Ферментативные лекарственные препараты при панкреатите. Ферменты при панкреатите за и против


Панкреатит и его профилактика | www.experto24.ru

Поджелудочная железа - это длинная железа под желудком, которая прикрыта двенадцатиперстной кишкой. Ферменты поджелудочной железы помогают перевариванию белков, жиров и углеводов в кишечнике. Её гормоны (инсулин и другие) регулируют уровень глюкозы в крови.

Если вы ощущаете нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ощущение тяжести и вздутия живота, газообразование, то вероятно ваш диагноз - панкреатит.

Опасность приема ферментов при панкреатите

Панкреатит- воспалительное заболевание поджелудочной железы. Нарушения пищеварения связывают с ферментативной недостаточностью и традиционно рекомендуют принимать ферментативные препараты. Однако при этом складывается такая ситуация: с одной стороны, прием ферментов облегчает процесс пищеварения, но с другой стороны, детренируется поджелудочная железа. При таком лечении панкреатита поджелудочная железа все хуже вырабатывает ферменты, болезнь прогрессирует, принося массу неприятных ощущений пациентам.

Протекание заболевания: острые и подострые процессы

Обычно пищеварительные ферменты (выделяемые поджелудочной железой) не становятся активными до тех пор, пока не поступят в тонкую кишку, где начнут переваривание пищи. Заболевание возникает, когда ферменты активизируются в самой железе и начинают переваривание ткань железы.

В случае наличия подострых или острых воспалительных процессов в поджелудочной железе без адекватного лечения панкреатита больной может попасть на операционный стол с некрозом.  Длительное течение панкреатита может привести к разрушению клеток поджелудочной железы и развитию сахарного диабета.

Симптомы заболевания

    • приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в верхней половине живота, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды
    • метеоризм
    • уменьшение массы тела
    • обложенность языка беловатым налетом
    • снижение упругости кожи
    • признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и так далее)
    • «рубиновые капельки» на коже груди и живота
    • тошнота
    • рвота

    Перечисленные симптомы панкреатита не всегда сочетаются между собой.

    Группы риска

    В группе риска - мужчины, склонные к перееданию и злоупотреблению алкоголем, а также женщины во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Болезнь поражает и молодых людей, и людей в возрасте.

    Профилактика: соблюдение диеты

    Самая главная профилактика при панкреатите - это соблюдение диеты. Однако если панкреатит уже развился, в первые два дня, вообще, есть запрещается. Как ни тяжело будет, однако поголодать придется. После этого необходимо соблюдать строгую диету. При панкреатите можно употреблять:

    1. Мясо: нежирную говядину, телятину, кур, индейку, кролика в виде суфле, кнелей, фрикадельки.

    2. Рыбу: треску, судака, щуку, леща, навагу, сазана в отварном или паровом виде.

    3. Молочные продукты: кефир, ацидофилин, простоквашу, некислый творог, неострый сыр (голландский, ярославский и другие).

    4. Хлеб лучше употреблять в подсушенном виде, можно самостоятельно сделать в духовке сухарики. Пища должна быть теплой, ни в коем случае не горячей или холодной.

    5. Овощи надо обязательно обрабатывать - тушить, пропаривать. Готовить можно из моркови, тыквы, кабачков, картофеля, цветной капусты свеклы.

    Диета при панкреатите не исключает каш, особенно гречневой или овсяной, более тяжелые крупы следует протирать или промалывать. Свежий хлеб при панкреатите употреблять не рекомендуется. Также нельзя употреблять пироги, торты, жирное, острое, соленое, копченое, нельзя есть жирное мясо, сосиски, колбасу, кислые соки, сырые овощи. Хорошо, если вы исключите мясные, куриные, рыбные, грибные бульоны, щи, борщ, жирную сметану, яйца, свиной и бараний жир, бобовые, белокочанную капусту, редьку, редис, щавель и шпинат.

    Что касается фруктов, то их тоже желательно употреблять в обработанном виде - сухофрукты, компоты, желе, фруктово-ягодные подливы, некислые соки. Содержание жиров ограничивается в рационе до 60 г в сутки.

    Панкреатит - болезнь коварная. Она имеет способность возвращаться, только дай повод. Поэтому если у вас проблемы с поджелудочной железой, постарайтесь диету при панкреатите соблюдать постоянно, не только в период обострения. Избавьтесь от вредных привычек, соблюдайте принципы правильного питания, не переедайте, и тогда, возможно, вы избежите повторения случившегося.

    www.experto24.ru

    Поджелудочная железа: ферменты - в огонь пищеварения? , Гастроэнтерология, Панкреатит

    Стоит ли баловать поджелудочную железу?

    Для начала хочу обратить ваше внимание: хотя в рекламе говорится об улучшении работы желудка, на самом деле все ферментные препараты содержат ферменты поджелудочной железы. Они не работают в желудке, а включаются в процесс пищеварения на следующем его этапе – в двенадцатиперстной кишке. И цветная оболочка создана таким образом, чтобы растворяться только в двенадцатиперстной кишке.

    Таким образом, ферментные препараты в первую очередь облегчают работу поджелудочной железе, и лишь опосредованно влияют на желудок и отчасти - на печень.

    Казалось бы, чем плохо, если мы будем облегчать работу своей пищеварительной системе? Оказывается, не так и хорошо. Во-первых, несмотря на то, что получать ферменты химическим путем слишком дорого, животное происхождение такие препараты имели лишь в прошлом веке. Сейчас ферменты производятся биотехнологическим путем с помощью трансгенных микроорганизмов.

    Но самое главное даже не в этом. Если вы слишком много «помогаете» своим мышцам, они слабеют (атрофируются). Без физических нагрузок слабеет также и сердечно-сосудистая, и дыхательная системы, и кости становятся более хрупкими. Если недостаточно тренировать мозг, он также теряет свою активность. Недаром представители интеллектуальных профессий намного дольше и лучше остальных сохраняют память и ясность мышления даже в преклонном возрасте.

    Аналогично без «тренировок» слабеет и пищеварительная система. Длительный прием ферментных препаратов приводит к возникновению синдрома ленивой поджелудочной железы. И это не пустые слова: при хронических панкреатитах через 20 лет болезни смертность составляет до 60 % - и в первую очередь именно из-за снижения активности поджелудочной железы.

    Поэтому, хотя в краткосрочной перспективе ферменты вполне безопасны, применять их все же следует только в том случае, если без них не обойтись.

    Когда без ферментов не обойтись

    При остром же расстройстве пищеварения или обострении хронического заболевания (в первую очередь панкреатита) ферментный препарат необходим. Однако принимать его следует курсом в 1-2 месяца, одновременно со строгой диетой и комплексным лечением болезни в целом. Благо, сейчас есть немало растительных средств, очень эффективных при панкреатитах.

    А вот принимать ферменты бессистемно крайне нежелательно. Конечно, если вы в течение года три-пять раз переели и справились с этой проблемой с помощью таблеток, особой беды нет. Но, к сожалению, любые простые решения приводят к злоупотреблениям.

    Наличие ферментов под рукой практически всегда означает, что человек будет переедать регулярно – каждую неделю или чаще. В результате через год потребуется препарат посильнее, затем – еще более сильный, а затем вдруг обнаружится, что без ферментов даже кашу переварить не получается.

    Поэтому самый правильный подход – всегда контролировать качество и количество съедаемой пищи. В большинстве случаев это очень просто: достаточно лишь не есть в кинотеатре, а также дома перед телевизором или с книгой. Если все внимание направлено на еду, организм сам определит, когда пора остановиться.

    Что праздник для желудка – беда для поджелудочной

    Сложнее дело обстоит на праздниках, когда интересное общение, алкоголь и перемены блюд притупляют ощущение сытости. Но праздники бывают не каждый день, и к ним не так уж трудно подготовиться.

    • Во-первых, за полчаса до еды нужно выпить 300-500 мл воды – обычной или минеральной. Большинство современных людей практически всегда находятся в состоянии незначительного обезвоживания. Вы можете и не чувствовать жажды, но вот желудок, поджелудочная железа и печень будут очень благодарны за глоток воды перед тяжелой работой.
    • Незадолго до праздника примите растительный гепатопротектор. Не поленитесь зайти за ним в аптеку. Также проконсультируйтесь с фармацевтом – наверняка у них есть несколько растительных препаратов, улучшающих работу желудка и пищеварение в целом. Эти два-три натуральных лекарства не помешает принять перед праздником, и несколько раз – после него.
    • Чтобы помочь желудку и поджелудочной железе, совершенно не обязательно принимать ферменты в таблетках. Ананасы, киви и папайя содержат очень сильные протеолитические ферменты, прекрасно улучшающие пищеварение.
    • Если хозяева праздника вы – обязательно подавайте к столу хотя бы один из этих фруктов. В первую очередь они актуальны к мясным и рыбным блюдам, так как способствуют перевариванию белков.
    • Если вы идете в гости – никто не мешает принести корзинку киви или ананас с собой. Думаю, вам не так уж трудно будет убедить хозяйку подать фрукты к столу, не дожидаясь десерта.

    Конечно же, лучшее средство от переедания – не есть слишком много. Но когда вы находитесь за праздничным столом, удержаться бывает очень трудно. И в таких случаях на помощь должны приходить натуральные средства – и в первую очередь это правильный подбор фруктов в меню. А лекарства лучше отложить на случай болезни. И пускай они вам никогда не понадобятся.

    По материалам статьи «Без ферментов – не жить?».

    www.medkrug.ru

    "Креон" в терапии ферментными препаратами поджелудочной железы | EUROLAB

    Лапшин А.В.

    В гастроэнтерологической практике достаточно часто приходится сталкиваться с проблемой подбора адекватной ферментной терапии. Показаниями к назначению препаратов пищеварительных ферментов служат нарушения процессов полостного пищеварения, синдром панкреатической боли, расстройства желудочного пищеварения и двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Необходимость в применении ферментов возникает наиболее часто при заболеваниях поджелудочной железы (в особенности сопровождающихся ее экзокринной недостаточностью), желчевыводящих путей, желудка и кишечника.

    Коррекция нарушений полостного пищеварения

    Полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и в основном осуществляется панкреатическими ферментами, поэтому ключевая роль в мальдигестии принадлежит снижению продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы (ПЖ).

    Заболевания, протекающие с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, различны и встречаются с разной частотой. Как правило, это тяжелые хронические поражения, сопровождающиеся гибелью до 90% паренхимы, или острая блокада протоковой системы [10]. При уменьшении массы функционирующей паренхимы отмечается снижение секреции ферментов, участвующих в переваривании белков - трипсина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы; жиров - липазы, колипазы, фосфолипазы А; углеводов - амилазы. Причиной развития мальабсорбции в подобных случаях служит не только снижение продукции панкреатических ферментов, но и нарушение выработки бикарбонатов, смещение рН в просвете двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сторону более низких значений, а также сопутствующие расстройства моторики начальных отделов тонкой кишки по типу бульбодуоденостаза. Инактивация ферментов в более кислой среде и нарушение должного перемешивания с пищей усугубляют имеющийся дефицит их продукции. Понижение рН в ДПК также способствует преципитации желчных кислот, что влечет за собой расстройство эмульгации жиров [3,6]. Исходя из причины, вызвавшей развитие экзокринной недостаточности ПЖ, принято разделять первичную и вторичную ее форму.

    Симптомы экзокринной недостаточности ПЖ включают: диарею со стеатореей, вздутие живота, нарушения трофологического статуса (вплоть до кахексии и квашиоркора), признаки дефицита жирорастворимых витаминов.

    Развитие хронического панкреатита (ХП) в большинстве случаев обусловлено хроническим употреблением алкоголя или взаимосвязано с патологией желчевыводящих путей. Морфологически характеризуется разрушением ацинусов, развитием склероза и кальцификации паренхимы [11]. Распространенность ХП в развитых странах составляет 22-30 случаев на 100000 населения. Отмечается тенденция к росту заболеваемости, в основном за счет повышения частоты алкогольного поражения ПЖ. Линейное нарастание количества потребляемого этанола сопровождается логарифмическим нарастанием риска развития алкогольного панкреатита.

    Именно для длительно протекающего алкогольного панкреатита, с массивной гибелью паренхимы характерно развитие синдрома мальабсорбции со стеатореей, потеря веса. Нарушения обмена нередко усугубляются развитием сахарного диабета.

    Муковисцидоз - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, связанное с дефектом гена муковисцидозного трансмембранного регулятора, встречается с частотой в среднем 1 на 2000 новорожденных. Недостаточность ПЖ развивается примерно у 85% больных муковисцидозом и практически всегда носит обструктивный характер (вызвана закупоркой протоков вязким секретом). В ПЖ наблюдается атрофия и фиброз ацинусов, образование микрокист. Диагностическое значение имеют положительные результаты потовой пробы (содержание натрия > 60 ммоль/л).

    Синдром Швахмана, впервые описанный в 1964 году Schwachman H., представляет собой второе по частоте наследственное нарушение экзокринной функции ПЖ. В его основе лежит гипоплазия ПЖ. Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, манифестирует в младенческом возрасте и характеризуется резким снижением выработки липазы и трипсина, дисфункцией костного мозга (чаще всего - нейтропения), нарушениями развития скелета и другими патологическими изменениями. Интересно, что с возрастом имеется вероятность улучшения или нормализации функции ПЖ.

    Резекция поджелудочной железы. Показаниями к резекции ПЖ, как правило, служат: злокачественная опухоль, некрозы поджелудочной железы, ХП с выраженной внутрипротоковой гипертензией. Радикальным хирургическим вмешательством по поводу рака ПЖ является панкреатодуоденэктомия (по Kausch-Whipple) с частичной гастрэктомией. Другие хирургические методы включают в себя расширенную или субтотальную резекцию ПЖ, частичную или радикальную расширенную панкреатэктомию и тотальную панкреатэктомию. Паллиативные операции направлены на формирование билиарных или желудочных анастомозов, агентирование.

    Вторичная экзокринная недостаточность ПЖ развивается при тяжелых заболеваниях кишечника (целиакии, язвенном колите, болезни Крона и др.). Панкреатическая недостаточность в данной ситуации обусловлена нарушением активации панкреатических ферментов в кишечнике вследствие снижения продукции холецистокинина, секретина и энтерокиназы I- и S-клетками тонкой кишки [3]. При гастриноме может происходить инактивация ферментов под действием гиперсекреции соляной кислоты.

    При заболеваниях ПЖ и кишечника препараты пищеварительных ферментов назначаются с целью коррекции синдрома нарушенного переваривания и всасывания, а также с целью уменьшения выраженности болей. Заместительная терапия ферментами дает возможность повысить содержание жиров в диете и сделать питание полноценным. В том случае если назначение ферментов носит характер заместительной терапии, показаниями для их применения служат: стеаторея более 15 г/сут. (норма 7 г/сут.), прогрессирующее похудание, диарея, диспепсические симптомы [4,6,7].

    При экзокринной недостаточности ПЖ важнейшее значение имеет восполнение дефицита липазы - незаменимого фермента, вырабатывающегося практически исключительно ПЖ [1,5]. Поэтому при выборе ферментного препарата для коррекции панкреатической недостаточности его активность принято оценивать прежде всего в липазных единицах (ЛЕ), что нередко указывается также в названии лекарственного средства. Показателями того, что доза пищеварительных ферментов является адекватной, служат: прибавка веса, нормализация стула (менее 3 раз в день, нормализация консистенции), уменьшение вздутия живота.

    Решение о выборе дозы полиферментного препарата у больных с ХП должно приниматься индивидуально для каждого пациента. Наиболее целесообразно для этой цели использовать данные активности эластазы кала, снижение содержания которой характеризует выраженность экзокринной недостаточности ПЖ [4,6,7]. В зависимости от значений эластазного теста назначается дифференцированная полиферментная терапия.

    В ряде случаев, несмотря на назначение ферментов в высоких дозах, у пациентов сохраняются поносы со стеатореей [8]. Возможными причинами сохранения стеатореи на фоне ферментной терапии могут быть следующие:

    • При пероральном приеме липаза разрушается соляной кислотой желудочного сока быстрее протеаз:

      • липаза быстро теряет активность при рН < 4 ед.;

      • трипсин - при рН < 3 ед.;

      • при приеме панкреатина на уровне Трейтцеровой связки сохраняется лишь 22% от исходной активности трипсина и 8% - липазы.

    • Протеазы, содержащиеся в ферментном препарате, инактивируют липазу в просвете двенадцатиперстной кишки.

    • Несоответствие между пассажем пищи из желудка и активацией принятых ферментов (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм).

    Поэтому для повышения эффективности ферментной терапии при заболеваниях ПЖ целесообразно использовать микросферические ферментные препараты (Креон).

    При необходимости для повышения эффективности ферментной терапии можно:

    • снизить содержание соляной кислоты желудка: назначить антациды;

    • подавить желудочную секрецию: назначить Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

    У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику. С симптоматической целью могут применяться короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств.

    Купирование панкреатической боли

    Если при проведении заместительной терапии главное значение имеет липазная активность препаратов, то своей способностью уменьшать выраженность "панкреатической" боли ферментные препараты обязаны протеазной активности. Антиболевой эффект протеаз в составе ферментов связан с тем, что протеазы разрушают рилизингпептиды секретина и холецистокинина, высвобождающиеся в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и стимулирующие панкреатическую секрецию [3,7]. Таким образом, протеазы вызывают уменьшение панкреатической секреции и обеспечивают "функциональный покой" поджелудочной железы. Поэтому, помимо необходимости соблюдения лечебной диеты, назначения антисекреторных средств и спазмолитиков, для купирования болей в период обострения панкреатита с выраженным болевым синдромом показано назначение ферментов, содержащих протеазы, в высокой дозе (Креон 25000, в каждой капсуле содержится 1000 ME протеаз).

    Следует отметить, что препараты, в состав которых входят желчные кислоты, способны стимулировать панкреатическую секрецию, и, таким образом, при их приеме возможно нарастание "панкреатических" болей.

    Нарушения желудочного пищеварения

    Комплексные нарушения полостного пищеварения могут развиваться при нарушении секреции соляной кислоты и пепсина. Подобные нарушения характерны для гипо- и анацидного хронического гастрита, состояний после резекции желудка и гастрэктомии.

    Гипо- и анацидные состояния развиваются при атрофическом гастрите, который может представлять собой исход хеликобактерной инфекции (диффузный атрофический гастрит) или последствие аутоиммунного воспаления (поражение дна и тела желудка). При аутоиммунном гастрите обнаруживаются антитела к париетальным клеткам желудка; характерно развитие сопутствующего аутоиммунного тиреоидита, В12-дефицитной анемии; отмечается повышенный риск развития аденокарциномы желудка.

    Резекция желудка проводится по поводу опухолей, осложненной язвенной болезни, как часть сложной операции панкреатодуоденальной резекции.

    Помимо снижения продукции соляной кислоты и пепсина, в развитии мальабсорбции играет роль нарушение механической подготовки пищи к последующим этапам пищеварения, ускоренное поступление пищи в 12-перстную кишку, снижение продукции панкреатических ферментов, некоординированное поступление панкреатического сока и желчи в начальные отделы тонкой кишки. Для анацидных гастритов и постгастрорезекционных расстройств характерно ускоренное прохождение пищи по тонкой кишке, что усугубляет нарушение процессов пищеварения. У большинства больных после гастрэктомии, по всей вероятности, также развивается вторичная экзокринная недостаточность ПЖ, степень которой зависит от объема резекции и типа реконструкции ЖКТ. Наиболее тяжелая встречается после тотальной гастрэктомии в сочетании с выключением дуоденального пассажа.

    Одним из направлений лечения больных с гипо- и анацидными гастритами и постгастрорезекционными расстройствами служит назначение пищеварительных ферментов. Традиционно в подобных случаях применялись препараты, содержащие компоненты слизистой оболочки желудка: пепсин и соляную кислоту. В последнее время с успехом применяют препараты, содержащие энзимы панкреатического сока - чистый панкреатин.

    Наиболее эффективны при гипоацидных состояниях ферментные препараты, содержащие компоненты желчи, поскольку они способствуют усилению продукции желчи и панкреатического сока, однако их применение ограничено у больных, страдающих заболеваниями печени (так как желчные кислоты участвуют в энтерогепатической циркуляции и обладают хологенным действием), а также при холестазе, обострении язвенной болезни, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. Необходимо учитывать, что желчные кислоты способны усиливать панкреатическую секрецию и повышать внутрипротоковое давление в ПЖ. Поэтому одним из возможных терапевтических подходов в данном случае является назначение ферментного препарата чистого панкреатина в комбинации с препаратами урсодезоксихолевой кислоты по специально подобранной схеме [2].

    Нарушения пищеварения в результате нарушений выделения желчи характерны для заболеваний, при которых наблюдается механический или функциональный билиарный стаз. В подобных случаях имеет место нарушение эмульгации и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. В зависимости от степени выраженности холестаза отмечаются такие симптомы, как боли в правом подреберье, вздутие живота, похудание, глинистая окраска кала, кровоточивость, остеопороз и др. При наиболее распространенной - функциональной - природе нарушения желчеоттока (гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей), помимо холекинетиков, показано назначение ферментных препаратов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая благодаря наличию энтеро-гепатической циркуляции, секретируется в желчь и повышает сократительную функцию желчного пузыря, улучшает коллоидные свойства желчи.

    Лекарственные формы ферментных препаратов

    Для компенсации нарушения полостного пищеварения применяются ферментные препараты, которые можно подразделить на две группы: препараты, в состав которых входят только панкреатические ферменты, и препараты, в состав которых наряду с панкреатическими ферментами входят компоненты желчи [2]. Ферментные препараты принято дозировать в единицах активности; причем оценивается протеолитическая, липолитическая и амилолитическая активность, которые у разных препаратов неодинаковы.

    Классическим ферментным препаратом можно считать панкреатин, по своему составу соответствующий "экстракту сока поджелудочной железы". По Европейской фармакопее (1997) один миллиграмм панкреатина содержит не менее одной европейской фармакопейной (Ph. Eur.) единицы общей протеолитической активности, 15 единиц липолитической активности и 12 единиц амилолитической активности. Единицы активности по Европейской фармакопее эквивалентны фармакопейным единицам Франции (F.I.P.) и Великобритании (В.Р.). Фармакопея США (U.S.P.) отличается от европейской в определении единиц измерения амилазы и протеазы (но не липазы). Единицы активности липазы нередко обозначают аббревиатурой ЛЕ.

    Фармакологическая активность ферментных препаратов в значительной степени зависит от лекарственной формы. Существуют 2 основные формы ферментов - "традиционные" и "инкапсулированные минимикросферы".

    Традиционные ферментные препараты - это таблетированные формы без энтеросолюбильной оболочки и в энтеросолюбильной оболочке, которые становятся активными в желудке или при растворении их оболочки в начальных отделах тонкой кишки. Существенными недостатками этой лекарственной формы являются отсутствие четкой "адресности" действия (активация в желудке и в самом начале тонкой кишки), недостаточно однородное перемешивание с принятой пищей.

    Часть препаратов содержит в своем составе желчные кислоты.

    Препараты, содержащие компоненты желчи, следует с осторожностью применять у больных, страдающих заболеваниями печени (так как желчные кислоты участвуют в энтерогепатической циркуляции и обладают хологенным действием), а также при холестазе, обострении язвенной болезни, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. Необходимо учитывать, что желчные кислоты способны усиливать панкреатическую секрецию и повышать внутрипротоковое давление в ПЖ [1,4,7].

    Креон - минимикросферы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Минимикросферы препарата Креон имеют диаметр 1,0-1,2 мм. Размер этих частиц играет важное значение для повышения доступности фермента в фазе пищеварения. Для прохождения из желудка через пилорическую часть с твердой пищей размер микросфер должен составлять 1,4±0,3 мм.

    Одной из важнейших особенностей панкреатической липазы является ее высокая чувствительность к воздействию кислоты. Поэтому чтобы обеспечить наиболее полную "доставку" препарата к месту назначения (тонкая кишка), "адресность" их действия, используется кислотоустойчивое, энтеросолюбильное покрытие микрогранул.

    Действие микрогранулированного препарата с энтеросолюбильной оболочкой можно представить в виде четырех этапов:

    • поступление желатиновой капсулы, содержащей гранулы ферментов, в желудок;

    • растворение капсулы в желудке под действием желудочного сока и перемешивание гранул с пищей;

    • поступление гранул в двенадцатиперстную кишку;

    • растворение энтеросолюбильной оболочки и активация ферментов в тонкой кишке.

    Микросферы хорошо перемешиваются с пищей; большая площадь контакта ферментов с химусом приближает их действие к физиологическим условиям.

    Проблема недостаточной эффективности ферментных препаратов, в том числе микрогранулированных капсулированных форм, наиболее часто обусловлена закислением среды в 12-перстной кишке, что сопровождается преципитацией желчных мицелл, нарушением эмульгации и переваривания жиров [1,6,8]. Решение этой проблемы заключается в назначении антацидов за 30 мин. до и через 1 ч после приема пищи или антисекреторных средств (Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы). Необходимо учитывать, что антациды, содержащие кальций или магний, могут ослаблять действие ферментов.

    В других случаях элементарной причиной недостаточной эффективности ферментов может служить назначение неадекватной дозы. По отношению к Креону доза варьирует (в зависимости от характера заболевания и объема принимаемой пищи) от 10000 до 75000 ЛЕ. Следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой, поскольку она снижает активность ферментов как in vitro, так и in vivo [4, 7].

    Правила приема. Рекомендуется принять половину или треть разовой дозы Креона в начале еды, а остальную часть - во время приема пищи. Капсулы и минимикросферы следует проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая. При затрудненном глотании капсулы вскрывают, а минимикросферы добавляют к жидкой пище или принимают с жидкостью (разжевывать их не следует). Смесь минимикросфер с пищей следует принимать сразу же после приготовления. Препараты минимикросфер нельзя разжевывать и принимать с кислой пищей (с рН < 5,5), так как это приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока.

    Дозировка, как уже указывалось, зависит не только от тяжести заболевания, но и диеты, которой придерживается пациент.

    При муковисцидозе (заболевании ПЖ с резко выраженными нарушениями экзокринной функции) доза Креона зависит от массы тела и должна составлять в начале лечения 1000 ЛЕ/кг на каждый прием пищи для детей менее 4 лет, и 500 ЛЕ/кг во время приема пищи для детей старше 4 лет. Дозировку следует определять в зависимости от выраженности симптомов заболевания. Желательно, чтобы доза не превышала 10000 ЛЕ/кг массы тела в сутки. Совершенствование ферментной терапии привело к значительному улучшению состояния питания у больных муковисцидозом и способствовало существенному повышению продолжительности жизни таких больных.

    Другие состояния, сопровождающиеся первичной или вторичной экзокринной недостаточностью ПЖ. Дозировку ферментного препарата следует устанавливать с учетом индивидуальных особенностей пациента, к которым относится степень недостаточности пищеварения и содержание жира в пище. При основном приеме пищи (обед, завтрак, ужин) доза, как правило, составляет 20000-75000 единиц липазы, при легкой закуске - 5000-25000 единиц липазы. Меньшие дозы могут ослабить выраженность стеатореи, но не устранить ее.

    Как известно, борьба с болью при ХП и раке ПЖ представляет собой серьезную, порой трудноразрешимую проблему. Лечение нередко бывает комплексным и включает назначение не только обезболивающих и антисекреторных средств, но и пищеварительных ферментов.

    Назначая ферментный препарат с целью коррекции нарушенного переваривания, мы уделяем главное внимание на его липазную активность. В лечении же пациентов с патологией ПЖ, сопровождающейся хронической болью, не менее важно учитывать протеазную активность.

    В экспериментах и исходя из клинического опыта показано, что существует отрицательная обратная связь между концентрацией протеаз в просвете тонкой кишки и объемом панкреатической секреции [3,10]. Протеазы разрушают рилизинг-пептиды холецистокинина и секретина, вырабатывающиеся в начальных отделах тонкой кишки. Само по себе повышение эффективности пищеварения также снижает стимулирующее воздействие на секрецию ПЖ. Соответственно прием препаратов с достаточно высоким содержанием протеаз своей активностью может способствовать снижению внутрипротокового давления и облегчению панкреатогенных болей. В связи с тем, что боль при поражении ПЖ имеет сложное происхождение, у разных пациентов антиболевая активность одного и того же ферментного препарата может оказаться неодинаковой.

    Побочные действия при приеме Креона могут включать индивидуальную непереносимость компонентов препарата, гиперурикемию. При длительном приеме очень высоких доз возможно развитие фиброза терминального отдела подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки - фиброзной колонопатии [9].

    В заключение следует отметить, что в настоящее время препаратом выбора для лечения экзокринной недостаточности ПЖ являются минимикросферы панкреатина. В большинстве случаев целесообразно назначение ферментных препаратов в течение 2-3 месяцев и поддерживающей терапии ими в течение еще 1-2 месяцев для достижения полного исчезновения симптомов панкреатита. Экзогенные ферментные препараты применяются после частичной или тотальной резекции ПЖ в качестве заместительной терапии, с целью контроля за состоянием питания. Исследования доказали эффективность ферментных препаратов в реабилитации после хирургических вмешательств на ПЖ. В подобных ситуациях показан длительный курс послеоперационной ферментной терапии.

    Литература1. Белоусова Е.А., 3латкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / / Фарматека. 2003. - № 7. - С. 39-44. 2. Гриневич В.Б., Богданов И.В., Саблин О.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты полиферментной заместительной терапии / / Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. - 2004. - № 2. с.16-23. 3. ДиМагно Е.П. Межпищеварительная и стимулированная экзокринная панкреатическая секреция у человека в физиологических условиях и при патологии и последствия ее нарушений // Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / Под ред. Дж. М. Полак, С.Р. Блума, Н.А. Райта, А. Г. Батлера; Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989. - С. 302-321. 4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Буеверов А.О., Буклис Э.Р., Гуревич К.Г. и др. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046с. 5. Кучерявый Ю.А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью // Рос журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14, № 2. - С. 78-83. 6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности / / Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. - 2005. - № 5. с.2-11. 7. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии / / Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. - 2001. - №2. - С. 34-38.8. Atkinson S.N. А comparative study of the enzyme activity, acid resistance and dissolution characteristics of four enteric coated microsphere preparations of pancreatin / / Europ. J. Clin. Res. - 1991. - Vol. 1. Р.37-45. 9. Ваnsi D.S., Price А., Russell C., Sаrner М. Fibrosing colonopathy in an adult owing to оvеr use of pancreatic enzyme supplements / / Gut. - 2000. - Vol. 46, N 2. Р.283-2857. 10. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J: Relationship between pancreatic enzyme output and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. / / New Engl. J. Med - 1973. - Vol. 288. - P. 813-815. 11. Layer P, DiMagno EP: natural histories of alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis. Pancreas 1996, 12:318-319.

    www.eurolab.ua

    Ферментативные лекарственные препараты при панкреатите.

    Поиск Лекций

    Ферментные препараты при панкреатите жизненно необходимы человеку, потому что возникновение этого заболевания происходит из-за нарушения функций ферментов и их недостаточного количества в организме человека.

    Ферментные препараты, уменьшающие тошноту, улучшающие пищеварение, снижающие интенсивность боли. В составе содержатся пищеварительные ферменты, помогающие переваривать пищу. Злоупотребление ими может привести к недостаточной выработке ферментов естественным путем в будущем. Перед покупкой необходимо получить одобрение врача.

    Все ферментные препараты можно разделить на два типа:

    · содержащие желчь, что оказывает мощнейший лечебный эффект. Кроме того, высокую эффективность показали желчегонные варианты. Однако все они противопоказаны в некоторых случаях, и не подходят ни для детей, ни для взрослых;

    · не содержащие желчи. К ним также относятся некоторые желчегонные препараты.

    Ферменты при панкреатите назначают сразу после еды, либо же во время, в количестве 1-3 капсулы. Терапия используется после купирования обострения с выраженным болевым синдромом. Точная доза устанавливается для взрослых и детей индивидуально, и зависит напрямую от потребности в липазе.

    При панкреатите назначаются такие ферментные препараты, как Креон (если наблюдается изолированная секреторная недостаточность), панкурмен, панзинорм и подобные (при билиарно-панкреатической недостаточности). Если пациент страдает от тяжелой стеатореи, специалисты ему дополнительно прописывают витамины К, D, E, A и группы B.

     

     

    Требования, предъявляемые к ферментным препаратам для лечения хронического панкреатита.

    Активность ферментов выражается в международных единицах (ЕД).

    · Ферментные препараты должны быть безопасными в применении и нетоксичными.

    · Животное происхождение активных ингредиентов (чаще всего свиное).

    · Количество ферментов должно обеспечивать полное расщепление нутриентов, потребляемых за один прием пищи и соответствовать пропорциям ферментов, вырабатываемых здоровой поджелудочной железой. Так, липазы на один прием пищи должно быть не менее

    36 000 ЕД.

    · Оболочка лекарственной формы (капсулы, таблетки) должна быть кислотоустойчивой, чтобы защитить содержимое от агрессивного воздействия соляной кислоты желудочного сока.

    · Ферменты должны быстро высвобождаться в просвете 12-перстной кишки и равномерно перемешиваться с пищевой кашицей.

    · Ферментные препараты не должны содержать желчных кислот, поскольку они провоцируют усиление панкреатической секреции и усиливают болевой синдром при хроническом панкреатите.

     

     

    Особенности терапии

    Терапия панкреатита определяется сугубо индивидуально, как и лечение панкреатита медикаментами.

    Медикаментозная терапия панкреатита должна обязательно осуществляться с соблюдением строгого постельного режима, отдельной диеты, в основном с повышенным потреблением белковых продуктов. Данной диеты больному следует придерживаться не менее 21 дня.

    Когда у больного происходит обострение течение заболевания, тогда ему может помочь голод на протяжении пару дней, особенно важно правильно подойти к терапии, если это острый панкреатит у детей.

    Если нарушения работы железы чересчур существенные, подчас бывает трудно избежать оперативного вмешательства. Тогда для терапии панкреатита используют лапароскопию.

    Вспомогательное лечение может быть необходимым при терапии данного заболевания. Тогда лекарственная терапия панкреатита заключается в приеме такого препарата, как панкреатин. Как правило, его принимают длительно. Больной ежедневно и многократно принимает этот медицинский препарат.

     

    Также для лечения панкреатита применяют:

    желчегонные препараты;

    обволакивающие средства;

    гормональные препараты анаболического и стероидного вида.

    Возможен прием таких лекарств, как мезим-форте, фестал.

    При появлении сильной боли врачи приписывают особые антиферментные средства.

    Первая группа – ферментные препараты, типа креона или мезима. Подобные лекарственные средства и медикаменты компенсируют функциональную недостаточность поджелудочной железы при остром панкреатите, а так же обеспечивают покой данного органа, снимая с него лишнюю нагрузку. Мезим принимают в виде таблеток, обычно в количестве одной таблетки за прием, три-четыре раза в день перед едой. Лекарственный препарат креон принимается в виде капсул, которые устойчивы к разрушающему действию желудочного сока. Для увеличения эффективности медикаментозных ферментов, а так же уменьшения агрессивности желудочного сока, лекарственную терапию дополняют препаратами, которые подавляют секреторные функции поджелудочной железы (омепразол, гастрозол).

    Применение ферментов при остром панкреатите – мера вынужденная, позволяющая ощутимо снизить нагрузку на поджелудочную железу. Они облегчают пищеварение, делая его более физиологичным. Мезим форте, Панкреатин и Пензистал, обладают мягким воздействием и подходят, и для лечения острого панкреатита, и для снятия болевого синдрома, характерного для приступа. Небольшой список противопоказаний, хорошая переносимость и минимальное количество побочных эффектов – их основные плюсы. Второй по частоте назначения: Креон, относящийся к более сложным лекарствам и имеющий две кислотоустойчивых оболочки, следовательно, способный на более длительное «выживание» и воздействие в двенадцатиперстной кишке. Гастроэнтерологи, помимо перечисленных медикаментов, назначают Эрмиталь, также выпускающийся в капсулах. Он эффективно выполняет заместительную терапию. Стационарное лечение острого панкреатита предполагает выбор одного из перечисленных или другого фермента, в зависимости от тяжести заболевания и его течения. В остром периоде, и особенно на начальной стадии, применяются препараты для очищения крови от чрезмерного количества ферментов поджелудочной железы.

     

    При сильных расстройствах диспепсического характера, типа изжоги или отрыжки, больному рекомендуют принимать антацидные медикаментозные средства, такие как маалокс (в виде таблеток) или алмагель (раствор). Однако слишком увлекаться подобными лекарствами для лечения данного заболевания не стоит, ведь подобные препараты и средства могут оказывать определенное побочное действие и при переизбытке не обеспечат должного лечения, а еще больше усугубят ситуацию и сделают медикаментозную терапию не эффективной.

     

    Так же в комплексе с вышеперечисленными, для лечения острых форм панкреатита, принимают целый ряд специализированных препаратов - антибиотиков. Особенно оправдано применение антибиотиков при осложнениях, которые вызывает данное заболевание. Без таких лекарств, как антибиотики не обходится лечение ни одного случая панкреатита, сопровождающееся сепсисом или перитонитом. С целью лечения данного заболевания, широко рекомендуют принимать как антибиотики в виде таблеток, так и препараты в виде уколов. Причем стоит отметить, что конкретное название подобных лекарственных средств подбирается строго индивидуально, для каждого случая. Ведь многие антибиотики имеют ряд противопоказаний, и возможность их применения зависит от формы заболевания.

    В качестве лечения для панкреатита применяются обезболивающие медицинские средства. Ведь снять болевой синдром – это первостепенная задача для врача в процессе лечения. Правильно выбрать таблетки или уколы с обезболивающим эффектом может только медицинский работник, оценив полную клиническую картину заболевания. В качестве лекарств, применяются так же препараты, которые действуют на мускулатуру расслабляющим образом, например мебеверин, одестон или дицетел, или обычная но-шпа и папаверин.

    Кроме всех перечисленных антибиотиков, таблеток и уколов комплексная медикаментозная терапия включает в себя некоторые виды таких лекарств, как жирорастворимые витамины.

    При лечении, помните, что среди всего разнообразия медикаментозных средств, которые можно принимать, только опытный врач может выбрать максимально эффективные препараты для лечения заболевания. А от вас потребуется соблюдение точной дозировки и очередности приема препаратов.

     

     

    Заключение

    Список литературы

    1.Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита.- Краснодар, 2000.- 48с.

    2.Шалимов С.А., Радзиевский А.П., Ничитайло Н.Е. Острый панкреатит и его осложнения Киев, «Наукова думка», 1990. С. 13-16.

    3.Гарелик, П.В. Острый панкреатит / П.В.Гарелик // Журнал ГрГМУ. – 2004. - №4. – С.3-7.

    4.Заривчацкий, М.Ф. Острый панкреатит: Учебное пособие / М.Ф. Заривчацкий. – Пермь, 2002. – 103с.

    5.Интенсивная консервативная терапия острого панкреатита: Учебно-методическое пособие / Сост. П.В.Гарелик, И.Я.Макшанов. – Гродно,2000. – 8с.

    6.Леонович, С.И. Лечение острого панкреатита / С.И.Леонович, А.В.Шотт // Здравоохранение. – 2004. -№2. – С.18-20

    7.Леонович, С.И. Острый панкреатит: актуальные аспекты проблемы / С.И. Леонович, М.Ю. Ревтович // Медицинские новости. – 2003 - №7. – С.55-57.

    8.Решетников, Е.А.Дифференцированное лечение острого панкреатита / Е.А. Решетников, В.П. Башилов, В.А. Ляликов // Хирургия. – 2005. - №8. – С.45-51

    9.Шотт, А.В. Эволюция методов лечения острого пакреатита / А.В. Шотт, С.И. Леонович, Г.Г.Кондратенко // Здравоохранение. – 2006. - №12. – С.40-46.

    10.Федорук, А.М. Ультросонография в диагностике и лечение острого панкреатита. – Минск, 2005. – 125с.

    poisk-ru.ru


    Смотрите также