Способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе. Флегмона забрюшинная и острый панкреатит что такое


Флегмона забрюшинного пространства



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) - острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции.

Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну - под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость.

Клинические проявления

Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа.

Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже - в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит).

Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов.

Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра - нахождение его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названием «псоас-симптом», он патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве.

При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота.

Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает выявить УЗИ.

Лечение

В начальных стадиях воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. При безуспешности консервативной терапии, абсцедировании воспалительного инфильтрата применяют хирургическое лечение - вскрытие гнойников внебрюшинным доступом. Показанием к оперативному вмешательству считают отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, озноб, нарастание болезненности, увеличение припухлости, усиление контрактуры бедра. Операцию выполняют при первых признаках абсцедирования, её цель - удаление гноя и дренирование забрюшинного пространства (рис. 110).

При установлении диагноза гнойного паранефрита используют люмботомический вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точная её локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко (рис. 111).

Дренирование забрюшинного пространства выполняют, подводя дренажную трубку к нижней точке гнойника в положении больного на спине. Трубку выводят через рану или через дополнительный разрез (контрапертуру).

Парапроктит

Острый парапроктит (paraproctitis) - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Рис. 110. Вскрытие гнойника (при параколите) и абсцесса в области подвздошной мышцы. а - вскрытие гнойника при параколите: 1 - линии разреза, 2 - вскрытие гнойника; б - вскрытие гнойника в области подвздошной мышцы: 1 - используемые разрезы, 2 - вскрытие гнойника.

Рис. 111. Разрезы для вскрытия забрюшинных флегмон: 1 - разрез по Пирогову; 2 - разрез по Шевкуненко.

Этиология и патогенез

Возбудителями парапроктита чаще являются кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробы и др. Как правило, определяется смешанная микрофлора.

Внедрению микроорганизмов в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчёсы покровов заднего прохода и др. Флегмоны околокишечной клетчатки возможны как осложнение огнестрельных ранений, а также распадающейся опухоли. Воспалительный процесс отличается выраженным отёком и гнойной инфильтрацией рыхлой соединительной ткани. Гнилостная инфекция, распространяясь по околопрямокишечной клетчатке либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз - распад тканей без формирования гнойников (гнилостно-некротический парапроктит). Различают пять форм ограниченных параректальных гнойников: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный и ретроректальный (рис. 112).

Подкожный парапроктитлокализуется под кожей около заднепроходного отверстия. Больные ощущают резкую боль в области заднепроходного канала, особенно при дефекации. Повышается температура тела. Отчётливо определяется болезненная припухлость, кожа над ней гиперемирована. При абсцедировании можно определить симптом флюктуации.

Рис. 112. Расположение гнойников при остром парапроктите. Поперечный (а) и сагиттальный (б) срезы. 1 - подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 - пельвиоректальный; 4 - подслизистый; 5 - ретроректальный.

Ишиоректальный парапроктитпротекает с тяжёлыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Больные отмечают пульсирующую боль в области прямой кишки, высокую температуру тела, иногда озноб.

Отёк, гиперемия кожных покровов при общей интоксикации облегчают диагностику у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют внешние его признаки, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат.

Подслизистый парапроктитлокализуется в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных столбов. При пальцевом исследовании можно определить отёчность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита менее интенсивная.

Пельвиоректальный парапроктит- редкая, но самая тяжёлая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс формируется выше тазового дна, но может быть расположен также низко, спереди, сзади, по бокам прямой кишки. Заболевание в начальной стадии характеризуется отсутствием каких-либо наружных признаков воспаления в области заднего прохода, ишиоректальных впадин. В дальнейшем воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, при этом здесь возникает гнойник с характерными клиническими признаками ишиоректального абсцесса.

Если пельвиоректальные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание.

Ретроректальный парапроктитобразуется в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличается от пельвиоректального только тем, что сначала гнойник располагается в клетчатке позади прямой кишки, а затем может также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызвать её флегмонозное воспаление.

Лечение

В самой начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата в перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие тёплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную прокаиновую блокаду, грелки, УВЧ-терапию и др. Все тепловые процедуры сочетают с антибиотикотерапией.

Оперативное лечение острого парапроктита включает раннее экстренное хирургическое вмешательство путём вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости.

Применяют радиальный, полулунный, крестообразный разрезы, наиболее удобные из них - полулунный и радиальный (рис. 113, 114). Они обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичны. Необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным кладут грелку на область мочевого пузыря или внутривенно вводят 5-10 мл 40% раствора метенамина.

Рис. 113. Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 - пе- рианальный абсцесс; 2 - позадипрямокишечный; 3 - ишиоректальный.

Рис. 114. Хирургические доступы, применяемые при ишиоректальном (1) и пельвиоректальном (2) абсцессах.

При гнилостно-некротическом парапроктите во время операции производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также выполняют два-три дополнительных разреза кожи и подкожной клетчатки для дренирования.

megapredmet.ru

Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреонекроза. Сущность: через клетчаточное пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой проводят одну или две параллельные сквозные дренажные трубки с боковыми перфорациями, через них проводят проточное промывание забрюшинного пространства антисептическими растворами как комнатной температуры, так и охлажденными, при этом используют вакуум - аспирацию. Параллельно дренируют сальниковую сумку двумя сквозными дренажными трубками, через которые также проводят проточное промывание сальниковой сумки. Способ позволяет эффективно дренировать сальниковую сумку и область забрюшинного пространства и адекватно санировать очаги гнойного воспаления. 4 з.п. ф-лы, 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреонекроза.

Известен способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе, при котором дренажи вводят в сальниковую сумку через отдельные разрезы брюшной стенки в правом или левом подреберьях [1, 2].

Недостатком способа является использование “слепых” дренажных трубок, введенных при дренировании в сальниковую сумку через отдельные разрезы на животе. При этом не достигается адекватного дренирования забрюшинного пространства.

Известен способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите, заключающийся в том, что дренажи проводят с обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой, а также вводят дополнительные дренажи справа и слева в околоободочное пространство, отграниченное фасцией Тольдта и предпочечной фасцией [3].

Недостатком данного способа является использование “слепых” дренажей, введенных в забрюшинное пространство с обеих сторон. При этом способе не проводится проточное промывание гнойных очагов воспаления. Способ ограничивается дренированием только забрюшинного пространства и не предусматривает дренирование сальниковой сумки со стороны брюшной полости.

Способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите взят за прототип, поскольку имеются общие признаки с заявленным способом: во время операции производят абдоминизацию поджелудочной железы, дренируют забрюшинное пространство, область паранефральной клетчатки слева или справа.

Целью изобретения является улучшение результатов повышение эффективности лечения больных с панкреонекрозом.

Эта цель достигается тем, что через клетчаточное пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой проводят одну или две сквозные дренажные трубки с боковыми перфорациями, введенные через левый люмботомический разрез и выведенные через правый лапаро-люмботомический разрез, при этом через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание забрюшинного пространства антисептическими растворами как комнатной температуры, так и охлажденными антисептическими растворами, причем при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию, сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.

Способ иллюстрируется чертежом, на котором показано положение дренажных трубок в забрюшинном пространстве: 1- правый лапаро-люмботомический разрез.

Способ осуществляется следующим образом.

После лапаротомии через желудочно-ободочную связку вскрывают сальниковую сумку и, обнаружив признаки деструктивного панкреонекроза с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства, по нижнему краю поджелудочной железы рассекают париетальную брюшину - производят абдоминизацию поджелудочной железы и отслаивают поджелудочную железу от подлежащей клетчатки. После этого в правой боковой области живота с переходом на поясничную область по задней подмышечной линии делают лапаро-люмботомический разрез 1 длиной 7-10 см до поперечной фасции. В области печеночного угла ободочной кишки 2 на уровне переходной складки брюшины 3 делают разрез фасции Тольдта 4 и попадают в пространство 5 между ободочной кишкой 6 и фасцией Тольдта 4. Тупым путем в пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки 7 и поджелудочной железой 8 делают раневой канал 9, в который вводят дренажную трубку 10. После этого по задней подмышечной линии в левой поясничной области делают другой разрез 11 длиной 7-10 см до поперечной фасции, которую затем рассекают и попадают в клетчаточное пространство 5, расположенное между забрюшинной фасцией Тольдта 4 и нисходящей ободочной кишкой 12. Тупым путем в медиальном направлении в этом пространстве делают раневой канал 13 позади поджелудочной железы 8 навстречу сделанного ранее канала 9 с правой стороны, при этом в забрюшинном пространстве находят конец дренажной трубки 10, введенной в раневой канал 9 с правой стороны. Дренажную трубку 10 выводят наружу через раневой канал 13 в левой поясничной области и параллельно с ней проводят другую дренажную трубку 14. На сквозных трубках 10 и 14 через каждые 5-7 см делают боковые перфорации 15. Эффективность функционирования дренажей проверяют путем введения в них физиологического раствора или фурациллина, дренажи фиксируют к коже 16 у краев боковых люмботомических разрезов. В случаях распространения гнойного процесса в предпочечное пространство 17 - между фасцией Тольдта и предпочечной фасцией 18 - рассекают фасцию Тольдта и дренируют гнойный затек отдельными дренажами.

При вовлечении в гнойный процесс околопочечной клетчатки 19 производят вскрытие и дренирование паранефральной клетчатки через отдельные люмботомические разрезы на стороне поражения. Дополнительно дренируют сальниковую сумку 20 двумя сквозными дренажными трубками с множеством боковых перфораций, которые проводят через левый поясничный разрез 11 позади нисходящего отдела ободочной кишки 12, сальниковую сумку 20 вдоль нижнего края поджелудочной железы 8, выводят через сальниковую сумку в проекции головки поджелудочной железы 21 в брюшную полость 22 и наружу через правосторонний лапаро-люмботомический разрез 1. Затем восстанавливают целостность сальниковой сумки путем ушивания окна в желудочно-ободочной связке, дренируют брюшную полость, накладывают холецистостому и проводят интубацию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. После этого брюшную полость ушивают наглухо. На вторые сутки после операции проводят проточное промывание гнойных очагов и клетчаточных пространств через дренажные трубки антисептическими растворами обычной температуры или охлажденными растворами, используя вакуум-аспирацию.

Способ применен при лечении двух больных.

Пример 1. Больной Я., 40 лет, и/б 2534, 30.08.2000 был оперирован по поводу острого деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства. Во время операции была вскрыта сальниковая сумка и сделана абдоминизация поджелудочной железы путем рассечения висцеральной брюшины у нижнего края поджелудочной железы, затем железа тупо отделена сзади от клетчаточного пространства по направлению от тела к ее хвосту. По задней подмышечной линии сделан лапаро-люмботомический разрез до поперечной фасции длиной 10 см, после чего тупым путем вскрыто пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой с правой стороны. С левой стороны по задней подмышечной линии сделан люмботомический разрез длиной 10 см, через который позади нисходящей ободочной кишки вскрыта поперечная фасция и тупым путем сделан канал в клетчаточном пространстве между ободочной кишкой, поджелудочной железой и забрюшинной фасцией Тольдта. После этого проведены сквозные дренажные трубки через сальниковую сумку и через образованные каналы в забрюшинном пространстве, восстановлена целостность сальниковой сумки путем ушивания окна в желудочно-ободочной связке, выведена холецистостома, в тощую кишку введен назогастроинтестинальный зонд. После операции проводилось проточное промывание гнойных очагов и клетчаточных пространств. Однако через 1,5 месяца после операции по дренажам в левой поясничной области появилось каловое отделяемое вследствие образования свища селезеночного угла ободочной кишки на уровне точки Гриффита. 02.11.01 во время релапаротомии была наложена двуствольная трансверзостома. Состояние улучшилось Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с функционирующей трансверзостомой. Во время контрольного обследования у больного было выявлено сужение в области селезеночного угла ободочной кишки с нарушением проходимости по нему на месте бывшего свища. 29.11.01 больному сделана резекция суженного участка ободочной кишки, ликвидирована трансверзостома и наложен трансверзосигмоанастомоз конец в конец. Осложнений после операции не было. Выписан 11.12.01 с выздоровлением.

Пример 2. Больной Б., 54 лет, и/б 401564, оперирован в экстренном порядке 15.02.2000 по поводу острого деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства и диффузным перитонитом. Во время лапаротомии произведена абдоминизация поджелудочной железы, выведена холецистостома, дренирована сальниковая сумка, забрюшинное пространство сквозными параллельными дренажными трубками с боковыми перфорациями. Брюшная полость промыта антисептическими растворами и дренирована. После операции проводилось интенсивное лечение, проточное промывание сальниковой сумки и забрюшинного пространства. 24.02.2000 во время релапаротомии ликвидирована спаечная кишечная непроходимость, выведена цекостома, через которую проведена интубация тонкой кишки. Других осложнений не было. После стихания воспалительных явлений дренажи были удалены, Больной был выписан на амбулаторное лечение. Через 6 мес пациенту проведено обследование. 12.09.2000 цекостома была закрыта внебрюшинным способом. Выписан с выздоровлением.

Таким образом, существенными достоинствами предложенного способа является эффективное лечение деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства и гнойным паранефритом. В результате проведения сквозных дренажей некротизированная поджелудочная железа окружается эффективной дренажной системой как спереди - со стороны сальниковой сумки, так и сзади через забрюшинное пространство. При этом воспалительный процесс как в поджелудочной железе, так и в забрюшинном пространстве протекает в условиях непрерывного проточного промывания антисептическими растворами, что в значительной степени снижает количество осложнений и увеличивает эффективность лечения больных панкреонекрозом.

Источники информации

1. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986, с.366-369; Брюсов П.Г. с соавт. Комплексное лечение различных форм острого панкреатита // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с.165-166.

2. Чернов В.Н. с соавт. К вопросу совершенствования дренирования и проточного промывания забрюшинного пространства при панкреонекрозе // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с.190-192.

3. Авторское свид. СССР 1292741 А1, А 61 В 17/00 от 28.02.87.

1. Способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства, включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева, отличающийся тем, что в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой делают раневой канал, в который вводят дренажную трубку, которую выводят наружу через раневой канал в левой поясничной области.

2. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание антисептическими растворами.

3. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что при проведении проточного промывания гнойных очагов воспаления и клетчаточных пространств используют охлажденные антисептические растворы.

4. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию.

5. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.

www.findpatent.ru

Способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе

Изобретение относится к медицине, хирургии. Устанавливают дренажи к поджелудочной железе. Выполняют секвестрэктомию. Производят абдоминизацию поджелудочной железы. Формируют оментобурсостому. Дополнительно формируют ретроперитонеостому слева. Для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области. Расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Отслаивают брюшину медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы. Подшивают фасцию поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны. Устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза. При наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа. Способ позволяет повысить адекватность дренирования забрюшинной клетчатки за счет формирования ретроперитонеостомы при одновременном снижении травматичности операции. 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе.

При инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшиной клетчатки, инфекционно-токсическим шоком, летальность составляет от 40 до 80% по разным литературным источникам [1, 2].

Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающий формирование ретролапаростомы. Недостатками известного способа являются: применение контрапертур, что влечет за собой дополнительную травматизацию окружающих тканей; инфицирование брюшной полости и развитие гнойного перитонита с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей и вследствие этого значительную летальность - до 80% [1].

Известен способ дренирования забрюшинной клетчатки, включающий формирование люмбостомы справа и слева. Недостатками известного способа являются повреждение большого массива поясничных мышц и значительная летальность - до 60% [2].

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе [3]. Для дренирования забрюшинного пространства в известном способе проводят дренажи через внебрюшинный разрез в подвздошной области и предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Далее дренажи проводят в собственно забрюшинную клетчатку после предварительного расслаивания ее в пределах здоровых тканей. Выводят дренажи через контрапертуру в боковой области живота по задней подмышечной линии.

Недостатками известного способа являются неадекватность дренирования забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при распространении гнойного процесса в малый таз; повреждение большого массива поясничных мышц вследствие применения контрапертур; отсутствие отграничения подкожно-жировой клетчатки приводит к возникновению флегмон передней и боковой брюшных стенок; необходимость применения нестандартного дорогостоящего оборудования.

Новая техническая задача заключается в повышении адекватности дренирования забрюшинной клетчатки за счет формирования ретроперитонеостомы при одновременном значительном снижении травматичности операции, снижении летальности и удешевлении способа.

Для решения поставленной задачи в способе дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающем формирование оментобурсостомы, установку дренажей и секвестрэктомию, формируют широкую оментобурсостому, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, а при большем распространении процесса - и справа, путем подшивания фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.

Новым в способе является то, что оментобурсостому формируют широкую, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, а при большем распространении процесса - и справа, путем подшивания фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию, открытую холецистэктомию или холецистостому, абдоминизацию поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), туалет и дренирование брюшной полости. Далее проводят наложение широкой оментобурсостомы типично; затем выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области (фиг.1), тупым путем выполняют расслоение внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, поперечной фасции живота (фиг.2, 3). Фасцию поперечной мышцы живота подшивают отдельными швами к апоневрозу и к краям раны и, таким образом, формируют ретроперитонеостому (фиг.4). Брюшину отслаивают медиально тупо и обнажают забрюшинную клетчатку, до хвоста поджелудочной железы. Дренажи, выполненные в виде силиконовых трубок и резиново-марлевых тампонов, устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза (фиг.5, 6, 7). При обширном распространении гнойного процесса дренирование забрюшинной клетчатки, по вышеописанному способу, проводят также и справа, т.е. ретроперитонеостому дополнительно формируют и справа. В дальнейшем проводят плановые гетеротермичсские санации ретроперитонеостомы с использованием аппарата УРСК 18, до купирования гнойного процесса (от 3 до 11). В последующем ретроперитонеостома, как и оментобурсостома закрываются вторичным натяжением.

Пример №1. История болезни №2289. Больная Миронова Светлана Ивановна, 41 год, поступила экстренно в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница №3» 15.04.07 г. с диагнозом острый холецистопанкреатит, госпитализирована в хирургическое отделение где проводилась консервативная терапия, диагностические мероприятия: УЗИ ОБП динамика, клинически улучшения состояния не отмечалось и после проведенной подготовки в экстренном порядке 16.04.07 г. выполнены лапаротомия, открытая холецистэктомия, абдоминизация поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняли последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяли железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), туалет и дренирование брюшной полости. Выполнена оментобурсостомия путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а так же установлены дренажи к поджелудочной железе. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, ЖКБ, реактивный ферментативный калькулезный холецистит. После операции больная находилась на лечении в отделении анестезиологии и реанимации, где проводилась интенсивная терапия. После стабилизации состояния переведена в отделение гнойной хирургии. После проводимой подготовки в плановом порядке 20.04.07 г. выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы, при которой визуально было определено гнойное расплавление поджелудочной железы, гнойное воспаление парапанкреатической клетчатки с формированием флегмоны забрюшинной клетчатки слева.

По предлагаемому способу было выполнено: косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции. Брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны. Таким образом, сформирована ретроперитонеостома; установлены дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, выполнена секвестрэктомия. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки. Затем 26.04.07 г. выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы, секвестрэктомия. Со временем интоксикация (клинически, лабораторно, данные УЗИ) нарастала и 03.05.07 г. была выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы слева, секвестрэктомия, визуально определялось, что флегмона забрюшинной клетчатки распространилась и справа, выполнено аналогично наложение ретроперитонеостомы справа. 10.05.07 г. - гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостом, секвестрэктомия. Раны от ретроперитонеостом и оментобурсостом очистились, закрылись вторичным натяжением. Дренажи и тампоны удалялись после контроля УЗИ ОБП, а также течения раневого процесса. Швы сняты в отсроченные сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, максипин. Курс в/в лазерной терапии. Физиотерапия. После проводимых мероприятий - у больной выздоровление, пациентка выписана 13.07.07 г. Количество проведенных койко-дней - 107.

Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный обширной флегмоной забрюшинной клетчатки, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.

Пример №2. История болезни №1893. Больной Дробин Андрей Николаевич, 30 лет, доставлен 27.03.07 г. бригадой реанимации в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница №3». При поступлении диагностирован острый деструктивный панкреатит, явление панкреатогенного шока. Госпитализирован в отделение реанимации за хирургическим отделением. После некоторой стабилизации состояния, выполнения диагностических мероприятий: лапароцентез, УЗИ ОБП (динамика), клинически ухудшения состояния, после проведенной подготовки 31.03.07 г. в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом было выполнено: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), холецистостомия (на дно желчного пузыря накладывают две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое, после чего в полость пузыря вводят дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами, концы которых подшивают к париетальной брюшине), оментобурсостомия (формируют путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а также установка дренажей к поджелудочной железе).

Визуально определяют гнойное расплавление поджелудочной железы, гнойное воспаление парапанкреатической клетчатки с формированием флегмоны забрюшинной клетчатки слева. По предлагаемому способу было выполнено: косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны, таким образом, сформирована ретроперитонеостома; выполнена секвестрэктомия, туалет и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

Послеоперационный диагноз: Инфицированный панкреонекроз, инфильтрат брюшной полости, флегмона забрюшинной клетчатки, распространенный фибринозно-геморрагический перитонит, инфекционно-токсический шок, реактивный ферментативный холецистит.

После операции больной длительное время находился на лечении в отделении реанимации, где проводилась интенсивная терапия. После проводимых подготовок неоднократно в плановом и экстренном порядке проводились операции:

05.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.

10.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.

16.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.

20.04.07. Операция: Гетеротермическая санация оменто-ретроперитонеостом. Ввиду того что флегмона забрюшинной клетчатки распространилась справа, был выполнен косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота справа, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны, таким образом, сформирована ретроперитонеостома справа; секвестрэктомия.

26.04.07. Операция: гетеротермическая санация оменто-ретроперитонеостом. Секвестрэктомия. Раны от ретроперитонеостом и оментобурсостом очистились, закрылись вторичным натяжением. Дренажи и тампоны удалены после контроля УЗИ органов брюшной полости, а также течения раневого процесса. Швы сняты в отсроченные сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, тиенам, максипин. Курс в/в лазер-терапии.

Физиотерапия. Общее число плановых санаций оментобурсостомы и ретроперитонеостомы составило 4, экстренных - 1.

После проводимых мероприятий у больного выздоровление, выписан 09.06.07 г. Количество койко-дней, проведенных в стационаре - 74.

Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный обширной флегмоной забрюшинной клетчатки, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.

Пример №3. История болезни №2849. Больной Беломестных Андрей Владимирович, 40 лет, переведен в крайне тяжелом состоянии из Железнодорожной больницы 19.05.06. При осмотре состояние крайне тяжелое, имелись явления инфекционно-токсического шока. Проведен ряд обследований, после этого помещен в отделение реанимации, проведена предоперационная подготовка, в экстренном порядке под ЭТН 19.05.06 г. в 18.00 - операция: релапаротомия. Ревизия брюшной полости. Вскрытие абсцессов печени, поддиафрагмальных абсцессов слева, справа. Рассечение спаек. Канюляция пупочной вены. Туалет. Дренирование абсцессов, брюшной полости. При визуальной оценке поджелудочной железы и окружающих тканей были выявлены признаки инфицированного панкреонекроза и флегмоны забрюшинной клетчатки слева.

По предлагаемому способу выполнена оментобурсостома путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а так же установлены дренажи к поджелудочной железе. Ретроперитонеостома сформирована путем выполнения косого разреза кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны. Выполнена секвестрэктомия. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки. Сепсис. Септицемия. Инфильтрат брюшной полости. Поддиафрагмальные абсцессы справа, слева. Тромбоз воротной вены. Множественные абсцессы обеих долей печени. Инфекционно-токсический шок. После чего пациент длительное время находился в отделении анестезиологии и реанимации.

Затем 24.05.06 г., 29.05.06 и 05.06.07 г. выполнены гетеротермические санации ретроперитонеостомы, секвестрэктомия.

Раны от оментобуреостомы и ретроперитонеостомы очистились, наложены вторичные швы. Дренажи и тампоны удалялись после контроля УЗИ ОБП, а также течения раневого процесса. Швы сняты на 12-е сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, которые вводились как в/в, так и в систему v. Portae (через бужированную пупочную вену по методу клиники). Физиотерапия. После проводимых мероприятий у больного выздоровление, пациент выписан 08.07.06 г. Количество койко-дней, проведенных в стационаре - 50.

Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный флегмоной забрюшинной клетчатки, абдоминальным сепсисом, множественными абсцессами брюшной полости и печени, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.

СибГМУ на базе отделения гнойной хирургии МКЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска за период с января 2003 г. по декабрь 2007 г. проводилось лечение 71 пациента с инфицированными панкреонекрозами, осложненными развитием флегмон парапанкреатической и забрюшинной клетчаток. Методами исследования являлись: клинический анализ историй болезни, лабораторные данные, инструментальные методы исследования (УЗИ-мониторинг, R-логические методы).

Средний возраст пациентов составил 44,9 года. Мужчин было 50, женщин - 21. В период с 2003 по 2004 г. пролечено 35 пациентов (I группа).Они получали традиционные методы лечения. После операций у этой группы выполнено 7 релапаротомий по поводу прогрессирования гнойного процесса. Из них умерло 11 человек, что составило 31,4%.

С 2005 в клинике стали активно применятся открытые методы лечения данной патологии по предлагаемому способу. За этот период пролечено 36 пациентов (II группа). При первой операции обязательно выполнялась желчеотводящая операция, накладывалась широкая оментобурсостома. В 4-х случаях выполнена криодеструкция поджелудочной железы. При наличии флегмоны забрюшинной клетчатки накладывалась ретроперитонеостома слева, а при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатки - и справа. Плановые санации оментобурсостом, забрюшинного пространства выполнялись каждые 2-4 суток при наличии признаков секвестрации поджелудочной железы, прогрессировании гнойного процесса. На это указывало гектическая температура, повышение лейкоцитоза, данные УЗИ-мониторинга. При повторных вмешательствах выполнялась гетеротермическая санация с применением ультразвуковой кавитации (аппарат УРСК 7Н - 18), удалялись секвестры поджелудочной железы, вскрывались и дренировались вновь возникшие очаги деструкции. Число санаций варьировалось от 1 до 9 (среднее - 3,1 на одного больного). У данной группы больных активно использовалось внутривенное, лазерное облучение крови аппаратом Мулат. Кроме массивной противомикробной, дезинтоксикационной, антиферментной терапии данные больные получали иммуннокоррегирующую терапию. Для этого применялись полиоксидоний и ронколейкин. Из II группы умерло 4 пациента - 11,1%.

Таким образом, предлагаемый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки позволяет в кротчайшие сроки купировать флегмону забрюшинной клетчатки при минимальной травматизации и спасти жизнь больному, не прибегая к использованию дорогостоящего оборудования.

Литература

1. Вашенко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.П. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - С-Пб., 2000. - 309 с.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C.Савельева. - М., «Триада-Х», 2005, стр.640.

3. RU №2145805 С1, Галимзянов Ф.В., Нишкевич Е.В., 27.02.2000 г. (прототип).

Способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающий установку дренажей, секвестрэктомию, отличающийся тем, что производят абдоминизацию поджелудочной железы, формируют оментобурсостому и устанавливают дренажи к поджелудочной железе, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области, расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, отслоение брюшины медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы и подшивание фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа.

www.findpatent.ru

Флегмона забрюшинного пространства — МегаЛекции

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафрагмой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удобства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Флегмона забрюшинного пространства, чаще всего, развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиническая картина и диагностика.Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется, характерно ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка.

На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота, парез кишечника. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости - выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.

Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

При УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.

Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализацей.

Оперативное вмешательство сочетают с комплексом консервативного лечения.

 

 

ОСТРЫЙ МАСТИТ

Острый мастит— воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80—90% всех заболеваний острым маститом.

Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лим-фогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы. Реакция организма на такое воспаление принимает системный характер — в этих случаях развивается синдром системной реакции на воспаление, фактически болезнь протекает как сепсисе. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субарео лярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрес сирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной же лезы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтриро ванной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гной ную происходит быстро — в течение 4—5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и ган гренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на вос паление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакци] на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100—130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, мо лочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Ко жа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдви гом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выде лить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тя желый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфунк ция жизненно важных органов). На этом фоне часто развивается полиор ганная недостаточность со смертельным исходом.

Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Параллельно с этим проводят интенсивную терапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.

После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к по давлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромаммарного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.

Хронический мастит(неспецифический) может быть либо исходом острого при неправильном его лечении, либо самостоятельным первичным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией.

Диагностика основывается на данных анамнеза (перенесенный острый мастит, склонность к рецидивам воспаления), объективного обследования (рубцы или свищи после вскрытия бывшего абсцесса, инфильтрация ткани). Для дифференциальной диагностики с опухолью необходимо провести биопсию пальпируемого образования и гистологическое исследование полученного материала.

Лечение. При гнойном процессе гнойник вскрывают, иссекают измененные ткани, дренируют двухпросветным дренажем и ушивают рану. При воспалительном инфильтрате проводят физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ

Гнойный паротит − гнойное воспаление околоушной железы.Из секрета, выделяемого гнойно-воспаленной слюнной железой, обычно выделяют стафилококков и стрептококков. Считают, что существуют соматогенный, гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.Формы гнойного паротита

Катаральная формахарактеризуется воспалительной гиперемией, припуханием и сгущением секрета.

Пригнойной форме, встречающейся наиболее часто, наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация паренхимы, местами выявляются очаги гнойного ее расплавления, отмечается значительное уменьшение или прекращение секреции. При этой форме заболевания могут наблюдаться гнойные затеки на шею, в височную область и т.д.

Гангренозный паротит вызывает некротическое расплавление паренхимы и почти полное уничтожение железы.

Клиническая картина.

В ходе инфекционных заболеваний гнойный паротит обычно развивается во второй половине болезни, а послеоперационный — на 4—5-й день после операции.Общие проявления — повышение температуры тела, головные боли, боль при жевании и глотании. В общем анализе крови могут присутствовать лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Местные явления выражаются в припухании, уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней становится гиперемической и отекает. Из-за напряжения под плотной фасциальной капсулой флюктуации не бывает. Слизистая оболочка полости рта отечна, около отверстия канала околоушной железы гиперемирована. На 3—4-й день заболевания начинается выделение гнойного экссудата из канала.

Прогноз.После излечения катарального и гнойного паротита функция железы полностью восстанавливается.

Лечение.В начале заболевания проводится консервативное лечение (антибиотики, уход за полостью рта, диета и др.). При наличии гнойного процесса не следует медлить с операцией. Имеющиеся слюнные камни необходимо удалять. Операция состоит во вскрытии гнойного очага и дренажа. Операция также способствует уменьшению напряжения тканей железы. Во время операции производятся разрезы от 1,5 до 3,0 см. При выполнении операции следует учитывать расположение лицевого нерва и его разветвлений.

 

megalektsii.ru

Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреонекроза.

Известен способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе, при котором дренажи вводят в сальниковую сумку через отдельные разрезы брюшной стенки в правом или левом подреберьях [1, 2].

Недостатком способа является использование “слепых” дренажных трубок, введенных при дренировании в сальниковую сумку через отдельные разрезы на животе. При этом не достигается адекватного дренирования забрюшинного пространства.

Известен способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите, заключающийся в том, что дренажи проводят с обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой, а также вводят дополнительные дренажи справа и слева в околоободочное пространство, отграниченное фасцией Тольдта и предпочечной фасцией [3].

Недостатком данного способа является использование “слепых” дренажей, введенных в забрюшинное пространство с обеих сторон. При этом способе не проводится проточное промывание гнойных очагов воспаления. Способ ограничивается дренированием только забрюшинного пространства и не предусматривает дренирование сальниковой сумки со стороны брюшной полости.

Способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите взят за прототип, поскольку имеются общие признаки с заявленным способом: во время операции производят абдоминизацию поджелудочной железы, дренируют забрюшинное пространство, область паранефральной клетчатки слева или справа.

Целью изобретения является улучшение результатов повышение эффективности лечения больных с панкреонекрозом.

Эта цель достигается тем, что через клетчаточное пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой проводят одну или две сквозные дренажные трубки с боковыми перфорациями, введенные через левый люмботомический разрез и выведенные через правый лапаро-люмботомический разрез, при этом через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание забрюшинного пространства антисептическими растворами как комнатной температуры, так и охлажденными антисептическими растворами, причем при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию, сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.

Способ иллюстрируется чертежом, на котором показано положение дренажных трубок в забрюшинном пространстве: 1- правый лапаро-люмботомический разрез.

Способ осуществляется следующим образом.

После лапаротомии через желудочно-ободочную связку вскрывают сальниковую сумку и, обнаружив признаки деструктивного панкреонекроза с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства, по нижнему краю поджелудочной железы рассекают париетальную брюшину - производят абдоминизацию поджелудочной железы и отслаивают поджелудочную железу от подлежащей клетчатки. После этого в правой боковой области живота с переходом на поясничную область по задней подмышечной линии делают лапаро-люмботомический разрез 1 длиной 7-10 см до поперечной фасции. В области печеночного угла ободочной кишки 2 на уровне переходной складки брюшины 3 делают разрез фасции Тольдта 4 и попадают в пространство 5 между ободочной кишкой 6 и фасцией Тольдта 4. Тупым путем в пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки 7 и поджелудочной железой 8 делают раневой канал 9, в который вводят дренажную трубку 10. После этого по задней подмышечной линии в левой поясничной области делают другой разрез 11 длиной 7-10 см до поперечной фасции, которую затем рассекают и попадают в клетчаточное пространство 5, расположенное между забрюшинной фасцией Тольдта 4 и нисходящей ободочной кишкой 12. Тупым путем в медиальном направлении в этом пространстве делают раневой канал 13 позади поджелудочной железы 8 навстречу сделанного ранее канала 9 с правой стороны, при этом в забрюшинном пространстве находят конец дренажной трубки 10, введенной в раневой канал 9 с правой стороны. Дренажную трубку 10 выводят наружу через раневой канал 13 в левой поясничной области и параллельно с ней проводят другую дренажную трубку 14. На сквозных трубках 10 и 14 через каждые 5-7 см делают боковые перфорации 15. Эффективность функционирования дренажей проверяют путем введения в них физиологического раствора или фурациллина, дренажи фиксируют к коже 16 у краев боковых люмботомических разрезов. В случаях распространения гнойного процесса в предпочечное пространство 17 - между фасцией Тольдта и предпочечной фасцией 18 - рассекают фасцию Тольдта и дренируют гнойный затек отдельными дренажами.

При вовлечении в гнойный процесс околопочечной клетчатки 19 производят вскрытие и дренирование паранефральной клетчатки через отдельные люмботомические разрезы на стороне поражения. Дополнительно дренируют сальниковую сумку 20 двумя сквозными дренажными трубками с множеством боковых перфораций, которые проводят через левый поясничный разрез 11 позади нисходящего отдела ободочной кишки 12, сальниковую сумку 20 вдоль нижнего края поджелудочной железы 8, выводят через сальниковую сумку в проекции головки поджелудочной железы 21 в брюшную полость 22 и наружу через правосторонний лапаро-люмботомический разрез 1. Затем восстанавливают целостность сальниковой сумки путем ушивания окна в желудочно-ободочной связке, дренируют брюшную полость, накладывают холецистостому и проводят интубацию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. После этого брюшную полость ушивают наглухо. На вторые сутки после операции проводят проточное промывание гнойных очагов и клетчаточных пространств через дренажные трубки антисептическими растворами обычной температуры или охлажденными растворами, используя вакуум-аспирацию.

Способ применен при лечении двух больных.

Пример 1. Больной Я., 40 лет, и/б 2534, 30.08.2000 был оперирован по поводу острого деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства. Во время операции была вскрыта сальниковая сумка и сделана абдоминизация поджелудочной железы путем рассечения висцеральной брюшины у нижнего края поджелудочной железы, затем железа тупо отделена сзади от клетчаточного пространства по направлению от тела к ее хвосту. По задней подмышечной линии сделан лапаро-люмботомический разрез до поперечной фасции длиной 10 см, после чего тупым путем вскрыто пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой с правой стороны. С левой стороны по задней подмышечной линии сделан люмботомический разрез длиной 10 см, через который позади нисходящей ободочной кишки вскрыта поперечная фасция и тупым путем сделан канал в клетчаточном пространстве между ободочной кишкой, поджелудочной железой и забрюшинной фасцией Тольдта. После этого проведены сквозные дренажные трубки через сальниковую сумку и через образованные каналы в забрюшинном пространстве, восстановлена целостность сальниковой сумки путем ушивания окна в желудочно-ободочной связке, выведена холецистостома, в тощую кишку введен назогастроинтестинальный зонд. После операции проводилось проточное промывание гнойных очагов и клетчаточных пространств. Однако через 1,5 месяца после операции по дренажам в левой поясничной области появилось каловое отделяемое вследствие образования свища селезеночного угла ободочной кишки на уровне точки Гриффита. 02.11.01 во время релапаротомии была наложена двуствольная трансверзостома. Состояние улучшилось Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с функционирующей трансверзостомой. Во время контрольного обследования у больного было выявлено сужение в области селезеночного угла ободочной кишки с нарушением проходимости по нему на месте бывшего свища. 29.11.01 больному сделана резекция суженного участка ободочной кишки, ликвидирована трансверзостома и наложен трансверзосигмоанастомоз конец в конец. Осложнений после операции не было. Выписан 11.12.01 с выздоровлением.

Пример 2. Больной Б., 54 лет, и/б 401564, оперирован в экстренном порядке 15.02.2000 по поводу острого деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства и диффузным перитонитом. Во время лапаротомии произведена абдоминизация поджелудочной железы, выведена холецистостома, дренирована сальниковая сумка, забрюшинное пространство сквозными параллельными дренажными трубками с боковыми перфорациями. Брюшная полость промыта антисептическими растворами и дренирована. После операции проводилось интенсивное лечение, проточное промывание сальниковой сумки и забрюшинного пространства. 24.02.2000 во время релапаротомии ликвидирована спаечная кишечная непроходимость, выведена цекостома, через которую проведена интубация тонкой кишки. Других осложнений не было. После стихания воспалительных явлений дренажи были удалены, Больной был выписан на амбулаторное лечение. Через 6 мес пациенту проведено обследование. 12.09.2000 цекостома была закрыта внебрюшинным способом. Выписан с выздоровлением.

Таким образом, существенными достоинствами предложенного способа является эффективное лечение деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства и гнойным паранефритом. В результате проведения сквозных дренажей некротизированная поджелудочная железа окружается эффективной дренажной системой как спереди - со стороны сальниковой сумки, так и сзади через забрюшинное пространство. При этом воспалительный процесс как в поджелудочной железе, так и в забрюшинном пространстве протекает в условиях непрерывного проточного промывания антисептическими растворами, что в значительной степени снижает количество осложнений и увеличивает эффективность лечения больных панкреонекрозом.

Источники информации

1. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986, с.366-369; Брюсов П.Г. с соавт. Комплексное лечение различных форм острого панкреатита // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с.165-166.

2. Чернов В.Н. с соавт. К вопросу совершенствования дренирования и проточного промывания забрюшинного пространства при панкреонекрозе // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с.190-192.

3. Авторское свид. СССР 1292741 А1, А 61 В 17/00 от 28.02.87.

bankpatentov.ru

способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - патент РФ 2358666

Изобретение относится к медицине, хирургии. Устанавливают дренажи к поджелудочной железе. Выполняют секвестрэктомию. Производят абдоминизацию поджелудочной железы. Формируют оментобурсостому. Дополнительно формируют ретроперитонеостому слева. Для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области. Расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Отслаивают брюшину медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы. Подшивают фасцию поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны. Устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза. При наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа. Способ позволяет повысить адекватность дренирования забрюшинной клетчатки за счет формирования ретроперитонеостомы при одновременном снижении травматичности операции. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе.

При инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшиной клетчатки, инфекционно-токсическим шоком, летальность составляет от 40 до 80% по разным литературным источникам [1, 2].

Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающий формирование ретролапаростомы. Недостатками известного способа являются: применение контрапертур, что влечет за собой дополнительную травматизацию окружающих тканей; инфицирование брюшной полости и развитие гнойного перитонита с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей и вследствие этого значительную летальность - до 80% [1].

Известен способ дренирования забрюшинной клетчатки, включающий формирование люмбостомы справа и слева. Недостатками известного способа являются повреждение большого массива поясничных мышц и значительная летальность - до 60% [2].

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе [3]. Для дренирования забрюшинного пространства в известном способе проводят дренажи через внебрюшинный разрез в подвздошной области и предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Далее дренажи проводят в собственно забрюшинную клетчатку после предварительного расслаивания ее в пределах здоровых тканей. Выводят дренажи через контрапертуру в боковой области живота по задней подмышечной линии.

Недостатками известного способа являются неадекватность дренирования забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при распространении гнойного процесса в малый таз; повреждение большого массива поясничных мышц вследствие применения контрапертур; отсутствие отграничения подкожно-жировой клетчатки приводит к возникновению флегмон передней и боковой брюшных стенок; необходимость применения нестандартного дорогостоящего оборудования.

Новая техническая задача заключается в повышении адекватности дренирования забрюшинной клетчатки за счет формирования ретроперитонеостомы при одновременном значительном снижении травматичности операции, снижении летальности и удешевлении способа.

Для решения поставленной задачи в способе дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающем формирование оментобурсостомы, установку дренажей и секвестрэктомию, формируют широкую оментобурсостому, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, а при большем распространении процесса - и справа, путем подшивания фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.

Новым в способе является то, что оментобурсостому формируют широкую, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, а при большем распространении процесса - и справа, путем подшивания фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию, открытую холецистэктомию или холецистостому, абдоминизацию поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), туалет и дренирование брюшной полости. Далее проводят наложение широкой оментобурсостомы типично; затем выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области (фиг.1), тупым путем выполняют расслоение внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, поперечной фасции живота (фиг.2, 3). Фасцию поперечной мышцы живота подшивают отдельными швами к апоневрозу и к краям раны и, таким образом, формируют ретроперитонеостому (фиг.4). Брюшину отслаивают медиально тупо и обнажают забрюшинную клетчатку, до хвоста поджелудочной железы. Дренажи, выполненные в виде силиконовых трубок и резиново-марлевых тампонов, устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза (фиг.5, 6, 7). При обширном распространении гнойного процесса дренирование забрюшинной клетчатки, по вышеописанному способу, проводят также и справа, т.е. ретроперитонеостому дополнительно формируют и справа. В дальнейшем проводят плановые гетеротермичсские санации ретроперитонеостомы с использованием аппарата УРСК 18, до купирования гнойного процесса (от 3 до 11). В последующем ретроперитонеостома, как и оментобурсостома закрываются вторичным натяжением.

Пример № 1. История болезни № 2289. Больная Миронова Светлана Ивановна, 41 год, поступила экстренно в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница № 3» 15.04.07 г. с диагнозом острый холецистопанкреатит, госпитализирована в хирургическое отделение где проводилась консервативная терапия, диагностические мероприятия: УЗИ ОБП динамика, клинически улучшения состояния не отмечалось и после проведенной подготовки в экстренном порядке 16.04.07 г. выполнены лапаротомия, открытая холецистэктомия, абдоминизация поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняли последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяли железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), туалет и дренирование брюшной полости. Выполнена оментобурсостомия путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а так же установлены дренажи к поджелудочной железе. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, ЖКБ, реактивный ферментативный калькулезный холецистит. После операции больная находилась на лечении в отделении анестезиологии и реанимации, где проводилась интенсивная терапия. После стабилизации состояния переведена в отделение гнойной хирургии. После проводимой подготовки в плановом порядке 20.04.07 г. выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы, при которой визуально было определено гнойное расплавление поджелудочной железы, гнойное воспаление парапанкреатической клетчатки с формированием флегмоны забрюшинной клетчатки слева.

По предлагаемому способу было выполнено: косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции. Брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны. Таким образом, сформирована ретроперитонеостома; установлены дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, выполнена секвестрэктомия. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки. Затем 26.04.07 г. выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы, секвестрэктомия. Со временем интоксикация (клинически, лабораторно, данные УЗИ) нарастала и 03.05.07 г. была выполнена гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы слева, секвестрэктомия, визуально определялось, что флегмона забрюшинной клетчатки распространилась и справа, выполнено аналогично наложение ретроперитонеостомы справа. 10.05.07 г. - гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостом, секвестрэктомия. Раны от ретроперитонеостом и оментобурсостом очистились, закрылись вторичным натяжением. Дренажи и тампоны удалялись после контроля УЗИ ОБП, а также течения раневого процесса. Швы сняты в отсроченные сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, максипин. Курс в/в лазерной терапии. Физиотерапия. После проводимых мероприятий - у больной выздоровление, пациентка выписана 13.07.07 г. Количество проведенных койко-дней - 107.

Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный обширной флегмоной забрюшинной клетчатки, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.

Пример № 2. История болезни № 1893. Больной Дробин Андрей Николаевич, 30 лет, доставлен 27.03.07 г. бригадой реанимации в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница № 3». При поступлении диагностирован острый деструктивный панкреатит, явление панкреатогенного шока. Госпитализирован в отделение реанимации за хирургическим отделением. После некоторой стабилизации состояния, выполнения диагностических мероприятий: лапароцентез, УЗИ ОБП (динамика), клинически ухудшения состояния, после проведенной подготовки 31.03.07 г. в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом было выполнено: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы (абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость), холецистостомия (на дно желчного пузыря накладывают две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое, после чего в полость пузыря вводят дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами, концы которых подшивают к париетальной брюшине), оментобурсостомия (формируют путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а также установка дренажей к поджелудочной железе).

Визуально определяют гнойное расплавление поджелудочной железы, гнойное воспаление парапанкреатической клетчатки с формированием флегмоны забрюшинной клетчатки слева. По предлагаемому способу было выполнено: косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны, таким образом, сформирована ретроперитонеостома; выполнена секвестрэктомия, туалет и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

Послеоперационный диагноз: Инфицированный панкреонекроз, инфильтрат брюшной полости, флегмона забрюшинной клетчатки, распространенный фибринозно-геморрагический перитонит, инфекционно-токсический шок, реактивный ферментативный холецистит.

После операции больной длительное время находился на лечении в отделении реанимации, где проводилась интенсивная терапия. После проводимых подготовок неоднократно в плановом и экстренном порядке проводились операции:

05.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.

10.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы и ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.

16.04.07. Операция: гетеротермическая санация оментобурсостомы, ретроперитонеостомы слева. Секвестрэктомия.

20.04.07. Операция: Гетеротермическая санация оменто-ретроперитонеостом. Ввиду того что флегмона забрюшинной клетчатки распространилась справа, был выполнен косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота справа, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны, таким образом, сформирована ретроперитонеостома справа; секвестрэктомия.

26.04.07. Операция: гетеротермическая санация оменто-ретроперитонеостом. Секвестрэктомия. Раны от ретроперитонеостом и оментобурсостом очистились, закрылись вторичным натяжением. Дренажи и тампоны удалены после контроля УЗИ органов брюшной полости, а также течения раневого процесса. Швы сняты в отсроченные сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, тиенам, максипин. Курс в/в лазер-терапии.

Физиотерапия. Общее число плановых санаций оментобурсостомы и ретроперитонеостомы составило 4, экстренных - 1.

После проводимых мероприятий у больного выздоровление, выписан 09.06.07 г. Количество койко-дней, проведенных в стационаре - 74.

Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный обширной флегмоной забрюшинной клетчатки, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.

Пример № 3. История болезни № 2849. Больной Беломестных Андрей Владимирович, 40 лет, переведен в крайне тяжелом состоянии из Железнодорожной больницы 19.05.06. При осмотре состояние крайне тяжелое, имелись явления инфекционно-токсического шока. Проведен ряд обследований, после этого помещен в отделение реанимации, проведена предоперационная подготовка, в экстренном порядке под ЭТН 19.05.06 г. в 18.00 - операция: релапаротомия. Ревизия брюшной полости. Вскрытие абсцессов печени, поддиафрагмальных абсцессов слева, справа. Рассечение спаек. Канюляция пупочной вены. Туалет. Дренирование абсцессов, брюшной полости. При визуальной оценке поджелудочной железы и окружающих тканей были выявлены признаки инфицированного панкреонекроза и флегмоны забрюшинной клетчатки слева.

По предлагаемому способу выполнена оментобурсостома путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, а так же установлены дренажи к поджелудочной железе. Ретроперитонеостома сформирована путем выполнения косого разреза кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота на переднебоковой поверхности живота слева, тупым путем выполнено расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, брюшина отслоена тупо медиальнее и обнажена забрюшинная клетчатка, до хвоста поджелудочной железы, фасция поперечной мышцы живота подшита отдельными швами к апоневрозу и к краям раны. Выполнена секвестрэктомия. Послеоперационный диагноз: инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки. Сепсис. Септицемия. Инфильтрат брюшной полости. Поддиафрагмальные абсцессы справа, слева. Тромбоз воротной вены. Множественные абсцессы обеих долей печени. Инфекционно-токсический шок. После чего пациент длительное время находился в отделении анестезиологии и реанимации.

Затем 24.05.06 г., 29.05.06 и 05.06.07 г. выполнены гетеротермические санации ретроперитонеостомы, секвестрэктомия.

Раны от оментобуреостомы и ретроперитонеостомы очистились, наложены вторичные швы. Дренажи и тампоны удалялись после контроля УЗИ ОБП, а также течения раневого процесса. Швы сняты на 12-е сутки. Проводилось местное лечение перевязки с антисептиками. Проводилась противомикробная терапия: цефасин, метрагил, ципрофлоксацин, линкомицин, которые вводились как в/в, так и в систему v. Portae (через бужированную пупочную вену по методу клиники). Физиотерапия. После проводимых мероприятий у больного выздоровление, пациент выписан 08.07.06 г. Количество койко-дней, проведенных в стационаре - 50.

Таким образом, в приведенном примере показано, как инфицированный панкреонекроз, осложненный флегмоной забрюшинной клетчатки, абдоминальным сепсисом, множественными абсцессами брюшной полости и печени, был купирован с минимальными затратами и отсутствием применения дорогостоящего оборудования при сохранении жизни больного.

СибГМУ на базе отделения гнойной хирургии МКЛПМУ «Городская больница № 3» г.Томска за период с января 2003 г. по декабрь 2007 г. проводилось лечение 71 пациента с инфицированными панкреонекрозами, осложненными развитием флегмон парапанкреатической и забрюшинной клетчаток. Методами исследования являлись: клинический анализ историй болезни, лабораторные данные, инструментальные методы исследования (УЗИ-мониторинг, R-логические методы).

Средний возраст пациентов составил 44,9 года. Мужчин было 50, женщин - 21. В период с 2003 по 2004 г. пролечено 35 пациентов (I группа).Они получали традиционные методы лечения. После операций у этой группы выполнено 7 релапаротомий по поводу прогрессирования гнойного процесса. Из них умерло 11 человек, что составило 31,4%.

С 2005 в клинике стали активно применятся открытые методы лечения данной патологии по предлагаемому способу. За этот период пролечено 36 пациентов (II группа). При первой операции обязательно выполнялась желчеотводящая операция, накладывалась широкая оментобурсостома. В 4-х случаях выполнена криодеструкция поджелудочной железы. При наличии флегмоны забрюшинной клетчатки накладывалась ретроперитонеостома слева, а при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатки - и справа. Плановые санации оментобурсостом, забрюшинного пространства выполнялись каждые 2-4 суток при наличии признаков секвестрации поджелудочной железы, прогрессировании гнойного процесса. На это указывало гектическая температура, повышение лейкоцитоза, данные УЗИ-мониторинга. При повторных вмешательствах выполнялась гетеротермическая санация с применением ультразвуковой кавитации (аппарат УРСК 7Н - 18), удалялись секвестры поджелудочной железы, вскрывались и дренировались вновь возникшие очаги деструкции. Число санаций варьировалось от 1 до 9 (среднее - 3,1 на одного больного). У данной группы больных активно использовалось внутривенное, лазерное облучение крови аппаратом Мулат. Кроме массивной противомикробной, дезинтоксикационной, антиферментной терапии данные больные получали иммуннокоррегирующую терапию. Для этого применялись полиоксидоний и ронколейкин. Из II группы умерло 4 пациента - 11,1%.

Таким образом, предлагаемый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки позволяет в кротчайшие сроки купировать флегмону забрюшинной клетчатки при минимальной травматизации и спасти жизнь больному, не прибегая к использованию дорогостоящего оборудования.

Литература

1. Вашенко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.П. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - С-Пб., 2000. - 309 с.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C.Савельева. - М., «Триада-Х», 2005, стр.640.

3. RU № 2145805 С1, Галимзянов Ф.В., Нишкевич Е.В., 27.02.2000 г. (прототип).

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающий установку дренажей, секвестрэктомию, отличающийся тем, что производят абдоминизацию поджелудочной железы, формируют оментобурсостому и устанавливают дренажи к поджелудочной железе, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области, расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, отслоение брюшины медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы и подшивание фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа.

www.freepatent.ru

Острые воспалительные заболевания брюшной стенки

Встречаются острые воспалительные процессы брюшной стенки, развивающиеся в толще самой кожи и подкожной клетчатки (поверхностные воспалительные процессы) и в глубоких слоях брюшной стенки.

Поверхностные воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения.

Острые воспалительные заболевания брюшной стенки возникают первично или вторично в результате перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости.

К первичным острым воспалительным заболеваниям брюшной стенки относятся нагноения в подкожной жировой клетчатке (фурункулы, карбункулы, поверхностные гнойные очаги, инфильтраты, нагноение всякого рода ран, в том числе и операционной раны) и возникающие на этой почве лимфангоиты и регионарные лимфадениты.

По своему клиническому течению ничем особенно не отличаются от аналогичных воспалительных процессов иной локализации. Иначе протекают глубокие воспалительные процессы брюшной стенки. К их числу относятся прежде всего флегмоны, развивающиеся внутри влагалища прямых мышц живота, и предпузырная флегмона. Гнойный очаг, расположенный между прямой мышцей живота и передним листком влагалища, обычно ограничивается сухожильными перемычками. Такой ограниченный гнойник по одну сторону белой линии живота клинически проявляется флюктуацией и другими признаками острого воспаления.

Флегмона, располагающаяся ниже уровня пупка, принимает более разлитой характер и нередко распространяется вплоть до лобка.

Это обусловлено тем, что ниже уровня пупка нет сухожильных перемычек, сращенных с передним листком влагалища прямых мышц живота. Кроме того, соединительнотканная перемычка, разделяющая правую и левую прямые мышцы, здесь слабо выражена, и воспалительный процесс распространяется по обе стороны белой линии.

Возникающий позади прямых мышц живота воспалительный процесс быстро принимает разлитой характер и сопровождается тяжелой клинической картиной, высокой температурой тела, болями в животе и болезненностью при пальпации, выявлением инфильтрата в пределах брюшной стенки. Это обусловлено тем, что позади прямых мышц их сухожильные перемычки не спаяны с задней апоневротической пластинкой влагалища, а в нижней трети брюшной стенки задняя пластинка влагалища совсем отсутствует. Здесь также нет и соединительнотканной перемычки, разграничивающей правую и левую сторону.

Из глубоких флегмон брюшной стенки иногда встречается и флегмона предпузырного пространства, которая возникает в результате нагноения гематомы предпузырной клетчатки при травмах, переломах лобковых костей, внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и т.д. При флегмоне предпузырного пространства, помимо высокой температуры тела, болей в надлобковой области и болезненности при пальпации, характерны дизурические явления. Диагностике такой флегмоны помогает влагалищное и прямокишечное исследование. В сомнительных случаях показана пункция предпузырного пространства.

После вскрытия гнойного очага, образовавшегося вокруг инородного тела (лигатуры), может формироваться и длительное время существовать свищ. Нередко в области операционной раны возникает плотный, ненагнаиваюшийся, долго  нерассасывающийся инфильтрат.

В послеоперационном периоде развиваются флегмоны брюшной стенки. Различают поверхностные межмышечные и глубокие флегмоны. Глубокие флегмоны брюшной стенки являются среднемышечными и представляют большую опасность. Типичная картина воспаления брюшной стенки развивается чаще всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При таком воспалении в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка, как было указано, ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. При распространении такой флегмоны она может достигнуть лобкового симфиза, а также перейти на другую сторону.

При травме передней брюшной стенки возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, ДПК и воспалительных процессах других органов.

С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота. При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной по отношению к мышцам передней брюшной стенки.

Нередко типичное воспаление брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем и брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное и предбрюшинное (Б.В. Петровский, 1980).

Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.

Однако с практической точки зрения клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Следует лишь учитывать локализацию воспалительного процесса.

Лечение в начальной стадии воспалительного процесса противовоспалительное (антибактериальные препараты, физиотерапия и др.). При формировании гнойного очага производят его вскрытие.

Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием их распространения со стороны внутренних органов, перехода воспалительного процесса при нагноении костей таза, паранефрита и т.д.

Переход воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку может произойти при образовании аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области, при перихолецистите с образованием абсцесса, при перигастральном абсцессе, при абсцессах печени и других заболеваниях.

Помимо глубокой флегмоны брюшной стенки встречаются также забрюшинная флегмона и прогрессирующий целлюлит. Как те, так и другие могут быть вызваны гноеродными и анаэробными возбудителями.

Развитие глубокой флегмоны брюшной стенки в области операционной раны происходит как бы незаметно, относительно замаскированно, так как она первоначально распространяется по мышечному слою. Снятие нескольких кожных швов с раны обычно не вносит ясности в диагностику такой флегмоны. Лишь после снятия апоневротических швов удается выявить скопление гноя в глубоких слоях брюшной стенки.

Лечение. Производится широкое разведение краев раны, осторожное удаление гноя, адекватное дренирование, обеспечивающее полноценный отток экссудата из раны, применяются антибактериальные средства.

После операции в результате разлитого гнойного поражения забрюшинной клетчатки может развиться забрюшинная флегмона брюшной стенки. Такая флегмона вызывается обычно кишечной палочкой. Ее распознавание представляет определенные трудности из-за глубокого расположения. С целью диагностики рекомендуется сравнить с помощью бимануальной пальпации толщину и напряженность обеих поясничных кожно-мышечных складок. При этом на стороне флегмоны выявляются утолщение, напряжение и отечность.

На рентгенограмме в области флегмоны бывает заметным ограниченное вздутие кишечной петли. Рекомендуют произвести диагностическую пункцию, однако она не всегда позволяет выяснить диагноз, кроме того, она небезопасна.

Лечение. Производят вскрытие флегмоны, тщательное дренирование забрюшинной клетчатки. В область флегмоны вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, проводят детоксикацию организма и коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Прогрессирующая флегмона брюшной стенки встречается редко. Представляет собой своеобразное вторичное гнилостно-гнойное вялое поражение брюшной стенки с преобладанием некроза, особенно при гнилостной и неклостридиалъной анаэробной инфекции. Часто возникает в правом фланке.

Для данной флегмоны характерно пастозное уплотнение клетчатки. Выражена склонность к рецидивам и ползучему распространению. Флегмона медленно распространяется на все отделы брюшной стенки — до мечевидного отростка и лонного сочленения, проникая в пространство Ретциуса и поражая клетчатку наружных половых органов.

Лечение заключается в применении антибиотиков, тепла, а при появлении признаков нагноения — в срочном широком рассечении тканей, тщательном дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств.

Прогноз обычно неблагоприятный. При выздоровлении образуются глубокие, деформирующие брюшную стенку рубцы. В толще таких рубцов нередко вспыхивает дремлющая инфекция. Часто отмечаются рецидивы и распространение процесса, несмотря на применение антибактериальной терапии, иссечение пораженной клетчатки с уплотненной кожей, даже апоневроза. Определенный эффект оказывает применение вакцин и гормональных препаратов.

Газовая флегмона брюшной стенки в мирное время встречается очень редко, чаще после огнестрельных ранений, особенно если рана зашивается наглухо.

При развитии этой инфекции кожа брюшной стенки в стороне от раны, во фланке, приобретает темный, даже черный цвет. На этом фойе развиваются явления тяжелой интоксикации, тахикардия, СС нарушения. Отмечается отчетливая крепитация тканей. На разрезе они выглядят расплавленными. Прогноз чаше неблагоприятный.

Лечение во многом зависит от раннего распознавания. При этом производят широкое рассечение мягких тканей в нескольких местах, иссечение некротизированных, распадающихся тканей, тщательную рыхлую тампонаду перекисью водорода. Вводят противоанаэробные средства, электролитные, детоксикационные, белковые кровезаменители. Очищение, регенерация раны и выздоровление больного происходят очень медленно.

Среди воспалительных процессов в зоне пупка нередко встречается острый омфалит. Острое воспаление пупка чаше возникает у новорожденных, у детей и взрослых развивается в результате загрязнения. У новорожденных омфалит может проявляться в виде эритемы, рожистого воспаления, ограниченного нагноения, целлюлита, флегмоны, изъязвления, пупочной гранулемы, флебита и гангрены. Возможно и присоединение столбнячной инфекции. У детей старшего возраста острый омфалит возникает при несоблюдении личной гигиены, попадании грязи, расчесах и т.д. У тучных лиц с глубоко втянутым пупком при тех же условиях также иногда возникает омфалит. При своевременных гигиенических мероприятиях, как правило, удается быстро прекратить процесс.

Воспаление пупка может возникать у новорожденных при перевязке пуповины без соблюдения правил асептики. В результате попадания инфекции возникает острый гнойный процесс, который нередко принимает тяжелое течение, сопровождается флегмоной с некрозом кожи, окружающей пупок. Иногда развивается сепсис.

Сагиттальный разрез через левую почку (схема из атласа Н.И. Пирогова). Сплошным черным цветом показана поясничная забрюшинная флегмона, спустившаяся в тазовую (подбрюшинную) клетчатку. Позади прямой кишки также черным показана задняя околопрямокишечная флегмона (ретроректальная): 1 — почка; 2 — флегмона поясничной клетчатки; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — переход поясничной флегмоны по ходу мочеточника в тазовую клетчатку; 5 — ретро ректальная флегмона; 6 — ПК; 7—лобковая кость; 8 —тазовая флегмона: 9 — сигмовидная кишка; 10 — желудок; 11 — левая доля Воспалительный процесс в области пупка может перерасти в гнойный перитонит, в восходящий тромбофлебит с поражением печени и т.д.

Профилактика омфалита заключается в предохранении от загрязнения пуповины во время родов и ее культи в первые дни жизни новорожденного.

Лечение. Тщательный туалет, антибактериальные средства. При формировании гнойного очага производят его вскрытие с удалением некротических участков.

Иногда омфалит носит вторичный характер в результате прорыва перитонеального абсцесса или гнойника внутреннего органа. После прорыва может наступить излечение или возникает стойкий свищ, что нередко обусловлено незаращенными остатками желточного протока или урахуса. Иногда за омфалит могут принимать метастаз злокачественной опухоли в пупок.

Свищи в области пупка обусловлены, как было отмечено, разными причинами: остатком желточного протока, урахуса, вскрытием ретромускулярной флегмоны в области пупка, а иногда вскрытием ограниченного внутрибрюшинного гнойника.

Из воспалительных процессов, локализующихся в брюшной стенке, следует хотя бы коротко упомянуть о забрюшинных поясничных флегмонах, которые отличаются своеобразной клинической картиной и подчас принимают очень тяжелое течение (см. рисунок).

Забрюшинные поясничные флегмоны носят преимущественно вторичный характер и являются осложнением ряда заболеваний окружающих органов. Причинами возникновения забрюшинных  флегмон могут быть заболевания ЧО, восходящей или нисходящей ОК, подвздошной кости, позвонков и др.

Григорян Р.А.

medbe.ru


Смотрите также