Изжога-терпеть не надо! Функциональная изжога


Функциональная диспепсия и гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь: патофизиологический и клинический перекрест | #01/12

В практике клинициста нередки случаи перекреста заболеваний, имеющих общие факторы риска и патофизиологические механизмы формирования, что требует особого, взвешенного подхода к курации больного. Примером одного из таких вариантов синдрома перекреста является сочетание наиболее распространенных кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: функциональной диспепсии (ФД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].

Функциональные заболевания пищеварительного тракта, не представляя непосредственной угрозы для жизни пациента, значительно снижают качество жизни больных, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение. Согласительным документом (Римские критерии III) определен круг функциональных заболеваний, представленный обширным перечнем, построенным по органному принципу [2]. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют два основных клинических варианта функциональной диспепсии: синдром боли в эпигастрии (прежнее название — язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название — дискинетический вариант). О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере один раз в неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянного характера, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Синдром боли в эпигастрии может сочетаться с постпрандиальным дистресс-синдромом. В свою очередь, о постпрандиальном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение.

Нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта, процессов аккомодации желудка, висцеральная гиперчувствительность, — определяющие клинический симптомокомплекс синдрома диспепсии (табл. 1), создают и патофизиологическую основу для формирования как синдрома функциональной изжоги, так и ГЭРБ.

Патофизиологические механизмы формирования функциональной диспепсии

Высокий уровень распространенности общих для ГЭРБ и ФД факторов риска (избыточный вес/ожирение, гиподинамия, курение, неправильный режим питания, переедание, употребление чрезмерно острой, кислой, горячей или холодной пищи, прием некоторых лекарств, ослабляющих тонус гладкой мускулатуры: нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, эуфиллин, бензодиазепины, седативные, снотворные средства) определяет высокий уровень заболеваемости и сочетания этих заболеваний.

Согласительным документом (Римские критерии III) рекомендован комплекс обследования больного для исключения органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у пациента симптомы диспепсии. Относительно ФД и ГЭРБ эксперты упоминают о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. Так, в последних Римских критериях III [3] было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза функциональной диспепсии, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии.

В целом распространенность синдрома перекреста ФД и ГЭРБ составляет по данным эпидемиологических исследований от 7% до 12% [4, 5]. Безусловно, определенные трудности в реализации диагностического процесса составляет необходимость дифференциального диагноза между ГЭРБ и функциональной изжогой. Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II). Таким образом, возникновение симптомов при функциональной изжоге обусловлено не патологическим рефлюксом, а изменением восприятия кислотного стимула рецепторами слизистой оболочки пищевода [6]. Для установления диагноза функциональной изжоги следует исключить заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а для этого необходимо провести эндоскопию и суточную рН-метрию, при этом последний метод не относится к рутинным. С одной стороны, для пациентов с ФД характерен феномен висцеральной гиперчувствительности, в том числе и слизистой оболочки пищевода, что повышает риск формирования функциональной изжоги, а с другой стороны, нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта создает условия для более высокой заболеваемости ГЭРБ среди пациентов, страдающих ФД.

Для установления диагноза как ФД, так и ГЭРБ необходимо проведение эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, тестирование в отношении инфекции H. pylori, при необходимости — проведение манометрии и суточного мониторирования рН.

Достижение целей терапии пациентов с синдромом перекреста ГЭРБ и ФД (купирование симптомов, профилактика рецидивов и прогрессирования заболеваний) возможно лишь комбинацией немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Питание пациентов должно быть частым, своевременным и необильным, не содержать жирной, жареной и острой пищи, алкоголя, газированных напитков. Целесообразно прекратить курение и нормализовать массу тела (при ее избытке/ожирении), не ложиться в течение часа после еды, избегать работы в наклонном положении.

Эффективная медикаментозная терапия включает назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов или алгинатов, прокинетиков, а при выявлении инфекции H. pylori — проведение эрадикационной терапии.

Прокинетики, регулируя моторную функцию прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта, относятся к средствам патогенетической терапии. Эта группа средств включает метоклопрамид, домперидон и итоприд. Метоклопрамид усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастро­эзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его побочные эффекты в отношении ЦНС (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Эффективность периферического блокатора рецепторов дофамина (домперидон) как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Итоприда гидрохлорид (Ганатон) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и подавляет его разрушение, обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450. Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприд усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны. Применение прокинетиков патогенетически обосновано, однако эффективность монотерапии прокинетиками уступает терапии ИПП, в связи с этим препараты, нормализующие моторную активность пищеварительного тракта, применяются как средства сопровождения к ИПП.

ИПП сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ и ФД. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта протонов — Н+/К+-АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активирована протонная помпа. Сегодня фармацевтический рынок предлагает несколько препаратов этой группы (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), одинаковых по механизму своего действия (блокада протонного насоса), но, тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики.

Антациды (от греч. anti — против, лат. acidus — кислый) — группа лекарственных препаратов, снижающих кислотность содержимого желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока. Антацидные препараты классифицируют по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальцийсодержащие и др.), по заряду активного иона (анионные и катионные), по степени всасывания в кишечнике.

Альгинаты (от лат. alga — морская трава, водоросль, представитель группы — Гевискон) образуют невсасывающийся альгинатный гелевый барьер для содержимого желудка для его попадания в пищевод (табл. 2). Если рефлюкс происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие в отношении слизистой оболочки пищевода.

Сравнительные характеристики антацидов и альгинатов

Альгинаты являются натуральными веществами, выделенными из бурых водорослей (Phaeophyceae), которые применяются в пищевой, косметической и фармацевтической промышленности более 100 лет. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых построены из остатков L-гиалуроновой и D-маннуроновой кислот. Остатки маннуроновой кислоты придают альгинатам вязкость. Соли альгиновой кислоты при приеме внутрь реагируют с соляной кислотой в просвете желудка, в результате чего уже через несколько минут формируется невсасывающийся гелевый барьер. Образование геля происходит путем связывания остатков гиалуроновой кислоты с участием ионов кальция, которые «сшивают» цепочки полисахаридов. В состав альгинатных препаратов входит натрия бикарбонат, который при взаимодействии с соляной кислотой образует углекислый газ. Пузырьки углекислого газа превращают гель в пену, что позволяет гелю плавать на поверхности содержимого желудка, как плоту, нейтрализуя соляную кислоту [8]. Универсальность данных препаратов заключается в возможности их эффективного действия в любом диапазоне интрагастрального рН в случае как кислотных, так и щелочных рефлюксов.

В одном из крупных мультицентровых исследований [9] с включением 596 пациентов как с синдромом диспепсии, так и симптомами ГЭРБ была проведена оценка эффективности и безопасности терапии альгинатом. Гевискон сократил интенсивность и частоту симптомов у 82% пациентов, признан эффективным 327 пациентами из 435 (75%), страдающих изжогой, и 324 пациентами из 451 (72%), жаловавшихся главным образом на диспепсию. Необходимо также отметить, что отсутствие системного действия Гевискона обеспечивает безопасность применения препарата у беременных женщин и детей.

Благодаря своим свойствам альгинатсодержащие препараты, такие как Гевискон, являются препаратами выбора при устранении симптомов диспепсии и гастроэзофагеального рефлюкса. Важно отсутствие фармакокинетического взаимодействия альгинатов и ИПП, что позволяет при необходимости использовать их в составе комбинированной терапии [10].

Монотерапия антацидами или альгинатами, к сожалению, не может обеспечить достижения всех целей терапии больных с синдромом перекреста ГЭРБ и ФД. Кроме того, терапия антацидами лимитирована периодом беременности, исключение составляет препарат Маалокс. Альгинаты применять во время беременности можно. Вместе с тем антациды и альгинаты должны быть рекомендованы больным в режиме «по требованию» в момент, когда пациент ощущает дискомфорт, а также (при необходимости) в качестве компонента комплексной курсовой терапии в сочетании с ИПП и прокинетиками.

Таким образом, клинический и патогенетический перекрест ГЭРБ и ФД требует от клинициста глубокого анализа клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований, а также проведения комплексной терапии с включением средств, нормализующих моторику верхних отделов пищеварительного тракта, ИПП и антацидов или альгинатов.

Литература

  1. Tack J., Caenepeel P., Arts J. et al. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia and its association with symptom profile // Gut. 2005; 54: 1370–1376. doi: 10.1136/gut.2004.05335.
  2. Drossman D. A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. 2006; 7 (4): 181–185. Review.
  3. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1466–1479.
  4. John Keohane. Functional Dyspepsia and Nonerosive Reflux Disease: Clinical Interactions and Their Implications // MedGenMed. 2007; 9 (3): 31. Published online 2007 August 8.
  5. Young Wook Noh M. D., Hye-Kyung Jung M. D., Seong-Eun Kim M. D., Sung-Ae Jung M. D. Overlap of Erosive and Non-erosive Reflux Diseases With Functional Gastrointestinal Disorders According to Rome III Criteria // J Neurogastroenterol Motil. 2010, vol. 16, № 2 April. DOI: 10.5056/jnm.2010.16.2.148.
  6. Пасечников В. Д. Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicus. 2003. Т. 5. № 6. С. 312–318.
  7. Dettmar P. W., Hampson F. C., Taubel. J., Lorch U., Johnstone L. M., Sykes J., Berry P. J. The suppression of gastro-oesophageal reflux by alginates. Int J Clin Pract. 2007 Oct;61 (10):1654–62. Epub 2007 Aug 6,
  8. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/gaviscon~16268.htm.
  9. Williams D. L., Haigh G. G., Redfern J. N. The symptomatic treatment of reflux heartburn and dyspepsia with liquid Gaviscon: a multicentre general practitioner study // J. Int. Med. Res. 1979. Vol. 7. P. 551–555.
  10. Бордин Д. С., Машарова А. А., Кожурина Т. С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008. № 6.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессорМ. Б. Костенко

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Омск

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

www.lvrach.ru

Функциональная изжога — Википедия

Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]

При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами, кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, импеданс-рН-метрия пищевода.[2][4][5]

Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе) Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе)

Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]

Содержание

Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][6]

Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]

Этиология и патогенезПравить

Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][7]

Диагностические критерииПравить

Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]

  • ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
  • отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
  • установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении импеданс-рН-метрии)
  • отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
  • отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод

Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.

  1. ↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
  3. ↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — DOI:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11.
  4. ↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
  5. ↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
  6. ↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
  7. ↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.

ru-m.wiki.ng

Функциональная изжога — Википедия

Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]

При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами, кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, импеданс-рН-метрия пищевода.[2][4][5]

Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе) Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе)

Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]

Содержание

Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][6]

Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]

Этиология и патогенезПравить

Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][7]

Диагностические критерииПравить

Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]

  • ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
  • отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
  • установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении импеданс-рН-метрии)
  • отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
  • отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод

Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.

  1. ↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
  3. ↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — DOI:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11.
  4. ↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
  5. ↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
  6. ↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
  7. ↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.

pywb-hypothesis.herokuapp.com

Изжога-терпеть не надо!

Изжога является одним из наиболее частых симптомов, указывающих на поражение верхних отделов пищевого канала. В развитых государствах 40-50 % людей чувствуют изжогу  раз в месяц,  20%-раз в неделю.

Изжога существенно влияет на качество жизни пациентов. Из-за изжоги до 40 % больных вынуждены ограничивать себя в характере питания, а 30 % — в количестве пищи, у 20 % наблюдаются нарушения сна. Несмотря на это, к сожалению, только незначительная часть больных с изжогой обращается к врачу и принимает кислотоснижающие препараты. Так, лекарственные препараты (преимущественно антациды) в разных странах применяют только 10-25 % симптоматичных больных, а за медицинской помощью обращаются только 5,5-23 % пациентов.

К изжоге не следует относиться как к какому-то «безобидному» симптому, который эпизодически доставляет определенные неудобства для пациента Более частые и постоянные приступы изжоги служат причиной  для диагностики и назначения соответствующего лечения, продолжительность которого может колебаться от 2-х недель до нескольких месяцев и даже лет.

Изжога — чувство жжения в подложечной области и за грудиной, распространяющееся по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислоты желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода.

Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.

Изжога  не  безобидный симптом. Если она возникает с частотой 2 раза и более в неделю, то она наверняка отражает наличие патологического заброса желудочного содержимого в пищевод (рефлюкса) и является главным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У половины больных с ГЭРБ в результате патологического рефлюкса в нижней части пищевода возникают воспаление, эрозии или язвы, так называемый рефлюкс-эзофагит, который в 5-10 % случаев может приводить к возникновению тяжелых осложнений — пептических язв пищевода и кровотечений, Рубцовых стриктур (сужений) пищевода, развития предракового состояния (пищевода Барретта) и/или рака пищевода, частота возникновения которого в развитых странах за последние 20 лет возросла в 2-3 раза. При постоянной и длительной изжоге (более 15 лет) риск развития рака пищевода повышается в 15-18 раз. В Украине от рака пищевода ежегодно умирает около 2000 человек.

Пациентов, страдающих изжогой, можно разделить на две группы. Первая — это лица, страдающие хроническими заболеваниями верхних отделов пищевого канала, в первую очередь ГЭРБ, вторая — это лица, изжога у которых не связана с вышеуказанной патологией органов пищеварения, а возникает вследствие влияния внешних причин, таких как нерациональное питание, ожирение, прием медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (НПС) и т.д.

Основные причины изжоги:

Заболевания пищевода:

  1. ГЭРБ (более 95 % всех случаев)
    • Рефлюкс-эзофагиты
    • Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)
  2. Другие эзофагиты (эозинофильные, герпетические, кандидозные)
  3. Лекарственные поражения пищевода.
  4. Ахалазия.
  5. Склеродермия.
  6. Болезнь Чагаса.
  7. Функциональная изжога.

Другие заболевания желудочно-кишечного тракта:

  • Пептические язвы 12-перстной кишки и желудка
  • Синдром Золлингера — Эллисона
  • Функциональная диспепсия
  • Ожирение.
  • Прием медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный клапан.
  • Беременность.
  • Нерациональное питание.

Согласно современным представлениям, пациенты, у которых изжога появляется с частотой дважды в неделю и чаще на протяжении 4-8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.

Поскольку в подавляющем числе случаев (более 95 %) причиной изжоги является патологический рефлюкс, основная часть рассматриваемых ниже диагностических и лечебных мероприятий в первую очередь относится к ГЭРБ.

Исходя из современных подходов, при изжоге акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а в первую очередь на клинику.

Медикаменты, которые могут провоцировать изжогу:

  • Нитраты
  • Антагонисты Са
  • Спазмолитики
  • Холинолитики
  • Кофеин
  • Теофиллин
  • Антидепрессанты
  • Пероральные контрацептивы
  • Нестероидные противовоспалитеьные средства
  • Наркотические анальгетики

Диагностические исследования при изжоге

Какие исследования необходимы в первую очередь при изжоге?

  • Оценка клинических проявлений
  • Тест с ИПП (ингибиторы протонной помпы)
  • Верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при подозрении на пищевод Барретта) — по показаниям

Исследования второй линии

  •   Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
  •   Пищеводная манометрия
  •   Внутрипищеводный рН-мониторинг или импеданс-рН- мониторинг
  •   48-часовой рН-мониторинг с помощью капсулы Браво

Большую роль при обследовании играет возраст (старше 40 лет), семейный анамнез по раку пищевода и наличие тревожных симптомов: дисфагия, одинофагия (затруднение глотания, отрыжка), потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, тошнота и рвота. При наличии таких симптомов требуется обязательная эндоскопия.

Исходя из современных международных рекомендаций, при отсутствии тревожных симптомов у молодых пациентов (до 40 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет ЭГДС не проводится, и на основании наличия типичных симптомов (изжоги и/или кислотной регургитации) больному предварительно ставится диагноз ГЭРБ. После этого должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протонной помпы.

При ГЭРБ изжога чаще появляется через 1-1,5 часа после еды или возникает в ночное время (поздняя изжога). Нередко изжога может появляться и раньше (через 30 мин после еды), в особенности после обильного приема пищи, богатой жирами или кислотой (например, цитрусовые). Длительная изжога в тяжелых случаях может сохраняться и на протяжении большей части дня. Появление изжоги четко связано с ситуациями, повышающими внутрибрюшное давление, изменением положения тела (горизонтальным положением в ночные часы, резкими наклонами в дневное время). Изжога уменьшается в положении стоя, при проглатывании слюны, питье воды, молока, щелочных растворов (соды), легко снимается патентованными антацидами или препаратами альгиновой кислоты.

Какая диагностика необходима при изжоге?

Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП-тест).

В 1997 году был предложен омепразоловый тест, заключающийся в 2-х недельном назначении  омепразола (20 мг) и оценки результатов лечения. Последующие исследования показали, что чувствительность ИПП-теста в диагностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 70-80 %. Во многих случаях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими инструментальными методами. В таких случаях его можно рассматривать как диагностический метод выбора.

Тест с ИПП назначает квалифицированный врач-гастроэнтеролог. Консультацию по данному вопросу Вы можете получить в медицинском центре современной гастроэнтерологии г. Мариуполя «АС Медикэл».

Эндоскопия.

Во многих случаях при типичной изжоге специального проведения эндоскопии не требуется. Согласно современным представлениям, эндоскопия обычно показана лишь в определенных случаях. Основная цель эндоскопии — установление наличия и степени рефлюкс-эзофагита, что необходимо для определения дозы лекарств и продолжительности лечения, а также выявление пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода и другой патологии. Она также обязательно проводится при тревожных симптомах, неясном диагнозе, неэффективности эмпирического лечения ИНН. В большинстве случаев, за исключением типичного рефлюкс-эзофагита, проводится биопсия и морфологическое исследование.

Однако имеется существенное несоответствие между наличием или отсутствием изжоги и эндоскопическими изменениями в пищеводе. Так, исследования показывают достаточно высокую распространенность рефлюкс-эзофагита (5-10 %) у взрослых бессимптомных пациентов, а около 32% больных с рефлюкс-эзофагитом, наоборот, вообще не имеют изжоги. Исследования среди пациентов, которые были отправлены на эндоскопию с изжогой как основным симптомом, показали, что рефлюкс-эзофагит имееется только у 30-40 % из них, то есть большинство пациентов имеют неэрозивную ГЭРБ.

Диагностика рефлюксной болезни (ГЭРБ) или эзофагита, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмыи тем более пищевода Барретта, требуют высококачественного цифрового эндоскопического оборудования и опытного врача-эндоскописта. К сожалению, эти диагнозы при обследовании на старом оборудовании часто пропускаются и Ваше лечение не будет правильным.

Качественную диагностику на современном точном цифровом оборудовании, опытными врачами-эндоскопистами, Вы можете пройти в гастроцентре «АС Медикэл».

Пищеводная манометрия.

Пищеводная манометрия дает возможность измерить давление в зоне НПС, установить наличие нарушений моторики пищевода, таких как ахалазия или диффузный спазм пищевода. Проводится с помощью специальных баллонных зондов. Этот метод позволяет выявить снижение давления на участке нижнего пищеводного сфинктера (в норме оно составляет от 10 до 30 мм рт.ст.). К тому же пищеводная манометрия позволяет выявить позицию и размеры (длину) НПС.

24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг.

Этот метод является основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным ре- флюксом. На сегодня рН-мониторинг рассматривается как наиболее эффективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому стандарту».

Беззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво). Позволяет удлинить срок наблюдения до 48 часов и более, а также позволяет пациенту во время исследования вести нормальный образ жизни и питаться без каких- либо ограничений, благодаря маленькой капсуле с радиопередатчиком, кото¬рая с помощью специального устройства вводится в пищевод и не причиняет пациенту дискомфорта, который характерен для традиционного зондового метода рН-мониторинга.

Внутрипищеводный рН-импеданс-мониторинг.

Один из новых и наиболее информативных методов, который особенно эффективен при НЭРБ. При этом рефлюкс определяется путем регистрации изменений электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода. рН-импеданс-мониторинг позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса независимо от рН ре- флюксата, то есть разграничивать кислотные и некислотные рефлюксы.К сожалению, в Мариуполе не проводится.

Следует помнить,что изжога может наблюдаться и при других заболеваниях, когда рефлюкс-эзофагита нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие стаза и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи.

Ощущением, похожим на изжогу, может манифестировать стенокардия. Однако для нее характерна иррадиация в левую лопатку, плечо, кисть и т.д., она провоцируется физической нагрузкой, облегчается отдыхом и сублинг- вальным приемом нитратов Симптомы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещи¬ваться с симптомами функциональной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс сви¬детельствует в пользу ГЭРБ.

Основные методы лечения изжоги

    1. Модификация образа жизни (режима и диеты)
    2. Медикаментозное лечение:

a.Кислотоснижающие препараты:

  • ИПП
  • Н2-гистаминоблокаторы
  • Антациды

b.Другие препараты (прокинетики, баклофен, антидепрессанты, противовирусные или противогрибковые препараты)

  1. Хирургическое лечение (фундопликация)
  2. Эндоскопические антирефлюксные процедуры
  3. Немедикаментозное лечение.

Основой немедикаментозного лечения у многих пациентов является изменение образа жизни и диеты . Сначала нужно бросить курить и нормализовать вес. Неупотреблять продукты и напитки,  повышающие выделение  желудочного сока  и расслаюление нижнего пищеводного клапана: кофе, чая, кока-колы, жиров острот, пряностей, маринированных продуктов, цитрусовых, помидоров, зеленого лука, перца, чеснока, шоколада. Нельзя употреблять акоголь, кислый сок, вино, пиво, которые кроме того еще и раздражают слизистую оболочкупищевода. Кроме того, такие продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста, способствуют метеоризму,  поэтому больным с изжогой желательно  от них воздержаться.

 Общие рекомендации по режиму и диете при изжоге:

  • Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см
  • После приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться
  • Не носить тесную одежду и тугие пояса
  • Избегать поднятия тяжестей более 8-10 кг, перенапряжения брюшного пресса и работы, связанной с наклонами туловища вперед
  • Избегать обильных приемов пищи, не есть за 2-3 часа до сна
  • Избегать приема продуктов, вызывающих снижение тонуса НПС и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода (жирная пища, кислые соки, алкоголь, кофе, шоколад и др.)
  • Бороться с избыточным весом
  • Бросить курить
  • Избегать приема провоцирующих изжогу лекарств

Медикаментозное лечение.

Согласно международным рекомендациям, независимо от выраженности изжоги и эндоскопической картины, лечению подлежат все пациенты.

Практический опыт и многочисленные доказательные исследования свидетельствуют о том, что наиболее эффективным методом лечения изжоги является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть подавление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты  забрасывается в  пищевод, тем быстрее и полнее купируется изжога и заживают эрозивные изменения пищевода. Поэтому современное лечение изжоги основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».

Основными препаратами для лечения рецидивирующей изжоги являются ИПП, реже применяются Н2-гистаминоблокаторы. Для лечения эпизодической ситуационной изжоги часто применяются антациды.

Одним из наиболее известных и хорошо зарекомендовавших себя невсасывающихся комбинированных антацидов является Маалокс. Препарат Маалокс является комбинированным невсасывающимся антацидом, содержащим в сбалансированном соотношении гидроокись алюминия и гидроокись магния в соотношениях 1,0 (таблетки) и 0,9 (суспензия). Маалокс обладает высокой кислотонейтрализующей способностью, выраженными адсорбирующими и обволакивающими свойствами, а также быстрым и стойким клиническим эффектом.

После однократного приема препарата рН = 4,5 сохраняется в желудке не менее 3 часов. Маалокс также обладает очень высокой, на уровне 59-96 %, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину. Данные свойства препарата позволяют в максимально короткие сроки купировать изжогу.

Наиболее эффективным Н,-гистаминоблокатором, который в настоящее время применяется в Украине, является фамотидин (Квамател). Это наиболее селективный препарат, который в 10 раз активнее ранитидина. Квамател обладает большой продолжительностью действия (до 12 часов), не вызывает синдрома отмены, эффективен при однократном приеме. Квамател не взаи¬модействует с системой цитохрома-Р450, в связи с чем дает незначительную частоту побочных эффектов (не более 0,8 %).

Эталонным и наиболее изученным ИПП является омепразол. В Украине оригинальный омепразол (Лосек фирмы АстраЗенека) официально практически не применялся. Из генерических омепразолов дольше всех используется Омез (доктор Реддис Лэбораториз, Индия). Этот препарат применяется в Украине на протяжении 10 лет, и прекрасно зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат при лечении многих десятков и сотен тысяч больных с ГЭРБ и язвенной болезнью.

Омепразол и синтезированный после него ланзопразол имеют относительный недостаток в виде влияния на цитохром-Р450-систему, что повышает риск нежелательных межлекарственных взаимодействий. В связи с этим в начале 90-х годов в Германии, а затем — в середине 90-х годов в Бельгии были синтезированы селективные блокаторы протонной помпы 2-го поколения (соответственно пантопразол и рабепразол), у которых влияние на систему шггохрома-Р450 было выражено значительно меньше.

Так, в отличие от друтих ИПП. пантопразол (Контролок) имеет более низкую аффинность к печеночной цитохром-Р450-ферментной системе, не влияет на ее активность и не лает клинически значимых перекрестных реакций с феназепамом. дназепамом. дигоксином. теофиллином. карбамазепином и в отличие от омепразола, он не снижает эффективность гормональных контрацептивных препаратов. Его фармакокинетика существенно не меняется при совместном приеме антацидов, дигоксина или теофиллина. Пантопразол (Контролок) хорошо переносится с редким развитием побочных эффектов только у 1,1 % больных. В связи с этим он признан наиболее безопасным ИНН.

Существенным шагом вперед стал синтез в 1996 году мощного и самого

быстрого ИПП — рабепразола (Париет), а также выход на рынок в начале 2000-х годов первого левовращающего оптического изомера ИПП эзомепра- зола (Нексиум), за синтез которого в 2000 г. была присуждена Нобелевская премия и который в настоящее время занимает лидирующие позиции на мировом рынке ИПП.

У некоторых больных, несмотря на применение высоких доз ИПП и достижение адекватного кислотоснижающего эффекта, клинического эффекта все равно добиться не удается. Это может быть связано с нерефлюксными причинами изжоги — повышенной механочувствительностью, длительными сокращениями пищевода, психоэмоциональными факторами. В таких случаях лечебного эффекта можно добиться путем применения спазмолитиков, седативных средств или антидепрессантов.

В тех случаях, если изжога связана с инфекционным или кандидозным эзофагитом, проводится соответствующее лечение (противовирусные препараты, противогрибковые средства).

asmedical.com.ua


Смотрите также