Гастрит культи желудка после резекции


Осложнения после гастроэнтероанастомоза, резекции желудка, ваготомии и гастрэктомии

Одним из частых осложнений гастроэнтероанастомоза является развитие пептической язвы в области соустья или в тощей кишке. Пептические язвы развиваются вследствие переваривания слизистой оболочки тощей кишки желудочным соком. Это осложнение преимущественно встречается у больных с наложенным гастроэнтероанастомозом по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвы анастомоза и тощей кишки служат постоянные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды. При рентгеновском исследовании желудка больных с пептической язвой может быть обнаружена ниша на месте язвы (в 30%). Вспомогательное диагностическое значение имеет положительная реакция Грегерсена. Пептическая язва тощей кишки может вести к ряду осложнений, которые сходны с таковыми при язвенной болезни желудка: кровотечения, прободения, пенетрации, озлокачествление. Своеобразным осложнением является образование свища между желудком и поперечной ободочной кишкой (fistula gastro-jejunocolica). Состояние больного в этом случае становится особенно тяжелым: боли усиливаются, возникают поносы в связи с попаданием части пищи из желудка прямо в толстую кишку, отрыжка и нередко рвота каловыми массами. Все это приводит к заметному истощению больных. Распознавание указанного осложнения не встречает затруднений, поскольку при рентгеноскопии видно поступление бария из желудка не только в тощую, но и непосредственно в толстую кишку через свищ. Симптоматическое терапевтическое лечение — соответствующая диета и систематические промывания желудка — могут на некоторое время облегчить состояние больного, но радикальным лечением должна быть только операция. Хирургическое вмешательство состоит в резекции желудка, включая место анастомоза и ту часть тощей кишки, где развилась пептическая язва.

Резекция желудка, при которой удаляется почти вся малая кривизна, а по большой кривизне пересечение желудка производится на уровне верхнего или нижнего полюса селезенки, сопровождается стойкой ахилией. Анастомоз культи желудка производится или с двенадцатиперстной кишкой (способ Бильрота I), или с петлей тощей кишки (способ Бильрота II), в этом случае культя двенадцатиперстной кишки зашивается наглухо. При создании анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки последняя может быть «короткой» (20 см от трейцевой складки) или «длинной» (50 см от трейцевой складки). При короткой петле содержимое двенадцатиперстной кишки неизбежно проходит через культю желудка и отводящую петлю кишки, а при длинной петле создается добавочное сообщение между приводящим и отводящим коленами петли тощей кишки, и таким образом содержимое двенадцатиперстной кишки не попадет в культю желудка. Создание анастомоза культи желудка с двенадцатиперстной кишкой преследовало сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и приближение к физиологическим условиям пищеварения.

Каковы отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болезни? Большинством хирургов они признаются хорошими, однако не столь уже редки и неудачи после успешно прошедшей операции резекции желудка: в 6—10% случаев возникают так называемые «болезни оперированного желудка». К ним относятся: воспаление слизистой оболочки культи желудка, пептическая язва петли тощей кишки и анастомоза, свищ между культей желудка, петлей тощей кишки и поперечной ободочной кишкой, агастральная астения, демпинг-синдром.

Хроническое воспаление слизистой оболочки культи желудка сопровождается следующими симптомами: отсутствием аппетита, чувством тяжести под ложечкой, временами поносами, потерей веса, понижением трудоспособности (Zuckschwerdt, Lindenschmidt, 1960). Воспаление слизистой оболочки культи желудка определяется или гастритом, сопутствующим язве до операции, или вновь возникшим спустя продолжительное время после нее. В происхождении воспалительных осложнений имеет значение забрасывание дуоденального содержимого в желудок как при анастомозе по Бильроту I, так и по Бильроту II на короткой петле при отсутствии межкишечного анастомоза. Пальпация подложечной области не дает каких-либо указаний на локальную болезненность. Аспирационная биопсия культи желудка может обнаружить различные стадии гастрита, чаще встречается атрофический гастрит (В. П. Салупере, 1963).

Исследование ферментативной функции поджелудочной железы показывает угнетение секреции трипсина и амилазы. При лечении воспаления слизистой оболочки культи желудка, таким образом, помимо диетотерапии и промывания желудка, необходимо применение панкреатина, витаминов группы В. Из физиотерапевтических процедур на область поджелудочной железы следует применять диатермию, УВЧ, ионофорез (Л. П. Волкова, 1960). Однако физиотерапевтические процедуры на культю желудка после резекции по поводу опухоли желудка противопоказаны.

Появление после резекции желудка в отдаленные сроки упорных болей под ложечкой, усиливающихся после еды, должно наводить на мысль о пептической язве тощей кишки. Это осложнение после резекции желудка встречается очень редко. О диагностике пептической язвы говорилось уже выше. Эффектным методом лечения следует считать операцию резекции анастомоза и части культи желудка.

Агастральная астения (А. А. Бусалов, 1961), встречающаяся после субтотальной резекции желудка, имеет общую симптоматику с хроническим воспалением слизистой оболочки культи желудка. При агастральной астении, помимо слабости, быстро наступающего утомления во время работы, имеются и диспепсические явления: пониженный аппетит, отрыжка горечью, чувство тяжести под ложечкой после еды, иногда рвота, часто поносы без болей и повышения температуры. При исследовании крови устанавливается гипохромная анемия (II. В. Демидова, 1963). У значительного большинства больных с резецированным желудком безотносительно к тому, была ли резекция произведена по поводу язвы или рака желудка, имеется выраженная гипоальбуминемия, независимо от наличия или отсутствия гипопротеинемии. Общее содержание белка крови у большинства больных с резецированным желудком обычно остается в пределах нормы.

Много внимания в отечественной и зарубежной литературе уделяется демпинг-синдрому после резекции желудка. Это понятие связано с именем Mix (1922) и включало в себя представление о «провале пищи» из желудка в кишечник после произведенной гастроэнтеростомии. Однако изучение данного явления привело к возникновению двух новых понятий: «раннего послеобеденного синдрома» и «позднего послеобеденного синдрома». Оба эти синдрома объединяет коллапсоподобное состояние, отличаются же они временем возникновения после приема пищи.

«Ранний послеобеденный синдром» у одних больных возникает сразу после приема пищи, а у других — через 10—15 минут: появляется ощущение давления и полноты под ложечкой еще во время еды или вскоре после нее, тошноты, слабости, чувство головокружения, сердцебиение и испарина. Эти явления вызываются быстрым наполнением культи желудка или начальной части тощей кишки при обильной еде. Особенно характерно возникновение такого состояния после приема сладкого чая, пирожных, шоколада, а иногда молока и жиров. Объективные признаки «раннего послеобеденного синдрома» немногочисленны: покраснение, а иногда побледнение лица, сужение зрачков, учащение пульса и дыхания, повышение артериального давления на 10—15 мм рт. ст. Все эти явления продолжаются 1—2 часа. Описываемые симптомы у некоторых больных бывают настолько тяжелыми, что они не могут вставать из-за стола после приема пищи. В большинстве случаев клинические проявления «раннего послеобеденного синдрома» сглаживаются с течением времени.

При «позднем послеобеденном синдроме», возникающем через 2—3 часа после приема пищи, появляется ощущение слабости, бледность, дрожание, испарина, чувство головокружения. Все эти явления не связаны с быстрым опорожнением культи желудка. При «позднем послеобеденном синдроме» в отличие от «раннего» наблюдается понижение АД, брадикардия, слабость и головокружение, сопровождающиеся чувством острого голода.

Какова же патогенетическая сущность «раннего послеобеденного синдрома»? Быстрое возникновение его вслед за приемом пищи выдвинуло гипотезу о рефлекторном происхождении, но некоторая связь клинических проявлений с характером пищи позволила сделать следующее предположение: молниеносный переход гипертонических растворов из резецированного желудка, лишенного привратника, в начальный отдел тощей кишки (а таким раствором практически является также и обычная пища) вызывает путем осмоса быструю резорбцию жидкостей в просвет кишки и вследствие этого непосредственное уменьшение объема плазмы крови, как при шоке. В результате развившейся гиповолемии начинается следующая фаза: меньший объем циркулирующей крови при помощи прессорных рецепторов в крупных сосудах возбуждает окончания симпатических нервов. Возникающая симпатикотония обусловливает изменения пульса, АД, ЭКГ, увеличение плазмотока в почках (полиурия с низким удельным весом мочи), возникновение мигренеподобной головной боли (Г. Доков, 1963). Приемы пипольфена или новокаина снижали или ослабляли указанные симптомы. «Ранний послеобеденный синдром» может сочетаться с «поздним послеобеденным». Развитие последнего обычно совпадало с гипогликемической фазой сахарной кривой (Б. М. Меерович, 1961).

В литературе нередко встречаются высказывания, что демпипг-синдром реже встречается после резекции желудка по способу Бильрота I.

Everson (1952) провел ряд наблюдений над двумя группами больных после резекции желудка по Бильроту I и по Бильроту II спустя в среднем 8—18 месяцев после операции. Он вызывал у них искусственный демпинг-синдром следующим образом: больные натощак выпивали 150 мл 50% раствора глюкозы, после чего у всех возникал демпинг-синдром в значительно более резкой степени, чем после обычного приема пищи. Не было отмечено никакой разницы между результатами наблюдений над больными, перенесшими операцию по Бильроту I или по Бильроту II.

В комплексе лечебных и профилактических мероприятий в отношении демпинг-синдрома после резекции желудка наиболее существенное значение имеют назначение рационального диетического питания и правильная организация режима работы. Надо считать оправданным соблюдение строгой щадящей диеты только в первые 3—4 месяца после операции. В дальнейшем ее надо постепенно расширять, включая более разнообразные блюда (см. «Язвенная болезнь»). Терапия демпинг-синдрома следующая: частые приемы небольшого количества пищи, избегая избытка углеводов, горизонтальное положение после основного приема пищи — все это с течением времени приводит к улучшению (Б. Л. Меерович, 1961).

Holler (1956) рекомендует следующий режим питания при демпинг-синдроме: прием пищи 5 раз в день небольшими постепенно возрастающими порциями. Утренний завтрак вначале состоит из сухого пайка с не очень сладким питьем. Диета должна быть богатой белками, содержать достаточное количество жира (30—40 г сливочного масла в день). Следует ограничивать потребление хлеба и мучных блюд (особенно сладких). Целесообразно включить в пищевой режим достаточное количество овощей и фруктов. Категорически запрещается курение и употребление алкоголя.

Однако за последние годы в случаях упорно не поддающегося консервативному лечению демпинг-синдрома хирургами как в СССР, так и за рубежом предлагаются различные реконструктивные операции, целью которых является направление пассажа пищи из культи желудка в двенадцатиперстную кишку (Е. И. Захаров, 1961; М. И. Петрушинский, 1962). Реконструктивные операции, предлагаемые для устранения демпинг-синдрома, еще недостаточно изучены в клинике, а сложность и травматичность пока не дают оснований широко пропагандировать их.

Ваготомия, т. е. перерезка обоих блуждающих нервов, преследует цель перерыва нервнорефлекторной дуги. Одно время (1943—1948 гг). представлялось, что подобная операция приносит существенную пользу, а выполнение ее так просто, что можно утверждать ее превосходство над всеми другими операциями, предложенными для лечения язвенной болезни. После пересечения блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода язва, как правило, рубцуется, а боли исчезают, но вместе с этим ваготомия создает значительные расстройства желудочного пищеварения. Вследствие пареза мускулатуры желудка нарушается нормальное опорожнение желудка, и пища задерживается в нем на длительный срок. При резко ослабленной бактерицидности желудочного сока, связанной с понижением кислотности и его пептического действия, в желудке создаются условия, благоприятные для развития активной бактериальной флоры. Застаивающаяся пища подвергается брожению, что вызывает вздутие живота, отрыжку тухлым, явления интоксикации. Так как рвота у больных после ваготомии наблюдается редко, то для облегчения состояния больного приходится прибегать к промыванию желудка. Явления желудочного паралича и упорных поносов отмечены как наиболее серьезные в осложнениях после ваготомии. В итоге получается, что расстройства после перерезки блуждающих нервов иногда более тягостны, чем те, которые были до оперативного вмешательства. Лечение осложнений после ваготомии — симптоматическое. Обычно через 1/2—1 год эти неприятные расстройства могут уменьшиться и даже прекратиться. Однако по мере восстановления прерванной иннервации нередко возникает рецидив язвенной болезни.

Последствиями гастрэктомии (обычно применяемой при раке желудка) является (помимо демпинг-синдрома) падение веса у 1/3 оперированных, что объясняется целым рядом факторов. По данным Everson (1952), вес у больных после гастрэктомии из 40 оперированных, прослеженных в отдаленные сроки после операции, только у 3 вернулся к исходному уровню до операции. Причиной падения веса являются: отсутствие переваривающей и резервуарной функции желудка, отсутствие механической обработки пищи в желудке, снижение стимуляции секреции желчи и панкреатического сока, неполное перемешивание пищи с панкреатическим соком и с желчью, повышенная кишечная перистальтика. Все эти функциональные нарушения ведут к понижению усвоения жиров и белков пищи.

Основой консервативного лечения является диета. Пища должна быть достаточно калорийной (не менее 50 кал на 1 кг веса больного), содержать 100—150 г белков, до 100 г легко усвояемого жира.

Больным после гастрэктомии следует назначать панкреатин, сернокислый атропин для снятия спазмов кишечника, гексоний и другие холинолитики.

Бесспорно, большое практическое значение имеют панкреатиты, возникающие после резекции желудка по поводу язвы или рака. Возникновение послеоперационного панкреатита возможно в результате непосредственной травмы поджелудочной железы, вызванной давлением хирургических инструментов, применяемых при резекции желудка, отделением участка желудка или двенадцатиперстной кишки от поджелудочной железы. Явления застоя в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка могут в свою очередь вызвать застой в протоках поджелудочной железы, что также может явиться причинным моментом для возникновения острого послеоперационного панкреатита.

Имеется довольно обширная литература о возникновении панкреатитов после резекции желудка (Л. П. Волкова, 1966). Эти панкреатиты нередко являлись непосредственной причиной смерти. Распознавание этого осложнения довольно трудно, так как оно развивается в послеоперационном периоде и нередко диагностируется на секции.

У больного после резекции желудка, осложнившейся острым панкреатитом, появляется тахикардия, может наступить коллаптоидное состояние. В моче увеличивается содержание амилазы.

С. В. Лобачев (1958) представил данные о 166 больных, у которых во время резекции желудка имелась травма поджелудочной железы при отделении от нее опухоли или пенетрирующей язвы желудка. Из 166 больных у 38 развился послеоперационный панкреатит, закончившийся летально у 19 больных. И. Б. Тейтельбаум (1966) наблюдал 7 больных с острым панкреатитом после резекции желудка.

По статистическим данным Pendower и Tanner (1959), на 1689 операций на желудке было отмечено 12 летальных исходов (0,7%) от панкреатита. Авторы указывают, что данное осложнение возникало в различные сроки после операции — через недели и даже годы. Причиной панкреатита они считают травму железы и непроходимость приводящей петли анастомоза. По клинической симптоматике послеоперационные панкреатиты в зависимости от степени морфологических изменений в поджелудочной железе можно разделить на 3 группы: I группа — легкая форма без клинических проявлений, но с диастазурией; II группа — средней тяжести с повышением температуры тела, парезом кишечника, тахикардией, диастазурией; III группа — с тяжелыми деструктивными послеоперационными панкреатитами, с явлениями острого живота, тяжелыми сердечнососудистыми расстройствами, нерезко выраженной амилазурией. Жувара и Рэдулеску (1963) выделяют две группы послеоперационных панкреатитов после резекции желудка: 1) хронические панкреатиты проточного происхождения, когда предполагается функциональное или органическое препятствие в области главного протока; 2) хронический интерстициальный панкреатит — цирроз поджелудочной железы. Первый вид возникает в первые 9 дней после операции. Второй — синдром позднего хронического панкреатита. Следует упомянуть об исходе острого панкреатита в псевдокистозный панкреатит.

Лечение острого панкреатита в стадии отека железы — консервативное: голод в течение 3—5 дней, парентеральное и прямокишечное введение в сутки до 5 л физиологического раствора и внутривенное введение 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, Длительное откачивание желудочного содержимого с помощью тонкого зонда для предупреждения расширения желудка, поступления желудочного сока в двенадцатиперстную кишку и тем самым способствовать уменьшению панкреатической секреции. Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. При нестихающих болях — промедол, пантопон. Показано применение трасилола в 5% растворе глюкозы (500 мл) в первые 3 дня по 10 000 ЕД, в течение следующих 4—6 дней — по 6000 ЕД, в последующие 3 дня — по 400 ЕД.

Хирургическому лечению подлежат некротические формы острого панкреатита, а также формы, где при проводимом консервативном лечении обозначаются осложнение и последствия острого панкреатита (абсцесс железы, абсцесс сальниковой сумки, киста железы).

Лечение хронического панкреатита с обтурационной желтухой — хирургическое и состоит в наложении соустья между желчным пузырем и пищеварительным трактом, при дуоденостазе — устранение последнего хирургическим путем (А. М. Мирзаев, 1969).

При болевом панкреатите показана операция — постганглионарная невротомия. Наряду с хирургическим лечением отдельных форм хронического панкреатита, проводится консервативное лечение: прием внутрь липокаина, гексония; рентгенотерапия; диетотерапия, направленная на улучшение функции печени и желчевыделения. Запрещается употребление жирной пищи, сдобного теста и печенья, тортов, пирожных, варенья, сильных пряностей, мясных и рыбных консервов, алкогольных напитков. Прием витаминов С, B1, В2, В6, В12.

www.medical-enc.ru

Питание после резекции желудка Питание при болезнях органов пищеварения

 

Лечебное питание при болезнях органов пищеварения

ПИТАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Резекцию желудка производят при язвенной болезни, которая не поддалась терапевтическому лечению, или раке и полипозе желудка. Питание непосредственно после операции изложено в разделе «Лечебное питание хирургических больных — питание до и после операций». В ходе выздоровления (примерно через 12-14 дней) больного переводят на диету № 1. Однако в эту диету вносят некоторые изменения. Прежде всего ограничивают объем пищи, съедаемой за один прием: не более 250 г супа или 1 стакан жидкости, в обед только 2 блюда. Обязательны частые, не менее 5-6 раз в день, приемы пищи. В рационе увеличивают до 130-140 г содержание белка и ограничивают до 350 — 400 г количество углеводов за счет легкоусвояемых (сахар, варенье, сладкие напитки, мед и т. д.). В некоторых случаях необходимо полное исключение содержащих сахар продуктов и блюд (можно использовать ксилит). Как источники белка применяют различные блюда из отварного измельченного мяса, отварной рыбы, омлеты из белков яиц, свежий протертый или кальцинированный творог. Целесообразно использование белкового энпита, сухой белковой смеси, молочно-белковых концентратов.

Количество жиров в пределах или несколько выше физиологических норм (100-110 г), при переносимости — 15-20 г рафинированного растительного масла для добавления в блюда. Полезно включение в диету обогащенных растительными маслами диетических продуктов. При плохой переносимости жиров, особенно в свободном виде (срыгивание, горечь во рту, понос и др.), их ограничивают до 70-90 г в день. При непереносимости молока в свободном виде его заменяют на другие продукты или только вводят в состав блюд. Обязательно включение в диету как источника витаминов отвара шиповника, пшеничных отрубей.

С учетом состояния больного вместо диеты № 1 иногда используют диету № 4б или № 5а. При хорошем состоянии через 3-4 мес можно постепенно переходить с диеты № 1 протертой на непротертый вариант диеты № 1 или диету № 5. Далее показаны диеты № 2 и № 15 (особенно если резекция осуществлялась не по поводу язвенной болезни) с учетом отмеченных особенностей химического состава рациона и режима питания. Это возможно примерно через 6-12 мес после операции и при удовлетворит тельной функции желудочно-кишечного тракта.

При пониженной секреции культи желудка, ослаблении двигательной функции ее и верхнего отдела кишечника, замедлении эвакуации желудочного содержимого осторожно вводят в диету некрепкие мясные и рыбные бульоны, овощные и фруктовые соки и другие продукты и блюда, умеренно стимулирующие секреторную и двигательную функции желудочно-кишечного тракта. Противоположный характер имеет питание при усиленной функции культи желудка и верхнего отдела тонкой кишки, быстрой эвакуации желудочного содержимого.

После резекции желудка возможны осложнения — болезни оперированного желудка, сопровождающиеся ухудшением пищеварения и усвоения пищи, нарушением обмена веществ, многообразными расстройствами нервной системы. Эти явления нашли свое отражение в демпинг-синдроме, для которого особенно характерны возникновение после приема пищи слабости, головокружения, сердцебиения, ощущения жара, озноба, иногда — обмороки, боли в животе, его вздутие, урчание, поносы, отрыжка и др. Чаще всего эти явления возможны после употребления сахарсодержащих продуктов, меда и сладких напитков, сладкомолочных блюд и напитков, очень холодных и горячих блюд, жирных горячих супов, картофеля, свежих мучных изделий, молока и т. д. Реакция на тот или иной продукт и блюда индивидуальна, но прежде всего — при приеме легкоусвояемых углеводов. Однако возможна бурная реакция от сладкого чая при отсутствии таковой от чая с сахаром «вприкуску», от жидкой молочной рисовой каши, но не от той же — рассыпчатой.

Для предупреждения проявлений демпинг-синдрома назначают непротертую диету № 1, содержащую 130 г белка, 100 г жира, 350-400 г углеводов (30 г сахара). Возможны полное исключение сахара с заменой на ксилит или сорбит (25-30 г в день) и общее ограничение углеводов до 300 г в день. Для снижения скорости эвакуации пищи из культи желудка приготавливают вязкие и желеобразные блюда. Целесообразны раздельные приемы плотной и жидкой пищи, начиная с плотной (второго блюда в обед), а также питание лежа в постели. Прием пищи — не менее 6 раз в день относительно равномерными порциями. После еды желательно лежать в постели или полулежать в кресле 30 мин.

При воспалении культи желудка или анастомоза, при возникновении пептической язвы применяют протертый вариант диеты № 1, а при состоянии обострения — последовательно № 1а и № 1б. Однако в эти диеты вносят изменения с учетом возможной непереносимости больными цельного молока и других продуктов и блюд. Следует постоянно учитывать, что питание при болезнях оперированного желудка надо обязательно индивидуализировать.

После резекции желудка возможен заброс желчи и сока поджелудочной железы в пищевод с возникновением его воспаления — эзофагита и нарушением глотания. Питание строится на основе протертой диеты № 1, но с преобладанием в ней жидких, жидко-кашицеобразных и желеобразных блюд, обеспечением режима 6-разового питания. В диете — 100-110 г белка, 80-90 г жира и ограничены до 250-350 г углеводы, особенно сахар. Сливочное масло, сметану, творог, молоко используют только в блюдах, исключают соусы и подливы. Запрещают обильные приемы пищи и еду на ночь. Последний прием пиши должен быть за 2-3 ч до сна. Есть надо стоя или сидя с несогнутым вперед позвоночником. После еды нельзя ложиться в течение 40-45 мин. Не следует употреблять свободную жидкость между приемами пищи.

При возникновении анемии после резекции желудка обогащают диету источниками легкоусвояемого железа и других кроветворных микроэлементов (печень, мясо, соки и пюре из свежих фруктов, ягод, овощей) на фоке высокого содержания белков и витаминов. При переносимости целесообразно использование в блюдах гематогена и сухой белкозой смеси.

При снижении массы тела после резекции желудка допустимо повышение энергоценности рациона на 10-15% сравнительно с физиологической нормой за счет пропорционального увеличения рекомендуемого для диеты содержания белков, жиров и углеводов.

 

 

По материалам журнала "Здоровье" 11.1970 г.

На приеме у диетолога
После операции на желудке

Профессор Г. Ф. Маркова

ЭТА СТАТЬЯ является своеобразным ответом на письма, которые я получила после того, как в журнале «Здоровье» № 4 за 1966 год была опубликована моя статья «Если оперирован желудок».

Советы о режиме, который иадо соблюдать сразу же после операции, удовлетворили не всех. Многие просят рассказать, как вести себя, если операция была сделана давно. Подробнее >>>

 

spravpit.liferus.ru

Болезни оперированного желудка

Болезни оперированного желудка

Авторы: А.В. Калинин

Болезни оперированного желудка (БОЖ) по сути своей ятрогенные заболевания, поскольку являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения.

В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические. За последние два десятилетия изменилось соотношение постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, что отражает взгляды хирургов на тактику лечения осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв. Так, в начале 90-х годов основным методом хирургического лечения язвенной болезни считалась селективная проксимальная ваготомия, которая проводилась как при осложненных, так и при неосложненных язвах.

В настоящее время в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв, резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Ваготомия как самостоятельный метод выбора сохранила свое значение только в небольшой группе осложненных гастродуоденальных язв. В связи с этим, а также с тем, что участились операции (резекции) по поводу рака желудка, современный врач чаще встречается с постгастрорезекционными расстройствами: демпинг-синдромом, гипогликемическим синдромом, синдромом приводящей петли, пептической язвой анастомоза, постгастрорезекционной дистрофией, постгастрорезекционной анемией.

Определение

Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.

В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.

Клинические варианты этих расстройств тесно связаны с типом проведенного хирургического вмешательства. Поэтому в каждом конкретном случае надо четко знать, какая операция проводилась пациенту.

Какие основные типы операций проводятся на желудке?

Резекция желудка. Существуют три основных вида резекции желудка: операция по Бильрот I, операция по Бильрот II (рис. 1) и операция по Ру. Все остальные предлагаемые операции являются их модификацией.

Ваготомия. Ваготомия может проводиться на разных уровнях n.vagus: стволовая, проксимальная, селективная проксимальная ваготомия.

Дренирующие операции. Ваготомия часто сопровождается дренирующими операциями. При стволовой ваготомии чаще всего накладывается гастроэнтероанастомоз. При селективной проксимальной ваготомии, которая обычно проводится по поводу пилородуоденального стеноза, производится пилоропластика.

Эпидемиология

Практически после каждой операции на желудке и двенадцатиперстной кишке можно обнаружить функциональные и органические расстройства. Клинически значимые нарушения отмечают у 30–35 % больных, перенесших резекцию желудка, и у 15–34 %, перенесших ваготомию.

У больных, оперированных по поводу язвенной болезни, чаще встречаются демпинг-синдром и пептические язвы анастомоза, у оперированных по поводу рака желудка — постгастрорезекционная дистрофия и анемия.

В настоящее время в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв и прежде всего резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Ваготомия как метод выбора сохранила свое значение только при осложненных гастродуоденальных язвах.

Этиология и патогенез

В основе развития БОЖ лежат разнообразные нарушения анатомо-физиологической деятельности органов пищеварения. Имеется ряд общих предпосылок к возникновению БОЖ.

Существенный патогенетический фактор в развитии БОЖ — характер проведенной операции (объем и способ резекции желудка, селективность и полнота ваготомии) и заболевания, по поводу которого больной оперирован, а также сопутствующие болезни желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать компенсаторные возможности организма и создавать благоприятные условия для развития БОЖ. Большое значение имеет предшествующее состояние диффузной нейроэндокринной системы, в первую очередь уровень гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина, мотилина, вазоактивного интестинального полипептида, энкефалинов и др.), регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Следует также учитывать генетические факторы и влияние окружающей среды (семейные отношения, вредные привычки, особенности питания и образа жизни), которые могут сказаться на возможности адаптации в новых условиях.

Классификация

Предложено большое число классификаций БОЖ. Для практических целей удобна следующая классификация:

I. Постгастрорезекционные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) синдром приводящей петли;

4) пептические язвы анастомоза;

5) постгастрорезекционная дистрофия;

6) постгастрорезекционная анемия.

II. Постваготомический синдром:

1) дисфагия;

2) гастростаз;

3) рецидив язвы;

4) диарея;

5) демпинг-синдром.

После операции, особенно резекции желудка по Бильрот II и ее модификаций, может ухудшаться течение сопутствующих заболеваний — холецистита, панкреатита, энтероколитов; развиваться рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит.

Диагностика

Диагноз БОЖ ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Значение этих методов для установления отдельных видов БОЖ неоднозначно. Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а для пептических язв — эндоскопия.

Характеристика отдельных видов болезней оперированного желудка. Постгастрорезекционные синдромы

Демпинг-синдром занимает ведущее место среди пострезекционных расстройств. Он встречается, по данным разных авторов, у 3,5–38 % больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II. Различие статистических показателей обусловлено отсутствием единых взглядов на сущность синдрома. Патогенез демпинг-синдрома сложен. В его развитии основное значение придается ускоренной эвакуации содержимого желудка и стремительному пассажу пищевых масс по тонкой кишке.

Попадание обладающей гиперосмолярностью пищи в тонкую кишку приводит к ряду нарушений:

— повышению осмотического давления в кишке с диффузией жидкости в ее просвет и, как следствие этого, уменьшению ОЦК;

— быстрому всасыванию углеводов, стимулирующих избыточное выделение инсулина, что вызывает сначала гипергликемию, а потом гипогликемию;

— раздражению рецепторного аппарата тонкой кишки, приводящему к стимуляции выделения биологически активных веществ (ацетилхолин, кинины, гистамин и др.), повышению уровня гастроинтестинальных гормонов (секретин, холецистокинин, мотилин, вазоактивный интестинальный полипептид и др.).

Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемию лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, урчание в животе, понос, а также тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспептические явления). Эти явления возникают во время еды или спустя 5–20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов — от 10 мин до нескольких часов.

По степени тяжести принято различать демпинг-синдром легкой, средней и тяжелой степени.

Демпинг-синдром легкой степени тяжести характеризуется эпизодическими, кратковременными приступами слабости, возникающими после приема сладких и молочных блюд. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, работоспособность не снижается.

При демпинг-синдроме средней степени тяжести выраженные вазомоторные и кишечные нарушения возникают после приема любой пищи, особенно сладких и молочных блюд, вследствие чего больной вынужден принимать горизонтальное положение. Работоспособность снижается.

При тяжелом демпинг-синдроме почти каждый прием пищи сопровождают ярко выраженный и продолжительный приступ слабости, головокружения или обморочные состояния. Резко снижается работоспособность, больной становится инвалидом.

Диагностика демпинг-синдрома при наличии характерной симптоматики не вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при рентгенологическом исследовании, характерная гликемическая кривая после углеводной нагрузки подтверждают диагноз.

Гипогликемический синдром (ГС) известен также как поздний демпинг-синдром и является, по существу, его продолжением. ГС встречается у 5–10 % больных.

Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии.

Диагностика ГС основывается на характерной клинической картине. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2–3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5–2 ч.

Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.

ГС часто сочетается с демпинг-синдромом, но может наблюдаться и изолированно.

Синдром приводящей петли (СПП) возникает в 3–29 % случаев после резекции желудка по Бильрот II вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.

СПП разделяется на:

— функциональный, возникающий как следствие дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера Одди, желчного пузыря;

— механический, обусловленный органическим препятствием (дефект операционной техники, перегиб петли, спаечный процесс).

Клинически СПП проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после обильной рвоты желчью. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.

Диагностика СПП основывается на рентгенологическом исследовании. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли. Из-за частичной непроходимости рентгенологическая идентификация приводящей петли при приеме бария затруднена. В этих случаях растворимый контраст можно вводить с помощью катетера, проведенного через канал эндоскопа.

Пептические язвы (ПЯ) после резекции желудка могут образоваться в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. ПЯ развиваются у 1–3 % оперированных больных (Кузин Н.М., 1987).

Сроки развития ПЯ зоны анастомоза — от нескольких месяцев до 1–8 лет после операции. Причины их образования:

— экономная резекция;

— оставленный участок антрального отдела желудка с гастринопродуцирующими клетками;

— гастринома или другая эндокринная патология.

Клинические проявления ПЯ анастомоза напоминают симптоматику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют подтвердить диагноз. Как правило, язвы обнаруживают в месте анастомоза, вблизи него со стороны культи желудка, реже в отводящей петле тощей кишки напротив анастомоза.

Постгастрорезекционная дистрофия (ПД) чаще возникает после резекции желудка, выполненной по способу Бильрот II. Выраженные метаболические нарушения, которые могут быть отнесены к ПД, встречаются в 3–10 % случаев (Самсонов М.А. и др., 1984). В их патогенезе ведущая роль отводится расстройству пищеварения и всасывания вследствие недостаточности панкреатической секреции и поражения тонкой кишки. Диагноз ПД основывается в первую очередь на клинических данных. Больные жалуются на урчание и вздутие кишечника, диарею. Характерны симптомы нарушения всасывания: снижение массы тела, признаки гиповитаминоза (изменения кожи, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос и др.), судороги в икроножных мышцах и боль в костях, обусловленные нарушениями минерального обмена. Клиническая картина может дополняться симптомами поражения печени, поджелудочной железы, а также психическими расстройствами в виде ипохондрического, истерического и депрессивного синдромов.

У больных ПД выявляют гипопротеинемию вследствие снижения уровня альбуминов, нарушения углеводного и минерального обменов.

Постгастрорезекционная анемия (ПА) выявляется у 10–15 % больных, перенесших резекцию желудка. ПА встречается в двух вариантах:

— гипохромной железодефицитной анемии;

— гиперхромной В12-дефицитной анемии.

Причиной железодефицитной анемии в большинстве случаев служат кровотечения из пептических язв анастомоза и эрозий слизистой оболочки при рефлюкс-гастрите, которые нередко протекают скрыто. Развитию этого варианта анемии способствует нарушение ионизации и резорбции железа вследствие ускоренного пассажа по тонкой кишке и атрофического энтерита. После удаления желудка выпадает функция продукции внутреннего фактора, что резко понижает утилизацию витамина В12, а также фолиевой кислоты. Этому же способствует изменение состава кишечной микрофлоры. Дефицит данных витаминов приводит к мегалобластическому кроветворению и развитию гиперхромной анемии.

Дифференциальная диагностика ПА основывается на изучении периферической крови и костного мозга. В периферической крови при железодефицитной анемии наблюдаются гипохромия эритроцитов и микроцитоз, а при В12-дефицитной анемии — гиперхромия и макроцитоз. В мазке костного мозга при пернициозной анемии обнаруживают мегалобластический тип кроветворения.

Постваготомические синдромы

Дисфагия — осложнение, характерное для раннего послеоперационного периода (появляется в первые 2 недели и самостоятельно исчезает через 1–2 месяца), однако может развиться и в более отдаленные периоды. Частота дисфагических расстройств после ваготомии составляет 3–17 % от числа оперированных больных. Причиной дисфагии в раннем послеоперационном периоде служат травма и отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие дисфагии в более отдаленные от ваготомии сроки связывают с рефлюкс-эзофагитом и рубцовыми изменениями в зоне операции.

При легкой дисфагии рентгенологическим и эндоскопическим методами обычно не удается выявить никаких патологических изменений в пищеводе. У больных с более выраженными и стойкими дисфагическими расстройствами рентгенологически выявляют расширение и заостренное сужение дистального сегмента пищевода, а при эндоскопическом исследовании — рефлюкс-эзофагит.

Гастростаз может возникнуть после всех видов ваготомии. Даже после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) у 1,5–10 % оперированных больных определяется замедленное опорожнение желудка. Двигательно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии бывают двух видов: механические и функциональные. Механический гастростаз бывает обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функциональный гастростаз возникает вследствие нарушения ритма перистальтической волны желудка, что приводит к некоординированным по времени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенок.

Клинически двигательно-эвакуаторные нарушения желудка проявляются ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, эпизодической болью. При тяжелых формах гастростаза больного беспокоят почти постоянная боль и ощущения тяжести в верхних отделах живота, обильная рвота застойным желудочным содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать ее искусственно. При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику, а также увеличение размеров желудка.

Рецидивы язвы после ваготомии, в том числе и после СПВ, встречаются в 10–30 % случаев. Причиной рецидива язвы после ваготомии обычно являются недостаточная денервация желудка и сохраняющаяся высокая продукция HCl. Способствует возникновению рецидива и нарушение эвакуации из желудка.

Диагностика рецидива язвы после ваготомии представляет непростую задачу, поскольку в 30–50 % случаев они протекают бессимптомно. Поэтому больных язвенной болезнью, перенесших ваготомию, особенно в первые 5 лет после операции, необходимо 2 раза в год обследовать, чередуя эндоскопические и рентгенологические осмотры.

Диарея среди осложнений ваготомии занимает заметное место. Наиболее часто диарея встречается при стволовой ваготомии с дренирующими операциями и связывается с ненормально быстрым сбросом жидкости из желудка в тонкую кишку, изменением состава бактериальной флоры тонкой кишки, нарушением секреции и всасывания желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника. Возникновение постваготомической диареи связывают также с ахлоргидрией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Диарея проявляется жидким стулом 3–5 раз в сутки. Иногда понос провоцируется молочной пищей и углеводами, чаще диарея появляется неожиданно, сопровождается большим газообразованием и резким урчанием в животе. Императивность позывов причиняет больному значительные неудобства. Нарушение стула наблюдается в течение нескольких дней, такие циклы могут повторяться в течение месяца 1–2 раза.

Демпинг-синдром после СПВ наблюдается у 2–9 % больных, применение дренирующих операций увеличивает его частоту до 10–34 %. Однако тяжелые формы синдрома наблюдаются очень редко (Шалимов А.А и др., 1986). Патогенез постваготомического демпинг-синдрома по существу не отличается от пострезекционного: быстрое опорожнение желудка, переполнение пищей тонкой кишки, гиперосмолярность вследствие быстрого расщепления полисахаридов и обильное образование в кишечнике биологически активных веществ, ускоряющих перистальтику и влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Диагностика постваготомического демпинг-синдрома не представляет трудностей и основывается прежде всего на анализе жалоб больного.

Профилактика и лечение

Профилактика болезни оперированного желудка

Важное место в предупреждении БОЖ занимает строгое соблюдение показаний к хирургическому лечению, оптимальный выбор метода операции и проведение технически грамотных реабилитационных мероприятий. Реабилитация больных должна осуществляться этапно.

В период предоперационной подготовки (I этап) больным ЯБ назначают противоязвенную терапию (диета № 1, антациды, антисекреторные препараты, эрадикацию при Нр-инфекции), при РЖ — общеукрепляющие мероприятия и симптоматическую терапию. Все это позволяет проводить операцию в более благоприятных условиях.

В раннем послеоперационном периоде (II этап) больному на 2 дня назначают голод, проводят активную аспирацию желудочного содержимого. Уже в этот период через зонд можно вводить средства для энтерального питания. Со 2–4-го дня при отсутствии признаков застоя в желудке больной должен придерживаться специальной диеты. Режим питания строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка. Как источник полноценного и легко ассимилируемого белка целесообразно использовать белковый энпит. К концу 1-й недели, если в результате операции не удалось добиться значительного снижения кислой продукции желудка, назначают антациды, а при необходимости — блокаторы Н2-рецепторов или ингибиторы протонового насоса.

Комплексная терапия, направленная на компенсацию нарушенных операцией функций различных систем организма, начинается спустя 2 недели после операции и длится 2–4 месяца (III этап). Важной составной частью комплексного лечения в этот период является диета. В Институте питания АМН РФ разработана специальная диета — Р (протертая), цель которой — способствовать уменьшению воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, активизировать репарацию, а также предупреждать возникновение демпинговых реакций, гипогликемии, синдрома приводящей петли и т.д. Это физиологически полноценная диета с высоким содержанием белка (140 г), нормальным содержанием жиров (110–115 г) и углеводов (380 г), с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются тугоплавкие жиры, экстрактивные вещества, легкоусвояемые углеводы, свежее молоко. Больные должны соблюдать режим дробного питания. По показаниям продолжается фармакотерапия: антациды, средства, нормализующие перистальтику (мотилиум, имодиум при диарее, дюспаталин).

В дальнейшем, даже если у больного отсутствуют признаки болезни оперированного желудка, следует в течение 2–5 лет (IV этап) придерживаться профилактических мер в питании: дробный прием пищи (4–5 раз в день), ограничение продуктов и блюд, содержащих легко всасывающиеся углеводы, свежего молока. Рацион должен быть достаточно разнообразным с учетом индивидуальной непереносимости продуктов. Больные с хорошим результатом операции, как правило, не нуждаются в какой-либо медикаментозной терапии.

Лечение болезни оперированного желудка

Лечение БОЖ может быть консервативным и хирургическим. Диетотерапия занимает ведущее место в консервативном лечении БОЖ. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка, витаминов, нормальным содержанием жира и сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов. Следует также учитывать индивидуальную переносимость продуктов и блюд. Больные обычно хорошо переносят отварное мясо, нежирную колбасу, котлеты из нежирного мяса, рыбные блюда, супы на крепких мясных и рыбных бульонах, кисломолочные продукты, овощные салаты и винегреты, заправленные растительным маслом. Наиболее непереносимыми пищевыми продуктами являются сахар, молоко, сладкий чай, кофе, компот, мед, сладкие жидкие молочные каши, выпечка из сдобного теста, особенно горячая. Прием пищи должен быть дробным, не менее 6 раз в день.

Подобная диета и режим питания обычно приемлемы при всех видах БОЖ. Однако имеется и ряд особенностей в их лечении, прежде всего это касается фармакотерапии.

При демпинг-синдроме начинать еду рекомендуется с плотных блюд, после приема пищи желательно лежать в постели или полулежать в кресле 30 мин. Фармакотерапия при демпинг-синдроме должна быть направлена на основные звенья его патогенеза.

Улучшение эвакуации желудочного содержимого достигается применением прокинетиков (мотилиум). Показано назначение имодиума (лоперамид) внутрь по 1–2 капсулы 1–2 раза в день. Препарат замедляет кишечную пропульсию и повышает тонус сфинктеров. Учитывая, что демпинг-синдром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейровегетативной дистонии, больным следует проводить терапию седативными и транквилизирующими средствами. Используют малые дозы фенобарбитала (по 0,02–0,03 г 3 раза в день), бензодиазепиновые производные, настой валерианы, пустырника. Заслуживает внимания назначение перитола (по 4 мг 3 раза в день за полчаса до еды).

В целом эффективность фармакотерапии у больных демпинг-синдромом весьма низкая, и поэтому разумные диетические рекомендации оказываются более полезными.

Особенностью лечения гипогликемического синдрома является необходимость купировать приступы гипогликемии. Больной вынужден носить с собой кусочек сахара или сухари для купирования первых признаков гипогликемии. Тяжелые приступы гипогликемии для этого синдрома нехарактерны, поэтому необходимость внутривенного введения 40 % раствора глюкозы встречается редко.

Для уменьшения симптомов нарушения эвакуации из приводящей петли больным следует рекомендовать после еды лежать на правом боку. Наряду с диетическими мероприятиями снизить проявления СПП могут повторные промывания желудка и дренирование приводящей кишки через эндоскоп. Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой петли от развившейся в ней микробной флоры показана антибактериальная терапия. С этой целью применяют эубиотики (интетрикс по 1 драже 3 раза в день), сульфаниламиды (сульгин, бактрим по 1 таблетке 2–4 раза в день) или антибиотики (ампициллин в дозе 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно, внутрь — тетрациклин в суточной дозе не более 1 000 000 ЕД, доксициклин (вибрамицин) по 0,1–0,2 г 1–2 раза в день). Курс лечения — 7–14 дней.

При пептической язве анастомоза или рецидиве язвы после ваготомии назначают комплексную противоязвенную терапию, принципы которой не отличаются от таковой при обострении язвенной болезни.

При гастростазе, возникшем в ранние сроки после ваготомии, лечение следует начинать с отсасывания содержимого желудка через назогастральный зонд. Больным с функциональным гастростазом в дальнейшем рекомендуется ограничивать прием жидкости, так как плотная пища в таких случаях стимулирует перистальтику. Улучшение эвакуации желудочного содержимого достигается также применением прокинетиков (мотилиум). При неэффективности терапии показано проведение бужирования анастомоза.

Хороший лечебный эффект при постваготомической диарее дает имодиум (лоперамид) внутрь по 1–2 капсулы 1–2 раза в день. Препарат замедляет кишечную пропульсию и повышает тонус сфинктеров. Для улучшения пищеварения используют ферменты поджелудочной железы, лучше переносятся препараты, не содержащие желчных кислот (креон, панцитрат, мезим форте), а также устойчивые в кислой среде желудка препараты, содержащие ферменты неживотного происхождения (юниэнзим с МПС).

Лечение синдрома мальабсорбции при постгастрорезекционной дистрофии, а также анемии проводят по общепринятым правилам.

При бесперспективности консервативного лечения БОЖ решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Показанием к операции являются демпинг-синдром тяжелой степени и органический синдром приводящей петли.

studfiles.net

Расстройства после резекции желудка: лечение и симптомы

Эта операция до настоящего времени нередко становится методом выбора для лечения рака и некоторых форм полипоза желудка, а при ЯБ она достаточно широко используется при осложненных формах и в случаях, трудно поддающихся консервативной терапии. По поводу ЯБ в нашей стране ежегодно производится 60—70 тыс. резекции желудка. Правда, в последние годы эта цифра начинает постепенно уменьшаться по мере более широкого распространения органосохраняющих операций (ваготомия с пилоропластикой, селективная проксимальная ваготомия в сочетании с антроэктомией и др.). В связи с резкими изменениями анатомо-физиологических соотношений и взаимосвязей органов пищеварения вследствие оперативного вмешательства, у ряда подобных больных возникают тяжелые пострезекционные расстройства.

Симптомы разных видов расстройств после резекции желудка

Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации такие расстройства могут быть подразделены на

  • органические,
  • функциональные
  • и сочетанные осложнения после резекции желудка.

Функциональные расстройства после резекции желудка включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемический) демпинг-синдромы и условно — синдром приводящей петли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.

К осложнениям резекции желудка органического характера относятся: пептическая язва анастомоза или тощей кишки, рак и язва культи желудка, рубцовые деформации и сужения соустья, свищи, а также различные повреждения органов, связанные с техническими погрешностями во время операции.

В несколько менее очерченную группу сочетанных расстройств включают: анастомозиты, гастриты культи, холециститы, панкреатиты и др.

Симптомы хронического синдрома приводящей петли после удаления желудка

Хронический синдром приводящей петли подразделяют на

  • функциональный, возникающий как следствие гипотонии, дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера Одди и желчного пузыря,
  • и механический, обусловленный препятствием в области приводящей петли (перегибы, стриктуры, спайки).

Больные с этой патологией отмечают чувство распирания в эпигастрии, возникающее после еды, нередко сопровождающееся метеоризмом. Отмечается срыгивание желчью или пищей с примесью желчи, усиливающееся в согнутом положении. В более тяжелых случаях возникает повторяющаяся обильная рвота желчью. Больные жалуются на мучительную, почти постоянную тошноту, нарастающую после приема сладкого, молока и жирных блюд. Диагноз окончательно устанавливается после рентгеновского исследования.

Симптомы постгастрорезекционной дистрофии после резекции желудка

Постгастрорезекционная дистрофия возникает обычно в более отдаленные сроки после операции и является, по существу, одним из вариантов «синдрома нарушенного пищеварения». Расстройства кишечного переваривания и всасывания у таких больных обусловлены

  • нарушениями секреции и моторики культи желудка и кишечника,
  • секреции желчи и панкреатического сока,
  • сдвигами в микрофлоре тонкой кишки,
  • воспалительно-дистрофическими изменениями ее слизистой, достигающими иногда степени глубокой атрофии.

При этом развиваются прогрессивное похудание, диарея со стеатореей, полигиповитаминоз, анемия, гипопротеинемия, расстройства электролитного и витаминного обмена. Лечение носит симптоматический характер и проводится в соответствии с принципами терапии нарушенного пищеварения любой другой этиологии .

Симптомы демпинг-синдрома после резекции желудка

Среди всех пострезекционных расстройств ведущее место занимает демпинг-синдром, объединяющий ряд близких по клинической картине симптомокомплексов, возникающих у больных в разные периоды времени после еды. Он встречается с той или иной выраженностью у 50—80% лиц, перенесших операцию.

Первое описание «сбрасывающего желудка» после наложения гастроэнтероанастомоза принадлежит С. Mix (1922), однако термин «демпинг-синдром» был предложен только через 25 лет J. Gilbert, D. Dunlor (1947).

Разграничивают

  • ранний (наступает сразу после еды или через 10—15 мин после нее)
  • и поздний (развивается через 2—3 ч после еды) варианты демпинг-синдрома, имеющие различный механизм развития.

Следует учесть, что ранний и поздний демпинг-синдромы могут встречаться изолированно или сочетаться у одних и тех же больных, перенесших операцию.

Симптомы раннего демпинг-синдрома после резекции желудка

Согласно наиболее принятой точке зрения, у больных, перенесших резекцию желудка, происходит быстрое сбрасывание, «провал» необработанной пищи из культи желудка в тонкую кишку; при этом резко повышается осмотическое давление в верхнем ее отделе, что приводит к рефлекторному изменению микроциркуляции в кишечнике (расширение сосудов, замедление кровотока) и диффузии плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки.

Возникающая гиповолемия сопровождается раздражением пресс-рецепторов в сосудистом русле с последующим возбуждением симпатико-адреналовой системы, сопровождающимся повышенным выбросом катехолами-нов, серотонина, брадикинина. Нарушается гемодинамика, появляется гипотония, тахикардия.

У таких больных почти сразу после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, развивается своего рода «вегетативная буря», во многом напоминающая симпатико-адреналовый криз. Иногда «демпинг-атака» может носить черты ваготонического криза, что важно иметь в виду при выработке адекватной тактики лечения. Считают, что у таких больных имеет место перераздражение интерорецепторного аппарата тощей кишки; чрезмерно выделяются биологически активные вещества, гастроинтестинальные гормоны, в избытке поступающие в кровь, что приводит к «вегетативному взрыву» с вовлечением различных органов и систем.

Ранний демпинг-синдром часто провоцируется обильной едой, употреблением сахара, пирожных, шоколада, реже — молока и жира. У больных во время или сразу после еды возникают

  • резкая слабость,
  • чувство переполнения в эпигастрии,
  • тошнота,
  • головокружение,
  • сердцебиение,
  • испарина.

Кожа гиперемирована или, напротив, становится бледной, зрачки суживаются, возникает тахикардия, реже — брадикардия и тахипноэ. Артериальное давление умеренно повышается или, наоборот, понижается. Демпинг-атака длится 1—2 ч. Поздний демпинг-синдром имеет сходные, но менее ярко очерченные клинические проявления, чаще сопровождается брадикардией.

Симптомы позднего демпинг-синдрома после резекции желудка

В отличие от раннего демпинг-синдрома этот симптомокомплекс отличается непостоянством, кратковременностью, возникновением до или на фоне его наступления мучительного чувства голода. В тяжелых случаях он завершается длительным обмороком. Во время менее грозных приступов больной вынужден лечь, принять углеводистую пищу. После приступа обычно сохраняются слабость и адинамия.

Следует согласиться с мнением о том, что демпинг-синдром чаще развивается на предуготованном фоне у больных с нейровегетативной дистонией, лабильным нервно-психическим статусом. С этих позиции не вызывает удивления, что несколько сглаженные клинические симптомы демпинг-синдрома могут возникать и у здоровых лиц молодого возраста с быстрой эвакуацией пищевого химуса из желудка и неадекватной реакцией пптерорецспторпого аппарата тонкой кишки, приводящей к кратковременному перевозбуждению вегетативной нервной системы.

Особенности лечения расстройств после резекции желудка

Принимая во внимание, что пострезекционный демпинг-синдром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейро-вегетативной дистонии, которая в значительной мере обусловливает специфические клинические симптомы каждого приступа (демпинг-атаки), становится понятным значение терапии седативными и транквилизирующими средствами. Используются малые дозы Фенобарбитала (по 0,02—0,03 г 3 раза в день), Бензо-диазепиновые производные, настой Валерианы, Пустырника.

В тех случаях, когда демпинг-атака напоминает симпатико-адреналовый криз, целесообразно назначать гх-блокатор Пирроксан (по 0,015 г 3 раза в день перед едой), а также Резерпин (по 0,25 мг 2 раза в день) и осторожно Октадин (Исмелин, Изобарин} в индивидуально подобранной дозе. Последние два препарата оказывают не только симпатолитическое, но и антисеротониновое действие, а серотонину, выделяющемуся в избытке слизистой оболочкой тонкой кишки и поступающему в кровь, придается определенное значение в патогенезе демпинг-синдрома. Курс лечения — 1,5—2 мес.

Прием рассмотренных препаратов противопоказан больным с гипотонией. По данным Т. Н. Мордвинкиной и В. А. Самойловой (1985), на фоне приема Резерпина демпинг-атаки протекали менее тяжело и продолжительно. Предлагают с лечебной целью использовать длительный прием Продектина (по 1 таблетке 3 раза в день), принимая во внимание его антикининовое действие. Заслуживает внимания в этом плане Перитол (по 4 мг 3 раза в день за /г ч до еды), как наделенный антисеротониновым и антигистаминовым действием.

С целью замедления эвакуации пищевого химуса в тонкую кишку можно прибегнуть к назначению неселективных холинолитиков (экстракт в обычных дозах). Их можно сочетать с миотропными спазмолитиками (Папаверин, Но-шпа, Галидор).

Больным с поздним демпинг-синдромом на высоте гипогликемии некоторыми авторами рекомендуется назначение симпатомиметиков (0,1% раствор Адреналина или 5% раствор Эфедрина по 1 мл), при необходимости—повторно, однако это малореально. Более приемлемо назначение Эфедрина внутрь по 0,025—0,05 г или Изадрина по 0,005—0,01 г под язык за 20—30 мин до ожидаемых проявлений синдрома.

В целом, следует крайне сдержанно оценивать эффективность фармакологического лечения расстройств после резекции желудка у больных с демпинг-синдромом. Круг применяемых лекарственных средств здесь ограничен, и поэтому разумные диетические рекомендации оказываются более полезными.

Лечение других типов расстройств после резекции желудка

1.

Лечение синдрома приводящей петли — чаще всего оперативное, однако при начальных проявлениях может назначаться Церукал внутрь или парентерально н обычной дозировке. При выраженном метеоризме, являющемся одним из симптомов «синдрома бактериальной заселенности тонкой кишки», показаны короткие повторные курсы антибактериальной терапии.

2.

В связи с развитием существенных нарушений некоторых функций желудочно-кишечного тракта, связанных с хирургическим удалением желудка или его части, при постгастрорезекционной дистрофии после резекции желудка обычно рекомендуют ферментную терапию. Надо, однако, заметить, что на нее не следует возлагать лишних надежд. В условиях заброса в культю желудка щелочного кишечного содержимого и ускоренного опорожнения соляная кислота и пепсин едва ли способны проявить свое действие. Больший смысл имеет назначение панкреатических ферментов, но и их эффект кажется скромным.

3.

Лечение пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка ничем не отличается от такового при обострении язвенной болезни или обычных форм хронического гастрита. В литературе описываются пострезекционные панкреатиты, в генезе которых имеют значение операционная травма, гипотония и дуоденостаз. Они лечатся по тем же правилам, что и панкреатиты вообще.

Диетотерапия при расстройствах после удаления желудка

При лечении больных с расстройствами после резекции желудка доминирующее значение придается режиму и характеру питания. Пищевой рацион больных, перенесших резекцию желудка, должен быть механически и химически щадящим только в течение первых 3—4 мес, затем он постепенно расширяется и приближается к привычному.

Важно отметить, что диетотерапия существенна не только для лечения, но и для профилактики развития демпинг-синдрома. Диета при лечении расстройств после резекции желудка должна быть строго индивидуализированной, но во всех случаях полностью исключаются легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка (140—170 г), жира (до 100 г), витаминов. Все блюда готовятся в вареном, тушеном виде или на пару.

Частое, дробное (6—8 раз в сутки) питание нередко купирует проявления и даже предупреждает развитие приступов, но не всегда практически осуществимо.

1.

Необходимо избегать горячих и холодных блюд, так как они быстро эвакуируются; следует есть медленно, тщательно пережевывая пищу.

2.

Рекомендуется раздельно (с интервалом 20—30 мин) принимать жидкую и твердую пищу, чтобы уменьшить возможность образования гиперосмотических (гиперосмолярных) растворов.

3.

Больным с тяжелыми демпинг-атаками советуют питаться лежа. Нередко больные демпинг-синдромом лучше переносят грубую, механически малообработанную пищу, особенно через 1—2 года после операции. Целесообразно подкислять продукты, с этой целью используют раствор лимонной кислоты (на кончике столового ножа в /з—/z стакана воды).

4.

Необходимо принимать во внимание, что такие больные особенно плохо переносят

  • сахар,
  • джемы,
  • сладкие компоты,
  • яичные желтки,
  • манную, рисовую каши,
  • сало,
  • молоко,
  • яблоки.

5.

Многие рекомендуют больным регулярно вести пищевой дневник.

www.astromeridian.ru

отзывы пациентов и врачей. Питание после резекции желудка :: SYL.ru

При некоторых заболеваниях ЖКТ выполняется такая операция, как резекция желудка. Долгое время специалисты не могли решить вопрос о том, что лучше: данное оперативное вмешательство или гастроэнтеростомия. На сегодняшний день предпочтение отдается все же резекции желудка.

Показания к проведению

Данный вид оперативного вмешательства имеет следующие показания: язвенная болезнь, опухоли, опасные заболевания желудка, язва двенадцатиперстной кишки, полипы. Врачи говорят, что зачастую при обнаружении злокачественных новообразований даная операция является единственным вариантом, который способен если не полностью избавить от проблемы, то хотя бы продлить жизнь. Еще одна область, где применяется резекция желудка – лечение серьезных стадий ожирения. При такой хирургической операции проводится удаление до 2/3 органа. Первый, кто провел данную манипуляцию, – немецкий врач Теодор Бильрот. Именно он после 1881 года разработал методику проведения резекции. В начале 2000-х годов стали известны и другие способы усечения, например продольный или вертикальный.

Способы проведения резекции желудка

Существует несколько вариантов проведения операции.

  1. Субтотальная. Проводится, если у пациента обнаружены злокачественные образования или язва, которая уже не поддается лечению.
  2. Удаление 2/3 частей желудка.
  3. Гастроэктомия. При таком хирургическом вмешательстве орган удаляется полностью.
  4. Антрумэктомия. Удаляется привратниковая область желудка.
  5. Продольная. Проводится усечение боковой части органа.

Бильрот I, Бильрот II

Вариант Бильрот I заключается в следующем. Удаляется 2/3 желудка. Частично ушивается центральная культя. Просвет, который остается, по размерам совпадает с диаметром двенадцатиперстной кишки. Особенностью данного вида является то, что после резекции желудка сохраняется физиологическое передвижение пищи вместе с желчью.

При проведении операции по второму варианту культи зашиваются наглухо (желудка и двенадцатиперстной кишки). Функции желудочно-кишечного тракта восстанавливают следующим образом: создается анастомоз. То есть наложение в этом случае происходит по типу «конец в бок». Такой способ имеет несколько модификаций. Одна из них – резекция желудка по методу Гофмейстера-Финстерера. Сшивание культи двенадцатиперстной кишки происходит с помощью обвивного непрерывного шва. Края кишки подшивают к желудку несколькими швами. Данная процедура предполагает постепенное высвобождение содержимого последнего. Лучшие результаты дает резекция желудка в модификации Финстерера. В каждом отдельном случае двигательная активность органа пищеварения значительно изменяется, ослабевает тонус.

Как происходит операция

Хирургическое вмешательство подразумевает несколько этапов. Первый из них – мобилизация. При этом проводится осмотр органов. Выделяется левая желудочная артерия и перевязывается шелковыми нитками. Также определяют правую, пересекают зажимами и перевязывают. Отделяют малый и большой сальник. Затем производится непосредственно отсечение части желудка. После проведения данных манипуляций формируется анастомоз. При проведении операции по методу Бильрот II зашивается культя двенадцатиперстной кишки. Затем ее совмещают с короткой петлей прямой кишки.

Что такое продольная резекция желудка

Основные показатели для хирургического вмешательства – высокая степень ожирения, индекс массы тела превышает такие значения, как 35 кг/м2. Операции такого типа используют для уменьшения объема желудка. На первом этапе формируется узкая трубка, которая имеет малую кривизну. Особенностью данного метода является то, что удаляется область, которая отвечает за выработку гормона голода. Сформированный желудок не подвергается растяжению, пища в нем двигается достаточно медленно и успевает расщепляться. На втором этапе стенки сшиваются, формируя трубку. При этом основные функции органа сохраняются, данная операция довольно проста в применении. Питание после резекции желудка данного типа имеет немалое значение.

Противопоказания к проведению продольной резекции

Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, продольную резекцию не совершают при беременности. Также патологии сердечно-сосудистой системы и язвенная болезнь станут препятствиями для операций подобного рода. Панкреатит, прием гормональных препаратов или стероидов, другие заболевания пищеварительного тракта – все это является противопоказанием для выполнения такого вмешательства, как операция резекция желудка. К тому же алкоголизм, который имеет хроническую форму, и заболевания психики не поспособствуют проведению усечения.

Субтотальная резекция

Субтотальная резекция желудка проводится при обнаружении злокачественных образований. Еще один вариант применения – неизлечимая язвенная болезнь. При этом удаляется верхняя часть органа пищеварения. Прежде всего, проводится ревизия и мобилизация органа, желудок оттягивается вниз. Через разрез, который выполняется в области малой кривизны, вводят зажим и отделяют малый сальник и левую желудочную артерию. Подготавливается петля тонкой кишки, производится ушивание и наложение анастомоза.

Полная резекция

При обширном поражении органа может быть произведена полная резекция желудка. При этом из тканей тонкого кишечника формируется новый орган пищеварения. Согласно отзывам, этот метод является наиболее эффективным при лечении злокачественных образований и широко применяется во многих странах. Но такое хирургическое вмешательство вносит свои коррективы в дальнейшую жизнь пациента. Питание после резекции желудка, при которой удаляется орган полностью, требует специальной диеты и особой методики приема пищи.

Возможные осложнения

Нередко возникают осложнения после того, как была проведена резекция желудка. После операции состояние непроходимости анастомоза – одно из них. Часто возникает от неправильного наложения или отека. Кровотечение в область брюшины опасно тем, что быстро развивается анемия. Встречается также и непроходимость кишечника. Крайне опасное состояние – послеоперационный перитонит. Впоследствии неправильно наложенных швов может образоваться свищ. Все эти осложнения возникают при нарушении техники проведения операции. У опытных специалистов они встречаются крайне редко. Врачи говорят, что только около 5% всех операций требуют повторного хирургического вмешательства. Реабилитационный период включает следующие моменты: первые полгода необходимо ограничить физические нагрузки и носить специальный бандаж, еще специалистами назначается специальная диета.

Особенности питания

Диета после резекции желудка имеет некоторые ограничения и особенности. Прежде всего, значительно изменяются объемы пищи, которые пациент может съесть за один раз. Учитывается и то, какая болезнь привела к данной операции. При язве обычно удаляется 2/3 части желудка. Поэтому порция уменьшается пропорционально, и человек может себе позволить 1/3 от обычного объема еды. При злокачественных опухолях усекается большая часть органа. Количество пищи при этом равно 50-100 мл. Поэтому пациент питается довольно часто: 5-6 раз в сутки. Спустя определенное время количество еды можно немного увеличить. Значение имеет и то, что обработка пищи изменяется. Врачи говорят, что в первые недели рекомендуется жидкая или в виде пюре еда (то есть она должна пройти механическую обработку). Лучше, если блюда будут вареные или паровые. Специалисты отмечают, что после резекции желудка ухудшается усвоение белка. Врачи рекомендуют обогатить свой рацион белковой пищей, желательно животного происхождения.

Синдром демпинга

Вследствие того, что теперь еда значительно быстрее попадает в прямую кишку, у пациентов нередко наступает синдром сброса, при котором наблюдается раздражение в этой области. Возникает головокружение, учащается сердцебиение, также повышается потоотделение. На этом фоне человек жалуется на общую слабость. Некоторые пациенты отмечают, что после еды у них бывают приступы тошноты и рвоты. Обычно они проходят, если полежать 20-30 минут. Чаще всего такое состояние провоцируют богатые углеводами продукты, выпечка, картофель. Поэтому их лучше ограничить, а то и вовсе исключить.

Примерное меню после резекции желудка

1 завтрак. В этот прием пищи можно съесть омлет, молочную кашу (но молоко лучше разбавить), какой-то фрукт. На второй завтрак рекомендуются изделия из фарша или мясные биточки. Также можно добавить яблоко. Во время обеденного приема пищи можно съесть вегетарианский суп или борщ, пюре из картофеля с паровыми котлетами. На полдник специалисты советуют чай, фрукты, бутерброд с сыром или сухое печенье. В меню на ужин могут входить такие блюда: гречневая каша, фрикадельки, рыба. Последний прием пищи ограничивается кефиром или киселем.

Запрещенные продукты

Резекция желудка подразумевает, что дальнейший рацион будет несколько ограничен. Прежде всего, в первые месяцы нужно уменьшить количество употребляемой соли. Второй запрет касается кондитерских изделий, мучного, сахара, варенья. Белки особенно необходимы после данной операции, но жирные бульоны, жареное мясо принесут только вред. Под запрет попадают также консервы, колбасные изделия, соленья. Нужно избегать продуктов, которые в своем составе имеют консерванты, красители и прочие химические добавки. Алкоголь также исключается. Очень важно понимать, что такие ограничения накладываются не только на первый год после операции. Данных принципов стоит придерживаться на протяжении всей дальнейшей жизни.

Питание после продольной резекции

В послеоперационный период огромное значение имеет правильное питание. Первая неделя имеет особо жесткий рацион, который включает только жидкую пищу. В основном это вода, бульон (но не жирный), молоко. Жидкость можно пить небольшими глотками с перерывами в 5 минут. На второй неделе рацион несколько расширяется. Можно принимать пищу, которая имеет консистенцию пюре. Кисломолочные продукты, перетертые овощи и нежирное мясо (преимущественно птицы) составляют рацион на протяжении месяца. Во втором месяце можно вводить рыбу и другие сорта мяса. Затем разрешается обычная пища, но порции должны быть небольшими. Свежей выпечки лучше избегать. Продольная резекция желудка отзывы получает следующие: в 100% случаев наблюдается снижение веса, в основном индекс массы тела достигает нормальных показателей.

www.syl.ru

Осложнения после резекции желудка - Хирургия

Осложнения после резекции желудка можно подразделить на две группы: общие осложнения и осложнения, связанные с резекцией желудка и реконструкцией.

Частота осложнений выше после тотальной гастрэктомии, особенно после спленэктомии и резекции дистальной части поджелудочной железы. Литература, посвященная лечению осложнений после резекции желудка, очень скудна, но читателям рекомендован обзор, сделанный хирургами NCCH (Токио).

Основной принцип радикальной хирургии желудка — раннее распознавание осложнений и их активное лечение. Особенно это важно при осложнениях после резекции желудка внутри брюшной полости, возникающих в первые дни после вмешательства. Один из самых важных принципов, которые следует запомнить, — «искать и находить», а не «поживем — увидим». Ревизия путем лапаротомии, когда больной еще стабилен и его состояние относительно хорошее, безопаснее ожидания его истощения и развития явного сепсиса. Вероятно, ранняя операция позволит скорректировать проблему, тогда как отсрочка может сделать это невозможным. Возникла тенденция все чаще использовать интервенционную рентгенологию для лечения септических осложнений после резекции желудка. Через 2-3 дня после операции повторное вмешательство становится гораздо опаснее, потому лечение методами рентгенохирургии должно быть «подходом первой линии». Ниже рассмотрены наиболее частые внутрибрюшинные осложнения после резекции желудка.

Кровотечение

Кровотечение после резекции желудка может быть либо реактивным, возникающим в первые часы после операции, либо вторичным, вызванным частичным или неадекватным лечением интраабдоминального сепсиса. Ранняя релапаротомия рекомендована при точно установленном реактивном кровотечении и даже при подозрении на это осложнение после резекции желудка. Следует помнить, что дренажи могут закупориться сгустками крови, и клиническое подозрение на кровотечение у больного с нестабильной гемодинамикой становится достаточным основанием для повторной операции. Даже если кровотечение останавливается спонтанно, сгустки крови в ложе желудка станут местом развития вторичной инфекции, потому желательно их удалить.

Вторичное кровотечение — абсолютно угрожающая жизни ситуация, и старый афоризм о том, что профилактика лучше лечения, исключительно верен применительно к этому осложнению. Любой интраабдоминальный сепсис следует лечить агрессивно, в частности скопления гноя в области чревного ствола, поскольку эрозия крупных артерий в этой зоне особенно опасна. Если есть возможность адекватного рентгенохирургического вмешательства, можно попытаться эмболизировать кровоточащую артерию. По опыту хирургов, в случае профузного вторичного кровотечения почти не остается времени для размышлений о тактике, потому немедленная лапаротомия становится наилучшим выбором. Нельзя сказать, что хирургическая остановка вторичного кровотечения — простая задача, однако временный гемостаз может спасти жизнь больного и дать время для подготовки к окончательной остановке кровотечения. При кровотечении из ветвей чревного ствола может потребоваться пережатие аорты. Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы зачастую бывает заполнено вследствие реконструкции пищеварительного тракта, обычно безопаснее пережать аорту над диафрагмой, применив левосторонний грудной или торакоабдоминальный доступ, чтобы предупредить повреждение анастомозов либо сейчас, либо потом. Это осложнение после резекции желудка чаще всего происходит через 2 нед после операции или позже, когда спайки в брюшной полости уже сформированы и плотны. Поэтому «впопыхах» можно нанести серьезные травмы органам. Шить эрозированные сосуды обычно трудно вследствие их инфицированности, поэтому рекомендуют использовать нерассасывающиеся монофиламентные нити. Важнее всего, чтобы инфицированная зона была адекватно обработана и дренирована до закрытия брюшной полости. Следует быстро идентифицировать микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, и назначить соответствующие антибиотики.

Негерметичность культи двенадцатиперстной кишки

Это осложнение после резекции желудка может быть связано с технической ошибкой, обструкцией отводящей петли или ишемией края двенадцатиперстной кишки. Роль дренажей в абдоминальной хирургии продолжают обсуждать, тем не менее настоятельно рекомендуют подводить трубчатый дренаж из силиконового пластика к культе двенадцатиперстной кишки. При ранней несостоятельности появление жидкости, окрашенной желчью, оттекающей по дренажу, становится показанием к реэксплорации, позволяющей во многих случаях скорректировать осложнение после резекции желудка полностью. Консервативное лечение ранней несостоятельности дуоденальной культи дает трудно прогнозируемые результаты, потому хирургическое вмешательство гораздо безопаснее.

Позднюю несостоятельность дуоденальной культи нередко можно лечить консервативно, если содержимое кишки хорошо оттекает по дренажу, а у больного нет явных признаков сепсиса. В этой ситуации может быть безопаснее в течение нескольких первых дней подключить «слабый» отсос к дренажу и тем самым добиться ограничения подтекания и формирования свищевого канала. Если подтекание удалось взять под контроль, нет необходимости в парентеральном питании. Предпочтительно назначить больному энтеральную диету простейшего типа и подавлять панкреатическую секрецию подкожными введениями аналога соматостатина. Дренирование следует продолжать не менее 14 дней, после чего постепенно подтягивать дренажи от двенадцатиперстной кишки. Если свищевой ход сформировался, его сопротивление будет больше давления в двенадцатиперстной кишке и фистула должна закрыться. Если количество отделяемого по свищу превышает 200 мл в сутки (без подключения отсоса), тогда дренаж следует оставить на большее время и провести фистулографию, чтобы определить, нет ли технической проблемы, связанной с реконструкцией пищеварительного тракта. При поздней несостоятельности культи, не проявляющейся отделяемым по дренажу, у больного обычно выявляют поддиафрагмальный абсцесс. В такой ситуации осложнения после резекции желудка чрескожное дренирование абсцесса под рентгенологическим контролем может быть достаточным (об этом будет свидетельствовать улучшение состояния больного после дренирования). Дренажную трубку сохраняют, пока свищ не закрывается. Хотя до этого пройдут недели, лучше не торопиться с удалением дренажа. Больному можно продолжать энтеральное питание, иногда с добавлением подкожного введения аналога соматостатина. Если в остальном состояние его будет хорошим, нет необходимости оставлять его в стационаре. Однако, если, несмотря на дренирование, у больного сохраняются признаки сепсиса и тяжелое состояние, тогда необходимы хирургическая эксплорация, санация полости гнойника и установка дренажа как можно ближе к точке несостоятельности. Если дефект большой, через него в двенадцатиперстную кишку можно ввести катетер типа фолеевского, надеясь сформировать контролируемую фистулу. Неразумно пытаться ушить двенадцатиперстную кишку при поздней несостоятельности, поскольку на фоне сопутствующего сепсиса ткани будут негерметичны.

Несостоятельность анастомоза

Это осложнение после резекции желудка может возникнуть вследствие технической ошибки, ишемии тканей или натяжения линии швов соустья. На самом деле все эти причины представляют собой технические ошибки. Несостоятельность анастомоза связана с высокой летальностью. Интересно, что смертность больных с несостоятельностью анастомоза в датском исследовании D1 против D2 составляла 43,1% и в 3 раза превышала летальность от этого осложнения в NCCH (Токио). Хотя отчасти это различие может быть связано с контингентом больных, скорее всего более важным фактором были опытность и подходы японских хирургов. Японцы подчеркивают важность профилактического использования дренажей, правильно установленных около анастомозов «высокого риска». Если это осложнения после резекции желудка обнаружено в первые 72 ч, рекомендована повторная операция. В самом худшем случае она позволит подвести дренаж непосредственно к негерметичному участку и создать питательную еюностому дистальнее места несостоятельности. В лучшем случае анастомоз может быть восстановлен или закрыт заплатой, прежде чем в окружающих тканях разовьется гнойный процесс. Ранняя несостоятельность при более сложных реконструкциях может возникнуть в любой из линий анастомозов и, что важнее, развиться вследствие ишемии тощей кишки. Исправлять положение следует, пока не произойдет полный разрыв анастомоза, при котором шансы на выживание быстро уменьшаются.

Мнения о лечении поздней несостоятельности анастомоза более противоречивы. Если затек ограничен, а несостоятельность выявлена лишь при рентгеноконтрастном исследовании перед началом энтерального питания, тогда разумно держать больного на жидкой диете и повторять рентгеноконтрастные исследования каждые 7 дней, чтобы подтвердить сокращение полости затека. Тем не менее, если у больного обнаружены признаки сепсиса, тогда полость абсцесса следует дренировать. Вопрос в том, что лучше при осложнении после резекции желудка: ввести дренаж под рентгенологическим контролем с риском неполноценной санации гнойника или исследовать полость хирургическим путем, подвергая больного риску очень трудной операции. Преимущество хирургической эксплорации — возможность создания питательной еюностомы и санации септического очага, однако весь верхний этаж живота к этому времени нередко оказывается настолько «запаян» новыми спайками, что операция эта становится не по силам неопытному хирургу.

Не вызывает сомнений, что при адекватных действиях хирурга, применении современных антибиотиков, качественной помощи рентгенолога и технике энтерального питания несостоятельность анастамоза теперь не становится хирургической катастрофой. Но осложнение после резекции желудка все еще остается самой частой причиной смерти, и ее можно избежать, придерживаясь основных хирургических принципов.

Абсцессы в брюшной полости

Абсцессы могут возникнуть в любое время в течение первых 2 нед после резекции. Причиной их возникновения могут быть несостоятельность анастомоза или двенадцатиперстной кишки, панкреонекроз вследствие травмы поджелудочной железы во время резекции, а также несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Септические осложнения после резекции желудка чаще встречают после спленэктомии, хотя и не ясно: связаны они с иммунодефицитом или же возникают вследствие травмы или резекции поджелудочной железы.

При определении локализации абсцессов и выявлении их причины важно проведение КТ с введением контрастного вещества как в вену, так и в просвет пищеварительного тракта. Ранее уже обсуждали вопрос выбора между хирургическим дренированием абсцессов и чрескожным пункционным их дренированием под рентгенологическим контролем. Опасность неполноценного дренирования гнойника, приводящего к ухудшению состояния больного и риску вторичного кровотечения, еще раз подчеркивает необходимость адекватного дренирования.

Рационально начать с дренирования абсцесса под рентгенологическим контролем, если только на сканах не обнаружено значительного некроза тканей. Чрескожное дренирование может быть лишь компромиссным решением в ожидании улучшения состояния больного, поэтому хирург должен быть всегда готов оставить этот метод и перейти к хирургической санации гнойника. Также нужно помнить, что гнойники после гастрэктомии обычно располагаются в ложе желудка или высоко под левым куполом диафрагмы, в любой ситуации между брюшной стенкой и гнойной полостью лежат кишечные петли. Безопасный дренаж абсцессов такого типа зачастую труден и чреват высоким риском повреждения структур, лежащих на пути к гнойнику. Хирургическая ревизия и дренирование через левосторонний подреберный доступ бывает безопаснее и позволяет обойти область реконструкции пищеварительного тракта или избежать разделения спаявшихся петель тощей и поперечной ободочной кишки. Кроме того, он также обеспечивает удовлетворительный подход к хвосту поджелудочной железы или ее культе.

Панкреатический свищ

Независимо от того, была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы или нет, рекомендуют подвести к нему дренажную трубку. Относительно часто встречают малые просачивания панкреатического сока, их можно контролировать дренированием. Бесконтрольное вытекание сока поджелудочной железы обычно проявляется абсцессом в левом подреберье. Оно может возникнуть после повреждения хвоста поджелудочной железы при спленэктомии или после дистальной панкреатэктомии. Очень часто одновременно развивается некроз ткани поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Принципы лечения осложнения после резекции желудка — рекомендовано дренирование хирургическим путем с удалением омертвевших тканей и подведением трубок из силиконового пластика к месту поступления панкреатического сока. Поскольку проходимость проксимальной части панкреатического протока не нарушается, такое истечение сока должно прекратиться спонтанно. Подкожная инфузия аналога соматостатина обычно способствует более быстрому уменьшению объема оттекающего панкреатического сока.

Инфекции, связанные со спленэктомией

Появляется все больше свидетельств того, что спленэктомия предрасполагает к развитию бактериальных инфекций, причем не только в раннем послеоперационном периоде, но и позже — как минимум, в течение 2 лет после вмешательства. В настоящее время рекомендуют сразу же после резекции желудка (если была удалена селезенка) начинать профилактическое введение пенициллина (2 раза в день, перорально) всем больным, независимо от возраста. Также больные должны быть иммунизированы вакциной против пневмококков, менингококков и Haemophilus influenzae. Если спленэктомия запланирована как часть радикального вмешательства, эти вакцины наиболее эффективны при введении до операции. Больных необходимо ревакцинировать против гриппа ежегодно, а каждые 2-3 года вводить им пневмококковую вакцину.

Полезно:

surgeryzone.net

Болезни оперированного желудка

У большинства больных язвенной болезнью улучшение и выздоровление наступает при консервативном лечении в санаториях Ессентуков.

Однако в отдельных тяжелых случаях, когда консервативная терапия оказывается безуспешной, приходится прибегать к резекции желудка. Хирургическое лечение проводится и в случаях, когда возникает осложнение, угрожающее жизни больного - прободение, сужение привратника, массивное и часто повторяющееся кровотечение, при подозрении па перерождение язвы в рак.

После резекции желудка у большинства больных отмечается улучшение состояния здоровья, выздоровление. Однако в некоторых случаях возникают осложнения, которые в медицине объединяются под различными названиями: "болезни оперированного желудка", "постгастрорезекционный синдром" и т. п.

Возникновение болезней оперированного желудка обусловлено тем, что с удалением большей его части иногда нарушается нормальный процесс желудочно-кишечного пищеварения. Резекция желудка влечет за собой снижение или полное отсутствие соляной кислоты, пепсина и, следовательно, нарушение желудочного пищеварения. В связи с отсутствием большей части желудка, недостаточно химически и механически обработанная пища переходит из оперированного желудка в кишечник, создавая большую нагрузку тонкой кишке в работе, к которой она не приспособлена.

После резекции желудка у некоторых больных нарушается нормальное поступление желчи и панкреатических ферментов в кишечник. Это ведет к расстройству процессов гидролиза и всасывания пищевых веществ и т. д.

Осложнения (болезни), возникающие у некоторых больных после резекции желудка, вполне излечимы. Среди многочисленных лечебных средств наиболее эффективно курортное лечение, способное восстанавливать нарушенные функции кишечника, печени, поджелудочной железы, а также ликвидировать воспалительные процессы, предупредить послеоперационные спайки.

Одним из наиболее частых осложнений, наблюдаемых после резекции желудка, является гастрит оперированного желудка (пострезекционный гастрит).

Больные с пострезекционным гастритом жалуются на периодические боли и чувство тяжести в подложечной области после еды (даже при небольшом количестве пищи), плохой аппетит, тошноту, неприятный вкус во рту, отрыжку, изредка на рвоту.

Диагностика гастрита культи желудка в санатории Украина, основывается главным образом на рентгенологическом и гастроскопическом методах исследования, а также на данных прижизненного гистологического изучения слизистой оболочки культи и тела желудка.

Лечение больных с пострезекционным гастритом при отсутствии других клинических синдромов по существу схоже с мерами, принимаемыми при хроническом гастрите. В первые два-три дня, пока больные акклиматизируются, им назначается диета № 1 или 2 (в зависимости от выраженности гастритических явлений, но не более 2 блюд за один раз, не более 1 стакана жидкости на прием, дробное питание до 6 раз в сутки). Минеральная вода средней или малой минерализации три раза в день по 150- 200 мл за 30 минут до еды, при температуре 42°. Назначаются минеральные ванны в чередовании с приемом грязевых аппликаций на область живота; утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, воздушные и солнечные ванны, при показаниях - медикаментозные средства.

Одним из самых тяжелых осложнений после резекции желудка по поводу язвенной болезни является развитие послеоперационной лептической язвы культи желудка, анастомоза и тощей кишки.

Предрасполагающим фактором в возникновении пептических язв после резекции желудка является повышенная кислотность и переваривающая способность желудочного сока, вырабатываемая в оставшейся части желудка. Отличительной особенностью язв тощей кишки, анастомоза и культи желудка является их торпидное течение, большая тяжесть заболевания, склонность к рецидивам и частым осложнениям.

Очень редко пептическая язва протекает бессимптомно. В большинстве случаев она имеет четкую клиническую картину: характеризуется большой выраженностью постоянного болевого синдрома, склонностью к усилению болей вскоре после приема пищи, во вторую половину дня и ночи. Боли локализуются обычно по средней линии под пупком или за мечевидным отростком, иррадиируют в область левого плеча, сердца.

Иногда появление болей не зависит от еды, и они могут возникнуть в любое время дня и ночи. Боли могут проходить сами по себе, но чаще после приема щелочей. Кроме болей, могут наблюдаться диспепсические явления (тошнота, горечь во рту. отрыжки). У части больных пептической язвой наблюдаются запоры или поносы. Противоязвенное лечение в санатории "Россия" нередко способствует исчезновению клинических симптомов, наступлению продолжительных ремиссий (до 8-12 месяцев). 

www.info-kmv.ru


Смотрите также