Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом. Национальные клинические рекомендации по хроническому панкреатиту


Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита

43.

Министерство здравоохранения Российской федерации

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Москва - 2013

Координатор проекта: академик РАМН проф. Ивашкин В.Т.Координатор работы: член-корр. РАМН проф. Маев И.В.Научный Совет: проф. Ивашкин В.Т., проф. Маев И.В., проф. Шифрин О.С., проф. Шептулин А.А., проф. Сайфутдинов Р.Г., доцент Охлобыстин А.В., доцент Кучерявый Ю.А.Рабочая группа: доцент Охлобыстин А.В., доцент Кучерявый Ю.А.

Сокращения:

CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1, ГПП — главный панкреатический проток, ПЖ — поджелудочная железа, РКИ — рандомизированное контролируемое клиническое исследование, СД — сахарный диабет, УД — уровень доказательности, ХП — хронический панкреатит, ФППЖ — функциональные пробы поджелудочной железы , ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование

Краткий обзор

ХП – заболевание с выраженной неоднородностью патологического процесса и клинических проявлений. В положениях настоящих рекомендаций представлены рекомендации относительно клинического и диетического подхода, оценки функции поджелудочной железы (ПЖ), лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозного купирования и профилактики болевых приступов. В вопросах фармакотерапии приведены уровни доказательности (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Уровни доказательности согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

УД

Тип данных

Метаанализ РКИ

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно методически правильно выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Заключение консенсуса, экспертное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 2. Степени надежности рекомендаций согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Степень

Доказательная основа

A

Соответствует исследованиям уровня 1

B

Соответствует исследованиям уровней 2 или 3, или базируется на исследованиях уровня 1

C

Исследования уровня 4 или экстраполяцию от исследований уровней 2 или 3

D

Уровень доказательности 5, противоречивые или незавершенные исследования любого уровня

Введение

Цель данных рекомендаций состоит в разработке практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методологического подхода. Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии были описаны специфические формы ХП, т.е. аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75, 90], парадуоденальный панкреатит[101, 151]и панкреатит, связанный с мутациями генов[49, 73, 131, 151]. Однако в настоящее время отсутствуют какие-либо международные соглашения об их определении и/или лечении. По этой причине детальные положения относительно данных специфических форм заболевания не рассматривались.

studfiles.net

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

АССОЦИАЦИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМПриняты на пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Тюмень,

Россия, 15-16 мая 2014 г.)

2014

Координатор проекта:

академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)

Координаторы работы:

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)

Экспертная группа:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Багненко Сергей Федорович (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич (Волгоград),

доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Воробей Александр Владимирович (Минск),

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),

доктор медицинский наук, профессор Глабай Владимир Петрович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут),

доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Копчак Владимир Михайлович (Киев),

доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович (Казань),

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),

доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Третьяк Станислав Иванович (Минск),

доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва)

Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:

кандидат медицинских наук Ветшева Наталья Николаевна (Москва),

кандидат медицинских наук Горин Давид Семёнович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва),

доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва),

доктор медицинских наук Кочатков Александр Владимирович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),

кандидат медицинских наук Недолужко Иван Юрьевич (Москва),

кандидат медицинских наук Солодинина Елена Николаевна (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва)

доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна (Москва),

кандидат медицинских наук Цыганков Владимир Николаевич (Москва),

Ахтанин Евгений Александрович (Москва)

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Определение
  2. Эпидемиология
  3. Этиология
  4. Классификации хронического панкреатита
  5. Диагностика:
5.1 ультразвуковое исследование

5.2 эндоУЗИ

5.3 компьютерная томография

5.4 магнитно-резонансная томография

5.5 эзофагостродуоденоскаопия

  1. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом
6.1. Дренирующие операции:

а) цистоеюностомия

б) панкреатоеюностомия; в/ эндоскопические вмешательства

6.2. Резекционные вмешательства

6.3. Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах и комбинированное радикальное лечение

  1. Послеоперационные осложнения
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

ЛА - ложная аневризма

МРТ – магнитно-резонанская томография

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ПЖ – поджелудочная железа

ПП – панкреатический проток

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

Область применения и цели рекомендаций

Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости применения в клинической практике только стандартизированных методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

Национальные рекомендации предполагают обеспечить пациентов рациональными диагностическими мероприятиями для раннего выявления заболеваний и выполнения оптимального метода лечения. Кроме того, национальные рекомендации призваны защитить больного от неоправданных действий, как на диагностическом, так и лечебном этапе. При этом, последовательное выполнение рекомендаций обеспечивает врача защитой медицинского сообщества при возникновении страхового или судебного преследования.

Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом относятся к пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, которые могут быть корригированы посредством выполнения различных оперативных пособий.

Рекомендации предназначены для врачей общей практики, хирургов и терапевтов стационаров и поликлиник, а также гастроэнтерологов и эндокринологов.Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности

В течение последних двух десятилетий мировое сообщество использует следующую Классификацию показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности (табл. 1).

Таблица 1

Классификация показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности

Классы Описание
Класс I Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
Класс II Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности.
Класс II a) больше доказательств и/или мнений в пользу целесообразности/эффективности;

b) целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так хорошо подтверждены доказательствами, мнениями).

Класс III Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.

«Стандартными» рассматриваются методы, прошедшие многоцентровые клинические исследования и имеющие соответствующий уровень доказательности (табл. 2).

Таблица 2

Уровни доказательности исследований

Уровень доказательности Критерии
А. Высокая достоверность Основана на систематических обзорах рандомизированных исследований или, как минимум, на одном рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, хорошего качества и содержания по теме рекомендации
В. Умеренная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания
С. Ограниченная достоверность Основаны на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D. Неопределенная достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют
Участники рабочей группы перевели и адаптировали текст согласительных документов, дополнили их материалами, взятыми из текстов Российских консенсусов и рекомендаций. Национальные рекомендации основаны на анализе результатов лечения больных ХП, опубликованных в ведущих периодических хирургических изданиях и монографиях, опубликованных за последние 5 лет в базах данных eLIBRARY, MEDLINE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE и Cochrane Library по ключевым словам: хронический панкреатит (chronic pancreatitis), диагностика (diagnostics), эндоскопические вмешательства (endoscopic interventions), хирургическое лечение (surgery).

Список цитируемой литературы, представленный в данных рекомендациях, является дополнением к тем материалам, которые уже включены в вышеуказанные российские и международные согласительные документы и рекомендации. Желающим ознакомиться с литературой, представленной в этих документах, необходимо обратиться к соответствующему первоисточнику.

Далее, подготовленный вариант был направлен участникам экспертной группы для согласования всех спорных вопросов оказания медицинской помощи пациентам именно в условиях российского здравоохранения, после чего рекомендации были обсуждены согласительной конференции в рамках XX Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Донецк, Украина, сентябрь 2013 г.). Основные положения были доложены и обсуждены экспертами, далее проводилось электронное голосование. Были поставлены вопросы для дополнительного обсуждения и согласования с экспертами. Повторное обсуждение национальных рекомендаций состоялось на съезда эндоскопических хирургов в феврале 2014. После проведённых исправлений основные положения были повторно доложены на Пленуме Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Тюмень, Россия, май 2014 г.). Утверждение принято по итогам электронного голосования (87%).

Клинические рекомендации будут регулярно обновляться по мере появления новых методов, технологий или доказательных положений.

  1. Введение
Хронический панкреатит (ХП) является частым заболеванием органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом, при этом, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный характер.

В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные положения [9, 18, 47].

1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы - алкогольные нагрузки, желчнокаменная болезнь, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности А).

2. Биохимическая диагностика степени поражения поджелудочной железы (ПЖ) при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания (уровень доказательности А).

3. В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения - панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур панкреатического протока (ПП), стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеатореей и инсулинзависимым сахарным диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является фактором риска развития рака ПЖ (уровень доказательности В).

6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности В).

Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых патологических изменений ПЖ и стойкой инвалидности. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительное число пациентов лечится в общехирургических клиниках и не получает специализированной помощи.

В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл. 1).

Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что приведет к улучшению здоровья нации.

  1. Определение
Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.
  1. Эпидемиология
ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение приема алкоголя, курение и цирроз печени [42].
  1. Этиология и патогенез
Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих приемом алкоголя, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Ведущей причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43].

Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются холецистохоледохолитиаз, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной, в таких случаях употребляется термин идиопатический ХП [7].

В метаанализе работ, включающих 2000 наблюдений больных ХП, удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, достигает 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% [1, 10].

Повреждение стенки панкреатического протока, обусловленное хроническим или острым воспалением, приводит к возникновению постнекротических кист, которые могут достигать значительных размеров. В случаях, когда в стенке постнекротической кисты располагается крупный артериальный сосуд, возникает аррозия его стенки с поступлением крови в просвет постнекротической кисты и формируется ложная аневризма (ЛА) [25, 35]. При наличии связи полости аневризм с ПП они классифицируются как ЛА 1 типа [6]. Типичным клиническим проявлением этих аневризм является кишечное кровотечение, обусловленным поступлением крови через ПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно.

При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП формируются воспалительные инфильтраты и кисты в толще стенки. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП.

rykovodstvo.ru

Проект # 03/09/13 - Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитомДоступные файлы (1):

n1.doc

Проект # 03/09/13КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Координатор проекта:

академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)

Координаторы работы:

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)

Экспертная группа:

доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич (Волгоград),

доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Воробей Александр Владимирович (Минск),

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут),

доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Копчак Владимир Михайлович (Киев),

доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович (Казань),

академик РАМН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Ничитайло Михаил Ефимович (Киев),

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),

доктор медицинских наук, профессор Третьяк Станислав Иванович (Минск),

доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва)

Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:

Ахтанин Евгений Александрович (Москва),

Варава Алексей Борисович (Москва),

кандидат медицинских наук Ветшева Наталья Николаевна (Москва),

кандидат медицинских наук Горин Давид Семёнович (Москва),

кандидат медицинских наук Казаков Иван Вячеславович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва),

доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва),

доктор медицинских наук Кочатков Александр Владимирович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),

кандидат медицинских наук Недолужко Иван Юрьевич (Москва),

кандидат медицинских наук Солодинина Елена Николаевна (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва)

доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна (Москва),

кандидат медицинских наук Цыганков Владимир Николаевич (Москва),

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Определение
  2. Эпидемиология
  3. Этиология
  4. Классификации хронического панкреатита
  5. Диагностика:
5.1 ультразвуковое исследование

5.2 эндоУЗИ

5.3 компьютерная томография

5.4 магнитно-резонансная томография

5.5 эзофагостродуоденоскаопия

  1. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом
7.1. Дренирующие операции:

а) цистоеюностомия

б) панкреатоеюностомия; в/ эндоскопические вмешательства

7.2. Резекционные вмешательства: резекция головки поджелудочной железы (Фрей, бернский вариант, Бегер, панкреатодуоденальная резекция, резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки при дуоденальной дистрофии)

  1. Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах и комбинированное радикальное лечение
  2. Послеоперационные осложнения
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПП – главный панкреатический проток

КТ - компьютерная томография

ЛА - ложная аневризма

МРТ – магнитно-резонанская томография

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ПЖ – поджелудочная железа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости внедрения и использования в клинической практике только стандартизированных в мировом опыте методов диагностики и лечения. «Стандартными» рассматриваются только методы, прошедшие многоцентровые клинические исследования и имеющие соответствующий уровень доказательности (табл. 1).

Таблица 1

Уровни доказательности исследований

Уровень доказательности Критерии
А. Высокая достоверность Основана на систематических обзорах рандомизированных исследований или, как минимум, на одном рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, хорошего качества и содержания по теме рекомендации
В. Умеренная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания
С. Ограниченная достоверность Основаны на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D. Неопределенная достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют
Клинические рекомендации должны регулярно обновляться по мере появления новых методов, технологий или доказательных положений.

Изложенные ниже национальные рекомендации основаны на анализе результатов лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), опубликованных в ведущих периодических хирургических изданиях и монографиях, опубликованных за последние 5 лет. Они предназначены для хирургов и терапевтов стационаров и поликлинического звена, а также гастроэнтерологов и эндокринологов.

  1. Введение
Хронический панкреатит является одним из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом и, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный характер.

В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные положения [9, 18, 47].

1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы - алкогольные нагрузки, холе- и холедохолитиаз, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности А).

2. Биохимическая диагностика степени поражения ПЖ при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания (уровень доказательности А).

3. В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения - панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур ГПП, стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеаторреей и инсулинзависимым сахарным диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является фактором риска развития рака поджелудочной железы (уровень доказательности В).

6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности В).

Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых осложнений и стойкой инвалидизации. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительная часть пациентов лечится в общехирургических клиниках и не может получить адекватной специализированной помощи.

В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл. 1).

Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что приведет к улучшению здоровья нации.

  1. Определение
Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ на протяжении нескольких лет приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.
  1. Эпидемиология
ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение злоупотреблением приема алкоголя и цирроз печени [42].
  1. Этиология
Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% алкоголиков страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Основной причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43].

Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются холецистохоледохолитиаз, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной и употребляется термин идиопатический ХП [7].

В метаанализе работ, включающих 2000 наблюдений больных ХП, удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, оценен от 0 до 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% [1, 10].

При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП формируются воспалительные инфильтраты и кисты в толще стенки. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП.

Деструктивно-воспалительные изменения паренхимы ПЖ и стенки прилежащих сосудов в 3-10% случаев приводят к формированию ложных аневризм (ЛА) [25, 35]. ЛА могут формироваться в полости ранее существовавшей постнекротической кисты ПЖ за счет аррозии стенки прилежащего сосуда - так называемые, ЛА 1 типа [6]. В этих случаях всегда имеется связь возникшей ЛА с ГПП, что сопровождается поступлением крови через ГПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ГПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно.

Классификации

В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения.

Для статистической обработки данных в масштабах страны необходимо использовать Международную классификацию болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 2), в которой представлен перечень патологических состояний, встречающихся при ХП (параграфы К.86, К.90).

Таблица 2

Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ-10) Параграфы К.86 и К.90.

К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит
К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный)
К.86.2 Киста поджелудочной железы
К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы
К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)
К.90.1 Панкреатическая стеаторрея
Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны использовать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) [35, 36] и клиническая (по M. Buchler с соавт.) [27].

Марсельско-Римская международная классификация (1988)

1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном хроническом панкреатите.

2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.).

3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.

4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Клиническая классификация хронического панкреатита

(M. Buchler с соавт., 2009)

Тип хронического панкреатита Признаки
А. болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений* панкреатита, стеаторреи или диабета.
В. болевой синдром, есть осложнения панкреатита, нет нарушения функции ПЖ - стеаторреи, диабета
С.

С1

С2

С3

болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, присутствуют нарушения функции железы (стеаторея, диабет)

стеаторея или диабет

стеаторея и диабет

стеаторея (диабет) и осложнения ХП

*осложнения панкреатита: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, стриктуры ГПП, расширение ГПП, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит

Рекомендации

Формулируя диагноз у больного ХП, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (уровень доказательности С).

  1. Диагностика
    1. Естественное течение хронического панкреатита
Течение ХП зависит от факторов его возникновения. В случаях, когда заболевание является следствием злоупотребления алкоголем, характерно латентное и длительное прогрессивное течение с периодическими болевыми приступами, связанными с нарушением диеты. На протяжении нескольких лет заболевание приводит к фиброзному перерождению паренхимы, возникновению кальцинатов в паренхиме железы и камней в протоках, возникновению интрапаренхиматозно расположенных кист небольшого размера и существенному снижению экскреторной функции ПЖ.

Пациенты, перенесшие панкреонекроз, имеют высокую вероятность возникновения псевдокист ПЖ большого диаметра, а в тех случаях, когда выполнялось хирургическое лечение – формированию панкреатических свищей.

    1. Диагностика хронического панкреатита и его осложнений
5.2.1. Клинические проявления хронического панкреатита

Анамнестические данные существенно помогают в диагностике ХП. Злоупотребление приема алкоголя удается выявить у 70-90% больных. Менее распространенными причинами ХП является желчнокаменная болезнь, аутоиммунный механизм развития ХП и анатомические варианты строения ПЖ (pancreas divisum) [13].

Симптоматика ХП весьма специфична. Основной жалобой является боль в верхнем отделе живота. Характер боли может широко варьировать – от тупой ноющей, до интенсивной, требующей применения наркотических анальгетиков. Боль возникает после нарушения пищевого рациона (приема алкоголя, жирной или острой пищи), однако, может не иметь связи с нарушением диеты. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких часов до суток и более. Повышение температуры тела, при отсутствии холангита или абсцедирования постнекротических кист, тошнота и рвота не являются типичными спутниками боли у больных ХП.

Больные, страдающие ХП на протяжении длительного времени, могут жаловаться на неустойчивый стул, обусловленный стеаторреей.

Билиарная гипертензия, регистрируемая у 30-35% больных, не всегда сопровождается желтухой. Чаще она протекает бессимптомно. Механическая желтуха возникает у 15% больных. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП [17].

Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, отмечается у 7-18% больных. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением при ХП [11].

Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки присоединяется в тех случаях, когда у больных имеется дуоденальная дистрофия (эктопия ткани ПЖ в стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения соответствует клинике стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка не характерно [29].

Кишечные кровотечения у больных ХП являются патогномоничным симптомом ЛА ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Типичными проявлениями являются обильная мелена и общие признаки острой кровопотери. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка двенадцатиперстной кишки регистрируется в 14% наблюдений при выполнении дуоденоскопии во время кровотечения [6].

perviydoc.ru

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Проект # 03/09/13

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Координатор проекта:

академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)

Координаторы работы:

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)

Экспертная группа:

доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич (Волгоград),

доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Воробей Александр Владимирович (Минск),

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут),

доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Копчак Владимир Михайлович (Киев),

доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович (Казань),

академик РАМН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Ничитайло Михаил Ефимович (Киев),

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),

доктор медицинских наук, профессор Третьяк Станислав Иванович (Минск),

доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва)

Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:

Ахтанин Евгений Александрович (Москва),

Варава Алексей Борисович (Москва),

кандидат медицинских наук Ветшева Наталья Николаевна (Москва),

кандидат медицинских наук Горин Давид Семёнович (Москва),

кандидат медицинских наук Казаков Иван Вячеславович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва),

доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва),

доктор медицинских наук Кочатков Александр Владимирович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),

кандидат медицинских наук Недолужко Иван Юрьевич (Москва),

кандидат медицинских наук Солодинина Елена Николаевна (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва)

доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна (Москва),

кандидат медицинских наук Цыганков Владимир Николаевич (Москва),

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Определение
  2. Эпидемиология
  3. Этиология
  4. Классификации хронического панкреатита
  5. Диагностика:
5.1 ультразвуковое исследование

5.2 эндоУЗИ

5.3 компьютерная томография

5.4 магнитно-резонансная томография

5.5 эзофагостродуоденоскаопия

  1. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом
7.1. Дренирующие операции:

а) цистоеюностомия

б) панкреатоеюностомия; в/ эндоскопические вмешательства

7.2. Резекционные вмешательства: резекция головки поджелудочной железы (Фрей, бернский вариант, Бегер, панкреатодуоденальная резекция, резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки при дуоденальной дистрофии)

  1. Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах и комбинированное радикальное лечение
  2. Послеоперационные осложнения
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПП – главный панкреатический проток

КТ - компьютерная томография

ЛА - ложная аневризма

МРТ – магнитно-резонанская томография

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ПЖ – поджелудочная железа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости внедрения и использования в клинической практике только стандартизированных в мировом опыте методов диагностики и лечения. «Стандартными» рассматриваются только методы, прошедшие многоцентровые клинические исследования и имеющие соответствующий уровень доказательности (табл. 1).

Таблица 1

Уровни доказательности исследований

Уровень доказательности Критерии
А. Высокая достоверность Основана на систематических обзорах рандомизированных исследований или, как минимум, на одном рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, хорошего качества и содержания по теме рекомендации
В. Умеренная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания
С. Ограниченная достоверность Основаны на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D. Неопределенная достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Клинические рекомендации должны регулярно обновляться по мере появления новых методов, технологий или доказательных положений.

Изложенные ниже национальные рекомендации основаны на анализе результатов лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), опубликованных в ведущих периодических хирургических изданиях и монографиях, опубликованных за последние 5 лет. Они предназначены для хирургов и терапевтов стационаров и поликлинического звена, а также гастроэнтерологов и эндокринологов.

  1. Введение
Хронический панкреатит является одним из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом и, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный характер.

В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные положения [9, 18, 47].

1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы - алкогольные нагрузки, холе- и холедохолитиаз, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности А).

2. Биохимическая диагностика степени поражения ПЖ при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания (уровень доказательности А).

3. В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения - панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур ГПП, стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеаторреей и инсулинзависимым сахарным диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является фактором риска развития рака поджелудочной железы (уровень доказательности В).

6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности В).

Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых осложнений и стойкой инвалидизации. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительная часть пациентов лечится в общехирургических клиниках и не может получить адекватной специализированной помощи.

В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл. 1).

Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что приведет к улучшению здоровья нации.

  1. Определение
Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ на протяжении нескольких лет приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.
  1. Эпидемиология
ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение злоупотреблением приема алкоголя и цирроз печени [42].
  1. Этиология
Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% алкоголиков страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Основной причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43].

Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются холецистохоледохолитиаз, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной и употребляется термин идиопатический ХП [7].

В метаанализе работ, включающих 2000 наблюдений больных ХП, удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, оценен от 0 до 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% [1, 10].

При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП формируются воспалительные инфильтраты и кисты в толще стенки. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП.

Деструктивно-воспалительные изменения паренхимы ПЖ и стенки прилежащих сосудов в 3-10% случаев приводят к формированию ложных аневризм (ЛА) [25, 35]. ЛА могут формироваться в полости ранее существовавшей постнекротической кисты ПЖ за счет аррозии стенки прилежащего сосуда - так называемые, ЛА 1 типа [6]. В этих случаях всегда имеется связь возникшей ЛА с ГПП, что сопровождается поступлением крови через ГПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ГПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно.

Классификации

В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения.

Для статистической обработки данных в масштабах страны необходимо использовать Международную классификацию болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 2), в которой представлен перечень патологических состояний, встречающихся при ХП (параграфы К.86, К.90).

Таблица 2

Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ-10) Параграфы К.86 и К.90.

К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит
К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный)
К.86.2 Киста поджелудочной железы
К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы
К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)
К.90.1 Панкреатическая стеаторрея

kaz2.docdat.com


Смотрите также