Блокада при панкреатите


Способ парапанкреатических блокад

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения панкреатита, и предназначено для парапанкреатичекой блокады. Проводят пункцию парапанкреатической зоны в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой диаметром 18-20 G под УЗ-контролем. Введение лекарственных препаратов начинается только при эхоскопически визуализированном прохождении концом иглы внутрибрюшной фасции. Лекарственный раствор вводится дискретно по 20 мл с экспозицией 1 мин и заканчивается при повышении давления в области введения раствора до 12 мм рт.ст. Способ позволяет избежать случайных повреждений жизненно важных органов брюшной полости (почки, селезенки, нижней полой вены, собственно поджелудочной железы) и микроциркуляторных нарушений в парапанкреатической зоне у больных деструктивным панкреатитом. 1 пр., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения панкреатита.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреатита, он остается одной из важнейших хирургических проблем. Применение медикаментозно-новокаиновых забрюшинных блокад при остром панкреатите (ОП), по мнению большинства авторов [1, 8, 10, 18, 23], является анатомически и патофизиологически обоснованным методом лечения. Однократные блокады подавляют панкреатическую секрецию на 7-8 часов, количество отделяемого сока при этом уменьшается в 2-2,5 раза. Способы подведения новокаина к парапанкреатической клетчатке многообразны: через круглую связку печени, субоксифоидальная, паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, забрюшинная блокада по Л.И.Роману и др.

В нашей стране наибольшее распространение в лечении ОП имели паранефральная и вагосимпатическая блокады по А.В.Вишневскому (1952), забрюшинная блокада по Л.И.Роману (1968), а в последние годы предложены парапанкреатическая блокада [6], управляемая новокаиновая денервация грудного симпатического ствола [5] и др.

Однако применяемые в настоящее время методики новокаиновых блокад по данным различных авторов недостаточно эффективны, небезопасны и сопровождаются большим количеством различных осложнений [19, 21]. Сложность блокад заключается в анатомической вариабельности каждого пациента, в необходимости специальных устройств, обеспечивающих безопасное дозированное введения иглы на определенную глубину в забрюшинное пространство [6, 10, 23]. Большая доля осложнений новокаиновых блокад приходится на токсические осложнения и общие вегетативно-сосудистые реакции, ятрогенные повреждения органов [21].

При деструктивном панкреатите выраженные нарушения микроциркуляции в органах брюшной полости и забрюшинного пространства отмечены у 30 и более процентов больных и развиваются уже при первой степени интраабдоминальной гипертензии - 12 мм рт.ст. [3, 25]. Увеличение объема жидкости в забрюшинной клетчатке из-за отека, обширных гематом или введения жидкости с терапевтической целью является фактором, провоцирующим интраабдоминальную гипертензию и, как следствие, полиорганную дисфункцию [4]. Однако способы контроля и коррекции давления в забрюшинном пространстве при введении в него лекарственных растворов в условиях панкреатита в литературе не описаны.

Существенную роль в достижении терапевтического действия блокады играет правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон. При этом окончательная концентрация анестетика на мембране нервного волокна зависит от точности подведения к нему раствора. Чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения. Раствор анестетика и других лекарственных препаратов должен быть доставлен как можно ближе к патологическому очагу, к центру болезненной зоны, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу - "где болит - туда коли". С повышением концентрации анестетика сила его действия увеличивается примерно в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии [21].

Применение ультразвуковой навигации при неинвазивной и инвазивной диагностике ОП в последнее время получило широкое распространение [14, 7, 9]. Преимущества ультразвукового метода диагностики широко известны, это доступность, простота исследования, относительная безопасность, высокая информативность, отсутствие каких либо противопоказаний и возможность неоднократных повторных исследований. По данным различных авторов [11, 13], чувствительность УЗИ поджелудочной железы при ОП составляет около 85%, при специфичности порядка 90-95%. Однако большинство исследователей используют тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП) под контролем УЗИ только с целью оценки инфицированности острых жидкостных скоплений и ложных кист поджелудочной железы [2, 12, 17, 24].

В настоящее время для лечения панкреатита применяется способ, наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому нами способу, и взятый нами за прототип - забрюшинная поясничная блокада по Л.И.Роману [15, 16], при которой новокаиновая лекарственная смесь подводится билатеральным чрескожным способом в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда в забрюшинный слой клетчатки поясничной области. Блокада выполняется следующим образом. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу (длиной 100-150 мм), ее проводят до упора в 12 ребро. Соскользнув с нижнего края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю новокаина, на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюшной фасции игла оказывается в толще парапанкреатической клетчатки, куда медленно вводят от 100 до 400 мл теплого 0,25% раствора новокаина и растворы антибиотиков, антиферментных и противовоспалительных препаратов. Данная блокада является наиболее эффективной при ОП [21], так как при ее выполнении имеет место не опосредованное, а прямое воздействие новокаина на парапанкреатические ткани.

Однако данный способ забрюшинной новокаиновой блокады имеет существенные недостатки [20, 21, 22]:

1) отсутствует возможность визуального контроля за движением иглы в тканях, что является причиной ятрогенных повреждений паренхимы или лоханки почки, нижней полой вены, плевральной полости либо введения препарата в мышцы поясничной области;

2) отсутствует возможность контроля и коррекции давления в забрюшинном пространстве, профилактики связанных с ним микроциркуляторных нарушений;

3) отсутствуют визуально контролируемые критерии начала введения и локализации распространения раствора в парапанкреатической клетчатке, патогенетически обоснованные показания к прекращению его введения. При этом недостаточное количество анестетика, введенного в парапанкреатическое пространство, приводит к снижению терапевтического эффекта блокады, а чрезмерное количество анестетика приводит к токсическим осложнениям и опасному повышению давления в забрюшинном пространстве.

Цель изобретения - улучшение результатов лечения больных с панкреатитом путем разработки безопасного, УЗ-контролируемого способа блокады парапанкреатической клетчатки, уменьшения количества ятрогенных повреждений органов парапанкреатической зоны, предупреждения развития патологически высокого давления и микроциркуляторных нарушений в забрюшинном пространстве.

Поставленная цель достигается тем, что пункция парапанкреатической зоны производится в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой диаметром 18-20 G под УЗ-контролем, причем направление движения и глубина введения иглы определяется анатомическим расположением органов парапанкреатической зоны, что позволяет избежать ятрогенных повреждений паренхимы или лоханки почки, нижней полой вены, плевральной полости либо введения препарата в мышцы поясничной области. Введение лекарственных препаратов начинается только при эхоскопически визуализированном прохождении концом иглы внутрибрюшной фасции и появлении картины распространения раствора в парапанкреатической клетчатке, что позволяет создать максимальную концентрацию лекарственного препарата непосредственно в парапанкреатической клетчатке. При попадании иглы в забрюшинное пространство процесс создания депо анестетика также контролируют ультразвуком, раствор вводят дискретно по 20 мл с экспозицией 1 мин, причем после каждого введения измеряют давление в забрюшинном пространстве, что позволяет избежать патологически высокого давления и нарушения микроциркуляции в парапанкреатической зоне.

Дискретное введение лекарственного раствора производится с помощью устройства (фиг.4), состоящего из шприца - 1, иглы - 2 и переходника-тройника, один из выходов которого герметично закреплен на шприце - 3, второй герметично закреплен на игле - 4, а к третьему, направленному во время пункции вертикально вверх - 5, прикреплена открытая прозрачная трубка, выполняющая функцию шкалы давления - 6. Перед пункцией выход тройника со шкалой давлений устанавливают в положение «закрыто» так, чтобы он не сообщался с внешней средой. После измерения давления, если оно не достигает 12 мм рт.ст., выход тройника со шкалой давления вновь перекрывают и продолжают введение раствора. При достижении критической величины давления - 12 мм рт.с.т. введение раствора в забрюшинное пространство прекращают.

На фотографиях отображены этапы выполнения парапанкреатической блокады. На фиг.1 - эхоскопическая картина в момент начала введения лекарственной смеси в парапанкреатическую клетчатку (скопление введенной жидкости оттесняет почку и селезенку). Фиг.2 - после введения 20 мл раствора новокаина и экспозиции 20 мин измеряют давление в парапанкреатической зоне, давление не превышает 12 мм рт.ст. Фиг.3 - введено еще 20 мл раствора в парапанкреатическое пространство, при измерении давления столбик жидкости поднялся на всю высоту трубки-шкалы, т.е. давление в парапанкреатической области превысило 12 мм рт.ст.

Отработанный на трупах способ УЗ-ассистированных новокаиновых блокад мы применили в клинической практике у 8 больных с острым панкреатитом.

При выполнении в клинической практике лекарственно-новокаиновых блокад забрюшинного пространства у больных деструктивным ОП всегда наблюдается выраженный обезболивающий эффект и уменьшение пареза кишечника. Кроме достижения непосредственно анальгезирующего эффекта, оценивали наличие микрофлоры в промывных водах из парапанкреатической клетчатки и имели возможность местного применения антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы) с целью создания максимальной концентрации непосредственно вокруг очагов некроза в парапанкреатической клетчатке и поджелудочной железе.

Пункцию проводят в положении пациента на правом боку с максимально возможным боковым разгибанием на валике под контролем УЗ. Для односторонней блокады используют 0,25% раствор новокаина, в который добавляют 2,0 мл 50% анальгина и 80 мг но-шпы. Обезболивание кожи и подкожной клетчатки проводят строго под УЗ контролем для того, чтобы уже на этом этапе придавать движению иглы точное направление в сторону парапанкреатической клетчатки слева и избежать повреждения почки и селезенки. Траекторию и глубину движения иглы контролируют ультразвуком на всем протяжении процедуры, используют иглы диаметром 18 G. Перед пункцией выход тройника со шкалой давлений устанавливают в положение «закрыто» так, чтобы он не сообщался с внешней средой. При попадании иглы в забрюшинное пространство процесс создания депо анестетика также контролируют ультразвуком, раствор вводят дискретно по 20 мл с экспозицией 1 мин, причем после каждого введения измеряют давление в забрюшинном пространстве путем открытия выхода тройника переходника со шкалой.

Во всех случаях наблюдают выраженный анальгезирующий эффект, наступающий непосредственно в процессе введения анестезирующей смеси («на кончике иглы») и продолжающийся в среднем 24-36 ч, исчезает тахикардия, стабилизируется артериальное давление, исчезает тошнота и позывы на рвоту, также снижается уровень амилазы в крови и лейкоцитоз.

Забрюшинные лечебные блокады под контролем УЗИ выполняют один раз в двое суток, всего от 2-х до 6-ти процедур у каждого пациента. У больных с выраженными деструктивными изменениями в поджелудочной железе по данным УЗИ и КТ с целью профилактики инфицирования очагов деструкции и гнойных осложнений блокаду дополняют введением 500 мг тиенама (меронема) в забрюшинную клетчатку.

Клинический пример. Больной С., 52 лет, и.б. №6102, поступил в стационар 29.06.2009 г. с клинической картиной острого деструктивного панкреатита. Из анамнеза: болен 7 суток, заболел остро после погрешности в диете, в течение 5 суток получал интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, АД - 110/70 мм рт.ст., пульс 90 уд./мин, ЧДД 16 в 1 мин, 37,6°С. Живот незначительно вздут, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется положительный симптом Воскресенского. В эпигастрии пальпируется плотное, умеренно болезненное образование до 15 см в диаметре, симптом флюктуации четко не определяется. В общем анализе крови Нв - 105 г/л, лейкоциты 10,7×109/л, СОЭ 25 мм/ч, ТЗН ++. Общий билирубин - 25,9 мкмоль/л, ЩФ 92 Ед/л, амилаза 74 Ед/л, сахар крови 5,2 ммоль/л. По данным УЗИ поджелудочная железа увеличена в размерах, головка 44×33×36 мм, тело - 28 мм, хвост - 31 мм. Контуры неровные с наличием в области головки зоны инфильтрата неоднородной эхоструктуры размерами 44×20 мм. Область тела и хвоста оттесняет объемное жидкостное образование в сальниковой сумке размерами 64×60 мм с неоднородным жидкостным содержимым. В полости желчного пузыря конкремент до 14 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В нижних отделах брюшной полости и межпетельно - до 100 мл свободной жидкости.

С 01.07.09 г. несмотря на проводимую терапию у пациента отмечен выраженный болевой синдром по типу опоясывающих болей, не купирующихся массивным введением анальгетиков. 01.07.09 г., 03.07.09 г. и 06.07.09 г. пациенту под УЗИ-контролем выполнена блокада парапанкреатической клетчатки по Роману 0,25% раствором новокаина с добавлением анальгина 4,0 мл, но-шпы 4,0 мл и тиенама 1,0. Болевой синдром купировался непосредственно при введении лечебной смеси и анальгезирующий эффект продолжался в течении 48-72 ч. Учитывая рецидивирующий характер болевого синдрома и наличие жидкостного образования в сальниковой сумке, 09.07.09 г. пациенту выполнено чрескожное пункционное дренирование образования - получена темно-коричневого цвета жидкость с хлопьями в объеме до 450 мл, в посеве выявлена Е.Coli в концентрации 102 КОЕ/мл. В последующем болевой синдром не рецидивировал. Полости жидкостных образований частично редуцировались. В раннем послеоперационном периоде отмечен незначительный геморраж по дренажу, купированный консервативными мерами. Состояние расценено как острая постнекротическая киста тела поджелудочной железы. При УЗИ-контроле через 14 суток полость кисты не визуализировалась, инфильтрат в зоне головки сократился в 2 раза. При проведении дальнейшей интенсивной консервативной терапии отмечено постепенное рассасывание парапанкреатического инфильтрата. Выписан под наблюдение хирурга по месту жительства 26.07.2009 г. При осмотре 07.10.2009 г. жалоб не предъявляет, при УЗИ - полостных образований не выявлено.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит: протоколы диагностики и лечения, МКБ - 1 - К 85 // С.Ф.Багненко, А.Д.Толстой, В.Ф.Сухарев и др. - СПб.: Издательство «Знаменитые универсанты». - 2004. - 12 с.

2. Гальперин Э.И, Дюжева Т.Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - №2. - С.46-51.

3. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б.Р.Гельфанд, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко и др. // Хирургия - приложение к Consilium medicum. - 2005. - Т. 7. - №1. - С.58-66.

4. Гельфанд Б.Р. и соавт. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Методические рекомендации / Под редакцией B.C.Савельева // Новосибирск. - 2008. - 30 с.

5. Губанков А.В. Оптимизация лечения острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы. - Дис. канд. мед. наук - Ульяновск, - 2007.

6. Казаков В.Ф., Кабанов Н.Я. Анатомо-топографическое обоснование способа подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе в лечении острого панкреатита. // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - 1996. - С.231-233.

7. Коротаев П.Н. Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы. - Дис. канд. мед. наук, 2006.

8. Костюченко А.Л. Деструктивный панкреатит.Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатление участника IX съезда хирургов 20-22 сентября 2000 г.) / А.Л.Костюченко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2001. - Т.160. - №4. - С.110-113.

9. Кукош М.В., Петров М.С. Острый деструктивный панкреатит. - Нижний Новгород, 2006 - 123 с.

10. Лубянский В.Г. Применение длительных медикаментозных забрюшинных блокад для профилактики инфицирования стерильного панкреонекроза. / В.Г.Лубянский, A.M.Яцын // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Материалы к всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого. - Красноярск. - 2003. - С.77-79.

11. Макаров Ю.И., Ившин В.Г., Рыков О.В. Чрескожное лечение кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С.102.

12. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М., 2004. - 304 с.

13. Осипов Л.В. Характеристика УЗ-сканера и их стандартизация // Медицинская визуализация. - М.: Видар, 2000. - №3. - С.107-111.

14. Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2003. - 24 с.

15. Роман Л.И. Поясничная забрюшинная антибиотико-новокаиновая блокада поджелудочной железы // Хирургия. - 1968. - №3. - С.124-128.

16. Роман Л.И., Столяр В.Ф. Анатомическое обоснование поясничной новокаиновой медикаментозной блокады поджелудочной железы у больных панкреатитом // Гастроэнтерология. - Киев: Здоровье, 1973. - С.134-136.

17. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х. и др. Деструктивный панкреатит: Тактика лечения в зависимости от фазы развития заболевания. - V науч.-практич. конф. хирургов северо-запада России - Медицинский академический журнал - 2007. - №3. - Приложение 10. - С.188-190.

18. Савельев B.C. Острый панкреатит./ B.C.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев. - М.: Медицина. - 1983. - 240 с.

19. Санжаровский Г.Я. Поясничная забрюшинная блокада новокаином с добавлением антигистаминов и глюкокортикойдов при лечении острого панкреатита // Вестн. хир. им. Грекова. - 1977. - №7. - С.58-61.

20. Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М. Методика длительной забрюшинной блокады при остром панкреатите // Вестн. хир. им. Грекова. - 1984. - №8. - С.36-38.

21. Соков Е.Л. Лечебные блокады в неврологии и нейроортопедии / http://painclinic.ucoz.ru/publ/1-1-0-1.

22. Столяр В.Ф. Обоснование и результаты применения поясничной новокаин-медикаментозной блокады поджелудочной железы в комплексном лечении больных острым панкреатитом. Дис. к. м. н. - Черновцы, 1978. - 152 с.

23. Яцын A.M. Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарствами терапией: Автореф. дис. канд. наук - Барнаул, 2004. - 21 с.

24. Hiatt J.R., Fink A.S., King W. et al. Percutaneous aspiration of peripancreatic fluid collections: a safe method to detect infection. // Surgery. - 1987. - T.101. - №5. - P.523-530.

25. Ertel W. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after «damage-control» laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma / W.Ertel, A.Oberholzer, A.Platz et al. // Crit. Care Med. - 2000. - Vol.28. - P.1747-1753.

Способ парапанкреатических блокад, заключающийся в пункции парапанкреатической зоны в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра, введении в парапанкреатическую клетчатку раствора новокаина и антибиотика, отличающийся тем, что пункцию производят под УЗ-контролем и контролем давления в области введения раствора, причем введение лекарственных препаратов начинают только при эхоскопической картине прохождения концом иглы внутрибрюшной фасции, а лекарственный раствор вводят дискретно по 20 мл с экспозицией в 1 мин и заканчивают при повышении давления в области введения раствора до 12 мм. рт. ст.

www.findpatent.ru

Блокада экзокринной функции и создание функционального покоя поджелудочной железы

Больных с отёчным (интерстициальным) панкреатитом следует лечить в хирургическом отделении. Однако в клинической практике бывает трудно выявить интерстициальные изменения в ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гиперферментемии. Больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Если на фоне проводимого базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48-72 ч, появляются признаки эндогенной интоксикации и органной дисфункции, то следует заподозрить развитие деструктивных изменений в ПЖ

Консервативная терапия интерстициатьной формы ОП или ХП обеспечивает решение следующих основополагающих задач: • создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам; • купирование болевого синдрома и предотвращение прогрессирования интерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатина и хирургических осложнений; • дсзинтоксикационная терапия; • коррекция катаболических процессов; • профилактика инфекционных осложнений; • коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

При развитии деструктивного панкреатита используют основные принципы консервативного лечения, однако на первый план выходит хирургическое лечение. Оперативные вмешательства должны быть малоинвазивными, их следует выполнять в период возникновения гнойно-некротических осложнений. Широкая лапаротомия возможна лишь при развитии перитонита. Особое внимание в настоящее время при деструктивном панкреатите уделяют антибактериальной терапии.

Блокада экзокринной функции и создание функционального покоя поджелудочной железы

Одно из главных направлений для создания функционального покоя ПЖ—назначение голода на 2-5 сут с постепенным переходом на первый вариант диеты №5п. С учетом высокой потребности в микро- и макронутриентах у больных ОП и отёчной формой ХП целесообразна нутритивная поддержка—энтеральное зондовое и/или парентеральное питание, применение которых не вызывает секреторного напряжения ПЖ.

На сегодняшний день основное лечебное воздействие, направленное на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счёт непосредственного влияния на функциональную активность органа и уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастрина) — применение синтетического аналога соматостатина — октреотида. Применение синтетических аналогов соматостатина можно считать и профилактической мерой развития деструктивных и осложнённых форм панкреатитов.

Октреотид нормализует кровоток, стабилизирует мембраны ацинарных клеток, стимулирует активность ретикулоэндотелиальной системы и играет регуляторную роль (в основном ингибируюшую) в модулировании иммунной реакции через аутокринные и нейроэндокринные каналы. Установлена способность соматостатина блокировать высвобождение цитокинов периферическими мононуклеарньтми клетками.

Октреотид вводят по 50-100 мкг подкожно с интервалом 8-12 ч на протяжении 2-3 дней. Соматостатин в связи с коротким периодом полувыведения (2-3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии. Вводят на протяжении 12 ч через отдельный инфузомат в центратьную вену со скоростью 3-3,5 мкгДкгхчас), т.е. в среднем взрослому пациенту вводят 250 мкг/ч. Соматостатин и октреотид улучшают общее состояние больного, стабилизируют показатели гемодинамики, разрешают кишечный парез, нормализуют высокие показатели амилазы в моче и крови.

Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ (резкое вздутие живота, диарея) следует купировать полиферментными препаратами. Дозу октреотида уменьшают или отменяют препарат совсем.

В последнее время получены данные, свидетельствующие о некоторой переоценке эффектов октреотида. В метаанализе, посвященном сравнению эффективности человеческого соматостатина (6 исследований) и октреотида (7 исследований) при лечении ОП, было показано, что такой важный показатель, как снижение смертности, отмечен только при лечении нативным соматостатином.

Внутривенное и внутриартериатьнос введение панкреатической рибонуклеазы в дозе 2-3 мг/кг нормализует биосинтетические процессы в ациноцитах и создаёт функциональный покой органа. Кроме того, препарат оказывает отчётливое болеутоляющее действие, снижает ферментную токсемию, уменьшает развитие парапанкреатических осложнений. К сожалению, препарат крайне дорог и дефицитен в России.

Регуляторный пептид 5-лейэнкефатина (датаргин) угнетает панкреатическую и желудочную секрецию, способствует активной регенерации тканей ПЖ и слизистой желудка. Даларгин обладает обезболивающим и гепатопротекторным действием, подавляет экзокринную функцию ПЖ и желудочную секрецию. При приёме внутрь препарат разрушается кислым содержимым желудка, поэтому вводят его только парентератьно. Взрослым вводят 1-2 мг препарата внутримышечно два раза в сутки, предварительно разведя его в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

В первые часы заболевания, особенно при ОП и обострениях ХП тяжёлой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений, рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина, инактивирующего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты. Однако их эффективность сомнительна, большинство проводимых исследований не подтвердили их терапевтического эффекта.

Существуют указания, что эффективность ингибиторов протеаз не отличается от эффекта плацебо, что объясняют отсутствием дефицита эндогенных протеаз при атаке панкреатита. В то же время необходимо отметить, что в последнее время большое количество публикаций указывает на то, что апротинин в большей степени антикининовое, а не антитрипсиновое средство, эффективно снижающее активность калликреина в периферической крови с последующим уменьшением синтеза брадикинина. Именно этот механизм позволяет рекомендовать апротинин при гиперферментемических панкреатитах, поскольку препарат предотвращает «кининовый взрыв» в первые часы атаки панкреатита и копирует боль.

Начальная доза апротинина составляет 100-200 тыс. ЕД, суточная 300-400 тыс. ЕД препарата. Апротинин применяют в виде парентерально вводимых смесей.

• Апротинин 30-50 тыс. ЕД, гепарин натрия 5 тыс. ЕД, прокаин 0,25% 200,0 мл, декстран 100 мл, атропин 0,1% 1,0 мл, дифенгидрамин 1% 2,0 мл, тримеперидин 2% 2,0 мл. Смесь используют для внутривенных инфузий.

•Апротинин 20 тыс. ЕД, прокаин 0,25% 100,0 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 100 мл, тримеперидин 2% 1,0 мл, тегафур 4% 20 мл, гепарин натрия 10 тыс. ЕД, преднизолон и октреотид. Смесь используют для внутриартериальных инфузий.

Использование апротинина имеет преимущества: • подавляет активность калликреина крови; • подавляет контактную активацию тромбоцитов; • стимулирует скорость регенерации; • временно угнетает внутриклеточный синтез белка.

Недостатки использования апротинина: • не влияет на динамику повреждения ПЖ, так как не проникает в её ткань и не блокирует внутрипротоковую активацию ферментов; • обладает выраженной аллергенностью; • способствует развитию гиперчувствительности замедленного типа к панкреатической ткани, ускоряя фиброз ПЖ.

Начальная доза апротинина равна 500 тыс. ЕИК, затем его вводят внутривенно медленно по 200 тыс. ЕИК с интервалом 4 ч. Апротинин вводят внутривенно капельно в дозе 500 тыс. ЕД, а затем по 50 тыс. ЕД каждый час, суточная доза составляет 1,5 млн. ЕД. В последующие 5-7 дней дозу уменьшают до 300 тыс. ЕД. Мощный ингибитор протеаз— габексата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7-8 мл в мин 1-3 р/сут. Введение ингибиторов протеаз на более поздних стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только экономически не выгодно, но и патогенетически не обосновано.

Из всех приведённых блокаторов протеаз только габексата мезилат (низкомолекулярный ингибитор трипсина) проникает в паренхиму ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеазы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 7-10 дней от начала атаки панкреатита. Остальные препараты не оказывают никакого воздействия на панкреатическую секрецию, связывая ферменты только в сыворотке крови.

Кроме того, апротинин,— естественный ингибитор протеаз, его изготавливают из ПЖ, слюнных желёз и лёгких крупного рогатого скота. Этот препарат содержит «балластный» чужеродный белок и очень часто вызывает аллергические реакции. Существует мнение, что частое и необоснованное применение апротинина у больных ХП способствует профессированию внешнесекреторной недостаточности ПЖ, что возможно связано с аутоиммунными нарушениями, которые провоцирует апротинин.

Местные анестетики и нейролептические препараты— ингибиторы фосфолипазы \ оказывают заметное воздействие на её активность при экспериментальном ОП. Несмотря на то, что были разработаны различные вещества, ингибирующие активность фосфолипазы А, посредством различных механизмов, ни один из них пока не признан подходящим дня широкого клинического применения.

Создания функционального покоя ПЖ достигают максимально полной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов её активности (ХК и секретина). Для эффективного лечения ОП и атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего периода обострения лечения должен быть не ниже 4,0. Ранее это контролировали проведением непрерывной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, но в последние годы в связи с появлением высокоактивных антисекреторных средств такой подход используют только при наличии других показаний к его применению (фармакологически неуправляемый дуоденостаз, парез кишечника).

В последние годы для блокады желудочной секреции применяют только ингибиторы протонного насоеа (ИПН) ввиду наиболее мощного и длительного антисекреторного действия. Учитывая, что различные поколения ИПН оказывают сходный эффект и имеют разную динамику и продолжительность действия, предпочтение отдают лансопразолу и рабепразолу. Продолжение приёма блокаторов секреции — основное в реабилитационном периоде, отмена этих препаратов должна быть постепенной под контролем клинических проявлений, данных лаборатор-но-инструментальных исследований и общего самочувствия больного.

Уменьшение панкреатической секреции достигают введением антиметаболитов, поскольку цитостатики (5-фторурацил и тсгафур) избирательно накапливаются в ПЖ, угнетая синтез белков. Раннее однократное или двукратное применение инфузии 5-фторурацила в дозе 10 мг/(кгхсут) в сочетании с другими компонентами комплексной терапии приводит к регрессу клинических симптомов заболевания и снижению панкреатической гиперферментемии. Эти препараты обладают выраженным токсическим действием (супрессия гемопоэза и регенераторных процессов, выраженная гепатотоксичность), поэтому показания к их применению в последние годы ограничивают, в случае их назначения рекомендуют только короткие курсы.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru

Способ блокады поджелудочной железы

 

СПОСОБ БЛОКАДЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ путем поясничной пункции с введением лекарственных веществ в забрюшенное клетчаточное пространство, отличающийся тем, что, с целью повышения точности введения лекарственных веществ, пункцию производят в точке, расположенной на границе средней и наружной трети расстояния между остистым отростком первого поясничного позвонка и наружным краем разгибателя туловища, причем глубина пункции составляет 0,6 указанного расстояния . (Л 4;: to

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (I)4 А 61 В 17 00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К ABTOPCHOMY СВИДЕТЕЛЬСТЯУ

Н

4йь

Ю

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3704307/28-13 (22) 28.11.83 (46) 23.08.85. Бюл. № 31 (72) А. В. Сафронов и В. Ф. Казаков (71) Саратовский государственный ордена

Трудового Красного Знамени медицинский институт (53) 616.37-002.1-08 (088.8) (56) Роман Л. И. Поясничная забрюшинная новокаиновая блокада поджелудочной железы, Хирургия, 1968, 3, с. 124 — 129.

Панченко P. Т. и др. О целесообразности подведения лекарственных растворов в ретропанкреатическую клетчатку при остром панкреатите и холецистопанкреатите.

Сб.: Клиника, диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. М.:

1977, с. 172 — 174.

ÄÄ SUÄÄ 1174002 Д (54) (57) СПОСОБ БЛОКАДЫ ПОДЖЕЛУДОЧНО1"1 ЖЕЛ ЕЗ Ы путем поясничной пункции с введением лекарственных веществ в забрюшенное клетчаточное пространство, отличающийся тем, что, с целью повышения точности введения лекарственных веществ, пункцию производят в точке, расположенной на границе средней и наружной трети расстояния между остистым отростком первого поясничного позвонка и наружным краем разгибателя туловища, причем глубина пункции составляет 0,6 указанного расстояния.

1174002

Составитель В. Шугуров

Техред И. Верес Корректор В. Бутяга

Тираж 722 Подписное

ВНИИ ПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и о1 крытий

113035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП «Патент», г. Ужгород, ул. Проектная, 4

Редактор С. Саенко

Заказ 5039,4

Изобретение относится к медицине, в част ности к хирургии, и может быть использовано при лечении острого и хронического панкреатита.

Цель изобретения — повышение точности введения лекарственных веществ.

На фиг. 1 представлена схема расположения точки для пункции забрюшинного клетчаточного пространства; на фиг. 2 поперечный разрез туловища на уровне первого поясничного позвонка с указанием глубины пункции ретропанкреатической клетчатки.

На схеме обозначены А — точка, в которой производят пункцию; S — расстояние между остистым отростком первого поясничного позвонка 1 и наружным краем 2 разгибателя туловища.

Способ осуществляют следующим образом.

Пункцию забрюшинного клетчаточного пространства производят в положении больного на боку с подложенным под противоположную пункции сторону тела валиком.

Пальпаторно, путем отсчета позвонков находят остистый отросток первого поясничного позвонка и наружный край разгибателя туловища. Расстояние между ними измеряют путем наложения на кожу ленты с сантиметровыми и миллиметровыми делениями и делят на три равные части, пункцию производят в точке, расположенной на границе средней и наружной трети в направлении, перпендикулярном к коже. На глубине, равной 0,6 расстояния S, игла попадает в ретропанкреатическую клетчатку. Контроль за попаданием иглы в ретропанкреатическое пространство осуществляют по ощуще10 нию провала иглы после прокалывания фасции квадратной мышцы спины и предпочечной фасции.

В забрюшинное клетчаточное пространство с каждой стороны вводят 70 — 80 мл медикаментозно-новокаиновой смеси.

Предлагаемый способ подведения лекарственных веществ к поджелудочной железе путем пункции ретропанкреатической клетчатки прост благодаря наличию четких анатомических ориентиров, малотравматичен, сопровождается небольшой затратой времени, что позволяет точно подвести лекарственную смесь непосредственно к поджелудочной железе и, таким образом, повысить эффективность лечения острого и хронического панкреатита при проведении медикаментозно-новокаиновых блокад.

  

www.findpatent.ru

Острый панкреатит (pancreatitis acuta) - Страница 3 из 3 - Заболевания поджелудочной железы

Компьютерная томография и ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяют отличить жидкостное образование от плотных воспалительно-некротических масс, но не дают возможности определить состояние инфицированности содержимого выявленной полости. Для дифференциальной диагностики между стерильным панкреонекрозом и его септическими осложнениями используют чрескожную пункцию обнаруженного жидкостного образования под контролем ультразвуковой или компьютерной томографии с последующим немедленным окрашиванием биосубстрата по Граму и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Гастродуоденоскопия, выполненная больным с острым панкреатитом, выявляет оттеснение задней стенки тела и привратника желудка, гиперемию, отек и наличие эрозий слизистой оболочки желудка, признаки гастродуоденита и папиллита.

Лапароскопия имеет большое значение для диагностики острого панкреатита, поскольку позволяет достоверно диагностировать наиболее тяжелую форму заболевания – панкреонекроз. Лапароскопическим признаком панкреонекроза является наличие бляшек очагов некроза жировой ткани, которые могут располагаться на большом и малом сальнике, желудочно-ободочной связке, на брюшине передней брюшной стенки, круглой связке печени, брыжейке поперечной и тонкой кишки.

При жировом некрозе в брюшной полости может быть обнаружен серозный экссудат, количество которого бывает различным. При исследовании этого экссудата в нем обнаруживается повышенная активность панкреатических ферментов. Частым признаком панкреонекроза является серозное пропитывание жировой клетчатки, так называемый стекловидный отек клетчатки. В отличие от панкреонекроза отечный панкреатит (отечная форма панкреатита) не имеет характерных лапароскопических данных, поскольку при нем патологический процесс не выходит за пределы сальниковой сумки.

Лечение острого панкреатита. Больные с острым панкреатитом должны получать лечение только в хирургическом стационаре. Характер лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, зависит от выраженности клинической картины заболевания, тяжести состояния больного, данных лабораторного и инструментального обследования. Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии с выраженной токсемией, необходимо проводить в палате интенсивной терапии. Поскольку в остром периоде заболевания устранить этиологический фактор его возникновения очень трудно, основное лечение больного с острым панкреатитом должно быть направлено на различные стороны патогенеза и включать в себя как консервативные, так и оперативные способы.

Консервативное лечение отечного панкреатита включает комплекс мероприятий, направленных на:

  1. устранение болей;
  2. понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, инактивацию ферментов;
  3. предупреждение инфекции и борьбу с ней.

Для устранения болей применяются различные виды новокаиновых блокад, которые оказывают также положительное нейротрофическое действие. Устранение болей уменьшает спазм мускулатуры сфинктера Одди, что улучшает отток панкреатического сока. Кроме того, блокада способствует снижению ферментативной активности поджелудочной железы. Выбор вида новокаиновых блокад зависит от локализации патологического процесса в поджелудочной железе: блокада круглой связки печени применяется при холецистопанкреатите, левосторонняя вагосимпатическая блокада -при «чистой» форме острого панкреатита, двусторонняя паранефральная блокада – при остром панкреатите с выраженными явлениями кишечной непроходимости.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (по 250 мл 0,25% раствора новокаина и 5% раствора глюкозы). Для купирования болей и ликвидации пареза кишечника в последние годы стала широко применяться эпидуральная анестезия.

Для уменьшения внешнесекреторной функции поджелудочной железы назначаются строгий постельный режим, холод на живот, голодание, эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрапьного зонда. Угнетению внешнесекреторной панкреатической секреции способствует применение различных медикаментозных препаратов.

Наибольшее распространение получило применение холинолитиков, среди которых чаще всего используется 0,1% раствор атропина. Атропин блокирует окончания блуждающего нерва в поджелудочной железе и тормозит панкреатическую секрецию.

К препаратам, снижающим секрецию поджелудочной железы, относятся: метилтиоурацил, пентоксил, диамокс. В последние годы для угнетения панкреатической секреции стали применять соматостатин и его синтетический аналог окреотида ацетат (сандостатин), являющиеся сильнейшими ингибиторами базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки.

Ингибирование экскреторной функции клеток поджелудочной железы может быть достигнуто применением цито статиков: 5-фторурацила, циклофосфана, фторофура. Наиболее эффективно действие этих препаратов оказывается при введении их в чревный ствол после катетеризации его по Seldinger – Ӧdman. Это позволяет снизить дозу вводимого препарата и создать высокую концентрацию его в тканях поджелудочной железы. Применение цитостатиков показано при деструктивных панкреатитах. При тотальном панкреонекрозе, а также при гнойных осложнениях панкреатита и печеночно-почечной недостаточности их применять нецелесообразно.

Угнетающее действие на внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы оказывает местная гипотермия поджелудочной железы, которая может быть выполнена путем длительного промывания желудка холодной водой (открытый метод) или с помощью специальных охлаждающих аппаратов (закрытый метод).

Для инактивации панкреатических ферментов назначают антиферментные препараты: трасилол, гордокс, контрикал, зимофрен, цалол и др. Антиферментное действие оказывает внутривенное введение свежезамороженной плазмы, альбумина.

Выведение активных ферментов поджелудочной железы из организма больного может быть осуществлено с помощью форсированного диуреза, перитонеального диализа и дренирования грудного лимфатического протока. В комплекс лечебных мероприятий при отечном панкреатите включается инфузия солевых растворов, 5% раствора глюкозы.

Консервативное лечение панкреонекроза. В отделении интенсивной терапии необходимо осуществлять постоянный мониторинг параметров функции сердечно-сосудистой системы; контроль диуреза. Очень важно следить за центральным венозным давлением, уровнем гемоглобина, показателями гематокрита и гликемии, а также амилазы в сыворотке крови и в моче. Большое значение для лечения больных с панкрсонекрозом имеет определение уровня кислорода в крови и кислотно-щелочного состояния крови.

Главными целями терапии больного с панкреонекрозом являются мероприятия по лечению и профилактике последствий тяжелого воспалительного процесса верхнего этажа брюшной полости. Для этого прежде всего надо устранить гиповолемический шок (необходимо восстановить объем циркулирующей жидкости внутривенным введением 6% раствора декстрана – макродекс или полиглюкин) и бороться с болью (эпидуральная анестезия).

Пристальное внимание необходимо уделить дыхательной функции и при снижении уровня кислорода в крови проводить кислородотерапию, а в тяжелых случаях перевести больного на искусственную вентиляцию легких.

Важное место в лечении панкреонекроза занимает дезинтоксикационная терапия и коррекция острых диабетических метаболических нарушений, а также гиноальбуминемии, гипокальциемии и других электролитов. Для восстановления электролитного баланса необходимо вводить глюконат кальция, магния, калия, 5% раствор бикарбоната. Дезинтоксикационная терапия включает в себя внутривенное вливание физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, раствора гемодеза.

У больных с панкреонекрозом большое значение имеют антибактериальная профилактика и лечение септических осложнений. Эффективная борьба с паралитической кишечной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная стимуляция моторики кишечника) является одной из мер традиционной профилактики гнойных осложнений острого панкреатита. Однако основное значение в профилактике и лечении гнойных осложнений панкреатита принадлежит правильному выбору антибактериального препарата и режиму его введения. При этом препаратами выбора должны быть антибиотики, обладающие хорошим проникновением в ткань поджелудочной железы. Такими антибиотиками в настоящее время признаны:

  • цефалоспарины III поколения (цефтадизим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон),
  • цефалоспарины IV поколения (цефепим), пиперациллин, тикарциллин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин),
  • карбопенемы (имипенем, меропенем), мстронидазол.

Учитывая роль интестинальной транслокации бактерий в патогенезе развития гнойных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии следует включать селективную деконтаминацию кишечника, которая осуществляется пероральным введением фторхинолонов в комбинации с полимиксином.

В тех случаях, когда состояние больного с острым панкреатитом крайне тяжелое (имеются признаки полиорганной недостаточности), в настоящее время широкое применение получила методика нутритивной поддержки в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейца с помощью гастродуоденоскопии. В качестве нутрицевтиков, способствующих укреплению кишечного барьера, применяют глутамин, а в качестве защитника кишечного барьера – пребиотик пектин.

Хирургическое лечение панкреонекроза абсолютно показано при:

  • инфицировании ткани поджелудочной железы;
  • развитии панкреатогенного абсцесса;
  • септической флегмоне забрюшинной клетчатки;
  • гнойном перитоните.

Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом заключается в выполнении различных дренирующих операций, которые обеспечивают условия для адекватного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от объема и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе делятся на закрытые, полуоткрытые и открытые.

Закрытые методы предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки или брюшной полости с помощью введения в них специальных силиконовых 2- или 3-просветных дренажей. Введение дренажей осуществляется под контролем ультразвуковой или компьютерной томографии. Через дренажи вводят антисептические растворы и активно аспирируют жидкие среды.

Полуоткрытый метод дренирования заключается во введении в гнойные очаги «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза во время лапаротомии. Лапаротомная рана зашивается наглухо. Дренажи наружу выводятся через контрапертуры, расположенные в поясничной области и в пояснично-боковых отделах брюшной стенки.

К открытому методу дренирования гнойников при панкреонекрозе относятся комбинированная (динамическая) оментопанкреатобурсостомия и лапаростомия. В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внебрюшинный доступы.

К хирургическому лечению больных острым панкреатитом прибегают и в тех случаях, когда причинами развития панкреатита являются механическая непроходимость большого дуоденального сосочка и деструктивный холецистит. Для ликвидации препятствия оттоку панкреатического секрета выполняют эндоскопическую трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и холедохолитоэкстракцию. В случае развития стеноза дистальной части панкреатического протока выполняют эндоскопическую трансдуоденальную панкреатикотомию. Для устранения очага инфекции, локализованной в желчном пузыре, производят холецистэктомию.

К особым осложнениям гнойного панкреатита следует отнести возникновение профузного кровотечения, которое может быть обусловлено нарушением свертывающей системы крови при панкреонекрозе. Кровотечение может происходить в просвет желудочно-кишечного тракта, в брюшную полость, в забрюшинное пространство, а при наличии дренажей – наружу. Источником кровотечения чаще всего бывает аррозия стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Исходом панкреонекроза является развитие сахарного диабета, формирование ложной кисты поджелудочной железы, а также образование панкреатических свищей. Прогноз при остром панкреатите всегда серьезен. Общая летальность колеблется от 3 до 7%, а летальность при панкреонекрозе – от 20 до 50%. В тех случаях, когда при панкреонекрозе выполняются хирургические вмешательства, летальность достигает 30-85%.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

auno.kz

Малоинвазивные методики - блокады панкреатодуоденальной зоны

Для купирования болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами часто используют блокады панкреатодуоденальной зоны с помощью введения местных анестетиков. Блокады применяют как у больных ОП и обострением ХП в качестве первой врачебной помощи, так и у больных с болевыми формами ХП при неэффективности ненаркотических анальгетиков.

При проведении блокады достигают прекращения афферентной ноцицептивной импульсации из зоны повреждения или воспаления железы. Также воздействуют на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мускулатуры органов брюшной полости, протоков больших пищеварительных желёз, сосудов спланхнической зоны. За счёт этого удаётся увеличить мочеотделение, уменьшить проявления пареза кишечника, снизить секреторное напряжение ПЖ.

В блокадах местными анестетиками реализуют два основных механизма местной анестезии: механизм регионарной анестезии и механизм ползучего инфильтрата со стремлением достичь тугого заполнения раствором анестетиком клетчаточного пространства, окружающего ПЖ. К этому пространству можно подойти традиционным поясничным доступом или передним доступом через клетчатку круглой связки печени. В первом случае используют паранефральную поясничную прокаиновую блокаду или поясничную блокаду по Л.И. Роману.

В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады применяют нечасто ввиду кратковременности их аналгезирующего действия, необходимости частых повторных блокад. Простота выполнения блокады, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады актуальными для практических врачей.

Проведение паранефральной поясничной блокады осуществляют в углу, образованном соответствующим XII ребром и длинной мышцей спины. Вводят 100-150 мл 0,25% тёплого раствора прокаина, тримекаина или лидокаина. При правильном проведении блокады раствор местного анестетика распространяется на область солнечного сплетения и чревных нервов, что в значительной степени снимает вегетативный компонент боли и может способствовать разрешению динамической кишечной непроходимости, но нередко не позволяет полностью купировать панкреатогенный болевой синдром.

Этот недостаток преодолим в ходе поясничной прокаин-медикаментозной блокады по Л.И. Роману. Для её проведения больного укладывают на бок, противоположный зоне преимущественного поражения ПЖ, и в той же точке проводят анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,25% раствором прокаина или тримекаина. Затем, сменив иглу на иглу длиной 100-120 мм, проводят её в толщу клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл тёплого раствора местного анестетика с добавлением 5 мл метамизола натрия, 500 мг канамицина или разовой дозы другого аминогликозида. Иногда в этот раствор добавляют апротинин или его аналоги.

Длительное (не менее 3 ч) болеутоление, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение выраженности вздутия живота—доказательство достижения необходимого эффекта блокады. Ели этого не удаётся достичь с первого раза, блокаду повторяют. Пролонгирование эффектов блокады по Л.И. Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания местного анестетика по Попову-Найденову в то же самое клетчаточное пространство, что обеспечивается постоянной катетеризацией забрюшинного пространства.

Для этого во время проведения блокады используют иглу для плевральной иункпии, через просвет которой устанавливают тонкий фторопластовый или полиэтиленовый катетер. Необходимый для блокады панкреатодуоденалъной зоны объём раствора местного анестетика составляет до 300 мл 0,25% раствора при односторонней катетеризации и 150-200 мл при двусторонней катетеризации. Растворы вводят, используя стандартную систему для внутривенных вливаний в течение 30-40 мин. В состав инфузионной среды включают антибиотики в минимальной разовой дозе, ингибиторы протеаз, ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты, спазмолитики. Вливание повторяют через 4-6 ч на протяжении 3-4 сут.

Забрюшинное клетчаточное пространство может быть достигнуто спереди с помощью блокады через круглую связку печени, которая берёт начало от пупка, имеет протяжённость 7,0±2,0 см и располагается внебрюшинно, непосредственно под апоневрозом белой линии живота, строго по средней линии. Далее она отктоняется вправо и направляется к воротам печени, покрытая брюшиной с трёх сторон. Установлена тесная взаимосвязь клетчатки круглой связки печени с клетчаточным пространством панкреатодуоденальной зоны от ложа жёлчного пузыря до брыжейки ободочной кишки и клетчатки, окружающей тело и хвост ПЖ.

Блокаду проводят по средней линии живота на 3 см выше пупка после обязательного осмотра белой линии живота для исключения в этой области грыжевых выпячиваний. Сразу после прокола белой линии живота в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250-300 мл 0,25% раствора прокаина или тримекаина. В раствор анальгетика можно добавлять антипротеазы, 2 мл 2% раствора папаверина, I мл 0,2% раствора платифиллина, 2-4 мл 50% раствора анальгина и разовая доза антибиотиков (40-80 мг гентамицина, тобрамицина или 500 мг амикацина).

Эффективность блокады выражена быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты, исчезновением потливости и гемодинамических расстройств, восстановлением достаточного темпа диуреза. Противопоказание для выполнения блокады круглой связки печени — послеоперационные рубцы в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость прокаина или других местных анестетиков.

Длительная эпидуральная блокада на уровне ThVI-ThVIII обеспечивает идеальное решение проблемы купирования самых сильных болей. Благодаря эпидуральной анестезии прекращается поток ноципептивных воздействий из зоны панкреатической деструкции с купированием неблагоприятных вегетативных реакций на гемодинамику и кишечную моторику, расстройство которых осложняет ОП.

Систематическое (каждые 2 ч) введение 2% раствора тримекаина или лидокаина в дозе 5-7 мл обеспечивает необходимый эффект на протяжении острой фазы панкреатита. Технические трудности при пункции и катетеризации эпидурального пространства, гипотензивные реакции при некоррегированной гиповолемии, возможность перфорации твёрдой мозговой оболочки, опасность гнойного эпидурита заставляют осторожно относиться к применению данного метода и предпочесть ему другие виды блокад.

Определёнными преимуществами обладает сакроспинальная блокада, отличающаяся наибольшей простотой техники выполнения, быстрым и длительным эффектом за счёт распространения раствора местного анестетика из влагалища длинной мышцы спины к корешкам спинномозговых нервов. Методика включает два введения тёплого 0,25% гипотонического раствора прокаина во влагалище т. sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопаток. В зависимости от развития мускулатуры и массы тела больного с каждой стороны вводят 75-150 мл раствора местного анестетика с добавлением 1-2 капель раствора эпинефрина. При тяжёлом панкреатите и наличии отчётливого болеутоляющего эффекта сакроспинальную блокаду выполняют два раза каждый день.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru


Смотрите также