Рак поджелудочной железы. Морфология. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Радикальные операции при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции. Дифференциальная диагностика панкреатита и рака поджелудочной железы


Современные аспекты дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы

Г6 он

•. г КВГ «

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Наталья Федоровна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии N 1 Российского государственного медицинского Университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор С.Г. Шаповальянц

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук.

профессор В.М. Буянов - доктор медицинских наук, доцент В.П. Глабай

Ведущая организация - Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится "_" _ 1996 года в_часов

на заседании диссертационного совета К. 0884.14.01 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул.Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А. П. Чадаев

доктор медицинских наук

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы является одной из самых сложных и важных проблем в хирургии (М.М. Богер, 1982; М.В. Данилов и соавт. 1995; М.И. Кузин и соавт. 1985; А.Б. Итин и соавт. 1993; С.А. Шалимов и соавт. 1991; Рг1пг Н. е1 а1. 1991).

Особенно важна проблема в связи с тем, что рак поджелудочной железы обнаруживается у больных, имеющих хронический панкреатит. С другой стороны, нередки случаи, когда рак поджелудочной железы продолжительное время протекает под маской острого панкреатита. (М.В. Данилов и соавт. 1995; А.С. Логинов и соавт. 1992; В. И. Филин и соавт. 1991.; К.Е. Ваккеуо1с1 е1 а1. 1992; Р. Вапзо1 е1 а1. 1995; А. ЕкЬош еХ, а1. 1994; Т. ОЬага е1 а1. 1991).

Низкая выявляемость рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита в резектабельной стадии, указывает на неудовлетворительность существующего алгоритма дифференциальной диагностики этой категории больных.

В последнее десятилетие широко внедрены в клиническую практику современные диагностические методы - УЗИ, КТ. ЭРХПГ, чрес-кожная пункция поджелудочной железы и пункция желчного пузыря под контролем ультразвука, аспирация панкреатического секрета. Каждый из них не расширил возможности современного радикального лечения, не снизил актуальности проблемы дифференциального диагноза опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы, как на ранних стадиях, так и на поздних.

Существующие методы гистологического и цитологического исследования материала, полученного как при пункции поджелудочной железы под контролем ультразвука, так и при эндоскопической аспирации панкреатического секрета, имеют в литературе разноречивую оценку ( Ю.Н. Богин и соавт. 1990; А.С. Логинов и соавт. 1992; В.Е. Медведев и соавт. 1988; В.М. Самойленко и соавт. 1988; В.П. Харченко и соавт. 1992; Л.М. Веаг1еу еХ, а1. 1988, в. Еауего е1 а1. 1988; А. Кака1зшп1 е1 а1. 1992).

Новые перспективы в улучшении качества дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы, а также прогнозирования их течения открывают иммуноцито-химические методы. Известно, что наибольшую информативность в

1

диагностике рака поджелудочной железы имеет опухолевый маркер СА 19-9. но отмечается низкая его специфичность (Г. А. Ткачева и со-авт. 1985; С.К. Вельбри и соавт. 1992; С.- Nlderau et al. 1992). Использование опухолевых маркеров в практике проводится, как правило. хаотично и до настоящего времени отсутствует четкая программа. какие опухоли должны контролироваться маркерами, а для каких локализаций динамические исследования нецелесообразны. Нет четко разработанного сочетанного применения опухолевых маркеров (СА 125, АФП. РЭА. MCA, Ferritin, СА 125) и не установлена их роль в прогнозировании резектабельности опухоли, а также место в комплексной.дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний.

Таким образом, перспективным направлением для улучшения результатов дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы является комплексный подход на основе применения современных методов исследования.

Цель работы. Улучшение дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы на основе современного комплексного обследования больных, включающего иммуноци-тохимические методы исследования.

Задачи исследования.

1. Выявить группу риска рака поджелудочной железы у больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

2. Уточнить возможности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы пе данным ультразвукового исследования и ЭРХПГ.

3. Определить место цитологического исследования материала, полученного при: а) эндоскопической аспирации чистого панкреатического сока, б) тонкоигольной пункции поджелудочной железы под контролем ультразвука, в) изучение желчи, полученной при микрохо-лецистостомии.

4. Определить клиническую информативность й чувствительность опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125. РЭА. MCA, Ferritin АФП в дифференциальной диагностике заболеваний поджелудочной железы.

5. Составить алгоритм дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы на основе комп-. лексного обследования больных.

2

Научная новизна работы.

На клиническом материале впервые проведена оценка комплекс-й дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака джелудочной железы, включающего современные методы исследова-я (УЗИ, ЭРХПГ, определение опухолевых маркеров, цитологическая рификация материала, полученного различными методами). Изучена ль опухолевых маркеров СА 19-9, СА 125, РЭА, MCA, Ferritin, П при различных формах хронического панкреатита и стадиях ост-го панкреатита, а также в дифференциальной диагностике опухо-вых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Уставлена зависимость уровня СА 19-9 от стадии онкологического оцесса и гистологического типа опухоли. Впервые проведена енка опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике желтух показана независимость его уровня от степени тяжести печеноч-й недостаточности.

Впервые, при исследовании сочетанного применения опухолево-маркера СА 19-9 и эндоскопической панкреатохолангиографии, казана высокая чувствительность этой комбинации в выявлении ка поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Ана-гичные результаты получены при исследовании сочетанного приметя маркера СА 19-9 и УЗИ.

Определена высокая диагностическая ценность цитологического следования материала, полученного путем чрескожной пункции цжелудочной железы под контролем ультразвука в дифференциаль-i диагностике рака.

Практическая ценность.

Рак поджелудочной железы выявлен у 8% больных, поступивших диагнозом острый панкреатит, и у 17% больных хроническим пан-затитом. Это дало возможность выделить группу "риска" и прово-гь динамическое наблюдение для раннего выявления малигнизации. здложено использование опухолевых маркеров для прогнозирования зектабельности опухоли и динамического наблюдения больных хро-иским и острым панкреатитом для выявления рака.

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики хрони-жого панкреатита и рака поджелудочной железы, включающий сов-ленные методы исследования, позволил поставить диагноз рак в 9% и 93,3% случаев в зависимости от комбинации методов обсле-зания. Применение опухолевых маркеров подтвердило диагноз рак Ш больных с учетом всех его гистологических форм и у 9655 с

3

аденокарциномой поджелудочной железы.

Выявлено, что чрескожная тонкоигольная биопсия поджелудо ной железы под контролем ультразвука, с последующим цитологиче ким исследованием материала обладает наибольшей чувствител ностью среди примененных методов морфологической верификации з болевания и подтверждает рак поджелудочной железы до операции 75% наблюдений.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практ ческую работу хирургических отделений городской клиническ больницы N 15 и института хирургии им. A.B. Вишневского. Резул таты диссертации включены в практические занятия студентов £ курса лечебного факультета Российского государственного ме; цинского университета.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации до; жены на:

- Первом московском международном конгрессе хирургов. Мое ква, 9 августа 1995 г..

- международной конференции "Новые технологии в диагноста и в хирургии .органов билиопанкреатодуоденальной зоны", РУД Российская ассоциация эндоскопической хирургии, Москва, 15 но* ря 1995 г..

- совместной научной конференции кафедры госпитальной > рургии N 1 Российского государственного медицинского универсич та и сотрудников городской клинической больницы N 15 от 31 j кабря 1995 г.,

- совместной научной конференции кафедры госпитальной j рургии N 1 Российского государственного медицинского универсм та и сотрудников городской клинической больницы N 15 от 29 f 1996 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные i боты, 3 работы приняты в печать.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа из. жена на /00 страницах машинописи и состоит из введения. обз< литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомен; ций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таб. цами и 9 графиками. Библиография содержит работ отече< венных и 1&1/ работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала.

В основу работы положены данные клинического, инструмен-иьного, лабораторного обследования и лечения 332 больных, пос-швших в стационар по поводу хронического панкреатита, рака ^желудочной железы, острого панкреатита и механической желту-Исследовались следующие группы больных: 1) пациенты, имеющие с поджелудочной железы - 70, 2) хронический панкреатит - 200 з них выявлен рак у 35 больных), 3) острый панкреатит - 62 (из с выявлен рак у 5 больных).

Кроме указанных групп, для оценки опухолевых маркеров (CA -9. CA 125, АФП, РЭА, Ferlttin) были обследованы 56 больных с долевыми поражениями другой локализации, они представлены в ювном опухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта:20 тьных имели рак толстой кишки. 16 - опухоль гепатобилиодуоде-тьной области. 8 - рак желудка и пищевода.

Проведено обследование 89 пациентов с желтухой доброкачест-шого генеза: механического происхождения - холедохолитиаз, 1ангит - 53 пациента; гепатоклеточного генеза - острый гепатит ' - 2 и.хронический гепатит - 6, цирроз печени - 28 наблюдений )упноузловой - 6, мелкоузловой - 14 и смешанный - 8). Добро-гественные опухолевые заболевания представлены гемангиомой nein, лейомиомой 12-перстной кишки и аденомой БДС (по 2 наблюде-0.

В группе больных раком поджелудочной железы преобладали па-¡нты в возрасте от 40 до 70 лет (70,9%). Соотношение мужчин и [щин в возрасте до 60 лет составило 2,2:1, а в старших воз-¡тных группах - 1:1.7. В более молодой возрастной категории ' 20 до 40 лет) значительно преобладали пациенты мужского пола ютношение составило 3.5:1).

Больные поступали в стационар в сроки от 1 до 3 месяцев от [вления клинических признаков заболевания. Первым или превали-)щим клиническим признаком рака поджелудочной железы у 67% [ьных являлась механическая желтуха. У 14 пациентов в анамнезе [ечались ежегодные приступы острого панкреатита. И больных едали хроническим панкреатитом на протяжении от 7 до 28 лет. ламнезе 37 (30.9%) больных наблюдалось злоупотребление алко-[ем.

Группа больных с хроническим панкреатитом составила 165 I циентов с различной морфологической степенью выраженности щ цесса. Псевдотуморозный панкреатит имели 39 (23.156) пациенте хронический панкреатит с псевдокистами - 29 (17.5%) и хронич« кий рецидивирующий панкреатит - 97 (58,9%). Отмечено преобла; ние лиц мужского пола 97 (58,955) в возрастной категории от 30 60 лет.

Наибольшее число пациентов 67 (40,7%) злоупотребляли ал голем. Заболевания большого дуоденального сосочка имели 35 бо. ных (стенозы - 15, полипы - 14. папиллит - 6). Желчнокамеш болезнь, холедохолитаз наблюдались у 32 (19,45?) пациентов.

В группе больных с острым панкреатитом основную часть а тавили мужчины 58.1%, чаще в возрастной категории от 21 до лет и женщины 45.9%. в основном, в возрасте от 60 до 70 лет анамнезе 46.8% больных отмечалось злоупотребление алкоголем. 25,8% наблюдений острому панкреатиту предшествовал холедохол тиаз. Исследовались больные в различных клинических стадиях болевания: отечная - 40 наблюдений, панкреонекроз - 22 (жиро: - з. геморрагический - 12. гнойный панкреатит - 7).

Анализ клинических признаков у больных хроническим панкр титом и раком поджелудочной железы представлен в таблице N 1.

Таблица N 1

Клинические признаки рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

1 Хрон: панкреатит | РПЖ

(п = 165) | (п = 11

NN Клинический признак | Число больных

абс. 1 % 1 1 1 1 абс. | 1

1.Боль 165 1 1 100,0 1 93 8

2.Механическая желтуха 19 11.5 74 6

3. Снижение веса 44 26,6 58 5

4. Диспептические расстройстве 151 91.5 62 5

5. Сахарный диабет 33 20.0 44 4

6. Повышение температуры И 6.6 13 1

беих групп отмечалась идентификация клинических признаков.

При оценке биохимические показателей в исследуемых группах [ьных выявлены следующие особенности. В установлении рака отладочной железы большую роль играло увеличение щелочной фосфо-' >ы, гамма-глютамил-транспептидазы (ГГТ), так как их уровень не исел от наличия механической желтухи. Общий белок был снижен, ровень амилазы в пределах нормы или незначительно повышался. : хроническом панкреатите отмечались достоверные различия (Р < 6) в группах больных с механической желтухой и без нее ito дующим показателям: щелочная фосфотаза, лактат-дегидрогеназа, '. ACT, АЛТ. Отмечалось значительное их увеличение при явлени-холестаза и снижение после его разрешения. Это являлось отли-■ельным признаком хронического панкреатита от рака поджелудоч-: железы. Отмечалось также незначительное снижение среднего :азателя общего белка, и амилазы сыворотки крови (Р > 0,05).

Средний уровень некоторых биохимических показателей у боль: с острым панкреатитом достоверно отличался в зависимости от дай заболевания. Уровень ГГТ у больных с отечным Панкреатитом ; достоверно выше, чем при панкреонекрозе (Р < 0,01). Средний :азатель щелочной фосфотазы при отечном панкреатите достоверно :е. чем при гнойном (Р < 0.05). Уровень общего белка уменьшался ¡ависимости от прогрессировать заболевания (Р < 0.01). Пока-•ели холестаза (общий билирубин, АЛТ. ACT) изменялись в соот-■ствии с явлениями печеночной недостаточности.

Методы исследования.

Определение уровня иммунологических маркеров (СА 19-9. СА ¡. РЭА. АФП. Ferritin) опухолей человека. ИммуноФерментный .лиз сыворотки крови больных.

Использовался иммуноферментный анализатор фирмы "R0CH" и :т системы фирмы "Диа-Плюс". конструктивный принцип- которой :лючается в использовании моноклональных антител как детекто-| опухольассоциированных антигенов, с применением "сэндвич" [ификации твердофазного иммуноанализа. Уровень дискриминацион-[ концентрации сывороточных опухолевых маркеров соответствовал [ СА 19-9 - 0-37.0 Е/мл. СА 125 - 0-35,0 Е/мл. МСА - 0-11 [л, РЭА - 0-2 Нг/мл. АФП - 0-10 МЕ/мл, Ферритин - до 474 Нг/мл.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиограФия.

•Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию выпол-

няли фиброэндоскопами с боковш расположением оптики фир "Olympus" (Япония) марки JF- В 30. Для катетеризации устья Е использовали катетеры марки PR- 4Q. В качестве контраста испол зовался 30% раствор верографина.

Эндоскопическая аспирация панкреатического сока и его шн логическое исследование.

Эндоскопическая аспирация чистого панкреатического сс производится с помощью фибродуоденоскопа с боковой оптикой фщ "Olympus" (Япония), марки JF- В 30, катетеров для глубокой Kai теризации протока и сосуда для сбора секрета. Проводилась акта ная аспирация.

Диагностическое ультразвуковое исследование. Пункция подл лудочной железы под контролем ультразвука, цитологическое hccj дование материала. Пункция желчного пузыря с цитологическим ис ледование первой порции желчи.

Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуо; нальной области проводилось, с использованием аппарата Echo cari ra SSD-630 фирмы "Aloka" (Япония) с набором линейного конвек« го датчика - UST-935 N5 и линейного мультикристаллического де чика - UST-5024 N2.5, в режиме реального времени с использованием серой шкалы. Метод сканирования - контактный, лолипозицис ный. Результаты исследования фиксировались на тепловом видес принтере SSZ-300 с проведением необходимых измерений на экра! монитора.

Для пункции поджелудочной железы использовались специалы пункционные датчики UST-5018 Р-3.5 МГц, UST-5024 N 2.5 МГц атравматические иглы Chiba G-18, G-20.

Пункция поджелудочной железы проводилась в положении бо. ного на спине по строго заданным траекториям (через край ле: доли печени, желудок, llgamentum gastro-collcum, llgamen gastro-llenalls и малый сальник).

Пункция желчного пузыря и дренирование производились по i щепринятой методике через правую долю печени или дно пузыр; аспирированием первой порции желчи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГ-СТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Нами проведена сравнительная оценка прямых и косвенных изнаков рака поджелудочной железы в группах больных с опухоле-м и воспалительным поражением, а также при сочетании их. для явления характерного дифференциально-диагностического симптомо-мплекса указанных заболеваний.

Проведен сравнительный анализ прямых ультразвуковых признав опухоли в группах- больных раком поджелудочной железы, хрони-¡ским и острым панкреатитом, в сочетании рака с хроническим щкреатитом. Полученные данные представлены в таблице N 2.

Таблица N 2.

>авнительная оценка прямых ультразвуковых признаков опухолевого и юпалительного поражения поджелудочной железы.

1 РПЖ РПЖ + ХП 1 ХП | оп

Признаки 1 (п=70) (п=40) (11=148) | (п=62)

абс . % абс. % абс % | абс. %

Интенсивность отражения!

«сигнала (эхогенность). |

тип - повышенная 1 9 12,8 5 12,5 55 37,1| 12 19,3

[ тип - пониженная | 43 61,4 15 37,5 22 14.8| 29 46,7

[I тип - смешанная | И 15,7 8 20,0 55 37,1! 14 22,5

.Эхонегативные включения! 2 2.8 2 5,0 5 3.3| 3 4.8

.Границы: - четкие 1 26 37,1 8 11,4 55 37.11 14 22,5

- нечеткие | 30 42.8 11 27,5 27 18,21 19 30,6

.Размеры:- увеличены | 59 84,2 24 60,0 84 56.7| 50 80,6

- уменьшены |

- не изменены 1 13 18,5 4 10,0 61 41.21 12 19,3

.Контуры:- ровные 1 7 10,0 3 7,5 35 23.61 9 14,5

- неровные | 53 75,7 16 40,0 72 48,61 34 54,8

. Очаговые образования | 42 60,0 9 22,5 30 20,2| И 17,7

.Структура:- однородная | 11 15,7 2 5.0 20 13,51 2 3.2

- неоднородная! | 35 50.0 19 47,5 102 т 68,9| 1 48 77,4

Прямые ультразвуковые признаки рака поджелудочной железы

наблюдались и у больных с воспалительными изменениями поджелудочной железы. Существенным отличием хронического панкреатита от рака явилось: смешанная или повышенная эхогенность ткани, сохраненные нормальные размеры органа с четкостью и неровностью егс границ. Основным критерием рака на фоне хронического панкреатите отмечалось сочетание следующих показателей: очаговость образования. пониженной эхогенности, с неровными контурами и нечетким* границами, неоднородной структуры.

Косвенные ультразвуковые признаки опухоли поджелудочной железы представлены в таблице N 3.

Таблица N 3.

Сравнительная оценка косвенных ультразвуковых признаков опухолеЕ и воспалительного поражения поджелудочной железы.

Признаки i - - г 1 РПЖ | 1 (п-70) 1 1 абс. % | РПЖ + ХП | (П-40) I абс. % | i ХП | (11=148) | абс. % | оп (n-6í абс.

1.Панкреатикоэктазия. 1 30 42,8 | 12 30 | 46 31.0| 1

2.Панкреатолитиаз. 1 2 2,8 | 4 ю I 18 20.91 -

3.Холангиоэктазия. I 56 80,0 | 19 47.51 16 Ю.8| 7 i

4.Увеличение желчного 1 45 64.2 | И 15.7| И 7,7| 5

пузыря

5.Сдавление/прорастание 1 8 11.4 | 6 8.5| И 7.4| -

крупных сосудов

6.Увеличение л/узлов:

- парапанкреатических 1 1 1,4 | 1 2.5| 3 2,0| -

- гепатодуоден-й связки 1 з 4.2 | 2 5.0| - - | -

- парааортальных 1 4 5,7 | 1 2.5| 1 0.6| -

7.Метастазы печени 1 8 i 11.41 6 1.51 i - i —

Достоверными косвенными признаками рака поджелудочной железь соответствовали: панкреатикоэктазия, наличие увеличенных пара-аортальных лимфоузлов и в области гепатодуоденальной связки, метастазы печени. Наличие холестаза свидетельствовало об увеличении размеров головки поджелудочной железы, но не определяло характер процесса.

Чувствительность метода для рака поджелудочной железы ж фоне хронического панкреатита составили 76%. Наиболее информа-10

тивным метод оказался при поражении тела поджелудочной железы -80%. Менее информативным - в области хвоста - 60%. и тотальном поражении - 53%. Полипозиционность УЗИ, применение специальных приемов позволило высказаться о стадийности онкологического заболевания. Чаще всего диагностирован рак больших размеров (2 стадия - 6, 3-я - 45. 4-я - 59 пациентов). Специфичность метода составила - 87%. точность 83%.

2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАНКРЕАТОГРАММ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ И ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Для уточнения дифференциально-диагностических признаков хронического панкреатита и рака поджелудочной железы проведена сравнительная оценка панкреатограмм и холангиограмм в трех группах больных : 1) 90 - пациенты с хроническим панкреатитом. 2) 34 - пациенты, имеющие рак поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, 3) 36 больных раком поджелудочной железы. Исследование проводили на втором этапе комплексного обследования при отрицательных или сомнительных результатах УЗИ. Оценку холангио-панкреатограмм производили по общепринятым признакам (очаговым и диффузным) изменений протоков для хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Типичная ланкреатографическая картина для хронического панкреатита (изменение Вирсунгова протока - сужение и расширение его, расширением его боковых ветвей) наблюдалась у 74 пациентов с хроническим панкреатитом и у 30 пациентов раком поджелудочной железы в сочетании с хроническим панкреатитом. Степень тяжести изменения протоков (по Кембриджской классификации) была от умеренной до тяжелой.

Наличие камней в главном панкреатическом протоке и в ткани поджелудочной железы отмечалось у 15 больных с хроническим панкреатитом и у 4 пациентов раком поджелудочной железы на фоне панкреатита.

Локализованные сужения главного панкреатического протока, протяженностью от 1,0 см до 2.5 см, и сопровождаемые выраженной деформацией стенки протока и его боковых ветвей в области головки поджелудочной железы были обнаружены у 20 пациентов . имеющих рак. Стенозирование дистального отдела общего желчного протока протяженностью от 0,5 см до 1,0 см наблюдалось у 7 пациентов с хроническим панкреатитом. У 16 пациентов раком поджелудочной же-

11

лезы отмечалось более протяженное стенозирование (до.2,5 см). В группе больных раком на фоне хронического панкреатита также отмечался протяженный стеноз дистального отдела холедоха.

При проведении ЭРХПГ имелись неудачные случаи контрастирования Вирсунгова протока у 6 пациентов, что было связано с блоком дистального его отдела, а также деформацией 12 перстной кишки. Подобные изменения расценивали как косвенные признаки неопе-рабельности.

Таким образом, морфологические признаки рака поджелудочной железы (блокада, стенозирование. -сужение, расширение боковых ветвей панкреатического протока), а также признаки хронического панкреатита (от умеренной до тяжелой степени) присутствовали на панкреатограммах пациентов . имеющих рак поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Эта группа пациентов отличалась от пациентов с хроническим панкреатитом по наличию протяженных стриктур (более 1 см) и тяжести изменения главного панкреатического протока и его ветвей, а также более протяженный стеноз дистального отдела холедоха. Присутствие кальцинатов в ткани и протоках поджелудочной железы не влияло на дифференциальный диагноз. С помощью ЭРХПГ удалось локализовать рак поджелудочной железы: в области головки -железы - 45. тела - 3. хвоста - 4, тотальное поражение - 12.

Чувствительность ЭРХПГ в группе больных раком поджелудочной железы в сочетании с хроническим панкреатитом составили - 12%, специфичность - 8535. точность - 9635. Осложнений исследования не наблюдалось.

В связи с учетом низкой чувствительности ультразвука в области хвоста и тотальном поражении органа (особенно в сочетании рака и хронического панкреатита), рекомендуется комбинировать его с ЭРПХГ. Сочетание этих методов позволило улучшить диагностику рака у больных с хроническим панкреатитом на 755.

3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ МЕТОДОВ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ

ВЕРИФИКАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В нашем исследовании проводилась сравнительная оценка до-операционных методов верификации заболеваний поджелудочной железы. При получении материала, для цитологического его исследования использовались следующие методы: тонкоигольная биопсия поджелудочной железы под контролем ультразвука, эндоскопическая 12

аспирация панкреатического секрета, пункция желчного пузыря под контролем ультразвука с аспирацией первой порции желчи.

В результате, при сравнительной оценке методов получения материала для цитологической верификации рака (Таблица N 4), наиболее чувствительным методом является чрескожная пункция поджелудочной железы. Именно этот метод дооперационно позволяет определить органную принадлежность объемного образования и характер процесса с высокой достоверностью, чувствительность метода 75%. специфичность 95%. точность исследования - 88%.

Таблица N 4.

Сравнительная оценка чувствительности, специфичности, точности (%) методов морфологической диагностики рака поджелудочной железы,

Методы Чувствительность 1 ■ 1 - 1 1 Специ- | | |фичность|Точность!

1. Чрескожная пункция поджелудочной 75 1 1 95 1 88

железы под контролем ультразвука

2.Эндоскопическая аспирация пан- 33,3 90 72.5

креатического. секрета

3.Исследование первой порции желчи 5.5 88 80

при микрохолецистостомии

4. РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ СА 19-9. СА 125, МСА. РЭА. ФЕРРИТИН. АФП В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 4.1. ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

Определение опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125, РЭА, МСА. АФП. Ферритина и оценка их уровней проводилась у больных с острым панкреатитом. При анализе результатов установлено, что для острого панкреатита характерно в 55% наблюдений увеличение СА 19-9, причем изменение его зависит от стадии заболевания. Самый высокий средний уровень присутствовал у пациентов в отечную стадию (108,9 + 16,5 Е/мл), далее, в стадию некроза, он снижался до 63.8 + 9.5 Е/мл. и при гнойных осложнениях достигает самого низкого значения 13,4 ±3.0 Е/мл. Обратная последовательность наблюдалась при исследовании маркера СА 125, увеличение которого присутствовало у 33% пациентов. При динамическом наблюдении, на

13

фоне консервативной терапии при отечной стадии острого панкреатита. уровень СА 19-9 снижался в течение 10 дней, причем длительность нормализации уровня зависела от площади поражения и применения цитостатиков. Другие опухолевые маркеры: РЭА. Ferritin изменяли уровень в 10% наблюдений, существенную роль в дифференциальном диагнозе не играли. Маркер МСА у 50% пациентов увеличивался в стадию некроза, в другие стадии только у 11% больных. Применение АФП не показано, так как его показатели не изменялись.

4.2. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

При изучении опухолевых маркеров при хроническом панкреатите. получили следующие результаты. Повышение уровня СА 19-9 при хроническом панкреатите с учетом его форм наблюдалось у 20% -40% больных, причем средний уровень колебался от 65.0 + 10.6 Е/мл до 165.0 ± 37.0 Е/мл в группе с псевдотуморозным панкреатитом и у пациентов хроническим панкреатитом с псевдокистами. В процессе динамического наблюдения, на фоне консервативного или оперативного лечения, значение маркера уменьшалось, что свидетельствовало о воспалительном процессе в поджелудочной железе. Снижение его отмечалось в более длительные сроки по сравнению с острым панкреатитом. Среди других маркеров обращает на себя внимание МСА. Его изменение отмечалось в 5% - 31.2% наблюдений, со средним уровнем от 14.5 + 2.9 Е/мл до 18.2 + 1.2 Е/мл у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом. Это являлось дифференциальным признаком хронического панкреатита от острого панкреатита. поскольку на фоне лечения уровень его снижался незначительно. Увеличение СА 125 свидетельствовало о наличии кист или выпота (асцита) в брюшной полости, а также не исключало хронический гепатит, цирроз печени, что указывало на неспецифичность этого маркера. Определение маркера РЭА существенной роли не имело. Повышение Ferritin чаще наблюдалось у пациентов хроническим псевдотуморозным панкреатитом (12,5%) и определяющего значения в дифференциальной диагностике не имело. АФП не изменялся даже в присутствии сопутствующих воспалительных заболеваний печени, его применение у больных хроническим панкреатитом нецелесообразно.

4.3. ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. РОЛЬ ИХ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ ОПУХОЛИ.

При исследовании выявлено, что уровень опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125. РЭА зависит от размера опухоли и распространения (то есть, от стадии заболевания). Причем, вначале наблюдалось возрастание СА 19-9 при размерах опухоли до 6 см, затем отмечалось снижение, но в этот момент значительно увеличивались другие маркеры СА 125, РЭА. что свидетельствовало об инвазии рака в соседние органы. Отсюда следует, что сочетание вышеуказанных маркеров может позволить высказаться до операции о стадии заболевания, а соответственно- о резектабельности ее. После радикальной операции уровень маркера СА 19-9 нормализовался в первые сутки. Следует учитывать, что уровень СА 19-9 зависит от степени дифференцировки аденокарциномы (высокодифференцированная имеет более высокие показатели). При плоскоклеточном и анапластическом раке изменение уровня опухолевого маркера СА 19-9 не наблюдалось. Уровень этого маркера не зависит от локализации опухоли.

Определение МСА и Ferritin существенную роль не играет, но при их увеличении с большей уверенностью можно констатировать рак и присутствие его муцинозного компонента. Определение АФП не целесообразно, в связи с его неинформативностью. С помощью опухолевых маркеров диагноз рак поджелудочной железы подтвержден у 46 больныхУиз поступивших с диагнозом острый панкреатит выявлено 5(8%) больных страдающих раком поджелудочной железы, в группе пациентов с длительным анамнезом лечения хронического панкреатита у 11 (1795) определен рак.

4.4. РОЛЬ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛТУХ.

Исследовались больные с желтухами холестатического и гепа-токлеточного происхождения. Анализировалось изменение уровня опухолевого маркера СА 19-9 в зависимости от степени печеночной недостаточности (по общепринятой классификации) и в сравнении с группой больных данной нозологии без желтухи.

Полученные результаты показали, что у больных, имеющих механическую желтуху на фоне рака поджелудочной железы, средний уровень опухолевого маркера СА 19-9 не зависел от степени тяжести печеночной недостаточности, а был обусловлен наличием опухолевого процесса.

При воспалительных заболеваниях поджелудочной железы уровень СА 19-9 не зависел от степени тяжести печеночной недостаточности. а также от присутствия механической желтухи. В результате исследования выявлено в 70% наблюдений значительное увеличение уровня маркера у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и холангитом. Увеличение опухолевого маркера в этой группе больных, вероятно, связано с освобождением гликопротеидов из эпителия желчных протоков. При мониторинге, на фоне комплексного лечения, уровень СА 19-9 нормализовался в сроки от 1 недели до 2 месяцев. Другие опухолевые маркеры у этой категории больных не увеличивались.

При исследовании больных с желтухой гепатоклеточного происхождения отмечалось значительное увеличение уровня опухолевого маркера СА 19-9 у 86% больных циррозом печени, 50% острым гепатитом "В", и 30% хроническим активным гепатитом. Это свидетельствует о том. что определение опухолевого маркера СА 19-9 не может служить дифференциально-диагностическим методом при желтухах гепатоклеточного происхождения, но при динамическом наблюдении на фоне купирования ее при холестазе. является главным дифференциальным признаком опухоли поджелудочной железы.

Исследование опухолевых маркеров в группах больных доброкачественными и злокачественными опухолями различной локализации показало, что уровень СА 19-9 не повышался при доброкачественных опухолях. Отмечалось значительное увеличение его показателей при аденокарциноме общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, ободочной кишки, почки, желудка, опухоли забрюшинного пространства, печени. При лимфоме и плоскоклеточном раке желудка и пищевода увеличивались другие маркеры -РЭА и СА 125. Таким образом, повышение показателей опухолевых маркеров зависело от гистологического типа опухоли и показывало их низкую органоспецифичность.

Изучая группы больных с воспалительными и опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, мы выявили группу риска. К ней о: носятся больные с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, с длительностью заболевания от 3 до 10 и более лет. а также пациенты с острым рецидивирующим панкреатитом, мужчины молодого возраста с частыми обострениями и злоупотребляющие алкоголь. Эта категория больных требует более тщательного обследования и наблюдения с применением информативных методов для ранней диагнос-16

тики рака.

5. ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ КОМБИНАЦИЙ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Такие методы, как ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, цитологическое исследование материала, полученного различными методами, определение сывороточных опухолевых маркеров, не могут каждый в отдельности решить задачу дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита. Мы провели оценку комбинированного применения методов УЗИ и опухолевых маркеров, а также- ЭРХПГ и опухолевых маркеров в сравнении с каждым из них в отдельности. Результаты исследования представлены в таблице N 5 и N 6.

Таблица N 5.

Чувствительность (в %) методов УЗИ, определение опухолевого маркера СА 19-9 и их сочетание в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы (РПЖ) и хронического панкреатита (ХП) (для СА 19-9 представлены результаты при различных гистологических формах и при аденокарциноме поджелудочной железы).

Заболевание г ------1 | УЗИ 1 1 1 1 1" 1 СА 1 1 19-9 | 1 УЗИ + СА 19-9 | 1

1. РПЖ 1 1 87,0 1 83,0 1 / 93,5 1 94.0

2. РПЖ + ХП 62,5 74,1 / 96.0 85,0

3. ХП 78.0 78,2 90.0

Таким образом, оценивая комбинацию УЗИ и определение опухолевого маркера СА 19-9 в группах больных раком поджелудочной железы, сочетания рака и хронического панкреатита, хроническим панкреатитом, можно констатировать увеличение общей чувствительности. по сравнению с каждым из этих методов в отдельности. Кроме того, сочетание УЗИ и СА 19-9 улучшило эффективность дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита, особенно при одновременном присутствии этих заболеваний.

При сочетании ЭРХПГ и определения опухолевого маркера СА 19-9 в группе больных раком поджелудочной железы диагноз подтвержден в 93,3% наблюдений, что повысило возможность выявления рака на 10%.

Комбинация современных методов исследования больных при дифференциальной диагностики рака может быть различной, так как для конкретного пациента необходим индивидуальный подход с уче-

17

том длительности заболевания, локализации процесса, хорошей переносимости метода больным, наличие специалиста, владеющего техникой и опытом интерпретации полученных результатов.

Таблица N 6.

Чувствительность (в 55) методов ЭРХПГ. определение опухолевого маркера СА 19-9 и.их сочетание в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы (РПЖ) и хронического панкреатита (ХП).

1 Заболевание | 1 1 ЭРХПГ | 1 1 1 | СА 19-9 | 1 | I ЭРХПГ + СА 19-9 | I |

1. РПЖ 2. РПЖ + ХП 3. ХП 1 83.0 73,0 90.0 1 1 83, 0 / 93,5 74,1 / 96,0 78,2 1 1 93,3 84,0 93,0 1

Применяя современные методы исследования в комплексной дифференциальной диагностике рака и хронического панкреатита, позволяют с высокой чувствительностью выполнить задачи: 1) определение локализации процесса. 2) оценка размеров и распространение его. 3) установление характера поражения., то есть, его морфологическая верификация. Как показывает практика, наибольшая чувствительность достигнута при реализации полного диагностического комплекса, включающего малоинвазивные методы исследования.

При таком комплексном обследовании выявлена локализации опухоли поджелудочной железы: в области головки - 74.535, тела -9.1%. в области хвоста - 0, 935 . тотальном поражении - 8.235. головка + тело - 5.535. тело + хвост - 7. 335 наблюдений.

В результате комплексного обследования больных раком поджелудочной железы и пациентов, имеющих рак на фоне хронического панкреатита, определена стадия заболевания. В основном, наблюдались 3 и 4 стадии опухолевого процесса, что соответствовало -40,935 и 53.635 наблюдений. Радикальные операции произведены 17 (15,535) пациентам, паллиативные - 52 больным и симптоматическая терапия - 41. Вторую стадию онкологического процесса диагностировали у 6 пациентов. Больных первой стадии не наблюдалось.

ВЫВОДЫ.

1. Ультразвуковое сканирование обладает низкой чувствительностью (62,535) в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Достоверность е^о воз-18

стает до 75% при дополнении метода пункцией поджелудочной-же-зы под контролем УЗИ.

2. ЭРХПГ позволяет диагностировать рак поджелудочной железы 75% наблюдений, что позволяет использовать ее в дифференциаль-й диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреа-та.

3. Цитологическое исследование аспирата сока поджелудочной лезы в 33% позволяет морфологически верифицировать рак.

4. Роль опухолевого маркера Са 19-9 велика в дифференциаль-й диагностике рака поджелудочной железы И хронического панкре-ита. Уровень его коррелирует с гистологической формой опухоли, змером ее, стадией заболевания и не зависит от степени тяжести ченочной недостаточности. Чувствительность для аденокарциномы ставляет 93%. Маркеры Са 125, РЭА, MCA, Ferritin позволяют в четании с СА 19-9 определить резектабельность опухоли.

5. При обследовании группы больных, где имеется сочетание ка и хронического панкреатита чувствительность лучевых методов агностики и УЗИ низкая (60-65%), но в комбинации с определени-

опухолевого маркера Са 19-9 возможность диагностики рака воз-стает до 85 %.

6. Рак поджелудочной железы выявлен у 17 % больных, страда-их хроническим панкреатитом свыше 10 лет и у 8% пациентов, ступивших с диагнозом острый панкреатит. Поэтому указанные задевания следует выделить как фактор риска развития рака.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные, имеющие длительный анамнез хронического и пов-рные рецидивы острого панкреатита составляют группу "риска" звития рака поджелудочной железы.

2. Для исключения рака у больных с хроническим и острым якреатитом показано комплексное обследование с применением на рвом этапе диагностическое ультразвуковое сканирование и опре-пение опухолевых маркеров СА 19-9, СА 125, МСА. РЭА. Ферритин. четание этих методов позволит выявить рак у 85% больных.

3. Сочетанное применение ЭРПХГ й определение опухолевых ркеров целесообразно при дифференциальной диагностике рака у льных с хроническим панкреатитом, так как позволяет диагности-вать рак в 84% наблюдений.

4. Для определения резектабельности аденокарциномы поджелу-

19

дочной железы до операции необходимо определение комбинации оп холевых маркеров - CA 19-9 и РЭА.

5. С целью верификации характера процесса до операции, п казано цитологическое исследование материала, полученного путе а) чрескожной тонкоигольной биопсии поджелудочной железы п контролем ультразвука, б) эндоскопической аспирации панкреат ческого секрета.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностическая значимость опухолевого маркера .CA 19-S дифференциальной диагностике воспалительных и злокачествен^ заболеваний поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Сб. трудов "Актуальные вопросы неотложной хирургии", Плещ проблемной комиссии по . неотложной хирургии. Ярославль, 19S С. 43-45 (соавт. Ю.А. Нестеренко. С.Г. Шаповальянц, H.H. Фе; лова, H.A. Авдюхова).

2. Опухолевый маркер CA 19-9 в дифференциальной диагност! заболеваний панкреатобилиарной области, осложненных механичеы желтухой. - Сб. трудов первого московского международного koi ресса хирургов. Москва, 1995. С. 329-331 (соавт. С. Г. (Hanoi льянц, H.A. Авдюхова).

3. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики хронич< кого панкреатита и рака поджелудочной железы. - Сб. трудов м< дународной конференции "Новые технологии в диагностике и в : рургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны". Москва. 19! С. 33-34 (соавт. С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова).

4. Роль ЭРХПГ и CA 19-9 в дифференциальной диагностике : болеваний поджелудочной железы. - Российский журнал гастроэн1 рологии. гепатологии. колопроктологии. 1995. том V. N 3.

С.. 258 (соавт. С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова).

medical-diss.com

Рак поджелудочной железы. Морфология. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Радикальные операции при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции.

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболе­ ваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место. Ежегодно в США регистрируют около 28 000 новых случаев рака поджелудочной же­ лезы. К 90-м годам двадцатого столетия частота этого заболевания в странах Северной Америки и Европы выросла по сравнению с 30-ми годами более чем в 2 раза. В России заболеваемость раком поджелудочной железы состав­ ляет 8,6 на 100 000 населения. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза ча­ ще, чем женщины . В этиологии рака поджелудочной же­ лезы имеет значение ряд факторов: ку­ рение, алкоголизм, хронический пан­креатит (в особенности кальцифици- рующий панкреатит), чрезмерное упот­ ребление жареного мяса, животных жи­ ров, кофе, сахарный диабет, алиментар­но-конституциональное ожирение, эк­ зогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras. Необходимо отметить, что среди всех известных онкогенов, которые контролируют рост клеток, мута­ция одного гена из семейства K-ras обнаруживается более чем у 95 % больных аденокарциномой поджелудочной железы. Столь высокий уровень мутации ранее не был выявлен ни при од­ном другом виде злокачественных опухолей. Возможно, что данный способ генетического исследования (панкреатический сок больных) займет важное место в ранней диагностике рака поджелудочной железы, особенно у лиц с семейной формой заболевания.

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90 % развивается из эпителия вывод­ ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак. Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис­ ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболева­ ния зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про­является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемо­стью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий харак­тер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете­ ние). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расце­ниваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза по­звоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симпто­мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кож­ным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной же­лезы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является ме­ханическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются сим­птомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией верти­кального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки. Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом впе­ред положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблю­дают ее тромбоз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — ва­рикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в свя­зи с развитием регионарной портальной гипертензии. У 15—20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной же­лезы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механиче­ской желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о за­пущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль­ной операции. У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый ин­фильтрат и нередко обнаруживать асцит и спленомегалию. В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже­ лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы. Значительно более информативным является определение уровня опухо­ левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствитель­ ным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы являет­ся карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхож­ дения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в де­сятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет вы­ явления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входя­щих в группу риска. В последнее время появились сообщения о высокой степени информа­тивности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагно­ стике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной ди­агностике с хроническим панкреатитом. Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и две­ надцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нис­ходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При зна­чительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и ин­фильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгено­логические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструмен­тальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верифика­ ции диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новооб­ разования под контролем ультразвукового исследования или компьютер­ной томографии.

При этом у 90—95 % больных удается получить морфологическое под­тверждение диагноза. В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюрный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа. Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над раз­личными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстоя­ ния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли разме­ром менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувст­вительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике рака поджелудочной железы достигает 90 % и более. Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы яв­ляется ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается об­наружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока. Однако на основании данного способа исследования бывает довольно трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического панкреатита. У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитоло­гическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при ком­ пьютерной или магнитнорезонансной томографии удается выявить ново­образование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. При­ менявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя ме- зентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко. Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных ин­струментальных способов исследования

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стрик­тура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хрони­ческим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологиче­ ского очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке го­ ловки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуо­денального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весь­ ма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается ус­ тановить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объе­диняется под термином "периампулярные опухоли". Это вполне объяснимо, так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные опера­ции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от лока­ лизации опухоли и ее размеров. При раке головки поджелудочной железывыполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу­ дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца- типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохра­ нить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резекта- бельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдален­ ных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10—15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5—8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной ре­зекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3—8 %.

При раке головки и тела поджелудочной железы,а так­ же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадца­ типерстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Опера­ цию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяже­лого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдален­ные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выпол­няют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запу­щенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %. Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны­ ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки. При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки мо­ жет возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эва­ куации желудочного содержимого в тонкую кишку. Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрес­сии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических про­тезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продол­ жительность жизни больных после различных типов паллиативных вмеша­ тельств составляет около 7 мес. Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незна­ чительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

 

cyberpedia.su

Рак поджелудочной железы - Диагностика

Из лабораторных данных при раке поджелудочной железы, как правило, отмечается ускорение СОЭ, нередко выявляется железодефицитная анемия, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений. Даже при отсутствии явных признаков анемизации во многих случаях при копрологическом исследовании обнаруживают признаки скрытого кровотечения. Сравнительно часто определяются лабораторные признаки гиперкоагуляции крови.

При опухолях, поражающих значительную часть паренхимы поджелудочной железы, или при сдавлении главного протока возникают симптомы ее внешнесекреторной недостаточности, «панкреатогенные» поносы, стеаторея, креаторея. При сдавлении или прорастании терминальной части общего желчного протока или БСД возникают холестаз, гипербилирубинемия (за счет прямого и частичного несвязанного билирубина), гиперхолестеринемия; стул становится обесцвеченным. Часто содержание амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови, а также амилазы в моче (в одноразовой или в 24-часовой порции ее) бывает повышено, особенно при сдавлении опухолью протоков железы. Некоторое значение имеет изучение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции железы секретином и панкреозимином, а также синтетическим препаратом, аналогичным по действию панкреозимину, - церулеином; во многих случаях определяется уменьшение выделения панкреатического сока, в меньшей степени снижается активность в нем ферментов. Однако это исследование достаточно сложно для проведения и пока применяется лишь в немногих лечебных учреждениях. К тому же эти данные, указывающие на экскреторную недостаточность поджелудочной железы, представляют собой только косвенные признаки ее поражения и могут встречаться при других заболеваниях поджелудочной железы. Повышение активности амилазы сыворотки крови и гиперамилазурия также не патогномоничны для рака поджелудочной железы. Мало того, в умеренной степени выраженности они могут определяться при многих заболеваниях органов брюшной полости.

Некоторое диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, однако опухолевые клетки в нем обнаруживаются далеко не во всех случаях этого заболевания.

Нарушения углеводного обмена (гипергликемия или гликозурия) указывают на поражение эндокринной функции железы (первичное или вторичное). Эти симптомы при аденокарциноме отмечаются в 30-50% случаев. Они приобретают большее значение, если возникают незадолго до других проявлений основной болезни.

При отсутствии желтухи и метастазов в печень функциональные пробы печени могут оставаться нормальными. Следует обратить внимание на активность рибонуклеазы и щелочной фосфатазы. Последняя может быть повышена за несколько месяцев до появления других признаков опухоли. Увеличение активности других ферментов, возрастание уровня а2-глобулина, увеличение СОЭ, анемия и лейкоцитоз проявляются чаще в III-IV стадии и неспецифичны для рака поджелудочной железы.

Последнее время большое внимание уделяют опухолевым маркерам в распознавании ее ракового поражения.

Среди инструментальных методов диагностики рака поджелудочной железы традиционное рентгенологическое исследование наиболее доступно и включает ряд ценных методик. При полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли двенадцатиперстной кишки; инфильтрация и изъязвление стенки. Однако с помощью этого метода можно выявить только запущенные стадии рака поджелудочной железы (в основном ее головки).

Методы рентгенодиагностики непрерывно совершенствуются. Более 30 лет назад для выявления рака головки поджелудочной железы (а также некоторых других заболеваний) стали применять дуоденографию в условиях искусственной гипотонии (заполнение через дуоденальный зонд двенадцатиперстной кишки после предварительного внутривенного введения 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата). В этом случае удается очень четко проследить ход стенок двенадцатиперстной кишки, атоничных и растянутых контрастной массой, и определить малейшие вдавления на внутренней ее стенке, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы, а также двухконтурность медиальной стенки. При прорастании опухолью стенки двенадцатиперстной кишки нередко выявляется симптом Фростберга. В запущенных случаях определяется иногда выраженное стенозирование двенадцатиперстной кишки. При подозрении на рак тела или хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию, которые являются более сложными методиками и иногда вызывают осложнения. При подозрении на сужение терминального отдела общего желчного протока за счет сдавления или прорастания опухолью головки поджелудочной железы одно время достаточно широко применялась внутривенная холеграфия. Однако эти обычные методы контрастирования желчевыводящих путей неэффективны при обтурационной желтухе; поэтому для определения уровня препятствия прибегают к чрескожной гепатохолангиографии. При раке головки поджелудочной железы выявляется характерный обрыв изображения - «культя» общего желчного протока на внутрипанкреатическом или ретродуоденальном уровне; однако этот метод также может вызвать осложнения. Поэтому использовать его можно только по очень строгим показаниям.

Селективная ангиография чревного ствола и селезеночной артерии позволяет определить локализацию, степень распространения процесса и дает возможность судить о его операбельности. Точность этого сложного метода в руках опытного исследователя достигает 89-90%. Признаками рака при ангиографии являются обнаружение аваскулярных зон, инфильтрации сосудов (симптом.«узурации», симптом «культи» и др.). Указанные выше признаки удается выявить в основном, когда диаметр опухоли достигает 5 см и более. Трудна дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и псевдоопухолевой формы хронического панкреатита, агиографические признаки которых совпадают в 10% случаев. Проведение ангиографии почти в 7% сопровождается осложнениями.

Однако с каждым годом увеличивается возможность прямого исследования главного протока и ткани поджелудочной железы, инструментальные методы исследования совершенствуются и значительно повышают точность диагностики. В последние 20-15 лет разработанные и получившие все более и более широкое распространение методы УЗИ и КТ практически вытеснили сложные и не совсем безопасные методики, значительно повысив при этом точность диагностики рака поджелудочной железы. С помощью этих методов выявляются очаговые образования поджелудочной железы диаметром 1,5-2 см и более почти со 100% точностью (ошибочные заключения редки и составляют всего несколько процентов случаев). Еще более точным является метод МРТ, позволяющий выявить очаговые образования в органе диаметром всего в несколько миллиметров. Однако аппаратура для этого исследования очень дорога и имеется пока только в самых крупных больницах и диагностических центрах.

Метод сканирования поджелудочной железы с радиоактивным 758е-метионином, относительно хорошо накапливающимся в поджелудочной железе, но в настоящее время они применяются редко. Очаговые дефекты в поджелудочной железе при ее раковом поражении и другие ее изменения достаточно хорошо обнаруживаются с помощью эхографии. Большим преимуществом УЗИ, помимо высокой диагностической точности, является возможность без всякого вреда для больного повторного, а иногда при необходимости оценки патологического процесса в динамике - и многократного применения. С помощью эхографии можно выявить и метастазы опухоли в печень и некоторые другие органы. УЗИ применяют как для ориентировочной, так и для окончательной диагностики рака поджелудочной железы. Под контролем ультразвука или КТ в необходимых случаях выполняют пункционную биопсию поджелудочной железы, а при подозрении на печеночные метастазы - и печени. С помощью гастродуоденоскопии при раке головки поджелудочной железы можно отметить некоторые косвенные признаки, позволяющие заподозрить это заболевание: деформацию, вдавление и нарушение перистальтики задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, огибающей головку поджелудочной железы. Специально для диагностики этого заболевания этот метод в настоящее время почти не используют ввиду неточности результатов. Однако при ориентировочном диагностическом обследовании больного, при неясности диагноза, но наличии неопределенных диспепсических жалоб, болей в верхних отделах живота в ряде случаев этот метод позволяет заподозрить опухолевое поражение головки поджелудочной железы и дает врачу возможность наметить план проведения специальных целенаправленных исследований. В некоторых случаях применяется метод ЭРПХГ, при котором с помощью современных гибких дуоденофиброскопов контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный проток и его разветвления, на отснятых затем рентгенограммах можно также выявить «обрывы» (незаполнение) некоторых протоков и очаги опухолевой инфильтрации. ЭРПХГ - один из сравнительно точных методов диагностики рака поджелудочной железы; с его помощью установить правильный диагноз удается почти в 90% случаев. При проведении ЭРПХГ можно взять материал для цитологического исследования. При катетеризации БСД и введении контрастного вещества можно обнаружить деструкцию основных ходов главного панкреатического протока, определить место обтурации при желтухе. Выявляют четыре основных типа изменений в протоках при опухоли:

  1. перерыв;
  2. стеноз;
  3. «оголенный проток»;
  4. деструкцию боковых протоков при неизмененном главном.

Приблизительно в 3% случаев, по данным разных авторов, исследование может сопровождаться осложнениями (даже в виде острого панкреатита).

Поджелудочная железа при лапароскопии, как правило, недоступна визуализации, а диагноз устанавливают на основании косвенных признаков.

В наиболее сложных для диагностики ситуациях приходится прибегать к диагностической лапаротомии. Но даже и в этих случаях бывают большие затруднения: у 9% наблюдаемых нами больных при лапаротомии рак железы не был распознан; сходные затруднения могут быть также у прозектора до тщательного рассечения и анализа массы опухоли.

Важной предпосылкой успешной диагностики рака в будущем является внедрение серологического метода, т. е. определения онкофетального панкреатического антигена, а-фетопротеина. Стандартные методы его определения в настоящее время уже начинают использоваться в крупных диагностических онкологических и гастроэнтерологических учреждениях.

Очень большое число появившихся в последние годы диагностических методов, облегчающих выявление рака поджелудочной железы, порой ставит врача в затруднительное положение. Возникают вопросы: как оптимально составить план диагностического поиска, какие инструментальные и диагностические методы при подозрении на опухолевое поражение поджелудочной железы применить в первую очередь, а какие при сохраняющейся неясности диагноза - в последующем, т. е. как определить последовательность лабораторно-инструментального обследования больного, чтобы в кратчайшие сроки установить точный диагноз и при этом обеспечить максимально возможную безопасность для больного (учитывая, что многие инвазивные и лучевые методы могут вызвать в отдельных случаях те или иные осложнения, как бы ни опытен был врач, выполняющий эти исследования).

Таким образом, в первую очередь необходимо пользоваться неинвазивными методами диагностики. В этом отношении заслуживают внимания, во-первых, УЗИ, затем рентгенологическое исследование, КТ, определение экзокринной функции железы. Ангиографию и ЭРПХГ, лапароскопию и другие инвазивные и достаточно сложные для выполнения и небезопасные для больного методы исследования производят обычно при возможности или необходимости оперативного вмешательства и отсутствии серьезных противопоказаний для их использования. Этого принципа придерживаются все опытные врачи, хотя некоторые изменения в последовательности применения диагностических методов могут быть обусловлены клиническими особенностями проявления и течения заболевания, а также местными возможностями использования тех или иных диагностических методов.

Дифференциальный диагноз. Рак поджелудочной железы, как указывалось, может протекать с крайне разнообразной клинической картиной, имитируя различные другие заболевания (рак желудка, желчнокаменную болезнь, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, пояснично-крестцовый радикулит, вирусный гепатит - желтушные формы, поддиафрагмальный абсцесс и др.). Поэтому диагностика и дифференциальная диагностика этого заболевания нередко крайне трудна.

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику при подпеченочной желтухе между опухолью головки поджелудочной железы, сдавливающей и прорастающей общий желчный проток, и желчным камнем, вызвавшим его обтурацию. При этом всегда следует учитывать, что при желчнокаменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы. УЗИ и КТ при раке позволяют выявить очаг (или несколько очагов) уплотнения в поджелудочной железе. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочнои железы и отрицателен при закупорке камнем общего желчного протока (так как желчный пузырь обычно рубцово сморщен вследствие предшествующего длительного калькулезного холецистита). Этот симптом на основании пальпации выявляется у 27,8% больных раком головки поджелудочной железы. Современные диагностические методы - УЗИ, КТ позволяют выявить или подтвердить увеличение желчного пузыря во всех случаях его действительного увеличения (нужно иметь в виду, что, если больной еще задолго до возникновения у него рака поджелудочной железы страдал желчнокаменной болезнью с частыми обострениями желчной колики и холецистита, желчный пузырь у него может быть сморщен вследствие воспалительно-рубцового процесса, а при закупорке пузырного протока камнем отключен). Эти же исследования позволяют определить наличие конкрементов в желчном пузыре, метастазов опухоли в печень и другие патологические изменения.

Рак БСД протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли. Обтурационная желтуха также может быть вызвана опухолевым поражением печеночных протоков, общего желчного протока (что встречается сравнительно редко, но забывать об этом нельзя), растущей опухолью желчного пузыря. Желтуха может быть следствием и спаечного процесса с сужением желчных протоков (после холецистэктомии, резекции желудка и др.), сдавления протоков увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени и т. д. Поэтому с помощью современных, достаточно высокоинформативных методов необходимо всегда уточнять локализацию и причину нарушения оттока желчи.

Хроническое воспаление поджелудочной железы также может вызвать стеноз и сдавление протоков. Для дифференциальной диагностики опухоли необходимо иметь в виду, что и при хроническом панкреатите более распространены изменения протоков железы; имеются кистозные расширения их; сужение дистального отдела общего желчного протока начинается обычно от самого БСД.

Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачественных опухолей других органов (встречаются сравнительно редко, чаще из желудка), доброкачественной опухолью, кистой или несколькими кистами поджелудочной железы, сифилитической гуммой и некоторыми другими заболеваниями, что также следует учитывать при дифференциальной диагностике. Тщательное обследование больного с применением перечисленных выше современных методов облегчает правильную диагностику.

Дифференциальная диагностика желтушной формы рака поджелудочной железы основывается на классических признаках различий печеночной и подпеченочной желтух; в необходимых случаях проводят УЗИ поджелудочной железы, КТ; обязательно, если имеются сомнения, определяют в сыворотке крови антигены гепатитов и антитела к ним.

ilive.com.ua

Диссертация на тему «Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита» автореферат по специальности ВАК 14.00.27 - Хирургия

1. Аллисон Д.Ж. Органы брюшной полости // Общее руководство по радиологии / Под ред. Г. Петтерссон. М.: РА «Спас», 1996. - Гл. 23. - С. 1027-1079.2. Араблинский А.В., Жаров И.Н., Легостаева Т.Б. Возможности современных методов лучевой диагностики заболеваний органов гепатопан-креатодуоденальной области // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1992.-№1.-С. 36-37.3. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., Гладина Т.С., Павловский А.В., Игнатьева И.А. Комплексное лечение экзокринного рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 212-213.4. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. — СПб.: Питер, 2000. 416 с.5. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии (диагностические и дифференциально-диагностические возможности). СПб, 1998. - 167 с.6. Белохвостов А.С. и соавт. Онкомаркеры: молекулярно-генетические, иммунохимические, биохимические анализы: Пособие для врачей. М., 2002. - 84 с.7. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - 272 с.8. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 516 с.9. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М.: Инфомедиа Паблишерз, 2003. - 264 с.10. Гранов A.M., Тютин Л.А., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4 — С. 42-45.11. Гранов A.M., Тютин Л.А., Тлостанова М.С. и соавт. Применение позитронной эмиссионной томографии с 18-фтор-дезоксиглюкозой в клинической онкологии // Вопросы онкологии. 2003. - № 5. - С. 563-573.12. Гребенев Е.А., Седых С.А., Рубцова Н.А. Возможности спиральной КТ в диагностике рака поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 2005. - № 2. - С. 64-72.13. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы:. Руководство. — М.: Медицина, 1995. 510 с.14. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные oner рации при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2003. 424 с.15. Данилов М.В. Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». Ташкент, 2004. - С. 84-85.16. Двойрин В.В., Аксель Е.М., трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. М.: Медицина, 1997. - 234 с.17. Демин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И. и соавт. Проблема радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным раком // Российский онкологический журнал. 1997. - № 2. - С 18-20.18. Другова Т.А. Вопросы течения процесса и непосредственные причины смерти при раке поджелудочной железы (анализ секционного материала): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1971. — 21 с.19. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сакеев Е.П. Лапароскопическое ультразвуковое исследование в оценке распространенности рака периампулярной зоны //Тез. Конференции, посвященной 5-летию больницы МОР АН в г. Троицке, Москва, 13 мая. М., 2000. - С. 97.20. Земляной В.П., Непомнящая СЛ., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 2. - С. 85-93.21. Иванов В.А. Роль ультразвуковой томографии в диагностике и хирургии дистальной блокады билиарного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 40 с.22. Кадагидзе З.Г. Современные подходы к иммунотерапии опухолей: // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. - № 5. - С. 1213.23. Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бельков А.В. и соавт. Ближайшие результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 2. - С. 65-70.24. Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45, № 2. - С. 176-179.,25. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы // Хирургия Consilium medicum. 2003. - приложение № 2. - С. 20-23.26. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. — М.: ИД Медпрактика-М, 2003. 386 с.27. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. -М.: Медицина, 1985. — 368 с.28. Кунцевич Г.И. и соавт. Ультразвуковая диагностикав абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск, 1999. - 252 с.29. Лапкин К.В. К вопросу о диагностике билиопанкреатодуоденаль-ного рака, осложненного механической желтухой // Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. 1984. - Т. 2. - С. 443-444.30. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. — М.: Изд-во УДН, 1991. 110 с.31. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака. Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1988. - 147 с.32. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Макаревич А.К. Опыт 110 панкератодуоденальных резекций // Анналы хирургической гепатологии. — 1997. Т. 156, № 6. - С. 53-57.33. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. - № 5. - С. 21-24.34. Павловский Ф.И., Гранов Д.А., Урбанский А.И. и соавт. Чрескож-ная тонкоигольная биопсия в диагностике рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 2003. - № 4. - С. 487-491.35. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и соавт. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 3. — С.224.36. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян Х.В., Сагайдак И.В. Пути улучшения отдаленных результатов лечения резектабельного рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44, № 5. - С. 628-631.37. Портной JI.M., Жаров И.Н., Араблинский А.В., Легостаева Т.Б. Современные методы лучевой диагностики объемных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области // Вестник рентгенологии и радиологии. -1991.-№ 5.-С. 69-74.38. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и соавт. Возможности магнитно-резонансной томогрфии в диагностике опухолей гепатопанкреато-дуодунальной области // Хирургия. 2003. - № 2. - С. 59-56.39. Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2005. - 416 с.40. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические опухолеассоции-рованные маркеры в онкологической клинике // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. - № 5. - С. 6-7.41. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Ставровиецкий В.В., Блюм М.Б. Роль и перспективы тотальной панкреатэктомии в лечении рака поджелудочной железы // Практическая онкология: Рак поджелудочной железы. 2004. — Т. 5, №2.-С. 115-125.42. Трапезников Н.Н., Справочник по онкологии. М.: Каппа, 1996. — 313 с.43. Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Дифференциальная диагностика новообразований забрюшинного пространства, печени и поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 8-14.44. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В. и соавт. Виру-альные хирургические операции на основе использования спиральной компьютерной томографии // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 12-17.45. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В. и соавт. Современная диагностика, комбинированное и лучевое лечение панкреатобилиар-ного рака, осложненного синдромом желтухи // Вопросы онкологии. — 1999. -№ 1. С. 59-65.46. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. — 560 с.47. Шалимов А.А., Копчак В.М., Тодуров И.М., Дронов А.И., Хомяк И.В. Опыт лечения хронического панкреатита // Материалы международной конференции хирургии, посвященной 80-летию профессора В.В. Виноградова.-М., 2000. С.12-127.48. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1970.-324 с.49. Adler C., Brambs H.J. MRSP (magnetic resonance cholangiopancreatography) — an assessment of current status // Zeitschrift fur Gastroenterologie. — 1998; 36(3): 215-224.50. Ahmad N. A., Lewis J.D., Siegelman E.S., Rosato E.F., Ginsberg G.G., Kochman M.L. Role of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in the preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma // Am J Gastroenterol. — 2000; 95(8): 1926-31.51. Alanen K.A., Joensuu H. Long-term survival after pancreatic adenocar-cinoma-often a misdiagnosis? // Br J Cancer. 1993; 68(5): 1004-1005.52. АН M., Zafar S.M., Das B.C., Rabbi H., Fazal N.M., Imam N.A., Islam M.M. Evaluation and management of clinically labeled carcinoma head of the pancreas a prospective study of 60 patients // Bangladesh Med Res Counc Bull. — 2003; 29(1): 29-37.53. Al-Taie O. Diagnosis and treatment of extrahepatic cholestasis // MMW Fortschr Med. 2004; 146 (23): 38-40.54. Andersen H.B., Pihl H.E., Tjalve E. et al. CT diagnosis of pancreatic or periampullary cancer // Ugeskrift for Laeger. 1994; 156(50): 7534-7537.55. Ardengh J.C., de Paulo G.A., Ferrari A.P. EUS-guided FNA in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors before surgery // Gastrointest Endosc. -2004; 60(3): 378-84.56. Atwell T.D., Gorman В., Larson T.S., Charboneau J.W., Ingalls Hanson B.M., Stegall M.D. Pancreas Transplants: Experience with 232 Percutaneous US-guided Biopsy Procedures in 88 Patients // Radiology. 2004; 231: 845-9.57. Awad S.S., Colletti L., Mulholland M. et al. Multimodality staging optimizes respectability in patients with pancreatic and ampullary cancer // Amer J Surg. 1997; 62(7): 634-638.58. Badea R., Diaconu B. Contribution of ultrasound to the diagnosis of chronic pancreatitis and to evaluating its main complications // Rom J Gastroenterol.-2005; 14(2): 183-9.59. Baron P.L., Aabakken L.E., Cole D.J. et al. Differentiation of benign from malignant pancreatic masses by endoscopic ultrasound // Ann. Surg. Oncol. — 1997; 4(4): 639-643.60. Baumel H., Huguier M., Manderscheid J.C. Results of resection for cancer of the exocrine pancreas: a study from the French Association of Surgery // Br. J. Surg. 1994; 81: 102-107.61. Berberat P., Friess H., Kashiwagi M. et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography // World J Surg. 1999; 23(9): 882-887.62. Birk D., Schoeberg M.N., Gansauge F. et al/ Carcinoma of the head of the pancreas arising from the uncinate process // Br J Surg. 1998; 85(4): 498-501.63. Biset JM, Laurent F, de Verbizier G, Houang B, Constantes G, Drouillard J. Ultrasound and computed tomographic findings in pancreatic metastases//Eur J Radiol. 1991; 12(1): 41-4.64. Bluemke D.A., Fishman E.K. CT and MR evaluation of pancreatic cancer// Surg Oncol Clin of North America. 1998; 7(1): 103-124.65. Bottger Т., Hassdenteufel A., Boddin J., Kuchle R., Junginger Т., Prellwitz W. Value of the С A 19-9 tumor marker in differential diagnosis of space-occupying lesions in the head of the pancreas // Chirurg. 1996; 76(10): 1007-11.66. Bramhall S.R., Allum W.H., Jones A.G. et al. Treatment and survival in 13560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midland: an epidemiological study // Br J Surg. 1995; 82(1): 111-115.67. Bree de E., Trifitsis D.D., Santos R.M. et al. Objective assessment of the contribution of each diagnostic test and of the ordering sequence in jaundice caused by pancreatobiliary carcinoma // Scand J Gastroenterol. 2000; 35(4): 438445.68. Brugge W. R. Pancreatic Fine Needle Aspiration: To Do or not To Do? // JOP. 2004; 5(4): 282-288.69. Cahn M., Chang K., Nguyen P., Butler J. Impact of endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration on the surgical management of pancreatic cancer // Am J Surg. 1996; 172: 470-2.70. Campos-Campos F. Cancer of the pancreas // Rev Gastroenterol Mexico.- 1997; 62(3): 202-211.71. Casadet R., Amore В., Minni F. et al. The usefulness of spiral computed tomography and colour-Doppler ultrasonography to predict portal-mesenteric trunk involvement in pancreatic cancer // Radiol Med. 2002; 104: 307-315.72. Chang K.J., Nguyen P., Erickson R.A., Durbin Т.Е., Katz K.D. The clinical utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma // Gastrointest Endosc. 1997; 45: 38793.73. Civello I.M., Frontera D., Viola G. Cystic neoplasm mistaken for pancreatic pseudocyst// Hepatogastroenterology. 1996; 43(10): 967-970.74. Conley C.R., Scheithauer B.W., van Heerden J.A., Weiland L.H. Diffuse intraductal papillary adenocarcinoma of the pancreas // Ann Surg. — 1987; 205(3): 246-249.75. Coppola D. Molecular prognostic markers in pancreatic cancer. // Cancer Contr. -2000; 7: 421-427.76. Cwik G., Wallner G., Skoczylas Т., Krzyzanowski M., Ciechainski A., Madro P. Elevated tumor marker CA 19-9 in the differential diagnosis of pancreatic mass lesions // Ann Univ Mariae Curie Sklodowska. 2004; 59(2): 213-8.77. Czako L., Takacs Т., Babarczy E., Dux L., Lonovics J. Comparative study of the role of CA 19-9, CA 72-4 and CEA tumor antigens in the diagnosis of pancreatic cancer and other gastrointestinal malignant diseases // Orv Hetil. -1997; 138(47): 2981-5.78. Delbeke D., Pinson C.W. Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004; 11(1): 410.79. DiMagno E.P., Layer P., Clain J.E. Chronic pancreatitis // Go V.L.W., ed. The pancreas: biology, pathology, and disease, 2nd ed. New York: Raven, 1993.-665-706 p.80. DiMagno E.P., Reber H.A., Tempero M.A. AGA technical review on . the epidemiology, diagnosis, and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma // Gastroenterolgy. 1999; 117: 1464-1484.81. Ebbehoy N. Pancreatic tissue fluid pressure and pain in chronic pancreatitis // Dan Med Bull. 1992; 39(2): 128-133.82. Etemad В., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments // Gastroenterology. 2001; 120: 682-707.th83. Exocrine pancreas. AJCC Cancer Staging Manual, 6 edition. — New York: Springer, 2002. P. 157-63.84. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Diagnosis and preoperative evaluation of pancreatic cancer, with implications for management // Gastr Clin. North. Am. 1990; 19: 915-933.85. Freeny P.C., Marks W.M., Ryan J.A. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT //Radiology. 1988; 166: 125-133.86. Friess Н., Buchler М., Auerbach В., Weber A., Malfertheiner Р., Hammer К., Madry N., Greiner S., Bosslet К., Beger H.G. СА 494 a new tumor marker for the diagnosis of pancreatic cancer // Int J Cancer. - 1993; 53(5): 75963.87. Fukuya T, Yoshimitsu K, Kitagawa S, Murakami J, Masuda K, Naka-mura K. Plasmacytoma of the pancreatic head // Gastrointest Radiol. 1989; 14(3): 226-8.88. Furukawa H., Okada S., Saisho H., Ariyama J., Karasawa E., Nakai-zumi A., et al. Clinicopathologic features of small pancreatic adenocarcinoma. A collective study // Cancer. 1996; 78: 986-90.89. Furukawa H. Diagnostic Clues for Early Pancreatic Cancer // Japanese Journal of Clinical Oncology. 2002; 32(10): 391-392.90. Gansauge F., Gansauge S., Eh M., Schlosser W., Ramadani M., Kern P., Beger H.G. Distributional and functional alterations of immunocompetent peripheral blood lymphocytes in patients with chronic pancreatitis // Ann Surg. -2001; 233(3): 365-70.91. Gines A., Vazquez-Sequeiros E., Soria M.T., Clain J.E., Wiersema M.J. Usefulness of EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) in the diagnosis of functioning neuroendocrine tumors // Gastrointest Endosc. 2002; 56:291-6.92. Habr F., Akerman P. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer // Front Biosci. 2000; 5: E30-35.93. Hamori J., Arkosy P., Lenkey A., Sapy P. The role of different tumor markers in the early diagnosis and prognosis of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis // Acta Chir Hung. 1997; 36: 125-7.94. Harewood G.C., Wiersema M.J. Endosonographyguided fine needle aspiration biopsy in the evaluation of pancreatic masses // Am J Gastroenterol. — 2002; 97: 1386-1391.95. Hidashi Т., Tamaki N., Honda T. Et al. Expression of glucose transporters in human pancreatic tumors compared // J Nucl Med. 1997; 38(9): 13371344.96. Hoffman J.P., Johnson D.E., Pendurthi Т.К. Surgical management of pancreatic cancer// Oncology (Huntingt). 1996; 10(9): 9-12.97. Hollerbach S., Ruser J., Ochs A. et al. Current status of abdominal pancreatic ultrasound. A retrospective analysis of 585 pancreatic ultrasound examination//Med Klin. 1994; 89: 7-13.98. Horwhat J.D., Gress F.G. Defining the Diagnostic Algorithm in Pancreatic Cancer // JOP. 2004; 5(4): 289-303.99. Howe G.R. Epidemiology of cancer of the pancreas // Pancreatic Cancer / Ed. Cameron J.L. 2001. - P. 1 -11.100. Huguier M., Mason N.P. Treatment of cancer of the exocrine pancreas //Am J Surg. 1999; 177(3): 257-265.101. Huizinga W.K., Thomson S.R., Spitaels J.M., Simjee A.E. Chronic pancreatitis with biliary obstruction // Ann R Coll Surg Engl. 1992; 74(2): 11923.102. Ishikawa O., Imaoka S., Ohigashi H. et al. A new method of intraoperative cytodiagnosis for more precisely locating the occult neoplasms of the pancreas // Surgery. 1992; 111: 294-300.103. Janes R.H., Niederhuber J.E., Chmiel J.S. et al. National patterns of care for pancreatic cancer: Results of a survey by the commission on cancer // Ann Surg. 1996; 223(3): 261-272.104. Jemal A., Murray Т., Samuels A., Ghafoor A., Ward E., Thun M.J. = Cancer statistics, 2003 // CA Cancer J Clin. 2003; 53: 5-26.105. Jhala N.C., Jhala D., Eltoum I., Vickers S.M., Wilcox C.M.v Chhieng D.C., Eloubeidi M.A. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy: a powerful tool to obtain samples from small lesions // Cancer. 2004; 102(4): 239-46.106. John T.G., Greig J.D., Carter D.C. et al. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region: Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasound // Ann Surg. 1995; 221(2): 156-64.107. Johnson P.T., Outwater E.K. Pancreatic carcinoma versus chronic pancreatitis: dynamic MR imaging // Radiology. 1999; 212: 213 -218.108. Johnson C.D., Imrie C.W. Pancreatic cancer // Pancreatic disease: Towards the year 2000. Springer, 1999. - P. 267-461.109. Jurkowska G., Kulpa J., Skrodzka D., Rogowski F. Value of plasma testosterone, carcinoembryonic antigen and CA 19-9 in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis // Pol Arch Med Wewn. — 1992; 88(5): 302-9.110. Kalsen M.H., Maclntyre J.M., Barkin J. Pancreatic cancer-assessment of prognosis by clinical presentation // Gastr. 1983; 84: 1202.111. Karlson B.M., Forsman C.A., Wilander E. Et al. Efficiency of percutaneous core biopsy in pancreatic tumor diagnosis // Surgery. 1996; 120(1): 75-79.112. Kato Т., Fukatsu H., Ito K. et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in pancreatic cancer: an unsolved problem // Eur J Nucl Med. — 1995; 22: 32-39.113. Katz M.H, Savides T.J., Moossa A.R., Bouvet M. An Evidence-Based Approach to the Diagnosis and Staging of Pancreatic Cancer // Pancreatology. -2005; 5(6): 576-590.114. Kawa S., Tokoo M., Hasebe O., Hayashi K., Imai H., Oguchi H., Kiyosawa K., Furuta S., Homma T. Comparative study of CA242 and CA19-9 for the diagnosis of pancreatic cancer // Br J Cancer. 1994; 70(3): 481-6.115. Kim Т., Murakami Т., Takahashi S., Hori M., Sakon M., Nakamori S., Wakasa K., Nakamura H. Ductal adenocarcinoma of the pancreas with intratu-moral calcification//Abdom Imaging. 1999; 24(6): 610-3.116. Kimura F., Miyazaki M., Itoh H., Suwa Т., Sugiura Т., Shinoda T. Clinical features of patients with chronic pancreatitis complicated by bile duct strictures // Hepatogastroenterology. 2004; 51(58): 1191-5.117. Kettritz U., Semelka R.C. Contrast-enhanced MR imaging of the pancreas // Magn Reson Imaging Clin N Am. 1996; 4(1): 87-100.118. Klapman J.B., Logrono R., Dye C.E., Waxman I. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration // Am J Gastroenterol. 2003 ; 98:1289-94.119. Kokocinska D., Jarzab В., Krol R. et al. A comparison of the clinical usefulness of CA 19-9 and CA 50 in the diagnosis and monitoring of gastrointestinal cancers // J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1996; 15(2-4): 283-287.120. Lankisch P.G., Mahlke R., Graf D. et al. Painless acute pancreatitis mimicking pancreatic carcinoma//Pancreas. 1995; 10(4): 413-414.121. Launois В., Franci J., Bardaxoglou E. et al. Total pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas with special reference to resection of the portal vein and multicentric cancer // World J Surg. 1993; 17(1): 122-127.122. Lee J.G., Leung J.W., Baillie J. et al. Benign, dysplastic, or malignant-making sense of endoscopic bile duct brush cytology: results in 149 consecutive patients // Amer J Gastroenterol. 1995; 90(5): 722-726.123. Legmann P., Vignaux O., Dousset В., et al. Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and endoscopic sonography II AJR. 1998; 170: 1315-1322.124. Leung Т.К., Lee C.M., Wang F.C., Chen H.C., Wang H.J. Difficulty with diagnosis of malignant pancreatic neoplasms coexisting with chronic pancreatitis // World J Gastroenterol. 2005; 11 (32): 5075-5078.125. Levy M.J., Wiersema M.J. Pancreatic neoplasms // Gastrointest Endosc Clin N Am.-2005; 15(1): 117-42.126. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al. Pancreaticoduodenectomy: does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? // Ann. Surg. -1996; 223(3): 718-725.127. Lomanto D., Pavone P., Laghi A., Panebianco V., Mazzocchi P., Fiocca F., Lezoche E., Passariello R., Speranza V. Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases // Am J Surg. 1997; 174(1): 33-8.128. Low R.N., Sigeti J., Francis I. et al. Evaluation of malignant biliary obstruction: efficacy of fast multiplanar spoiled gradient-recalled MR imaging is spin-echo MR imaging, CT, and cholangiography // Amer. J. Roentgenol. 1994; 162(2): 315-323.129. Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group // N Engl J Med.- 1993; 328: 1433-7.130. Luetmar P.H., Stephens D.H., Ward E.M. Chronic pancreatitis: reassessment with current CT // Radiology. 1989; 171: 353 -357.131. Lundin J., Roberts P.J., Kuusela P., Haglund C. Prognostic significance of serum CA 242 in pancreatic cancer. A comparison with CA 19-9 // Anticancer Res.-1995; 15:2181-2186.132. Machado M.C., Montagnini A.L., Machado M.A. Cystic neoplasm diagnosed as pancreatic pseudocyst: report of 5 cases and review of the literature // Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1994; 49(6): 246-249.133. Markocka-Maczka K. CA 19-9 antigen in differentiation of pancreatic inflammatory and neoplastic tumors // Wiad Lek. 2003; 56(11-12): 537-40.134. Megibow A.J., Zhou X.H., Rotterdam H., Francis I.R. et al. Pancreatic adenocarcinoma: CT versus MR imaging in the evaluation of resectability report of the Radiology Diagnostic Oncology Group // Radiology. - 1995; 195(2): 32732.135. Mehta S.N., Reinhold C., Barkun A.N. Magnetic resonance cholangiopancreatography // Gastrointest Endosc Clin N Am. 1997; 7(2): 247-70.136. Menzel J., Domschke W., Konturek J.W. et al. Intraductal ultrasound in the pancreaticobiliary duct system // Deutsche Medizinische Wochenschrift. — 1997; 122(3): 41-49.137. Merkle E.M., Bender G.N., Brambs H.J. Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects // AJR. 2000; 174(3): 671-5.138. Mertz H.R., Sechopoulos P., Delbeke D., Leach S.D. EUS, PET, and CT scanning for evaluation of pancreatic adenocarcinoma // Gastrointest Endosc. -2000; 52:367-371.139. Michaud D.S. Epidemiology of pancreatic cancer // Minerva Chir. -2004; 59(2): 99-111.140. Moosa A.R., Levin B. The diagnosis of «early» pancreatic cancer the university of Chicago experience // Cancer. - 1981; 47: 1688.141. Moosa A.R. Pancreatic cancer: approach to diagnosis, selection for surgery and choice of operation // Cancer. 1982; 50(11): 2689-2698.142. Mortele K.J., Ji H., Ros P.R. CT and magnetic resonance imaging in pancreatic and biliary tract malignancies // Gastrointest Endosc. 2002; 56(6): 206-12.143. Mliller M.F., Meyenberger C., Bertschinger P., Schaer R., Marincek B. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging // Radiology.-1994; 190:745 -751.144. Murakami K., Nawano S., Moriyama N., Sekiguchi R., Satake M., Iwata R., Hayashi Т., Nemoto K. Staging of pancreatic ductal adenocarcinoma using dynamic MR imaging // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1997; 57(9): 596-601.145. Nacata В., Chung Y.S., Nishimura T. et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and the prognosis of patients with pancreatic adenocarcinoma// Cancer. 1997; 79(4): 695-699.146. Nakaizumi A., Tatsuta M., Uehara H. Et al. Usefulness of simple endoscopic aspiration cytology of pancreatic juice for diagnosis of early pancreatic neoplasm // Digest Diseases and Sci. 1997; 42(8): 1796-1803.147. Nakayama T. Results of pancreaticoduodenectomy and physical state of long survivors // J Hep Bil Pancr Surg. 1994; 1(4): 445-448.148. Nattermann С., Dancygier H. Endosonography in tumors of the pancreas and bile ducts // Leber. Magen. Darm. 1993; 23(1): 13-18.149. Neff C.C., Simeone J.F., Wittenberg J., Mueller P.R., Ferrucci J.T. Inflammatory pancreatic masses // Radiology. 1984; 150: 35 -38.150. Neiderau C., Sonnenberg В., Muller J.E. et al. Sonographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas and portal vein // Radiol. 1983; 149: 537.151. Niederau C., Grendell J.H. Diagnosis of pancreatic carcinoma: imaging techniques and tumor markers // Pancreas. 1992; 7: 66 -86.152. Nillson В., Wee A., Yap I. Bile cytology. Diagnostic role in the management of biliary obstruction // Acta Cytologia. 1995; 39(4): 746-752.153. Nishiharu Т., Yamashita Y., Abe Y. et al. Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging -ROC analysis // Radiology. 1999; 212: 445-452.154. Ockenga J., Jacobs R., Kemper A., Benschop R.J., Schmidt R.E., Manns M.P. Lymphocyte subsets and cellular immunity in patients with chronic pancreatitis // Digestion. 2000; 62(1): 14-21.155. Olsen E., Kiil J., Petersen J.B. Self-expanding metal stents as palliative treatment of a malign obstruction in the distal part of the ventricle or duodenum // Ugeskr Laeger. 2005; 167(39): 3678-81.156. Orlando R.C. Mechanisms of epithelial injury and inflammation in gastrointestinal diseases // Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2: 2-8.157. Ozkan H., Kaya M., Cengiz A. Comparison of tumor marker CA 242 with CA 19-9 and carcinoembryonic antigen (CEA) in pancreatic cancer // Hepa-togastroenterology. — 2003; 50(53): 1669-74.158. Palsson В., Masson P., Andren-Sandberg A. Tumour marker CA 50 levels compared to signs and symptoms in the diagnosis of pancreatic cancer // Eur J Surg Oncol. 1997; 23(2): 151-6.159. Pasanen P.A., Eskelinen M., Partanen K., Pikkarainen P., Penttila I., Alhava E. Clinical evaluation of a new serum tumor marker CA 242 in pancreatic carcinoma // Br J Cancer. 1992; 65(5): 731-4.160. Pelsang R. E., Johlin F.C. Percutaneous biopsy technique for patients with suspected biliary or pancreatic cancer without a radiographic mass // Abdominal Imaging. 1997; 22(3): 307-310.161. Penn I. Принципы противоопухолевого иммунитета: иммунологическая компетентность и рак // Биологические методы лечения онкологических заболеваний / Под ред. В.Т. ДеВита, С. Хеллмана, С.А. Розенберга. Пер. с анг. -М.: Медицина, 2002. С. 106-123.162. Peyre C.G., Wakim М., Mateo R., Genyk Y., Singh G., Selby R.R., Jabbour N. Unusual cases of jaundice secondary to non-neoplastic bile duct obstruction // Am Surg. 2004; 70(7): 20-4.163. Pirski M.I., Gacyk W., Kostro J. et al. Diagnosis of pancreatic neoplasm possibilities and limitations // Wiadomosci Lekarskie. - 1997; 50(1, Pt 2): 135-139.164. Plebani M., Fabris C., Basso D., Del Favero G., Angonese C., Leandro G., Di Mario F., Burlina A., Naccarato R. Limits of CEA and ferritin in the diagnosis of pancreatic cancer // Int J Pancreatol. 1988; 3(1): 113-7.165. Potter M.W., Shah S.A., McEnaney P., Chari R.S., Callery M.P. A critical appraisal of laparoscopic staging in hepatobiliary and pancreatic malignancy // Surg Oncol. 2000; 9: 103-10.166. Pavone P., Laghi A., Panebianco V., Catalano C., Lobina L., Passariello R. MR cholangiography: techniques and clinical applications // Eur Radiol. -1998;8(6): 901-10.167. Prasad P., Schmulewitz N., Patel A., Varadarajulu S., Wildi S.M., Roberts S. et al. Detection of occult liver metastases during EUS for staging of malignancies // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 49-53.168. Profili S., Feo C.F., Meloni G.B., Strusi G., Cossu M.L., Canalis G.C. Combined biliary and duodenal stenting for palliation of pancreatic cancer // Scand J Gastroenterol. 2003; 38(10): 1099-102.169. Protiva P. et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of pancreatic neoplasms // Int. J. Gastrointest. Cancer. 2001; 30(1-2): 33-45.170. Reinhold C., Bret P.M. Current status of MR cholangiopancreatography //AJR. 1996; 166(6): 1285-95.171. Reisman Y., Gips C.H., Lavelle S.M., Wilson J.H. Clinical presentation of (subclinical) jaundice the Euricterus project in the Netherlands // Hepato-Gastroenterology. - 1996; 43(11): 1190-1195.172. Rich T.A. Chemoradiation for pancreatic and biliary cancer: current status of RTOG studies // Ann Oncol. 1999; 10(4): 231-233.173. Richter G.M., Simon S., Hoffmann V. et al. Hidrospiral CT of the pancreas in the thin section technique // Radiologe. 1996; 36(5): 397-405.174. Ridder G.J., Klempnauer J. Clinical symptoms in cancer of the exocrine pancreas in periampullary // Zentralblatt fur Chirurgie. 1996; 121(7): 557-564.175. Ritchie A.C. Pancreas // Ritchie A.C., ed. Boyd's textbook of pathology, 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. - 1202-1234 p.176. Rohrmann C.A. Jr., Baron R.L. Biliary complications of pancreatitis // Radiol Clin North Am. 1989; 27(1): 93-104.177. Romano F., Uggeri F., Crippa S., Di Stefano G., Scotti M., Scaini A., Caprotti R., Uggeri F. Immunodeficiency in different histotypes of radically operable gastrointestinal cancers // J Exp Clin Cancer Res. 2004; 23(2): 195-200.178. Safi F, Roscher R, Beger HG. Tumor markers in pancreatic cancer. Sensitivity and specificity of С A 19-9 // Hepatogastroenterology. 1989; 36(6): 419-23.179. Sarr M.G., Behrns K.E., van Heerden J.A. Total pancreatectomy. An objective analysis of its use in pancreatic cancer // Hepatogastroenterology. — 1993; 40(5): 418-421.180. Satake K., Takeuchi T. Comparison of CA19-9 with other tumor markers in the diagnosis of cancer of the pancreas // Pancreas. 1994; 9: 720-724.181. Savader S.J., Prescott C.A., Lund G.B. et al. Intraductal biliary biopsy: comparison of three techniques // J Vascular Intervent Radiol. 1996; 7(5): 743750.182. Schmiegel W. Tumor markers in pancreatic cancer current concepts // Hepatogastroenterol. - 1989; 36: 446-449.183. Schoefl R. Pancreatic carcinoma diagnosis and screening - endoscopic therapy // Wiener Klinische Wochenschrift. - 1994; 106(22): 698-700.184. Schoefl R., Haefner M., Wrba et al. Forceps biopsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis biliary stenoses // Scandinavian J. Gastroenter. 1997; 32(4): 363-368.185. Schwartz L.N., Coakley F.V., Sun Y. Et al. Neoplastic pancreaticobil-iary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography // AJR.- 1998; 170(6): 1491-1495.186. Semelka R.C., Kroeker M.A., Shoenut J.P., Kroeker R., Yaffe C.S., Micflikier A.B. Pancreatic disease: prospective comparison of CT, ERCP, and 1.5-T MR imaging with dynamic gadolinium enhancement and fat suppression // Radiology. 1991; 181(3): 785-91.187. Shrestha S., Rao A. The clinical study of chronic pancreatitis // Nepal Med Coll J.-2004; 6(1): 32-5.188. Shyr Y.M., Su C.H., Wu C.W., Lui W.Y. Is pancreaticoduodenectomy justified for chronic pancreatitis masquerading as periampullary tumor? // Hepato-gastroenterology. 2003; 50(52): 1163-6.189. Sorensen M.B., Weibull A.S., Haubek A. Resectability of papillary and pancreatic cancer assessed by ultrasonography and computed tomography // Ugeskr Laeger. 1997; 159(6): 743-747.190. Steinberg W.M., Gelfand R., Anderson K.K. et al. Comparison of the sensitivity and specificity of the CA 19-9 and carcinoembryonic antigen assays in detecting cancer of the pancreas // Gastroent. 1986; 90: 343.191. Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen // Am J Gastroenterol. 1990; 85: 350 -355.192. Steiner E., Stark D.D., Hahn P.F., Saini S., Simeone J.F., Mueller P.R., Wittenberg J., Ferrucci J.T. Imaging of pancreatic neoplasms: comparison of MR and CT//AJR.- 1989; 152(3): 487-91.193. Strijk SP. Pancreatic metastases of renal cell carcinoma: report of two cases//Gastrointest Radiol. 1989; 14(2): 123-6.194. Takhar A.S., Palaniappan P., Dhingsa R., Lobo D.N. Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer // BMJ. 2004; 329: 668-73.195. Tamm E.P., Silverman P.M, Charnsangavej C. and Evans D.B. Diagnosis, Staging, and Surveillance of Pancreatic Cancer // AJR. 2003; 180: 13111323.196. Taschieri A.M., Elli M., Cristaldi M. et al. Total versus partial pancreatectomy in the surgical treatment of carcinoma of the pancreatic head // Chir Ital. 1994; 46(2): 44-50.197. Taylor В. Carcinoma of the head of the pancreas versus chronic pancreatitis: diagnostic dilemma with significant consequences // World J Surg. — 2003; 27(11): 1249-57.198. Teich N., Kleeff J., Lochs H., Mossner J., Keim V., Friess H., Ockenga J. The presence of the proteolysis-inducing factor in urine does not predict the malignancy of a pancreatic tumor // BMC Gastroenterol. — 2005; 5: 20.199. Trede M., Rumstadt В., Wendl K. et al. Ultrafact magnetic resonance imaging improves the staging of pancreatic tumors // Ann Surg. 1997; 226(30): 393-407.200. Trede M., Rumstadt В., Wendl K. et al. Identification of patients with respectable pancreatic cancer: at what stage are we? // Amer. J. Gastroenterol. -1998; 93(10): 1995-1996.201. Ueno N., Tomiyama Т., Tano S. et al. Color Doppler ultrasonography in diagnosis of portal vein invasion in patients with pancreatic cancer // J. Ultrasound Med. 1997; 16: 825-30.202. Vails C., Andha E., Sanchez A., Fabregat J. et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery // AJR.-2002; 178(4): 821-6.203. Vargas R., Nino-Murcia M., Trueblood W., Jeffrey RB. Jr. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations // AJR. 2004; 182(2): 419-25.204. Vijungco J.D., Prinz R.A. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis // World J Surg. 2003; 27(11): 1258-70.205. Volmar K.E., Vollmer R.T., Jowell P.S., Nelson R.C., Xie H.B. Pancreatic FNA in 1000 cases: a comparison of imaging modalities // Gastrointest En-dosc.-2005; 61(7): 854-61.206. Wade T.P., el-Ghazzawy A.G., Virgo K.S. et al. The Whipple resection for cancer in U.S. Departement of Veterans Affairs Hospitals // Ann Surg. 1995; 221(3): 241-248.207. Wanebo H.J., Vezeridis M.P. Pancreatic carcinoma in perspective // Cancer. 1996; 78(3): 580-591.208. Warshaw A.L., Fernandez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma // N. Engl. J. Med. 1992; 326: 455-465.209. Watanapa P., Williamson R.C. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades // Br J Surg. 1992; 79(1): 8-20.210. Wiersema M.J. Accuracy of endoscopic ultrasound in diagnosing and staging pancreatic carcinoma // Pancreatology. 2001; 1: 625-632.211. Williams D.B., Sahai A.V., Aabakken L., Penman I.D., van-Velse A., Webb J. et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large single centre experience // Gut. 1999; 44: 720-6.212. Yamaguchi K. Pancreatic carcinoma associated with chronic calcifying pancreatitis // Int J Pancreatol. 1992; 12(3): 297-303.213. Yamaguchi K., Enjoji M., Nakashima M., Nakamuta M., Watanabe Т., Tanaka M. Novel serum tumor marker, RCAS1, in pancreatic diseases // World J Gastroenterol. 2005; 11: 5199-202.214. Yeo C.J., Cameron J.L. Prognostic factors in ductal pancreatic cancer // Lang. Arch. Surg. 1998; 383(2): 129-133.215. Yeo T.P., Hruban R.H., Leach S.D., Wilentz R.E., Sohn T.A., Kern S.E., et al. Pancreatic cancer // Curr Probl Cancer. 2002; 26: 176-275.216. Yokoyama Y., Nagino M., Hiromatsu Т., Yuasa N., Oda K., Arai Т., Nishio H., Ebata Т., Nimura Y. Intense PET signal in the degenerative necrosis superimposed on chronic pancreatitis // Pancreas. 2005; 31(2): 192-4.217. Zalatnai A. Pathologic diagnosis of pancreatic cancer—facts, pitfalls, challenges // Orv Hetil. 2001; 142(35): 1885-90.218. Zeiss J., Coombs R.J., Bilke D. CT presentation and staging accuracy of pancreatic adenocarcinoma // Int. J. Pancreatol. 1990; 7: 49-53.219. Zimny M., Buell U. 18FDG-positron emission tomography in pancreatic cancer // Ann Oncol. 1999; 10(4): 28-32.di

www.dissercat.com

Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической ультразвуковой диагностике, и предназначено для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита. Проводят эндосонографическое исследование поджелудочной железы. Устанавливают критерии, отражающие морфологическое строение очагового образования. Определяют их числовые значения по определенной балльной градации и рассчитывают диагностический коэффициент Д по формуле:

Д=0,53246+0,21578×С-0,048315×К+0,24554×Р+0,18461×О, где К, Р, О - числовые значения (количество баллов) данных морфологических критериев, С - числовое значение (количество баллов) коэффициента соотношения вертикального и горизонтального размера очага, определяемый по арифметической разнице реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования, при этом прогнозируемый вертикальный размер вычисляют по формуле: Y=4,1795+0,43873×Х. При значении Д<1,5 диагностируют рак поджелудочной железы, при значении Д≥1,5 диагностируют хронический панкреатит. Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита. 3 табл., 9 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, хирургии, эндоскопической ультразвуковой диагностике.

Для дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы предложены разные методы обследования, такие как транскутанное УЗИ, компьютерная томография, ЭРХПГ, радиальносканирующая эндосонография, конвексная эндосонография с пункционной биопсией.

УЗИ просто в применении, неинвазивно, аппаратура есть в каждом лечебном учреждении, однако точность обычной УЗИ-диагностики не слишком высока из-за сложного расположения поджелудочной железы, артефактов от прилежащих петель кишки и желудка. Точность УЗИ для рака поджелудочной железы и для хронического панкреатита составляет 73,3% и 76,2%, а чувствительность 71,7% (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995 - 512 с.).

Компьютерная томография позволяет неинвазивным способом получать изображение патологического очага в поджелудочной железе, аппараты компьютерной томографии также становятся все более доступными. Однако в распознавании опухолевых поражений поджелудочной железы и дифференцировке последних от псевдотуморозного панкреатита остаются проблемы. Это связано с отсутствием больших различий рентгенологической плотности между опухолевой тканью и паренхимой железы, когда приходится ориентироваться на изменение формы и контуров поджелудочной железы, отсутствие парапанкреальных жировых прослоек. В целом точность диагностики рака головки поджелудочной железы достигает 84%, а тела и хвоста - до 96%, но только в случае развитой опухоли (Тодуа Ф.И. и др. Компьютерная томография органов брюшной полости (Атлас)/АМН СССР. - М.: Медицина, 1991, 448 с.). Применение компьютерной томографии ведет к лучевой нагрузке на организм пациента.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет с точностью до 90% дифференцировать опухоли поджелудочной железы и хронический панкреатит (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995 - 512 с.). Однако ретроградное контрастирование желчевыводящего и панкреатического протоков значительно повышает возможность возникновения осложнений, таких как холангит, острый панкреатит, вплоть до панкреонекроза, разрыв главного панкреатического протока, нагноение кист поджелудочной железы. Проведение ЭРХПГ приводит к облучению как пациента, так и персонала, выполняющего исследование.

Одним из методов неинвазивной дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита является эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). (Role of EUS in the evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Maurits J. Wiersema, lan D. Norton, Jonathan E. Clain. Gastrointestinal Endoscopy. 52 №4 October 2000). Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике рака и хронического панкреатита (в первую очередь псевдотуморозного). В этой ситуации как гипердиагностика, так и недооценка патологии могут привести к серьезным последствиям: выполнению ненужной расширенной панкреато-дуоденальной резекции по поводу панкреатита, который можно лечить консервативно, или смерти больного при недиагностированном опухолевом процессе без оперативного лечения (Incidence and clinical findings of benign, inflammatory disease in patients resected for presumed pancreatic head cancer. Thomas M. van Gulik, Jacques W.A.J. Reeders, Anne Bosma, Thybout M. Moojen, Nico J. Smits, Jan Hein Allema, Eric A.J. Rauws, G. Johan A. Offerhaus, Huug Obertop, Dirk J. Gouma, Gastrointestinal Endoscopy 46 • Number 5 • November 1997).

Анатомическое расположение поджелудочной железы определяет объективные трудности при получении материала для морфологической верификации диагноза, зачастую опухоль развивается на фоне предшествующего панкреатита, или же развитие рака приводит к вторичному изменению окружающей паренхимы [Differential diagnosis of focal pancreatitis and pancreatic cancer, van Gulik TM, Moojen TM, van Geenen R, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ Ann Ital Chir 1999 Mar-Apr; 70(2): 217-22]. Это обуславливает дополнительные трудности, искажая характерную эндосонографическую картину и изменяя клиническое течение заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, по которому эндосонографически опухоль поджелудочной железы описывают как очаговое неоднородное образование неправильной формы, чаще пониженной эхогенности, с нечеткими контурами. Для панкреатита более характерен однородный очаг пониженной эхогенности округлой формы, с четкими границами ["The handbook of endoscopic ultrasonography in digestive tract", Kenjiro Yasuda, First Edition, 2000, Blackwell Science Japa K.K., 152 p.].

Однако все известные способы не обладают высокой информативностью при дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение информативности и точности дифференциальной диагностики.

Новым в достижении технического результата является то, что при исследовании предварительно определяют коэффициент соотношения горизонтального и вертикального размера очага (С), наличие панкреатического рисунка в очаге (Р), контур образования в месте контакта с холедохом и вирсунговым протоком (К) и критерий, включающий оценку наличия или отсутствия очага и однородность окружающей паренхимы поджелудочной железы (О), и рассчитывают диагностический коэффициент по формуле.

Новым является также то, что при коэффициенте <1,5 диагностируют рак поджелудочной железы, а при коэффициенте ≥1,5 диагностируют хронический панкреатит.

Способ является результатом проведенного ретроспективного исследования, в которое были включены 153 пациента: 96 пациентов раком поджелудочной железы и 57 больных панкреатитом.

Критерием включения в исследование стало наличие очаговых и диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Критериями исключения стали: 1) невозможность оценить состояние паренхимы всей поджелудочной железы из-за перенесенных резекций желудка по Бильрот-2 или гастрэктомий, а также стеноза ДПК; 2) достоверно установленное метастатическое поражение поджелудочной железы; 3) неизвестный гистологический диагноз или исход заболевания при сроках динамического наблюдения менее 2 лет.

Вертикальный размер очагового образования при раке составил 29 (24-35) мм, при хроническом панкреатите - 22 (12-38) (р<0,05). Горизонтальный размер очагового образования составил, соответственно 39 (30-48) и 33 (25-43) (р>0,1). Между вертикальным и горизонтальным размерами очагового образования выявлена значимая непараметрическая корреляция как при хроническом панкреатите, так и при раке, однако корреляционные коэффициенты различались и составили, соответственно, 0,69 (р<0,001) и 0,9 (р<0,01). Выявленные различия показывают, что соотношение вертикального и горизонтального размеров при очаговом образовании поджелудочной железы является независимой величиной и может характеризовать нозологическую форму заболевания. При этом форма злокачественной опухоли поджелудочной железы ближе к шарообразной, а форма очагового поражения при панкреатите ближе к эллипсовидной.

Для проверки выполнен математический анализ, основанный на количественной оценке наиболее стабильной корреляции - зависимости между вертикальным и горизонтальным размерами очагового образования при хроническом панкреатите (Фиг.1).

Таким образом, прогнозируемый вертикальный размер при хроническом панкреатите рассчитывается по формуле 1:

Y=4,1795+0,43873·Х,

где Y - прогнозируемый вертикальный размер, мм,

Х - реальный горизонтальный размер, мм.

Сравнение прогнозируемого вертикального размера очагового образования, рассчитанного по представленной формуле 1, при раке и хроническом панкреатите подтвердило результаты корреляционного анализа. Арифметическая разница между реальным и прогнозируемым показателем представлена на фиг.2.

При хроническом панкреатите ошибка прогноза (или арифметическая разница между реальным и прогнозируемым вертикальными размерами очага) составила в среднем значении 0 мм (при значении квартилей от - 1 до 2 мм), при раке поджелудочной железы ошибка прогноза составила в среднем значении 8 мм (при значении квартилей от 3 до 12 мм). Представленные данные позволяют в пределах 95% доверительного интервала использовать соотношение вертикального и горизонтального размеров очагового образования, в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Таким образом, при арифметической разнице реального вертикального размера и прогнозируемого по представленной формуле считаем обнаруженное образование очагом хронического панкреатита ≥3 мм и присваиваем 1 балл (см. таблицу 1), при разнице ≤2 мм - считаем обнаруженное образование имеющим опухолевую природу и присваиваем 2 балла (см. таблицу 1).

Комплексная оценка структуры паренхимы с учетом наличия или отсутствия очаговых изменений показала значимое преобладание признака однородной структуры с очаговым изменением при раке поджелудочной железы, признак выявлен у 87 (92%) больных. При хроническом панкреатите этот признак выявлен у 9 (16%) больных (р<0,001).

Для хронического панкреатита более характерным оказалось наличие неоднородной паренхимы без очаговых изменений. Признак выявлен у 25 (44%) при хроническом панкреатите и ни у одного пациента при раке поджелудочной железы (р<0,001).

При хроническом панкреатите панкреатический рисунок прослеживался по всей железе, включая очаговое образование у 34 из 57 пациентов (59,65%), был сомнительным у 20 из 57 (35,1%), не визуализировался у 3 из 15 (5,26%). При раке поджелудочной железы в области очага панкреатический рисунок был сомнительным у 16 из 96 пациентов (16,7%) и не дифференцировался у 79 из 96 (82,29%), визуализировался в паренхиме при необнаруженном раке поджелудочной железы у одного пациента (1,04%). Таким образом, наличие панкреатического рисунка при хроническом панкреатите встречается значимо чаще, чем при раке поджелудочной железы (р<0,001), и данный признак может быть отнесен к дифференциально-диагностическим критериям.

При опухолевом поражении поджелудочной железы, в случае четкой визуализации контакта опухоли и холедоха или вирсунгова протока, в половине случаев мы наблюдали прорастание опухоли в просвет протоков в виде мелкобугристых выбуханий или даже достаточно крупных фрагментов опухолевой ткани в протоке (47 из 96 - 49%). Контур протока при этом был как бы обрубленным. Выявленный признак имел высокую статистическую значимость (р<0,001).

При хроническом панкреатите (5 из 57 - 8,7%) и в ряде случаев рака железы (10 из 96 - 10,4%) можно было проследить сдавление холедоха без признаков инвазии в него.

Авторами впервые установлено, что коэффициент соотношения горизонтального и вертикального размера очагового образования, критерий оценки наличия очага и однородности окружающей паренхимы поджелудочной железы, контур очагового образования в месте контакта с желчевыводящим и панкреатическим протоками и наличие или отсутствие панкреатического рисунка в очаге являются характерными признаками, совокупность которых позволяет с высокой точностью дифференцировать очаговый панкреатит или рак поджелудочной железы без морфологического исследования.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что при исследовании предварительно определяют коэффициент соотношения вертикального и горизонтального размера очага (С), контур образования в месте контакта с холедохом и вирсунговым протоком (К), наличие панкреатического рисунка (Р) и критерий, включающий оценку наличия или отсутствия очага и однородности паренхимы поджелудочной железы вне очагового образования (О), и рассчитывают диагностический коэффициент Д по формуле:

Д=0,53246+0,21578×С-0,018315×К+0,24554×Р+0,18461×O, где

С - числовое значение (количество баллов) для коэффициента соотношения вертикального и горизонтального размера очага, который определяется по арифметической разнице реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования, при этом прогнозируемый вертикальный размер вычисляют по формуле:

Y=4,1795+0,43873×Х, где

Y - прогнозируемый вертикальный размер очагового образования, мм,

Х - реальный горизонтальный размер, мм, при этом:

- арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования больше или равна 3 мм - 1 балл,

- арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования меньше или равна 2 мм - 2 балла;

К - числовое значение (количество баллов) для контура образования в месте контакта с холедохом и вирсунговым протоком:

- не визуализирован - 0 баллов,

- просвет сдавлен без роста - 1 балл,

- мелкобугристый рост - 2 балла,

- крупные выросты - 3 балла;

Р - числовое значение (количество баллов) для панкреатического рисунка в очаге:

- нет - 1 балл,

- сомнительный - 2 балла,

- есть - 3 балла;

О - числовое значение (количество баллов) для критерия, включающего оценку наличия или отсутствия очага и неоднородности паренхимы поджелудочной железы вне очагового образования:

- однородная структура с очагом - 0 баллов,

- неоднородная структура с очагом - 1 балл,

- однородная структура без очага - 2 балла,

- неоднородная структура без очага - 3 балла;

и при коэффициенте Д<1,5 диагностируют рак поджелудочной железы, а при коэффициенте Д≥1,5 диагностируют хронический панкреатит. Это соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков позволяет расширить возможности исследования, повысить точность дифференциальной диагностики без повышения его инвазивности и стоимости, что соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Предлагаемый способ поясняется следующими чертежами и таблицами, где на фиг.1 показана зависимость между горизонтальным и вертикальным размером очагового образования поджелудочной железы при хроническом панкреатите, на фиг.2 показана арифметическая разница между реальным и прогнозируемым показателем вертикального размера очагового образования при раке и хроническом панкреатите, рассчитанными по формуле 1, в табл.1 дана балльная оценка признаков, используемая для расчета коэффициента дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, в табл.2 представлена регрессионная модель дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы от хронического панкреатита на основании ЭУС симптомов, полученная в программе Statistica 6.0, в табл.3 показан диагностический коэффициент, характерный для нозологической принадлежности очага, на фиг.3-9 даны эндосонографические фотографии очаговых образований при раке поджелудочной железы и панкреатите, иллюстрирующие клинические примеры.

Способ осуществляют следующим образом.

Методика проведения исследования полностью соответствует стандартной эндосонографии панкреатобилиарной зоны (Standart imaging techniques in the pancreatobiliary region using radial scanning endoscopic ultrasonography. Kazuo Inui, Misuhiro Kida, Naotaka Fujita, Hiroyuki Maguchi, Kenjiro Yasuda, Kenji Yamao. Digestive Endoscopy, 2004, 16 Suppl., S 118 - S 133).

В исследовании используют ультразвуковой фиброгастроскоп GF-UM20 с ультразвуковым обрабатывающим блоком EU-M30 производства "Olympus" Япония, смонтированный с видеосистемным центром EVIS CV-140, или ультразвуковой видеогастроскоп GF-UM160 с ультразвуковым центром EU-M60, смонтированным с системным видеоцентром CV-160 EVIS EXERA, также производства "Olympus" Япония. При подозрении на наличие очагового образования поджелудочной железы радиально сканирующий эхоэндоскоп проводят в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки, откуда с помощью ультразвука осматривают головку поджелудочной железы с окружающими сосудами и проходящими в паренхиме ее желчевыводящим и панкреатическим протоками. Последовательно ротируя и подтягивая эхоэндоскоп, из луковицы ДПК осматривают холедох до ворот печени, желчный пузырь и перешеек поджелудочной железы. Переместив конец эхоэндоскопа с ультразвуковым датчиком в тело желудка, через заднюю его стенку, сканируют тело и хвост поджелудочной железы.

При обнаружении очагового образования особое внимание уделяют его размерам, причем горизонтальный размер очагового образования считают ориентированным по длиннику поджелудочной железы, параллельно вирсунгову протоку, и соответственно перпендикулярно направлению ультразвуковых лучей датчика эхоэндоскопа, а вертикальный - поперек длинника поджелудочной железы, перпендикулярно вирсунгову протоку и соосно направлению ультразвукового луча датчика радиальносканирующего эхоэндоскопа.

Оценивают состояние окружающей паренхимы и наличие очага. Комплексный критерий наличия очага и структуры окружающей поджелудочной железы описывает следующие 4 соотношения: 1) неоднородная структура окружающей поджелудочной железы без очага, 2) однородная структура окружающей поджелудочной железы без очага, 3) неоднородная структура окружающей поджелудочной железы с очагом, 4) однородная структура окружающей поджелудочной железы с очагом.

В очаговом образовании определяют наличие или отсутствие панкреатического рисунка.

При контакте очагового образования с протоковыми структурами поджелудочной железы (желчевыводящим и панкреатическим протоками) обращают особое внимание на форму границы очагового образования и протока. Контур желчевыводящего и панкреатического протока в месте контакта с очаговым образованием может быть сдавлен тканями поджелудочной железы (или опухоли) без прорастания в проток, который образует воронкообразное сужение. При прорастании опухоли в проток контур в месте контакта протока становится «обрубленным», со стороны опухоли визуализируются мелкобугристые выбухания или даже довольно крупные фрагменты опухолевой ткани в просвете протока. Кроме того, в очаговом образовании описывают эхогенность, однородность или неоднородность структуры, наличие или отсутствие включений повышенной или пониженной эхогенности, а также жидкостных (анэхогенных) включений. Также оценивают контуры образования (четкие или размытые), ровные или неровные. При неровных контурах обращают внимание, какого рода неровность - насколько выбухают «отростки» или «протрузии» опухоли, есть или нет гипоэхогенный ободок вокруг опухоли. Определяют наличие или отсутствие инвазии новообразования в окружающие органы, крупные сосуды, наличие, вид и размеры регионарных лимфоузлов, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В соответствии с регрессионными коэффициентами, каждому признаку присваивают числовое значение (балл), максимальное значение которого соотносят со значением регрессионного коэффициента (табл.1).

Анализ выполняли в программе Statistica 6.0 путем последовательного тестирования взаимосвязи эндосонографических признаков (коэффициент соотношения горизонтального и вертикального размера очагового образования, комплексный критерий наличия очага и однородности окружающей поджелудочной железы, форма желчевыводящего и (или) панкреатического протока в месте контакта с очаговым образованием и наличие или отсутствие панкреатического рисунка в очаге) и особенностей морфологического строения очагового образования (рак или хронический панкреатит). При анализе использовали не качественное описание признака, а представленные в таблице 1 их числовые значения. При анализе добивались получения статистически значимой регрессионной модели (р<0,05) с максимальным коэффициентом мультирегрессии (R) и детерминации (RI), которые отражают устойчивость модели. На полученной модели исследовали регрессионные коэффициенты (β) и их значимость (р). Основанием для построения математической модели считали наличие постоянного члена мультирегрессии (при р<0,05), в нашем случае его значение равно 0,53246. Суммирование произведений значения члена мультирегрессии и его коэффициента производили с учетом знака коэффициента (табл.2).

В результате многофакторного анализа получена формула расчета коэффициента Д дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита

Д=0,53246+0,21578·C-0,048315·K+0,24554·P+0,18461·O (±0,22666),

где С - числовое значение (количество баллов) для коэффициента соотношения вертикального и горизонтального размера очага, который определяется по арифметической разнице реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования, при этом прогнозируемый вертикальный размер вычисляют по формуле:

Y=4,1795+0,43873×Х, где

Y - прогнозируемый вертикальный размер очагового образования, мм,

Х - реальный горизонтальный размер, мм,

при этом:

- арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования больше или равна 3 мм - 1 балл,

- арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования меньше или равна 2 мм - 2 балла;

К - числовое значение (количество баллов) для контура образования в месте контакта с холедохом и вирсунговым протоком:

- не визуализирован - 0 баллов,

- просвет сдавлен без роста - 1 балл,

- мелкобугристый рост - 2 балла,

- крупные выросты - 3 балла;

Р - числовое значение (количество баллов) для панкреатического рисунка в очаге:

- нет - 1 балл,

- сомнительный - 2 балла,

- есть - 3 балла;

О - числовое значение (количество баллов) для критерия, включающего оценку наличия или отсутствия очага и неоднородности паренхимы поджелудочной железы вне очагового образования:

- однородная структура с очагом - 0 баллов,

- неоднородная структура с очагом - 1 балл,

- однородная структура без очага - 2 балла,

- неоднородная структура без очага - 3 балла;

и при коэффициенте Д<1,5 диагностируют рак поджелудочной железы, а при коэффициенте Д≥1,5 диагностируют хронический панкреатит.

Оценка результата коэффициента Д дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита по предложенной формуле проводится согласно данным таблицы 3.

Точность предложенной формулы составляет 94,12%, чувствительность 97,92%, специфичность 87,72%, ПЦПР 91,26%, ПЦОР 96.15.

Клинический пример 1.

Пациент Б., 61 года, госпитализирован в ГКБ №1 г.Иркутска 03.11.03 с жалобами на слабость, похудание, недомогание, желтушность кожных покровов. На УЗИ от 04.11.04 обнаружено объемное образование в проекции головки поджелудочной железы до 4 см диаметром, расширение холедоха до 17-20 мм, расширение вирсунгова протока до 4-5 мм в проекции тела железы, увеличение размеров желчного пузыря. Под УЗИ-контролем наложена микрохолецистостома. На ЭГДС обнаружено увеличение размеров БДС без расширения продольной складки, предположена опухоль БДС.

13.11.2003 года в ИОККДЦ проведена компьютерная томография брюшной полости. На исследовании желчный пузырь спавшийся, в просвете дренажная трубка. Поджелудочная железа: головка до 30 мм, тело 16 мм, хвост 18 мм, однородной структуры, нативная плотность паренхимы около 45 Н, полей патологической денситометрии не определяется. Селезенка средних размеров, однородная, нативная плотность паренхимы 63 Н, полей патологической денситометрии не определяется. В забрюшинном пространстве дополнительных образований, увеличенных л/узлов не визуализируется. После в/в усиления (ультравист-370, 60 мл) произведено сканирование зоны интереса (панкреас) в режиме повышенной четкости (толщина рентгеновского пучка 5 мм, индекс стола 5 мм, индекс реконструкции 3 мм), вышеописанные органы равномерно накапливают контраст, плотность паренхимы поджелудочной железы равномерно повышается до 95 Н, вирсунгов проток на всем протяжении расширен до 6,3 мм, дистальный холедох до 8,3 мм, проксимальный холедох до 13,2 мм, в области большого дуоденального сосочка прослеживается объемное образование, сливающееся с изображением головки подж. железы, размерами 22 мм, плотность при контрастировании до 91 Н. Выпота в зоне сканирования не прослеживается. Заключение: КТ-картина опухоли большого дуоденального сосочка. Рекомендовано проведение Эндо-УЗИ панкреатобилиарной зоны в ИОДЦ.

Пациент переведен в Иркутский областной онкологический диспансер, откуда направлен на эндосонографию панкреатобилиарной зоны в ГУЗ ИОККДЦ.

01.12.03 под внутривенной анестезией проведена эндосонография панкреатобилиарной зоны.

Эхоэндоскоп GF-UM20 свободно проведен в желудок, затем с техническими трудностями в луковицу и нисходящую ветвь ДПК. В просвете желудка слизь без примеси желчи. В ДПК отмечается умеренная деформация просвета из-за инфильтрации стенки в проекции луковицы и верхнего изгиба, где имеется гиперемированная выбухающая площадка с измененным рельефом слизистой, размером до 1,5×2 см. Складки слизистой конвергируют к возвышению, в его проекции не прослеживаются. БДС на 2 см ниже выбухания, слизистая в его проекции умеренно отечна, поступления желчи не отмечается. Выполнено сканирование панкреатобилиарной зоны из стандартных положений эхоэндоскопа.

Желчевыводящие протоки визуализированы от интрапанкреатической части до гепатикохоледоха. Ширина холедоха в интрапанкреатической части до 18 мм. Здесь холедох резко обрывается, имеет мелкобугристые выбухания в просвет со стороны гипоэхогенного образования, которое будет описано ниже (Фиг.3, выбухания отмечены стрелками). Внутрипеченочные протоки умеренно расширены.

Фатеров сосочек в размерах не увеличен, до 9,0×4,7 мм, ткани пониженной эхогенности, панкреатобилиарное слияние достоверно не визуализируется, дуоденальный мышечный слой прослеживается четко.

Желчный пузырь в размерах не увеличен, (40×13 мм), в просвете визуализируется дренажная трубка, стенки утолщены до 4 мм.

Поджелудочная железа несколько увеличена в размерах в области головки (до 36 мм) за счет выраженно неоднородного поля немного пониженной эхогенности, с мелкими (до 1 мм) анэхогенными включениями, лоцирующегося в проекции дистального отдела холедоха. Горизонтальный размер гипоэхогенного поля 36 мм, вертикальный - 32 мм (Фиг.3. Границы отмечены крестиками). Контуры неотчетливые, смазанные, неровные, зазубренные, в некоторых сканах с гипоэхогенным ободком. Нормальный панкреатический рисунок в области образования не прослеживается. Образование прилежит к воротной вене, деформирует ее просвет, без сохранения гиперэхогенной прослойки стенки сосуда, от верхней брыжеечной вены расположено далеко. Отмечается утолщение, инфильтрация, пониженная эхогенность стенки ДПК в области прилегания образования в проекции верхнего изгиба. Контуры поджелудочной железы в остальных отделах четкие, неровные, эхоструктура сохранена, паренхима однородная, мелкозернистая, обычной эхогенности (Фиг.4 - тело поджелудочной железы).

Вирсунгов проток в терминальном отделе не прослеживается, проксимальнее образования до 6 мм, в теле и хвосте до 5-4-3 мм. Ход протока извитой. В просвете протока дополнительных образований не определяется.

Паренхима правой и левой долей печени обычной эхоструктуры, изоэхогенная, в доступных сканированию отделах очаговых изменений достоверно не определяется.

По нижнему краю головки железы визуализирован увеличенный изоэхогенный округлый лимфоузел размерами до 6×5,5 мм с ровными четкими контурами. Другие увеличенные лимфатические узлы в панкреатобилиарной зоне, по ходу селезеночных сосудов и в области чревного ствола достоверно не визуализированы. Свободная жидкость брюшной полости достоверно не определяется.

По предлагаемому способу проведено дифференцирование объемного образования головки поджелудочной железы. Эндосонографическим симптомам присвоены баллы согласно таблице 1.

1. Проведено определение прогнозируемого диагноза по формуле зависимости вертикального и горизонтального размеров очага. Сначала по формуле Y=4,1795+0,43873·X, определен прогнозируемый вертикальный размер образования. Y=4,1795+0,43873·36=19,97378 мм, округленно - 20 мм.

Затем вычислена разность между реальным вертикальным размером образования и прогнозируемым по представленной формуле. 32 мм - 20 мм = 12 мм.

Полученная арифметическая разность реального и прогнозируемого размеров (или ошибка прогноза) составила 12 мм, что больше 3 мм, что более характерно для рака поджелудочной железы, поэтому значению коэффициента «С» в формуле дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы от хронического панкреатита присваиваем 1 балл.

2. Контур холедоха в области контакта с образованием «обрублен», с мелкобугристыми выбуханиями, значение коэффициента «К» равно 2 балла.

3. Нормальный панкреатический рисунок в проекции образования отсутствует, поэтому значение «Р» равно 1 баллу.

4. Окружающая очаг паренхима железы однородная, мелкозернистая, обычной эхогенности - значение коэффициента «О» равно 0.

5. Подставляем балльные значения коэффициентов в формулу

Д=0,53246+0,21578·C-0,048315·K+0,24554·P+0,18461·O

Д=0,53246+0,21578·1-0,048315·2+0,24554·1+0,18461·0=0,89715.

При сравнении полученного значения Д=0,89715 с числовыми значениями таблицы 3, определено, что 0,89715 меньше 1,5, поэтому более вероятно наличие аденокарциномы головки поджелудочной железы.

Заключение: Данная эхографическая картина характерна для объемного образования (рака) головки поджелудочной железы, с развитием билиарной и панкреатической гипертензии, с признаками вероятной инвазии в воротную вену, без признаков инвазии в верхнюю брыжеечную вену, с инвазией в стенку ДПК, без достоверных признаков метастазирования, лимфаденопатией (T4Nl?Mx). Состояние после наложения холецистостомы.

Пациенту после предоперационной химиотерапии 11 февраля 2004 года проведена расширенная панкреатодуоденальная резекция в Иркутском областном онкологическом диспансере. На операции опухоль радикально удалена. Послеоперационный диагноз: светлоклеточная высокодифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы T4NoMo IVa ст. Проводилась послеоперационная химиотерапия. По сведениям на июль 2006 года пациент жив.

Клинический пример 2.

Пациент Ф., 46 лет, госпитализирован в ГКБ №1 г.Иркутска с жалобами на слабость, желтушность кожных покровов, отсутствие аппетита. Болей, повышения температуры нет. При поступлении общий билирубин до 527, прямой 279, непрямой до 248 мкмоль/л.

Начало настоящего обострения связывает с эпизодом злоупотребления алкоголем. Три года назад перенес острый панкреатит, осложнившийся кистой головки поджелудочной железы, киста дренирована под УЗИ-контролем. После госпитализации наложена холецистостома, желтуха частично купирована.

На УЗИ, проведенной в 1 ГКБ, резко, на 7 см увеличена печень, однородная, повышенной эхогенности, протоки расширены. Желчный пузырь до 130×45 мм (до наложения холецистостомы). Холедох до 18 мм, в терминальном отделе трудно исключить наличие мелких гиперэхогенных включений. Поджелудочная железа не увеличена в размерах, контуры неровные, структура неоднородная, с мелкими гиперэхогеными включениями, вирсунгов проток расширен до 4 мм. Выпота нет. Заключение УЗИ: гепатомегалия, билиарная гипертензия, холедохолитиаз, хронический калькулезный панкреатит.

Пациент направлен на ЭУС панкреатобилиарной зоны для уточнения диагноза.

27.03.2003 под внутривенной анестезией проведена эндосонография.

Эхоэндоскоп GF-UM20 свободно проведен в желудок, затем с техническими проблемами из-за деформации препилорического отдела, в луковицу и нисходящую ветвь ДПК. Слизистая луковицы ДПК и нисходящей ветви эрозирована, отечна.

Выполнено сканирование панкреатобилиарной зоны из стандартных положений эхоэндоскопа.

Желчевыводящие протоки осмотрены фрагментом над головкой железы на протяжении до 20 мм. Ширина общего желчного протока в доступном осмотру фрагменте до 9-10 мм, дистальная его часть, прилежащая к головке железы, резко обрывается, в области контакта - мелкобугристая (фиг.5, выбухания отмечены стрелками). Стенка протоков на осмотренных участках немного утолщена, равномерно трехслойная. Внутрипеченочные протоки расширены.

Фатеров сосочек не увеличен, дуоденальный мышечный слой прослеживается четко, панкреатобилиарное протоковое соединение на уровне непосредственно сосочка.

Желчный пузырь визуализирован фрагментом в области шейки, стенка обычной эхоструктуры, немного утолщена, до 2-3 мм, ее структура четкая, слои дифференцируются, в полости пузыря неотчетливо визуализируется гиперэхогенное включение до 5×3 мм с акустической тенью.

Оценить размеры поджелудочной железы во всех отделах затруднительно, т.к. в паренхиме содержатся множественные гиперэхогенные включения различных размеров (от 1-2 до 6-8 мм), почти полностью перекрывающие своими тенями ткань железы, контуры ее не четкие, не ровные, эхоструктура изменена, паренхима неоднородно пониженной эхогенности, на этом фоне имеются участки еще более низкой эхогенности, в остальных отделах обычный «панкреатический» эхо-рисунок усилен (Фиг.6 - область тела железы с кальцинатами). В головке железы, на описанном фоне в области вхождения холедоха визуализирован более однородный гипоэхогенный очаг с неровными, зазубренными контурами, с горизонтальным размером до 24 мм, вертикальным до 23 мм, также с мелкими гиперэхогенными включениями (Фиг.5. Границы гипоэхогенного очага отмечены крестиками). Обычный панкреатический рисунок в зоне гипоэхогенного очага не прослеживается.

Вирсунгов проток шириной до 2-3 мм визуализирован фрагментами в теле железы. В остальных отделах его перекрывают тени конкрементов.

Паренхима правой и левой долей печени обычной эхоструктуры, изоэхогенная, патологических образований в доступных сканированию отделах не определяется.

В гепатобилиарной связке, вблизи шейки желчного пузыря лоцируется увеличенный до 12,3×19,6 мм пониженной эхогенности лимфатический узел с ровными, четкими контурами. Другие лимфатические узлы в панкреатобилиарной зоне, по ходу селезеночных сосудов и в области чревного ствола не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

По предлагаемому способу проведено дифференцирование объемного образования головки поджелудочной железы. Эндосонографическим симптомам присвоены баллы согласно таблице 1.

1. Проведено определение прогнозируемого диагноза по формуле зависимости вертикального и горизонтального размеров очага. Сначала по формуле Y=4,1795+0,43873·Х, определен прогнозируемый вертикальный размер образования. Y=4,1795+0,43873·24=14,70902 мм, округленно - 14,7 мм.

Затем вычислена разность между реальным вертикальным размером образования и прогнозируемым по представленной формуле. 23 мм - 14,7 мм = 8,3 мм.

Полученная разность реального и прогнозируемого размеров (или ошибка прогноза) составила 8,3 мм, что больше 3 мм, что более характерно для рака поджелудочной железы, поэтому значению коэффициента «С» в формуле дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы от хронического панкреатита присваиваем 1 балл.

2. Контур холедоха в области контакта с образованием «обрублен», с мелкобугристыми выбуханиями, значение «К» равно 2 балла.

3. Нормальный панкреатический рисунок в проекции образования отсутствует, поэтому значение коэффициента «Р» равно 1 баллу.

4. Окружающая очаг паренхима железы неоднородно пониженной эхогенности, на этом фоне имеются участки еще более низкой эхогенности, в остальных отделах обычный «панкреатический» эхо-рисунок усилен. В головке и теле железы множественные кальцинаты размерами до от 1-2 до 6-8 мм, дающие акустическую тень, значение коэффициента «О» равно 1.

5. Подставляем балльные значения коэффициентов в формулу

Д=0,53246+0,21578·С-0,048315·К+0,24554·Р+0,18461·O

Д=0,53246+0,21578·1-0,048315·2+0,24554·1+0,18461·1=1,11293

При сравнении полученного значения Д=1,11293 с числовыми значениями таблицы 3, определено, что 1,11293 меньше 1,5, поэтому более вероятно наличие аденокарциномы головки поджелудочной железы на фоне калькулезного хронического панкреатита.

Заключение: Эндосонографические признаки развития бластоматозного процесса головки железы на фоне хронического калькулезного панкреатита с дилатацией холедоха. Одиночный увеличенный лимфатический узел гепатобилиарной связки.

При последующем обследовании обнаружено очаговое образование печени, при диагностической пункции которого обнаружены клетки светлоклеточной аденокарциномы. Пациент отказался от предложенной химиотерапии.

На фоне прогрессирующей печеночной недостаточности 04.06.2003 наступила смерть. При посмертном вскрытии обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома поджелудочной железы небольших размеров с развитием канцероматоза брюшной полости, забрюшинной лимфаденопатией, метастазами в печень.

Клинический пример 3.

Пациент Л. 43 лет, в августе 2004 года госпитализирован в Областной онкологический диспансер с жалобами на постоянные боли в эпигастрии, тошноту, не зависящую от еды, слабость, похудание. Болен около полугода. На УЗИ, проведенной в ГКБ №1, поджелудочная железа с очагами фиброза, неоднородная, с очагом пониженной эхогенности в проекции головки железы до 30×25 мм. Размеры головка - 35 мм, тело 15 мм, хвост 27 мм. Заключение: больше данных за объемное образование головки поджелудочной железы. На ЭГДС - стенки нисходящей ветви ДПК утолщены, ригидные, гиперемированные, при биопсии - в верхнем изгибе и нисходящей ветви ДПК признаки хронического воспаления, дисплазия железистого эпителия фокусами до 2 ст.

Проведена спиральная компьютерная томография. Печень не увеличена, однородной структуры, нативная плотность паренхимы около 75 Н, полей патологической денситометрии не определяется. Желчный пузырь средних размеров, заполнен жидкостным содержимым, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка около 42 мм, плотностью около 38 Н с полями гиподенсной плотности, тело около 30 мм, плотностью около 50 Н, хвост аналогичных характеристик, холедох около 8-9 мм. Стенки ДПК утолщены до 8-9 мм, в просвете определяется газовое содержимое. Также не исключается утолщение стенок тонкого кишечника с жидкостными образованиями стенки. Селезенка средних размеров, однородная, нативная плотность паренхимы около 70 Н, полей патологической денситометрии не определяется. В забрюшинном пространстве дополнительных образований, увеличенных л/узлов не визуализируется. После в/в усиления (омнипак-300, 50 мл) вышеописанные органы равномерно накапливают контраст, полей патологической денситометрии при этом не выявляется. Головка поджелудочной железы контраст накапливает до 72 Н, тело и хвост аналогично. Заключение: КТ-признаки не исключают объемное образование головки поджелудочной железы (не исключается также псевдотуморозный головчатый панкреатит). Признаки дуоденита, энтерита.

17.08.2004 под внутривенной анестезией проведена эндосонография панкреатобилиарной зоны.

Эхоэндоскоп GF-UM20 свободно проведен в желудок, с техническими проблемами из-за деформации ЛДПК в верхнем изгибе в нисходящую ветвь ДПК. В просвете желудка и ДПК умеренное количество желчи. Слизистая верхнего изгиба ДПК гиперемирована, отечна, с точечными эрозиями с налетами фибрина, ворсинки гиперплазированы. БДС в размерах не увеличен, до 0,4 см, слизистая розовая. Выполнено сканирование панкреатобилиарной зоны из стандартных положений эхоэндоскопа.

Желчевыводящие протоки осмотрены от дистального отдела и интрапанкреатической части холедоха до гепатикохоледоха. Ширина холедоха от 3-4 до 6-7 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены.

В дистальном отделе холедох воронкообразно сужается, в терминальном отделе не прослежен (Фиг.7).

Фатеров сосочек в размерах не увеличен, до 8,4×4,5 мм, ткани его обычной эхогенности, дуоденальный мышечный слой прослеживается, утолщен, панкреатобилиарное слияние достоверно не визуализируется. Желчный пузырь не осматривался.

Поджелудочная железа в размерах не увеличена: в области головки 23-27 мм, в теле до 16 мм, хвост до 11 мм. В паренхиме крючковидного отростка, чуть ниже проекции панкреатобилиарного слияния визуализируется неоднородное поле пониженной (близкой к изоэхогенной) эхогенности, с довольно четкими, неровными контурами, имеющими преимущественно закругленные протрузии до 2-3 мм. Горизонтальный размер образования 33,3 мм, вертикальный - 19,3 мм (фиг.8 - границы образования отмечены крестиками). Панкреатический рисунок в проекции образования сомнителен. Определяется прилегание образования на протяжении до 20 мм к воротной вене, без достоверных признаков прорастания в просвет ее. От стенки ДПК образование не отделено, определяется утолщение стенки до 8-10 мм. Контуры поджелудочной железы в остальных отделах четкие, ровные, эхоструктура сохранена, паренхима умеренно неоднородная, средненодулярная, с повышенной эхогенности септами между дольками более низкой эхогенности (фиг.9 - тело поджелудочной железы).

Вирсунгов проток в области образования не прослеживается, сразу выше него до 3 мм, в перешейке до 2,6 мм, теле и хвосте до 1,5 мм. В просвете протока дополнительных образований не определяется. Стенка протока не изменена.

Паренхима правой и левой долей печени обычной эхоструктуры, изоэхогенная, патологических изменений паренхимы в пределах достижимости эхо-лучей не определяется.

Определяется увеличенный изоэхогенный лимфоузел овальной формы с четкими ровными контурами непосредственно рядом с гипоэхогенным образованием перидуоденально по нижнему краю головки, размерами до 9,0×6,3 мм; в проекции гепатобилиарной связки рядом с шейкой до 9,3×7,2 мм, еще один увеличенный изоэхогенный лимфоузел размерами до 10,1×7,2 мм с четкими, ровными контурами визуализирован перигастрально по малой кривизне ближе к задней стенке. Другие увеличенные лимфатические узлы в панкреатобилиарной зоне, по ходу селезеночных сосудов, в области чревного ствола достоверно не визуализированы. Свободная жидкость брюшной полости определяется в небольшом количестве парадуоденально.

По предлагаемому способу проведено дифференцирование объемного образования головки поджелудочной железы. Эндосонографическим симптомам присвоены баллы согласно таблице 1.

1. Проведено определение прогнозируемого диагноза по формуле зависимости вертикального и горизонтального размеров очага. Сначала по формуле Y=4,1795+0,43873·Х, определен прогнозируемый вертикальный размер образования. Y=4,1795+0,43873·33,3=18,789209 мм, округленно 18,8 мм.

Затем вычислена разность между реальным вертикальным размером образования и прогнозируемым по представленной формуле. 19,3 мм - 18,8 мм = 0,5 мм.

Полученная разность реального и прогнозируемого вертикального размеров (или ошибка прогноза) составила 0,5 мм, что меньше 2 мм, что более характерно для псевдотуморозного панкреатита, поэтому значению коэффициента «С» в формуле дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы от хронического панкреатита присваиваем 2 балла.

2. Контур холедоха в области контакта с образованием воронкообразно сужен, без признаков роста образования в просвет холедоха, значение коэффициента «К» равно 1 баллу.

3. Нормальный панкреатический рисунок в проекции образования сомнителен, поэтому значение «Р» равно 2 баллам.

4. Окружающая очаг железы паренхима умеренно неоднородная, средненодулярная, с повышенной эхогенности септами между дольками более низкой эхогенности - значение коэффициента «О» равно 1.

5. Подставляем значения в формулу

Д=0,53246+0,21578·С-0,048315·К+0,24554·Р+0,18461·O

Д=0,53246+0,21578·2-0,048315·1+0,24554·2+0,18461·1=1,591395

При сравнении полученного значения Д=1,591395 с числовыми значениями таблицы 3, определено, что 1,591395 больше 1,5, поэтому более вероятно наличие псевдотуморозного панкреатита головки поджелудочной железы.

Заключение: Данная эхографическая картина более характерна для псевдотуморозного панкреатита головки поджелудочной железы с воспалительным отеком стенки ДПК. Нельзя до конца исключить объемное образование крючковидного отростка головки поджелудочной железы, без развития панкреатической и билиарной гипертензии, с сомнительными признаками инвазии в воротную вену, с признаками региональной лимфаденопатии, с возможным прорастанием в стенку ДПК. Минимальный асцит.

В связи с появлением и нарастанием явлений механической желтухи и отсутствием уверенности в доброкачественности заболевания у лечащих врачей, пациент прооперирован в Иркутском областном онкологическом диспансере в ноябре 2004 года. Проведена панкреатодуоденальная резекция. При гистологическом исследовании в удаленном макропрепарате обнаружены явления выраженного псевдотуморозного хронического панкреатита.

По данным на июль 2006 года пациент жив.

Таблица 1
Признак Свойства признака балл
коэффициент соотношения вертикального и горизонтального размеров очага (С) арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования больше 3 мм 1
арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования меньше 2 мм 2
Оценка однородности структуры паренхимы ПЖ и наличия или отсутствия очагового образования (O) Однородная структурам с очагом 0
Неоднородная структура с очагом 1
Однородная структура без очага 2
Неоднородная структура без очага 3
Контур образования в области контакта с холедохом и вирсунговым протоком (К) Не визуализирован 0
Просвет сдавлен без роста 1
Мелкобугристый рост 2
Крупные выросты 3
Панкреатический рисунок в очаге (Р) Нет 1
Сомнительный 2
Есть 3
Таблица 2
N=153 Regression Summary for Dependent Variable: группа (basa oll 121006.sta)
R=0,887361 RI=0,787410 Adjusted RI=0,781664
F(4,148)=137,04 p<0,0000 Std. Error of estimate: 22666
Beta St. Err. В St. Err. t(148) p-level
Intercpt 0,532463 0,104975 5,07230 0,000001
Контур образования в области контакта с холедохом и вирсунговым протоком (К) -0,099102 0,044222 -0,048315 0,021560 -2,24100 0,026515
Панкреатический Рисунок (Р) 0,415802 0,055670 0,245539 0,032874 7,46904 0,000000
Оценка однородности структуры паренхимы ПЖ и наличия или отсутствия очагового образования (O) 0,447587 0,054293 0,184609 0,022393 8,24392 0,000000
Коэффициент соотношения вертикального и горизонтального размеров очага (С) 0,136853 0,038914 0,215784 0,061357 3,51685 0,000580
Таблица 3
Нозологическая форма Значение коэффициента Д дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита
Рак поджелудочной железы Меньше 1,5
Хронический панкреатит Больше или равно 1,5

Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, включающий эндосонографическое исследование поджелудочной железы и установление признаков, отражающих морфологическое строение очагового образования, отличающийся тем, что при исследовании предварительно определяют коэффициент соотношения вертикального и горизонтального размера очага (С), контур образования в месте контакта с холедохом и вирсунговым протоком (К), наличие панкреатического рисунка (Р) и критерий, включающий оценку наличия или отсутствия очага и однородности паренхимы поджелудочной железы вне очагового образования (О) и рассчитывают диагностический коэффициент Д по формуле:Д=0,53246+0,21578·С-0,048315·К+0,24554·Р+0,18461·О,где С - числовое значение (количество баллов) для коэффициента соотношения вертикального и горизонтального размера очага, который определяется по арифметической разнице реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования, при этом прогнозируемый вертикальный размер вычисляют по формуле:Y=4,1795+0,43873·X,где Y - прогнозируемый вертикальный размер очагового образования, мм;Х - реальный горизонтальный размер, мм,при этом:арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования больше или равно 3 мм - 1 балл,арифметическая разница реального и прогнозируемого вертикальных размеров очагового образования меньше или равно 2 мм - 2 балла;К - числовое значение (количество баллов) для контура образования в месте контакта с холедохом и вирсунговым протоком:не визуализирован - 0 баллов,просвет сдавлен без роста - 1 балл,мелкобугристый рост - 2 балла,крупные выросты - 3 балла;Р - числовое значение (количество баллов) для панкреатического рисунка в очаге:нет - 1 балл,сомнительный - 2 балла,есть - 3 балла;О - числовое значение (количество баллов) для критерия, включающего оценку наличия или отсутствия очага и неоднородности паренхимы поджелудочной железы вне очагового образования:однородная структура с очагом - 0 баллов,неоднородная структура с очагом - 1 балл,однородная структура без очага - 2 балла,неоднородная структура без очага - 3 балла;и при коэффициенте Д<1,5 диагностируют рак поджелудочной железы, а при коэффициенте Д≥1,5 диагностируют хронический панкреатит.

www.findpatent.ru

21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.

Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в протоках и ацинусах поджелудочной железы.

К данным опухолям относятся: протоковые аденокарциномы, гигантоклеточные аденокарциномы, муцинозные аденокарциномы, муцинозные цистаденокарциномы, железисто-плоскоклеточный рак, ацинарный рак, панкреатобластомы, внутрипротоковые папиллярно-мукоидные опухоли.

ачальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) - неспецифичны. По мере прогрессирования заболевания симптоматика становится более выраженной.

Основные проявления рака поджелудочной железы

Боли в животе.

По мере роста опухоли боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.

При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы боли регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных.

Желтуха.

Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Отмечаются также кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала.

Снижение массы тела.

Этот симптом наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы. Снижение массы тела может быть связано со стеатореей (в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

Анорексия.

Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы.

Тошнота и рвота.

Тошнота и рвота отмечаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% случаях - при раке хвоста и тела железы. Эти симптомы могут быть результатом сдавления двенадцатиперстной кишки и желудка опухолью.

Развитие вторичного сахарного диабета.

Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия.

Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита .

Метастазы на брюшине могут обусловливать сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.

Заподозрить наличие рака поджелудочной железы на ранних стадиях развития затруднительно, так как клинические проявления заболевания неспецифичны. Рак поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии. Только у 30% больных диагноз устанавливается в течение 2 мес. после манифестации заболевания. Это связано с тем, что начальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому, важнейшее значение приобретает своевременное обращение пациентов к врачам и проведение полноценного обследования.

Заподозрить рак поджелудочной железы можно при появлении желтухи и нарастании интенсивности болей в животе.

Цели диагностики

Выявить рак поджелудочной железы.

Установить его локализацию.

Выявить метастазы.

Установить стадию рака.

Установить резектабельность или нерезектабельность опухоли.

Методы диагностики

Сбор анамнеза

По мере прогрессирования заболевания начальные симптомы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) становятся более выраженными.

При сборе анамнеза важно оценить место и влияние на жизнь пациентов различных факторов риска.

Курение может быть причиной возникновения рака поджелудочной железы в 30% случаев.

Заболевание чаще наблюдается у людей, потребляющих пищу с высоким содержанием углеводов.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом I или II типов в течение 5 лет и более, риск возникновения рака поджелудочной железы повышается вдвое.

Примерно у 5-10% больных возникновение рака поджелудочной железы являются результатом наследственной патологии. Так, это заболевание диагностируется у пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком, атаксией-телеангиэктазией, наследственным панкреатитом, семейным аденоматозным полипозом, синдромами Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями гена BRCA2.

Хронический панкреатит является фактором риска возникновения рака поджелудочной железы у 5% пациентов.

Гастрэктомия и резекция желудка, проводимые у пациентов с пептическими язвами, доброкачественными опухолями желудка, в 3-5 раз повышают риск развития рака поджелудочной железы.

Физикальное исследование

Боли в животе - основной симптом рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных. По мере прогрессирования болезни боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.

Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Поэтому пациенты жалуются на кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. На коже больных можно обнаружить следы расчесов (из-за выраженного кожного зуда).

Снижение массы тела наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы.

Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы.

Тошнота и рвота наблюдаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% - при раке хвоста и тела железы.

Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия. Однако только у 1% пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом, удается установить связь этого заболевания с раком поджелудочной железы.

В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита (у 5% больных).

При физикальном осмотре пациентов с раком поджелудочной железы можно выявить напряжение в околоэпигастральной области при пальпации.

У 50% пациентов с желтухой (при раке головки поджелудочной железы) можно выявить симптом Курвуазье (пальпируется растянутый желчный пузырь).

Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечениям из варкозно расширенных вен пищевода и желудка.

На поздней стадии болезни развивается асцит, гепатомегалия.

В ряде случаев отмечаются тромбозы глубоких вен, тромбофлебиты.

Метастазы по брюшине могут приводить к сдавлению кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.

Почти 67% больных находятся в тяжелой депрессии.

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови

В общем анализе крови может обнаруживаться нормохромная анемия, повышение количества тромбоцитов . Наблюдается ускорение СОЭ .

Биохимический анализ крови

Результаты чаще всего неспецифичны.

Отмечается повышение содержания билирубина , щелочной фосфатазы , гаммаглутамилтранспептидазы , АлАТ , АсАТ , что может свидетельствовать об обструкции желчных протоков или о метастазах рака в печень.

В крови больных раком поджелудочной железы со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3 ммоль/л), а при тотальной обструкции протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л).

Могут увеличиваться показатели амилазы и липазы , панкреатической рибонуклеазы, эластазы , ингибиторов трипсина.

Можно обнаружить повышение значений С-реактивного белка .

Из-за развития синдрома мальабсорбции снижаются уровни альбумина и холестерина .

Определение маркеров рака поджелудочной железы

Маркер СА-19-9.

Продуцируется клетками протоков поджелудочной железы, клетками печени и желчных протоков. Обнаруживается у 5-10% здоровых людей. Обнаруживается у 75-85% больных раком поджелудочной железы. Однако он не является специфичным для этого заболевания, так как повышается при раке печени (в 67% случаев), раке желудка (в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19% случаев).

Уровень СА-19-9 повышается по мере прогрессирования заболевания (37 Ед/мл - верхняя граница нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл, то это свидетельствует в пользу злокачественного процесса. Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см.

Определение этого маркера имеет значение для решения вопроса о резектабельности опухоли. Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли.

Однако определение СА-19-9 не может служить методом скрининга, так как с помощью этого метода невозможно выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях.

Инструментальные методы диагностики

Трансабдоминальная ультрасонография - УЗИ брюшной полости

Позволяет исключить желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Примерно в 30% случаев поджелудочная железа не визуализируется (из-за асцита, метеоризма, ожирения).

УЗИ позволяет выявить расширение панкреатических протоков; сдавление общего желчного протока опухолью, метастазы рака в печень. Увеличение головки поджелудочной железы до 2,6 см, позволяет предположить рак.

Эндоскопическая ультрасонография

Позволяет выявлять карциномы поджелудочной железы в 99-100% случаев. Точность этого метода для оценки стадирования рака составляет 70-80%. Это исследование позволяет оценить состояние портальной и верхней брыжеечной вен, а также визуализировать метастазы в региональные лимфоузлы или чревный ствол.

В ходе выполнения метода можно произвести аспирационную биопсию опухоли и метастатических лимфоузлов.

Компьютерная томография (КТ)

Позволяет выявить опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных сосудов, метастазы рака в печень и другие органы, расширение протока поджелудочной железы дистальнее опухоли. Кроме того, с помощью этого метода можно уточнить стадию заболевания. Визуализируются опухоли размером более 1 см.

Чувствительность метода составляет 90%; специфичность 80%.

С помощью КТ можно оценить резектабельность опухоли в 72%; нерезектабельность в 100% случаев. Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности, то она является резектабельной.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Позволяет выявлять опухоли размерами менее 2 см. У пациентов с желтухой используется для оценки состояния билиарного тракта и протока поджелудочной железы.

Позитронно-эмиссионная томография

Позволяет выявлять первичные опухоли и метастазы. Ложнопозитивные результаты можно получить у пациентов с панкреатитами.

Чрезпеченочная холангиоангиография

Это исследование позволяет идентифицировать опухоль и выявить компрессию верхнебрыжеечной вены или портальной вены.

Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография

Обладает высокой диагностической ценностью. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе (до 2 см) в любом ее отделе. С помощью метода можно оценить состав секрета поджелудочной железы.

Если в ходе исследования визуализируются панкреатические протоки неправильной формы, заканчивающиеся сужением, то высока вероятность протокового рака (более 90%).

Осложнения при выполнении этой процедуры наблюдаются в 5-10% случаев.

Лапароскопия

Лапароскопия позволяет выявлять небольшие метастазы рака в печень и на брюшину. Можно также получить асцитическую жидкость для последующего цитологического изучения.

Существует также метод лапароскопического ультразвукового исследования, с помощью которого можно обнаружить мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять стадирование рака поджелудочной железы.

Аспирационная биопсия

Выполняется в ходе эндоскопической ультрасонографии в предоперационном периоде. Необходимость проведения этой процедуры дискутируется, так как высока вероятность диссеминации клеток опухоли. Если метод выполняется под контролем КТ, то удается уменьшить возможные риски.

Цитологическое изучение полученных образцов ткани позволяет диагностировать рак поджелудочной железы в 85-95% случаев. Более чем у 80% больных обнаруживаются протоковые аденокарциномы.

Цели лечения

Удаление опухоли в случае резектабельности (производится панкреатодуоденальная резекция -операция Уиппла) .

Повышение процента резектабельных опухолей путем рестадирования.

Уменьшение выраженности клинических проявлений рака (купирование болевого синдрома, уменьшение выраженности желтухи, коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

Увеличение показателей выживаемости.

Методы лечения

Диетотерапия

У большинства пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается анорексия. У них также развивается синдром мальабсорбции вследствие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому из пищевого рациона этих больных следует исключить продукты с высоким содержанием жира и белка. Подробнее: Лечебное питание при онкологических заболеваниях .

Медикаментозные методы лечения

Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии

Фторурацил .

Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Препарат применяется в разных режимах:

500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или

500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или

1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или

200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или

2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.

Митомицин С (ММС).

ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.

Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.

Ифосфамид (IFO).

Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.

Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.

Наиболее распространенные режимы (в/в):

1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или

1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или

5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.

Лучевая терапия

Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.

В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.

Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.

Предоперационное облучение применяется редко.

Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.

Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.

Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).

Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.

studfiles.net

Рак поджелудочной железы - Белая Клиника

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболеваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют на 6-8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

В этиологии рака поджелудочной железы имеет значение ряд факторов: курение, алкоголизм, хронический панкреатит (в особенности кальцифици-рующий панкреатит), чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарный диабет, алиментарно-конституциональное ожирение, экзогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras. Необходимо отметить, что среди всех известных онкогенов, ко¬торые контролируют рост клеток, мута¬ция одного гена из семейства K-ras обнаруживается более чем у 95 % больных аденокарциномой поджелудочной железы. Столь высокий уровень мутации ранее не был выявлен ни при одном другом виде злокачественных опухолей. Возможно, что данный способ генетического исследования (панкреатический сок больных) займет важное место в ранней диагностике рака поджелудочной железы, особенно у лиц с семейной формой заболевания.

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже - в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80-90 % развивается из эпителия выводных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.

Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшин-ные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболевания зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами - слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расцениваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза позвоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной железы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является механическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются симптомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией вертикального, реже - нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки.

Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблюдают ее тромбоз, что клинически проявляется спленомегалией, реже - варикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в связи с развитием регионарной портальной гипертензии.

У 15-20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной железы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30-40 % пациентов) выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механической желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль¬ной операции.

У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый инфильтрат и нередко обнаружить асцит и спленомегалию.

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже¬лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой - гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухо¬левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствительным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы является карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхождения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в десятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет выявления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входящих в группу риска.

В последнее время появились сообщения о высокой степени информативности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагностике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной диагностике с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При значительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верификации диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новообразования под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

При этом у 90-95 % больных удается получить морфологическое подтверждение диагноза.

В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюрный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа. Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над различными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстояния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли размером менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувствительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике рака поджелудочной железы достигает 90 % и более.

Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы является ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается обнаружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока. Однако на основании данного способа исследования бывает довольно трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического панкреатита.

У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитологическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при компьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить новообразование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. Применявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя ме-зентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко. Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных инструментальных способов исследования

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хроническим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологического очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весьма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается установить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объединяется под термином "периампулярные опухоли". Это вполне объяснимо, так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних - паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли и ее размеров.

При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10-12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохранить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резекта-бельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдаленных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10-15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5-8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3-8 %.

При раке головки и тела поджелудочной железы, атак-же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов - холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяжелого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдаленные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных - около 10 мес, 5-летняя переживаемость - 5-8 %.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продли-вает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрессии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических протезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продолжительность жизни больных после различных типов паллиативных вмешательств составляет около 7 мес.

Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незначительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

whiteclinic.ru


Смотрите также