Гиповолемический шок панкреатит


Гиповолемический шок - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гиповолемический шок – патологическое состояние, обусловленное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови. Причиной развития является острая кровопотеря в результате наружного или внутреннего кровотечения, плазмопотеря при ожогах, обезвоживание организма при неукротимой рвоте или профузной диарее. Проявляется снижением артериального давления, тахикардией, жаждой, тошнотой, головокружениями, предобморочными состояниями, потерей сознания и бледностью кожи. При потере большого объема жидкости расстройства усугубляются, следствием гиповолемического шока становятся необратимые повреждения внутренних органов и смерть. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, результатов анализов и данных инструментальных исследований. Лечение – неотложная коррекция нарушений (внутривенные инфузии, глюкокортикоиды) и устранение причины развития гиповолемического шока.

Гиповолемический шок – состояние, возникающее вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови. Сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы и острыми нарушениями обмена: снижением ударного объема и наполнения желудочков сердца, ухудшением тканевой перфузии, гипоксией тканей и метаболическим ацидозом. Является компенсаторным механизмом, призванным обеспечить нормальное кровоснабжение внутренних органов в условиях недостаточного объема крови. При потере большого объема крови компенсация оказывается неэффективной, гиповолемический шок начинает играть разрушительную роль, патологические изменения усугубляются и приводят к смерти больного.

Лечением гиповолемического шока занимаются реаниматологи. Лечение основной патологии, являющейся причиной развития этого патологического состояния, могут осуществлять травматологи, хирурги, гастроэнтерологи, инфекционисты и врачи других специальностей.

Причины развития гиповолемического шока

Существует четыре основных причины развития гиповолемического шока: безвозвратная потеря крови при кровотечениях; безвозвратная потеря плазмы и плазмоподобной жидкости при травмах и патологических состояниях; депонирование (скопление) большого количества крови в капиллярах; потеря большого количества изотонической жидкости при рвоте и диарее. Причиной безвозвратной потери крови может стать наружное или внутреннее кровотечение в результате травмы или оперативного вмешательства, желудочно-кишечное кровотечение, а также секвестрация крови в поврежденных мягких тканях или в области перелома.

Потеря большого количества плазмы характерна для обширных ожогов. Причиной потери плазмоподобной жидкости становится ее скопление в просвете кишечника и брюшной полости при перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости. Депонирование большого количества крови в капиллярах наблюдается при травмах (травматический шок) и некоторых инфекционных заболеваниях. Массивная потеря изотонической жидкости в результате рвоты и/или диареи возникает при острых кишечных инфекциях: холере, гастроэнтеритах различной этиологии, стафилококковой интоксикации, гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и т. д.

Патогенез гиповолемического шока

Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях». Первое – циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и питательные вещества к тканям. Второе – своеобразный запас, не участвующий в общем кровотоке. Эта часть крови находится в костях, печени и селезенке. Ее функция – поддержание необходимого объема крови в экстремальных ситуациях, связанных с внезапной потерей значительной части ОЦК. При уменьшении объема крови происходит раздражение барорецепторов, и депонированная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если этого оказывается недостаточно, срабатывает механизм, призванный защитить и сохранить головной мозг, сердце и легкие. Периферические сосуды (сосуды, снабжающие кровью конечности и «менее важные» органы) сужаются, и кровь продолжает активно циркулировать только в жизненно важных органах.

Если недостаток кровообращения не удается скомпенсировать, централизация еще больше усиливается, спазм периферических сосудов нарастает. В последующем из-за истощения этого механизма спазм сменяется параличом сосудистой стенки и резкой дилатацией (расширением) сосудов. В результате значительная часть циркулирующей крови перемещается в периферические отделы, что ведет к усугублению недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов. Эти процессы сопровождаются грубыми нарушениями всех видов тканевого обмена.

Выделяют три фазы развития гиповолемического шока: дефицит объема циркулирующей крови, стимуляция симпатоадреналовой системы и собственно шок.

1 фаза – дефицит ОЦК. Из-за дефицита объема крови уменьшается венозный приток к сердцу, снижается центральное венозное давление и ударный объем сердца. Жидкость, ранее находившаяся в тканях, компенсаторно перемещается в капилляры.

2 фаза – стимуляция симпатоадреналовой системы. Раздражение барорецепторов стимулирует резкое повышение секреции катехоламинов. Содержание адреналина в крови увеличивается в сотни раз, норадреналина – в десятки раз. Благодаря стимуляции бета-адренергических рецепторов увеличивается тонус сосудов, сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений. Селезенка, вены в скелетных мышцах, коже и почках сокращаются. Таким образом, организму удается поддержать артериальное и центральное венозное давление, обеспечить кровообращение в сердце и мозге за счет ухудшения кровоснабжения кожи, почек, мышечной системы и органов, иннервируемых блуждающим нервом (кишечника, поджелудочной железы, печени). В течение короткого промежутка времени этот механизм эффективен, при быстром восстановлении ОЦК следует выздоровление. Если же дефицит объема крови сохраняется, в дальнейшем на первый план выходят последствия продолжительной ишемии органов и тканей. Спазм периферических сосудов сменяется параличом, большой объем жидкости из сосудов переходит в ткани, что влечет за собой резкое снижение ОЦК в условиях начального дефицита количества крови.

3 фаза – собственно гиповолемический шок. Дефицит ОЦК прогрессирует, венозный возврат и наполнение сердца уменьшаются, АД снижается. Все органы, включая жизненно важные, не получают необходимого количества кислорода и питательных веществ, возникает полиорганная недостаточность.

Ишемия органов и тканей при гиповолемическом шоке развивается в определенной последовательности. Сначала страдает кожа, затем – скелетные мышцы и почки, потом – органы брюшной полости, а на заключительном этапе – легкие, сердце и мозг.

Симптомы гиповолемического шока

Клиническая картина гиповолемического шока зависит от объема и скорости кровопотери и компенсаторных возможностей организма, которые определяются рядом факторов, в том числе возрастом пациента, его конституцией, а также наличием тяжелой соматической патологии, в особенности заболеваний легких и сердца. Основными признаками гиповолемического шока являются прогрессирующие учащение пульса (тахикардия), снижение АД (артериальная гипотония), бледность кожи, тошнота, головокружения и нарушения сознания. Для оценки состояния больного и определения степени гиповолемического шока в травматологии широко используется классификация американской коллегии хирургов.

Потеря не более 15% ОЦК – если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют. Единственным признаком начинающегося гиповолемического шока может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в мин. при переходе пациента в вертикальное положение.

Потеря 20-25% ОЦК – незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд/мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.

Потеря 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд/мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.

Потеря более 40% ОЦК – кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.

Диагностика гиповолемического шока

Диагноз и степень гиповолемического шока определяются на основании клинических признаков. Объем и перечень дополнительных исследований зависит от основной патологии. В обязательном порядке берутся анализы мочи и крови, определяется группа крови. При подозрении на переломы выполняется рентгенография соответствующих сегментов, при подозрении на повреждение органов брюшной полости назначается лапароскопия и т. д. До выхода из шокового состояния проводятся только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину гиповолемического шока, поскольку перекладывания, манипуляции и пр. могут негативно повлиять на состояние пациента.

Лечение гиповолемического шока

Основная задача на начальном этапе терапии гиповолемического шока – обеспечить достаточное кровоснабжение жизненно важных органов, устранить дыхательную и циркуляторную гипоксию. Выполняют катетеризацию центральной вены (при значительном уменьшении ОЦК проводят катетеризацию двух или трех вен). Пациенту с гиповолемическим шоком вводят декстрозу, кристаллоидные и полиионные растворы. Скорость введения должна обеспечить максимально быструю стабилизацию АД и его поддержание на уровне не ниже 70 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от перечисленных препаратов проводят инфузию декстрана, желатина, гидроксиэтилкрахмала и других синтетических плазмозаменителей.

Если гемодинамические показатели не стабилизируются, производят внутривенное введение симпатомиметиков (норэпинефрина, фенилэфрина, допамина). Одновременно выполняют ингаляции воздушно-кислородной смесью. По показаниям проводят ИВЛ. После определения причины снижения ОЦК выполняют хирургический гемостаз и другие мероприятия, направленные на предотвращение дальнейшего уменьшения объема крови. Корректируют гемическую гипоксию, производя инфузии компонентов крови и натуральных коллоидных растворов (протеина, альбумина).

www.krasotaimedicina.ru

Осложнения при панкреатите | Gastro-Doctor.RU

Осложнения при панкреатите

Острый панкреатит может сопровождаться многочисленными осложнениями. Наиболее тяжелыми из них являются:

  • гиповолемический шок;
  • острая почечная, недостаточность, являющаяся в значительной степени следствием шока и панкреатогенной токсемии;
  • плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого и тяжелой гипоксемией (высоким содержанием углекислого газа в крови), могут способствовать также развитию дыхательной недостаточности, экссудативный плеврит, ателектаз, высокое стояние диафрагмы и т. д.;
  • печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций), чему способствует заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит;
  • абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы. Появление их обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза. Абсцесс может возникнуть в любом участке некроза забрюшинной клетчатки (поддиафрагмальной или подпеченочной). Прорыв его в полый орган или наружу может привести к возникновению внутренних и наружных свищей поджелудочной железы;
  • наружные свищи чаще развиваются на месте дренажей или ран. Сначала выделяется гнойно-некротическое содержимое, позднее — светлый панкреатический сок. Внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишки;
  • кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов. Кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа. Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Маллори-Вейса, а также в связи с нарушением в системе гемостаза (коагулопатия потребления).

В числе поздних осложнений следует упомянуть о формировании псевдокист. Некротизированная ткань поджелудочной железы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в псевдокисту, благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может быть стерильным или гнойным. Иногда происходит спонтанное рассасывание кист.

Смотрите также

  • Гепатома. Дифдиагностика
  • Гепатома. Дифдиагностика Дифдиагноз на основании клинических данных проводится с широким кругом заболеваниий в зависимости от клинической формы рака печени. При увеличении печени в амбулаторных условиях прежде всего исключают диффузные поражения печени на почве безжелтушного вирусного гепатита,...
  • Холонгит. Диагностика и дифдиагностика
  • Холонгит. Диагностика и дифдиагностика Диагноз острого холангита ставят на основании клинической картины и лабораторных данных. Отмечаются повышенное количество лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, повышенное содержание билирубина и другие характерные изменения. Холангиография не...
  • Печеночная недостаточность
  • Печеночная недостаточность Определение Термин «печеночная недостаточность» является собирательным понятием, включающим в себя не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важных органов, и прежде всего головного мозга....
  • Клиническая картина и диагностика печеночной недостаточности
  • Клиническая картина и диагностика печеночной недостаточности Клинические проявления печеночной недостаточности разнообразны и определяются вызвавшей ее причиной. Они также зависят от того, какие функции печени пострадали более всего (белковосинтетическая, пигментообразования, дезинтоксикационная и...
  • Дуодениты
  • Дуодениты Воспалительное поражение двенадцатиперстной кишки встречается, по-видимому, довольно часто, хотя точных статических данных по этому вопросу пока нет. Следует подчеркнуть, что чаше всего вследствие тесной анатомической и физиологической связи двенадцатиперстной кишки с желудком...

gastro-doctor.ru

Гиповолемический шок: алгоритм неотложной помощи

При уменьшении количества крови в организме возможно развитие неблагоприятного и тяжелого состояния, которое получило название «гиповолемический шок». Данное заболевание очень опасно для человека, так как влечет за собой острое нарушение метаболизма и работы сердца и сосудов. Действия близких больного и врача должны быть очень быстрыми, ведь в противном случае человек погибнет из-за разрушительного воздействия гиповолемии на организм.

Особенности заболевания

Под гиповолемическим шоком понимают компенсаторный механизм организма, который предназначен для обеспечения кровообращения и кровоснабжения систем и органов при сниженном объеме циркулирующей крови. Это состояние возникает, когда нормальный объем крови в сосудистом русле резко падает на фоне быстрой потери электролитов и воды, что может наблюдаться при сильной рвоте и диарее при инфекционных заболеваниях, при кровотечениях и других патологиях. Изменения, которые происходят в организме при гиповолемическом шоке, обусловлены тяжелыми, порой необратимыми поражениями внутренних органов и метаболизма. При гиповолемии происходит:

  • уменьшение венозного притока крови к сердцу;
  • падение ударного объема, наполнения желудочков сердца;
  • тканевая гипоксия;
  • критическое ухудшение перфузии тканей;
  • метаболический ацидоз.

Несмотря на то, что при гиповолемическом шоке организм пытается компенсировать деятельность главных органов, при потере слишком большого объема жидкости все его действия оказываются неэффективными, поэтому патология приводит к тяжелейшим нарушениям и к смерти человека. Данное состояние требует неотложной помощи, а его лечением занимаются реаниматологи. Кроме того, для устранения основной патологии для лечения требуется привлечение ряда прочих специалистов — гастроэнтеролога, травматолога, хирурга, инфекциониста и прочих докторов.

Причины патологии

Есть четыре основных вида причин, которые могут спровоцировать развитие гиповолемического шока. К ним относятся:

  1. Тяжелые кровотечения с безвозвратной потерей крови. Данное состояние наблюдается при наружном, внутреннем кровотечении при проведении операции, после травмы, при кровопотере из любых отделов ЖКТ (особенно на фоне лечения НПВП), при скоплении крови в мягких тканях, в месте перелома, кровотечения при опухолевых процессах, по причине наличия тромбоцитопении.
  2. Безвозвратная потеря плазмы, плазмоподобной жидкости в ходе травмы и других острых патологических состояний. Может случиться при обширном ожоге тела, а также при скоплении плазмоподобной жидкости в кишечнике, брюшине при остром перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите.
  3. Потеря значительного объема изотонической жидкости при диарее, рвоте. Данное состояние происходит на фоне острых кишечных инфекций, таких как холера, сальмонеллез, дизентерия и многие другие заболевания.
  4. Скопление (депонирование) крови в капиллярах в большом количестве. Встречается при травматическом шоке, ряде инфекционных патологий.

Патогенез гиповолемического шока

В человеческом организме кровь не только циркулирует в сосудах, но и находится в другом функциональном состоянии. Конечно, самый значительный объем крови (до 90%) постоянно движется по сосудам, доставляя кислород и питательные вещества в ткани. Но оставшиеся 10% приходятся на депонированную кровь, на «стратегический запас», который в общем кровотоке не участвует. Эта кровь скапливается в селезенке, печени, костях и требуется для восполнения количества жидкости в сосудах в разных экстремальных ситуациях, при которых происходит внезапная потеря жидкости.

Если по какой-либо причине уменьшается объем циркулирующей крови, то раздражаются барорецепторы, и кровь из «запаса» выбрасывается в кровоток. Это необходимо для защиты самых важных для жизни организма органов — сердца, легких, мозга. Чтобы не расходовать кровь на другие органы, периферические сосуды в их области сужаются. Но при очень тяжелом состоянии компенсировать возникшее состояние таким путем не получается, поэтому спазм периферических сосудов продолжает нарастать, что, в конечном счете, приводит к истощению данного механизма, параличу сосудистой стенки и резкому расширению сосудов. Периферическое кровоснабжение возобновляется за счет оттока крови от жизненно важных органов, что сопровождается грубыми нарушениями метаболизма и гибелью организма.

В описанном патогенезе заболевания выделяют три основных стадии (фазы):

  1. Дефицит объема циркулирующей крови. Снижение венозного притока к сердцу, падание ударного объема желудочков. Устремление жидкости в капилляры и снижение количества интерстициального водного сектора (происходит за 36-40 часов с момента начала патологических изменений).
  2. Стимуляция симпатико-адреналовой системы. Стимуляция барорецепторов, активация и возбуждение симпатико-адреналовой системы. Увеличение секреции норадреналина и адреналина. Повышение симпатического тонуса вен, артериол, сердца, сократительной способности миокарда и ЧСС. Централизация кровообращения, ухудшение кровоснабжения печени, кишечника, поджелудочной железы, кожи, почек, мышц (на данном этапе нормализация объема крови приводит к быстрому выздоровлению).
  3. Гиповолемический шок. Длительная ишемия на фоне централизации кровообращения. Прогрессирование дефицита объема циркулирующей крови, падение наполнения сердца, венозного возврата, артериального давления. Полиорганная недостаточность на фоне острой нехватки кислорода и питательных веществ.

Последовательность ишемии при гиповолемическом шоке такова:

  • кожа;
  • скелетные мышцы;
  • почки;
  • органы брюшной полости;
  • легкие;
  • сердце;
  • головной мозг.

Симптомы проявления

Клиника патологии зависит от ее причины, скорости и количества кровопотери, а также от задействия компенсаторных механизмов на данный момент времени. Также патология может протекать неодинаково в зависимости от возраста, наличия сопутствующих болезней сердца и легких, от телосложения и веса человека. Существует классификация степеней тяжести гиповолемического шока, при этом симптомы его могут быть разными:

  1. Потеря крови менее 15% от общего ее объема. Симптомы кровопотери могут не появляться, единственным признаком приближающегося шока бывает рост ЧСС на 20 и более ударов в минуту в сравнении с нормой, который увеличивается в вертикальном положении больного.
  2. Потеря крови — 20-25% от общего объема. Развивается ортостатическая гипотензия, в горизонтальном положении давление сохраняется, либо немного снижено. В вертикальном положении давление падает ниже 100 мм.рт.ст. (речь идет о систолическом давлении), пульс повышается до 100-100 ударов. Шоковый индекс, который присваивается такому состоянию, равен 1.
  3. Потеря крови — 30-40% от общего объема. Наблюдаются похолодание кожи, бледность или симптом «бледного пятна», пульс более 100 ударов в минуту, гипотензия в горизонтальном положении, олигурия. Шоковый индекс более 1.
  4. Потеря крови — выше % от общего объема. Это состояние напрямую угрожает жизни человека, развивается тяжелый декомпенсированный шок. Присутствует резкая бледность, мраморность кожных покровов, их холодность, отсутствие пульса в периферических сосудах, падает давление и  сердечный выброс. Наблюдается анурия, человек теряет сознание, либо впадает в кому. Индекс шока — 1,5.

Следует более точно отметить симптоматику гиповолемического шока, что позволит близким больного быстрее и правильнее отреагировать и вызвать бригаду «скорой». Итак, на раннем этапе шока в его компенсированной стадии клинические признаки такие:

  • тахикардия;
  • рост ЧСС;
  • нормальное давление;
  • «прыгающий» периферический пульс;
  • бледность слизистых оболочек;
  • тахипноэ;
  • видимые кровотечения, если патология вызвана травмой.

Признаки позднего (декомпенсированного шока) следующие:

  • тахикардия или брадикардия;
  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • холодность конечностей;
  • слабость периферического шока;
  • пролонгированное время наполнения капилляров;
  • олигурия;
  • тахипноэ;
  • сильная общая слабость;
  • ступор или кома.

Способы диагностики

На догоспитальном этапе следует оценить состояние человека на основании характерных признаков и анамнеза (рвота, диарея, ожог, кровопотеря и т.д.). После поступления человека в стационар параллельно с проведением экстренной терапии делают ряд диагностических исследований — общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови, рентгенографию (при переломах и травмах), лапароскопию (при поражении органов брюшины). Тем не менее, до выхода больного из критического состояния все исследования должны быть только жизненно важные, которые помогут быстро устранить причину шока и избежать смерти человека. Лишние перекладывания и врачебные манипуляции при гиповолемическом шоке воспрещены!

Неотложная помощь больному

Так как данная патология может привести к быстрой смерти человека, следует точно знать алгоритм оказания первой помощи. Она позволит продлить время до развития необратимых изменений и до приезда «скорой». В независимости от стадии гиповолемического шока и даже при появлении самых первых признаков болезни нужно сразу вызвать «неотложку» или быстро доставить человека в больницу.

В домашних условиях можно проводить этиотропную терапию, только когда причина гиповолемического шока полностью ясна. К сожалению, лишь человек с медицинским образованием способен точно определить, что же происходит с пострадавшим или заболевшим, а в противном случае прием некоторых препаратов может только спровоцировать ухудшение состояния здоровья. Поэтому до приезда «скорой» не стоит давать человеку антибиотики или прочие таблетки, в особенности, если речь идет о ребенке.

Патогенетическая терапия, то есть лечение, которое применяется без знания точного диагноза, напротив, допустима. Именно она позволит ликвидировать самые тяжелые изменения в организме, которые возникают при гиповолемическом шоке. Итак, порядок оказания неотложной помощи при данной патологии следующий:

  1. Уложить человека на пол, другую ровную, твердую поверхность.
  2. Приподнять ноги, подложив подушку. Ноги должны быть выше уровня головы, что позволит сместить центр циркуляции крови по направлению к сердцу.
  3. Проверить пульс, оценить жизнеспособность человека — интенсивность дыхания, степень угнетения сознания. Если человек находится без сознания, то нужно положить его на бок, запрокинуть голову назад, опустить верхнюю часть туловища.
  4. Снять стесняющую одежду с человека, накрыть одеялом.
  5. Если больной имеет перелом позвоночника, он должен лежать ровно на спине на твердом полу, а когда пациент сломал тазовые кости, его кладут в положении лежа с разведенными и согнутыми в коленях ногами. При переломе конечности привязывают ее к шине.
  6. Если у пострадавшего человека имеется открытое кровотечение, следует остановить его путем прижатия сосуда к кости несколько выше зоны травмирования, а также посредством наложения плотного жгута или закрутки выше раны. Время наложения жгута строго фиксируется.
  7. На рану нужно наложить антисептическую повязку, по возможности — плотную и тугую.
  8. При необходимости следует дать человеку таблетку анальгетика.

Дальнейшее лечение проводит врач в больнице или в машине «скорой». Обычно во время перевозки больного в реанимационное отделение по пути ему делают ингаляции чистым кислородом, выполняют искусственную вентиляцию легких (при необходимости), вводят внутривенно жидкость, ставят препараты в уколах для стимуляции кровообращения. При сильных болях человеку делают инъекцию мощных обезболивающих средств.

Дальнейшее лечение

Целями последующей терапии гиповолемического шока являются:

  1. Улучшение работы сердца и сосудов.
  2. Быстрое восстановление внутрисосудистого объема крови.
  3. Восполнение количества эритроцитов в крови.
  4. Коррекция дефицита жидкости в организме.
  5. Лечение нарушенных систем гомеостаза.
  6. Терапия дисфункций внутренних органов.

Для того, чтобы восстановить внутрисосудистый объем крови, наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы — крахмал, декстран и другие. Они оказывают сильное противошоковое действие и помогают обеспечить достаточный приток крови к сердцу. Инфузионная терапия коллоидными растворами комбинируется с введением электролитов (натрия хлорид, раствор Рингера, Трисоль, Лактосоль), раствора декстрозы и глюкозы. При тяжелом состоянии больного растворы вводятся струйно, при состоянии умеренной тяжести — капельно.

Показания к гемотрансфузии — переливанию крови или эритроцитарной массы — очень строгие. Основное показание — сильное снижение уровня гемоглобина (менее 100-80 г/л). Также показанием к переливанию крови является кровопотеря более 50% от объема циркулирующей крови. В последнем случае применяется вливание плазмы или альбумина. Мониторинг распределения жидкости в сосудах и тканях осуществляется путем применения способа Томассета — оценки электрического сопротивления разных зон организма.

Ниже приведены прочие методы и препараты для лечения гиповолемического шока:

  1. Симпатомиметические средства (Допамин, Добутамин) при развитии сердечной недостаточности.
  2. Переливание тромбоцитарной массы при массивной кровопотере.
  3. Диуретики (Фуросемид) при достаточном введении жидкости для восстановления и стимуляции диуреза, профилактики почечной недостаточности.
  4. Антибиотики при кишечных инфекциях, которые стали причиной гиповолемического шока.
  5. Кислородная терапия — применение назальной канюли или кислородной маски.

Другие препараты, которые могут быть применены по показаниям:

  • Реополиглюкин;
  • Преднизолон;
  • Инсулин;
  • Контрикал;
  • Аминокапроновая кислота;
  • Дроперидол;
  • Гепарин;
  • Кальция глюконат;
  • Пипольфен;
  • Седуксен;
  • Маннитол.

Очень плохо поддается лечению гиповолемический шок у людей с хроническим алкоголизмом, у которых по большей части развивается отек головного мозга. В этом случае применяется экстренная коррекция выделительной способности почек, вводятся препараты для регидратации с одновременным проведением переливания крови. Лечение в отделении реанимации или интенсивной терапии проводится до стабилизации состояния человека по всем жизненным показателям.

Чего нельзя делать

Строго запрещается промедление при любом подозрении на травму, неудержимую рвоту или диарею, при любом кровотечении. Если вовремя не вызвать специалистов «скорой» и не доставить человека в больницу, изменения в организме могут стать уже необратимыми. Особенно быстро развивается обезвоживание и гиповолемический шок у детей раннего возраста. Что касается мер первой помощи, нельзя запрокидывать голову людям с травмой позвоночника, в каком бы состоянии они ни были. Также запрещается перетягивать место кровотечения в неправильной зоне (ниже области раны).

Профилактические меры

Для недопущения патологии следует исключать травмоопасные занятия — работу, спорт. При развитии любой кишечной инфекции лечить ее следует строго под контролем врача, у детей до 2 лет — в стационаре. При инфекционных заболеваниях регидратационная терапия должна быть своевременной и полноценной. Правильное питание, прием препаратов железа и специальных продуктов для повышения гемоглобина также уменьшат вероятность развития шока при травме с потерей крови.

atlasven.ru

Гиповолемический шок и алгоритм неотложной помощи

Состояние любого шока является крайне опасным даже для абсолютно здорового человека, поскольку оно характеризуется колоссальными изменениями, которые могут негативным образом сказаться на организме пострадавшего. Одним из таких критических состояний является гиповолемический шок, который возникает в результате острой кровопотери из-за внутреннего или наружного кровотечения.

При его возникновении у человека резко снижается артериальное давление, появляется головокружение, тошнота, предобморочное состояние. Если пострадавшему вовремя не оказать неотложную помощь, существует риск сильнейшего поражения внутренних органов, что влечет за собой смерть человека.

Что это такое?

Шок — это защитная реакция организма, направленная на восстановление кровоснабжения внутренних органов и систем организма при нехватке объема циркулирующей крови.

Если кровопотеря будет значительной, подобная компенсация окажется малоэффективной, внутренние органы постепенно начнут разрушаться. Это состояние влечет за собой сильнейшие сбои в работе сердечной мышцы и сосудистой системы, что приводит к следующим нарушениям:

  • сбой обменных процессов;
  • уменьшение сердечного ритма;
  • наполнение желудочков сердца;
  • гипоксия тканей.

Устранить этот недуг самостоятельно невозможно, поскольку для этого необходимо избавиться от первоисточника проблемы. Лечением патологии должен заниматься только квалифицированный специалист: травматолог, хирург, реаниматолог. Чтобы спасти жизнь больного, необходимо немедленно отвезти его в клинику.

Причины возникновения

Медики уверяют, что это состояние провоцируется только определенными факторами. Основные причины гиповолемического шока:

  • большая кровопотеря, вызванная получением различных травматических повреждений. Она может быть спровоцирована кишечно-желудочными кровотечениями, неграмотным хирургическим вмешательством, секвестрацией крови в зоне повреждения костей, деформированием мягких тканей;
  • утрата плазмы и плазмоподобных жидкостей с отсутствием дальнейшего компенсирования. В роли первоисточника этого недуга выступает панкреатит, ожог кожи, непроходимость кишечника;
  • скопление больших объемов крови в капиллярах. Такие изменения возникают только при появлении инфекционных заболеваний и травматических повреждениях;
  • утрата большого объема изотонических жидкостей после продолжительной диареи или длительной рвоте, вызванной инфекционными заболеваниями.

Чтобы восстановить состояние пострадавшего и спасти ему жизнь, медику необходимо выявить причину шока, а также немедленно заняться лечением первоисточника проблемы.

Патогенез гиповолемического шока

В человеческом организме кровь может находиться только в двух основных состояниях:

  • циркулирующая кровь (составляет около 80% от всего объема). Ее основные функции — насыщение организма кислородом и поставка питательных веществ ко всем тканям;
  • запас крови — эта часть находится в костях, селезенки и печени и не принимает участия в общем кровотоке. Ее предназначение — поддержание нужного кровообращения в экстренных ситуациях и продление жизни организма.

При получении различных травм, связанных с кровопотерей, барорецепторы раздражаются и «запас» крови выбрасывается к основному кровотоку. Если это количество не приводит к значительным улучшениям, организм включает защитный механизм, направленный на сохранение мозга, сердечной мышцы и легких.

Мозг человека

Менее значимые органы и снабжающие конечности сосуды сужаются, а кровь продолжает циркулировать только в жизненно значимых органах.

Если после подобного компенсирования кровообращение так и не нормализуется, организм еще больше сокращает «ненужные» сосуды и поставляет кровь только к центральным органам.

Такое состояния является довольно тяжелым и часто провоцирует паралич сосудистой стенки и расширение капилляров.

В результате подобной ситуации большая часть циркулирующей жидкости переходит в другие отделы, что лишь увеличивает недостаток кровоснабжения центральных органов. При отсутствии квалифицированной помощи подобные процессы вызовут поражение всех видов тканей и приведут к сбою в обменных системах.

Стадии заболевания

Гиповолемический шок имеет три стадии развития:

  • нехватка объема циркулирующей крови — ее дефицит приводит к уменьшению венозного притока к сердцу. В результате этого падает давление и уменьшает ударный объем мышцы. Кровь, ранее находящаяся в тканях, начинает поступать в сосуды;
  • наступление гиповолемического шока — из-за нехватки крови сердце не наполняется ей в полном объеме, артериальное давление снижается. К жизненно важным органам не поступает кислород и питательные вещества в результате этого возникает полиорганная недостаточность. Органы поражаются в определенной последовательности: сначала страдает кожа и скелетные мышцы, потом почки и органы брюшной полости, и в завершение поражаются легкие, сердце и мозг;
  • стимуляция симпатоадреналиновой системы — секреция катехоламинов начинает увеличиваться из-за раздражения барорецепторов. Количество адреналина и норадреналина резко увеличивается в десятки раз.

Выброс этих гормонов приводит к повышению тонуса сосудов и восстанавливает сократительную способность сердца. Вены во всем организме (даже мышцах и коже) и селезенке также начинают сокращаться.

Подобные действия помогают поддержать артериальное давление в мозге и сердце, но блокируют поступление крови в менее значимые органы.

Такая компенсация достаточно эффективна в течение короткого промежутка времени, но если нормальная циркуляция крови не будет восстановлена в кратчайший срок, этот защитный механизм окажется неэффективным и спровоцирует ишемию органов и тканей;

Симптомы

Гиповолемический шок может проявляться различным образом, в зависимости от того, как быстро произошла кровопотеря, сколько объема крови потерял пострадавший. Кроме того, симптоматика зависит и от индивидуальных особенностей организма, возраста человека, наличия хронических заболеваний (особенно проблем с сердцем и легкими). Основными признаками гиповолемического шока являются:

  • тахикардия — прогрессирующее учащение пульса;
  • понижение артериального давления;
  • чувство тошноты и рвота;
  • бледность кожного покрова;
  • проблемы с восприятием.

Приступы тошноты

В зависимости от кровопотери симптоматика будет проявляться следующим образом:

  • около 15% — если человек будет находиться в горизонтальном положении, его практически ничего не будет беспокоить. Единственным признаком будет повышение сердечного ритма при принятии вертикального положения;
  • 20—25% — пульс станет более быстрым (110 ударов в минуту), артериальное давление незначительно понизиться. В горизонтальном положении состояние человека также приблизится к норме;
  • 30—40% — даже если пострадавший будет лежать, давление снизится ниже 100 мм ртутного столба, пульс будет превышать 100 ударов в минуту. У человека резко побледнеет лицо, а конечности станут холодными;
  • более 40% — кожа пострадавшего станет не только холодной и бледной, но местам будет казаться прозрачной. Артериальное давление снизится настолько сильно, что пульс на периферических артериях не будет прощупываться. Человек периодически теряет сознание, не понимает, что с ним происходит. Если не будет оказана неотложная помощь, пострадавший может впасть в кому.

Оценить общую клиническую картину и состояние больного смогут только опытные травматологи или хирург, поэтому при появлении подобной симптоматики человека необходимо немедленно доставить в больницу.

Шок

Оказание первой помощи

Поскольку гиповолемический шок может привести к смерти человека, пострадавшему необходимо оказать медпомощь, которая продлит его жизнь до приезда квалифицированных специалистов. Неотложная помощь при подобном шоковом состоянии включает в себя следующее:

  • выявление первоисточника проблемы;
  • анализ патогенеза;
  • устранение шокового состояния.

Вне зависимости от симптоматики и объема кровопотери патогенетическая терапия поможет скорректировать и устранить основные нарушения, которые возникают у людей в шоковом состоянии. Если причина подобного состояния выявлена, ее можно попытаться устранить самостоятельно (этиотропная терапия).

При отсутствии минимального медицинского образования заниматься этиотропной терапией и рисковать жизнью человека не стоит, поскольку при неграмотном вмешательстве состояние пострадавшего лишь усугубиться.

Чтобы максимально помочь человеку, необходимо учитывать множество различных факторов, но алгоритм неотложной помощи всегда будет одинаковым:

  • пострадавшего необходимо положить в горизонтальное состояние, так организму легче будет обеспечивать циркуляцию крови, кроме того, ее основной объем сдвинется ближе к сердцу. Ноги пострадавшего при этом нужно поднять выше уровня головы;
  • при помощи накладывания жгута или сжатии артерии необходимо попытаться остановить кровотечение;
  • если у пострадавшего имеются раны, их нужно обработать антисептиком и наложить повязку;
  • после подобных манипуляций нужно проверить пульс человека и оценить его состояние в целом;
  • чтобы уменьшить болезненные ощущения, пострадавшему необходимо дать обезболивающие препараты

Употребление болеутоляющих таблеток

После всех этих действий остается только согревать потерпевшего и дожидаться приезда медиков. Дальнейшую помощь смогут оказать только квалифицированные специалисты.

Лечение

В начале терапии основной задачей медиков является обеспечение достаточного кровоснабжения жизненно важных органов и нормализация дыхания. Дальнейшее лечение гиповолемического шока осуществляется при помощи венозной катетеризации. Пациенту вводят специальные препараты, декстрозу и полиионные растворы.

Скорость поступления этих препаратов должна быть достаточно высокой и обеспечить быструю нормализацию артериального давления (оно не должно опускаться ниже 70 мм ртутного столба). Если после введения всех этих средств состояние больного не стабилизируется, проводят инфузию декстрана, желатина и различных искусственных плазмозаменителей.

Пациенту одновременно будут выполнять ингаляции кислородной смесью. После того как травматолог определит причину такого состояния, пострадавшего передадут в руки хирургов для осуществления дальнейшего лечения.

Гиповолемический шок — опасная патология, которая плохо поддается лечению и примерно в половине случаев влечет за собой гибель человека.

Но, несмотря на это, каждый должен знать, как оказать первую помощь в подобном состоянии, чтобы максимально продлить жизнь потерпевшего и помочь дождаться приезда медиков.

Видео: Неотложная помощь при обмороке

serdechka.ru

Шок, симптомы, причины, лечение, прогноз, диагностика

Причины шока

По ведущему пусковому фактору можно выделить следующие типы шока:

1. Гиповолемический шок:

  • Геморрагический шок (при массивной кровопотере).
  • Травматический шок (сочетание кровопотери с чрезмерной болевой импульсацией).
  • Дегидратационный шок (обильная потеря воды и электролитов).

2. Кардиогенный шок обусловлен нарушением сократительной способности миокарда (острый инфаркт миокарда, аневризма аорты, острый миокардит, разрыв межжелудочковой перегородки, кардиомиопатии, тяжелые аритмии).

3. Септический шок:

  • Действие экзогенных токсических веществ (экзотоксический шок).
  • Действие бактерий, вирусов, эндотоксемия в связи с массивным разрушением бактерий (эндотоксический, септический, инфекционно-токсический шок).

4. Анафилактический шок.

Механизмы развития шока

Общим для шока являются гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, секвестрация в системе микроциркуляции, ишемия тканей и нарушения метаболизма.

В патогенезе шока основное значение имеют:

  1. Гиповолемия. Истинная гиповолемия возникает в результате кровотечения, потери плазмы и различных форм дегидратации (первичное снижение ОЦК). Относительная гиповолемия возникает в более поздние сроки при депонировании или секвестрации крови (при септической, анафилактической и и других формах шока).
  2. Сердечно-сосудистая недостаточность. Этот механизм характерен в первую очередь для кардиогенного шока. Основная причина — снижение сердечного выброса, связанного с нарушением сократительной функции сердца вследствие острого инфаркта миокарда, поражения клапанного аппарата, при аритмиях, ТЭЛА и др.
  3. Активация симпатико-адреналовой системы возникает в результате повышенного выброса адреналина и норадреналина и вызывает централизацию кровообращения за счет спазма артериол, пре- и особенно посткапиллярных сфинктеров, раскрытия артериовенозных анастамозов. Это приводит к нарушению органного кровообращения.
  4. В зоне микроциркуляции продолжают нарастать спазмирование пре- и посткапиллярных сфинктеров, увеличение артериовенозных анастамозов, шунтирование крови, резко нарушающего тканевой газообмен. Происходит накопление серотонина, брадикинина и других веществ.

Нарушение органного кровообращения вызывает развитие острой почечной и печеночной недостаточности, шокового легкого, нарушения функций ЦНС.

Клинические проявления шока

  1. Снижение систолического АД.
  2. Уменьшение пульсового давления.
  3. Тахикардия.
  4. Снижение диуреза до 20 мл в час и менее (олиго- и анурия).
  5. Нарушение сознания (вначале возможно возбуждение, затем заторможенность и потеря сознания).
  6. Нарушение периферического кровообращения (бледная, холодная, липкая кожа, акроцианоз, снижение кожной температуры).
  7. Метаболический ацидоз.

Этапы диагностического поиска

  1. Первым этапом диагностики является установление признаков шока по его клиническим проявлениям.
  2. Вторым этапом является установление возможной причины шока на основании анамнеза и объективных признаков (кровотечение, инфекция, интоксикация, анафилаксия и др.).
  3. Заключительным этапом является определение степени тяжести шока, что позволит выработать тактику ведения больного и объем неотложных мероприятий.

При осмотре пациента на месте развития угрожающего состояния (дома, на работе, на улице, в поврежденном в результате аварии транспортном средстве) фельдшер может опираться только на данные оценки состояния системного кровообращения. Необходимо обратить внимание на характер пульса (частота, ритмичность, наполнение и напряжение), глубину и частоту дыхания, уровень АД.

Тяжесть гиповолемического шока во многих случаях можно определить с помощью так называемого шокового индекса Альговера — Бурри (ШИ). По отношению частоты пульса к систолическому АД можно оценить тяжесть гемодинамических расстройств и даже приблизительно определить величину острой кровопотери.

Клинические критерии основных форм шока

Геморрагический шок как вариант гиповолемического. Может быть вызван как наружным, так и внутренним кровотечением.При травматических наружных кровотечениях имеет значение локализация ранения. Обильным кровотечением сопровождаются ранения лица и головы, ладоней, подошв (хорошая васкуляризация и маложировых долек).

Симптомы. Признаки наружного или внутреннего кровотечения. Головокружение, сухость во рту, снижение диуреза. Пульс частый, слабый. АД снижено. Дыхание частое, поверхностное. Увеличение гематокрита. Решающее значение в развитии гиповолемического геморрагического шока имеет темп кровопотери. Снижение ОЦК на 30 % в течение 15—20 мин и промедление с инфузионной терапией (до 1 часа) ведут к развитию тяжелого декомпенсированного шока, полиорганной недостаточности и высокой летальности.

Дегидратационный шок (ДШ). Дегидратационный шок — вариант гиповолемического шока, возникающий при профузном поносе либо повторной неукротимой рвоте и сопровождающийся выраженным обезвоживанием организма — эксикозом — и тяжелыми электролитными нарушениями. В отличие от других видов гиповолемического шока (геморрагического, ожогового), прямой потери крови или плазмы при развитии шока не происходит. Основной патогенетической причиной ДШ является перемещение внеклеточной жидкости через сосудистый сектор во внеклеточное пространство (в просвет кишки). При резко выраженной диарее и повторной обильной рвоте потеря жидкостного компонента организма может достигать 10—15 л и более.

ДШ может возникнуть при холере, холероподобных вариантах энтероколита и других кишечных инфекциях. Состояние, характерное для ДШ, может выявляться при высокой кишечной непроходимости, остром панкреатите.

Симптомы. Признаки кишечной инфекции, обильная диарея и многократная рвота при отсутствии высокой лихорадки и других проявлений нейротоксикоза.Признаки обезвоживания: жажда, осунувшееся лицо, запавшие глаза, значительное снижение тургора кожи. Характерно значительное падение кожной температуры, частое поверхностное дыхание, выраженная тахикардия.

Травматический шок. Основными факторами при этом шоке являются чрезмерная болевая импульсация, токсемия, кровопотеря, последующее охлаждение.

  1. Эректильная фаза кратковременна, характеризуется психомоторным возбуждением и активацией основных функций. Клинически это проявляется нормо- или гипертензией, тахикардией, тахипноэ. Больной в сознании, возбужден, эйфоричен.
  2. Торпидная фаза характеризуется психоэмоциональным угнетением: безразличием и прострацией, слабой реакцией на внешние раздражения. Кожа и видимые слизистые бледные, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, АД ниже 100 мм рт. ст., температура тела снижена, сознание сохранено.

Однако в настоящее время деление на эректильную и торпидную фазы утрачивает свое значение.

По данным гемодинамики различают 4 степени шока:

  • I степень — выраженных нарушений гемодинамики нет, АД 100—90 мм рт. ст., пульс до 100 в мин.
  • II степень — АД 90 мм рт. ст., пульс до 100—110 в мин, кожа бледная, вены спавшиеся.
  • III степень — АД 80—60 мм рт. ст., пульс 120 в мин, резкая бледность, холодный пот.
  • IV степень — АД менее 60 мм рт. ст., пульс 140—160 в мин.

Гемолитический шок. Гемолитический шок развивается при переливаниях несовместимой крови (по групповым или резус-факторам). Шок может также развиться при трансфузии больших объемов крови.

Симптомы. Во время переливания крови или вскоре после него появляются головная боль, боли в поясничной области, тошнота, бронхоспазм, повышается температура. Снижается АД, пульс становится слабый, частый. Кожа бледная, влажная. Могут быть судороги, потеря сознания. Отмечается гемолизированная кровь, темная моча. После выведения из шока развивается желтуха, олигурия (анурия). На 2—3-й сутки могут развиться шоковое легкое с признаками дыхательной недостаточности и гипоксемия.

При резус-конфликте гемолиз наступает в более поздние сроки, клинические проявления выражены в меньшей степени.

Кардиогенный шок. Наиболее частой причиной кардиогенного шока является инфаркт миокарда.

Симптомы. Пульс частый, малый. Нарушение сознания. Снижение диуреза менее 20 мл/час. Выраженный метаболический ацидоз. Симптомы нарушения периферического кровообращения (кожа бледно-цианотичная, влажная, спавшиеся вены, снижение температуры и пр.).

Различают четыре формы кардиогенного шока: рефлекторный, «истинный», аритмогенный, ареактивный.

Причиной рефлекторной формы кардиогенного шока является реакция на боль, опосредованная через баро- и хеморецепторы. Летальность при арективном шоке превышает 90 %. Нарушения сердечного ритма (тахи- и брадиаритмии) нередко приводят к развитию аритмогенной формы кардиогенного шока. Наиболее опасны пароксизмальная тахикардия (желудочковая и в меньшей степени — суправентрикулярная), мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, часто осложненная синдромом МЭС.

Инфекционно-токсический шок. Инфекционно-токсический шок — преимущественно осложнение гнойно-септических заболеваний, примерно в 10—38 % случаев. Он обусловлен проникновением в кровоток большого количества токсинов грамотрицательной и грам-положительной флоры, поражающих системы микроциркуляции и гемостаза.Различают гипердинамическую фазу ИТШ: первоначальный (кратковременный) «горячий» период (гипертермия, активация системного кровообращения с увеличением сердечного выброса с хорошей реакцией на инфузионную терапию) и гиподинамическую фазу: последующий, более продолжительный «холодный» период (прогрессирующая гипотензия, тахикардиия, значительная резистентность к интенсивной терапии. Экзо- и эндотоксины, продукты протеолиза оказывают токсическое действие на миокард, легкие, почки, печень, эндокринные железы, ретикулоэндотелиальную систему. Выраженное нарушение гемостаза проявляется развитием острого и подострого ДВС синдрома и определяет наиболее тяжелые клинические проявления токсико-инфекционного шока.

Симптомы. Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания (острый инфекционный процесс) и симптомов шока (падение АД, тахикардия, одышка, цианоз, олигурия или анурия, геморрагии, кровоизлияния, признаки синдрома ДВС).

Диагностика шока

  • Клиническая оценка
  • Иногда обнаруживается лактат в крови, дефицит оснований.

Диагноз в основном клинический, основан на доказательствах недостаточной перфузии тканей (оглушение, олигурия, периферический цианоз) и признаков компенсаторных механизмов. Конкретные критерии включают оглушение, частоту сердечных сокращений >100 в мин, частоту дыхания >22, гипотензия или 30 мм рт.ст. падение базового АД и диурез <0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 ммоль/л, дефицит оснований, и РаСO2 <32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Диагностика причины. Знать причину шока является более важным, чем классифицировать тип. Часто причина является очевидной или о ней можно узнать быстро на основании истории болезни и физического обследования, опираясь на простые методы исследования.

Боль в груди (с или без одышки) предполагает, ИМ, расслоение аорты или легочную эмболию. Систолический шум может указывать на разрыв желудочка, межпредсердной перегородки или недостаточность митрального клапана в результате острого ИМ. Диастолический шум может указывать на аортальную регургитацию, из-за расслоения аорты с участием корня аорты. О тампонаде сердца можно судить по яремной вене, приглушенности сердечных тонов и парадоксальной пульсации. Легочная эмболия достаточно серьезна, чтобы вызвать шок, обычно вызывает снижение насыщения O2 и чаще встречается в характерных ситуациях, в т.ч. при длительном постельном режиме и после хирургического вмешательства. Методы исследования включают ЭКГ, определение тропонина I, рентгенографию грудной клетки, определение газов крови, сканирование легких, спиральную КТ, и эхокардиографию.

Боли в животе или в спине предполагают панкреатит, разрыв аневризмы брюшной аорты, перитонит, и у женщин детородного возраста разрыв при внематочной беременности. Пульсирующая масса по средней линии живота предполагает аневризму брюшной аорты. Нежное при пальпации образование придатков предполагает внематочную беременность. Исследование обычно включает КТ брюшной полости (если пациент нестабилен, может использоваться прикроватный ультразвук), клинический анализ крови, определение амилазы, липазы и для женщин детородного возраста, тест мочи на беременность.

Лихорадка, озноб и координационные признаки инфекции предполагают септический шок, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Изолированная лихорадка зависит от истории болезни и клинических условий, может указывать на тепловой удар.

У нескольких пациентов причина неизвестна. Пациентам, не имеющим очаговых симптомов или признаков, указывающих на причины, должны быть сделаны ЭКГ, сердечные ферменты, рентген грудной клетки и исследование газов крови. Если результаты этих исследований являются нормальными, наиболее вероятными причинами могут быть передозировки лекарств, малоизвестные инфекции (в т.ч. токсический шок), анафилаксии и обструктивный шок.

Прогноз и лечение шока

При отсутствии лечения шока заканчивается смертельным исходом. Даже при лечении смертность от кардиогенного шока после ИМ (от 60% до 65%) и септического шока (от 30% до 40%) является высокой. Прогноз зависит от причины, существовавшие ранее или осложнения болезни, времени между началом и постановки диагноза, а также своевременности и адекватности терапии.

Общее руководство. Первая помощь -поддержание в пациенте тепла. Контроль внешних кровоизлияний, проверка дыхательных путей и вентиляции, дыхательная помощь оказывается в случае необходимости. Ничто не дается через рот, и голова пациента повернута на одну сторону, чтобы избежать аспирации, если происходит рвота.

Лечение начинается одновременно с оценкой. Дополнительный O2 доставляется через маску. Если шок тяжелый или недостаточная вентиляция, необходима интубация дыхательных путей с механической вентиляцией. Два больших (от 16 - до 18 - датчик) катетера встраивают в отдельные периферические вены. Центральная венозная линия или внутрикостная игла, особенно у детей, обеспечивает альтернативу, когда отсутствует доступ в периферические вены.

Как правило, 1 л (или 20 мл/кг у детей) 0,9% физиологического раствора вливают в течение 15 мин. При кровотечениях обычно используется раствор Рингера. Если клинические параметры не вернулись к нормальному уровню, инфузия повторяется. Меньшие объемы используются для пациентов с признаками высокого правостороннего давления (например, растяжением шейных вен) или острого инфаркта миокарда. Такую тактику и объем введения жидкости вероятно, не следует проводить пациентам с признаками отека легких. Кроме того, инфузионная терапия на фоне основного заболевания может потребовать мониторинг ЦВД или ОДЛА. Прикроватное УЗИ сердца, для того чтобы оценить сократимость полой вены.

Мониторинг критических состояний включает в себя ЭКГ; систолическое, диастолическое и среднее АД, предпочтителен внутриартериальный катетер; контроль частоты дыхания и глубины; пульсоксиметрия; установка постоянного почевого катетера; контроль температуры тела, и оценка клинического состояния, объем пульс, температуру кожи и цвет. Измерение ЦВД, ОДЛА и термодилюция сердечного выброса с помощью баллона-наконечника катетера легочной артерии могут быть полезными для диагностики и начального лечения пациентов с шоком неопределенной или смешанной этиологии или с тяжелым шоком, особенно сопровождающегося олигурией или отеком легких. Эхокардиография (прикроватная или чреспищеводная) является менее инвазивной альтернативой. Последовательные измерения газов артериальной крови, гематокрита, электролитов, креатинина сыворотки, и лактата в крови. Сублингвальное измерение СO2, если такое возможно, является неинвазивным мониторингом висцеральной перфузии.

Все парентеральные препараты даются внутривенно. Опиоиды как правило, избегают, поскольку они могут вызвать расширение кровеносных сосудов. Однако выраженный болевой синдром, можно лечить с помощью морфина 1 до 4 мг внутривенно в течение 2 мин и повторять от 10 до 15 мин в случае необходимости. Хотя мозговая гипоперфузия может вызвать беспокойство, не назначаются седативные или транквилизаторы.

После первоначальной реанимации, специфическое лечение направлено на основное заболевание. Дополнительная поддерживающая терапия зависит от типа шока.

Геморрагический шок. При геморрагическом шоке хирургический контроль кровотечения является первым приоритетом. Внутривенная реанимация сопровождает, а не предшествует хирургическому контролю. Продукты крови и растворы кристаллоидов используются для реанимации, однако, эритроцитарная масса и плазма рассматриваются в первую очередь у пациентов, которым потребуется массовое переливание в соотношении 1:1. Отсутствие ответа обычно указывает на недостаточный объем или нераспознанный источник кровотечения. Вазопрессорные агенты не показаны для лечения геморрагического шока, если кардиогенная, обструктивная или распределительные причины также присутствуют.

Распределительный шок. Распределительный шок с глубокой гипотензией после первоначального восполнения жидкости с 0,9% физиологическим раствором можно лечить инотропными или вазопрессорными препаратами (например, дофамин, Норадреналин). Парантеральные антибиотики следует использовать после забора образцов крови на посев. Пациенты с анафилактическим шоком не отвечают на вливание жидкости (особенно если сопровождается бронхоспазмом), им показан адреналин, а затем адреналин инфузией.

Кардиогенный шок. Кардиогенный шок, вызванный структурными нарушениями, лечится хирургическим путем. Коронарный тромбоз лечится либо чрескожным вмешательством (ангиопластика, стентирование), при выявлении многососудистого поражения коронарный артерий (коронарным шунтированием) или тромболизисом, Например, тахиформа мерцания предсердий, желудочковая тахикардия восстанавливаются кардиоверсией или лекарствами. Брадикардия лечится имплантацией чрескожно или трансвенозно кардиостимулятора; атропин может быть дан внутривенно до 4 доз в течение 5 мин в ожидании имплантации кардиостимулятора. Изопротеренолом иногда может назначаться, если атропин неэффективен, но противопоказан у пациентов с ишемией миокарда вследствие болезни коронарных артерий.

Если окклюзионное давление легочной артерии низкое или нормальное, лечение шока после острого ИМ проводится увеличением объема. Если катетер в легочной артерии не на месте, с осторожностью проводят инфузии, одновременно проводят аускультацию грудной клетки (часто сопровождается признаками перегрузки). Шок после инфаркта правого желудочка обычно сопровождается частичным объемным расширением. Однако вазопрессорные агенты могут быть необходимы. Инотропная поддержка является наиболее предпочтительной у пациентов с нормальным или выше нормального наполнения. Иногда во время введения добутамина возникают тахикардия и аритмия, особенно при более высоких дозах, что требует снижения дозы препарата. Вазодилататоры (например, нитропруссид, нитроглицерин), которые увеличивают венозную емкость или низкое системное сосудистое сопротивление, уменьшают нагрузку на поврежденный миокард. Комбинированная терапия (например, допамин или добутамин с нитропруссидом или нитроглицерином) может быть более полезной, но требует частого ЭКГ, легочного и системного гемодинамического мониторинга. При более тяжелой гипотонии, могут быть даны норадреналин или допамин. Внутрибаллонная контрпульсации является ценным методом для временного снятия шока у пациентов с острым инфарктом миокарда.

При обструктивном шоке тампонада сердца требует немедленного перикардиоцентеза, что может быть сделано в постели.

www.sweli.ru


Смотрите также