Панкреатит хронический. Хронический рецидивирующий панкреатит чаще всего сопровождает


Панкреатит хронический | Справочник врача

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с обострениями и ремиссиями, сопровождающееся болями в левом подреберье, признаками секреторной и нередко инкреторной панкреатической недостаточности.

Заболевание встречается в основном у людей старше 30 лет. В этом возрасте оно наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин, но в возрасте старше 50 лет чаще встречается у мужчин.

Различают хронический панкреатит первичный и вторичный, последний связан с заболеваниями печени, желчных путей, желудка и других органов.

Этиология хронического панкреатита имеет много общего с этиологией острого панкреатита. Хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, холециститах, язвенной болезни, гастритах, заболеваниях сердца и сосудов. Хроническими становятся тяжелые и затянувшиеся острые панкреатиты. Большой процент хронических панкреатитов связан с алкоголизмом. Относительно часто сочетается хронический панкреатит и язвенная болезнь, что обусловливается пенетрацией язвы в поджелудочную железу.

Патогенез. Как и при остром панкреатите, хроническое воспаление в большинстве случаев развивается в результате нарушения выделения панкреатического сока, активизации панкреатических ферментов в протоке и железах, особенно трипсина и липазы, которые вызывают аутолиз ткани органа.

Однако при хроническом панкреатите аутолитические и воспалительные процессы рецидивируют и поддерживаются длительное время. Причинами рецидивов могут быть аутоаллергические реакции, хронические воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре, бактериальная инфекция, проникающая в ткани поджелудочной железы.

Патологическая анатомия. По морфологическим признакам выделяются две формы панкреатита: хронический рецидивирующий и склерозирующий.

Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется наличием признаков мелкоочагового рецидивирующего панкреонекроза: это свежие очаги воспаления и фиброза. Поджелудочная железа обычно несколько увеличена, диффузно уплотнена. Микроскопически в ней обнаруживаются свежие и организующиеся очаги некроза паренхимы и жировой клетчатки, чередующиеся с Рубцовыми полями, очагами обызвествления, мелкими псевдокиста ми, лишенными эпителиальной выстилки. Отмечаются также значительная деформация и расширение просвета выходных протоков, содержащих уплотненный секрет и нередко мелкие конкременты.

Хронический склерозирующий панкреатит сопровождается более глубокими склерозирующими изменениями, которые приводят к уменьшению размеров поджелудочной железы. Она превращается в рубцовый тяж, имеет каменистую плотность из-за рубцов и известковых образований, спаяна с окружающими тканями и напоминает опухоль. При микроскопическом исследовании обнаруживается диффузный фокальный и сегментарный склероз. Наблюдается прогрессирующее разрастание соединительной ткани вокруг долек, протоков и внутри ацинусов. Выявляются отдельные атрофичные очажки паренхимы и атрофичные ацинусы.

Клиническая картина. Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли в эпигастральной области, левом подреберье, диспептические расстройства (поташнивания, поносы после употребления жирной пищи), похудание.

Несмотря на пестроту клинических признаков, ведущим синдромом является болевой. Обострения заболевания сопровождаются такой же сильной болью, как и при остром панкреатите. Локализуются боли в левом подреберье, эпигастральной области, нередко в правом подреберье, что зависит от локализации поражения — соответственно хвостовой части, тела или головки поджелудочной железы. Нередко боль имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину, особенно в положении больного на спине.

У больных снижается аппетит. У некоторых из них развивается анорексия. Живот вздут, возникает урчание в кишечнике. После жирной пищи наступают поносы. Каловые массы жидкие, содержат значительное количество жира.

У некоторых больных развивается упорная желтуха вследствие сдавления общего желчного протока отечной или склерозированной головкой поджелудочной железы.

При физикальном исследовании находят похудание, постоянно обложенный белым или коричневым налетом язык. Живот запавший или вздутый. Болезненность локализуется в зоне проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Наиболее часто определяется при пальпации в зоне Шоффара (проекция на переднюю брюшную стенку головки поджелудочной железы), на 3—5 см выше и левее от пупка (область тела железы) или в левом подреберье на уровне реберной дуги. Выявляется синдром Мейо — Робсона (чаще слева). Поджелудочная железа пальпируется нечасто. Если она пальпируется, то определяется в надчревной области, прикрыта желудком, имеет форму плотного тяжа, болезненна.

В случаях неосложненного панкреатита область желчного пузыря при пальпации не реагирует, размеры печени нормальные.

При тяжелом обострении панкреатита наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Активность альфа-амилазы в крови и моче повышена во время обострения панкреатита меньше, чем при остром процессе. При легком течении заболевания исследуется альфа-амилаза несколько раз, несколько дней подряд, а в сомнительных случаях выполняется проба Шелагурова. Сущность пробы заключается в том, что сахар и амилаза в крови исследуется до и после нагрузки 50 г сахара. Проба проводится утром натощак. Сахар растворяется в стакане теплого некрепкого чая. Кровь берется до нагрузки сахаром и затем через каждые 30 мин в течение 2 ч. При панкреатите активность альфа-амилазы повышается через час после нагрузки на 50—200 %. Если нарушена функция инсулярного аппарата, содержание глюкозы в крови после нагрузки увеличивается на 175— 300 % гликемия затягивается и не приходит приблизительно в норму в течение 2 ч.

Для оценки экскреторной функции поджелудочной железы применяется исследование ее секреции дуоденальным зондом. Панкреатический сок получается после применения через зонд в качестве стимулятора секреции раствора соляной кислоты или внутримышечно панкреозимина. Собирается секрет в отдельные порции через каждые 15 мин, и исследуется в нем активность альфа-амилазы, липазы, трипсина и содержание бикарбоната натрия. При панкреатите активность этих ферментов снижена. В начальном периоде падает активность 1—2 ферментов.

Косвенно о состоянии функции поджелудочной железы и о кишечном пищеварении можно судить на основании копрологического исследования. При панкреатите увеличивается содержание в кале нейтрального жира, крахмальных зерен и мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

Об инкреторной функции инсулярного аппарата при панкреатите делается вывод по результатам пробы Шелагурова. Существует мнение, что более ранние нарушения толерантности организма к углеводам выявляются при помощи пробы с двойной сахарной нагрузкой по методу Штауба и Трауготта.

На обзорной рентгенограмме живота поджелудочная железа становится определяемой, если в ней откладываются известковые соли. Ретроградная панкреатография заключается в том, что панкреатический проток заполняется рентгеноконтрастным веществом через тонкий катетер, введенный ретроградно с помощью гастродуоденоскопа. Панкреатический проток при хроническом панкреатите сильно деформирован, окружен ложными кистами различного размера. Местами можно заметить сужения просвета, в других местах появляются мелкие кистоподобные расширения.

Целиакография позволяет получить изображения на рентгенограмме поджелудочной железы, изучить ее форму, положение, размеры, васкуляризацию.

Радиоизотопное сканирование создает общее представление о форме, положении поджелудочной железы и о способности ее захватывать изотоп.

Эхографическим способом удается отчетливо выявить головку поджелудочной железы и ее тело. Хвостовая часть определяется с большим трудом и значительно реже, так как прикрыта кишечником, а при заднем доступе — почкой. Существующие уже методы исследования дают возможность определить размеры, форму головки и тела железы, исследовать ее ткань на «разрезе» в ультразвуковом изображении. При хроническом панкреатите размеры органа могут быть увеличенными, но у части больных они отмечаются и меньше нормы. Ткань становится более плотной. В большинстве случаев виден проток, он деформирован, уплотнен. Обнаруживаются псевдокисты величиной более 3 мм в диаметре. Выявляется перифокальная реакция соединительной ткани.

Формы течения хронического панкреатита разные: легкие, нередко протекающие скрыто, атипично, средней тяжести и тяжелые, с частыми болевыми приступами. При легком течении хронического панкреатита болевой синдром выражен слабо. Количество лейкоцитов в крови, показатели СОЭ нормальные. Незначительно возрастает активность альфа-амилазы.

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется, как правило, тяжелыми приступами боли, повышением температуры, нередко желтухой. Обнаруживаются лейкоцитоз в крови с нейтрофильным сдвигом до молодых форм, токсическая зернистость в нейтрофилах, увеличенная СОЭ. Повторные приступы заболевания приводят к похуданию и тяжелому нарушению кишечного пищеварения. Обострения продолжаются 6—10 нед, повторные обострения наступают 2—3 раза в год.

Хронический панкреатит с сахарным диабетом развивается нередко при алкоголизме.

Холецистопанкреатит — это прежде всего калькулезный процесс, осложнившийся панкреатитом и бактериальной инфекцией. Обострения возникают нередко под влиянием продвижения по протоку и застревания в нем камня, активизации инфекции. У больных наблюдаются повышения температуры, ознобы и другие признаки инфекционного процесса.

Диагноз хронического панкреатита опирается на клинические данные, результаты исследования амилазы в крови и моче, данные ультразвукового исследования поджелудочной железы и др. Трудности в диагностике этого заболевания возникают в том случае, если болевой синдром выражен слабо. Тогда приходится думать о гастрите, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При сильных болевых приступах, особенно локализующихся в правом подреберье, панкреатит дифференцируется с желчнокаменной болезнью и гепатитом. Если у больного пальпируется плотное тело (склерозированная поджелудочная железа), возникает потребность дифференцировать хронический панкреатит с раком желудка и поджелудочной железы или саркомой забрюшинного пространства. Злокачественным опухолям свойственны большие размеры опухоли, более выраженные признаки интоксикации, быстрое прогрессирование заболевания.

Прогноз при хроническом панкреатите зависит от тяжести обострения. В большинстве случаев прогноз для жизни благоприятный. При тяжелом течении панкреатита рано нарушается трудоспособность и больной становится инвалидом.

Лечение. Диета для больного хроническим панкреатитом — важнейший способ предупреждения болевых и диспептических расстройств. Больные очень чувствительны ко всякого рода диетическим нарушениям. Рекомендуется диета в пределах лечебной № 5 с ограничением жиров. Принимать пищу следует 5—6 раз в день в теплом виде. Следует избегать блюд острых, сокогонных, запрещается алкоголь. Строгая диета и сахароснижающие препараты назначаются больным сахарным диабетом.

В период обострения заболевания применяются ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), новокаин, гепарин, полиглюкин. При болях даются анальгетики, при надобности — промедол со спазмолитиками (папаверин, атропин, апрофен). Используется холод на живот (пузырь со льдом). Целесообразно применять холинолитические препараты (атропин, белладонна, папаверин) с целью получения спазмолитического эффекта и торможения панкреатической секреции. Лечение хронического панкреатита в остром периоде проводится в основном так же, как и лечение острого панкреатита, но имеются некоторые особенности. Голод назначается в том случае, если нет истощения больного. Применяются поливитаминные препараты длительно — 2—6 мес. При наличии признаков инфекции назначаются антибиотики: препараты из группы пенициллина, тетрациклина, левомицетин и др.

В период обострения хронического панкреатита хирургическое лечение показано при механической желтухе, а также в том случае, если формируется забрюшинный или межпетлевой абсцесс, но эти поражения встречаются значительно реже, чем при остром панкреатите. При хроническом панкреатите могут возникать опухоли поджелудочной железы и кисты воспалительного происхождения.

В межприступном периоде рекомендуются диета, поливитаминные препараты, минеральные воды из ессентукского, железноводского, боржомского, минского минеральных источников. Вода используется в подогретом до 37—42 °С виде по 1/2—1 стакану за 30 мин до еды 2—3 раза в день.

Применяется также физиотерапия. Показаны хвойные, радоновые, жемчужные ванны температуры 36—37 °С, длительность процедуры — 10—12—15 мин, на курс — 8—10 ванн. Эффективны грязевые аппликации на эпигастральную область, левое подреберье и поясничную область. Температура грязи — 37—42 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин, на курс — 8—10 процедур. Ослабленным больным назначается гальваногрязь на подложечную область при плотности тока 0,05—0,08 мА/см2 и температуре грязи 36—38 °С, длительность процедуры — 10—15 мин, через день, на курс — 8—12 сеансов. Хорошо переносятся также аппликации парафина и озокерита.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в том случае, если состояние больного стабилизируется и боли беспокоят мало.

Чаще больные отправляются на местные курорты для лечения минеральными водами, ваннами и для грязелечения. Показано лечение на курортах, где имеются источники питьевых минеральных вод и лечебных грязей.

Диспансеризация больных хроническим панкреатитом осуществляется терапевтами и хирургами. Осматривается больной 1—2 раза в год. Выполняются исследования амилазы в крови и моче, дуоденальное зондирование, рентгеноскопия грудной клетки и желудка. Холецистография делается 1 раз в год или в 2 года.

spravr.ru

Хронический панкреатит- формы: рецидивирующий, болевой, гипертрофический, атрофический

Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание с исходом в атрофический процесс и постепенной утратой основных функций под­желудочной железы. Хронический панкреатит встречается значительно чаще, чем острый

Среди этиологических факторов, повинных в развитии рассматриваемого заболевания, следует указать на переход острого панкреатита в хронический. Большое значение име­ют различные инфекции и интоксикации, нарушения в обмене веществ, неполноценное питание, злоупотребление алкоголем, различные заболевания органов пищеварения: хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и двена­дцатиперстной кишки, хронический энтероколит и т. д., а также сосудистый фактор — атеросклероз, гипертоническая болезнь, узелковый периартериит.

В патогенезе хронического панкреатита, как и острого, до последнего времени придают большое значение нару­шению соотношения между трипсином и его ингибитором. Во всех тех случаях, когда выработка ингибитора трипси­на отстает от таковой трипсина, создаются условия для аутолиза ткани поджелудочной железы. Иными словами, при развитии панкреатита поджелудочная железа ведет себя как энзиматический реактор, в котором осуществляется ак­тивация ферментов и происходит их агрессивное действие по отношению к ткани органа. Это и определяет основ­ные механизмы развития панкреатита. Нехватка ингиби­тора трипсина в первую очередь отмечается при недостат­ке белков.

При хроническом панкреатите самоактивация фермен­тов в поджелудочной железе не происходит так бурно и не достигает такой фазы как при остром. Поэтому приступы, сопровождающие обострение процесса, менее выражены. Гиперферментемия бывает значительно более умеренной. Это объясняется и тем. что заболевание проходит на фоне уже развившихся в результате предыдущих обострений компен­саторных реакций. Хронический панкреатит по своему кли­ническому течению может иметь несколько форм: хрониче­ский рецидивирующий панкреатит, хронический болевой панкреатит, хронический гипертрофический панкреатит, хронический атрофический панкреатит и латентный.

При хроническом часто или редко рецидивирующем панкреатите периодически отмечаются приступы болей, иногда достаточно острых. Боли чаще всего локализуются в гастродуоденальной области или эпигастрии — при пре­имущественном поражении головки или тела поджелудоч­ной железы, в левом подреберье — при патологии в хвосте железы, бывают опоясывающие боли — при тотальном по­ражении органа. Локализация болей может быть и ати­пичной — в левом эпигастрии, левой половине грудной клетки, области сердца, разлитые боли по всему животу. Боли часто возникают внезапно и держатся от 3—5 часов до нескольких дней. Боли могут быть разными по своей интенсивности, иногда мучительными и требующими при­менения наркотических препаратов. Как уже отмечалось, морфий для этих целей не рекомендуется. Часто, кроме болей, бывает мучительная рвота, не облегчающая состоя­ние больного. Кроме того, больных беспокоят различные диспепсические расстройства — плохой аппетит, отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул. Иногда отмечается наруше­ние внутрисекреторной функции поджелудочной железы с развитием псевдодиабета. Иными словами, клиника дан­ной формы хронического панкреатита достаточно яркая. 

Другая форма хронического панкреатита — болевой панкреатит. Ведущим симптомом является боль, признаки и особенности которой даны выше. Диспепсические рас­стройства почти отсутствуют. В тех клинических ситуациях, когда больной отмечает постоянные абдоминальные боли, плохо купирующиеся раз­личными спазмолитическими и другими препа­ратами, следует вспомнить о возможности на­личия у больного хронического панкреатита.

Хронический гипертрофический панкреа­тит характеризуется тем, что зимогенная ткань железы постепенно замещается соединительной, причем образуется ее больше, чем предшество­вавшей ей зимогенной. Объем органа увели­чивается. Функциональная способность становится недос­таточной: снижается как внешняя, так и внутренняя секреции. С этими особенностями связаны п особенности клинического течения. Наряду с болями отмечаются нару­шения переваривания пищи, диспепсические расстройства. Больной теряет массу. Отмечаются полифекалия, креаторея, стеаторея, амилорея. При гипертрофии головки под­желудочной железы, при так называемом псевдоопухолевом панкреатите, возможен тяжелый болевой приступ, симулирующий печеночную колику, с ознобом, повышением температуры, желтухой: увеличенная головка поджелудоч­ной железы сдавливает общий желчный проток. Обычно в этом случае диагностируют обострение калькулезного холе­цистита. На операции желчный пузырь бывает не изме­нен, головка поджелудочной железы увеличена в объеме. Проводится паллиативная операция с наложением обвод­ного анастомоза.

По клиническому течению аналогично гипертрофической форме хронического панкреатита протекает атрофический панкреатит, или как его еще называют, склеротический панкреатит. Отличием этой формы панкреатита является то, что при обострении процесса соединительной ткани об­разуется меньше, чем было зимогенной, и орган уменьша­ется в объеме, сморщивается, склерозируется.

Латентная форма хронического панкреатита протека­ет наименее демонстративно, с небольшими тупыми боля­ми в верхней половине живота, иногда больше справа, ино­гда — слева. Симптомы обычно напоминают жалобы при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

xn--d1abblrh2byewa.xn--p1ai

Рецидивирующий панкреатит

Рецидивирующий панкреатит характеризуется повторными приступами, напоминающими легкую форму острого панкреатита. Он характеризуется постепенным рядом состояний, на одном конце, которого находятся рецидивы типичного острого некроза поджелудочной железы, а на другом — небольшие приступы, которые только характером боли, но не интенсивностью их, напоминают «большую панкреатическую драму».

Патологическая анатомия. Анатомически речь идет о рецидиве геморрагического или интерстициального панкреатита, оставляющего постоянные последствия с постепенной дегенерацией ткани поджелудочной железы, также как и при хроническом панкреатите. Для рентгенологического диагноза характерным является появление кальцификаций; они встречаются в 10—80% случаев и образуются в разное время от начала заболевания, иногда уже после первого приступа, иногда даже спустя много лет. По данным Герфорта о далеко зашедшей стадии панкреатита свидетельствует факт появления выраженной недостаточности внешнесекреторной части железы, а иногда и внутрисекреторной части.

Главным симптомом является боль: она имеет такую же локализацию и иррадиацию, как и острый панкреатит, хотя бывает более умеренной и не сопровождается шоком. Как правило, она длится несколько дней, реже — только несколько часов. Часто к ней присоединяется рвота. Другие симптомы — такие как лихорадка и шок — встречаются только при типичных рецидивах острого панкреатита. Если разрушен значительный участок ткани поджелудочной железы, то появляются симптомы панкреатической пищеварительной недостаточности.

Объективное выявление возможно только с помощью лаборатории. В первом периоде болезни характерным бывает только временное повышение диастазы в крови и в моче через 24—48 часов после приступа болей. Хотя повышение бывает менее выраженное, чем при остром панкреатите, тем важнее как можно раньше после приступа производить исследование и повторять его 1—2 раза в день, с целью выявления верхушки кривой. В далеко зашедших случаях патогномонично выявление кальцификаций и признаков пищеварительной недостаточности. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки иногда находят вдавления на дорзальной стенке желудка или на дуоденальном окне.

В начале рецидивирующего панкреатита неприятные ощущения, как правило, ограничиваются только болями с рвотой и их часто принимают за желчные колики, тем более, что больные часто страдают холелитиазом. Другим частым источником ошибок бывает раздраженная толстая кишка, синдром левого подреберья, солярный синдром, корешковый синдром, другие функциональные пищеварительные расстройства, язвенная болезнь и др. Если не думают о возможности наличия рецидивирующего панкреатита, и если не удается уловить характерного повышения ферментов после приступа, то болезнь остается нераспознанной.

С другой стороны, ошибочно ставить диагноз рецидивирующего панкреатита только на основании клинической картины боли с проблематичными данными лабораторного исследование. Особенно легко можно ошибиться в тех случаях, когда оценивают отдельные неопределенные повышения амилазы сыворотке или в моче или в случае поддержки этого диагноза результатом функционального исследования поджелудочной железы. При секретиновой пробе возможность технических ошибок настолько велика, что результат часто свидетельствует о расстройстве внешней секреции и может быть принят за доказательство диагноза рецидивирующего панкреатита. В действительности в первые годы при этом заболевании функциональная способность поджелудочной железы бывает хорошей, так что эта проба не слишком помогает в диагнозе, не говоря о том, что с терапевтической точки зрения стимуляция секреции является нежелательной.

Дифференциальная диагностика рецидивирующего панкреатита относится к самым сложным в гастроэнтерологии. Следовательно, нелегко сказать, как часто встречается это заболевание. Некоторые авторы полагают, что часто, но является еще вопросом, всегда ли бывает диагноз надежно подтвержден. Мы сами считаем, что за исключением реактивного раздражения поджелудочной железы при желчной колике, собственно рецидивирующий панкреатит является относительно редким заболеванием. В этом смысле ничего не меняет и тот факт, что анатомические изменения типа хронического панкреатита обнаруживаются сравнительно часто при операции или при секции. Речь идет скорее о хроническом панкреатите, который, как правило, не проявляется клинической картиной рецидивирующего панкреатита.

www.medicine-1.ru

Хронический панкреатит

Реферат

на тему: «Хронический панкреатит»

Этиология и патогенез хронического панкреатита те же, что и при остром панкреатите. Одной из наиболее частых причин хронического панкреатита может быть перенесенный ранее острый панкреатит. В этих случаях у больных с острым панкреатитом после ремиссии может появиться повторно обострение процесса, проявляющегося в возникновении резких болей в верхней половине живота, сопровождающихся повышением температуры, иногда явлениями коллапса и нарушениями как внутренней, так и внешней секреции поджелудочной железы. Такая форма панкреатита получила наименование хронического, рецидивирующего панкреатита.

Другой наиболее частой причиной хронического панкреатита могут быть заболевания органов, расположенных близко к поджелудочной железе (заболевания желчного пузыря и желчных путей, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и хронический колит). В этих случаях инфекция, гнездящаяся в желчном пузыре и желчных путях, может распространиться на панкреатические протоки и паренхиму самой поджелудочной железы. Об этой связи заболевания желчных путей с заболеваниями поджелудочной железы свидетельствуют статистические сведения. Так, Керр на 220 операциях по поводу заболеваний желчных путей отметил наличие хронического панкреатита в 31,1% случаев. Ряд других авторов отмечает также частоту сочетанного заболевания желчных путей с хроническим панкреатитом.

Особенно большое значение в этиологии хронического панкреатита играет желчнокаменная болезнь. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, хронический панкреатит почти в 50-60% всех случаев связан с наличием желчнокаменной болезни.

Не меньшее значение в развитии хронического панкреатита имеют нарушение функции концевого двигательного аппарата общего желчного протока, особенно сфинктера Одди, вовлечение в процесс фатерова соска и дискинезии желчных путей. Воспалительные процессы в желчных капиллярах могут также повести к развитию хронического панкреатита.

Многими авторами отмечено развитие склеротических процессов в поджелудочной железе при циррозах печени. Хронический панкреатит может быть обусловлен также переходом воспалительного процесса с желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь).

Большую роль в развитии хронического панкреатита придают хроническому алкоголизму.

Не меньшее значение в этиологии и патогенезе хронического панкреатита имеет сосудистый фактор - гипертоническая болезнь, артериолосклероз, венозный застой, узелковый периартериит и т. д.

Хронический панкреатит может развиться под влиянием длительной интоксикации, идущей из кишечника (хронический колит и другие кишечные заболевания), а также при хронических инфекциях с интоксикацией (сифилис, туберкулез). Отмечено также вовлечение поджелудочной железы в процесс при заболеваниях почек.

Патологическая анатомия.

Хронический панкреатит развивается как следствие острого панкреатита или первично при циррозе печени. Наблюдающееся при этом разрастание промежуточной соединительной ткани приводит к атрофии паренхимы. При интерлобулярной форме соединительная ткань развивается главным образом по ходу протоков, при интерацинозной - разрастание соединительной ткани захватывает железистую паренхиму, отодвигая железистые дольки друг от друга. Атрофия железы может быть равномерной (в этих случаях железа уменьшена, плотна, мелкодольчата) или же неравномерной (участки нормальной железы чередуются с гипертрофированными участками), поверхность ее неравномерно бугристая, на разрезе видна неравномерная дольчатость.

Микроскопически, помимо разрастания соединительной ткани и атрофии паренхимы железы, имеются регенеративные изменения со стороны паренхимы и протоков. Лангергансовы островки могут быть также склерозированы и атрофированы, но часто наблюдаются гипертрофия и регенерация их. Вследствие сдавления протоков соединительной тканью в железе могут развиться мелкие кистозные полости. В стадии обострения к склерозу присоединяются отек, кровоизлияния, некроз и гнойная инфильтрация.

Значение функциональной и морфологической неполноценности сосудистой системы поджелудочной железы для развития хронического панкреатита показано в эксперименте. Экспериментальный рецидивирующий панкреатит вызывали у кошек на фоне развившегося склероза паренхимы железы после перевязки артерий или вен поджелудочной железы. На 13-16-й день после перевязки сосудов животным давали нагрузку жира с кислотой. Животные гибли, и на фоне склеротических изменений в железе обнаруживались тяжелые явления дегенерации клеток вплоть до некроза. Между дольками наряду с явлениями склероза отмечались кровоизлияния и лимфоидные инфильтраты с примесью лейкоцитов.

Более или менее выраженные процессы воспаления и деструкции в поджелудочной железе чаще всего развиваются на фоне различных последствий ранее имевшихся в железе патологических изменений. С каждым рецидивом увеличивается возможность дальнейших обострений.

Клиника.

Чаще всего хронический панкреатит развивается в возрасте от 30 до 50 лет и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин. По данным Комфорта, хронический панкреатит в 6 раз чаще встречается у мужчин. То же самое отмечают Филлипс и др. Хронический панкреатит может быть иу лиц более молодого возраста и даже у детей, но крайне редко. В отношении частоты хронического панкреатита приводятся различные сведения. Эдмондсон на 33 500 вскрытий обнаружил хронический панкреатит в 0,18%. Такие же примерно данные приводятся и другими авторами.

Наиболее характерным симптомом для хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, похудание, диспепсические явления и различные нарушения со стороны пищеварительного тракта. Локализация болей зависит от места расположения воспалительного процесса. При вовлечении в процесс головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, тела - в подложечной области, хвоста - в левом подреберье. Нередко боли могут носить опоясывающий характер и быть постоянными или возникать приступообразно. При рецидивирующем панкреатите они появляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней с последующим сравнительно спокойным периодом. В других же случаях хронического панкреатита они носят постоянный характер.

По интенсивности они также могут быть разнообразными. При латентных формах они могут быть очень слабыми или даже отсутствовать. При тяжелых формах они становятся крайне мучительными, приобретают такой острый характер, что больные часто принуждены прибегать к приему наркотических средств и становятся нередко наркоманами, алкоголиками. Боли обычно иррадиируют кзади в спину и редко за грудину и в левую лопатку.

Причиной болей при хроническом панкреатите являются те же факторы, что и при остром панкреатите.

Нередко боли сопровождаются рвотой, довольно обильной, но, в отличие от язвенной болезни, она не снимает болей. Очень часто больные с хроническим панкреатитом жалуются на целый ряд диспепсических явлений - плохой аппетит, тошноты, отрыжки. Иногда наблюдаются вздутие живота, поносы, чередующиеся с запорами. Стул может быть обильным и водянистым.

Довольно часто все эти явления сопровождаются резким похуданием. Такая потеря в весе при хроническом панкреатите обусловлена нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. Нередко у больных с хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет. В некоторых случаях хронического панкреатита может присоединиться обтурационная желтуха, обусловленная в большинстве случаев отеком или развитием склероза в головке поджелудочной железы. Иногда могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения.

Объективные данные при хроническом панкреатите могут быть разнообразными. В период обострения температура может быть фебрильной, субфебрильной, а иногда и нормальной.

В случаях сильных болей в животе и появления шока могут наблюдаться: цианоз, тахикардия, падение артериального давления, частый, плохого наполнения пульс, пот.

При исследовании живота может быть отмечена небольшая болезненность. Однако большинство клиницистов обращает внимание на то, что эти симптомы бывают выражены очень незначительно или даже отсутствуют, несмотря на резкие, интенсивные боли в животе. Сама поджелудочная железа, даже если она и увеличена при воспалении, обычно недоступна пальпации из-за ее глубокого, забрюшинного расположения. Она может становиться доступной для пальпации в тех случаях, когда к хроническому панкреатиту присоединяются осложнения в виде развития в поджелудочной железе ложной кисты или абсцедирования в ней.

Нередко при хроническом панкреатите отмечается увеличение размеров печени. Рядом авторов установлены функциональные и морфологические изменения ее. Иногда при хроническом панкреатите может быть обнаружена спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены. Описаны также случаи хронического панкреатита с вовлечением в процесс почек - так называемый нижнепефронный синдром.

Многие авторы обращают внимание на развитие анемии при хроническом панкреатите. Анемия носит в большинстве случаев гипохромный, макроцитарный характер, но может иногда быть мегацитарной, гиперхромной. Лечение ее препаратами печени дает хорошие результаты. Во время обострения отмечаются изменения и со стороны белой крови - нейтрофильный лейкоцитоз; со значительным сдвигом влево. В некоторых случаях хронического панкреатит может наблюдаться резко выраженная эозинофилия. В период обострения в крови может отмечаться уменьшение количества кальция, калия и хлористого натра.

Осложнения. При хроническом панкреатите могут развиться различные осложнения. Одним из наиболее частых является обызвествление и развитие фиброза в поджелудочной железе, что может повести к резким нарушениям как со стороны внешней, так и внутренней секреции поджелудочной железы.

mirznanii.com


Смотрите также