Лапаротомия при панкреатите


8.3.5. Поперечный доступ

Поперечный доступ в экстренной хирургии панкреатитов не получил применения, так как, обеспечивая оптимальные условия для манипуля ции на поджелудочной железе и желчных путях, он не позволяет дренировать забрюшинную клетчатку.

8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии

В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)

Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.

Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).

а - рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции

8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)

Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Произ­водят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к лист­ку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.

Рис. 34. Оментопан­креатопексия

Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополни­тельно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.

Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от зау брюшинной клетчатки.

Брюшная стенка ушивается послойно.

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными со­судами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассе­чения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, ко­торая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укла­дывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)

Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и ниж­ней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстия­ми и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.

Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотече­ние из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотече­ние останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По дан­ным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным мето­дом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консер­вативном лечении.

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздейст­вия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.

studfiles.net

Хирургическое лечение при остром панекреатите

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания.

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Если в этих условиях при УЗИ или КТ в забрюшинном пространстве выявляют ограниченное скопление жидкости, её удаляют путём чрескожной пункции или дренирования под контролем этих визуализирующих методов.

Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. В доинфекционную фазу патологического процесса лапаротомное вмешательство, предпринятое по этим показаниям, направлено на удаление некротических тканей, эвакуацию богатого ферментами и токсинами экссудата из забрюшинного пространства и брюшной полости, их адекватное дренирование. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей. Наличие признаков билиарной гипертензии — показание к холецистостомии. При деструктивном холецистите выполняют холецистэктомию в сочетании с наружным дренированием общего жёлчного протока.

Инфицированные формы панкреонекроза, независимо от степени полиорганных нарушений, требуют незамедлительного хирургического вмешательства. В противном случае фатальный исход заболевания неизбежен. При формировании инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом на первом этапе хирургического лечения используют малоинвазивные технологии чрескожного дренирования гнойно-некротического очага под УЗИ- или КТ-контролем. Подобная тактика позволяет выполнить лапаротомное вмешательство на 2- 3-й неделе заболевания, когда возможно разграничение зон некроза и жизнеспособных тканей, что обеспечивает оптимальные условия для одномоментной и полноценной некрэктомии и секвестрэктомии с минимальной интраоперационной кровопотерей.

Чрескожное дренирование панкреатогенного абсцесса или инфицированной псевдокисты, выполняемое под УЗИ- или КТ-контролем, представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объём некроза минимален, полость абсцесса или псевдокисты не содержит крупных секвестров и замазкообразного детрита, провоцирующих постоянную обтурацию трубчатых дренажей. Эти методы малоинвазивной хирургии имеют несомненные преимущества также в тех случаях, когда в забрюшинном пространстве или брюшной полости формируются ограниченные жидкостные образования в различные сроки после лапаротомных операций.

При распространённом инфицированном панкреонекрозе выполняют лапаротомию, удаляют некротические ткани или секвестры, проводят санацию зон поражения и широкое дренирование ретроперитонеальной клетчатки (рис. 1). Невозможность одномоментного устранения всех гнойно-некротических очагов в течение одной операции обосновывает необходимость выполнения этапных (программируемых) некр- и секвестрэктомий.

Рис. 1. Дренирование парапанкреальной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

  • срединная лапаротомия;
  • двухподрёберный доступ;
  • люмботомия. 

В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкреонекроза используют резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) или органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока). Абдоминизация поджелудочной железы направлена на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота из забрюшинного пространства. С этой целью рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа, тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреальной клетчатки (рис. 2). 

Некрэктомия предполагает удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическим раствором или антисептиками.

Рис. 2. Абдоминизация поджелудочной железы в области тела и хвоста (мобилизованная поджелудочная железа взята на держалку).

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

medbe.ru

Послеоперационные осложнения в хирургии поджелудочной железы и меры их предотвращения

Оперативные вмешательства на ПЖ нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями [А.Г. Земляной, 1988; Б.С. Добряков и соавт, 1992; G.P. Gall, 1988].

Для предотвращения этих осложнений немаловажное значение имеет выбор доступа, полноценная ревизия железы и других отделов брюшной полости. При ОП наиболее удобной считается верхнесрединная лапаратомия с продолжением разреза вниз на 3-4 см, огибая лупок слева. Этот доступ дает возможность свободно манипулировать на всех отделах ПЖ, осуществить полноценную ревизию брюшной полости и при наличии показаний выполнить оперативное вмешательство на желчных протоках и произвести спленэктомию.

При проведении косого разреза в правом подреберье в тех случаях, когда операцию первоначально производят с предположительным диагнозом ОХ, а в связи с обнаружением признаков ОП требуется иной доступ: его расширяют путем рассечения левой прямой мышцы или в случае необходимости делают подреберный поперечный разрез. Несоблюдение этих принципов считается тактической ошибкой, так как ограниченный доступ значительно затрудняет проведение необходимых манипуляций на ПЖ и препятствует выполнению полноценного дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Важным условием при этом является полноценная ревизия ПЖ и окружающих тканей, которая возможна только после широкого вскрытия сальниковой сумки. С этой целью производят мобилизацию большой кривизны желудка и рассекают желудочно-ободочную связку на протяжении 15-20 см, вплоть до разобщения желудочно-селезеночной связки. В случае выявления преимущественного поражения дистальных отделов ПЖ считают целесообразным надсечь париетальную брюшину в области левого угла OK и нисходящей OK, чтобы вскрыть заброшинную клетчатку.

Мобилизация ПЖ и левого угла OK может сопровождаться кровотечением из мелких сосудов, проходящих в серозном листке. Во избежание образования гематомы и скопления сгустков крови их коагулируют или лигируют. В случае преимущественного поражения головки ПЖ считают необходимым произвести мобилизацию ДПК по Кохеру и рассечь париетальную брюшину в области правого угла и восходящей ОК. Данная методика позволяет ограничить распространение отека и воспалительного инфильтрата, произвести полноценное дренирование и эвакуацию токсичной жидкости, что является мерой профилактики энзимной токсемии в послеоперационном периоде и предотвращает образование забрюшинных абсцессов, флегмон и панкреатического оментита.

Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости требуется производить полихлорвиниловыми дренажами, так как использование тампонов способствует инфицированию и образованию гнойных осложнений, кишечных свищей. Кроме того, при введении тампонов в сальниковую сумку в окружности их образуется обширный спаечный процесс, что значительно затрудняет последующую ревизию и полноценное удаление некротизированных участков ПЖ при возникновении необходимости повторных оперативных вмешательств.

В связи с этим дренажные трубки советуют располагать так, чтобы они не давили на кишечные петли и создавали отток по наиболее короткому пути. В целях предупреждения инфицирования концы дренажей помещают в банку с антисептическим раствором. Дренажи выводят через дополнительные разрезы в отлогих местах брюшной полости и по возможности отграничивают прядями сальника.

Соблюдение этих правил позволит предотвратить развитие гнойных осложнений. Предварительно осуществляют новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов трипсина корня брыжейки в области подковы ДПК и забрюшинной клетчатки в области хвоста и тела железы. Это облегчает дифференцировку тканей и атравматичное рассечение брюшины. Прядь большого сальника проводят через отверстие в рассеченной желудочно-ободочной связке и фиксируют к брюшине по верхнему и нижнему краю ПЖ отдельными узловыми швами.

Операцию заканчивают введением дренажей в отверстие в малом сальнике и, проведя дополнительный разрез в правом подреберье, двух дренажей через подвздошные области в правый и левый латеральные каналы для осуществления перитонеального диализа. Как было отмечено, в настоящее время рассечение капсулы ПЖ не считают эффективной мерой в предупреждении и ликвидации в ней деструктивных процессов, так как дольчатое строение железы и особенности ее капсулы не позволяют произвести полноценное рассечение соединительнотканных образований.

Данную методику считают ошибочной, так как она приводит к повреждению паренхимы железы, травме сосудов и возникновению неоправданного кровотечения, а в последующем способствует образованию панкреатических свищей. Целесообразным считают выполнить операцию абдоминизации ПЖ, особенно в случаях жирового панкреонекроза и его смешанных форм без секвестрации и расплавления ткани железы [В.С. Савельев и соавт, 1983]. Это обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости и забрюшинного пространства, чем оментопанкреатопексия, и позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада ткани железы в забрюшинное пространство, брыжейку толстой и тонкой кишок.

Необходимым условием успешного выполнения оперативного вмешательства по поводу ОП в ранних стадиях его развития считают обязательную ревизию желчных протоков и ЖП. Несоблюдение этого правила может послужить причиной отсутствия эффекта от проводимого лечения, поскольку при ОП, обусловленном патологическими изменениями желчевыводящих путей, они являются основным этиологическим фактором развития заболевания. Кроме того, при первичном панкреатите инфильтрация и отек ткани железы вызывают вторичный стаз в желчных путях, что создает условия для развития билиопанкреатического и панкреатобилиарного рефлюксов, способствующих дальнейшему развитию патологических процессов в паренхиме железы и желчных протоках [О. Б. Милонов и соавт., 1990].

В случае отсутствия конкрементов в ЖП и некротических изменений его стенки накладывают холеиистостому, если установлена хорошая проходимость ПП и нет данных, свидетельствующих о наличии конкрементов в магистральных желчных протоках. При выявлении патологических изменений ЖП выполняют холецистэктомию и наружное дренирование ОЖЛ через культю ПП. Отказ от холецистэктомии считают ошибкой, так как измененный ЖП может служить источником инфицирования и причиной развития опасного осложнения — желчного перитонита.

При обнаружении конкрементов в желчных протоках показано произвести холедохолитотомию и восстановить пассаж желчи по ОЖП. Недопустимыми считаются грубые манипуляции по удалению камней, особенно фиксированных в ампулярном отделе. В данном случае рекомендуется произвести папиллотомию или наружное дренирование желчных путей (рисунок 23) и продолжить консервативное лечение, а в последующем выполнить эндоскопическое вмешательство на БДС. Папиллотомию заканчивают дренированием не только желчных, но и панкреатических протоков с помощью тонкого полиэтиленового катетера, введенного в его устье и выведенного наружу через стенку ОЖП [П.Н. Напалков и соавт., 1980].

Рисунок 23. Папиллосфинктеротомия (по Ю.М. Панцыреву): а — рассечение папиллы; б — папиллосфинктеропластика

При ОП в фазе гаойно-некротических изменений создают широкий доступ и производят полноценное вскрытие сальниковой сумки для ревизии всех отделов ПЖ В ранних стадиях развития некротического процесса считается возможным производить резекцию ПЖ в целях ликвидации очага интоксикации и предотвращения развития токсемии и гаойно-некротических осложнений [АА. Шалимов, 1989].

Однако крайняя трудность определения границы некротических изменений ткани железы и отсутствие гарантии, что оставленная часть железы будет жизнеспособной и не подвергнется дальнейшему некрозу, препятствуют широкому внедрению подобного вида операции в клиническую практику. Наиболее безопасным вмешательством считается дистальная резекция железы.

Тотальная панкрэктомия и панкреатодуоденалъная резекция из-за большой травматичности и невыполнимости при явлениях панкреатической токсемии, нарушениях гемодинамики и ВЭБ, нарушения свертываемости не получили распространения в клинической практике и выполняются лишь в специализированных и хорошо оснащенных отделениях.

Дистальную резекцию производят вместе с удалением селезенки во избежание большой кровопотери при выделении селезеночных сосудов из ткани железы с дренированием ГПП для создания ретроградного оттока ПС до восстановления проходимости БДС. Ушивание культи считают целесообразным произвести атравматичными викриловыми швами, укрепляя их медицинским клеем и биологическими рассасывающимися пленками [А.А. Шалимов, 1979].

При гнойно-некротическом панкреатите чаше производят более ограниченные вмешательства — секвестрэктомию и некрэктомию, соответственно на 3-4-й нед. и через 10 сут после заболевания. После удаления омертвевших тканей и секвестров дополнительно дренируют гнойные полости и ликвидируют развившиеся осложнения (аррозивное кровотечение).

В послеоперационном периоде выявление признаков гнойной интоксикации и отхождение по дренажам гноя и крошковидных масс свидетельствуют о наличии гнойно-некротических очагов и показано вскрытие брюшной полости. Отказ от повторных вмешательств в данной ситуации считается ошибкой, так как длительная интоксикация приводит к истощению больного, а неудаленные очаги некроза могут вызвать аррозивное кровотечение.

Поэтапные повторные лапаротомии производят до полной санации очагов некроза и улучшения состояния больного, когда нормализуются температура тела и лабораторные показатели, исчезают клинические признаки гнойной интоксикации и отсутствуют очаги некроза и участков абсцедирования при УЗИ и KT. Этот метод применяют и при развитии наиболее грозного осложнения — разлитого гнойного перитонита. В этом случае ревизию и промывание брюшной полости производят не через 7 дней, а каждые 2-3 дня до купирования процесса.

При открытом ведении брюшной полости рану не ушивают наглухо, а создают преграду из параллельно уложенных силиконовых трубок (6-8) под провизорными П-образными швами, наложенными толстыми лавсановыми нитями через все слои брюшной стенки. По мерс уменьшения интоксикации удаляют трубки и сводят края раны [Schreiber et al., 1979].

В этой фазе ОП нередко наблюдается аррозивное кровотечение, источником которого наиболее часто является бассейн селезеночных сосудов. При появлении признаков такого грозного осложнения (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и уровня гемоглобина в крови) больному должна быть произведена экстренная РЛ, так как консервативная терапия в данном случае эффекта не дает. Кровотечение может быть из некротизированных участков ПЖ, забрюшинной клетчатки и в просвет ЖКТ, в основном в результате гнойного процесса в сальниковой сумке [Ю.А. Нестеренко и соавт., 1994].

При подозрении на кровотечение устанавливают назогастральный зонд и при получении данных, свидетельствующих о желудочном кровотечении, выполняют гастроскопию. Если при возникновении кровотечения проводят консервативное лечение и применяют эндоскопические методы остановки кровотечения, то при аррозивном кровотечении из очагов некроза тактика должна быть активной.

При повторной операции при обнаружении источника кровотечения и удалении некротизированных масс производят его ушивание на месте, при неудачной попытке остановить кровотечение осуществляют резекцию ПЖ с удалением селезенки. В отдельных случаях производят ангиографию и эмболизацию кровоточащего сосуда [О.Б. Милонов и соавт., 1990; М.В. Данилов и соавт, 1995].

При билиарном панкреатите, когда поражается преимущественно ампула БДС, считается целесообразным выполнять папиллосфинктеротомию с вирсунгопластикой (рисунок 24). При всех оперативных вмешательствах главным их условием является полноценная коррекция гилертензии протоковой системы ПЖ, которая обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Рисунок 24. Папилловирсунгопластика (б) после папиллосфинктеротомии (а)

Из ближайших осложнений после операций на ПЖ чаше наблюдаются ОП, несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза, образование панкреатических свищей и гнойных осложнений. Важнейшим условием для предотвращения возникновения обострения панкреатита, НА и гнойных осложнений является свободный отток в кишку ПС из мельчайших протоков железы после наложения панкреатикоеюноанастомоза.

Следующим моментом, оказывающим влияние на исход операции при наложении продольного панкреатикоеюноанастомоза, является правильный выбор способа включения сегмента тощей кишки из пассажа кишечного содержимого [М.И. Кузин и соавт., 1985; О.Б. Милонов и соавт, 1990]. Рациональным считают использование изолированного участка кишки длиной не менее 35-40 см, выключенной Y-образным анастомозом по Ру. Это дает возможность произвести надежную изоляцию от попадания кишечного содержимого, благодаря чему не возникает дигестивно-панкреатический рефлюкс, что предотвращает обострение панкреатита, дальнейший склероз железы и зарашение анастомоза.

Несмотря на то что технически выполнять данное вмешательство считается более сложным, чем выключение кишечной петли с помощью анастомоза по Брауну, отказ от данной методики считается технической ошибкой и может быть оправдан только крайней необходимостью, в частности стремлением ускорить завершение операции в тяжелом состоянии больного или выраженными техническими трудностями, возникающими при выделении изолированной петли и связанными с особенностью кровоснабжения или ранее перенесенными операциями [А.А. Шалимов и соавт., 1979; М.И. Кузин и соавт, 1985].

Межкишечный анастомоз накладывают в поперечном направлении двухрядным узловым швом, не стягивающим просвет анастомоза. В этом случае он обладает арефлюксными свойствами и не деформирует просвет кишки. Выключенную для формирования анастомоза с протоком ПЖ петлю проводят позади поперечной ОК, чтобы избежать перегиба и затруднения оттока от анастомоза. Панкреатикоеюноанастомоэ накладывают узловыми швами, применяя атрав-матичные нити, заднюю стенку, как более надежную, допускается зашивать однорядным швом, переднюю подкрепляют редкими серо-серозными узловыми швами. Применение этой методики позволяет избежать дополнительной травмы ПЖ и деформации гинкреатикоеюноанастомоза [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

СО протока ПЖ и тощей кишки не сопоставляют, а включают в анастомоз всю рассеченную поверхность железы, так как в разрез могут открываться мелкие пересеченные протоки ПЖ, через которые может происходить подтекание ПС между тканью и серозной оболочкой кишки, что является одной из причин возникновения НА. Оттают правильным, чтобы серозная оболочка прилегалась только к капсуле ПЖ Профилактикой НА при технических сложностях во время наложения панкреатикоеюноанастомоза считают дренирование выключенного сегмента ТК и области анастомоза путем создания еюностомы.

Она может быть наложена в антеградном и ретроградном направлении через обтурированный конец тощей кишки в зависимости от создавшихся условий. При этом непременным условием считается создание протяженного канала вокруг трубки. Подобная методика позволяет предотвратить развитие гипертензии в анастомозированной петле в связи с нарушением эвакуации в ближайшем послеоперационном периоде и является мерой профилактики НА [Э.И. Гальперин и соавт., 1985].

В настоящее время появилась возможность выполнять вирсунготомию с использованием эндоскопической техники без полостной операции [Ю.М. Пан-цырев, Ю.М. Галингер, 1984; В.В. Данилов и соавт., 1986]. Данное вмешательство производят после эндоскопической папиллотомни. При выполнении прямых вмешательств на ПЖ требуется тщательное до- и интраоперационное исследование желчных путей и адекватное дренирование области операции, сальниковой сумки и брюшной полости после завершения основных этапов оперативного вмешательства на ПЖ.

Это положение относят как к операциям внутреннего дренирования ГПП, так и к резекциям ПЖ без создания панкреатодигестивных соустьев. Хорошее дренирование силиконовыми трубками достаточного диаметра с созданием кратчайшего и адекватного пути оттока может предупредить повторные оперативные вмешательства при возникновении осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

В целях дополнительной разгрузки области анастомоза и предотвращения развития послеоперационного пареза и НА в завершение операции панкреатодуоденальной резекции производят дренирование сальниковой сумки, подпеченочного пространства, а также вводят назогастральный зонд, который проводят через ГЭА в просвет анастомозированной петли тошей кишки, а при возможности дренируют холедох через культю ПП.

Наиболее серьезным осложнением кист ПЖ является кровотечение в просвет кисты, при возникновении которого показана срочная операция. После вскрытия кисты осушают ее полость и обнаруживают источники кровотечения. По возможности производят резекцию железы со спленэктомией, так как может произойти прорезывание швов и возобновиться кровотечение. Если невозможно произвести резекцию железы с кистой, то выполняют ушивание кровоточащего сосуда и дренирование полости кисты наружу, для того чтобы можно было осуществлять контроль.

Самые частые осложнения после резекции ПЖ — несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов после панкреатодуоденальной резекции и подтекание ферментов ПЖ, попадание их в брюшную полость, в результате чего развивается ферментный перитонит. Отмечается и аррозивное кровотечение, инфильтрат и др. Острота клинической картины перитонита во многом зависит от количества попавших в брюшную полость ферментов и темпа их поступления, что, в свою очередь, связано с размером несостоятельности культи и объемом секреции оставшейся части железы.

Характер течения ферментного перитонита зависит также от срока несостоятельности культи. Чем раньше после операции происходит прорыв ферментов в брюшную полость, тем острее и опаснее перитонит Поздняя несостоятельность культи проявляется вялотекущим ферментным перитонитом или развитием инфильтрата, вскрытие которого в последующем заканчивается формированием панкреатического свища.

Такой инфильтрат может спаяться с брюшной стенкой в области послеоперационного рубца, тем самым создавая условия для прорыва ферментов и тканевого детрита наружу. Еще более серьезная ситуация возникает при несостоятельности панкреатоеюнеального анастомоза, когда в брюшную полость попадают не только ферменты ПЖ, но и кишечное содержимое. В этих случаях перитонит сразу приобретает септический характер со всеми вытекающими последствиями.

Подтекание ферментов из культи железы опасно не только развитием перитонита, но и возникновением аррозивного кровотечения. Большая концентрация на тканях негерметичной культи железы и вокруг нее влечет за собой переваривание не только некротических, но и здоровых тканей, в том числе и сосудов. Профилактикой этих осложнений являются правильный выбор методики завершающей части операции и правильное техническое исполнение этого этапа [Б.С. Добряков и соавт, 1992].

В последнее время в связи с применением способа рассечения БДС при лечении его Рубцовых стенозов и ущемленных камней папиллы стали отмечаться определенные осложнения [О.С. Кочнев, В.Н. Барельцев, 1988]. Наиболее грозным из них является перитонит, а также повреждение задней стенки ДПК с развитием дуоденальных свищей.

Для предупреждения перитонита при этом внутривенно вводятся ингибиторы протеаз (контрикал, гордоке) и цитосгатики (5-фторурацил). Хотя эти препараты не могут полностью предупредить его развитие, но они оказывают хороший эффект при легких и средней тяжести панкреатитах и сокращают время их купирования.

В целях предотвращения развития перитонита в последнее время указанные препараты после папиллосфинктеротомии стали применять не только парентерально, но и эндохоледохеально, в виде литической смеси следующего состава: 100—150 мл 0,25%-го раствора новокаина, 2 мл папаверина или но-шпы, 1 мл платифиллина, 1 г левомицитина, 2 мл церукала. Смесь вводится еженедельно с ориентацией на нормализацию диастазурии и уменьшение дебита желчи до 100-50 мл/сут [О.С. Кочнев и соавт., 1988]. Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

medbe.ru

что это такое, ход хирургического вмешательства

Содержание статьи:

Поджелудочная железа это жизненно важный орган, от которого зависит работа всего организма. Возникновение нарушений в функционировании этой железы приводит к расстройству работы всего организма.

Заболевание возникает, когда поджелудочная железа воспаляется под действием некоторых факторов. Чаще всего заболевания поджелудочной встречаются у мужской части населения. Это связано с тем, что мужчины чаще злоупотребляют алкогольными напитками, действие которых является основным фактором возникновения недугов поджелудочной.

При повышенном уровне употребления алкогольных напитков средний возраст людей, заболевших этой болезнью – 39, а на фоне общих болезней пищеварительной системы примерно 69 лет.

Факторы, которые вызывают острый панкреатит:

  1. Человек подвергся инфекции, или заражение произошло бактериальным путем.
  2. Во время хирургического вмешательства, касательно патологий связанных с этим органом.
  3. Если человек принимал некоторые лекарства, которые негативно воздействовали на поджелудочную.
  4. Также может быть врожденная патология, которая повлияла на развитие поджелудочной, возможна наследственность.
  5. Человек злоупотребляет алкоголем, принимает вредную пищу в больших количествах.
  6. При других заболеваниях воспалительного характера в пищеварительных органах.
  7. Если человек подвержен желчекаменной болезни.

К симптомам инфекционного заболевания относятся: острая боль в районе живота, может быть боль в правом, или левом подреберье.

В некоторых случаях наблюдается пожелтение кожи, или глаз. Человека испытывает чувство тошноты, появляются частые позывы к рвоте. В особых случаях может кровоточить в районе пупка. Локализация болевых ощущений зависит от места воспаления.

К общим симптомам следует отнести снижение аппетита, общую слабость. Иногда наблюдается повышение температуры. Процесс может поражать и ткани, которые находятся рядом.

В тяжелых случаях воспаляются почти все органы – от сердца до печени и почек.

Основные методы лечения болезни

Способы терапии данного заболевания определяют соответствующие специалисты, в зависимости от разных факторов. На тактику лечения может влиять степень поражения, состояние больного. Сначала применяется консервативная терапия.

Медикаментозное лечение проводится под наблюдением лечащего врача в условиях стационара медучреждения. Оно включает в себя восстановление функций органа, подавления воспалительного процесса и восстановление баланса.

При проведении терапии больному для достижения максимального положительного эффекта рекомендуется использование щадящей диеты на протяжении всего курса лечения, а в период проведения интенсивной терапии для улучшения протекания процессов восстановления рекомендуется голодание на протяжении нескольких суток. Больному, для уменьшения влияния желудочного сока на ткани поджелудочной промывают желудок при помощи специального зонда.

Для снижения кислотности рекомендуется употребление щелочного питья.

Кроме консервной терапии существует вероятность хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство обязательно производить, когда у больного обнаружено инфицированную форму панкреонекроза, а также учитывается степень тяжести состояния больного. Если у больного выявлен панкреонекроз, который имеет асептический характер, хирургические вмешательства строго противопоказаны, потому что есть очень большой риск внутренних кровотечений, инфицирования незараженных участков, а также серьезные повреждения желудочного тракта.

Когда требуется оперативное вмешательство?

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Лапоратомную операцию назначают только в период асептической фазы болезни. Ее просто так не назначают, обязательно должны быть весомые основания.

Процедура проводится если на фоне комплексного медикаментозного лечения выявлено дальнейшее прогрессирование недуга с распространением инфекционного процесса на другие области брюшной полости.

Эта процедура является очень сложной и потому ее назначают в последнюю очередь, то есть это всегда вынужденная мера.

Ошибкой будет, если ее назначают без проведения предварительных мероприятий комплексной терапии. Этот способ оперирования проводится крайне редко, так как имеются очень большие риски.

Оперативное вмешательство может быть проведено лишь в 6-12 процентах больных.

Показания для этого могут быть следующими:

  • перитонит;
  • консервативное лечение является безуспешным на протяжении нескольких суток;
  • если перитонит сопровождается холециститом или является гнойным.

Сроки вмешательств бывают разные:

  1. Ранними называются вмешательства, которые проводятся в течении первой недели протекания болезни.
  2. Поздними называются те, которые проводятся в течение второй и третьей недели протекания заболевания, при безуспешном лечении.
  3. Отстроченные проводятся уже в период обострения, или, когда заболевание находится на стадии затухания. Такое хирургическое вмешательство  проводится по истечению некоторого времени с момента острого приступа.

Любое оперативное вмешательство направлено на предупреждение повторения приступов заболевания.

Степень вмешательства определяется сложностью протекания заболевания. Также зависит от наличия гнойных очагов и поражения желчевыводящей системы.

Для определения этого проводится лапароскопия, ревизия брюха и железы.

Что такое абдоминация?

Одним из видов хирургических вмешательств является абдоминизация поджелудочной железы. Такая операция на поджелудочной железе предусматривает вывод поджелудочной в брюшную полость из панкреатической клетчатки. В первую очередь ее назначают, когда у больного перитонит, панкреонекроз.

В ходе данной процедуры поджелудочная железа очищается от тканей, которые находятся поблизости для того, чтобы избежать дальнейшего инфицирования. Это также делается для того, чтобы предотвратить распространение ядовитых веществ, чтобы снизить их влияние на ткани железы. Абдоминизация проводится для того, чтобы ткани органа меньше подвергались воздействию панкреатического сока.

Для того чтобы провести оперативное вмешательство сначала проводится детальная подготовка. В подготовку входит сбор данных и детальный осмотр врачом, сдаются все анализы, которые необходимы для подтверждения диагноза.

Главными целями проведения хирургического вмешательства являются:

  • снятие болевого синдрома;
  • способствование нормальному функционированию секреторной ткани органа;
  • ликвидация токсинов и разнообразных ядов.

Такая операция предотвращает появление большого количества осложнений, связанных с прогрессированием воспалительного процесса в тканях органа.

Хирургическое вмешательство состоит из таких этапов:

  1. Введение пациенту наркоза.
  2. Проведение лапаротомии верхне-серединной.
  3. Рассекается желудочно-ободочная связка, потом осматривается поджелудочная железа, после чего осматривается клетчатка.
  4. Ниже железы делается разрез, направленный вдоль.
  5. Поджелудочную железу мобилизуют, так, чтобы фиксировалась только головка и хвост.
  6. Свободный конец сальника проводится через нижний край под железу. После этого его выводят в верхний край и укладывают на передней поверхности.
  7. Сквозь разрез слева в пояснице ставится дренажная трубка.
  8. Брюшная стенка зашивается постепенно, по слоям.

Техника проведения вмешательства является сложной, но выполнимой при наличии у оперирующего врача достаточного опыта проведения сложных операций.

Реабилитация после абдоминизации

Когда стенки зашивают, на железу помещают латексный баллон, он нужен для того, чтобы охлаждать орган.

Это делается таким образом: под левым ребром делается надрез, через который выходит трубка, соединяющаяся с баллоном. Орган охлаждается три раза в день, в первые три дня после проведения вмешательства. Когда больному стает лучше, баллон убирают. Гастроэнтерологи придерживаются мнения, что охлаждение стабилизирует естественные процессы в органе и способствует его восстановлению.

Несмотря на свою эффективность, указанная процедура имеет некоторые противопоказания.

Оперативное вмешательство нельзя проводить если:

  • больной страдает от гипотонии;
  • имеется повышенное содержание глюкозы в крови;
  • пациент испытывает не проходящее долгое время состояние шока;
  • если объем крови утраченной в результате проведения операции невозможно восстановить.

Абдоминизация достаточно сложная процедура, поэтому не исключены некоторые осложнения. Они могут произойти только, если хирургическое вмешательство осуществляет недостаточно опытный хирург.

Возможно занесение инфекции, которая в дальнейшем будет иметь непредсказуемые последствия.

Имеется большая вероятность возникновения кровотечений. Летальный исход бывает реже, но все же его исключать не стоит.

Положительный исход операции во многом зависит не только от квалификации оперирующего врача, но и от состояния организма больного, уровень сложности проведения вмешательства.

Важнее всего будет первичная профилактика, которая проводится еще до того, как заболевания проявят себя. Первым делом нужно ввести в свою жизнь правильное питание, полностью или частично исключить прием алкоголя. Также снижает риск развития болезни активный образ жизни и полный отказ от табачных изделий.

Об оперативных методах лечения поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Последние обсуждения:

diabetik.guru


Смотрите также