Нутриционная поддержка при хроническом панкреатите


Питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита. Диетология: Руководство

Питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита

Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом. Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости. Согласно рекомендациям других – больным разрешается прием до 1,5–2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20–22 °C), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1–3 до 10–20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в ПЖ и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки.

Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20–52 °C). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (4–8 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария».

Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка , которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 1–2 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах.

При хорошей переносимости далее присоединяют жиры , сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15–20 г в течение дня), затем – рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут). В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний ПЖ, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла). Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25 % больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы.

Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности ПЖ. Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей.

Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах.

Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков , так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока. Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости. В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипан-креатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы.

По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3). Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5–7 дней.

В настоящее время для применения в ЛПУ рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6–8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура – от 15 до 60–65 °C. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 5–6 раз в день.

Таблица 28.2 Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Таблица 28.3 Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

"Особенности диеты и нутриционной поддержки при хроническом панкреатите"

Выдержка из работы

ОСОБЕННОСТИ ДИЕТЫ И НУТРИЦИОННОИ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕНовоселя Н. В., Кокуева О. В., Абрамян В. В.РГБУ Кубанский медицинский институтSPECIAL DIETS AND NUTRITIONAL SUPPORT IN CHRONIC PANCREATITISNovoselya N. V, Kokueva O. V, AbramyanV.V. RSBI Kuban Medical InstituteКокуева Ольга Васильевна — заслуженный врач России. Доктор медицинских наук. Профессор. Адрес: Ст. Елизаветинская улица Яна полуяна 364. Кубанский медицинский институт, кафедра внутренних болезней.Новоселя Наталья Васильевна — доктор медицинских наук. Профессор. Адрес: Ст. Елизаветинская, улица Яна Полуяна 364. Кубанский медицинский институт, кафедра внутренних болезней, заведующаяАбрамян Виктория Викторовна — аспирант. Адрес: г. Краснодар улица Черкасская 43−174. Краевая клиническая больница, врач ультразвуковой диагностики.Kokueva Olga, Honoured Physician of Russian Federation, doctor of medical sciences, professor. Department of Internal Diseases Propaedeutics. RSBI Kuban Medical Institute, Krasnodar, Russia.Novoselya Natalia, doctor of medical sciences, professor. Department of Internal Diseases Propaedeutics. RSBI Kuban Medical Institute, Krasnodar, Russia.Abramyan Victoria, PhD student, doctor of ultrasonic diagnostics, Regional Clinical Hospital, Krasnodar, Russia.КокуеваОльга Васильевна Kokueva Olga V. E-mail:[email protected] ruРезюмеВажным компонентом комплексной терапии хронического панкреатита является лечебное питание. Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции. Лечебное питание и нутриционная поддержка при хроническом панкреатите замедляет или прекращает прогрессирование заболевания- компенсирует нарушения пищеварительной функции- позволяет сократить количество обострений- устраняет симптомы заболевания- имеет значение в профилактике осложнений хронического панкреатита.Ключевые слова: хронический панкреатит, лечебные диеты, нутриционная поддержка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014- 104 (4): 15−17SummaryAn important component of the treatment of chronic pancreatitis is a health food. More than 50% of patients admitted to the hospital, there are violations of the nutritional status, requiring correction. Medical nutrition and Nutrition support in chronic pancreatitis slows or stops the progression of the disease, disorders of the digestive function compensates- reduces the number of exacerbations, eliminates symptoms, has a value in the prevention of complications of chronic pancreatitis.Keywords: chronic pancreatitis, therapeutic diets, nutritional support. Eksperimental'-naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014- 104 (4): 15−17Хронический панкреатит является широко распространенным заболеванием с неуклонно прогрессирующим течением, при котором пациенты нуждаются в постоянной комплексной поддерживающей терапии. Важным компонентом комплексной терапии хронического панкреатита является лечебное питание. [1,7] Лечебное питание и нутриционная поддержка при хроническом панкреатите выполняет следующие функции: замедляет или прекращает прогрессирование заболевания-компенсирует нарушения пищеварительной функции- позволяет сократить количество обострений- устраняет симптомы заболевания- имеет значение в профилактике осложнений хронического панкреатита. [4,8]Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции. [3] В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщеннуюэкспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 104 | № 4 2014клиническая гастроэнтерология | clinical gastroenterologyмодель болезни. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. На основании приказа N 330 в лечебно-профилактические учреждения введена новая номенклатура диет, объем и состав которых соответствует особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом клинического течения- фазы и стадии заболевания- характера и тяжести метаболических расстройств- нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. При гастроэнтерологических заболеваниях применяется — щадящая диета (с механическим и химическим щажением), которая включает в себя ранее использовавшиеся столы: 1б, 4б, 4 В, 5п (1 вариант) по Певзнеру.Цель и задачи исследования: проанализировать осведомленность врачей о новой номенклатуре диет в питании гастроэнтерологических больных в соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» и ознакомить врачей с нашим многолетним опытом в области диетотерапии при лечении больных хроническим панкреатитомНами было обследовано 120 больных хроническим панкреатитом, которым на фоне патогенетически обусловленной терапии, дифференцированно и поэтапно подбирались и применялись различные методы диетокоррекции.Индивидуальные диетические рекомендации подбирались с учетом тяжести заболевания, стадии, сопутствующей патологии, пищевой непереносимости. Важно учитывать вкусовые предпочтения, привычки, традиции питания больного.Этапы питания при хроническом панкреатите: голод и парентеральное питание, начало энтераль-ного питания, ЩД (щадящая диета), питание в период ремиссии. [2]Голод и парентеральное питание применяется при обострении. Назначается на 1−3-5 дней. Такой режим обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы. Потребности организма в нутриентах покрываются за счет парентерального введения растворов электролитов, витаминов, смесей аминокислот, моносахаров, жировых эмульсий. Введенные липиды инактивируют свободно циркулирующую липазу в крови. [6] Энте-ральное питание назначают при тяжелом течении заболевания, используется зонды различной конструкции. В состав энтерального питания входят сбалансированные полуэлементные питательные смеси. После удаления зонда пероральный прием жидкого питания осуществляется путём сипин-гового питания маленькими глотками. Жировой компонент представлен среднецепочечными ли-пидами, которые не требуют для своего усвоения значительной активации экзокринной секреции поджелудочной железы. Стол 01−03 при умеренно выраженном обострении, энтеральное питание начинается со стола 01−03.Сначала назначается преимущественно углеводное питание в виде протертых каш на воде, слизистых супов, овощных пюре. Затем добавляют пищу, содержащую легкоусвояемые белки: паровойбелковый омлет, суфле из нежирных сортов мяса и речной рыбы. Далее постепенно вводят жиры — преимущественно среднецепочечные липиды (растительные масла). На следующем этапе применяется диета с механическим и химическим щажением. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности- ограничивается поваренная соль (6−8г/сутки).Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60−65С. Свободная жидкость-1,5−2 л. Ритм питания дробный, 5−6 раз в день. Из овощей и фруктов разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых, свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы. При щадящей диете целесообразно умеренное ограничение углеводов (до 300−350 г/сут). Для предотвращения перегрузки экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы продукты, являющиеся источниками углеводов, равномерно распределяют в течение дня. Для усиления противовоспалительного эффекта ограничивают количество поваренной соли (до 6−8 г/сут). Энергетическая ценность рациона увеличивается до 2500−2800 ккал/сут за счет белка и углеводов, что стимулирует репаративные процессы в поджелудочной железе. Излишне длительное применение механически щадящей пищи может угнетать аппетит, вести к недоеданию, запорам, поэтому следует постепенно расширять пищевой рацион.Питание в период ремиссии включает в себя дополнительные задачи: увеличение продолжительности периода ремиссии- стимуляцию репа-ративных процессов в поджелудочной железе- устранение белкового дефицита и дефицита массы тела (если имеется) — улучшение аппетита. [5] Как источник белка используют нежирное мясо (телятина, кролик, курица, индейка, фазан), из которого готовят паровые или отварные котлеты, фрикадельки, кнели, рулеты, бефстроганов. постепенно можно добавлять отбивные из нежирной говядины. При приготовлении блюд мясо освобождают от фасций и сухожилий, птицу от кожи. Рекомендуют белковые омлеты, яйца всмятку (не более 1−2 яиц/сут), свежий некислый творог 9% жирности, неострые сыры нежирных сортов («Российский», «Голландский»). Источником жиров служат продукты, богатые жирами, разрешается (ограниченно) сливочное масло в натуральном виде и в блюдах, а также различные растительные масла. Исключаются тугоплавкие животные жиры, содержащиеся в свином, говяжьем, бараньем сале и кулинарных жирах. Источником углеводов является каши из риса, гречи, овсяной крупы, приготовленные на воде или пополам с молоком.В фазе ремиссии можно добавить к рациону питания ржаной хлеб из сеяной и обдирной муки, выпечные не сдобные изделия с вареными мясом и рыбой, творогом, яблоками и сухой бисквит. Запрещается очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, пирожные, торты, жареные пирожки. Из сладкого разрешаются меренги, снежки, мармелад, не шоколадные конфеты, мед, варенье. Сахар частично замещают ксилитом или сорбитом. В фазе ремиссии показано активное включение в рацион питания различных овощей и фруктов в сыром, отварном, запеченном и тушеном виде. Овощи используют в составе салатов, винегретов, гарниров и как отдельные блюда. Разрешены некислая квашеная капуста (с осторожностью), репчатый лук после отваривания в блюдах, зеленый горошек, в виде пюре, сладкие фрукты и ягоды служат основой для приготовления салатов, киселей, муссов, желе, соков. Запрещается: алкоголь, крепкий кофе и чай (можно кофе с молоком) — мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, копченые сорта колбас, консервы- сдобные и свежевыпеченные мучные изделия-Литература1. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыделе-ния и подходы к лечению // Клин, фармакол. и тер -2004.- № 4.- С. 9-i2.2. Heuson J. C., Legros N. Influence of Insulin Deprivation on Growth of the 7,12-dimethylbenz (a) anthracene-induced Mammary Carcinoma in Rats Subjected to Alloxan Diabetes and Food Restriction. // Cancer Res.- i972.- Vol. 32.- P. 22б-232.3. Regalbuto C., Squatrito S., La Rosa G. L. et al. Longitudinal study on goiter prevalence and goitrogen factors in northeastern Sicily // J. Endocrinol. Invest. -1996. -Vol. i9. — P. 638−645.овощи, содержащие большое количество эфирных масел (шпинат, щавель, редис, редька, чеснок) — уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей.Материалы и методы: проанализированы результаты тестирования слушателей цикла повышения квалификации по гастроэнтерологии (50 человек) и представлены принципы диетотерапии, апробированные на 120 больных хроническим панкреатитом.Результаты: Проведенный анализ показал, что лишь 40% (20 человек) гастроэнтерологов ознакомлены с новой номенклатурой стандартных диет и применяют их в своей ежедневной практике для питания гастроэнтерологических больных, что соответствует приказу МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003. Большинство же врачей 60% (30) не знакомы с сущностью приказа и придерживаются диет номерной системы (диеты NN 1−15). Применение патогенетически обоснованных, поэтапно применяемых методов диетотерапии, апробированных на 120 больных хроническим панкреатитом, высоко эффективно.4. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство /под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова.- ГЭОТАР-Медиа, 2014−800 с. ISBN978−5 -9704−2853−55. Шевченко В. П. Клиническая диетология Библиотека врача-специалиста/ В. П. Шевченко- под ред. В. Т. Ивашкина.- М.: ГЭОТАР- медиа, 2014.- 256 с.6. Барановский А. Ю., Назаренко Л. И. Ошибки диетологии (решение трудных проблем в питании здорового и больного человека).- СПб.- ООО «Издательский дом СПбМАПО», 2011.- 736 с. ISBN: 978−5-98 037−136−47. Диетология: Руководство. 4-е изд. / под ред. А. Ю. Барановского.- СПб: Питер, 2012.- 1024 с.

Показать Свернуть

r.bookap.info

"Особенности диеты и нутриционной поддержки при хроническом панкреатите"

Выдержка из работы

ОСОБЕННОСТИ ДИЕТЫ И НУТРИЦИОННОИ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕНовоселя Н. В., Кокуева О. В., Абрамян В. В.РГБУ Кубанский медицинский институтSPECIAL DIETS AND NUTRITIONAL SUPPORT IN CHRONIC PANCREATITISNovoselya N. V, Kokueva O. V, AbramyanV.V. RSBI Kuban Medical InstituteКокуева Ольга Васильевна — заслуженный врач России. Доктор медицинских наук. Профессор. Адрес: Ст. Елизаветинская улица Яна полуяна 364. Кубанский медицинский институт, кафедра внутренних болезней.Новоселя Наталья Васильевна — доктор медицинских наук. Профессор. Адрес: Ст. Елизаветинская, улица Яна Полуяна 364. Кубанский медицинский институт, кафедра внутренних болезней, заведующаяАбрамян Виктория Викторовна — аспирант. Адрес: г. Краснодар улица Черкасская 43−174. Краевая клиническая больница, врач ультразвуковой диагностики.Kokueva Olga, Honoured Physician of Russian Federation, doctor of medical sciences, professor. Department of Internal Diseases Propaedeutics. RSBI Kuban Medical Institute, Krasnodar, Russia.Novoselya Natalia, doctor of medical sciences, professor. Department of Internal Diseases Propaedeutics. RSBI Kuban Medical Institute, Krasnodar, Russia.Abramyan Victoria, PhD student, doctor of ultrasonic diagnostics, Regional Clinical Hospital, Krasnodar, Russia.КокуеваОльга Васильевна Kokueva Olga V. E-mail:[email protected] ruРезюмеВажным компонентом комплексной терапии хронического панкреатита является лечебное питание. Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции. Лечебное питание и нутриционная поддержка при хроническом панкреатите замедляет или прекращает прогрессирование заболевания- компенсирует нарушения пищеварительной функции- позволяет сократить количество обострений- устраняет симптомы заболевания- имеет значение в профилактике осложнений хронического панкреатита.Ключевые слова: хронический панкреатит, лечебные диеты, нутриционная поддержка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014- 104 (4): 15−17SummaryAn important component of the treatment of chronic pancreatitis is a health food. More than 50% of patients admitted to the hospital, there are violations of the nutritional status, requiring correction. Medical nutrition and Nutrition support in chronic pancreatitis slows or stops the progression of the disease, disorders of the digestive function compensates- reduces the number of exacerbations, eliminates symptoms, has a value in the prevention of complications of chronic pancreatitis.Keywords: chronic pancreatitis, therapeutic diets, nutritional support. Eksperimental'-naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014- 104 (4): 15−17Хронический панкреатит является широко распространенным заболеванием с неуклонно прогрессирующим течением, при котором пациенты нуждаются в постоянной комплексной поддерживающей терапии. Важным компонентом комплексной терапии хронического панкреатита является лечебное питание. [1,7] Лечебное питание и нутриционная поддержка при хроническом панкреатите выполняет следующие функции: замедляет или прекращает прогрессирование заболевания-компенсирует нарушения пищеварительной функции- позволяет сократить количество обострений- устраняет симптомы заболевания- имеет значение в профилактике осложнений хронического панкреатита. [4,8]Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции. [3] В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщеннуюэкспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 104 | № 4 2014клиническая гастроэнтерология | clinical gastroenterologyмодель болезни. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. На основании приказа N 330 в лечебно-профилактические учреждения введена новая номенклатура диет, объем и состав которых соответствует особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом клинического течения- фазы и стадии заболевания- характера и тяжести метаболических расстройств- нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. При гастроэнтерологических заболеваниях применяется — щадящая диета (с механическим и химическим щажением), которая включает в себя ранее использовавшиеся столы: 1б, 4б, 4 В, 5п (1 вариант) по Певзнеру.Цель и задачи исследования: проанализировать осведомленность врачей о новой номенклатуре диет в питании гастроэнтерологических больных в соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» и ознакомить врачей с нашим многолетним опытом в области диетотерапии при лечении больных хроническим панкреатитомНами было обследовано 120 больных хроническим панкреатитом, которым на фоне патогенетически обусловленной терапии, дифференцированно и поэтапно подбирались и применялись различные методы диетокоррекции.Индивидуальные диетические рекомендации подбирались с учетом тяжести заболевания, стадии, сопутствующей патологии, пищевой непереносимости. Важно учитывать вкусовые предпочтения, привычки, традиции питания больного.Этапы питания при хроническом панкреатите: голод и парентеральное питание, начало энтераль-ного питания, ЩД (щадящая диета), питание в период ремиссии. [2]Голод и парентеральное питание применяется при обострении. Назначается на 1−3-5 дней. Такой режим обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы. Потребности организма в нутриентах покрываются за счет парентерального введения растворов электролитов, витаминов, смесей аминокислот, моносахаров, жировых эмульсий. Введенные липиды инактивируют свободно циркулирующую липазу в крови. [6] Энте-ральное питание назначают при тяжелом течении заболевания, используется зонды различной конструкции. В состав энтерального питания входят сбалансированные полуэлементные питательные смеси. После удаления зонда пероральный прием жидкого питания осуществляется путём сипин-гового питания маленькими глотками. Жировой компонент представлен среднецепочечными ли-пидами, которые не требуют для своего усвоения значительной активации экзокринной секреции поджелудочной железы. Стол 01−03 при умеренно выраженном обострении, энтеральное питание начинается со стола 01−03.Сначала назначается преимущественно углеводное питание в виде протертых каш на воде, слизистых супов, овощных пюре. Затем добавляют пищу, содержащую легкоусвояемые белки: паровойбелковый омлет, суфле из нежирных сортов мяса и речной рыбы. Далее постепенно вводят жиры — преимущественно среднецепочечные липиды (растительные масла). На следующем этапе применяется диета с механическим и химическим щажением. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности- ограничивается поваренная соль (6−8г/сутки).Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60−65С. Свободная жидкость-1,5−2 л. Ритм питания дробный, 5−6 раз в день. Из овощей и фруктов разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых, свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы. При щадящей диете целесообразно умеренное ограничение углеводов (до 300−350 г/сут). Для предотвращения перегрузки экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы продукты, являющиеся источниками углеводов, равномерно распределяют в течение дня. Для усиления противовоспалительного эффекта ограничивают количество поваренной соли (до 6−8 г/сут). Энергетическая ценность рациона увеличивается до 2500−2800 ккал/сут за счет белка и углеводов, что стимулирует репаративные процессы в поджелудочной железе. Излишне длительное применение механически щадящей пищи может угнетать аппетит, вести к недоеданию, запорам, поэтому следует постепенно расширять пищевой рацион.Питание в период ремиссии включает в себя дополнительные задачи: увеличение продолжительности периода ремиссии- стимуляцию репа-ративных процессов в поджелудочной железе- устранение белкового дефицита и дефицита массы тела (если имеется) — улучшение аппетита. [5] Как источник белка используют нежирное мясо (телятина, кролик, курица, индейка, фазан), из которого готовят паровые или отварные котлеты, фрикадельки, кнели, рулеты, бефстроганов. постепенно можно добавлять отбивные из нежирной говядины. При приготовлении блюд мясо освобождают от фасций и сухожилий, птицу от кожи. Рекомендуют белковые омлеты, яйца всмятку (не более 1−2 яиц/сут), свежий некислый творог 9% жирности, неострые сыры нежирных сортов («Российский», «Голландский»). Источником жиров служат продукты, богатые жирами, разрешается (ограниченно) сливочное масло в натуральном виде и в блюдах, а также различные растительные масла. Исключаются тугоплавкие животные жиры, содержащиеся в свином, говяжьем, бараньем сале и кулинарных жирах. Источником углеводов является каши из риса, гречи, овсяной крупы, приготовленные на воде или пополам с молоком.В фазе ремиссии можно добавить к рациону питания ржаной хлеб из сеяной и обдирной муки, выпечные не сдобные изделия с вареными мясом и рыбой, творогом, яблоками и сухой бисквит. Запрещается очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, пирожные, торты, жареные пирожки. Из сладкого разрешаются меренги, снежки, мармелад, не шоколадные конфеты, мед, варенье. Сахар частично замещают ксилитом или сорбитом. В фазе ремиссии показано активное включение в рацион питания различных овощей и фруктов в сыром, отварном, запеченном и тушеном виде. Овощи используют в составе салатов, винегретов, гарниров и как отдельные блюда. Разрешены некислая квашеная капуста (с осторожностью), репчатый лук после отваривания в блюдах, зеленый горошек, в виде пюре, сладкие фрукты и ягоды служат основой для приготовления салатов, киселей, муссов, желе, соков. Запрещается: алкоголь, крепкий кофе и чай (можно кофе с молоком) — мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, копченые сорта колбас, консервы- сдобные и свежевыпеченные мучные изделия-Литература1. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыделе-ния и подходы к лечению // Клин, фармакол. и тер -2004.- № 4.- С. 9-i2.2. Heuson J. C., Legros N. Influence of Insulin Deprivation on Growth of the 7,12-dimethylbenz (a) anthracene-induced Mammary Carcinoma in Rats Subjected to Alloxan Diabetes and Food Restriction. // Cancer Res.- i972.- Vol. 32.- P. 22б-232.3. Regalbuto C., Squatrito S., La Rosa G. L. et al. Longitudinal study on goiter prevalence and goitrogen factors in northeastern Sicily // J. Endocrinol. Invest. -1996. -Vol. i9. — P. 638−645.овощи, содержащие большое количество эфирных масел (шпинат, щавель, редис, редька, чеснок) — уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей.Материалы и методы: проанализированы результаты тестирования слушателей цикла повышения квалификации по гастроэнтерологии (50 человек) и представлены принципы диетотерапии, апробированные на 120 больных хроническим панкреатитом.Результаты: Проведенный анализ показал, что лишь 40% (20 человек) гастроэнтерологов ознакомлены с новой номенклатурой стандартных диет и применяют их в своей ежедневной практике для питания гастроэнтерологических больных, что соответствует приказу МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003. Большинство же врачей 60% (30) не знакомы с сущностью приказа и придерживаются диет номерной системы (диеты NN 1−15). Применение патогенетически обоснованных, поэтапно применяемых методов диетотерапии, апробированных на 120 больных хроническим панкреатитом, высоко эффективно.4. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство /под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова.- ГЭОТАР-Медиа, 2014−800 с. ISBN978−5 -9704−2853−55. Шевченко В. П. Клиническая диетология Библиотека врача-специалиста/ В. П. Шевченко- под ред. В. Т. Ивашкина.- М.: ГЭОТАР- медиа, 2014.- 256 с.6. Барановский А. Ю., Назаренко Л. И. Ошибки диетологии (решение трудных проблем в питании здорового и больного человека).- СПб.- ООО «Издательский дом СПбМАПО», 2011.- 736 с. ISBN: 978−5-98 037−136−47. Диетология: Руководство. 4-е изд. / под ред. А. Ю. Барановского.- СПб: Питер, 2012.- 1024 с.

Показать Свернуть

referat.bookap.info

Лечение острого панкреатита - 1 Марта 2015 - Блог

Лечение острого панкреатита

Острый панкреатит лечится в условиях стационара. Больному назначают диету, медикаментозные средства, а если требует ситуация – его направляют на операцию. Чаще всего к хирургическому лечению острого панкреатита прибегают в случае деструктивной формы заболевания или развития опасных для жизни осложнений.

Принципы лечения

Лечение острого панкреатита преследует несколько целей:

  • устранение боли
  • детоксикация организма
  • восстановление электролитного баланса
  • уменьшение риска осложнений
  • нутритивная поддержка
  • коррекция нарушений гемодинамики
  • подавление функциональной активности поджелудочной железы

Больного лечат не только медицинскими препаратами. В первую очередь ему назначают диету. Как правило, в первые 2-3 дня или больше она предполагает полное голодание. При остром панкреатите рекомендован строгий постельный режим. Некоторые врачи советуют класть на живот лед или холодные предметы.

Медикаментозное лечение

С целью устранения боли пациенту назначают:

  • спазмолитики (дротаверин) – особенно эффективны при сочетании острого панкреатита с патологией желчевыводящих путей
  • ненаркотические анальгетики (парацетамол)
  • наркотические анальгетики (трамадол) – только в крайнем случае, когда другими препаратами снять боль не удается

Для подавления активности поджелудочной железы врачи приписывают больному:

  • ингибиторы протонного насоса (рабепразол) или блокаторы гистаминовых рецепторов второго типа (ранитидин)
  • синтетический аналог соматостатина – октореотид (Сандостатин)

С целью коррекции гемодинамических нарушений, восстановления водно-солевого баланса и детоксикации организма, человеку назначают:

  • инфузионные растворы (желатиноль, 5% глюкоза)
  • в случае необходимости – альбумин (белок плазмы крови)
  • диуретики (торасемид)
  • калия хлорид
  • кальция глюконат
  • гепарин – для коррекции микроциркуляции
  • ингибиторы протеаз (апротинин – Контрикал, Гордокс) – используются уже около 40 лет в лечении острого панкреатита, но в последнее время назначаются все реже из-за низкой эффективности и высокой цены
  • гемофильтрация (процедура для очищения крови)
  • лапароскопическая санация брюшной полости (относится к хирургическим методам лечения)

Для уменьшения риска осложнений применяют:

  • антибиотики (обычно из группы фторхинолонов, цефалоспоринов или карбапенемов) – при деструктивных формах острого панкреатита назначаются даже в том случае, если наличие бактериальной инфекции не подтверждено
  • фунгицидные препараты (амфотерицин В) – только в случае присоединения грибковой инфекции

Нутритивная поддержка включает внутривенное введение:

  • растворов глюкозы
  • аминокислотных растворов (Инфезол)
  • витаминов

После выписки из стационара человеку назначают пищеварительные ферменты, если экскреторная функция поджелудочной железы нарушена. Чаще всего применяют Панкреатин, Креон, Пангрол

Хирургическое лечение

В настоящее время разработано большое количество операций, которые могут выполняться при остром панкреатите. Их можно разделить на три вида:

  • 1. Ранние – проводятся в первые пять суток от начала болезни. В этот период гнойно-некротические осложнения еще не развиваются.
  • 2. Отложенные – выполняются при затихании острого воспалительного процесса. Их цели зависят от обстоятельств (удаление рубцов, кист, восстановление проходимости панкреатических протоков, удаление желчного пузыря)
  • 3. Вынужденные – выполняются в том случае, когда иным способом спасти жизнь пациенту невозможно (кровотечение, обширные некротические процессы, перитонит)

Показания к ранним оперативным вмешательствам:

  • симптомы острого панкреатита прогрессируют, несмотря на проводимое консервативное лечение, в том числе нарастают явления интоксикации организма
  • сопутствующий деструктивный холецистит
  • нарастающая желтуха

В основном при остром панкреатите проводятся закрытые и полуоткрытые дренирующие операции. Но в случае наличия обширных участков некроза или опасных для жизни осложнений проводят открытые операции, основная цель которых заключается в частичном удалении поджелудочной железы. Иссечение пораженного патологическим процессом участка органа не всегда останавливает дальнейшее разрушение поджелудочной железы, поэтому иногда больной с острым панкреатитом нуждается не в одной, а в нескольких операциях.

pankreatitu.info

Глава 5.2. Принципы питания в профилактике хронического панкреатита

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2. Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

4. Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

1. В первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод.

2. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл - 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай.

3. На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП - диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии

Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка - 120-140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки.

Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.

Режим питания дробный (5-6 раз вдень), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57-62°С, холодных - не ниже 15-17°С.

Нутритивная поддержка - процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основные цели нутритивной поддержки:

1. Обеспечение организма субстратами - донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Рекомендуются ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л в сутки.

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. У больных с тяжелым обострением ХП при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную стенку тонкой кишки, угрожая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клинико-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.

Наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5-1,0 л в сутки со скоростью 40-60 капель в минуту. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5-10% растворов полуэлементных питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Можно использовать и элементные смеси, введение которых не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и имеет иммуномодулируюший эффект. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают традиционное питание с дополнительным пероральным приемом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и наличии трофологической недостаточности при переходе на традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу №5п введение 2-3 приемов в сутки различных смесей для энтерального питания, в том числе и негидролизованных.

studfiles.net


Смотрите также