Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите. Диф диагноз острого холецистита и панкреатита


Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите.

Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференциро­вать от желчно-каменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желч­ных путей, заболеваний других органов брюшной полости.

Так, сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих па­тологических изменений в желудке;

б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, — о хроничес­ком колите;

в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о панкреа­тите.

Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки:

1) боли приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

2) чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез;

3) особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холато-холесте-риновый индекс менее 10;

  1. выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследовании.

Учитывая значение функциональных нарушений моторной функции пузыря и желчных путей для формирования холецистита, желчно-каменной болезни, панкреатита, необходимо осветить основные положения, касающиеся этих нарушений в разделе данной лекции.

Дискинезии желчевыводящих путей (джвп) –

Расстройство тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков и желчного пузыря с нарушением оттока желчи.

Классификация ДЖВП

По этиологии

Первичные, вторичные

По характеру нарушения моторики

Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая) форма

Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая) форма

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического исследования (холецистография).

Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:

1) связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

2) болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для вос­паления желчного пузыря, отсутствуют или выражены не резко;

3) при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузыр­ного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутст­вуют;

4) при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.

  • При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, крат­ковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; перио­дически возникают приступы желчной колики; может быть прехо­дящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как пра­вило, не бывает. Стул неустойчивый, возможна диарея.

  • Для гипотонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Часто желудочная диспепсия (тяжесть в животе, горечь во рту). Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки. Стул – склонность к запорам.

• Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии уве­личено время выделения порции А (гипертония пузырного прото­ка), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчно­го пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или удлинен­ное, прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузы­ря»). Исследование часто сопровождается болями в правом подре­берье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.

• Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено («застойный гипертонический желчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчный пузырь»). Для гипокинетической дискинезии характерен увеличен­ный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желтков.

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоя­тельной нозологической формой (так называемые первичные дискине­зии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчно-каменной болезни (вторичные дискинезии).

В отличие от хронического холецистита для ЖДВП не характерны:

  • Лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

  • Воспалительные изменения в желчи при дуоденальном хондировании;

  • Изменения толщины стенок и деформации желчного пузыря по данным УЗИ

Лечение. Терапия ХБХ определяется фазой течения процесса — обо­стрение или ремиссия.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Реко­мендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы (стол №5).

Комплексная патогенетическая терапия включает следующие направления:

  • Спазмолитическая и анльгетическая терапия - парентеральное введение но-шпы, галидора, папаверина, баралгина. При стихании болей переходят на прием перечисленных препаратов внутрь.

  • Противовоспалительная антибактериальная терапия – безусловно показана при наличии лихорадки, интоксикации, лабораторных сдвигов и наличии возбудителя в посеве желчи, целесо­образно в такой ситуации назначать антибиотики широкого спектра дейст­вия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Исхо­дя из этого, внутрь назначают эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), ампициллин по 0,5г 4 р./сут., цефалоспорины. При лямблиозе показано применение фуразолидона по 0,15 г 3-4 раза в день, метронидазола по 0,25г 3р./день Лечение антибактериальными средствами проводят 7 — 10 дней.

  • Желчегонные препараты: холеретики – средства стимулирующие желчеобразование,, показаны в основном при гипермоторной ДЖВП. Аллохол по 1 т. 3 раза в день, холензим по 1 т. 3 раза в день, лиобил по 0,2 3 р./день и др.

  • холекинетики – стимулирующие сокращение пузыря и расслабление сфинктеров. Используются при гипотонической дискинезии – растительные масла, сахара (сорбит), соли (магнезия, карловарская). Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обо­стрения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках и наличии мелких камней.

  • физиотерапевтических про­цедуры.

В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индукто-термию. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук.

  • минеральные воды - Нарзан, Смирновская, Ессентуки №4,20 и др. в подогретом виде по ½ стакана 3-4 р./день при гипертонической форме ДЖВП; воды высокой минерализации – Арзни, Ессентуки №17 в холодном виде по ½ стакана 3-4 р./день

Два-три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирова­ние или тюбаж без зонда с сульфатом магния (сернокислой магнезией) –1-2 столовой ложки на полстакана воды, или минеральной воды. Серно­кислую магнезию не применяют при гиперкинетической дискинезии. Ле­чебное дуоденальное зондирование показано при отсутствии камней в желчном пузыре.

При бескамен­ных холециститах хирургическое лечение показано: а) при упорном течении заболева­ния с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайка­ми, деформацией, перихолециститом; б) при «отключении» желчного пу­зыря или резко деформированном пузыре даже при отсутствии резких болей; в) в случае присоединения трудно поддающегося терапии панкреа­тита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием жел­чегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозирован­ная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными во­дами.

Прогноз. При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками актив­ности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и разви­тии реактивного панкреатита.

Профилактика. С профилактической целью рекомендуются рацио­нальное питание, активный образ жизни, физкультура. Необходимо свое­временное и рациональное лечение острого холецистита, дискинезий, заболеваний других органов пи­щеварительного тракта, очаговой инфекции, невротических нарушений.

studfiles.net

2 Острый холецистит

Билет 28 Вопрос 2 Острый холецистит, классификация, клиника различных форм, диагностика, дифференциальный диагноз. Консервативное лечение острого холецистита.

Классификация острого холецистита:

1. Неосложненный:

-катаральный (простой) острый холецистит и обструктивный острый холецистит;

-деструктивный (флегмонозный и гангренозный острый холецистит;

2. Осложненный:

-прободением желчного пузыря (перфоративный острый холецистит).

-перитонитом.

-околопузырным воспалительным инфильтратом.

-паравезикальным абсцессом.

-механической желтухой.

-холангитом и абсцессами печени.

-острым панкреатитом.

-наружными и внутренними свищами.

-эмпиемой желчного пузыря.

-реактивным гепатитом (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени).

-билиарным сепсисом.

Под острым холециститом понимают острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОХ занимает 2-ое место после острого аппендицита. Среди больных ОХ 45 - 50% составляют лица старше 60 лет.

Выделяют каменные и бескаменные холециститы. Чаще заболевание обусловлено желчекаменной болезнью, но есть и бескаменные формы, причиной которых является:

1. Заброс активного панкреатического сока в желчный пузырь.

2. Первичные сосудистые нарушения в стенке желчного пузыря (тромбоз (инфаркт).

3. Паразиты (описторхоз).

4. Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры.

Клиника

1. Боль постоянная, ноющая с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину грудной клетки, область сердца.

2. Тошнота и рвота, многократная рефлекторного характера с примесью желчи, небольшими объемами, приносящая незначительной облегчение.

3. Желтуха небольшой интенсивности, смешанного характера (за счет поражения прилегающих отделов печени, протоков и резорбции пигмента из желчного пузыря), встречается редко и не является ведущим признакам.

4. Температура (зависит от формы болезни).

5. В анамнезе: повторные приступы, желчнокаменная болезнь, наследственность и т.д.).

6. Общие проявления заболевания: интоксикационный синдром, возможные реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (холецистокоронарный синдром).

Местные симптомы:

1. Сухой, обложенный коричневым налетом язык.

8. Ограничение подвижности верхних отделов брюшной стенки при дыхательных движениях.

9. Мышечный дефанс в правом подреберье.

10. Пальпируемый желчный пузырь.

11. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Менделя, Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Московского ( диаметра правого зрачка), мечевидного отростка.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования.

1. OAK: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, (СОЭ.

2. ОАМ: возможен белок, цилиндры, выщелоченные эритроциты и лейкоциты.

3. Билирубин крови может быть умеренно повышен как за счет прямой, гак и несвязанной фракций.

4. Рентгеноскопия грудной клетки (возможно отставание при дыхании правого купола диафрагмы, и понижение пневматизации нижних отделов правого легкого).

5. ЭКГ: возможны признаки гипоксии миокарда и приходящие нарушения ритма вследствие рефлекторной стенокардии (холецистокардиальный синдром Боткина).

6. Экстренная холеграфия (возможна при отсутствии противопоказаний). Косвенный признак ОХ - « отключенный» желчный пузырь.

7. Плановая холеграфия в отсроченном периоде (наличие конкрементов, нарушение эвакуации, «отключенный» желчный пузырь). Если изображения нет при использовании per os - холеграфии, может быть нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Если при в\в- холеграфии нет желчного пузыря, но просматриваются желчные пути — симптом «отключенного желчного пузыря».

8. В отсроченном периоде обычное или хроматическое дуоденальное зондирование (количественные или качественные изменения, отсутствие пузырной желчи).

9. УЗИ.

10. Лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

1. Острый бескаменный холецистит

2. Описторхоз

3. Дискинезия желчных путей

4. Острый панкреатит

5. Обострение язвенной болезни

6. Перфоративная язва

7. Острый аппендицит (подпеченочное расположение)

Консервативное лечение

Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания – подготовить больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод в течение 2-3 дней; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение правосторонней паранефральной блокады 0,»5 % раствором новокаина в количестве 80 – 100 мл. Паранефральная новокаиновая блокада не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы). Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

С учетом показаний назначают гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные средства.

К назначению антибиотиков при остром холецистите многие хирурги относятся отрицательно или по крайней мере рекомендуют применять их с большой осторожностью, аргументируя это следующим. Антибиотики не могут остановить и даже существенно ограничить деструктивный процесс в стенке желчного пузыря. Вместе с тем, снижая температуру и лейкоцитоз, антибактериальные препараты как бы «затушевывают» коиническую картину болезни, мешают объективной оценке ее симптомов, маскируют развитие осложнений, вследствие чего может быть упущен момент для своевременного оперативного вмешательства.

studfiles.net

Способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита. Сущность способа: исследуют уровень α2-макроглобулина в сыворотке крови при поступлении в стационар. Далее определяют баллы для каждой нозологии. При этом значения α2-макроглобулина, равные 200 мг/л, приняты за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л принят за 4 балла и при этом судят об остром панкреатите, а при уровне α2-макроглобулина, превышающем 800 мг/л, судят об остром холецистите. Заявленный способ обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита сложна и не всегда точна. Она основывается на тщательном сборе анамнеза, объективных физикальных данных, лабораторных тестах, рентгенологического и компьютерного томографического исследования. Однако ни одна из этих позиций не дает надежного диагностического результата [Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / Анналы хирургии 2001. - № 3. - С.58-62].

Диагностика острого панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита [Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В.Митьков. - М., 1996. - 322 с.].

Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984).

Как было показано, шкала Ranson имеет чувствительность 54-85%, специфичность 68-85% и негативное прогностическое значение при диагностике острого панкреатита - 92-95%. Недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике. Тем не менее ее простота позволила широко использовать ее в первые сутки заболевания и точно прогнозировать тяжесть ОП у 46 обследованных больных (85,2%) [Г.И.Гербенко, P.M.Сманило, А.В.Кузнецов, С.И.Мкеев. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом // Медицина неотложные состояния, 2007. - № 1(8). - C.117].

Шкала APACHE II основана на определении 12 физиологических параметров, возраста и данных о предшествующих заболеваниях для общего определения тяжести заболевания [Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II. A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829].

Наиболее чувствительными были признаны следующие параметры, свидетельствующие о высокой вероятности некротизирующего панкреатита:

- С реактивный белок >15 мг/л [Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. (1974) Prognostic signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet., 139: 69-81];

- интервал между началом боли и обращением пациента за помощью менее 24 ч свидетельствовал о высокой вероятности развития панкреонекроза [Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. (2002) Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology, 2(2): 104-107];

- гипергликемия ≥125 мг/дл [Lankisch P.G., Blum Т., Bruns A. et al. (2001) Has blood glucose level measured on admission to hospital in a patient with acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology, 1(3): 224-229];

- увеличение гематокрита >44% [Brown A., Orav J., Banks P.A. [2000] Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis Pancreas, 20(4): 367-372];

- лейкоцитоз ≥16000;

- гипокальциемия <2 ммоль/л.

Кроме того, не редко деструктивные процессы в поджелудочной железе и желчном пузыре протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.

Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый панкреатит и острый холецистит, а также дифференцировать их между собой в 35%-45% случаев. На эти показатели большое влияние оказывает точность, а также своевременность проведения, с одной стороны, доступных и в то же время высоко информативных методов обследования. Количество расхождений диагнозов достигает 10-15% [Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В.Араблинский и др.) // Мед. визуализация. - 2000. - С.2-14. Губергриц Н.Б. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита / Н.Б.Губергриц, Н.Е.Баринова, В.В.Беляев // Мед. визуализация. - 2002. - № 1. - С.48-58].

Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В настоящий момент наиболее достоверной диагностической методикой в выявлении деструктивных состояний является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить деструктивный процесс в поджелудочной железе и в желчном пузыре в 94%.

Однако как оказалось, исследования, проведенные в первые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным [Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., 193(2): 146-152].

Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:

- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;

- трудоемкость процесса обработки результатов;

- громоздкость и высокая стоимость оборудования и, как следствие, дороговизна исследования;

- отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с деструктивными поражениями поджелудочной железы и желчного пузыря;

- затруднен поиск ранних признаков деструктивных изменений в поджелудочной железе и в желчном пузыре.

Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.

Известны способы дифференциальной диагностики острого панкреатита и холецистита [Козлова В.А и соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ № 2033747 от 1995.04.30; Сайфудинов и соавт. Способ дифференциальной диагностики острого калькулезного холецистита и обострения бескаменного холецистита // Патент РФ № 2140189 от 1997.07.16; Грибанов и соавт. Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите // Патент РФ № 210935 от 2000.04.14; Салехов С.А. Способ дифференциальной диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда и острого холецистита //Патент РФ №210347 от 2002.10.10; Гордецов А.С. с соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ № 2253868 от 2005].

При диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя α2-макроглобулин (МГ), который, по мнению исследователей, считается показателем деструкции тканей [Шрамко С.В., Зорина В.П., Баженова Л.Г. Способ диагностики гнойно-некротического процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент РФ № 2295134 от 03.10.07].

Подход к хирургическому лечению некротизирующих форм острого панкреатита сегодня переживает свою очередную и, судя по всему, финальную «консервативную» фазу. Показания к хирургическому вмешательству (ограничивающемуся, как правило, экономными некрозэктомиями и лаважом) под влиянием нескольких авторитетных клинических исследований были сведены до минимума [Buechler M.W., Gloor В., Muller С.А. et al. (2000) Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., 232(5) 619-626].

Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом (Lee V.T., Chung A.Y., Chow P.K. et al. (2006) Infected pancreatic necrosis - an evaluation of the timing and technique necrosectomy in a Southeast Asian population. Ann. Acad. Med. Singapore, 35(8): 523-530).

Все вышесказанное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на отсутствие радикально новых подходов к решению проблемы острого некротизирующего панкреатита, имеющиеся на сегодня возможности как консервативной, так и оперативной терапии, базирующиеся на данных доказательной медицины, дают этим пациентам намного больше шансов на выживание.

В качестве прототипа взят способ дифференциальной диагностики, описанный Гордецовым А.С. с соавт. [Патент РФ № 2253868 от 2005]. Сущность способа заключается в следующем: первоначально готовят образец из сыворотки крови пациента путем высушивания и суспензирования в вазелиновом масле, затем проводят инфракрасную спектроскопию образца на спектрофотометре с регистрацией спектров поглощения в области 1200-1000 см-1 и регистрируют высоты пиков полос поглощения с максимумами при 1170; 1165; 1123; 1105; 1100; 1070; 1060; 1050; 1025 см-1. Однако вышеуказанный метод является достаточно трудоемким, технически сложным, что препятствует применению его в широкой сети лечебных учреждений.

В связи с этим намного более перспективными в этом направлении представляются методы иммунохимического определения концентрации а2-макроглобулина в сыворотке крови.

Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.

Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при поступлении в стационар исследуют уровень α2-макроглобулина в сыворотке, определяют баллы для каждой нозологии, при этом значение α2-макроглобулина 200 мг/л принято за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л, принят за 4 балла - судят об остром панкреатите, а при уровне α2-макроглобулина, превышающем 800 мг/л, судят об остром холецистите.

Концентрацию МГ в сыворотке крови определяли у 82 больных с острым панкреатитом и 215 больных с острым холециститом при поступлении, непосредственно в день операции, через 3-5 дней после оперативного вмешательства и при выписке больных методом радиальной иммунодиффузии (мг/л) исследовались концентрации α2-макроглобулина.

Установлена четкая зависимость концентрации МГ от степени деструктивного процесса в поджелудочной железе или в желчном пузыре. В динамике уровень МГ (повышается при остром холецистите и снижается в процессе лечения, тогда как при остром панкреатите уровень МГ при воспалении понижен и восстанавливается при успешном лечении) следует использовать в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого холецистита. Аргументацией возможности использования МГ для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах.

Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t.

Для удобства интерпретации результатов цифры сывороточного МГ в границах от 0 до 200 мг/л приняты за 1 балл.

Результаты иммунохимического тестирования МГ сопоставлены с данными общеклинического обследования показали, что при поступлении больных острым панкреатитом уровень МГ был пониженным до 800 мг/л (Р<0,01) (4 балла), при остром холецистите повышен до 1150 мг/л (Р<0,01) (6 баллов).

Предложенный способ внедрен в работу хирургического отделения Городской клинической больницы № 3 г.Астрахани и использован при обследовании 82 больных с острым панкреатитом и 215 больных с острым холециститом. На основании созданной балльной оценки у 56% обследованных больных, поступивших в стационар с предварительным диагнозом острый холецистопанкреатит, уточнен диагноз: острый холецистит или острый панкреатит. Ниже приводятся примеры апробации.

Пример 1. Больная С., 47 лет (и.б. № 7680), поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли в правом подреберье, горечь во рту, появляющиеся после погрешности в диете, приема жирной пищи, на 4-е сутки от начала заболевания.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сердца тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД - 130/80 мм/рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. На УЗИ - печень не увеличена, холедох - 0,7 см, желчный пузырь 8,9×2,8 см конкременты от 0,4 до 0,7 см, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности.

Поставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит. Проведено исследование: ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 5,6×109, амилаза крови и мочи, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч, температура - 36,7. Повышенный уровень МГ - 1280 мг/л (6 баллов), в связи с чем был поставлен предварительный диагноз холецистит.

Больной проведена операция холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Макроскопически: Желчный пузырь отечен, увеличен 9,0×4,0 см, стенки резко утолщены, с налетом фибрина, в полости множество конкрементов до 1,0 см в диаметре. Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит». Гистологическая картина флегмоны желчного пузыря.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибиотикотерапия, противовоспалительная, метаболическая терапия. В процессе лечения проводилось исследование МГ в сыворотке крови, отмечено снижение до 807 мг/л. Выписана через 12 дней после операции.

Пример 2. Больная X., 50 лет (и.б. № 7680), поступила в хирургическое отделение на вторые сутки с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в спину, которые появились после погрешности в диете, приема жирной пищи.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Умеренная бледность кожных покровов, сухость во рту, однократная рвота желчью. Сердце тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД - 130/80 мм/рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Поставлен диагноз: острый холецистопанкреатит. Проведено обследование: диастаза мочи - 64 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 7,6×109, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкрементов нет, стенки не утолщены, поджелудочная железа повышенной эхогенности, незначительно увеличена.

Низкий уровень в сыворотке крови МГ - 760 мг/л (4 балла), предварительный диагноз «острый панкреатит».

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

Назначено лечение: Стол № 0, холод на живот, двухсторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 25% - 100,0 спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, контрикал 25000 ед. × 2 раза в сутки. После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли. Отмечено восстановление значений МГ до 980 мг/л (5 баллов) к моменту выздоровления. Выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии.

При использовании предложенного способа удается достичь:

- надежной дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;

- обладает достаточной точностью даже тогда, когда дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

- позволят диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, тем самым уменьшать экономические затраты за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;

- уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;

- исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.

bankpatentov.ru

71.Острый холецистит. Классификация, клиника, диагностика, диф.Диагноз, лечение. Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная та­хикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ние артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­хания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. На­пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до не­скольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспа­лительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиниче­скую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикар­дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследо­вании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выражен­ную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пу­зыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механиз­мы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную фор­му воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реак­тивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих за­болеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные боле­вые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состоя­ния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых дру­гих острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в ста­ционаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выра­женное аналгезирующее действие препаратов может, значительно умень­шив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (пе-ритонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотиче­ские анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивает­ся кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси-рованию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фикси­руют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болез­ни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой от­мечают через каждые 3—4 ч частоту пульса, величину артериального давле­ния, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оце­нивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалитель­ного процесса.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого пан­креатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого хо­лецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­вом порядке через 24—72 ч или через 2—3 нед после стихания острого при­ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­преждения перитонита и других тяжелых осложнений.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повы­шенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфици­рованное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанав­ливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и мест­ного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспали­тельного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынуж­денных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желту­хи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, раз­витием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха раз­вивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмеша­тельство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия.

Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатипер­стной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипер-тензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выпол­няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6 — 8%, достигая улиц пожилого и старческого воз­раста 15-20%.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Лечение. В целях профилактики образования трофической венозной язвы необходимо систематически проводить повторные курсы компрессионного и медикаментозного лечения хронической венозной недостаточности. При наличии показаний к хирургическому лечению необходимо своевременно оперировать больных с постфлебитическим синдромом. В течение всего пе­риода лечения трофических венозных язв рекомендуется применять эласти­ческую компрессию в виде многослойного бандажа из бинтов короткой и средней растяжимости (сменяют несколько раз в день). Компрессия явля­ется основным звеном в лечении трофических язв и хронической венозной недостаточности.

В фазе экссудации основной задачей является подавление патогенной инфекции и очищение язвы от некротических тканей, подавление систем­ной реакции на воспаление. По показаниям рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспали­тельные препараты, инфузию антиагрегантов (реополиглюкин с пентокси-филлином), десенсибилизирующие препараты. Ежедневно 2—3 раза в день меняют компрессионный бандаж и повязку. Рекомендуется промывать язву растворами антисептических препаратов (хлоргексидин, слабый раствор перманганата калия и др.). На поверхность язвы накладывают повязку с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе (диоксиколь, левосин, левомеколь). В течение 2—3 нед больному рекомендуется соблюдать постельный режим.

В фазе репарации продолжают эластическую компрессию, назначают флеботонические препараты, используемые при медикаментозном лечении хронической венозной недостаточности. Местно используют повязки со слабыми антисептиками (слабый раствор перманганата калия или просто физиологический раствор). Некоторые авторы рекомендуют повязку с полиуретановой губкой, которая хорошо впитывает экссудат и массирует язву при движениях.

В фазе эптелизации продолжают эластическую компрессию, медикамен­тозное лечение, повязки с биодеградирующими раневыми покрытиями (ал-левин, альгипор и др.). В фазе репарации и эпителизации некоторые авторы с успехом используют цинк-желатиновые повязки Унна или повязки из ри­гидных специальных, легко моделируемых по голени лент, сменяемых через 2—3 нед. Считают, что упомянутые повязки оказывают наиболее эффектив­ную компрессию, способствуют заживлению язв. При язвах больших разме­ров целесообразно использовать различные методы кожной пластики.

Для профилактики рецидивов язвы необходимо строго соблюдать гигие­нический режим, проводить повторные курсы медикаментозного и ком­прессионного лечения хронической венозной недостаточности, удалять варикозно-расширенные вены.

studfiles.net


Смотрите также