Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Диф диагностика язвы 12 перстной кишки и панкреатита


Язва 12-перстной кишки - Медицина

Хотя язва 12-перстной кишки встречается реже, чем 25 лет назад, все же она продолжает быть проблемой гастроэнтерологов и хирургов. Оперативное вмешательство требуется намного реже, чем раньше, но понимание этой болезни важно и для хирургов.

Почему возникает язва 12-перстной кишки

Механизм развития язв двенадцатиперстной кишки обусловлен факторами желудочного сока (соляная кислота, пепсин). Чтобы препятствовать его действию, существует ряд защитных факторов слизистой оболочки. При их отсутствии и возникают язвы. Некоторые причины несоответствия защитным свойствам слизистой повреждающего действия кислоты включают увеличение продукции кислоты из-за увеличения числа париетальных клеток, усиленной их секреции, повышения базальной секреции или повышенной реакции на прием пищи.

Многие экологические факторы также могут играть немаловажную роль (никотин, кофеин, алкоголь и салицилаты). Доказана роль бактерии Helicobacter pylori как этиологического фактора. Также имеет значение неспособность двенадцатиперстной кишки вырабатывать бикарбонат и слизь. Очевидно то, что во всех этих случаях повреждение происходит из-за дисбаланса между защитными свойствами слизистой и действием агрессивных факторов. Это приводит к обратной диффузии водорода в слизистую оболочку, а, следовательно, и повреждению. Повреждение сначала поверхностное (эрозия), но со временем достигает мышечной оболочки (язва).

Необходимо сделать краткий экскурс в историю о подтверждении роли H. pylori. Большой скептицизм последовал, когда Маршалл более 15 лет назад первоначально предположил, что бактерии могли быть причиной язвенной болезни. Однако позже стало ясно, что этот микроорганизм играет важную роль в развитии язвы 12-перстной кишки, гастрита и, вероятно, язвенной болезни желудка. Последующие рандомизированные исследования показали, что антибактериальная терапия приводит к снижению частоты рецидива язвы.

Симптомы язвы 12-перстной кишки

Боль при язве 12-перстной кишки кишки острая и интенсивная, локализуется вверху живота справа от срединной линии. Некоторые пациенты описывают боль, как «если бы горячей кочергой провели по животу». Пациенты отмечают уменьшение боли во время еды, при употреблении молока или антацидных препаратов. Боль часто возникает поздно вечером или рано утром и проходит только после завтрака. Язва 12-перстной кишки в отличие от язвы желудка чаще встречается у лиц молодого возраста и у мужчин. Часто в анамнезе отмечают прием доступных антацидных препаратов. Физикальное обледование, как и лабораторные данные, существенных результатов не дают. Иногда можно наблюдать картину хронической анемии, однако это неспецифический признак.

Рентгенологические и эндоскопические методы исследования

Диагноз язвы 12-перстной кишки обычно ставится на основании рентгенографии с сульфатом бария или эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Очевидно благодаря своей информативности, ЭГДС — метод выбора. Однако это метод инвазивный и требует подготовки пациента; также существует небольшой риск осложнений. К тому же это дороже, чем рентгенографическое исследование.

Исследование с барием используется как скрининговый метод при расстройствах пищеварения. Однако некоторые исследования показывают, что до 20% дуоденальных язв могут остаться невыявленными. Язва 12-перстной кишки выявляется в виде ниши ниже рельефа слизистой). Непроходимость может быть связана или с рубцовыми изменениями, или с мышечным сокращением.

При ЭГДС диагностируют 90-95% всех повреждений верхнего отдела ЖКТ (рис. 26.7). Обычно язва локализуется в области луковицы, сразу за пилорическим отделом желудка (95% всех дуоденальных язв), эта область должна быть тщательно осмотрена во время процедуры.

Существуют некоторые противоречия по поводу того, какой метод диагностики использовать у пациентов с клинической картиной язвы двенадцатиперстной кишки. Однако большинство полагают, что при классических симптомах пептической язвы необходима ЭГДС, а при диспепсии неясного генеза — лучше рентгено-контрастное исследование с барием. Эндоскопически язвенный дефект обычно неправильной формы, имеет неглубокое дно, покрытое желтоватым налетом. Вокруг язвы 12-перстной кишки слизистая отечная, гиперемированная.

Дифференциальная диагностика

Боль при язвах 12-перстной кишки локализуется в верхнем отделе живота, поэтому дифдиагностику проводят со всеми болезнями, сопровождающимися болью в эпигастрии. Это язва желудка, гастрит, панкреатит и, реже, некоторые заболевания печени. Также следует рассматривать новообразования ЖКТ, включая рак желудка, поджелудочной железы, реже, опухоли желчевыводящих путей.

Лечение язвы 12-перстной кишки

В отличие от язв желудка, которые эффективнее лечить хирургически, язвы двенадцатиперстной кишки хорошо поддаются медикаментозноной терапии, особенно антибактериальной.

Консервативное лечение

За последние 30 лет множество фармакологических средств изменили подходы к лечению дуоденальных язв. Сегодня практикующему хирургу и гастроэнтерологу доступен широкий спектр лекарственных препаратов от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторов), открытых в начале 1970-х гг., до современных ингибиторов протонной помпы.

Диета при язве 12-перстной кишки. Хотя в прошлом диетические рекомендации были важной частью лечения язвенной болезни, сегодня эффективность диеты сомнительна. Раньше рекомендовалась диета с молочными и кремовыми продуктами. Теперь существует лишь рекомендации по ограничению употребления алкоголя, кофеина, курения сигарет и приема УПВС.

Антациды. Использовались в 1960-х гг. для лечения пептической язвы. Очевидное преимущество этих препаратов в более быстром купировании болевого синдрома. Принимали антациды через час и спустя 3 ч после приема пищи и на время сна. Этот режим был очень эффективен в заживлении язв, но также был и весьма обременительным. В качестве неприятного побочного эффекта наблюдалась диарея. Поэтому антациды широко используются лишь в качестве симптоматического лечения и играют второстепенную роль в современном лечении язвы 12-перстной кишки.

Сукральфат. Это полимер сахарозы с катионами алюминия и сульфогруппами. Препарат не играет роли буфера и не участвует в нейтрализации, а полимеризируется при контакте с кислотой и фиксируется непосредственно на язве, таким образом препятствуя обратной диффузии водорода. Препарат не имеет существенных побочных эффектов, кроме запора. Он не ингибирует продукцию кислоты, которая обеспечивает нормальную флору в желудке, и относительно дешев. Однако принимать препарат следует много раз в день, так как в отличие от антацидов он купирует болевой синдром не сразу. Таким образом, сегодня сукральфат не играет большой роли в лечении пептической язвы.

Антихолинергические средства. Блокируют ацетилхолиновые рецепторы на париетальных клетках. Однако у таких средств, как атропин, очень много побочных эффектов, и пациенты отказались от их использования. Более современные селективные холинолитики — блокаторы М1-мускариновых рецепторов (пирензепин) — имеют меньше побочных эффектов. Однако из-за успеха h3-блокаторов и ингибиторов протонной помпы сегодня практически не используются.

h3-блокаторы. Настоящий переворот в лечении пептической язвы наступил в начале 1970-х гг. с открытием циметидина. Этот h3-блокатор ингибировал продукцию соляной кислоты на 60-65% с минимумом побочных эффектов. Он имел коммерческий успех и одно время повсеместно оставался препаратом выбора в лечении язвы 12-перстной кишки. С тех пор были открыты и другие h3-блокаторы, включая ранитидин, фамотидин и низатидин. Эти препараты блокируют гистаминовые рецепторы на париетальных клетках и ингибируют другие формы стимуляции секреции кислоты. Первые h3-блокаторы надо было принимать по 4 раза/день; а современные — по 1-2 раза, что сделало их намного более популярными.

Ингибиторы протонной помпы. Самое современное и успешное средство в лечении язвы 12-перстной кишки — ингибиторы протонной помпы. H+/K+ АТФаза осуществляет перенос ионов водорода в просвет желудка в обмен на калий. Ингибиторы протонной помпы селективно блокируют этот процесс, и фактически секреция кислоты прекращается. В результате язвы заживают довольно быстро. Большинство сравнений с антагонистами h3-рецепторов показывает, что ингибиторы протонной помпы более эффективны в заживлении язвы и снятии боли. Однако ингибиторы протонной помпы не должны длительно использоваться из-за гипергастринемии и чрезмерного бактериального роста в желудке в отсутствие кислоты.

Аналоги простагландина. Некоторые простагландины оказывают прямой эффект на слизистую желудка. Простагландины увеличивают скрецию слизи и бикарбонатов, а в более высоких дозах ингибируют секрецию кислоты. В результате исследователи разработали препарат мизопростол, который сегодня является единственным коммерчески доступным простагландином. Это средство одобрено управлением по контролю за лекарствами для совместного назначения с нестероидными противовоспалительными средствами, для предотвращения развития язвенной болезни. Как препарат выбора используется нечасто из-за диареи, связанной с его назначением.

Антибактериальная терапия. Рандомизированные исследования демонстрируют, что эрадикация H. pylori приводит к существенному снижению частоты рецидивов язвы 12-перстной кишки. Исследования подтверждают, что H. pylori является этиологическим фактором в развитии язвы 12-перстной кишки и стрессовой язвы. Исследования также показали, что трехкомпонентная схема очень эффективна в уничтожении микроорганизма и, таким образом, снижает риск рецидива язвы. Например, комбинация висмута, метронидазола, и амоксициллина эффективна более чем в 90% случаев. Существует много схем, включающих ингибиторы протонной помпы или h3-блокаторы, которые повышают эффективность лечения. Исследование на Helicobacter должно теперь стать неотъемлемой частью консервативного ведения больных пептической язвой. Ни о каком оперативном вмешательстве не может идти речь без этого исследования, и при обнаружении хеликобактера требуется соответствующее медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение язвы 12-перстной кишки

Большинство пациентов с язвой 12-перстной кишки лечат консервативно, и только 15-20% больных требуют хирургического вмешательства. Классическими показаниями к операции являются неэффективность медикаментозного лечения, перфорация, кровотечение и нарушение эвакуации. Поскольку на сегодняшний день существует большой выбор фармакологических препаратов, первое показание утрачивает свою актуальность. Однако нарушение эвакуации, кровотечение и перфорация встречаются с той же частотой, что и 25 лет назад. Разработано четыре вида операций, которые используются в лечении дуоденальной язвы.

Показания для оперативного вмешательства

Неэффективность медикаментозного лечения. Когда-то под неэффективностью медикаментозного лечения подразумевали два неудачных 6-недельных курса терапии Η2-блокаторами или антацидами. Вообще, если 2 курса терапии ингибиторами протонной помпы и антибиотиками оказывались неэффективными и симптомы болезни возникали вновь, пациентам, как правило, может рекомендоваться хирургическое лечение. В отсутствие других связанных с язвой показаний операция выбора — селективная проксимальная ваготомия. Метод имеет низкий уровень летальности, и после него редко возникают осложнения. Ваготомия и антрумэктомия предпочтительнее для энергичных и жестких руководителей-курильщиков. Болезнь у таких пациентов обычно рецидивирует, поэтому для них операция является золотым стандартом лечения язвенной болезни.

Кровотечение. Частота кровотечения у больных язвой 12-перстной кишки значительно не изменилась за последние несколько десятилетий. Язвенное кровотечение сначала проявляется кровавой рвотой или стулом с примесью крови. Распознавание любого из этих признаков кровотечения требует особого внимания. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ требует ислючения других возможных причин, таких как варикозные вены пищевода, гастрит, синдром Мэллори-Вейсса и карцинома. У пациентов с кровотечением из пептической язвы в анамнезе может быть язвенная болезнь. Часто в анамнезе прием НПВС.

Кровотечение из язвы может изменяться от умеренного, хронической кровепотери, приводящей к анемии, до действительно опасного для жизни. В 70-80% наблюдений кровотечение останавливается самопроизвольно, так что обычно оперативного вмешательства не требуется.

Очень важно быстро установить источник кровотечения. Методом выбора служит ЭГДС. Тактика ведения таких пациентов зависит от характера кровотечения. Хроническая кровопотеря может и не требовать специальных методов лечения. Однако если это острое массивное кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой и меленой, пациента следует поместить в отделение интенсивной терапии. После госпитализации пациенту ставят два широкопросветных внутривенных катетера. Обеспечивают непосредственный контроль показателей крови и, с целью ее переливания, определяют группу. Может помочь аспирация крови из желудка и промывание его теплым физиологическим раствором. Кровотечение обычно прекращается после достижения покоя ЖКТ, в\в инфузии и промывания желудка. Однако все равно необходимо провести диагностику. Во время ЭГДС наличие крови в желудке и язвы предполагает, что последняя и есть источник кровотечения, особенно если из нее сочится кровь, виден сгусток или сосуд. Когда кровоточащая артерия видна, гемостаз может быть достигнут эндоскопически (электрокоагуляцией, инъекцией адреналина). В случае неудачи показано оперативное вмешательство.

Как правило, операция необходима при кровопотере более 6 единиц, повторных кровотечениях после первичного гемостаза, особенно в сочетании с гипотонией и непрекращающейся хронической кровопотерей (более 3-4 дней), прии наличии видимого при ЭГДС сосуда.

Операция выбора при кровоточащей язве 12-перстной кишки зависит от ситуации. При остром массивном кровотечении выполняется пилоропластика с ушиванием язвы и стволовая ваготомия. Если состояние пациента более стабильное и в анамнезе язвенная болезнь, после ушивания язвы можно выполнить ваготомию и антрумэктомию. Иногда, в случае хронической кровопотери, применяется селективная ваготомия. Однако чаще всего используется ваготомия с пилоропластикой.

Перфорация. Перфорация язвы двенадцатиперстной кищки — состояние, требующее экстренной операции. Клиническая картина начинается с внезапных острых болей в животе, доскообразного живота. Соляная кислота и бактерии, контактирующие с брюшиной, вызывают острую воспалительную реакцию, которая и объясняет боль, которая может иррадиировать в плечо (симптом Кера). Живот часто вздут. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в 65-75% случаев под диафрагмой свободный газ, что требует немедленной лапаротомии. Перфорируют обычно язвы передней стенки 12-перстной кишки (в более чем 50% случаев). Если перфорация произошла не более 6 ч назад, пациентам без гипотонии и других существенных медицинских факторов риска, возможно выполнение радикальной операции. В остальных случаях язва просто очищается и ушивается, тампонируют ее сальником (заплата Грэхема). Перед ушиванием брюшная полость обильно промывается. Радикальное вмешательство можно отсрочить до момента, когда состояние пациента будет стабильным.

Нарушение эвакуации. Наступает, когда язва расположена или в привратнике, или в препилорической области, в результате сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом или рубцевой тканью. У таких пациентов наблюдается метаболический алкалоз из-за рвоты и потери соляной кислоты. Им показана инфузия изотонических растворов, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд и назначение ингибиторов протонной помпы. Если состояние развилось остро, то очень часто отек спадает, а эвакуация восстанавливается. Расширить суженный канал привратника можно эндоскопически. Приблизительно у 40-50% пациентов метод эффективен. Если есть рубцовые изменения, такие мероприятия обычно не эффективны. Хирургическое лечение включает стволовую ваготомию, антрумэктомию. Клиницист должен иметь ввиду, что иногда требуется много времени, чтобы началась нормальная перестальтика желудка, и учитывать этот факт при диагностике непроходимости.

Операции при язве 12-перстной кишки

Стволовая ваготомия и гастроэнтеростомия. Это оперативное вмешательство использовалось намного чаще в прошлом, чем сегодня. Анастомоз между тощей кишкой и большой кривизной желудка выполняется в обход язвы двенадцатиперстной кишки. Фактически единственное показание для этой операции — крайне тяжелый пациент с нарушением эвакуации, которая потребовала бы продолжительной операции с большой кровопотерей. Операция в Соединенных Штатах сегодня выполняется редко.

Стволовая ваготомия и пилоропластика. В этом случае обычно выполняют пилоропластика по Хайнеке-Микуличу. Нужно отметить, однако, что для некоторых ситуаций могут быть актуальны два других типа операций, включая пилоропластику по Финнею и гастродуоденостомию по Жабуле. Этот метод лечения не является методом выбора, так как частота рецидивов достигает 10%, а сама процедура связана со многими осложнениями (демпинг-синдром, диарея, вздутие живота). Самое большое преимущество этой операции состоит в том, что технически она выполняется легко и быстро. Может выполняться нестабильным пациентам или при перитоните.

Ваготомия и антрумэктомия. Ваготомия и антрумэктомия — золотой стандарт при рецидивирующей язве. Стволовая ваготомия выполняется, как описано ранее. Нижняя треть желудка резецируется, таким образом полностью удаляются G-клетки. Поскольку эта операция устраняет влияние ацетилхолина и гастрина, продукция соляной кислоты снижается на 90%. Поэтому язвы рецидивируют в 1-2% случаев. После антрумэктомии, реконструкция может быть выполнена по Бильрот I (гастродуоденоанастомоз) и Бильрот II (гастроеюноанастомоз). Реже — гастроеюностомия по Ру. Однако эта реконструкция часто используется для лечения осложнений ваготомии и антрумэктомии. Хотя после ваготомии и антрумэктомии рецидивы редки, возможно развитие постгастрэктомических осложнений, которые будут рассмотрены ниже.

Селективная проксимальная ваготомия. Эта операция заключается в пересечении самых проксимальных ветвей блуждающих нервов. У этой операции самая низкая частота осложнений, а летальность составляет менее 0.5%. Единственный недостаток — относительно высокая частота рецидивов (около 15%) и трудоемкость процедуры. Однако при этом нет ни одного из постгастрэктомических осложнений, ранее упомянутых как побочные эффекты. Таким образом, селективная проксимальная ваготомия выполняется при трудноизлечимых язвах, поскольку если язвы и рецидивируют, они успешно и быстро лечатся h3-блокаторами или ингибиторами протонной помпы.

Более современные подходы. С развитием миниинвазивных методов начали выполняться лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия и стволовая ваготомия одного из двух блуждающих нервов с миотомией, чтобы устранить все нервные пути на передней поверхности желудка. Эти процедуры выполняются прежде всего высококвалифицированными лапароскопическими хирургами и все еще совершенствуются.

Полезно:

surgeryzone.net

Диагностика язвы желудка: методы диагностирования заболевания

Язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их последствия представляют собой открытые небольшие ранки, которые располагаются на слизистой  и верхней части органов желудочно-кишечного тракта. Уже при незначительных проявлениях болезни стоит обратиться к врачу, так как последствия и период лечения может затянуться на длительное время с серьезными осложнениями. Изначально может появиться тошнота, рвота после каждого приема пищи, а также боли в области подреберья с левой стороны.

Согласно статистике каждый десятый житель планеты имеет язвенную болезнь в той или иной его степени развития, а треть из них даже не подозревает о наличии у них заболевания.

Клиническая картина заболевания зависит от сложности язвенных «бляшек», их размера, глубины, а также возраста пациента. К сожалению, часто встречаются случаи бессимптомного развития язвы желудка и 12-и перстной кишки. Самым действенным методом для диагностики язвы считается ФГДС.

Содержание статьи

Что собой представляет язва желудка

Язва желудка (фотография ФГДС)

Язва желудка  и двенадцатиперстной кишки  — одно из самых распространенных заболеваний современности. Экология, неправильный образ жизни, постоянные перекусы, стрессы и изнурительные физические нагрузки непосредственно влияют на работоспособность органов  желудочно-кишечного тракта.

Язвенные бляшки могут быть размером от 0,1 до 1, 5 см и попасть в группу риска может каждый, но согласно статистике, у мужчин заболевание встречается в два раза чаще, чем у женщин. Пик заболевания проявляется у людей в возрасте 55-65 лет.

На каждой стадии развития заболевания метод диагностики и лечения свой. Если язва переходит в хроническую форму, то пациенту придется на протяжении всей жизни придерживаться определенной диеты и соблюдать медикаментозное лечение.

Причины, по которым возникает язва

Главная причина, по которой возникает язва желудка и 12-и перстной кишки – это бактерия Helicobacter pylori. Эта спиралевидная бактерия способна приспосабливаться и нейтрализовать кислотность желудка образовывая язвенные воспаления на слизистой.

Помимо бактерии есть еще и ряд факторов пагубно влияющих на работу желудка и двенадцатиперстной кишки. К основным таким факторам можно отнести следующие:

  • курение и употребление алкоголя;
  • газированные напитки;
  • неправильный рацион и частые перекусы всухомятку;
  • очень холодные или слишком горячие блюда могут повредить стенки желудка;
  • частое использование таких медикаментов как аспирин, ибупрофен, индометацин и их аналоги;
  • постоянное пребывание в стрессовых ситуациях.

Медики утверждают, что заболевание развивается интенсивнее, если человек употребляет в больших количествах сладости и сдобную продукцию.

О симптомах предъявленного эрозивного гастрита читайте в публикации.

Уже при первых проявлениях и даже самых незначительных симптомах надо посетить врача для полной диагностики.

Методы диагностики язвы желудка

Диагностировать язву желудка рекомендуется при первых ее проявлениях. Даже при наличии незначительных симптомов стоит обратиться к врачу и перестраховаться, иначе заболевание будет прогрессировать, а это приведет к серьезным осложнениям.

Прежде чем проводить диагностику пациента, врач должен максимально точно выяснить у больного все жалобы, которые могут быть связанны с работой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Уже на первом приеме врач должен провести пальпацию брюшной полости на выявление болезненных ощущений в области левого подреберья и подложечной области.

После обращения к специалисту составляется план обследования 12-и перстной кишки и желудка. К обязательным лабораторным исследованиям относятся такие:

  • общие анализы крови, мочи и кала;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • сдача крови на белок, альбумин, холестерин, глюкозу и общий уровень железа;
  • определение группы крови пациента;
  • фракционное обследование желудочной секреции.

Помимо лабораторных исследований проводятся и инструментальные, а именно:

  • ФГДС — при этой процедуре берутся несколько биоптатов дна и края язвенной бляшки на гистологическое исследование;
  • УЗИ поджелудочной, желчного пузыря и печени.

Кроме основных исследований могут быть назначены дополнительные:

  • определение уровня инфицирования Helicobacter pylori при помощи эндоскопического уреазного теста;
  • определение уровня сывороточного гастрина.

При определенных показаниях могут быть назначены:

  • внутрижелудочная рН-метрия;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • рентгенологическое исследование желудка;
  • компьютерная томография.

Диагностика язвенной болезни и их последствий проводится в несколько этапов и при необходимости могут быть назначены дополнительные обследования.

Виды инструментальной диагностики

Инструментальная диагностика язвы двенадцатиперстной кишки назначается для подтверждения заболевания.

  1. ФГДС – этот метод способен точно диагностировать язву желудка и 12-и перстной кишки и описать все их дефекты. Также ФГДС способен контролировать процесс заживления язвенных воспалений в период лечения. Проводится цитологическая и гистологическая оценка морфологической составляющей слизистой желудка и возможные их последствия. В процессе исключается злокачественная форма язвы.
  2. Рентгенологическое обследование верхней части желудочно-кишечного тракта поможет обнаружить дефекты язвенных бляшек. Этот метод сравнивают с эндоскопическим.
  3. При помощи внутрижелудочной рН-метрии можно выявить высокую кислотность желудка.
  4. УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки помогут исключить сопутствующие возможные патологии органов.

Стоит заметить, что фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – это метод, который способен не только вывить язву на первых ее стадиях, но и диагностировать даже самые незначительные опухолевые образования и своевременно провести хирургическое лечение, при таковой необходимости.

Морфологический метод диагностики

Морфологический способ диагностирования подразумевает окрас бактерий в гистологическом срезе слизистой желудка.

  1. Цитологический способ – бактерии язвы окрашиваются в мазке –отпечатке биоптатов на слизистой, по Романовскому-Гимзе и Грамму. К сожалению, на данный момент эти данные не настолько информативны, насколько это необходимо.
  2. Гистологический способ – срез окрашивается по Романовскому-Гимзе, Вартин–Старри и т.д.
  3. Биохимический способ – такой метод определяет активность биоптаты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи быстрого теста, который помещается в мочевину. Если в жидкости есть бактерии H. Pylori то она превратиться в аммиак и поменяет цвет.
  4. Бактериологический способ встречается очень редко.
  5. Иммуногистохимический способ — подразумевает использование моноклональных антител и имеет большую чувствительность к бактериям.

По мнению медиков, самый информационный метод диагностики — это ФГДС. Несмотря на то, что это не совсем приятная процедура для пациента, врач получает максимальную информацию о состоянии здоровья больного, наглядно видит, в каком состоянии находятся воспаленные органы. При проведении ФГДС специалист видит, насколько повреждены органы, а также размеры язвенных бляшек и в каком состоянии они находятся.

Лечение язвы желудка проводится только согласно полученным результатам диагностики! После определения степени заболевания врач назначает медикаментозное лечение, которое сопровождается постоянной диетой и в некоторых случаях допускается использование народной медицины.

Стоит заметить, что если у пациента обнаруживаются язвенные дефекты желудка, то врачом будет назначено дополнительное дифференциальное обследование на злокачественность или доброкачественность язвочек, которые могут быть первичными признаками рака желудка. К сожалению, первично-язвенная форма раковой опухоли изначально может протекать под видом доброкачественной язвы, их симптомы схожи. Выявить злокачественность заболевания можно по большому размеру воспалений, особенно это касается молодых пациентов и высокое СОЭ. Окончательный диагноз ставится только после проведения гистологического обследования.

Биопсию рекомендовано проводить постоянно, на протяжении всего курса лечения, это поможет избежать непредвиденного течения заболевания и их непредвиденных последствий.

Лечение язвы

В зависимости от того какие результаты показала диагностика язвы желудка у пациента, врач назначает медикаментозное лечение и диету. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки и их последствия могут существенно повлиять на самочувствие человека и его общее состояние здоровья. Лекарственные препараты способны уменьшить кислотность желудочной жидкости, вызванную заболеванием.

Самым главным в лечении является правильный подбор препаратов и их дозировка. Неправильно подобранные медикаменты могут вызвать дисбактериоз кишечника, что в свою очередь повлечет к нарушению усваиваемости пищи. В случае нехватки необходимого количества препарата пациент не получит желаемый результат в лечении. Очень важно правильно высчитать нужную дозировку медикамента. В процессе лечения врачом может быть назначено повторное проведение ФГДС для определения правильности назначенных препаратов и контроле язвенных бляшек.

В период лечения не стоит забывать и о соблюдении диеты, ведь именно правильное питание и отказ от определенных продуктов будет способствовать хорошему пищеварению и заживлению язвенных бляшек в органах желудочно-кишечного тракта.

В первую очередь пациент должен отказаться от острой, соленой, жаренной и кислой пищи. Из рациона следует исключить алкоголь.

Осложнения при заболевании

Осложнения, которые могут возникнуть при несвоевременной диагностике язвы, приводят к существенным осложнениям.

  1. Перфорация – разрыв места, на котором была язвочка, после чего там остается отверстие. В таком случае вся употребляемая пища попадает в брюшную полость. В медицине такая форма называется прободной и проявляется резки ми болями в животе и требует срочного хирургического вмешательства.
  2. Пенетрация – в этом случае происходит прорастание язвы в органы располагающиеся вблизи воспаленного участка и проявляется оно нарушением его работоспособности. Чаще всего воспаляются поджелудочная и большой сальник.
  3. Кровоизлияние – происходит в случае, когда язва переходит на крупные сосуды поврежденных органов. Может возникнуть перерыв в болевых ощущениях, который может перейти в рвотные позывы. Лечение такой формы проходит только хирургическим путем.
  4. Малигнизация – это процесс когда язва переходит на следующую стадию – злокачественную опухоль.
  5. Стеноз – происходит уменьшение пилорической части желудка и выходного отверстия.

Стоит помнить, что при возникновении хотя бы малейших признаков язвенной болезни больному надо обратиться к врачу для диагностики желудочно-кишечного тракта и провести ФГДС. Это поможет выявить возможное заболевание на первых его стадиях и предотвратить осложнения. Не стоит пренебрегать собственным здоровьем и по возможности регулярно проходить медицинское обследование.

Важно знать

lechigastrit.ru

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки | Медуха

1)ФИО больного

2)Образование: среднее техническое (колледж)

3)Работа: бухгалтер, не работает с апреля 2002

4)Семейное положение: замужем, с 1992 года

5)Возраст: 28 лет (1974)

6)Палата:

7)Дата исследования:

8)Дата поступления в стационар:

9)Группа крови:

10)Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Жалобы

            Тупые, тянущие боли в эпигастральной области, не иррадиирущие, часто «голодные», проходящие после приема антацидов, спазмолитиков, эпизодически возникающую изжогу, отрыжку пищей, тошноту, неоформленный стул черного цвета 20-22 октября 2002, чувство слабости.

            Отрыжка, изжога, анорексия, боли в эпигастральной области, иррадиирующие под лопатку. Весной 2002 года сильные головные боли, бледность, похудание на 5 кг.

Кроме того больная жалуется на общую слабость, утомляемость, начавшуюся с весны 2002 года.

При подъеме на 3-4 этаж беспокоит головокружение.

Анамнез заболевания

            Вышеперечисленные жалобы больная отметила в 20.10.02. Ранее в течение 10-ти лет эпизодически возникали тупые боли в подложечной области, в 1991 впервые был установлен диагноз язвенной болезни 12-перстной кишки, язвы луковицы 12-перстной кишки. В течение 10-ти лет больная в стационарных условиях не лечилась. Весной 2002 года при очередном обострении заболевания и картине желудочно-кишечного кровотечения находилась на лечении в госпитале Аэрофлота, затем – в ФХК и ФТК ММА им. И.М.Сеченова. Был проведен курс консервативной противоязвенной терапии – с хорошим эффектом.

В связи с повторным желудочно-кишечным кровотечением больная была госпитализирована в 4 ГКБ г. Москвы, установлен диагноз язвы луковицы 12-перстной кишки, состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения.

            Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

До апреля 2002 проводилась противоязвенная терапия. В апреле 2002 года обострение. Язвенное кровотечение. В бессознательном состоянии поступила в больницу. В течение месяца находилась в реанимационном отделении. Операцию не стали делать, т.к. гемоглобин был слишком низким: 47. Там было диагностировано язвенное кровотечение из двенадцатиперстной кишки. Переливание крови, кровезаменителей.

Анамнез жизни

            В детстве росла и развивалась нормально, образование среднее.

            Профессиональных вредностей нет, семейное положение не замужем.

            Перенесенные заболевания: детские  инфекции, острый оментит в 1994 году

            Наследственность не отягощена.

            Аллергический анамнез не отягощает.

            Вредных привычек нет.

            Гинекологический анамнез: менструации регулярные с 14 лет, безболезненные, необильные. Беременностей – 1, роды – 1, в родах, в 1993 г. – эклампсия, накладывание щипцов. Абортов не было.

            Больная родилась в срок, вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала вовремя, без отставания в развитии. Жилищные условия, питание, материальный достаток семьи в детские годы были нормальные. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии.

            Работа связана с нервным напряжением.

            Больная питается нерегулярно, часто принимает пищу в спешке и всухомятку. Жирной пищей, сладким не злоупотребляет. Недостаточно потребляет овощи и фрукты – зимой не потребляет вообще. Соки не пьете.

            Больная не курит, не употребляет алкогольных напитков.

            В детстве перенесла ветрянку, воспаление легких. ОРЗ болела два раза в год.

            Дядя больной болеет язвой желудка с 24 лет, вылечена к 40 годам.

            Аллергологический анамнез не отягощает.

Данные объективного исследования

            Общее состояние удовлетворительное, положение больной активное, конституция – нормостеник, цвет кожи бледный, кожа влажная, без высыпаний, периферические лимфоузлы не увеличены.

            Костно-мышечная система без патологических изменений, щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

            Молочные железы мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет.

Сердечно-сосудистая система

            Жалоб нет.

            Тоны сердца приглушены, пульс 80 ударов в минуту, ритм правильный.

            АД 110/80 мм.рт.ст., границы относительной сердечной тупости в норме. Пульсация периферических артерий сохранена, периферические вены не расширены.

Система органов дыхания

            Жалоб нет.

            Дыхание через нос свободное, не затруднено.

            Частота дыхания 17 в минуту, форма грудной клетки цилиндрическая, перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность нижнего легочного края ±1 см с обеих сторон.

Система органов мочевыделения

            Жалоб нет.

            Мочеиспускание свободное, безболезненное, днем 5 раз, ночью 0, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, область почек не изменена, почки не пальпируются.

Нервно-психический статус

            Жалоб нет.

            Сознание ясное, сон не нарушен, интеллект соответствует уровню развития, ориентирован в себе, месте, пространстве, сухожильные рефлексы живые, двигательных и чувствительных расстройств не выявлено.

Система органов пищеварения

            Аппетит удовлетворительный, глотание и прохождение по пищеводу свободное, безболезненное, не затруднено, язык сухой, не обложен.

            Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, послеоперационных рубцов нет.

При пальпации живот мягкий, болезненный в подложечковой области, свободной жидкости в брюшной полости нет, границы печени и селезенки в пределах нормы.

Желчный пузырь не пальпируется.

План обследования

1)Эзофагогастродуоденоскопия

2)Общий анализ крови и мочи

3)Биохимический анализ крови

4)RW, австралийский антиген, ВИЧ

5)Рентгеноскопия органов грудной клетки

6)ЭКГ

7)Рентгенологическое исследование желудка

8)УЗИ органов брюшной полости

9)Исследование желудочной секреции со стимуляцией гистамином

10)Исследование гастрина сыворотки, ионизированного кальция, паратгормона.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

            Антитела к ВИЧ, гепатитам B, C, сифилису не обнаружены (29.10.02).

            Биохимический анализ крови 05.11.02: общий белок повышен, креатинин снижен, азот мочевины снижен, остальное в норме.

            Коагулограмма в пределах нормы.

            Гемоглобин снижен (106 г/л), эритроциты снижены (3.5*1012/л).

            При исследовании желудочного содержимого обнаружена желчь в пробах без стимуляции и после стимуляции гистамином (5.11.02).

            Исследование мочи: в пределах нормы (29.10.02).

            Результаты эзофагогастродуоденоскопии: пищевод свободнопроходим, не изменен, кардия смыкается. В желудке немного прозрачной жидкости, малая кривизная ровная. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, с отеком слизистой оболочки, особенно выраженным в области бульбо-дуоденального перехода, где слизистая ярко гиперемирована. Бульбо-дуоденальный переход сужен в результате отека, проходим. явления гастрита, умеренная деформация луковицы, эрозии луковицы, явления бульбита.

            Рентгенологическое исследование. Желудок расположен вертикально, с четкими контурами. Натощак небольшое количество жидкости. Складки извитые, среднего калибра, эластичные. Привратник проходим. Эвакуация порциями своевременная. Луковица 12-перстной кишки умеренно деформирована. Постбульбарный отдел на протяжении 1 см представляется. Заключение: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела без признаков нарушения эвакуации.

Клинический диагноз

            Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы. Состояние после желудочно-кишечного кровотечения (melena).

Обоснование диагноза

            Жалобы на боль в эпигастральной области, возникающей через 2-3 часа после еды, ослабевающие после рвоты кислым желудочным содержимым, периодические ночные боли и боли в утренние часы, стихающие через 20 минут после приема пищи, позволяют предположить наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, для которой характерны подобные симптомы. В пользу язвенной болезни свидетельствует длительное периодическое с весенними и осенними обострениями течение заболевание.

            Результаты исследований кислотообразующей функции желудка указали на высокие спектры базальной стимулированной секреции, что характерно для дуоденальных язв. Выявление при гормональном исследовании крови показателей гастрина, находящихся на верхней границе нормы, характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

            Результаты рентгенологического исследования желудка и ЭГДС подтвердили предположение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании были обнаружены косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Данные ЭГДС подтвердили существование деформации пилородуоденальной зоны, а также установили наличие бульбита.

Дифференциальный диагноз

            Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с желчно-каменной болезнью, язвенной болезнью желудка, раком желудка, хроническим панкреатитом.

            Для язвенной болезни желудка характерны ранние боли, возникающие через 0.5-1 час после еды, иногда иррадиирующие в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. У курируемой пациентки отмечались боли, возникающие в ночное время и утренние часы. Для язвенной болезни желудка характерны сниженные или нормальные показатели базальной и стимулированной желудочной секреции, а повышенные показатели секреции у пациентки являются дополнительным диагностическим критерием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Показатели гастрина на верхней границе нормы также ставят под сомнение желудочную локализацию язвенного процесса. Для язвенной болезни желудка характерна тенденция к снижению количества эритроцитов и гемоглобина, увеличению количества лейкоцитов и СОЭ. Отсутствие изменений в желудке при рентгенологическом исследовании и ЭГДС позволяют отвергнуть диагноз язвенной болезни желудка.

            Желчно-каменная болезнь. Основной симптом – боли в верхней половине живота и при ЖКБ, и при ЯБД, но при ЖКБ нет суточного ритма болей, наблюдаются ухудшения после жирной и жареной пищи, иррадиация в правую лопатку, рвота без облегчения. Обычно встречается у пожилых женщин. При ЖКБ в анамнезе обычно есть обнаружение камней в желчном пузыре. Возможно наличие симптомов Ортнера и Мюсси-Георгиевского. Возможна пальпация увеличенного ЖП при водянке – также отсутствует. По данным УЗИ у пациента отсутствуют камни в желчевыделительной системе.

Для хронического панкреатита характерны опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, приема алкоголя. Уменьшение потребления пищи из-за боязни болей после еды. При объективном исследовании нет болезненности по ходу железы, нет симптома Мейо-Робсона. Амилаза крови нормальная. По данным УЗИ не отмечается патологических изменений. Панкреатит встречается преимущественно в более пожилом возрасте у людей, страдающих желчнокаменной болезнью и нарушениями жирового обмена

Рак желудка. Боли обычно постоянные и тупые, давящие. Характерно изменение аппетита и вкуса. Характерно похудение. Против опухоли сведетельствует анамнез заболевания. Окончательно отвергнут диагноз по результатам рентгенологического исследования и ЭГДС.

meduha.net

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Своевременная диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки крайне важна. Прободение язвы – это опасное явление, при котором на месте язвенного дефекта образовывается сквозное отверстие. Желудочный сок, частички пищи, бактерии через него вытекают в брюшную полость. Явление опасно своими последствиями и высокой скоростью их развития, поэтому дорог каждый час.

 

Изучение анамнеза и симптомов больного

Диагностика начинается с тщательного изучения анамнеза больного (совокупность сведений о развитии болезни). Анамнез часто имеет ключевое значение для своевременного определения наличия перфорации. Так, если выясняется, что у больного ранее были болезни ЖКТ, то это существенно облегчает обнаружение болезни.

Анамнез может помочь выявить болезнь и в случаях, когда у человека прежде не фиксировались проблемы с ЖКТ. Тщательный расспрос пациента позволяет обнаружить типичные симптомы, свидетельствующие о наличии язвы желудка или 12-перстной кишки:

  • кислая отрыжка, изжога;
  • налет на языке, неприятный запах;
  • частые расстройства ЖКТ, плохой аппетит, снижение веса;
  • боли в желудке.

Анамнез затрудняется, когда больной не связывает признаки болезни, проявившихся в прошлом, и поэтому не сообщает полной картины развития болезни, считая их незначительными либо забыв упомянуть о них.

До 20% случаев перфорации происходят при отсутствии предшествующих симптомов развития и наличия язвенного образования, когда болезнь развивается на фоне отсутствия каких-либо признаков. В этом случае анамнез пациента ничего не дает, что может увеличить время определения правильного диагноза.

При отсутствии анамнеза, указывающего на подозрение прободения язвы, о ее наличии можно судить по продромальным симптомам (симптомы, проявляющиеся непосредственно перед прободением):

  • появление болей в желудке;
  • тошнота, рвота;
  • озноб, увеличение температуры.

Либо по характерным симптомам после прободения:

  • сильные боли;
  • характерная поза;
  • симптом Щеткина-Блюмберга;
  • «доскообразный живот»;
  • пульс замедляется, снижается давление крови;
  • кожа бледнеет, покрывается холодным потом, конечности становятся прохладными.

При оценке этих признаков важно учитывать время с начала перфорации, так как после периода острого проявления наступает период затишья, который сглаживает характерные признаки перфорации язвы.

Важный показатель для диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки – это обнаружение свободного газа в брюшной полости при перкуссии (анализ звуков при простукивании участков поверхности живота) области печени, проявляющееся отсутствием печеночной тупости.

 

Анализ крови

При диагностике перфоративной язвы на ранней стадии в составе крови не наблюдаются какие-либо специфичные отклонения: уровень лейкоцитов остается нормальным либо незначительно повышается. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево развивается позже, при последующем развитии воспаления брюшной полости (перитонит).

 

Рентгенологическое исследование

Диагностика перфоративной язвы при помощи рентгенологического исследования позволяет определить присутствие газа под левым куполом диафрагмы (до 80% случаев) – важный симптом, подтверждающий диагноз прободной язвы. Большое количество газа обнаруживается легче, тогда как минимальное присутствие может не отобразиться.

Газ локализуется в высоких отделах брюшной полости. В положении лежа на спине, газ концентрируется в верхней точке брюшной стенки. При повороте на бок он перемещается в соответствующую подреберную зону, боковой стенке брюшной полости, диафрагме. Если больной держится вертикально, газ располагается под диафрагмой над печенью или желудком.

В отдельных случаях в полость желудка закачивается газ или вводится контрастная жидкость и делается повторный рентген. Если газ или жидкость обнаруживается за пределами желудка, то это явный признак перфорации.

 

УЗИ

Ультразвуковое исследование во многих случаях может стать первым и достаточным способом диагностики прободения язвы желудка и 12-перстной кишки. А также использоваться как уточняющее исследование при неоднозначных результатах рентгенологических данных.

Ценность УЗИ в диагностике прободных язв состоит в достаточно высоком проценте обнаружения газа и жидкости (брюшного экссудата) в свободной брюшной полости. А также в обнаружении прободной язвы, которая при данном методе исследования чаще имеет вид правильной или неправильной формы конуса.

Ультразвуковое исследование локализации прободной язвы значительно затрудняется содержимым желудка, тяжестью состояния пациента и другими препятствиями.

Помимо этого, УЗИ используется при дифференциальной диагностике для выявления признаков других заболеваний.

 

Эндоскопическое исследование

Если при рентгеноскопии и УЗИ явно диагностировать наличие прободной язвы не удалось, то прибегают к более точному эндоскопическому методу исследования.

Диагностические мероприятия по выявлению прободной язвы проводят при помощи ЭФГДС. Эта аббревиатура означает эзофагогастрофибродуоденоскопия, сокращенный вариант – фиброгастроскопия. Название происходит от латинских слов обозначающих пищевод, желудок, 12-перстную кишку, их волокна и метод обследования.

Данный метод диагностики заключается в обследовании полостей ЖКТ изнутри введением через рот и пищевод в полость желудка зонда гастроскопа. Благодаря миниатюрной камере становится возможным визуальное изучение полости желудочно-кишечного тракта. Таким образом, можно определить точную локализацию язвы.

В процессе введения зонда, в желудок попадает и достаточно большой объем воздуха. В случае прободной язвы это может вызвать усиление боли, вследствие попадания этого воздуха в желудок и далее через прободное отверстие в брюшное пространство, что также свидетельствует о наличии прободения. После чего наличие газа обнаруживается при повторном рентгенологическом исследовании.

 

Видео: Эндоскопия ЖКТ

 

Электрогастроэнтерография

При прободении желудка или 12-перстной кишки нарушается моторика желудочно-кишечного тракта. Поэтому в диагностике перфоративной язвы может применяться такой метод исследования как электрогастроэнтерография – определение состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

 

Лапароскопия

Если при помощи вышеуказанных способов точно определить диагноз прободная язва установить не удалось, то используют наиболее чувствительный метод – лапароскопия.

Лапароскопия – это метод хирургического вмешательства, при котором исследование внутренних органов и операция проводится через маленькое отверстие (5-15мм), в отличие от традиционной хирургии, когда разрезы делают большими.

При этом делается разрез, брюшное пространство заполняется газом для образования удобного для исследования и операции пространства, и вводится лапароскоп – трубка с видеокамерой. Это позволяет визуально обследовать брюшную полость больного.

 

Видео: Диагностическая лапароскопия (принцип проведения лапароскопического исследования)

 

Дифференциальная диагностика

Это метод диагностики, при котором последовательно исключаются похожие по симптомам, но не подошедшие по каким-либо признакам заболевания, в результате чего, остается одна наиболее вероятная болезнь.

Прободную язву прежде всего нужно дифференцировать от остро протекающих болезней, болевые ощущения которых также проявляются в области эпигастрия.

Дифференциальная диагностика прободных язв осуществляется с такими заболеваниями как:

  • печеночная колика;
  • острый аппендицит;
  • перфорация опухоли;
  • острый холецистит;
  • почечная колика;
  • инфаркт миокарда;
  • острый панкреатит и др.

Более сложно выделять прободную язву от некоторых редких заболеваний. Так, дифференцировать флегмону желудка от перфорации достаточно сложно из-за схожей симптоматики.

Симулировать перфорацию в некоторых случаях может инфаркт миокарда, когда возникают внезапные острые боли в области эпигастрия, отдающиеся в районе сердца и между лопатками.

Точно дифференцировать прободную язву можно только в первые часы развития болезни, так как на этапе развития перитонита симптомы воспаления брюшной полости схожи с воспалениями вызванными другими болезнями.

Если возникли подозрения и (или) признаки перфорации ЖКТ необходимо немедленно обратиться к врачам.

zheludok-lechenie.ru

Дифференциальный диагноз:

Боли, сходные с теми, которые испытывает больной, характерны для таких заболеваний, как острый аппендицит, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка, поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику с данными нозологиями.

              Для острого аппендицита, как и для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны боли в верхней половине живота. Но при остром аппендиците в начале приступа боли локализуются в околопупочной области, и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). У данного пациента боли постоянно локализуются в эпигастральной области. При остром аппендиците боли носят ноющий характер, тогда как у данного пациента боли режущего характера. У пациента отсутствуют симптомы  Раздольского, Ровсинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, характерные для острого аппендицита. Для острого аппендицита характерно повышение температуры тела (субфебрильные ее значения), чего не наблюдалось у данного пациента. Также для острого аппендицита характерен лейкоцитоз, тогда как  общий анализ крови курируемого пациента показал, что содержание лейкоцитов не превышает норму и составляет 6,0*109/л.

Ведущим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезни являются боли в верхней половине живота. При этом у пациентов с желчнокаменной болезнью приступы болей (печеночные колики), в противоположность анализируемому случаю, возникают эпизодически, чаще после приема жирной, жареной или острой пищи, тряской езды, физической нагрузки, отличаются значительной интенсивностью, иррадиируют в правую лопатку, правое надплечье, сопровождаются многократной рвотой. Тогда как у курируемого пациента боли возникают спустя несколько часов после еды (голодные боли),  снимаются приемом пищи, что не характерно для печеночных колик. Также следует учитывать, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, что не соответствует статусу данного пациента. У пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, в анамнезе можно найти перенесенные  приступы печеночных колик и острого холецистита, по поводу которых ох госпитализируют в лечебные учреждения, а при обследовании обнаруживают камни в желчном пузыре. Подобных эпизодов в течение заболевания у данного больного не было.

У больных с хроническим калькулезным холециститом определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. Указанные проявления у данного пациента отсутствуют.

В случае острого холецистита, осложняющего течение желчнокаменной болезни, появляются такие симптомы, как тахикардия, резкая болезненность и выраженное напряжение мышц в правой подреберной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, положительный симптом Мерфи, которые отсутствуют у курируемого больного.

Обнаружение у пациента в ходе ЭГДС язвы в луковице двенадцатиперстной кишки при отсутствии по данным УЗИ камней в желчевыделительной системе позволяет исключить желчнокаменную болезнь.

Ведущим симптомом хронического панкреатита, также как и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с хроническим панкреатитом боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в левую половину грудной клетки, область сердца и левое плечо. Данные симптомы у курируемого пациента отсутствуют. Объективно у больных с хроническим панкреатитом отмечается сухость и гиперпигментация кожных покровов. При пальпации определяется болезненность в верхней половине живота, локализующаяся в левом подреберье, слева от  пупка. У данного пациента подобные проявления отсутствуют. Ультразвуковое исследование не выявило патологических изменений поджелудочной железы, что позволяет исключить хронический панкреатит.

Для язвенной болезни желудка также характерны боли, подобные тем, которые испытывает курируемый пациент. Но при язвенной болезни желудка боли локализуются в эпигастрии слева от средней линии, тогда как у данного пациента болезненность при пальпации в эпигастральной области возникает справа от срединной линии. Также необходимо учитывать, что язвенная болезнь желудка чаще возникает в возрасте 40-50 лет, тогда как данному пациенту 23 года.

По данным ЭГДС, у данного больного язва желудка не была обнаружена, зато была обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки.   

 

studfiles.net

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: локализация, осложнения, симптомы

Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (лукович­ная язва). Одновременно могут быть две язвы — на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).

Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки — различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7—11%), перерождение язвы в рак (0,3%).

 

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной кисло­ты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции.

Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением кислотонейтрализующей способности желудка в ре­зультате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная роль пищи, увеличи­вается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.

3. Длительное «закисление» содержимого луковицы двенадца­типерстной кишки приводит к образованию язвы.

В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенад­цатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника, нейтрали­зуется панкреатическими бикарбонатами, абсорбируется или ней­трализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате координированной моторики двенадцати­перстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатическо­го секрета навстречу кислому содержанию, эвакуированному из желудка.

Установлено существование физиологического депрессорного. механизма на выделение желудком соляной кислоты, действую­щего при попадании в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также сниже­ние выделения щелочного секрета поджелудочной железой.

Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты благодаря нейтрализации соляной кислоты.

4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения защит­ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве­личивается обратная диффузия Н+-ионов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет значе­ние ее васкуляризация.

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психи­ческое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.

Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты.

Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными забо­леваниями надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики (см. «Эндокринные ульцерогенные заболевания»).

Клиника и диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно му«чины. Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики боле­вого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предполо­жение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обо­стрениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли — через 11/2—3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод -> боль -> пища -> облегче­ние -> голод -> боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного со­держимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2—3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье, в спину — признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Изжога — один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудоч­ного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекре­ции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи — признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипо­тония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженный красный (реже белый) дермографизм.

Рис. 102. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. «Ниша» указана стрелкой. Язва двенадцатиперстной кишки.

 

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышен­ным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряю­щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадран­те, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болез­ненности.

Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, является рентгено­логическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» (рис. 102) или «ниша», выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая дефор­мация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пище­вода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопи­ческое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока см. «Специальные методы исследования». При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродук-ции натощак и после стимуляции гистамином.

Высокая кислотность желудочного сока не является специфи­ческим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.

Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяже­сти течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.

Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и крово­течения, а консервативное лечение не может обеспечить надежно­го длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки при типичных клинических прояв­лениях не представляет трудностей — сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка. Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопи­ческим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гаран­тировать правильный диагноз.

Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдает­ся сезонность обострений заболевания продолжительностью 3— 4 нед, ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.

Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве двенадцатиперстной кишки — в обла­сти правой прямой мыщцы (в зоне проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования же­лудка, двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены сопутствующие язвенной болезни двенадцати­перстной кишки функциональные изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.

Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Применение ультразвукового сканирования поджелудочной же­лезы, желчного пузыря дает информацию, используемую для про­ведения дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадца­типерстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы, желч­ного пузыря.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Симптомы язвенной болезни

- Этиология и патогенез язвенной болезни

- Острая и хроническая пептическая язва: патологическая анатомия и частота заболеваемости

extremed.ru

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

Опубликовано: 6 июля 2015 в 10:40

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки является комплексным процессом. Первый этап заключается в тщательном исследовании субъективных симптомов у больного:

  • Боль. Когда начинается относительно приёма пищи? Что помогает её унять? Как часто себя проявляет? Куда отдаёт? Зависит ли от сезонности?
  • Диспепсические расстройства – опрос о наличии у больного нарушений работы ЖКТ, изменения аппетита, изжоги, рвоты или тошноты.

Также врач проводит осмотр больного, включая пальпацию брюшной полости. В большинстве случаев опытный специалист, с большой вероятностью основываясь на полученных данных, сможет поставить точный предварительный диагноз и назначить исследования, которые следует пройти в дальнейшем, чтобы разработать тактику лечения.

Однако при язве 12-перстной кишки диагностика не может состоять только из субъективных данных, поскольку многие заболевания ЖКТ схожи по своей симптоматике. Для точной дифференциации заболевания необходимо использование дополнительных методов обследования.

Итак, как определить язву двенадцатиперстной кишки? Больного с подозрением на ЯБ обязательно направляют на обследование:

  1. инструментальные;
  2. гистологические;
  3. биохимические и др.

Из инструментальных самими существенными являются рентгенография и эндоскопия. Длительное время считалось, что рентген позволяет точно поставить диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, однако после начала широкого применения эндоскопов выяснилось, что точность этого метода колеблется в пределах 50-80%, при этом в ходе эндоскопии можно получить противоположный результат в 30% случаях.

Однако и сегодня рентгенологический метод диагностики не потерял свою актуальность, хоть он значительно и уступает по надёжности эзофагогастродуоденоскопии. Дело в том, что при язвенной болезни со временем часто происходит грубая деформация луковицы 12-перстной кишки, что делает использование эндоскопа невозможным.

Чтобы точно определить диагноз двенадцатиперстной кишки, оценивают следующие признаки:

  1. функциональные;
  2. морфологические;
  3. сопутствующие.

К морфологическим признакам относят: язвенная ниша на рельефе или контуре, дефект в области изъязвления, деформация 12-перстной кишки, «дефект наполнения» кишечника.

К функциональным признакам относят изменения перистальтики, изменение эвакуаторной функции, региональный спазм.

Сопутствующие признаки: изменение желчного пузыря, спастика толстой кишки, дуоденит, гастрит.

Для достижения наилучшего результата врач должен направить больного и на рентгенограмму, и на эндоскопию, дополнив полученные данные результатами цитологии и гистологии.

Такая комплексная диагностика позволяет установить наличие у больного язвенную болезнь, но не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Для полноты картины необходимо определить отклонения моторно-эвакуаторной и секреторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка. Давайте разберемся как можно диагностировать язву двенадцатиперстной кишки?

Исследование моторно-эвакуаторной функции можно провести при помощи:

  • Рентгенографии. Преимущество метода — его физиологичность, недостатки – косвенность полученных данных;
  • Электрогастрографии. Преимуществом этого метода является возможность длительное время без зонда исследовать моторную деятельность кишечника. Недостаток состоит в невозможности провести локальное исследование;
  • Фонографии или запись шумов перистальтики ведётся с поверхности тела, тем самым, не причиняя неудобств пациенту. Недостатки – невозможность локализации записываемых шумов.
  • Баллонография – оценивает моторную деятельность органов пищеварения на основании давления в ЖКТ. Позволяет оценить состояние моторной активности кишечника. Недостаток – нефизиологичность (баллончики, используемые при процедуре, раздражают стенку кишечника, стимулируя его моторику).

zhkt.guru


Смотрите также