Лекарства от изжоги убивают: опасность ингибиторов протонной помпы. Блокаторы водородной помпы при изжоге


Блокаторы водородной помпы - препараты от изжоги

Изжога – состояние, возникающее под влиянием соляной кислоты, в избытке вырабатывающейся желудком. Следовательно, бороться со жжением в груди необходимо путем уменьшения образования этой кислоты. Обычно для купирования приступа изжоги используются средства-антациды. Но когда они не справляются, то пациенту назначаются препараты, называемые блокаторами водородной помпы.

Что такое БВП

Суть блокаторов водородной помпы состоит в угнетении активности протонного насоса при изжоге с целью уменьшить производство соляной кислоты в клеточной мембране. Медикамент минует желудок и начинает быстрыми темпами растворяться в тонкой кишке. Далее действующее вещество через кровоток проходит в печень, попадает в клеточные структуры слизистой оболочки желудка.

Если кислотность желудка повышена, то ингибиторы угнетают работу клеток, ответственных за продуцирование кислоты. Поэтому при попадании в желудок очередной порции еды кислота вырабатываться не будет.

Принцип работы всех блокаторов идентичен, отличаются они лишь по количеству содержащегося в них активного вещества, которое отвечает за поддержание нужного уровня pH, и по скорости воздействия. Поэтому употребляются подобные медикаменты только с назначения лечащего врача после проведения предварительных анализов на кислотность. Затем врач выписывает подходящий конкретному пациенту препарат и следит за результатами. Если лекарство не помогает, то назначается другое.

Уровень pH – важный показатель, помогающий определить степень желудочной кислотности. Всего имеется 14 единиц. До 7 единиц – среда считается кислотной, выше 7 – щелочной.

Показания и противопоказания

Медикаменты из группы ингибиторов протонной помпы применяются при терапии заболеваний пищеварительного тракта, связанных с высоким уровнем кислотности.

К таким болезням относятся:

  • гастрит;
  • рефлюкс;
  • язва желудка;
  • гастродуоденит;
  • изжога;
  • диспепсия.

Также применяются в период после употребления гормональных и противовоспалительных нестероидных лекарств, вызывающих раздражение слизистой пищеварительного тракта.

Следует знать, что ингибиторы можно принимать не всем. Противопоказаниями являются:

  • период беременности и лактации;
  • онкологические болезни пищеварительных путей;
  • заболевания органов дыхания;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • индивидуальная непереносимость ингредиентов препарата.

Список препаратов

Препараты от изжоги из группы блокаторов водородной помпы выписывает исключительно доктор, он же определяет план лечения и дозу. Существует несколько эффективных ингибиторов, помогающих при изжоге.

Лансопразол

Лансопразол

Лансопразол

Данный препарат относится к разряду медикаментов для лечения язвенных болезней. Имеет специфическое строение радикалов, в связи с чем дает мощный результат. Лансопразол выигрывает по сравнению с другими лекарствами за счет своей высокой активности в отношении продуцирования соляной кислоты последнего этапа.

Медикамент существует в виде только пероральных таблеток. Стандартная дозировка приема равняется 30 мг однократно в сутки, желательно утром. Также возможен прием по 15 и 60 мг в сутки – врач назначает дозировку, исходя из степени тяжести болезни. Лечебный курс составляет 1 месяц. Если изжога спровоцирована язвой желудка, то за этот период регулярное употребление медикамента способно устранить язвенные поражения слизистой.

Обязательно необходимо учесть весь перечень противопоказаний препарата, который обширнее, чем у других аналогов.

Омепразол

Данное средство является наиболее известным и доступным по цене блокатором. Препарат обладает специфической формулой, благодаря чему происходит активное всасывание действующего вещества уже после 20 минут его приема. Помимо способности купировать изжогу медикамент лечит язву, гастрит.

Выпуск лекарства предусмотрен в трех разновидностях: капсулы, таблетки и растворимые порошки. Предпочтительнее принимать средство в форме кишечнорастворимых капсул, поскольку их неторопливое расщепление обеспечит длительный лечебный результат.

Для устранения жжения в грудине достаточно будет одной капсулы в дозировке 20 мг. Если приступ изжоги слишком сильный, то допускается прием таблетки в дозировке 40 мг. Пить лекарство лучше утром, 1 раз в сутки. Лечение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта Омепразолом совместно с другими препаратами длится 4 недели, продолжительность применения только для устранения изжоги не должно превышать 3 дней.

Пациентам с серьезными заболеваниями печени препарат назначается с крайней осторожностью, поскольку он способен спровоцировать развитие гепатита.

Эзомепразол

Эзомепразол

Эзомепразол

Врачи-гастроэнтерологи придерживаются мнения, что Эзомепразол на сегодняшний момент является мощнейшим ингибитором водородной помпы. Строение активного компонента позволяют держать под контролем выработку желудочного сока у всех больных в течение 12 часов, у отдельных пациентов – 19 часов.

Медикамент существует в форме таблеток для приема внутрь. При первичном эпизоде рефлюкса до установления причины его появления рекомендовано принимать 20 мг активного ингредиента однократно в сутки с утра. При постановке точного диагноза, вызывающего изжогу, Эзомепразол принимается по 40 или 60 мг. Длительность лечения составляет 4 недели. Уже в первые дни использования рубцуются язвенные участки в желудке.

Лосек МАПС

Данный лекарственный препарат разработан на основе омепразола. Средство существенно замедляет производство соляной кислоты последней стадии. Максимальное действие препарата отмечается спустя 4 дня применения. Минимальная дозировка в 20 мг способна снизить кислотность желудочного содержимого на 70%, в случае отсутствия выраженного эффекта допускается увеличить дозировку до 40 мг.

Омез

Омез

Омез

Данное лекарство, также изготовленное на основе омепразола, существует в виде таблеток и порошков. Омез используется при лечении хронических форм патологий пищеварительных путей, а также используют Омез от изжоги, способен поддерживать кислотный показатель pH на нужном уровне в течение 17 часов.

Дозировка и длительность приема определяется лечащим врачом. Стандартный терапевтический курс составляет 4 недели по 20 мг активного компонента. Если данная схема не принесла результатов, доза повышается до 40 мг. Принимать препарат необходимо утром до еды.

Гастрозол

Гастрозол

Гастрозол

Препарат отечественного выпуска, имеющий действующий ингредиент – омепразол. Лекарство производится в виде капсул, растворяемых в кишечнике. Действие медикамента начинается спустя 3 часа после применения, и наивысшая активность отмечается по истечении 4 дней регулярного употребления. Пить Гастрозол лучше в утренние часы вне зависимости от приема пищи. Дозировка определяется интенсивностью приступа изжоги и наличием иных патологий пищеварительной системы. Начальная доза равна 20 мг, она может быть повышена вдвое при необходимости.

Перед использованием этой разновидности ингибиторов обязательно следует учитывать психоэмоциональное состояние пациента: у ряда больных Гастрозол формировал депрессии и интенсивные головные боли.

Дексрабепразол

Это средство относится к новейшим разработкам, в его основе лежит усовершенствованная формула омепразола. Главное его достоинство заключается в том, что для снижения секреции кислоты и устранения изжоги требуется всего лишь 10 мг действующего компонента. Но так как препарат пока еще изучен в недостаточной степени, его массовый выпуск не осуществляется.

Эманера

Эманера представляет собой кишечнорастворимые капсулы для приема внутрь. Главным действующим ингредиентом является трансформированный омепразол, способный ускорить заживление язвенных и эрозивных участков у пациента в отличие от стандартной формулы. Медикамент употребляется минимальными дозами в 20 мг, в осложненных случаях допустимо применение 40 мг. Продолжительность терапии Эманерой – 30 дней.

Нексиум

Препарат направлен на снижение высокой кислотности желудочного сока. Продается в таблетированном виде для перорального применения в дозировке 20 либо 40 мг. Лечение Нексиумом длится до 6 недель. Если причина возникновения изжоги не выяснена, то показано применение минимальной дозы в утренние часы до еды. При диагностировании гастрита или язвы доза может быть удвоена врачом.

vashzhkt.com

Какие ингибиторы протонной помпы безопаснее при длительном приёме?

В лечении кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта в последние десятилетия наблюдается значительный прогресс. Важнейшая роль в этом принадлежит антисекреторным препаратам, подавляющим продукцию кислоты в желудке. Наиболее эффективными антисекреторными средствами для лечения язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, осложнений и симптомов ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). При терапии некоторых заболеваний, например, при эрозивной форме ГЭРБ, прием ИПП должен происходить в течение очень длительного времени и, в этой ситуации, при выборе конкретного ИПП важнейшим критерием является безопасность лечения этим препаратом.

Главный учёный секретарь Научного общества гастроэнтерологов России, доктор медицинских наук Дмитрий Станиславович Бордин (слева) в своей новой статье "Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью" анализирует различные классы ИПП и дает рекомендации.

На российском фармацевтическом рынке представлен широкий спектр различных ингибиторов протонной помпы: 

  • активное вещество омепразол: биопразол, веро-омепразол, гастрозол, демепразол, зероцид, золсер, ломак, лосек, лосек МАПС, омегаст, омез, омекапс, омепар, омепразол, омепразол пеллеты, омепразол-АКОС, омепразол-акри, омепразол-Е.К., омепразол-рихтер, омепразол-ФПО, омепрол, омепрус, омефез, омизак, омипикс, омитокс, оцид, пептикум, плеом-20, промез, рисек, ромесек, сопрал, улзол, ультоп, хелицид, хелол
  • активное вещество пантопразол: контролок, нольпаза, панум, пептазол, санпраз
  • активное вещество лансопразол: геликол, ланзап, ланзоптол, лансопразол, лансопразол пеллеты, лансофед, ланцид, эпикур
  • активное вещество рабепразол: париет
  • активное вещество эзомепразол: нексиум.
Кроме того, в других странах, бывших республиках СССР имеется ряд ИПП, которые не зарегистрированы в России, в частности:
  • омепразол: гасек, лосид, омепразол-астрафарм, омепразол-дарница, омепразол-КМП, омепразол-лугал, церол
  • пантопразол: зогаст, золипент, паноцид, пантасан, панатап, проксиум, протонекс, ультера
  • лансопразол: ланза, ланзедин, ланпро, лансогексал, лансопрол, ланцерол
  • рабепразол: барол-20, геердин (порошок для приготовления раствора для инъекций и таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой), рабезол, рабемак, рабимак, рабепразол-здоровье, разо, разол-20.
В США зарегистрированы, в т.ч. брэнды Prilosec и Prilosec OTC (ранее Losec; омепразол), Zegerid и Zegerid OTC (омепразол + натрия бикарбонат), Protonix  и Protonix I.V. (пантопразол), Prevacid и Prevacid 24HR (лансопразол), Aciphex (рабепразол), Nexium (эзомепразол), Dexilant (декслансопразол). В Германии -  Antra и Antra MUPS (омепразол), Agopton (лансопразол).

Доктор Бордин пишет: проблема безопасности имеет два аспекта: безопасность ИПП как класса и безопасность отдельных препаратов. Сам по себе прием ИПП, как кратковременный, так и длительный, даже в случае употребления высоких доз не ведет к  увеличению риска развития рака. Ситуация меняется при наличии у больного инфекции Helicobacter pylori. На фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом ускоряется развитие атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому всем больным ГЭРБ, которым планируется лечение ИПП, необходимо проводить диагностику H. pylori и при выявлении – эрадикацию. Обсуждается, что при длительном приеме ИПП возможно повышение риска развития бактериальных кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза и риска переломов. Имеющиеся сегодня данные в этом отношении противоречивы. Поэтому рекомендации сводятся к тому, что пациенты должны получать ИПП по показаниям и столь длительно, сколько требует клиническая ситуация. Если необходимость приема ИПП сохраняется и после достижения клинического результата, то доза уменьшается до минимально эффективной.

Ведущим показателем, определяющим скорость развития эффекта ИПП, является биодоступность препарата. Наименьшая биодоступность у омепразола: после первого приема она составляет 30–40% и повышается до 60–65% к 7-й дозе. В отличие от него биодоступность уже начальной дозы лансопразола составляет 80–90%. Это определяет быстрое начало действия лансопразола, выявляемое при рН-мониторинге. Клинически это проявляется быстрым уменьшением и купированием симптомов.Следующей важной проблемой безопасности лечения является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р-450. В процессе метаболизма происходит снижение их активности, которое лежит в основе межлекарственных взаимодействий. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2С19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, в процессе метаболизма омепразол и, частично, лансопразол замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина. Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р-450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола, чем у других ИПП. Поэтому пантопразол предпочтителен у больных, получающих несколько лекарственных препаратов.

В 2009 году было выяснено, что одновременное использование клопидогрела и ИПП значительно повышает риск возникновения больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым относятся инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарная смерть. FDA опубликовала сообщение о возможном уменьшении эффекта клопидогрела при приеме ИПП (омепразола) и о нежелательности использования такой комбинации. Выявлено повышение риска повторного обширного инфаркта миокарда на 40% у больных, принимавших клопидогрел и ИПП, за исключением пантопразола. Поэтому сопутствующую терапию клопидогрелом и ИПП, кроме пантопразола, рекомендуется по возможности ограничить.

Резюмируя изложенное, доктор Бордин отмечает, что ИПП наиболее эффективны для лечения рефлюкс-эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ. Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. На ранних сроках терапии определенные преимущества в скорости наступления эффекта имеет лансопразол, что потенциально повышает приверженность больного лечению. Вместе с тем, поскольку ИПП при ГЭРБ назначаются длительно, большее значение имеет не столько скорость наступления эффекта, сколько безопасность лечения. Наибольшая рН-селективность и наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола обеспечивают его безопасность при длительном приеме, особенно при необходимости одновременного лечения сопутствующей патологии другими лекарствами.

Более подробно о выборе ингибиторов протонной помпы см. Бордин Д.С. "Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью" и "Ингибиторы протонной помпы".

Источник: статья Д.С. Бордина "Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью". Фотография Д.С.Бордина (вверху) взята с страницы Dmitry Bordin в Facebook. Спсисок ИПП взят из статьи "Ингибиторы протонной помпы" сайта "Функциональная гастроэнтерология".

gastroscan.livejournal.com

Блокаторы водородной помпы – инструкция

Выпуск от 25-го января 2016Вы узнаете, как правильно принимать ингибиторы протонной помпы.

Сегодня поговорят о лекарствах, которые выписывают при повышенной кислотности, это омез, омепразон, контрилок, нексиум. Блокаторы протонной помпы – это огромный класс лекарств. На передачу пришел профессор Козлов.

Он знает, что лекарство может вредить, если принимать его неправильно. В желудке образуется соляная кислота. Есть клетки, которые ее продуцируют. Этим занимается комплекс белков. Блокаторы протонной помпы уменьшают выработку кислоты.

Блокаторы водородной помпы – инструкция

Если есть язва, гастрит, рефлюкс, изжога, то такие препараты назначают. Надо знать, когда принимать препарат. Такие препараты принимаются до еды, примерно за 30 минут, пока кислоты в желудке нет. Как только вы начнете есть, препарат начнет действовать.

Беда изжоги в том, что 60% людей ее не чувствуют. Есть дискомфорт, есть кашель, но самой изжоги нет, она просто не ощущается. Надо понимать, что изжога может приводить к раку пищевода. Препараты, о которых идет речь, взаимодействуют с другими лекарствами.

Если вы пьете плавекс для разжижения крови и другие препараты для разжижения крови, то ситуация может обостряться. Плавекс и подобные лекарства могут не подействовать, если вы принимаете их вместе с ингибиторами протонной помпы.

Сами по себе ингибиторы протонной помпы безопасны. Но за счет снижения кислотности желудочного сока может плохо всасываться кальций, железо и другие микроэлементы. Надо не употреблять омепразол вместе с кальцием. Надо делать денситометрию.

Напоминаем, что конспект является лишь краткой выжимкой информации по данной теме из конкретной передачи, полный выпуск видео можно посмотреть здесь Жить здорово: Выпуск от 25-го января 2016

Внимание! Мы не являемся официальным сайтом программ.По всем вопросам связананным с передачами пишите на сайт Елены Малышевой www.zdorovieinfo.ru или на первый канал www.1tv.ru.Если вы встретили этот текст не на сайте www.zdorovtv.ru значит он был украден.

zdorovtv.ru

Безопасность использования ингибиторов протонной помпы | #07/13

Так называемые кислотозависимые заболевания включают в себя целый комплекс патологических процессов, протекающих на фоне, под воздействием или при нарушении кислотообразования в желудке. К сожалению, распространенность данных заболеваний в последнее время только увеличивается.

Кислотозависимые заболевания могут проявляться в самом разном возрасте. Такие тяжелые состояния, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит с эрозиями слизистой оболочки пищевода, встречаются отнюдь не только у взрослых и пожилых больных, но даже и у детей первого года жизни. Ошибочное мнение о том, что у детей младшего возраста соляной кислоты в желудке вырабатывается крайне мало, опроверг еще в середине 1980-х гг. А. В. Мазурин, показав, что даже у новорожденного ребенка вырабатывается достаточное количество концентрированной кислоты. Безусловно, объем и концентрацию кислоты в различных возрастах необходимо оценивать относительно объема желудка и качества пищи, съедаемой человеком, в разные периоды жизни (табл.) [1].

Избыточное количество соляной кислоты и агрессивных желудочных ферментов является мощным повреждающим фактором слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что подтверждает постулат, выдвинутый К. Шварцем еще в 1910 г.: «Нет кислоты — нет язвы». К другим факторам агрессии можно отнести различные лекарственные препараты, Helicobacter pylori, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время под кислотозависимыми заболеваниями подразумевают хронические многофакторные патологические процессы, требующие длительной терапии и повышающие вероятность назначения сопутствующего лечения [2]. Для нейтрализации избыточно образующейся кислоты и лечения собственно самих кислотозависимых заболеваний используют средства, препятствующие образованию кислоты в желудке или способствующие нейтрализации уже образовавшейся кислоты в просвете желудка.

В настоящее время существует три основных группы препаратов, используемых для лечения кислотозависимых состояний.

К первой из них относятся антациды. Однако использование антацидных препаратов не может радикально решить проблему. Антацидные препараты достаточно быстро нейтрализуют кислоту, находящуюся в просвете желудка. Однако препараты этой группы имеют несколько недостатков. В первую очередь — незначительная продолжительность действия. Даже самые длительно действующие препараты «работают» не более 1,5 часов. По этой причине для достижения необходимого эффекта лечение антацидами требует частого назначения больших доз препаратов. Длительное использование антацидов может привести к развитию побочных и нежелательных эффектов. Побочные эффекты применения антацидов могут проявляться банальным нарушением стула с появление запоров или, наоборот, диареи, в зависимости от того, какие по составу антацидные препараты принимал больной — алюминий- или магнийсодержащие. Кроме того, длительное использование антацидов может привести к нарушению минерального баланса в организме с развитием алкалоза. Терапия антацидами не контролирует выработку соляной кислоты и не может использоваться как основной метод лечения кислотозависимых состояний.

К другой группе средств, используемых для лечения кислотозависимых заболеваний, относятся блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Ингибирование Н2-рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки снижает секрецию кислоты. Однако и у этой группы лекарственных средств имеются свои недостатки. Терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема [3]. При использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка подавление желудочной секреции достигается воздействием на один тип рецепторов, при этом гиперсекреция соляной кислоты может быть обусловлена стимуляцией других рецепторов, также имеющихся на поверхности клетки, — гастриновых или ацетилхолиновых [4]. Наконец, при использовании этих препаратов может развиться толерантность к ним и появиться синдром «рикошета». Толерантность может развиться уже через два дня после начала лечения [5], поэтому в настоящее время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов практически не используют для лечения.

Третья группа препаратов представляет собой ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП наиболее эффективны для лечения кислотозависимых заболеваний. Они значительно превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо по своей клинической эффективности и возможности контролировать процессы кислотоподавления. Все современные ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) являются замещенными бензимидазолами, которые отличаются радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. Это слабые основания, накапливающиеся в секреторных канальцах париетальных клеток, где при низких значениях рН они трансформируются в химически активную форму (тетрациклический сульфенамид) и необратимо связываются с Н+/К+-АТФазой (протонной помпой), блокируя активный перенос ионов водорода из межклеточого пространства в выводные канальцы железы. Ее восстановление происходит после встраивания в мембрану секреторных канальцев новых протонных помп, свободных от связи с активным метаболитом ИПП, поэтому продолжительность антисекреторного эффекта определяется скоростью обновления протонных помп, то есть скоростью обновления эпителиальных клеток желудка.

ИПП, действуя на париетальную клетку, контролирует дневную, стимулированную пищей и ночную секреции, ингибирует продукцию соляной кислоты независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, не вызывает развития синдрома «рикошета» и толерантности, быстро подавляет секрецию кислоты. Именно поэтому ИПП позволяют осуществлять 24-часовой контроль за желудочной секрецией и является основным средством для лечения кислотозависимых заболеваний.

Высокая фармакологическая безопасность ИПП обеспечивается избирательностью их накопления в организме и специфичностью взаимодействия с Н+/К+-зависимой АТФазой — протонным насосом париетальной клетки желез желудка. Чем выше избирательность действия лекарственного средства, тем лучше оно переносится пациентом и тем меньшее число нежелательных реакций вызывает. После приема ИПП и их всасывания в тонкой кишке их активная часть — производное бензимидазола — путем диффузии избирательно накапливается в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки. Там происходит протонирование атома азота пиридинового кольца молекулы ИПП и переход в активную форму — сульфенамид, благодаря чему становится возможным связывание с тиоловыми группами цистеина в составе протонной помпы и блокирование этого фермента. Заряженные (протонированные) формы замещенных бензимидазолов концентрируются там, где рН ниже рК, и происходит их протонирование. В живой клетке есть компартменты с кислой средой — лизосомы, нейросекреторные гранулы и эндосомы, где уровень рН составляет 4,5–5,0. При полной стимуляции париетальной клетки рН секреторного канальца достигает 0,8. Таким образом, для избирательного накопления именно в секреторном канальце рК ИПП должен быть ниже 4,5. Концентрация этих препаратов в секреторных канальцах париетальной клетки в 1000 раз превосходит их концентрацию в крови [6].

При повышении уровня внутрижелудочного рН на фоне приема (особенно длительного и в больших дозах) ИПП развивается гипергастринемия, обусловленная реакцией G-клеток. Кислотная продукция регулируется по механизму отрицательной обратной связи: при сдвиге рН в щелочную сторону происходит активизация гастринпродуцирующих клеток и секреция гастрина, который воздействует и на париетальные клетки непосредственно, и на энтерохромаффиноподобные (ECL) клетки. Гастрин и гистамин, продуцируемый ECL-клетками, служат активирующими стимулами для париетальных клеток — возобновляется кислотная продукция. При назначении ИПП интрагастральный рН находится под лекарственным контролем, а ответная гипергастринемия является ожидаемым эффектом [7].

Опасна ли длительная гипергастринемия на фоне применения ИПП, особенно в плане развития онкологических процессов? На этот вопрос дали ответ результаты экспериментов, проводимых на крысах при долговременном введении ИПП. Так, было показано существенное увеличение уровня гастрина и возможность возникновения карциноидных опухолей, исходящих из ECL-клеток, причем гиперплазия ECL-клеток зависит от дозы ИПП и от пола животного [8, 9]. В дальнейшем были выделены существенные различия между вероятностью развития опухолей из ECL-клеток в эксперименте на крысах и при применении ИПП у человека: различная подверженность повреждению слизистой оболочки желудка гипергастринемии (в эксперименте гипергастринемия развивается лишь при пожизненном приеме ИПП) и видовая генетическая предрасположенность ECL-клеток крыс к гиперплазии [10].

В целом, учитывая многолетний опыт использования ИПП в клинической практике, на основании многих метаанализов не было зафиксировано ни одного случая возникновения не только карциноида, но даже предстадий карциноида. Терапия лансопразолом длительностью до 4 лет, омепразолом — до 7 лет не была связана с каким-либо неопластическим или диспластическим процессом в эндокринных или неэндокринных клетках желудка.

Метаболизм практически всех существующих ингибиторов протонной помпы совершается преимущественно в печени цитохромом Р450. В результате конкурентного взаимодействия ИПП и других лекарственных веществ, метаболизм которых проходит также с участием этого цитохрома, прием ИПП может влиять на печеночный метаболизм некоторых лекарственных средств, изменяя их активность. ИПП могут потенциально изменять растворимость других веществ или нарушать их высвобождение из лекарственных форм с рН-зависимой растворимостью. Чем больше препаратов принимает больной, тем выше вероятность взаимодействий между ними [11]. В клинической практике лекарственное взаимодействие с участием замещенных бензимидазолов редко имеет существенное значение, однако рекомендуется тщательно наблюдать за пациентами, одновременно принимающими омепразол и фенитоин или варфарин. Возможно, что лансопразол влияет на метаболизм теофиллина через CYP1A2 [12].

Данные эпидемиологических исследований и, в частности, исследование МЭГРЕ, проведенное в России, инициированное Центральным научно-исследовательским институтом, свидетельствует, что распространенность ГЭРБ увеличивается с возрастом населения. Если у респондентов до 44 лет количественные признаки ГЭРБ выявляются в 10,8%, то после 60 лет — в 18,8%, при этом у пожилых женщин распространенность ГЭРБ достигает 24%. У больных пожилого возраста, как правило, наблюдается несколько хронических заболеваний. Так, по данным А. А. Машаровой (2008), у 59,3% пожилых больных ГЭРБ выявляется артериальная гипертензия, у 41,1% — ишемическая болезнь сердца (ИБС). А проведенное в Великобритании многоцентровое исследование показало, что из 5453 пациентов с ГЭРБ, наблюдавшихся в 360 лечебных учреждениях, у 20,1% имелась сопутствующая артериальная гипертензия, 16,8% больных страдали артритами, у 13,6% имелась ИБС, у 10% определялись хронические обструктивные заболевания легких, у 8,8% — психические расстройства [13].

Различными исследователями было проведено немало одно- и мультицентровых исследований, показавших, что люди старше 65 лет, как правило, страдают целым рядом хронических заболеваний и вынуждены принимать ежедневно от 3 до 8 различных лекарственных препаратов [14]. Недавно было обнаружено и исследуется лекарственное взаимодействие ИПП и антиагреганта клопидогреля, широко применяемого при лечении больных ИБС. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, ее комбинация с клопидогрелем значительно снижает частоту возникновения рецидивов острого инфаркта миокарда (ОИМ). Для уменьшения риска гастроинтестинальных осложнений больным, получающим такую терапию, назначают ИПП. Поскольку клопидогрель является пролекарством, биоактивация которого опосредована изоферментами цитохрома Р450, в основном CYP2C19, прием ИПП, метаболизируемых этим цитохромом, может снизить активацию и антиагрегантный эффект клопидогреля. В мае 2009 г. на 32-й Ежегодной конференции Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI) были представлены данные, свидетельствующие, что одновременное использование клопидогреля и ИПП значительно повышает риск возникновения больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым относится инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарная смерть. Такой вывод был сделан по результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США при анализе базы данных Medco, оценившего риск осложнений при одновременном приеме ИПП и клопидогреля у больных, перенесших стентирование. Оказалось, что риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных, принимавших ИПП совместно с клопидогрелем (число пациентов (n) = 9862), составил 25%, в то время как у не принимавших ИПП (n = 6828) риск был ниже — 17,9% [15]. В связи с вышесказанным SCAI выпустило официальное заявление, в котором говорится о необходимости дополнительного изучения данной проблемы. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) опубликовало сообщение о возможном уменьшении эффекта клопидогреля при приеме ИПП (омепразола) и о нежелательности использовании такой комбинации. В то же время в марте 2009 г. опубликовано популяционное когортное исследование типа «случай–контроль» среди жителей г. Онтарио в возрасте 66 лет и старше, которые начали прием клопидогреля после выписки из больницы после лечения ОИМ (n = 13636). Основную группу составили 734 больных, умерших или повторно госпитализированных с ОИМ в течение 90 дней после выписки из стационара. В группу контроля вошли 2057 больных, которые были соотнесены с основной по возрасту и предсказанной вероятности ранней смерти (в пределах 0,05), определяемой с помощью модели предсказания кардиального риска. Учитывался прием ИПП во время терапии клопидогрелем. В ходе первичного анализа обнаружена существенная связь повторной госпитализации по поводу ОИМ с текущим приемом ИПП (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,27, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–1,57). Стратифицированный анализ не выявил связи приема пантопразола с повторным ОИМ у больных, получающих клопидогрель (ОШ 1,02, 95% ДИ 0,70–1,47). Напротив, другие ИПП были ассоциированы с повышением риска повторного ОИМ в течение 90 дней после выписки на 40% (ОШ 1,40, 95% ДИ 1,10–1,77). Таким образом, у больных, принимающих клопидогрель после острого инфаркта миокарда, сопутствующий прием ИПП, ингибирующих цито­хром Р450 2С19 (омепразол, лансопразол или рабепразол), связан с повышенным риском повторного ОИМ. Этот эффект, не наблюдаемый при терапии пантопразолом, по-видимому, отражает нарушение метаболической биоактивации клопидогреля. До появления дальнейших данных о клиническом значении лекарственных взаимодействий с клопидогрелем сопутствующую терапию клопидогрелем и ИПП, кроме пантопразола, следует по возможности ограничить. Из всех ИПП пантопразол обладает минимальной аффинностью к ферментам CYP2C19 и CYP3A4 [16]. II фаза биотрансформации заключается в конъюгации с сульфатом и протекает в цитозоле. Потенциал участия пантопразола в лекарственных взаимодействиях ограничен по сравнению с другими ИПП [17]. В опубликованном в июле 2009 г. обзоре литературы о взаимодействии ИПП и клопидегреля (PubMed 1980 г. — январь 2009 г., материалы съезда Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) 2008 г. и научной сессии SCAI 2009 г.) отмечено, что есть достаточно данных, свидетельствующих, что омепразол имеет значимое лекарственное взаимодействие с клопидогрелем. Относительно взаимодействия с ним других ИПП требуются дальнейшие исследования. При необходимости использования ИПП у больных, принимающих клопидогрель, рекомендовано отдавать предпочтение пантопразолу. В проведенных в ЦНИИГ исследованиях у больных, страдающих ИБС, было отмечено, что среди больных, страдающих ГЭРБ, на фоне приема клопидогреля или варфарина в течение 1 года наблюдений повторные инфаркты отмечались только у тех, которые находились на лечении различными производными омепразола, и ни у одного при фоновой терапии ГЭРБ пантопразолом. Следует, однако, отметить, что эти данные пока еще находятся в процессе обработки и говорить о них с полной уверенностью можно будет только после полного анализа полученных данных.

Таким образом, ИПП являются проверенным, безопасным и достаточно мощным инструментом, стоящим на пути кислотозависимых заболеваний. Пожилым больным с ГЭРБ, нуждающимся в одновременном приеме нескольких лекарственных препаратов на фоне приема ИПП с учетом профиля лекарственного взаимодействия, предпочтение следует отдавать пантопразолу, к примеру, препарату Контролок.

Литература

  1. Мазурин А. В. Болезни органов пищеварения у детей. М.: Медицина, 1984. 685 с.
  2. Humphries T. J., Merritt G. J. Drug interactions with agents used to treat acid-related diseases // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 Suppl. 3: 18–26.
  3. Onasanwo S. A., Singh N., Olaleye S. B., Palit G. Anti-ulcerogenic and proton pump (H+, K+ ATPase) inhibitory activity of Kolaviron from Garcinia kola Heckel in rodents // Indian J Exp Biol. 2011, Jun; 49 (6): 461–468.
  4. Wilder-Smith C. H., Halter F., Hackiv W., Merki H. S. pH-feedback controlled infusions of ranitidine are no more effective than fixed-dose infusions in reducing gastric acidity and variability in antisecretory responses // Br. J. clin. Pharmac. 1992, 33, 487–493.
  5. Hogan W. J., Dodds W. J. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis). Gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, management, 4 th ed (Sleisenger M. N., Fordtran J. S. eds) W. B. Saunders, Philadelphia, 1989, pp. 594–619.
  6. Modlin I. M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstanz. 1998. P. 126–42.
  7. Лапина Т. Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009, № 4, с. 22–28.
  8. Ekman L., Hansson E., Havu N. et al. Toxicological studies on omeprazole // Scand. J. Gastroenterol. 1985. Vol. 20 (Suppl. 108). P. 53–69.
  9. Havu N. Enterochromaffin-like cell car-cinoids of gastric mucosa in rats after life-long inhibition of gastric secretion // Digestion. 1986. Vol. 35 (Suppl. 1). P. 42–55.
  10. Freston J. W., Borch K., Brand S. J. et al. Effects of hypochlorhydria and hypergastrine-mia on structure and function of gastrointestinal cells: a review and analysis // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40 (Suppl). 50 S–62 S.
  11. Johnson A. G., Seidemann P., Day R. O. NSAID-related adverse drug interactions with clinical relevance: an update // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 509–532.
  12. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. М.: ОАО Изд-во «Бионика». 2002. С. 254–258.
  13. Grass U. Drug interactions with proton pump inhibitors // Der Kassenarzt. 2000, 43, p. 32–39.
  14. Johnson et al. // Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509–32. Steward, Cooper. Drugs & Aging 1994; 4: 449–461.
  15. Ho P. M., Maddox T. M., Wang L. et al. // JAMA. 2009. Vol. 301, № 9. P. 937–44.
  16. Simon W. A. Pantoprazole: which cytochrome P450 isoenzymes are involved in its biotransformation? [abstract] // Gut. 1995; 37: A1177.
  17. Radhofer-Welte S. Pharmacokinetics and metabolism of the proton pump inhibitor pantoprazole in man // Drugs Today. 1999; 35: 765–772.

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ ЦНИИГ ДЗМ, Москва

Контактная информация: [email protected]

www.lvrach.ru

Ингибиторы протонной помпы: новые возможности индивидуального подбора терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью | #06/12

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны с развитием клинических проявлений и/или осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит.

ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и по праву считается болезнью XXI века [1]. Клинические проявления и осложнения ГЭРБ снижают качество жизни, а также трудоспособность больных и ставят данное заболевание в ряд социально значимых. Так, изжога, являющаяся наиболее характерным симптомом заболевания, ухудшает качество жизни у 60% европейских респондентов [2]. По результатам российских эпидемиологических исследований, проведенных в Новосибирске, Санкт-Петербурге и Красноярске (1700, 1898 и 508 опрошенных соответственно), отмечено, что изжога имеет место у 46–60% жителей данных городов [2]. В среднем по России распространенность ГЭРБ составляет 13,3%, что незначительно отличается от данных, полученных в европейских странах и США [1]. При несвоевременной диагностике и отсутствии эффективного лечения у значительного числа больных отмечается склонность заболевания к прогрессированию и развитию таких опасных для жизни осложнений, как кровотечения, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, частота и смертность от которых значительно выросли [3], что делает проблему лечения ГЭРБ актуальной.

Согласно современным представлениям ГЭРБ, с патофизиологической точки зрения, является преимущественно кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта [4]. У большинства пациентов ГЭРБ доминантным механизмом формирования симптомов является контакт слизистой оболочки (СО) пищевода с желудочной кислотой и пепсином, что приводит к нарушению защитных барьеров и развитию повреждений [5]. У пациентов с ГЭРБ в большинстве случаев степень тяжести эзофагита коррелирует не только с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод, но и с повышением кислотности рефлюктата [6]. Повышенный уровень секреции соляной кислоты, который, по некоторым данным, отмечается у 80–95% пациентов, является одним из существенных факторов риска развития ГЭРБ [7]. Роль кислотно-пептического фактора в развитии ГЭРБ подтверждается и высокой эффективностью антисекреторных препаратов в лечении данной категории больных [4]. Таким образом, одной из приоритетных задач патогенетической терапии ГЭРБ является эффективное подавление желудочной секреции.

Несмотря на ряд проведенных исследований, все еще остается неразрешенным вопрос о механизмах формирования симптомов, связанных с кислотным рефлюксом. Некоторые авторы полагают, что за их развитие ответственна измененная чувствительность хеморецепторов пищевода в результате действия на них кислоты или медиаторов воспаления [8]. Анализ результатов электронно-микроскопических исследований показал, что в СО пищевода под влиянием соляной кислоты отмечается расширение межклеточных пространств, что позволяет ионам водорода достигать чувствительных нервных окончаний [9]. Укорочение времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе способно нормализовать структуру и снизить чувствительность СО к факторам агрессии. Вместе с тем установлено, что не более 5% всех эпизодов кислотных рефлюксов вызывают появление симптомов как у пациентов с эзофагитом, так и при эндоскопически негативной ГЭРБ [10].

Наряду с соляной кислотой существенную роль в генезе развития клинических проявлений ГЭРБ играет ряд других некислотных факторов. Отмечено, что наиболее частым триггером симптомов ГЭРБ является пища, особенно повышенной жирности [11]. Известно, что инфузия жира в просвет двенадцатиперстной кишки больным ГЭРБ существенно сокращает латентный период до появления изжоги и увеличивает ее интенсивность, что может быть связано с вовлечением в механизмы формирования клинических проявлений эффектов холецистокинина или других кишечных нейротрансмиттеров. Кроме того, причинами появления симптомов могут быть воздействие на пищевод объема рефлюктата (жидкого или газообразного) и расстройства перистальтики пищевода. Так, растяжение пищевода воздушным баллоном индуцировало появление изжоги у значительного числа здоровых добровольцев и больных ГЭРБ [8]. Помимо этого, по данным высокочастотной внутрипросветной ультрасонографии выявлена существенная корреляция между эпизодами изжоги и патологически длительными сокращениями продольной мускулатуры пищевода. Желчные рефлюксы могут быть другой возможной причиной симптомов изжоги, а сочетание желчных с кислотными рефлюксами существенно коррелирует с выраженностью ГЭРБ [12]. Определенную роль в восприятии внутрипищеводных стимулов играют психологические факторы. Так, психологическая коморбидность (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.) может вносить свой вклад в модулирование восприятия импульсов из пищевода, когда пищеводные физиологические стимулы низкой интенсивности воспринимаются как болезненные.

Большое число исследований, посвященных вопросам ведения ГЭРБ, свидетельствуют о том, что лечение данной патологии все еще остается не до конца разрешенной и сложной проблемой. Наряду с диетическими рекомендациями, изменением образа жизни (отказ от курения, снижение массы тела, подъем головного конца кровати и т. д.) антациды и алгинаты могут быть успешно использованы пациентами в целях самопомощи для купирования слабо выраженных клинических проявлений ГЭРБ. Вместе с тем в итоговом соглашении конференции по ГЭРБ в Генвале (1999) отмечается, что меры по изменению образа жизни и прием антацидов являются малоэффективными и не могут быть рекомендованы в качестве начальной терапии данной категории больных [5].

Общепризнано, что купирование симптомов ГЭРБ и разрешение рефлюкс-эзофагита (РЭ) прямо коррелирует с продолжительностью и скоростью блокирования желудочной секреции, которая является важным фактором агрессии для СО пищевода [6]. Эффективный контроль внутрижелудочного, а следовательно, и внутрипищеводного уровня рН принципиально важен для быстрого и длительного купирования симптомов ГЭРБ, а также репарации повреждений СО пищевода, независимо от степени тяжести эзофагита.

Установлено, что при 6–8-недельном курсе лечения стандартными дозами ранитидина купирование симптомов ГЭРБ и уменьшение воспалительных изменений СО пищевода отмечалось в 48–88% случаев, однако при наличии эрозий и язв СО пищевода — лишь в 27–45% случаев [6]. Также выявлено, что поддерживающая терапия стандартными дозами антагонистов Н2-рецепторов гистамина не предотвращает рецидивов заболевания. Это может быть обусловлено целым рядом причин. Так, недостаточное блокирование постпрандиальной желудочной кислотности антагонистами Н2-рецепторов в дневное время может быть связано с тем, что прием пищи не только снижает абсорбцию препарата, но и является стимулятором секреции кислоты в результате активации помимо гистаминовых также ацетилхолиновых и гастриновых рецепторов [6]. Кроме того, со временем у ряда пациентов развивается толерантность к блокаторам Н2-рецепторов гистамина, что приводит к снижению уровня их эффективности [13].

В итоговом соглашении по ГЭРБ в Генвале указано, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются оптимальным вариантом лечения ГЭРБ даже на ранней стадии, поскольку обладают наибольшей эффективностью, которая выражается в быстром достижении желаемых результатов при наименьшей общей стоимости лечения [5].

Метаанализ 43 исследований, проводившихся у пациентов с умеренным и тяжелым эзофагитом, подтвердил преимущество ИПП в сравнении с антагонистами Н2-рецепторов гистамина [14]. Так, имеются данные, что антисекреторная активность ИПП не лимитируется приемами пищи, несмотря на снижение абсорбции. Кроме того, в отличие от антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ИПП блокируют конечный этап секреции соляной кислоты, не зависящий от природы стимуляции — вагусной, гистаминовой или гастриновой. Известно, что ИПП подавляют секрецию соляной кислоты селективно и не конкурентно, необратимо инактивируя молекулы Н+/К+ АТФазы париетальных клеток. Активация секреции соляной кислоты обеспечивается за счет морфологических изменений париетальной клетки: заранее синтезированные и хранящиеся в цитоплазме клетки везикулы с расположенными в их мембране молекулами протонной помпы в ответ на функциональную стимуляцию встраиваются в апикальную мембрану клетки, увеличивая ее поверхность. В период стимуляции секреции на апикальной поверхности париетальных клеток образуется большое количество направленных внутрь клетки инвагинаций, называемых секреторными канальцами. Формирование секреторных канальцев в десятки раз увеличивает поверхность, через которую осуществляется секреция соляной кислоты. Концентрирующиеся в секреторных канальцах париетальных клеток молекулы ИПП активируются под действием секретируемой соляной кислоты и, ковалентно связываясь с SH-группами Н+/К+ АТФазы, необратимо ингибируют этот фермент. При этом скорость активации молекул ИПП, а следовательно, и выраженность их антисекреторного эффекта тем выше, чем ниже рН среды в секреторных канальцах, т. е. чем выше уровень секреции соляной кислоты париетальной клеткой. ИПП могут блокировать молекулы Н+/К+ АТФазы, только встроенные в апикальную поверхность клеточных мембран, в то время как внутриклеточные не ингибируются. Таким образом, существование огромного пула не активированных молекул Н+/К+ АТФазы в париетальных клетках может быть ответственно за снижение выраженности и продолжительности антисекреторного эффекта ИПП. Оптимальный антисекреторный эффект может достигаться при предварительной максимальной активации протонных помп с помощью пищевой стимуляции. Преобладание у больных ГЭРБ дневных постпрандиальных кислотных рефлюксов ставит первоочередной задачей блокировать кислотную продукцию преимущественно в дневные часы, что наиболее эффективно достигается при использовании ИПП [6].

В России представители первого поколения ИПП (омепразолы) под различными торговыми названиями используются с начала 1990-х гг. Наиболее назначаемым в нашей стране ИПП стал препарат Омез (омепразол). Данный генерик за долгие годы подтвердил свою высокую эффективность при лечении кислотозависимых заболеваний. Одним из положительных свойств Омеза является сочетание высокого качества препарата, производимого по международным стандартам GMP (Good Manufacturing Practice), и доступность широким слоям населения. При лечении рефлюкс-эзофагита Омез назначается 20 мг 2 раза в день, что позволяет более эффективно тормозить кислотообразование в течение суток. Продолжительность курса лечения, а также последующая суточная доза препарата зависит от степени выраженности рефлюкс-эзофагита и составляет от 20 до 40 мг/сутки на протяжении 6–8 недель.

Независимо от выбора первоначальной терапии, ГЭРБ с эзофагитом или без него может рецидивировать при отсутствии эффективного контроля рН пищевода. Приблизительно у 60–90% пациентов с рефлюкс-эзофагитом при эндоскопическом исследовании отмечается рецидив болезни в течение 6 месяцев после достижения ремиссии заболевания [15]. Следовательно, большинство пациентов с ГЭРБ нуждается в долгосрочном поддерживающем лечении. В итоговом соглашении конференции в Генвале [5] рекомендуется вслед за первоначальной терапией максимально снижать дозировку препаратов до уровня, при котором возможен контроль симптомов. Ряд исследований продемонстрировал хорошие результаты в купировании симптомов и улучшении качества жизни больных при поддерживающей терапии, пре­дусматривающей прием 20 мг омепразола в день «по требованию». Однако в 15–20% случаях для получения положительного эффекта необходимо увеличение дозировок ИПП [16].

Вместе с тем использование для лечения ГЭРБ ИПП в виде монотерапии не всегда устраняет симптомы заболевания, что может быть обусловлено наличием некислотных механизмов развития клинических проявлений заболевания. У ряда больных ГЭРБ рефлюкс возникает вследствие замедления моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (и особенно желудка), что также сопровождается появлением симптомов функциональной диспепсии (чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения в эпигастрии после приема пищи, тошнота и др.). Для разрешения постпрандиального дистресс-синдрома используются прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд), которые одновременно повышают и клиренсную функцию пищевода, и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Проведенные исследования подтвердили, что сочетанное использование прокинетиков и препаратов с антисекреторным действием существенно повышают эффективность терапии больных ГЭРБ с наличием симптомов функциональной диспепсии. С учетом результатов данных исследований был разработан новый комбинированный препарат Омез Д, в одной капсуле которого содержатся два действующих вещества — 10 мг омепразола и 10 мг домперидона. Данное сочетание позволяет осуществлять двунаправленное кислотосупрессивное и прокинетическое действие препарата, что значительно повышает эффективность лечения и комплаентность пациентов. Омез Д может назначаться по 1 капсуле 2 раза день в течение 2–4 недель больным ГЭРБ с наличием симптомов функциональной диспепсии в период поддерживающей терапии заболевания.

Существенное значение в лечении ГЭРБ имеет скорость наступления антисекреторного эффекта при приеме кислотодепрессивных препаратов, которая прямо коррелирует с качеством жизни и скоростью репарации структурных изменений СО пищевода у данной категории больных. До настоящего времени все оральные ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол и рабепразол) были в лекарственной форме с отсроченным высвобождением, в которых активные субстанции для защиты от деградации в кислой среде желудка покрыты кишечно-растворимыми оболочками, что приводит к замедлению абсорбции действующего вещества и следующего за ней подавления секреции соляной кислоты. Омепразол немедленного высвобождения Зегерид (в РФ препарат в настоящее время не зарегистрирован), одобренный для применения в США, является первым поступившим в продажу препаратом группы ИПП в оральной лекарственной форме с немедленным высвобождением и состоит из омепразола в свободном виде и бикарбоната натрия.

В настоящий момент единственным ИПП с немедленным высвобождением, одобренным для применения в России, является препарат Омез Инста. Принимаемый в виде оральной суспензии он обладает исключительными свойствами с точки зрения фармакокинетики и фармакодинамики. Омепразол немедленного высвобождения, входящий в состав препарата Омез Инста, отличается от ИПП отсроченного высвобождения тем, что он не имеет энтеросолюбильного покрытия, а для защиты активного вещества от деградации в кислой среде желудка применяется бикарбонат натрия. Бикарбонат натрия, вызывая подъем уровня внутрижелудочного рН, оказывает протективное действие на не покрытый кишечно-растворимой оболочкой омепразол, который быстро эвакуируется и всасывается в тонкой кишке. Кроме того, быстрая нейтрализация соляной кислоты желудка бикарбонатом натрия приводит к выбросу гастрина, активирующего протонные помпы париетальных клеток желудка. Последнее способствует блокированию омепразолом максимального числа активированных протонных помп и, следовательно, поддержанию продолжительного и стабильного кислотодепрессивного эффекта. Результаты исследований по применению омепразола немедленного высвобождения у пациентов с ночными симптомами ГЭРБ и ночными «кислотными прорывами» подтверждают его высокую эффективность при данной патологии, что, по-видимому, связано с описанными выше особенностями действия бикарбоната натрия на гастриновые механизмы стимуляции желудочной секреции [17].

Нами было проведено открытое сравнительное исследование скорости наступления антисекреторного эффекта при однократном приеме ИПП с отсроченным и немедленным высвобождением с использованием длительного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровня рН. В настоящее исследование было включено 27 амбулаторных пациентов с клиническими симптомами ГЭРБ и различной степенью выраженности (A-C по Лос-Анджелесской классификации) рефлюкс-эзофагита по результатам эндоскопического исследования. Пациенты не получали антисекреторные препараты в течение 30 дней до проведения рН-метрии. Фармакологическая проба проводилась в первой половине дня (до 14 часов) и включала в себя однократный прием ИПП с отсроченным (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) и немедленным (Омез Инста 20 мг) высвобождением. У всех больных изучались базальный интрагастральный уровень рН (средний рН за первый час измерений утром, натощак) и латентный период препарата (интервал времени от момента приема препарата до подъема интрагастрального уровня рН до 4).

Результаты исследования, представленные в таблице, показали, что повышение базальной интрагастральной кислотности выявлялось у большинства пациентов в исследуемых группах, подтверждая ведущую роль гиперпродукции соляной кислоты в патогенезе ГЭРБ [6]. При этом базальный интрагастральный уровень рН в исследуемых группах пациентов не имел значимых различий.

Латентный период препарата в группе пациентов, принимавших Омез Инста, составил 26,3 ± 15,0 мин (от 2 до 40 мин) и был значительно короче, чем у пациентов других групп (рис.). Окончание кислотодепрессивного действия препарата в группе пациентов, принимавших Омез Инста, в течение трехчасового мониторирования интрагастрального уровня рН не отмечалось.

Примечательно, что у трех пациентов из группы, получавших Омез Инста, с наличием до начала исследования клинических симптомов (боли в эпигастрии, изжога, тошнота), последние быстро купировались во время проведения фармакологической пробы.

Таким образом, ИПП с немедленным высвобождением Омез Инста выгодно отличается по скорости наступления кислотодепрессивного действия от ИПП с отсроченным высвобождением. Данное уникальное свойство Омез Инста способствует быстрому купированию симптомов ГЭРБ, что позволяет рекомендовать данный препарат для использования в ступенчатой терапии ГЭРБ. Последняя предусматривает назначение с 1-го по 5-й день лечения ИПП с немедленным высвобождением — Омез Инста по 20 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов и с 6 дня — прием ИПП с отсроченным высвобождением — Омез по 20–40 мг в сутки на протяжении 6–8 недель, в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

Препарат целесообразно использовать также в режиме «по требованию» в качестве «скорой помощи» пациентам при поддерживающей терапии заболевания. Такой подход предотвращает необходимость повторных курсов лечения комбинациями препаратов и позволяет пациенту самостоятельно контролировать свои симптомы, что может привести к улучшению качества жизни и уменьшению использования медицинских ресурсов.

Литература

  1. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века // Лечащий Врач. 2004; 4: 10–14.
  2. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Тер. Архив. 2011; 1: 45–50.
  3. Falk G. W., Richter J. E. Gastroesophageal Reflux Disease and Barrett’s Esophagus // Endoscopy. 1998; 30: 61–72.
  4. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. М.: Триада, 2000.
  5. Dent J., Brun J., Fendrick A. M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report // Gut. 1998; 44: 1–6.
  6. Bell N. J. V., Burget D., Howden C. W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease // Digestion. 1992; 51: 59–67.
  7. Van Herwaarden M. A., Samsom M., Smout A. J. P. M. Excess Gastroesophageal Reflux in Patients With Hiatal Hernia is Caused by Mechanisms Other Than Transient LES Relaxation // Gastroenterology. 2000; 119: 1439–1446.
  8. Fass R., Naliboff B., Higa L. et al. Differential effect of long-term esophageal acid exposure on mechanosensitivity and chemosensitivity in humans // Gastroenterology. 1998; 115: 1363–1373.
  9. Hopwood D., Milne G., Logan K. R. Electron microscopic changes in human oesophageal epithelium in oesophagitis // J. Pathol. 1979; 129: 161.
  10. Fass R., Tougas G. Functional heartburn — the stimulus, the pain and the brain // Gut. 2002; 51: 885–892.
  11. Robertson D. A. F., Aldersley M. A., Shepherd H. et al. Patterns of acid reflux in complicated oesophagitis // Gut. 1987; 28: 1484–1488.
  12. Vaezi M. F., Richter J. E. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1996; 111 (5): 1192–1199.
  13. Wilder-Smith C. H., Merki H. S. Tolerance during dosing with h3-receptor antagonists // Scand. J. Gastroenterol. 1992; 27: 14–19.
  14. Chiba N., De Cara C. J., Wilkinson J. M., Hunt R. H. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastro-oesophageal reflux disease: a meta-analysis // Gastroenterology.1997; 112: 1798–1810.
  15. Sontag S. J. Rolling review: gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993; 7: 293–312.
  16. Carlsson R., Dent J., Watts R. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998; 10: 119–124.
  17. Castell D. Review of immediate-release omeprazole for the treatment of gastric acidrelated disorders // Expert Opin. Pharmacother. 2005; 6 (4): 2501–2510.

Э. П. Яковенко*, доктор медицинских наук, профессорА. Н. Иванов*, кандидат медицинских наук, доцентА. В. Яковенко*, кандидат медицинских наук, доцентН. А. Агафонова*, кандидат медицинских наук, доцентА. С. Прянишникова*, кандидат медицинских наук, доцентЛ. П. Краснолобова**О. И. Костюкович**С. В. Белякова***

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России,**ДКЦ № 1, Москва***МУЗ ГП, Орехово-Зуево

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

www.lvrach.ru

Лекарства от изжоги убивают: опасность ингибиторов протонной помпы

Прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) – популярных лекарств от изжоги – связан с высоким риском преждевременной смерти. 

К такому выводу пришли авторы исследования, наблюдавшие на протяжении нескольких лет более 350 тысяч американских ветеранов.

Как сообщают сотрудники Университета Вашингтона в Сент-Луисе на страницах BMJ Open, угроза жизни пациентов возрастает пропорционально продолжительности приема ИПП (PPI).

«Не важно, как мы делили и анализировали этот огромный объем данных. Факт оставался фактом: пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы, умирают раньше остальных», - говорит руководитель проекта Зияд Аль-Али (Ziyad Al-Aly), профессор медицины WUSTL.

Результаты представляют колоссальную проблему для здравоохранения, ведь ингибиторы протонной помпы (ИПП), благодаря своей терапевтической эффективности, стали одной из самых востребованных групп лекарств от изжоги, гастрита и язвенной болезни. Это сотни миллионов людей, рискующих здоровьем.

Недавние исследования обвиняли ИПП в целом ряде неожиданных последствий для организма. Клостридиальная инфекция, хроническая болезнь почек, остеопороз и переломы костей, деменция. Почти доказана способность популярного лекарства от изжоги вызывать окислительное повреждение клеток и уменьшать длину теломеров ДНК. Хотя все эти данные предварительные и нуждаются в проверке, многие зарубежные врачи стали более настороженно относиться к PPI.

«Мы слишком часто назначаем ингибиторы протонной помпы»

Ингибиторы протонной помпы блокируют ионный канал в клеточных мембранах, существенно снижая секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желудка. К данной группе относятся омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол и другие известные препараты.

PPI широко назначают при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диспепсии, язвенной болезни, гастродуодените, синдроме Золлингера-Эллисона, пищеводе Баррета.

По словам профессора Аль-Али, ингибиторы протонной помпы «слишком часто назначаются, причем редко отменяются», что способствует непозволительно долгому приему этих лекарств. Проведенный в США национальный опрос показал: процент американцев, регулярно употребляющих ИПП, за период с 2002 по 2012 год возрос вдвое – с 3,9% до 7,8%.

Авторы исследования уверены, что в 30-50% случаев назначение PPI было неоправданным. 

Чтобы изучить масштабы проблемы, они воспользовались базой данных американских ветеранов, получающих бесплатную медицинскую помощь. Ученые выделили из нее 275 933 пациента на ИПП и еще 73 355 пациентов, принимающих Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).

На протяжении пяти лет анализировались случаи смерти пациентов в обеих группах. Исследователи пытались установить связь между приемом лекарств от изжоги и смертностью.

Риск преждевременной смерти возрастает на 25%

Результаты свидетельствуют, что участники, регулярно принимавшие ИПП, умирают на 25% чаще ровесников, которые пьют Н2-гистаминоблокаторы, при прочих равных условиях.

Более того, смертность тесно связана с продолжительностью приема PPI. В течение первых 30 дней лечения смертность в обеих группах одинакова. Но уже через 1-2 года регулярного приема показатель в группе ИПП на 50% выше группы Н2-гистаминоблокаторов. В среднем, на каждые 500 участников ингибиторы протонной помпы уносят 1 дополнительную жизнь каждый год. Возможно, эта жизнь была бы спасена, если вовремя заменить группу препаратов.

Профессор Аль-Али говорит, что в одних только Штатах миллионы людей начинают день с очередной капсулы омепразола или других PPI. Это тысячи дополнительных смертей ежегодно.

Печальная необходимость?  Неизбежный риск?  Оказывается, нет.

Страшнее всего, что у большинства включенных в анализ пациентов не было показаний, обязательно требующих приема ИПП. Во многих случаях можно было назначить Н2-гистаминоблокаторы или более безопасные антациды.

Справедливости ради отметим, что пациенты на PPI были на 3 года старше (64 против 61 года), несколько чаще страдали сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Но все это не объясняет разницу в смертности между группами, составившую 25%.

Ингибиторы протонной помпы – не для регулярного приема!

Авторы признают, что обычно врачи имеют вескую причину для назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Но необходимо вовремя отменять назначение, не допуская длительного приема этих препаратов. Исследование говорит, что нужно обследовать таких пациентов, особенно на 2-3 году лечения.

«PPI спасают жизни. Если бы мне понадобился омепразол, я принимал бы его. Но я ни в коем случае не выбрал бы эту группу, если есть альтернатива. И я хотел бы, чтобы врач внимательно следил за моим состоянием во время лечения», - сказал профессор Аль-Али.

medbe.ru

Лекарства от изжоги блокаторы водородной помпы

Современный ритм жизни, вредные привычки и неправильное питание бывают причинами заболевания желудочно-кишечного тракта. Неудивительно, что изжогой страдает более половины населения земного шара. Как же быстро избавиться от изжоги, какое лечение и препараты наиболее эффективны и как человеку изменить образ жизни, чтобы стать здоровым?

На сегодняшний день медицина накопила множество препаратов и домашних рецептов, способных быстро устранить симптомы жжения в желудке.

Препараты для быстрого избавления от изжоги в домашних условиях

Изжога в первую очередь является причиной неправильного функционирования желудочно-кишечного тракта. Частое питание всухомятку, переедание, употребление алкоголя, курение — это неполный список сопутствующих причин повышенной кислотности. К счастью, в аптечном ассортименте есть множество средств, которые блокируют симптомы жжения. Доктор поможет подобрать подходящее лекарство для эффективного лечения.

Антациды — препараты, которые гасят чувство жжения. Среди самых эффективных:

Препараты от жжения в желудке либо гасят кислоту либо блокируют её образование.
  1. «Гевискон» широко применяется у людей с проблемами повышенной кислотности, беременных, хорошо переносится пожилыми и детьми. Составляющими препарата являются натрия гидрокарбонат, натрия альгинат и карбонат кальция. Попадая в желудок, суспензия образует обволакивающее вещество, которое при забрасывании кислоты в пищевод защищает его стенки и предотвращает жжение. Действие препарата в среднем около 4 часов.
  2. «Ренни» быстрое средство от изжоги, которое не имеет побочных эффектов, избавляет от жжения при кормлении и беременности. Основные составляющие препарата карбонат кальция и магния, подавляют образование желудочной кислоты и усиливают образование слизи, которая защищает стенки желудка и пищевода. Действие лекарства развивается мгновенно, что позволяет больному быстро избавиться от неприятных симптомов.
  3. Иберогаст» эффективен в любом возрасте, начиная от детей 3-х месяцев. Основные составляющие — это лекарственные травы: мята, мелисса, солодка, чистотел, иберийка. Защищает слизистую желудка и пищевода от образовавшейся кислоты, снижает ее секрецию. Длительность воздействия от 5 часов.
  4. «Маалокс» принимают больные язвой и с повышенной кислотностью. Магния гидроксид и альгедрат нейтрализуют повышенное образование кислоты в желудке, защищая его слизистую методом обволакивания и образования защитной пленки. Принимать необходимо через 2 часа после еды. Однако людям в возрасте возможны противопоказания к применению, так как препарат провоцирует развитие болезни Альцгеймера.
  5. «Альмагель» сможет погасить симптом жжения благодаря абсорбирующему и обволакивающему свойству. Благодаря возникновению защитной пленки на слизистой желудка, «Альмагель» препятствует разъеданию стенок пищевода кислотой, препятствует образованию газов и чувства тяжести. Действовать препарат начинает быстро, продолжительность более часа.
  6. «Гастрацид» принимают при язве, гастрите симптомами которых является изжога. Препарат обладает болеутоляющим и защитным свойством. Обволакивая стенки слизистой, предотвращает ее разъедание желудочным соком, понижает секрецию соляной кислоты в желудке, через 15 минут больной почувствует облегчение. Если язва желудка у вас сопровождается болью, то препарат сможет блокировать приступ за короткое время.

Антисекреторные не дают соляной кислоте образовываться в желудке:

  1. «Ранитидин» необходимо принимать длительный период, чтобы достичь эффекта. Блокирует приступы изжоги в сфинктере, который поврежден кислотой. Эффективен и при других болезнях желудка. Действие начинается через час после приема.
  2. «Ортанол» показан к применению при язвенных болезнях, в целях профилактики. Предотвращает секрецию соляной кислоты, что позволяет защитить пищевод от ее воздействия. Помогает убрать симптом изжоги при язве желудка или гастрите. Действие начинается через 2 часа.
Вернуться к оглавлению

Что выпить из народных средств?

Иногда устранить симптомы изжоги можно без медицинских препаратов в домашних условиях. В этом помогут народные методы. Вот самые популярные и действенные из них:

  • Вода. Чистая, теплая, без газа, уберет приступ изжоги. Основное действие заключается в разбавлении желудочного сока, что способствует устранению раздражения сфинктера. Однако стоит запомнить такой рецепт для эффективности действия этого метода:
    1. Выпить воду нужно в положении стоя. Потом минут 10−15 постараться не ложиться. За это время желудочный сок разбавится и жжение ослабнет.
    2. Нельзя пить горячий и сладкий чай, кислые соки и напитки. Это усугубит ситуацию.Молоко, если вы не страдаете на непереносимость лактозы, то молоко станет верным помощником против жжения. Белок, который является основой молока, обладает вяжущими свойствами, что способствует нейтрализации кислоты. Необходимо выпить пару тройку глотков молока и расслабиться в сидячем положении. Жжение должно отступить.
  • Минеральная вода — эффективное народное средство, которое быстро блокирует симптом жжения. Обязательное условие — она должна быть негазированной, так как если пить воду с газами, это спровоцирует сильные приступы изжоги. Соли, входящие в состав минеральной воды гасят кислоту, что облегчает состояние больного. Стоит попить воды мелкими глотками, результат не заставит себя ждать.
  • Семечки справляются с изжогой в домашних условиях. Достаточно горстки семян подсолнуха или тыквы. Однако если вы часто переедаете, страдаете ожирением, то такой метод не только не даст положительного эффекта, а наоборот, даже усугубит ситуацию. Семечки оказывают вяжущее действие на желудочный сок. Эффект наступает быстро.

  • Сода быстро сможет сбить повышенную кислотность. Однако в дальнейшем ситуация усугубляется образованием углекислого газа, который раздражает стенки желудка, что провоцирует выработку новой порции HCL в гораздо большем количестве. Больному может стать хуже.
  • Соль может быть эффективна против жжения в домашних условиях. Рецепт использования прост, положите немного соли в рот, пусть она там растворится, потом это все необходимо проглотить.
  • Овощные соки, подойдет картофельный или морковный. Нужно отжать потертый жмых и выпить мелкими глотками. Однако у некоторых людей бывает изжога на крахмал, поэтому в таких случаях этот метод будет неэффективным и придется принять что-то другое.
  • Жевательная резинка тоже может помочь снять симптом недуга. Обильное выделение слюны разбавит кислоту и ее концентрация уменьшится, что предотвратит жжение. Если вы дома или на работе и под рукой нет лекарств, жвачка может выручить, однако эффект будет непродолжительный.

  • Сок алоэ может устранить изжогу. У каждого дома есть такое растение, поэтому этот метод доступный и недорогой. Необходима 1 чайная ложка, только нужно помнить, что сок горький, поэтому разведите его в стакане воды.
Вернуться к оглавлению

Быстрая помощь

Когда народные методы не эффективны, изжога мучает вас дома и на работе, необходимо обратиться к доктору за помощью. Он порекомендует вам оптимальный рецепт и назначит лечение.

Быстро избавит от изжоги употребление любой некислой, неострой и нежирной пищи. Для этого подойдет теплая еда, которая сварена или приготовлена на пару, не должна содержать большое количество грубых волокон. Подойдут супы-пюре, молочные супы и кисели. Они обволакивают слизистую, нейтрализуют излишнюю кислоту.

Молочные и кисломолочные продукты. Можно пить натуральные йогурты, ряженку, сметану. Каши на воде или молочные при изжоге рекомендованы как продукты, способные вылечить желудок и как следствие пройдет и жжение.

Многокомпонентные овощные салаты рекомендуется употреблять во время приступа. Горстка орехов на время тоже поможет снять симптом недуга. Гречневая мука обладает обволакивающим свойством, провоцирует выделение слизи, что благотворно сказывается на раздраженных стенках слизистой.

Изжога без проблем лечится медицинскими препаратами. Современные средства эффективны и безопасны. Применять их можно в любом возрасте, лечение оказывает положительный и быстрый эффект. Вылечит жжение правильное сбалансированное питание, строгий режим и распорядок дня.

Однако не всегда под рукой смогут оказаться нужные препараты, бывает, что приступ застал посреди ночи и аптека уже не работает. Тогда лечиться придется подручными способами, некоторые из них оказывают быструю помощь в преодолении недуга.

Source: ProIzjogu.ru

Лекарства от изжоги блокаторы водородной помпы

izzhoga.travelel.ru