Опасность прободной язвы желудка, лечение. Дифференцировать острый панкреатит и перфоративную язву желудка позволит


Перфорация желудка - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.

Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%. Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты - это дети и молодые люди.

Причины перфорации желудка

Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. Следует обратить внимание, что у пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания.

Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка. Кроме H.pylori, этиологической основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона). Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Кроме того, острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний. Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.

По течению выделяют перфорацию желудка в типичной форме (излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита), атипичной форме (прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей), в виде пенетрации (дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей). По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка.

Симптомы перфорации желудка

В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.

Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.

В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.

При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.

Диагностика перфорации желудка

Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству.

Основными методами выявления перфорации желудка являются эзофагогастродуоденоскопия (позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение), УЗИ органов брюшной полости (определяет выпот и признаки перитонита), обзорная рентгенография ОБП (выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости). При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.

Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.

Лечение перфорации желудка

Пациент с перфорацией желудка нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся.

В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка. Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.

При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.

Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.

После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.

Прогноз и профилактика перфорации желудка

Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.

www.krasotaimedicina.ru

признаки, симптомы, лечение и диета

Острый панкреатит – это распространённое заболевание, которое выражается в воспалении поджелудочной железы. Оно занимает третье место среди заболеваний ЖКТ, которые требуют лечения в больнице. Отличительной чертой патологии является то, что оно в несколько раз чаще встречается у представителей мужского пола, чем у женского. Возрастная категория колеблется и напрямую зависит от факторов возникновения. Гастроэнтерологи отмечают, что болезнь чаще диагностируется у людей в возрасте от 30 до 70 лет. Подобная патология имеет собственный номер в международной классификации заболеваний. Код панкреатита по МКБ-10 – К85.

Вызвать его может большое количество предрасполагающих факторов, начиная от неправильного питания и заканчивая осложнениями от операций. Эта патология характеризуется быстрым развитием и выраженным проявлением симптоматики. Основными признаками можно считать – интенсивный болевой синдром, желтуху, а также приступы тошноты и рвоты.

Диагностирование болезни осуществляется на основании жалоб, осмотра и широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований. Тактика лечения определяется тяжестью протекания у взрослых и может выполняться консервативно или хирургически.

Появлению подобного расстройства способствует большое количество факторов, а непосредственной причиной возникновения считается повышенная активность ферментов пищеварения внутри поджелудочной. Другими источниками острой формы такого расстройства у взрослых являются:

  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности распитие спиртных напитков. Именно этим объясняется распространённость этого заболевания среди мужчин;
  • наличие желчнокаменной болезни;
  • нерациональное питание, когда основу рациона составляют чрезмерно жирные, острые и солёные блюда;
  • сопутствующие заболевания органов пищеварительной системы;
  • травмирование передней стенки брюшной полости;
  • генетическая предрасположенность;
  • аномалии строения ЖКТ;
  • инфекционные процессы;
  • влияние болезнетворных микроорганизмов;
  • беспорядочный приём на протяжении длительного времени лекарственных препаратов. Например, эстрогенов, диуретиков или кортикостероидов;
  • эндоскопические процедуры – одна из самых редких причин появления острого панкреатита;
  • хирургические операции на органах брюшной полости.

Причины острого панкреатита

Патогенез острого панкреатита обусловлен преждевременной активацией ферментов, которые повреждают клетки этого органа. В норме ферменты вырабатываются железой в неактивной форме, а активизируются только при попадании в кишечник. Под влиянием некоторых факторов механизм их выработки нарушается, и они переваривают ткани железы.

Поражённый орган увеличивается, отекает, после чего развивается воспаление неинфекционного характера. На этом фоне происходит выделение насыщенной ферментами жидкости, что приводит к раздражению брюшины и сдавливанию нервных окончаний, которыми богата эта область.

При остром панкреатите воспаление может распространяться на близлежащие области, а именно забрюшинную, большой и малый сальник, брыжейку кишечника, а также связки печени и ДПК.

Выделяют несколько степеней тяжести протекания острого панкреатита:

  • лёгкое течение – характеризуется незначительным вовлечением в патологию самой железы и имеет благоприятный прогноз, поскольку такая форма поддаётся лечению и практически не сопровождается формированием осложнений острого панкреатита;
  • тяжёлая форма – отличается более ярким выражением симптоматики, отчего состояние пациента резко ухудшается. Тяжёлое протекание не так легко поддаётся консервативной терапии, способствует формированию осложнений и может перейти в хроническую форму, отчего требует хирургического вмешательства.

Классификация по механизму развития:

  • острый отёчный панкреатит;
  • асептический;
  • инфицированный;
  • острый билиарный панкреатит.

Одним из самых первых симптомов острого панкреатита является интенсивная боль. Зачастую она локализуется в верхней части живота и около пупка, а также может распространяться в области подреберий. Нередко боль переходит на левую часть тела. Болезненность носит постоянный характер и может проявляться ещё некоторое время после приёма лекарств.

Другими проявлениями клинической картины при остром панкреатите могут быть:

  • тошнота и рвота, которые провоцируются употреблением большого количества вредной пищи. Рвотные массы могут иметь примеси желчи. Рвота не приносит облегчения состояния пациента;
  • повышение показателей температуры выше 38 градусов;
  • учащённое сердцебиение и дыхание;
  • увеличение размеров живота;
  • ощущение тяжести и распирания;
  • нестабильность стула – запор сменяется диареей;
  • отсутствие аппетита из-за основных неприятных симптомов.

Симптомы острого панкреатита

Подобные симптомы острого панкреатита наблюдаются как у взрослых, так и у детей.

Установить правильный диагноз может только врач после выполнения ряда лабораторно-инструментальных обследований. Но перед их осуществлением специалисту нужно в обязательном порядке ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, а также осуществить тщательный опрос и осмотр, который должен обязательно включать в себя пальпацию живота, измерение показателей давления, пульса и температуры. Это даст возможность врачу определить причины острого панкреатита, а также степень выражения симптомов.

Только после этого показано выполнение лабораторных исследований, среди которых:

  • биохимия и общий анализ крови – при подобном заболевании у взрослых будет отмечаться ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов и активности панкреатических ферментов, в частности альфа-амилазы;
  • анализ мочи – для определения уровня диастазы;
  • копрограмма.

Но основными методами диагностики являются инструментальные обследования, которые предполагают проведение:

  • УЗИ – для выявления изменений паренхимы и увеличение объёмов поражённого органа;
  • КТ и МРТ – направлены на визуальное исследование не только поджелудочной, но и близлежащих органов;
  • рентгенографии – для обнаружения патологических новообразований;
  • биопсии.

Благодаря этим методам можно дифференцировать острый панкреатит от таких расстройств, как аппендицит или холецистит, прободная язва или непроходимость кишечника, а также внутренние кровоизлияния.

После получения результатов всех диагностических мероприятий врач составляет индивидуальную схему терапии.

При возникновении признаков острого панкреатита необходимо вызвать скорую помощь или как можно скорее доставить пациента в медицинское учреждение. В зависимости от тяжести протекания заболевания назначаются:

  • лекарственные препараты;
  • диетотерапия;
  • операция;
  • применение средств народной медицины.

Лечение острого панкреатита

Медикаментозное лечение острого панкреатита включает в себя приём:

  • обезболивающих средств;
  • препаратов, направленных на улучшение микроциркуляции;
  • веществ для коррекции дефицита жидкости и электролитов;
  • лекарств для снижения секреции ферментов;
  • медикаменты для устранения других симптомов и предотвращения развития осложнений.

Эта терапия устанавливается индивидуально для каждого пациента.

Лечение острого панкреатита в домашних условиях предполагает соблюдение диеты. Всем пациентам с подобным диагнозом показано соблюдение рекомендаций диетического стола №5, принципами которого являются:

  • частое потребление пищи небольшими порциями;
  • тщательное пережёвывание продуктов;
  • приготовление блюд путём пропаривания, тушения, запекания и варки;
  • строгий контроль за температурным режимом блюд;
  • суточное потребление жиров – не более 40 грамм, белков – до 100 грамм, углеводов – до 450 грамм, жидкости – не менее 2.5 литра.

Помимо этого, не запрещается использование рецептов народной медицины. Но только после предварительного консультирования с лечащим врачом.

К хирургическому вмешательству прибегают крайне редко, зачастую при неэффективности вышеуказанных методов или при развитии осложнений.

В случаях несвоевременного обращения и неправильной терапии или игнорирования проявления клиники этого заболевания, существует высокий риск формирования таких осложнений острого панкреатита:

  • перитонита;
  • формирование абсцессов, псевдокист и свищей;
  • некроза тканей поджелудочной;
  • хронического панкреатита;
  • заражения крови;
  • внутренних кровоизлияний;
  • нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
  • гиповолемического шока;
  • острой дыхательной или почечной недостаточности;
  • тромбоза;
  • психоза;
  • онкологии.

Специфической профилактики острого панкреатита не существует, необходимо лишь вести здоровый образ жизни, правильно питаться, своевременно устранять болезни, которые могут привести к развитию такой патологии, а также регулярно проходить обследования у гастроэнтеролога.

При лёгком течении, вовремя начатой терапии и соблюдении рекомендаций прогноз болезни – благоприятный. В случаях появления осложнений, пристрастия к вредным привычкам и пище высокий риск летального исхода.

okgastro.ru

симптомы, признаки, питание и диета после операции

Главная страница » Болезни желудка » Язва желудка

Прободная язва желудка чаще всего диагностируется у молодых людей в возрасте от 20 до 45 лет. Женский организм менее подвержен этому осложнению, так как гормон эстроген уменьшает выработку секреторных желез.

Данная болезнь характеризуется появление перфорации в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к излиянию содержимого в брюшную полость. Если своевременно не оказать помощь, то происходит развитие перитонита и через несколько суток наступает летальный исход.

Причины появления перфорации

Прободение язвы характерно для лиц, страдающих длительное время язвенной болезнью. При остром процессе спровоцировать перфорацию могут:

  1. Переедание.
  2. Употребление тяжелой пищи: жареных, острых, пряных блюд.
  3. Вредные привычки: прием алкоголя, табакокурение.
  4. Повышенная кислотность.
  5. Чрезмерная физическая нагрузка.
  6. Постоянный стресс.
  7. Понижение иммунитета.
  8. Прием некоторых медицинских препаратов: антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов.

Степени и стадии перфорации язвенной болезни

В зависимости от причин прободения различаются:

  • Осложнение при хроническом течении недуга.
  • Прободение при остром эпизоде язвы.
  • Перфорация под влиянием опухоли.
  • Прободение вследствии жизнедеятельности кишечных паразитов.
  • Появление дыры при нарушении процесса кровообращения.

Клиническое течение прободной язвы может диагностироваться в следующих формах:

  • Типичное. Когда в живот поступает содержимое желудка.
  • Атипичное. Отличается распространением в сальниковую сумку и сальники. Иногда происходит вытекание в межспаечную зону и забрюшинную область.
  • Прободение с кровотечением в желудке и брюшной полости.

По тяжести течения перфоративная язва бывает:

  • Легкой степени. Процесс продолжается до 6 часов, если отсчет начат с момента прорыва. При этом желудочный сок начинает поступать в область живота, что провоцирует химическое поражение данной зоны.
  • Средней тяжести. Временной промежуток увеличивается до 12 часов. При этом экссудат выделяется очень интенсивно.
  • Тяжелая форма. Характеризуется длительным течением (от 12 до 24 часов). За это время появляются перитонит и абсцессы. Такое состояние крайне опасно для пациента и требует скорейшей госпитализации.

Помимо этого, классифицируют 4 фазы развития перитонита:

  1. Период первичного болевого шока, появление химического типа.
  2. Стремительное распространение бактериальной среды.
  3. Развитие воспалительного процесса. В этот период симптоматика несколько ослабевает, что ошибочно принимается за улучшение.
  4. Стадия гнойного перитонита, когда заболевание переходит в тяжелую форму.

Расположение патологического процесса может быть в желудке, двенадцатиперстной кишке, в области привратника или иметь смешанный характер.

Симптоматика перфорации язвы

Первые признаки прободения имеют яркую картину, особенно при типичном течении процесса. Этот период можно подразделить на три стадии, которым свойственны соответствующие симптомы:

  1. Появляется резкая боль с характерным болевым шоком. Это состояние объясняется резким ожогом слизистых оболочек и нервных окончаний при проникновении желудочного содержимого в область живота. Начало процесса — в верхней области желудка, затем он стремительно распространяется на всю поверхность живота. Пациент при этом занимает удобное ему лежачее положение, прижимая верхние и нижние конечности. Может появиться холодный пот с одновременным понижением давления и ослаблением пульса. Мышцы живота находятся в напряжении, брюшная полость наполняется газами, язык остается влажным, без налета.
  2. Спустя 6 часов после начала процесса наступает вторая стадия, пациенту становится лучше, но не следует думать, что такое состояние свидетельствует об исчезновении проблемы. Давление и пульс нормализуются, мышечный спазм уменьшается, боль становится менее выраженной. Но при пальпации локализация процесса проявляется в эпигастральной области и правом подреберье. На языке появляется налет, он становится сухим. В этот период важно дифференцировать прободение от острого аппендицита и провести срочное хирургическое вмешательство.
  3. Спустя 12 часов после прободения настает третья стадия, когда ярко прослеживается присутствие перитонита. У пациента появляется жар, частая рвота, давление быстро падает, пульс стремительно учащается, состояние резко ухудшается. Язык больного на этом этапе сухой и коричневый. Проведение операции имеет более высокий уровень летальности, чем на 2 стадии.

При атипичной форме болевые ощущения менее выражены и нет четкой локализации. Прободение с вытеканием экссудата в сальник, сальниковую сумку или забрюшинную клетчатку происходит лишь в 5% случаев.

Последствия неправильной диагностики при этом заключаются в появлении перитонита, что осложняет течение болезни.

Диагностика

При осмотре врач может обнаружить прободение методом пальпации, а также проанализировав жалобы больного. Для подтверждения подозрений пациенту могут рекомендовать пройти дополнительное инструментальное обследование:

  • Рентгенографию. Будет видно повышенное содержание газа в животе, который поступает из желудка.
  • Гастроскопию. Она позволяет подтвердить или опровергнуть подозрения о присутствии новообразования или язвы. Метод применяют, когда рентгенография не дает должной информации. При этом данное обследование помогает хирургам оценить спектр поражения и определиться с подходом к оперативному вмешательству.
  • КТ. Помогает выявить газ и свободную жидкость, утолщение связок в желудочной и дуоденальной зоне.
  • УЗИ. Данная диагностика направлена на поиск абсцессов после прободения, также можно увидеть наличие свободного газа и жидкости.
  • Лапароскопию. Она заключается во введении эндоскопа в небольшое отверстие брюшной полости. Таким образом врачи могут определить локализацию очага, объем поражения, наличие осложнений и степень течения. Несмотря на свою информативность, данное исследование проводят не всем пациентам, так как оно имеет ряд противопоказаний. Процедура не назначается при ожирении, тяжелом состоянии больного, наличии спаек, крупных грыж на передней стенке брюшины или проблем со свертываемостью крови.

Помимо этих обследований, проводится забор крови и мочи для выявления болезней почек, печени и функциональности кроветворительной системы. Если предстоит операция, то назначают ЭКГ, определяют группу и резус-фактор крови, отсутствие или наличие ВИЧ, гепатитов и сифилиса.

Во время диагностики важно дифференцировать прободение язвы от острого аппендицита, опухолей, патологий печени, панкреатита, холецистита, инфаркта и аневризмы аорты.

Первая помощь при появлении перфорации

Если возникают подозрение на прободение язвы, необходимо срочно вызвать скорую или доставить пациента в ближайшую больницу. Самостоятельно определить точный диагноз не удастся, а промедление в этом случае может закончиться плачевно.

Перед осмотром врача не разрешается принимать анальгетики, так как это может ослабить симптоматику, что помешает врачу при постановке диагноза. Неотложная помощь включает инфузионную терапию, кислородные ингаляции и введение вазопрессоров.

Лечение прободения

Консервативная терапия отмечается малой эффективностью, поэтому чаще всего после подтверждения диагноза больного подготавливают к экстренному хирургическому вмешательству.

Если пациент не подписывает соглашение на проведение операции, то, пользуясь методом Тейлора, выполняются меры по поддержанию функционирования организма и выведению экссудата из брюшной полости.

Для этого:

  • В начале проводят зондирование, устраняя желудочный сок и остатки непереваренной пищи.
  • Далее подключают аппарат для аспирации, это позволяет поддерживать правильный баланс жидкости в организме и питание клеток.
  • После этого в обязательном порядке назначают антибиотики для устранения инфекции.

Такое лечение может продолжаться до 10 суток, после чего вводят контрастное вещество для рентгенологической оценки состояния и зонд убирают. Метод Тейлора не может гарантировать полного излечения пациента, так как высока вероятность образования гнойников, что чревато летальным исходом.

Хирургические методы лечения прободения

Перед выполнением операции пациента предварительно подготавливают к процедуре. Для этого проводят диагностику состояния больного, очищают брюшную полость от содержимого — экссудата и пищи, при необходимости оказывают меры по нормализации давления.

В медицинской практике применяют три вида операций:

  • Ушивание. Этот метод позволяет сохранить все органы, манипуляция может выполняться при наличии перитонита, если от начала прободения прошло не более 12 часов. В молодом возрасте процедура рекомендована пациентам со стремительным прогрессированием процесса, без предварительных признаков, указывающих на то, что развивается язва. У пожилых людей данная манипуляция проводится при тяжелом состоянии. Метод ушивания подразумевает иссечение язвы по краю прободения с последующим наложением швов в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета и подшиванием сальника. После проведения операции для повторной обработки полости применяют антисептический препарат и ставят дренаж.
  • Резекция. В этом случае иссекается часть пораженного органа. Показанием к проведению манипуляции является большой размер язвы, наличие опухолей, воспаления или гнойного перитонита.
  • Иссечение с ваготомией при помощи эндоскопии и лапароскопии. Метод основан на иссечении язвы с перевязкой блуждающего нерва, что уменьшает секрецию желудка. Процедура показана пациентам с минимальным количеством воспалительных очагов и при отсутствии перитонита. Лапароскопическое ушивание может сочетаться с предварительной ваготомией.

О народной медицине

При прободении необходима срочная госпитализация пациента. Применение народных методов лечения язвы целесообразно лишь до момента появления перфорации.

Восстановительный период

После операции на прободную язву пациенту необходимо принимать противоязвенные препараты, придерживаться рекомендаций врача по двигательной активности и правильному питанию.

Во время первых суток в послеоперационный период необходимо научиться правильно дышать, выполняя специальную гимнастику. Через несколько дней больной может подниматься, ему разрешены некоторые упражнения.

Ограниченная физическая нагрузка помогает ускорить восстановление и регенерацию тканей. Если нет осложнений пациента, выписывают спустя две недели после операции.

Правильное питание после хирургического вмешательства

Не менее важным этапом при восстановлении является корректировка меню пациента. Из рациона в обязательном порядке исключают:

  • Газировку.
  • Соль.
  • Некоторые овощи: белокочанную капусту, помидоры.
  • Все грибы.
  • Бобовые: горох, фасоль.
  • Копченые, острые, жирные и жареные блюда.
  • Все цитрусовые.
  • Алкоголь и курение.
  • Кофе и крепкий чай.
  • Шоколад и сладости.
  • Кондитерские изделия и сдобу.
  • Лук, чеснок.

Употреблять пищу необходимо в теплом виде и маленькими порциями, не менее 5-6 раз в день. Кушать пациенту можно только паровые и отварные блюда.

Среди разрешенных продуктов:

  • Каши: рис, гречку, овсянку.
  • Паровой омлет.
  • Нежирный куриный бульон и перемолотое отварное мясо.
  • Вареная рыба.
  • Котлеты на пару.
  • Кисели.
  • Овощные супы.
  • Молочные продукты с низким содержанием жиров.
  • Некоторые овощи: картофель, тыкву, свеклу.
  • Из фруктов разрешены бананы.

Правильное питание должно соблюдаться не менее 3 месяцев, но иногда диета сохраняется на полгода.

Введение пищи после операции начинается постепенно. В первые несколько суток показан голод, вода разрешается в небольших количествах. На третий день пациенту можно предложить овощной протертый суп, фруктовый кисель и слабый чай. На четвертый день разрешены отвар шиповника, яйца всмятку и каши на воде.

Через 2 недели после хирургического вмешательства вводят нежирное мясо, паровые котлеты, рыбу, овощное пюре, молоко. Хлеб и творог можно употреблять спустя 1 месяц после операции, а кефир и сметану — через 2.

Осложнения после прободения язвы

Если игнорировать наличие проблемы или оказать помощь несвоевременно, то пациент будет обречен на гибель. В случае проведения операции спустя несколько часов после возникновения перфорации шансы больного на полное выздоровление очень высоки.

Осложнение после хирургического вмешательства может возникнуть по причине неполной очистки брюшной полости от содержимого или отсутствия должной квалификации у хирурга, выполняющего процедуру.

Пациент может столкнуться со следующими проблемами:

  • Появлением перитонитов. Обычно причиной выступает плохая очистка полости живота.
  • Протеканием содержимого кишечника в область брюшины. Такое явление характерно для некачественных швов.
  • Нарушением пассажа имеющегося в кишечнике содержимого ЖКТ. Осложнение указывает на парез кишечника или нарушение технического выполнения операции.
  • Бронхопневмонией. Состояние характерно для лиц с пониженным иммунитетом, также причиной выступает характерное положение больного лежа.

Сквозное прободение язвы характерно больше для пациентов молодого возраста. При этом стенки желудка имеют перфорацию, через которую все содержимое поступает в живот.

Если своевременно не оказать помощь, то спустя 11-36 часов после прободения развивается перитонит. Гниение пищи и желудочная кислота стремительно разрушают все внутренние органы брюшины.

Смерть при этом наступает на 2-3 сутки. Именно поэтому следует своевременно проконсультироваться с врачом и при необходимости провести экстренную операцию.

vseozhivote.ru

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: ушивание, лечение, дифференциальная диагностика

Перфорация (прободение) является одним из грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Она происходит у 5—10 % больных, чаще всего у мужчин в возрасте 20—З0 лет.

У основной массы больных, поступающих с перфоративной язвой желудка, в анамнезе имеется язвенная болезнь, и лишь у 10—12 % пациентов, из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста, происходит перфорация «немых» язв.

Данное осложнение возникает чаще всего в период обострения язвенной болезни. У некоторых больных перед перфорацией усиливаются боли, учащается рвота, после которой наблюдавшееся ранее улучшение состояния не наступает, наблюдается отсутствие эффекта от лекарственной терапии, появляются ознобы. Прободение язвы может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением.

Перфорация характеризуется наиболее бурной и выраженной из всех острых заболеваний органов брюшной полости клинической картиной. Однако следует отметить, что выраженность клинических проявлений перфоративной язвы зависит от локализации прободения и предшествующего состояния больного. Наиболее частая локализация перфорированных язв приведена на рис. 1. К ярко выраженной клинической картине приводит прободение язв на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором содержимое изливается в свободную брюшную полость. Перфорация язв задней стенки пилорического отдела желудка (выход из желудка) и двенадцатиперстной кишки чаще всего вызывает пенетрацию (проникновение) язвы в поджелудочную железу, и при этом не возникает бурной клинической картины, требующей экстренных хирургических Вмешательств. Может наступить перфорация в сальниковую сумку при локализации язвы на малой кривизне желудка, позади места прикрепления малого сальника, на задней стенке пилородуоденального отдела желудка. Наконец, наблюдаются перфорации язв той части органа, которая расположена внебрюшинно, например на границе желудка и пищевода, на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Такие случаи редки, но и о них нужно помнить при неясных симптомах острого процесса в брюшной полости.

Клиническая картина наиболее часто встречающейся перфорации в свободную брюшную полость неоднородна по времени и разделяется на 3 периода:  1) ранний, или шоковый; 2) мнимого благополучия; 3) период бактериального перитонита.

Современные успехи в лечении больных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки определяются следующими моментами: 1) организацией экстренной помощи; 2) совершенствованием хирургической техники при операциях; 3) эффективностью антибактериальной терапии; 4) действенностью реанимационных мероприятий. Не умаляя роли каждого из вышеуказанных моментов, можно с определенностью сказать, что от своевременности постановки диагноза и направления больного в хирургическое отделение во многом зависят дальнейшее течение болезни и прогноз жизни, а это в условиях села очень часто зависит от средних медицинских работников. Для своевременного распознавания прободной язвы желудка необходимо хорошо ориентироваться в клиническом течении заболевания и знать общеклинические методы обследования.

Период начального шока, длящийся в среднем до 6 ч, начинается с внезапных резчайших болей, от которых больные кричат, а некоторые теряют сознание. Эти боли определяются как «кинжальные», «удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком», «резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса, т.е. перитонита. В этот период в связи с бактерицидным действием Желудочного сока перитонит носит характер небактериального, "химического" раздражения. Боли интенсивные, постоянные, имеют наклонность к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке они иррадиируют в правые плечо, лопатку, ключицу, а при расположении ее в области тела и дна желудка — в левые плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии боли ощущаются в нижней части живота.

Имеются характерные анатомически обоснованные пути распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, истекающего из прободного отверстия. Чаще всего оно распространяется по правому латеральному каналу — между восходящим отделом толстого кишечника и правой боковой стенкой живота (рис. 2).

При появлении болей пациент принимает вынужденное положение — лежит или сидит с приведенными к животу коленями. При попытке вывести его из этого положения больной стонет, движения его скованы. При перфорации двенадцатиперстной кишки боли бывают более сильные и чаще локализуются в области правого подреберья. Рвота в первый период — симптом непостоянный, ибо возникшая боль парализует рвотный рефлекс.

Многое дает внимательный осмотр. Недопустимо осматривать больного в плохо освещенной или темной комнате — требуется хорошее боковое освещение. При осмотре можно отметить, что живот втянут, верхняя часть его не участвует в дыхании, и только нижняя часть слегка двигается. Дыхание ускорено, оно грудного типа. Больные покрыты холодным потом, конечности холодные на ощупь.

В 1797 г. русский ученый И. Д. Koнягин описал триаду симптомов, характерную для перфоративной язвы. Она заключается в вышеописанных болях, язвенном анамнезе и «деревянном» или, как его еще называют, «доскообразном» животе. Симптом напряжения мышц живота является общим признаком острого живота. В 1939 г. советский исследователь Я. В. Лавочкин доказал, что напряжение мышц живота зависит от раздражения симпатической нервной системы. Клинические наблюдения показывают, что напряжение мышц даже при выраженном перитоните отсутствует у больных с травмой позвоночника и перерывом спинного мозга на границе шейного и грудного отделов, при опухолях мозга, при инсультах.

Для 1 стадии характерен феномен активной запасной фазы экспирации. Он заключается в том, что здоровый человек в нормальных условиях после обычного выдоха может произвести дополнительный выдох. При остром животе эта дополнительная фаза отсутствует — она невозможна из-за напряжения мышц. Этот признак надежный, и его можно определить в любых условиях.

При осторожной ладонной пальпации (обязательно теплыми руками) можно легко выявить напряжение мышц. Оно настолько выражено («доскообразный живот»), что даже легко определить границу каждой мышцы. Мышечное напряжение распространяется с эпигастральной области на всю переднюю брюшную стенку, а иногда и на поясничную область. Совершенно нецелесообразно искать особые болезненные точки передней брюшной стенки, Когда она напряжена и болезненность носит более или менее разлитой характер.

Нужно дифференцировать различные степени напряжения мышц живота — от небольшой резистентности до ясно выраженного напряжения и «доскообразного живота». Так, при пальпации живота холодными руками у лиц с неустойчивой нервной системой можно почти всегда выявить небольшую резистентность мышц, которая исчезает, если больного отвлечь разговорами. При остром панкреатите в начальный период определяется ясно выраженное напряжение мышц, но «доскообразного живота» не бывает, так как в первоначальный период выпот не выходит за пределы сальниковой сумки.

У больных перфоративной язвой в шоковый период падает АД, учащается пульс, температура остается нормальной или снижается.

В среднем через 6 ч от начала перфорации начинается второй период, который определяется как «период мнимого благополучия», «эйфорический период», «светлый промежуток» или «период заблуждения и иллюзии». Все эти многочисленные определения, известные в литературе, выражают одно — имеет место несоответствие между выраженным тяжелым состоянием больного и его неадекватно удовлетворительным состоянием. В период эйфории развитие перитонита продолжается, но вследствие токсического паралича чувствительных нервных окончаний в брюшине боли вначале в эпигастральной, а затем и в правой подвздошной области ослабевают, а иногда прекращаются. Больной успокаивается, у него улучшается общее самочувствие, улучшаются пульс, дыхание, поднимается АД, напряжение брюшной стенки становится меньше, уменьшается ее болезненность. Внешний вид больного тоже становится лучше. Если фельдшер или врач видят больного в этот период, не узнав подробностей предшествующего состояния, они легко впадают в ошибку и не распознают истинное заболевание. Больные в период эйфории отказываются не только от операции, но и от госпитализации. Этот период длится примерно 12 ч с момента перфорации язвы.

Однако и в этот период наблюдается ряд объективных симптомов и признаков, свидетельствующих о неблагополучном состоянии больного. Положение больного остается вынужденным, дыхание поверхностное, глаза впалые, с блеском, напряжение мышц живота сохраняется, появляется симптом Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие пульса и температуры: температура тела повышается незначительно, а пульс резко учащен. В этот период появляются 2 новых симптома: исчезает печеночная тупость и в свободной брюшной полости образуется жидкость. Исчезновение печеночной тупости — очень характерный симптом, и его наличие всегда свидетельствует о перфорации какого-либо полого органа. Однако отсутствие данного симптома не может служить основанием для снятия диагноза перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется этот симптом в среднем через 4 ч после перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных. Его механизм заключается в том, что над печенью появляется свободный газ, вышедший из перфорированного органа, который и маскирует тупой звук над печенью при перкуссии. Для выявления этого ценного для диагностики симптома больного следует перкутировать в положении на левом боку, по средней подмышечной линии. Исследование больного, лежащего на спине, иногда вообще не дает положительного результата или приводи к диагностическим ошибкам.

Свободный воздух в брюшной полости может отсутствовать при наличии спаек в поддиафрагмальном пространстве, локализации перфорации ниже уровня жидкости, содержащейся в желудке и при малом перфорационном отверстии. Однако печеночная тупость может также исчезнуть при вздутии толстого кишечника в случае его непроходимости, перитоните, при положении толстой кишки перед печенью (интерпозиция) и, наконец, при перфорации червеобразного отростка. Следует отметить, что при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки свободный воздух в брюшной полости появляется редко.

Диагностика наличия свободной жидкости в брюшной полости зависит от ее излившегося количества и от интенсивности экссудативного процесса. Методом перкуссии брюшной полости жидкость определить часто невозможно. Поэтому важное значение имеют ректальное и вагинальное исследования. Они позволяют обнаружить характерную болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство, но ригидности и инфильтрата в этот период выявить не удается.

Обычно через 10—12 ч от момента перфорации развивается III стадия процесса, когда бактерицидное действие желудочного содержимого прекращается и начинается бактериальный перитонит, вызываемый в основном кишечной палочкой и стрептококками. Если во II стадии экссудат зелено-желтый, то в этот период он приобретает фибринозно-гнойный характер, распространяется по всему животу, но в первую очередь проникает в подчревную и в поддиафрагмальную область. Через 36—48 ч уже развивается паралитическая непроходимость кишечника. Для этой стадии характерны частая рвота, икота, головные боли, постоянные боли в животе, болезненность при пальпации, жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание поверхностное, ускоренное, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, напряжение мышц в терминальной стадии сменяется парезом и вздутием живота. Характерный признак перитонита — «лицо Гиппоктрата» (безучастное выражение, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серая, покрытая каплями пота кожа). Выраженная интоксикация приводит к значительным изменениям в почках, миокарде, печени, мышцах. Штокс установил закон, названный его именем: «Когда брюшина воспалена, то всякая мышца, поперечнополосатая или гладкая, приходит в состояние паралича или пареза независимо от того, мышца покрыта слизистой или серозой. Этим объясняются шепотная речь, грудной тип дыхания, задержка мочи, парез кишечника, желчного пузыря и пр.».

Симптоматология далеко зашедших форм разлитого перитонита независимо от его причины примерно одинакова. Не случайно выдающийся советский хирург Ю. Ю. Джанелидзе в связи с этим отмечал, что, когда горит дом, трудно определить источник пожара. Диагностика перитонита в этот период не вызывает затруднений, но прогноз всегда сомнителен, так как операция проводится с опозданием.

Значительные трудности вызывает постановка правильного диагноза при прикрытой перфорации. Заболевание протекает скрыто, общие симптомы раздражения брюшины выражены незначительно, общее состояние больного удовлетворительное. Отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником (рис. 3) или пленкой фибрина. При диагностике такого заболевания больного также необходимо срочно оперировать.

Дифференцировать прободные язвы, желудка и двенадцатиперстной кишки приходится с острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, почечной коликой. Часто больные с указанными заболеваниями направляются в хирургические отделения.

Нередко ставится диагноз острого живота. При этом допускается диагностическая, но не тактическая ошибка. Опасности для больного при постановке такого диагноза нет, главное в условиях фельдшерско-акушерского пункта не пропустить острого заболевания органов брюшной полости и направить больного в хирургическое отделение.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике прободной язвы и инфаркта миокарда. При инфаркте задней стенки клиническая картина иногда начинается с внезапной рвоты, интенсивных болей в подложечной области, напряжения передней брюшной стенки. Но при инфаркте боли выявляются в эпигастральной области и распространяются не книзу, а кверху. Напряжение брюшной стенки у этих больных не мешает пальпации брюшной полости, а осторожное давление на брюшную стенку не усиливает боль, а даже облегчает ее. Проведение ЭКГ помогает дифференцировать заболевание.

Лечение. В 1946 г. Тейлор предложил консервативное лечение больных перфоративной язвой путем активной аспирации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки дуоденальным зондом. В нашей стране этот метод не нашел применения, однако о нем следует знать и помнить в тех случаях, когда больной находится далеко от места оказания хирургической помощи в ожидании машины или самолета санитарной авиации. Аспирация содержимого предупреждает дальнейшее распространение перитонита, способствует прикрытию прободного отверстия пленкой фибрина, сальником или краем печени.

На фельдшерско-акушерском пункте и при транспортировке больных в специальной машине возможно проведение ряда лечебных мероприятий при перитоните. Для обезболивания внутримышечно вводят растворы анальгина и димедрола, живот больного обкладывают пузырями со льдом. Для дезинтоксикации организма применяют трансфузионную терапию с использованием глюкозо-новокаиновой смеси (250 мл 0,25 % раствора новокаина и 500 мл 0,25 % раствора глюкозы), раствор Рингера — Локка, гидролизат Казеина, аминопептид, сарбитол. Рекомендуется переливание крови. Для профилактики микроциркуляторных нарушений, развивающихся при перитоните, переливают гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, назначают дипразин.

При поступлении больного в хирургическое отделение и подтверждении диагноза проводят неотложное оперативное вмешательство. Характер операции (резекция или один из методов ушивания) определяют в зависимости от состояния больного, условий отделения, квалификации хирургов и т. д. Только ранняя операция позволяет ликвидировать явления Перитонита в самом начале его развития и спасти больному жизнь. После операции начинается новая фаза консервативного лечения перитонита.

Патогенетические воздействия при лечении перитонита в послеоперационном периоде складываются из: а) массированной антибактериальной терапии; б) коррекции метаболических нарушений; в) восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта; г) повышения иммунологической активности организма.

Для решения первого вопроса у больных осуществляют направленную антибиотикотерапию в массивных дозах, в том числе прибегают к введению антибактериальных препаратов через аорту, проводят внутрибрюшной диализ, при определенных показаниях — дренирование брюшной полости.

Для решения второй задачи прибегают к инфузионно-трансфузионной терапии с форсированным диурезом при учете и коррекции белкового, жирового, углеводного, ионно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия. Проводят диализ брюшной полости, гемосорбцию, дренирование грудного лимфатического протока, ведут борьбу с гипоксией различных видов и т. д. Для восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта применяют блокаду симпатической нервной системы, осуществляют активную аспирацию из желудка и двенадцатиперстной кишки, вводят антихолинэстеразные препараты, фенотиазины, применяют электростимуляцию кишечника, перидуральную анестезию, раннее энтеральное питание.

Для повышения иммунологической активности организма применяются у-глобулин, специфические антитоксические сыворотки, стафилококковый анатоксин.

Естественно, что при своевременном поступлении больного в хирургическое отделение и раннем хирургическом вмешательстве не требуется такой интенсивной терапии, которая, к сожалению, при проведении операции в поздний период перитонита помогает не всегда. Чем раньше поставлен диагноз, чем раньше больной направлен в хирургическое отделение и оперирован, тем больше шансов на благоприятный исход. Всякое промедление грозит тяжелыми осложнениями, а нередко и смертью больного.

 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

oldmedik.ru


Смотрите также