Как сдать пробу на панкреатическую эластазу в кале? Фекальная эластаза 1 при панкреатите описание


панкреатическая эластаза +в кале

Эластаза поджелудочной железы (ЭП) или эластаза 1 - простой, неинвазивный фекальный маркер оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Тест назначают при симптомах панкератической недостаточности.

Панкреатическая недостаточность может проявляться как:
  • Пост-прандиальные (после еды) вздутие живота, боли или тошнота
  • Жидкий или водянистый стул 
  • Непереваренная пища в стуле
  • Гипохлоргидрия (снижено содержание соляной кислоты в желудке)
  • Пищевая непереносимость
  • Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса 
Основными причинами нарушенной экзокринной функции поджелудочной железы являются:
  • Сахарный диабет 
  •  Муковисцидоз (кистозный фиброз)
  •  Хронический панкреатит
  •  Желчные камни (желчекаменная болезнь)
  •  Наследственные панкреатит
  •  Рак поджелудочной железы

Эластаза кала, что это такое?

Эластаза кала - это фермент переваривания белков, который секретируется исключительно поджелудочной железой человека. Уникальные свойства эластазы поджелудочной железы обеспечивают следующие клинические преимущества:

  • Количество панкреатической эластазы в кале является показателем функции экзокринной поджелудочной железы.
  • Результаты определения активности фермента в кале не зависят от терапии ферментами поджелудочной железы; поэтому пациенты не обязаны прекратить прием ферментных препаратов до сбора кала.
  • ЭП не разрушается во время транзита по кишечнику, а, напротив, концентрируется, поэтому ровень эластазы 1 в кале в 5-6 раз выше, чем в соке двенадцатиперстной кишкипрактически и не зависит от увеличения или уменьшения объема каловых масс кишечника и времени транзита кала через кишечник.
  • Содержание эластазы 1 в фекалиях не зависит от возраста, у детей первого годажизни
  • В фекалих молекула эластазы поджелудочной железы стабильна в течение по крайней мере 6 дней при охлаждении и по крайней мере 3 дня при комнатной температуре.
  • Получены специфические поликлональные антитела против определенных последовательностей аминокислот в панкреатической эластазе человека
  • Разработан и доступен иммуноферментный метод (ELISA, сэндвич) количественного определения эластазы1 в фекалиях. Разработчики системы - немцы.

Определение эластазы 1 осуществляют крупные лаборатории. Тест система расчитана на число анализов более 80 (96 луночные планшеты), поэтому лаборатория собирает образцы кала пациентов, замораживает их и определяет когда их соберется достаточное количество. Возможно это 1 раз в неделю. Средняя цена одного ананализа на панкреатическую эластазу 20 евро. Сам анализ занимает не более 2-х часов. Результаты лаборатория выдает в мкг на 1 г кала. В этом тесте определяется не активность фермента, а его количество. Калибровочная гривая строится по количеству белка.

Чувствительность теста 90% -100% и специфичность 93% -98%. Чувствительность ниже при легких формах недостаточности поджелудочной железы, но достаточно высока (95% -100%) при средних и тяжелых случаях.

Как сдать анализ кала на эластазу 1?

Прежде всего надо узнать какая доступная для Вас лаборатория выполняет этот анализ, созвониться с ними. Возможно Вы сможете предварительно подъехать и получить консультацию относительно требований к образцу кала, взять специальный контейнер (рис.2). Дефекацию наеобходимо осуществить в сухой горшок или на пленку, так чтобы не загрязнить мочой. Шпателем отобрать около 5 г кала, перенести в контейнер, закрутить крышку . Минимальное количество кала -0,3 г. На контейнер наклеить Ф.И.О, дату. Предполагаемый диагноз.

Отказ лаборатории возможен, если образец не маркирован, фекалии жидкие или вообще это не фекалии.

Расшифровка результатов определения панкреатической эластазы в кале

  • Значения ЭП > 200 м кг/г позволяют предположить нормальную функцию поджелудочной железы. Чем больше значение, тем лучше функция поджелудочной железы ( > 500 м кг/г или просто 500 -хорошо!)
  • Значения 100-200 мкг/г - отражает легкую до умеренной недостаточности поджелудочной железы.
  • Значения ЭП <100мкг/г свидетельство умеренной или тяжелой недостаточности поджелудочной железы.

 Следует иметь в виду, что ориентироваться следует на нормальный диапазон лаборатории.

Что делать при пониженной экскреторной функции поджелудочной железы?

Врач должен рассмотреть ферментные добавки при одном или нескольких условиях 

  • Водянистый стул
  • Непереваренная пища в стуле
  • Постпрандиальная боль в животе 
  • Тошнота или колики 
  • Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса
  • Вздутие живота или пищевая непереносимость.

установить диагноз с высокой степенью чувствительности (90% -100%) и специфичностью (93% -98%). Чувствительность ниже при легких формах недостаточности поджелудочной железы, но достаточно высока (95% -100%) при средних и тяжелых случаях.

biohimik.net

что это такое за анализ, норма и более 500

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Поджелудочная железа отвечает за обмен веществ и уровень сахара в крови.

При нарушениях ее работы пациент испытывает боль и проблемы с пищеварением.

Пациенту, у которого подозревают заболевания данного органа, назначают анализ на панкреатическую эластазу. Уровень этого вещества в кале помогает выявить недуг. Преимущество данного метода в том, что он помогает определить и дифференцировать заболевание.

Что это такое?

Панкреатической эластазой называется фермент, вырабатываемый поджелудочной железой. Основная задача данного вещества – это разложение протеинов до аминокислот. Кроме того, оно участвует в выработке инсулина, чем влияет на углеводный обмен.

Эластаза входит в состав поджелудочного сока и составляет 9%. Через протоки поджелудочной железы она поступает в двенадцатиперстную кишку, и там взаимодействует с пищей. При возникновении заболеваний уровень содержания этого фермента меняется, что используют при диагностике болезней желудочно-кишечного тракта.

Панкреатическая эластаза (она же эластаза -1) начинает вырабатываться ацинарными клетками этого органа. В кишечник попадает проэластаза, которая при взаимодействии с трипсином превращается в эластазу.

Помимо фермента первого типа, выделяют также эластазу-2 (сывороточную). Она появляется в крови при воспалениях поджелудочной железы.

Как подготовиться к анализу и сдать?

Необходимость анализа на эластазу определяют хирург и гастроэнтеролог. Специальной подготовки для анализа не требуется, поскольку рацион питания и лекарственные препараты не влияют на ее уровень.

Сбор кала осуществляется перед анализом, его помещают в специальный контейнер, который продается в аптеке. Необходимое количество материала составляет 30 – 40% от объема контейнера.

Если сбор был вечером или ночью перед сдачей, то рекомендовано поместить емкость с калом в холодильник с температурой в 2–3 градуса. Это позволит предотвратить распад фермента и свести к минимуму неточности при проведении анализа. В холодильнике при плотно закрытой крышке посуды кал может храниться до недели.

Также нужно следить за тем, чтобы в контейнере не оказалось мочи, это снижает точность результатов.

Противопоказание к данному анализу – это прием слабительных средств и ректальных свечей.

Что показывает этот анализ?

На необходимость проведения анализа указывают:

  • боли и неприятные ощущения в животе;
  • опоясывающие боли;
  • желтый цвет каловых масс;
  • пожелтение белков глазного яблока.

Он показывает наличие следующих диагнозов:

  • панкреатит;
  • травмы органов пищеварения;
  • желчнокаменная болезнь;
  • воспаление кишечника;
  • опухоли поджелудочной железы;
  • задержка физического развития у детей.

Исследование на уровень эластазы в кале помогает дифференцировать указанные заболевания от муковисцидоза и мальабсорбции.

Расшифровка

В лаборатории после специальной подготовки кала врач получает информацию о содержании в нем фермента. Это помогает своевременно диагностировать заболевания и приступить к лечению.

Уровень в 200 – 500 мкг фермента на один грамм материала свидетельствует о нормальной работе поджелудочной железы и отсутствии заболевания у пациента. Это и есть норма. При понижении этого уровня говорят о гипофункции органа, при повышении – о гиперсекреции.

Гипофункция

При уровне панкреатической эластазы выше 100 мкг врач делает заключение о средней степени поражения органа. Содержание фермента до 100 мкг возникает при тяжелой гипофункции и связан с серьезными нарушениями в работе железы.

Сниженный уровень фермента сопровождается следующими симптомами:

  • запоры;
  • желтый кал;
  • пена и непереваренная пища;
  • кислый и гнилостный запах экскрементов;
  • боли в эпигастральной области;
  • тошнота или рвота;
  • кровь или слизь после испражнения.

Гипофункция железы и данные симптомы позволяют судить о возникновении таких заболеваний как:

  • рак поджелудочной;
  • муковисцидоз;
  • воспаление кишечника;
  • закупорка протоков поджелудочной железы;
  • гепатит;
  • сахарный диабет.

Гиперфункция

Гиперфункция приводит к повышенной выработке фермента. Диагностировать ее помогает уровень эластазы выше нормального, то есть выше 500 мкг на один грамм кала. При уровне до 700 мкг рекомендовано пересдать анализ, поскольку на содержание фермента влияет прием слабительных средств.

Если же анализ показал количество свыше 1000 мкг, так же следует провести новый анализ для уточнения результата.

Усиленная работа поджелудочной железы сопровождается следующими симптомами:

  • режущие боли в животе;
  • бледность;
  • слабость;
  • резкое похудение;
  • жидкий стул и вздутие.

Так проявляются заболевания:

  • панкреатит;
  • рак поджелудочной железы;
  • желчнокаменная болезнь.

Отклонение уровня панкреатической эластазы от нормального значения вызывают такие причины как:

  • закупорка протоков;
  • врожденная дисфункция клеток, их замена соединительной тканью;
  • воспалительные заболевания;
  • разрушение секреторных клеток поджелудочной железы.

Своевременно проведенный анализ фермента помогает диагностировать заболевание и излечить его с минимальными последствиями.

Как нормализовать уровень эластазы?

Уровень эластазы зависит от работы поджелудочной железы. Поэтому для его нормализации необходимо воздействовать именно на орган. Важную роль играет правильное питание. Рекомендовано соблюдение следующих правил:

  1. Есть часто, но маленькими порциями.
  2. Пить много жидкости.
  3. Готовить супы и каши на воде.
  4. Не переедать.
  5. Употреблять кисель и кисломолочные продукты.
  6. Не есть жареную пищу.

При заболеваниях указанного органа врач в зависимости от диагноза назначает медикаментозную терапию. Это могут быть противовоспалительные препараты, антибиотики и другие.

Не принимайте лекарства без назначения врача. Самолечение навредит Вашему здоровью.

Панкреатическая эластаза вырабатывается в поджелудочной железе и является ферментом. Ее уровень – один из главных показателей нарушения работы данного органа. Для его проверки назначают анализ кала.

Видео по теме

О чем рассказывает наш кал, смотрите в передаче «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

gastrit.club

Панкреатическая эластаза 1 | Первый процедурный кабинет

Панкреатическая эластаза 1

(информация для пациентов)

 

Что это за анализ? 

Определение панкреатической эластазы 1 в кале представляет собой иммуноферментный анализ, позволяющий оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Панкреатическая эластаза (эластаза 1) представляет собой протеолитический фермент поджелудочной железы, который расщепляет белковые связи соединительнотканных волокон.

Основными особенностями панкреатической эластазы являются:

- выработка только поджелудочной железой. Поэтому данный анализ является «золотым стандартом» оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Эластаза 1 синтезируется клетками pancreas и выделяется в полость двенадцатиперстной кишки в виде проэластазы. Там под действием трипсина происходит получение активного фермента эластазы 1.

- устойчивость в кишечнике. Протеолитическая эластаза не разрушается в кишечнике и обнаруживается в кале в неизмененном состоянии и количестве.

- человеческая эластаза 1 отличается от фермента животного происхождения (лекарственные средства заместительной терапии - ферментативные препараты). Это дает возможность получать более достоверные результаты, вне зависимости от приема лекарственных средств.

- слабая разрушаемость эластазы 1. Это позволяет хранить биоматериал до доставки в лабораторию определенное время (не более суток).

Подготовка пациента к исследованию:

- Кал собирается в контейнер в количестве не более 1/3 от объема.

- Перед сбором кала пациенту необходимо помочиться. Примесей мочи в анализе быть не должно.

- Исключить по согласованию с врачом прием антидиарейных средств, касторового масла, препаратов висмута, магния за 72 часа до исследования.

- Не рекомендуется проведение исследования кишечника с помощью рентгеноконтрастного вещества в течение 5-10 дней до сбора кала.

Когда нужно сдавать анализ?:

 - При подозрении на снижение экзокринной функции поджелудочной железы: жалобы на частый неоформленный стул, жирный блеск кала, фекалии плохо смываются со стенок унитаза, кислый резкий запах кала, включения в виде непереваренных остатков пищи, пенистая консистенция кала.

- Для оценки функции поджелудочной железы при других заболеваниях, подтвержденных лабораторно и инструментально: желчнокаменная болезнь, сахарный диабет I и II типов, рак поджелудочной железы, травма поджелудочной железы, острый и хронический панкреатит, болезнь Крона.

- При подозрении на наличие муковисцидоза, при котором происходит поражение клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез, и нарушение функции легких, желудочно-кишечного тракта и процессов пищеварения.

Нормальные значения:

> 200 мкг/г кала

Что означают отклонения от нормы?:

Достоверность и чувствительность полученных результатов составляет до 90%.

Снижение показателя: выделяют разные степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Умеренно-легкая степень (100-200 мкг/г кала)

Тяжелая степень (< 100 мкг/г кала)

Хронический панкреатит

Муковисцидоз

Опухоль поджелудочной железы

 

Холелитиаз

 

Сахарный диабет I и II типов

 

 

Повышение показателя: может возникать в случае воспалительного процесса – острого панкреатита.

Анализ результатов может проводить только лечащий врач, принимая во внимание жалобы пациента, клиническую картину заболевания, а так же данные других лабораторных и инструментальных исследований.

 

1prcab.ru

Панкреатическая эластаза в кале - что предпринять при отклонении ее от допустимого содержания?

Панкреатическая эластаза в человеческом организме продуцируется исключительно поджелудочной железой.

Проходя через пищеварительный тракт, эластаза не подвергается разрушению и попадает в двенадцатиперстную кишку, где участвует в разложении белков.

При недостаточном количестве или повышенном числе фермента человек может испытывать серьезные проблемы со здоровьем. При своевременной сдаче анализа можно быстро составить план лечения и вернуть человека к нормальному образу жизни.

Какова норма фермента в кале?

Расшифровка анализа способная показать сбои и проблемы в работе поджелудочной железы. Норма эластазы в кале не должна превышать число в 500 мг на каждый грамм кала.

Нижняя граница нормы находится на уровне 200 мг. В идеале анализ должен показывать усредненное значение. что говорит о хорошей работе поджелудочной железы.

Если показатели находятся слишком близко к верхней или нижней границе, есть вероятность назначения повторного анализа или дополнительного обследования. Иногда лаборатории могут сдвигать показатели нормы, так как разрабатывают свою шкалу для анализа. Поэтому перед сдачей стоит уточнить этот вопрос у вашего лаборанта.

Что значит эластаза более 500?

При незначительном превышении нормы эластазы в кале не стоит сильно волноваться и подозревать у себя какие-то болезни.

На показатели могут повлиять такие факторы, как частое использование слабительных и расслабляющих препаратов.

Если же показатели вышли далеко за пределы 500 мг на 1 г кала, стоит обратиться за назначением дополнительного обследования во избежание появления таких серьезных заболеваний, как рак поджелудочной железы, острый панкреатит и желчекаменная болезнь.

В большинстве случаев такие заболевания дополнительно сопровождаются болезненными ощущениями в области живота и нижних отделов спины.

Как сдавать анализы на содержание эластазы?

Чтобы сдать анализ для выявления точного количества панкреатической эластазы в кале, нет необходимости собирать несколько доз исследуемого материала.

Для постановки диагноза понадобится 2-5 г кала. собирать который можно в любое время суток. Для забора понадобится стерильный лоток с крышкой. Важно следить, чтобы при заборе в контейнер не попала урина .

Если у человека дефекация нерегулярная или нет возможности попасть в лабораторию в конкретный день, взятый для анализа материал можно хранить в холодильнике в закрытой посуде в течение одной недели .

Перед сдачей анализа для лабораторного исследования на точное количество панкреатической эластазы нет необходимости придерживаться какой-то диеты или ограничивать себя в конкретных продуктах.

Но перед сдачей кала важно полностью исключить слабительные препараты, медикаменты, способные угнетать или увеличивать перистальтику кишечника, а также запрещено использование ректальных свечей для лечения любых заболеваний.

Ни при каких обстоятельствах больному нельзя делать очистительные клизмы. а также принимать большое количество растительного масла для улучшения работы кишечника. Эти действия сильно смажут картину анализа, не дав возможности установить точное количество фермента в кале.

Чем чревато повышенное содержание вещества?

Количество эластазы способно показать, насколько хорошо ферменты поджелудочной железы справляются со своей работой. Повышенное количество эластазы в кале начинается со значения в 500 мг на каждый грамм материала.

Помимо перечисленных выше заболеваний, провоцирующих повышение фермента в кале, увеличение эластазы можно также заметить при появлении следующих симптомов:

  • значительной потере веса;
  • постоянном поносе и вздутии живота;
  • слабость костной ткани;
  • анемия из-за недостатка витаминов группы B;
  • постоянная слабость и боли в животе.

Пониженное количество панкреатической эластазы

Пониженное количество фермента не менее опасно. нежели ее увеличенное число. В том случае, когда больной замечает у себя следующие симптомы, важно срочно сдать анализ кала:

  1. частые запоры и проблемы с дефекацией;
  2. изменение цвета каловых масс;
  3. появление кислого или гнилого запаха после опорожнения кишечника;
  4. появление в каловых массах непереваренной пищи;
  5. пенистость кала;
  6. появление крови и слизи после дефекации;
  7. частые боли в животе;
  8. рвота и тошнота;
  9. болевые ощущения в области поджелудочной железы.

Наиболее частой причиной снижения фермента является панкреатит, который может протекать у человека в острой или хронической форме. В таком случае стоит немедленно начать лечение, чтобы избежать серьезных осложнений.

Очень опасно снижение панкреатической эластазы из-за возможного развития муковисцидоза. к лечению которого важно приступить на начальном этапе болезни. Малейшее промедление в этом случае грозит пациенту смертью.

Сахарный диабет любого типа также может спровоцировать снижение фермента, что приведет к недостаточному количеству инсулина в крови и опасности проявления гликемической комы. помните об этом.

Таким образом, анализ на выявление количества панкреатической эластазы в кале позволит точно определить степень работоспособности поджелудочной железы и назначить соответствующее лечение. Игнорирование подобного анализа может привести к ухудшению состояния человека и срочной госпитализации, при отсутствии лечения также возможен летальный исход.

healthyorgans.ru

Панкреатическая недостаточность у детей | #08/11

Первое десятилетие XXI века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей.

Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, хронические заболевания органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. В структуре болезней детского населения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показали широкую распространенность этих заболеваний во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности. В детском возрасте встречаются практически все заболевания, с которыми в дальнейшем сталкиваются терапевты-гастроэнтерологи. Значимость этой патологии обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и социально-экономическими аспектами, а именно: длительная потеря трудоспособности взрослых больных, высокий риск малигнизации при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому выяснение причин увеличения частоты этих заболеваний, расшифровка патогенеза, совершенствование методов диагностики и разработка принципов рационального лечения являются одними из приоритетных научных задач гастроэнтерологии.

Одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения занимают поражения поджелудочной железы, отличающиеся многообразием и полиэтиологичностью. Однако, несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна.

Поджелудочная железа, окруженная со всех сторон различными органами, находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально, чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу Голубев А. А. очень точно сравнил со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: такова поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон, коварна и зла».

Значительную часть больных с поражением поджелудочной железы составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В педиатрической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (ранее называемая — панкреатопатия, диспанкреатизм), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством, или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная панкреатическая недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания ВОПТ.

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и своевременного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром, как правило, сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, поносы могут сменяться запорами. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

Провести диагностику нарушения деятельности поджелудочной железы и панкреатической недостаточности в частности невозможно только на основании клинических методов обследования. В арсенале гастроэнтеролога имеется целый ряд инструментальных методов, позволяющих оценить состояние поджелудочной железы.

Наиболее информативным методом изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы является определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда. Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5% раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, Прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин.

В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2–3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильными.

Ультразвуковое исследование. При УЗИ выявляется диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гиперэхогенности, возможно чередование участков гипер- и гипоэхогенности, неровность контуров. Могут выявляться кистозные образования.

Томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Высокоэффективный инструментальный метод, позволяющий выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления.

Золотым стандартом для инструментальной диагностики заболеваний поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Однако эта методика имеет ряд противопоказаний, нередко провоцирует обострение панкреатита и проводится только в условиях специализированных клиник.

Верификацию диагноза и достоверную оценку состояния поджелудочной железы можно проводить только по результатам специфических тестов и анализов, определяющих функциональные особенности деятельности поджелудочной железы и ее нарушения. Существует большое количество различных тестов определения состояния поджелудочной железы, наибольший клинический интерес из них представляют следующие тесты.

Провокационные тесты

Данные тесты до сих пор не потеряли своей актуальности и вполне могут быть использованы в клинической практике при оценке состояния поджелудочной железы. Тесты проводятся с применением лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы, — секретин, панкреозимин, неостигмина метилсульфат (Прозерин), глюкоза.

Прозериновый тест — определение содержания амилазы в моче после стимуляции деятельности поджелудочной железы Прозерином. Утром натощак у больного собирают первую порцию мочи. После этого подкожно вводят 0,05% раствор Прозерина из расчета 0,1 мл 0,05% раствора на год жизни ребенка, а после 10 лет — 1 мл на введение. Мочу собирают каждые 30 мин в отдельные сосуды в течение 2 ч. В порциях определяют уровень амилазы. У здоровых людей он составляет 12–64 мг/мл/час, при этом амилаза мочи после введения Прозерина повышается, достигая максимума через час, затем снижается до первоначального уровня к исходу второго часа Концентрация фермента может увеличиваться не более чем в два раза от исходной величины.

Тест с глюкозой (двойная нагрузка с глюкозой) заключается в регистрации уровня амилазы при введении глюкозы, стимулирующей вырабатывание панкреатического сока. Перед исследованием из рациона ребенка в течение 3–5 дней исключается пища, богатая жирами. В день исследования ребенок принимает натощак 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г на прием. Повторный прием такой же дозы раствора глюкозы проводят через час. Уровень амилазы проверяют натощак и через каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2–3 ч.

При наличии воспалительных изменений в поджелудочной железе после первой или второй нагрузки глюкозой отмечается гиперамилаземия, при этом уровень амилазы постепенно снижается к концу исследования. Снижение уровня амилазы после нагрузок глюкозой является свидетельством истощения функциональных возможностей поджелудочной железы.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами

Копроскопия — визуальное исследование кала. У больных с нарушениями функции поджелудочной железы кал содержит большое количество жира, поэтому он «блестит», вязкий, пачкающий — «прилипает к горшку». Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира в кале.

Рентген-пленочный тест — ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности кал, нанесенный на рентгеновскую пленку, вызывает на ее поверхности появление пятен — «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше свидетельствует о панкреатической недостаточности).

Йодлиполовый тест. Принцип метода состоит в том, что при приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола) и йода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. По концентрации йода в моче судят об активности панкреатической липазы. При недостаточности панкреатической липазы йод в моче не обнаруживается или регистрируется только в разведении 1:2.

Биохимические анализы крови, мочи, каловых масс

При проведении этих тестов определяется активность некоторых ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, — амилазы, липазы, фосфолипазы А2, трипсина, эластазы.

Самым традиционным тестом является определение уровня амилазы в сыворотке крови, который у здоровых составляет 12–32 мг/мл/час. При обострении хронического панкреатита эти показатели увеличиваются в 1,5–3 раза. Однако у части больных это увеличение бывает кратковременным и поэтому не всегда определяется в момент исследования. Норма содержания липазы составляет 0,2–0,4 мл (по Скотц), трипсина 98,2–229,6 нг/мл [1]. Однако уровень амилазы не является специфичным маркером поражения поджелудочной железы, так как может повышаться при заболеваниях других органов и систем.

При остром поражении поджелудочной железы уровень амилазы в сыворотке крови достигает максимума ориентировочно через 12 час.

«Золотым стандартом» оценки состояния поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест (SPT). При этом определяется уровень бикарбонатов и ферментов после внутривенного введения секретина и панкреозимина (прямая стимуляция поджелудочной железы). При нормально функционирующем органе уровень определяемых показателей составляет:

  • максимальное количество бикарбонатов не менее 70 ммоль/л;
  • амилазы не менее 12 000 Ед/30 мин;
  • трипсина не менее 3 Ед/30 мин;
  • липазы не менее 65 000 Ед/30 мин;
  • стеаторея не более 7 г/сут.

Кроме того, для оценки состояния поджелудочной железы, особенно для диагностики тяжелых состояний (муковисцидоз), используется сывороточный панкреолауриловый тест (PLT) — непрямая стимуляция поджелудочной железы. При котором уровень холестеролэстеразы должен быть не менее 4,5 мкг/мл.

При выраженных поражениях поджелудочной железы может использоваться фекальный химотрипсиновый тест (FCT). Однако он имеет ряд недостатков — низкая чувствительность (положителен только при выраженных изменениях состояния поджелудочной железы), техническая сложность проведения диагностики (химотрипсин разрушается при пассаже по кишечнику), возможная перекрестная реактивность с ферментными препаратами (для проведения теста необходим отказ от энзимотерапии не менее чем 72 часа). При положительном тесте уровень химотрипсина в кале снижается ниже 3 Ед/г.

Наиболее перспективным в настоящее время тестом определения состояния поджелудочной железы могут считаться исследования по определению эластазы. В настоящее время в арсенале врачей имеется сывороточный и фекальный эластазные тесты.

Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувствительностью 96% и специфичностью 96%. Особенно чувствителен этот тест для определения острого панкреатита («золотой стандарт») или обострения хронического панкреатита. При проведении исследования нормальный уровень эластазы I в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он становится выше 35 нг/мл.

Этот тест может использоваться для диагностики острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации приступа), после проведенной ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) (даже при отсутствии клинических признаков панкреатита).

Все большую популярность в последнее время заслуженно получает новый фекальный эластазный тест (FET). Его чувствительность составляет 100%, а специфичность 96%.

Легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами, возможность использования у детей любого возраста выводят этот тест на ведущее место среди всех диагностикумов, по определению состояния поджелудочной железы. Кроме того, образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 °C в течение 7 дней, а при при 4 °С до 30 дней.

Нормальный уровень эластазы в кале не должен снижаться менее чем 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.

Этот тест может использоваться для скрининга и мониторинга недостаточности поджелудочной железы у детей.

Таким образом, для успешной своевременной диагностики заболеваний поджелудочной железы необходимо использовать целый комплекс исследований, включающий наряду с тщательными клиническими наблюдениями за больным ребенком ряд функциональных и инструментальных методов, позволяющих наиболее полно изучить степень поражения поджелудочной железы с целью назначения адекватной комплексной терапии.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [3]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность, 2) хорошая переносимость, 3) отсутствие существенных побочных реакций, 4) оптимум действия в интервале рН 5–7, 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферементов, 7) иметь длительный срок хранения [2].

В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп [4]:

  1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил, Пепсин).
  2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Панкреатин, Креон Панцитрат, Мезим форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен и др.).
  3. Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Котазим форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал).
  4. Комбинированные ферменты:4.1. Комбицин — комбинация панкреатина и экстракта рисового грибка.4.2. Панзинорм форте — комбинация липазы, амилазы, трипсина, химотрипсина и холевой кислоты, гидрохлоридов аминокислот.4.3. Панкреофлат — комбинация панкреатина и диметикона.
  5. Ферменты, содержащие лактазу (тилактаза (Лактраза)).

Все эти лекарственные вещества содержат ферменты поджелудочной железы, но они не являются взаимозаменяемыми. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению. При нарушении этих показаний и правил приема можно не только не достигнуть желаемого результата, но и вызвать различные побочные реакции.

Первая группа ферментов направлена, в основном, на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка. Содержащийся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при гипоацидном гастрите. Эти препараты не следует назначать при заболеваниях, связанных с повышенным кислотообразованием: язвенной болезни, гастритах, ассоциированных с H. pylori, так как высвобождающийся под их влиянием гистамин может вступать в антагонизм препаратами, входящими в стандартные схемы лечения этих болезней.

Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих преимущественно функцию поджелудочной железы, используются как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения.

Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов. Также прогресс ферментных препаратов идет по линии уменьшения размера лекарственной формы препаратов.

Миф о предпочтении выбора препарата для заместительной терапии в последние годы практически развеян — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов 4-го поколения (энтеросолюбильные минимикросферы или микротаблетки). К сожалению, в качестве заместительной терапии врачами зачастую назначаются таблетки панкреатина различных производителей, зачастую даже комбинированные с компонентами желчи или ферментами желудка. Как уже отмечалось выше, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с химусом и принимают меньшее участие в гидролизе. Дополнительные компоненты, входящие в состав этих препаратов, нередко снижают или вовсе сводят на нет терапевтическую эффективность ферментного препарата в данном случае. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность при заместительной терапии, является низкая концентрация активных веществ и, в первую очередь, липазы в одной таблетке, что определяет необходимость применения большего числа таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза должна быть еще выше [3]. Вторичная панкреатическая недостаточность легко может возникнуть при изменении микроэлементного и солевого состава продуктов питания или воды. И в этом случае легкие, «профилактические» энзимные препараты окажут свое действие. Однако ферменты, содержащие активное начало в небольших количествах, выпускаются в виде таблеток, применение которых ограничено у детей различного возраста. Таблетки покрыты специальной кислотоустойчивой оболочкой, при разрушении которой (во время дробления) препарат быстро инактивируется в желудке. Поэтому делить таблетки для назначения детям разного возраста совершенно бесполезно.

Выход из создавшейся ситуации существует в виде группы высокоактивных ферментных препаратов, таких как Креон, Панцитрат, концентрация липазы в которых достигает 10 000–40 000 ЕД. Все эти препараты представляют собой капсулы, внутри которых содержаться минитаблетки или минимикросферы [6, 7].

Только капсулы препарата Креон можно раскрыть, а их содержимое разделить соответственно массе тела каждого конкретного ребенка. Следует иметь в виду, что минитаблетки некоторых препаратов (Панзинорм 1000, Эрмиталь) покрываются специальной кислотоустойчивой оболочкой, содержащей кополимеры метакриловой кислоты, которые, по некоторым данным, могут стать причиной развития фиброзной колонопатии при длительном приеме препаратов [5, 8].

Креон®, выпускаемый в трех видах, с активностью по липазе, составляющей 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 40 000 ЕД, сначала был синтезирован специально для лечения муковисцидоза. Следует отметить, что в отличие от других препаратов «терапевтического» ряда Креон даже при длительном применении не вызывает снижение функции собственной поджелудочной железы. Находясь в капсулах в виде минимикросфер, Креон можно легко дозировать для детей разного возраста, предварительно высыпав содержимое капсулы на клетчатую бумагу. Согласно рекомендациям Littlewood J. M. et al. на каждые 120 мл молочной смеси рекомендовано назначать 1/4–1/2 капсулы препарата Креон 10 000. Для детей старшего возраста обычно назначают 1–2 капсулы препарата Креон 10 000 во время еды и 1/2 капсулы на перекус. При назначении любого ферментного препарата необходимо учитывать, что суточная доза не должна превышать 10 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела. Важным отличием препарата Креон является размер минимикросфер, они значительно меньше в диаметре, при сравнении с традиционными капсулами, содержащими минитаблетки или пиллеты, что облегчает их проглатываение у детей раннего возраста. Если ребенок не может проглотить капсулу препарата целиком, ее содержимое можно высыпать непосредственно в ложку, в начале еды. Минимикросферы, покрытые специальной оболочкой, имеют диаметр не более 1,2 мм, активно перемешиваются с химусом, что обеспечивает быстрое и полное переваривание.

Таким образом, каждая группа ферментных препаратов имеет свои, строго ограниченные показания для использования. Применение и назначение препаратов по показаниям, в пределах этих рамок способствует нормализации процессов пищеварения и улучшению состояния больного. Неправильное использование различных групп ферментов способствует дискредитации этих препаратов, отсутствию положительного эффекта или даже ухудшению состояния пациента.

Однако не всегда бывает достаточным назначить ферментные препараты для коррекции возникшей недостаточности поджелудочной железы. Одним из вероятных факторов поражения поджелудочной железы являются инструментальные исследования и манипуляции, проводимые на желчевыводящих путях и фатеровом сосочке. Как раздражение самого фатерова сосочка и его последующий отек, так и случайное или намеренное контрастирование протоков поджелудочной железы во время выполнения ретроградной панкреатохолангиографии могут явиться причиной застоя и нарушения оттока панкреатического сока. В результате переполнения поджелудочной железы появляются выраженные абдоминальные боли. Избыточное количество ферментов может привести к аутолизу ткани поджелудочной железы и, в итоге, к развитию панкреонекроза. Кроме того, избыточное образование кислоты слизистой оболочкой желудка (что часто наблюдается у детей и может усиливаться при воспалительных состояниях, например сопровождающих хеликобактериоз) приводит к закислению двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование секретина и холецистокинина, что в результате приводит к увеличению продуцируемых поджелудочной железой панкреатических энзимов. Переполнение тканей железы ферментами усиливает процессы аутолиза. Из-за высокого риска развития осложнений со стороны поджелудочной железы выполнение РХПГ у детей ограничено и производится лишь в нескольких клиниках.

В связи с этим нами в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН была проведена работа, при выполнении которой были поставлены задачи по выявлению групп риска развития неблагоприятных реакций при проведении РХПГ, разработке тактики клинического ведения детей в период подготовки к исследованию и схем их ведения в постманипуляционном периоде с целью скорейшей реабилитации.

В исследование были включены 68 человек в возрасте от трех до 15 лет, поступающих в клинику для проведения РХПГ (таблица).

У 56 детей (82,4%), страдающих желчно-каменной болезнью, госпитализация в стационар была обусловлена необходимостью проведения диагностического исследования для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. 12 детей (17,6%) были госпитализированы в стационар для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между аномалиями развития желчевыводящих путей и желчно-каменной болезнью.

Подготовка детей к проведению исследования, а также ведение их в постманипуляционном периоде осуществлялись по двум схемам. Дети на протяжении всего срока выполнения исследования рандомизированно включались в одну из двух групп, в зависимости от схемы ведения.

Первая группа детей (30 человек) велась по традиционно используемой в педиатрической практике схеме: в предманипуляционном периоде подготовка детей к исследованию не проводилась, в постманипуляционном периоде объем медикаментозной терапии был минимальным и включал в себя внутривенное введение антиферментных препаратов (Контрикал — 500 ЕД/кг) два раза в сутки. В случае развития болевого и диспептического синдромов проводилась симптоматическая терапия: обезболивающие препараты (Баралгин, глюкозоновокаиновая смесь), прокинетики (Церукал) и детоксикационная терапия (Гемодез). Кратность и продолжительность терапии обуславливалась тяжестью течения и степенью выраженности осложнений.

Подготовка к проведению РХПГ у детей второй группы (38 человек) была значительно расширена и включала в себя назначение «панкреатической» диеты (диета № 5п) и комплексной медикаментозной терапии (спазмолитики Но-шпа по 2 таблетки 3 раза в день, ферментные препараты — Креон 800 ЕД/кг, ингибиторы протонной помпы — Лосек-Мапс, Нексиум 1 мг/кг) за 3 дня до исследования. Так как мы использовали ингибиторы протонной помпы в виде таблеток MUPS, у нас имелась возможность дробить препарат и, тем самым, достаточно точно его дозировать. За 4 часа до манипуляции проводилось внутривенное капельное введение антиферментных препаратов.

Оценка эффективности используемых схем ведения оценивалась по выраженности клинической картины (жалобы, степень выраженности болевого синдрома, наличие диспептических явлений), а также по данным лабораторных показателей и ультразвукового обследования.

Клинические проявления осложнений (диспепсические явления, болевой синдром в сочетании с диспепсическими явлениями) в первой группе встречались более чем у половины детей (65,0%), во второй — только у 1/3 детей неблагоприятные реакции имели слабо выраженную клиническую симптоматику.

Анализ причин, вызвавших развитие неблагоприятных реакций, показал, что наибольшее их число было у детей, которые на момент поступления уже имели ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы и/или у которых в процессе выполнения РХПГ отмечалось заполнение контрастным веществом вирсунгова протока с последующим получением панкреатикограмм.

Таким образом, правильно проведенное комплексное обследование позволяет уже на начальном этапе диагностики выделить группу детей, имеющих угрозу по развитию осложнений после проведения РХПГ. В случае получения панкреатикограмм при проведении исследования эти дети также могут быть отнесены к группе риска по развитию неблагоприятных реакций. Адекватная подготовка детей к проведению исследования, а также комплексная терапия в постманипуляционном периоде позволяет значительно снизить риск развития осложнений после РХПГ, уменьшить тяжесть их течения и значительно повысить качество их жизни.

Литература

  1. Чульчина Т. Н., Попов В. Г., Князев Ю. А. Методические рекомендации по лабораторным методам диагностики. М., 1998. 43 с.
  2. Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Силиверстова Т. Р. // Современная терапия хронического панкреатита. 2-я Гастр. неделя. 1996. Отдельн. выпуск. С. 4.
  3. Brawn A., Hughes M., Tennor S., Banks P. A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: A meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 1997. 92/11. P. 2032–2035.
  4. Graham D. Y. Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man. Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314–1317.
  5. Langman M. J. S. Adverse effects of drugs on the small and large intestine // Prescr. J. 1997. 34/4. P. 187–192.
  6. Layer P. et al. Enzyme pellet size and luminal nutrient digestion in pancreatic insufficiency // Digestion. 1992. 52: 100.
  7. Norregard P. et al. Gastric emptying of pancreatin granules and dietary lipids in pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther. 1996. 10: 427–432.
  8. Prescott P., Bakowski М. Т. Pathogenesis of fibrosing colonopathy: the role ofmethacrylic acid copolymer // Pharmacoepidemiol Drug Safety. 1999, 8: 377–384.

П. Л. Щербаков *, доктор медицинских наук, профессорА. С. Потапов **, доктор медицинских наук, профессор

*ЦНИИ гастроэнтерологии, **НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

www.lvrach.ru


Смотрите также