Механическая желтуха панкреатит


что это такое, причины и лечение

Другие виды гепатита

ВАЖНО ЗНАТЬ! Изменение цвета кала, диарея или понос говорит о наличии в организме... Читать далее>>

Механическая желтуха не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, то есть совокупность симптомов, который осложняет течение целого ряда болезней. Ее последствия, а также последствия тех заболеваний, которые ее вызвали, крайне серьезны и могут стать причиной существенного ущерба здоровью человека, а в крайних случаях приводить к летальному исходу. Именно поэтому необходимо как можно раньше выявить первые признаки данного патологического состояния.

1

Определение механической желтухи

Желтуха – это патологическое состояние, которое характеризуется желтым окрашиванием кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Патогенез (механизм развития) его связан с накоплением в крови и тканях пигмента, который называют билирубином. В норме концентрация этого вещества в крови не должна превышать 20 мкмоль/л. При концентрации билирубина 40 мкмоль/л появляется желтое окрашивание склер (белков глаз), а при значении 80 мкмоль/л (этот показатель варьирует в зависимости от естественного цвета кожи человека) возникает пожелтение кожных покровов.

Желтуху можно разделить на три основных разновидности:

  1. 1. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха связана с повышенным разрушением красных кровяных телец (эритроцитов ) в организме человека.
  2. 2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха связана с поражением ткани печени при различных заболеваниях (гепатитах, циррозе и др.).
  3. 3. Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением оттока желчи от печени по желчевыводящим путям. Осложнением этой формы желтухи может стать тяжелое воспалительное заболевание желчных путей – острый холангит. Часто по тяжести данную патологию приравнивают к сепсису (заражению крови).

Причины возникновения и симптомы асцита брюшной полости

2

Причины развития заболевания

К причинам развития механической желтухи относятся следующие состояния, которые имеют различный прогноз для жизни и здоровья пациента:

  • Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Это заболевание связано с формированием в желчевыводящих путях желчных конкрементов (камней). Если такой камень перекрывает путь току желчи, то развивается желтуха.
  • Острый и хронический панкреатит. Данное заболевание связано с воспалением поджелудочной железы. При развитии воспаления поджелудочной железы возникает ее отек, который сдавливает желчные пути извне и мешает выведению желчи.
  • Воспалительные заболевания большого дуоденального сосочка (БДС ). БДС – это конусообразное возвышение на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, на вершине которого открывается общий желчный проток. При воспалении БДС (папиллите) нарушается желчеотведение.
  • Рубцовое сужение желчных путей. При длительно текущем воспалительном процессе происходит фиброзирование и уменьшение диаметра желчевыводящих протоков, что является причиной механической желтухи.
  • Паразитарные заболевания. В редких случаях при глистных инвазиях в желчных протоках формируется конгломерат (клубок), состоящий из глистов, что также приводит к обсуждаемой патологии.
  • Врожденные аномалии. Сужение желчных протоков может быть врожденным, то есть формироваться в период внутриутробного развития. Обычно симптомы данного состояния появляются сразу после рождения ребенка, но иногда могут возникать отсроченно по мере роста организма.
  • Новообразования. Новообразования (опухоли) могут сдавливать желчные пути извне или закупоривать их изнутри. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные опухоли могут быть первичными (развиваться из тканей желчных путей или рядом расположенных тканей) и вторичными (являться метастазами (отсевами) злокачественных образований других локализаций, например, рака легкого, молочной железы, толстого кишечника и т. д.). Среди первичных злокачественных опухолей чаще всего встречаются опухоли головки поджелудочной железы, БДС, желчного пузыря, желчных протоков и печени.
  • Аутоиммунные заболевания печени. Такие заболевания, как первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз печени, могут быть причиной развития подпеченочной желтухи. Следует отметить, что эти заболевания являются крайне редкими, и подозревать их необходимо в самую последнюю очередь.

Белый кал у взрослого человека: причины и диагностика заболеваний

3

Симптомы заболевания

Симптомами механической желтухи являются:

  • Пожелтение кожи, склер и слизистых. В первую очередь желтеют белки глаз. Обычно изменения во внешности замечает не сам пациент, а его коллеги, родственники и знакомые. При темной от природы коже пожелтение ее отсутствует даже при довольно высоком уровне билирубина. Также кожные покровы могут оставаться физиологической окраски у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, так как избыточное количество пигмента откладывается преимущественно в жировой ткани, а не в коже.
  • Кожный зуд. Кожный зуд часто является ранним симптомом данной патологии и возникает при отсутствии выраженной желтухи. Обычно такие пациенты обращаются сначала к врачам-дерматологам для исключения кожного заболевания или к врачам-аллергологам для исключения аллергического заболевания. Кожный зуд носит нестерпимый характер, тяжело переносится больными, плохо купируется приемом антигистаминных препаратов типа Супрастина и Тавегила. Для постановки правильного диагноза достаточно выполнения биохимического анализа крови с определением уровня билирубина.
  • Выраженная слабость. Слабость (астения) является очень характерным, но малоспецифическим симптомом механической желтухи (отмечается при широком спектре заболеваний). Человек чувствует себя разбитым, не получает удовольствия от дел, которые любил выполнять до болезни. Часто возникает так называемый астено-невротический синдром (синдром раздражительной слабости), который проявляется раздражительностью и вспышками агрессии на фоне слабости, вялости.
  • Интоксикационный синдром. Помимо билирубина при механической желтухе в организме человека накапливается еще большое количество шлаков, которые в норме должны выводиться печенью. Это обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации (отравления). Данное состояние проявляется уже описанным астено-невротическим синдромом, повышением температуры тела, иногда выраженной лихорадкой с потрясающими ознобами, ломотой в теле, болями в мышцах и суставах, тошнотой и рвотой.
  • Изменение цвета физиологических отправлений. При механической желтухе отмечается довольно характерное изменение цвета кала и мочи. Кал человека в условиях нормы окрашен в коричневый цвет из-за присутствия в нем продуктов превращения билирубина. При подпеченочной желтухе билирубин не поступает в кишечник и, состветственно, кал теряет привычную окраску. Он становится светлым, грязно-серым, «глинистым». Избыток билирубина, который поступает в кровь, выводится с мочой. Моча окрашивается в темно-коричневый цвет и очень сильно пенится. За такие свойства ее называют мочой цвета «крепкого пива».
  • Боль в правом подреберье и эпигастральной (подложечной) области. Возникает она не всегда, имеет постоянный или приступообразный характер, появляется в связи с приемом жирной, жареной пищи или алкоголя либо без связи с употреблением пищевых продуктов.

Существует два варианта течения механической желтухи. Если она развивается постепенно, без сильных болей в животе, с выраженным зудом, то это натолкнет врача на мысль об опухоли в брюшной полости. Если же заболевание развивается остро, сопровождается интенсивными болями в правой подреберной и подложечной области, лихорадкой, тошнотой и рвотой, то это в большей мере говорит за диагноз ЖКБ. Другие причины механической желтухи встречаются намного реже.

При наличии любого из перечисленных симптомов или их сочетания необходима консультация грамотного врача-специалиста.

Почему идет кровь из заднего прохода и какие заболевания могут быть с этим связаны?

4

Диагностика

Для диагностики механической желтухи применяют следующие методы исследования:

  • Анализы крови. В клиническом анализе крови могут наблюдаться неспецифические изменения: увеличение уровня лейкоцитов, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ).

Нормы названных показателей представлены в таблице:

Показатель Нормальное значение
Лейкоциты 4,0-9,0 х 10 в 9 степени/л
Эритроциты 4,0–5,5 х 10 в 12 степени/л (для мужчин)

3,5–5,0 х 10 в 12 степени/л (для женщин)

Гемоглобин 130-160 г/л (для мужчин)

120–150 г/л (для женщин)

110–140 г/л (для беременных женщин)

СОЭ 1-10 мм/час (для мужчин)

2–15 мм/час (для женщин )

В биохимическом анализе характерно увеличение билирубина. Существует две фракции билирубина: непрямой (образуется в селезенке при разрушении эритроцитов) и прямой (образуется в печени из непрямого). Сумма значений прямого и непрямого билирубина составляет величину общего билирубина. При подпеченочной желтухе происходит увеличение общего билирубина за счет прямой фракции. Увеличение же на этом фоне и непрямого билирубина говорит о далеко зашедшем заболевании и поражении ткани печени. Еще в биохимическом анализе повышаются печеночные ферменты, такие как щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза (АСТ). Нормативные значения перечисленных показателей для здорового взрослого человека представлены в таблице:

Показатель Нормальное значение
Общий билирубин менее 20 мкмоль/л
Прямой билирубин менее 5 мкмоль/л
Непрямой билирубин менее 15 мкмоль/л
ЩФ менее 130 ЕД/л
ГГТП менее 45 ЕД/л
АЛТ менее 45 ЕД/л
АСТ менее 35 ЕД/л
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Проводится с целью обнаружения признаков билиарной (желчной) гипертензии (повышения давления в желчных путях). Признаком данного состояния является расширение общего желчного протока более 7 мм.
  • Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это рентгеновский метод исследования. Заключается он во введении во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) контрастного (видимого на рентгене) вещества в желчные пути через большой дуоденальный сосочек. Если имеется сужение протоков или сдавление их извне, то на рентгенограмме, выполненной во время исследования, это будет хорошо видно.
  • Компьютерная томография (КТ). КТ выполняет те же функции, что и РХПГ, но является неинвазивным (не требует проведения ЭГДС). Обычно выполняется не простая КТ, а КТ с контрастированием. Это означает, что пациенту перед исследованием в вену введут контрастное вещество, чтобы лучше увидеть протоки при КТ.
  • Биопсия. Биопсия – это взятие кусочка органа для его исследования под микроскопом. Проводится для дифференциальной (различительной) диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

5

Лечение

Лечение механической желтухи должно проводиться в отделении хирургии и всегда включает в себя два этапа.

Первый этап включает в себя декомпрессию (разгрузку) желчевыводящей системы с целью уменьшения симптомов заболевания. Различают открытую (выполняется во время полостной операции) и закрытую (выполняется без выполнения крупной операции) декомпрессию. В настоящее время более популярны методы закрытой разгрузки желчных путей. К ним относят:

  • Ретроградные методы (желчеотведение осуществляется по направлению, обратному обычному току желчи). К ним относят распространенное вмешательство - чрезкожную чрезпеченочную холангиостомию (ЧЧХС). Метод заключается в проведении трубки через кожу передней брюшной стенки и ткань печени в желчный проток. По этой трубке и будет оттекать та желчь, которая не поступает в двенадцатиперстную кишку.
  • Антеградные методы (желчеотведение осуществляется по направлению, совпадающему с обычным током желчи). К ним относят назо-билиарное дренирование (НБД), стентирование желчных путей и литоэкстракцию. НБД заключается в проведении трубочки через нос, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Далее эта трубочка, по которой в дальнейшем должна оттекать желчь, вводится в большой дуоденальный сосочек (БДС). Стентирование желчных путей заключается во введении маленькой плотной трубочки (стента) с помощью ЭГДС в суженные желчные протоки. Стент не дает им спадаться, а нормальное желчеоотведение восстанавливается. Литоэкстракция (от латинского «лито» - камень, «экстракцио» - удаление) заключается в удалении камня, который находится в желчном протоке, через БДС.

На втором этапе после нормализации общего состояния пациента лечение направлено непосредственно на причину развития заболевания. Например, при наличии опухоли, сдавливающей желчные пути, хирург решает вопрос об удалении новообразования.

Таким образом, механическая желтуха не является однородным синдромом, а имеет множество причин и требует различных методов лечения. Именно поэтому пациенту не стоит самостоятельно пытаться поставить себе диагноз и назначить лечение даже при наличии определенных симптомов и результатов лабораторных и инструментальных исследований. В этом случае необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

И немного о секретах...

Если вы когда-нибудь пытались вылечить ПАНКРЕАТИТ, если да, то наверняка столкнулись со следующими трудностями:

  • медикаментозное лечение, назначаемое врачами, просто не работает;
  • препараты заместительной терапии, попадающие в организм извне помогают только на время приема;
  • ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ТАБЛЕТОК;

А теперь ответьте на вопрос: Вас это устраивает? Правильно - пора с этим кончать! Согласны? Не сливайте деньги на бесполезное лечение и не тратьте время? Имено поэтому мы решили опубликовать ЭТУ ССЫЛКУ на блог одной нашей читательницы, где она подробно описывает как она вылечила панкреатит без таблеток, потому что научно доказано, что таблетками его не вылечить. Вот проверенный способ...

pancreat.ru

Механическая желтуха

Механическую желтуху и гнойный холангит рассматривают в этой главе совместно, так как их возникновение обусловлено сходными причинами, они часто возникают одновременно и способы их лечения во многом схожи.

Механическая желтуха

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.

КОД ПО МКБ-10 К83.1. Закупорка жёлчного протока.

Эпидемиология

ЖКБ - наиболее распространённая причина механической желтухи. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют жёлчные камни примерно в 20% случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3 раза ниже. Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. В 60-70% при холедохолитиазе развивается механическая желтуха различной степени выраженности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных.

Скрининг

Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).

Классификация

Причины обтурации желчевыводящих путей:
  • Доброкачественные заболевания (80%): - холедохолитиаз; - холангит; - стеноз большого дуоденального сосочка; - острый папиллит; - полипы большого дуоденального сосочка; - панкреатит; - рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков; - околососочковые дивертикулы; - редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
  • Злокачественные новообразования (20%): - поджелудочной железы; - большого дуоденального сосочка; - жёлчных протоков; - печени (первичное или метастатическое поражение).
Характер течения желтухи:
  • полная,
  • неполная,
  • интермиттирующая.
Степень тяжести печёночной недостаточности:
  • лёгкая,
  • средняя,
  • тяжёлая.

Этиология

Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%). Наиболее частая причина механической желтухи - холедохолитиаз, реже - «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.

Патогенез

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 45-1.

Рис. 45-1. Биохимические превращения билирубина (схема).

При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.

Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови.

При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ.

Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.

Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.

Клиническая картина

Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.

Рис. 45-2. Клинические проявления механической желтухи.

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.

Диагностика

Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.

С.Т. Шаповальянц

medbe.ru

что это такое, причины, симптомы и лечение

Желтухой называют пожелтение кожи и слизистых оболочек, которое появляется из-за увеличения в крови концентрации билирубина (желчного пигмента). Данное состояние считается очень серьезным, поскольку билирубин не только меняет цвет кожного покрова, но и оказывает отравляющее действие на весь организм – в первую очередь на головной мозг.

К развитию желтухи приводят заболевания печени, массивное разрушение эритроцитов, которое встречается при различных недугах, а также состояния, сопровождающиеся нарушением проходимости желчевыводящих внепеченочных путей. Последняя группа факторов провоцирует возникновение механического вида желтухи.

Оглавление: Что такое механическая желтуха Причины механической желтухи Диагностика механической желтухи Принципы лечения механической желтухи - Хирургическое лечение

Что такое механическая желтуха

В норме вследствие распада белков, содержащих гем (например, гемоглобина), в организме человека образуется очень токсичный продукт – непрямой билирубин. Одной из функций печени является захватывание этого вещества из крови и превращение его в нетоксичный прямой билирубин и выведение его в желчь, которая удаляется из организма через кишечник. Путь билирубина от печени к кишечнику пролегает через желчевыводящие пути. Если с ними что-то происходит (например, закупорка, передавливание, сильное воспаление), желчь задерживается, а билирубин начинает поступать обратно в кровь. Такое состояние и называют механической желтухой.

Важно

При механической желтухе в крови увеличивается концентрация прямого (нетоксичного) билирубина, поэтому головной мозг больного не страдает, но возможны другие неприятные последствия, например такие, билиарный цирроз, именуемый вторичным.

Причины механической желтухи

Механическая желтуха может стать следствием самых разных заболеваний органов пищеварительного канала. Среди них и злокачественные новообразования, о которых в некоторых случаях и узнают только тогда, когда появляется сначала легкая, а позже выраженная желтушность кожи и глаз. В связи с этим никогда нельзя оставлять без внимания любые изменения цвета кожи.

Если говорить о доброкачественных заболеваниях, как возможных этиологических факторах при механической желтухе, то к ним относят следующее:

  • Желчнокаменную болезнь. При этой патологии камни не только полностью или частично перекрывают желчные протоки, но и повреждают их, что в последующем заканчивается воспалительным процессом и рубцеванием.
  • Врожденные заболевания желчевыводящей системы.
  • Иммунный склерозирующий холангит (патология желчных проток, вызванная аутоиммунной атакой).
  • Острый и хронический панкреатит. Панкреатическая (поджелудочная) железа находится очень близко от желчных путей, поэтому, воспаляясь и отекая, она может попросту передавливать их.
  • Киста головки поджелудочной железы – механизм развития желтухи, как и в предыдущем пункте.
  • Паразиты (например, эхинококки), которые могут обживаться в желчных путях и тем самым нарушать их проходимость.
  • Сужение и воспаление дуоденального сосочка, патологии двенадцатиперстной кишки, из-за которых желчь не может покинуть желчные пути и попасть в кишечник.

Злокачественные заболевания, сопровождающиеся механической желтухой:

  • Опухоли желчевыводящих путей.
  • Рак головки поджелудочной железы.
  • Рак печени.
  • Крупные метастазы в печени.
  • Карцинома тонкого кишечника, расположенная в области большого дуоденального сосочка.

Диагностика механической желтухи

Заподозрить желтуху не тяжело – все, как говорится, на лицо: желтый цвет кожных покровов и глаз. А вот для того, чтобы определить вид желтухи и ее причины, необходимо более детальное обследование, которое в зависимости от клинической ситуации и технических возможностей медицинского учреждения может включать:

  • Осмотр и опрос пациента. В ходе беседы доктор обязательно задает вопросы о цвете мочи и кала, поскольку при механической желтухе фекалии обесцвечиваются (в прямом смысле слова белеют), а моча наоборот, очень темнеет.
  • Общий анализ крови, чтобы исключить анемию, которая может сопровождаться желтухой.
  • Биохимическое исследование крови. Врачам особенно важны следующие показатели: общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза. При механической желтухе очень сильно повышается общий и прямой билирубин, а также щелочная фосфатаза, а вот АЛТ и АСТ остаются в рамках норме.
  • Анализ мочи. При механической желтухе в ней практически нет уробилиногена (продукта обмена билирубина).
  • Иммунологические тесты (проводятся при подозрении на иммунный холангит).
  • УЗИ внутренних органов. С помощью этого исследования можно обнаружить изменения в печени, желчных путях, панкреатической железе.
  • Эндоскопическую ультрасонографию – относительно новый диагностический метод, который объединяет в себе возможности ультразвука видеть вглубь ткани и эндоскопии видеть то, что на поверхности. В ходе этого исследования ультразвуковой датчик вводят непосредственно в желудочно-кишечный канал, что значительно повышает диагностическую точность метода.
  • Фиброгастродуоденоскопию, которая обязательно проводится для оценки состояния двенадцатиперстной кишки и в особенности ее большого сосочка.
  • Ретроградную холангиопанкреатографию – еще один комбинированный метод. Суть его заключается в том, что с помощью эндоскопического оборудования в большой дуоденальный сосок впрыскивается контрастное вещество, затем производится рентгеновский снимок области живота. Таким образом врачам удается получить четкое изображение желчных и поджелудочных проток.
  • Диагностическую лапароскопию, которая показана в сомнительных случаях, когда нет другой возможности поставить точный диагноз.
  • КТ и МРТ с контрастированием.
  • Биопсию и цитологическое исследование тканей, взятых из выявленных опухолей.

Обратите внимание

И для пациента, и для доктора очень важно определить, что именно вызвало нарушение пассажа желчи. От этого зависит дальнейшая тактика лечения желтухи, поскольку при некоторых состояниях можно обойтись консервативной терапией, другие же требуют экстренной операции.

Принципы лечения механической желтухи

Основная цель лечения рассматриваемой патологии – устранение преграды на пути желчи, то есть восстановление ее нормальный пассаж. Сделать это можно двумя методами: с помощью медикаментов или оперативным путем. К сожалению, только небольшую долю причин механической желтухи можно вылечить без операции. К таким причинам относят панкреатит, глистные инвазии и воспаление дуоденального сосочка. При этих заболеваниях больным назначают специфическое лечение (противовоспалительные препараты, ферменты, лекарства от глистов и т.д.) и обязательно проводят детоксикацию организма внутривенным вливанием глюкозо-солевых и прочих предназначенных для этого растворов. Осуществляется такая терапия только в условиях стационара с постоянным мониторингом биохимических показателей крови.

Хирургическое лечение

Методика операции выбирается в зависимости от причины механической желтухи:

При запущенных формах рака проводятся операции, направленные на устранение механической желтухи и максимальное продление жизни больного (их называют паллиативными). А вот об излечении в таких случаях речь даже не идет.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

683 просмотров всего, 9 просмотров сегодня

Загрузка...

okeydoc.ru

3. Острый холецистит, осложненный механической желтухой |  Глава 4. Заболевания желчевыводящих путей  | ЧАСТЬ 1. Холецистит  |  Читать онлайн, без регистрации

3. Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Механическая желтуха является одним из самых частых осложнений калькулезного холецистита. Причины появления желтухи при этом широко распространенном заболевании многообразны, но в большинстве случаев она является следствием органических поражений внутрипеченочных желчных протоков. Обтурационную желтуху при калькулезном холецистите чаще всего вызывают камни желчных протоков, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) и индуративный панкреатит, сдавливающий дистальный отдел общего желчного протока. Нарушая проходимость желчных протоков, эти причины ведут к застою желчи, желчной гипертензии и холемии. Кроме того, при калькулезном холецистите желтуха может быть следствием перихоледохеального лимфаденита, первичного склерозирующего холангита, глистной инвазии, гемобилии, а также может возникнуть при воспалительном процессе – холангите и гепатите, нередко сопутствующем острому холециститу.

Клиника калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой

Клиническая картина калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, чрезвычайно многообразна, что объясняется существованием различных причин, вызывающих обтурацию желчных протоков, тяжестью и длительностью желтухи, а также нередким сочетанием обтурационного холестаза с острым панкреатитом или гнойным холангитом. Но при всем разнообразии клинической симптоматики калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, прослеживается ряд особенностей, которые позволяют выделить следующие формы этого заболевания: желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холецистную, желтушно-безболевую и желтушно-септическую.

Желтушно-болевая форма – это наиболее частая форма клинического проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненных механической желтухой. Основными клиническими симптомами ее являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.

Боль при этой клинической форме заболевания возникает внезапно и носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область. Приступ желчной колики длится несколько минут и часов, а иногда бывает затяжным и продолжается более суток. Чрезмерно интенсивные боли в животе, наиболее характерные для закупорки камнем большого сосочка двенадцатиперстной кишки и преампулярного отдела желчных протоков, объясняются спастическим сокращением желчного пузыря, внезапно возникающей гипертензией и растяжением желчных протоков, а также травмой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выраженным спазмом его мышечного сфинктера.

Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной колики. Рвота бывает одно– или двукратной и крайне редко бывает многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит рефлекторный характер.

Для желтушно-болевой формы заболевания характерны также повышение температуры тела до 38–39 °C и резкий озноб, возникающий во время приступа. Лихорадка и озноб проявляются у большинства больных и прекращаются тотчас после прохождения приступа. Полагают, что происхождение приступа связано либо с возбуждением центральной теплорегуляции, либо с обострением воспалительного процесса в желчных протоках и бактериемией.

Желтуха – наиболее яркий и постоянный симптом заболевания. Она появляется через 12–24 ч после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и прогрессирующий характер, причем чаще всего это наблюдается при вколоченных камнях дистального отдела общего желчного протока и ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Желтуха быстро проходит, если заболевание не осложняется холангитом.

После купирования болевого приступа состояние больных остается удовлетворительным. Частота пульса находится в пределах нормы или имеет тенденцию к брадикардии. Живот при пальпации определяется мягким и безболезненным. У большинства больных желчный пузырь не пальпируется, а печень не увеличена. Классические симптомы, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, при этой клинической форме обычно отрицательные.

Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного камня и рубцового сужения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, редко наблюдается при протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока на почве индуративного панкреатита. Общность двух протоковых систем определяет симптоматику заболевания, которая включает в себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита.

Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной железы. Но к развитию острого панкреатита может привести не только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с повышением внутрипротокового давления, что может иметь место при закрытии камнем устья протока или сдавлении им межпротоковой перегородки.

Существуют два варианта проявления желтушно-панкреатической формы калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. При первом варианте явления острого панкреатита возникают тотчас после приступа желчной колики, и в этом случае в клинической картине заболевания преобладают симптомы острого панкреатита, маскирующие клинику ущемленного камня и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При втором варианте острый панкреатит развивается после повторного приступа желчной колики и на фоне уже возникшей желтухи. В этом случае симптомы острого панкреатита появляются на фоне симптомов обтурационной желтухи и не маскируют их.

Ведущими симптомами этой формы заболевания являются боли, которые при первом варианте течения заболевания принимают постоянный характер с момента развития приступа, а при втором варианте – после повторного приступа желчной колики. Боли обычно локализуются в верхней половине живота или носят опоясывающий характер. Они сопровождаются тошнотой и повторной рвотой. Желтушное окрашивание появляется через 12–24 ч с момента развития приступа. Желтуха быстро нарастает в интенсивности, что в некоторой степени связано со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы. У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает темно-бурый оттенок, а кал обесцвечивается. Язык сухой и обложенный. Пальпаторно определяется значительная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Здесь наблюдается локальное напряжение мышц, а при наличии выпота в брюшной полости выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Как правило, определяются симптомы острого панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.

В диагностике этой формы калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, наряду с определением в крови содержания билирубина и активности ферментов печени большое значение имеет определение амилазы в моче.

Основаниями для выделения желтушно-холециститной формы послужили многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с обтурационным холестазом, причем чаще всего на почве холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Существует мнение, что определяющим фактором в ее происхождении является острый холецистит, вызывающий закупорку общего желчного протока камнем в связи с воспалительным отеком желчных протоков или рефлекторным спазмом сфинктера Одди. Считают также, что в основе развития острого холецистита и обтурационной желтухи лежит первичная закупорка желчного протока камнем, приводящая к застою желчи и обострению инфекционного процесса в желчном пузыре.

Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии, являются боли в правом подреберье и эпигастральной области, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц брюшной стенки удается пальпировать напряженный и резко болезненный желчный пузырь. В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее предшествуют кратковременный озноб и повышение температуры тела до 38–39 °C, что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется. Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза увеличивается.

В основе желтушно-септической формы заболевания лежат нарушение оттока желчи в кишечник вследствие полной или частичной обтурации желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции, что быстро приводит к развитию гнойного холангита, нередко осложняющегося образованием абсцессов в печени и сепсисом. Это одна из самых тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высокую летальность.

Клиническая картина желтушно-септической формы заболевания достаточно яркая. Заболевание начинается остро, с появления сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38–39 °C. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз в сутки; температура принимает гектический характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность которой постепенно нарастает.

Общее состояние больных обычно тяжелое. Больные апатичны, сонливы, могут быть спутанное сознание и дезориентация. Пульс учащается до 100–120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в размерах, и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз до 18–25  109/л и выше. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и альдолазы. Уменьшается диурез. В клиническом анализе мочи обнаруживают белок и цилиндры.

При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация, могут развиться септический шок, острая печеночная, почечная, а также сердечная недостаточность. Этим больным показаны срочное оперативное вмешательство с наружным дренированием желчных протоков и проведение интенсивной терапии, включая целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию.

Установление точного диагноза затрудняет сходная симптоматика вышеприведенных форм калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой неопухолевого генеза, а также сходство с клинической картиной механической желтухи опухолевого происхождения и вирусным гепатитом, что требует уточнения диагноза с помощью специальных методов диагностики – фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреапографии (ЭРХПГ), чрезкожной чрезпеченочной холангиографии(ЧЧХ) и т. д. Эти методы исследования подробно рассмотрены в третьей главе.

velib.com


Смотрите также