РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРРОЗИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕАТИТА. Аррозивные кровотечения при деструктивных формах панкреатита


4.5. Аррозивные кровотечения

Причиной кровотечений в фазе септической секвестрации является аррозия кровеносных сосудов гноем, содержащим актив­ные ферменты (протеазы, липазы, эластазу). Как правило, арро-зивные кровотечения возникают при стечении двух обстоя­тельств:

72 ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

  • уоперированных больных;

  • при неполноценной санации гнойно-некротических очагов. К способствующим кровотечению факторам относятся гипо-

коагуляционный синдром при сепсисе и выраженном поражении печени (гепатопанкреатит у алкоголиков), длительное «стояние» дренажей и тампонов, застой гноя с ферментами при недостаточ­ной аспирации из ран и т. п. Частота возникновения аррозивных кровотечений при гнойно-некротическом панкреатите может со­ставлять 15—25%.

Кровотечение происходит врану и обычно бывает внезапным: вдруг обильно промокает повязка, либо кровь начинает струей вытекать из дренажей. Жизнь больного начинает зависеть от бы­строты хирургических действий, которые, в свою очередь, опреде­ляются своевременностью информации о катастрофе. Поэтому за оперированными пациентами с гнойными осложнениями ОП необходимо полноценно наблюдать, особенно ночью. И дежуря­щих у постели родственников следует поощрять и благодарить: часто они или соседи по палате вовремя будят дежурного хирурга.

Кровотечение на фоне гнойной интоксикации быстро приво­дит к артериальной гипотензии и коллапсу. Поэтому показатели гемодинамики для оценки объема кровопотери здесь не годятся. Всякое аррозивное кровотечение при ОП следует считать угрожа­ющим жизни и немедленно доставлять пациента в операционную. Параллельно с началом операции, на столе, берут кровь на иссле­дования: общий анализ, время свертывания, совместимость (для гемотрансфузии), гематокритное число или относительная плот­ность. Топическая диагностика источника кровотечения происхо­дит во время хирургического вмешательства и является необхо­димым условием полноценного гемостаза.

4.6. Свищи полых органов

Деструкция и гнойное поражение забрюшинной клетчатки может вызывать тромбоз концевых сосудов, питающих стенки полых органов желудочно-кишечного тракта. В них образуются участки некроза, которые у оперированных пациентов быстро перфорируют. Перфорация полого органа в отграниченную по­лость ведет к образованию дигестивного свища, а в свободную брюшную полость — к развитию тяжелого перитонита.

Таким образом, причина некротизирования стенок полых органов в фазе септической секвестрации локализуется экстраор-ганно, и деструктивный процесс начинается с серозной оболочки органа. В этом отличие от раннего, ферментативного, поражения желудочно-кишечного тракта, при котором ведущую роль играют

73

4 6. СВИЩИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

расстройства секреции и регионарной перфузии, а деструктивный процесс обычно начинается со слизистой оболочки (острые язвы).

Частота деструктивного поражения полых органов в фазе септической секвестрации ОП достигает 15—20%. Вероятно, она чначительно более высока, так как обычно диагностируются лишь наблюдения осложненных некрозов, т. е. перфорации и свищи. Можно предполагать, что поражения полых органов при некроти­ческих формах ОП происходят значительно чаще, чем регистри­руются. Главным и необходимым условием их развития служит гнойно-некротический парапанкреатит.

В подавляющем большинстве наблюдений некрозы и сви­щи полых органов развиваются у оперированных больных. Веро­ятно, хирургическая травма с неизбежным последующим тром­бозом мелких сосудов, как бы «проявляет» деструктивный очаг. Во время оперативных вмешательств нередко приходится на­блюдать измененные участки стенок желудка и кишечника в виде зон утолщения, отечности и застойной гиперемии; именно гам хирург ожидает дигестивный свищ— и вскоре действитель­но наблюдает его в ожидаемом месте. С другой стороны, пора­жение кишки у неоперированного больного может не прояв­ляться в клинике, а диагностироваться только на секционном столе. Тогда приходится видеть либо мощный воспалительный инфильтрат вокруг зоны ее поражения, либо околокишечный абсцесс с секвестром, «затыкающим» место перфорации очага некроза кишечной стенки.

Образованию свищей полых органов при ОП способствуют те же факторы, что были описаны в разделе «Аррозивные крово­течения»: застой гноя в ране (недостаточное дренирование), дли­тельное стояние тампонов и дренажей (пролежни стенки органа) и т. н. Иногда дигестивный свищ образуется после остановки кровотечения с прошиванием связки или брыжейки; вынужден­ное захватывание в лигатуру большого массива тканей усугубляет расстройства кровообращения в полом органе.

При ОП существуют излюбленные локализации дигестивных свищей, определяющиеся близостью к ПЖ и ретроперитонеаль-ным расположением тех или иных органов и их отделов. Так, при наиболее часто встречающемся «левостороннем» панкреонекрозе весьма часто поражается клетчатка левых отделов mesocolon и lig. gastropancreaticum, где проходят питающие сосуды к селезеночно­му углу толстой кишки и задней стенке желудка — там и возника­ют свищи. При поражении головки ПЖ и окружающей ее клет­чатки приходится ожидать дуоденальный свищ, обычно в 3 или 4 порции двенадцатиперстной кишки, по медиальной стенке. Дуо­денальные свищи могут сочетаться со свищами ОЖП, как прави­ло, локализующимися в ретродуоденальном его отделе. Реже при

14

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

4.7. СЕПСИС

75

ОП образуются свищи поперечной ободочной и нисходящей обо­дочной кишки, еще реже — тонкокишечные.

Чем выше свищ, тем он опаснее. Каловый свищ при отсутст­вии осложнений (подтекание в живот, околосвищевые гнойники) практически не ухудшает состояния больных; иногда при его образовании даже уменьшаются жалобы и снижается температура тела. А желудочные и особенно дуоденальные свищи очень быстро приводят к обезвоживанию, истощению и метаболическим рас­стройствам. Пища и вода тут же извергаются через «клоаку», в которую превращается операционная рана; пищеварительные со­ки и гной с ферментами переваривают не только кожу, но и стенки раны — возникают множественные свищи и повторные кровоте­чения. Никакого заживления нет; в огромных количествах теря­ются белки, иммунные субстраты, электролиты, витамины, энер­гетические вещества. Летальный исход наступает быстро: от рез­кой дистрофии либо сепсиса. Свищ полого органа диагностирует­ся клинически, но для уточнения его локализации часто необхо­димы рентгеноконтрастные исследования и эндоскопия.

Первым признаком свища является увеличение количества раневого отделяемого: оно обильно вытекает по дренажам и не­редко заполняет полость раны, обильно пропитывая повязку.

Далее следует обратить внимание на изменение характера отделяемого. Общим признаком дигестивного свища является примесь слизи; при высоких свищах в отделяемом видны частицы пищи, при дуоденальных и высоких тонкокишечных — желчь, при толстокишечных — кал.

Если свищ небольшой (точечный), и в его наличии возникают сомнения, то следует руководствоваться следующими признаками:

  • запах от раны — едко-кислый при желудочных свищах, слад­ ковато-приторный при дуоденальных, характерный при каловых;

  • раздражение кожи в окружности раны — оно максимально выражено при высоких свищах; при желудочных имеется поло­ жительная йодная проба — от смазывания спиртовым раствором йода кожа вокруг раны становится синевато-бурой;

  • проба с метиленовым синим — выпитый раствор красителя при наличии высокого дигестивного свища быстро появляется в ране или в дренаже; для пробы в принципе подходят и другие красящие вещества — молоко, бриллиантовый зеленый, чернич­ ное варенье и т. п.

При образовании свища, открывающегося в глубокую и об­ширную раневую полость, следует выполнить контрастную вуль-нерографию, введя через катетер в полость раны водорастворимое контрастирующее вещество. На рентгенограммах при наличии свища видна характерная «перистость» — рисунок слизистой обо­лочки полого органа. При этом исследовании не только подтвер-

ждается наличие свища, но и его локализация (желудок, двенад­цатиперстная, тонкая или толстая кишка). Иногда хирургу необ­ходимо уточнить проходимость полого органа дистальнее свища; для этого выполняют гастродуоденоэнтерографию с контрасти­рованием. Если, например, кишка ниже свища перегнута, сдавле­на, фиксирована спайками, т. е. непроходима, то рассчитывать на самостоятельное заживление такого свища не приходится.

Нередко больным с высокими дигестивными свищами пока­зана фиброгастродуоденоскопия, во время которой выполняются не только диагностические, но и лечебные манипуляции (напри­мер, проведение зонда и т. п.).

studfiles.net

Аррозивное кровотечение - что это

Аррозивное кровотечение — это форма кровопотери, которая развивается вследствие повреждения сосудистой стенки (аррозии) опухолью, очагом воспаления или некроза. Такая форма патологического процесса отличается внутренними кровоизлияниями в органах.

Причины аррозивных кровопотерь

К такой форме нарушения целостности сосудов приводят многие серьезные патологии в организме человека.

Механизмы многих заболеваний могут создавать условия для травмирования и повреждения сосудистых стенок, что приводит к внутренним потерям крови с поражением органов.

Частые причины кровопотерь аррозивного типа следующие:
  1. Воспаление аппендикса. Отмечается повышенная выработка специфических ферментов, которые разъедают сосудистые стенки;
  2. Язвы желудка и кишечника. Формируются очаги прободения стенок органов и сосудов.
  3. Туберкулез легких. Образуются некротизированные участки в тканях легких и сосудов, которые их снабжают кровью;
  4. Раковые опухоли в пищеварительной системе и других органах. Аррозии образуются преимущественно в местах, где происходит отрыв и распадение сформировавшейся опухоли;
  5. Внематочная беременность. Приводит к разрывам труб и сосудов растущим зародышем;
  6. Огнестрельные раны.
  7. Атеросклеротическое поражение сосудов. Холестериновые бляшки в месте прикрепления к сосудистой стенке приводят к ее повреждению и нарушению целостности.
  8. Инфекции, в особенности тиф.
  9. Тяжелые воспалительные болезни по типу гангрены, панкреатита и т. д.
  10. Некрозы аорты при деструктивных формах воспалительных процессов в крупных сосудах.
  11. Инфаркт миокарда.
  12. Кисты в местах кровоизлияний.
  13. Гематомы в разных органах, в особенности в головном мозге.

Своевременное лечение указанных серьезных патологий часто позволяет избежать таких опасных осложнений, как аррозивные кровотечения.

Симптоматика и диагностика аррозий

Проявления нарушения характеризуются особенностями локализации патологического процесса. Общими проявлениями являются следующие:

  • рвота;
  • приступы тошноты;
  • головокружения;
  • учащение ритма сердца;
  • головные боли;
  • ощущение шума в ушах;
  • падение давления;
  • боли за грудиной и в области сердца;
  • потеря сознания;
  • частое дыхание, одышка;
  • выделение холодного пота.

Указанные признаки отмечаются у всех пациентов в разной степени при аррозивных кровотечениях, в том числе вследствие воспалительной патологии — панкреатита.

Специфические симптомы в зависимости от пораженного органа:
  • кровь в кале и кровавая рвота — частый признак кровопотерь в пищеварительной системе;
  • мокрота с кровью — при легочных кровотечениях;
  • выделения крови из влагалища сопровождает маточные кровопотери или внематочную беременность;
  • кровь в выделяемой моче указывает на повреждение сосудов мочевыделительной системы.
Основными методами диагностики являются следующие:

  • эндоскопия. Наиболее информативная методика при диагностике повреждений крупных кровеносных сосудов;
  • ангиография;
  • лапароскопические методы. Часто используются для диагностики гинекологических кровотечений;
  • пункции разных отделов брюшной полости и сердца;
  • анализ крови на определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов;
  • рентгенологические исследования;
  • плевральные пункции позволяют установить кровотечения в легочных тканях;
  • ангиоэнцефалография. Методика позволяет исследовать сосуды, расположенные в головном мозге.

Важно! Наибольшую опасность несет повреждение крупных сосудов печени, легких, сердца, почек и мозга. От своевременности оказанной помощи зависит жизнь пострадавшего человека.

Способы лечения и методы профилактики

На результат лечения оказывают влияние такие факторы:

  • своевременность выявления заболевания;
  • правильность оказания неотложной помощи;
  • соблюдение всех рекомендаций врача по лечению и профилактике осложнения и основной патологии.

При выявлении подозрительных признаков, которые могут указывать на внутреннее кровотечение, важно сразу вызвать неотложную помощь и обеспечить покой пострадавшему. Именно лечебные процедуры в первые часы начала патологического процесса позволяют спасти жизнь и сохранить функционирование пораженных органов.

Важно! Транспортировать пациентов с внутренними кровопотерями следует в горизонтальном положении, если иное не указано врачом.

Методы лечения делят на 3 группы:
  1. Гемостатические. Являются первоочередными мерами оказания помощи прострадавшему! Важная задача медицинского персонала на ранних стадиях — остановка кровотечения любой локализации (в том числе при болезнях сердца, панкреатите, язве желудка и т. д.).
  2. Медикаментозные. Заключаются в обязательной этиотропной и симптоматической терапии основного заболевания, которое привело к формированию аррозий в сосудистых стенках (панкреатита, аппендицита, туберкулеза, перикардита, инсульта и т. д.).
  3. Хирургические. Это методики, которые часто используются либо при неэффективности медикаментозного лечения, либо в критических ситуациях при невозможности остановить кровопотерю, угрожающую жизни. Распространены методы лапаротомии, стернотомии, перикардиотомии, удаления гематом (в головном мозге осуществляется только после трепанации черепа), шунтирования, облитерации сосудов, тампонады.
Основными способами медикаментозной остановки кровотечения являются следующие:

  • введение плазмозаменителей с целью восполнения потерь крови;
  • применение кровоостанавливающих лекарственных препаратов — Аминокапроновой кислоты, Дицинона и т. д.;
  • введение лекарств, которые повышают активность свертывающей системы крови — Кальция хлориды, Викасол;
  • применение гормонов, которые усиливают сокращение матки при маточных формах кровопотерь — Окситоцина и т. д.;
  • введение эффективных средств на основе железа, которые помогут справиться с анемией. Рекомендованы инъекционные формы, поскольку эффект от их применения развивается намного быстрее.
Другие вспомогательные щадящие методики остановки кровотечений, в особенности вызванных повреждением пищевода, желудка, развившихся вследствие панкреатита:
  • промывание полости желудка;
  • прижигания мест кровоточивости. Часто используется при незначительных поражениях, сопровождающихся длительными необильными кровопотерями;
  • использование медицинского клея для восстановления целостности сосуда.

Рекомендации и профилактические меры для предупреждения внутренних кровопотерь:
  • своевременное обращение к врачу при выявлении даже незначительных симптомов кровотечений;
  • рациональное лечение патологий, вызывающих аррозии сосудов;
  • соблюдение постельного режима после диагностированного кровотечения. Как правило, такой период составляет не менее 5-6 суток;
  • отказ от вредных привычек;
  • исключение стрессов и повышенных эмоциональных нагрузок;
  • устранение физических нагрузок, которые могут провоцировать разрывы сосудов в местах формирования аррозий.

Профилактика повторных кровотечений — важная задача врача и пациента. Последующие потери крови могут оказаться более серьезными и опасными для жизни.

boleznikrovi.com

Radio-endovascular methods in prevention and treatment of arrosive bleedings in patients with destructive pancreatitis | Zainutdinov

Abstract

The review decribes the radio-endovascular methods in prevention and treatment of arrosive bleedings in destructive pancreatitis. The importance of non-surgical treatment in patients with aseptic forms of destructive pancreatitis is presented. It is stressed that the problem of an optimal surgical treatment choice in patients with pancreatolysis is not solved. Efficiency of minimally invasive surgery for treating destructive pancreatitis is shown. Radio-endovascular treatment methods, including intraarterial drug infusions and pancreatic arteries embolization to prevent and treat pancreatic inflammation and arrosive bleedings from visceral arteries aneurisms, are among such options. Researches of domestic and foreign authors give the clinical basis for selective drug introduction into coeliac artery in destructive pancreatitis treatment. Clinical cases of visceral arteries (lienal, gastroduodenal, left colonic, intrahepatic) embolization are reviewed as a way of hemorrhagic complications prevention and emergency treatment in destructive pancreatitis. The problem of arrosive bleedings in destructive pancreatitis at the present stage can be adequately controlled in the conditions of specialized surgical ward equipped with operational radio-endovascular facilities and multispiral computed tomographic scanner.

Эффективное использование консервативной терапии в лечении стерильного панкреонекроза по данным зарубежных авторов завоёвывает всё большее количество сторонников среди хирургов [1, 5, 8, 11, 13]. Так, исследования, проведённые зарубежными авторами, показали, что большинство пациентов с асептическим панкреонекрозом могут благополучно обойтись без операции при использовании антибиотиков и ингибиторов ферментов [13]. В Российской Федерации у больных с асептической формой острого деструктивного панкреатита широко используют консервативную тактику лечения, включающую мероприятия по ликвидации полиорганной дисфункции, профилактике инфицирования некротизированных тканей, нейтрализации и выведению медиаторов воспаления, подавлению панкреатической секреции. Развитие органных дисфункций в асептической стадии панкреонекроза во многом связано с несвоевременной и недостаточной по объёму интенсивной терапией, прогрессирующим течением заболевания, проведением неадекватных операций [8, 10]. Что касается проблемы хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом, то оптимальное решение до сих пор не найдено [13]. Ряд авторов отмечают снижение летальности при использовании различных методик, начиная с забытого в России перитонеального лаважа [21] и заканчивая лапаростомией [22]. При инфицированном панкреонекрозе в большинстве случаев проводят лапаротомию в сочетании c марсупиализацией и люмботомией. Летальность при этом составляет от 20 до 62% [1, 4, 5, 22]. Хирургическое вмешательство также показано при осложнённом течении панкреонекроза: деструктивных формах холецистита, гнойном парапанкреатите, острой кишечной непроходимости, эрозивных желудочно-кишечных кровотечениях. Таким образом, поиск путей оптимального метода лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений остаётся в центре внимания специалистов [1, 4, 13, 14, 23]. В последние десятилетия в хирургии панкреонекроза предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам. Их выполняют под лучевым контролем или с помощью эндоскопии. Это в основном пункционное дренирование жидкостных образований в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, секвестрэктомия, лаваж и санация брюшной полости. Использование малоинвазивных вмешательств значительно уменьшило количество ранних оперативных вмешательств. В то же время сохраняется высокая летальность, увеличиваются сроки нахождения больных в стационаре, высока частота инвалидизации пациентов, значительно повысилась стоимость лечения [8, 10, 14, 20, 21]. Один из вариантов малоинвазивных вмешательств - рентгенэндоваскулярный метод лечения. Он включает внутриартериальную инфузию лекарственных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Клиническим обоснованием селективного введения препаратов в чревную артерию при лечении деструктивного панкреатита служат исследования отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 5, 8, 10, 15-17, 23]. Было доказано, что такой путь введения в 6-8 раз повышает концентрацию лекарственного вещества в поджелудочной железе по сравнению с традиционными способами. К настоящему времени накоплен большой опыт в проведении длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [1, 8, 10]. В частности, при остром панкреатите ещё в 1997 г. был проведён анализ результатов эндоваскулярного лечения 156 пациентов [22]. Было установлено, что внутриартериальное непрерывное введение антибиотиков и ингибиторов протеаз имеет ряд преимуществ перед внутривенным. В частности, отмечено снижение частоты инфицированного панкреатического некроза с 23,5 до 7,6%. Значительную роль играет время начала проведения внутриартериальной терапии: так, в группе пациентов с ранним началом лечения (первые 48 ч) летальность составила 11,9%, с поздним началом (позже 48 ч) - 23,6%. Однако внутриартериальная терапия требует длительного нахождения катетера в сосуде, что нередко осложняется тромбозом висцеральных артерий, недостаточно разработаны показания к её проведению, методика и лекарственный состав [11]. Кровотечение из псевдоаневризмы селезёночной и гастродуоденальной артерий, внутрипечёночных сосудов - крайне тяжёлое осложнение панкреонекроза [3, 18, 21]. Оно проявляется клинической картиной желудочно-кишечных кровотечений или кровотечением в брюшную полость, приводящим к летальному исходу в 20-40% случаев [18, 20]. Формированию псевдоаневризм висцеральных артерий (селезёночной, печёночной, поджелудочной, панкреатодуоденальной, чревного ствола) способствует воздействие воспалительного, гнойно-деструктивного процесса, ферментов на сосудистую стенку [2, 7]. Так, при осложнениях деструктивного панкреатита в области тела и хвоста поджелудочной железы происходит кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезёночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и даёт о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезёночной артерии описывают у 9,6% больных [7], они приводят к высокой летальности и требуют экстренной операции [9]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus - одной из причин тяжёлых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезёночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва чаще всего бывает обострение хронического панкреатита [6, 19]. При определении тактики лечения у этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений [2, 7, 21]. Достоверный диагноз устанавливают с помощью ангиографии и рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием артериальной фазы. Летальность при хирургическом лечении разрыва аневризмы варьирует от 28 до 56% [2, 21]. Рентгенэндоваскулярную эмболизацию селезёночной и гастродуоденальной артерий при установке диагноза считают оптимальным методом профилактического лечения для пациентов с деструктивным панкреатитом [20]. Технически эту процедуру выполняют путём проксимальной эмболизации селезёночной артерии или установки баллонного расширяемого стент-графта [2]. Этот способ лечения применяют при аневризмах селезёночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, не имеющими связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход - радикальное оперативное лечение, то есть дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезёнки. Однако данный метод достаточно травматичен. Некоторые авторы используют двухэтапную тактику лечения больных с постнекротической кистой поджелудочной железы и аневризмой селезёночной артерии. Сначала проводят эмболизацию артерии с целью «закрытия» аневризмы, чтобы во время второй операции не возникло кровотечение из полости кисты. В дальнейшем выполняют продольную панкреатоеюностомию. В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара, тактику лечения выбирать индивидуально [7]. Выделяют несколько способов лечения больных с аневризмой селезёночной артерии [2]: хирургический, лапароскопический и эндоваскулярный. Выбор метода лечения зависит от локализации аневризмы, возраста пациента, риска оперативного вмешательства и клинического статуса больного. Аневризмы проксимальной и средней третей селезёночной артерии хорошо поддаются хирургическому лечению методом простого иссечения с проксимальной и дистальной перевязкой артерии. При аневризмах, расположенных в дистальной трети, наиболее часто выполняют резекцию со спленэктомией. Летальность при хирургическом лечении, выполненном в плановом порядке, не превышает 1%. Частота послеоперационных осложнений различна: у больных деструктивным панкреатитом она составляет около 16% при расположении аневризмы в области головки поджелудочной железы, около 50% - при расположении аневризмы в области тела железы [17]. Транскатетерная эмболизация аневризм селезёночной артерии на сегодняшний день является наиболее часто используемой методикой, позволяющей значительно сократить риск послеоперационных осложнений. По данным литературы, успех процедуры составляет 85% [12]. Точный выбор места окклюзии очень важен для обеспечения коллатерального кровотока к селезёнке, осуществляемого через желудочные артерии, артерии поджелудочной железы и большого сальника. Заполнение полости аневризмы эмболизационным материалом, в качестве которого чаще всего используют отделяемые спирали (реже - отделяемые баллоны и инертные частицы), и выключение из кровотока шейки аневризмы - основная задача эндоваскулярного лечения. При лечении аневризм с широкой шейкой возможно применение баллонной ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в полости аневризмы с помощью раздутого баллонного катетера [17]. При невозможности или неэффективности эндоваскулярной процедуры можно воспользоваться методом чрескожного введения тромбина непосредственно в полость аневризмы. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации стент-графтов в селезёночную артерию для исключения аневризмы из кровотока [2]. Эндоваскулярное лечение аневризм селезёночной артерии крайне редко сопровождается развитием осложнений, среди которых описаны постэмболизационный синдром, преходящий подъём активности ферментов поджелудочной железы, инфаркты и инфекции селезёнки, наиболее редко - разрывы аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендованы контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) либо ультразвуковое исследование через месяц и полгода [12, 17]. Таким образом, с помощью метода МСКТ-ангиографии и возможностей обработки полученных изображений, среди которых первостепенное значение имеют трёхмерная реконструкция и проекция максимальной интенсивности [2], удаётся диагностировать аневризму селезёночной артерии и сопутствующие изменения в паренхиматозных органах, а также определить тактику дальнейшего лечения. При подозрении или установлении диагноза аневризмы висцеральных артерий необходим перевод больного в специализированный стационар. В зарубежной литературе [15] представлен казуистический клинический случай лечения 45-летнего мужчины, который поступил по экстренной помощи с выраженными болями в эпигастральной области после употребления алкоголя с диагнозом «острый панкреатит». На фоне проводимого интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения у больного были зарегистрированы гематомезис и мелена. По данным МСКТ и висцеральной ангиографии выявлены множественные висцеральные псевдоаневризмы, возникшие на фоне деструктивного панкреатита. Больному на протяжении 9 сут проводили эмболизацию селезёночной, левой толстокишечной и гастродуоденальной артерий. В последующем был диагностирован инфаркт селезёнки, толстой кишки с формированием кожно-кишечных свищей, потребовавших хирургического лечения. Стационарное лечение продолжалось в течение 260 дней, затем пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под амбулаторное наблюдение. Таким образом, проблему аррозивных кровотечений при деструктивном панкреатите на современном этапе можно адекватно решать в условиях специализированных хирургических стационаров, оснащённых рентген-хирургической установкой и мультиспиральным компьютерным томографом.

A M Zainutdinov

[email protected] State Medical Academy, Kazan, Russia

I S Malkov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

A A Valeev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

  • Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вестн. хир. - 1999. - №1. - С. 30-35.
  • Вишнякова М.В., Лобаков А.И., Лерман А.В. и др. Аневризмы селезёночной артерии: возможности методов лучевой диагностики и лечения // Альманах клин. мед. - 2010. - №22. - С. 3-9.
  • Долгушин Б.И., Черкасов В.А., Виршке Э.Р., Кукушкин А.В. Эмболизация внутриорганных артерий печени - способ экстренного лечения геморрагических осложнений чрескожного рентгеноэндобилиарного дренирования // Вестн. Москов. онкол. общества. - 2004. - №12. - С. 7.
  • Егоров Ю.В., Цыганков В.Н. Целесообразно ли использовать внутриаортальную инфузию при лечении деструктивного панкреатита в условиях городской больницы? // Вестн. РУДН. - 2000. - №1. - С. 118-119.
  • Каримов Ш.И., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Давлатов У.Х. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов в лечении больных панкреонекрозом // Анн. хир. гепатол. - 2009. - Т. 14, №4. - С. 48-53.
  • Кригер А.Г., Коков Л.С., Кармазановский Г.Г. и др. Ложные аневризмы артерий бассейна чревного ствола у больных хроническим панкреатитом // Хирургия. - 2008. - №12. - С. 17-23.
  • Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варавва А.Б. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложнённым ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии // Вестн. эксперим. и клин. хир. - 2012. - Т. V. - С. 12-21.
  • Лаптев В.В., Газиев Р.М., Багаудинов Г.М. Внутриаортальные инфузии при деструктивном панкреатите // Хирургия. - 1986. - №2. - С. 77-81.
  • Чернышев С.Д., Кардапольцев Л.В., Шерстобитов В.Е. Лечение аневризм селезёночной артерии эндоваскулярными методами // Междун. ж. интервенц. кардиоангиол. - 2008. - №14. - С. 55-57.
  • Шарова О.А., Войновский Е.А. Внутриаортальная инфузионная терапия в комплексном лечении деструктивных форм панкреатита // Вестн. интенсив. терап. - 2000. - №5-6. - С. 168-171.
  • Adam U., Herms S., Werner U. et al. The penetration of ciprofloxacin into human pancreatic and peripancreatic necroses in acute necrotizing pancreatitis // Infection. - 2001. - Vol. 29. - P. 6326-6331.
  • Agrawal G., Johnson P., Fishman E. Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical description and CT appearance // Am. J. Radiol. - 2007. - Vol. 188. - P. 992-999.
  • Bradley E.L., Dexter N.D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251. - P. 6-17.
  • Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - P. 175-180.
  • Hamers R.L., Van Den Berg F.G., Groeneveld A.B.J. Acute necrotizing pancreatitis following inadvertent extensive splenic artery embolisation for trauma // The Brit. J. Radiol. - 2009. - Vol. 82. - P. 11-14.
  • Komoriyama H., Tanaka I., Ikezawa H. et al. Continuous intraarterial infusion of protease inhibitors in acute pancreatitis // J. Drugs Today. - 2001. - Vol. 3. - Р. 151-158.
  • Madoff D.C., Denys A., Wallace M.J. et al. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications // Radiographics. - 2005. - Vol. 25. - P. 191-211.
  • Marynissena T., Maleuxb G., Heyeb S. et al. Transcatheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2012. - Vol. 24, N 8. - P. 905-909.
  • Massani M., Bridda A., Caratozzolo E. Hemosuccus pancreaticus due to primary splenic artery aneurysm: a diagnostic and therapeutic challenge hemosuccus pancreaticus // Pancreas. - 2009. - Vol. 10, N 1. - P. 48-52.
  • Robert P.J., Nabil T. Minimally invasive and standard surgical therapy for complications of pancreatitis and for benign tumors of the pancreas and duodenal papilla // Med. Clin. North Am. - 2008. - Vol. 92. - P. 961-982.
  • Skipworth J., Raptis D., Brennand D. et al. The management of multi-site, bleeding, visceral artery pseudoaneurysms, secondary to necrotizing pancreatitis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2009. - Vol. 91. - P. 255-258.
  • Takeda K., Takada T., Kawarada Y. et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2006. - Vol. 13. - P. 48-55.
  • Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. - 2002. - Vol. 2. - P. 565-573.
Views

Abstract - 74

PDF (Russian) - 104

journals.eco-vector.com

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРРОЗИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕАТИТА

  • CategoryDocuments

  • View212

  • Download0

  • Posted on04-Apr-2017

Report
  • 938 ОбзорыО um pump // Ann. Neurol. — 1982. — Vol. 11. — Р. 547–552. 29. Lin S.H., Halperin M.L. Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and its genetic basis // Curr. Med. Chem. — 2007. — Vol. 14. — Р. 1551–1565. 30. Lin S.H., Lin Y.F., Chen D.T. et al. Laboratory tests to determine the cause of hypokalemia and paralysis // Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164. — Р. 1561–1566. 31. Liu Z., Braverman L.E., Malabanan A. Thyrotoxic periodic paralysis in a Hispanic man after the administra- tion of prednisone // Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — Р. 427–431. 32. Lu K.C., Hsu Y.J., Chiu J.S. et al. Effects of potassium supplementation on the recovery of thyrotoxic periodic paraly- sis // Am. J. Emerg. Med. — 2004. — Vol. 22. — Р. 544–547. 33. Ma J.T.C., Wang C., Lam K.S.L. et al. Fifty cases of primary hyperaldosteronism in Hong Kong Chinese with a high frequency of periodic paralysis. Evaluation of techniques of tumor localization // Q. J. Med. — 1986. — Vol. 61. — Р. 1021–1037. 34. McFadzean A.J.S., Yeung R. Periodic paralysis complicating thyrotoxicosis in Chinese // BMJ. — 1967. — Vol. 1. — Р. 451–455. 35. Nielsen I. Life-threatening hypokalemia caused by liquorice ingestion // Lancet. — 1984. — Vol. 1. — Р. 1305. 36. Orman R.A., Lewia J.B.J. Flaccid quadriparesis as- sociated with Yersinia enterocolitis-induced hypokalemia // Arch. Intern. Med. — 1989. — Vol. 149. — Р. 1193–1194. 37. Polson C.J., Green M.A., Lee M.R. Clinical toxico- logy, 3rd edn. — London: Pitman, 1984. — 495 p. 38. Pun K., Wong C., Tsui E.Y. et al. Hypokalemic perio- dic paralysis due to Sjogren’s syndrome in Chinese pa- tients // Ann. Intern. Med. — 1989. — Vol. 110. — Р. 405–406. 39. Rao T.L.K., Mathru M., Salem M.R. et al. Serum potassium levels following transfusion of frozen erythro- cytes // Anesthesiology. — 1980. — Vol. 52. — Р. 170–172. 40. Rhee E.P., Scott J.A., Dighe A.S. Case 4-2012: a 37-year-old man with muscle pain, weakness, and weight loss // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366. — Р. 553–560. 41. Rowbottom S.J., Ray D.C., Brown D.T. Hypokalemic paralysis associated with renal tubular acidosis // Crit. Care Med. — 1987. — Vol. 15. — Р. 1067–1068. 42. Ryan D.P., da Silva M.R., Soong T.W. et al. Muta- tions in potassium channel Kir2.6 cause susceptibility to thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis // Cell. — 2010. — Vol. 140. — Р. 88–98. 43. Sebastian A., McSherry E., Morris R.C.J. Renal po- tassium wasting in renal tubular acidosis (RTA). Its occur- rence in types 1 and 2 RTA despite sustained correction of systemic acidosis // J. Clin. Invest. — 1971. — Vol. 50. — Р. 667–668. 44. Wertherill S.F., Guarino M.J., Cox R.W. Acute renal failure associated with barium chloride poisoning // Ann. Intern. Med. — 1981. — Vol. 95. — Р. 187–188. 45. Young W.F.Jr. The incidentally discovered adrenal mass // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — Р. 601–610. 46. Zelikovic I. Hypokalaemic salt-losing tubulopathies: an evolving story // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — Vol. 18. — Р. 1696–700. УДК 615.849: 616-072.1: 616.37-002-002.4-089: 616.342-002-002.44-005.1 О04 РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРРОЗИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕАТИТА Азат Минвагизович Зайнутдинов*, Игорь Сергеевич Малков, Алексей Альбертович Валеев Казанская государственная медицинская академия Реферат В обзоре представлены методы рентгенэндоваскулярной хирургии в профилактике и лечении аррозивных кровотечений при деструктивном панкреатите. Освещена актуальность консервативной тактики лечения у боль- ных с асептическими формами деструктивного панкреатита. Отмечено, что проблема выбора оптимального хи- рургического лечения у пациентов с панкреонекрозом в настоящее время не решена. Показана эффективность использования малоинвазивных способов лечения деструктивного панкреатита. Один из вариантов такого на- правления — рентгенэндоваскулярные методы лечения. Они включают внутриартериальную инфузию лекарствен- ных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов и аррозивных кровотечений из псевдоаневризм висцеральных артерий. Кли- ническим обоснованием селективного введения препаратов в чревную артерию при лечении деструктивного пан- креатита служат исследования отечественных и зарубежных авторов. В обзоре указаны клинические случаи эмбо- лизации висцеральных артерий (селезёночной, гастродуоденальной, левой толстокишечной, внутрипечёночной) как способ профилактики и экстренного лечения геморрагических осложнений при деструктивном панкреатите. Проблему аррозивных кровотечений при деструктивных панкреатитах на современном этапе можно адекватно решать в условиях специализированных хирургических стационаров, оснащённых операционной рентген-хирур- гической установкой и мультиспиральным компьютерным томографом. Ключевые слова: кровотечения, острый панкреатит, псевдоаневризма, рентгенэндоваскулярные методы. RADIO-ENDOVASCULAR METHODS IN PREVENTION AND TREATMENT OF ARROSIVE BLEEDINGS IN PA- TIENTS WITH DESTRUCTIVE PANCREATITIS А.М. Zainutdinov, I.S. Malkov, А.А. Valeev. Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia. The review decribes the radio-endovascular methods in prevention and treatment of arrosive bleedings in destructive pancreatitis. The importance of non-surgical treatment in patients with aseptic forms of destructive pancreatitis is presented. It is stressed that the problem of an optimal surgical treatment choice in patients with pancreatolysis is not solved. Efficiency of minimally invasive surgery for treating destructive pancreatitis is shown. Radio-endovascular treat- ment methods, including intraarterial drug infusions and pancreatic arteries embolization to prevent and treat pancreatic inflammation and arrosive bleedings from visceral arteries aneurisms, are among such options. Researches of domestic and foreign authors give the clinical basis for selective drug introduction into coeliac artery in destructive pancreatitis treatment. Адрес для переписки: [email protected]
  • 939 Казанский медицинский журнал, 2013 г., том 94, №6 Эффективное использование консервативной терапии в лечении стерильного панкреонекроза по данным зарубежных авторов завоёвывает всё большее количество сторонников среди хирургов [1, 5, 8, 11, 13]. Так, исследования, проведённые зарубежными авторами, показали, что большин- ство пациентов с асептическим панкреонекро- зом могут благополучно обойтись без операции при использовании антибиотиков и ингибито- ров ферментов [13]. В Российской Федерации у больных с асеп- тической формой острого деструктивного пан- креатита широко используют консервативную тактику лечения, включающую мероприятия по ликвидации полиорганной дисфункции, про- филактике инфицирования некротизированных тканей, нейтрализации и выведению медиато- ров воспаления, подавлению панкреатической секреции. Развитие органных дисфункций в асептичес кой стадии панкреонекроза во многом связано с несвоевременной и недостаточной по объёму интенсивной терапией, прогрессирую- щим течением заболевания, проведением неадек- ватных операций [8, 10]. Что касается проблемы хирургического ле- чения пациентов с панкреонекрозом, то опти- мальное решение до сих пор не найдено [13]. Ряд авторов отмечают снижение летальности при использовании различных методик, начиная с забытого в России перитонеального лаважа [21] и заканчивая лапаростомией [22]. При инфицированном панкреонекрозе в боль- шинстве случаев проводят лапаротомию в сочета- нии c марсупиализацией и люмботомией. Леталь- ность при этом составляет от 20 до 62% [1, 4, 5, 22]. Хирургическое вмешательство также показано при осложнённом течении панкреонекроза: де- структивных формах холецистита, гнойном пара- панкреатите, острой кишечной непроходимости, эрозивных желудочно-кишечных кровотечениях. Таким образом, поиск путей оптимального метода лечения острого деструктивного панкреа- тита и его осложнений остаётся в центре внима- ния специалистов [1, 4, 13, 14, 23]. В последние десятилетия в хирургии панкре- онекроза предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам. Их выполняют под лучевым контролем или с помощью эндоскопии. Это в основном пункционное дренирование жидкост- ных образований в сальниковой сумке и забрю- шинной клетчатке, секвестрэктомия, лаваж и санация брюшной полости. Использование малоинвазивных вмешательств значительно уменьшило количество ранних оперативных вме- шательств. В то же время сохраняется высокая летальность, увеличиваются сроки нахождения больных в стационаре, высока частота инвали- дизации пациентов, значительно повысилась стоимость лечения [8, 10, 14, 20, 21]. Один из вариантов малоинвазивных вмеша- тельств — рентгенэндоваскулярный метод лече- ния. Он включает внутриартериальную инфузию лекарственных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Клиническим обоснованием селективного введения препаратов в чревную артерию при ле- чении деструктивного панкреатита служат ис- следования отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 5, 8, 10, 15–17, 23]. Было доказано, что такой путь введения в 6–8 раз повышает концентрацию лекарственного вещества в поджелудочной желе- зе по сравнению с традиционными способами. К настоящему времени накоплен большой опыт в проведении длительной внутриартери- альной инфузии лекарственных препаратов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [1, 8, 10]. В частности, при остром панкреатите ещё в 1997 г. был проведён анализ результатов эндоваскулярного лечения 156 пациентов [22]. Было установлено, что вну- триартериальное непрерывное введение анти- биотиков и ингибиторов протеаз имеет ряд пре- имуществ перед внутривенным. В частности, отмечено снижение частоты инфицированного панкреатического некроза с 23,5 до 7,6%. Зна- чительную роль играет время начала проведе- ния внутриартериальной терапии: так, в группе пациентов с ранним началом лечения (первые 48 ч) летальность составила 11,9%, с поздним на- чалом (позже 48 ч) — 23,6%. Однако внутриарте- риальная терапия требует длительного нахожде- ния катетера в сосуде, что нередко осложняется тромбозом висцеральных артерий, недостаточно разработаны показания к её проведению, мето- дика и лекарственный состав [11]. Кровотечение из псевдоаневризмы селезёноч- ной и гастродуоденальной артерий, внутрипечё- ночных сосудов — крайне тяжёлое осложнение панкреонекроза [3, 18, 21]. Оно проявляется кли- нической картиной желудочно-кишечных крово- течений или кровотечением в брюшную полость, приводящим к летальному исходу в 20–40% слу- чаев [18, 20]. Формированию псевдоаневризм висцеральных артерий (селезёночной, печёноч- ной, поджелудочной, панкреатодуоденальной, чревного ствола) способствует воздействие вос- палительного, гнойно-деструктивного процес- са, ферментов на сосудистую стенку [2, 7]. Так, при осложнениях деструктивного панкреатита в области тела и хвоста поджелудочной железы происходит кровоизлияние в кисту поджелудоч- ной железы из аневризматически расширенной селезёночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и даёт о себе знать Clinical cases of visceral arteries (lienal, gastroduodenal, left colonic, intrahepatic) embolization are reviewed as a way of hemorrhagic complications prevention and emergency treatment in destructive pancreatitis. The problem of arrosive bleed- ings in destructive pancreatitis at the present stage can be adequately controlled in the conditions of specialized surgical ward equipped with operational radio-endovascular facilities and multispiral computed tomographic scanner. Keywords: bleedings, acute pancreatitis, pseudoaneurysm, radio-endovascular methods.
  • 940 ОбзорыО лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезё- ночной артерии описывают у 9,6% больных [7], они приводят к высокой летальности и требуют экстренной операции [9]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — одной из причин тяжёлых желудочно-кишечных кро- вотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезёночной артерии в проток под- желудочной железы. Причиной разрыва чаще всего бывает обострение хронического панкреа- тита [6, 19]. При определении тактики лечения у этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в боль- шинстве случаев избежать многоэтапности хи- рургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений [2, 7, 21]. Достоверный диагноз устанавливают с по- мощью ангиографии и рентгеновской компью- терной томографии с контрастированием арте- риальной фазы. Летальность при хирургическом лечении разрыва аневризмы варьирует от 28 до 56% [2, 21]. Рентгенэндоваскулярную эмболиза- цию селезёночной и гастродуоденальной артерий при установке диагноза считают оптимальным методом профилактического лечения для паци- ентов с деструктивным панкреатитом [20]. Технически эту процедуру выполняют пу- тём проксимальной эмболизации селезёночной артерии или установки баллонного расширяе- мого стент-графта [2]. Этот способ лечения при- меняют при аневризмах селезёночной артерии в совокупности с небольшими кистами подже- лудочной железы, не имеющими связи с глав- ным панкреатическим протоком. Второй под- ход — радикальное оперативное лечение, то есть дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезёнки. Однако данный метод достаточно травматичен. Некоторые авторы используют двухэтапную тактику лечения больных с постнекротической кистой поджелудочной железы и аневризмой се- лезёночной артерии. Сначала проводят эмболи- зацию артерии с целью «закрытия» аневризмы, чтобы во время второй операции не возникло кровотечение из полости кисты. В дальнейшем выполняют продольную панкреатоеюностомию. В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализиро- ванного стационара, тактику лечения выбирать индивидуально [7]. Выделяют несколько способов лечения боль- ных с аневризмой селезёночной артерии [2]: хирургический, лапароскопический и эндовас- кулярный. Выбор метода лечения зависит от ло- кализации аневризмы, возраста пациента, риска оперативного вмешательства и клинического статуса больного. Аневризмы проксимальной и средней третей селезёночной артерии хорошо поддаются хирургическому лечению методом простого иссечения с проксимальной и дис- тальной перевязкой артерии. При аневризмах, расположенных в дистальной трети, наиболее часто выполняют резекцию со спленэктомией. Летальность при хирургическом лечении, вы- полненном в плановом порядке, не превышает 1%. Частота послеоперационных осложнений различна: у больных деструктивным панкреати- том она составляет около 16% при расположении аневризмы в области головки поджелудочной железы, около 50% — при расположении аневриз- мы в области тела железы [17]. Транскатетерная эмболизация аневризм селе- зёночной артерии на сегодняшний день является наиболее часто используемой методикой, позво- ляющей значительно сократить риск послеопера- ционных осложнений. По данным литературы, успех процедуры составляет 85% [12]. Точный выбор места окклюзии очень важен для обеспе- чения коллатерального кровотока к селезёнке, осуществляемого через желудочные артерии, ар- терии поджелудочной железы и большого саль- ника. Заполнение полости аневризмы эмболиза- ционным материалом, в качестве которого чаще всего используют отделяемые спирали (реже — от- деляемые баллоны и инертные частицы), и вы- ключение из кровотока шейки аневризмы — ос- новная задача эндоваскулярного лечения. При лечении аневризм с широкой шейкой возможно применение баллонной ассистирующей техноло- гии, когда отделяемые спирали удерживаются в полости аневризмы с помощью раздутого бал- лонного катетера [17]. При невозможности или неэффективности эндоваскулярной процедуры можно воспользоваться методом чрескожного введения тромбина непосредственно в полость аневризмы. В литературе есть несколько сообще- ний об успешной имплантации стент-графтов в селезёночную артерию для исключения аневриз- мы из кровотока [2]. Эндоваскулярное лечение аневризм селезё- ночной артерии крайне редко сопровождается развитием осложнений, среди которых описаны постэмболизационный синдром, преходящий подъём активности ферментов поджелудочной железы, инфаркты и инфекции селезёнки, наибо- лее редко — разрывы аневризмы. После выполне- ния эндоваскулярной процедуры рекомендованы контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) либо ультразвуковое исследо- вание через месяц и полгода [12, 17]. Таким образом, с помощью метода МСКТ- ангиографии и возможностей обработки получен- ных изображений, среди которых первостепен- ное значение имеют трёхмерная реконструкция и проекция максимальной интенсивности [2], удаётся диагностировать аневризму селезёноч- ной артерии и сопутствующие изменения в па- ренхиматозных органах, а также определить тактику дальнейшего лечения. При подозрении или установлении диагноза аневризмы висце- ральных артерий необходим перевод больного в специализированный стационар. В зарубежной литературе [15] представлен казуистический клинический случай лечения 45-летнего мужчины, который поступил по экс-
  • 941 Казанский медицинский журнал, 2013 г., том 94, №6 тренной помощи с выраженными болями в эпигастральной области после употребления алкоголя с диагнозом «острый панкреатит». На фоне проводимого интенсивного лечения в ус- ловиях реанимационного отделения у больного были зарегистрированы гематомезис и мелена. По данным МСКТ и висцеральной ангиографии выявлены множественные висцеральные псевдо- аневризмы, возникшие на фоне деструктивного панкреатита. Больному на протяжении 9 сут проводили эмболизацию селезёночной, левой толстокишечной и гастродуоденальной артерий. В последующем был диагностирован инфаркт селезёнки, толстой кишки с формированием кожно-кишечных свищей, потребовавших хирур- гического лечения. Стационарное лечение про- должалось в течение 260 дней, затем пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под амбулаторное наблюдение. Таким образом, проблему аррозивных кро- вотечений при деструктивном панкреатите на современном этапе можно адекватно решать в условиях специализированных хирургических стационаров, оснащённых рентген-хирургичес- кой установкой и мультиспиральным компью- терным томографом. ЛИТЕРАТУРА 1. Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при де- структивных формах острого панкреатита // Вестн. хир. — 1999. — №1. — С. 30–35. 2. Вишнякова М.В., Лобаков А.И., Лерман А.В. и др. Аневризмы селезёночной артерии: возможности мето- дов лучевой диагностики и лечения // Альманах клин. мед. — 2010. — №22. — С. 3–9. 3. Долгушин Б.И., Черкасов В.А., Виршке Э.Р., Кукуш- кин А.В. Эмболизация внутриорганных артерий пече- ни — способ экстренного лечения геморрагических осложнений чрескожного рентгеноэндобилиарного дренирования // Вестн. Москов. онкол. общества. — 2004. — №12. — С. 7. 4. Егоров Ю.В., Цыганков В.Н. Целесообразно ли ис- пользовать внутриаортальную инфузию при лечении деструктивного панкреатита в условиях городской больницы? // Вестн. РУДН. — 2000. — №1. — С. 118–119. 5. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Дав- латов У.Х. Внутриартериальное введение лекарствен- ных препаратов в лечении больных панкреонекро- зом // Анн. хир. гепатол. — 2009. — Т. 14, №4. — С. 48–53. 6. Кригер А.Г., Коков Л.С., Кармазановский Г.Г. и др. Ложные аневризмы артерий бассейна чревного ствола у больных хроническим панкреатитом // Хирургия. — 2008. — №12. — С. 17–23. 7. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варав- ва А.Б. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложнённым ложными аневризмами артерий бассей- на чревного ствола и верхней брыжеечной артерии // Вестн. эксперим. и клин. хир. — 2012. — Т. V. — С. 12–21. 8. Лаптев В.В., Газиев Р.М., Багаудинов Г.М. Внутри- аортальные инфузии при деструктивном панкреати- те // Хирургия. — 1986. — №2. — С. 77–81. 9. Чернышев С.Д., Кардапольцев Л.В., Шерстоби- тов В.Е. Лечение аневризм селезёночной артерии эн- доваскулярными методами // Междун. ж. интервенц. кардиоангиол. — 2008. — №14. — С. 55–57. 10. Шарова О.А., Войновский Е.А. Внутриаортальная инфузионная терапия в комплексном лечении деструк- тивных форм панкреатита // Вестн. интенсив. терап. — 2000. — №5–6. — С. 168–171. 11. Adam U., Herms S., Werner U. et al. The penetration of ciprofloxacin into human pancreatic and peripancreatic necroses in acute necrotizing pancreatitis // Infection. — 2001. — Vol. 29. — P. 6326–6331. 12. Agrawal G., Johnson P., Fishman E. Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical description and CT appearance // Am. J. Radiol. — 2007. — Vol. 188. — P. 992–999. 13. Bradley E.L., Dexter N.D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251. — P. 6–17. 14. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous ne- crosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 175–180. 15. Hamers R.L., Van Den Berg F.G., Groeneveld A.B.J. Acute necrotizing pancreatitis following inadvertent exten- sive splenic artery embolisation for trauma // The Brit. J. Radiol. — 2009. — Vol. 82. — P. 11–14. 16. Komoriyama H., Tanaka I., Ikezawa H. et al. Con- tinuous intraarterial infusion of protease inhibitors in acute pancreatitis // J. Drugs Today. — 2001. — Vol. 3. — Р. 151–158. 17. Madoff D.C., Denys A., Wallace M.J. et al. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical conside rations, and potential complications // Radiogra- phics. — 2005. — Vol. 25. — P. 191–211. 18. Marynissena T., Maleuxb G., Heyeb S. et al. Trans- catheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — Vol. 24, N 8. — P. 905–909. 19. Massani M., Bridda A., Caratozzolo E. Hemosuccus pancreaticus due to primary splenic artery aneurysm: a di- agnostic and therapeutic challenge hemosuccus pancreati- cus // Pancreas. — 2009. — Vol. 10, N 1. — P. 48–52. 20. Robert P.J., Nabil T. Minimally invasive and stan- dard surgical therapy for complications of pancreatitis and for benign tumors of the pancreas and duodenal papilla // Med. Clin. North Am. — 2008. — Vol. 92. — P. 961–982. 21. Skipworth J., Raptis D., Brennand D. et al. The ma- nagement of multi-site, bleeding, visceral artery pseudo- aneurysms, secondary to necrotizing pancreatitis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2009. — Vol. 91. — P. 255–258. 22. Takeda K., Takada T., Kawarada Y. et al. JPN Guide- lines for the management of acute pancreatitis: surgical management // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2006. — Vol. 13. — P. 48–55. 23. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancre- atology. — 2002. — Vol. 2. — P. 565–573.

Description
938 ОбзорыО um pump // Ann. Neurol. — 1982. — Vol. 11. — Р. 547–552. 29. Lin S.H., Halperin M.L. Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and its genetic…

documents.tips

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРРОЗИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕАТИТА

  • CategoryDocuments

  • View212

  • Download0

  • Posted on04-Apr-2017

Report
  • 938 ОбзорыО um pump // Ann. Neurol. — 1982. — Vol. 11. — Р. 547–552. 29. Lin S.H., Halperin M.L. Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and its genetic basis // Curr. Med. Chem. — 2007. — Vol. 14. — Р. 1551–1565. 30. Lin S.H., Lin Y.F., Chen D.T. et al. Laboratory tests to determine the cause of hypokalemia and paralysis // Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164. — Р. 1561–1566. 31. Liu Z., Braverman L.E., Malabanan A. Thyrotoxic periodic paralysis in a Hispanic man after the administra- tion of prednisone // Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — Р. 427–431. 32. Lu K.C., Hsu Y.J., Chiu J.S. et al. Effects of potassium supplementation on the recovery of thyrotoxic periodic paraly- sis // Am. J. Emerg. Med. — 2004. — Vol. 22. — Р. 544–547. 33. Ma J.T.C., Wang C., Lam K.S.L. et al. Fifty cases of primary hyperaldosteronism in Hong Kong Chinese with a high frequency of periodic paralysis. Evaluation of techniques of tumor localization // Q. J. Med. — 1986. — Vol. 61. — Р. 1021–1037. 34. McFadzean A.J.S., Yeung R. Periodic paralysis complicating thyrotoxicosis in Chinese // BMJ. — 1967. — Vol. 1. — Р. 451–455. 35. Nielsen I. Life-threatening hypokalemia caused by liquorice ingestion // Lancet. — 1984. — Vol. 1. — Р. 1305. 36. Orman R.A., Lewia J.B.J. Flaccid quadriparesis as- sociated with Yersinia enterocolitis-induced hypokalemia // Arch. Intern. Med. — 1989. — Vol. 149. — Р. 1193–1194. 37. Polson C.J., Green M.A., Lee M.R. Clinical toxico- logy, 3rd edn. — London: Pitman, 1984. — 495 p. 38. Pun K., Wong C., Tsui E.Y. et al. Hypokalemic perio- dic paralysis due to Sjogren’s syndrome in Chinese pa- tients // Ann. Intern. Med. — 1989. — Vol. 110. — Р. 405–406. 39. Rao T.L.K., Mathru M., Salem M.R. et al. Serum potassium levels following transfusion of frozen erythro- cytes // Anesthesiology. — 1980. — Vol. 52. — Р. 170–172. 40. Rhee E.P., Scott J.A., Dighe A.S. Case 4-2012: a 37-year-old man with muscle pain, weakness, and weight loss // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366. — Р. 553–560. 41. Rowbottom S.J., Ray D.C., Brown D.T. Hypokalemic paralysis associated with renal tubular acidosis // Crit. Care Med. — 1987. — Vol. 15. — Р. 1067–1068. 42. Ryan D.P., da Silva M.R., Soong T.W. et al. Muta- tions in potassium channel Kir2.6 cause susceptibility to thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis // Cell. — 2010. — Vol. 140. — Р. 88–98. 43. Sebastian A., McSherry E., Morris R.C.J. Renal po- tassium wasting in renal tubular acidosis (RTA). Its occur- rence in types 1 and 2 RTA despite sustained correction of systemic acidosis // J. Clin. Invest. — 1971. — Vol. 50. — Р. 667–668. 44. Wertherill S.F., Guarino M.J., Cox R.W. Acute renal failure associated with barium chloride poisoning // Ann. Intern. Med. — 1981. — Vol. 95. — Р. 187–188. 45. Young W.F.Jr. The incidentally discovered adrenal mass // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — Р. 601–610. 46. Zelikovic I. Hypokalaemic salt-losing tubulopathies: an evolving story // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — Vol. 18. — Р. 1696–700. УДК 615.849: 616-072.1: 616.37-002-002.4-089: 616.342-002-002.44-005.1 О04 РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРРОЗИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕАТИТА Азат Минвагизович Зайнутдинов*, Игорь Сергеевич Малков, Алексей Альбертович Валеев Казанская государственная медицинская академия Реферат В обзоре представлены методы рентгенэндоваскулярной хирургии в профилактике и лечении аррозивных кровотечений при деструктивном панкреатите. Освещена актуальность консервативной тактики лечения у боль- ных с асептическими формами деструктивного панкреатита. Отмечено, что проблема выбора оптимального хи- рургического лечения у пациентов с панкреонекрозом в настоящее время не решена. Показана эффективность использования малоинвазивных способов лечения деструктивного панкреатита. Один из вариантов такого на- правления — рентгенэндоваскулярные методы лечения. Они включают внутриартериальную инфузию лекарствен- ных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов и аррозивных кровотечений из псевдоаневризм висцеральных артерий. Кли- ническим обоснованием селективного введения препаратов в чревную артерию при лечении деструктивного пан- креатита служат исследования отечественных и зарубежных авторов. В обзоре указаны клинические случаи эмбо- лизации висцеральных артерий (селезёночной, гастродуоденальной, левой толстокишечной, внутрипечёночной) как способ профилактики и экстренного лечения геморрагических осложнений при деструктивном панкреатите. Проблему аррозивных кровотечений при деструктивных панкреатитах на современном этапе можно адекватно решать в условиях специализированных хирургических стационаров, оснащённых операционной рентген-хирур- гической установкой и мультиспиральным компьютерным томографом. Ключевые слова: кровотечения, острый панкреатит, псевдоаневризма, рентгенэндоваскулярные методы. RADIO-ENDOVASCULAR METHODS IN PREVENTION AND TREATMENT OF ARROSIVE BLEEDINGS IN PA- TIENTS WITH DESTRUCTIVE PANCREATITIS А.М. Zainutdinov, I.S. Malkov, А.А. Valeev. Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia. The review decribes the radio-endovascular methods in prevention and treatment of arrosive bleedings in destructive pancreatitis. The importance of non-surgical treatment in patients with aseptic forms of destructive pancreatitis is presented. It is stressed that the problem of an optimal surgical treatment choice in patients with pancreatolysis is not solved. Efficiency of minimally invasive surgery for treating destructive pancreatitis is shown. Radio-endovascular treat- ment methods, including intraarterial drug infusions and pancreatic arteries embolization to prevent and treat pancreatic inflammation and arrosive bleedings from visceral arteries aneurisms, are among such options. Researches of domestic and foreign authors give the clinical basis for selective drug introduction into coeliac artery in destructive pancreatitis treatment. Адрес для переписки: [email protected]
  • 939 Казанский медицинский журнал, 2013 г., том 94, №6 Эффективное использование консервативной терапии в лечении стерильного панкреонекроза по данным зарубежных авторов завоёвывает всё большее количество сторонников среди хирургов [1, 5, 8, 11, 13]. Так, исследования, проведённые зарубежными авторами, показали, что большин- ство пациентов с асептическим панкреонекро- зом могут благополучно обойтись без операции при использовании антибиотиков и ингибито- ров ферментов [13]. В Российской Федерации у больных с асеп- тической формой острого деструктивного пан- креатита широко используют консервативную тактику лечения, включающую мероприятия по ликвидации полиорганной дисфункции, про- филактике инфицирования некротизированных тканей, нейтрализации и выведению медиато- ров воспаления, подавлению панкреатической секреции. Развитие органных дисфункций в асептичес кой стадии панкреонекроза во многом связано с несвоевременной и недостаточной по объёму интенсивной терапией, прогрессирую- щим течением заболевания, проведением неадек- ватных операций [8, 10]. Что касается проблемы хирургического ле- чения пациентов с панкреонекрозом, то опти- мальное решение до сих пор не найдено [13]. Ряд авторов отмечают снижение летальности при использовании различных методик, начиная с забытого в России перитонеального лаважа [21] и заканчивая лапаростомией [22]. При инфицированном панкреонекрозе в боль- шинстве случаев проводят лапаротомию в сочета- нии c марсупиализацией и люмботомией. Леталь- ность при этом составляет от 20 до 62% [1, 4, 5, 22]. Хирургическое вмешательство также показано при осложнённом течении панкреонекроза: де- структивных формах холецистита, гнойном пара- панкреатите, острой кишечной непроходимости, эрозивных желудочно-кишечных кровотечениях. Таким образом, поиск путей оптимального метода лечения острого деструктивного панкреа- тита и его осложнений остаётся в центре внима- ния специалистов [1, 4, 13, 14, 23]. В последние десятилетия в хирургии панкре- онекроза предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам. Их выполняют под лучевым контролем или с помощью эндоскопии. Это в основном пункционное дренирование жидкост- ных образований в сальниковой сумке и забрю- шинной клетчатке, секвестрэктомия, лаваж и санация брюшной полости. Использование малоинвазивных вмешательств значительно уменьшило количество ранних оперативных вме- шательств. В то же время сохраняется высокая летальность, увеличиваются сроки нахождения больных в стационаре, высока частота инвали- дизации пациентов, значительно повысилась стоимость лечения [8, 10, 14, 20, 21]. Один из вариантов малоинвазивных вмеша- тельств — рентгенэндоваскулярный метод лече- ния. Он включает внутриартериальную инфузию лекарственных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Клиническим обоснованием селективного введения препаратов в чревную артерию при ле- чении деструктивного панкреатита служат ис- следования отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 5, 8, 10, 15–17, 23]. Было доказано, что такой путь введения в 6–8 раз повышает концентрацию лекарственного вещества в поджелудочной желе- зе по сравнению с традиционными способами. К настоящему времени накоплен большой опыт в проведении длительной внутриартери- альной инфузии лекарственных препаратов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [1, 8, 10]. В частности, при остром панкреатите ещё в 1997 г. был проведён анализ результатов эндоваскулярного лечения 156 пациентов [22]. Было установлено, что вну- триартериальное непрерывное введение анти- биотиков и ингибиторов протеаз имеет ряд пре- имуществ перед внутривенным. В частности, отмечено снижение частоты инфицированного панкреатического некроза с 23,5 до 7,6%. Зна- чительную роль играет время начала проведе- ния внутриартериальной терапии: так, в группе пациентов с ранним началом лечения (первые 48 ч) летальность составила 11,9%, с поздним на- чалом (позже 48 ч) — 23,6%. Однако внутриарте- риальная терапия требует длительного нахожде- ния катетера в сосуде, что нередко осложняется тромбозом висцеральных артерий, недостаточно разработаны показания к её проведению, мето- дика и лекарственный состав [11]. Кровотечение из псевдоаневризмы селезёноч- ной и гастродуоденальной артерий, внутрипечё- ночных сосудов — крайне тяжёлое осложнение панкреонекроза [3, 18, 21]. Оно проявляется кли- нической картиной желудочно-кишечных крово- течений или кровотечением в брюшную полость, приводящим к летальному исходу в 20–40% слу- чаев [18, 20]. Формированию псевдоаневризм висцеральных артерий (селезёночной, печёноч- ной, поджелудочной, панкреатодуоденальной, чревного ствола) способствует воздействие вос- палительного, гнойно-деструктивного процес- са, ферментов на сосудистую стенку [2, 7]. Так, при осложнениях деструктивного панкреатита в области тела и хвоста поджелудочной железы происходит кровоизлияние в кисту поджелудоч- ной железы из аневризматически расширенной селезёночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и даёт о себе знать Clinical cases of visceral arteries (lienal, gastroduodenal, left colonic, intrahepatic) embolization are reviewed as a way of hemorrhagic complications prevention and emergency treatment in destructive pancreatitis. The problem of arrosive bleed- ings in destructive pancreatitis at the present stage can be adequately controlled in the conditions of specialized surgical ward equipped with operational radio-endovascular facilities and multispiral computed tomographic scanner. Keywords: bleedings, acute pancreatitis, pseudoaneurysm, radio-endovascular methods.
  • 940 ОбзорыО лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезё- ночной артерии описывают у 9,6% больных [7], они приводят к высокой летальности и требуют экстренной операции [9]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — одной из причин тяжёлых желудочно-кишечных кро- вотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезёночной артерии в проток под- желудочной железы. Причиной разрыва чаще всего бывает обострение хронического панкреа- тита [6, 19]. При определении тактики лечения у этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в боль- шинстве случаев избежать многоэтапности хи- рургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений [2, 7, 21]. Достоверный диагноз устанавливают с по- мощью ангиографии и рентгеновской компью- терной томографии с контрастированием арте- риальной фазы. Летальность при хирургическом лечении разрыва аневризмы варьирует от 28 до 56% [2, 21]. Рентгенэндоваскулярную эмболиза- цию селезёночной и гастродуоденальной артерий при установке диагноза считают оптимальным методом профилактического лечения для паци- ентов с деструктивным панкреатитом [20]. Технически эту процедуру выполняют пу- тём проксимальной эмболизации селезёночной артерии или установки баллонного расширяе- мого стент-графта [2]. Этот способ лечения при- меняют при аневризмах селезёночной артерии в совокупности с небольшими кистами подже- лудочной железы, не имеющими связи с глав- ным панкреатическим протоком. Второй под- ход — радикальное оперативное лечение, то есть дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезёнки. Однако данный метод достаточно травматичен. Некоторые авторы используют двухэтапную тактику лечения больных с постнекротической кистой поджелудочной железы и аневризмой се- лезёночной артерии. Сначала проводят эмболи- зацию артерии с целью «закрытия» аневризмы, чтобы во время второй операции не возникло кровотечение из полости кисты. В дальнейшем выполняют продольную панкреатоеюностомию. В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализиро- ванного стационара, тактику лечения выбирать индивидуально [7]. Выделяют несколько способов лечения боль- ных с аневризмой селезёночной артерии [2]: хирургический, лапароскопический и эндовас- кулярный. Выбор метода лечения зависит от ло- кализации аневризмы, возраста пациента, риска оперативного вмешательства и клинического статуса больного. Аневризмы проксимальной и средней третей селезёночной артерии хорошо поддаются хирургическому лечению методом простого иссечения с проксимальной и дис- тальной перевязкой артерии. При аневризмах, расположенных в дистальной трети, наиболее часто выполняют резекцию со спленэктомией. Летальность при хирургическом лечении, вы- полненном в плановом порядке, не превышает 1%. Частота послеоперационных осложнений различна: у больных деструктивным панкреати- том она составляет около 16% при расположении аневризмы в области головки поджелудочной железы, около 50% — при расположении аневриз- мы в области тела железы [17]. Транскатетерная эмболизация аневризм селе- зёночной артерии на сегодняшний день является наиболее часто используемой методикой, позво- ляющей значительно сократить риск послеопера- ционных осложнений. По данным литературы, успех процедуры составляет 85% [12]. Точный выбор места окклюзии очень важен для обеспе- чения коллатерального кровотока к селезёнке, осуществляемого через желудочные артерии, ар- терии поджелудочной железы и большого саль- ника. Заполнение полости аневризмы эмболиза- ционным материалом, в качестве которого чаще всего используют отделяемые спирали (реже — от- деляемые баллоны и инертные частицы), и вы- ключение из кровотока шейки аневризмы — ос- новная задача эндоваскулярного лечения. При лечении аневризм с широкой шейкой возможно применение баллонной ассистирующей техноло- гии, когда отделяемые спирали удерживаются в полости аневризмы с помощью раздутого бал- лонного катетера [17]. При невозможности или неэффективности эндоваскулярной процедуры можно воспользоваться методом чрескожного введения тромбина непосредственно в полость аневризмы. В литературе есть несколько сообще- ний об успешной имплантации стент-графтов в селезёночную артерию для исключения аневриз- мы из кровотока [2]. Эндоваскулярное лечение аневризм селезё- ночной артерии крайне редко сопровождается развитием осложнений, среди которых описаны постэмболизационный синдром, преходящий подъём активности ферментов поджелудочной железы, инфаркты и инфекции селезёнки, наибо- лее редко — разрывы аневризмы. После выполне- ния эндоваскулярной процедуры рекомендованы контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) либо ультразвуковое исследо- вание через месяц и полгода [12, 17]. Таким образом, с помощью метода МСКТ- ангиографии и возможностей обработки получен- ных изображений, среди которых первостепен- ное значение имеют трёхмерная реконструкция и проекция максимальной интенсивности [2], удаётся диагностировать аневризму селезёноч- ной артерии и сопутствующие изменения в па- ренхиматозных органах, а также определить тактику дальнейшего лечения. При подозрении или установлении диагноза аневризмы висце- ральных артерий необходим перевод больного в специализированный стационар. В зарубежной литературе [15] представлен казуистический клинический случай лечения 45-летнего мужчины, который поступил по экс-
  • 941 Казанский медицинский журнал, 2013 г., том 94, №6 тренной помощи с выраженными болями в эпигастральной области после употребления алкоголя с диагнозом «острый панкреатит». На фоне проводимого интенсивного лечения в ус- ловиях реанимационного отделения у больного были зарегистрированы гематомезис и мелена. По данным МСКТ и висцеральной ангиографии выявлены множественные висцеральные псевдо- аневризмы, возникшие на фоне деструктивного панкреатита. Больному на протяжении 9 сут проводили эмболизацию селезёночной, левой толстокишечной и гастродуоденальной артерий. В последующем был диагностирован инфаркт селезёнки, толстой кишки с формированием кожно-кишечных свищей, потребовавших хирур- гического лечения. Стационарное лечение про- должалось в течение 260 дней, затем пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под амбулаторное наблюдение. Таким образом, проблему аррозивных кро- вотечений при деструктивном панкреатите на современном этапе можно адекватно решать в условиях специализированных хирургических стационаров, оснащённых рентген-хирургичес- кой установкой и мультиспиральным компью- терным томографом. ЛИТЕРАТУРА 1. Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при де- структивных формах острого панкреатита // Вестн. хир. — 1999. — №1. — С. 30–35. 2. Вишнякова М.В., Лобаков А.И., Лерман А.В. и др. Аневризмы селезёночной артерии: возможности мето- дов лучевой диагностики и лечения // Альманах клин. мед. — 2010. — №22. — С. 3–9. 3. Долгушин Б.И., Черкасов В.А., Виршке Э.Р., Кукуш- кин А.В. Эмболизация внутриорганных артерий пече- ни — способ экстренного лечения геморрагических осложнений чрескожного рентгеноэндобилиарного дренирования // Вестн. Москов. онкол. общества. — 2004. — №12. — С. 7. 4. Егоров Ю.В., Цыганков В.Н. Целесообразно ли ис- пользовать внутриаортальную инфузию при лечении деструктивного панкреатита в условиях городской больницы? // Вестн. РУДН. — 2000. — №1. — С. 118–119. 5. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Дав- латов У.Х. Внутриартериальное введение лекарствен- ных препаратов в лечении больных панкреонекро- зом // Анн. хир. гепатол. — 2009. — Т. 14, №4. — С. 48–53. 6. Кригер А.Г., Коков Л.С., Кармазановский Г.Г. и др. Ложные аневризмы артерий бассейна чревного ствола у больных хроническим панкреатитом // Хирургия. — 2008. — №12. — С. 17–23. 7. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варав- ва А.Б. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложнённым ложными аневризмами артерий бассей- на чревного ствола и верхней брыжеечной артерии // Вестн. эксперим. и клин. хир. — 2012. — Т. V. — С. 12–21. 8. Лаптев В.В., Газиев Р.М., Багаудинов Г.М. Внутри- аортальные инфузии при деструктивном панкреати- те // Хирургия. — 1986. — №2. — С. 77–81. 9. Чернышев С.Д., Кардапольцев Л.В., Шерстоби- тов В.Е. Лечение аневризм селезёночной артерии эн- доваскулярными методами // Междун. ж. интервенц. кардиоангиол. — 2008. — №14. — С. 55–57. 10. Шарова О.А., Войновский Е.А. Внутриаортальная инфузионная терапия в комплексном лечении деструк- тивных форм панкреатита // Вестн. интенсив. терап. — 2000. — №5–6. — С. 168–171. 11. Adam U., Herms S., Werner U. et al. The penetration of ciprofloxacin into human pancreatic and peripancreatic necroses in acute necrotizing pancreatitis // Infection. — 2001. — Vol. 29. — P. 6326–6331. 12. Agrawal G., Johnson P., Fishman E. Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical description and CT appearance // Am. J. Radiol. — 2007. — Vol. 188. — P. 992–999. 13. Bradley E.L., Dexter N.D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251. — P. 6–17. 14. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous ne- crosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 175–180. 15. Hamers R.L., Van Den Berg F.G., Groeneveld A.B.J. Acute necrotizing pancreatitis following inadvertent exten- sive splenic artery embolisation for trauma // The Brit. J. Radiol. — 2009. — Vol. 82. — P. 11–14. 16. Komoriyama H., Tanaka I., Ikezawa H. et al. Con- tinuous intraarterial infusion of protease inhibitors in acute pancreatitis // J. Drugs Today. — 2001. — Vol. 3. — Р. 151–158. 17. Madoff D.C., Denys A., Wallace M.J. et al. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical conside rations, and potential complications // Radiogra- phics. — 2005. — Vol. 25. — P. 191–211. 18. Marynissena T., Maleuxb G., Heyeb S. et al. Trans- catheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — Vol. 24, N 8. — P. 905–909. 19. Massani M., Bridda A., Caratozzolo E. Hemosuccus pancreaticus due to primary splenic artery aneurysm: a di- agnostic and therapeutic challenge hemosuccus pancreati- cus // Pancreas. — 2009. — Vol. 10, N 1. — P. 48–52. 20. Robert P.J., Nabil T. Minimally invasive and stan- dard surgical therapy for complications of pancreatitis and for benign tumors of the pancreas and duodenal papilla // Med. Clin. North Am. — 2008. — Vol. 92. — P. 961–982. 21. Skipworth J., Raptis D., Brennand D. et al. The ma- nagement of multi-site, bleeding, visceral artery pseudo- aneurysms, secondary to necrotizing pancreatitis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2009. — Vol. 91. — P. 255–258. 22. Takeda K., Takada T., Kawarada Y. et al. JPN Guide- lines for the management of acute pancreatitis: surgical management // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2006. — Vol. 13. — P. 48–55. 23. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancre- atology. — 2002. — Vol. 2. — P. 565–573.

Description
938 ОбзорыО um pump // Ann. Neurol. — 1982. — Vol. 11. — Р. 547–552. 29. Lin S.H., Halperin M.L. Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and its genetic…

docslide.com.br


Смотрите также