Хронический холецистит. Панкреатит. История болезни хронический панкреатит хронический холецистит


История болезни: Холецистит

Паспортная часть

Фамилия Корнукова

Имя Дина

Отчество Григорьевна

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

Место

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

Дата

поступления 30.11.1998 года

Диагноз

направившего ЖКБ: Острый холецистит

учреждения

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

поступлении

Клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

холецистит.

Сопутствующее

заболевание нет

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания : ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Система кровообращения.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени - границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

- жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

- anamnesis morbi - считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

- данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

mirznanii.com

Хронический холецистит

История болезни

Клинический диагноз:

· Основное заболевание – хронический холецистит в стадии обострения

· Сопутствующие заболевания – ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу, лямблиоз кишечника, левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести.

Жалобы, предъявляемые больной на день осмотра (16.02.2011):

Главные: сильные колющие боли в животе в области эпигастрия и правом подреберье, возникающие в любое время суток, не связанные с приемом пищи, длительностью от 15 до 30 минут, купируемые но-шпой и аллохолом, не иррадиирующие.

Второстепенные: периодически возникающие головные боли, слабость, быструю утомляемость, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания:

Впервые боли в животе появились в возрасте 7 лет. С 8 лет больная раз в год проходит лечение в стационаре. Заболевание протекает циклично, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.

Причиной настоящего обращения в поликлинику послужило возникновение острых колющих болей в области эпигастрия и правом подреберье вечером 14 февраля 2011 года. С приемом пищи, физической нагрузкой появление болей пациентка не связывает. В течение 2 дней мама лечила девочку дома самостоятельно. Для купирования болей пациентка принимала аллохол, мезим-форте, болезненность уменьшалась на короткое время, затем боли появлялись снова. Приступы болей возникали многократно в течение дня (до 5–6 раз). В связи с этим мама с дочкой 16.02.11 обратились в поликлинику по месту жительства

Факторы способствовавшие возникновению и развитию заболевания:

Такими факторами могли послужить: нарушение режима питания (нерегулярное, плохой аппетит), злоупотребление отдельными продуктами питания (жареное, острое, соленое), лямблиоз, хронические очаги инфекции в организме (кариес), стрессовые ситуации (в школе), малоподвижный образ жизни.

- Объективный осмотр

Общий вид больной:

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное.

Температура тела: 36.6

Оценка физического развития ребенка:

· масса = 34 кг

Масса тела 5 лет (19 кг) + на каждый год по 3 кг

Должная масса тела = 19+3+3+3+3+3+3=19+18=37 кг

Дефицит массы тела составляет 7%

· рост = 141 см

Рост в 8 лет (130 см) + 5 см на каждый год

Должный рост = 130+5+5+5=145 см

Отклонение от нормы 3% (в пределах нормы)

Кожные покровы: Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Толщина кожной складки на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки и локтевом сгибе – 0,5 см.

Слизистые оболочки: Слизистые губ, носа, век, нёба бледно-розового цвета. Зев интактен, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. У корня язык обложен грязно-желтым налетом.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Толщина подкожной-жировой складки на животе 1 см, на груди 0.5 см, на спине 1 см, на верхних конечностях 0.5 см, на нижних конечностях 1 см. Отеков, пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются диаметром 1.5 см, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Сила мышц соответствует возрасту.

Кости: Осанка неправильная. Искривление позвоночника в грудном отделе (левосторонний сколиоз 1 степени), угол левой лопатки на 1 см ниже правого. Углы лопаток направлены назад. Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледно-розовой окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Менингеальные симптомы: Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают неплотно, отстают (крыловидные лопатки).

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 21. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова» отрицательные.

Органы кровообращения

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца.

· Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

· Левая – в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

· Верхняя – на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца – 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Аускультация сердца.

Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 68 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.

Артериальное давление 90/60 мм Hg.

Органы пищеварения.

Язык у корня обложен грязно-желтым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.

Исследование живота:

Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско .

· Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 2., 5 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см, подвижная, слегка болезненная.

· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2.0 см, безболезнен, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.

· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 2.0 см, подвижные, безболезненные.

· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация желудка и кишечника. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненности в точках Дежардена, Кача, Мейо-Робсона не выявлено. В зоне Шоффара парестезия, болезненность отсутствует.

Гепато-лиенальная система:

1. Печень.

Пальпация. Нижний край печени пальпируется после глубокого вдоха на уровне края реберной дуги: печень плотно-эластической консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая.

Перкуссия. Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По передней срединной линии – 8 см;

По краю реберной дуги – 7 см.

2. Желчный пузырь . При пальпации выявляется болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи – положительны. Френикус-симптом (Мюсси), Сквирского, Курвуазье, Боаса – отрицательны.

mirznanii.com

История болезни: "Хронический холецистопанкреатит"

Выдержка из работы

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» им. Разумовского

Росздрава

Кафедра факультетской терапии

Зав. каф: д.м.н. профессор Шварц Ю. Г.

История болезни по медицинской генетике

Больной: Л.Л.Ф., 60 лет

Выполнила: студентка 23 гр. 4 курса, леч. ф-т Черникова О. Ф.

Проверил: асс. Аристарин М. А.

САРАТОВ — 2009г

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Л. Л. Ф.

Возраст: 60 лет. Дата рождения: 25. 08. 1949 г.

Пол женский. Национальность русская.

Домашний адрес:

Место и адрес работы: ИКА-23.

Профессия: медсестра.

Дата поступления в стационар: 5. 11. 2009 г в 10 часов утра.

Дата курации: 21. 11. 2009г

Жалобы при поступлении:

Больная жалуется на жгучую боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, различной интенсивности, иррадиирущую в спину. Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка. Покраснение кончика языка.

Предварительный анализ жалоб

Жгучая боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера с иррадиацией в спину — не специфический признак, может свидетельствовать о наличие воспалительных изменений в миокарде, кишечнике, желудке, 12ти перстной кишке, почках, поджелудочной железе. Чувство жжения, горечь во рту и покраснение кончика языка может свидетельствовать о поражении органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в патологический процесс в большей степени вовлечены органы желудочно-кишечного тракта. Дальнейший расспрос целесообразно проводить в направлениях следующих заболеваний: прободная язва желудка и 12ти перстной кишки, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, пищевая интоксикация.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания появились в 1979 году, когда больная была выписана домой из больницы, где была сделана операция — аппендэктомия. Больная, находясь дома, отмечала тупую опоясывающую боль по всему животу, без четкой локализации на протяжении нескольких дней. Обратилась к врачу, после чего была госпитализирована на 3 недели в гастроэнтерологию с подозрением на холецистопанкреатит, с целью обследования и лечения. После выписки холецистопанкреатит остался под вопросом, лечение, которое, проводилось в стационаре больная не помнит, но от лекарственной терапии отмечала улучшение. До 2008 года больная никаких жалоб по данному заболеванию не предъявляла, поддерживающей терапии не проводилось. В декабре 2008 года после приёма жирной пищи появились тупые не интенсивные боли в левом подреберье. Больная приняла 1 таблетку Но-шпы, после чего боли прекратились. В лечебное учреждение не обращалась. До 7го сентября 2009 года больную ничего не беспокоило. 7. 09. 09 г находясь в г. Саратове на курсах повышения квалификации, внезапно почувствовала резкие боли в левом подреберье, опоясывающего характера с иррадиацией в спину. Боль продолжалась 20 минут с периодическим стиханием и усилением. На следующий день больная уехала домой, где обратилась к участковому терапевту. Врачом был назначен Цефазолин внутримышечно, курсом 7 дней и белковая диета. Улучшений после лечения больная не отмечала. 15 сентября утром была сильная однократная рвота, не приносящая облегчения. Больная самостоятельно обратилась в диагностический центр, там было проведено УЗИ органов брюшной полости и ФГДС, где было выявлено хронический гастрит и хронический панкреатит. 4го ноября вечером больная почувствовала резкое ухудшение самочувствия, появились жгучие, интенсивные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Выпив 2 таблетки Но-шпы облегчения не было. 5го ноября больная самостоятельно обратилась в 3КГБ СГМУ, куда была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

История жизни, семейный анамнез (Anamnesis vitae)

Родилась 25 августа 1949 года в Краснодарском крае. Была первым ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). В школе училась хорошо. После завершения обучения в школе окончила медицинское училище, учёба давалась легко, затем работала на станции скорой медицинской помощи медсестрой. В 1970 году вышла замуж и переехала в Таджикистан, где прожила18 лет. На работе в жару пила холодную воду из-под крана, постоянно было сухоядение, часто переедала. Нередко психоэммоциональные стрессы. В 1988 году переехала с семьей в Саратовскую область. В настоящий момент жилищные условия хорошие, питание регулярное, любит острое, жаренное, жирное и копченое. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, ветряной оспой. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, сахарный диабет у себя и у родственников отрицает. Травм не было. Операции — аппендэктомия в 1979 году.

Половое развитие, гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, цикл регулярный. Половая жизнь с 18 лет. В настоящий момент у больной менопауза. Перенесла, 7 беременностей из них 2 закончились, родами, 5 абортов. Беременность и роды были без осложнений.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальный анамнез благополучный, живёт с семьей.

Клинико-гениалогическое обследование

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 63 года — третий инфаркт, тромбоз легочной артерии. Отец умер в 86 лет, заболеваний у него больная не отмечает. У больной имеется 3 сестры- 55, 52, 48 лет, про их болезни ничего не знает. Муж 61 год, 40 лет страдает остеохондрозом. Дети: сын 38 лет (в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка), дочь 34 года (со слов больной, ни страдает, ни каким заболеванием). У сына двое детей — дочь 17лет и сын 2 месяца. У дочери 1 ребенок- сын 6 лет (после рождения был поставлен диагноз- пилоростеноз, который при обследовании не подтвердился. После чего поставлен диагноз- ферментопатия).

Генеалогическое древо

+

-

-

Семейная легенда.

2, мать пробанда страдала ИБС, умерла в 63 года.

2, пробанд 60 лет страдает хроническим панкреатитом.

1, сын пробанда 38 лет, в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка.

3, внук пробанда 6 лет страдает ферментопатией.

Заключение по клинико-генеалогическому обследованию

В данном клинико-генеалогическом древе династии по какому-либо одному из признаков не наблюдается. Данное заболевание (хронический панкреатит) для пробанда является результатом воздействия факторов внешней среды.

Общее заключение по данным анамнеза

Данные анамнеза жизни позволяют выявить наличие у пациентки следующих факторов риска хронического панкреатита: бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения. Данные о развитии заболевания позволяют выделить следующие этапы: 1. Предболезнь- период воздействия факторов риска. 2. Болезнь — первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, признаков патологии ЖКТ. Такое начало заболевания в большей степени характерно для воспалительных изменений со стороны желудка, поджелудочной железы или желчного пузыря. — разгар заболевания — чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую; что может быть характерно как для хронического панкреатита, так и для любой другой патологии системы пищеварения, развивающейся на фоне действия атерогенных факторов.

Состояние в настоящее время (Status praesens universalis)

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое, рост 165 см, вес 77 кг. ИМТ= 28,3. Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, розовые. Волосы растут по женскому типу. Пальцы обычные, форма не изменена. Ногти без видимых повреждений. Затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно- жировая клетчатка хорошо выражена. Место наибольшего отложения жира — живот. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет. Видимой деформации костей нет. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности и деформации суставов не выявлено.

Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка гиперстеническая, без деформации, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания преимущественно грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание одинаково выражено на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких

При перкуссии ясный легочный звук. Высота стояния верхушек над ключицами спереди справа и слева 3−4 см. Ширина полей Кренига 5 см. Высота стояния верхушек сзади находится на уровне остистого отростка 7го шейного позвонка.

Нижние границы лёгких.

Место перкуссии

Правое лёгкое

Левое легкое

Окологрудинная линия

5е межреберье

Срединно-ключичная линия

6е межреберье

Передняя подмышечная линия

7е ребро

7е ребро

Средняя подмышечная линия

8е ребро

8е ребро

Задняя подмышечная линия

9е ребро

9е ребро

Лопаточная линия

10е ребро

10е ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток 11го грудного позвонка

Остистый отросток 11го грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгкого

Опознавательные линии

Справа

Слева

Вдох

Выдох

Суммарно

Вдох

Выдох

Суммарно

Срединноключичная

2 см

2 см

4 см

Средняя подмышечная

3 см

3 см

6 см

3 см

3 см

6 см

Лопаточная

3 см

3 см

6 см

3 см

3 см

6 см

Аускультация лёгких

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов и области сердца

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет — сердечный горб, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок располагается в 5 м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца нет.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца — правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м межреберье; верхняя — нижний край 3го ребра, слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца- 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца- правая по левому краю грудины; верхняя- 4е ребро слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Аускультация сердца

Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны громкие, ясные. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Добавочные тоны, экстратоны отсутствуют. Патологические шумы не выслушиваются.

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 86 в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка гладкая.

Аускультация сосудов

Артериальное давление: на правой руке — 115/80 мм рт ст; на левой руке — 120/80 мм рт ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Осмотр ротовой полости

Губы бледно розового цвета, нормальной влажности, без высыпаний, изъязвлений и трещин. Запах изо рта обычный. Язык сухой, обложен белым налетом, кончик языка ярко красный. Зубы требуют санации. Десны обычного розового цвета. Цвет слизистой глотки — розовый, состояние миндалин и дужек язычка в норме, глотание свободное.

Осмотр живота

Живот симметричный, не увеличен в объеме. Видимых выпячиваний, западаний нет. Имеется рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии.

Пальпация

При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.

При методической глубокой скользящей пальпации по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско:

· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5−3 см;

· * слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна;

· * конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;

· * поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;

· * большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Пальпация поджелудочной железы — над областью пупка отмечается незначительное увеличение, определяются зоны болезненности.

Перкуссия

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Аускультация

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Печень и желчный пузырь

Осмотр области печени

Визуально область печени без изменений, видимого увеличения, пульсации печени и увеличения желчного пузыря не отмечается.

Пальпация печени (по методу Образцова-Стражеско)

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии расположена на уровне 6го ребра. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

Осмотр и пальпация области селезенки

При осмотре видимых увеличений не отмечается. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Курлову

Длинник — 7 см (по отношению к 10 ребру), поперечник — 6 см.

Органы мочевыделения

Осмотр области почек и надлобковой области

При осмотре видимых выпячиваний не отмечается, покраснений нет.

Пальпация почек

Почки не пальпируются.

Перкуссия и поколачивание

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

ИМТ равен 28,3. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не увеличена, плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы — 38 см. Симптомы: Мебиуса, Грефе, Мари — отрицательные.

Нервная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости (на фоне постоянных тупых болей в животе).

Заключение по данным жалоб и осмотра

Признаки

Синдромы

— Жгучая боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, различной интенсивности, иррадиирущая в спину.

— При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.

— Поджелудочная железа незначительно увеличена

— Болевой синдром

— Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка.

-Гиперемия кончика языка.

— Синдром гастро-эзофагиальной дискенезии

Обоснование предварительного диагноза

«Критерий» диагноза

Заболевания, для которых характерен данный критерий

Этиология или факторы риска: бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения, психоэммоциональные стрессы.

— панкреатит, холецистит, ЖКБ, гастрит, язва желудка и 12ти перстной кишки.

Развитие заболевания.

1. Предболезнь- период воздействия факторов риска. 2. Болезнь — первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, признаков патологии ЖКТ. — разгар заболевания — чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую.

— хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит.

Характер поражения органов.

— Болевой синдром

— Синдром гастро-эзофагиальной дискенезии

— панкреатит, холецистит.

Эффект от проводимой терапии:

-проследить не удалось

Учитывая наиболее часто встречаемость в правой половине таблицы таких заболеваний как панкреатит и холецистит, логичным будет предположить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря. Кроме того, следует учесть что в воспалительный процесс могут быть вовлечены желчевыводящие протоки. Таким образом, наиболее обоснованной становится версия о наличии холецистопанкреатита. Говоря, об этиологии заболевания в данном конкретном случае следует, склоняться в пользу воздействия факторов внешней среды. По клинико-морфологическому признаку в данном случае холецистопанкреатит следует отнести к вторичному, поскольку в анамнезе присутствуют указания на повреждение поджелудочной железы и желчного пузыря в прошлом. Учитывая проявление первых признаков заболевания у пациентки 30 лет назад, с момента воздействия этиологического фактора в данном случае будет носить характер хронического.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Хронический холецистопанкреатит.

Сопутствующее: Хронический гастрит.

Фоновое заболевание: Ожирение 1 степени.

План обследования

Цель

Методы

1. Установить активность патологического процесса

Общий анализ крови (гемоглобин, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы)

Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, кальций)

Общий анализ мочи (возможна глюкозурия)

Копроцитограмма (жирные кислоты, мышечные волокна, а также количество клеток — лейкоциты, эритроциты, если они присутствуют)

2. Установить наличие поражения органов мишеней

Обзорная рентгенография брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости

ЭРПХГ (исследуют сеть протоков поджелудочной железы)

Компьютерная томография (позволяет выявить степень плотности ткани, различные образования в органе)

УЗИ поджелудочной железы и желчного пузыря (позволяет определить размеры поджелудочной железы и желчного пузыря, степень плотности ткани поджелудочной железы, наличие кист и псевдокист и другие признаки подтверждающие диагноз хронического холецистопанкреатита)

ФГДС (позволяет определить наличие повреждения желудка и 12ти перстной кишки)

План лечения

Цели

Задачи

Средства и методы

Жизненный прогноз

Качество жизни

Воздействие на этиологию

Создание наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы

Белковая диета и режим

+++

++

Воздействие на факторы патогенеза, компенсации и саногенеза

1. Инактивация ферментов поджелудочной железы

2. Ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы

3. Купирование болевого синдрома

4. Подавление кислотности желудочного сока

Ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал)

Препараты метаболического действия (пентоксил, метилурацил)

НПВС (анальгин, баралгин)

Средства угнетающие секрецию желудочного сока (циметидин, омепразол)

++

++

++

++

++

++

+

++

Улучшение симптомов

Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Профилактика обострений

Ферментные препараты (панкреатин, холензим, фестал)

Санаторно-курортное лечение

++

+++

++

+++

РЕЦЕПТЫ

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N 60 in caps.

S. По 1 капсуле 3 раза в день до еды.

Rp: Tab. Pancreatini 0,5 N. 50

D.S. По 1 таблетки 3 раза в день во время еды.

Показать Свернуть

gugn.ru

Острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta. Хронический холецистит, хронический гастродуоденит. Острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta. Педиатрического факультета Сибгму зав кафедрой профессор история болезни

С этим файлом связано 12 файл(ов). Среди них: Montazhnaya_oblast_1.png, Stefan_Zweig_-_Buchmendel.pdf, Rutherford_39_s_Vascular_Surgery_2010_part_2.pdf, Physiology_-_qs.pdf, uchebka_biz_Artrologia_Gayvoronsky.pdf, Ostry_bolevoy_pankreatit-_pancreatitis_acuta_Khronicheskiy_khole, Lekarstvennaya_terapia_zlokachestvennykh_opukholey.ppt, Lektsii_PSPbGMU_mikrobiologia.pdf, 7-vse_antropometricheskie_formuly_v_norme_Shparg.pdf и ещё 2 файл(а).Показать все связанные файлы Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

педиатрического факультета СибГМУ

Зав. кафедрой: профессор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИВыполнила:

Студентка 4 курса,гр.2608,

Преподаватель:

аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ

Томск

2009г.

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место работы, профессия: инженер

Адрес:

Дата поступления: 4.10.2009

Дата выписки: 8.10.2009

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta
  2. Осложнения: отсутствуют
  3. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Анамнез развития заболеванияЖалобы на момент поступления:

При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:

  • Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области.
Жалобы на момент курации (5.10.2009-8.10.2009):
  • Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмалитиками (ревалгин, платифиллин)
  • Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности
Жалоб со стороны других органов и систем нет.Анамнез заболеванияБольной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаговый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №** г.Томска.Анамнез жизниПериод роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах.

Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит.Наследственный анамнезУ матери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает.Аллергологичекий анамнезаллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин.Объективное исследованиеОбщее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: полное, ясное.

Температура: 36.8 С

Пульс: 65 уд\мин

Давление: 110\70 мм.рт.ст

Дыхание: 20 дв\мин

Телосложение: нормостенического типа

Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее.

Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет.

Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.

Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается.

Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная.

Исследование системы дыхания.

Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.

Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Границы левого лёгкого :

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе.

Исследование системы кровообращения.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

- правая: IV межреберье по правому краю грудины

- левая:V кнутри от среднеключичной линии

- верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости сердца:

- верхняя: IV ребро

- правая: левый край грудины

Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 уд\мин.Исследование системы пищеваренияОсмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.

Глубокая пальпация:

- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.

- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.

- восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

-желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка.

Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см.

Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Status localis.

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие

Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.Предварительный диагнозОсновное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.Лабораторные и инструментальные исследования

  1. Общий анализ крови
Показатель 4.10 7.10 Норма

Гемоглобин 135 143 115-145 г/л

Эритроциты 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Т/л

Лейкоциты 8.7 5.1 4.78-7.68 Г/л

СЯ нейтрофилы 60 47-72 %

Лимфоциты 34 19-37 %

Моноциты 6 3-11 %

СОЭ 8 1-10 мм/ч

  1. Биохимия крови
показатель 4.10 7.10 норма

глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль/л

общий белок 78.1 46.6 65-85 г/л

билирубин общий 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль/л

прямой 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль/л

АСТ 20.9 21.5 0-40 Е/л

АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е/л

б-амилаза 66.4 71.4 29-90 Е/л

щелочная фосфатаза 51.3 39-117 Е/л

мочевина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль/л

креатинин 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль/л

ФНГ 3.25 4.5 2-4 г/л

ПТИ 71.5 63.1 80-105%

МНО 1.44 0.88-1.37

АЧТВ 39.3 32-42 с

ВФМК 4.0 0-4 мг/100 мл

3. Общий анализ мочи от 4.10.2009

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Белок: отр.

ЛЦ: в большом количестве

Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр

Бактерии: Trichomonas vagin

  1. Биохимический анализ мочи от 4.10.2009
Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л)
  1. Анализ крови на сифилис от 6.10.2009: отрицательный
  2. ЭКГ от 4.10.2009: ритм синусовый, ЧСС= 75/мин, ЭОС не отклонена, позиция вертикальная, признаки гипертрофии левого желудочка.
  3. ЭКГ от 4.10.2009 в динамике: динамики нет
  4. ЭГДС от 3.10.2009: недостаточность кардии, длительный рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ. Очаговый гастрит. Дуоденит. Гипомоторная дискинезия ДПК.
  5. Эндоскопическое исследование от 7.10.2009: поверхностный гастрит. Дуоденит.
9. УЗИ от 4.10.2009: печень не увеличена, поверхность ровная, структура однородная, средней эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм. Воротная вена-11 мм. Желчный пузырь- 66*31 мм, стенки тонкие, уплотнены. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа- 24*12*21 мм, контуры ровные, чёткие. Структура однородная, средней эхогенности. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: хронический холецистит.

Обоснование диагноза.

Диагноз - острый болевой панкреатит поставлен на основании:

  • жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области
  • данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского
  • результата лабораторного анализа: биохимия мочи- высокий уровень диастазы (213.7 Е/л)

Дифференциальный диагнозОстрый болевой панкреатит необходимо дифференцировать :

1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК

Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.

Данных признаков у данного больной не выявлено

2. С острой механической кишечной непроходимостью

Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.

Данных признаков у данного больной не выявлено

3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

4. С острым аппендицитом.

Для острого аппендицита характерно: начало с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

5. С острым холециститом и приступом желчной колики.

Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

Лечение

  1. Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины.
  2. Обезболивающие: промедол, 0.2% раствор платифиллина подкожно
  3. Антиферментная терапия: контрикал в физ.растворе внутривенно.
  4. Противовоспалительная терапия: цефотаксим, метронидазол парентерально.

Дневник курации5.10.2009 t=36.8єС, АД=110/70 мм.рт.ст, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Произведён расспрос пациента. Объективно: живот напряжённый, при пальпации-болезненность в эпигастрии и околопупочной области, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительны, симптомы Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

6.10.2009 t=36.6єС, АД=110/70 мм.рт.ст., состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Объективно: живот напряжён, при пальпации- тупые боли в эпигастральной области. Произведена глубокая пальпация кишечника, осмотр пальпация и перкуссия мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

7.10.2009 t=36.6єС, АД= 110/60 мм.рт.ст, состояние улучшилось, сознание ясное. Сон хороший. Больная первый раз поела за период лечения (мясной бульон), после еды появились тяжесть, тошнота и дискомфорт в эпигастральной области. Объективно: живот мягкий, при пальпации-тупые боли в эпигастрии средней интенсивности, не иррадиирующие, нижняя граница желудка- 4 см. выше пупка. Произведено объективное исследование дыхательной системы.Выписной эпикриз.ФИО, 1960 г.р. поступила по СМП в хирургическое отделение ГБ №** 4.10.2009 года. При поступлении больная жаловалась на спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области.

Больной были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭГДС, анализ на RW (отрицательный), ЭКГ.

При осмотре: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены, при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие, при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы, специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный, бета-адренобиков области шеи новании жалоб, предъявленных больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований был поставлен диагноз:

острый болевой панкреатит (pancreatitis acuta).

Больной было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациентки на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи). Больная была выписана 8.10.2009г. в удовлетворительном состоянии.Список литературы

  1. Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г.
  2. М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М: Медицина, 1995г.
  3. В.И. Бородулин «Справочник практического врача»; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.
  4. Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.И. Альперович, В.Ф. Цхай «Клиническая хирургия» том 2, Томск: «ТМЛ-Пресс», 2009
перейти в каталог файлов

stomfaq.ru

Хронический холецистит. Панкреатит.

Частота наблюдения зависит от группы ДН. Пациенты наблюдаются участковым терапевтом, стоматологом, гастроэнтерологом, ЛОР - врачом.

План обследования (не реже одного раза в год):

  1. Дуоденальное зондирование с оценкой типа дискинезии и биохимическим анализом желчи.

  2. Исследование секреторной функции желудка по показаниям.

  3. Ректороманоскопия по показаниям.

  4. ФГДС по показаниям.

  5. УЗИ желчевыводящих путей. Холецистография.

  6. Анализ крови клинический.

  7. Анализ мочи на диастазу.

  8. Анализ крови на билирубин, трансаминазы, глюкозу, амилазу.

Основные направления профилактики:

  • Санация полости рта, носоглотки.

  • ЛФК (с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы).

  • Лечебно-профилактическое питание.

  • Борьба с курением.

  • Пропаганда здорового образа жизни и рационального питания.

  • Проведение санитарно-просветительной работы по борьбе со злоупотреблением алкоголя.

Профилактическое лечение:

Соблюдение диеты и режима питания: пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество растительных жиров, белков, витаминов, растительной клетчатки – овощи, фрукты, пшеничные отруби. Питание должно быть регулярным и дробным (3 – 4 раза в день, с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых углеводов). Назначаются курсы минеральных вод, фитопрепаратов, а также, по показаниям, физиотерапевтические процедуры (противопоказаны при панкреатите).

Анемии.

Частота наблюдения зависит от группы ДН. Пациенты наблюдаются терапевтом, гинекологом, гастроэнтерологом, невропатологом, стоматологом. Осмотр гематолога – по показаниям.

План обследования (не реже 1 раза в год):

  1. Анализ крови клинический.

  2. Железо сыворотки крови.

  3. Рентгеноскопия желудка.

  4. Кал на реакцию Грегерсена.

  5. Анализ крови биохимический (белок и белковые фракции, злектролиты).

  6. Анализ мочи общий.

  7. Стернальная пункция по показаниям.

  8. Кал на яйца глистов и ФГДС.

Основные направления профилактики:

  • Регулярное наблюдение гинеколога, стоматолога.

  • Лечебное питание (рекомендуемый рацион – пища должна содержать достаточное количество витаминов, белков, продуктов, содержащих железо – в первую очередь мясо, гранаты, бананы, яблоки, квашенную капусту, черную смородину).

  • Контроль анализа крови у пациентов, длительно получающих препараты, обладающие токсическим действием на костный мозг (тиреотропные, туберкулостатические, цитостатические, гормональные препараты).

Сахарный диабет

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. Пациенты с легкой формой диабета наблюдаются участковым терапевтом, все остальные – эндокринологом.

Задачи диспансерного наблюдения:

  • Систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров.

  • Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных.

  • Предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий и других осложнений сахарного диабета и их лечение.

План обследования:

Диурез 1 раз в неделю

Глюкозурия 1 – 2 раза в неделю

Ацетонурия 1 раз в месяц

Гликемия 1 раз в месяц

Общий анализ крови и мочи 1 раз в 6 месяцев

Полное клиническое обследование 1 раз в 6 месяцев

Рентгенологическое обследование легких,

сердца, крупных сосудов 1 раз в год

Исследование функции почек 1 раз в год

Осциллограмма, реовазограмма

периферических сосудов 1 раз в год

Госпитализация по необходимости

Полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринолога, определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи, ЭКГ, осмотр невропатолога, окулиста, гинеколога, при необходимости – других специалистов.

studfiles.net

Острый панкреатит история болезни

История болезни: острый панкреатит

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

педиатрического факультета СибГМУ

Зав. кафедрой: профессор Мерзликин Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

Студентка 4 курса,гр.2608, Соболева И.Н.

Преподаватель:

Лызко И.А., аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ

Томск

2009г.

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место работы, профессия: ООО «Паводок», инженер

Адрес:

Дата поступления: 4.10.2009

Дата выписки: 8.10.2009

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Анамнез развития заболевания

Жалобы на момент поступления:

При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:

Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Жалобы на момент курации ( 5.10.2009-8.10.2009):

Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками (ревалгин, платифиллин)

Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания

Астич Антонина Абрамовна больной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование- ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаовый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №3 г.Томска.

Анамнез жизни

Период роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах.

Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит.

Наследственный анамнез

Уматери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает.

Аллергологичекий анамнез

аллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин.

Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: полное, ясное.

Температура: 36.8 С

Пульс: 65 удмин

Давление: 11070 мм.рт.ст

Дыхание: 20 двмин

Телосложение: нормостенического типа

Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее.

Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет.

Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофииатрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.

Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается.

Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная.

Исследование системы дыхания.

Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.

Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Границы левого лёгкого :

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе.

Исследование системы кровообращения.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

- правая: IV межреберье по правому краю грудины

- левая:V кнутри от среднеключичной линии

- верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости сердца:

- верхняя: IV ребро

- правая: левый край грудины

Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 удмин.

Исследование системы пищеварения

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.

Глубокая пальпация:

- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.

- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.

- восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

-желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка.

Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см.

Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Status localis.

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие

Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови

Показатель 4.10 7.10 Норма

Гемоглобин 135 143 115-145 г/л

Эритроциты 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Т/л

Лейкоциты 8.7 5.1 4.78-7.68 Г/л

СЯ нейтрофилы 60 47-72 %

Лимфоциты 34 19-37 %

Моноциты 6 3-11 %

СОЭ 8 1-10 мм/ч

Биохимия крови

показатель 4.10 7.10 норма

глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль/л

общий белок 78.1 46.6 65-85 г/л

билирубин общий 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль/л

прямой 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль/л

АСТ 20.9 21.5 0-40 Е/л

АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е/л

б-амилаза 66.4 71.4 29-90 Е/л

щелочная фосфатаза 51.3 39-117 Е/л

мочевина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль/л

креатинин 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль/л

ФНГ 3.25 4.5 2-4 г/л

ПТИ 71.5 63.1 80-105%

МНО 1.44 0.88-1.37

АЧТВ 39.3 32-42 с

ВФМК 4.0 0-4 мг/100 мл

3. Общий анализ мочи от 4.10.2009

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Белок: отр.

ЛЦ: в большом количестве

Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр

Бактерии: Trichomonas vagin

Биохимический анализ мочи от 4.10.2009

Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л)

Анализ крови на сифилис от 6.10.2009: отрицательный

ЭКГ от 4.10.2009: ритм синусовый, ЧСС= 75/мин, ЭОС не отклонена, позиция вертикальная, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ от 4.10.2009 в динамике: динамики нет

ЭГДС от 3.10.2009: недостаточность кардии, длительный рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ. Очаговый гастрит. Дуоденит. Гипомоторная дискинезия ДПК.

Эндоскопическое исследование от 7.10.2009: поверхностный гастрит. Дуоденит.

9. УЗИ от 4.10.2009: печень не увеличена, поверхность ровная, структура однородная, средней эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм. Воротная вена-11 мм. Желчный пузырь- 66*31 мм, стенки тонкие, уплотнены. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа- 24*12*21 мм, контуры ровные, чёткие. Структура однородная, средней эхогенности. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: хронический холецистит.

Обоснование диагноза.

Диагноз- острый болевой панкреатит поставлен на основании:

жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области

данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского

результата лабораторного анализа: биохимия мочи- высокий уровень диастазы (213.7 Е/л)

Дифференциальный диагноз

Острый болевой панкреатит необходимо дифференцировать :

1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК

Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.

Данных признаков у данного больной не выявлено

2. С острой механической кишечной непроходимостью

Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.

Данных признаков у данного больной не выявлено

3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

4. С острым аппендицитом.

Для острого аппендицита характерно: начало с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

5. С острым холециститом и приступом желчной колики.

Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

Лечение

Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины.

Обезболивающие: промедол, 0.2% раствор платифиллина подкожно

Антиферментная терапия: контрикал в физ.растворе внутривенно.

Противовоспалительная терапия: цефотаксим, метронидазол парентерально.

Дневник курации

5.10.2009 t=36.8єС, АД=110/70 мм.рт.ст, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Произведён расспрос пациента. Объективно: живот напряжённый, при пальпации-болезненность в эпигастрии и околопупочной области, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительны, симптомы Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

6.10.2009 t=36.6єС, АД=110/70 мм.рт.ст., состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Объективно: живот напряжён, при пальпации- тупые боли в эпигастральной области. Произведена глубокая пальпация кишечника, осмотр пальпация и перкуссия мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

7.10.2009 t=36.6єС, АД= 110/60 мм.рт.ст, состояние улучшилось, сознание ясное. Сон хороший. Больная первый раз поела за период лечения (мясной бульон), после еды появились тяжесть, тошнота и дискомфорт в эпигастральной области. Объективно: живот мягкий, при пальпации-тупые боли в эпигастрии средней интенсивности, не иррадиирующие, нижняя граница желудка- 4 см. выше пупка. Произведено объективное исследование дыхательной системы.

Выписной эпикриз.

Астич Антонина Абрамовна 1960 г.р. поступила по СМП в хирургическое отделение ГБ № 3 4.10.2009 года. При поступлении больная жаловалась на спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Больной были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭГДС, анализ на RW (отрицательный), ЭКГ.

При осмотре- живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены, при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие,при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы, специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный, бета-адренобиков области шеи новании жалоб, предъявленных больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований был поставлен диагноз:

острый болевой панкреатит (pancreatitis acuta).

Больной было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациентки на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи). Больная была выписана 8.10.2009г. в удовлетворительном состоянии.

Список литературы

Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г.

М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М: Медицина, 1995г.

В.И. Бородулин «Справочник практического врача»; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.

Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.И. Альперович, В.Ф. Цхай «Клиническая хирургия» том 2, Томск: «ТМЛ-Пресс», 2009

xreferat.com

История болезни: острый панкреатит

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

педиатрического факультета СибГМУ

Зав. кафедрой: профессор Мерзликин Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

Студентка 4 курса,гр.2608, Соболева И.Н.

Преподаватель:

Лызко И.А., аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ

Томск

2009г.

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место работы, профессия: ООО «Паводок», инженер

Адрес:

Дата поступления: 4.10.2009

Дата выписки: 8.10.2009

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Клинический диагноз:

1. Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitisacuta

2. Осложнения: отсутствуют

3. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Анамнез развития заболевания

Жалобы на момент поступления:

При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:

· Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Жалобы на момент курации ( 5.10.2009-8.10.2009):

· Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками (ревалгин, платифиллин)

· Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания

Астич Антонина Абрамовна больной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование- ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаовый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №3 г.Томска.

Анамнез жизни

Период роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах.

Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит.

Наследственный анамнез

Уматери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает.

Аллергологичекий анамнез

аллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин.

Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: полное, ясное.

Температура: 36.8 С

Пульс: 65 удмин

Давление: 11070 мм.рт.ст

Дыхание: 20 двмин

Телосложение: нормостенического типа

Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее.

Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет.

Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофииатрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.

Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается.

Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная.

Исследование системы дыхания.

Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.

Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-еребро

- l. axillaris media: 8-еребро

- l. axillarisposterior: 9-е ребро

Границы левого лёгкого :

- l. axillaris anterior: 7-еребро

- l. axillaris media: 8-еребро

- l. axillarisposterior: 9-е ребро

Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе.

Исследование системы кровообращения.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

- правая: IV межреберье по правому краю грудины

- левая:V кнутри от среднеключичной линии

- верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости сердца:

- верхняя: IV ребро

- правая: левый край грудины

Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 удмин.

Исследование системы пищеварения

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.

Глубокая пальпация:

- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.

- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.

- восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметр

ом 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

-желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка.

Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см.

Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Statuslocalis.

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие

Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitisacuta

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови

Показатель 4.10 7.10 Норма

Гемоглобин 135 143 115-145 г/л

Эритроциты 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Т/л

Лейкоциты 8.7 5.1 4.78-7.68 Г/л

СЯ нейтрофилы 60 47-72 %

Лимфоциты 34 19-37 %

Моноциты 6 3-11 %

СОЭ 8 1-10 мм/ч

2. Биохимия крови

показатель 4.10 7.10 норма

глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль/л

общий белок 78.1 46.6 65-85 г/л

билирубин общий 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль/л

прямой 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль/л

АСТ 20.9 21.5 0-40 Е/л

АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е/л

б-амилаза 66.4 71.4 29-90 Е/л

щелочная фосфатаза 51.3 39-117 Е/л

мочевина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль/л

креатинин 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль/л

ФНГ 3.25 4.5 2-4 г/л

ПТИ 71.5 63.1 80-105%

МНО 1.44 0.88-1.37

АЧТВ 39.3 32-42 с

ВФМК 4.0 0-4 мг/100 мл

3. Общий анализ мочи от 4.10.2009

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Белок: отр.

ЛЦ: в большом количестве

Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр

Бактерии: Trichomonas vagin

3. Биохимический анализ мочи от 4.10.2009

Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л)

4. Анализ крови на сифилис от 6.10.2009: отрицательный

5. ЭКГ от 4.10.2009: ритм синусовый, ЧСС= 75/мин, ЭОС не отклонена, позиция вертикальная, признаки гипертрофии левого желудочка.

6. ЭКГ от 4.10.2009 в динамике: динамики нет

7. ЭГДС от 3.10.2009: недостаточность кардии, длительный рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ. Очаговый гастрит. Дуоденит. Гипомоторная дискинезия ДПК.

8. Эндоскопическое исследование от 7.10.2009: поверхностный гастрит. Дуоденит.

9. УЗИ от 4.10.2009: печень не увеличена, поверхность ровная, структура однородная, средней эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм. Воротная вена-11 мм. Желчный пузырь- 66*31 мм, стенки тонкие, уплотнены. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа- 24*12*21 мм, контуры ровные, чёткие. Структура однородная, средней эхогенности. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: хронический холецистит.

Обоснование диагноза.

Диагноз- острый болевой панкреатит поставлен на основании:

· жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области

· данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского

· результата лабораторного анализа: биохимия мочи- высокий уровень диастазы (213.7 Е/л)

Дифференциальный диагноз

Острый болевой панкреатит необходимо дифференцировать :

1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК

Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.

Данных признаков у данного больной не выявлено

2. С острой механической кишечной непроходимостью

Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.

Данных признаков у данного больной не выявлено

3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

4. С острым аппендицитом.

Для острого аппендицита характерно: начало с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

5. С острым холециститом и приступом желчной колики.

Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

Лечение

1. Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины.

2. Обезболивающие: промедол, 0.2% раствор платифиллина подкожно

3. Антиферментная терапия: контрикал в физ.растворе внутривенно.

4. Противовоспалительная терапия: цефотаксим, метронидазол парентерально.

Дневник курации

5.10.2009 t=36.8єС, АД=110/70 мм.рт.ст, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Произведён расспрос пациента. Объективно: живот напряжённый, при пальпации-болезненность в эпигастрии и околопупочной области, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительны, симптомы Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

6.10.2009 t=36.6єС, АД=110/70 мм.рт.ст., состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Объективно: живот напряжён, при пальпации- тупые боли в эпигастральной области. Произведена глубокая пальпация кишечника, осмотр пальпация и перкуссия мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

7.10.2009 t=36.6єС, АД= 110/60 мм.рт.ст, состояние улучшилось, сознание ясное. Сон хороший. Больная первый раз поела за период лечения (мясной бульон), после еды появились тяжесть, тошнота и дискомфорт в эпигастральной области. Объективно: живот мягкий, при пальпации-тупые боли в эпигастрии средней интенсивности, не иррадиирующие, нижняя граница желудка- 4 см. выше пупка. Произведено объективное исследование дыхательной системы.

Выписной эпикриз.

Астич Антонина Абрамовна 1960 г.р. поступила по СМП в хирургическое отделение ГБ № 3 4.10.2009 года. При поступлении больная жаловалась на спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Больной были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭГДС, анализ на RW (отрицательный), ЭКГ.

При осмотре- живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены, при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие,при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы, специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный, бета-адренобиков области шеи новании жалоб, предъявленных больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований был поставлен диагноз:

острый болевой панкреатит (pancreatitisacuta).

Больной было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациентки на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи). Больная была выписана 8.10.2009г. в удовлетворительном состоянии.

Список литературы

1. Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г.

2. М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М: Медицина, 1995г.

3. В.И. Бородулин «Справочник практического врача»; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.

4. Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.И. Альперович, В.Ф. Цхай «Клиническая хирургия» том 2, Томск: «ТМЛ-Пресс», 2009

www.litsoch.ru

Реферат Медицина История болезни: Острый панкреатит

Паспортная часть Фамилия Мансветов Имя Вадим Отчество Геннадьевич Возраст 42 лет Место работы ПАТП-1, водитель Место жительства г. Ярославль, Ленинградский пр-т, д.38, кв.34 Дата поступления 31 августа 1998 года Диагноз направившего Острый панкреатит учреждения Диагноз при Острый панкреатит поступлении Клинический диагноз: Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. Сопутствующее Нет. заболевание Осложнения Нет. Операции Не было Жалобы при поступлении При поступлении больной предъявлял жалобы: - на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные; - на тошноту; - на сухость во рту. Anamnesis morbi Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом - острый панкреатит. Anamnesis vitae Мансветов В.Г. родился в 1956 году, в городе Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь, паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома лодыжек в хирургическом отделении БСМП им. Н.В. Соловьёва. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, выкуривает пачку сигарет в день. Наследственность не отягощена. Status praesens Общий осмотр Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.. Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Состояние верхних дыхательных путей Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости. Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет. Пальпация грудной клетки При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет. Перкуссия лёгких При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы лёгких

Топографическая

линия

Справа Слева
Окологрудинная V межреберье ---
Срединноключичная VI ребро ---

Передняя

подмышечная

VII ребро VII ребро

Средняя

подмышечная

VIII ребро VIII ребро

Задняя

подмышечная

XI ребро XI ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
ОколопозвоночнаяУровень остистого отростка XI грудного позвонкаУровень остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижних краёв лёгких

Топографическая

линия

Справа Слева
Срединноключичная 5 см ---

Средняя

подмышечная

7 см 7 см

Задняя

подмышечная

7 см 7 см
Лопаточная 5 см 5 см
Аускультация лёгких Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Исследование артерий и вен При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 13 см. Контуры сердца и сосудистого пучка
Межреберье Справа Слева
II

по правому краю

грудины

по левому краю грудины
IIIна 0,5 см кнаружи от правого края грудинына 1 см кнаружи от левого края грудины
VIна 0,5 см кнаружи от правого края грудинына середине расстояния между парастернальной и срединноключичной линиями слева
V ---на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии
Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца: правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной линии Аускультация сердца При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои. Осмотр живота Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут . Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см. В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются. Перкуссия живота При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный, регулярный. Перкуссия печени Границы печени : верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии. нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно- ключичной линии. Пальпация печени При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна. Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся. Status localis. При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Предварительный диагноз Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. Сопутствующее Нет заболевание Осложнения Нет Индивидуальный план обследования I. Лабораторные методы исследования 1) Клинический анализ крови 2) Общий анализ мочи 3) Кровь на сахар 4) Кровь на остаточный азот, ПТИ 5) Анализ мочи на диастазу II. Инструментальные методы исследования 6) УЗИ органов брюшной полости 7) ЭКГ 8) ФГДС 1) Общий анализ крови от 1.09.98 Эритроциты 5,54 х1012 /л Гемоглобин 15,8 Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 19,9х109 /л Нейтрофилы: палочкоядерные 12 % сегментоядерные 67 % Лимфоциты 18 % Моноциты 3 % СОЭ 4 мм/час 2) Общий анализ мочи от 1.09.98 Количество 190,0 Цвет светло-жёлтая Реакция кислая Удельный вес 1010 Прозрачность мутная Белок 0,033 Сахар нет Микроскопия осадка : Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения 3) Моча на диастазу 256 единиц 4) Электрокардиограмма от 1.09.98 Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту, ЭКГ без патологии. 5) УЗИ от 3.09.98 Поджелудочная железа увеличена: головка - 5,5 см, тело – 3,2 см, хвост – 4,0 см. Контуры железы неровные, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена. Заключение: УЗИ-признаки острого панкреатита. Клинический диагноз и его обоснование На основании: - жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные, тошноту, сухость во рту; - истории заболевания - 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя; - данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют; - данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита; я ставлю клинический диагноз: Основное заболевание: острый панкреатит; отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение, инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. Сопутствующее заболевание: нет. Осложнения: нет. Патогенез. Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита. Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита. Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид – каллидин, который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза. Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно- геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке. В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов. Общие изменения в организме обусловлены в начале ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление. Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально- морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена. Лечение. Комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Лечение данного больного: Режим общий Стол № 1 Анализ мочи общий Анализ крови общий Анализ мочи на диастазу Анализ крови на ПТИ, остаточный азот ЭКГ Повторное УЗИ органов брюшной полости Консультация терапевта Медикаментозная терапия: 1. Для снятия и уменьшения болей и обеспечения нормальной эвакуации выработанных ферментов: Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м 2. Для борьбы с ферментной токсемией: Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml D.t.d. N 10 in ampul. S.: По 5 мл в/в ежедневно. 3. В целях регуляции водно-электролитного баланса и снижения токсикоза Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в/в капельно 4. Для профилактики возможных вторичных воспалительных изменений: Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ЕД D.s.: По 500000 ЕД разведённых на 5 мл 5% новокаина в/м 1 раз в день. Дневник курации

7.09.98

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Жалобы на редкие боли в области левого подреберья, тупые, усиливающиеся при пальпации.

Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 36,7 С.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 72 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Шума трения плевры нет.

Сердце без патологии.

Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом подреберье, где пальпируется инфильтрат. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.

Физиологические отправления в норме.

Режим общий

Стол № 1

Sol. Glucosi 5% - 400 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно

Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м

Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД

8.09.98

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации.

Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 36,7 С.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.

Физиологические отправления в норме.

Режим общий

Стол № 1

Sol. Glucosi 5% - 400 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно

Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м

Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД Sol.

9.09.98

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации.

Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 36,7 С.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.

Физиологические отправления в норме.

Режим общий

Стол № 1

Sol. Glucosi 5% - 400 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно

Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м

Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД

Прогноз Прогноз в отношении жизни учитывая прогрессивную форму процесса неблагоприятный. Прогноз в отношении выздоровления исходя из положительной динамики заболевания благоприятный. Прогноз в отношении трудоспособности учитывая вид работы пациента - благоприятный. Мансветов Вадим Геннадьевич 42 лет, доставлен бригадой СМП в больницу №9 1.09.1998 года с жалобами на боль в области левого подреберья, тошноту, сухость во рту. Из истории заболевания известно, что 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. Из объективных методов - при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. При дополнительных методах исследования выявлено увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита. На основании вышеозначенных данных был поставлен диагноз: острый панкреатит, отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение, инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. В результате проведённой медикаментозной терапии состояние больного улучшилось, боль купирована, возникала только при пальпации, прошла тошнота. В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре и подготавливается к выписке. Используемая литература 1) Лекции по госпитальной хирургии 2) М. И. Кузин и соавт. «Хирургические болезни» М, 1986 3) П. Н. Напалков и соавт. «Хирургические болезни» М, 1976 4) В. С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» М, 1976 5) Схема написания истории болезни

works.tarefer.ru

www.belinfomed.com


Смотрите также