Связь причин билиарного панкреатита с его клиникой. Наиболее частой причиной билиарного панкреатита является


разница в терапии острой и хронической формы

Панкреатит по сравнению с иными заболеваниями ЖКТ встречается немного реже, но именно он является наиболее часто причиной смерти. При этом среди всех форм воспаления поджелудочной железы больше распространен билиарный панкреатит. Для того чтобы правильно подобрать лечение, важно выяснить причины его развития и какие симптомы указывают на патологию.

Нарушение оттока желчи и заброс ее в протоки поджелудочной железы — причина развития билиарного панкреатита

Описание заболевания

Билиарный панкреатит – это вторичный процесс, формирующийся на фоне иных отклонений. Как правило, ему предшествуют такие болезни, как гепатит, холецистит, ЖКБ и так далее. Нередко патология выявляется на фоне врожденных аномалий развития, а также при дискинезии желчевыводящих путей.

Не исключено формирование воспаления паренхимы железы при наличии большого количества рубцов или опухолей, затрудняющих выведение желчи в кишечник. Но все же, согласно статистическим данным, наиболее часто паренхиматозный панкреатит развивается при наличии крупных камней в желчном пузыре.

Ранняя диагностика и лечение заболеваний печени и желчного пузыря снижают риск развития билиарного панкреатита

Характерно то, что чем более продолжительный период у пациента имеется хроническое заболевание печени и желчного пузыря, тем выше вероятность панкреатита.

Причины патологии

Уже из названия становится понятным, что процесс развивается в результате заброса желчи в протоки органа. Она содержит огромное количество кислот, призванных переваривать жиры и углеводы. В норме желчь должна порционно выделяться в двенадцатиперстную кишку. Если же имеются спайки, рубцы или проход закрыт камнем, данный процесс становится невозможным. В результате этого она забрасывается в протоки поджелудочной железы. Уже через некоторый период времени давление в них возрастает, что приводит к разрыву. Соответственно, желчь попадает в паренхиму органа, что вызывает поражение клеток железы. В ответ на это возникает резкий выброс фермента органа, за счет чего запускается процесс самопереваривания.

Симптомы патологии будут напрямую зависеть от механизма развития. В некоторых случаях билиарный панкреатит протекает особенно ярко за счет того, что желчь, поступающая в протоки, уже изначально содержит большое количество кислот, так как нарушена ее продукция, что приводит к сгущению. Кроме того, в желчи могут содержаться бактерии, что провоцирует не только механическое повреждение железы, но и инфекционное.

Камень в желчном протоке препятствует физиологическому прохождению желчи

В редких случаях воспаление переносится с желчного пузыря посредством лимфотока.

Симптоматика патологии

Клиника заболевания зависит от формы. Острый воспалительный процесс имеет следующие признаки:

  • резкая боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • гипертермия;
  • нарушения стула;
  • желтушность кожи.

Подобным образом протекают и обострения патологии. Хронический билиарнозависимый панкреатит характеризуется снижением аппетита, постоянной тошнотой, уменьшением веса, чередованием запоров и поноса, а также болями после погрешностей в питании. Характерным является постоянный субфебрилитет.

Потеря аппетита, тошнота, снижение веса часто сопутствуют хронической форме заболевания

Несмотря на то, что схожие симптомы возникают и при иных воспалениях железы, билиарный панкреатит имеет свои особенности. Как правило, боли усиливаются после употребления продуктов, провоцирующих выделение желчи. Такая же реакция будет на прием желчегонных препаратов. Также можно отметить следующие симптомы:

  • боли всегда продолжительные;
  • появляется парез кишечника с длительными запорами;
  • часто проявляется желчная колика справа;
  • практически у всех пациентов отмечается желтуха;
  • во рту ощущается привкус горечи.

Лечение острой формы

Учитывая то, что состояние является вторичной болезнью, терапию нужно начинать именно с устранения причины. Соответственно, требуется восстановить нормальную функцию печени и желчного пузыря. Подобная тактика используется в тех случаях, если заболевание находится в стадии обострения. Прогноз при своевременно начатой терапии благоприятный, но особое значение имеет соблюдение диеты и профилактика рецидивов

Устранение причины и комплексный подход — основные принципы лечения острой формы билиарного панкреатита

Острый панкреатит панкреатит может оказаться причиной госпитализации. Лечение проводится с применением препаратов из следующего списка:

  • устранение боли с помощью обезболивающих средств;
  • заместительная терапия с применением ферментов;
  • витамины и микроэлементы для питания организма;
  • спазмолитики при гипермоторных состояниях;
  • прокинетики при атонии протоков;
  • гепатопротекторы для восстановления клеток печени;
  • препараты для нормализации состава желчи и ее разжижения.

После того, как будет закончено основное лечение, важно подобрать диету для пациента, чтобы не допустить рецидива патологии.

Терапия затяжного течения

Лечение хронической формы имеет свои особенности. Оно, в первую очередь, может быть медикаментозным или хирургическим. Последнее рекомендуется в следующих случаях:

  • наличие камней в желчном пузыре;
  • рубцовые изменения;
  • опухоли фатерова сосочка.

При необходимости хирургического вмешательства при билиарном панкреатите иногда можно обойтись эндоскопической операцией

Предпочтение отдается эндоскопическим операциям. В то же время, острый панкреатит может стать причиной полостного вмешательства. Если в желчном пузыре имеются камни, можно попытаться избавиться от них лекарственными препаратами. Особенно методика уместна при первичном выявлении и при малом размере конкрементов. В связи с этим назначаются длительные курсы таких препаратов, как Урсофальк и Урсосан. Возможными противопоказаниями к их применению являются следующие состояния:

  • нарушение проходимости протоков;
  • кальциевые камни;
  • холецистит в стадии обострения;
  • пигментные конкременты крупных размеров.

Ударно-волновая терапия избавляет от камней в желчных путях и снижает риск развития билиарного панкреатита

Литолитическая терапия назначается только врачом после проведения УЗИ и холецистографии.

В последнее время все чаще лечение патологий, связанных с образованием камней, проводится с использованием ударно-волновой терапии. Билиарный панкреатит также может оказаться показанием к данной процедуре. После раздробления камней назначается терапия, действие которой направлено на растворение мелких остатков и улучшение функции желчного пузыря. Иными словами, проводится терапия литолитическими препаратами.

Важно запомнить, что лечение будет бесполезным, если пациент не соблюдает диету. Она назначается пожизненно и заключается в исключении из рациона продуктов, провоцирующих выброс желчи, а именно яиц, свежей зелени, томатов, капусты, крепких бульонов, сливочного масла и икры. Кроме того, обязательным будет профилактический прием ферментных средств.

Как бороться с калькулезным холециститом, способствующим возникновению панкреатита, вы узнаете из видео:

peptic.ru

Билиарный панкреатит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Билиарный панкреатит – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Консервативная терапия заключается во введении противовоспалительных и обезболивающих препаратов, заместительной терапии ферментами, коррекции уровня сахара крови. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре. Отсутствие своевременной помощи при этом заболевании может привести к серьезнейшим осложнениям, поэтому пациенты с билиарным панкреатитом обязательно должны постоянно находиться под наблюдением гастроэнтеролога.

Билиарный панкреатит

Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь ) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев. Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.

Причины билиарного панкреатита

Еще более тридцати лет назад ведущими гастроэнтерологами было указано, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Механизмов развития воспалительного процесса несколько. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.

Исследования в области гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.

В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.

Таким образом, билиарный панкреатит может развиться при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря. ДЖВП. хронический холецистит. цирроз печени. патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.

Симптомы билиарного панкреатита

Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. опухолями кишечника. антральным гастритом. вирусным гепатитом. опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.

При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит повышенный метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса. повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.

Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность. ОПН. дыхательная недостаточность. энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения. непроходимость кишечника. абсцесс панкреас. панкреонекроз. диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит. свищи, сужение кишечника).

Диагностика билиарного панкреатита

В клинических и биохимических анализах крови при хроническом панкреатите билиарного генеза отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина. холестерина и щелочной фосфатазы. снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей. особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.

Лечение билиарного панкреатита

В лечении билиарного панкреатита принимает участие не только гастроэнтеролог. но и эндоскопист. хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).

При обострении заболевания лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.

Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.

Прогноз и профилактика билиарного панкреатита

Прогноз при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя прогноз неблагоприятный.

Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).

Билиарный панкреатит - лечение в Москве

≫ Больше информации по теме: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/biliary-pancreatitis

live-excellent.ru

БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ — Панкреатит хронический билиарнозависимый симптомы, причины, диагностика, лечение

Билиарный панкреатит может быть острым и хроническим. В лечении билиарного панкреатита принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. При этом наиболее частой причиной билиарного панкреатита являются камни небольшого размера. При хронической форме билиарного панкреатита лечение может осуществляться по двум направлениям – консервативному (без операции) и оперативному.

Проведение операции лапаротомическим или лапароскопическим путём необходимо в случае желчекаменной болезни, на фоне которой развился панкреатит. Вероятность развития панкреатита на фоне патологии печени, желчного пузыря или желчевыводящих путей тем выше, чем длительнее существует заболевание.

Билиарный панкреатит – симптомы и лечение

При билиарной форме обычно развивается парез кишечника (длительные, тяжелые запоры вплоть до острой кишечной непроходимости), а не диарея. Билиарный панкреатит – одна из форм панкреатита, проявляющаяся типичными симптомами воспаления поджелудочной.

И, разумеется, лечение билиарного панкреатита должно проводиться только по назначению и под контролем врача – при острых формах необходима госпитализация, а при хронических – регулярное наблюдение. Методов достаточно много, и для диагностики билиарнозависимого панкреатита используются не все – обычно бывает достаточно лишь некоторых из нижеперечисленных.

Позволяет оценить состояние поджелудочной железы и близлежащих органов, выявить наличие камней в желчном пузыре. Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы.

Этиология и патогенез

Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев. Еще более тридцати лет назад ведущими гастроэнтерологами было указано, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Исследования в области гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа.

В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов.

При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов

Причинно-следственные взаимоотношения между желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом общеизвестны. Конкременты из общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, могут служить причиной развития острого панкреатита. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают.

Для улучшения процесса пищеварения и снижения активности поджелудочной железы применяются ферментативные препараты. При таком забросе внутри протока железы возрастает давление, что приводит к разрыву мелких протоков, попаданию желчи в ткани поджелудочной и повреждению ее клеток активными желчными кислотами. Разрыв мелких протоков вызывает также секрецию пищеварительных ферментов в толщу железы, их активацию желчью и запуск процесса «самопереваривания» поджелудочной.

Однако механизм формирования заболевания обуславливает отличия в лечении, в связи с чем чрезвычайно важно точно установить диагноз, пройдя полноценное обследование. В моче может обнаруживаться глюкоза, отсутствующая в норме (при тяжелом сахарном диабете).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – исследование желчных и панкреатических протоков. Данное исследование помогает обнаружить нарушения оттока желчи и панкреатического сока (сока поджелудочной железы). Внутривенная холангиохолецистография – метод рентгенологического исследования, используемый для того, чтобы рассмотреть внутри- и внепеченочные желчные протоки.

Боли в животе при билиарном панкреатите провоцируются употреблением желчегонных продуктов и желчегонных препаратов. Билиарный, или билиарнозависимый панкреатит по своей сути относится к вторичным заболеваниям. Для диагностики обострения билиарного панкреатита важно исследование уровней сывороточной амилазы и липазы.

И это интересно:

  • ДаЁшь молодЁжь Это что такое? Это что за чудовище? Давайте, мы ещё разочек. Ну, соберитесь, ну, давайте, ну, хорошо? Да, только давай сначала пиццу закажем. Давай спустимся и проверим. Я такой же, как […]
  • Лечение купероза в домашних условиях Однако купероз на лице — следствие не только непосредственного воздействия на кожу, но и на всю сосудистую систему. Купероз — заболевание кожи, которое выражается в расширении сосудов и […]
  • Симптомы мозговых инсультов и прединсультных состояний Признаки инсульта у человека подразделяются на вегетативные, общемозговые и очаговые симптомы. Симптомы инсульта у женщин, и у мужчин в первую очередь зависят от части мозга, которая […]

vesterrofy.ru

Острый билиарный панкреатит. Тактика лечения

Acute biliary pancreatitis. Treatment tactics.

V.A. Semkichev., S.R. Mikryukov., E.V. Ershova., P.V. Sergeev

Saint-Peterburg. Alexander’s hospital. Abstract

In atticle the results of treatment of the patients with acute biliary pancreatitis are considered. The comparison of endoscopic techniques of treatment and traditional conservative tactics is carried out. The conclusion is made that use of endoscopic techniques of treatment is accompanied by decrease lethality and number of purulent complications of pancreatitis.

Острый билиарный панкреатит. Тактика лечения.

Семкичев В.А., Микрюков С.Р., Ершова Е.В., Сергеев П.В.

Санкт-Петербург. ГУЗ « Городская Александровская больница».ОРИТ№1, Отделение эндоскопии. Резюме

В статье рассмотрены результаты лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом. Проведено сравнение эндоскопических методик лечения и традиционной консервативной тактики. Сделан вывод о том, что использование эндоскопических методик лечения сопровождается снижением летальности и числа гнойных осложнений панкреатита.

Введение

Проблема лечения острого панкреатита является одной из самых злободневных в современной ургентной абдоминальной хирургии. Перед специалистами, сталкивающимися с данной патологией в повседневной практике, встает ряд тяжелых, порой трудноразрешимых задач. Исходя из доклада главного хирурга Санкт- Петербурга, летальность при остром панкреатите составляет 3%, а при тяжелых формах- до 20%. По мнению ряда зарубежных и отечественных авторов общая летальность даже выше приведенных цифр – 10% (Anil B. Nagar et all.), 10-12%(А.Б.Молитвослов). Эти цифры наводят на мысли о том, что лечение острого панкреатита - проблема, не решенная в настоящее время.

Панкреатит- заболевание полиэтиологичное. Среди известных причин, вызывающих эту нозологическую форму наиболее часто встречаются следующие:

  1. Алкогольный эксцесс.
  2. ЖКБ, холецистит, холангит.
  3. Травма поджелудочной железы.
  4. Гиперкальцийемия.
  5. Беременность и др.
По частоте преобладают первые две причины. В некотором числе случаев четко выявить этиологический фактор не удается. Эти два факта привели к появлению этиологической классификации, в которой фигурируют:
  1. Алкогольный панкреатит.
  2. Билиарный панкреатит.
  3. Идиопатический панкреатит.
Данная классификация удобна с практической точки зрения и честно отражает факт далеко неполного знания этиопатогенеза заболевания современной наукой. В настоящий момент мы рассмотрим 2 и 3 пункты указанной классификации. Билиарный панкреатит

В зависимости от страны, региона, лечебного учреждения - либо второй, либо первый по частоте встречаемости. Эпидемиологическое исследование по изучению этиологии и смертности при остром панкреатите, проведенное в пяти европейских странах показало, что наиболее частыми причинами панкреатита являются алкоголь и желчнокаменная болезнь (41% и 37%). При этом имеются значимые отличия между различными странами в преобладании той или иной формы панкреатита. В Германии алгогольный и билиарный генез панкреатита наблюдался примерно с одинаковой частотой (37% и 34%), в Венгрии отчетливо доминировал алкоголь (60 и 24%), во Франции частота алкогольного и билиарного панкреатита составляла соответственно 38 и 24%, в Греции и Италии отмечено значительное преобладание билиарного панкреатита над алкогольным (соответственно 71% и 6% и 60%и 13%). Общая летальность от панкреатита во всех пяти странах составила 7,8%. При первой атаке панкреатита летальность была одинаковой при алкогольном и билиарном генезе. При остром рецидивирующем панкреатите летальность от алкогольных форм была значимо ниже, чем при билиарных или идиопатических (соответственно 6%, 30% и 25%)( Gullo L et al, 2002). По данным Н.А. Яицкого, В.М. Седого среди пациентов с пакреатитом, наблюдавшихся ими, преобладает билиарный генез (35,5%, а при тяжелом панкреатите с гнойными осложнениями- 48%), на втором месте алкогольный (21,4%).

Таким образом, следует отметить, что специалисты первыми сталкивающиеся с больными, страдающими желчекаменной болезнью (ЖКБ) – семейные врачи, участковые терапевты - должны быть весьма насторожены к возможности развития такого осложнения ЖКБ, как панкреатит.

Общераспространенная тактика лечения заключается в проведении консервативной дезинтоксикационной терапии, холецистэктомии при стихании процесса (отсроченной, либо в плановом порядке), экстренная холецистэктомия и\или дренирование желчевыводящих путей проводятся при наличии механической желтухи. Однако, за последнее десятилетие все чаще стали появляться публикации об эффективности экстренной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и холедохолитоэкстракции (ХЛЭ). Так, Winslet MC считает, что в определенных случаях эндоскопическая сфинктеротомия позволяет избегнуть необходимости ревизии общего желчного протока, а у больных с высокой степенью риска дает возможность воздержаться от хирургического вмешательства. Neoptolemos JP, Runzi M, Fan ST, и другие авторы сообщают об эффективности ЭПСТ. Однако, Немецкая Группа Изучения Острого Билиарного Панкреатита (Folsch UR et all.) в своем проспективном могоцентровом исследовании, показала, что у больных острым билиарным панкреатитом без признаков обтурационной желтухи ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия не оказались полезными. То есть мнения о показаниях и широте применения эндоскопических методик расходятся, но в любом случае, стоит прислушаться к заявлению Steven C. Kazmierczak: «…у пациентов с острым панкреатитом, обусловленным билиарной обструкцией высокий риск перехода отека поджелудочной железы в геморрагии и некроз…».

Идиопатический панкреатит

Термины «идиопатический», «криптогенный», и т.п. чаще всего отражают наше незнание сути процесса. Так и с острым панкреатитом, но в этой разнородной группе, возможно, есть часть, которая прямым образом относится к теме «билиарный панкреатит». Так, SP Lee, JFNicholls, and HZ Park еще в 1992 году объявили, что «билиарный сладж- незарегистрированная причина идиопатического острого панкреатита». С ними соглашается американский исследователь J. B. Marshall. Более осторожны Cynthia W. Ko, John H. Sekijima, сообщающие о том, что билиарный сладж может обуславливать ряд осложнений, включая и острый панкреатит.

Заметим, что билиарный сладж –это образование микролитов желчи, изменяющих ее реологические свойства, приводящих к затруднению ее оттока. Таким образом, в группе пациентов с неустановленной причиной острого панкреатита могут быть те, которые патогенетически относятся к группе билиарного панкреатита. Цели исследования

Определить контингент пациентов с диагнозом «острый панкреатит», которым показаны эндоскопические вмешательства, выявить эффективность применения данных методик и возможность обострения, утяжеления процесса после их применения. Так же немаловажной задачей представлялось определить экономическую эффективность применения эндоскопических вмешательств по сравнению с традиционной тактикой лечения. Материалы и методы

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с диагнозом «острый панкреатит», госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии №1 Городской Алескандровской больницы в 2004 году. В исследование включены 16 пациентов, у которых верифицирован диагноз острого билиарного панкреатита. В опытную группу включены пациенты, которым выполнялись эндоскопические вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция, ретроградная холангиопанкреатография) наряду со стандартной интенсивной терапией. У всех пациентов в опытной группе отмечено расширение холедоха от 7 до 18 мм. (мода- 8 мм). Одному пациенту из опытной группы после купирования ферментативной интоксикации и воспалительного процесса была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пациент выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.

В контрольную группу вошли пациенты, которым проводилась традиционная консервативная терапия. Двум пациентам из контрольной группы была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха в ранние сроки течения панкреатита на фоне выраженной ферментативной интоксикации. Характеристики групп представлены в таблице1.

Таблица1.

Параметр Опытная группа Контрольная группа Всего
Количество человек 9 7 16
Мужчины 2 1 3
Женщины 7 6 13
Средний возраст 69,33+-10,3 62,43+-13,67 66,31+-11,23
Анализировались следующие параметры: исход заболевания, сроки госпитализации, динамика панкреатогенной интоксикации по APACH-II, динамика лабораторных показателей, таких как лейкоциты, билирубин, амилаза, динамика жалоб, объективных показателей (частота сердечных сокращений - ЧСС, артеритальное давление - АД, частота дыхательных движений - ЧДД, аксилярная температура).

Всем пациентам проводилась интенсивная терапия по стандартной, принятой в отделении методике (инфузия- восстановление ВЭО, дезинтоксикация; противоферментная терапия- сандостатин, либо 5-фторурацил; антибиотик широкого спектра действия- ципрофлоксацин; Н1 блокаторы- квамател, ацилок; антикоагулянты и дезагреганты; продленная эпидуральная блокада). Кроме того, устанавливалось 2 зонда- один в тощую кишку под контролем эндоскопа для проведения раннего энтерального питания, второй- в желудок для декомпрессии.

Результаты и обсуждение

На рисунке1 представлены графики, отражающие динамику панкреатогенной интоксикации, определенной по шкале APACH-II в опытной и контрольной группах.

Рис.1

Обращает на себя внимание, что исходно по данному параметру группы идентичны (р>0.05), но начиная с 3-4 суток болезни в контрольной группе эндотоксикоз значительно более выражен (10-12 баллов по сравнению с 6-8 в опытной группе). Показатели сравниваются в группах к 8-9 суткам болезни, далее в опытной группе наблюдается экспотенциальное снижение показателя, а в контрольной группе данные неоднородны – у некоторых пациентов наблюдаются волны подъема, что связано с развитием у них гнойных осложнений панкреонекроза, потребовавших ряда оперативных вмешательств (см.далее). Следует отметить, что эндоскопические вмешательства выполнялись в 1- 4 сутки болезни, и в этот период значимого нарастания эндотоксикоза, исходя из данного графика, не происходит.

Рис.2

На рисунке 2 представлены графики, отражающие динамику общего билирубина. Очевидно, что в опытной группе уровень билирубина значительно выше. Это вполне объяснимо тем, что уровень билирубинемии являлся одним из критериев, определявшим необходимость эндоскопического вмешательства. Тоже самое можно сказать и о подъеме показателя в опытной группе на вторые сутки (неэффективность консервативной терапии являлась показанием для оперативного - в данном случае эндоскопического - вмешательства).

Рис.3

На рисунке 3 отображена динамика уровня амилазы в контрольной и опытной группах. Опять же, заметно более выраженное исходное повышение показателя в опытной группе. Наиболее интересным выводом из этого графика представляется отсутствие подъема уровня амилазы после выполненного эндоскопического вмешательства (этого не наблюдалось ни у одного из пациентов), то есть выполнение РХПГ и ЭПСТ в остром периоде панкреатита не приводило к нарастанию ферментемии, следовательно-дополнительному повреждению поджелудочной железы.

Кроме того, была детально проанализирована динамика амилаземии в зависимости от применяемого противоферментного препарата. Наиболее быстрое снижение показателя (норма- ко 2-3 суткам) наблюдалось при использовании препаратов соматостатина (сандостатин, октреатид). Между пациентами, которым применяли 5- фторурацил и ингибиторы протеолиза значимых различий в динамике уровня амилазы не отмечено (снижение до нормы к 4-5 суткам). Однако, следует заметить, что уровень амилаземии не является показателем, в полной мере отражающим тяжесть заболевания (напомним, что по такому интегральному показателю, отражающему тяжесть заболевания, как шкала APACH-II, группы пациентов статистически не отличались). Кроме того, применение соматостатина не коррелировало с благоприятным исходом, наличием или отсутствием гнойных осложнений, сроками госпитализации.

Рис.4

На рисунке 4 представлены графики с динамикой уровня лейкоцитов. Как видно, статистически значимых различий в группах нет (p=0.2>0.05), но исходя из коэффициента корреляции (-0.46) тенденции в группах разнонаправленные. В опытной группе - отчетливая тенденция к снижению лейкоцитоза, в контрольной же - к повышению. При детальном анализе уровня лейкоцитов отмечено, что у 4 из 9 пациентов, которым выполнялось эндоскопическое вмешательство(44.4%), наблюдалось нарастание лейкоцитоза на 1-2 сутки после вмешательства с возвратом на 3 сутки к исходным значениям. Отмечен небезынтересный факт, что лейкоциты более 18×109 в мл. повышались только у умерших в дальнейшем пациентов.

В следующей таблице (табл.2) приведены результаты лечения пациентов в зависимости от применяемой методики.

Табл.2

Параметр Опытная группа Контрольная группа Всего
Средний койко-день 13,86+-4,06 18,6+-5,66
Сроки в ОРИТ 2,3 +- 0,5 3,4 +- 0,8
умерло 0 2 2
Летальность(%) 0 28,6 10,5
Гнойные осложнения 0 3 3
Гнойные осложнения(%) 0 42 18,75
В контрольной группе наблюдалось два летальных исхода. У одной пациентки смерть наступила на 4 сутки болезни вследствие прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности на фоне выраженной сопутствующей кардиальной патологии и тяжелой панкреатогенной интоксикации. Второй пациент погиб на 43 сутки течения болезни вследствие синдрома прогрессирующей органной несостоятельности, развившегося как результат тяжелой эндогенной интоксикации на фоне гнойных осложнений панкреонекроза.

Таким образом, летальность в контрольной группе статистически значимо превысила летальность в опытной группе (pтмфтмф

Как видно из таблицы, средний койкодень в опытной группе значительно ниже, что определяет экономический результат применения эндоскопических вмешательств при данном виде патологии.

Следует отметить, что все пациенты после выполнения ЭПСТ отмечали регресс симптоматики панкреатита (боли, тошнота, слабость). Клинически так же наблюдалось улучшение состояния (снижение ЧСС, нормолизация АД, то есть переход гипердинамического характера гемодинамики в эукинетический).

Выводы
  1. Показаниями к применению эндоскопических вмешательств можно считать: верифицированный диагноз острого билиарного панкреатита: то есть клинико-лабораторная картина панкреатит при наличии гипербилирубинемии (билирубин общий более 20 ммоль\л), и\или расширении холедоха (по данным УЗИ) более 8 мм.
  2. Использование ЭПСТ и эндоскопической ХЛЭ эффективно в лечении острого билиарного панкреатита (приводит к статистически значимому снижению летальности – Ртмфтмф
Сроки выполнения данного вмешательства- как можно ранее от момента поступления пациента в стационар, после проведения диагностики и подготовки к процедуре (в\в инфузия 800- 1200 мл., анальгезия, стандартная премедикация).

После излечивания от острого панкреатита в плановом порядке должна быть проведена холецистэктомия для профилактики рецидива заболевания.

  1. Применение эндоскопических вмешательств при остром билиарном панкреатите не приводит к обострению воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, не сопровождается ухудшением прогноза, увеличением сроков госпитализации, летальности и количества гнойных осложнений. Эффективность применения препаратов соматостатина требует дальнейшего изучения. Хотя при использовании данных препаратов гиперферментемия купируется значительно быстрее, вероятно, они не приводят к снижению летальности и числа осложнений панкреатита. Складывается впечатление, что динамика уровня амилазы не может быть показателем эффективности терапии панкреатита.
  2. Применение эндоскопических вмешательств у пациентов с острым билиарным панкреатитом экономически более эффективно по сравнению с традиционной тактикой лечения, что выражается в значительно меньших сроках госпитализации, сроках пребывания в ОРИТ
  3. Лейкоцитоз более 18×109 в мл. может быть прогностически неблагоприятным признаком (у пациентов с острым билиарным панкреатитом может свидетельствовать о высокой вероятности летального исхода).

Список литературы

  1. А.Л. Костюченко, В.И. Филин. Неотложная панкреатология. СПб.,издательство «Деан», 2000.
  2. Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой и др.. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.,изд. «Питер», 2000.
  3. Ю.Г. Боженков и др. Практическая панкреатология. М., Медицинская книга, 2003.
  4. Ю.С. Полушин, А.В. Суховецкий. Острый послеоперационный панкреатит.СПб.,изд. «Фолиант», 2003
  5. Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия. Острый панкреатит. М., МЕДпресс-информ, 2003.
  6. А.Б. Молитвослов. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы. Трансплантация поджелудочной железы // РМЖ, Том 4 №3, 1996.
  7. Acosta JM, Ledesma CL. Миграция желчных камней как причина острого панкреатита // N Engl J Med 1974;290:484-487.
  8. Anil B. Nagar, Fred S. Gorelick. Острый панкреатит // Curr Opin Gastroenterol 20(5):439-443, 2004.
  9. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London N, Bailey I, Fossard DP. Результаты ЭРХПГ и значение эндоскопической сфинктеротомии в лечении острого желчекаменного панкреатита. // Br J Surg. 1988 Oct;75(10):954-60.
  10. Fan ST, Lai EC et all. Раннее лечение острого билиарного панкреатита путем эндоскопической папиллотомии. // N Engl J Med. 1993 Jan 28;328(4):228-32.
  11. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия в сравнении с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. // N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):237-42.
  12. Liu CL, Lo CM, Fan ST. Острый билиарный панкреатит: Диагностика и лечение. // World J Surg. 1997 Feb;21(2):149-54.
  13. Davidson BR, Neoptolemos JP et all. Эндоскопическая сфинктеротомия при камнях общего желчного протока у функционально иноперабильных больных с сохраненным желчным пузырем. // Gut. 1988 Jan;29(1):114-20.
  14. Hill J, Martin DF. Риск оставления желчного пузыря in situ после эндоскопической сфинктеротомии при камнях в желчных протоках. // Br J Surg. 1991 May;78(5):554-7.
  15. Winslet MC et all. Билиарный острый панкреатит. // Hepatogastroenterology. 1991 Apr;38(2):120-3.
  16. Welbourn CR, Beckly DE, Eyre-Brook IA. Эндоскопическая сфинктеротомия без холецистэктомии при желчекаменном панкреатите. // Gut. 1995 Jul;37(1):119-20.
  17. Steven C. Kazmierczak et all. Enzymatic Markers of Gallstone-Induced Pancreatitis Identified by ROC Curve Analysis, Discriminant Analysis, Logistic Regression, Likelihood Ratios, and Information Theory. // CLIN. CHEM. 41/4, 523-531 (1995).
  18. SP Lee, JF Nicholls, and HZ Park. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. // The New England Journal of Medicine, Volume 326:589-593, February 27,1992, Number 9.
  19. Cynthia W. Ko, MD; John H. Sekijima, MD; and Sum P. Lee, MD, PhD. Biliary Sludge. //Annals. 16 February 1999, Volume 130 Issue 4 Part1 Pages 301-311.
  20. Boudewijn De Waele, Yves Van Nieuwenhove, Sabine Lauwers, Georges Delvaux. Biliary Tract Infection in Patients with Acute Biliary Pancreatitis. // Surg Infect 4(3):241-246, 2003.

mognovse.ru


Смотрите также