Механическая желтуха при панкреатите патогенез


Механическая желтуха - что это такое? Причины и лечение

Изменение цвета кожи и белков глаз на желтый цвет явно свидетельствует о заболевании желтухой. Но дело в том, что имеется несколько ее разновидностей, не все их можно вылечить медикаментозным методом, некоторые без хирургического вмешательства не лечатся. К таким относится механическая желтуха, которая возникает на фоне непроходимости желчных путей.

Если ее не лечить, то она будет прогрессировать и может обернуться почечной или печеночной недостаточностью, сепсисом, билиарным циррозом или гнойным холангитом.

Что такое механическая желтуха?

Многие связывают желтуху с инфекционным гепатитом, некоторые ее виды проявляются как одно из осложнений, которое связано с пагубным воздействием вируса на клетки печени. В результате таких отклонений желчь, скопившаяся в этих клетках, через кровь разносится по всему организму и кожные покровы, внутренние органы и слизистые приобретают желтую окраску.

В отличие от такого распространения желтухи, механическая ее разновидность возникает из-за блокировки оттока желчи от печени вследствие сдавливания желчных протоков.

Если своевременно не начать лечение, то механическая желтуха переходит в хроническую форму, при которой пациента нередко беспокоят боли в правом боку в области ребер, они усиливаются при физических нагрузках, наклонах и вибрациях (например, при езде в транспорте).

Симптомами механической желтухи являются:

  • переполнение желчных протоков;
  • нарушение обмена веществ из-за токсического воздействия вредных веществ на внутренние органы;
  • ослабление иммунной системы;
  • сбои в работе печени, почек и сердечной мышцы;
  • в кровь поступает пигмент билирубин, а вместе с ним попадают желчные кислоты;
  • желчные ходы истончаются, в них повышается давление желчи;
  • ухудшение свертываемости крови;
  • приступообразные боли в правой верхней области живота с возможной отдачей в правое плечо;
  • происходят сбои в работе печени, почек и сердечной мышцы;
  • высокая температура;
  • увеличение размеров печени;
  • тошнота, сопровождаемая рвотой желчью.

Хроническая форма механической желтухи в большинстве случаев связана с доброкачественной или злокачественной опухолью головки поджелудочной. У 20% больных это заболевание связано с желчекаменной болезнью, а у 67% ее провоцируют злокачественные опухоли. Чаще всего от механического вида желтухи страдают женщины.

Вне зависимости от стадии протекания заболевания при нарушении оттока желчи может проявиться цирроз печени в виде узлов, сформированных из фиброзной ткани, здоровые клетки печени гибнут и это приводит к печеночной недостаточности. Если же токсины, скопившиеся в организме, минуют гематоэнцефалический барьер и проникнут в мозг, то может начаться печеночная кома.

Причины механической желтухи

Она также известна как подпеченочная разновидность и в отличие от других видов желтухи связана с закупоркой желчных оттоков и их сдавливанием. В результате этого желчь скапливается в организме, кроме того она не поступает в двенадцатиперстную кишку, из-за чего в организме не только не перевариваются жиры, но и поступающие в него жирорастворимые витамины А, К и Е.

На фоне этого происходит патогенез желтухи в виде нарушения функций внутренних органов, авитаминоз и нехватка энергии всего организма.

Основными причинами появления механического вида желтухи выступают:

  • онкологические заболевания, которые могут затрагивать головку поджелудочной железы, желчевыводящие пути и протоки, желчный пузырь и печень;
  • желчнокаменная болезнь проявляется в скоплении камней в желчных путях и желчном пузыре, которые приводят к образованию рубцов в протоках;
  • киста холедоха;
  • панкреатит, при котором воспаляется головка поджелудочной, из-за чего сдавливаются желчные пути;
  • патологии дуоденального сосочка в результате появления рубцов и склеротических изменений;
  • наличия паразитов: эхинококков, описторхов и других;
  • врожденная проблема с проходимостью желчных путей.

Методы диагностики

При визуальном осмотре врачу сложно установить разновидность желтухи и причину ее появления, для того, чтобы определить, как лечить пациента, назначается ряд обследований.

Среди них выделяют:

  • Анализ мочи. Для механического вида желтухи в отличие от других разновидностей характерно низкое содержание желтых пигментов в моче, в некоторых случаях их просто не находят, так как анализ дает отрицательный результат.
  • Гемограмма. Ее проходят те больные, у которых имеются признаки онкологических заболеваний.
  • УЗИ поможет установить наличие камней, рубцевание тканей в печени и в других органах, опухолей и протекающих воспалительных процессов, закупорку или расширение желчных путей, а также кист.
  • Тесты крови. Такие биохимические исследования помогут выявить повышение билирубина.
  • Эндоскопическая ультрасонография. Она позволяет более детально рассмотреть желчевыводящую систему, а также взять пробу ткани при помощи тонкоигольной биопсии.
  • Гистологическое и цитологическое исследование поможет установить злокачественный или доброкачественный генез заболевания;
  • Иммунологические обследования. При холангите могут обнаружится антитела – р-anca.
  • ЭРХПГ – комплексное рентгенологическое и эндоскопическое исследование, которое с высокой точностью определяет камни, новообразования и рубцы, но после его применения могут появиться осложнения имеющегося заболевания.
  • ЧЧХГ – холангиография является обширным исследованием, которое осуществляется при контакте с желчными протоками, но сегодня редко применяется.
  • Фиброгастродуоденоскопия может обнаружить дивертикулы, а также различные симптомы болезней поджелудочной.
  • Ангиография информативно исследует сосуды при очаговых поражениях печени, дает полную картину о состоянии опухолевых структур и их взаимодействие с сосудами.
  • Дуоденография – рентгенологическое исследование, позволяющее подтвердить заболевания 12-перстной кишки и возможное поражение головки поджелудочной.
  • Лапароскопия дает возможность исследовать брюшные стенки, проводимые для исследования проколы позволяют изучить внутренние органы и установить их состояние, и даже провести прицельную биопсию.

Все методики сразу не проводятся, одному пациенту врач назначает не больше трех исследований, после которых будет возможным точно установить обтурационную желтуху. Только в очень сложных случаях может потребоваться пройти все имеющиеся методики исследований.

Лечение

Народными средствами такую форму желтухи нельзя вылечить, даже самыми проверенными составами, они могут выступать только как дополнительные средства для борьбы с болезнью. Конечно же, при таком заболевании не лишним будет исключить вредную пищу и некоторое время придерживаться диеты.

Ввести в свой рацион больше овощей и фруктов и не употреблять острых, соленых и копченых блюд. Больше пить жидкости и готовить больше блюд на пару.

Медикаментами в случае заболевания механической желтухи лечится только небольшой процент болеющих, страдающих панкреатитом или заболеваниями, вызванными паразитами в виде глистов. Для них назначаются противоотечные, противовоспалительные и противопаразитные средства, а также прописываются дезинтоксикационные растворы. Лечение в любом случае проводится в стационаре.

Для всех остальных категорий пациентов, болеющих подпеченочной желтухой, применяется хирургическое вмешательство.

Любое оперативное вмешательство направлено на снижение давления в желчевыводящих путях, устранения механических препятствий для выхода желчи и восстановления нормального оттока желчи.

Ударно-волновая литотрипсия

Операция может проходить с проколами или разрезами брюшной стенки, но в некоторых случаях может все закончиться только лишь эндоскопическими манипуляциями. Выбор одной из имеющихся хирургических методик устранения застоя желчи зависит от причин происшедшего.

Чаще всего лечение доброкачественных опухолей проводят эндоскопическими методами, они легко переносятся и не травматичны, к таким методикам относится:

  • Литотрипсия направлена на дробление камней и их удаление.
  • Папиллосфинктеротомия. В ходе такой операции рассекается большой дуоденальный сосочек, тем самым устраняется его сужение.
  • Эндопротезирование желчевыводящих протоков. Оно проводится при рубцах и опухолях, после папиллосфинктеротомии, при ней используются протезы из полиэтилена, полиуретана и тефлона.

Классические операции также применяются, с помощью них решаются проблемы с желчным пузырем, протоками и печенью.

Перед проведением любой операции вначале устраняют застой желчи, для этого используются следующие медикаменты:

  • Пентоксил – препарат стимулирует обмен веществ;
  • Эссенциале, Гепабене, Силимарин, витамины группы В – все эти средства относятся к гепатопротекторам, которые защитят печень от влияния токсинов;
  • глютаминовая кислота и метионин – аминокислоты;
  • Реосорбилакт, Неорондекс и Реополиглюкин – препараты, улучшающие кровоснабжение в печени;
  • гемодез поможет вывести с организма токсины;
  • Имипенем и Ампициллин – антибиотики, которые назначаются при протекании заболевания с параллельным инфицированием внутренних органов.

При серьезных отклонениях в работе внутренних органов назначается гормональная терапия, действие которой будет направлено на желудок и 12-перстную кишку.

Лечение опухолевой желтухи не нужно затягивать, иначе будет мало шансов на положительный результат даже после самой эффективной операции. Лучше сразу помочь выявить доктору причины болезни и начать комплексное лечение такого опасного заболевания.

nashapechen.com

39.Механическая желтуха(этиология,патогенез,методы диагностики,лечение).

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.

Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени

.Клиника: Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом. Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д

Лечение.Основной метод лечения-хирургич.. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К). Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи

studfiles.net

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Бородин Н. А. Механическая желтуха.

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

Список сокращений.

БДС – Большой дуоденальный сосочек

МЖ – механическая желтуха.

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых и склер, обусловленный накоплением в крови избыточного количества билирубина.

Желтуха по лат. Icterus, отсюда  термин иктеричность — желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер.

Выделяют 3 вида желтухи. Предметом деятельности хирургов является Механическая желтуха (МЖ), причиной которой являются различные механические препятствия, блокирующие отток желчи из печени. Как правило, эти препятствия расположены за пределами самой печени, в области внепеченочных желчных протоков, поэтому такую желтуху еще называют подпеченочной. Она является осложнением различных заболеваний, способных нарушить нормальный пассаж желчи, от желчнокаменной болезни до онкологических заболеваний. Количество таких больных поступающих в дежурные хирургические стационары велико и их число непрерывно увеличивается.

Обмен билирубина. В течение суток печень вырабатывает около 800 мл желчи, в которой содержится 250 мг желчного пигмента – прямого (связанного) билирубина. Изначально билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы - РЭС (селезенка, костный мозг, купферовы клетки печени). В основе этого процесса лежит распад эритроцитов в клетках РЭС, в результате которого освобождается гемоглобин, состоящий из глобина и гемина, последний содержит железо. Гемин теряет железо и переходит в биливердин, который после соединения с водородом превращается в непрямой билирубин (несвязанный) и поступает в кровь.

Непрямой билирубин находится в крови в форме растворимых комплексов с белками плазмы. Эти комплексы из-за крупной величины не могут пройти через мембраны гломерул почек, поэтому единственным путем выделения билирубина из организма является выход его самого и его продуктов вместе с желчью в кишечник.

Функциональной единицей печени является печеночная клетка - гепатоцит, которая осуществляет захват билирубино-альбуминового комплекса и соединение его с глюкороновой кислоты. В результате образуется глюкоронид билирубина или прямой (связанный) билирубин , который вместе с желчью поступает в кишечник.

В толстом кишечнике под влиянием ферментов происходит восстановление глюкуроидов билирубина в бесцветные продукт - уробилиноген. Около половины образовавшегося уробилиногена всасывается слизистой оболочкой кишки и поступает в кровь, которая через систему воротной вены возвращает его в клетки печени - гепатоциты. Лишь небольшое количество уробилиногена не задерживается в печени, а проходит через нее в кровь и выделяется с мочой. Та часть уробилиногена, которая не всасывается слизистой оболочкой толстой кишки, превращается в стеркобилин и выделяется с калом.

Образовавшийся в результате распада эритроцитов и попавший в кровь билирубин находится в комплексе с альбуминами и трудно растворим в воде. Его выявление в крови осуществляется в результате непрямой реакции Эрлиха, поэтому такой билирубин называется непрямым.

Соединившийся в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой билирубин выделяется в желчь в виде глюкуронида билирубина. Его содержание в крови может быть выявлен с помощью реактива Эрлиха без добавления спирта (прямая реакция). Этот билирубин получил название прямого.

Виды желтух:

Надпечёночная желтуха (гемолитическая) обусловлена повышенным разрушением эритроцитов. Причина ее может быть связана с отравлением гемолитическими ядами (например укус гадюки), переливание несовместимой крови, малярии. Встречается редко.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением самой печеночной клетки – гепатоцита. Основная причина поражения гепатоцитов это гепатит. Находящиеся в состоянии сильного воспаления, гепатоциты становятся не способными захватывать в крови непрямой билирубин и превращать его в прямой. В результате билирубин вообще перестает захватываться печенью и выделяться вместе с желчью в кишечник. Количество непрямого билирубина в крови нарастает и может в 10-20 раз превышать норму (200 – 400 мкмоль/л и более), на УЗИ отмечают «запустевание» внепеченочных протоков. Наиболее часто встречается вирусный гепатит, реже встречается токсический гепатит, при отравлении гепато-токсичными ядами (стеклоочистители и пр.), цирроз печени.

Подпечёночная (механическая) желтуха – патологический синдром обусловленный нарушением оттока желчи по желчным протокам. Печень исправно превращает непрямой билирубин в прямой и направляет его по желчным капилярам в желчные протоки, но здесь он натыкается на механическое препятствие и покинуть организм не может. Желчь скапливается в желчных протоках, возникает их перерастяжение, прямой билирубин начинает всасываться в кровь прямо из желчных протоков и капилляров. В результате содержание прямого билирубины в крови возрастает во много раз.

Чаще всего блок наступает на уровне общего желчного протока в его терминальной части. Редко бывает высокий блок на уровне общего печеночного протока или на уровне бифуркации долевых протоков.

Совокупное количество в крови прямого и непрямого билирубина характеризует общее содержание билирубина крови, в норме этот показатель равен 20 мкмоль/л. При тяжелых желтухах он может вырасти в десятки раз и достигнуть 300 – 500 мкмоль/л и более. Изучение качественного состава билирубина и определение за счет, какой фракции произошло его увеличение, является одним из основных методом дифференциальной диагностики желтух. Известно, что при паренхиматозной желтухе рост осуществляется за счет непрямого билирубина, при механической желтухе - за счет прямого, хотя в реальной жизни при длительных желтухах соотношения прямого и непрямого билирубина могут меняться и не будет совсем очевидными.

Причины механической желтухи хорошо известны. Несмотря на это, часто на экзаменах на прямой вопрос: «Перечислите все причины механической желтухи?» студенты ничего вразумительного сказать не могут, либо говорят совсем не то. Иногда студенты, как основную причину МЖ называют глистные инвазии и описторхоз. В последнем случае если и надо вспоминать описторхоз, то на одном из последних мест, так как механическая желтуха при описторхозе возникает только при тяжелых формах этого заболевания, когда обсеменение протоков достигает 20-30 тыс. единиц паразитов, а в настоящее время это встречается все реже и реже. Кроме того, механизм описторхозной желтухи сложнее, чем может показаться. Не надо думать, что описторхи массой своих тел забивают желчные протоки, чаще паразиты и их токсины вызывают воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока (перихоледохиальный лимфаденит), что приводит к сдавлению холедоха. Другой вариант – это развитие на фоне описторхоза гнойного воспаления протоков (гнойный описторхозный холангит), возникает инфильтрация и отек желчных протоков. При этом гнойный процесс распространяется на внутренние печеночные протоки, в результате чего к механическому компоненту присоединяется паренхиматозный компонент и желтуха становится смешенной.

Кроме того известно, что длительное существование описторхоза со значительным количеством паразитов может приводить к постепенному развитию стриктуры БДС, что также может провоцирует развитие механической желтухи и холангита.

Между тем есть несколько совершенно четких причин механической желтухи, которые студент должен знать:

  1. Холедохолитиаз – миграция камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Обтурация протока камнем происходит, как правило, в терминальной части холедоха, на уровне большого дуоденального сосочка (БДС).

  2. Стриктура большого дуоденального сосочка. Широко распространенная патология, причина ее возникновения так же связана с наличием камней в желчных протоках. При миграции камней и прохождении их в ДПК возникает повреждение слизистого и мышечного слоя БДС. В результате каждый камень, который прошел через БДС, вызывает его воспаление – папиллит, воспаление сосочка очень быстро приводит к разрастанию соединительной ткани, что приводит к его сужению (стриктуре). По классификации В. В. Виноградова (1963) выделяют три степени стриктуры БДС. При 3 степени стриктуры у больного могут возникать периодическая или постоянная желтухи.

Стриктуры БДС и холедохолитиаз очень часто сочетаются, при этом желчный камень застревает именно в области стриктуры БДС и никак не может сместиться в ДПК, что приводит к стойкой МЖ или панкреатиту.

Так как, количество больных с ЖКБ, у которых «стаж» заболевания превышает 15-20 лет, постоянно растет, то одновременно растет и количество больных с холедохолитиазом и стриктурами БДС.

  1. Рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак холедоха практически всегда вызывают полную окклюзию желчных протоков, что приводит к стойкой МЖ. Наиболее часто из этих раков встречается рак головки поджелудочной железы (70%). Так как холедох проходит через ткань головки железы, то развитие рака такой локализации приводит даже не к сдавлению, а к прорастанию холедоха опухолью и полному закрытию его просвета.

Надо отметить, что рак поджелудочной железы и желчных протоков не является той темой, которую люди часто обсуждают, как например «рак легких» или «рак молочной железы», многие люди вообще не знают о его существовании. Между тем эти раки встречаются достаточно часто. Более того, возникновение этих заболеваний и окклюзия желчных протоков протекают без болевого синдрома (безболевая форма желтухи) в отличии, например, от холедохолитиаза, где желтухе предшествует приступ жестокой печеночной колики.

Появление стойкой и выраженной желтухи является для большинства больных первым и чуть ли не основным признаком рака такой локализации. К сожалению, появление стойкой желтухи говорит еще и о запущенности рака и даже о его «неоперабельности». Рак, о существовании которого мы узнали уже после развития механической желтухи, трудно или невозможно вылечить радикально. Примером того: Стив Джобс, Лучано Повороти, Петрик Суэзи, Олег Янковский и др. известные люди, которые заболели раком головки поджелудочный железы и не смогли излечиться, несмотря на все достижения современной медицины.

Лечение этих пациентов зачастую сводиться к избавлению их от МЖ с помощью отведения желчи (обходные анастомозы, наружное дренирование). Не погибнув от желтухи, они живут столько сколько им позволяет опухоль – обычно 1-2 года. Используют средства химио- и иммуно- терапии, сдерживающих рост опухоли. С. Джобс прожил таким образом более 7 лет.

  1. Хронический индуративный* панкреатит, т. е. такой панкреатит при котором в результате длительного воспалительного процесса происходит фиброз, склероз головки поджелудочной железы и как следствие сдавление панкреатической части холедоха. Фиброзный процесс может быть такой мощный, что его во время операции трудно отличить от рака железы.

*Индурация (лат. induratio — затвердение, уплотнение) — уплотнение органа или его части. Индуративный отек – процесс при котором в результате нарушений оттока крови и лимфы пораженные участки тела приобретают плотную консистенцию, в последующем склонный к склерозированию и даже к кальцинозу и деформации.

  1. Острый отечный панкреатит. Отек поджелудочной железы при остром панкреатите бывает настолько выражен, что полностью сдавливает панкреатическую часть холедоха. Между тем, такая желтуха редко достигает очень высоких цифр (больше 100 мкмоль/л) билирубина, и быстро идет на убыль на фоне лечения панкреатита.

  2. Прорастание в холедох сопредельно расположенных с холедохом раковых опухолей, либо метастазы рака в печеночно-двенадцатиперстную связку. Так например рак желчного пузыря или рак желудка сами по себе никак не могут вызвать МЖ, но при их прорастании в окружающие ткани могут достигнуть желчных протоков и вызвать их поражение на любом уровне.

  3. Опухоль (рак) Клацкина – строго говоря, эта опухоль относиться к раку желчных протоков, но развивается всегда в одном месте - в верхних отделах желчных путей, в области их разделения на правый и левый долевые протоки. Такие больные появляются в хирургических стационарах не очень часто, но с определенной периодичностью. Проблема в том, что раковая опухоль обычно маленькая по размеру, имеет экзофитный рост в желчные протоки и поэтому ее трудно заметить даже на КТ. Так как причина механической желтухи расположена высоко, то на УЗИ вы не увидите расширения общего печеночного и общего желчного протока, как это обычно бывает при механической желтухе, но можно увидеть расширенные долевые и внутрипеченочные протоки.

  4. Более редкие причины механической желтухи: аденомы и полипы БДС; стенозирующий холангит; рубцевые стриктуры желчных протоков. Если стриктура БДС является частой причиной МЖ, то стриктуры в других отделах желчных протоков (общий печеночный и общий желчный протки) встречаются редко и не возникают просто так. Как правило, причиной этого являются повреждения холедоха во время операции: холедохотомия, ятрогенная травма. Иными словами – во время холецистэктомии выстригли (или даже оторвали) участок стенки общего желчного протока и не заметили, а потом через несколько месяцев в этом месте возникает стриктура.

studfiles.net

Механическая желтуха симптомы и лечение

Механическая желтуха — это визуальный симптом, возникшей по той или иной причине непроходимости желчевыводящих путей. Она выражается в желтушности кожных покровов, белков глаз и слизистых оболочек.

Механическая форма заболевания вызвана возникновением в желчных путях какого-либо новообразования (камень, опухоль и др.). Болезнь поражает как новорожденных детей, так и взрослых.

Многие задавались вопросом, о том почему появляется механическая желтуха.

Самыми распространенными причинами этого заболевания у новорожденных и взрослых считают:

  1. Раковые опухоли. Патогенез желтухи определяют в следующих случаях:
    • при раке желчного пузыря, его протоков и путей;
    • при раке печени с образованием метастаз;
    • при раке поджелудочной железы;
    • при раке желудка локальной формы.

При раке какого-либо органа ставиться такой диагноз, как механическая желтуха опухолевого генеза.

  • Образование камней в желчном пузыре. Они способны образовываться как в самом органе, так и в желчных протоках. В результате камни представляют собой мощное препятствие для нормального оттока желчи. Они травмируют стенки выводящих путей, образуя рубцы. Эта причина нехарактерна для новорожденных.
  • Панкреатит. Стать причиной именно механической желтухи может его псевдотуморозная форма, когдапатогенез заболевания кроется в воспалении головки поджелудочной железы и ее сильном увеличении в объеме. Следствием этого является препятствие головки органа нормальному оттоку желчи.
  • Дегенеративные изменения и воспаление большого дуоденального сосочка. Эта патология встречается как увзрослых, так и новорожденных.
  • Врожденные патологии желчных протоков. С такой проблемой специалисты часто сталкиваются уноворожденных.
  • Опухоль Клацкина.
  • Заболевания в области ворот печени.
  • Синдром Миррици.
  • Отек поджелудочной железы.
  • Холангит.
  • Опухоли головки поджелудочной железы. Могут возникать вследствие неправильной работы органа как увзрослых, так и у новорожденных.
  • Клиника заболевания зависит от патогенеза и причин возникновения желтухи.

    Выделяют следующие характерные симптомы:

    • Окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек в желтый цвет. Этот симптом характерен как для взрослых, так и для новорожденных, он может появляться резко или постепенно. По прошествии определенного времени желтуха снижается и нарастает вновь, а иногда держится долго.
    • Кожный зуд. Патогенез его заключается в скапливании в кожных покровах желчных пигментов. Часто этотсимптом нарастает в ночное время суток.
    • Повышение температуры тела до фебрильных единиц. Этот симптом говорит о воспалительном процессе, присутствующем в организме. Он может свидетельствовать о дегенеративных изменениях в желчной пузыре и об увеличении головки поджелудочной железы.
    • Моча окрашивается в яркий насыщенный цвет, напоминающий пиво. Стул становится гораздо светлее и практически обесцвечивается. Такие признаки характерны для новорожденных детей и взрослых людей.
    • Частым сопровождающим симптомом является боль в правом подреберье. Как правило, она характерна для желчнокаменной болезни и представлена резкими спазматическими приступами. В случае когда увеличенаголовка поджелудочной железы боль может носить опоясывающий характер.
    • Диспепсические расстройства. Они могут сопровождать желтуху, когда речь идет о панкреатите, увеличенииголовки поджелудочной железы и воспалительных заболеваниях органов пищеварения. Появляется такиесимптомы, как диарея и вздутие живота, но не из-за повышенного газообразования, а из-за скопления жидкости.
    • Эмоциональная истощенность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
    • Уменьшение массы тела на фоне снижения аппетита.
    • Симптом Курвуазье. Это значительное увеличение желчного пузыря в размерах.

    Диагностика направлена на выявление причины заболевания и включает:

    1. Визуальный осмотр, пальпация и перкуссия брюшной стенки у новорожденных и взрослых. Этот методдиагностики проводят с целью определения увеличения печени, поджелудочной железы и ее головки, желчного пузыря. Это один из способов дифференциальной диагностики. При пальпации может быть выявлен симптом Курвуазъе. Он свидетельствует о болезненности и воспаленности желчного пузыря. Применяют методы Ортнера и Мерфи, которые выявляют болезненность печени.
    2. Консультации специалистов. В ряде случаев для подтверждения дифференциальной диагностики может понадобиться осмотр новорожденных детей и взрослых людей следующими специалистами:
      • хирург;
      • эндокринолог;
      • уролог;
      • нефрогог.

    После дифференциальной диагностики больной направляется на аппаратные, инструментальные и лабораторные методы исследования.

    Анализ крови является необходимым методом диагностики, так как с помощью него уже можно поставить предварительный диагноз и выбрать направление дальнейшего исследования. Биохимический анализ кровиможет выявить уровень АСТ и АЛТ. В случае патологических изменений в печени эти ферменты будут повышены.

    Общий анализ крови выявляет наличие в организме патологического воспалительного процесса, а также возможные потери крови. Об этом будет свидетельствовать уровень эритроцитов и гемоглобина.

    Определение глюкозы в крови может выявить патологические изменения в поджелудочной железе и развитие сахарного диабета. Все анализы крови сдаются строго натощак.

  • Общий анализ мочи. Этот метод диагностики выявляет отрицательную пробу на желчные пигменты.
  • Определение скорости СОЭ крови и развития анемии.
  • Исследования иммунной системы. Этот метод диагностики выявляет антитела в крови, характерные для халангита.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной и грудной полости. Позволяет выявить возможную локализацию воспалительного процесса, опухоли, камней, а также причину закупорки желчных путей. УЗИ может определить размеры головки поджелудочной железы, состояние желчного пузыря и его протоков.
  • Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет определить состояние поджелудочной железы, ее головки и дуоденальных сосочков.
  • Холангиография. Это современный метод диагностики, позволяющий с помощью контрастных веществ определить проходимость желчных путей. После такого процедуры высок риск развития осложнения(перитонит).
  • Ультрасонография с помощью эндоскопа. Позволяет прицельно оценить состояние органов брюшной полости и сделать забор необходимого материала для детального микроскопического исследования (биопсия). Это современный метод диагностики, имеющий минимум осложнений.
  • Гистологическое исследование. Выявляет характер опухолевого образования.
  • Компьютерная томография органов брюшной полости. Позволяет детально изучить состояние желчного пузыря, его протоков, поджелудочной железы и ее головки.
  • Дуоденография. Представляет собой рентгенологическое исследование кишечника и поджелудочной железы.
  • Ретроградную холангиопанкреатография. Исследование дополняется использованием эндоскопа и позволяет точно определить локализацию камней, рубцов и опухолей.
  • Ангиография. С помощью нее можно прицельно обследовать сосуды, связанные с печенью.
  • Лапароскопия. Является ценным методом диагностики, который позволяет визуализировать картину брюшной полости и изъять кусочек ткани на биопсию. Особенно это уместно при раке какого-либо органа. Единственный минус — лапароскоп вводится в полость через проколы на передней брюшной стенке. Возможные осложнения заключаются в повреждении сосудов на стенке брюшной полости. Высок риск развития воспалительного процесса.
  • Выбор терапии при механической желтухе зависит от причины ее вызвавшей, от развития и течения заболевания. Как правило, оно проводится несколькими специалистами в стационаре. Лечение основано на дифференциальной диагностике и аппаратных исследованиях организма.

    Медикаментозная терапия

    Она направлена на снятие острой симптоматики и включает:

    • Противовоспалительные средства. Их применение уместно, когда желтуха вызвана нарушениями в работе желчного пузыря, поджелудочной железы, в случае опухоли и отека ее головки и других органах пищеварения. Препараты могут быть прописаны как в таблетированной форме, так и в виде инъекций и капельниц.
    • Антибактериальная терапия. Ее применяют в случае обнаружения в организме и крови бактерий, повлекших за собой воспалительные и дегенеративные изменения.
    • Противоглистное лечение. Уместно, когда непроходимость желчных путей обусловлена наличием паразитов в организме.
    • Ферментная и заместительная терапия. Проводится в случае неправильной работы поджелудочной железы при панкреатите и патологиях головки органа.
    • Снятие интоксикации организма. Показано в случае ее имеющихся симптомов. Для этого применяют раствор Гемодез с последующим введением диуретиков. Терапия проводится с целью очищения крови.
    • Витаминотерапия.
    • С целью восстановления функции печени применяют Эссенциале. Его вводят внутривенно под строгим контролем медицинского персонала.
    • Обезболивающие препараты и спазмолитики. Их применяют для купирования болевого синдрома и снятия спазма с гладкой мускулатуры (Но-шпа).
    • Детоксикационная терапия. Уместна в случае, когда механическая желтуха вызвана холангитом. Применяется препарат Вибрамицин.
    • Антигистаминные препараты. Используют при выраженном кожном зуде.

    Оперативное вмешательство

    Хирургическое лечение показано в большинстве случаев. Оно направлено на устранение причины желтухи и включает:

    1. Восстановление проходимости желчных протоков. Здесь идет речь об удалении камней, полипов, кист, головки поджелудочной железы и различных опухолей. При патологиях желчных протоков у новорожденных показана экстренная операция.
    2. Уменьшение нагрузки на стенки желчного пузыря и его протоков. Выполняется следующими способами:
      • постановка дренажа в желчный пузырь с целью оттока секреции;
      • дренирование протока желчного пузыря;
      • бужирование желчного протока.
    3. Восстановление нормального функционирования желчного пузыря и его протоков. Может осуществляться путем постановки зонда в районе желчевыводящих путей.
    4. Когда выявлены патологии дуоденального сосочка проводят папиллосфинктеротомию. Это эндоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого его суженую часть рассекают.
    5. Литотрипсия с помощью эндоскопа. Проводится с целью измельчения или полного удаления имеющихся камней.
    6. Протезирование путей оттока желчи. Такое лечение показано при опухолевых образованиях или рубцовой деформации желчевыводящих путей.
    7. Холицистэктомия. Это иссечение всего желчного пузыря совместно с камнями.
    8. Когда механическая желтуха вызвана злокачественными новообразованиями, то проводится тотальная резекция пораженного органа вместе с близлежащими лимфоузлами. При раке головки поджелудочной железы производят ее иссечение.
    9. Поддерживающая терапия. Применима в крайне тяжелых случаях при не операбельности больного. Ее суть заключается в создании искусственных путей для оттока желчи.
    10. Правильное питание. Оно необходимо для того, чтобы снять лишнюю нагрузку с печени. Питание предусматривает употребление углеводов в виде сладкого компота или чая, большого количество жидкости и продуктов богатых растительной клетчаткой. Жирные, жареные и копченые блюда исключаются. Свежие овощи и фрукты можно есть сколько угодно. Питание направлено на химическое и механическое щажение органов пищеварения.

    Механическая желтуха не заразна, поэтому нет необходимости изолировать пациента. Прогноз заболевания зависит от причин ее вызвавших.

    Механическая желтуха является крайне опасным заболеванием и, зачастую, свидетельствует о серьезном нарушении в работе какого-либо органа или всего организма. При возникновении заболевания необходима срочная консультация специалиста. Зачастую прогноз и исход болезни зависит от своевременности оказанной помощи.

    Автор: Петрунина Светлана Сергеевна,

    медсестра палаты интенсивной терапии,

    специализация-острые отравления, реанимация,

    специально для сайта moizhivot.ru

    Материалы: http://moizhivot.ru/pechen/zheltuxa/mexanicheskaya.html

    life4well.ru


    Смотрите также