ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) №01 2012 - Функциональная изжога. Изжога функциональная


причины возникновения, лечение и диета

Ощущение жжения в эпигастральной области испытывает едва ли не каждый человек в этой жизни. Ведь изжога – симптом, который может появляться не только при наличии заболеваний, но и в физиологических условиях. Такие ситуации принято обозначать, как функциональная изжога. Тем не менее, задача доктора совместно с пациентом исключить органические причины появления этого симптома. Для этого определяется план диагностических мероприятий, чтобы планомерно и пошагово исключать те или иные заболевания. Причины изжоги часто кроются в особенностях пищевого поведения. Поэтому важно исключить и эту причину. В статье освещены причины и лечение описываемой патологии.

СодержаниеСвернуть

Изжога мучает достаточно большое количество людей

Изжога – неприятный симптом, игнорировать который нельзя

Что являет собой изжога?

Речь идет о довольно ярко проявляющемся клиническом симптоме. Изжога – ощущение жжения, которое распространяется снизу вверх. Чаще оно проецируется за грудиной или в области мечевидного отростка, при этом имитируя сердечную боль.

Независимо от причины возникновения изжоги, у пациента возникает кислый привкус во рту. Он может быть с примесью некоторой горечи. С чем это связано?

Основным фактором появления изжоги является попадание кислого желудочного содержимого в пищеводную полость.

Оно оказывается там из-за слабости нижнего пищеводного сфинктера, который представлен клетками гладкой мускулатуры. При нормальных условиях эта структура предотвращает появление ретроградного тока пищевого содержимого. Вопреки бытующему мнению, сфинктер не всегда находится в состоянии тонуса. Периодически гладкомышечные волокна расслабляются, и некоторое количество желудочного сока все же попадает в пищевод.

При различных патологических и физиологических ситуациях сфинктер расслабляется чаще, и этот период становится более длительным. Поэтому количество рефлюктата – забрасываемого желудочного сока увеличивается. Это и есть главная причина развития описываемого симптома. Задача доктора – разграничить и определить, имеет место функциональная изжога, или же это проявления органических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Причинные факторы

Причин возникновения изжоги несколько

Изжога может свидетельствовать о возможных проблемах с ЖКТ

Несмотря на то, что изжога вызвана различными причинами, Клинические симптомы при этом будут одинаковыми. Отдельно выделяют органические и функциональные причины изжоги.

К первой группе состояний относятся различные заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

Изжога встречается у людей с заболеваниями пищевода, желудка, а также различных отделов кишечника, печени, поджелудочной железы. Чаще всего этот симптом вызывает рефлюкс-эзофагит и хронический гастрит или язвенная болезнь желудка. Остальные заболевания вызывают ощущение жжения в эпигастрии гораздо реже. При наличии изжоги ведется поиск органических причин и коррекция лечения.

Изжога при ГЭРБ

Изжога является основным клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У пациентов с ГЭРБ возникает обратный заброс содержимого из желудка в пищевод. Этот процесс называется регургитацией.

Частой причиной рефлюксной болезни является наличие дефектов диафрагмы и ее структур. Так, волокна пищеводного отверстия диафрагмы могут формировать грыжевые ворота для дистального участка пищевода, а также кардиального отдела желудка. Это способствует формированию грыжи. Речь идет о грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Нормальные анатомические взаимоотношения между желудком и пищеводом нарушаются, исчезает клапан Губарева, ответственный за ток пищевого комка по направлению от пищевода к желудку и далее. Рефлекторно снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому появляется изжога.

Причины рефлюкс-эзофагита также могут быть связаны с синдромом слабости соединительной ткани. При этом соединительнотканные волокна истончаются, они менее прочны. Поэтому рано или поздно возникают дефекты в различных структурах. В том числе, дефект пищеводного отверстия диафрагмы.

При ГЭРБ изжога распространяется в направлении от живота к груди, иногда к горлу.

Ее возникновение при этом заболевании связывают с приемом тяжелой пищи и изменением положения тела. Так, изжога провоцируется наклонами вниз, подъемом по лестнице вверх, а также горизонтальным положением сразу после приема пищи.

Пребывание в лежачем положении создает предпосылки возникновения кислотного рефлюкса

Лежание после еды может провоцировать заброс содержимого желудка в пищевод

Пациенты с этим заболеванием ощущают изжогу чаще в ночное время. Желудочное содержимое попадает не только в просвет пищевода, но и в полость ротоглотки. Это называется срыгиванием. Появляется кислое содержимое во рту. Оно может оказаться на подушке ночью. При наклоне вниз также может быть истечение слюны с желудочным рефлюктатом изо рта. Нередко эти проявления называют синдромами «мокрой подушки» и «завязывания шнурков».

Кроме изжоги при рефлюксном эзофагите может возникать боль в загрудинной области. Ее дифференцируют с проявлениями стенокардии. Внепищеводные явления ГЭРБ включают упорный кашель, осиплость, выделения из носа. Появляется икота, больного часто тошнит (тошнота может не проходить в течение нескольких недель).

Изжога при гастрите и язвенной болезни

Жжение в эпигастральной области может ощущаться при хроническом гастрите (воспаление слизистой оболочки желудка, которое может вовлекать оболочку двенадцатиперстной кишки). У пациентов с выявленным гастритом поступающие компоненты пищи перевариваются хуже, так как имеется воспалительный процесс.

Это заболевание может сопровождаться изменениями функциональной активности желудка. Поэтому выделяют гиперсекреторный и гипосекреторный гастрит. Логичнее было бы предположить, что изжога встречается при повышении секреции соляной кислоты. Однако, при атрофических процессах, когда количество выделяемых катионов водорода уменьшается, описываемый симптом встречается не реже.

Гастрит может сопровождаться не просто воспалением слизистой оболочки и ее гиперемией. Типично образование эрозий. Это дефекты эпителиального покрова. При попадании на обнаженный дефект кислого содержимого появляются боль и чувство жжения, которые характерны для изжоги.

Язвенная болезнь отличается от гастрита тем, что у этого заболевания более длительный анамнез. Кроме того, морфологический субстрат этих патологий отличается. Гастрит ограничивается появлением менее глубоких дефектов – эрозий. Они не проникают через, так называемую, мышечную пластинку. Язвенные дефекты гораздо глубже и опаснее. Они могут проникать сквозь всю стенку желудка или приводить к нарушению целостности сосуда, вызывая опасные кровотечения.

При язвенной болезни изжога обусловлена двумя механизмами.

Первый связан с гиперсекрецией соляной кислоты. Она может попадать в пищеводный просвет и вызывать жжение. При наличии острых язв содержимое органа становится раздражающим фактором. Пациенты при этом жалуются на наличие изжоги.

Кроме этого симптома могут быть нарушения аппетита. Больные сознательно ограничивают себя в объеме принимаемой пищи, так как ее прием вызывает у них неприятные ощущения. Как следствие, диета вызывает уменьшение массы тела. Для язвенной болезни типична четкая сезонность обострений.

Функциональные причины

Причинами функциональной изжоги может считаться прием слишком жирной или острой пищи. Отдельно выделяют продукты, которые обладают послабляющим действием на сфинктер пищевода. К ним относятся цитрусовые, шоколад, какао, чай, кофейные напитки, напитки на основе этилового спирта. Считается, что курение является одним из мощнейших факторов развития функциональной изжоги.

У беременных женщин очень часто появляются неприятные ощущения жжения в эпигастрии.

При этом они довольно упорные, ведь большинство препаратов противопоказано к приему женщинам на первых двух триместрах беременности из-за возможного токсического эффекта. Изжога развивается рефлекторно, так как матка быстро увеличивается в размерах и оказывает давление на живот и внутренние органы. В том числе, она давит на желудок, откуда давление передается и на пищевод.

Переедание – один из частых функциональных факторов описываемой патологии. При возникновении ожирения у человека возникают предпосылки к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что в дальнейшем реализуется как эзофагит.

Один из факторов риска ГЭРБ – неправильное питание

Переедание способствует возникновению рефлюкса

Диагностика

Чтобы выявить причину изжоги, необходимо пройти ряд исследований. Самое важное и ценное – проведение фиброэзфагодуоденоскопии (ФЭГДС). Гастроскопия выявит наличие структурной патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Это исследование позволит осуществить забор биопсийного материала для более тщательной диагностики. Выполняется в рамках этого метода также pH-метрия.

Для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнить рентгеноскопию пищевода и желудка. Все эти назначения выписывает терапевт или гастроэнтеролог.

Подходы к терапиии

Лечение изжоги различного генеза основано на применении примерно одинаковых групп препаратов. Диета также преследует схожие принципы. Необходимо:

  • Исключить переедание.
  • Горизонтальное положение после приема пищи нельзя принимать в течение 2 часов.
  • Из рациона нужно исключить продукты, которые ослабляют тонус гладкомышечных элементов сфинктера пищевода.
  • Пища при гастрите и обострении язвы должна быть термически и механически щадящей.
  • Расширяться диета может через неделю после лечения.

Консервативная терапия зависит полностью от причины. Лечение изжоги при ГЭРБ направлено на уменьшение кислотности желудочного сока и нормализацию работы нижнего пищеводного сфинктера.

Ингибитор протонного насоса и прокинетик

Препараты для лечения ГЭРБ

Для реализации первой задачи используют антисекреторные средства. Это ингибиторы протоновой помпы. Одним из самых эффективных средств этой группы является Рабепразол. Прием препарата осуществляется в лечебной дозировке с переходом на поддерживающую до 8 недель. Для улучшения работы сфинктера пищевода применяют прокинетики. Это Гонотон, Итопра, Метоклопрамид. Курс приема – не менее месяца.

Ситуационно с изжогой помогают бороться антацидные средства. Это Гевискон, Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель. Но употреблять их более 5 дней не рекомендуется.

При язвенной болезни и хроническом гастрите подходы по антисекреторной терапии те же самые. Единственное отличие – можно применять двойную дозу препаратов дважды в сутки для наиболее тщательного снижения кислотной агрессии. Хеликобактериоз диктует необходимость использовать антимикробные препараты для борьбы с возбудителем.

О каком новейшем средстве от изжоги, гастрита, язвы желудка и других проблем с ЖКТ еще не знают многие врачи?!

Совсем недавно отчественные ученые из института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) разработали инновационное средство, которое устраняет все эти проблемы, дейтвуя на причину заболевания, а не на его следствие! Эффективность подтвердили гастроэнетологи из клиник Германии и США. Не доводите дело до хирургического вмешательства! Нажмите на ссылку и узнайте о нем в специальном интервью с главой Института Гастроэнтерологии России, профессором, заслуженным деятелем науки Абросимовом Владимире Николаевиче.

Читать далее >>

opischevode.ru

Функциональная изжога - проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе?

В.Д. Пасечников

Введение

Симптомы заболевания являются основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью, и врачам в течение их профессиональной деятельности необходимо постоянно обновлять свои знания о проявлениях заболевания. В прошлом веке медицинские исследования концентрировались в основном на изучении патогенеза и значительно реже на понимании природы того или иного симптома. Это привело к трансформации медицины от описательной к патогенетической, объясняющей механизм(ы) развития заболеваний.

В частности, при преподавании терапевтических дисциплин внимание студентов всегда акцентировали на том факте, что только понимание патогенеза заболевания может позволить успешно осуществить его лечение. Однако это, несомненно, позитивное направление привело и к негативным последствиям: в стремлении постичь механизмы развития заболеваний во многих случаях за рамками изучения оставалось и остается до настоящего времени понимание природы симптомов. Более того, такой подход привел к росту новой генерации врачей, наделенных выраженным скептицизмом в оценке симптомов в случае отсутствия объективных данных, подтверждающих их происхождение.

Изучение патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не обошлось без подобного ограничения. Несмотря на значительный прогресс в изучении механизмов, ведущих к гастроэзофагеальному рефлюксу, мы совсем немного преуспели в понимании природы симптомов. Так, типичным примером является раскрытие основного механизма физиологического и патологического рефлюкса – преходящей (транзиторной) релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС). Несмотря на то что ПРНПС является причиной большинства кислотных рефлюксов в нормальных условиях и при развитии заболевания, реально этот феномен редко ассоциируется с появлением симптомов как у больных ГЭРБ, так и у здоровых людей.

Удивительно, но причины, вызывающие появление симптомов ГЭРБ, продолжают ускользать от нашего понимания. Частично, это определяется навязчивой идеей фокусировать внимание не на симптомах заболевания per se, а на избыточном рефлюксе кислоты из желудка в пищевод. Десятилетиями почти все исследования эффективности тех или иных методов терапии концентрировались исключительно в области оценки скорости заживления дефектов слизистой оболочки пищевода или динамики обратного развития симптомов при только одной из форм ГЭРБ – эрозивном эзофагите. Совсем немного терапевтических исследований было осуществлено у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а еще в меньшей степени – посвящено оценке происхождения симптомов у этой субпопуляции пациентов.

Другой аспект этой проблемы заключен в отсутствии связи между тяжестью симптомов и наличием/отсутствием воспаления в пищеводе. Более того, отсутствует связь между выраженностью симптомов и в случае обнаружения в пищеводе тяжелых повреждений слизистой оболочки. Метанализ, проведенный на основе 16 независимых законченных клинических исследований, выявил одинаковую распространенность умеренной или сильной изжоги при различных степенях тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) и НЭРБ [1]. Аналогичный характер имело превалирование других симптомов при различных формах ГЭРБ, в частности регургитации кислоты среди больных с НЭРБ и РЭ легкой и тяжелой градации.

В последние годы большое внимание сфокусировано на проблеме НЭРБ благодаря нескольким кардинальным терапевтическим исследованиям с вовлечением пациентов, не обращающихся за медицинской помощью. Из этих исследований вышло два важных заключения. Во-первых, у большинства больных с изжогой, живущих в нашем сообществе, не диагностируется повреждений пищевода. Во-вторых, (это положение принято a priori) у больных с типичными симптомами ГЭРБ и нормальной структурой слизистой оболочки пищевода, к удивлению авторов исследований, антирефлюксная терапия оказывала менее выраженное позитивное влияние, чем на пациентов с эрозивным эзофагитом [2].

Эти данные побуждают нас к переоценке нашего понимания механизмов, ведущих к генерации симптомов ГЭРБ, в особенности у больных с нормальной структурой слизистой оболочки пищевода.

Определение

Среди специалистов нет согласованных позиций в определении НЭРБ. Часть из них НЭРБ обозначают как вариант ГЭРБ, при котором классические симптомы (изжога и регургитация кислоты) не сопровождаются видимыми изменениями слизистой оболочки пищевода при проведении эндоскопического исследования (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь – ЭНРБ). Этот тип классификации предполагает, что все пациенты с изжогой имеют тот или иной вариант ГЭРБ независимо от того, имеются ли признаки воспаления пищевода и/или избыточная экспозиция кислоты в его просвете.

Однако такое подразделение больных явно усложняет ситуацию, поскольку в категорию больных ГЭРБ включены пациенты с изжогой, развивающейся в условиях нормальной экспозиции кислоты или некислотных стимулов в пищеводе или даже в их отсутствие.

Альтернативное определение НЭРБ предложено недавно [3]. В отличие от приведенного выше в нем подчеркивается, что типичные симптомы ГЭРБ ассоциируются с воздействием кислоты без эндоскопических признаков повреждения пищевода.

В этом определении причину появления симптомов связывают не с частотой и интенсивностью кислотной экспозиции, а скорее с изменением восприятия кислотного стимула рецепторами слизистой оболочки пищевода. Оно также исключает пациентов с классической изжогой, связанной с воздействием некислотных стимулов.

Таким образом, НЭРБ включает гетерогенную группу пациентов. В одну из подгрупп НЭРБ включены пациенты с функциональными расстройствами пищевода – функциональной изжогой. Комитет экспертов по функциональным расстройствам пищевода в качестве субкатегории НЭРБ ввел понятие "функциональная изжога", диагностика которой возможна после проведения 24-часовой рН-метрии (Римские критерии I) Однако 24-часовая рН-метрия не является "золотым стандартом" диагностики ГЭРБ и не может быть мерилом категорирования больных с симптомами изжоги. Иногда, даже в случае тяжелых структурных изменений слизистой оболочки пищевода, при РЭ отмечаются ложноотрицательные результаты рН-метрии, связанные с преобладанием, например, "щелочного компонента" в содержимом рефлюксата (Прим. автора).

Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II) [4]. Это определение также неясное и не дает никаких ключей к разгадке механизмов, которые могут привести к появлению изжоги у этих пациентов. Традиционный "внутрипросветный" взгляд на происхождение симптомов ГЭРБ явно недостаточен для объяснения природы функциональной изжоги. Комитет экспертов предположил, что дальнейшее разграничение между подгруппами больных с функциональной изжогой может быть проведено на основе выявления корреляции между изжогой и эпизодами физиологических кислотных рефлюксов.

В этой связи вполне резонно рассмотреть центральные и периферические механизмы нервной регуляции и висцерального восприятия для понимания основы развития симптомов у этих пациентов.

Эпидемиология

Распространенность функциональной изжоги остается предметом эпидемиологических исследований. Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью в случае редкой, эпизодически возникающей изжоги. В нескольких популяционных исследованиях установлено, что более чем у 70% пациентов с изжогой не выявлялись признаки повреждения слизистой оболочки при проведении эндоскопии [5].

Эти результаты отличаются от предыдущих, в которых сообщалось о половине пациентов с изжогой, обратившихся за помощью в медицинские центры, не имевших при этом признаков повреждения пищевода при тщательном эндоскопическом исследовании [6].

От 30 до 50% больных НЕРБ при проведении рН-мониторирования в пищеводе имеют нормальную картину показателей кислотной экспозиции, что предопределяет выделение этих пациентов как подгруппу с функциональной изжогой. Как правило, это молодые пациенты, имеющие нормальную массу тела. Кажущееся превалирование женского пола в этой подгруппе больных, отмеченное в нескольких исследованиях, может на самом деле не отражать истинную демографическую картину, поскольку большинство пациентов с функциональной изжогой уклоняются от обращения за медицинской помощью. Возможно, что это превалирование является сходным с распространенностью функциональных расстройств кишечника среди женского пола.

Классификация функциональной изжоги

При рассмотрении механизмов, ответственных за развитие симптомов ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой, приходит понимание того факта, что больные с функциональной изжогой также представляют собой гетерогенную группу пациентов.

Наличие классических симптомов изжоги при отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода и патологической экспозиции рефлюксата предполагает факт существования части пациентов, чувствительных к физиологической концентрации кислоты, которую большинство нормальных людей не ощущают.

У другой части пациентов триггером типичной изжоги являются некислотные внутрипищеводные стимулы. Данные о них весьма скудны, но совершенно определенно, что это пациенты, представляющие собой вполне отличимые подгруппы, входящие в группу больных с функциональной изжогой.

Первую подгруппу с варьируемыми определениями как "гиперчувствительный или чувствительный к кислоте пищевод" формируют пациенты, у которых обнаруживается связь между временем появлением симптомов и кислотными рефлюксами, несмотря на то что экспозиция кислоты в пищеводе не выходит за рамки физиологических показателей. В ходе последних исследований выяснено, что до 40% больных составляют эту подкатегорию лиц с функциональной изжогой, у которых индекс симптомов более 50% (SI>50%) [7]. Положительный ответ на терапию в этой категории пациентов достигается только при применении высоких доз ингибиторов протонной помпы.

В противоположность этой подкатегории пациентов у другой части популяции (около 60% больных с функциональной изжогой) корреляция между изжогой и кислотными рефлюксами отсутствует или носит крайне низкий характер.

У половины из этих больных индекс симптомов имеет менее чем 50% выраженность (SI

Эти данные свидетельствуют, что изжога у этой части больных развивается или вследствие действия некислотных стимулов, или факторов иных, чем действующие в просвете пищевода.

В подобной группе пациентов, как показано в работе Martinez и соавт. [8], средний показатель индекса симптомов оказался всего 12,7%, а среднее число кислотных рефлюксов – 27,5 (для сравнения: в группе НЭРБ-отрицательных больных с гиперчувствительным пищеводом среднее число кислотных рефлюксов было равно 70,7, а в группе больных НЭРБ – 162,9). Напротив, 42,2% симптомов в обсуждаемой группе пациентов развилось при рН>6,0, в группе с гиперчувствительным пищеводом подобная картина отмечалась в 12,9%, в группе с НЭРБ – в 3,87% случаев.

В то же время в эту подкатегорию больных с отсутствием связи между развитием изжоги и кислотными рефлюксами входит и еще одна субкатегория лиц. Так, некоторые пациенты предъявляют жалобы на появление симптомов при кратковременном изменении рН в просвете пищевода, даже когда он не падает ниже уровня 4,12 [7]. У этих больных отсутствует связь между симптомами и кислотными рефлюксами с рН<4,0, но имеется тесная ассоциация между развитием симптомов и изменением рН<5,0 в течение короткого времени.

Таким образом, некоторых пациентов можно ошибочно зачислить в разряд реагирующих на некислотные стимулы в просвете пищевода. На самом деле это подгруппа пациентов с чрезвычайно высокой чувствительностью в ответ на минимальные краткосрочные изменения рН в просвете пищевода, вызванные физиологическими кислотными рефлюксами.

Эти данные позволяют считать, что группа больных с функциональной изжогой разделяется на две подгруппы: с наличием связи между кислотными рефлюксами и появлением симптомов (I) и отсутствием таковой (II). Вторая подгруппа в свою очередь подразделяется на субкатегорию больных с симптомами, обусловленными действием некислотных рефлюксов ("щелочного рефлюкса", нарушениями моторики) (IIa) и субкатегорию больных с кратковременными эпизодами кислотных рефлюксов, не рассматриваемых как патологические, с повышенной чувствительностью пищевода, проявляющейся появлением симптома изжоги (IIб).

На рисунке показано подразделение больных с симптомами изжоги и нормальными показателями эндоскопии с учетом приведенных выше подгрупп и субкатегорий [7].

Мы полностью разделяем точку зрения авторов этой классификации, выделивших больных с функциональной изжогой из общей популяции больных ГЭРБ и, соответственно, НЭРБ.

Важнейшим фактором, не позволяющим в части случаев провести подразделение пациентов на группы больных с НЭРБ и функциональной изжогой, является факт снижения или исчезновения симптомов в некоторых случаях вследствие медикаментозной терапии, модификации диеты или стиля жизни. Отчасти сделать это трудно по той причине, что многие пациенты не обращаются за помощью в медицинские учреждения в силу эпизодических и невыраженных проявлений заболевания, купируя симптомы с помощью средств безрецептурной продажи.

Роль периферических и центральных нервных факторов в патогенезе пищеводных симптомов

Восприятие внутрипищеводных стимулов

Как указывалось выше, больные ГЭРБ не ощущают большинство эпизодов кислотных рефлюксов. У значительного числа пациентов и здоровых лиц регистрация эпизодов кислотных рефлюксов не совпадает со многими эпизодами изжоги. Не более 5% от всех эпизодов кислотных рефлюксов с рН<4,0 ассоциируются с появлением симптомов независимо от того, имеются или не имеются признаки повреждений слизистой оболочки пищевода [8]. Это наблюдение показывает, что кислотные рефлюксы не являются специфичными стимулами, вызывающими появление симптомов, ассоциированных с восприятием. В частности, абсолютно не ясно, какой из факторов является специфичным для объяснения происхождении феномена изжоги: воздействие кислоты или, скорее, концентрации H+-ионов (рН), эффект суммации нескольких непродолжительных рефлюксов или увеличение их количества и/или продолжительности.

Наиболее распространенным триггером симптомов ГЭРБ является пища, в особенности если она богата жирами. Существует несколько достаточно противоречивых исследований, объясняющих механизмы развития симптомов после употребления жирной пищи. Считается доказанным факт модуляции восприятия кислотных рефлюксов (появление изжоги) после инфузии жира в ДПК больных с ГЭРБ. В качестве механизма, объясняющего появление симптомов, рассматривается влияние холецистокинина и других кишечных нейротрансмиттеров и гормонов, выделяющихся клетками ДПК в ответ на поступление жира и различных нутриентов в ее просвет, на процессы висцерального восприятия стимулов в просвете пищевода. Несмотря на то что эти пептиды могут вызывать появление симптомов, действуя как местные факторы, предполагается и вовлечение в этот процесс центральных механизмов, модулирующих висцеральное восприятие в пищеводе. Возможно, что в генерации симптомов играют роль и другие компоненты рефлюксата (пепсин, желчь) и даже увеличение объема пищевода посредством активации рецепторов, воспринимающих объемное растяжение его стенок.

У определенной части больных с избыточным вниманием к симптомам своего заболевания, с повышенной "бдительностью" и психологической коморбидностью (тревожность, депрессия, стресс) отмечается нарушение висцерального восприятия в пищеводе. Это проявляется снижением порога действия внутрипищеводных факторов: при низкой интенсивности стимулов появляются симптомы изжоги и боли. Стресс увеличивает восприятие симптомов у пациентов с ГЭРБ. Так, в одном из исследований стресс, индуцированный психологическим воздействием, привел к снижению порога восприятия и увеличил интенсивность восприятия инфузии кислоты в пищевод независимо от степени повреждения слизистой оболочки [9]. Однако далеко не во всех исследованиях был подтвержден факт увеличения кислотных рефлюксов во время стрессорных воздействий. Справедливости ради следует упомянуть и о следующем. Прекращение стрессорных воздействий под влиянием гипноза и мышечной релаксации приводит к субъективному снижению интенсивности симптомов, ассоциированных с рефлюксами. Весьма интересны результаты недавнего исследования, выявившего связь между вариабельностью сердечного ритма, увеличением базальной симпатической и снижением вагусной активностей, с одной стороны, и с другой – увеличением чувствительности к внутрипищеводной перфузии кислоты у больных ГЭРБ с синдромом боли в груди некардиального происхождения в сравнении с контрольной группой [10].

Эти факты в своей совокупности поддерживают концепцию, что гуморальные, нервные и психологические факторы ассоциируются с увеличением чувствительности к симптомам, таким как изжога, но не объясняют пока механизм подобной связи. Однако последние успехи в понимании ответа на рефлюкс со стороны слизистой оболочки и нервной системы начинают ликвидировать дефицит знаний в этой области, и мы считаем целесообразным изложение этих научных фактов в следующих разделах обзора.

Является ли кислота единственным фактором, опосредующим развитие симптомов поражения пищевода?

Многочисленные исследования прошлых лет привели к появлению аксиомы: "нет кислоты – нет изжоги". В последние годы в связи с появлением новых технических средств стало очевидным, что развитие изжоги и боли пищеводного происхождения может быть обусловлено некислотными стимулами. Так, растяжение стенок пищевода воздухом, поступающим в просвет баллона, вызывает чувство изжоги у значительного числа здоровых добровольцев и воспроизводит этот симптом у половины больных ГЭРБ.

При проведении внутрипищеводной ультрасонографии обнаруживается тесная связь между развитием изжоги и абнормально продолжительным сокращением продольных мышц пищевода [11]. Заметим, что эпизоды изжоги в этом случае произошли в отсутствие рефлюкса кислоты и опосредованы сокращением мышц.

Итак, оба эти исследования показали, что развитие изжоги может быть следствием действия механического стимула (растяжение стенок вследствие увеличения объема) и изменения моторики (спастического сокращения мышц) даже в отсутствие кислотного рефлюкса.

В качестве еще одного фактора, ответственного за появление изжоги у здоровых людей и больных НЭРБ, рассматривается воздействие компонентов желчи при развитии билиарного рефлюкса. При проведении сочетанного исследования кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса обнаружена корреляция между тяжестью повреждения слизистой оболочки пищевода, наличием осложнений и степенью комбинированного воздействия обоих компонентов рефлюксата. Установлено, что комбинированный рефлюкс свойствен 50% больных НЭРБ, 79% больных эрозивным эзофагитом и 95% больных пищеводом Баррета. Однако исследований, которые бы точно установили связь между развитием изжоги и рефлюксом желчи у больных НЭРБ и его специфичность для развития функциональной изжоги, пока еще не проведены. Существуют единичные исследования, которые указывают на то, что билиарный рефлюкс частично определяет симптомы ГЭРБ. Однако довольно часто этот фактор является смешанным по природе (газ, жидкое содержимое кислотного или щелочного происхождения), поэтому довольно трудно дифференцировать этиологическую роль компонентов желчи в формировании чувства изжоги. Комбинированными исследованиями импеданса и рН-метрии установлено, что и у здоровых людей довольно часто обнаруживается рефлюкс в пищевод как жидкого, так и смешанного (газ и жидкость) содержимого некислотного происхождения. Лечение больных ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП) обнаружило трансформацию рефлюкса из преимущественно кислотного по природе в щелочной (билиарный) рефлюкс [12]. Так же как и при развитии кислотного рефлюкса, большинство небилиарных эпизодов не ощущается пациентами или здоровыми людьми. Тем не менее применение новых диагностических тестов позволит в будущем облегчить понимание механизмов висцерального восприятия и генерации симптомов.

Висцеральное восприятие в пищеводе

Пищевод, так же как и другие внутренние органы, получает двойную сенсорную иннервацию: парасимпатическую и симпатическую (ветви блуждающего нерва и спинальные нервы).

Афферентные волокна составляют 80% ствола блуждающего нерва, нейроны в основном сосредоточены в узловатых ганглиях. Рецепторы вагусных афферентных нейронов гетерогенны: в гладким мышцах они чувствительны к механическому растяжению; в слизистой оболочке пищевода – чувствительны к разнообразным химическим или механическим стимулам (полимодальные рецепторы). Эти рецепторы в норме не ассоциированы с функцией распознавания и восприятия болевых стимулов и, соответственно, не играют прямой роли в передаче висцеральной боли на уровне стенки пищевода. Исключение составляет часть рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, обладающих способностью модулировать болевые ощущения. В недавних исследованиях установлена роль вагусных эфферентных путей в восприятии растяжения стенки пищевода [13].

Спинальные афферентные волокна нейронов, локализованных в ганглиях дорсальных путей, напротив, в основном выполняют функцию ноцирецепторов и являются центральным звеном в восприятии дискомфорта и боли. Рецепторы спинальных афферентных нейронов в мышечном слое и серозной оболочке в основном являются чувствительными к механическому воздействию. Внутриэпителиальные нервные окончания спинальных афферентных нейронов участвуют в формировании чувства боли, возникающего в ответ на действие кислотного стимула в просвете пищевода. В этих рецепторах содержатся важнейшие медиаторы (нейротрансмиттеры) висцеральной ноцирецепции: пептид, связанный с геном кальцитонина и субстанция Р.

Механизм развития симптомов у больных ГЭРБ остается до конца непонятым. Постулируется, что сенсибилизация хеморецепторов пищевода является причиной развития симптомов. Сенсибилизация в свою очередь может быть обусловлена непосредственным воздействием кислоты и/или непрямым способом – посредством высвобождения воспалительных медиаторов. Доказательством подобного механизма гиперсенсибилизации является факт снижения (нормализации) чувствительности рецепторов слизистой оболочки после уменьшения экспозиции кислоты в пищеводе. На этом фоне абсолютно не понятен механизм генерации изжоги у больных с функциональной изжогой, у которых симптомы развиваются в отсутствие рефлюкса или без него при нормальной морфологической картине слизистой оболочки пищевода без признаков воспаления. Даже находки при проведении электронной микроскопии не могут объяснить генез изжоги, поскольку увеличение парацеллюлярной проницаемости, позволяющее кислоте достигнуть сенсорных окончаний нервов (расширение межклеточных пространств и нарушение тесных клеточных контактов), у больных НЭРБ и функциональной изжогой не коррелирует с низким уровнем восприятия кислотных рефлюксов.

Так, более 95% кислотных рефлюксов не ощущается этими категориями больных, более того, симптомы изжоги и боли развиваются в отсутствие кислотных рефлюксов, тем самым поддерживая точку зрения о существовании других факторов, модулирующих висцеральное восприятие в пищеводе [14].

Нам представляется, что симптом изжоги является следствием активации общего механизма формирования ответа на действие в просвете пищевода разнообразных стимулов. В подгруппе больных с гиперчувствительным пищеводом триггером изжоги является физиологическое количество кислоты, поступающее в пищевод, чаще вследствие постпрандиальных рефлюксов, а основой для развития феномена – гиперчувствительность рецепторов слизистой оболочки. В свою очередь гиперчувствительность к кислоте может развиваться вследствие или периферической сенсибилизации нервных афферентных путей, приводящей к извращенному ответу на стимулы просвета пищевода, или за счет нарушений модуляции функции афферентных нервов, происходящих на уровне спинального дорсального пути, или же нарушений восприятия сигнала в центральной нервной системе. Какие факторы являются причинными для развития гиперчувствительности – ясного ответа на этот вопрос пока еще нет, а существующие исследования чрезвычайно противоречивы. У здоровых людей 30-минутная инфузия 0,1 N HCl в дистальный отдел пищевода привела к увеличению сенсорного ответа на электрическую стимуляцию проксимальной части пищевода, свободной от воздействия кислотного стимула. У больных ГЭРБ с болью в груди некардиальной природы отмечен более низкий порог чувствительности к боли в проксимальном отделе пищевода после пробы с ацидификацией дистальной части пищевода и более продолжительный ответ на кислотный стимул, чем у здоровых людей. Помимо этого, у больных также наблюдали снижение порога чувствительности к боли в переднем отделе грудной клетки [15].

Таким образом, это исследование показало развитие вторичной аллодинии – висцеральной гиперчувствительности к безобидным стимулам в нормальной ткани в проксимальном от места повреждения отделе пищевода. Феномен аллодинии у больных ГЭРБ с болью в сердце некардиального генеза был усилен и более продолжителен, чем у здоровых людей. Развившаяся висцеральная и соматическая гиперчувствительность предопределяет последующий феномен – центральную сенситизацию. Увеличение возбудимости нейронов спинного мозга вызывает последующую активацию ноцицептивных волокон С-типа в ответ на местное повреждение ткани, индуцированное инфузией кислоты в дистальном отделе пищевода.

Экстраполируя эти факты в клинику, можно предполагать, что первичное повреждение пищевода может приводить к развитию центральной сенситизации и висцеральной гипералгезии, продолжающейся после заживления местных дефектов у определенной категории пациентов.

Воспроизведение висцерального восприятия кислоты в просвете пищевода в коре головного мозга

К сегодняшнему дню выполнено только несколько исследований, посвященных изучению кортикальных процессов, обеспечивающих висцеральное восприятие в пищеводе. При исследовании функционального состояния с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) установлено, что в ответ на безболевые стимулы, вызванные растяжением баллоном дистальной части пищевода здоровых добровольцев, отмечается билатеральная активация отделов коры головного мозга вдоль центральной борозды, островка и его париетального покрытия [16]. Стимулы же, вызывающие боль в пищеводе, ассоциировались с более интенсивными процессами в тех же отделах и дополнительно с активацией правого переднего участка коры островка и переднего отдела поясной извилины.

Другим исследованием функции коры головного мозга является функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ). Установлено, что 10-минутная перфузия 0,1 N HCl в просвет пищевода здоровых добровольцев не привела к появлению симптомов ГЭРБ во время проведения эксперимента. В то же время отмечено возбуждение заднего отдела поясной извилины коры, париетального и переднесреднего отделов лобной доли головного мозга. В переднем отделе лобной доли отмечена активация области Brodmann, островка, покрытия островковой части и переднего пояскового отдела [17].

Безусловвно, для дальнейшего понимания процессов, отражающих участие центральных отделов в формировании симптомов у больных с ГЭРБ, необходимы дальнейшие исследования в этой области. Было бы интересно выяснить, существуют ли различия в распознавании стимулов в коре головного мозга между больными ГЭРБ и функциональной изжогой. Не менее важным является определение роли психологического статуса и таких процессов, как стресс, депрессия, тревожность, на центральные отделы, вовлекаемые в восприятие пищеводных стимулов. Для продвижения вперед в целях понимания механизмов нарушений мы должны идти от топографических и феноменологических исследований к механистическим. Это подразумевает поиск путей и нейротрансмиттеров, вовлекаемых в процесс генерации симптомов.

Диагностика

Разграничение больных ГЭРБ и функциональной изжогой на основании клинических данных невозможно, поскольку предикторы этих расстройств пока не известны. С другой стороны, мы знаем об отсутствии корреляции между симптомами и наличием/отсутствием воспаления в пищеводе.

Таким образом, для диагностики функциональной изжоги на первом этапе требуется проведение эндоскопии для подтверждения или исключения повреждений пищевода. Данные эндоскопического исследования, однако, не позволяют выделить подгруппы больных с НЭРБ даже при дополнительном исследовании биопсийного материала из дистального отдела пищевода. В одном исследовании было показано, что анализ биопсийного материала повысил чувствительность диагностики у больных с НЭРБ с абнормальной рН-метрией только на 46% по обнаружению маркеров кислотного повреждения (элонгация папилл, увеличение толщины базальной зоны и воспалительная инфильтрация). У пациентов с функциональной изжогой чувствительность морфологического исследования (элонгация сосочков и утолщение базальной зоны) варьировала между 0% и 9% (при исследовании материала, полученного на расстоянии в 2 и 5 см выше пищеводно-желудочного перехода). Это исследование показало, что у пациентов с функциональной изжогой имеются скудные морфологические данные, которые могли бы указывать на изменения, сходные с проявлениями ГЭРБ [18].

В дополнение к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта для диагностики функциональной изжоги необходимо заключение о физиологических параметрах экспозиции кислоты при проведении рН-метрии. Некоторые специалисты резервируют этот метод в качестве последнего этапа диагностического поиска для пациентов, у которых на втором этапе (после эндоскопии) проведение теста с ИПП не дало положительного результата.

Установление диагноза функциональной изжоги является важным для пациентов с отрицательным ответом на начальную терапию ИПП. Пациенты с НЭРБ с таким ответом и являются подгруппой больных с функциональной изжогой. Примерно у половины пациентов с функциональной изжогой омепразоловый тест (20 мг) дает негативный результат [19].

Рекомендуется проводить 24-часовую рН-метрию у всех пациентов, у которых типичная симптоматика не редуцируется после назначения стандартных дозировок ИПП. Известно, что среди пациентов с НЭРБ, у которых была отмечена негативная реакция на назначение стандартных доз ИПП, нормальные параметры рН-метрического исследования отмечены в 60% и более. Многие из этих пациентов страдают не НЭРБ, а функциональной изжогой, хотя точного соотношения различных подкатегорий больных пока не установлено.

В реальной клинической практике, при отсутствии возможности проведения рН-метрии в лечебно-диагностических учреждениях используется диагностика "ex juvantibus" c повышением дозы ИПП вдвое.

Однако в случае с гиперчувствительным пищеводом такой подход также даст неудовлетворительный результат, поскольку эти больные отвечают только на высокие дозы ИПП. Современная и будущая терапия функциональной изжоги

Существует всего несколько исследований, посвященных оптимизации терапии больных с функциональной изжогой. Основной причиной ограниченного клинического ответа на терапию ИПП являются больные с функциональной изжогой. Исчезновение симптомов в ответ на 4-недельную терапию стандартными дозами ИПП варьирует между 46 и 57% случаев их применения у больных с НЭРБ [19]. Этот удивительно низкий уровень ответа на терапию ИПП почти на 10–30% меньше, чем он наблюдается у пациентов с эрозивным эзофагитом, получавших такие же дозировки ИПП [20]. Более чем 45% пациентов с функциональной изжогой продолжали испытывать проявления заболевания, несмотря на 4-недельную терапию омепразолом в дозе 20 мг/сут [19]. В этом же исследовании установлено, что наилучший ответ на терапию дали пациенты, у которых кислотная экспозиция была продолжительной, и, напротив, терапия была неудачной при короткой по продолжительности экспозиции кислоты в просвете пищевода.

Таким образом, продолжительность кислотной экспозиции в пищеводе является предиктором положительного ответа на терапию ИПП.

Среди больных с функциональной изжогой с негативным ответом на стандартную дозу ИПП следует выделять подгруппу больных с гиперчувствительным пищеводом. Эта часть популяции потенциально должна отвечать на высокие дозы ИПП, необходимые для супрессии кислотообразования в желудке и минимизации кислотной экспозиции в пищеводе. Теоретически это должно способствовать уменьшению выраженности симптомов или даже привести к их исчезновению. На практике этот подход имеет успех в ограниченном количестве случаев. Так, назначение 40 мг омепразола на 14 дней больным с функциональной изжогой, привело к положительному ответу в 37% случаев [21]. В другом исследовании омепразол 40 мг утром и 20 мг вечером был назначен на 7 дней пациентам с функциональной изжогой. Около 40% больных сообщили о 50% уменьшении интенсивности симптомов [22]. В двойном слепом поперечном плацебо-контролируемом исследовании омепразол в дозе 20 мг дважды в течение 4 нед. лечения больных с функциональной изжогой привел к редукции симптомов в 61% случаев. Следует отметить, что почти все респондеры имели позитивную корреляцию между их симптомами и эпизодами кислотного рефлюкса [23].

Это исследование показывает, что ИПП могут купировать проявление изжоги в высоких дозах у больных с гиперчувствительным пищеводом в ограниченном количестве случаев.

Мы не имеем пока сведений о том, как долго может продолжаться такая терапия и каковы ее последствия, а также можем ли мы увеличить дозу ИПП для еще большего улучшения симптоматики и увеличения числа респондеров.

Классификация больных, имеющих симптом изжоги и различные варианты повреждения пищевода. НЭРБ заменено понятием "изжога и нормальные показатели при проведении эндоскопии пищевода", поскольку, как видно из последующих подразделений, в эту категорию входят больные с нормальными или малоизмененными показателями внутрипищеводного pH. (Модификация рисунка, приведенного в обзоре R.Fass, G.Tougas. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain [7].)

 

Альтернативные подходы к лечению больных с функциональной изжогой. Использование антацидов  

Антациды (алмагель нео, гелусил, маалокс и др.) являются популярными безрецептурными средствами, используемыми для купирования изжоги. Ранее считалось, что купирование симптоматики при использовании антацидов возможно только в случае нейтрализации кислоты в желудке, т.е. при введении больших доз. Однако последними исследованиями установлено, что обычные дозы антацидов эффективны в его дистальных отделах не за счет нейтрализации внутрижелудочной секреции, а скорее посредством их взаимодействия с содержимым пищевода, вызывающим появление изжоги [24, 25].

Известно, что достаточно большая часть больных испытывает постпрандиальную изжогу и использует для купирования антациды. Эта группа составляет значительный сегмент в сообществе людей, страдающих изжогой. В подавляющем числе это больные с нормальными эндоскопическими данными в пищеводе. И, безусловно, значительную часть среди них составляют больные с функциональной изжогой.

Действительно, необходимость нейтрализации кислоты в желудке при развитии феномена функциональной изжоги более чем сомнительна. Возможно, что нейтрализация небольшого объема кислого рефлюксата с короткой продолжительностью экспозиции в пищеводе возможна при использовании антацидов, в особенности выпускаемых в жидкой или быстрорастворимой форме (алмагель нео, гелусил, маалокс и др.), а также в виде жевательных пластинок. Эта гипотеза была блестяще проверена в недавних исследованиях, показавших высокую способность антацидов нейтрализовать внутрипищеводную кислотность и купировать проявления изжоги у здоровых людей с постпрандиальными рефлюксами.

Заметим, что оба исследования были проведены с использованием в качестве метода оценки 24-часовой рН-метрии, результаты которого сопоставлялись с субъективной оценкой интенсивности изжоги по шкале Likert [24, 25]. В этих исследованиях показано, что в результате приема тестовой пищи уже через 60 мин рН в пищеводе падал до значений 5,0–5,5 (физиологических значений), но у части больных вызывал развитие изжоги. Без сомнения, эту подгруппу составляли люди с функциональной изжогой, которая достаточно быстро купировалась применением антацидов.

Дополнительным методом, обеспечивающим эффективность антацидов, выпускаемых в форме жевательной резинки, возможно, является стимуляция клиренса пищевода. Известно, что акт глотания индуцирует волну перистальтики пищевода, инициирующую изгнание рефлюксата из пищевода. Многократное проглатывание слюны, образующейся во рту при жевании антацида, помимо нейтрализации кислотного содержимого бикарбонатами и компонентами антацида, увеличивает клиренс пищевода посредством индукции перистальтических волн [25].

В нескольких исследованиях изучалась возможность использования модуляторов болевой рецепции в качестве необходимого компонента терапии больных с функциональной изжогой. Исследования показали, что модуляторы боли могут быть эффективными как при монотерапии, так и в комбинации с ИПП у различных подкатегорий больных с функциональной изжогой. С этой целью используются трициклические антидепрессанты, тразодон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые эффективно уменьшают боль пищеводного происхождения при других функциональных расстройствах пищевода, включая боль в груди некардиального происхождения. Антагонисты 5-гидрокситриптамина имеют некоторый модулирующий эффект на боль, вероятно, посредством влияния на афферентные сенсорные пути. Тегасерод (частичный агонист 5-гидрокситриптамина) может рассматриваться как потенциальный препарат для лечения больных с функциональной изжогой, поскольку в эксперименте эффективно уменьшал число кислотных рефлюксов и модулировал висцеральное восприятие пищеводной боли. Однако для включения этого средства в арсенал препаратов, используемых в терапии функциональной изжоги, нужны клинические исследования. В настоящее время у больных с функциональной изжогой проводятся исследования висцерального аналгезирующего эффекта других модуляторов боли, которые зарекомендовали себя в лечении функциональных расстройств кишечника.

Речь идет о каппа-агонистах (федотоцине), антагонистах нейрокининовых рецепторов I и II типов (NK1 и NK2), а также антагонистах рецепторов N-methyl-D-aspartate.

Роль антирефлюксной хирургии в терапии функциональной изжоги не исследовали, поскольку эту субкатегорию больных с нормальными показателями рН в просвете пищевода не включали в показания для проведения оперативного лечения.

Резюмируя современные подходы к терапии функциональной изжоги, следует признать, что только в части случаев они полностью совпадают с терапией больных НЭРБ. Является ли оправданным использование высоких доз ИПП для купирования проявлений изжоги, вызванных физиологическими постпрандиальными рефлюксами, или же в этих случаях достаточно ограничиться применением антацидов? Стоит ли увеличивать дозу ИПП при негативном ответе на начальную терапию у больных с функциональной изжогой или же продолжить терапию с включением модуляторов висцеральной чувствительности? Для ответа на эти вопросы необходимы специальные, независимые, исследования с последующим тщательным анализом на основе принципов медицины, основанной на получении доказательств эффективности предлагаемых подходов к терапии.

Таким образом, функциональная изжога является распространенным расстройством, состоящим из нескольких отличимых друг от друга субкатегорий. Диагностика этих субгрупп пациентов в настоящее время требует соответствующей квалификации врача и включает ряд последовательных диагностических процедур. Ответ на потенциальную антирефлюксную терапию в этой категории больных ограничен.

Настоящие и будущие стратегии терапии больных с функциональной изжогой включают различные подходы и терапевтические средства, требуют от врача совершенствования знаний и умения использовать имеющийся арсенал лекарственных средств.

Литература

1. Carlsson R, Frison L, Lundell L et al. Gastroenterology 1996; 110: A77.

2. Fass R. Medscape 2001; 3: 1–13.

3. Fass R, Fennerty MB, Vakil N. Am J Gastroenterol 2001; 96: 303–14.

4. The Rome II International Working Teams. functional heartburn. In: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ et al. eds. Rome II: the functional gastrointestinal disorders, 2nd edn. Lawrence: Allen Press Inc 2000; 275–8.

5. Jones RH, Hungin ADS, Phillips J et al. Eur J Gen Pract 1995; 1: 149–54.

6. Johansson EK, Ask P, Boeryd B et al. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 837–47.

7. Fass R, Tougas G. Gut 2002; 51: 885–92.

8. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537–45.

9. Fass R, Malagon IB, Naliboff B et al. Gastroenterology 2000; 118 (4): A637.

10. Tougas G, Spaziani R, Hollerback et al. Gut 2001; 49: 706–12.

11. Pehlivanov ND, Liu J, Mittal R. Gastroenterology 1999; 116: G4613.

12. Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R et al. Gastroenterology 2001; 120: 1599–606.

13. Tougas G, Kamath MV, Garnett S et al. Gastroenterology 1994; 106: A486.

14. Orlando RC. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. In: Castell DO, Richter JE, eds. Esophagus, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 409–19.

15. Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ et al. Lancet 2000; 356: 1154–9.

16. Aziz Q, Andersson JLR, Valind S et al. Gastroenterology 1997; 113: 50–9.

17. Kern MK, Brin RM, Jaradeh S et al. Gastroenterology 1998; 115: 1353–62.

18. Schindlebeck NE, Weibecke B, Klauser AG et al. Gut 1996; 39: 151–4.

19. Lind T, Havelund T, Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 974–9.

20. De Vault KR, Castell DO. Arch Intern Med 1995; 155: 2165–73.

21. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1997–2000.

22. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM et al. Arch Intern Med 1999; 159: 2161–8.

23. Watson RGP, Tham TCK, Johnston BT et al. Gut 1997; 40: 587–90.

24. Robinson M, Rodriguez-Stanley S, Miner PB et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 435–43.

25. Collings KL, Rodriguez-Stanley S, Proskin HM et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2029–35.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru

www.medcentre.com.ua

Функциональная изжога Вики

Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]

При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами, кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, импеданс-рН-метрия пищевода.[2][4][5]

Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе) Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе)

Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]

Эпидемиология[ | код]

Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][6]

Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]

Этиология и патогенез[ | код]

Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][7]

Диагностические критерии[ | код]

Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]

  • ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
  • отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
  • установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении импеданс-рН-метрии)
  • отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
  • отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод

Лечение[ | код]

В настоящее время чёткий алгоритм лечения функциональной изжоги пока не выработан. Важным элементом лечения является убеждение пациентов в отсутствии у них опасных заболеваний. Больным функциональной изжогой не рекомендованы антирефлюксные операции.[2][4] До половины пациентов с функциональной изжогой отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке. Причина такого ответа не ясна и, возможно, основана на эффекте плацебо.[5][6] Могут быть рекомендованы трициклические антидепрессанты в малых дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки).[2]

Не путать[ | код]

Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.

См. также[ | код]

Примечания[ | код]

  1. ↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
  3. ↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — DOI:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11.
  4. ↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
  5. ↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
  6. ↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
  7. ↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.

ru.wikibedia.ru

Изжога | Гастроэнтерология | ZdravoE

Изжога – симптом органических заболеваний или функциональных состояний верхних отделов пищеварительного тракта, проявляющийся ощущением жара, жжения и дискомфорта за грудиной и (или) в подложечной области. Хотя изжога и не является угрожающим для жизни симптомом, она может быть мучительной и нередко создает больному дискомфорт и доставляет множество неудобств. Поэтому требует пристального внимания, диагностики и лечения.

Жалобы на изжогу являются одними из самых распространенных в гастроэнтерологической практике, так как сопровождают множество заболеваний пищевода, желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.

Механизм возникновения изжоги не зависит от ее причины и заключается в том, что в пищеводе реакция среды слабощелочная, а в желудке – резко кислая. При закислении внутренней среды пищевода происходит раздражение (вплоть до повреждения) его слизистой оболочки, что и проявляется жжением, болью, ощущением жара. Локализация (месторасположение) боли – в зоне проекции пищевода на переднюю поверхность тела – за грудиной и в подложечной области.

Наиболее распространенные заболевания и состояния, которые могут вызывать изжогу.

Непосредственная и самая распространенная причина изжоги – так называемая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Ее основа – нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (в месте перехода пищевода в желудок). При этом периодически сфинктер оказывается открытым, и тогда происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Пищевод раздражается, воспаляется и возникает рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит поддерживается частой рвотой (например, при анорексии).

Изжога – один из самых частых и постоянных симптомов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронического гастрита с повышенной секрецией соляной кислоты. С другой стороны, изжога нередко встречается и при анацидном и гипоацидном гастрите, при котором секреция желудка, наоборот, резко снижена. В этом случае изжога вызывается образующимися кислыми продуктами брожения пищи.

Из функциональных состояний организма, при которых может возникать изжога следует выделить:
  1. Беременность. При беременности, особенно во II, а тем более – в III триместре, происходит значительное увеличение матки, которая давит на желудок и поднимает его выше, ближе к диафрагме. При этом желудочно-пищеводный угол становится острым, и нижний пищеводный сфинктер раскрывается, особенно после еды и во время лежания. Так возникает изжога функционального характера.
  2. Переедание. Особенно жирной, горячей, жареной и сладкой пищей, также может возникнуть изжога. При частых перееданиях это функциональное состояние может закрепиться и превратиться в ГЭРБ. Поэтому переедание – не такая уж и безобидная слабость.
  3. Злоупотребление алкоголем приводит к возникновению хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке и желудка и пищевода, сопровождающегося ее отеком и рефлекторным нарушением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В результате - стойкое состояние забрасывания содержимого желудка в пищевод и мучительная изжога. При хроническом алкоголизме с цирротическими изменениями печени возникает венозный застой в нижней трети пищевода, варикозное расширение вен пищевода, сужение просвета пищевода и рефлекторное открытие нижнего пищеводного жома.

Подобный механизм изжоги и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

У больных, которые перенесли операции на желудке и двенадцатиперстной кишки, также может возникать изжога из-за нарушения нормальной анатомии этих органов, а иногда из-за разрушения сфинктеров во время операции и создания новых, менее функциональных.

Также могут поражаться сфинктеры и при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, склеродермии и др.).

Кроме того, нарушению нормальной регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует курение, злоупотребление кофе, частые стрессы, гиподинамия, ожирение, запоры и ношение сдавливающей одежды.

Симптомы, которые чаще всего сопровождают изжогу.

Помимо ощущения жара, жжения и дискомфорта за грудиной и (или) в подложечной области, возможно появление следующих признаков ГЭРБ:

  • Отрыжка кислым.
  • Боль за грудиной.
  • Боль в подложечной области, усиливающаяся после еды и длящаяся 1-1,5 часа.
  • Кислый привкус во рту (особенно ночью).
  • Усиление изжоги, когда больной лежит или длительно работает, наклонившись (например, на огороде или во время мытья пола), а также после еды.

Следует не забывать о том, что некоторые симптомы (например, боль за грудиной) могут свидетельствовать о таких серьезных заболеваниях, как инфаркт миокарда и приступ стенокардии. Поэтому, так как причин возникновения изжоги много, при частой или впервые появившейся изжоге, особенно при появлении дополнительных признаков нездоровья (похудение, тахикардия, бледность и пр.), следует обратиться к врачу.

Основные терапевтические подходы в лечении изжоги.
Лечение изжоги начинается с немедикаментозных мероприятий:
  • Исключение употребления алкоголя (особенно шампанского).
  • Прекращение курения.
  • Ограничение употребления шоколада, кофе и крепкого чая, жирной и жареной пищи, цитрусовых, томатов.
  • Дробное питание (5-6 раз в день) малыми порциями.
  • Не надевать сдавливающую одежду.
  • Сон с приподнятым головным концом кровати или на высокой подушке.
  • При избыточном весе заняться похудением, при гиподинамии – умеренными физическими нагрузками (без наклонов).
  • Нельзя для устранения изжоги использовать средство, которое ранее было популярно и является небезопасным для человека, - соду.

Если в течение 1-2 недель не наступило улучшение, следует обратиться к врачу, обследоваться (как правило, делают фиброэзофагогастродуоденоскопию) с определением кислотности желудочного сока) и начать медикаментозное лечение. В очень редких случаях, когда невозможно медикаментозным путем справиться с изжогой и известна ее органическая причина (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли и др.), больным предлагается хирургическое лечение.

Группы препаратов, наиболее часто назначаемые для устранения изжоги:

  • Антациды (ренни, альмагель).
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин).
  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол).
  • Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) – препараты, способствующие продвижению пищи и нормализации тонуса сфинктеров.

Среди антацидов различают всасывающиеся и невсасывающиеся. Типичный представитель всасывающихся антацидов – препарат ренни. Всасывающиеся антациды за счет химической реакции нейтрализуют кислоту желудочного сока, поэтому действуют быстро, но непродолжительно. Невсасывающиеся антациды – препараты на основе алюминия и висмута (фосфалюгель, альмагель) – связывают кислое содержимое, поэтому действуют медленнее, но дольше, и используются в курсе лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов снижают выработку соляной кислоты, начинают действовать через 1-1,5 часа и их эффект длится 12 часов. Поэтому блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов при изжоге принимают 2 раза в день (утром и на ночь).

Ингибиторы протонной помпы – самые современные препараты, действующие на выработку соляной кислоты на молекулярном уровне. Принимаются 1-2 раза в сутки.

zdravoe.com

Изжога: причины и лечение

Полезная статья? Поделитесь с друзьями:

Изжога (pyrosis) представляет собой ощущение тепла и жжения, локализующееся за грудиной (в области мечевидного отростка), в верхней части эпигастральной области и иррадиирущее в область шеи, предплечье, под ребра. Возникновение этого ощущения обусловлено раздражением слизистой оболочки нижнего, граничащего с желудком отдела пищевода соляной кислотой и желчью, забрасываемых из желудка (гастро-эзофагиальный рефлюкс). Изжога считается одним из симптомов диспепсического синдрома (простыми словами – нарушения пищеварения).

Изжога

Причины возникновения изжоги

В зависимости от причин вызвавших ее, различают органическую и функциональную формы изжоги. Органическая форма встречается в 30 – 40% случаев и является прямым или косвенным признаком ряда заболеваний пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы и кишечника:

  • Хронический гастрит с нормальной или повышенной кислотообразующей функцией. Наряду с изжогой больные наблюдают «голодные», ночные и поздние (через 1,5 - 3 часа после еды) боли, отрыжку кислым, запоры.
  • Язвенная болезнь. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, которые отдают в левую половину грудной клетки, грудной и поясничный отделы позвоночника, за грудину. Изжога при язве желудка имеет сезонный характер - появляется весной и осенью.
  • Рефлюкс-эзофагит. Характерный признак – возникновение чувства жжения при наклоне туловища вниз и при горизонтальном положении тела.
  • Панкреатит, холецистит, энтерит, рак пищевода сопровождаются соответствующими типичными для них симптомами.

Функциональной изжога считается в тех случаях, когда при тщательном исследовании не удается обнаружить метаболических или органических изменений способных вызвать ее. Частота функциональной формы изжоги составляет до 70% от выявленных случаев. Причинами чаще всего служат:

  • Алиментарные нарушения - переедание, прием алкоголя, курение, употребление жирной, острой, горячей пищи.
  • Прием лекарств (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, теофиллин).
  • Стрессовые ситуации, неврозы, неврастении, депрессия.
  • Отличить симптоматическую изжогу от самостоятельной без дополнительных методов обследования можно по ряду признаков:
  • Выраженность и длительность заболевания до обращения к врачу. Длительность существования изжоги как симптома заболевания намного меньшая, нежели при функциональной форме. Симптоматическая изжога появляется наряду с другими признаками основной болезни и имеет постоянный характер – функциональная появляется/исчезает в моменты влияния причинных факторов.
  • Связь со стрессовыми ситуациями. Органическая изжога не зависит от психологического состояния человека – не обостряется и не ослабевает под воздействием стрессов в отличие от функциональной.
  • Влияние на сон. Как симптом болезни изжога может мешать человеку спать, появляясь или обостряясь ночью. Функциональная, как правило, не беспокоит в ночное время (кроме случаев, когда прием пищи состоялся непосредственно перед сном).

Отдельно выделяют изжогу у младенцев, детей младшего возраста и беременных. Поскольку «груднички» и новорожденные не могут предъявить жалоб самостоятельно, постольку существование такого важного диагностического симптома как изжога удается установить лишь после исследования состава ротовой жидкости ребенка. Основанием для проведения такого исследования обычно служит беспокойное поведение малыша и подозрение о наличии диспепсии (ввиду неправильного вскармливания, незрелости желудочно-кишечной функции или непереносимости медикаментов). В пробах ротовой жидкости обнаруживаются компоненты желудочного сока, желчи, ферменты.

Изжога у беременных может возникать по двум основным причинам – токсикоз на ранних сроках и недостаточность кардиального сфинктера пищевода из-за высокого стояния дна матки на поздних сроках беременности. В первом случае лечение проводится как при функциональной форме изжоги, во втором – возможно снижение проявлений при нормализации диеты (полное избавление до родов невозможно).

Лечение изжоги

Чтобы избавиться от изжоги часто достаточно несколько подкорректировать диету – уменьшить количество жиров, сладкой, острой и горячей пищи; не есть позднее, чем за два часа до сна, снизить объемы употребляемого алкоголя и т.д. Если на протяжении 3-7 дней после нормализации питания улучшений не наблюдается – самое время обратиться к гастроэнтерологу. При симптоматической изжоге единственный способ борьбы с ней заключается в лечении основного заболевания. Для временного облегчения состояния и лечения функциональной формы принимают алмагель, маалокс, мотилиум, ранитидин, фамотидин, омепразол (согласно инструкции или схеме назначенной врачом).

modli.ru

Функциональная изжога Википедия

Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]

При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами, кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, импеданс-рН-метрия пищевода.[2][4][5]

Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе) Алгоритм диагностики функциональной изжоги и гиперсенситивного у пациентов с рефрактерной изжогой (изжогой, которая не лечится ингибиторами протонной помпы в двойной терапевтической дозе)

Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]

Эпидемиология

Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][6]

Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]

Этиология и патогенез

Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][7]

Диагностические критерии

Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]

  • ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
  • отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
  • установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении импеданс-рН-метрии)
  • отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
  • отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод

Лечение

В настоящее время чёткий алгоритм лечения функциональной изжоги пока не выработан. Важным элементом лечения является убеждение пациентов в отсутствии у них опасных заболеваний. Больным функциональной изжогой не рекомендованы антирефлюксные операции.[2][4] До половины пациентов с функциональной изжогой отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке. Причина такого ответа не ясна и, возможно, основана на эффекте плацебо.[5][6] Могут быть рекомендованы трициклические антидепрессанты в малых дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки).[2]

Не путать

Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.

См. также

Примечания

  1. ↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
  3. ↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — DOI:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11.
  4. ↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
  5. ↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
  6. ↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
  7. ↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.

wikiredia.ru

Функциональная изжога - ЖКТ №01 2012

Для цитированияСкрыть список

Функциональная изжога. ЖКТ. 2012; 01: 3

Изжога (pirosis) – неприятное ощущение жжения с локализацией преимущественно в нижней трети пищевода. Изжога наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе эзофагите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, при беременности, у оперированных больных при наложении желудочно-пищеводного анастомоза.

Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II).

Распространенность функциональной изжоги остается предметом эпидемиологических исследований. Большинство пациентов не обращается за медицинской помощью в случае редкой, эпизодически возникающей изжоги. В нескольких популяционных исследованиях установлено, что более чем у 70% пациентов с изжогой не выявлялись признаки повреждения слизистой оболочки при проведении эндоскопии.

Отмечено, что у 30–50%  больных неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) при проведении рН-мониторирования в пищеводе наблюдается нормальная картина показателей кислотной экспозиции. Наличие классических симптомов изжоги при отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода и патологической экспозиции рефлюксата предполагает факт существования части пациентов, чувствительных к физиологической концентрации кислоты, которую большинство нормальных людей не ощущает.

Факторы, провоцирующие изжогу

3r.jpg

У определенной части больных с избыточным вниманием к симптомам своего заболевания, с повышенной «бдительностью» и психологической коморбидностью (тревожность, депрессия, стресс) отмечается нарушение висцерального восприятия в пищеводе. Это проявляется снижением порога действия внутрипищеводных факторов: при низкой интенсивности стимулов появляются симптомы изжоги и боли.

Изжогу при НЭРБ может вызвать пища, в особенности если она богата жирами. Считается доказанным факт модуляции восприятия кислотных рефлюксов (появление изжоги) после инфузии жира в двенадцатиперстную кишку (ДПК) больных НЭРБ. Холецистокинин и другие кишечные нейротрансмиттеры и гормоны, выделяющиеся клетками ДПК в ответ на поступление жира и различных нутриентов в ее просвет, влияют на процессы висцерального восприятия стимулов в просвете пищевода. Несмотря на то что эти пептиды могут вызывать появление симптомов, действуя как местные факторы, предполагается вовлечение в этот процесс центральных механизмов, модулирующих висцеральное восприятие в пищеводе. Возможно, что в генерации симптомов играют роль и другие компоненты рефлюксата (пепсин, желчь) и даже увеличение объема пищевода посредством активации рецепторов, воспринимающих объемное растяжение.

Терапия

Сложности терапии «функциональной «изжоги заключаются в низком ответе этой группы пациентов при применении ингибиторов протонной помпы (ИПП). Исчезновение симптомов в ответ на 4-недельную терапию стандартными дозами ИПП варьирует между 46 и 57% случаев их применения у больных НЭРБ. Этот низкий уровень ответа на терапию ИПП почти на 10–30% меньше, чем он наблюдается у пациентов с эрозивным эзофагитом, получавших такие же дозы ИПП. Доказано, что только прием более высоких доз ИПП может купировать проявление изжоги у больных с гиперчувствительным пищеводом, и то в ограниченном количестве случаев. В последнее время в ряде исследований отмечена эффективность приема антацидных препаратов у этой группы пациентов. Обычные дозы антацидов эффективны не из-за нейтрализации внутрижелудочной секреции, а скорее благодаря их взаимодействию с содержимым пищевода, вызывающим появление изжоги. Доказана высокая эффективность антацидов в  купировании изжоги у здоровых людей с постпрандиальными рефлюксами.

В ряде исследований изучалась возможность использования модуляторов болевой рецепции в качестве необходимого компонента терапии больных с функциональной изжогой. Исследования показали, что модуляторы боли могут быть эффективными как при монотерапии, так и в комбинации с ИПП у больных с функциональной изжогой. С этой целью используются трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антагонисты 5-гидрокситриптамина, которые эффективно уменьшают боль пищеводного происхождения при других функциональных расстройствах пищевода, включая некардиогенную боль в груди.

Список исп. литературыСкрыть список

con-med.ru


Смотрите также