Эндоскопия при панкреатите


1.3. Лечебная эндоскопия острого панкреатита.

Как и большинство других инструментальных методов диагностики, фибродуоденоскопия практически с первых лет применения стала включать в себя самые разнообразные лечебные функции, круг которых продолжает постоянно расширяться /24,68,100/. В настоящее время лечебная фибродуоденоскопия при язве двенадцатиперстной кишки, кровотечениях, механической желтухе и другой патологии заняла прочное, а во многих случаях и главенствующее место в лечебном комплексе. В то же время при остром панкреатите в этом направлении делаются лишь первые шаги /24,65,97/. Интерес к применению фиброскопии при остром панкреатите стал расти по мере все более частого выявления патологии БДС и периампулярной области при этом заболевании. Лишь немногие работы были посвящены систематическому изучению этой зоны при панкреатите /33,46,86./. В основном же состояние папиллы и двенадцатиперстной кишки обсуждалось при панкреатитах, осложняющих течение желчнекаменной болезни, сопровождающиеся, главным образом, механической желтухой. Это представляется вполне логичным, поскольку эндоскопические пособия при холедохолитиазе, стенозе БДС хорошо разработаны и являются в настоящее время методом выбора в лечении этой патологии. Благодаря именно этим переменам произошел пересмотр показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром панкреатите. Если раньше наличие последнего традиционно считалось категорически противопоказанием к рассечению папиллы, так как панкреатит был одним из наиболее частых и тяжелых осложнений процедуры, то в последние годы, основываясь на обнаруживаемых при фибродуоденоскопии изменениях, панкреатит желчнекаменного происхождения стал одним из главных показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии /12,121,156/. Более того, эндоскопическое вмешательство при наличии острого панкреатита стало экстренной лечебной процедурой, эффективность которой, как и других мероприятий при остром панкреатите, обратно пропорциональная срокам, прошедшим от начала заболевания. Так, по мнению Панцырева Ю.М. и Галлингера Ю.И. (1984), эндоскопическое вмешательство, несомненно, обосновано при остром панкреатите, связанном с обтурацией БДС конкрементом или при остром папиллите. Авторы указывают на необходимость учитывать то обстоятельство, что при развитии выраженных деструктивных изменений в поджелудочной железе вмешательство уже вряд ли будет оправданным, поэтому вопрос о показаниях к нему необходимо обсуждать как можно раньше, руководствуясь клиническим течением заболевания. Своевременное вмешательство, устраняющее препятствие для оттока панкреатического секрета, представляется важнейшей патогенетической процедурой, без которой эффективность комплексного лечения будет резко снижена или даже сведена к нулю. Практически все авторы, имеющие опыт ЭПСТ при панкреатите желчнекаменного происхождения, указывают на быструю положительную динамику после успешно выполненной процедуры и значительное сокращение объема за счет этого других лечебных мероприятий /32,45,158/.

До последнего времени применение эндоскопических процедур, направленных на разгрузку протоков поджелудочной железы, ограничивалось лишь панкреатитами билиарного происхождения. Вместе с тем, как уже обсуждалось выше, патология БДС и периампулярной области весьма разнообразна, и возможность нарушения пассажа секрета поджелудочной железы велика, особенно учитывая чрезвычайную сложность сфинктерного механизма зоны Одди и регуляции опорожнения билиопанкреатической системы. Учитывая обилие экспериментальных и клинических данных о ведущей роли каналикулярной гипертензии в развитии острого панкреатита, очевидно, логичным было бы предположение о необходимости декомпрессии панкреатических протоков, как важнейшего компонента лечения панкреатитов, независимо от характера изменений в зоне БДС. Особенности патологии папиллы и периампулярной области должны определять способ эндоскопической декомпрессии, но сам факт разгрузки протоков поджелудочной железы обязательно должен иметь место в лечебном комплексе.

Абсолютное большинство хирургических вмешательств, выполняемых при панкреонекрозе или травме поджелудочной железы, имеют своей целью максимальную декомпрессию всех звеньев панкреатобилиарной области, включая Вирсунго-, холецисто-, холедохо-, гастро-, еюностомы, как самостоятельные вмешательства, так и в различных комбинациях /47,128/.

Новые лечебные возможности при остром панкреатите открывает фибродуоденоскопия, цель которой должна состоять в оценке БДС и периампулярной области, а также дренирование главного панкреатического протока с целью его декомпрессии и, кроме того, возможного интрадуктального введения препаратов.

Широкое внедрение ЭРПХГ привело к совершенствованию техники катетеризации БДС и разработке приемов селективного введения катетера в желчные или панкреатические протоки /25,83,178/.

Эндоскопическая декомпрессия протоков поджелудочной железы, как показал первый опыт, является малотравматичной и весьма эффективной лечебной процедурой. Вместе с тем, несмотря на очевидную целесообразность эндоскопической декомпрессии протоков поджелудочной железы при остром панкреатите, применение этого метода до настоящего времени весьма ограничено и отражено лишь в нескольких сообщениях в литературе, преимущественно в материалах симпозиумов и конференций.

Думается, что это объясняется не столько сомнениями в патогенетической обоснованности и лечебной целесообразности процедуры, сколько в определенной технической сложности выполнения вмешательства. С одной стороны, требуется овладение техникой катетеризации БДС при различных его анатомических формах, с другой стороны, необходимо создание катетеров специальных конструкций, которые позволяли бы безопасно и в то же время беспрепятственно преодолевать участки сужения устья главного панкреатического протока на уровне БДС и, что особенно важно, в периампулярной области, где участки физиологического сужения Вирсунгового протока усугубляются за счет отека и воспалительной инфильтрации.

Известно большое число публикаций о причинах неудовлетворительных результатов такой распространенной операции как холецистоэктомия и холедоходуоденостомия в различных его вариантах, где одной из главных причин является некорригированная патология (чаще всего стеноз) устья главного панкреатического протока. Авторы считают, что стенозирующий процесс области большого дуоденального соска редко ограничивается только ампулой сосочка или устья только общего желчного протока, но, как правило, этот процесс более распространенный, захватывающий и устье Вирсунгова протока. Имеются сообщения, где развитие этой патологии связывают с распространением фиброзно-склеротического процесса непосредственно с паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите /14,76,171/. По мнению Милонова О.Б. 1986, повторные операции на желчных путях более чем в половине случаев делаются по поводу стеноза БДС. Частота последнего при первичных и повторных операциях на желчных путях составляют сейчас соответственно 25,5-29,4% и 50-71%.

Еще в большой степени это относится и к результатам трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, когда вмешательства проводятся лишь на устье общего желчного протока, а дополнительных диагностических и коррегирующих процедур на устье Вирсунгово протока не проводится.

Принципиально новые возможности открылись с внедрением эндоскопических методов диагностики и лечения желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Широкое внедрение РПХГ показало, что стеноз Вирсунгово протока не является редкой патологией и может быть достаточно точно диагностирован с помощью этого метода.

Оценка литературных сведений о различных лечебно-диагностических мероприятиях на основе фибродуоденоскопии показывает, что последние открывают новые широкие возможности, позволяющие рассчитывать на значительное улучшение результатов лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы. Углубленной оценке этих методов, которые в настоящее время только начинают использоваться, либо еще не нашли применения, посвящена настоящая работа.

studfiles.net

Эндоскопические методы лечения острого панкреатита

В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком.

Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.

Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.

В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости, считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.

Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП.

Обязательное проведение диагностической лапароскопии.

При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:

  • панкреатоскопия,
  • дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,
  • оментопексия для отграничения процесса,
  • санация и дренирование брюшной полости,
  • интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
  • катетеризация круглой связки печени.

При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.

В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру…

При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ).

Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания.

Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными.

При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ, и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ.

Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП.

При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.

В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon, регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола.

При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки, при необходимости мобилизация ПЖ, секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку и брюшную полость, необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы.

В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП.

Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.

Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, - применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.

 

www.medline.uz

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Шарафутдинов Альберт Нуртдинович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

(специальность 14.00.27 - хирургия)

Научный руководитель :

заслуженный врач РБ,

доктор медицинских наук,

профессор О.В.Галимов

Уфа-1999

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Некоторые аспекты современного лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы .........................................................................................

1.2.Диагностические возможности эндоскопических методов при панкреатите

1.3. Лечебная эндоскопия при панкреатите……...................................................

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала............................................

2.2. Методы исследования......................................................................................

ГЛАВА 3.. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ............................

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.....................................................................................................

4.1. Облучение гелий-неоновым лазером большого дуоденального соска и периампулярной области при остром панкреатите...........................................

4.2.Лечебная эффективность эндоскопического дренирования главного панкреатического протока при остром панкреатите...................................................

4.3. Внутрипротоковая терапия острого панкреатита сандостатином..........….

4.4.Лечение острого панкреатита при сочетании с язвенной болезнью.............

4.5. Лапароскопическое лечение острого панкреатита.........................................

5.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА............................................................................................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................

ВЫВОДЫ ..............................................................................................................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема лечения заболеваний поджелудочной железы традиционно считается одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Высокая летальность при панкреонекрозе и большое число неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области. На протяжении последних десятилетий в отечественной и зарубежной литературе прослеживаются перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом от сугубо консервативного лечения до широкой пропаганды прямых вмешательств на поджелудочной железе /Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Кочнев О.С. и соавт., 1981; Маят В.С. и соавт.,1983;/

Изменения в лечебных установках происходили в основном в связи с появлением новых данных о патогенезе развития панкреатита, особенностях метаболизма ацинарной клетки, сложных биохимических процессах, происходящих в ткани поджелудочной железы. Так, только в последние годы прошли периоды увлечения и объективной оценки применения антиферментных препаратов, цитостатиков, гормональных препаратов и т.д./Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., 1988; Панцырев Ю.М. и соавт., 1988.; Ташкинов В.И. и соавт., 1987; Шаповальянц С.Г,1989/. Одни препараты уже прочно вошли в комплекс лечения панкреатита, целесообразность применения других продолжает обсуждаться в литературе. То же касается и инструментальных лечебно-диагностических методик /ангиография, лапароскопия, внутрижелудочная гипотермия и др./, а также различных хирургических вмешательств при остром панкреатите /Гальперин Э.И. и соавт, 1985; Нестеренко Ю.А. и соавт.; 1987./.

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов едины в том, что основным ’’пусковым’’ механизмом развития острого панкреатита является возникновение внутрипротоковой гипертензии в результате нарушения оттока секрета поджелудочной железы /С.А.Шалимов и соавт.,1982/. Последнее связывают с возникновением препятствий по ходу главного панкреатического протока, чаще всего на уровне большого дуоденального соска /БДС/, избыточными алиментарными нагрузками, изменениями свойств секрета поджелудочной железы. Именно эти обстоятельства, не устраненные на ранних этапах лечения, ведут к развитию всей программы острого панкреатита от отечной формы до прогрессирующих деструктивных изменений в органе /Милонов О.Б., Завенян З.С., Савельев В.С., и соавт, 1984.;Филин В.И., Костюченко А.Л.,1994/.

Учитывая, что наиболее вероятным местом нарушения оттока секрета поджелудочной железы является устье главного панкреатического протока и область БДС, безусловный интерес представляет состояние последнего при остром панкреатите. До настоящего времени оценке частоты и характера изменений БДС и периампулярной области при остром панкреатите не уделялась достаточного внимания, в связи, с чем важнейший анатомический объект, от состояния которого зависит пассаж секрета поджелудочной железы, оставался не оцененным и, соответственно, не учтенным в комплексе лечения.

Широкие возможности в этой области открылись по мере использования при остром панкреатите фибродуоденоскопии, однако, немногочисленные работы по этому вопросу ограничены применением метода лишь при панкреатитах желчнокаменного происхождения, сопровождающихся механической желтухой /Marks H., Ponsky L., 1996; Moreaux J., 1995/. Учитывая разнообразие клинических проявлений патологии области БДС, такие ограничения вряд ли можно считать оправданными. Отсутствие систематических исследований этой важной анатомической зоны не позволяет определить частоту и характер ее патологических изменений и, соответственно, разработать лечебные эндоскопичекие вмешательства, направленные на восстановление оттока панкреатического секрета.

Разнообразие патологических изменений области папиллы определяет необходимость разработки различных дренирующих процедур. Первые шаги в этом направлении уже сделаны благодаря применению эндоскопической папиллосфинктеротомии /ЭПСТ/ при остром панкреатите билиарного происхождения, однако количество наблюдений пока невелико, продолжают обсуждаться показания к вмешательству, разноречивы сведения о его результатах. В частности, летальность колеблется от 0,7 до 6,5 % /Шаповальянц С.Г.,1989/.

В целом недооценка патологии БДС и периампулярной области при остром панкреатите и связанных с этим лечебно-диагностических возможностей фибродуоденоскопии является определенным пробелом в проблеме лечения острого панкреатита и содержит в себе резерв улучшения результатов его лечения.

Рассматривая в целом состояние проблемы рецидивирующего панкреатита, обращает на себя внимание, что на фоне всесторонних и глубоких изысканий в этой области до настоящего времени остаются неразработанными и не используются в достаточном объеме широкие лечебные и диагностические возможности, основанные на фибродуоденоскопии. Разработка этого направления должна послужить улучшению результатов эндоскопической диагностики и лечения острого панкреатита, что и явилось целью настоящей работы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить характер и частоту патологии большого дуоденального соска и

периампулярной области при остром панкреатите.

  1. Разработать комплекс лечебных эндоскопических вмешательств, применяемый в зависимости от изменений области большого дуоденального соска при остром панкреатите.

  1. Оценить значение декомпрессии протоковой системы и интрадуктального введения лекарственных препаратов в лечении острого панкреатита.

  1. Определить место эндоскопических методик в общем комплексе ведения больных острым панкреатитом.

Положения, выносимые на защиту

  1. При остром панкреатите в 94,3% случаев встречается патология большого дуоденального соска и периампулярной области, что диктует необходимость проведения лечебных эндоскопических мероприятий.

  1. Лазеротерапия большого дуоденального соска, интрадуктальное введение лекарственных средств, наружное дренирование Вирсунгова протока являются важными компонентами комплексного лечения острого панкреатита.

  1. Эндоскопические методы лечения острого панкреатита позволяют повысить эффективность комплексного лечения острого панкреатита.

Научная новизна работы. На основании применения фибродуоденоскопии у больных с различными формами острого панкреатита выявлена высокая частота патологии БДС и периампулярной области, приводящие к нарушению дренажной функции папиллы. Разработан комплекс лечебных эндоскопических вмешательств, дифференцированное применение которых основано на особенностях патологии БДС. Изучено лечебное значение дренирования главного панкреатического протока через эндоскоп, возможности ЭПСТ, интрадуктального введения сандостатина, облучение периампулярной области гелий-неоновым лазером при остром панкреатите. Определены показания и условия выполнения каждой из лечебных методик, а также их рациональное сочетание.

Практическая ценность работы. Показана необходимость применения фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом при наличии клинико-лабораторных признаков нарушения дренажной функции БДС: выраженный болевой синдром, ферментемия, желтуха. Разработаны методы декомпресии и восстановления оттока из панкреатических протоков в зависимости от обнаруженной патологии области БДС. Определено место лечебных эндоскопических вмешательств в общем комплексе диагностики и лечении острого панкреатита.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГКБ №21,18, БСМП, Республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова (г.Уфа), ряде центральных районных больниц Республики Башкортостан.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Обществе эндоскопистов РБ в 1998 году, на V конференции хирургов - гепатологов (Томск 1997г.), на конференции "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". (Новосибирск, 1998г), на конференции "Актуальные проблемы хирургии". (г.Ростов-на-Дону, 1998г), Всероссийского симпозиума "Новые технологии в хирургии" (Уфа,1996 г), Научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии". (Уфа. 1997.), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа,1997).

Публикации

По теме диссертации получено 4 рационализаторских предложения. 1 авторское свидетельство на изобретение. Опубликовано 11 печатных работ.

studfiles.net

диагностические возможности эндоскопических методов при панкреатите

Заметные перемены в представлении о состоянии БДС и периампулярной зоны произошли по мере широкого применения фибродуоденоскопии при остром и хроническом панкреатите. Если в первых работах по этому вопросу указывалось на отдельные находки в виде острого папиллита, ущемленных конкрементов БДС, полипов и опухолей папиллы и т.д., то в последние годы при систематическом применении фибродуоденоскопии с прицельной оценкой области БДС подобные и другие изменения стали обнаруживаться более часто /27,30,52,66,171/.

По мнению авторов, это объясняется тем, что зона БДС становится при эндоскопическом исследовании объектом специального исследования, а также соблюдением методических особенностей проведения процедуры.

Применение фибродуоденоскопии при остром панкреатите до сих пор сдерживалось опасением ряда авторов ухудшения состояния больных в результате проведения исследования из-за манипуляций эндоскопом и инсуфляции воздуха. Однако накопление опыта в этой области показало, что подобные высказывания носили в основном гипотетический характер, и проведение диагностического этапа, не говоря уже о лечебных возможностях, не приводило к ухудшению состояния больных, отрицательной динамике клинико-лабораторных показателей /29,35,70,145/. В то же время следует указать, что переносимость больными исследования и эффективность лечебных процедур в большой степени зависят от опыта и квалификации исследователя.

В последние годы интерес к фибродуоденоскопии при остром панкреатите значительно возрос. С одной стороны, это объясняется возможностью выяснить причину заболевания, с другой - выполнить лечебные вмешательства, без которых возможности консервативной терапии резко снижаются, а иногда и вовсе безуспешны.

В настоящее время большинством авторов безоговорочно принята целесообразность фибродуоденоскопии при панкреатитах билиарного происхождения. Помимо ущемленных в большом дуоденальном соске конкрементов описан целый ряд эндоскопических симптомов, прямо или косвенно указывающих на нарушение дренажной функции папиллы. К таковым относятся острый папиллит, расширение ампулы сосочка и продольной складки двенадцатиперстной кишки, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке и поступления ее из отверстия большого дуоденального соска по ходу исследования, расположение в зоне сосочка дивертикулов двенадцатиперстной кишки и т.д. /4,40,69,101,136/.

Постепенно при определении лечебно - диагностического плана у больных с острым панкреатитом, сопровождающимся желтухой, даже минимально выраженной, обязательным компонентом становится фибродуоденоскопия с выполнением по показаниям лечебных эндоскопических процедур /49,50,96,124/.

Следует отметить, что ряд авторов ограничивается применением эндоскопии только у этой группы больных, где имеются клинико - лабораторные подтверждения желтухи. Вместе с тем известно, что у 25-40% больных рецидивирующим панкреатитом, имеющим желчно-каменную болезнь, последняя не проявляется специфическими клиническими симптомами и именно рецидивирующий панкреатит является главным проявлением заболевания /27,54,78,168/. В связи с этим в ряде случаев показания к фибродуоденоскопии при остром панкреатите не устанавливаются и важнейшая анатомическая зона остается неоцененной. А ведь именно здесь, в ключевом звене сложной гидродинамической системы панкреатобилиарной области и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются изменения, нередко объясняющие причину развития острого панкреатита. К сожалению, лишь эпизодическое применение фибродуоденоскопии при панкреатите не позволяет до настоящего времени выявить действительную картину частоты и характера изменений БДС и периампулярной области при этом заболевании, определить целесообразность применения метода у этих больных, разработать дифференцированный подход в этом вопросе в зависимости от исходных клинико-лабораторных данных.

По имеющимся в настоящее время данным ущемленные конкременты БДС обнаруживаются при дуоденоскопии у 6-14% больных острым панкреатитом /37,87,88,184/. Следует подчеркнуть, что по мере накопления опыта в этой области процент подобных наблюдений возрастает, более подробным становится описание прямых и косвенных симптомов этой патологии.

Большое число работ посвящено острым и хроническим воспалительным изменениям папиллы. Частота последних при патологии панкреатобилиарной области достигает 60-90%, что объясняется функциональными и анатомическими особенностями зоны БДС. С одной стороны, она является пограничной областью между стерильной и инфицированной системами, что является предрасполагающим фактором для развития воспалительного процесса. С другой стороны, учитывая наименьший диаметр просвета, БДС в наибольшей степени подвержен травматизации при миграции мелких конкрементов. Кроме того, биологически активные вещества (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, желчь, кишечные ферменты) впервые вступают в контакт между собой в момент зияния БДС, особенно при дискоординированных сокращениях сфинктерного аппарата БДС и двенадцатиперстной кишки. Сочетанное раздражение папиллы механическими, химическими и бактериологическими факторами приводит к развитию папиллита различной степени выраженности /25,69,88/.

Морфологические исследования большого дуоденального соска при панкреатобилиарной патологии всегда обнаруживают в нем изменения органического характера – воспалительные, фиброзно-склеротические, полипозные, гиперпластические разрастания слизистой, железистых элементов. Есть указания и на то, что у лиц старше 40 лет всегда обнаруживаются указанные изменения папиллы даже при отсутствии патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы /22,78,95/.

Особое место в патологии панкреатобилиарной области занимают околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. На протяжении последних лет изменилось представление о большой редкости этих образований, в основном благодаря широкому применению ЭРПХГ при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы /15,22,23,68/. Процент больных, имеющих околососочковые дивертикулы при патологии панкреатобилиарной области, составляют по разным данным от 12 до 30% и выше /35,76,88/. При этом некоторые авторы склонны предполагать, что действительная распространенность дивертикулов нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки еще больше.

Вполне справедливыми представляются предположения о эмбриологических нарушениях, приводящих к образованию дивертикулов именно этой локализации /24,56,67,156,173/. Медиальная стенка нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки традиционно рассматривается морфологами как ’’слабое’’ место органа, что связано с прохождением через мышечные структуры желчных и панкреатических протоков, а также большего по сравнению с другими участками стенки кишки количества сосудов /64/. Наиболее частая, излюбленная локализация дивертикулов по ходу продольной складки, по обеим сторонам от нее выше БДС также согласуется с указаниями эмбриологов на пространственные взаимоперемещения и повороты двенадцатиперстной кишки и зачатков поджелудочной железы относительно складок печени и желчевыводящих путей. Вероятно, околососочковые дивертикулы являются одним из важных врожденно обусловленных предраспологающих факторов развития острого панкреатита, которому по настоящее время не уделено достаточного внимания. Вместе с тем вопрос этот нуждается в углубленном изучении, определении характера лечения в зависимости от размеров, расположения, количества дивертикулов, наличия осложнений, взаимоотношения с большим дуоденальным соском и т.д. Безусловно, решение этих вопросов без систематического применения и правильного методического выполнения фибродуоденоскопии не представляется возможным.

Определенное значение в развитии острого панкреатита отводится полипозным и опухолевидным поражениям большого дуоденального соска. Мнения о частоте подобных изменений, особенно полипозного характера, весьма разноречивы и составляют от 1-2 до 90% среди больных рецидивирующим панкреатитом /40,41,90,111/. Очевидно, что эти цифры далеки от действительности и в большей степени зависят от интерпретации врача-эндоскописта и, что особенно важно, от результатов исследования морфолога.

Недостаточно изученными остаются возможности фибродуоденоскопии при патологии устья главного панкреатического протока, которая традиционно относится к одной из самых сложных в хирургии панкреатобилиарной области.

Это касается как диагностики состояния терминального отдела протока, так и вмешательств в этой важной анатомической зоне. Трудности до- и интраоперационной оценки, сложность правильного установления показаний к операции и технические сложности выполнения вмешательства обусловливают достаточно высокую послеоперационную летальность (до 15%) и значительный процент неудовлетворительных отдаленных результатов /25,62,90/.

До внедрения в практику эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии диагностика стеноза устья Вирсунгово протока была возможна лишь во время хирургического вмешательства с помощью целого ряда инструментальных приемов, среди которых главное место занимает операционная панкреатография /37,75.98,170/.

Обсуждая вопросы операционной диагностики стеноза главного панкреатического протока, практически все авторы единодушны в том, что подобный комплекс представляет большую сложность, является весьма травматичным и, безусловно, оправдан лишь при отчетливых, далеко зашедших изменениях поджелудочной железы, когда предполагается прямое вмешательство на органе. Учитывая травматичность интраоперационной манипуляции, показания к ним в значительной степени ограничиваются, что приводит в большом числе наблюдений к нераспознанной и некорригированной патологии устья главного панкреатического протока.

В целом накопление данных о патологии БДС и периампулярной области говорит о высокой частоте и разнообразии последних при остром панкреатите, а также безусловном значении их как этиологических факторов в развитии заболевания.

Во многих фундаментальных исследованиях последних лет по острому панкреатиту отводится весьма скромное место или просто отсутствует информация об изменениях области БДС и связанных с этим лечебно-диагностическими возможностями фиброэндоскопии.

Совершенно очевидно, что недостаточное внимание к этому разделу является одной из причин сохраняющейся высокой летальности при панкреонекрозе. Поэтому здесь необходима целостная систематизированная оценка с разработкой лечебных рекомендаций в каждом случае в зависимости от обнаруженных изменений.

studfiles.net

Эндоскопические вмешательства при хроническом билиарнозависимом панкреатите

Сачечелашвили Г. Л., врач эндоскопического отделения, Терещенко С. Г., руководитель эндоскопического отделения, Межетович А. А., младший научный сотрудник эндоскопического отделения, Захаров Ю. И., ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского Москва

Причинами развития хронического билиарнозависимого панкреатита в 30–56 % случаев являются патология желчевыводящих путей: хроничесий калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стриктуры холедоха, органическая патология большого дуоденального сосочка (БДС) (аденомы, дивертикулы, стриктуры и т. д.), врожденные аномалии желчевыводящих путей. Основным направлением лечения является устранение вышеуказанного причинного фактора.

Целью исследования являлась оценка эффективности эндоскопических вмешательств при хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Материал и методыПод нашим наблюдением находилось 190 больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом. Мужчин было 46, женщин 144, средний возраст больных составил 58,9±1,0 лет.

Наиболее информативным методом диагностики является сочетание трансабдоминального ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, позволяющих установить состояние протоков гепатопанкреатобилиарной системы и нарушения оттока содержимого в просвет кишки.

В процессе обследования у 113 больных установлено наличие конкрементов в желчевыводящих протоках: хронический калькулезный холецистит у 2 пациентов, в сочетании с холедохолитиазом у 13, первичный холедохолитиаз у 20, резидуальный у 30, рецидивный у 48 больных. Из 113 больных у 47 имел место стеноз БДС, у 6 стеноз терминального отдела холедоха, у 2 аденомы БДС и у 3 пациентов дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Холедохолитиаз, стеноз БДС и дивертикул ДПК выявлен у 5 больных, в сочетании еще и со стенозом устья главного панкреатического протока у 2. Холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха и дивертикуле ДПК имел место у 7.

У остальных пациентов характер патологии был следующим: стеноз БДС у 59, стеноз терминального отдела холедоха у 6, полип БДС у 3, дивертикул ДПК у 2, сочетание стеноза БДС и дивертикула ДПК установлено у 3 пациентов.

РезультатыПри наличии стеноза БДС вмешательство ограничивалось эндоскопической папиллосфинктеротомией, в случаях стеноза устья главного панкреатического протока дополнялось вирсунготомией. Извлечение конкрементов (множественных у 71 больного) осуществлялось с использованием корзинки и литотриптера. При полипах БДС вмешательство дополнялось эндоскопической полипэктомией. При стенозировании холедоха проводилось его стентирование. У 157 больных эндоскопическое вмешательство проведено в 1 этап.

Не удалось извлечь конкременты у 6 пациентов, стентирование не удалось у 2, эти больные были оперированы. Осложненное течение послеоперационного периода имело место у 35 (18 %) больных: из них у 32 (17 %) имело место обострение панкреатита, которое было купировано консервативно, у 3 пациентов развилось кровотечение из места рассечения, оно было остановлено эндоскопически.

При оценке эффективности в отдаленные сроки руководствовались следующими критериями: хорошим результатом считали отсутствие жалоб и полное восстановление трудоспособности, удовлетворительным — наличие жалоб на боли в эпигастральной области, ограничение трудоспособности, плохим, если несмотря на проведенное лечение состояние больного не улучшалось, беспокоили приступообразные боли, имелся рецидив.

Хороший результат отмечен у 82 % больных, удовлетворительный у 12 %, плохой у 6 %.

В целом после проведения эндоскопических вмешательств и устранения этиологических факторов у больных происходит уменьшение болевого абдоминального и диспептического синдромов, реже регистрируются лабораторные маркеры холестаза, цитолиза и панкреатической ферментемии, отмечается нормализация белкового обмена и нутритивного статуса с устранением дефицитов массы тела.

ЗаключениеОпыт применения в хирургической клинике эндоскопического лечения указанной патологии показал, что клинико-инструментальная диагностика в обязательном порядке включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Она позволяет точно и всесторонне диагностировать изменения в желчевыводящих и панкреатических протоках, наличие конкрементов, характеризуя их локализацию, размеры и ширину просвета различных отделов протоковой системы. Это в свою очередь, дает возможность объективно и индивидуально выбрать метод лечения данной патологии, комплексно использовать эндоскопические вмешательства. Выполнение ЭПСТ, вирсунготомии, полипэктомии в оптимальном объеме сводит до минимума вероятность возникновения интраоперационных осложнений, а применение механической литотрипсии и литэкстракции позволяет успешно извлечь сопутствующие конкременты. При невозможности полного устранения сужения у больных применяется эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей.

Таким образом, лечебная тактика при указанной патологии должна быть строго индивидуальной и заключаться в полноценной корреляции патологического процесса. Внедрение современных методов эндоскопического лечения приводит к улучшению общих результатов лечения больных с указанной патологией, уменьшению сроков их временной нетрудоспособности, снижению инвалидизации, ускоряет реабилитацию и повышает качество жизни пациентов. Данные методики позволяют избежать сложного и травматичного полостного оперативного вмешательства.

rusendo.ru


Смотрите также