Целиакия и панкреатит


Целиакия или кишечный инфантилизм: симптомы, причины и лечение

Содержание статьи

Не каждому человеку без медицинского образования известно, чем опасна целиакия, что это такое, как избавиться от данного заболевания. Иначе эта патология называется кишечным инфантилизмом.В основе развития данного заболевания лежит непереносимость глютена и схожих с ним других белков. Это становится причиной нарушения процесса пищеварения. При отсутствии должного лечения целиакия приводит к язвенному поражению кишечника, гиповитаминозу и даже бесплодию.

Развитие целиакии у взрослых и детей

Человек ежедневно употребляет самые разные продукты. У некоторых людей имеется непереносимость глютена. Это протеин, который содержится в йогуртах, мясных продуктах, пшенице, ржи, овсе и ячмене. Им богаты злаковые культуры. Искусственный аналог этого белка часто добавляют в кетчупы, соусы и колбасные изделия.

В простонародье глютен называется клейковиной. Целиакия — это хроническое наследственное заболевание, которым страдает около 1% населения земного шара. Болеют и дети, и взрослые. Многие даже не подозревают о наличии у себя глютеновой непереносимости. Данная патология известна уже очень давно. Существует теория о том, что целиакия является предраковым заболеванием. Она повышает риск развития злокачественных опухолей кишечника. Чаще болеют женщины.

Основные этиологические факторы

Заболевание целиакия до конца не изучено. Имеются следующие теории развития этой патологии органов пищеварения:

  • иммунологическая;
  • вирусная;
  • ферментативная;
  • рецепторная.

Известны следующие предрасполагающие факторы:

  • наследственная предрасположенность;
  • аутоиммунные нарушения;
  • острые вирусные инфекции.

Эта патология чаще всего развивается у людей с низким иммунным статусом. Нередко она сочетается с сахарным диабетом, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена и тиреоидитом. Целиакия выявляется одновременно с дерматитом. В клейковине содержится вещество глиадин. В основе развития целиакии лежит повышенная чувствительность клеток слизистой оболочки к этому соединению.

Глиадин оказывает токсическое действие на тонкий кишечник. Длительное течение болезни приводит к атрофии ворсинок. Это нарушает процесс всасывания питательных веществ. Наибольшую роль играет генетическая предрасположенность к целиакии. В теле больных людей выявляются антитела к глиадину, трансглутаминазе и эндомиозину. Пусковым фактором может быть сильный стресс.

Клинические проявления целиакии

Нужно знать не только то, что такое целиакия, но и как она протекает. Известны 5 клинических форм этой патологии:

  • типичная;
  • атипичная;
  • скрытая;
  • латентная;
  • рефрактерная.

У взрослых данная болезнь характеризуется снижением настроения, мигренью, герпетиформными высыпаниями, дерматитом, поражением слизистой полости рта, гипоплазией эмали зубов, признаками поражения почек, болью и скованностью в суставах, нарушением репродуктивной функции. У женщин часто развивается бесплодие.

Это генетическое заболевание чаще всего проявляется признаками поражения кишечника. Возможны следующие симптомы:

  • учащенный и жидкий стул серого цвета;
  • полифекалия;
  • наличие в кале жира и непереваренных продуктов;
  • метеоризм;
  • большое количество слизи в кале;
  • плохая переносимость молочных продуктов;
  • боль после еды;
  • плохой аппетит.

Если у человека имеется глютеновая энтеропатия, то стул учащается до 5 раз в день. Каловые массы плохо смываются. Чаще всего стул имеет кашицеобразную форму. Иногда он бывает пенистым. Синдром целиакии у детей становится причиной отставания в росте и массе тела. При внешнем осмотре малышей выявляется большой живот.

Целиакия у взрослых и детей проявляется снижением мышечного тонуса, частыми переломами вследствие размягчения и разрушения костной ткани, поражением зубов, бледностью кожных покровов, потерей веса, жаждой и низким ростом. В подростковом возрасте возможно отсутствие менструаций.

К неспецифическим признакам целиакии относятся:

  • потливость;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • аллергические высыпания на коже;
  • слабость;
  • недомогание.

При первичной и вторичной целиакии часто изменяется психологическое состояние больных. Наблюдаются тревожность, нарушение сна, беспричинная агрессия и лабильность настроения. Скрытая форма целиакии кишечника протекает бессимптомно. Возможны вздутие живота и диарея. Тяжело протекает рефрактерная форма заболевания. Соблюдения диеты бывает недостаточно для устранения симптомов.

Данная болезнь является причиной нарушения всасывания различных веществ, включая кальций. Это приводит к остеопорозу и размягчению костей. Появляются признаки, характерные для рахита. Они обнаруживаются у маленьких детей. Длительное течение целиакии приводит к гипопротеинемии. Следствием является появление отеков.

Возможные негативные последствия

Нужно знать не только определение целиакии и распространенность этой патологии, но и последствия. При непереносимости глютена возможны следующие осложнения:

  • нефропатия;
  • отечный синдром;
  • остеопороз;
  • остеомаляция;
  • нарушение менструального цикла;
  • задержка ребенка в росте;
  • развитие рецидивирующего перикардита;
  • развитие язвенного энтерита;
  • артрит;
  • миастения;
  • склеродермия;
  • трудности при зачатии ребенка;
  • гиповитаминоз;
  • анемия;
  • кахексия;
  • внутреннее кровотечение.

В запущенных случаях человек может стать инвалидом. При целиакии (непереносимости глютена) повреждается тонкий кишечник. На слизистой образуются язвы. Поражаться могут и более глубокие слои. Часто развивается язвенный еюноилеит. При отсутствии должного лечения возможно кровотечение. Имеется риск развития перитонита и прободения стенки кишки.

Эта болезнь кишечника часто приводит к железодефицитной анемии. Наряду с нарушением стула при целиакии часто нарушается фертильность. Часть женщин не в состоянии забеременеть. Развивается бесплодие. При целиакии инвалидность может быть обусловлена развитием рака тонкой кишки или других органов. Язвенные дефекты могут подвергаться малигнизации.

План обследования пациентов

Для выявления аллергии на глютен (целиакии) понадобятся следующие исследования:

  • выявление в крови антител к глиадину;
  • анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе;
  • биопсия слизистой;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • ирригоскопия;
  • компьютерная томография;
  • ангиография;
  • колоноскопия;
  • копрограмма;
  • общие клинические анализы;
  • тест Шиллинга;
  • биохимический анализ крови;
  • исследование кала на наличие следов крови;
  • денситометрия.

В первый день целиакии поставить диагноз сложно. Обязательно проводится иммунологический анализ. Если результаты исследований положительные и выявлены антитела, то требуется исследование слизистой кишки. В первый день целиакии изменения минимальны. При хроническом течении этой патологии уменьшается величина ворсинок слизистой. Выявляется атрофия и обнаруживаются лимфоциты. Рецепторные клетки при этом изменены.

Этих исследований бывает недостаточно для постановки точного диагноза. Больным назначается диета. Если через несколько месяцев симптомы исчезают, то диагноз подтверждается. Ввиду неспецифичности клинической картины можно ошибочно принять целиакию за другие болезни. Дифференциальная диагностика проводится с лактазной недостаточностью, пищевой аллергией, неспецифическим язвенным колитом, энтеритом и кишечной инфекцией.

Лечебная тактика при целиакии

Больные чаще всего обращаются к врачу не в первый день целиакии. Основными задачами лечения являются следующие:

  • нормализация веса человека;
  • восполнение организма необходимыми веществами;
  • предупреждение осложнений;
  • нормализация функция кишечника и процесса пищеварения.

Основу терапии составляет соблюдение безглютеновой диеты. В большинстве случаев этого бывает достаточно. Нужно исключить из употребления следующие продукты:

  • пшеничную, овсяную и ячменную каши;
  • рожь;
  • ржаной и пшеничный хлеб;
  • макаронные изделия;
  • колбасу;
  • полуфабрикаты;
  • соус;
  • кетчуп;
  • выпечку;
  • печенье;
  • майонез;
  • кондитерские изделия;
  • кофе;
  • какао;
  • сырки;
  • консервы.

При аллергической реакции на глютен можно употреблять пшено, гречу, рис, кукурузу, овощи, ягоды, фрукты, натуральное мясо, рыбу, морепродукты, творог, мармелад, шоколад и бобовые. Состав продуктов при покупке указан на дне или сбоку упаковки. Малышам грудного возраста назначают смеси, содержащие гидролизат казеина или сою.

Для нормализации пищеварения больным могут назначаться ферменты. Для оптимизации микробного состава кишечника применяются эубиотики («Хилак Форте», «Бифиформ», «Линекс»). Дополнительно назначаются витамины и препараты кальция. При выраженном метеоризме показаны средства, уменьшающие образование газов. К ним относится «Эспумизан». В первый день целиакии после постановки диагноза нужно отказаться от алкоголя.

Многие таблетки, покрытые оболочкой, больным запрещены. Если диета не помогает, то назначаются кортикостероиды. Вводятся препараты фолиевой кислоты и железа. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание. В день целиакии (после уточнения диагноза) начинается борьба и с остеопорозом. Применяются различные минеральные добавки. Часто назначается «Панангин». При наличии признаков белковой недостаточности применяются альбуминовые смеси и аминокислоты.

Прогноз и методы профилактики

Улучшение состояния наблюдается уже в самом начале лечения. Через 3-6 месяцев удается добиться стойкой ремиссии. Прогноз относительно благоприятный. Все больные нуждаются в диспансерном наблюдении. При несвоевременном лечении, развитии рефрактерной целиакии и развитии осложнений прогноз усугубляется.

При несоблюдении диеты летальность составляет 10-30%. При правильном питании этот показатель снижается до 1%. Специфическая профилактика целиакии не разработана. Для того чтобы снизить риск появления симптомов энтеропатии, нужно придерживаться следующих правил:

  • соблюдать безглютеновую диету;
  • периодически обследоваться;
  • отказаться от алкоголя;
  • исключить стрессовые ситуации.

Таким образом, целиакия является опасным заболеванием, повышающим риск развития онкологической патологии, но при этом ее симптомы успешно лечатся.

nebolitzhivot.ru

Поражение поджелудочной железы при целиакии | Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Мухина Ю.Г., Зверков И.В., Кургашева Е.К.

Для цитирования: Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Мухина Ю.Г., Зверков И.В., Кургашева Е.К. Поражение поджелудочной железы при целиакии // РМЖ. 2002. №1. С. 10

Поджелудочная железа (ПЖ), будучи одним из центральных пищеварительных органов, а также обладая рядом анатомических особенностей, легко вовлекается практически в любой патологический процесс в пищеварительной системе. При заболеваниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, в одних случаях ее поражение является центральным звеном патогенеза (например, при муковисцидозе или синдроме Швахмана), а в других – она поражается вторично, на фоне тяжелого нарушения пищеварительных процессов и нутритивного статуса. На протяжении многих лет сотрудники кафедры детских болезней N2 Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор В.А. Таболин) изучают проблемы, связанные с синдромом мальабсорбции у детей, в т.ч. такие заболевания, как целиакия и лактазная недостаточность.

Целиакия – наследственное заболевание, связанное с непереносимостью злакового белка глиадина, патогенез которого до конца не установлен. Глиадин содержится практически во всех злаках, кроме риса, кукурузы, гречи. Известно, что в результате действия глиадина на слизистую оболочку чувствительных к нему лиц развивается атрофический процесс с последующим нарушением кишечного всасывания белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов, развитием тяжелых водно–электролитных расстройств и гипотрофии. Заболевание проявляется диареей с полифекалией, увеличением живота, гипотрофией, задержкой психомоторного развития. В типичном случае целиакия манифестирует на первом году жизни через 1–2 месяца после введения в питание ребенка глиадин–содержащих продуктов, например, манной каши. Чаще манифестация наблюдается в более отдаленные сроки, нередко уже на втором году жизни. Распространенность целиакии различна в разных регионах мира. Наиболее высокой она считается в Ирландии, где достигает значений 1:300. Во многих европейских странах частота целиакии составляет в среднем 1:1000. Несвоевременная диагностика и позднее начало лечения могут привести к гибели больного. Центральным звеном лечения больных с целиакией является исключение из питания глиадин–содержащих продуктов – аглиадиновая диета. Строгое ее соблюдение в комплексе с сопутствующей терапией позволяет добиться стойкой ремиссии, обеспечивающей достаточно высокое качество жизни больных. Лактазная недостаточность (ЛН) является наиболее распространенной причиной мальабсорбции. Дефицит лактазы в кишечнике может быть первичным, генетически обусловленным, или вторичным, развившимся на фоне какого–либо заболевания желудочно–кишечного тракта. Нерасщепленная лактоза, находясь в просвете кишечника, повышает осмотическое давление, что приводит к поступлению жидкости в просвет кишки по градиенту давления. Вторичные нарушения микробиоценоза усугубляют кишечные расстройства. Водно–электролитные расстройства утяжеляют состояние больного. Основной подход к лечению этих пациентов – исключение лактозы из питания, что позволяет лицам с ЛН вести обычный образ жизни. В обоих случаях, как при целиакии, так и при лактазной недостаточности, существующими диагностическими методами можно выявить различной степени выраженности вовлечение ПЖ в патологический процесс. По нашим данным, при целиакии в активной стадии заболевания поражение ПЖ наблюдается у 88% больных, в стадии ремиссии – у 79%, а при ЛН – в 76%. Повышение в крови активности трипсина, говорящее о деструктивном процессе в ПЖ, скорее всего, обострении хронического панкреатита, наблюдается у 37% детей в активной стадии целиакии и у 12% больных в стадии ремиссии. При ЛН высокая трипсиногенемия нами отмечена только у 7% пациентов. Что касается повышенной экскреции триглицеридов с калом, указывающей на экзокринную недостаточность ПЖ, нами была выявлена обратная картина: низкая частота в активную стадию (18%) и более высокая – в стадии ремиссии (52%). При ЛН умеренная стеаторея за счет триглицеридов наблюдалась у 38% детей. Выявленная закономерность совпала с таковой при оценке частоты выявления признаков хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования. Признаки хронического панкреатита не выявлялись в активной стадии целиакии, но встречались у 58% больных с целиакией в стадии ремиссии и у 32% больных детей с ЛН. Можно предположить постепенное формирование хронического панкреатита по мере течения процесса даже на фоне стойкой ремиссии целиакии с развитием экзокринной панкреатической недостаточности. Полученные первичные данные указывают на значительно большую тяжесть поражения ПЖ при целиакии, по сравнению с ЛН и, видимо, на различные механизмы ее повреждения. Дальнейшие работы в этом направлении позволили воссоздать возможные пути повреждения ПЖ при целиакии и ЛН. Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая является причиной мальабсорбции. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах увеличивается также число некоторых энтероэндокринных клеток. Нашими исследованиями (табл. 1) было показано достоверное повышение числа соматостатин–продуцирующих D–клеток в слизистой оболочке тонкой кишки у детей в активную стадию целиакии и нормализацию их числа в стадию ремиссии (иммуноморфологическое исследование ПАП–методом). Гиперплазия D–клеток сопровождается стимуляцией их активности, увеличением продукции соматостатина [1]. Уровень соматостатина повышается локально в слизистой оболочке, обеспечивая паракринную регуляцию, но не изменяется в системном кровотоке. Указанная особенность изменения уровня соматостатина нашла подтверждение и по данным зарубежных авторов. Мы предполагаем, что гиперсекреция соматостатина является закономерным регуляторным ответом на гиперрегенерацию слизистой оболочки тонкой кишки и призвана сдерживать ее в определенных пределах. Вместе с тем нельзя исключить, что соматостатин в какой–то мере усугубляет и без того нарушенные процессы всасывания. Помимо воздействия на процессы регенерации и всасывания, одной из точек приложения соматостатина являются другие энтероэндокринные клетки, в т.ч. I–клетки, продуцирующие холецистокинин, и S–клетки, продуцирующие секретин. Нормальные результаты секретинового и холецистокининового тестов (по данным литературы [2]) говорят о том, что снижение функции ПЖ в активную стадию целиакии связано именно с нарушением паракринной регуляции, но не с непосредственным влиянием соматостатина на ацинарные клетки ПЖ. Другой механизм повреждения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Важными трофическими факторами для ткани поджелудочной железы являются такие регуляторные пептиды желудочно–кишечного тракта, как гастрин и холецистокинин. Нами было показано, что уровень гастрина в крови, как мы предполагаем, также под влиянием гиперпродукции соматостатина, снижается в активную стадию целиакии (радиоиммунный метод, таблица 2). Количество гастрин–продуцирующих G–клеток при этом не изменяется ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке, что указывает на функциональный характер выявленных нарушений. Тем не менее в сочетании со снижением продукции холецистокинина, которое обсуждалось выше, могут развиваться трофические нарушения, способствующие как снижению функции органа, так и создающие условия для развития хронического панкреатита в дальнейшем. Наконец, не следует преуменьшать значение общих нутритивных нарушений, развивающихся на фоне мальабсорбции. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функций всех органов, в т.ч. пищеварительных желез, что резко снижает толерантность пациентов с гипотрофией к пище. Указанные трофические нарушения, снижение стабильности клеточных мембран, безусловно способствуют развитию цитолиза достаточно чувствительных к различным неблагоприятным факторам ацинарных клеток ПЖ. Деструкция проявляется панкреатической гиперферментемией (гипертрипсиногенемией, гиперлипаземией) и является отражением, по существу неявно (без четких клинических проявлений), острого панкреатита или обострения хронического панкреатита у больного с целиакией. В патогенезе указанных нарушений нельзя также исключить аутоиммунный механизм, т.к. известно о появлении в крови при целиакии аутоантител к различным органам, в т.ч. к островковым клеткам ПЖ, хотя аутоагрессия в отношении ацинарных клеток пока остается недоказанной [3]. Наконец, при целиакии в активную стадию заболевания повышается уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП), что может привести к нарушению микроциркуляции в ПЖ. Ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита с его хронизацией в дальнейшем в стадии ремиссии. И хотя в стадии ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания и нутритивного статуса, нормализуется число соматостатин–продуцирующих клеток, а уровень гастрина даже повышается, ущерб, нанесенный ПЖ в активную стадию, остается не всегда поправимым, что проявляется высокой частотой хронического панкреатита с экзокринной панкреатической недостаточностью на фоне благополучия по основному заболеванию. В обобщенном виде предполагаемые механизмы повреждения ПЖ при целиакии представлены на рисунке. Таким образом, манифестация целиакии, развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки приводит, с одной стороны, к мальабсорбции, а с другой – к вторичному повреждению ПЖ и нарушению ее экзокринной функции. Вторичное нарушение переваривания способствует неблагополучию в тонкой кишке, усугубляет мальабсорбцию и ухудшение нутритивного статуса пациента. Следовательно, поражение тонкой кишки при целиакии и поражение ПЖ являются не просто связанными процессами, но тесно взимодействующими и поддерживающими друг друга. Такой подход диктует необходимость коррекции состояния ПЖ при целиакии, в т.ч. определяет необходимость заместительной терапии высокоактивными препаратами панкреатических ферментов. Исходя из этого, в план обследования больного с целиакией должны входить ультразвуковое исследование органа, оценка экзокринной ее функции (оптимальным методом является определение эластазы 1 в кале, но могут быть использованы и такие косвенные методы, как липидограмма кала), а также определение активности панкреатических ферментов в крови (трипсина, липазы или эластазы 1 в крови). В состав комплексной терапии целиакии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию в ПЖ (в т.ч. антиагреганты, даларгин), и препараты панкреатических ферментов (например, Креон), назначение которых имеет патогенетическую основу. Эффективность применения высокоактивных панкреатических препаратов подтверждается как нашими наблюдениями, так и данными зарубежных авторов [4]. В большинстве случаев использование препарата Креон 10000, содержащего 10000 единиц Ph.Eur. липазы, 8000 единиц Ph.Eur. амилазы и 600 единиц Ph.Eur. протеаз, является оптимальным, однако в наиболее тяжелых случаях может быть использована и более мощная форма препарата с активностью 25000 единиц Ph.Eur липазы. Изменения ПЖ при лактазной недостаточности носят более легкий и транзиторный характер, однако возможность развития хронического панкреатита у этой группы детей также должна учитываться врачами при составлении плана обследования и лечения. Несмотря на многочисленные исследования вопросы патогенеза целиакии остаются изученными в недостаточной степени до настоящего момента. Изучение отдельных сторон этого многогранного заболевания пока еще не позволяет представить целостную патогенетическую картину, однако дальнейшие работы в данном направлении, несомненно, позволят разработать наиболее эффективные методы лечения этого тяжелого заболевания.

Литература 1. Arilla E., Hernander M., Polanco T. Vodification of somatostatin. Content and binding in jejunum from celiac children.// J.Pediatr.Gastroentero.Nutr.– 1987.– Vol.6.– N2.– P.228–233. 2. Carroccio A., Iacono G., Montalto G., Cavataio F., Di Marco C., Balsamo V., Notarbartolo A. Exocrine pancreatic function in children with coeliac disease before and after a gluten free diet.// Gut.– 1991.– Vol.32.– N.7.– P.796–799. 3. Volta U., De Franceschi L., Molinaro N., Tetta C., Bianchi F.B. Organ–specific autoantibodies in coeliac disease: do they represent an epiphenomenon or the expression of associated autoimmune disorders ?// Ital.J.Gastroenterol.Hepatol.– 1997.– Vol.29.– N1.– P.18–21. 4. Carroccio A. Pancreatic enzyme therapy in childhood celiac disease.// Dig.Dis.Sci.– 1995.– Vol.40.– 2555–2560.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Почему возникает целиакия: симптомы, диагностика, лечение

Заболевание целиакия (глютеновая болезнь) это иммунная реакция на потребление клейковины, белка, обнаруженного в пшенице, ячмене и ржи. Если у вас целиакия, потребления глютена вызывает иммунный ответ в вашем тонком кишечнике. Со временем, эта реакция производит воспаление, которое повреждает оболочку тонкой кишки и предотвращает всасывание некоторых питательных веществ (мальабсорбция).

Целиакия может привести к потере веса, вздутию живота, а иногда поносу. В конце концов, ваш мозг, нервная система, кости, печень и другие органы окажутся лишены жизненно питания. У детей, нарушение всасывания может повлиять на рост и развитие. Кишечное раздражение может вызвать боли в желудке, особенно после еды. 

Помните: лечения целиакии нет - но строгая безглютеновая диета может помочь управлять симптомами целиакии и содействовать исцелению кишечника!

Симптомы целиакии

Признаки и симптомы болезни целиакии могут сильно варьироваться .Хотя, классические признаки целиакии, это диарея и потеря веса, большинство людей с опытом целиакии мало или совсем не испытывают пищеварительных признаков или симптомов. Только около одной трети людей с диагнозом целиакия страдают от диареи, а около половины теряют в весе. Двадцать процентов людей с целиакией испытывают запор,  10 процентов больных целиакией страдают ожирением. В дополнение к проблемам с пищеварением, есть другие признаки и симптомы целиакии:

  • Анемия, как правило, в результате дефицита железа
  • Потеря плотности костной ткани (остеопороз) или размягчение костей (остеомаляция)
  • Зуд, кожная сыпь волдырями (герпетиформный дерматит)
  • Повреждение зубной эмали
  • Головные боли и усталости
  • Нарушения нервной системы, в том числе онемение и покалывание в руках и ногах, а также возможные проблемы с балансом
  • Боль в суставах
  • Снижение функционирование селезенки (гипоспленизм)
  • Изжога 

Целиакия у детей

Целых 75 процентов детей с целиакией имеют избыточный вес или страдают ожирением. Признаки и симптомы проблем с пищеварением возникают у 20 до 30 процентов детей, страдающих этим заболеванием, хотя точные признаки и симптомы целиакии у детей отличаются по возрасту. У младенцев, типичные признаки и симптомы целиакии включают в себя:

  • Хроническая диарея
  • Раздутый живот
  • Боль
  • Потеря веса
Дети более старшего возраста с целиакией могут испытывать такие состояния:
  • Диарея
  • Запор
  • Низкий рост
  • Задержка полового созревания
  • Неврологические симптомы, в том числе,  рассеянное внимание ,неспособность к обучению, головные боли и отсутствие координации мышц

Герпетиформный дерматит при целиакии

Герпетиформный дерматит является кожным заболеванием с зудом, волдырями, которое проистекает из-за непереносимости кишечником глютена. Сыпь обычно происходит на локтях, коленях, туловище, волосистой части головы и ягодицах. Герпетиформный дерматит часто ассоциируется с изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки, идентичными целиакии, но болезнь не имеет таких заметных пищеварительных симптомов. Герпетиформный дерматит лечат безглютеновой диетой и лекарствами для контроля сыпи. 

Болезнь целиакия: когда обращаться к врачу

  • Обратитесь к врачу, если у вас диарея или пищеварительный дискомфорт, который длится в течение более чем две недели. Следует обратиться к врачу вашего ребенка, если он бледный, раздражительный или не растет, у него выпирает живот, если у ребенка дурно пахнущий громоздкий стул.
  • Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем пытаться придерживаться безглютеновой диеты. Если вы прекратите потреблять глютен, прежде чем вы сдаете анализы на целиакию, вы можете изменить результаты теста.
  • Целиакия в семьях. Если кто-то в вашей семье страдает от целиакии, спросите у врача, все ли  члены семьи должны быть проверены. Также спросите своего врача о тестировании, если вы или кто-то в вашей семье имеет фактор риска для целиакии, например сахарный диабет 1 типа.

Причина целиакии

Почему именно возникает целиакия у взрослых и детей, сегодня доподлинно не известно. Когда иммунная система организма реагирует на глютен в пище, в реакции участвуют крошечные, похожие на волоски выступы (VILLI), которые выстраиваются в тонкой кишке. Кишечные ворсинки поглощают витамины, минералы и другие питательные вещества из пищи, которую вы едите. Как правило, ворсинки напоминают глубокий ворс на плюшевом ковре, но на микроскопическом уровне. Ущерб от целиакии делает внутреннюю поверхность тонкой кишки больше похожей на плитки пола. В результате ваш организм не в состоянии усваивать питательные вещества, необходимые для здоровья и роста.

Исследование, проведенное  Национальным институтом здоровья, говорит, что в США примерно 1 из 141 человека в страдает от целиакии, хотя болезнь часто не диагностируется. Целиакия, кстати,чаще всего распространена среди жителей Кавказа. Некоторые изменения генов (мутации), кажется, увеличивают риск развития целиакии. Но, эти генные мутации не означают, что болезнь обязательно вас настигнет -другие факторы риска также должны быть вовлечены в процесс возникновения. Иногда целиакия развивается после операции, беременности, родов, вирусной инфекции или тяжелого эмоционального стресса.

На рисунке: 1 - ворсинка; 2 - лимфатический сосуд; 3 - бокаловидная клетка; 4 - кишечная железа; 5 - железистые клетки Панета; 6 - мышечный слой; 7 - вена: 8 - лимфатический сосуд; 9 - артерия; 10 - подслизистая; 11 - слизистая

Факторы риска развития целиакии

Целиакия может поразить любого. Тем не менее, целиакия чаще развивается у людей, которые имеют:

  • Члена семьи с целиакией или герпетиформным дерматитом
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Синдром Дауна или синдромом Тернера
  • Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
  • Синдром Шегрена
  • Микроскопический колит (лимфоцитарный или коллагеновый колит)

Осложнения при целиакии

Без лечения, целиакия может вызвать подобные проблемы:

  • Недоедание. Повреждение тонкой кишки означает, что он не может поглощать достаточное количество питательных веществ. Недоедание может привести к анемии и потере веса. У детей недоедание может вызвать задержку роста и замедленного развития.
  • Потеря кальция и плотности костной ткани. Всасывания кальция и витамина D может привести к размягчению костной ткани (остеомаляция или рахит) у детей, а также потерю плотности костной ткани (остеопороз) у взрослых.
  • Бесплодие и невынашивание беременности. Нарушение всасывания кальция и витамина D может способствовать развитию репродуктивных проблем.
  • Непереносимость лактозы. Повреждение тонкой кишки может привести к болям в животе и поносу после потребления лактозы, содержащейся в молочных продуктах, даже если они не содержат глютен. Как только ваш кишечник заживет, вы снова будете в состоянии нормально переваривать молочные продукты.
  •  Рак. Люди с целиакией, которые не придерживаются безглютеновой диеты, имеют более высокий риск развития некоторых форм рака, в том числе кишечной лимфомы и малого рака кишечника.

Нечувствительность целиакии

Однако, некоторые люди продолжают испытывать непереносимость лактозы, несмотря успешное управление симптомами целиакии. Целых 15 процентов людей с целиакией не в состоянии поддерживать хороший ответ на безглютеновую диету. Это состояние, известное как нечувствительность целиакии, часто происходит из-за "загрязнения" диеты клейковиной.

Исследователи обнаружили, что люди с нечувствительностью целиакии часто имеют такие дополнительные условия заболевания, как бактерии в тонкой кишке (бактериальный рост), колит, плохую функцию поджелудочной железы или синдром раздраженного кишечника.

Огнеупорная целиакия

В редких случаях, кишечная травмы целиакии продолжается даже при том, что вы будете следовать строгой безглютеновой диеты. Это состояние известно как огнеупорного целиакии.

Если вы продолжаете испытывать признаки и симптомы целиакии, несмотря на жесткую безглютеновую диету в течение шести месяцев до одного года, ваш врач может рекомендовать дальнейшие испытания для контроля за целиакией и станет искать другие объяснения вашим симптомам. Ваш врач может порекомендовать лечение стероидами, чтобы уменьшить воспаление кишечника, или лечение, которое подавляет иммунную систему.

Целиакия: организуйте лечение

Вас могут направить к врачу, который лечит заболевания пищеварительной системы(гастроэнтеролог). Вот некоторая информация, чтобы помочь вам подготовиться к назначению и знать, чего ожидать от вашего врача.

Что вам нужно сделать перед обращением к врачу

  • Продолжайте есть обычную пищу. Если вы прекратите есть глютен, прежде чем вы сдадите анализы на целиакию, вы можете изменить результаты теста.
  • Запишите свои симптомы, в том числе, когда они начались и как они изменились со временем.
  • Запишите ключевую личную информацию, в том числе о каких-либо серьезных нагрузках или последних переменах в жизни.
  • Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
  • Запишите вопросы, которые будете задавать своему врачу.

Вопросы, которые нужно задать врачу про анализ заболевания целиакия

Некоторые основные вопросы, чтобы спросить своего врача включают в себя:

  • Что, скорее всего, причиной моих симптомов?
  • Является мое состояние временным или будет продолжаться в долгосрочной перспективе?
  • Какие тесты и анализы мне нужен?
  • Какие процедуры могут помочь?
  • Есть ли ограничения в питании, которым я должен следовать?
  • Где получить знания, какие продукты содержат глютен? Нужно ли посещать диетолога?
  • Если у меня есть целиакия, вы будете также проверить меня на наличие других условий, таких как витаминная или минеральная недостаточность, остеопороз или диабет?

Помните: когда врач  будет обследовать вас на предмет наличия целиакии, не стесняйтесь задавать вопросы во время собеседования!

Будьте готовы ответить на вопросы, которые ваш врач может задать:

  • Когда вы впервые начали испытывать симптомы, и насколько они сегодня серьезны?
  • Ваши симптомы непрерывные или происходят время от времени?
  • Что,  по вашему, улучшает состояние?
  • Что, по вашему мнению, ухудшает ваши симптомы?
  • Какие лекарства и обезболивающие вы принимаете?
  • У кого-нибудь в вашей семье есть целиакия или аутоимунные расстройства?
  • Были ли у вас зудящие или пузырьковые высыпания или на коже вместе с вашими симптомами?
  • У вас когда-нибудь диагностировали анемию или остеопороз?

Диагностика целиакии

Тесты и процедуры, используемые для диагностики целиакии включают в себя:

  • Анализы крови. Повышенный уровень определенных веществ в крови (антитела) указывает на иммунную реакцию на клейковину. Эти тесты обнаружения целиакии подходят даже если у вас есть только легкие симптомы или вообще ни одного.
  • Эндоскопия. Если ваши анализы крови показывают наличие целиакии, врач может назначить эндоскопию, чтобы просмотреть ваш ​​тонкий кишечник и взять небольшой образец ткани (биопсия) для анализа на повреждение ворсинок.
  • Капсульная эндоскопия. Капсульная эндоскопия использует крошечную беспроводную камеру, чтобы исследовать изнутри всю тонкую кишку. Камера находится внутри небольшой капсулы, которую вы должны проглотить. В то время, когда капсула проходит через пищеварительный тракт, камера делает тысячи фотографий, которые передаются на записывающее устройство.
  • Важно провести тесты и анализы на целиакию, прежде чем приступать к безглютеновой диете. Устранение глютена из рациона до начала лечения может изменить результаты анализов крови, которые могут не показать истинного положения дел.

Процедуры и препараты для лечения целиакии

Безглютеновая диета для лечения целиакии имеет важное значение, и это на сегодня единственный метод управления целиакией. В дополнение к пшенице, вот зерновые продукты, которые содержат глютен:

Зерновые продукты, где есть глютен

  • Ячмень
  • Булгур
  • Солод
  • Рожь
  • Пшеница
  • Манная крупа
  • Тритикале
  • Кукурузные хлопья

Некоторые зерна, такие как овес, могут быть смешаны с пшеницей при выращивании и обработке. Пока не ясно, является ли овес ли вредным для большинства людей с целиакией, но врачи обычно рекомендуют избегать потребление овса, если только продукт не помечен, что он гарантированно без глютенова. Иногда, даже чистый овес может быть проблемой для людей с целиакией.

Безглютеновая диета для лечения целиакии

Питание и целиакия имеют прямую взаимосвязь. Ваш врач может направить вас к диетологу, который поможет вам спланировать здоровую безглютеновую диету. После того, как из вашего рациона будет удалена клейковина, воспаление в тонком кишечнике обычно начинает уменьшаться - как правило, в течение нескольких недель, хотя вы можете начать чувствовать себя лучше в течение нескольких дней. Полное заживление и отрастание ворсинок занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Лечение в тонком кишечнике быстрее идет у детей, чем у взрослых.

Если в ходе лечения целиакии вы случайно съедите продукт, который содержит глютен, то снова могут возникнуть боли в животе и диарея. Некоторые люди не испытывают никаких признаков или симптомов после еды клейковины, но это не значит, что подобное не вредно. Даже следовые количества клейковины в вашем рационе могут быть разрушительным, или нет, потому что они признаков или симптомов.

Витамины и минеральные добавки дополнят меню при целиакии

Если ваши пищевые дефициты являются серьезными, врач или диетолог может порекомендовать принимать витаминные и минеральные добавки. Возможно, вам придется дополнять ваш рацион следующими веществами:

  • Кальций
  • Фолат
  • Железо
  • Витамин B-12
  • Витамин D
  • Витамин К
  • Цинк

Витаминные добавки, как правило, принимают в виде таблеток. Если ваш пищеварительный тракт имеет проблемы с усвоением  витаминов, врач может прописать инъекции витаминов.

Лекарства для контроля воспаления кишечника

Если ваш тонкий кишечник сильно поврежден, ваш врач может рекомендовать стероиды, чтобы контролировать воспаление. Стероиды могут облегчить тяжелые признаки и симптомы целиакии в то время как кишка заживает.

Герпетиформный дерматит

Если у вас есть зуд, сыпь на коже в виде пузырей, что иногда сопровождают целиакию, врач может рекомендовать лекарства для лечения кожи вместе с безглютеновой диетой.

Образ жизни и домашние средства для лечения и контроля целиакии

Если вы были диагностированы целиакией, вам нужно избегать всех продуктов, которые содержат глютен. Попросите вашего врача направление к диетологу, который поможет вам спланировать здоровую безглютеновую диету.

Читайте этикетки!

Следует избегать потербления упакованных продуктов питания, если они не помечены как глютено-нейтральные или продукты без клейковины. Понятно, что при целикии под запретом макаронные изделия и хлебобулочные изделия - такие, как хлеб, пирожные, кексы, печенье - но кроме них опасайтесь  следующих упакованных пищевых продуктов, которые могут содержать глютен.

Список продуктов, запрещенных при целиакии

  • Пиво
  • Конфеты
  • Крема
  • Обработанное мясо или морепродукты
  • Заправки для салатов и соусы, в том числе соевого соуса
  • Супы
  • Все каши из пшеницы, ржи, ячменя и овса (манная, овсяная, пшеничная, перловая, ячневая, любой продел, овсяные хлопья)
  • Продукты и выпечка, приготовленные из пшеницы, ячменя, бисквиты, печенье, пряники
  • Все кондитерские изделия, конфеты, карамель, драже, шоколад. Все домашние и промышленные выпеченные изделия из пшеничной, ржаной и гречневой муки (хлеб, булки, сушки, сухари, торты, пирожные)
  • Молочные смеси с овсяным и пшеничным отварами и мукой, кисломолочные смеси с овсяным и пшеничным отварами и мукой
  • Мороженое, йогурты, все виды сырков, сырковая и творожная масса, фасованный творог, сухое или сгущенное молоко, сливки, маргарин и масло промышленного изготовления, сыры и майонезы
  • Колбасы, сосиски, сардельки, мясные полуфабрикаты
  • Мясные и рыбные консервы
  • Консервированное мясо, гомогенизированные мясные консервы, содержащие муку, ветчина. Все изделия (полуфабрикаты, котлеты и сырники), панированые в сухарях или с добавлением хлеба
  • Панированная рыба, рыбные консервы, в которые добавлена мука
  • Овощи и овощные консервы, в которые добавлены пшеничная или овсяная мука, ячмень
  • Зачастую томатные пасты и кетчупы
  • Мороженое
  • Сыры
  • Майонезы
  • Горчица
  • Бульонные кубики, концентрированные супы
  • Быстрорастворимые кофе и какао-смеси
  • Крабовые палочки
  • Зефир, джемы, пастила, лукум, халва
  • Жевательные резинки, зубная паста, косметика (губная помада и тушь для ресниц)
Пищевые добавки, содержащие глютен
  • E106b
  • E150
  • E150a
  • E150b
  • E150c
  • E150d
  • E160
  • E411
  • E471
  • E636
  • E637
  • E953
  • E965

Напитки, содержащие глютен

  • Пиво
  • Водка
  • Виски
  • Бурбон
  • Джин
  • Газированные напитки
  • Какао
  • Пепси-кола, кока-кола
  • Растворимый кофе
  • Гранулированный чай

Какие продукты можно употреблять при целиакии

Вот многие основные продукты питания для безглютеновой диеты:

Свежее мясо, рыба и птица, которые не в панировке, без теста или маринада ФруктыБольшинство молочных продуктовКартофельОвощиВино и дистиллированные ликеры, сидр и алкогольные напиткиЗерновые и крахмалы, разрешенные в безглютеновой диете включают:

  • Амарант
  • Аррорут
  • Гречиха
  • Кукуруза
  • Кукурузная мука
  • Мука без глютена (рис, соя, кукуруза, картофель, фасоль)
  • Чистые кукурузные лепешки
  • Лебеда
  • Рис
  • Тапиока

К счастью для любителей хлеба и макаронных изделий, производители все чаще поставляют на прилавки товары для людей целиакией -  без глютена. Если подобной продукции в ближайших супермаркетах нет, обратитесь к интернет-магазинам, которые наверняка будут рады заработать на том, что доставят вам продукты, в которых нет глютена. 

moskovskaya-medicina.ru

Предотвращение осложнений при целиакии:  наш опыт ведения взрослых больных

Проф. Доктор С.Дж. Малдер, доктор медицины, Член Королевского колледжа врачей, профессор гастроэнтерологии; Н.Дж. Виердсма, доктор философии, диетолог; М. Беркенпас, диетолог; М.А. Якобс, доктор медицины, гастроэнтеролог; Г. Боума, доктор медицины, профессор гастроэнтерологии

Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Свободного университета Амстердама, Нидерланды, Отделение диетологии, Медицинский центр Свободного университета Амстердама, Нидерланды

 

Ключевые слова: целиакия, длительное врачебное наблюдение, ведение, безглютеновая диета, лаборатория, антитела, обсервационные исследования

 

РЕЗЮМЕ

 Целиакия, как мы ее рассматриваем, - совсем не редкое и неизлечимое заболевание, как считалось до 50-х годов прошлого столетия. Напротив, оно довольно часто обнаруживается во время скринингов и хорошо поддается лечению. Употребление глютена вызывает три вида нарушений: целиакию, герпетиформный дерматит и глютеновую атаксию. Мы описываем здесь свой опыт длительного врачебного наблюдения таких больных, поскольку на данный момент в медицинской литературе очень мало описаний подобной практики. Больным категорически запрещается употреблять продукты питания, напитки и медикаменты, содержащие любое, сколь угодно малое, количество глютена. Соблюдение этого условия дается с большим трудом, особенно, если целиакия протекает бессимптомно. У нас наблюдается группа, в которой около 700 взрослых больных. Большинство пациентов соблюдают диету без каких-либо проблем. Мы даем здесь общее описание длительного врачебного наблюдения пациентов на основании данных серологических, лабораторных и гистологических исследований. Сразу же после постановки диагноза у больных проверяется плотность костной ткани. При необходимости мы даем пациентам консультации по телефону, анализы они сдают по месту жительства, а на прием приезжают раз в два года. Мы пытаемся найти ответ на вопрос: помогает ли наблюдение в клинике, специализирующейся на лечении целиакии, в соблюдении безглютеновой диеты, улучшении качества жизни и предотвращении осложнений. В дальнейшем мы надеемся выработать единый подход на основе имеющихся практических данных.

 

ВВЕДЕНИЕ

 Целиакия – это хроническая энтеропатия, развивающаяся у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, в ответ на прием глютена. Целиакия, как мы ее рассматриваем, - совсем не редкое и неизлечимое заболевание, как считалось до 50-х годов прошлого столетия. Напротив, оно довольно часто обнаруживается во время скринингов и хорошо поддается лечению. Лечением является безглютеновая диета. Большинство пациентов отмечают положительную динамику через несколько недель. Восстановление же слизистой оболочки кишечника на безглютеновой диете может занимать несколько лет. Целиакия развивается только у тех, у кого есть гены HLA-DQ2 и/или DQ8. Встречаемость целиакии среди взрослых в разных частях света варьируется от одного больного на 100 человек до одного больного на 300 человек.

Употребление глютена запускает системную иммунную реакцию, вызывая три вида нарушений: целиакию, герпетиформный дерматит и глютеновую атаксию, поражающую в том числе и мозг человека,  – в особенности мозжечок. Целиакия — серьезное заболевание, требующее долгосрочного и планомерного врачебного наблюдения с целью предотвращения осложнений и сохранения здоровья. 

Соблюдение безглютеновой диеты вызывает сложности у людей в любой части света - как на западе, так и на востоке. На данный момент в медицинской литературе очень мало описаний ведения таких больных.

 

БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА

Единственным лечением целиакии является пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Начало такому лечению положил Виллем-Карел Дике еще в 1933 году, то есть более 80 лет назад. Больным категорически запрещается употреблять продукты питания, напитки и медикаменты, содержащие глютен; запрещается употреблять пшеницу, рожь, ячмень, камут и другие содержащие глютен крупы. Опасно употребление даже небольшого количества глютена. Разрешаются только еда и напитки, содержание глютена в которых не превышает 20 ррm. Что касается овса, почти у 100% пациентов с целиакией он не вызывает токсической реакции. У большинства пациентов соблюдение безглютеновой диеты приводит к симптоматической, серологической и гистологической ремиссии. Уровень антител к тканевой трансглутаминазе (tTgA) и к эндомизию (EMA) на безглютеновой диете очень быстро снижается. Нормализация гистологической картины, особенно у взрослых, занимает от двух до пяти лет. У детей нормализация гистологии происходит за 3-6 месяцев, а вот восстановление нормального уровня антител занимает от года до полутора лет. Часто соблюдение диеты вызывает сложности, особенно если целиакия у пациента протекает бессимптомно, или при отсутствии классических симптомов. Пациентам и их родным очень важно своевременно получить полную информацию об этом хроническом заболевании, о том, что можно, и что нельзя, о том, к чему приводит нелеченая целиакия – это знание дает силы бороться с болезнью. Но несмотря на важность донесения информации до больных, ведущие группы поддержки и рабочие группы для пациентов с целиакией пока не выработали единых критериев оценки результата лечения и тщательности соблюдения безглютеновой диеты.

 

ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

 Сейчас пока очень мало информации, основанной на практическом опыте, в отношении наилучшей «логистической схемы» длительного врачебного наблюдения пациентов, пожизненно соблюдающих безглютеновую диету. Больше всего неясности вызывают вопросы «кто, где и когда?» Вот уже 25 лет в нашей специализированной клинике по лечению целиакии, где работают ведущие специалисты в этой области, мы ежегодно принимаем  более 400 больных. Еще 300 пациентов приходят на осмотр к нам в поликлинику раз в два года. Раньше большинство пациентов приходили на прием раз в год. Сейчас мы при необходимости даем пациентам консультации по телефону, лабораторные анализы они сдают по месту жительства, а при необходимости записываются и приезжают на прием. У нас сложилось впечатление, что больные лучше соблюдают безглютеновую диету, если они наблюдаются в специализированной клинике хотя бы по телефону. 

Вопрос заключается в том, насколько специализированные клиники в действительности способствуют соблюдению пациентами безглютеновой диеты, улучшению качества жизни и предотвращению развития осложнений. В прошлом одним из ключевых факторов, способствующих соблюдению безглютеновой диеты, считалоcь наличие хорошего диетолога. Конечно, в клиниках, подобных нашей, есть и гастроэнтерологи, и диетологи, но сейчас, с конца 90-х годов, большинство пациентов имеют прекрасный доступ к Интернету и, соответственно, к сайтам, разъясняющим пользу соблюдения безглютеновой диеты. Это одновременно и благо, и зло/риск, поскольку Интернет замусорен неверной информацией, которая сбивает с толку и убеждает людей в том, что в медицинском наблюдении и соблюдении диеты нет необходимости. Большинство пациентов соблюдают диету без каких-либо проблем, поскольку безглютеновые продукты легко доступны. Трудно соблюдать диету людям, плохо владеющим языком, эмигрантам, неграмотным, пожилым людям, а также пациентам с низкими доходами. Это особенно характерно для стран Ближнего Востока, Северной Африки, Индии, Латинской Америки. Поэтому консультации диетолога в первые несколько лет после постановки диагноза являются обязательной частью врачебного наблюдения. Пациенты с рефрактерной целиакией и глютеновой атаксией приходят на прием к диетологу каждые полгода. 

 

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

 Лучшим методом контроля качества соблюдения безглютеновой диеты является исследование на антитела к тканевой трансглутаминазе (tTgA). Но этот метод не может выявить мелких погрешностей в диете. Обычно результаты интерпретируются следующим образом. У больного целиакией, соблюдающего безглютеновую диету по крайней мере 6 – 12 месяцев, анализ на tTgA должен быть отрицательным. Антитела к эндомизию (EMA) могут сохраняться, несмотря на безглютеновую диету, многие годы. Показатель tTgA должен быть как можно ближе к нулевым значениям – это указывает на то, что в организме вырабатывается минимальное количество антител к глютену, — или, по крайней мере, проявлять постоянную и устойчивую тенденцию к снижению. Отрицательный анализ на tTgA – вот то, что большинство пациентов с целиакией желает видеть через некоторое время после начала соблюдения безглютеновой диеты. Однако уровень tTgA снижается до нормальных значений иногда лишь через год на диете или даже более, особенно если с самого начала количество антител было сильно повышено. Самое главное здесь – неуклонное снижение tTgA. Но нужно знать, что у пациентов, не придерживающихся диеты, рецидив может произойти даже после нескольких лет попадания в организм глютена. 

В дополнение следует сказать, что пока не существует надежных методов мониторинга соблюдения безглютеновой диеты. Недавние исследования показали, что измерение содержания в крови белков, связывающих жирные кислоты (I-FABP), может стать в дальнейшем полезным инструментом, дополняющим общепринятые анализы.

 

ЛАБОРАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 Значительное снижение (или нормализация) маркеров мальабсорбции, таких как наличие жирных кислот в кале, было до конца 80-х годов основным контрольным критерием. Теперь мы редко контролируем этот показатель. У пациентов с тяжелой мальабсорбцией и потерей веса мы делаем полную оценку состояния питания и  кишечного всасывания. Мы смотрим, восстановился ли тонкий кишечник: контролируем гемоглобин, железо, витамин В6, фолиевую кислоту, витамин В12, кальций, щелочную фосфатазу, витамин D, паратиреоидный гормон. Мы часто обследуем пациентов на так называемые ассоциированные аутоиммунные заболевания (тиреоидный гормон, тиреотропный гормон), и, наконец, на tTgA для контроля за соблюдением диеты. Информативность tTgA о качестве соблюдения безглютеновой диеты еще как следует не изучена. В итоге наше наблюдение больного должно привести к следующим результатам: нормализация веса, недопущение избыточного веса, восстановление слизистой оболочки кишечника, которое означает нормализацию гистологии до степени 0-1 по Маршу. 

 

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 Скорость восстановления слизистой оболочки кишечника очень разная. По данным некоторых исследований, у 40% пациентов сохраняется стойкая атрофия ворсинок тонкой кишки спустя два года от начала соблюдения безглютеновой диеты, а примерно у 10% —  спустя пять лет. Возникает вопрос: можно ли по одним симптомам достоверно судить о восстановлении слизистой оболочки? Непрекращающаяся атрофия ворсинок может привести к различным проблемам, таким как, например, остеопороз и синдром раздраженного кишечника.  Клинические симптомы, серологические и лабораторные маркеры воспаления, к сожалению, — недостаточно надежные показатели восстановления слизистой оболочки тонкого кишечника. До тех пор, пока не разработаны неинвазивные тесты, через год соблюдения безглютеновой диеты рекомендуется повторная биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника. У большинства наших пациентов, которым диагноз был поставлен в возрасте старше 40-45 лет, восстановление слизистой оболочки происходит медленно. Частью нашего исследования в середине 90-х годов было проведение повторных биопсий через год лечения диетой, хотя сейчас, в 2015 году, у нас немного другой подход. Повторную биопсию мы делаем только больным с серьезными патологиями, особенно если диагноз был поставлен в возрасте старше 50 лет или при отсутствии улучшений и сохранении жалоб. 

Основной нашей задачей является выяснить, действительно ли повторная биопсия влияет на результат лечения большей части пациентов.

Недавнее исследование группы ученых под руководством Биаджи показало, что у большинства больных целиакией наблюдается неблагоприятная гистологическая картина,  и биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — единственный способ  выявить нарушение диеты. Для изучения этого вопроса нужны дополнительные исследования.

 

СОБЛЮДЕНИЕ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ

Пока еще нет каких-либо сообщений о том, как часто проводится мониторинг для оценки правильности соблюдения безглютеновой диеты и результата лечения. Очень важно учить семьи, в которых есть больные целиакией, соблюдать безглютеновую диету. Поэтому в первый год лечения гастроэнтерологи в сотрудничестве с диетологами должны давать консультации пациентам каждые 4-8 месяцев. Семьи, в которых кроме больных явной формой целиакии есть еще и родственники, у которых целиакию обнаружили путем скрининга, намного меньше нуждаются в контроле, —  они уже хорошо знакомы с нашими советами по безглютеновой диете. 

Соблюдение диеты гарантирует восстановление слизистой тонкой кишки и, по крайней мере, ослабление внекишечных симптомов заболевания. Огромную пользу могли бы принести неинвазивные тесты на биомаркеры полного восстановления слизистой. Большинство пациентов, которые быстро восстанавливаются на строгой безглютеновой диете и имеют индекс массы тела 20-25, меньше нуждаются в длительном врачебном наблюдении. В среднем мы проводим контрольный осмотр этих больных раз в два года у себя в поликлинике. Пациенты с мало заметными улучшениями приходят к нам на осмотр не реже двух раз в год. В перерыве между осмотрами мы просим терапевта ежегодно  исследовать кровь пациентов на  сывороточный гемоглобин, фолиевую кислоту, витамин В12, витамин D, антитела к тканевой трансглутаминазе и функцию щитовидной железы. 

 

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Если индекс массы тела у пациентов оказывается низким, мы стараемся поднять его до 18,5 — 25 или чуть выше 20 у пожилых пациентов. Однако на данный момент 40% наших больных с только что поставленным диагнозом «целиакия» имеют избыточный вес с индексом массы тела более 25 кг/м2. У значительной части из них в первый год диеты вес снижается, и не из-за того, что безглютеновая еда невкусная, а потому, что исчезает чувство голода. Пока еще нет исследований, направленных на выработку правильного подхода в отношении таких пациентов. В норме индекс массы тела на безглютеновой диете повышается. Также 15-20% пациентов с изначально низким индексом массы тела на безглютеновой диете переходят в группу с избыточным индексом массы. Есть и те,  кто, имея на момент постановки диагноза избыточный вес, продолжают его набирать и на диете.

Одной из самых важных проблем и, одновременно, задач нашей повседневной практики — борьба с истощением организма у пациентов, особенно у женщин в возрасте старше 30 лет. Что касается пациентов, которые очень медленно реагируют на безглютеновую диету и у которых нормализация гистологической картины занимает длительное время, — это уже другая тема. 

 СКРИНИНГ В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

 Мы наблюдаем высокий уровень выявления целиакии у родственников первой и второй степени родства — 10%. Однако, не исключено, что тут имеет место ошибка выборки, так как скрининг проводили только у родственников с низким порогом отсева. Возможно, у этой группы людей уже были жалобы, пусть и незначительные. В США проводилось большое исследование на основании данных нескольких крупных медицинских центров, и оно показало, что выявляемость целиакии у родственников первой и второй степени родства находится на уровне 5%. Мы предполагаем, что в повседневной практике реальная выявляемость целиакии составляет 4-5%. Членам семьи  больного с подтвержденным диагнозом «целиакия» обязательно должны предложить обследоваться, нет ли у них признаков и симптомов целиакии. Мы предлагаем такую возможность родственникам первой и второй степени родства, как только пациенту ставят диагноз «целиакия». Наш скрининг предполагает следующий набор анализов: на наличие генов DQ2/8, на антитела к тканевой трансглутаминазе, гемоглобин, фолиевую кислоту, витамин В12, железо и функцию щитовидной железы.

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ДИЕТОЛОГИЯ

 Мальабсорбция, потеря веса и витаминно-минеральная недостаточность — это характерные признаки классической целиакии. Недавно мы сообщали, что у большинства  взрослых пациентов из группы больных нелеченной, но своевременно диагностированной  целиакией с нетипичными проявлениями, на момент постановки диагноза наблюдалась витаминно-минеральная недостаточность. У большинства пациентов наблюдалась недостаточность цинка. На основании как собственного опыта, так и опыта других, мы предлагаем проводить при постановке диагноза мониторинг весо-ростовых и сывороточных показателей: как минимум содержание витамина В6, фолиевой кислоты, витамина В12, цинка и (25-гидрокси) витамина В из жирорастворимых витаминов. Кроме того, мы предлагаем наблюдать пациента до тех пор, пока сывороточные показатели не станут удовлетворительными, или же по показаниям (отклонения в плотности костной ткани, хроническая или частая диарея, кожные дефекты, связанные с недостатком цинка). 

Частью нашей работы с пациентами было ежегодное подробное рассмотрение их диеты, однако большинство пациентов с хорошим образованием консультируются с диетологом неохотно. Поэтому обсуждение случайного попадания в организм глютена происходит во время приема. Особенно это касается пациентов с низким уровнем образования и семей с низкими доходами. В этом случае мы проверяем, в достаточном ли количестве в их питании присутствуют жизненно важные витамины и минералы. Пока это у нас не стандартизировано. Также пока еще очень мало исследований, посвященных проблеме качества питания пациентов на безглютеновой диете в разных странах. И мы, и другие исследователи еще 30 лет назад отмечали, что значительная часть пациентов нестрого придерживается безглютеновой диеты. У нас в поликлинике наблюдаются 30-40 пациентов, которые вообще не соблюдают диету. Большинство из них в течение 5 лет наблюдения приходят к необходимости соблюдать диету из-за усиления симптоматики. 

Недавно в Израиле было проведено исследование, в котором сообщалось о детях, страдающих целиакией, но не охваченных длительным врачебным наблюдением. Пациенты из этой группы не только стали нарушать безглютеновую диету, но и перестали проходить периодический серологический контроль, в результате чего они пребывают в неведении относительно текущего состояния заболевания. А это представляет большую опасность прежде всего для молодых пациентов, у которых при этом может произойти нарушение роста и развития. Они еще слишком малы, чтобы понимать, к чему в конечном итоге приведет такое отношение к болезни, учитывая, что в случае любых аутоиммунных заболеваний риск всегда выше. Нужно установить курсы приема витаминных и минеральных добавок, поскольку даже спустя 10 лет безглютеновой диеты риск развития витаминно-минеральной недостаточности сохраняется.

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ

 Герпетиформный дерматит — это кожное проявление глютеновой энтеропатии. Он представляет собой высыпания на коже в виде папул и волдырей, по характеру расположения имеющее сходство с герпесом, и сопровождающееся сильным зудом и жжением. Высыпания располагаются главным образом на внешней стороне локтей и коленей, на ягодицах и волосистой части головы. 

Согласно имеющейся литературе, улучшение самочувствия больных герпетиформным дерматитом на безглютеновой диете занимает несколько месяцев. Однако, для достижения стойкой ремиссии может потребоваться и несколько лет; но это, опять же, слабо отражено в современной научной литературе. Для лечения герпетиформного дерматита назначаются, прежде всего,  Дапсон (диаминодифенилсульфон) и сульфапиридин. Дапсон назначается почти всегда — из-за сыпи и жжения.

Механизм действия этого препарата точно не известен, но, как считается, он состоит в ингибировании миграции и функционирования нейтрофилов. При приеме Дапсона должен обязательно проводиться контроль побочных эффектов: гемолитической анемии, метгемоглобинемии, агранулоцетоза и невропатии. Пациентам с непереносимостью Дапсона его заменяют на сульфапиридин. Однако Дапсон не способствует восстановлению слизистой оболочки тонкого кишечника. Более 70% наших пациентов, соблюдающих безглютеновую диету,  постепенно удается прекратить прием Дапсона за 2-3 года. Более 90% из наших 80-100 пациентов, страдающих герпетиформным дерматитом, не могут прекратить прием Дапсона в первые несколько лет соблюдения безглютеновой диеты. А более 50% пациенов продолжают принимать Дапсон в течение  5-10 лет. К сожалению, в литературе очень мало информации о долгосрочном медицинском наблюдении больных герпетиформным дерматитом, принимающих Дапсон.

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ГЛЮТЕНОВАЯ АТАКСИЯ

 Из трех заболеваний, вызываемых глютеном, только у глютеновой атаксии нет «прямого пути» к постановке диагноза. Фактически, несмотря на растущую настороженность, роль глютена в развитии данного заболевания признается далеко не всеми неврологами.

Если в лабораторных исследованиях присутствуют антитела к глютену, тогда мы рекомендуем всем пациентам «с невыясненной природой атаксии» начать соблюдать безглютеновую диету в течение 12-24 месяцев. В случае стабилизации или даже улучшения за 1-2 года диеты это будет сильным доводом в пользу того, что пациент страдает глютеновой атаксией. Для правильного проведения обсервационного исследования этой проблемы необходимо сотрудничество с местными отделениями неврологии.

 МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

 Длительное врачебное наблюдение может осуществляться и в рамках первичного медицинского обслуживания — при наличии достаточно опытных врачей. К сожалению, и в Нидерландах, и в мире вообще, количество больных целиакией на одного врача общей практики очень незначительно. В Нидерландах из 16 миллионов жителей зарегистрировано 25 000 больных целиакией. Это означает, что на одного врача общей практики приходится в среднем 2,5 больных. Это говорит о том, что у врачей общей практики нет достаточного опыта ведения таких больных. В стране 400 гастроэнтерологов, то есть в общем и целом, один гастроэнтеролог должен принимать 50-60 больных. Больным целиакией у нас рекомендуется как можно скорее обращаться в специализированные медицинские центры, однако этот процесс не налажен. Пока что целиакией занимаются только 15-20 гастроэнтерологов в стране. Но и доступ к этим врачам ограничен, большинство из них принимают по 150-200 больных целиакией в год. Пациентам трудно попасть на прием к хорошему гастроэнтерологу, который разбирается в целиакии. Кроме того, больным целиакией с сочетанными патологиями рекомендуется обращаться за медицинской помощью уже не в первичное звено здравоохранения, а в специализированные медицинские учреждения второго и третьего звена. Порядок же поступления в эти медицинские учреждения недостаточно организован, и не только в Нидерландах, но и во всем мире. 

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ

 Длительное соблюдение безглютеновой диеты приводит к значительным улучшениям с точки зрения плотности костной ткани. Однако у пациентов, у которых диагноз «целиакия» был поставлен в возрасте старше 50 лет, как у мужчин, так и у женщин, наблюдаются большие проблемы с плотностью костной ткани. Всем этим пациентам с высоким риском переломов костей назначаются кальций и витамин D. Все случаи остеопении/остеопороза в этих возрастных группах лечатся одинаково: больным в течении 36 месяцев внутривенно вводится бисфосфонаты, четыре раза в год по 60 мг. Каждый год измеряется содержание кальция, щелочной фосфатазы, витамина D и паратиреоидного гормона для выявления компенсаторного увеличения костной массы.  Всем взрослым пациентам нужно обязательно измерять плотность костной ткани сразу же после постановки диагноза. 

Известно, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника увеличить плотность костной ткани при остеопении помогает курс лечения ризедронатом, рассчитанный на 24 месяца, по 35 мг один раз в неделю, в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Подобные исследования очень нужны и в области целиакии. 

Для больных целиакией еще не выработаны критерии контроля плотности костной ткани. В общем и целом, при остеопении повторное измерение плотности костной ткани у нас проводится через три года. Причем гастроэнтерологи уделяют больше внимания восполнению дефицита кальция у женщин в период менопаузы, чем у мужчин, несмотря на то, что у нас сложилось стойкое впечатление, что поясничный отдел позвоночника страдает гораздо сильнее у мужчин, чем у женщин.

 

ГИПОСПЛЕНИЯ

 Гипоспления, ассоциированная с целиакией, может привести к снижению иммунитета, проявляющегося в наличии инкапсулированных микроорганизмов. Мы проводим вакцинацию всех больных целиакией  с объемом селезенки менее 100 куб.см. препаратом Пневмовак.

 МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ

 Вместе с аутоиммунными расстройствами и, в частности, с целиакией, часто встречается микроскопический колит, в том числе лимфоцитарный и коллагеновый колиты. Если у пациентов с целиакией развивается водянистый понос, мы всегда проводим скрининг на микроскопический колит. Микроскопический колит — очень частое явление в нашем центре лечения цеиакии. Таким больным у нас назначается  Будесонид (Энтокорт) в течение трех месяцев, а в случае рецидива заболевания — Тиопурин и, особенно, Тиогуанин. 

 ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

 При целиакии возрастает риск развития злокачественных образований, и это признавалось еще 50 лет назад. У нас в клинике особенно пристальное внимание уделяется как раз предраковым состояниям, особенно риску развития Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией. Рак тонкого кишечника, пищевода, женщины в возрасте 20-30 лет с В-клеточной неходжкинской лимфомой и пожилые люди с  Т-клеточной лимфомой, ассоциированной с энтеропатией — все эти случаи хорошо описаны в научной литературе. 

Диагноз «целиакия» сейчас весьма распространен, злокачественные опухоли развиваются редко.  Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией — это такое редкое осложнение, что большинство гастроэнтерологов могут ни разу с ним не встретиться ни при постановке диагноза «целиакия», ни в ходе длительного наблюдения больных целиакией. 

Данные наблюдения ясно говорят о том, что риск развития злокачественных опухолей  и ранней смерти гораздо меньше у тех, кто придерживается диеты. Тем не менее, у пациентов с целиакией, диагностированной в возрасте старше 50 лет, все же встречается  Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. Такой диагноз мы ставим только 10% больных, направленных в нашу клинику в связи с подозрением на  Т-клеточную лимфому.

 РЕФРАКТЕРНАЯ ЦЕЛИАКИЯ 

 В ситуации, когда на фоне диеты нет улучшений, нужно тщательно оценить, насколько строго она соблюдается. Для этой цели хорошо подходит мониторинг уровня антител к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию.  Кроме того, всех пациентов нужно направлять к квалифицированному диетологу. После исключения употребления скрытого глютена диагноз целиакии следует пересмотреть. В пользу неправильного диагноза говорит отсутствие генов HLA-DQ-2.5 или HLA-DQ8. После исключения других причин ставится диагноз «рефрактерная целиакия».

 

Таблица 1

План долговременного врачебного наблюдения для пациентов с целиакией

 

ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА (ВРАЧ И ДИЕТОЛОГ)

 • Полный врачебный осмотр 

• Подробное информирование о заболевании

• Консультации квалифицированного диетолога относительно безглютеновой диеты

• Рекомендуется скрининг членов семей (на гены DQ2/8 и серологические показатели целиакии)

• Рекомендуется членство в группе поддержки больных целиакией

• Проверка плотности костной ткани (детям обычно не назначается)

• Исследование на серологические показатели целиакии (если не проводилось ранее)

• Стандартные анализы (клинический анализ крови, гемоглобин, соли фолиевой кислоты, ферменты печени, кальций, фосфаты, витамин D, функция щитовидной железы, гены DQ2/8). 

 

ЧЕРЕЗ 2-4 МЕСЯЦА  (ВРАЧ И ДИЕТОЛОГ)

 • Оценка симптоматики и навыков жизни с заболеванием

• Обсуждение диеты

 

ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ  (ВРАЧ - ТЕЛЕФОННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ)

 • Оценка симптоматики

• Полный медицинский осмотр (по показаниям)

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии (tTgA)

• Повторно — стандартные анализы (если были отклонения от нормы)

 

ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ  (ВРАЧ И ДИЕТОЛОГ)

 • Оценка симптоматики

• Полный медицинский осмотр (по показаниям)

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии (tTgA)

• Повторно — стандартные анализы 

• Биопсия тонкого кишечника (детям обычно не назначается)

 

ЧЕРЕЗ 24 МЕСЯЦА  (ТЕРАПЕВТ - ПО ТЕЛЕФОНУ СОГЛАСНО НАЗНАЧЕНИЮ)  

• Оценка симптоматики

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии

• Функция поджелудочной железы

• Другие анализы по показаниям

• Консультация диетолога по показаниям

 

Через 36 месяцев (врач)

 

• Проверка плотности костной ткани (если ранее было отклонение от нормы)

• Оценка симптоматики

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии

• Функция поджелудочной железы

• Другие анализы по показаниям

 

С 2001 года мы выделяем два типа на основании отсутствия (I тип) или присутствия (II тип) в тонком кишечнике популяции внутриэпителиальных лимфоцитов аберрантного фенотипа. Описание нашего диагностического подхода и новейшие методы лечения можно без труда найти в литературе.

 

РАК ПИЩЕВОДА

 Приблизительно 90% случаев рака пищевода зависят от образа жизни, а именно от следующих факторов: курение, алкоголь, диета и избыточный вес. Рак пищевода в 10 раз выше у пациентов с пищеводом Барретта. Тем не менее, рак пищевода нередко встречается и у пациентов с целиакией. В случае, если у них выявлен синдром Барретта, в ходе дальнейшего врачебного наблюдения мы проводим скрининг на рак пищевода. В остальных случаях скрининг не проводится, так как этот фактор риска минимален.

 

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

 Имеющиеся отчеты говорят о том, что среди больных целиакией НА ДИЕТЕ риск развития рака толстой кишки гораздо ниже, чем у населения в целом. Риск повышается при нелеченой целиакии, по всей вероятности, из-за нарушения всасывания жиров, углеводорода и коканцерогенов, участвующих в патогенезе рака толстой кишки. Поэтому у гастроэнтерологов сформировался своего рода рефлекс: когда к нему на прием в поликлинике приходит пациент с жалобами на диарею, ему сразу советуют сделать колоноскопию. Поэтому большинство пожилых больных целиакией на момент постановки диагноза уже имеют на руках результаты колоноскопии. 

 

РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 К сердечно-сосудистым заболеваниям, которые, как считается, связаны с целиакией, относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечно-сосудистые патологии и кардиомиопатия. Риск ИБС может быть связан с противовоспалительной активностью клеток иммунной системы, подобно тому, как это происходит при ревматоидном артрите, и с низким уровнем фолиевой кислоты, которая может влиять на развитие артериолосклероза.

В 2004 году группа ученых под руководством Уэста обследовала почти 4000 больных целиакией на предмет наличия гипертензии, гиперхолестеринемии, сердечных заболеваний и инсультов. Но их исследования показали, что у больных целиакией гипертония и гиперхолистеринемия встречается реже, чем в контрольной группе.  Сейчас появилось много публикаций, посвященных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако их выводы противоречат друг другу. Тем не менее, нужно принять во внимание, что у некоторых пациентов целиакия сочетается с сахарным диабетом 1 типа.

Когда мы у себя в клинике при лечении тяжелой формы целиакии делаем пациенту  компьютерную томографию органов брюшной полости и обнаружваем артериолосклероз, мы обращаемся за советом к коллегам и назначаем аспирин по 100 мг ежедневно и поддерживаем холестерин на уровне ниже 4 ммоль/л. Однако, по данным недавно проведенных исследований, у больных целиакией повышенного риска развития ИБС не выявлено.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Пожизненное соблюдение безглютеновой диеты благотворно влияет на здоровье большинства пациентов с целиакией, даже тех, у кого симптомы заболевания проявляются минимально. 

В повседневной жизни безглютеновую диету трудно соблюдать в странах второго, и, особенно, третьего мира из-за социальных, культурных, экономических барьеров и прочих практических аспектов. Строгую безглютеновую диету соблюдают, по разным данным, от 40 до 90% пациентов. Большинство пациентов среднего класса придерживаются диеты без каких-либо проблем. Трудно соблюдать диету социально незащищенным пациентам. Педиатрические исследования показали, что длительное врачебное наблюдение способствует значительному улучшению качества соблюдения безглютеновой диеты. Мы считаем необходимым, чтобы больные целиакией регулярно наблюдались у квалифицированного гастроэнтеролога, умеющего лечить целиакию. Такой мониторинг важен для выявления и предотвращения витаминно-минеральной недостаточности, медицинских осложнений, а также для поддержки пациентов в ИХ соблюдении безглютеновой диеты. 

Большинство пациентов приходят на прием к врачу в нашу специализированную  клинику  раз в два года, а в промежутках получают консультации по телефону (Таблица 1). Мы надеемся, при участии обществ больных целиакией и их рабочих групп выработать единый стандартизированный подход для оценки качества лечения и отслеживания правильности соблюдения безглютеновой диеты. 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

• Пока очень мало данных, основанных на практическом опыте, о лучшем варианте «логистики» в плане организации ведения пациентов с целиакией в условиях амбулаторного  наблюдения

• Анализ на IgA к тканевой трансглутаминазе не выявляет малых погрешностей в диете

• Нет стандартов частоты мониторинга для оценки правильности соблюдения диеты и результата лечения пациентов с целиакией

• Более 70% пациентов с герпетиформным дерматитом, соблюдающих безглютеновую диету, могут постепенно прекратить прием Дапсона через 2-3 года

• У больных целиакией на БГ диете, в сравнении с контрольной группой, не велик риск развития рака толстой кишки и сердечно-сосудистых заболеваний 

 

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЙ

• Имеются данные, что длительное регулярное врачебное наблюдение детей с целиакией способствует постоянному соблюдению строгой безглютеновой диеты. Необходимо собрать данные в отношении пациентов, у которых целиакия была диагностирована в возрасте старше 50 лет. 

• Большинство больных целиакией ежегодно приходят к врачу на контрольный осмотр. Следует произвести оценку врачебного наблюдения в специализированной клинике по схеме: контрольный осмотр раз в два года и консультации по телефону в промежутке.

• Данные о неврологических отклонениях часто признаются в клиниках, специализирующихся на лечении целиакии, в отличие от клиник, специализирующихся на лечении ИБС. Нужно исследовать полную картину неврологических отклонений у пациентов с целиакией в сравнении с контрольной группой.

• В современной научной литературе не прослеживается связи микроскопического колита с целиакией. Нужно оценить предпочтительный метод лечения: краткосрочная терапия Будесонидом или долговременная Тиопурином. 

 

 Перевод для сайта www.gfrussia.ru Елены Павловой

 

 

 

 

www.gfrussia.ru

Знаменитая ГЭРБ и загадочная целиакия

15 ноября в конференц-зале Медицинского университета им. А.А. Богомольца открылся Национальный конгресс «Дни гастроэнтерологии в Киеве». Первый день работы форума был посвящен обсуждению методов диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и целиакии. Все докладчики сошлись во мнении, что для достижения успеха гастроэнтерологи должны не только лечить больных, но и обучать своих коллег – терапевтов и семейных врачей.

ГЭРБ – одно из наиболее частых нарушений со стороны системы органов пищеварения. Около 40-60% взрослого населения периодически ощущают изжогу, у 24% из которых она наблюдается в течение более 10 лет; 17% населения нуждается в приеме лекарственного средства по поводу изжоги хотя бы 1 раз в неделю. Тем не менее больные обычно избавляются от симптомов изжоги самостоятельно, что ведет к ее возвращению и прогрессированию эзофагита. Сегодня благодаря ингибиторам протонной помпы (ИПП) ГЭРБ можно вылечить, однако для этого пациенту лучше обратиться не к фармацевту, а к гастроэнтерологу. Целиакия, или глютеновая энтеропатия, – патология, обусловленная непереносимостью глютена – специфического белка пшеницы, ржи, ячменя и овса. Болезнь характеризуется воспалительными изменениями в стенке тонкой кишки, атрофией ворсинок эпителия и гипертрофией крипт. У больных целиакией существенно снижено качество жизни, а смертность на 10-30% выше по сравнению с общей популяцией. Способ лечения целиакии очевиден – безглютеновая диета. Однако на сегодня основной проблемой остается правильная диагностика этого заболевания.

Доцент кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Владимир Владимирович Чернявский рассказал об оптимальном использовании ИПП при ГЭРБ. – Основными целями лечения ГЭРБ являются как можно более быстрое купирование симптомов, предупреждение их рецидивов, заживление эрозий и предотвращение развития осложнений. В соответствии с алгоритмом лечения ГЭРБ, представленным в 2006 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, при наличии изжоги чаще 2 раз в неделю дольше 3 нед подряд следует обращаться за помощью к гастроэнтерологу. При отсутствии тревожных симптомов больному назначаются ИПП в стандартной дозе – 1 таблетка 1 раз в сутки. При персистирующих симптомах через 4 нед дозу увеличивают в 2 раза. Если и после этого проявления не устраняются, диагноз следует уточнить с помощью эндоскопии. В случае выявления у пациента по результатам эндоскопии рефлюкс-эзофагита A или B степени алгоритм лечения не изменяют, при C или D степени лечение длится минимум 8 нед (лучше 12) полной дозой ИПП. После достижения контроля симптомов необходимо осуществить индивидуальный подбор доз и назначить поддерживающую терапию. В случае недостижения контроля симптомов дозу ИПП следует увеличить в 2 раза и принимать дважды в день – утром и днем за 30-40 мин до еды (80 мг/сут рабепразола). При отсутствии результата необходимо уточнить диагноз.

Главный гастроэнтеролог МЗ Украины, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Ткач посвятил свой доклад методам совершенствования диагностики и лечения рефрактерной ГЭРБ. – Сегодня ГЭРБ является очень актуальной проблемой. Только в наш гастроэнтерологический центр ежедневно с этой проблемой приходит около 10 пациентов. Согласно руководству, изданному Американской гастроэнтерологической ассоциацией (2006), пациентам молодого и среднего (до 45-50 лет) возраста при относительно коротком (до 5 лет) анамнезе, а также отсутствии тревожных симптомов ГЭРБ эндоскопию проводить не следует, достаточно назначения эмпирического лечения. При этом в случае клинического ответа на лечение ИПП устанавливается диагноз ГЭРБ и назначается 4-8-недельное лечение стандартными дозами ИПП утром за 30-40 мин до еды. Однако, по данным разных авторов, в 25-42% случаев такое лечение оказывается недостаточно эффективным. Чтобы в последующем эти случаи можно было классифицировать как рефрактерную ГЭРБ, надо быть уверенным, что пациент соблюдает рекомендации. Недавно проведенное исследование показало, что около 70% семейных врачей и 20% гастроэнтерологов назначают ИПП на ночь или не считают важной зависимость применения препарата от приема пищи. Это ошибочное мнение, и мы должны информировать об этом своих коллег. При недостаточном терапевтическом эффекте большинство врачей увеличивают дозу ИПП в 2 раза. Лекарства принимаются перед завтраком и обедом. На такую схему лечения отвечают еще примерно 25% пациентов. Больных, которые при таком режиме приема не отвечают на лечение, следует относить к категории рефрактерной ГЭРБ. Последующая коррекция лечения с учетом полученных данных может включать отмену медикаментов, модификацию диеты, назначение другого ИПП, добавление h3-блокатора или прокинетика. Своевременная диагностика рефракторной ГЭРБ, выявление ее вероятных причин и последующая медикаментозная коррекция с помощью современных антисекреторных препаратов позволяют улучшить результаты лечения этой категории больных.

Заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Губергриц убеждена, что в ряде случаев панкреатит можно отнести к внепищеводным проявлениям ГЭРБ. – ГЭРБ можно сравнить с действующим вулканом, поскольку природный ландшафт в результате выброса лавы так же подвержен разрушительным изменениям, как и ткани пищевода при рефлюксной болезни. На сегодня закономерному сочетанию ГЭРБ и панкреатита уделяется недостаточно внимания, а ведь эти два заболевания очень связаны, и чем тяжелее течение панкреатита, тем больше вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса. Всем известна классификация внепищеводных проявлений ГЭРБ, но среди них до сих пор нет панкреатита. Патогенез внепищеводных проявлений можно разделить на две группы: прямой контакт с кислым желудочным содержимым (например, повреждение зубов) и рефлекторные воздействия (проявления аритмии). Следует отметить и осложнения, в частности прободение язвы пищевода. Вероятность внепищеводных проявлений зависит от двух принципиальных факторов: значения pH и степени самого рефлюкса. В последнее время в зарубежной литературе появляются предложения включить панкреатит в группу кислотозависимых заболеваний. При повышенной желудочной секреции поджелудочная железа получает усиленную секретиновую стимуляцию, что приводит к хроническому панкреатиту. Естественно, в слишком кислой среде инактивируются панкреатические ферменты, а при панкреатите уменьшается продукция панкреатических бикарбонатов, что, в свою очередь, приводит к закислению дуоденального содержимого. Когда панкреатические ферменты производятся в недостаточном количестве или инактивируются, химус в просвете двенадцатиперстной кишки плохо гидролизуется, что может послужить причиной развития дуоденостаза, так как химус остается в двенадцатиперстной кишке до достижения определенной степени гидролиза. Дуоденостаз приводит к развитию рефлюксов – дуоденогастрального, гастроэзофагеального и дуоденогастроэзофагеального. Таким образом, панкреатическая недостаточность способствует развитию ГЭРБ и наоборот, то есть эти два заболевания поддерживают друг друга. На практике мы эту связь часто не учитываем.

Профессор Пекка Колин из университета Тампере (Финляндия) – один из ведущих специалистов мира по целиакии – считает, что даже у него на родине врачи мало информированы об этой болезни, что и является одной из причин ее позднего выявления. – Важную роль в выявлении целиакии может играть семейный анамнез. Если у пациента есть родственники, страдающие целиакией, то риск наличия этой патологии составляет примерно 15%. Пациенты, которые обратились к врачу, думают, что у них аллергия на пшеницу. При этом многие из них отмечают, что исключение ее из рациона улучшает их состояние. Мы делали эндоскопию всем таким пациентам и у 10% из них выявили целиакию. Остальные действительно страдали аллергией на пшеницу, которую у взрослых довольно сложно диагностировать. Большинство же людей, болеющих целиакией, не видят никакой связи между симптомами и потреблением злаков. При целиакии антитела имеют высокую специфичность, поэтому нельзя оставлять без внимания больных с положительным результатом серологических реакций, но отрицательным результатом биопсии. Следует обсудить такие результаты с морфологами, поскольку при ранней стадии целиакии изменения в слизистой могут быть малозаметны. Атрофия слизистой оболочки может проявиться позже, во время наблюдения за такими больными. Безглютеновая диета снижает количество антител и предотвращает атрофию. Среди ассоциированных патологий выделяют сочетания с эндокринологическими расстройствами и аутоиммунными патологиями: сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит, бесплодие, остеопороз, полинейропатия, синдром Шегрена, лимфома. В целом в Финляндии целиакией страдают около 0,5-1% населения. Однако в Тампере частота выявления выше, чем, например, в Хельсинки, поскольку здесь в выявлении болезни учавствуют врачи первичного звена. Важными моментами в лечении больных целиакией является наличие на рынке достаточного количества безглютеновых продуктов и информирование населения об этой патологии.

Подготовила Иванна Довженко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.02.2018 Безопасность медицинских изделий: соблюдая принцип «Не навреди»

Изделия из поливинилхлорида (ПВХ) в повседневной жизни окружают нас повсюду. Из этого вида пластмасс изготавливают упаковку для пищевых продуктов и строительные материалы, кабели и провода, приборные доски, панели автомобилей и многие другие товары. В медицине изделия из ПВХ применяют уже более 50 лет. Но насколько безопасны эти изделия, в особенности те, которые используют у тяжело больных, беременных, новорожденных?...

19.02.2018 Колыбель для глазного яблока. Офтальмотравматолог Оксана Петренко и ее коллеги: поиски и возможности

В Библии есть знаменательные слова: «Храни меня, как зеницу ока». В глобальном смысле попечения о человеке они напоминают: глаз, его целостность, его великая функция – видеть! – бесценный дар для каждого. Разумеется, офтальмология как научно-практическое направление обращена к широкому диапазону глазных страданий и бед....

health-ua.com


Смотрите также