Альфа нормикс панкреатит


возможности применения в гастроэнтерологической практике uMEDp

В рамках IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, проходившего в Центральном доме ученых РАН, 3 марта 2009 г. состоялся научный симпозиум при поддержке компании Solvay Pharma «Альфа Нормикс. Возможности применения в гастроэнтерологической практике». Симпозиум прошел под председательством профессора Л.Б. Лазебника, главного терапевта Москвы, директора ЦНИИ гастроэнтерологии. Основу научной программы составили доклады профессоров С.Н. Мехтиева, Е.А. Белоусовой, А.А. Ильченко, представившие специалистам современный селективный кишечный антибиотик Альфа Нормикс (рифаксимин). 

С.Н. Мехтиев, д.м.н., профессор

А.А. Ильченко, д.м.н., профессор ЦНИИ гастроэнтерологии

Е.А. Белоусова, д.м.н., профессор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Область применения Альфа Нормикса при заболеваниях ЖКТ, вызванных бактериальной флорой

Два основных вопроса, которые мы хотим рассмотреть на старте нашего симпозиума, – каково место антибактериальной терапии и характеристики так называемого идеального антибиотика в гастроэнтерологии.

Заболевания и верхних, и средних, и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) объединяют в плане выбора антибактериальных средств нарушения кишечной микрофлоры. Дисбиоз – это нарушение количественного и качественного состава микрофлоры. Синдром избыточного бактериального роста, как частный случай многих заболеваний кишечника (воспалительные заболевания кишечника, СРК в том числе), имеет четкую клиническую корреляцию – увеличение количества микробов и выраженных клинических проявлений. Синдром избыточного бактериального роста ведет к целому ряду патологических состояний – это и дефицит питательных веществ, эндогенная интоксикация, местное воспаление и пр. Каждое из этих состояний может являться отдельным направлением терапии, но общим подходом ко всему патогенетическому перечню является деконтаминация.

Чем мы традиционно проводим деконтаминацию кишечника? Что мы относим к так называемым кишечным антибиотикам? Как выбрать оптимальный кишечный антибиотик? Ни тетрациклины, ни фторхинолоны, ни нитрофураны в силу своих ограничений по лекарственным и пищевым взаимодействиям, возможности формирования резистентных штаммов и противопоказаниям не являются идеальными препаратами. Каковы же черты того идеального антибиотика, или деконтамината, который мы хотели бы использовать в клинической практике?

К ним относятся широкий спектр действий, т.е. препарат должен действовать и на Грам+, и на Грам–, и на аэробы, и на анаэробы; быстрое создание высоких концентраций при низкой резистентности и минимум побочных действий.

Итак, Альфа Нормикс. Чем знаменателен этот препарат? Прежде всего, он обладает широким спектром антимикробного действия: активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные инфекции.

Почти 100% препарата присутствует непосредственно в ЖКТ, именно благодаря этому создаются высокие концентрации антибиотика, которые значительно выше МПК для энтеропатогенных микроорганизмов. Альфа Нормикс не оказывает системного действия, а имеет локальный характер. Рифаксимин плохо всасывается из ЖКТ при приеме внутрь (менее 1%), поэтому лекарственные взаимодействия маловероятны. Особенностью препарата является то, что мы можем его абсолютно безопасно комбинировать с другими ЛС, как для энтерального, так и для парэнтерального введения.

Вопрос резистентности крайне актуален в настоящее время. Очень интересны данные, подтверждающие то, что у условно патогенных и патогенных бактерий резистентность не возрастает, а нормофлора становится защищенной от действия препарата, т.е. наблюдается высокая селективность воздействия. При этом мы можем абсолютно спокойно повторять введение препарата Альфа Нормикс.

Подбор дозы и длительности может быть произведен в зависимости от выраженности клинических проявлений. Доза 1200 мг/сут. сегодня принята оптимальной при лечении синдрома избыточного бактериального роста. Можно увеличить дозу, на фоне СРК при 1600 мг – 80% достигли эффекта, при 1200 – почти 60%. Сегодня мы можем манипулировать одним лишь препаратом, только меняя его дозу в зависимости от клинической ситуации.

Что касается длительности применения препарата, то здесь попробовали увеличить длительность от 7 до 10 недель у пациентов с СРК. Через 10 недель сохраняется отсутствие симптомов у пациентов с СРК (в сравнении с плацебо – 36% против 21%).

Аналогично и яркой демонстрацией безопасности и эффективности препарата является категория пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Мы констатируем, что не антибактериальный препарат регламентирует дозу и длительность применения, а мы, имея высокобезопасное лекарственное средство, подбираем его дозу и длительность, которые нам необходимы. Отсюда и вытекают самые разнообразные схемы его использования.

При риске, например, реинфекции, при дивертикулярной болезни, когда происходит воспаление как внутри дивертикула, так и за его пределами, предложена доза 800 мг 2 р./день 7 дней в течение каждого месяца 1 или 2 года – высокоэффективная профилактика. И мы видим, что вся основная симптоматика (явления метеоризма) значительно ниже по сравнению с пищевыми волокнами, в 8 раз уменьшается риск осложнений.

При патологии печени (печеночная энцефалопатия) в сравнении с другими антибактериальными средствами доза Альфа Нормикс в 1200 мг не дает никаких нежелательных побочных явлений при высокой эффективности.

Что касается вопроса цена/качество, то в сравнении с оригинальными фторхинолонами цифры абсолютно сопоставимы. Да, мы не говорим о дженериках.

Невозможно найти какое-то другое антибактериальное средство, кроме Альфа Нормикс, где частота метеоризма была бы в два раза реже, чем при плацебо.

Итак, кто же в настоящее время тот идеальный кишечный антибиотик, который имеет широкий спектр зоны действия с возможностью создания высокой концентрации, с очень низкой резистентностью, способностью модифицировать дозу и длительность применения препарата, – это Альфа Нормикс. Альфа Нормикс является несистемным антибиотиком широкого спектра действия для лечения острых желудочно-кишечных инфекций и показан к применению при диарее путешественников, синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике, печеночной энцефалопатии, симптоматическом неосложненном дивертикулезном заболевании ободочной кишки и хроническом воспалении кишечника, а также для профилактики инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

ПХЭС: всегда ли мы его диагностируем и проводим адекватную терапию?

Я постараюсь конкретизировать понятие «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) и показать его роль в формировании синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

ПХЭС – условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии. Современное определение ПХЭС трактует его как совокупность функциональных или органических изменений в различных органах, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, которая усугубляется холецистэктомией либо развивается самостоятельно в результате технических погрешностей в ее проведении.

Причины ПХЭС могут быть сгруппированы, что позволяет облегчить диагностический поиск той патологии, которая входит в понятие ПХЭС: диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе и во время операций; технические погрешности и тактические ошибки при проведении операций – так называемый чистый ПХЭС и функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря; а также обострение и прогрессирование заболеваний, которые существовали до операции и были спровоцированы холецистэктомией.

Диагностика наличия камней в настоящее время не представляет сложности. Но каковы же диагностические ошибки на дооперационном этапе? Не оцениваются секреторная недостаточность функции печени, не выявляется патология желчных путей функционального либо органического характера. Диагностические ошибки связаны еще и с тем, что не в полном объеме обследуются внепеченочные желчные пути. Камни могут организовать блок на любом уровне, что, конечно, усугубляет течение постоперационного периода. И сама операция, конечно, является тоже диагностическим этапом. Холецистэктомия не должна быть самоцелью, а это тоже этап диагностики, если имеются какие-то сомнения, то во время операции в полном объеме должны быть проведены и использованы те инструментальные методы диагностики, которые позволяют хирургу спокойно уйти из брюшной полости, чтобы потом терапевту не думать, почему возник ПХЭС в той или иной ситуации. Тактические и технические погрешности – это чисто хирургическая проблема, не стану подробно на этом останавливаться, но хочу привлечь внимание к тому, что вариабельность протоковой системы, различных дополнительных печеночных протоков и соединения пузырного протока с общим протоком очень велика. Синдром длинной культи – вот что, в частности, может ждать нас, если мы не будем учитывать все эти особенности.

Причиной ПХЭС может стать необоснованное удаление желчного пузыря, расширение показаний к его удалению. Ну и, конечно, потеря желчного пузыря, особенно функционирующего, отражается на работе других органов и систем, происходит функциональная перестройка. Классическим примером синхронной работы является работа сфинктера Люткинса со сфинктером Одди, когда сокращается пузырь, открывается сфинктер Люткинса и сфинктер Одди и идет опорожнение пузыря, когда нет рефлекторного влияния пузыря на сфинктер Одди, он находится в спастическом состоянии, это приводит к синдрому билиарной гипертензии и так далее, так строится вся патогенетическая терапия.

Те органические заболевания, которые сопутствовали желчекаменной болезни, потому что желчекаменная болезнь развивается не один день, ее течение продолжается несколько лет, а иногда и десятилетий, и поэтому имеет право к этой патологии присоединиться и другая патология органов пищеварения.

В первую очередь я хотел бы отметить, что течение желчекаменной болезни практически у всех больных сопровождается снижением секреторной функции желудка с развитием атрофических процессов в антральном отделе.

В связи с тем, что утрачивается концентрационная функция желчного пузыря, потому что концентрация желчных кислот, которые обладают бактерицидным действием печеночной порции и пузырной порции, различаются на порядок, что является дополнительным условием для развития избыточного бактериального роста в самом центре двенадцатиперстной кишки, где происходит перекрест всех видов пищеварения. Таким образом, патология желчных путей может стать причиной структурных и функциональных нарушений печени, нередко неустраняемых операцией, становясь причиной ПХЭС. Билиарный тракт связан с выводными протоками поджелудочной железы, и билиарная патология приводит к развитию острого и хронического панкреатита. Последний также может стать причиной ПХЭС. Сейчас на клиническую арену вышел СИБР.

Диагностика ПХЭС должна придерживаться двух позиций – это диагностика заболеваний, обострившихся и развившихся после холецистэктомии, и выявление технических ошибок операции или осложнений после операции. Диагностические методы ПХЭС достаточно просты – клинические, лабораторные и инструментальные. Это доступные скрининговые методики и уточняющие, при которых можно видеть дополнительно какую-то патологию, которую не дают возможность выявить скрининговые методы. Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования. Формулировка диагноза должна включать, конечно, сам синдром на первом месте, сведения об операции, а далее функциональные нарушения и какую-то другую сопутствующую патологию.

Я буду говорить о консервативном лечении в связи с вопросом, правильно ли и в полном объеме проводится лечение этого синдрома. Если говорить об основных принципах медикаментозного лечения после ПХЭС, то они должны включать четыре положения, это обеспечение нормального оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, нормализация химического состава желчи. Разрешение СИБР в тонкой кишке, обусловленного как снижением бактерицидных свойств самой желчи, так и бактерицидных свойств панкреатического сока, потому что эти оба процесса взаимо­связаны, – мы видим, что перспективы в плане его лечения есть. И хотя сейчас клинического материала и опыта в отношении лечения больных с СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии еще нет, но мы располагаем литературными данными. Когда появился селективный, не всасывающийся в ЖКТ антибиотик Альфа Нормикс, можно думать, что этот препарат принес достаточно новую веху и в лечение больных с ПХЭС.

Терапевтические возможности этого препарата у больных с СИБР – отмечается выраженный клинический эффект Альфа Нормикс, показывающий его преимущество в лечении таких больных по сравнению с традиционными препаратами тетрациклинов. Препарат снижает образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксификации, участвуют в патогенезе и симпатологии печеночной энцефалопатии; повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике; присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут участвовать в воспалении в и вокруг дивертикулярного мешка и возможно играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни; антигенного стимула, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции, может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника; риск инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

СИБР при заболеваниях поджелудочной железы

Чтобы понять, что такое синдром избыточного бактериального роста (СИБР) и можно ли вообще его корректировать, нужно знать, какова нормальная микрофлора ЖКТ, и помнить о том, что заселенность ЖКТ не одинакова. В проксимальных отделах тонкой кишки есть защитный механизм, который позволяет сохраняться относительной константе 104-105 КОЕ/мл кишечного содержимого.

Повышение содержания микроорганизмов (свыше 105 КОЕ/мл) – это и есть СИБР, и я подчеркиваю, что этот термин относится, по современным представлениям, исключительно к проксимальным отделам тонкой кишки. Как дисбактериоз, так и СИБР – это не диагноз, а вторичный синдром, причем синдром микробиологический. Он развивается не всегда, даже можно говорить о том, что он может развиться при определенной патологии. Лечение как дисбактериоза, так и СИБР не является самоцелью. Прежде всего нужно устранять причину, лечить основное заболевание.

Заболевание поджелудочной железы (это чаще всего хронический панкреатит) сопровождается тремя синдромами: нарушение процессов всасывания, СИБР и нарушение моторной функции ЖКТ.

Токсины условно патогенных флор, которые заселяют тонкую кишку при СИБР, повреждают мембранные ферменты и таким образом нарушают ту часть пищеварения, которая происходит на мембране тонкой кишки. И поэтому мы констатируем нарушения и полостного, и пристеночного, и мембранного пищеварения, причем все эти компоненты действуют взаимозависимо и синергично. Но главным в характеристике этих нарушений является дефицит ферментов в полости двенадцатиперстной кишки и избыточная колонизация проксимальных отделов тонкой кишки условно патогенными микроорганизмами.

Первые синдромы, которые сопутствуют патологии поджелудочной железы, – это нарушения пищеварения. В данном случае речь идет о том, что должна быть адекватная ферментная терапия – прежде чем корректировать СИБР, нужно наладить пищеварение, причем достаточно высокими дозами ферментных препаратов. У больных хроническим панкреатитом СИБР встречается в 40% случаев. При хроническом панкреатите СИБР – одна из наиболее частых причин, которые приводят к недостаточной эффективности ферментных препаратов. Применение Креона в ряде случаев может быть недостаточным для того, чтобы ликвидировать СИБР. И тогда необходимо воздействие антибактериальными препаратами. В этом случае проводится деконтаминация тонкой кишки. Подчеркну, это должна быть селективная деконтаминация, воздействующая преимущественно на патогенную, условно патогенную флору и не затрагивающая представителей нормофлоры.

Каковы должны быть требования к оптимальному антибактериальному препарату? Первое – препарат не должен всасываться из ЖКТ. Он должен создавать высокую концентрацию в полости кишки и не должен подавлять нормофлору. Он должен иметь достаточно широкий спектр действия против аэробов и анаэробов, минимум побочных эффектов и, конечно, доказанную эффективность.

В какой мере можно говорить о соответствии этим критериям рифаксимина (Альфа Нормикс)? Препарат не абсорбируется или очень мало абсорбируется из ЖКТ и поэтому дает высокую концентрацию и в просвете, и в слизистой оболочке. Соответственно, поскольку он не всасывается, он имеет минимум побочных эффектов и хорошо переносится. Обладает широким спектром антибактериального действия. При применении рифаксимина уровень представителей нормофлоры падает к первой неделе, но уже ко второй неделе их уровень возвращается к исходному, т.е. о рифаксимине можно говорить как о препарате селективном, не воздействующем на нормофлору. И он не вызывает резистентности, т.е. по сути соответствует всем тем требованиям, которые мы хотели бы видеть в антибиотике.

umedp.ru

Gastra-2-2009_VP.indd

%PDF-1.3 % 1 0 obj >]/PageLabels 6 0 R/Pages 3 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>> endobj 2 0 obj >stream uuid:e0b6f8e9-20eb-4bde-8977-2d282a67d7b1adobe:docid:indd:0e3ceed7-5b4c-11de-b603-c0a698860663proof:pdf10e3ceed6-5b4c-11de-b603-c0a698860663adobe:docid:indd:ed46d914-5014-11de-aa02-ef75cdcda82b

  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:DAE31E509A55DE11B26BE0FC23D27C15uuid:D9E31E509A55DE11B26BE0FC23D27C15
  • 2017-05-25T12:32:42+03:002017-05-25T12:33:33+03:002017-05-25T12:33:33+03:00Adobe InDesign CS4 (6.0)
  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAsvY/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMgDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDU6B/yD03/AMKUf+e2q1H5QhvjjVFLCBJA+aKli06kjwSQzboAISUs6QZBAlJS4BME kfgkpZzuW7mt7AaJKYh7oA3hJSm+pqNzT5aJKSAvj3Ob+CSlxvjRw+Uf3JKU0Wd3D/X5IKU5zmxq ElMmknSQElModEiJ0SQjfucfaNEQpdhJO2UlJDtbqT96CmLhPB08ElLE9933pJU2mx2oKVqXdTc3 g/HQJWFI3NsA1ePw/uRU531g3nonUiTI+yXcR/o3oS+UqY9AH+Q+nGSP1Sj/AM9tSj8oSixsdj3V Of6r2vAYWCkHdc4ktYH7d2rBu5ntwsLgmddXoZZ8cRw+m/PwTsZ0k491leNaHWsbfU5+8hpucxrQ HRYNgcHNaYMlO9s66FiPMDiFzjQ8vHy1bHT8PHqsx7cipjgMv7O5+1z2SPs7Nh0I3F/qAIwxyBFj +Wi3PzOOUTwy6eG/q/sQMb0s303mlxxW177xtsl2x1VdljP5IdvB4QGM2NCuPMR4D6hxdNvH+xrg 0Niu/ptjbqL2VGXh46ufd6jGxxU5sDnugISr5SyyyYgTWWNEH6aafino/Zoy8cYdVtbrXWX/AKXc QarGywNJJ9rXBzR8JVjlokZRoRv+TV5rLx4ZeqJ0G3n+1viphMkarVtyGZqYJIbqELQxaATO34Ip ZenWeQhaGWxg7JKY2MkGPaPFIFS/pN2zylal21j4eKVqSS0aIKRN+mXHngT4IoXLQBpz4pKWJMQT MoqWcHaRp4pKZWPpxKH5WTpXUNx8z4JpKnPtyMnJcX32+lS9vtrpJ4dOsjygpk5xgLJoJjGUzQFo G20Ov2Y91tLjw4Oc4h4lzhtIHw54TIcxCcqBXSw5IiyG/iZRtt+xZgBuiarWiBZGrhxyPyeamWAt b6xDb0PqTeP1S+P+2npS+UpRdBcR0Tp3f9Uo/wDPbUY/KEtw4+MQXGqvxnaEz2cf7oZPfyfvH7WB pxTr6TIHPtCPs4/3Qr38n7x+1IMfEguFLPm0Iezj/dCffyfvH7WJpxu9Nfl7R/cl7GP90K9/L+8f tWNGNMmlnh9Ef3Jezj/dCvfy/vH7Ud1+PhOa+ulpJnVsNP5EDGENQFsss5CiSw/bMDSr/pf+Yoe6 sWHWT3qn+1/5ij7vgpcdZA/wP/S/8xQ91Sv2wJB9Hj+X/wCYpe6pQ60Af5n/AKX/AJil7qqXHWwB Bpkf1/8AzFL3VUr9tj/Q6eG7/wAxS91VLnrgJ/mT/n/+Ype6qlv22JBNEx/K/wDMUvdVS/7c0/md fHd/5il7qqUOuAf4D/pf+Ype6im3j5QyqfU27JPEzx56KSJsWhMZBAd37IqavXXP2YWMJ2W2lzi2 QRt2iZaQfzih4UXMsue66Q5rA0EbDy4++ANR3b+RUOaAnPXpo2eXkYQ06sqLnNa5zKgSNhLhtnad RuHmohE2COjKZiiD1SZD3Vtxsh+trLGOBBjV3uI0YfDyWnA3EEtAipENn60QOi9S/wDCt8f9tvSP ylc1+h/8g9O0/wC0lH/ntqdDYJb7T7Y4lFS20Fst0I7JKZbTtiQkpbaI58p+SSlemd0dkrSwycnG wKxdkv8ATYXbQ6CdTJ/NB8EYxMtkE01mda6a9j7heNjI3aOBE6DSJR9uXZHEGf7V6c2luW639C87 Gv2uPu10iJ7eCXtyuk2KXf1rp9IsD7oFL/Tf7XaP92n0f5JSGORVYXZ1XCffZT6o30BzrQQQGhvt MuIjkocEqVYXZ13pLmPcMhpbWAXe10iSBIG2Tz2S9qfZHEEjc/AdfVQLAHX1+tWC1wlhBdMxA0b3 S4JUqwzw+qYHUNwxLPUNcbhBaRPH0gPBCUJR3UCCgq+sPS73Gpl8na530HjRrS53LewCccUh0RxB PRmYr8f7fVZuoDXOL4Mw2Z0InsU0xN0m1v2r094x3i325ji2j2u9xB2EfR01PdHgkL8EWwo6ng5O U/Fx7g61ky2CPomHQYAKRhICyq0P7c6Zbc2hmQHPLgxoDXQSTHO2E725AbKsN5v0d3J7fJMSw6ri P6h08OoE3Y7xawQCTHIbunVMKi52LVi5Vu6w7qw072NkOY58H84TGhiQo5YIzkSkZZRAC1mDYT69 NkFw94c4ghoMxLg/TTy/Iovu0u6/349k2NS/LyqGNg41DW2WPABlw4brBH0Y+Z8FZGgDFubZfWVw PROqHxxb4/7bcjL5UoOgEnofThH/AGko/wDPbUY/KFOi0gjhFTIbQPBBSwgnyRSkDW+EoKa3U25D sK1mK7ZcWxWZjXyPZGFcWqjs89k4HVr8Wyq3fa42VuZusDgAGvDvpO5BPzU4nAFaQaSZfQcyy9tg t9d1zwb7i1rAwCPzN2v+xKOUAKMShf0nqYxLcFlfqBmQLK3bmN3Nh7SYLtO2iIyRu1cJprnHz8u3 MxG0j133NvewOb7fp6Akx/hE64gAoom23T0DPDsmtw/nscAWFwINm6uxzdCTy0iUw5Y6J4Swu6P1 TKa0ux21GiltLWhzf0haYnnzRGSI6o4SvZ0fq1LqrKQ+4/Z/TO97f0Zc1zHVt3P4bPZIZIFXCWxg 9N6p0jJbk01jIa+iLGy1kO52fSMwWjVNlOMxSQCGtjdG6hU+tzqv8Bc13ubo57bWtadf5QTjkiUU WNPQ+qbWenj+i5rLBZZ6rT6m4GG7Q7TTRE5Y90AFI3onVsdmFdWHWW0uc80uezbUQ4Fu2Xx7uTCH uRNqpJg9G6nhZGJmAb3bneuz2gsaTH0t3ukGUJZIyBCQCjx+jdTqvxrh27K2ZBsNQc07GzX7p3GZ jjyROSJBRReoLgARwq65emx9bw6fkgRaVsjC6fkuN7v0FxmXsIglw2kkHyTaKmN2Bj5Dt2VcbQAA GMGwHnn3OnlKkUle5lVQqobsYDMD+KcApy/rAXHoPUp4OLef/A3JS+UpV9X9eh9OH/dOj/z21CPy hTfGnuM905SxcCQZKSly8NbOqSWbXtJ0KFKcHqX1hu+3fZcWkObXaanFx1c4ECG+HHOqmhhHDZWm TWv+slmys4jGgkF1jbdYgwAILU4Ye6jNtZ3Wb6WYjsb0wMoEl10w36Magj95NjjBu0mTSf8AWPN9 Ot7Kq5du3ghxHt7t9w7J/si0cZbWN9Y7Lc17X11jGa2yxroIeWsDiNdxGseCacNDxSJar4h2gysi vJFjKg+qh21YZMHaDIdLihPCBSBK0dP1mzLWOt9KrbRXutMEEuLtrQ33afSCJwgK4mbesdWssrxj TT62TU26iJ27TJ93u8GlL241auIrVdd6tZgXZ5qo9KqGggOneXMEEb+IckcUBKkcRpG76xZv2b1w 7GscXsaWNbaNu4PPu3bf3exR9kWriYv+s2W0OrDaTc15bvBca3NE8S7+KXshXE27et5X2fp9mGys 2ZhNbg+SA8FrdIcI1KaMYs30VaGz6xdRqpv9Wun1aL2UkAOLdRbu/P8AFiIxRJCLYN+smY/GvvbV WfTsY1mjoDX79X+7+SEfZFhNt3pfUsjqFuRXkekfRLWh2M7XTu1kk/upk4CIFKBdVuo3d+Pgo0sC SXbRwipK1xnUoKWeCdZjVJTQ+sMHoXUp/wC4l/8A57emy+UqW+rxnofTo/7iU/8AntqMflCW+Cdu qKlnTGnySUxGg94M6JKUyAfLkJFTSzug4OZkNySNh4brQ3izjQ6iPknxyyiKUYgo/wBg9NZZa5rT tewsDDBDPNkjR3mj7slcIXq6Hi2sx67C9zcUksa4tIcHEOId7dRogcpFq4UuT0rCynseQaxUx1TW Vw1u14cJjb/KQjkkEmIKP/mz05zGtFlwDGenIc3UFznmfZzqj70kcIZu6D08Oa+surc2o0EV7Rua 5rmlzvbq6Hcpe7JXCEbPq1gtjabWgMLHaiHgkn3e1h4pK4QnweiYmDaMljrLbA3aw2uB2N8oATZZ DIUoCmNfRcNmBZ01r7PStcHuJLd0gtOh3x+b4InIeK0Vowd9X8ayhtFmRk2VgtLQ94IbtBaA0Fmn 0kvdIOyqSu6N05+UzJNbYY0tFIa0V6zqW7edUPclVKpHX0DDp9ANstIx7TcwEt+kdmn0OPYicpNo pHb0HDuF291o9e0XOgt0cN/Ht495RGUhVLH6vYJZZU19oba9r3AFv5m6B9D+Ul7slU2cPp+Ng2XW 0T+ncHFpgNbG7RoAGnuQlMy3TTaJ3iBoPJNUtUIkgfekVMySOBqEFKLi4aCB3SU5/XnD9hdTnviX j/wN6E/lKl/q8P8AIfTiOfslH/ntiUflCW+SA3t3RUw0cedAkp47Nj9o5Ib9P7T7ds74l87I0/1C tx+ULDu6/wBYKWXZXTqXjSx7mug9iawosRoFdLdysqqxmRdZiNJp6e5rGv3fRhx+Zl08KSJ016rS 2cezDyepWW9Tc8F7muxRqRDj7eB4QmkER9KeurPH6Vjs67dijdtx2NtZrruit3/fkDkPBagBbV6X gdQvYMrAZsNRsDrQ/wCkdohm3/XlPnKI0Kogr4J/WcX0jZ65c/7bM/Q3d/7MpS2P4KCsQON+U3DM 432a42bN+2PTdtneAZmEJbC1L9OpdlZmDj5IAqfTa1m0wSw+tM867pSmaBIQE2J03HnqzxunCFra te221uvjoEJTPp8VAbtGr0PsF3816npjj1fU/nGfSn9Hx4J5viR0b+Pg9Sx8HJyqWGiu2hnpsa/c XTs3PEH92T80wyiZALkODe2jHzS0vGM/GFeskeu9jQR/nbkZCyO6Ajwq76TlNxw5tpxA4R9KHOpc 6P7JKMiDV91M8baS/wCxbzX9isOVMx6mx88/yoSPj3UxvwceroVGc2fWus2u10gGzt/ZSEiZkK6I j6368+/+cspZY7/rllLx/wBUjpopVN+Tj5NOY7buNJdWHSRta11QECP3UiARSnoul5+TmeqLWBgr LdpAI5Elpk8tUE4gJdEPAGpTKSpxho2Hk6hJTQ683/IfUSRP6pfH/bT02fylQY/V9zv2H0/aZjEp +X6NiUflCXRY1xYTOusIqRvMad0VMgfbM6oKZhpInjjVJKgwE8z4hJTEvDXhzmyR9HjhJTA5uHa2 y4ZFZZUPc5r2mPjyo/ex1dhmPK5hIAwNnbRli5tGdUXYtgtFZhxb2Qx5oZPlKs/LZcBAmKbNDZlx 5nX+CkLCs702OgNA7mPHxS1U1WdSwrsg4tV7X3CZYJ0I514UUeYxylwg6s8+Szwx+5KNRbDXO4nR TNdVuRTjsFl9rKmTt3WODQTz3hNlOMRqaXY8U8pqAJPgwuzcSsNddfWxth/RlzgAfgmnNjiBZXw5 bNMkRiTW+iN+Xgi0Ytl1YsdxUSJk6jTzSOfGJVeqhyuaUOMRPD3parNw8lz68e1lr6/pBp1ACWPN CZqJVl5XNhiDOJAKaslwM/gpCwrNbJM/ekpTnQCB8ykpUNcPFFSHglsx3EooZ6Fvt5QUoxXGuvKS mj15z3dC6ie32W//AM9vTZ/KUr/V8H9h9PP/AHUp/wDPbEo/KEuhWZr5g6olSPaT7Rqipm1sAN4K CV2uJ08ElLabtwJSUzNW4e06zOvigSVB5931bz7hknJfj1utYA00BwaNpaQ3Zsbppys08jkldkfR 6AfGcGLg4BM8J/S8fG23T0zqDum5mLdc1zr2htTC5zmsA/lubu/BSx5XIMcok7tSXP8AL/eMc4x0 jvoBf02c9v1W6iGOm+pwPp/oyXbXbGlvuhg+jOig/wBH5O4dA/HuXJHpkN9dL1Pn16r2fVjqIuqs dcy0V+nLnlxPs5A9ugR/0fkJ3CwfHOXEJDhIu9q6/VZ/1e6ji42Q5lpsr2Pa2pm9z7N3ALIjTnRN nyWSAOv2Jh8X5fNOFxo2NTVD6qp+rvU7sBgdY1u99dnpWF21oDdQ5pb9LXhGPI5DDdWT4xy0M5Ij sCLFa69+zoHpPUKehU9Nr9A3Nc7e6wFzQHF5lksOvu8FYPLZPZEBTSPxDl5c7LNLj4TVVv03120a tn1fzvSpYz0pZQ7Hc0udDdznO3tJbryopclkobbUzw+L4OORPF8wlsNaGx1Q2/VnLNwZVc00ucx7 nuneC0QY07ymy+HzvQ6MmP49h5LlE8VEV01bnTOh44GX9qtsaGMY6uuthLtHEu5c1vipuW5OWOfE S1PiHxWHMYeCI1Jsk+VL9K6dl9OyHPIpIufY6x43b9hA2NboB9LlO5blp4pXos5/n8PM4wPV6QKG lX1v6bOzJ2SPBXHKQGTqeEVLtcSNEkKLBMukkpKVskGAkpTnObAcPgkpo9deD0HqM6fql+n/AFt6 E/lKQv8AV3To3TjzOJT/AOe2IR+UJb4bBIZpOpRUsXhpI5SpTLc06kFJK5Ejy8ElLPa59T21mHFp DY8Y0QOynP8As/VRp6h/zlFwzUt9n6o4keofP3I8M+6lxi9VH0bCPg9Cp91Kbj9VPFh0/lI8M+6r C5p6sObSPPchwzVou7G6uBraSP68pcM0aKOJ1cQ02HU6e9Kpq0Ucbq351v8A00uGarDH7P1Qf4Q/ 56PDNWiwxuqjUPd8dyXDPurRRo6m6AbCf7SXDPurRX2bqhiXny9yXDPurRRp6oDtNh/zkuGatG/t k6aKZDEaST210SQqCf4JKZNIA90+RlJTC2CZEEnhEKc/rbB+weoO/wC6t/8A57cmzPpKQm+ru0dE 6dH/AHEpn/ttiEflCXRpY3aXHuSiVIrQ0vAIj+KIUm2gNhNUoMB0J04hK0swxrT4eSSlFk6j5JIX 0I108UlIcnGF9LqQ7aHAa88GUJCwppt6E1w/n/8Ao/8AmSj9pNrHoYDtvrH/ADP/ADJL2lWueg6a Xf8AR/8AMkvaVbAdGaeb4P8AV/8AMkfaRa/7F8Lvgdun/VJe0q1fsSRLbp/s/wDmSXtKtlX0ba9r vW1BmNvh/aS9qlW6L+QJhSIW07JKYkA6RPgipENw9sIqUBB3HXThJSxPYfckpjtJ50RQuGAt+KSm h28R0PqDJ4xbif8AttybP5SpJ9X2H9idOP8A3Up/89sQj8oS3WPcGwe0iE5Sz4dUdpIcJg+aCWh9 nz5gXyf6zv7lFwT7psMxidRP+HjzL3f3JcE+6mRwep98j/pu/uQ4Z91K+x9U/wC5Ef23f3JcE+6l vsXUzqcj573f3I8E+6l3YHVB/h5+D3f3IcM+6tFvsnUxzkRP8t/9yPBPurRcYfU3HTJk/wBd/wD5 FDgn3RYZHB6q3/tT/wBN/wDclwz7psNzHotrqa254NgmXTM6nxUkbAWpNWn0jEeSKlrAwEbXEHv8 EQpm0FolxnRBSKyxrzAMFEBTHUGJKSmaSmJ7wUlMSZmOyKmB8fvSUt2kGUUKa/UDvqkpodf16F1B 06nFv0/625Nn8pSE/wBXiB0Tpvj9ko/89sTY/KFN9zA5k+ElOU0OoHEcWOu3wd0bI50mZUeWtLSG mP2dJn1o7fRUfo8U6rn9m9vX/wCil6Faq/yd/wAP/wBFL0KUP2b39f8A6CXoUuP2Z39f5bEvQrVf /JXf7R/0EPSpY/suPb9onz2I+lS/+So/7UT/AGEPSpR/ZXb7R89iXpVqt/kqP+1E/wBhH0q1Uf2Z Bj157fQS9CtVv8m9/XP+al6PFWrbx+o4WNX6VbbS2SfcGzr8CE6OSICCFDqeM3hr57aD/wAkne8F Uy/a2NEFr/uH/kkvdCqWb1ahuha+PgP/ACSXuxVS/wC1cb91/wBw/wDJJe6FUwPU8aZDX/cP/JJe 8FUmx8mvIDi0EbfHz/3J8ZiSCKShrY0TlLbRII7JIaPX3NHQ+oiP+0t/P/FuQn8pSEn1eE9E6d2j Do/89sQj8oS6bCNg7kpFDT6jvBrNdzaeZ3EiePAFNmT3SGkbsqI+1sIHmf8AyKZZ7pV6uSectn3n /wAilZ7qULsk6fa2/ef/ACKWvdS4tyT/ANrGD5n/AMilZ7qV6mTq05jI76n/AMilZ7qWbbk9sxo+ bh/31Kz3UyF+X/3NYPmf/Ipa91MvUyZn7dX95/8AIIWe6lF+S7nOr+8/+QSs91LCzJboM6uPif8A yKVnupYXZIOmaznxP/kEbPdCt+Qec2v7z/5BKz3UxFuT/wBzGD5n/wAilZ7qSfZeoST6zfvP/kU7 hn3VoybR1LtePvP/AJFLhn3Vo32bg0BxlwABPiVIhaQZ7JKYSRMHhFSgJbP+wpKYxEnnyRUyDRtB hBTQ66N3QuomOMS/X/rbkJ/KVBN0CR0Lpsf9w6P/AD0xNj8oU6DQIB7oqanUhuFcY5vjdJ92nH7q ZPySGjtn/tCfvemV/VSuWGP6AR/24lXgpiKz/wBwnH/PS/wVKLZ4wiP89KvBShW6ROE74e9L/BUv 6ZbM4LteJ3pV4KUKnAScJxHj70v8FS4YYn7AT/24lXgptYuHjW177qPTMkbSXffqU+MARshsfs3A LgBUPP3O/wDJJcAVan9LwWjSqT/Wd/ekIRVaNvTMXl1en9Y/3o8EVWr7DhAwah/nO/vR9uKLKaAT LU9S0NSUv9EA+CClCDx3SUxcJ+SKmQcA2IQUoD2wUlLaM0gkoqaPXnT0LqQ/7qX/APntybP5SpJ9 Xhu6F03/AMKUf+emIR+UJdNo9vHiihzurejNQte5n0o2Cf3edQo50kOfGJ/pbP8ANH/kkz090rH7 P2ts/wA3/wAyR9PdSv1fvbZ/m/8AmSXp7qVGN3ts/wA3/wAyQ9PdK4+yzrbZ/mj/AMklp3Uufsva 6w/Fv/mSWndC36rGt1v+aP8AySWndS8Yn+mt/wA0f+TS07qVGh4ut/zR/wCTS07qbmP1HEx6m1gv dtnUgdz8U8TACqSnrGLzD/LT/aj7gVTAdVxz9IO18B/tS9yKKWPU8Qmff93+1h4QqlftPEHAf5aD +9L3YqpX7Ux44cPl/tS92KqSY+XVk2GusEQ0kzp/FGMwUpwCPo905auGFK11LQRpHdJayjySUxDJ HhqElNDr9YHQ+pH/ALqXa/8AWnoSPpKmX1fdHROmf+E6P/PbUI/KEulXZLdRHmiQhp9SfYDX6Zr0 3T6m3y43pk7SGk5+TyTj/L0031eCVvUyDp+g/wDA0vV4KVuyBpNH/gaXq8FLk5EzOP8AI1pXLwSo nJPfH++tKypW/JB5x/8AwNLXwQvuyTrOP/4GhZTSwfkkx+gnj/Bo+rwQk9HqM/zdWv8AJZ/cjU1W sas+dprrn+qxKpqUKs/kV1/5rEqmpQq6hGjKtf5LEuGaNFvRz/8AR1/5rP7kqmlusx6oBNbZjXQc qWgtZGqhpA9NmnkEOEJtk2uqoEsaGnyHmlSlFzzwnLVAnxhBdbInQTqkhny3zSUxGg1HJCSnN69p 0LqIn/tJf/56ehP5Spl9XnA9E6d4jEo/89sSj8oS6BsDWbdAYMFGkNLqhqmvdWbAN0bTEccwCo8n kkNH9D/3Hf8A5x/8imadkrn0e2M8ePuP/kUtOylH0Y0xng/1j/5FLTspjNP+gf8A5x/8ilp2UyHo f9xnz/XP/kUtOyl/1f8A7i2f55/8ghp2So/Z/wDuLZ/nn/yKWnZSv0QILcawEa6uP/kERQ6IbH7S sAj0D9//AJin+54Ipd3U3uiMcz8f/MUvcPZKw6lYOKD9/wD5il7h7IpR6k8iPs5+/wD8xS9w9lU2 sa911ZftLOW7T/uCfE2FJG7j7f3fuRVSng6QkFLtYTMn4JWqltWxHdFFMeCSeO6SWQJLQR20SQk1 DQQgpUkjnwSU5v1gEdB6h/4Vu/8APT0JfKUr9BcR0Pps/wDcSiP+2mJQ+UIbjWGJdBDp+PwTktXO cWiuLTRJd3drx+74KPJ5qa24x/TT/wCCf3KO/wCslbcQP6af+n/cjf8AWUp1j/8AuY4/56X+EpiH n/uWR/npX/WUvvdz9rM/20v8JS/qOOpzXf8ATQ+qrXDzoftxB/t/3JfVS5eXc55+e9K/FLF7vDNL v88fwSB/rIYixw0+1kf5/wDcj/hKZeo7n7Y6f7aH+EpJTTfkyaspzi3mdwTgCeqmYw8w6faD97ke CXdFsvsGdM/aDxzLkOGXdcdGP2LM/wC5B+9yPBLui0n7PzyP6SY+LkOGXdNLVY2VXcHWXF7RIiTr IjunRiQd0N1pb4Jyq1ZS0CDokgrCHCEUMjIbIgcJKc36wEnoPUdP+0l//np6EvlKmPQP+Q+nf+FK f/PbEo/KEt+pxJIcDAPgiUIOoVueWejU2yJnf24j84JkweyQ1PRyePstX+v9tM4Zdkq+z5XP2Wv7 /wDzNKpdlKOPlAa4tY+f/maVS7KUcbK5ONWPn/5mlUuygt6ORP8ARa/9f7aXDLspQpyHHTGr+/8A 8zR4ZdkL+hkzh3Wr7/8AzNDhl2Sv6GU2ZxKj/r/XS4ZdlWo15BH9EpHn/q9Lhl2VYY+jk/8Acav/ AF/to8MuyLC4xsoggY1f3/8AmaFS7JS0/tCgEU49bfHXw/tojjHRS5t6kdfRZ9//AJmjeTsrRmHd Xj20s+8f+TQ4p9lHVXqdXbLTSz3eY/8AJpXM9FDRf1urgfzNf3j/AMmlc+yWDrOqRrSwfMf+TRuf ZCxs6m0a0s+M/wDmaVz7KWNvUj/gmff/AOZpXk7I0TY784vIvY1jY0II5/zinRMidVEU2SAWyeR4 JyHP687/ACD1Ecfql/P/ABT0J/KVLfV50dE6dMR9kp/89sSj8oS6lbQW7uAdUShpdVOITWL9+m6P Tjy53KPJXVIaH+Tv+H/6Kj9HinVR/Z0aetP9lL0eKlj+z+3rf9FL0eKlj9hj2+rPntS9HirVTfsX 53q/Lal6PFWqejMxsdpYwPc0mfdE/lT45IxCKS/tOieH/cP/ACSPvRTTP9rY0QWv+4f+SS90KpH+ 0qP3X/cP70feit4VftKg/mv08h/el7wSIsm9Uxx+a/7h/wCSQ90KAZjq2J3Y8/If+SQ90LmDup4r vzbB8h/5Jh4gimQ6tjNgBr4HkP8AySHuhQ0V+1saZ22fcP8AySXuhJX/AGvjfuv+4f8AkkvdCFnd XoI0a/7h/wCSS92KmI6rREFryPgP70fdiptNLXMbYzQPAPnqpLtADMcdkkqc3dHkktaHX2AdB6h5 Yl//AJ6ehP5SoI+gkDofT5/7iU/+e2Iw+UJdRln6OB3SpDACTu0JRUzaRt07dygpeAQkq0QMO3T4 wilnvBbP3IKR7G8nko2hjbcypu6w7RxPKBICkTc7GaZDx9x/uQ4490sn9Sxzw/8AA/3Icce6mAzM cmTZHyP9yPHFNJm52GOXz56/3Icce6KZjqeHOlg+JB0/BDij3Sy/aWF/pRr5H+5DiC60T+oYnDXz 8j/ciJR7oJpsCswI03alOtVMwyNErVwstQSgqlnsaRJHKVq0YANYJCO6NkYG6TyEUgMtwa2APmUF EMSWNMkc6pwWFodefPQuo/8AhW//AM9PTZ/KVBboNe7oXT5P/aSj/wA9sSgfSFN4NLZAPOqcpkHE +0iB4oKZcciAElLWWbGktAJA0Hikpzn5eZ3o2z5FM459k0t9rzSD+h+J2lLin2SsMnNnSrX+qUuO fZFBa23JtG23Hnvw7+9AykeitEW2wnTG/B396FH91S/p28/Zvwd/ehr+6lRa+f6KPud/elR/dUoM s/7i/g7+9Kj+6pk1lsf0MHzh4/kkqPZK4bYTh3MT8Hf+SQo9lL+jd/3D/wCq/vS+imz9s6kNPs/4 FO4pdkm1xm9Rbr9m/ByXFLsi1jndSmfs/n9F396XFLsi2ePk51lwrtq2MMySCI0REjeymy4Egaaz p3T00nDGtb2QUxJlkRykprPceDp2+CcFpaHXtv7D6j54t/8A57ehP5SoJfq/P7C6d/4Uo/8APbUo /KEN9FTB5dII+BRCli/cCwiQ4RI80KU0P2UCYDz9yZ7Q7ptf9lMETYdfJD2h4VbE9LAMB8/Jh3h4 VandNY123eZ+CXtDuq0NtFFDtljnkkSNoH8SEyUYxO6UYGL3dZ8mj/ySHp7qXjE/esj4D/ySHpSo jD/es/zW/wDkkvSpjGN4v+4f+SR9HcoZAYvd1n+aP/JIelSow4+lZP8AVH/kkvSpdowvz3Wj4Nb/ AOSS9KW1j9Px8lnqV2P2zHuAB/KU4QBCQEw6NV3td9wS9tXCyHQ6j/hnfcEvbRSx6JUP8K77gl7a qSY/TK8W5twsc4tnQ+YhEQoppsueXcp6lxB0SQhsaCSQnBaXN64P8h9RP/dS/wD89vSn8pQEvQP+ Qum/+FKP/PbUIfKFOg3jTsipTvcNR2SSicHtGgmeElLAPbrEIqXcHOgEwElMWth49ySmRZGvfxKV qYegHHcWg6d9YSUucevaXbW6+QQ0Sjtvx8UND2bt3g0dvuTZkRUiPUsM8VH/ADW/3pnuRSxdn4ZM io/5rf70RlighgczGP5h/wA0f3o+7HsinSpZQ6ptgrB3gOEgdwldskYrmqrWK2/GEk0AkaQGiAAP AI0tZzKCbYDcDpyiosg/doeySGJdKSVNE/BJC+w7pCVoqixexp0jXx8EQVEOR14OHROpAn/tLfP/ AG25GXylal+rxH7D6cOP1Sj/AM9sQj8oU6YGkpKYPDxBYipg69lbZtcG9pPEoEgKRPy8YtgWNlDj j3Sw+2UT/OBHjj3Utbl1msii1jXaQT2/AoSmK0KKa5yco6faa/u/8wUdy7pW+05P/cmv7v8AzBK5 d1LjJyj/ANqq/u/8wSuXdSvWyZn7VV/r/YS4pd1K+0ZQ/wC1Vf3f+YJXLupcX5R5yqvmP/UaXFLu lTsjK0acqo/Af+o0rl3UuMjK7ZdXzH/qNCz3TZX+0Zf/AHMp/wBf+tpXLuhRyMv/ALmU/d/6jSuX dS7cnLETmVR30/8AUaVnuluHPxDobAVJxBSP9oUNMNsBCPFFC/2/HPNjZS4o91W22WEtBGoPCSVO tPCVKYTJlFVuZ9YWx0TqDpOuLfP/AG25KR9JWFJ0CP2H02T/ANo6P/PbUI/KFOg0kCexRSsS4iTA HYpKQ20suaG2wWggxJSIBU51jGtsc1mIXNDiAffqPvURFHZTAsMz9kIH9tKv6qlbT/3EP/T/AL0q /qqWLSTpikeXv/vSr+qpcVPPGI4/56X+Cpl6bhzhH/poV4JV6bv+4R/6f96X0Ur0nnjDd/00v8FC thGhwjP9tL6JYuYZ/ohHl70a/qqKg2OcQmf6/wDelX9VDLb/AN0z/wBNCvBK2x3h3M/9P+9Kv6ql bCOcM/8ATSrwUvt8MM/9P+9KvBSth/7hn/ppV4KSY9DLbQy3FLGwfcS8flKdGNnZTqNcA0MGgGgU lKYnxKSLXlo/uSVbmdfcbOidRjQDEvP/AIG5KQqJQz6BWT0Ppxn/ALR0f+e2IRPpCXQ2v2AT4opY e86GdB/FFSthdHefBK1Kcz02l08CT4pWhpHqNHPun4f7Uz3Yqpc9SoPAcPkP70vdiilh2HHHId5a f7UvdiqmbOqY453fcP70PdilcdUx5JO77h/el7kVMh2bEA4fPw/2pe4Esh2jEBkB+vkP70PcCln9 Ww3dn/d/tS9wJtE7qGK4z7vhA/vR90KY/tGiIAcfl/tR92K2mQ6nRHDvu/2oe5FK46njTrv+4f3p e5FSx6nQToHR8B/el7kU2sOo44P50fD/AGo+7FCanPovsFbd250xI0018UhMEqSOcS7RSAIJZtGg DtfggpmGjb5eMyhaQBTA1uA0gT3CNq4XN+sGnQuoMHAxbp/7bclL5StTfV8x0Lp0/wDcOj/z2xNj 8oS6TGAs/FJLCxoYzQwDyiFMWPaBJ0HY+KSmvlvyX7W4wHffMfLlCXF0Q0rKsxutja2/EMCZ6gpj GQdf0X/gaXq8FLTdMfov+gl6vBSgb26D0v8AwNL1eCl9+QNf0P3VpVLwUuHZD/8AQ/8AgYS9XgpX 6zM/of8AwND1eCVw7J4/Q/8AgaXqUuTlEf4H/wADS9SmM5A0/Q/+BpepVq/WNf5n/wADS9XgpiTf /wAF/wBBh2eClA3GAPS/6CXq8EMiMjn9Dp/xaHq8EpGtzz7mNYPMBgRqYU3aWWFjfVMPI90KUXSE rQAYHZJSRg9u3nU6IFQ0WdAEfgkAkycjr7Z6L1E/91bz/wCBuRl8pWNj6vtb+wuneP2Sj/z0xNj8 oXOmyNghJKzwwiHahJSJzGtALe3EopYSQd7o8NEUIsimu9ga+RBmB46oGIkhyz6A09J/+d/5godO yliae1T/APO/8wS9PZSppn+bf/nf+YJenspeaP8ARP8A87/zBDTspYmj/RP/AM//AMwS07KVNE/z T/8AP/8AMEtOylTR/on/AOf/AOYJadkqJp/0b/8AO/8AMEtOylpp/wBG/wDzv/MEvT2QuDT/AKN/ +d/5glp2UsTT2rf/AJ3/AJgj6eyl5p/0b/8AO/8AMEvT2UkoZj3PDNj26HXdPH9kIxiJHZTpVsa0 N28AR9ynQl3AkDt3QUobd2miSWdYLXbgeUCpa15bzy5EILl9c16h2LxGJf8A+e3JT+UoQdC630Wr o2BXb1DFrsZi0scx11bXNIrYCCC7TUKOMhQXOgPrF0NrNOpYc/8Ah2/+TR4o90sH9f6C4f8AKeJ5 fp6//JJcQ7qQu670JzgXdRxTH/D1/wDkkeMd1JHdf6C4ADqOJB5m9n/kkuId1Ff9ufV/Q/tLEn/j 6/8AySXGO6GP7e6FMftHEjn+fr/8kjxx7oWd17oQbI6jiT/x9f8A5JLjj3RTEdf6INT1DEJPP6ev /wAkjxx7qZf84OiE/wDKOIP+v1/+SQ4o90oz13oup/aOJJ/4ev8A8kjxx7qU3rvRI16hif8Ab1f/ AJJLjj3Uv+3uiT/yhif9vV/+SS4491L/ALd6GRr1HE/7fr/8khxR7qV+3ehwf8o4n/b9f/kkuOPd code6IHf8o4v/b9f/kkuKPdCn9e6GRI6hiyP+Hr/APJJCce6ix/5wdEiPt+L/wBvV/8AkkeKPdCw 6/0QSPt+Lr/w1f8A5JLij3Uzb13oY0/aOLB7evX/AOSS4491MT1/og/70MX/ALfr/wDJJcUe6mQ+ sHQwNOoYsn/hq/8AySHFHupLV9Y+gtb7uoYs/wDh2/8AkkDId1MbPrD0KwyeoYgjj9PX/wCSREoj qgtHrXWujW9Gz66s7GfZZjXNaxtzCXEscAAA7UlCUhR1U//Z
  • application/pdf
  • Gastra-2-2009_VP.indd
  • Adobe PDF Library 9.0FalsePDF/X-1:2001PDF/X-1:2001PDF/X-1a:2001 endstream endobj 6 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 8 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Shading>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>> endobj 9 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Shading>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>> endobj 10 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Shading>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>> endobj 11 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Shading>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>> endobj 12 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Shading>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>> endobj 13 0 obj >/ExtGState>/ProcSet[/PDF/ImageC]/Properties>>>/Shading>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>> endobj 92 0 obj >stream HWˎ +)6a

    umedp.ru

    Препарат «Альфа Нормикс»: отзывы, инструкция по применению, описание и аналоги

    При многих заболеваниях неотъемлемой частью успешной терапии является прием антибиотиков. При этом главное условие прохождения лечения с помощью таких средств - это строгое соблюдение протокола приема этих препаратов. Иными словами, если курс лечения расписан на неделю, то самостоятельно отменять или увеличивать прием не желательно.Одним из самых эффективных антибиотических средств является «Альфа Нормикс» (отзывы это подтверждают), а вот в каких случаях его может назначить специалист и каким образом этот медикамент воздействует на человеческий организм, будем рассматривать ниже.

    Что собою представляет «Альфа Нормикс»?

    «Альфа Нормикс» - это полусинтетический антибиотик, обладающий широким спектром действия на кишечный тракт. Употребляя данный препарат, можно снизить кишечную бактериальную нагрузку, которая возникает при некоторых патологических состояниях. Данное лекарственное средство было разработано таким образом, чтобы бороться с так называемыми плохими бактериями, при этом не повреждая полезные.Препарат «Альфа Нормикс» (отзывы на этот счет имеются в основном положительные) эффективно действует в следующих случаях:
      при образовании вредоносными бактериями аммиака либо же других отравляющих соединений, которые могут участвовать в патогенезе печеночной энцефалопатии;при избыточном росте вредных микроорганизмов в человеческом кишечнике;при риске осложнений из-за инфекции после хирургического вмешательства.
    Важно отметить и тот факт, что, благодаря своей активности в отношении бактерий хеликобактер пилори, данный медикамент успешно используется для лечения большинства форм хронического гастрита. Более того, препарат «Альфа Нормикс» (отзывы об этом только положительные) способен эффективно подавлять стафилококк в человеческом организме, поэтому его довольно часто и с успехом применяют в терапии при холецистите и при хроническом воспалении желчного пузыря.

    Состав «Альфа Нормикс» и форма выпуска

    Приобрести данный препарат можно в двух формах, в виде гранул для приготовления суспензии и в таблетках. В любом из видов этого препарата активное вещество - рифамиксин. Помимо главного составляющего элемента, в состав «Альфа Нормикс» (отзывы врачей это подтверждают) входят следующие вещества:
      карбоксиметила крахмал;пальмиостеарат;микрокристаллическая целлюлоза;диоксид титана;тальк и другие вещества.
    Если приобретать «Альфа Нормикс» при хеликобактер (отзывы это также подтверждают) в виде гранул для приготовления суспензии, то в такой препарат входят дополнительно ароматизатор, сахароза и пектин. Поэтому людям, у которых есть индивидуальная непереносимость одного из вышеописанных компонентов, употребление этого лекарственного средства в виде суспензии категорически запрещено. В любом случае прежде всего стоит получить консультацию у специалиста.

    В каких случаях «Альфа Нормикс» показан к применению?

    «Альфа Нормикс» от дисбактериоза (отзывы подтверждают эффективность терапии) назначается часто. Но это эффективный кишечный антибиотик, который также применяют для лечения желудочно-кишечных инфекций, вызванных бактериями, а именно:
      при острых желудочно-кишечных инфекциях;при «диарее путешественников»;при печеночной энцефалопатии;при хроническом воспалении кишечника;при синдроме раздраженного кишечника;при печеночной коме;при печеночной недостаточности.
    На популярность не влияет препарата «Альфа Нормикс» цена. При сальмонеллезе (отзывы также положительные) используется он активно.Его довольно часто специалисты назначают как профилактический препарат, чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений после колоректальных хирургических манипуляций. Подробную информацию о данном препарате может дать лечащий врач. Он же и сделает назначение, если это потребуется.

    Как употребляется данный препарат?

    К препарату «Альфа Нормикс» инструкция по применению (отзывы отмечают доступность изложения информации в ней) указывает, что данное лекарственное средство необходимо применять только по назначению врача. Самостоятельное назначение и употребление крайне не рекомендовано.Согласно инструкции, взрослым и детям до 12 лет следует употреблять по 1 таблетке через каждые восемь часов или по 2 таблетки с интервалом времени в 12 часов. По протоколу лечения антибиотиками курс терапии с помощью именно этого препарата должен составлять максимум неделю, при этом учитывается общее состояние больного. В некоторых случаях лечащий врач может уменьшить или, наоборот, увеличить курс лечения.Если возникла необходимость в повторном курсе, то его назначают не ранее чем через 20 дней. Стоит отметить, что по рекомендации врача дозировка и частота приема данного препарата может быть изменена.В некоторых случаях специалист может назначить этот антибиотик в виде суспензии. В таком случае для ее приготовления необходимо предварительно встряхнуть флакон с гранулами и залить кипяченой водой комнатной температуры до отметки в 60 мл. Затем интенсивно встряхивать до тех пор, пока гранулы с водой не превратятся в однородную суспензию. Приготовленную микстуру можно хранить на протяжении семи дней при комнатной температуре не выше 30 градусов. Перед каждым употреблением флакон тщательно встряхивают.Это подтверждают к препарату «Альфа Нормикс» отзывы.

    Побочные эффекты

    В подавляющем большинстве побочные эффекты от употребления данного препарата - это признаки заболевания со стороны желудочного тракта. Но при этом в редких случаях негативное действие может наблюдаться и со стороны других органов, а именно:
      повышение артериального давления и приливы крови к кожному покрову на лице;в редких случаях может наблюдаться лимфоцитоз и нейротропения;головная боль;бессонница;головокружения;одышка;вздутие живота;диарея;сыпь на кожном покрове;отечность;общая усталость.
    Важно понимать, что практически все лекарственные средства вызывают побочные эффекты. В основном так происходит в тех случаях, когда доктор назначает максимально допустимую дозу для употребления, а также при одновременном приеме нескольких препаратов. Более того, в некоторых случаях побочные эффекты могут возникнуть и в случае непереносимости конкретного вещества.Для того чтобы не нанести непоправимый вред собственному организму, при первом же выявлении таких реакций человек должен незамедлительно прекратить употребление такого лекарственного средства и обратиться за консультацией к лечащему врачу. Всегда следует помнить простое правило: здоровье каждого человека зависит только от его действий.

    Какие противопоказания к употреблению данного препарата?

    Разберемся, когда не стоит принимать препарат «Альфа Нормикс».Инструкция указывает, что, несмотря на эффективность данного препарата, к его употреблению имеются некоторые противопоказания, а именно:
      при кишечной непроходимости;при тяжелом язвенном заболевании кишечника;при повышенной чувствительности к составляющим веществам медикамента;детям до 12 лет.
    Стоит отметить, что женщинам в период беременности и грудного вскармливания принимать данное лекарственное средство можно только в крайнем случае. Если специалист делает такое назначение, то употребление этого препарата строго контролируется лечащим врачом.Довольно часто родители интересуются, можно ли давать этот антибиотик маленьким детям, ввиду его эффективности. Несмотря на то что данный медикамент зарекомендовал себя только с хорошей стороны, детям до 12 лет его употреблять категорически запрещено.

    Как взаимодействует данное лекарственное средство с другими препаратами?

    На данный момент взаимодействие с другими лекарственными средствами не было установлено, поскольку действующее вещество «Альфа Нормикс» всасывается в желудочный тракт в минимальном количестве. Поэтому любое взаимодействие на системном уровне маловероятно.Но при этом, если человек параллельно употребляет какое-либо лекарственное средство, то следует сообщить об этом специалисту.Что касается употребления алкоголя, на время терапии с помощью этого антибиотика следует полностью отказаться от спиртных напитков.

    Передозировка

    На сегодняшний день случаев передозировки от данного препарата не было зафиксировано. В любом случае, если человек принял превышающее норму количество этого медикамента, следует незамедлительно обратиться за помощью.

    Особые указания по применению «Альфа Нормикс»

    Если человек на протяжении длительного периода принимает данный медикамент, особенно в высоких дозах, то возможно повреждение слизистой оболочки кишечника, вследствие чего происходит окрашивание мочи в красноватый оттенок. Такое изменение не должно пугать человека, поскольку оно происходит по той причине, что данный антибиотик имеет подобный оттенок.«Альфа Нормикс» употребляется вне зависимости от приема еды. Иными словами, его можно принимать до или после приема пищи.Стоит отметить, что если развивается инфекция, при которой зловредные микроорганизмы становятся не чувствительными к действующему веществу «Альфа Нормикса», то прием этого лекарственного средства прекращается и назначается другой препарат.В гранулах «Альфа Нормикс» содержится сахароза, поэтому употребление этого препарата в виде суспензии не рекомендовано людям с повышенной чувствительностью к этому веществу.

    Аналоги «Альфа Нормикс»

    Антибиотик «Альфа Нормикс» (отзывы подтверждают этот факт) - уникальный препарат.Структурных аналогов по действующему компоненту этого препарата на сегодняшний день не имеется. А вот по фармакологической группе найти замену медикаменту можно, поскольку таких средств более чем достаточно, а именно:
      «Бенемецин»;«Римпацин»;«Эремфат»;«Фарбутин».
    В основном абсолютно все аналоги используют для лечения диареи, печеночной недостаточности, печеночной комы и гастроэнтерита.В случае если у вышеописанных препаратов есть определенные противопоказания для применения, то можно воспользоваться похожим лекарственным средством «Зиннат». Данный медикамент применяют для лечения ангины, пиелонефрита, при бронхите, а также его можно использовать детям, беременным женщинам и в качестве замены средства «Альфа Нормикс».Стоит отметить, что самостоятельно проводить замену препарата не рекомендовано. Если возникает такая необходимость, то следует предварительно получить консультацию у лечащего врача. Поскольку у каждого антибиотика есть ряд противопоказаний к применению.

    «Альфа Нормикс»: отзывы

    Если при обследовании у пациента обнаруживается бактерия хиликобактер пилори, лечащий врач сразу же рекомендует принимать «Альфа Нормикс», ведь данный препарат подавляет и полностью уничтожает плохие бактерии, при этом не затрагивает хорошие.Отзывы подтверждают, что врач назначает прием данного антибиотика по определенной схеме, в самом начале лечения необходимо употреблять этот препарат в маленькой дозе для того, чтобы приучить организм к нему. Если поступать таким образом, то полное выздоровление человеку обеспечено.После приема «Альфа Нормикс» могут возникать побочные эффекты. Наиболее частый эффект – резь в животе. Как только будет прекращен прием этого медикамента, станет легче. При постоянном применении уже через пару дней все побочные эффекты исчезают. Это подтверждают о препарате «Альфа Нормикс» отзывы гастроэнтерологов.

    Заключение

    В заключение хочется подчеркнуть имеющийся положительный опыт использования этого препарата. Благодаря этому лекарственному средству у многих людей навсегда исчезали такие проблемы, как дискомфорт в кишечнике и метеоризм. Более того, стул становился регулярным и оформленным.Но при этом использовать самостоятельно данный препарат не стоит.Если у человека есть проблемы с кишечным трактом, то самым правильным будет обратиться за консультацией к специалисту. Только квалифицированный врач сможет поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение.Об этом говорят многочисленные о препарате «Альфа Нормикс» отзывы. Женский форум - лучшее место для желающих ознакомиться с ними. Там также можно оставить свой комментарий об этом лекарственном средстве.

    улица Киевян, 16 0016 Армения, Ереван +374 11 233 255

    healthyorgans.ru

    Альфа Нормикс - Живи Здорово

    Альфа Нормикс (лат. alfa normix ) — кишечный несистемный антибиотик широкого спектра действия. Действующее вещество рифаксимин.

    Формы выпуска Альфа Нормикс
    Альфа Нормикс выпускается в виде:
    • гранул для приготовления суспензии для приёма внутрь
    • таблеток розового цвета, покрытых оболочкой
    Гранулы Альфа Нормикс для приготовления суспензии для приёма внутрь содержат 100 мг рифаксимина в каждых 5 мл гранул. Одна таблетка Альфа нормикс содержит 200 мг рифаксимина
    Альфа Нормикс — антибактериальное средство
    Показания к применению Альфа Нормикс
    Альфа Нормикс применяется для лечения инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. вызванных чувствительными к нему микроорганизмами, в том числе:
    • диареи путешественников
    • острых желудочно-кишечных инфекций
    • синдрома избыточного бактериального роста
    • печеночной энцефалопатии
    • неосложненного дивертикулеза ободочной кишки
    • болезни Крона
    • язвенного колита
    Альфа Нормикс также показан при профилактика инфекционных осложнений при хирургических колоректальных операциях.
    Профессиональные медицинские статьи, касающиеся применению Альфа Нормикс при эрадикации Helicobacter pylori
    Альфа Нормикс в схеме эрадикации Helicobacter pylori и лечении кислотозависимых заболеваний
    Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний Альфа Нормикс рекомендуется в одной их схем «второй линии» (применяемой, если у пациента была неудачная попытка эрадикации Helicobacter pylori по одной из схем «первой линии»):
    • один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг или рабепразол 20 мг 2 раза в день), амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), альфа нормикс (400 мг рифаксимина 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.
    Альфа Нормикс не используются при эрадикации Helicobacter pylori вне специальных схем, без препаратов, снижающих кислотность желудка. Альфа Нормикс также не применяются ни в каком виде для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрита при отсутствии у пациента Helicobacter pylori.
    Способ применения Альфа Нормикс и дозировка

    Таблетки. Если врач не назначил иного порядка приёма, то пациенты старше 12 лет принимают внутрь от одной таблетки Альфа Нормикс каждые 8 часов до двух таблеток Альфа Нормикс каждые 8–12 часов, что соответствует 600-1200 мг рифаксимина. Продолжительность терапии не должна превышать 7 дней и определяется состоянием пациентов. Повторный курс лечения следует проводить не ранее, чем через 20–40 дней

    Суспензия. Для приготовления суспензии открывают флакон с гранулами Альфа Нормикс, добавляют воду до метки и хорошо встряхивают. Затем повторно добавляют воду, пока уровень суспензии не достигнет указанной отметки 60 мл. Концентрация рифаксимина в приготовленной суспензии составляет 100 мг в 5 мл. Для отмеривания 5, 10 или 15 мл суспензии используется мерная чашечка, прилагаемая к препарату. Приготовленная суспензия стабильна в течение недели при комнатной температуре не выше 30 °С. Перед приёмом флакон с суспензией хорошо встряхивается.

    Применение Альфа Нормикс при беременности и кормлении грудью

    Беременные могут принимать Альфа Нормикс только при крайней необходимости и под непосредственным наблюдением врача. На время терапии Альфа Нормиксом кормление грудью прекращается.

    Общая информация

    По фармакологическому указателю Альфа Нормикс относится к группе «Ансамицины», по АТХ — к группе «A07A. Кишечные противомикробные и противовоспалительные препараты» и имеет код «A07AA11 рифаксимин».

    Фирма-изготовитель Альфа Нормикс — Альфа Вассерман (Alfa Wassermann, S.p.A), Италия

    Торговые наименования лекарств с действующим веществом рифаксимин

    В России зарегистрировано только Альфа Нормикс. В США рифаксимин продается под брэндом Xifaxan. На европейском рынке — под торговыми наименованиями Spiraxin, Zaxine, Normix, Rifacol и Colidur.

    У Альфа Нормикс имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, перед приёмом необходима консультация со специалистом.

    ≫ Больше информации по теме: http://www.gastroscan.ru/handbook/145/4453

    live-excellent.ru


    Смотрите также