Муковисцидоз и панкреатит


Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе

Терминология

Муковисцидоз (кистозный фиброз, синдром Ландштайнер-Фанкони-Андерсена) — наиболее распространённое врождённое заболевание ПЖ, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR). Ген CFTR изолирован в 1989 г., содержит 27 экзонов и охватывает около 250 тыс. пар нуклеотидов, расположенных в середине длинного плеча 7-й хромосомы (7q35). В настоящее время идентифицировано более 1000 мутаций данного гена, ответственных за развития симптомов муковисцидоза.

Эпидемиология

Частота бессимптомного носительства аномального гена CFTR в популяции составляет около 3%, все мутации определяют аутосомнорецессивный тип наследования болезни. Согласно законам менделевского распределения, у родителей, гетерозиготных по гену CFTR, риск рождения ребёнка, гомозиготного по аномальному гену CFTR и больного муковисцидозом, составляет 25% и не зависит от последующих генераций.

Патоморфология

Патогенез муковисцидоза расшифрован в последние годы, когда удалось определить, что трансмембранный регулятор кистозного фиброза представляет собой регуляторный белок, расположенный в клеточных мембранах. Он состоит из 1480 аминокислот и обеспечивает регуляцию ионных каналов клетки. CFTR состоит из двух мембранных субъединиц, каждая из которых включает 6 фиксированных на мембране сегментов, двух нуклеотидсвязываюших субъединицы и цитоплазменной регуляторной субъединицы с центрами дтя фосфорилирования цАМФ-зависимой протеинкиназы А.

В результате фосфорилирования и присоединения к нуклеотидсвязывающим субъединицам CFTR двух молекул аденозинтрифосфорной кислоты белок меняет свою конформацию, открывая ионные канаты клетки. CFTR локализуется преимущественно в апикальных мембранах эпителиоцитов интралобулярных протоков экзокринных желёз и в результате своей активации обеспечивает пАМФ-зависимый транспорт ионов СТ из клетки в просвет протоков.

Вслед за транспортом ионов СГ в просвет канальцев осуществляется пассивная диффузия катионов Na2+ и воды, активный транспорт ионов Na2+ посредством Na21-, К1-АТФазы, а также обмен анионов СГ на катионы гидрокарбоната, что приводит к гидратации и защелачиванию первичного секрета экзокринных желёз.

Помимо своей основной функции регулятора С-каналов клетки CFTR играет важную роль в процессах активации Nа-каналов, трансмембранного транспорта аденозинтрифосфорной кислоты, построения цитоплазматической мембраны, эндо- и экзоцитоза, адгезии бактериальных ктеток на клеточных мембранах, регуляции функции гликозилтрансфераз внутриклеточных везикул, а также апоптоза.

Расшифровка молекулярной структуры CFTR дала возможность точно генотипировать изменения кодирующих его кодонов. Различают четыре класса мутаций CFTR.

I класс — нарушения трансляции (нонсенс, сплайсинговые мутации, сдвиг рамки считывания). II класс — нарушения внутриклеточного транспорта CFTR (миссенс, деления). III класс — нарушения регуляции CFTR (миссенс). IV класс — нарушения транспортных функций CFTR (миссенс).

Все эти изменения реализуются на клеточном уровне недостаточной гидратацией и защелачиванием первичного секрета экзокринных желёз, который меняет свои физико-химические свойства. Он становится вязким и густым, в секрете увеличивается концентрация гликопротеинов, затрудняется движение его по протокам, которые обтурируются белковыми пробками и дилатирутотся. В ПЖ это приводит к тому, что, как правило, ешё до рождения ребёнка её протоки оказываются заблокированными, панкреатические ферменты не достигают ДПК, происходит их аутоактивация в ткани ПЖ с аутолизом последней.

Таким образом, для муковисиидоза патогномоничен панкреатит с выраженной экзокринной недостаточностью, которая развивается у 75% больных. Следует отметить, что у 2-15% больных функция ПЖ снижена несущественно и заболевание проявляется рецидивирующими атаками ОП.

Клиническая картина

В неонатальном периоде заболевание проявляется признаками интестинальной обструкции (мекониальный илеус) и, в ряде случаев, перитонитом, связанным с перфорацией кишечной стенки. На рентгенограмме определяют вздутие петель кишки при отсутствии уровня жидкости, при ирригоскопии выявляют микроколон. Частота ассоциации мекониального илеуса с муковисцидозом достигает 70—80%, что требует проведения потовой пробы и других диагностических мероприятий для исключения муковисцидоза всем новорождённым с мекониальным илеусом, о чём будет сказано далее. Другим проявлением муковисцидоза в неонатальном периоде выступает затяжная желтуха.

При отсутствии вышеуказанных маркёров заболевания у грудного ребёнка, больного муковисцидозом, может отмечаться стойкий сухой кашель с одышкой; обильный, зловонный, жирный стул, содержащий непереваренные остатки пищи и с трудом смывающийся с горшка, пелёнок; задержка физического развития со снижением количества подкожной жировой клетчатки и мышечной массы при нормальном или даже повышенном аппетите, гипопротеинемией и отёками. В некоторых случаях могут доминировать симптомы со стороны респираторной системы, ЖКТ или проявления нарушения нутритивного статуса и белково-энергетической недостаточности.

Однако такую типичную клиническую картину с выраженными признаками мальабсорбции и стеатореи отмечают не у всех пациентов: в некоторых случаях единственным симптомом заболевания может быть отставание в физическом развитии. Недостаточность функции ПЖ развивается в любом возрасте, но в большинстве случаев (90%) она формируется уже на первом году жизни и неуклонно прогрессирует. Для пациентов, не получающих соответствующего лечения, характерен вторичный дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е и К

При физикальном обследовании у детей, больных муковисцидозом, обнаруживают учащённое дыхание, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, слабо выраженное, но стойкое втяжение нижних межрёберных мышц. В анамнезе ряда больных имеются данные о различных симптомах со стороны бронхолёгочной системы, напоминающих проявления рецидивирующих инфекций дыхательных путей, но длящихся дольше, чем у детей, не страдающих муковисцидозом, и постепенно приобретающих хроническое течение.

Аускультативные патологические признаки могут вообще не выявляться или присутствовать в виде сухих и влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов. На рентгенограмме органов грудной полости — уплотнение стенок бронхов, различной степени уплотнение лёгочной ткани. Могут развиваться ателектазы в сегментах и долях лёгких, причём поражение правой верхней доли относится к диагностическим признакам муковисцидоза.

Иногда родители замечают чрезмерно солёный вкус нота или кристаллики соли на коже ребёнка. Повышенное выделение солей с потом — важное клиническое проявление заболевания. Большая потеря солей через кожные покровы у детей с муковисцидозом может привести к истощению запасов натрия и хлора, хронической гипоэлсктролитемии.

Одним из нередких симптомов, настораживающих в отношении муковисцидоза в этом возрасте, выступает тепловой удар или дегидратация в жаркое время года.

Хотя у большинства больных симптомы муковисцидоза появляются уже на первом году жизни, в ряде случаев первые признаки заболевания развиваются позднее, в дошкольном возрасте. Для дошкольного возраста характерны тяжёлая недостаточность питания, нарастающие изменения стула и выпадение прямой кишки (ректальный пролапс), реже выявляют симптом «барабанных палочек», гепатомегалию с функциональными нарушениями органа.

Лишь в очень редких случаях диагноз муковисцидоза не устанавливают до достижения больными школьного возраста, что может быть связано с «мягкими» мутациями и относительной «сохранностью» функции ПЖ. При этом обычно выявляют признаки недостаточности питания, нарушения стула, персистирующис респираторные симптомы, изменения на рентгенограмме и влажные хрипы в лёгких.

К числу симптомов муковисцидоза в этом возрасте относят рецидивирующие кишечные колики, пальпируемые каловые массы и напряжение в правом нижнем квадранте живота, рвота, запоры, а также уровни жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости. Основной причиной указанной симптоматики выступают фекальные массы, смешанные с густым клейким секретом слизистой оболочки, которые накапливаются в форме комков в просвете кишечника, преимущественно в области слепой кишки и дистальных отделах тонкого кишечника (синдром дистальной интестинальной обструкции).

Реже абдоминальные боли выступают в качестве проявлений рецидивирующего панкреатита у детей с сохранной функцией ПЖ. К симптомам заболевания, типичным для этого возрастного периода, можно отнести хронический синусит, назальный полипоз, сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами. К подростковому периоду может быть обращено внимание на отставание в половом развитии.

Диагностика

Необходимость ранней диагностики муковисцидоза определена несколькими параметрами.

• Раннее начало лечения муковисцидоза обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз заболевания. • Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребёнка и позволяет им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим заболеванием. • Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребёнка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика муковисцидоза в последующие беременности). • Отсроченность диагноза, а следовательно, отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких. • Без лечения нарушения со стороны ЖКТ могут привести к значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания. • Несвоевременность постановки диагноза может быть сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений заболевания.

До настоящего времени сохраняются объективные сложности при ранней диагностике заболевания, связанные как с клинической гетерогенностью проявлений основного дефекта в гене CFTP, низкой частотой распространённости большинства мутаций, нахождением их преимущественно в компаундном состоянии, так и лабильностью потового теста. Генетический полиморфизм заболевания обусловливает выраженное фенотипическое разнообразие форм заболевания от тяжёлых до субклинических. При последних хлориды пота оказываются низкими. Положительным (подтверждающим диагноз муковисцидоза) потовый тест считают, если хлор в поте превышает 60 ммоль/л. Существует пограничная зона от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательным считают лотовый тест с хлоридами менее 40 ммоль/л.

Учитывая ситуации, когда хлориды пота имеют нормальные или пограничные значения у больных муковисцидозом, а также нередко повышение их у больных с некоторыми другими заболеваниями: синдром приобретённою иммунодефицита (СПИД), синдром Дауна, атопический дерматит, гипотиреоз, гипопаратиреоз, кахексия, психогенная анорексия, несахарный диабет, ХП, целиакия, возникает необходимость поиска более чувствительных диагностических тестов.

Один из последних тестов — измерение величины разности назальных потенциалов. Он нашёл широкое применение в экономически развитых странах. С помощью этого теста оценивают эффективность стремительно развивающейся в настоящее время генной терапии, а также новых терапевтических направлений, нацеленных на нормализацию ионных нарушений у больных муковисцидозом (стимуляция альтернативных путей секреции ионов Cl и снижение гиперабсорбции ионов Na+) К сожалению, в России этот тест проводят только в Москве и Санкт-Петербурге.

Анализ дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) при подозрении на муковисцидоз на все возможные мутации невозможен, поскольку к настоящему моменту число известных мутаций превышает 1200.

У новорождённых при подозрении на муковисцидоз необходимо определить сывороточный уровень иммунореактивного трипсина, диагностически значимый для муковисцидоза — повышение в 5-10 раз.

Важную роль в диагностике занимают тесты, направленные на оценку экзокринной функции ПЖ (копрологическое исследование, общее содержание жира в кале, определение трипсина и эластазы-1 в кале).

Лечение

В нашей стране лечение муковисцидоза проводят в специализированных учреждениях— региональных центрах муковисцидоза или в Российском центре диагностики и лечения муковисцидоза. Поскольку лечение прекрасно изложено в соответствующих руководствах, мы решили ограничить приведением только основных принципов лечения: • лечебная физкультура; • муколитики и бронхолитики; • антибактериальная терапия; • заместительная ферментная терапия панкреатическими ферментами; • гепатопротекторы; • витаминотерапия; • диетотерапия; • лечение осложнений.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru

Муковисцидоз : причины, симптомы, диагностика, лечение

Муковисцидоз проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У новорожденных заболевание может манифестировать мекониальным илеусом. Вследствие недостатка или даже полного отсутствия трипсина меконий становится очень плотным, вязким, скапливается в илеоцекальной области. Далее развивается кишечная непроходимость, которая проявляется интенсивной рвотой с примесью желчи, вздутием живота, отсутствием выделения мекония, развитием симптомов перитонита, быстрым нарастанием клинических проявлений тяжелого синдрома интоксикации. Ребенок может умереть в первые дни жизни, если не будет произведено срочное хирургическое вмешательство.

В менее тяжелых случаях характерным признаком муковисцидоза является обильный, частый стул, мазевидный, с большим количеством жира, с очень неприятным запахом. У 1/3, больных наблюдается выпадение прямой кишки.

В последующем у больных сохраняется нарушение функции кишечника, развивается синдром мальабсорбции, резкое нарушение физического развития, тяжелые гиповитаминозы.

На первом-втором году жизни ребенка появляются симптомы поражения бронхопульмональной системы (легкая форма заболевания), что проявляется кашлем, который может быть чрезвычайно выраженным и напоминать кашель при коклюше. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, отделением густой мокроты, вначале слизистой, а затем гнойной. Постепенно формируется клиническая картина хронического обструкгивного бронхита и бронхоэктазов, эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Дети чрезвычайно подвержены острым респираторно-вирусным и бактериальным инфекциям, что способствует обострениям и прогрессированию бронхопульмональной патологии. Возможно развитие инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

У детей школьного возраста муковисцидоз может проявляться «кишечными коликами». Пациенты жалуются на сильные приступообразные боли в животе, вздутие живота, многократную рвоту. При пальпации живота определяются плотные образования, располагающиеся в проекции толстого кишечника - каловые массы, смешанные с густой плотной слизью. Дети очень предрасположены к развитию гипохлоремического алкалоза в связи с избыточным выведением соли с потом в жаркую погоду, при этом на коже ребенка появляется «солевой иней».

Поражение бронхопульмональной системы у взрослых

Поражение бронхопульмональной системы у больных муковисцидозом (легочная форма заболевания) характеризуется развитием хронического гнойного обструктивного бронхита, бронхоэктазов, хронической пневмонии, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, легочного сердца. У некоторых больных развиваются пневмоторакс и другие осложнения муковисцидоза: ателектазы, абсцессы легких, кровохарканье, легочное кровотечение, инфекционно-зависимая бронхиальная астма.

Больные жалуются на мучительный приступообразный кашель с очень вязкой, трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови. Кроме того, чрезвычайно характерна одышка вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка обусловлена обструкцией бронхов. Многие больные жалуются на хронический насморк, обусловленный полипозом и синуитом. Характерны также значительная слабость, прогрессирующее снижение работоспособности, частые острые респираторно-вирусные заболевания. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожи, одутловатость лица, цианоз видимых слизистых оболочек, выраженная одышка. При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются отеки на ногах. Могут наблюдаться утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде барабанных палочек, а ногтей - в виде часовых стекол. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму (в связи с развитием эмфиземы легких).

При перкуссии легких определяются признаки эмфиземы - коробочный звук, резкое ограничение подвижности легочного края, опущение нижней границы легких. При аускультации легких выявляются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы, влажные средне и мелкопузырчатые хрипы. При резко выраженной эмфиземе легких дыхание резко ослаблено.

Внелегочные проявления муковисцидоза

Внелегочные проявления муковисцидоза бывают довольно значительно выражены и встречаются часто.

Поражение поджелудочной железы

Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы различной степени выраженности наблюдается у 85% больных муковисцидозом. При незначительном поражении поджелудочной железы синдромы мальдигестии и мальабсорбции отсутствуют, имеются лишь лабораторные проявления внешнесекреторной недостаточности (низкий уровень трипсина и липазы в крови и дуоденальном содержимом; нередко выраженная стеаторея). Известно, что для предотвращения синдрома мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы. Клинически проявляются лишь значительные нарушения внешнесекреторной функции.

В нормальных условиях в ацинусах поджелудочной железы продуцируется секрет жидкой консистенции, богатый ферментами. При продвижении секрета по выводному протоку происходит его обогащение водой и анионами, и он становится еще более жидким. При муковисцидозе в связи с нарушением структуры и функции трансмембранного регулятора (хлоридного канала) в секрет поджелудочной железы не поступает достаточного количества жидкости, он становится вязким, и скорость его продвижения по выводному протоку резко замедляется. Белки секрета осаждаются на стенках мелких выводных протоков, в результате чего развивается их обструкция. По мере прогрессировали заболевания в конечном итоге развиваются деструкция и атрофия ацинусов - формируется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Это получает клиническое отражение в развитии синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Панкреатическая недостаточность является основной причиной мальабсорбции жира при муковисцидозе, однако, как правило, это наблюдается при значительно выраженном дефиците липазы. Forsher и Durie (1991) указывают, что при полном отсутствии панкреатической липазы жир расщепляется и усваивается на 50-60%, что обусловлено наличием желудочной и слюнной (подъязычной) липаз, активность которых близка к нижней границе нормы. Наряду с нарушением расщепления и всасывания жиров отмечается нарушение расщепления и реабсорбции белков. С калом теряется около 50% белка, поступающего с пищей. Всасывание углеводов страдает в меньшей мере несмотря на дефицит α-амилазы, однако может значительно нарушаться метаболизм углеводов.

Поражение поджелудочной железы выражается в развитии синдрома мальдигестии и мальабсорбции со значительным похуданием, обильным жирным стулом.

Развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции способствует также тяжелое нарушение функции кишечных желез, нарушение выделения кишечного сока и снижение содержания в нем кишечных ферментов.

Синдромы мальдигестии и мальабсорбции называют также кишечной формой муковисцидоза.

Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы (сахарный диабет) наблюдается у больных муковисцидозом на поздних стадиях заболевания (у 2% детей и у 15% взрослых)

Поражение печени и желчевыводящих путей

У 13% больных смешанной и кишечной формой муковисцидоза развивается цирроз печени. Он наиболее типичен для мутаций W128X, дельта-Р508 и Х1303К. У 5-10% больных обнаруживается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией. По данным Welch, Smith (1995) клинические, морфологические, лабораторные, инструментальные признаки поражения печени обнаруживаются у 86% больных муковисцидозом.

У многих больных муковисцидозом развивается также хронический холецистит, часто калькулезный.

Нарушение функции половых желез

У больных муковисцидозом может наблюдаться азооспермия, что является причиной развития бесплодия. Сниженная фертильность характерна также для женщин.

ilive.com.ua

что это такое, симптомы, лечение, диагностика, признаки, причины

Что такое муковисцидоз

Муковисцидоз — это генетический синдром, при котором нарушается секреторная активность эпителия, например, легких, поджелудочной железы, печени, половых путей, кишечника, слизистой носа и потовых желез. Среди европейцев муковисцидоз относится к наиболее распространенным летальным (больные умирают в среднем в 40 лет) генетическим дефектом (встречается с частотой 1 случай 5 на 2500 родов).

Причины муковисцидоза

Муковисцидоз возникает в результате мутации в гене муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости — цАМФ-активируемого хлоридного канала (цАМФ — циклический аденозинмонофосфат). Такие каналы представлены на секреторном эпителии. Очень серьезные последствия генетического дефекта развиваются в легких и ЖКТ. Они связаны с образованием обезвоженного богатого белком секрета.

Главное желудочно-кишечное проявление кистозного фиброза — панкреатическая недостаточность и мекониальный илеус. Возможно также появление пептической язвы и патологии печени и желчевыводящих путей.

При кистозном фиброзе панкреатический секрет богат белком и слизью. Получающийся густой сок формирует пробки, закупоривающие панкреатические протоки, приводя к прогрессирующей деструкции ацинарных клеток. Стеаторея присутствует во всех случаях, а стул большого объёма предрасполагает к ректальному пролапсу. Причина недостаточности питания многосоставная: из-за метаболических запросов при дыхательной недостаточности и вследствие сахарного диабета, развивающихся у 40% пациентов по достижении взрослого возраста.

Патогенез муковисцидоза

Под влиянием мутантного гена экзокринные железы выделяют очень густую слизь, содержащую аномальные гликопротеиды. Этот густой секрет приводит к закупорке желез бронхолегочной системы. Закупорка желез бронхолегочной системы вызывает бронхообструктивный синдром, который часто осложняется присоединением вторичной инфекции.

Дефект аутосомно-рецессивный, затрагивает эпителиальный транспортный белок CFTR (муковисцидозный трансмембранный регулятор). У здоровых лиц CFTR состоит из 1480 аминокислот, формирующих 12 трансмембранных доменов, 2 нуклеотидсвязывающих домена (NBD1, NBD2) и регуляторный домен. Через последний активность CFTR регулируется цАМФ-зависимой протеинкиназой А. CFTR — это канал-переносчик для ионов Ch, открывающийся при повышении концентрации внутриклеточного цАМФ. При этом АТФ связывается с NBD1 (и, вероятно, расщепляется). Более того, интактный CFTR блокирует часть Na-каналов (типа ENaC). При муковисцидозе большая их часть оказывается открытой, усиливается всасывание ионов Na+ и воды, например, бронхиальным эпителием, из слизи, секретированной в просвет; в результате последняя становится более густой и вязкой.

У пациентов с муковисцидозом наблюдаются различные мутации CFTR, однако тяжелые формы чаще всего возникают в результате двух дефектов в NBD1: либо отсутствует 508-я аминокислота, фенил-аланин, либо в позиции 551 глицин заменяется эфиром аспарагиновой кислоты.

CFTR встроен в апикальную (люминальную) мембрану многих эпителиальных клеток. Он играет важную роль в функционировании экскреторных протоков поджелудочной железы, поскольку участвует в секреции жидкости, содержащей большое количество NaHCO3. В этих клетках переносчики обеспечивают антипорт иона HCO3- на ион Ch. При открытии CFTR, например, под действием секретина, повышающего внутриклеточную концентрацию цАМФ, появляется возможность для повторного использования ионов Ch, попавших в клетку, для секреции ионов HCO3-, за которыми следует секреция ионов Na+ и воды. При снижении концентрации цАМФ CFTR закрывается и секреция прекращается.

При муковисцидозе CFTR не открывается даже при высокой концентрации цАМФ. В результате, особенно в случае стимуляции ацинарно/секреции, в мелких панкреатических протоках накапливается густой секрет с высоким содержанием белка, что приводит к их закупорке и способствует развитию хронического панкреатита с его последствиями (например, мальабсорбция, обусловленная дефицитом панкреатических ферментов и ионов HCO3- в двенадцатиперстной кишке).

Аномалия CFTR также оказывает отрицательное влияние на эпителий кишечника, меконий новорожденного становится густым и липким, подвздошная кишка после рождения не может, как в норме, освободиться от него (мекониевая кишечная непроходимость).

Так же как и в поджелудочной железе, может нарушиться проходимость желчных протоков, вследствие чего у новорожденных длительное время сохраняется желтуха. Дефект CFTR в мужских половых органах ведет к врожденной аплазии семявыносящего протока и бесплодию. У женщин снижается репродуктивная функция. К последствиям нарушения секреции слизистыми оболочками носовой полости относятся полипы и хроническое воспаление придаточных пазух носа. В потовых железах данный дефект способствует усилению потоотделения,при гипертермии или повышении температуры внешней среды может возникнуть гиповолемия и даже циркуляторный шок. Кроме того, в поте повышается концентрация электролитов, причем концентрация ионов Na+ превышает таковую ионов Ch (в норме должно быть обратное соотношение). Данный признак используют для установления диагноза муковисцидоза (потовая проба).

Большинство осложнений, в т. ч. летальных, возникает вследствие изменений со стороны эпителия бронхов. В норме секретируемая им жидкость разжижает поверхностные слои слизи. Дефект CFTR приводит (помимо усиления секреции слизи) к реабсорбции, а не секреции жидкости. При этом образуется очень вязкая, насыщенная белком слизь, которая не только затрудняет дыхание, но и становится благоприятной средой для развития инфекций, особенно вызываемых Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Результатом этих изменений бываютхронический бронхит, пневмонии, бронхоэктазы и вторичные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Классификация муковисцидоза

  • мекониальный илеус новорожденных;
  • бронхолегочная форма;
  • кишечная форма;
  • легочно-кишечная форма.

Мутации, связанные с муковисцидозом, и панкреатит

Последние наблюдения позволили говорить о том, нто гетерозиготность по гену CFTR может иметь отношение к острому панкреатиту и идиопатическому хроническому панкреатиту. Мало у кого из выявленных больных отмечают симптоматику со стороны бронхолегочной системы и измененные результаты анализа пота. Патогенетическое значение этих наблюдений пока обсуждать рано.

Симптомы и признаки муковисцидоза

Бронхолегочная форма клинически проявляется, как правило, в 2 года жизни. При бронхолегочной форме муковисцидоза кашель имеет приступообразный «лающий» характер.

Осложнения, проявляющиеся на уровне ЖКТ, в настоящее время диагностируют все чаще. Отчасти это обусловлено совершенствованием подходов к лечению патологического процесса в легких и удлинением жизни заболевших (медиана составляет 30 лет).

У детей муковисцидоз оказывается самой частой причиной развития недостаточности поджелудочной железы (она присутствует у 90-95% детей, страдающих муковисцидозом), причем процесс становления недостаточности происходит параллельно с изменениями в легких. У детей отмечают задержку в развитии, стеаторею, коликообразные боли в животе. Болезнь становится причиной синдрома мальабсорбции и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. У 8-12% больных до достижения ими 25-летнего возраста развивается сахарный диабет.

Обструкция желчных путей «пробками» из густого секрета вызывает медленное и незаметное развитие вторичного билиарного цирроза и портальной гипертензии. У больных возможны застойные явления в печени в связи с правожелудочковой недостаточностью, возникающей как следствие легочно-артериальной гипертензии. Жировая дистрофия печени развивается у 20% больных. Уже в молодом возрасте у 15% больных муковисцидозом диагностируют желчнокаменную болезнь.

Муковисцидоз может приводить к развитию мекониевого илеуса у новорожденных (так происходит у 12% новорожденных с муковисцидозом), а в более поздние сроки — к синдрому низкой кишечной непроходимости. Иногда возникают кишечная непроходимость, инвагинации. Чрезмерно активная заместительная терапия с помощью ферментных препаратов поджелудочной железы сопровождается формированием стриктур в толстой кишке (фиброзирующая колонопатия).

Обследование при муковисцидозе

Диагноз обычно устанавливают в первый год жизни на основании типичных симптомов со стороны бронхолегочной системы и ЖКТ, семейного анамнеза и положительного результата при анализе пота. В большинстве случаев удается подтвердить природу болезни изучением генотипа.

Набор исследований, чтобы установить природу осложнений со стороны ЖКТ, зависит от конкретных проявлений патологии.

Показано определение содержания витаминов A, D, Е и К в крови.

Лечение больных с муковисцидозом

  • Подход к ведению больных всегда должен быть многоплановым:
  • Обязательно участие специалиста по вспомогательному питанию.
  • Восполнение возможной витаминной недостаточности.
  • Есть сообщения об успешных трансплантациях печени и легких.
  • Отдаленной целью в лечении муковисцидоза остается возможность проведения генной коррекции.

Оптимальное лечение пациентов с кистозным фиброзом основано на тщательном командном подходе к дыхательным и гепатобилиарным осложнениям, недостаточности питания. Консультация по питанию и наблюдение необходимы, чтобы быть уверенным в употреблении высокоэнергетической пищи, обеспечивающей 120—150% энергетической ценности, рекомендуемой для здоровых лиц. Жиры — важный источник калорий и, несмотря на наличие стеатореи, его употребление не должно быть ограничено. Необходимо также дополнительное назначение жирорастворимых витаминов.

Панкреатические ферменты для приёма внутрь необходимо назначать в дозировках, достаточных для контроля над выраженностью стеатореи и частотой стула. Ингибиторы Н+, К+-АТФазы способствуют перевариванию жира, обеспечивая оптимальный дуоденальный рН. Пациентам с сахарным диабетом обычно необходима большая доза инсулина по сравнению с гипогликемическими препаратами для приёма внутрь.

Мекониальный илеус

Богатые слизью проб в кишечном содержимом могут закупоривать тонкую или толстую кишку. Мекониальный илеус лечат с помощью муколитического препарата N-ацетилцистеина, принимаемого внутрь, клизмы с гастрографином или лаважа кишечника с использованием полиэтиленгликоля. В резистентных случаях мекониального илеуса может понадобиться хирургическая резекция.

Прогноз муковисцидоза

Прогноз серьезный, при несвоевременной диагностике или неадекватной терапии — ухудшается. В настоящее время большинство пациентов доживают до значительного взрослого возраста, а трансплантация сердца/лёгких может продлить жизнь ещё на больший срок.

www.sweli.ru

Муковисцидоз - причины, симптомы, диагностика

 

Клиническая картина

Муковисцидоз проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У новорожденных заболевание может манифестировать мекониальным илеусом. Вследствие недостатка или даже полного отсутствия трипсина меконий становится очень плотным, вязким, скапливается в илеоцекальной области. Далее развивается кишечная непроходимость, которая проявляется интенсивной рвотой с примесью желчи, вздутием живота, отсутствием выделения мекония, развитием симптомов перитонита, быстрым нарастанием клинических проявлений тяжелого синдрома интоксикации. Ребенок может умереть в первые дни жизни, если не будет произведено срочное хирургическое вмешательство.

В менее тяжелых случаях характерным признаком муковисцидоза является обильный, частый стул, мазевидный, с большим количеством жира, с очень неприятным запахом. У 1/3 больных наблюдается выпадение прямой кишки.

В последующем у больных сохраняется нарушение функции кишечника, развивается синдром мальабсорбции, резкое нарушение физического развития, тяжелые гиповитаминозы.

На первом-втором году жизни ребенка появляются симптомы поражения бронхопульмональной системы (легкая форма заболевания), что проявляется кашлем, который может быть чрезвычайно выраженным и напоминать кашель при коклюше. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, отделением густой мокроты, вначале слизистой, а затем гнойной. Постепенно формируется клиническая картина хронического обструктивного бронхита и бронхоэктазов, эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Дети чрезвычайно подвержены острым респираторно-вирусным и бактериальным инфекциям, что способствует обострениям и прогрессированию бронхопульмональной патологии. Возможно развитие инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

У детей школьного возраста муковисцидоз может проявляться «кишечными коликами». Пациенты жалуются на сильные приступообразные боли в животе, вздутие живота, многократную рвоту. При пальпации живота определяются плотные образования, располагающиеся в проекции толстого кишечника — каловые массы, смешанные с густой плотной слизью. Дети очень предрасположены к развитию гипохлоремического алкалоза в связи с избыточным выведением соли с потом в жаркую погоду, при этом на коже ребенка появляется «солевой иней».

Поражение бронхопульмональной системы у взрослых

Поражение бронхопульмональной системы у больных муковисцидозом (легочная форма заболевания) характеризуется развитием хронического гнойного обструктивного бронхита, бронхоэктазов, хронической пневмонии, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, легочного сердца. У некоторых больных развиваются пневмоторакс и другие осложнения муковисцидоза: ателектазы, абсцессы легких, кровохарканье, легочное кровотечение, инфекционно-зависимая бронхиальная астма.

Больные жалуются на мучительный приступообразный кашель с очень вязкой, трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови. Кроме того, чрезвычайно характерна одышка вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка обусловлена обструкцией бронхов. Многие больные жалуются на хронический насморк, обусловленный полипозом и синуитом. Характерны также значительная слабость, прогрессирующее снижение работоспособности, частые острые респираторно-вирусные заболевания. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожи, одутловатость лица, цианоз видимых слизистых оболочек, выраженная одышка. При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются отеки на ногах. Могут наблюдаться утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде барабанных палочек, а ногтей — в виде часовых стекол. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму (в связи с развитием эмфиземы легких).

При перкуссии легких определяются признаки эмфиземы — коробочный звук, резкое ограничение подвижности легочного края, опущение нижней границы легких. При аускультации легких выявляются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы, влажные средне и мелкопузырчатые хрипы. При резко выраженной эмфиземе легких дыхание резко ослаблено.

Различают три степени тяжести легочной формы муковисцидоза (Н.В.Путов, Т.Е.Гембицкая).

Легкая форма муковисцидоза характеризуется редкими обострениями (не чаще одного раза в год), в периоды ремиссий клинические проявления практически отсутствуют, больные трудоспособны.

Течение средней тяжести — обострения наблюдаются 2-3 раза в год и продолжаются около 2 месяцев и дольше. В фазе обострения наблюдаются интенсивный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка даже при незначительной физической нагрузке, субфебрильная температура тела, общая слабость, потливость. Одновременно имеется нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В фазе ремиссии работоспособность полностью не восстанавливается, сохраняется одышка при физической нагрузке.

Тяжелое течение характеризуется очень частыми обострениями заболевания. Ремиссии практически отсутствуют. В клинической картине на первый план выступает тяжелая дыхательная недостаточность, симптоматика хронического легочного сердца, часто декомпенсированного, характерно кровохарканье. Наблюдается значительное снижение массы тела, больные полностью нетрудоспособны. Как правило, тяжелой бронхопульмональной патологии сопутствует и резко выраженное нарушение функции поджелудочной железы.

Внелегочные проявления

Внелегочные проявления муковисцидоза бывают довольно значительно выражены и встречаются часто.

Поражение поджелудочной железы

Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы различной степени выраженности наблюдается у 85% больных муковисцидозом (Н.Ю.Каширская и соавт.). При незначительном поражении поджелудочной железы синдромы мальдигестии и мальабсорбции отсутствуют, имеются лишь лабораторные проявления внешнесекреторной недостаточности (низкий уровень трипсина и липазы в крови и дуоденальном содержимом; нередко выраженная стеаторея). Известно, что для предотвращения синдрома мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы (Н.И.Капранов). Клинически проявляются лишь значительные нарушения внешнесекреторной функции.

В нормальных условиях в ацинусах поджелудочной железы продуцируется секрет жидкой консистенции, богатый ферментами. При продвижении секрета по выводному протоку происходит его обогащение водой и анионами, и он становится еще более жидким. При муковисцидозе в связи с нарушением структуры и функции трансмембранного регулятора (хлоридного канала) в секрет поджелудочной железы не поступает достаточного количества жидкости, он становится вязким, и скорость его продвижения по выводному протоку резко замедляется. Белки секрета осаждаются на стенках мелких выводных протоков, в результате чего развивается их обструкция. По мере прогрессирования заболевания в конечном итоге развиваются деструкция и атрофия ацинусов — формируется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Это получает клиническое отражение в развитии синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Панкреатическая недостаточность является основной причиной мальабсорбции жира при муковисцидозе, однако, как правило, это наблюдается при значительно выраженном дефиците липазы. Forsher и Durie (1991) указывают, что при полном отсутствии панкреатической липазы жир расщепляется и усваивается на 50-60%, что обусловлено наличием желудочной и слюнной (подъязычной) липаз, активность которых близка к нижней границе нормы. Наряду с нарушением расщепления и всасывания жиров отмечается нарушение расщепления и реабсорбции белков. С калом теряется около 50% белка, поступающего с пищей. Всасывание углеводов страдает в меньшей мере несмотря на дефицит альфа-амилазы, однако может значительно нарушаться метаболизм углеводов (George, Mangas).

Поражение поджелудочной железы выражается в развитии синдрома мальдигестии и мальабсорбции со значительным похуданием (клиническую картину синдрома мальабсорбции см. в «Хронический энтерит»), обильным жирным стулом.

Развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции способствует также тяжелое нарушение функции кишечных желез, нарушение выделения кишечного сока и снижение содержания в нем кишечных ферментов.

Синдромы мальдигестии и мальабсорбции называют также кишечной формой муковисцидоза.

Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы (сахарный диабет) наблюдается у больных муковисцидозом на поздних стадиях заболевания (у 2% детей и у 15% взрослых)

Поражение печени и желчевыводящих путей

У 13% больных смешанной и кишечной формой муковисцидоза развивается цирроз печени. Он наиболее типичен для мутаций W128X, дельта-Р508 и Х1303К. У 5-10% больных обнаруживается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией. По данным Welch, Smith  клинические, морфологические, лабораторные, инструментальные признаки поражения печени обнаруживаются у 86% больных муковисцидозом.

У многих больных муковисцидозом развивается также хронический холецистит, часто калькулезный.

Нарушение функции половых желез

У больных муковисцидозом может наблюдаться азооспермия, что является причиной развития бесплодия. Сниженная фертильность характерна также для женщин.

Классификация

В таблbwt представлена классификация муковисцидоза (Российский консенсус по муковисцидозу).

Форма болезни

Форма и активность процесса

Характеристика бронхолегочных изменений

Осложнения

Тяжесть состоя ния в баллах по Shwachman- Brastild

Клиническая

Эндоскопическая

Вентиляционная недостаточность

Тип

Степень

1 . Смешанная (легочно- кишечная)

2. Легочная

3. Кишечная

1.Фазаобострения

Активность:-малая- средняя

2. Фазаремиссии

1. Бронхит:

- острый- рецидивирующий- хронический

2. Пневмония:- повторная- рецидивирующая

Эндобронхит:- катаральный- катарально-гнойный- гнойныйОграниченный;Распростра-ненный

1. Обструктивный

2. Рестриктивный

3. Комбинированный

IIIII

Ателектазы, абсцессылегких, пневмо- ипиопневмоторакс,«легочное сердце»,кровохарканье, ле гочное кровотечение,желудочное кровотечение, гайморит,отечный синдром,цирроз печени, выпа дение прямой кишки,отставание в физическом развитии, гиперреактивностьбронхов, сахарныйдиабет и др.

Хорошее (71-100)

Удовлетворительное (56-70)

Средней тяжести(41-55)

Тяжелое(менее 40)

 

Далее: муковисцидоз — лабораторная и инструментальная диагностика  >>
Страница 2 из 4 1 2 3 4

8 Апр

Похожие статьи

med-therapia.ru

Муковисцидоз симптомы

Муковисцидоз — наследственюе заболевание, обусловленное наличием дефекта в гене, отвечающим за синтез транспортного белка. Это нарушение изменяет нормальный процесс: перехода ионов хлора и натрия через клеточную мембрану. В результате нарушается соотношение этих ионов как в самой клетке, так и за ее пределами.

Данное заболевание имеет достаточно большую распространенность: в Европе это заболевание встречается у 1 из 2500 новорожденных.

Избыток выведения ионов хлора из клетки делает вязкой слизь бронхов, слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта, а также эндокринной части поджелудочной железы. Такая слизь плохо выводится, забивая протоки. Это ведет к нарушению физиологии пищеварения: нужные ферменты не поступают в желудочно-кишечный тракт, во много раз повышается риск развития инфекционных заболеваний в верхних дыхательных путях, придаточных пазухах носа.

В зависимости от клинических проявлений заболевания выделяют 4 основных формы муковисцидоза:                         -

1)  врожденная форма заболевания. Эта форма заболевания встречается у новорожденных — к моменту рождения кишечник новорожденных заполнен густой каловой массой, в результате чего отмечаются явления кишечной непроходимости. В подавляющем большинстве случаев основным методом лечения данной формы заболевания является своевременное оперативное вмешательство. К счастью, врожденная форма заболевания встречается всего в 1% случаев;

2)  бронхолегочная форма. Возникает в результате продукции в верхних и нижних дыхательных путях вязкой слизи, присоединяется инфекционный процесс. Позже развивается инфекционно-воспалительный процесс, который часто переходит в хроническую форму бронхита, пневмонии. По мере про-грессирования патологических изменений, появляются повышенное содержание воздуха в легких, расширение бронхов, формируется легочное сердце. Бронхолегочная форма встречается в 20% случаев заболевания;

3)  кишечная форма. Данная форма преимущественно наблюдается у детей на первом году жизни, когда происходит переход детей на искусственное вскармливание.» Проявления этой формы заболевания связаны с недостаточностью ферментов поджелудочной железы, в результате чего нарушается нормальное пищеварение. В дальнейшем в патологически!! процесс вовлекается печень и желчный пузырь. Кишечная форма встречается в 8% случаев заболевания;

4) смешанная, или кишечно-легочная, форма характеризуется одновременно патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Встречается в 70% случаев заболевания. Клинические проявления заболевания позволяют заподозрить муковисцидоз, но окончательный диагноз этого заболевания основывается на постановке полимеразной цепной реакции и более распространенном методе определения содержания ионов хлора и натрия в поте. Даже при своевременном выявлении заболевания и проводимом адекватном лечение больные живут в среднем около 30 лет.

Данная патология характеризуется универсальным поражением функции экзокринных желез, как правило, имеет тяжелое течение с нарушением функции органов дыхания и пищеварительной системы. Часто развитие большинства клинических проявлений заболевания связано с образованием слизи повышенной вязкости. Этот механизм лежит в основе двух аномалий, характерных для муковисцидоза: высокой концентрации электролитов (натрия, хлора) в потовой жидкости и выделении очень вязкого секрета всеми слизистыми железами организма. Большое значение в возникновении страдания отводится нарушению обмена веществ. Из содержимого двенадцатиперстной кишки и из кала выделен аномальный белок, присутствием которого и объясняются особые физико-химические свойства слизи. Кроме того, высокий уровень кальция в секрете сопровождается еще большим увеличением вязкости слизи. Сгущению сока поджелудочной железы способствуют повышение количества хлоридов и недостаточное содержание в нем бикарбонатов и воды. Затруднение оттока вязкого секрета ведет к его застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом (замещением нормальной ткани органа соединительной тканью). Поражение желез пищеварительной системы при муковисцидозе вызывает значительные нарушения переваривания и всасывания, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции.

Изменения при муковисцидозе больше выражены в поджелудочной железе, кишечнике, печени, бронхолегочной системе. В поджелудочной железе обнаруживают участки замещения нормальной ткани железы на соединительную, разрастание соединительной ткани вокруг протоков, долек и внутри них, отмечаются кистозные изменения мелких и средних протоков с густым слизистым содержанием. Возможно сочетание муковисцидоза с различными пороками развития желудочно-кишечного тракта. В печени имеется очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия, характерны скопление вязкой, густой желчи в желчных ходах, явление застоя желчи, развитие цирроза. Патологические изменения в легких характеризуются наличием диффузного гнойного бронхита с развитием бронхоэктазов (расширением бронхов) и замещением нормальной легочной ткани соединительной, обнаруживаются участки повышенной воздушности легочной ткани, а также участки ее спадения. В периоды обострения воспалительного процесса появляются очаги пневмонии, вязкое слизисто-гнойное содержимое в просвете бронхов. В слюнных железах, особенно в подъязычной, определяются кисты, сходные с таковыми в поджелудочной железе.

Клиническая картина муковисцидоза разнообразна, зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений.

Выделены следующие клинические формы болезни:

1) смешанная, с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы;

2) преимущественно легочная;

3) преимущественно кишечная;

4) атипичные и стертые формы муковисцидоза;

5) мекониевая непроходимость.

Симптомы

Первый месяц жизни: живот увеличен в размерах, рвота с примесью желчи, отсутствие мекония как признак нарушения проходимости кишечника (мекониевый илеус), возможен длительный желтушный период.

Ранний возраст: зловонный, объемный, с нарастающей частотой стул, обычно с рождения, медленная прибавка в массе, повышенный аппетит, сильный, нередко приступообразный кашель, возможно со рвотой, частые бронхиты, шумное хриплое дыхание вследствие повышенной секреции вязкой слизи в просвет крупных бронхов, выпадение прямой кишки (обычно у начинающих ходить детей), ощущение соленого вкуса кожи при поцелуях. Кроме того, возможны семейные случаи детской смертности или наличие в семье больных со сходными клиническими признаками.

Клинические проявления и осложнения в старшем возрасте и у взрослых: кашель с гнойной мокротой, одышка (вначале только при физической нагрузке), кровохарканье, хрипы в легких, жирная диарея, постоянно повторяющиеся боли в животе, нарастающая жажда, выделение большого количества мочи и потеря массы тела вследствие сахарного диабета, хронические синуситы, задержка полового развития, бесплодие у мужчин.

Отсутствие отхождения мекония является наиболее ранним проявлением муковисцидоза, которое развивается уже в первые часы после рождения ребенка. Это обусловлено скоплением в петлях кишечника густой, липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки. На 2-е сутки жизни ребенка появляются беспокойство, вздутие живота, рвота с примесью желчи, потеря жидкости. Состояние детей тяжелое: кожа бледная и сухая, сниженный тонус тканей, выраженный сосудистый рисунок на коже живота. Впоследствии беспокойство сменяется вялостью, адинамией, появляются учащенное сердцебиение, одышка, нарастают симптомы интоксикации. Уже на 2—3-й день жизни возможны присоединение пневмонии, развитие осложнений в виде перфорации кишечника (часто с летальным исходом). Характерна рентгенологическая картина брюшной полости — видны вздутые петли тонкой кишки, спавшийся кишечник в нижней части живота, а в середине — феномен так называемого матового стекла. При успешном хирургическом лечении мекониевой непроходимости у этих больных в дальнейшем возникают другие проявления муковисцидоза.

Кроме новорожденных, задержка кала может наблюдаться также у грудных детей и у лиц старшего возраста, страдающих муковисцидозом. Заболевание проявляется картиной медленно или остро развившейся кишечной непроходимости. В брюшной полости прощупываются твердые фекальные массы, часто воспринимаемые как опухоли. Нередки случаи оперативного вмешательства. В случае назначения неадекватных доз ферментов поджелудочной железы закупорка кишечника каловыми массами может повторяться.

Чисто муковисцидоз характеризуется задержкой развития и отсутствием прироста массы тела при сохранном аппетите. У некоторых детей развиваются незначительное увеличение печени и снижение количества белка в крови. Рвота как единственный клинический признак заболевания наблюдается редко. Больные дети, как правило, умирают в течение первого полугодия жизни, редко они доживают до 1 года.

Отечно-гипопротеинемический вариант муковисцидоза встречается редко. Клинически он проявляется плохой прибавкой массы тела, несмотря на естественное вскармливание и хороший аппетит. Стул, как правило, нормальный по консистенции, иногда объемный и всегда зловонный. К концу 1-го месяца жизни появляются отеки на нижних конечностях, затем в поясничной области и на верхних конечностях, за несколько дней они распространяются по всему телу. Печень обычно увеличена. Выявляют снижение содержания белка в крови, часто присоединяется анемия. У большинства детей быстро развиваются воспалительные изменения в легких, и они внезапно умирают в возрасте 2—4-х месяцев. Любое заболевание в грудном возрасте, протекающее с устойчивыми к проводимому лечению отеками и снижением количества белка в крови, подозрительно на муковисцидоз. При наличии отеков лотовый тест обычно бывает ложноотрицательным и требует повторения при исчезновении отечного синдрома.

Изменения печени при муковисцидозе характеризуются застоем желчи и механической желтухой, появляющейся в период новорожденности и продолжающейся довольно длительное время. В дальнейшем функциональное состояние печени не страдает, в большинстве случаев нарушение ее функции клинически не проявляется, цирроз печени своевременно не диагностируется. Через месяцы или годы развивается портальная гипертензия с увеличением селезенки, появлением жидкости в брюшной полости. При некоторых формах заболевания у детей наблюдается быстрое развитие патологии со стороны печени с переходом в цирроз, в то время как у других детей отмечается длительное скрытое течение заболевания. У детей с муковисцидозом повышается риск развития желчнокаменной болезни с возникновением механической желтухи.

Характерными признаками заболевания можно считать плохую прибавку массы тела, вздутие и увеличение размеров живота, понижение мышечного тонуса, учащение стула, увеличение объема каловых масс, резко зловонный, блестящий, светло-серый кал. У другой части больных выражена склонность к запорам, кал при этом светлый, жирный и либо остается жидким и зловонным, либо становится оформленным, плотным, иногда напоминающим овечий. Дети могут отставать в росте. У 70% отмечаются боли в животе, у 10—20% — выпадение прямой кишки, в 5% случаев выявляется язвенный процесс двенадцатиперстной или тонкой кишках, в 25% — вторичная дисахаридазная недостаточность или целиакоподобный синдром, у 32% детей отмечаются вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне нарушения обмена веществ. В 10 раз чаще, чем в популяции, у страдающих муковисцидозом детей выявляется сахарный диабет. Жалобы на сухость во рту обусловлены в основном вязкой слюной. Дети с трудом жуют и глотают сухую пищу, во время еды употребляют большое количество жидкости. Сохраненный в первое время аппетит по мере развития интоксикации снижается. Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, недостаток большого количества витаминов, обменные расстройства.

Наряду с кишечным синдромом у больных наблюдаются признаки поражения бронхолегочной системы в виде упорного, нередко приступообразного кашля с трудноотделяемой, вязкой мокротой, нарастающей одышкой при отсутствии признаков пневмонии. Впоследствии развиваются гнойный бронхит, постоянно возобновляющиеся пневмонии с переходом в хроническую форму.

Изменения в органах пищеварения и дыхания развиваются постепенно. В течение 1 — 1,5 месяцев от появления первых признаков заболевания общее состояние ребенка не нарушается. Примерно у четверти больных проявления муковисцидоза развиваются быстро на фоне острой респираторной вирусной инфекции, обычно осложняющейся тяжелой пневмонией, или в результате погрешностей в диете. Более тяжелое течение муковисцидоза и менее благоприятный его прогноз связаны с ранним (в возрасте до 1 года) началом заболевания. Приблизительно у 30% детей раннего возраста муковисцидоз сопровождается септическими проявлениями.

У 85—95% больных муковисцидозом поражаются органы дыхания. Как правило, легочный синдром проявляется на 1-м году жизни и характеризуется развитием тяжелой пневмонии с затяжным и рецидивирующим течением, несмотря на адекватность проводимого лечения. Процесс всегда двусторонний. Рано формируются разнообразные осложнения, появляются симптомы легочной и сердечной недостаточности. Возможно и более благоприятное течение муковисцидоза, когда бронхо-легочный процесс прогрессирует медленно.

За счет потери натрия и хлора могут появляться симптомы токсикоза со рвотой и развитием шокового состояния, особенно в жаркое время года, а также при заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. Из других осложнений муковисцидоза следует отметить спонтанный пневмоторакс (самопроизвольное появление воздуха в полости плевры, что приводит к сдавлению легких и нарушению их функции), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) и появление камней в поджелудочной железе, нераспознанный острый аппендицит, остеопороз, задержку полового развития, множественные полипы матки у старших девочек и женщин, множественные полипы кишечника, уменьшение размеров семенных канальцев и нарушение их функции, понижение интенсивности сперматогенеза (образования сперматозоидов) и бесплодие у мужчин.

Диагностика муковисцидоза основывается на тщательном расспросе больного или его родственников, на клинических данных и результатах специальных тестов. Раньше всего удается распознать мекониевую непроходимость, особенно при наличии в семье больных муковисцидозом. Вне периода новорожденности диагностика заболевания основывается на таких критериях, как семейная отягощенность, хронический бронхолегочный процесс с постоянными обострениями и типичными рентгенологическими изменениями в легких, недостаточность поджелудочной железы, положительная потовая проба.

Лечение муковисцидоза зависит от формы болезни, времени начала и тяжести заболевания, общего состояния человека, лабораторно-инструментальных данных. Большое значение имеет питание. Суточный калораж должен на 20—40% превышать возрастную норму, главным образом за счет белков. Доля последних устанавливается индивидуально в зависимости как от функционального состояния поджелудочной железы, так и от фазы воспалительного процесса в органах дыхания. Поступление жиров с пищей должно быть ограничено. При сопутствующей дисахаридазной недостаточности проводят соответствующую диетическую коррекцию. Дополнительно вводят поваренную соль. Ферменты поджелудочной железы с заместительной целью назначают рано, как правило, в больших дозах. Для разжижения секретов и улучшения оттока применяют N-ацетилцистеин (АЦЦ) и его препараты как в виде ингаляций, так и через рот, а также внутривенно или внутримышечно. Витаминотерапия проводится сочетанным способом (через рот и в виде инъекций), особенно это касается витаминов A, D, Е, К. При большом дефиците массы тела, выраженных нарушениях белкового обмена используют анаболические препараты, введение плазмы, белка, смесей аминокислот.

Лечение легочного синдрома включает мероприятия, направленные на разжижение мокроты и ликвидацию ее из бронхов, проведение антибактериальной терапии с учетом сенсибилизации бактерий к антибиотикам. Используют эуфиллин, препараты, активирующие обменные процессы, корригируют изменения водно-электролитного баланса.

Большое значение имеют организация диспансерного наблюдения и тактика реабилитации больных муковисцидозом с участием пульмонолога и гастроэнтеролога.

 

 

Похожие статьи

medn.ru

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы). Справочник педиатра

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы)

Этиология. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. В связи с ферментным дефектом в слизистых клетках мукополисахариды частично или полностью не растворяются в воде, в результате железами вырабатывается очень вязкая слизь. Одновременно имеет место высокая концентрация натрия и калия в поту, а также в слюне, в содержимом двенадцатиперстной кишки и секрете из бронхов, в волосах и ногтях. Вязкая слизь с трудом проходит по протокам поджелудочной железы и бронхам, часто вызывает закупорку их. В результате образуются заполненные слизью кисты, бронхоэктазы, развивается хронически протекающий воспалительный процесс с последующим образованием фиброзной ткани в поджелудочной железе, пневмосклероза, цирроза печени и т. д.

Клиника. Выделяют следующие формы болезни: мекониальную кишечную непроходимость; бронхолегочную; кишечную; генерализованную; абортивную.

Мекониалъная кишечная непроходимость проявляется к концу первых, на вторые сутки жизни ребенка, отмечаются метеоризм, беспокойство, задержка стула, рвота, отказ от груди. С трудом выделяется зловонный, чрезмерно вязкий меконий. Непроходимость кишечника подтверждается рентгенологически. Если удается спасти ребенка с помощью операции, то обычно через 1–2 недели появляются другие симптомы этого заболевания, и в первую очередь изменения со стороны органов дыхания.

Бронхолегочная форма проявляется в первые дни жизни постоянным, временами усиливающимся сухим, навязчивым, нередко с позывами на рвоту кашлем; отмечается осиплость голоса. Кашель усиливается при перемене положения тела. В легких перкуторно – коробочный оттенок звука, аускультативно – жесткое дыхание. Эти нарушения обусловлены чрезвычайной вязкостью и липкостью мокроты, которая закупоривает дыхательные пути. В дальнейшем бурно или постепенно развивается клиническая картина стафилококковой или двусторонней мелкоочаговой пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически типична интерстициальная пневмония с эмфиземой и усиленным ячеистым рисунком, нередки сегментарные и дольковые ателектазы.

Хроническая дыхательная недостаточность, эмфизема, пневмосклероз приводят к развитию деформаций грудной клетки, изменению концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», формированию «легочного сердца».

При кишечной форме в первые дни или месяцы жизни появляются диспепсические явления: срыгивание, рвота, обильный, обычно жирный кашицеобразный или мягко оформленный (реже жидкий), как правило, зловонный стул. В анамнезе указания на периодический запор, после которого самостоятельно или после клизмы густой жирный, подобный замазке стул. Дети не переносят жирную пищу, часто болеют респираторными заболеваниями, отстают в физическом развитии. Цвет кожи характерной бледно-землистой окраски. Нередко отмечаются увеличение, вздутие живота, расширение венозных сосудов передней брюшной стенки и груди. Одновременно могут быть изменения в легких.

Диагноз подтверждается обнаружением повышенного содержания натрия, калия и хлора в поту и слюне больных (до 5 раз) и резкого снижения панкреатических ферментов (липазы, трипсина, амилазы). Снижение трипсина в кале выявляется пробой Швахмана.

Генерализованная (смешанная) форма характеризуется нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. В некоторых случаях эта форма протекает с отечным или желтушным синдромами, возникающими вследствие кистофиброзного поражения печени. Клинически и морфологически изменения имеют характер более тяжелого процесса в легких, поджелудочной железе, кишечнике, печени.

При абортивной форме заболевания клиника выражена нерезко и проявляется частыми респираторными заболеваниями и нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Диагноз. Надежной является потовая проба – определение содержания электролитов (хлора и натрия) в отделяемом потовых желез. У здоровых детей их концентрация не превышает 40 ммоль/л; при муковисцидозе содержание хлора (или натрия) в поту колеблется в пределах 50-180 ммоль/л. Для выявления сниженной протеолитической активности кала применяют ренттенопленочный тест (переваривание суспензией кала желатина рентгеновской пленки). При копрологическом анализе выявляется стеаторея.

Для целей массового обследования новорожденных может применяться мекониальный тест на альбумин, содержание которого определяют с помощью цветной реакции или (лучше) иммунохимическим методом. Дети, у которых содержание альбумина в меконии превышает 20 мг/г сухой массы, считаются подозрительными по муковисцидозу и подлежат специальному обследованию (потовая проба) и диспансерному наблюдению.

Дифференциальный диагноз проводят с коклюшем, астматическим бронхитом, бронхоэктазией, целиакией, дисахаридазной недостаточностью.

Лечение при муковисцидозе строится в зависимости от клинической формы заболевания и степени выявленных при обследовании функциональных и органических нарушений. Большое значение имеет диета с повышенным количеством белка, ограничением жиров и мучнистых углеводов. Жирорастворимые витамины (ретинол, эргокальциферол, викасол) назначаются в двойной дозе. В основе терапии кишечных форм лежит применение ферментов, главным образом панкреатина, в больших индивидуальных дозах. Проводятся гормонотерапия, трансфузии плазмы крови, ЛФК и т. д. В случаях пневмонии назначается терапия, обычно применяемая при обострении хронических бронхолегочных процессов. Препараты вводятся преимущественно в виде аэрозолей, обязательны стимулирующие, физиотерапевтические и другие мероприятия. Показаны муколитики. Эффективен N-ацетилцистеин (флюимугил, мукосальвин), который в виде 6 % раствора используется для ингаляций, а также для внутримышечного введения. Прогноз остается серьезным, летальность достигает 50 %.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

info.wikireading.ru


Смотрите также