Оценка тяжести панкреатита


Способ оценки тяжести течения острого билиарного панкреатита

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оценке тяжести течения острого панкреатита с последующим определением лечебной тактики. Для этого осуществляют сбор анамнеза заболевания, биохимическое и ультразвуковое обследование пациента. Затем проводят фиброгастродуоденоскопию с выполнением парапапиллярной блокады в области большого дуоденального сосочка на расстоянии 10 мм от устья с созданием на 9 часах по циферблату первого подслизистого депо из новокаина - 0,5% раствор 10 мл и гентамицина - 4% раствор 2 мл. На 15 часах по циферблату создают второе подслизистое депо из дротаверина - 2% раствор 2 мл и димедрола - 1% раствор 2 мл. При купировании болевого синдрома в течение 10 минут диагностируют легкое течение острого билиарного панкреатита, при отсутствии купирования болевого синдрома диагностируют тяжелое течение острого билиарного панкреатита. Способ обеспечивает адекватную оценку тяжести острого билиарного панкреатита в первые 24 часа от поступления пациента с одновременным проведением лечебных мероприятий. 1 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для оценки тяжести течения острого панкреатита с целью раннего определения лечебной тактики при этом заболевании.

Острый панкреатит является одной из наиболее актуальных проблем в современной неотложной хирургии органов брюшной полости. Частота заболеваемости острым панкреатитом составляет около 8% контингента хирургических стационаров и по частоте занимает третье место после острых аппендицита и холецистита (Мерзликин Н.В. и соавт. Способы дренирования области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе. Тез. докл. 16 межд. конгр. хирургов-гепатологов. Екатеринбург 2009: 81). Летальность при данной патологии связана в основном с развитием тяжелых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма (Banks Р.А. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400). Несвоевременная оценка тяжести течения заболевания ведет к отсроченному интенсивному медикаментозному воздействию в течение первых двух суток, когда лечебное воздействие максимально эффективно, что в конечном итоге приводит к осложнениям, угрожающим жизни пациента, и увеличивает стоимость лечения и ухудшает качество жизни (Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Санкт-Петербург, 1997; 137).

Решение проблемы ранней оценки тяжести течения острого панкреатита является крайне важной задачей не только с медицинской, но и с экономической и социальной точки зрения.

Диагностических методов, позволяющих оценить тяжесть течения острого панкреатита в первые сутки, нет, что не позволяет своевременно распознать наступающие осложнения, которые возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. В связи с этим очень важным представляется наиболее раннее выделение больных с деструктивным характером течения заболевания для проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии. Таким образом, ранняя оценка тяжести течения заболевания остается актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения и коррекции.

Известным способом лабораторной диагностики острого панкреатита является определение уровня активности амилазы сыворотки крови или диастазы мочи (Uhl W., Warshaw A., Imrie С.IАР Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2(6): 565-73. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400).

В то же время имеются убедительные данные, что названный показатель не является достоверным маркером панкреатита. Результаты исследований показали отсутствие прямой корреляции между активностью названных ферментов и степенью тяжести острого панкреатита, что не позволяет применять данный анализ для выбора лечебной тактики (Forsmark С.Е. Pancreatitis and Its Complications, 2005: 338. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400).

К другим важнейшим показателям причисляют С-реактивный белок (CRP). (De Campos Т., Cerqueira С., Kuryura L. Morbimortality indicators in severe acute pancreatitis. JOP 2008 Nov 3; 9(6):690-7).

Однако данный анализ становится достоверным с 3 суток, когда оптимальное время для выбора тактики лечения остается упущенным (Schritte К., Malfertheiner P. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1):75-90).

Известны способы оценки тяжести течения острого панкреатита с помощью шкал (Ranson, APACHE II, SOFA, SAPS, MODS) (Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400). В оценочных шкалах используется от 34 до 12 параметров, определяющих основные процессы жизнедеятельности. Так, в Ranson используется 12 параметров (возраст, количество лейкоцитов крови (Г/л), глюкоза крови (ммоль/л), лактатдегидрогеназа, АсАТ (МЕ/л), процент снижения гематокрита, кальций сыворотки (ммоль/л), мочевина крови (ммоль/л), артериальное напряжение кислорода - РаO2 (mmHg), щелочной дефицит - BD (ммоль/л), задержка жидкости (л), альбумин сыворотки), в шкале оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II - 16 параметров (ректальная температура, среднее артериальное давление, ЧСС, ЧД, оксигенация (A-aDО2wm РаО2), рН артериальной крови, натрий сыворотки, ммоль/л, калий сыворотки, ммоль/л, креатинин, мг/100 мл, гематокрит, %, лейкоциты (мм3×1000 клеток), возраст пациента, шкала комы Глазго), в шкале оценки органной дисфункции SOFA - 12 параметров (PaО2/FiО2, уровень тромбоцитов, мкл, билирубин, мг/дл, среднее АД, шкала комы Глазго, баллы, креатинин и диурез), в упрощенной шкале оценки физиологических расстройств SAPS - 14 параметров (возраст, ЧСС, систолическое АД, мм рт.ст., температура тела, °С, ЧД, мин, диурез за 24 ч, л, мочевина, мг/дл, лейкоциты, 1000/л, гематокрит, %, калий, мэкв/л, натрий, мэкв/л, НСО3 мэкв/л, шкала комы Глазго, баллов), в шкале полиорганной недостаточности MODS - 14 параметров (PaО2\FiО2, Креатинин сыворотки, ммоль/л, Билирубин сыворотки, PAR (среднего артериального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС): PAR=ЧСС × ЦВД/САД), Тромбоциты, Шкала Глазго).

Однако в дежурных хирургических стационарах невозможно определение основных показателей, используемых в указанных шкалах при поступлении больного или в ближайшие часы, что делает их совершенно непригодными для практического применения, кроме того, указанные системы оценки тяжести пациента обеспечивают приемлемую точность около 80% и то только через 48 часов от начала заболевания, а до этого времени они малоинформативны (Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. Острый панкреатит. - Донецк, 2008. - 352 с.).

Недостатками способов оценки тяжести течения острого панкреатита с помощью шкал являются невозможность оценить тяжесть острого панкреатита в первые 24 часа и использовать их у лиц до 18 лет.

Известен способ диагностики билиарного панкреатита, включающий сбор анамнеза с оценкой абдоминальной боли, проведение биохимического обследования с определением сывороточной амилазы и липазы. Уровень амилазы повышается уже в первые часы обострения панкреатита, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь повышенным 2-3 суток. Уровень липазы повышается с конца 4-х суток, достигает максимума на 5-6 сутки и удерживается повышенным до 12 дней.

Основным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). В желчном пузыре или общем протоке выявляют конкременты или различные формы билиарного сладжа. Проводят исследование поджелудочной железы. При обострении билиарного панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы.

(Билиарный панкреатит. Ильченко А.А. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва. Портал «Боль» http://www.paininfo.ru/ articles/4076.html)

Недостатки способа:

- при осложненном течении панкреатита динамика уровней амилазы и липазы может существенно отличаться;

- нормальные размеры общего желчного протока по данным УЗИ не являются убедительным признаком отсутствия патологии:

- не всегда при УЗИ выявляются изменения в паренхиме поджелудочной железы;

- невозможность оценить тяжесть острого панкреатита в первые 24 часа.

Задача данного изобретения - разработать простой и доступный способ ранней оценки тяжести течения острого билиарного панкреатита для выделения из больных с острым панкреатитом группы пациентов с тяжелым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом.

Поставленная задача достигается способом оценки тяжести течения острого билиарного панкреатита, включающим сбор анамнеза заболевания, биохимическое и ультразвуковое обследование пациента. При установлении диагноза острый панкреатит проводят фиброгастродуоденоскопию с выполнением парапапиллярной блокады в области большого дуоденального сочка на расстоянии 10 мм от устья. Создают на 9 часах по циферблату первое подслизистое депо из новокаина - 0,5% раствор 10 мл и гентамицина - 4% раствор 2 мл. Создают на 15 часах по циферблату второе подслизистое депо из дротаверина - 2% раствор 2 мл и димедрола - 1% раствор 2 мл. При купировании болевого синдрома в течение 10 минут диагностируют легкое течение острого билиарного панкреатита, при отсутствии купирования болевого синдрома диагностируют тяжелое течение острого билиарного панкреатита.

Новизна изобретения:

- При установлении диагноза острый панкреатит проводят фиброгастродуоденоскопию с выполнением парапапиллярной блокады в области большого дуоденального сочка на расстоянии 10 мм от устья.

- Создают на 9 часах по циферблату первое подслизистое депо из новокаина - 0,5% раствор 10 мл и гентамицина - 4% раствор 2 мл.

- Создают на 15 часах по циферблату второе подслизистое депо из дротаверина - 2% раствор 2 мл и димедрола - 1% раствор 2 мл.

- При купировании болевого синдрома в течение 10 минут диагностируют легкое течение острого билиарного панкреатита, при отсутствии купирования болевого синдрома диагностируют тяжелое течение острого билиарного панкреатита.

Выбор места создания депо обусловлен возможностью создавать депо с помощью фиброгастроскопа, хорошим визуальным контролем мест вкола инъектора максимально близко к лимфатическим коллекторам в области головки ПЖЖ и сфинктеру БДС и собственно панкреатического протока.

Совместное применение предлагаемых препаратов позволяет одновременно с помощью новокаина снять спазм лимфатических капилляров и купировать болевой синдром, с помощью спазмолитика дротаверина снять спазм сфинктеров большого дуоденального сосочка, улучшить отток из протоковых систем, антибиотик гентамицин предупреждает развитие инфекционно-гнойных осложнений, антигистаминный препарат димедрол предупреждает повышение проницаемости капилляров и отека тканей.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат.

1. Дает возможность оценки тяжести острого билиарного панкреатита в первые 24 часа от поступления пациента.

2. Применение способа позволяет одновременно с оценкой тяжести острого билиарного панкреатита проводить и его лечение.

Способ оценки тяжести течения острого билиарного панкреатита прост в использовании, не требует специальной подготовки эндоскописта, доступен, эффективен, не затратен.

Изобретение поясняется схемой создания лекарственного депо, представленной на Фиг. 1. На схеме 1- интрамуральный отдел холедоха, 2 - второе депо, 3 - устье большого дуоденального сосочка (БДС), 4 - БДС, 5 - продольная складка, 6- первое депо.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного проводят сбор анамнеза заболевания с выявлением характера и распространенности боли и признаков, характерных для острого панкреатита. Проводят биохимический анализ крови для определения уровня амилазы и общего билирубина. Проводят ультразвуковое обследование желчного пузыря, желчного протока, поджелудочной железы пациента. При установлении диагноза острый панкреатит проводят неотложную фиброгастродуоденоскопию. При помощи фиброгастродуоденоскопа через инструментальный канал эндоскопа при помощи эндоскопического инъектора в области большого дуоденального сосочка на 9 часах по циферблату на расстоянии 10 мм от устья создают первое подслизистое депо из липотропного анестетика новокаина - 0,5% раствор 10 мл и антибиотика группы аминогликозидов гентамицина - 4% раствор 2 мл. Создают второе подслизистое депо на 15 часах по циферблату на расстоянии 10 мм от устья из лекарственной композитной смеси, состоящей из миотропного спазмолитика дротаверина - 2% раствор 2 мл и антигистаминного препарата димедрола - 1% раствор 2 мл.

Концентрации этих медицинских препаратов, а также их взаимодействие изучено и описано в литературе. (Энциклопедия лекарств «ООО РЛС-2005», Москва, 2004, стр. 254, 327, 713, 733).

Схематично места создания депо изображены на Фиг. 1. После создания подслизистых депо производится оценка реакции пациента на созданное депо из композитных смесей, выраженной в купировании или некупировании болевого синдрома. Положительный эффект на создание депо из композитных смесей, выраженный в купировании болевого синдрома в течение 10 минут, говорит о легком течении острого билиарного панкреатита. Отсутствие реакции на создание депо из композитных смесей, выраженной в отсутствие купирования болевого синдрома, говорит о тяжелом течении острого билиарного панкреатита.

Парапапиллярная блокада выполнена у 50 пациентов с целью купирования болей, в 40 случаях болевой синдром купирован на столе через 10 минут, у 10 больных боли не были купированы, в дальнейшем у них диагностировали панкреонекроз с формированием жидкостных образований (r=0,88, p=0,0001). Из полученных данных выявили, что отсутствие эффекта от проведенной парапапилярной блокады говорит о тяжелом течении острого билиарного панкреатита.

Клинический пример:

Пример 1. Больная З., 47 лет, госпитализирована 03.10.2013 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока равнялся 8 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 2500 ед./л и общего билирубина до 30 мкмоль/л. При проведении неотложной фиброгастродуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки выбухает, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 10 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит. Проведена парапапиллярная блокада с использованием композитных смесей: первое депо создано на 9 часах по циферблату в 10 мм от устья: новокаин - 0,5% раствор 10 мл и гентамицин - 4% раствор 2 мл; второе депо создано на 15 часах в 10 мм от устья: дротаверин - 2% раствор 2 мл и димедрол - 1% раствор 2 мл. Болевой синдром купирован через 3 мин. После выполнения парапапилярной блокады получен активный отток желчи с микролитами. При лапароскопии признаков панкреонекроза не выявлено. Состояние больной с положительной динамикой, концентрации амилазы и билирубина в сыворотке крови нормализовались через 3 суток. Через 7 суток выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная П., 39 лет, госпитализирована 07.03.2013 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, трехкратную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока 9 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 1400 ед./л и общего билирубина до 47 мкмоль/л. При проведении неотложной фиброгастродуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки без изменений, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 4 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит. Проведена парапапиллярная блокада с использованием композитных смесей: первое депо создано на 9 часах по циферблату в 10 мм от устья: новокаин - 0,5% раствор 10 мл и гентамицин - 4% раствор 2 мл; второе депо создано на 15 часах в 10 мм от устья: дротаверин - 2% раствор 2 мл и димедрол - 1% раствор 2 мл. Болевой синдром не купирован. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока 9 мм, острый панкреатит, осложненный панкреонекрозом, жидкостным скоплением сальниковой сумки. Через сутки выполнено дренирование сальниковой сумки, удалено 450 мл геморрагического выпота. Боли уменьшились. При лапароскопии выявлены признаки панкреонекроза. Дренаж удален на 21 день. Через 45 суток выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, общий желчный проток при тугом наполнении шириной до 7 мм, просвет его гомогенный, контраст хорошо оттекает в двенадцатиперстную кишку. Больная оперирована в отсроченном порядке, послеоперационный период без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый способ является простым, доступным, физиологически обоснованным, не требующим значительного расхода времени. Дает возможность оценки тяжести острого билиарного панкреатита в первые 24 часа от поступления пациента. Применение способа позволяет одновременно с оценкой тяжести острого билиарного панкреатита проводить и его лечение.

Способ оценки тяжести течения острого билиарного панкреатита, включающий сбор анамнеза заболевания, биохимическое и ультразвуковое обследование пациента, отличающийся тем, что при установлении диагноза острый панкреатит проводят фиброгастродуоденоскопию с выполнением парапапиллярной блокады в области большого дуоденального сосочка на расстоянии 10 мм от устья с созданием на 9 часах по циферблату первого подслизистого депо из новокаина - 0,5% раствор 10 мл и гентамицина - 4% раствор 2 мл, с созданием на 15 часах по циферблату второго подслизистого депо из дротаверина - 2% раствор 2 мл и димедрола - 1% раствор 2 мл, и при купировании болевого синдрома в течение 10 минут диагностируют легкое течение острого билиарного панкреатита, при отсутствии купирования болевого синдрома диагностируют тяжелое течение острого билиарного панкреатита.

www.findpatent.ru

Способ определения степени тяжести острого панкреатита

Изобретение относится к медицине, а именно гастроэнтерологии. Сущность способа определения степени тяжести острого панкреатита заключается в том, что проводят развернутый анализ крови и по компонентам лейкоцитарной формулы рассчитывают интегральные гематологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу - ЛИИ1, лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому - ЛИИ2, индекс стресса - ИС, индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам - ИСНЛ, индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам - ИСНМ, индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам - ИСЛМ. При значениях ЛИИ1≤2.5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСНЛ≤11,0, ИСНМ≤16,0, ИСЛМ≤2,0 определяют легкую степень тяжести. При ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСНЛ от 11,1 до 15,0, ИСНМ от 16,1 до 24,0, ИСЛМ от 2,1 до 2,5 определяют среднюю степень тяжести. При ЛИИ1>4,5, ЛИИ2>5,0, ИС>2,0, ИСНЛ>15,0, ИСНМ>24,0, ИСЛМ>2,5 определяют тяжелую степень тяжести. Использование заявленного способа позволяет повысить объективность определения степени тяжести острого панкреатита. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.

Одним из слагающих успешного лечения острого панкреатита (ОП) является оценка и своевременная коррекция тяжести течения патологического процесса [1, 2].

Известны следующие способы оценки тяжести и прогнозирования патологического процесса: шкала APACHE, шкала SAPS, шкала Глазго [3].

Недостатками данных способов является: недостаточная объективность, большое количество показателей для расчета определенных критериев [4, 5].

Известно, что у каждого четвертого пациента ОП приобретает тяжелое течение, ведущее к осложнениям или к гибели с вероятностью 1:3. Поэтому выбор и оценка методов лечения больных ОП требуют знания относительных рисков развития тяжелых осложнений этого заболевания [6].

Известен способ балльной оценки тяжести острого панкреатита [7]. Для использования данного способа необходимо определение возраста, пола пациента, наличие органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке, распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата. Каждый показатель оценивают в баллах, затем баллы суммируют. Данный способ включает большое количество показателей, многие из них являются интраоперационными, что не позволяет оценить тяжесть больного при поступлении и назначить адекватную инфузионную терапию для предотвращения перехода в деструктивную форму.

Задача изобретения - повышение объективности определения степени тяжести острого панкреатита.

Поставленную задачу решают за счет того, что по компонентам лейкоцитарной формулы рассчитывают интегральные гематологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), индекс стресса (ИС), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), при значениях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСНЛ≤11,0, ИСНМ≤16,0, ИСЛМ≤2,0 оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСНЛ от 11,1 до 15,0, ИСНМ от 16,1 до 24,0, ИСЛМ от 2,1 до 2,5 оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1>4,5, ЛИИ2>5,0, ИС>2,0, ИСНЛ>15,0, ИСНМ>24,0, ИСЛМ>2,5 - тяжелую степень тяжести.

Способ осуществляют следующим образом: с первых суток после поступления больного в стационар проводят забор крови и далее развернутый анализ крови. По компонентам лейкоцитарной формулы рассчитывают интегральные гематологические показатели: ЛИИ1, ЛИИ2, ИС, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ. При показателях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСНЛ≤11,0, ИСНМ≤16,0, ИСЛМ≤2,0 оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСНЛ от 11,1 до 15,0, ИСНМ от 16,1 до 24,0, ИСЛМ от 2,1 до 2,5 оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1>4,5, ЛИИ2>5,0, ИС>2,0, ИСНЛ>15,0, ИСНМ>24,0, ИСЛМ>2,5 - тяжелую степень тяжести.

Проведен ретроспективный обзор 105 историй болезни больных с диагнозом острый панкреатит за период с 2007 по 2009 гг., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на станции Красноярск.

Диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования.

Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия). Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет.

Проведен анализ интегральных гематологических показателей: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), абсолютный лимфоцитоз (АЛ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс стресса (ИС), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), индекс соотношения лимфоцитов к скорости оседания эритроцитов (ИЛСОЭ), индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИЛГ), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ), индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИСЛЭ). Следующие показатели: АЛ, ИСЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСЛЭ были исключены из исследования, так как не представляют практической значимости, их значения не отличались от нормы. В зависимости от показателей ЛИИ1, ЛИИ2, ИС, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ все больные были разделены на три степени тяжести острого панкреатита: легкая, средняя и тяжелая. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1
Степень тяжести острого панкреатита
Показатель Норма Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести
ЛИИ1 0,9 ≤2,5 2,6-4,5 >4,5
ЛИИ2 1,5 ≤2,75 2,76-5,0 >5,0
ИС 0,5 ≤1,0 1,1-2,0 >2,0
ИСНЛ 8,0 ≤11,0 11,1-15,0 >15,0
ИСНМ 13,0 ≤16,0 16,1-24,0 >24,0
ИСЛМ 1,0 ≤2,0 2,1-2,5 >2,5

В таблице 2 представлено присутствие осложнений, летальность при различных степенях тяжести острого панкреатита.

Таблица 2
Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита
Показатель Количество больных Осложнения (переход в деструктивные формы) Летальность Средний койко-день
Легкая степень 54 (51,4%) Не отмечалось Не отмечалось 7,12±0,5
Средняя степень 32 (30,5%) 3 (9,4%) Не отмечалось 10,04±0,5
Тяжелая степень 19 (18,1%) 11 (57,9%) 6 (31,6%) 36,70±2,0

У больных, поступивших с легкой степенью тяжести патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,12±0,5 дня.

При средней степени тяжести у 3 больных развилась деструктивная форма острого панкреатита, по поводу которой были произведены операции, послеоперационный период протекал без осложнений. Летальности в данной группе не было. Средний койко-день составил 10,04±0,5 дня.

У больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью патологического процесса, в 11 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 4 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности, на фоне панкреатогенного шока, в 2 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 36,70±2,0 дня.

Клинический пример 1. Больная Б., 42 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 2,15, ЛИИ2 - 2,32, ИС - 0,68, ИСНЛ - 9,56, ИСНМ - 14,26, ИСЛМ - 1,44. Согласно гематологическим показателям выставлена легкая степень тяжести патологического процесса. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Болевой синдром купирован на 3-е сутки. Лабораторные показатели нормализовались на 5-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2. Больной Я., 54 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 3,82, ЛИИ2 - 4,16, ИС - 1,74, ИСНЛ - 13,28, ИСНМ - 21,94, ИСЛМ - 2,33. Согласно гематологическим показателям выставлена средняя степень тяжести патологического процесса. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Учитывая клинико-лабораторные данные (субфебрильная температура, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) назначена антибактериальная терапия. Болевой синдром купирован на 5-е сутки. Лабораторные показатели нормализованы на 8-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии, рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога.

Клинический пример 3. Больная Ф., 56 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. По данным УЗИ выраженный отек в области головки поджелудочной железы, незначительный выпот по боковым каналам брюшной полости. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 5,76, ЛИИ2 - 6,14, ИС - 2,74, ИСНЛ - 18,36, ИСНМ - 27,08, ИСЛМ - 3,52. Согласно гематологическим показателям выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения предоперационной подготовки пациентке выполнена экстренная операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы; марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении. Проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия. На 5-е сутки после операции больная переведена в хирургическое отделение. Дренажи удалены на 7-е сутки, швы сняты на 11-е сутки, на 36-е сутки выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 4. Больной 3., 69 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. На момент осмотра состояние больного тяжелое, имеется выраженный болевой синдром, отмечена тахикардия. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 5,48, ЛИИ2 - 6,33, ИС - 2,58, ИСНЛ - 19,26, ИСНМ - 26,85, ИСЛМ - 3,19. Согласно гематологическим показателям выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больного не улучшилось. Больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия; марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВЛ, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 7-е сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больного.

Способ определения степени тяжести острого панкреатита, с использованием интегральных гематологических показателей отличают следующие преимущества:

1) простота и быстрота математических расчетов;

2) развернутый анализ крови может выполнить любая лаборатория хирургического стационара;

3) возможность четкой дифференцировки степени тяжести состояния больного, в зависимости от которой далее определяют выбор рациональной стартовой терапии.

Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро определить тяжесть патологического процесса, что в дальнейшем позволяет сделать выбор рациональной стартовой терапии, определить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях тяжелой степени, назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Используемая литература

1. Афонина Г.Б., Майданик В.Г. Клинические аспекты применения хемилюминесцентного анализа // Врач. дело. - 1990 г. - №9, стр.73-78.

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. - М., 2005 г., стр.84-85.

3. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург. гепатологии. - 2003 г. - №1, стр.24-32.

4. Брискин Б.С., Яценко А.А., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания // Вестн. хирургии. - 1996 г. - №5, стр.21-24.

5. Farcas G. Open abdomen in the treatment of necrosis in acute pancreatitis // Or. Hetil. - 1998. - Vol.30. - P.531-535.

6. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - №2. - P.187-189.

7. Патент РФ №2266055, A61B 10/00, БИМП №35, 20.12.2005 г.

Способ определения степени тяжести острого панкреатита, включающий проведение развернутого анализа крови, отличающийся тем, что по компонентам лейкоцитарной формулы рассчитывают интегральные гематологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу - ЛИИ1, лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому - ЛИИ2, индекс стресса - ИС, индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам - ИСНЛ, индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам - ИСНМ, индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам -ИСЛМ; при значениях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСНЛ≤11,0, ИСНМ≤16,0, ИСЛМ≤2,0 - оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСНЛ от 11,1 до 15,0, ИСНМ от 16,1 до 24,0, ИСЛМ от 2,1 до 2,5 - оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1>4,5, ЛИИ2>5,0, ИС>2,0, ИСНЛ>15,0, ИСНМ>24,0, ИСЛМ>2,5 - тяжелую степень тяжести.

www.findpatent.ru

Способ балльной оценки тяжести острого панкреатита

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии и патологической анатомии, может быть использовано для определения тяжести панкреатита. Определяют возраст пациента, пол, наличие органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке, распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата. Оценивают каждый показатель в баллах, а именно возраст старше 50 лет оценивают как 5 баллов; женский пол - как 5 баллов; наличие органной недостаточности как 7 баллов; гнойно-некротический процесс в забрюшинной клетчатке как 4 балла; патологические изменения в поджелудочной железе очаговые - как 2 балла, субтотальные - как 3 балла, тотальные - как 4 балла; продолжительность перитонита более 24 часов - как 4 балла; диффузное его распространение - как 6 баллов; прозрачный экссудат - как 0 баллов, мутно-гнойный - как 6 баллов, калово-гнойный - как 12 баллов. При отсутствии данных по одному из предложенных параметров его балльную оценку приравнивают к 0. Далее суммируют полученные баллы и при количестве баллов от 12 до 20 оценивают степень тяжести острого панкреатита как легкую, от 21 до 29 баллов - как среднюю, от 30 до 47 баллов - как тяжелую. Способ позволяет повысить точность определения тяжести острого панкреатита в условиях осложненного течения заболевания для выработки рациональной тактики лечения больного. 4 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии и патологической анатомии, может быть использовано для определения тяжести панкреатита.

В ряде литературных источников предлагаются методы оценки состояния тяжести больных хирургического профиля. Наиболее распространенными являются индекс перитонита Манхаймера, АРАСНЕ-2, также способ расчета коэффициента тяжести острого панкреатита, разработанный Н.А.Щербюком.

Способ оценки тяжести перитонита с помощью Индекса перитонита Манхаймера (ИПМ) разработан М.М.Linder et al. (1987) [Ермолов А.С., Богдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В., Рожнов А.В. Оценка индекса перитонита Манхаймера/УВестн.хирургии. - 1996. - №3. - С.22-23]. Этот метод является наиболее чувствительным и специфическим при прогнозировании исхода гнойного перитонита. Индекс Манхаймера отражает тяжесть состояния больного и определяется на основании простых клинических признаков. С учетом ИПМ все больные распространенным гнойным перитонитом подразделяются на 3 группы. При этом в первой группе величина ИПМ варьирует от 12 до 20, во второй - от 21 до 29, в третьей - от 30 баллов и более. При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 21 до 29 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов - 100%.

Оценка тяжести по балльной системе АРАСНЕ-2 основана на том, что при обследовании больного отдельные его физиологические характеристики, данные неврологического статуса и развернутых лабораторных исследований оцениваются по специальной шкале в баллах. Баллы суммируются и итоговая сумма дает представление о возможности летального исхода (В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, А.С.Ермолов, Т.Н.Богницкая. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных// Хирургия. - 2000. - №4. - С.58-62).

Известен способ расчета коэффициента тяжести по А.Н.Щербюку, взятый за прототип. По системе, разработанной А.Н.Щербюком, тяжесть состояния больного оценивается путем определения антропометрических данных, результатов лабораторных исследований. Каждому из показателей соответствует определенное количество баллов. Баллы суммируются и в зависимости от итоговой цифры по тяжести состояния больных разделяют на 4 группы. Легкая степень тяжести варьирует от 4,0 до 8,0 баллов, средняя степень - от 8,1 до 12,0 баллов, тяжелая степень - от 12,1 до 16,0 баллов и крайне тяжелая степень при сумме - от 16,1 балла и выше (А.Н.Щербюк, П.А.Иванов, И.В.Ельшанский. Режим питания при остром панкреатите// Хирургия. - 1999.- №8. - С.15-17).

Определение тяжести заболеваний по Щербюку и АРАСНЕ-2 построено на подсчете количественных параметров в условиях стационара с хорошо оснащенной аппаратурой. При ретроспективном анализе историй болезни, когда используется балльная оценка тяжести по Щербюку и АРАСНЕ-2, не всегда можно найти столь необходимые результаты лабораторных исследований. При развитии субтотального и тотального панкреонекроза, флегмоны забрюшинной клетчатки балльная оценка тяжести панкреатита по Щербюку представляется неоднозначной.

Технический результат - упрощение способа, повышение точности определения тяжести острого панкреатита в условиях осложненного течения заболевания для выработки рациональной тактики лечения больного.

Ретроспективно проанализированы 95 случаев деструктивного панкреатита, сопровождающихся перитонитом за 1998-2003 гг., и отобрано 45 историй болезни. Женщин было 18, мужчин 27, средний возраст 49 лет. Распределение больных по причинам панкреатита показало, что в 81% случаев имел место обильный и длительный прием алкоголя, в 7% - погрешности диеты, 3% - осложнение послеоперационного периода, в 1% - травма живота и забрюшинного пространства и в 0,9% - другие.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Учитывают возраст больного, пол, наличие органной недостаточности и перитонита, определяются патологические изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. При этом оценивают длительность перитонита, его распространенность и характер экссудата. При отсутствии какого-либо из предложенных параметров балльную оценку приравнивают к нулю. В результате сумма положительных ответов максимально равна 47. Предлагаемые показатели в баллах факторов риска представлены в таблице 1. Все пациенты при применении данного способа определены в три группы. В 1-й группе, в которой сумма баллов составила от 12 до 20, определяют легкую степень тяжести, во второй - от 21 до 29 баллов - среднюю степень тяжести и в третьей - от 30 до 47 баллов - тяжелую степень тяжести панкреатита. В группе с легкой степенью тяжести панкреатита был один (19 баллов) пациент. В группе со средней степенью тяжести панкреатита находилось 16 (24,6±0,58 балла), а в группе с тяжелым течением панкреатита - 28 (33,0±0,42 балла) пациентов. Средний показатель при оценке предлагаемым способом равняется 30,5±0,59 баллам.

Предложенный способ применен при остром деструктивном панкреатите в сравнении с системами шкал ИПМ, Щербюка, АРАСНЕ-2. Средний балл в группе (n=16) со среднетяжелым течением панкреатита при предлагаемом способе был равен 24,6±0,58, при ИПМ средний балл в группе (n=29) с среднетяжелым течением - 23,2±0,37 (р<0,05). В группе (n=28) с тяжелым панкреатитом в предложенном способе средний балл составил 33,0±0,42, в аналогичной группе (n=8) при ИПМ - 32,2±1,3. Сравнение результатов балльной оценки по предлагаемому методу и ИПМ выявляет достоверные (р<0,05) различия в группе со среднетяжелым течением панкреатита. При оценке предлагаемым методом средний балл был равен 30,5±0,59, а при ИПМ - 24,4±0,66 (р<0,005). Однако количество больных в этих группах различно, что следует объяснить высокой чувствительностью, специфичностью предложенного способа оценки тяжести панкреатита.

Подобное сравнение произведено между предлагаемым способом и по методике Щербюка. Если в группе (n=16) со среднетяжелым течением панкреатита при оценке предлагаемым способом средний балл равнялся 24,6±0,58, то в группе (n=26) со среднетяжелым течением болезни по методике Щербюка - 10,2±0,13 (р<0,005). В группе (n=28) с тяжелым панкреатитом по предложенной методике средний балл составил 33,0±0,42, в аналогичной группе (n=19) при методике Щербюка - 14,4±0,24 (р<0,005). В этих группах количество больных различно, что можно объяснить высокой чувствительностью, специфичностью предлагаемого способа оценки тяжести острого панкреатита.

Как было описано ранее, при оценке предлагаемым способом средний балл в группе (n=16) со среднетяжелым течением болезни был равен 24,6±0,58, а в группе (n=28) с тяжелым панкреатитом 33,0±0,42 (Р2,6<0,005). Высокий индекс тяжести деструктивного панкреатита выявляется при балльной оценке по АРАСНЕ-2. При этом средний балл в группе (n=16) со среднетяжелым течением заболевания равнялся 10,1±0,21, а в группе (n=25) с тяжелым течением - 15,5±0,46 (Р<0,005). При разных средних показателях баллов по предложенному способу и АРАСНЕ-2 в группах со среднетяжелым и тяжелым течением деструктивного панкреатита (р<0,005) количество пациентов практически не менялось. Это подтверждает высокую чувствительность, достоверность и специфичность предлагаемого способа при объективном определении тяжести деструктивного панкреатита и его прогноза.

Определение тяжести панкреатита по Щербюку и АРАСНЕ-2 построены на подсчете лабораторных данных и требуют значительных затрат времени на их получение. При оценке по ИПМ и по Щербюку патологические изменения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, возникающие при деструктивном панкреатите, остаются вне поля зрения лечащего врача. В предлагаемом способе удачно сочетаются преимущества простоты ИПМ в отличие от методик АРАСНЕ-2 и Щербюка, упрощается определение балльной оценки тяжести панкреатита.

Клинический пример 1.

Больная Г., 87 лет (ист. бол. №14695), поступила 05.06.1997 г. в ГКБ №21, 2-е хирургическое отделение в тяжелом состоянии. Диагноз: острый очаговый панкреонекроз, парапанкреатит. Разлитой серозно-геморрагический перитонит. Из анамнеза известно, что за 10 часов до поступления получила тупую травму живота. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, тошноту, слабость, задержку стула. После предоперационной подготовки 05.06.1997 г. под общим наркозом выполнена лапароскопия с последующей лапаротомией. Произведена холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась интенсивное лечение. Однако состояние больной оставалось тяжелым и на 29-е сутки пребывания в стационаре при нарастании интоксикации наступила смерть. При ретроспективном анализе историй болезни по системам Щербюка и ИПМ общее состояние больной признано среднетяжелым (по Щербюку - 8,8 баллов, по ИПМ - 27 баллов). По АРАСНЕ-2 состояние этой же больной оценивается как тяжелое (18 баллов), что совпадает с оценкой тяжести по предложенному способу - 30 баллов (табл. 3).

Клинический пример 2.

Больной Г., 48 лет (ист. бол. №110531), поступил 03.10.2003 г. в противосептический центр РКБ им. Куватова в тяжелом состоянии. Диагноз: острый гнойный панкреатит, осложненный абсцессом сальниковой сумки, флегмоной забрюшинной клетчатки, разлитым гнойным перитонитом, полиорганной недостаточностью. После проведения предоперационной подготовки в тот же день была выполнена лапаротомия под наркозом. Произведено вскрытие абсцесса сальниковой сумки, левого поддиафрагмального пространства, выполнена некрэктомия забрюшинной клетчатки с дренированием забрюшинного пространства и брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больного не улучшалось и 08.10.2003 г. была произведена релапаротомия с санацией, редренированием брюшной полости, забрюшинного пространства и сальниковой сумки. В послеоперационом периоде нарастали симптомы полиорганной недостаточности и на 24-е сутки пребывания в стационаре наступил летальный исход. При анализе этого случая по истории болезни по системам Щербюка и ИПМ общее состояние больного оценивалось как среднетяжелое (по Щербюку - 11,5 баллов, по ИПМ - 27 баллов). По шкале АРАСНЕ-2 отмечено тяжелое течение заболевания (14 баллов), аналогичная картина выявлена (табл. 4) при оценке по предлагаемому способу (31 балл).

Применение предлагаемого способа позволяет по простым, стандартным данным из истории болезни определить степень тяжести панкреатита, что обеспечивает выработку рациональной тактики лечения больного острым панкреатитом без дополнительных методов исследования. Рациональная тактика лечения больных с тяжелыми формами панкреатита ведет к снижению летальности. Данная балльная оценка тяжести острого панкреатита пригодна в клинике и для ретроспективного анализа.

Таблица 1Способ балльной оценки тяжести острого панкреатита
Факторы рискаОценка тяжести фактора (баллы)
Возраст выше 50 лет5
Женский пол5
Органная недостаточность7
Гнойно-некротический процесс в4
забрюшинной клетчатке
Продолжительность перитонита более 24
часов4
Патологические изменения в поджелудочной
железе (только один ответ):
- очаговые2
- субтотальные3
- тотальные4
Распространение перитонита диффузное6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный0
- мутно-гнойный6
- калово-гнойный12
Сумма положительных ответов47 (максимально)

Таблица 3Определение степени тяжести панкреатита больной Г., 87 лет.
Факторы рискаОценка тяжести фактора (баллы)
Возраст выше 50 лет5
Женский пол5
Органная недостаточность7
Гнойно-некротический процесс в0
забрюшинной клетчатке
Продолжительность перитонита более 24
часов4
Патологические изменения в поджелудочной
железе (только один ответ):
- очаговые0
- субтотальные3
- тотальные0
Распространение перитонита диффузное6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный0
- мутно-гнойный0
- калово-гнойный0
Сумма положительных ответов30
Таблица 4Определение степени тяжести панкреатита больного Г., 48 лет
Факторы рискаОценка тяжести фактора (баллы)
Возраст выше 50 лет0
Женский пол0
Органная недостаточность7
Гнойно-некротический процесс в4
забрюшинной клетчатке
Продолжительность перитонита более 24
часов4
Патологические изменения в поджелудочной
железе (только один ответ):
- очаговые0
- субтотальные0
- тотальные4
Распространение перитонита диффузное6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный0
- мутно-гнойный6
- калово-гнойный0
Сумма положительных ответов31

Способ балльной оценки тяжести панкреатита, заключающийся в том, что определяют возраст пациента, пол, наличие органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке, распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата, оценивают каждый показатель в баллах, а именно возраст старше 50 лет оценивают как 5 баллов; женский пол - как 5 баллов; наличие органной недостаточности - как 7 баллов; гнойно-некротический процесс в забрюшинной клетчатке - как 4 балла; патологические изменения в поджелудочной железе очаговые - как 2 балла, субтотальные - как 3 балла, тотальные - как 4 балла; продолжительность перитонита более 24 ч - как 4 балла; диффузное его распространение - как 6 баллов; прозрачный экссудат - как 0 баллов, мутно-гнойный - как 6 баллов, калово-гнойный - как 12 баллов; при отсутствии данных по одному из предложенных параметров его балльную оценку приравнивают к 0, суммируют полученные баллы и при количестве баллов от 12 до 20 оценивают степень тяжести острого панкреатита как легкую, от 21 до 29 баллов - как среднюю, от 30 до 47 баллов - как тяжелую.

www.findpatent.ru

Тяжесть состояния больных с острым панкреатитом

Для определения репрезентативности сравниваемых групп, контроля за течением процесса перед нами встал вопрос о количественной оценке тяжести состояния пациентов с ОП. Однако большинство имеющихся количественных систем очень объемны, требуют проведения сложных лабораторных и инструментальных исследований. Учитывая сложившуюся ситуацию, мы решили разработать удобную и практичную систему оценки тяжести состояния пациентов.

При составлении шкал мы придерживались следующих принципов:

  • 1. Прогнозирование исхода заболевания в чистом виде имеет мало смысла для клинициста, так как даже при крайне плохом прогнозе врач все равно обязан делать все возможное для спасения больного;
  • 2. Весь диапазон изменений вероятности смертельного исхода от минимальной до максимальной будет представлять собой не что иное, как шкалу тяжести течения ОП;
  • 3. Показатель степени тяжести должен быть числом, изменяющимся в соответствии с вероятностью смертельного исхода от минимального значения до максимального;
  • 4. Методика расчета показателя степени тяжести должна позволять его определение в динамике — ежедневно, ежечасно;
  • 5. Методика расчета показателя должна быть достаточно простой, пригодной для использования в стационарах скорой медицинской помощи со средним уровнем диагностических возможностей;
  • 6. Методика должна базироваться только на объективных показателях и должна гарантировать одинаковое определение степени тяжести не только врачами одной клиники, но и специалистами любого другого стационара при условии адекватного определения критериев оценки.

Опираясь на опыт наших предшественников, мы создали систему оценки тяжести состояния больных с ОП. Основу предлагаемой нами системы составляет существующие различные шкалы — APACHE, APACHE II, APACHE III, TISS, TISS-28, TISS-76, SAPS, SAPS-2, MPM, Ranson J.H., Прудкова М.И., шкалам, разработанным в НИИСП им. И.И. Джанелидзе. Учитывая то, что указанные системы многопараметрические и определение их критериев в условиях экстренной хирургии представляет определенные трудности и делает их малопригодным для этой цели, мы отобрали из них тем параметры и их градации, которые позволяют объективно оценить тяжесть состояния пациентов и возможно их определение в условиях ургентной хирургии в первые часы с момента поступления. Экспертным методом была проведена коррекция показателей и их градаций.

Предложенная система состоит из трех разделов: клинические, лабораторные и инструментальные (ультразвуковые) критерии.

 

I. клинические критерии

1. Возраст, лет

До 20

0 баллов

 

20-44

1 балл

 

45-59

3 балла

 

60-75

5 баллов

 

75-90

7 баллов

 

Свыше 90

11 баллов

 

 

 

2. Неврологический

статус

 

Сознательная активная беседа

 

0 баллов

 

Сознательная вялая беседа

1 балл

 

Спутанный разговор

3 балла

 

Бессмысленные слова и звуки

10 баллов

 

Нет реакции

14 баллов

 

 

 

3. Длительность

приступа

 

До 12 часов

 

1 балл

 

12-24 часа

2 балла

 

24-36 часов

3 балла

 

36-48 часов

4 балла

 

48-72 часа

5 баллов

 

Более 72 часов

6 баллов

 

 

 

4. Кожные покровы

Обычной окраски

0 баллов

 

Бледной, бледно-розовой окраски

1 балл

 

Бледно-серой, серой окраски

3 балла

 

Мраморность кожи, цианоз

7 баллов

 

 

 

5. Среднее АД, мм.рт.ст.

До 50

13 баллов

 

50-90

5 баллов

 

90-110

0 баллов

 

110-140

2 балла

 

140-180

4 балла

 

Более 180

5 баллов

 

 

 

6. Пульс, в минуту

До 39

7 баллов

 

40-59

4 балла

 

60-89

0 баллов

 

90-109

1 балл

 

110-129

4 балла

 

Более 129

6 баллов

 

 

 

7. ЧДД, в минуту

До 5

9 баллов

 

6-11

5 баллов

 

12-24

0 баллов

 

25-34

3 балла

 

35-49

5 баллов

 

Более 49

8 баллов

 

 

 

8. Температура, 0С

35,0

9 баллов

 

35,1-36,0

5 баллов

 

36,1-37,0

0 баллов

 

37,1-38,0

1 балл

 

38,1-39,0

5 баллов

 

Более 39,0

8 баллов

 

 

 

9. Болевой синдром

Боли нет

0 баллов

 

Умеренная боль, не требующая введения анальгетиков

 

1 балл

 

Умеренная боль, купирующаяся введением обычных анальгетиков

 

2 балла

 

Выраженная боль, купирующаяся введением обычных анальгетиков

 

3 балла

 

Выраженная боль, купирующаяся введением наркотических анальгетиков

 

5 баллов

 

Боль не купируется введением наркотиков

 

7 баллов

 

 

 

10. Локальный статус

Живот мягкий, безболезненный

0 баллов

 

Живот мягкий, отмечается болезненность в эпигастрии

 

2 балла

 

Ригидный живот, болезненный в эпигастрии

 

5 баллов

 

Живот болезненный в эпигастрии, определяется инфильтрат

 

 

8 баллов

 

Напряжение мышц живота, перитонизм

 

10 баллов

 

Дефанс мышц, положительные симптомы раздражения брюшины

 

13 баллов

 

 

 

11. Вздутие живота

В первые 12 часов

10 баллов

 

В течение 12-24 часов

7 баллов

 

В течение до 3-х суток

5 баллов

 

После 3-х суток

3 балла

 

Вздутия нет

0 баллов

 

 

 

12. Диурез за 2 часа, мл

До 50

12 баллов

 

50-100

7 баллов

 

100-150

4 балла

 

150-200

1 балл

 

Более 200

0 баллов

 

 

 

13. Сопутствующая

патология

 

Не выявлено

 

0 баллов

 

В стадии компенсации

1 балл

 

В стадии субкомпенсации

4 балла

 

В стадии декомпенсации

10 баллов

II. лабораторные критерии

1. Мочевина, ммоль/л

До 10

0 баллов

 

10,1-15,0

2 балла

 

15,1-20,0

4 балла

 

20,1-25,0

7 баллов

 

25,1-30,0

9 баллов

 

Более 30

12 баллов

 

 

 

2. Креатинин, мкмоль/л

До 100

0 баллов

 

101-150

2 балла

 

151-200

4 балла

 

201-250

7 баллов

 

251-300

9 баллов

 

Более 300

12 баллов

 

 

 

3. Билирубин, мкмоль/л

До 20

0 баллов

 

20-50

2 балла

 

50-100

3 балла

 

100-150

5 баллов

 

150-200

7 баллов

 

Более 200

9 баллов

 

 

 

4. АЛТ, АСТ, ммоль/л

До 1,0

0 баллов

 

1,1-1,5

2 балла

 

1,6-2,0

3 балла

 

2,1-2,5

5 баллов

 

2,6-3,0

7 баллов

 

Более 3,0

9 баллов

 

 

 

5. Амилаза крови, мг/с*л

До 3,3

2 балла

 

3,3-8,9

0 баллов

 

8,9-10,0

2 балла

 

10,1-11,0

3 балла

 

11,1-12,0

5 баллов

 

Более 12,0

7 баллов

 

 

 

6. Сахар крови, ммоль/л

До 3,0

4 балла

 

3,1-7,0

0 баллов

 

7,1-10,0

2 балла

 

10,1-15,0

4 балла

 

15,1-20,0

7 баллов

 

Более 20,0

12 баллов

 

 

 

7. Лейкоциты, 109/л

До 10

0 баллов

 

10,1-15,0

2 балла

 

15,1-20,0

5 баллов

 

20,1-25,0

7 баллов

 

25,1-30,0

9 баллов

 

Более 30,0

11 баллов

III. ультразвуковые критерии

1. Головка ПЖ, мм

До 30

0 баллов

 

30-40

1 балл

 

40-50

2 балла

 

более 50

4 балла

 

 

 

2. Тело ПЖ, мм

До 30

0 баллов

 

30-40

1 балл

 

40-50

2 балла

 

более 50

4 балла

 

 

 

3. Хвост ПЖ, мм

До 20

0 баллов

 

20-25

1 балл

 

25-30

2 балла

 

более 30

4 балла

 

 

 

4. Вирсунгов проток

Не расширен

0 баллов

 

расширен

3 балла

 

 

 

5. Наличие свободной жидкости в СС

 

Нет

 

0 баллов

 

Есть

5 баллов

 

 

 

6. Паренхима ПЖ

Паренхима гомогенная, однородная

0 баллов

 

Паренхима диффузно поражена, повышенной плотности, разнородная

2 балла

 

В паренхиме железы определяются гипо- и анэхогенные очаги неправильной формы

5 баллов

 

 

 

7. Контуры ПЖ

Ровные, четкие

0 баллов

 

Узурированные

2 балла

 

Размытые, нечеткие

5 балла

В отличие от существующих систем в разработанную нами шкалу включены анамнестические данные, параметры локального статуса, лабораторные анализы, показатели УЗИ, определение которых в экстренном порядке занимает не более 2-х часов.

Согласно разработанной нами шкале максимальное количество составило 230 баллов при наличии 27 клинико-лабораторно-инструментальных параметров. Для определения количественных критериев тяжести состояния больного нами проведен статистический анализ результатов обследования 150 пациентов с ОП различной степенью тяжести. Из них у 130 больных был легкое течение заболевания и у 20 — тяжелое.

Нами проведен сравнительный анализ баллов при различной степени тяжести больных по шкале, разработанной в Санкт-Петербургском НИИСП им. И.И. Джанелидзе (1998), и по предложенной нами системы оценки. Так, при легком течении ОП количество баллов по разработанной нами шкале достигало до 42 баллов, при тяжелом течении ОП количество баллов было свыше 42.

Для определения эффективности разработанной нами системы и ее значимости среди известных шкал, нами проведена оценка ее корреляционной зависимости со шкалами Рэнсона и шкалой, предложенной Санкт-Петербургской НИИСП им. И.И. Джанелидзе.

Для определения корреляционной зависимости между шкалами, нами взяты показатели количества пациентов, частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от тяжести состояния (табл. 4.8).

Таблица 4.8.

Корреляционная зависимость между различными шкалами оценки тяжести течения острого панкреатита

Шкала оценки тяжести

Предложенная нами количественная шкала

Шкала Санкт-Петербургской НИИСП им. И.И. Джанелидзе

Шкала Рэнсона

Легкая степень

Число б-х

130

130

128

Число опер.

0

0

0

Летальность

1

1

1

Тяжелая степень

Число б-х

20

20

22

Число опер.

9

9

9

Летальность

4

4

4

Коэффициент корреляции

-

1,000000

0,99983

Проведенное исследование показало, что между приведенными шкалами существует прямая корреляционная связь. Коэффициент корреляции стремился к единице, что указывало на приемлемость сравниваемых шкал.

Таким образом, предлагаемая нами шкала, количественно оценивая тяжесть заболевания, показывает динамику изменения общего состояния пациентов, что позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий. Конечно, будучи первично-необходимыми системы количественной оценки тяжести состояния больных с ОП, эти разработки не являются достаточным условием для решения глобальной задачи излечения больных. Клинический опыт свидетельствует, что точность методов оценки тяжести с ОП нарастает со временем, прошедшим от начала заболевания. Дискуссионное развитие этой мысли приводит к разногласию — достоверность методики обратно пропорциональна ее актуальности.

Иными словами окончательный диагноз ставится у секционного стола. Однако основной целью любых разработок остается попытка сдвинуть проблему ОП с мертвой точки.

< Предыдущая Следующая >
 

vsemed.com


Смотрите также