Острый холецистит. Симптомы, диагностика, лечение острого холецистита. Дифференциальная диагностика острого холецистита и панкреатита


Дифференциальная диагностика острого холецистита — КиберПедия

Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.

Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.

Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.

 

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом

Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.

В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта - многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула - приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как "шум плеска", резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.

 

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.

 

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек

Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.[5]

 

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.

Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.

Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.[5]

 

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.

Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии. [5]

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.

Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.[5]

 

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.

Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике. [5]

cyberpedia.su

MEDBIBL.RU - Хирургу | Острый панкреатит

В начало раздела

В начало статьи

Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу, поскольку основные проявления заболева­ния при развитии деструктивных форм имеют плюривисцеральный харак­тер. По этим причинам острый панкреатит довольно часто приходиться дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперст­ной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, ос­трой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, острым ин­фарктом миокарда.

Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отличие от ос­трого панкреатита, характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите больные обычно беспокой­ны. В отличие от панкреатита при прободении рвота не является характерным симпто­мом. Диагностические сомнения удается разрешить при выявлении свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости. Ос­трый панкреатит трудно дифференцировать с прободной язвой задней стенки желудка, когда содержимое желудка поступает в сальниковую сумку или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение ами­лазы крови или мочи не имеет существенного дифференциального значения при про­бодной язве, так как она в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем резорбируется в кровь. Окончательно ве­рифицировать диагноз можно при проведении УЗИ и лапароскопии.

Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует прида­вать должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.

Острая кишечная непроходимость, так же как и острый панкреатит, характеризу­ется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При остром панкреатите (панкреонекрозе) при вовлечении в процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако в отличие от панкреатита при ост­рой непроходимости кишечника боли преимущественно носят схваткообразный ха­рактер, сопровождаются видимой на передней брюшной стенке перистальтикой ки­шечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (панкреатит сопровожда­ется угасанием перистальтики). Вместе с тем, при кишечной непроходимости может

наблюдаться амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значе­ния. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечни­ке при непроходимости). Для острого панкреатита характерным является пневматизация толстой кишки, отсутствие «чаш Клойбера».

Известно, что наиболее трудным моментом дифференциальной диагностики остро­го панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита являются начальные сроки за­болевания, когда симптоматика заболевания выражена еще недостаточно, либо червеоб­разный отросток расположен кзади - в поясничной области или около желчного пузы­ря. Ключевыми моментами дифференциального диагноза в этих ситуациях является ла­бораторная ферментная диагностика, ультразвуковое исследование и лапароскопия.

Острый холецистит вызывает серьезные проблемы в дифференциальной диагно­стике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространенного перитони­та. Как правило, это лица старческого и пожилого возраста. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественно локализация болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, пальпируется болезненный увеличенный желчный пузырь, боли практически никогда не локализу­ются слева, отсутствует указание на их опоясывающий характер. Вместе с тем, необхо­димо помнить о том факте, когда панкреонекрозу может сопутствовать развитие ост­рого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при вы­полнении ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявле­ния соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократ­ной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и динамической кишеч­ной непроходимости. При этом определяется мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом дифференциаль­ного диагноза является ферментная диагностика, определение в крови уровня билиру­бина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ, выполнение эндоскопи­ческой ретроградной холангиографии, папиллотомии с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от ост­рого панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в жи­воте нарастает быстро, как при перфорации гастродуоденальной язвы. Боль и напря­жение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоци­тоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Амила­зурия и увеличение активности ЛДГ в целях дифференциальной диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты, в отличие от острого пан­креатита, характеризуется острым началом заболевания, сопровождающимся симпто­мами внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потерей сознания, го­ловокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпиру­ется объемное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Аналогичных характеристик шумы выслушиваются на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешаются при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, ангиографического исследования.

Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым панк­реатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования био­химических маркеров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа), уровня амилазы крови и мочи, липазы крови. Следует помнить, что при тяжелых фор­мах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают фун­кциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические сомнения не раз­решаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

В отличии от пищевой токсикоинфекции, для которой характерны симптомы ост­рого гастроэнтероколита, появление выраженных явлений интоксикации, пареза ки­шечника, гипотензии и энцефалопатии позволяет заподозрить развитие панкреонек­роза. Решающим в трудных случаях является проведение полноценной ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.

Продолжить чтениеХирургу. Острый панкреатитХирургу. Острый панкреатит | КлассификацияХирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотикаХирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностикаХирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностикаХирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностикаХирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатитаХирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактикаХирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза

www.medbibl.ru

Диагностика острого холецистита

В типичных случаях диагностика острого холецистита не вызывает затруднений. Вместе с тем со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с учётом анамнестических данных, первичной и окончательной локализации боли, её характера и иррадиации, а также данных физикального обследования - определения при пальпации увеличенного плотного болезненного жёлчного пузыря и положительных знаковых симптомов его воспаления.

Для уточнения диагноза и выбора адекватной лечебной тактики необходимо применить оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований в течение первых 24 ч с момента госпитализации. Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение уровня билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что важно при выборе метода лечения.

При исследовании состава периферической крови у пациентов с различными формами острого холецистита существенны изменения со стороны белой крови. Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (за счёт палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в жёлчном пузыре и брюшной полости, тем более выражены эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста чётко данной зависимости может не наблюдаться.

Обязательно исследование уровня билирубина в крови, позволяющее уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) при остром холецистите чаще свидетельствует о токсическом гепатите, но может указывать и на выраженные деструктивные изменения в жёлчном пузыре, а также на внепечёночный холестаз вследствие холедохолитиаза или стриктуры большого дуоденального сосочка.

Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развёрнутое биохимическое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции выполнить интраоперационную холангиографию для оценки состояния жёлчных протоков.

В протокол диагностического обследования входит определение активности амилазы в моче. Умеренную амилазурию до 128-256 ед. по Вольгемуту, часто встречаемую при остром холецистите, связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Более высокий уровень активности фермента (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, не характерной для острого холецистита. В таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение активности амилазы сыворотки крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения острого панкреатита, часто протекающего под маской острого холецистита.

Проведение ЭКГ и рентгеноскопии грудной клетки обусловлено важностью комплексной оценки физического состояния больного, а также необходимостью исключения острого инфаркта миокарда и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику острого живота.

Ультразвуковое исследование

Этот метод занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Практическая ценность исследования определяется высокой информативностью метода при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования его при проведении некоторых лечебных мероприятий.

К ультразвуковым признакам катарального холецистита относят: увеличение размеров жёлчного пузыря с ровными и чёткими контурами, утолщение его стенок до 4-5мм; при этой форме воспаления отсутствуют структурные изменения в прилежащих тканях. Достоверные признаки деструктивного холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря (>90х30 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стенки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперэхогенных структур (гной) без акустической тени в полости жёлчного пузыря (рис. 44-1).

Рис. 44-1. Ультразвуковая сканограмма при остром флегмонозном холецистите. Виден увеличенный желчный пузырь с удвоением контуров и утолщением стенки, лоцируется камень шейки пузыря (указан стрелкой). Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о распространении воспаления за пределы жёлчного пузыря, околопузырной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей.

Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря - признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. При УЗИ важно оценить состояние внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего жёлчного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, часто обусловленную камнем или стриктурой большого дуоденального сосочка. Необходимо помнить, что диагностические возможности УЗИ при выявлении камней в ретродуоденальном отделе протока ограничены вследствие специфики его расположения.

Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности консервативного лечения острого холецистита и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости. Эти признаки могут появиться спустя 24-48 ч с момента госпитализации, поэтому в это время УЗИ целесообразно проводить ежедневно. Высокая диагностическая точность и безвредность исследования, возможность проведения его в любое время суток позволяет считать УЗИ первоочерёдным методом диагностики острого холецистита.

Лапароскопия

Позволяет диагностировать острый холецистит. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят при неясном диагнозе и невозможности установить причину острого живота неинвазивными методами исследования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела общего жёлчного протока - её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, его проведение целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательства (литоэкстракция, рассечение стриктуры большого дуоденального сосочка) возможно сократить объём операции, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном выполнении операции у пациентов с острым холециститом и сопутствующей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

Примеры формулировки диагноза

  • Острый флегмонозный калькулёзный холецистит, местный перитонит.
  • Острый катаральный холецистит, осложнённый холедохолитиазом и механической желтухой.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов

medbe.ru

Острый холецистит. Симптомы, диагностика, лечение острого холецистита. | EUROLAB

Острый холецистит развивается у 13-18% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины.

Причины развития острого холецистита многообразны. К ним относят гипертензию в желчевыводящих путях, желчнокаменную болезнь, инфекцию в желчевыводящих путях, нарушение диеты, заболевания желудка, сопровождающиеся дисхолией, снижение неспецифической резистентности организма, изменение сосудов желчевыводящих путей вследствие атеросклероза.

Нарушение замыкательной функции сфинктеров, расположенных в терминальном отделе общего желчного протока и большого дуоденального соска, приводит к развитию спазма. Это задерживает выход желчи в двенадцатиперстную кишку и вызывает гипертензию в желчевыводящих путях. Причинами гипертензии могут быть и морфологические изменения - стриктура терминального отдела общего желчного протока, которая возникает при наличии длительно существующего холедохолитиаза. Такая стриктура вызывает постоянный холестаз. У больных увеличивается печень, развивается синдром гипербилирубинемии. Гипертензия может быть обусловлена и наличием единичных желчных камней размером более 0,3-0,5 см, которые смещаются в дистальную часть общего желчного протока, что приводит к развитию прогрессирующей обтурационной желтухи и холецистохолангита.

Установлено, что в 80 - 90% случаев острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни. При этом заболевании конкременты, длительное время находящиеся в просвете желчного пузыря, нарушают целость слизистой оболочки и сократительную функцию желчного пузыря. Нередко они обтурируют устье пузырного протока, что способствует развитию воспалительного процесса.

Пищевой фактор, как правило, является пусковым механизмом почти у 100 % больных. Острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве, стимулирует интенсивное желчеобразование, что приводит к гипертензии в протоковои системе вследствие спазма сфинктера Одди. Кроме того, не исключена возможность действия пищевых аллергенов на сенсибилизированную оболочку желчного пузыря, что также проявляется развитием спазма.

Среди заболеваний желудка, которые могут привести к развитию острого холецистита, следует отметить хронический гипоацидный и анацидный гастрит, сопровождающийся значительным снижением секреции желудочного сока, особенно соляной кислоты. При ахилии патогенная микрофлора из верхних отделов пищеварительного канала может попадать по желчевыводящим путям из просвета двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь.

Развитию острого холецистита способствуют локальная ишемия cлизистой оболочки желчного пузыря и нарушение реологических свойств крови. Локальная ишемия является фоном, на котором при наличии патогенной микрофлоры легко возникает острый деструктивный холецистит.

Клиника острого холецистита зависит от патоморфологических изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Пульс учащается в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации просвета камнем или воспалительных изменений.

Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи).

В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопению. Предложена следующая классификация острого холецистита:

  1. острый калысулезный холецистит;

  2. острый бескаменный холецистит - простой (катаральный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный (перитонит, холангит, непроходимость общего желчного протока, перивезикулярный абсцесс, абсцесс печени и др.).

Наиболее характерным симптомом острого простого холецистита является боль в правом подреберье. У половины больных наблюдаются тошнота и рвота. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот мягкий, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Кера, Образцова и др.

Клиническая картина деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного) характеризуется наличием постоянной боли в правом подреберье (у 100 % больных), рвотой (у 70%), высокой температурой тела - до 38-40 °С (у 65%), желтухой (у 39 %). При объективном исследовании обнаруживают резкую болезненность в правом подреберье, напряжение мышц, увеличение желчного пузыря и печени (при наличии желтухи). Определяются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Кера, Мюсси, Щеткина - Блюмберга и др. Следует помнить, что при гангрене желчного пузыря боль может уменьшаться вследствие гибели нервных окончаний в его стенке. При этом состояние больного ухудшается, нарастают явления интоксикации.

Клиническая картина прободного холецистита характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем - по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 - 72 ч от начала заболевания, и как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Изменения в стенке желчного пузыря могут развиться не только вследствие воспалительного процесса микробного происхождения, но и в результате действия протеолитических ферментов поджелудочной железы, попадающих по желчевыводящим путям в просвет желчного пузыря. Эти ферменты уже через 4-6 ч делают стенку желчного пузыря проходимой для желчи. Развивается желчный перитонит.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и острым аппендицитом.

Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области, иррадиирующей в область половых органов и бедра, а также развитием дизурических явлений. Температура тела остается нормальной, лейкоцитоз отсутствует. В моче обнаруживают форменные элементы крови, соли. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого положительный.

Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острый холецистит. В отличие от острого аппендицита, острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в правую лопатку и плечо. Симптом Мюсси при остром аппендиците отсутствует.

Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью. Острый аппендицит обычно протекает более тяжело, для него характерно быстрое развитие перитонита.

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, иногда симулируют острый холецистит. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза и наличие указаний на желчнокаменную болезнь.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью и характерной иррадиацией боли. Боль локализуется в правом подреберье и нарастает постепенно, температура тела повышена.

Прикрытые перфорации язв имеют острое начало. В первые часы от начала заболевания появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания желудочного содержимого, что не характерно для острого холецистита. При остром холецистите печеночная тупость сохранена.

Острый панкреатит, в отличие от острого холецистита, протекает с быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишок. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или надчревной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита очень сложная и ее проводят в условиях хирургического стационара.

Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Все больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар для дальнейшего лечения (консервативного и оперативного).

www.eurolab.ua

Острый холецистит дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз холецистита

Заболевание: Хронический калькулезный холецистит. Фаза обострения.

Боли: В правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, интенсивные.

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: нет

Диспепсические явления: Характерна тошнота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегченияСимптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Керра, Образцова-Мерфи

Другие признаки: Некоторое вздутие живота при осмотре, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность в правом подреберье

Рентгенологические признаки: Наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря.

Заболевание: Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки

Боли: Резкие, чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, «кинжальные боли».

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: есть

Диспепсические явления: Рвота, которая может предшествовать перфорации

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Спижарного, Менделя

Другие признаки: Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, при перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости

Рентгенологические признаки: Ограничение подвижности диафрагмы, свободный газ под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления.

Заболевание: Острая кишечная непроходимость

Боли: Схавткообразные боли

Температура тела: Норма в начале, при осложнении перитонитом 38-40

Симптом раздражения брюшины: Выражен слабо

Диспепсические явления: Рвота, задержка стула и газов.

Симптомы: Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита.

Другие признаки: Вздутие живота, ассиметрия живота (при толстокишечной непроходимости), при аускультации усиленная перистальтика, в дальнейшем симптом «гробовой тишины». При пальпации болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции.

Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»)

Заболевание: Острый панкреатит

Боли: Интенсивные боли в эпигастральной области, имеют опоясывающий характер

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: Редко

Диспепсические явления: Тошнота, многократная мучительная  не приносящая облегчения рвота.

Симптомы: Симптом Керте, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга редко, Воскресенского (исчезновение пульсации аорты в надчревье), Мейо-Робсона, Раздольского (болезненность при перкуссии над поджелудочной железой), Холспида (цианоз на передней брюшной стенке)

Другие признаки: Вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, при появлении выпота приглушение.

Рентгенологические признаки: Рентгеноконтрастные конкременты в протоке поджелудочной железы, изменение расположения желудка и 12-перстной кишки при объемных процессах в железе.

Заболевание: Острый аднексит

Боли: Внизу живота, иррадиирующие в промежность или в поясницу

Температура тела: Повышается до 38

Симптом раздражения брюшины: нет

Диспепсические явления: Может быть тошнота, общая слабость.

Другие признаки: Патологические выделения из половых органов.

Оценить статью

Похожие статьи:

polechimsa.ru

Острый холецистит и острый панкреатит: дифференциальная диагностика

Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой — развивается холецистопанкреатит  или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе.  О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъ­являла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.

При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, поло­жительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.

Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.

Диагноз:  обострение хронического холецистита, панкреатит.

Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.

С диагнозом острый деструктивный холецистит больная проопе­рирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отме­чено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.

Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не явля­ется патогномоничным признаком для острого панкреа­тита, так как может встречаться и при других заболева­ниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудоч­ной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже сни­жено, что является плохим прогностическим признаком.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Метод холеграфии в диагностике острого холецистита

- Рентгенографическое исследование желчных путей

- Дуоденальное зондирование при остром холецистите

extremed.ru

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Распознавание и дифференциальная диагностика ост­рого холецистита на современном этапе представляют оп­ределенные трудности. Прежде всего, и об этом уже го­ворилось выше, изменилась классическая картина за­болевания под влиянием широкого применения антибио­тиков.

Кроме того, целый ряд симптомов острого холе­цистита сходен с признаками нарушения функций дру­гих органов брюшной полости вследствие анатомической, физиологической и иннервационной связи печени с пос­ледними. Наконец, острое воспаление желчного пузыря может сочетаться с заболеваниями других органов, на­пример поджелудочной железы, желудка и др., что так­же может привести к диагностическим ошибкам.

Из 382 наблюдаемых нами больных с острым холеци­ститом на стационарное лечение направлен с правиль­ным диагнозом 261, или 68,3%, остальные поступили в приемное отделение с различными диагнозами: с острым аппендицитом — 58 (15,2%), острым панкреатитом — 17 (4,5%), острым животом — И (2,8%), острым холецистопанкреатитом — 5 (1,3%), мочекаменной болезнью — 7 (1,8%), острой кишечной непроходимостью — 2 (0,5%), обострением язвенной болезни — 5 (1,3%), острым гаст­ритом— 2 (0,5%), с другими заболеваниями— 14 (3,6%) больных. Как видим, ошибки в диагностике острого хо­лецистита довольно многочисленны, особенно часты они в условиях работы врачей скорой помощи, а также уча­стковых врачей, но встречаются и в условиях клиники.

Острый холецистит необходимо дифференцировать от других острых воспалительных заболеваний брюшной по­лости, имеющих с ним много общих симптомов.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита, особенно при высоком расположе­нии червеобразного отростка, когда воспалительный ин­фильтрат можно принять за холецистит, рассмотрена в статье  «Дифференциальная диагностика: острый аппендицит и острый холецистит».

На совре­менном этапе значительно изменилась клиническая кар­тина острого холецистита по сравнению с доантибиотиковым периодом. Многие классические симптомы утрати­ли свое первостепенное значение в диагностике заболе­вания. Напряжение мышц брюшной стенки, френикус-феномен, считавшиеся патогномоничными при заболева­ниях желчных путей, симптомы Щеткина—Блюмберга, Образцова, Мерфи и другие встречаются в последние де­сятилетия гораздо реже и не столь выражены даже при деструктивных изменениях в желчевыводящих путях, протекающих с наличием перитонита. Довольно часто деструктивные формы острого холецистита протекают при нормальной температуре тела и нормальном лейко­цитозе при отсутствии сдвига лейкоцитарной формулы влево, особенно на фоне лечения антибиотиками.

В процессе отбора наиболее значимых признаков в диагностике острого холецистита на современном этапе мы остановились на четырех из них. Это—болезненность в правом подреберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и выявленный нами симптом пояснично-сухожильного пространства справа. Важное значение для своевременного установления диагноза и оказания необходимого хирургического вмешательства имеет зна­ние атипического течения острого холецистита.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Метод холеграфии в диагностике острого холецистита

- Рентгенографическое исследование желчных путей

- Дуоденальное зондирование при остром холецистите

extremed.ru

Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Классификация:

- катаральный

- флегмонозный

- гангренозный

- перфоративный с развитием

а) перивезикулярного абсцесса;

б) осумкованного перитонита;

в) разлитого перитонита.

Клиническая картина

Острый холецистит развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, больные пожилого и старческого возрастов составляют более 50% заболевших. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов оставляет 1:5. Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокардиальный синдром СП. Боткина). Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёночного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

• Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

• Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

• Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания. Катаральный холецистит Катаральный холецистит — наиболее лёгкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и однократной или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом, при пальпации живота возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга не определяется. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (9— 11* 10^9/л). Неярко выраженную клиническую картину катарального холецистита можно ошибочно расценить как купировавшийся приступ жёлчной колики, обусловленной холецистолитиазом. Для правильной диагностики следует обращать внимание на признаки воспаления (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз). При стихании воспалительного процесса, если микробная флора погибает, но сохраняется обтурация пузырного протока, развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в нём происходит всасывание составных компонентов жёлчи, содержимое его становится бесцветным, носит слизистый характер. При пальпации живота удаётся определить дно увеличенного растянутого и безболезненного жёлчного пузыря.

Дифференциальная диагностика. Со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости.

Диагностика. Правильная и своевременная диагностика острого холецистита — необходимое условие улучшения результатов лечения. Для уточнения диагноза и принятия адекватной лечебной тактики необходимо в течение первых 24 ч с момента госпитализации больного использовать оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований.

УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, внутривенная холангиография, ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, ЧЧХГ, гепатобилиарное сканирование, пункционная холецистохолангиография, интраоперационная холангиография, интраоперационное УЗИ, фистулография, фиброхоледохоскопия, КТ, МРТ и МРХПГ, лапароскопия.

Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что очень важно для выбора способа лечения. УЗИ занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования метода для проведения лечебных процедур. Во избежание диагностических ошибок УЗИ необходимо проводить каждому больному с подозрением на острый холецистит, независимо от выраженности клинической симптоматики заболевания. Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря — признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.

Диагностировать острый холецистит позволяет лапароскопия, во время которой по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивными методами исследования.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока — её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, проведение его целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательства в последующем представляется возможность сократить объём операции, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном выполнении операции у больных с острым холециститом и сопутствуюшей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

Лечение.

Консервативное:

Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом.

Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фенпиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0—2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30—50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, В1 и В6. Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты широкого спектра действия (цевалоспорины + метронидазол, цефалоспорины + аминогликозиды), назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. Больным с неосложнённым деструктивным холециститом, оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30—40 мин до начала операции. Для поддержания эффективной концентрации препарата в тканях при длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеопераиионном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больных факторов риска развития гнойно-септических осложнений. Пациентам с осложнёнными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. В таких случаях препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетрациклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они обладают гепатонефротоксическими свойствами.

Для обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений применяют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Местную анестезию используют только при выполнении холецистостомии.

Оперативное лечение. Большинство больных поддаются консервативному лечению, чтобы минимизировать риск развития осложнений и провести операцию в плановом порядке.

Методы операции:

- билиарное стентирование

- назобилиарное дренирование

- ревизия холедоха

- холедоходуоденоаностомозы

- лапароскопическая холецистэктомия

- от­крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Холецистэктомия — радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лзпаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем они вызывают существенную травму передней брюшной стенки, парез кишечника, нарушение внешнего дыхания, что затрудняет послеоперационную реабилитацию и удлиняет срок нетрудоспособности. Верхнесрединный разрез целесообразно использовать в случаях неясного диагноза, невозможности исключить панкреонекроз или прободную язву. Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязывают. Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.

Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4—5 см ниже реберной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент. Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию.

Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.

Видеолапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите проводят при сроке заболевания 48-72 ч. При большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто обречена на неудачу. Более того, она чревата угрозой развития тяжёлых интраоперацион- ных осложнений из-за воспалительного

инфильтрата в подпеченочной области.

Применение лапароскопической операции противопоказано при осложнённых формах острого холецистита — распространённом перитоните, механической желтухе, обтурационном холангите. При возникновении технических трудностей в ходе эндоскопической операции и угрозы развития ятрогенных повреждений переходят на открытый способ операции. При остром холецистите подобное случается достаточно часто (до 20% случаев).

Холецистостомия — паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирова- ние в нём деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояния больного во время процедуры.

Открытую холецистостомию выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холеиистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Однако этот способ создания холеиистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки. При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния больного и снижении риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холециститом способствует резкому снижению частоты летального исхода.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттока наружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременно диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й послеоперационный день. Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотечение из ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4—5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0—2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

29.Осложнения ост холецистита(эмпиема,перетонит,холецистопанкреатит)Клин.Диагност.Дифф.Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли. Эмпиема— острое гнойное воспаление жёлчного пузыря.Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Перфорация (15% случаев).В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30%. Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое.В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища.При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает УЗИ печени и желчевыводящих путей.Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи форме ее отека или некроза. В последние годы отмечается учащение случаев заболевания острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм.Острый панкреатит у больных острым панкреатитом в желчных путях и пузыре обнаруживаются камни и воспаление, что позволяет говорить о холециститопанкреатите. Возникает при нарушении оттока из протока поджелудочной железы вследствие закупорки его камнем или при стенозе большого дуоденального сосочка..Воспаление поджелудочной железы начинается с приступа болей в эпигастральной области, часто после погрешности в диете.Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину.Иногда сильны, что сопровождаются картиной шока. Одновременно с болями возникает неукротимая рвота.При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления.При обследовании обнаруживаются напряжение мышц в эпигастральной области,резкая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины.При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования выявляют болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).В лабораторной диагностике важное значение имеет исследование мочи на диастазу, которая при панкреатите повышается с 32-64 до 1024-2048 единиц и более. Для панкреонекроза характерно падение амилазы с высоких цифр до 2-4 единиц. Содержание в крови липазы и трипсина повышено. Обнаруживается лейкоцитоз (до 30 000 в 1 мкл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно выраженный при некрозе железы.Дифференциальную диагностику при остром панкреатите необходимо проводить с прободной язвой, инфарктом миокарда, непроходимостью кишечника, острым холециститом.ДиагностикаОбзорная рентгенография правой подреберной области. В 10—70 % случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря. Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока. Внутривенная холецистохолангиография. Инфузионно-капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.УЗИ.ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Лапароскопия.Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.Лабораторная диагностикаОбщий анализ крови и мочи. Общий белок.Билирубин.Трансаминаза.Щелочная фосфатаза.Сулемовая проба.Протромбин.• Определение активности аминотрансфераз. Сахар крови.



infopedia.su

www.belinfomed.com

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита

1. «Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита»

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА C.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗЕНЕЙ № 2 Алматы 2016 г. Принял: профессор Е. И. Хвостиков Выполнила: М.Б. Камал ОМ-5-82-01 группа

2. План:

ПЛАН: 1. 2. 3. 4. План: 5. 6. 7. 8. Определение острого холецистита и острого панкреатита Анатомические особенности острого холецистита и острого панкреатита Классификация острого холецистита и острого панкреатита Этиология острого холецистита и острого панкреатита Дифференциальная диагностика клиники острого холецистита и острого панкреатита Дифференциальные диагностические исследования острого холецистита и острого панкреатита Осложнения острого холецистита и острого панкреатита Использованная литература• Холецистит (от греч. χολή — жёлчь и κύστις — пузырь) — воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезниОстрый панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы, обусловленное поражением органа собственными ферментами

5. Анатомические особенности панкреатита и холецистита

Анатомические особенности панкреатита и холециститаПоджелудочная железа к– секретирующий орган, который • Кроме того, подготовка лапароскопии яичников включает в себя изучение вырабатывает ферменты для пищеварения, также гормоны, функции сердца (ЭКГ) и консультацию смежныхаспециалистов по показаниям. Обследование перед вмешательством выявляет возможные противопоказания влияющие на общий обмен. Поэтому патология поджелудочной к его проведению позволяет исключить рак яичника. железы приведет ки дисбалансу химического состава крови, мочи, кала.

8. Классификация острого холецистита:

1. Острый : Простой Деструктивный: (катаральный) 1. Флегмонозный 2. Гангренозный 3. перфоративный 2. Хронический 1. Первично-хронический 2. Хр.-рецидивирующий 3. резидуальный 1. Неосложненный 1. 2. Осложненный(обтурация пузырного 2. протока, прободением, восп. измен. В 3. желчевыводящих путях и печени(гепатит), панкреатит, инфильтрат и др. 1. 2. 3. 1. 2. Регрессирующее Прогрессирующее Перфорация Бескаменный Калькулезный Пневмония Плеврит сепсис

9. Классификация острого панкреатита:

1. Поражение головки, тела, хвоста и всех отделов поджелудочной железы; 1. Инфекционная 2. Травматическая 3. Холангиогенная 1. 2. 3. 4. Ферментативная (3-5 суток) Реактивная (6-14 суток) Фаза секвестрации (с15 суток) Фаза исходов(6 мес. и более) 1. 2. 1. Отечный 2. Некротический(жировой, геморрагический, смешанный) Мелкоочаговый Крупноочаговый

10. Этиология острого холецистита и острого панкреатита:

1.желчнокаменная болезнь, 2.инфекция в желчевыводящих путях, 3.ферментативный, 4.нарушение диеты 1.желчнокаменная болезнь 2.алкоголизм

11. Клиника

• постоянные боли в правой верхней половине живота (правом подреберье), которые могут отдавать в правую руку, в правую половину груди, правое плечо и шеи. • повышение температуры тела; • чувство горечи во рту, тошнота и рвота, не приносящая облегчения; • желтуха кожи и склер (наблюдается не всегда). • - резкая боль в левом подреберье, часто отдающая в спину и усиливающаяся при движении; • высокая температура, низкое или наоборот высокое давление • застроенные черты лица, желтушность склер и кожи • икота, тошнота ,рвота без облегчения • слабость • диарея ,запоры вздутие живота • резкое падение артериального давления; головокружение; • сухой, с белым налетом язык. • снижение веса

12. Основные преимущества рентгенографического исследования :

1. Рентгенографическое исследование. Применяется для определения камней в поджелудочной железе и ее протоках. Также можно определить косвенные симптомы панкреатита: раздутые петли кишечника, выпот в плевральную полость слева

13. Диагностические исследования острого холецистита

14. Диагностические исследования острого панкреатита Холангиография. Рентгеноконтрастные красители используются для улучшения проходимост

Диагностические исследования острого панкреатита Холангиография. Рентгеноконтрастные красители используются для улучшения проходимости рентгеновских лучейДиагностические исследования острого холецистита Эхограмма желчного пузыря при остром холецистите (желчный пузырь увеличен, стенка имеет двойной контур, содержимое неоднородное)Диагностические исследования острого холецистита УЗИ. Острый панкреатит, деструктивная форма. поджелудочной железы, нечеткость контуров. Увеличение размеровЛабораторные данные острого холецистита и острого панкреатита Острый холецистит Острый панкреатит ОАК 1. Ускорение СОЭ 2. ↑ лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево 1. Ускорение СОЭ 2. ↑ лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево ОАМ Билирубинурия 1. ↑альфа-амилазы более чем 17Ед/чОстрый панкреатита 1. ↑альфа-амилазы, (ферм. Железы, который отвечает за расщепление крахмала.) 2. ↑липазы. 3. ↑глюкозы (недостат. инсулина, пор. кл.остр. Лангерганса.) 4. ↓белков, а особенно альбуминов. 5. ↑Активность С-реактивного белка Острого холецистит 1. ↑билирубина, 2. ↑альфа-2- и 3. ↑гамма-глобулинов, 4. Серомукоида, 5. фибриногена, 6. сиаловых кислот, 7. гаптоглобина, 8. активности щелочной фосфатазы, 9. АЛТ, 10. гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ)

19. Осложнения острого холецистита и острого панкреатита:

• Гангрена желчного пузыря, • Перфорация желчного пузыря, • Эмпиемы желчного пузыря • Некроз участков поджелудочной железы • Абсцессов участков поджелудочной железы .

20. Список использованной литературы:

• 1. М.И.Кузин — Учебник «Хирургические болезни» 1986г. • 2. Ян. Нелюбович — Книга «Острые заболевание органов брюшной полости» М Медгиз., 1961 (перевод с польского) • 3. Имре Литтманн — Книга «Оперативная хирургия» 1982г. • 4. .Н.Напалков — Учебник «Хирургические заболевание» М Ленинград., • 1969г. • 5. Н.И.Блинов — Книга «Ошибка, опасности и осложнения в хирургии». 1975г. • 6. П.Силич- Книга «Хирургия кишечника» М.Бухарест.1979г.

ppt-online.org

Острый холецистит и острый панкреатит: дифференциальная диагностика

Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой — развивается холецистопанкреатит  или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

   

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Хронический панкреатит : симптомы и лечение панкреатита

В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, ...http://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/5695/

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе.  О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъ­являла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.

При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, поло­жительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.

Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.

Диагноз:  обострение хронического холецистита, панкреатит.

Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.

С диагнозом острый деструктивный холецистит больная проопе­рирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отме­чено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.

Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не явля­ется патогномоничным признаком для острого панкреа­тита, так как может встречаться и при других заболева­ниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудоч­ной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже сни­жено, что является плохим прогностическим признаком.

Острый холецистит. Симптомы, диагностика, лечение острого ...

Острый холецистит развивается у 13-18% больных с острыми .... Острый панкреатит, в отличие от острого холецистита, протекает с быстро ...http://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/2305/

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

health.kr.ua


Смотрите также