Критерии диагноза панкреатит


Критерии диагностики хронического панкреатита

1. Указание на перенесенный ранее острый панкреатит.

2. Наличие характерного болевого синдрома: боли в левом подреберье, опоясывающего характера, провоцируются приемом соленой, копченой, жирной, жареной, пряной пищи, экстрактивных веществ, концентрированных мясных и овощных бульонов и супов, алкоголя, пищи богатой клетчаткой.

3. Рвота на высоте болей, не приносящая облегчения.

4. Панкреатогенные поносы, провоцируемые теми же продуктами,что и боли, а также молоком.

5. Повышение уровней альфа-амилазы в крови и моче (и других панкреатических ферментов).

6. Снижение ферментов в панкреатическом соке, бикарбонатов в дуоденальном содержимом.

7. Увеличение глюкозы в крови, снижение толерантности к глюкозе.

8. Стеато-, амило-, креаторея в копрогремме.

9. Наличие УЗИ, ЭХПГР данных.

В зависимости от формы хронического панкреатита диагностические критерии несколько разнятся.

1. Для хронического латентного панкреатита ведущим является синдром экскреторной недостаточности с наличием панкреатических поносов и развитием на поздних стадиях синдромов мальабсорбции и мальдигестии.

2. В клинике болевого хронического панкреатита превалирует воспалительно-деструктивный синдром и боль. Боли почти постоянны, но во время обострений резко выражены. Также имеют место эндокринная и инкреторная недостаточности.

3. Критериями диагностики хронического рецидивирующего панкреатита является наличие всех 3-х синдромов в периоде обострения и их отсутствие в стадии ремиссии.

4. Критериями диагностики псевдотуморозного панкреатита является наличие механической желтухи вследствие сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы на фоне резко выраженного воспалительно-деструктивного синдрома.

Лечение

Принципы терапии включают в себя:

1. купирование болевого синдрома;

2. дезинтоксикационные мероприятия;

3. коррекцию экзокринных расстройств и эндокринных нарушений.

В периоде обострения необходимо назначение:

1. щадящего режима - без строгого постельного, но с исключением каких либо физических нагрузок и напряжений;

2. диеты - от стола 0 - т.е. голод первые 3 дня с переходом на стол 1а, 1б, 1 а затем 5п с последующим расширением рациона питания до обогащения белком. Питание должно быть 5-6 разовое с целью уменьшить билиопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы;

3. первые 3 дня - покой, голод и холод, промывание желудка через зонд, кишечные очистительные клизмы - направлено на уменьшение интоксикации, устранение агрессивности ферментов и нормализацию дуоденальной дискинезии;

4. первые 3 дня - холод на область железы для снятия боли и уменьшения спазмов.

Медикаментозная терапия

5. Для смягчения недостаточности продукции бикарбонатов назначаются антациды (альмагель, фосфалугель, маалокс и т.д.), Н2- гистаминоблокаторы - циметидин, тагамет, ранитидин и др. Антациды, особенно не всасывающихся, в сочетании с назначением препаратов кальция способствуют уменьшению стеатореи.

6. Спазмолитики и М1-холинолитики применяются с целью уменьшения дискинезии 12-ти перстной кишки. Применяются 2% раствор платифилина, атропин, галидор, но-шпа, папаверин, аэрон, суппозитории с индоцидом и др.

7. Антибиотики показаны при вторичных хронических панкреатитах и перипанкреатитах. Лучше назначать цефалоспорины и полусинтетические пенициллины в средних терапевтических дозировках, курсами по 7-10 дней.

8. При выраженном болевом синдроме показаны анальгетики - анальгин, баралгин и его производные, парацетамол.

Назначение наркотических анальгетиков, фентанила не показано, т.к. они вызывают спазм протоков и сфинктера Одди и после их введения в течение 12 часов в крови могут регистрироваться гиперфентемия и повышение уровня трансфераз.

  1. Для купирования внешнесекреторной недостаточности назначаются панкреатические ферменты (панкреатин, панкурмен, мезим форте, нигедаза, ораза, панзитрат, солизим, сомилаза, трифермент и другие, содержащие панкреатические энзимы; фестал, дигестал, котазим форте, энзистал и др., содержащие дополнительно компоненты желчи

10. При отеке железы и выраженных изменениях амилазного теста эффективна антиферментная терапия (антиэнзимами):

- контрикал, гордокс, трасилол, ингитрил, пантрипин, трасколан, аминокапроновая кислота. На введение этих препаратов в 10-12% развиваются аллергические реакции, что ограничивает их назначение. Основной механизм действия препаратов обусловлен инактивацией протеолитических ферментов и способностью предупреждать высвобождение биологически активных веществ (БАВ - кининов, брадикинина), что предотвращает переход отека в некроз, уменьшает экссудацию в серозные полости. А это, в свою очередь, способствует уменьшению интоксикации, купирует болевой синдром.

11. С целью подавления панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов назначают сандостатин (соматостатин, окреотид) в дозе 25-50 мкг 2-3 р/сут. подкожно или в/венно в течение 5-7 дней.

12. Дезинтоксикационная терапия. При хроническом панкреатите применяются внутривенные вливания растворов гемодеза, физиологического раствора. Назначение глюкозы противопоказано, т. к. при панкреатите имеет место во время обострений снижение толерантности к глюкозе.

13. С целью купирования воспалительно-деструктивного синдрома и коррекции нарушений в свертывающей и антисвертывающей системе вводится -аминокапроновая кислота внутривенно, которая, кроме того что она инактивирует кинины, обладает противоаллергическим действием, угнетает фибринолиз.

14. При резко выраженном болевом синдроме назначают малые дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолона и других) - в режиме пульс-терапии, реже нестероидные противовоспалительные препараты.

15. Лучевая и лазеротерапия - при выраженном отеке и боли в поджелудочной железе.

16. При нервно-психических нарушениях неплохой эффект получен от назначений нозепама (рудотеля), седуксена, фенозепама, амитриптилина.

17. При выраженном рефлюксе применяются эглонил (сульпирид), церукал, мотилиум и другие прокинетики.

18. При астенизации - пирацетам (ноотропил) по 0,2-0,4 гр 3 р/сут, пиридитол (энцефабол) внутрь по 0,1-0,2 гр 3 р/день.

19. При выраженной недостаточности витаминов и микроэлементов - поливитаминные препараты (ундевит, аскорутин и т.д.).

20. С целью воздействия на тромбоцитарные факторы - гепарин до 20000 ЕД под кожу живота в течение 5-7 дней.

21. Средства, улучшаюшие метаболизм - пентоксил, метилурацил.

22. Липотропные вещества - липокаин, метионин.

23. Анаболические стероиды - нерабол, ретаболил, рибоксин.

studfiles.net

Хронические панкреатиты

Группа хронических воспалительных заболеваний поджелудочной железы (пж) продолжительностью более 6 месяцев.

ХП характеризуется:

  • фокальными некрозами

  • диффузным или сегментарным фиброзом паренхимы

  • атрофией железистых элементов

  • деформацией протоковой системы

  • изменением плотности и формы ПЖ

  • болевым синдромом

  • повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче

  • постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ

Клинические признаки ХП

Клиническая классификация ХП

Патогенез боли при ХП

  • повышение внутрипротокового давления- высокая секреция

  • интратканевая активация ферментов

  • отек

  • ишемия

  • воспаление перипанкреатической клетчатки, вовлечение нервов, сплетения

  • сдавление окружающими органами

Особенности болей, обусловленные гиперсекрецией

  • Зависимость от «сокогонности» пищи (секретин,холецистокинин)

  • Эффект голодания, диеты

  • Эффект подавления секреции

Особенности болей,обусловленные обструкцией

  • Эффект спазмолитиков

  • Эффект папиллосфинктеротомии

  • Эффект прокинетиков

Локализация болей при ХП

Локализация процесса

Локализация болей

Головка ПЖ

Тело

Хвост

Тотально

правое подреберье

эпигастральная область

левое подреберье

опоясывающие боли

Характеристика болевого синдрома при ХП

  1. вариант – приступообразные боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, опоясывающие

  2. вариант – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в питании

  3. – сочетание I и II вариантов

Основные этиологические факторы ХП

  • Интоксикация алкоголем (25-50%)

  • Заболевания билиарной системы (25-40%)

  • Патология области большого дуоденального соска

  • Другие факторы

Токсичность алкоголя в отношении поджелудочной железы и печени:

Относительно

безопасное количество

15 мл

менее 30 мл

Опасное количество

40-80 мл

60-80 мл

Очень опасное количество

более 80 мл

80-160 мл и более

Этиологические факторы ХП

Патогенетические варианты ХП:

Кальцифицирующий

Обструктивный

А ХП

Б ХП

Употребляют алкоголь:

Ж - 69.2 %

М - 95.1 %

Употр. алк. систематически:

Ж - 38.4 %

М - 72%

Факторы патогенеза

Алкоголь, ацетальдегид ➜Наруш. проницаемости протоков ➜↑конц. белка в протоках ➜Преципитация белка +Са2+ белок панкреатических камней ➜Кальцинаты

Конкремент ➜Обтурация ампулы Фатера, спазм сфинктера Одди ➜Резкое ↑P в протоковой системе ➜Заброс желчи в ГПП ➜ Внутрипротоковая акт. трипсина ➜Поврежд. ацинарных кл.

Боли в левом подреберье 26%

в т.ч. приступообразные 7%

в т.ч. постоянные 19%

Боли опоясывающие 5%

94%

38%

56%

21%

Синдромы при ХП

  • Болевой синдром

  • Синдром дисмоторной желудочно-дуоденальной дипспепсии (рвота, не приносящая облегчения, тошнота, отрыжка, снижение аппетита)

  • Синдром кишечной диспепсии (метеоризм, понос)

  • Синдром мальабсорбции

  • Синдром нарушенного питания

  • Синдром вегетативных и психических нарушений

Физикальные признаки ХП

  • «рубиновые» капельки

  • признак Кача

  • признак Грота

  • болезненность при пальпации:

  • симптом «поворота»

Локализация «панкреатических» точек

  • Точка Дежардена – 5-7 см от пупка по линии пупок - правая подмышечная впадина

  • Точка Мейо-Робсона – граница наружной и средней трети линии пупок – середина левой реберной дуги

  • Треугольник Шоффара

Механизм панкреатической гиперферментемии

studfiles.net

Ферментная диагностика

  • Ферменты

    • амилаза в крови и моче

    • липаза в крови

    • эластаза в крови

Диагностика недостаточности внешнесекреторной функции пж

Клинические признаки:

    • полифекалия

    • «панкреатический» стул

    • уменьшение массы тела

    • признаки дефицита витаминов А, Д, Е, К

Лабораторные признаки:

    • Стеаторея

    • Креаторея

Функциональные тесты

Исследование ферментов ПЖ в кале

Классификация ХП

  • интерстициально-отечный

  • паренхиматозный

  • фиброзно-склеротический (индуративный)

  • гиперпластический (псевдотуморозный)

  • кистозный

Методы исследования ПЖ

  • ЭРХПГ

  • Рентгенография области ПЖ

  • КТ

  • Мультиспиральная КТ

  • Трансдуоденальное эндоскопическое УЗИ с эластометрией

  • МРТ

  • МРХРГ со стимуляцией секретином

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ исследования при ХП:

однократно

  • общий анализ крови

  • общий анализ мочи

  • общий билирубин и фракции

  • АСТ, АЛТ

  • ЩФ, c-ГТ

  • амилаза крови

  • липаза крови

  • сахар крови

  • общий белок

  • копрограмма

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ инструментальные исследования:

однократно

двукратно

Дополнительные исследования по показаниям:

  • Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

  • КТ поджелудочной железы

  • коагулограмма

  • сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Дополнительные консультации специалистов:

Критерии диагноза «хп»

* «типичный» характер болей

* клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

* болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

* * * повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

* уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

* *лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

* * * уменьшение количества эластазы в кале

* * гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

* * * визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

* морфологическое подтверждение

Осложнения хронического панкреатита

I Ранние

  • «подпеченочная» желтуха

  • абсцесс поджелудочной железы

  • кисты и псевдокисты

  • перитонит

  • плеврит, пневмонит, артрит

II Поздние

  • мальабсорбция

  • мальдигестия

  • остеопороз

  • перипанкреатит

  • «подпеченочная» желтуха

Этапы АХП:

Первая атака - 2-3 десятилетие жизни

+ 8 лет - кальцификация

+ 8 лет - стеаторея

+ 8 лет - сахарный диабет

«Специфичные» для АХП осложнения:

Схема формулировки диагноза «хронический панкреатит»

  • Морфологический вариант

  • Этиология

  • Клинический вариант

  • Стадия (обострение, ремиссия)

  • Осложнения

  • Состояние внешнесекреторной функции

  • Состояние инкреторной функции

Пример: хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит с постоянными болями, в стадии обострения, киста хвоста ПЖ, нарушение толерантности к глюкозе

studfiles.net

Дифференциальная (диф) диагностика острого панкреатита

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Дифференциальная диагностика острого панкреатита очень сложная задача, которая обычно проходит в несколько этапов и представляет собой ряд исследований лабораторного и лучевого характера. Особенно трудно распознать такое заболевание на начальной стадии развития, когда симптомы выражены не слишком ярко и зачастую напоминают симптоматику других похожих заболеваний брюшной полости.

Обычно начальная стадия данного заболевания характеризуется сильным болевым синдромом и признаками общей интоксикации организма (рвотой, тошнотой и многими другими). Поэтому начальный этап проявления симптомов болезни предназначен для определение симптоматики острого панкреатита от проявлений других заболеваний, таких как холецистит, язва, аппендицит и даже инфаркт миокарда.

В основном, в первую очередь в качестве дифференциальной диагностики такого заболевания проводится лабораторное исследование крови пациента, которое потом при наличии всех признаков воспаления поджелудочной железы подкрепляется лучевыми исследованиями и позволяет вовремя поставить точный диагноз. В качестве такой диагностики данной болезни в основном применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) очага воспалительного процесса. Лучевое исследование данного заболевания в виде УЗИ выполняется как переносными, так и стационарными аппаратами, с применением специальных датчиков, которые позволяют достоверно оценить плотностные изменения в паренхиме воспаленной поджелудочной железы при острой форме панкреатита, четкость контуров данного органа и взаимосвязь очага воспаления с другими системами организма. Еще один распространенный вид данного исследования – компьютерная томография, данное лучевое обследование позволяет достаточно точно выявлять отечную форму острого панкреатита из-за диффузного увеличения размеров поджелудочной железы. Применение всех выше перечисленных видов исследования позволяет достаточно точно дифференцировать данное заболевание от других и своевременно назначить эффективное лечение пациенту.

Дифференцированное лабораторное исследование крови пациента с подозрением на острый панкреатит, позволяет по некоторым особенностям состава крови поставить предварительный диагноз, но из-за схожести данной болезни с некоторыми другими, она не является решающей и для постановки окончательного диагноза требуются другие виды обследований. Особенно важно заключение исследований для дифференцирования острого панкреатита при тяжелой форме заболевания, когда счет идет на часы.

Еще один вид исследований, который широко применяется при данном заболевании на ранних стадиях – лапраскопическое вмешательство. Лапраскопия – это вид хирургического вмешательства, который позволяет достоверно поставить диагноз пациенту, и дифференцировать острый панкреатит при недостаточной эффективности других видов лабораторной и лучевой диагностики. Ведь от правильной постановки первоначального диагноза иногда зависит даже жизнь пациента.

Так же важна дифференциальная диагностика, как лабораторная, так и лучевая для определения размеров некротического поражения поджелудочной железы. Ведь в том, случае, если лабораторные или лучевые методы исследований показали, что некроз не слишком обширен, пациента с острым панкреатитом все еще можно спасти, путем хирургической операции.

Таким образом, применение всех видов лабораторных и лучевых методов исследований позволяет достоверно поставить диагноз в кратчайшие сроки и назначить максимально эффективное лечение.

Диагностические критерии острого панкреатита.

Диагностика пациента проводиться в несколько этапов. Помимо визуального осмотра, врач также должен ориентироваться и на некие критерии, характеризующие состояние больного. По шкале Рансон, можно оценить тяжесть заболевания.

Данный вид диагностики состоит из 11 критериев. При появлении первых симптомов заболевания, за наличие каждого из них больной получает один бал. Следовательно, суммарное количество балов и свидетельствует о тяжести заболевания.

Рассмотрим более детально критерии острого панкреатита:

  • возраст более 55 лет;
  • ЛДГ > 350 МЕ/л;
  • AсАТ> 250 МЕ/л;
  • РаО2 < рт. ст.;
  • Са в крови больше 2 ммоль/л;
  • гематокрит увеличен 1/10;
  • анализ состояния метаболического ацидоза с дефицитом оснований > 4 мэкв/л;
  • увеличение уровня азотистых оснований в мочевине более 1,8 ммоль/л;
  • из организма не выводится вода, более 6 л;
  • сахар в крови превысил 11,1 ммоль/л;
  • лейкоциты превышают16000/мм³.

Анализируя количество полученных баллов, всех пациентов, которые больны данной болезнью условно можно разделить на несколько подгрупп с:

  • легким течением заболевания (при суммарном количестве критериев от 1 до 3. При этом они имеют низкую вероятность перехода заболевания в сложную форму, которая может закончиться летальным исходом.
  • тяжелым течением болезни. К этой подгруппе относятся люди, которых выявлен хотя бы один из предложенных ниже признаков: более 3 баллов по шкале Рансон; при недостаточности одного, нескольких органов; при наличии местных осложнений, которые могут проявиться в некрозе, абсцессе, псевдокисте.

Если увеличиваются количество критериев заболевания, возрастает вероятность наступления летальности.

Методы диагностики острого панкреатита

Все методы диагностики острого панкреатита заключаются в выявлении характеристик, которые указывают на наличие симптомов заболевания. Их можно условно разделить на несколько направлений:

  • Физикальное обследование — комплекс мероприятий, которые проводит врач для определения диагноза. Оно основано на органах чувств медицинского работника. Это: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
  • Лабораторное обследование проводится путем анализа содержания ферментов поджелудочной в моче и крови.
  • Инструментальное обследование включает: ультразвуковое исследование, рентгеновский анализ, томографию, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию, ангиографию, эндоскопию верхней части ЖКТ.

Инструментальное обследование включает: ультразвуковое исследование, рентгеновский анализ, томографию, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию, ангиографию, эндоскопию верхней части ЖКТ.

ЭКГ при остром панкреатите

Медицинская наука утверждает, что при остром панкреатите нередко изменяется картина ЭКГ. Это связано не только с особенностями заболевания, но и с возрастом пациентов. В основном этим заболеванием страдают люди старше 50 лет.

Заболевание приводит к изменениям, которые неспецифичны и проявляются как:

  • смещение фрагмента ST;
  • изменение формы зубца Т, которое приводит к изменению реполяризации.

Следовательно, чтобы избежать появления патологических изменений зубца Q, необходимо проводить ЭКГ при остром панкреатите. Это обследование также помогает предотвратить развитие инфаркт миокарда, а именно он нередко становиться явным осложнением заболевания. После лечения болезни, нередко, изменения, обнаруженные на ЭКГ, приходят в норму.

Обоснование и формулировка диагноза "острый панкреатит"

Подытожив все выше сказанное, можно сказать, что обоснование и формулировка диагноза "острый панкреатит" заключается в следующем – это заболевание, которое сопровождается возникновением воспалительного процесса в поджелудочной железе. Основой его является автономное разрушение тканей органа, что приводит к увеличению размеров, развитию отека, некрозу или же диффузному перипанкреатиту.

zhkt.guru


Смотрите также