5. -Добавочный проток служит для оттока секрета из островков Лангерганса. Острый панкреатит механическая желтуха история болезни


История болезни по хирургии - механическая желтуха

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

I. Паспортная часть

ФИО – ---

Пол – мужской

Возраст – 17.08.1934 (78 лет)

Постоянное место жительства – г. Москва.

Профессия – не работает, пенсионер

Дата поступления – 02.02.2012 в 13.00

Дата курации – с 7 февраля 2012 г.

II. Жалобы

На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.

Семейный анамнез: женат, 2 дочери.

Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.

Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.

Вредные привычки: отрицаетПеренесённые заболевания:

Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

V. Наследственность

Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр:

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.

Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.

Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1x0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.

Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.

Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.

Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания:

Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.

Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД - 18 в минуту.

Перкуссия: ясный лёгочный звук.

Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая - на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя – 3 ребро.

По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.

АД = 134/76. мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен у корня белым налётом.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.

Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание нормальное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств:

Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.

Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.

Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.

Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.

Слух, вкус, обоняние в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Биохимический анализ крови от 06.02.2012

Показатель

Значение

Норма

Общий белок

72

65-85

Альбумин

30.2

35-50

Креатинин

78

40-130

Глюкоза

7.3

3.9-6.1

Мочевина

3.8

1.7-8.3

Мочевая кислота

284.2

140-416

Общий билирубин

196

5-21

Прямой билирубин

120

0-3.4

Na+

140

135-152

К+

4.46

3.6-5.3

АЛТ

608

До 45

АСТ

300

До 47

Исследование мочи от 03.02.2012

Параметр

Получено

Норма

Белок в моче

0

0-100 мг\л

Реакция(рН)

5.5

6-7 Ед

Относит плотность

1017

1002-1030

Глюкоза

0

0

Эритроциты

Единичные

Единичные

Лейкоциты

1-2

Меньше 4

Цилиндры

нет

нет

Клетки почечн эпит

нет

нет

Клетки переходн эпит

Единичные

Единичные

Бактерии

Нет

Нет

Кристаллы солей

Нет

Нет

ЭКГ от 02.02.2012

ЧСС - 64 в мин.;

QT = 381 мс; QRS = 80 мс.

Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012

Заключение:

Группа крови – А2(вторая) Rh «+».

УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012

Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.

Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см

Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.

СЕЛЕЗЕНКА

Размеры не увеличены. Структура однородная.

Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно - лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см

Заключение: Киста правой почки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012

При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.

По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.

МСКТ брюшной полости от 11.02.2012

Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

На основании:

1)Данных объективного обследования – желтушность кожных покровов, иктеричность склер

2)УЗИ от 02.02.2012 – увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.

3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 - Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.

4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 – значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

На основании:

1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.

2) 3 степень – АД до 200\120

3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

1)NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день – назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

3)Алмагель 30 мл 3 раза в день – обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.

4)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь – омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.

5)Рекомендована операция – панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.

fundamed.ru

История болезни по хирургии - механическая желтуха

QT = 381 мс; QRS = 80 мс.

Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012

Группа крови – А2(вторая) Rh «+».

УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012

Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.

Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.

Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.

Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см

Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.

Размеры не увеличены. Структура однородная.

Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно - лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см

Заключение: Киста правой почки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012

При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.

По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.

МСКТ брюшной полости от 11.02.2012

Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

1)Данных объективного обследования – желтушность кожных покровов, иктеричность склер

2)УЗИ от 02.02.2012 – увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.

3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 - Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.

4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 – значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.

2) 3 степень – АД до 200\120

3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

1)NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день – назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

3)Алмагель 30 мл 3 раза в день – обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.

4) Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь – омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.

5)Рекомендована операция – панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.

≫ Больше информации по теме: http://fundamed.ru/ib-s/176-istoriya-bolezni-po-khirurgii-mekhanicheskaya-zheltukha.html

live-excellent.ru

Тесты по хирургии. Механическая желтуха.

Механическая желтуха

 

  1. Желчекаменная болезнь может вызывать нижеперечисленные осложнения, кроме: дивертикулёз 12-перстной кишки

 

  1. Укажите признаки, характерные для синдрома Курвуазье: пальпируется увеличенный, эластичный и безболезненный желчный пузырь при наличии желтушного окрашивания кожи и склер
  1. У больной 65-ти лет поставлен диагноз острого холецистита. Давность заболевания 36 часов. ПРИ ОСМОТРЕ: состояние удовлетворительное, пульс 9О ударов в минуту живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенный олезненный желчный пузырь, положительны симптомы Мерфи, Ортнера симптомов раздражения брюшины нет. Какова Ваша тактика? показана консервативная терапия, при отсутствии эффекта в течение 24-48 часовоперация в срочном порядке

 

  1. Показанием к наложению билиодигестивного анастомоза при ЖКБ является: стреловидная стриктура терминального отдела холедоха неудалимое препятствие в дистальном отделе холедоха

 

  1. Холецистоеюностомия или операция Монастырского показана: при неоперабельной опухоли в терминальном отделе холедоха

 

  1. Вы оперируете больного по поводу гангренозного холецистита и местного перитонита. Ваша тактика? холецистэктомия с дренированием подпеченочного пространства и оставления микроирригатора для введения антибиотиков

 

  1. У 25 летней женщины с сывороточным билирубином 105 мкмоль/л (преимущественно непрямая фракция), нормальным содержанием щелочной фосфатазы, AЛT увеличено в 10 раз, по данным УЗИ желчный пузырь5/4/3 см, стенки не утолщены, в просвете конкремент 1,2 см, холедох в диаметре 0,7 см наиболее вероятен диагноз: острый гепатит, ЖКБ.

 

  1. Постановка дренажа в подпеченочное пространство после обычной холецистэктомии в наибольшей мере оправдывается возможностью: Желчеистечения из ходов Люшке. Кровотечением из ложа желчного пузыря

 

  1. Артерия, которая чаще всего может быть повреждена при холецистэктомии: Верхняя брыжеечная артерия.

 

  1. Острый холецистит обычно начинается с: болей в правом подреберье

 

  1. Приступ печеночной (желчной) колики возникает: внезапно, остро, после погрешности в диете

 

  1. Для острого холецистита характерно: гипербилирубинемия

 

  1. Нормальные показатели билирубина крови: 8,55 20,52 мкмоль/л

 

  1. При остром и хроническом холецистите противопоказано применение:  омнопона морфина гидрохлорида

 

  1. Основным методом исследования больных неосложненным холециститом является: УЗИ желчного пузыря

 

  1. Больному с гангренозным холециститом показано: экстренная операция

 

  1. Больным с неосложненным калькулезным холециститом чаще всего выполняют: холецистэктомию от шейки холецистэктомию с дренированием холедоха по Холстеду — Пиковскому

 

  1. Интраоперационная холангиография абсолютно показана при всем кроме: при отсутствии желтух в анамнезе и нормальном диаметре холедоха

 

  1. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно: уробилинурия

 

  1. С перемещением камня из желчного пузыря в холедох не развивается: рак папиллы синдром Бадда-Хиари

 

  1. Осложнением холедохолитиаза является: желтуха, холангит

 

  1. К интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все кроме: внутривенной холангиографии

 

  1. Больной с прогрессирующей желтухой на почве холедохолитиаза нуждается: в срочной операции после предоперационной подготовки

 

  1. Симптом курвуазье не наблюдается при раке: желчного пузыря

 

  1. К осложнениям острого калькулезного холецистита не относят: варикозное расширение вен пищевода спленомегалия гиперспленизм

 

  1. При остром калькулезном холецистите может применяться: экстренная операция срочная операция консервативная терапия и в дальнейшем плановая операция только консервативная терапия

 

  1. Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не характерно: симптом Курвуазье резкое повышение уровня трансаминаз в плазме

 

  1. Для уточнения характера желтухи и ее причины возникновения не используется: внутривенная холецистохолангиография

 

  1. Для каких заболеваний наиболее характерен симптом Курвуазье?  Рак головки поджелудочной железы

 

  1. Причиной боли в правом подреберье (печеночной колики) при ЖКБ является: Спазм сфинктеров желчных путей

 

  1. Какие признаки наиболее характерны для клинической картины острого панкреатита? Многократная рвота Опоясывающие боли с иррадиацией в спину Симптом Мейо-Робсона

 

  1. При дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы в пользу рака свидетельствуют: Положительный симптом Курвуазье Отсутствие выраженных болей в животе Механическая желтуха

 

  1. У больной 70 лет, страдающей ожирением, гипертонической болезнью Пст, бронхиальной астмой, при УЗИ органов брюшной полости выявлено 3 крупных камня желчного пузыря Приступов печеночной колики в прошлом не было. Ваши предложения по лечению: Наблюдение

 

  1. Сочетание каких трех факторов имеет решающее значение в возникновении желчнокаменной болезни? Инфекция в желчном пузыре Застой желчи Обменные нарушения

 

  1. Какой клинический признак, предшествующий появлению желтухи, позволяет предположить, что причиной желтухи является холедохолитиаз? Печеночная колика

 

  1. Какие из перечисленных осложнений типичны для острого панкреатита?  Абсцесс сальниковой сумки Печеночно-почечная недостаточность Ложные кисты поджелудочной железы Экссудативный плеврит

 

  1. Для выяснения причин желтухи не имеет смысла применять:  Инфузионную холецистохолангиографию

 

  1. В каких случаях хирургического лечения ЖКБ показана холедохотомия и его инструментальная ревизия?  Камни в желчных протоках Желтуха в момент операции Расширение холедоха

 

  1. У больной 30 лет, однократно отметившей небольшое чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной пищи, при УЗИ брюшной полости выявлены множественные камни желчного пузыря

Какие рекомендации следует дать больной?  Оперативное лечение

 

  1. Укажите оптимальный способ лечения больных с резидуальным холедохолитиазом: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

 

  1. Выберите оптимальный метод лечения больной 62 лет с множественными крупными камнями желчного пузыря, частыми приступами печеночной колики, страдающей гипертонической болезнью Пст : Операция

 

  1. Назовите признак, позволяющий заподозрить развитие холангита при обтурационной желтухе: Озноб с повышением температуры тела

 

  1. Назовите наиболее информативные методы диагностики острого панкреатита: Определение амилазы крови и мочи УЗИ

 

  1. Назовите наиболее информативные методы диагностики хронического панкреатита: РХПГ УЗИ

 

  1. Назовите наиболее частую причину возникновения хронического панкреатита у женщин: ЖКБ

 

  1. Назовите метод выбора при лечении рубцового стеноза БДС: Билиодигестивный анастомоз

 

  1. Назовите оптимальный метод инструментальной диагностики неосложненной желчнокаменной болезни: УЗИ

 

  1. Укажите наиболее вероятные причины возникновения перемежающейся механической желтухи: Вентильный камень холедоха

 

  1. Чем обусловлены острые расстройства гемодинамии при остром деструктивном панкреатите? Ферментной токсемией

 

  1. Для каких заболеваний характерен симптом Курвуазье?  Рак головки поджелудочной железы Рак холедоха

 

  1. Больную 45 лет с ожирением I ст беспокоят повторяющиеся приступы печеночной колики. При УЗИ обнаружены признаки хронического калькулезного холецистита, множественные мелкие камни желчного пузыря, отсутствие расширения желчных протоков. В анамнезе аппендэктомия.

Методом выбора при лечении больной является:  Лапароскопическая холецистэктомия

 

  1. Лапароскопические хирургические вмешательства противопоказаны при:  Некорригируемых нарушениях свертывающей системы крови Операциях в верхнем отделе брюшной полости в анамнезе

 

  1. Преимуществами лапароскопических операций перед лапаротомическими являются: Меньшая выраженность послеоперационного пареза кишечника Более короткие сроки пребывания больного в стационаре

 

  1. При попытке выполнить лапароскопическую холецистэктомию после осмотра брюшной полости обнаружено, что желчный пузырь невозможно выделить лапароскопической техникой. Необходимо: Сразу выполнить лапаротомию и холецистэктомию

 

  1. Через год после холецистэктомии по поводу ЖКБ у больного стали вновь возникать приступы печеночной колики, сопровождающиеся кратковременной желтухой. Какие причины постхолецистэктомического синдрома представляются наиболее вероятными? Резидуальный холедохолитиаз

 

  1. У больного 32 лет, госпитализированного в клинику по скорой помощи с диагнозом «острый панкреатит», на 3-и сутки заболевания, несмотря на проводимую консервативную терапию, состояние ухудшилось: наросла тахикардия, снизилось артериальное давление, появились вздутие живота, перитонеальные симптомы. Амилаза мочи, высокая при поступлении, снизилась.

Что следует предположить? У больного развился панкреонекроз.

 

  1. Какие осложнения хронического панкреатита требуют срочного хирургического вмешательства? Абсцесс поджелудочной железы Нагноившаяся парапанкреатическая киста Аррозионное кровотечение в просвет ЖКТ Острый обтурационный холангит

 

  1. Назовите заболевания, предрасполагающие к развитию рака поджелудочной железы: Желчнокаменная болезнь, осложненная билиарным панкреатитом Хронический алкогольный панкреатит

 

  1. Укажите три основные причины образования желчных камней:  Нарушение соотношения в желчи концентрации холестерина, фосфолипидов ижелчных кислот Воспаление в желчном пузыре Нарушение оттока желчи

 

  1. На второй день после холецистэктомии по поводу ЖКБ у больного появилась желтуха, имеющая тенденцию к прогрессированию. Какая из причин возникшего осложнения Вам представляется наиболее вероятной? Ятрогенное повреждение общего желчного протока

 

  1. Больная 52 лет в условиях хирургического отделения получала консервативную терапию по поводу острого панкреатита. Через 3 недели после выписки появились лихорадка, ознобы, иктеричность склер и кожных покровов. В проекции головки поджелудочной железы пальпаторно определяется объемное болезненное образование.

Какой диагноз наиболее вероятен? Ложная киста головки поджелудочной железы с нагноением

 

Назовите две наиболее часто встречающиеся причины хронического панкреатита: ЖКБ Хронический алкоголизм

 

  1. У больного, приехавшего из Средней Азии, три недели назад началась лихорадка, сопровождающаяся ознобом, появились боли в правом подреберье, где пальпаторно выявляется эластической консистенции округлое образование. Какие заболевания печени можно предположить у больного? Абсцесс печени Нагноившаяся эхинококковая киста печени

 

  1. Какие из перечисленных методов исследования наиболее информативны для уточнения причины механической желтухи: РХПГ Чрескожная чреспеченочная холангиография Лапароскопическая холецистохолангиография

 

  1. Назовите наиболее информативный метод дооперационной оценки состояния протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите: РХПГ

 

  1. Назовите наиболее информативные методы инструментальной диагностики очаговых заболеваний печени: УЗИ Компьютерная томография

 

  1. Назовите наиболее информативные методы диагностики рака поджелудочной железы: РХПГ Компьютерная томография

 

  1. Какие клинические признаки более характерны для рака головки поджелудочной железы: Прогрессирующая механическая желтуха Симптом Курвуазье

 

  1. Назовите осложнения желчнокаменной болезни, требующие срочной операции: Острый деструктивный холецистит Прогрессирующая механическая желтуха с признаками холангита Гемобилия Водянка желчного пузыря Желчнокаменная непроходимость кишечника

 

  1. Какие из указанных методов исследования позволяют получить достоверную информацию о состоянии желчных протоков у больных с обтурационной желтухой после холецистэктомии: РХПГ

 

  1. Какие симптомы отличают эхинококковую кисту печени от неэхинококковой? Эозинофилия Положительные пробы Каццони и латекс-агглютинации

 

  1. У больной 50 лет в течение 5 недель отмечается перемежающаяся желтуха, периодически повышается температура, нарастает анемия. При пальпации обнаружен растянутый безболезненный желчный пузырь – симптом Курвуазье. Какое заболевание можно предположить? Рак большого дуоденального сосочка

 

  1. Какие осложнения типичны для желчнокаменной болезни:  Механическая желтуха Холангит Панкреатит Острый холецистит

 

  1. Назовите наиболее простой метод оценки состояния желчевыводящих протоков у больного с наружным желчным свищем:Фистулохолангиография

 

  1. Какие патоморфологические изменения в ткани поджелудочной железы характерны для поздней стадии хронического алкогольного панкреатита? Склероз паренхимы железы Кальцификация паренхимы железы Калькулез протоков

 

  1. Назовите метод наиболее достоверной диагностики рака печени: Пункционная биопсия печени под контролем лапароскопии, ультразвуковой эхо-локации или компьютерной томографии

 

  1. Какие из перечисленных симптомов дают основание предположить у больного рак тела и/или хвоста поджелудочной железы: Похудание Сахарный диабет Боли в пояснице

alexmed.info

Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра  госпитальной  хирургии

Зав. кафедрой  профессор Нестеренко  Ю. П.

Преподаватель   Андрейцева  О. И.

Реферат

Выполнил  студент   V  курса

  лечебного  факультета

511а  гр.  Крат   В.Б.

  Москва   1998

Механическая желтуха  является  одним  из  самых  частых  осложнений  калькулезного  холецистита.  Причины  появления  желтухи  при  этом  широко  распространенном заболевании  многообразны,  но  в  большинстве  случаев  она  является  следствием  органических  поражений  внутрипеченочных  желчных  протоков.  Обтурационную  желтуху  при  калькулезном  холецистите  чаще  всего  вызывают  камни  желчных  протоков, рубцовый  стеноз  большого  сосочка  двенадцатиперстной  кишки  (БСД) и индуративный  панкреатит, сдавливающий  дистальный  отдел  общего  желчного протока.  Нарушая  проходимость  желчных  протоков, эти  причины  ведут  к  застою  желчи,  желчной  гипертензии  и  холемии.  Кроме  того,  при  калькулезном  холецистите  желтуха  может  быть  следствием  перихоледохеального  лимфаденита, первичного  склерозирующего  холангита, глистной  инвазии,  гемобилии,  а  также  может  возникнуть  при  воспалительном  процессе  - холангите и гепатите, нередко  сопутствующем  острому  холециститу.

Клиника  калькулезного  холецистита,  осложненного  механической  желтухой.

Клиническая картина калькулезного холецистита  осложненного  механической  желтухой  чрезвычайно  многообразна, что  объясняется  существованием  различных  причин, вызывающих  обтурацию  желчных  протоков, тяжестью  и  длительностью желтухи, а также  нередким  сочетанием  обтурационного  холестаза  с  острым  панкреатитом, гнойным  холангитом  или  острым  панкреатитом.  Но при  всем  разнообразии  клинической  симптоматики  калькулезного  холецистита,  осложненного  механической  желтухой,  прослеживается  ряд  особенностей, который  позволяет  выделить  следующие  формы  этого  заболевания:  желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую,  желтушно-холецистную,  желтушно-безболевую и желтушно-септическую.

Желтушно-болевая  форма – это  наиболее  частая форма клинического проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненной  механической желтухой.  Основными  клиническими  симптомами  ее  являются  боль,  тошнота, рвота,  лихорадка  и  желтуха.

Боль при этой  клинической  форме  заболевания  возникает  внезапно  и   носит  характер  желчной  колики.  Боли  чрезвычайно  интенсивные,  локализуются в  правом  подреберье  и  эпигастральной  области,  иррадиируют в  правую  лопатку,  плечо  или  поясничную  область.  Приступ   желчной  колики  длится  несколько  минут  и  часов,  а  иногда  бывает  затяжным и продолжается  более  суток.  Чрезмерно  интенсивные  боли в животе,  наиболее  характерные  для  закупорки  камнем  БСД и преампулярного  отдела желчных  протоков,  авторы  объясняют  спастическим  сокращением  мускулатуры  желчного  пузыря, внезапно  возникающей гипертензией и растяжением  желчных протоков, а  также  травмой  БСД  и  выраженным  спазмом  его  мышечного  сфинктера.

Тошнота  и  рвота  часто  наблюдаются  во  время  приступа  желчной  колики.  Рвота  бывает одно-  или  двукратная  и  крайне  редко  бывает  многократной.  Считают, что  рвота  при  желчной  колике  носит  рефлекторный  характер.

Для  желтушно-болевой  формы  заболевания характерно  также  повышение  температуры  тела  до  38-39°С  и  резкий  озноб,  возникающий  во  время  приступа.  Лихорадка  и  озноб  проявляются  у  большинства  больных  и  прекращаются  тотчас  после  прохождения  приступа.  Полагают,  что  происхождение  приступа  связано  с возбуждением  центральной  теплорегуляции,  либо  с  обострением  воспалительного  процесса  в  желчных  протоках  и  бактериемией.

Желтуха – наиболее  яркий  и  постоянный  симптом  заболевания.  Она  появляется  через 12-24  часа  после  стихания  болевого  приступа.  В  большинстве  случаев  желтуха  склер  и  кожи  принимает  стойкий  и  прогрессирующий  характер,  причем  чаще  всего это  наблюдается  при  вколоченных  камнях  дистального  отдела   общего  желчного  протока  и  ущемления  камня  в  БСД.  Желтуха  быстро  проходит,  если  заболевание  не  осложняется  холангитом.

После  купирования  болевого  приступа  состояние  больных  остается  удовлетворительным.  Частота  пульса  находится  в  пределах  нормы  или  имеет  тенденцию  к  брадикардии.  Живот  при  пальпации  определяется  мягким  и  безболезненным.  У  большинства  больных  желчный  пузырь  не  пальпируется,  а  печень  не  увеличена.  Классические  симптомы  Ортнера,  Мерфи,  Георгиевского-Мюсси – при  этой  клинической форме  обычно  отрицательные.

 Желтушно-панкреатическая  форма  наиболее  характерна  для  ущемленного  камня   и  рубцового  сужения  БСД,  редко  наблюдается  при  протяженной  стриктуре  дистального  отдела  общего  желчного  протока  на  почве  индуративного  панкреатита.  Общность  двух  протоковых  систем  определяет  симптоматику  заболевания,  которая  включает  в  себя  симптомы  обтурационной  желтухи  и  острого  панкреатита.

Согласно  теории  Opie  развитие  острого  панкреатита  при  ущемлении  камня   в  БСД  обусловлено  рефлюксом  желчи  в  проток  поджелудочной  железы. Но  к  развитию  острого  панкреатита  может  привести  не  только  рефлюкс  желчи,  но  и  нарушение  оттока  секрета  из  него  с  повышением  внутрипротокового  давления,  что  может  иметь  место  при  закрытии   камнем  устья  протока  или  сдавлении  им  межпротоковой  перегородки.

Существует два  варианта  проявления  желтушно-панкреатической  калькулезного   холецистита,  осложненного  механической  желтухой.  При  первом  варианте  явления  острого  панкреатита  возникают  тотчас после  приступа  желчной  колики,  и  в  этом  случае  в  клинической  картине  заболевания  преобладают  симптомы  острого  панкреатита,  маскирующие  клинику  ущемленного  камня  и  стеноза   БСД.  При  втором  варианте  острый  панкреатит  развивается  после  повторного  приступа  желчной  колики  и  на  фоне  уже  возникшей  желтухи.  В этом  случае  симптомы  острого  панкреатита  появляются  на   фоне  симптомов  обтурационной  желтухи  и  не  маскируют  их.

Ведущим  симптомом  этой  формы  заболевания  являются  боли,  который  при  первом  варианте  течения,  которые при первом  варианте  течения  заболевания   принимают  постоянный  характер  с  момента  развития  приступа,  а  при  втором  варианте  -  после   повторного  приступа  желчной  колики.  Боли  обычно  локализуются  в  верхней  половине  живота  или  носят  опоясывающий   характер.  Они  сопровождаются  тошнотой  и  повторной  рвотой.  Желтушное  окрашивание  появляется  через  12-24 часа  с  момента  развития  приступа.  Желтуха  быстро  нарастает  в  интенсивности,  что  в  некоторой  степени  связано  со  сдавлением  общего  желчного  протока  головкой  поджелудочной  железы.  У  больных  наблюдаются  ознобы,  слабость,  моча  приобретает  темно-бурый  оттенок,  а  кал  обесцвечивается.  Язык  сухой  и  обложенный.  Пальпаторно  определяется  значительная  болезненность в  правом  подреберье  и  эпигастральной  области,  а  иногда  и  в  левом  подреберье.  Здесь  наблюдается  локальное  напряжение  мышц,  а  при  наличии  выпота  в  брюшной  полости  выявляется  симптом Щеткина-Блюмберга.  Как  правило,  определяются  симптомы  острого  панкреатита:  Воскресенского  и  Мейо-Робсона.

В  диагностике  этой  формы  калькулезного  холецистита,  осложненного  механической  желтухой,  наряду  с  определением  в  крови  содержания  билирубина  и  активности  ферментов  печени  и  амилазы  в  моче. 

Основанием  для  выделения  желтушно-холециститной  формы  послужили  многочисленные  свидетельства  сочетания  острого  холецистита  с  обтурационным  холестазом, причем   чаще  всего  на  почве  холедохолитиаза  и  стеноза  БСД.   Существует  мнение,  что  определяющим  фактором  в  ее  происхождении является  острый  холецистит,  вызывающий  закупорку   общего  желчного  протока  камнем   в  связи  с воспалительным  отеком  желчных  протоков  или  рефлекторным  спазмом  сфинктера  Одди.  Считают также,  что  в  основе  развития  острого  холецистита  и  обтурационной  желтухи  лежит  первичная   закупорка  желчного  протока  камнем,  приводящая  к  застою  желчи  и  обострению  инфекционного  процесса  в  желчном  пузыре.

Постоянными  симптомами,  помимо желтухи,  гипертермии  и  тахикардии,  являются  боли  в  правом  подреберье  и  эпигастральной  области,  мышечное  напряжение,  положительные  симптомы  Щеткина-Блюмберга,  Ортнера  и  Георгиевского-Мюсси.  При  умеренном напряжении  мышц  брюшной   стенки  удается  пальпировать  напряженный  и  резко  болезненный  желчный  пузырь.  В  клиническом  анализе  крови  выявляется  лейкоцитоз  и  сдвиг  лейкоцитарной  формулы  влево.

Отличительной  чертой  желтушно-безболевой  формы  является  отсутствие  указаний  в  анамнезе  на  болевой  приступ,  предшествовавший  появлению  желтухи.  Желтуха появляется   исподволь  на  фоне  удовлетворительного  состояния  больного.   Иногда  появлению  ее  предшествует  кратковременный  озноб  и  повышение  температуры  тела  до  38-39°С,  что  может  быть  связано  с  обострением  воспалительного  процесса  в  зоне  обтурации  желчного  протока.  Живот  у  больных  остается  мягким  и  безболезненным,  желчный  пузырь  не  пальпируется.  Печень  вначале  не  пальпируется, а  по  мере  нарастания  холестаза  увеличивается.

В  основе  желтушно-септической  формы  заболевания  лежит   нарушение  оттока  желчи  в  кишечник  вследствие  полной  или  частичной  обтурации  желчных  протоков  и  присоединение  вирулентной  инфекции,  что  быстро  приводит  к  развитию  гнойного  холангита, нередко  осложняющегося  образованием  абсцессов  в  печени  и  сепсисом. Это  одна  из  самых  тяжелых форм  заболевания,  дающая  наиболее  высокую  летальность.

Клиническая  картина желтушно-септической  формы  заболевания  достаточно  яркая.  Заболевание  начинается  остро  с  появления сильных  болей   в  правом  подреберье,  иррадиирующих  в  правую  лопатку,  плечо  или  поясничную   область.  Болевой  приступ  сопровождается  тошнотой,  рвотой,  потрясающими  ознобами  и  повышением  температуры  тела  до  38-39°С.  Причем  ознобы  и  подъемы  температуры  повторяются  несколько  раз   в  сутки;  температура  принимает   гектический  характер.  Вскоре  появляется  желтуха  кожи  склер,  интенсивность  которой  постепенно  нарастает.

Общее  состояние  больных  обычно  тяжелое.  Больные   апатичны,  сонливы,  может  быть  спутанное  сознание  и  дезориентация.  Пульс  учащается  до  100-120 в  1  мин.  Живот  при  пальпации  мягкий,  болезненный  в  правом  подреберье.  Часто  печень    увеличивается  в  размерах  и  край  ее  становится  болезненным.  Симптомы  раздражения  брюшины  отрицательные.  При  исследовании  крови  отмечается  высокий  лейкоцитоз  до  18-25·109/л  и  выше. В  биохимическом  анализе  крови  выявляются  гипербилирубинемия,  повышение  активности  аминотрансфераз,  щелочной  фосфатазы и альдолазы.  Уменьшается  диурез.  В  клиническом  анализе  мочи  обнаруживают  белок  и  цилиндры.

При  прогрессировании  заболевания  нарастает  гнойная  интоксикация,  может  развиться  септический  шок,  острая  печеночная,  почечная,  а  также  сердечная  недостаточность. Этим  больным  показано  срочное  оперативное  вмешательство  с  наружным  дренированием  желчных  протоков  и  проведение  интенсивной  терапии,  включая  целенаправленную  и  адекватную  антибактериальную  терапию.

Установление  точного  диагноза  затрудняет  сходная  симптоматика  вышеприведенных  форм  калькулезного  холецистита,  осложненного  механической  желтухой  неопухолевого  генеза,  а  также  сходство  с  клинической  картиной  механической желтухи  опухолевого  происхождения  и  вирусным  гепатитом,  что  требует  уточнения  диагноза  с  помощью  специальных  методов  диагностики.

Инструментальные  методы  исследования.

Из  инструментальных  методов  диагностики  калькулезного  холецистита  в  первую  очередь  следует  отметить  УЗИ  органов  брюшной  полости,  диагностическая  точность  которого  составляет  при  остром  холецистите 89 %.  Применение  этого  метода  диагностики  позволяет  не  только  установить  наличие  острого  холецистита,  осложненного  механической  желтухой,  но и  уточнить  воспаления  желчного  пузыря  и  характер  желтухи.  Использование  метода  становится  особенно  ценным,  когда  острый  холецистит  протекает  под  маской  «острого  живота»  или  острого  панкреатита.   Располагая  точной  информацией  о  форме  острого  холецистита  и  распространенности  воспалительной  процесса,  представляется  возможным  определять  лечебную  тактику  и  решать  вопросы  о  сроках  операции.

Диагностика  камней  желчного  пузыря  при  УЗИ  основывается  на  трех  признаках: 1) фокальное   затемнение  с   идущей  от  камня  дорожкой,  называемой  акустической  тенью; 2) отсутствие  тени  желчного  пузыря  и  появление  в  зоне  его  плотной  эхо-структуры с  акустической  тенью; 3) наличие  фокальной  эхо-структуры  не  дающей  акустической  тени. 

Достоверным  эхографическим признаком  внепеченочного холестаза  является  расширение  желчных  протоков.  На  основании  одного  лишь  этого  эхографического  признака  можно  предположить  обтурационный  характер  желтухи,  но  нельзя  высказаться  о  ее  природе  и  причине.  Правильно  установить  диагноз  с  указанием  причины  желтухи  возможно  у  тех  больных,  у  которых  при  сканировании  в  желчных  протоках  выявляется  акустическая  тень,  свидетельствующая  о  наличии  камня.

Заключительным  этапом  диагностического обследования  больных  с  механической  желтухой  является  оценка  состояния  поджелудочной  железы.  При  сканировании  преследуют  две  цели:  диагностика  рака  как  возможной  причины  заболевания  и  выявления  сопутствующего  острого  панкреатита и  определение  тяжести  процесса.

Подводя  итог  вышеизложенному,  следует  отметить,  что  ограниченные  диагностические  возможности  УЗИ  обуславливают  необходимость  дополнения  его  проведением рентгеноконтрастного  исследования  желчных  протоков  (ЭРХПГ, ЧЧХ),  чтобы  уточнить  диагноз  и  определить  возможность  применения  неоперативных  методов  разрешения  желтухи.

Гастродуоденоскопия  имеет  немаловажное  значение  как  для  диагностики  основного  заболевания,  вызвавшего  обтурацию  желчных  протоков, так  и для  оценки  сопутствующих  изменений  в  желудке  и  двенадцатиперстной  кишке.

Гастродуоденоскопия  особенно  эффективна  в  выявлении  ущемленного  камня  и  рака  БСД.  Диагностика  ущемленного  камня  базируется  на  прямых  и  косвенных  эндоскопических признаках  заболевания.  По  прямым  эндоскопическим  признакам, к которым  относится  визуализация  камня  непосредственно  в  устье  сосочка,  заболевание  диагностируется  редко.  Чаще  всего  диагноз  устанавливают  по  косвенным  эндоскопическим  признакам: увеличение   БСД  в  размерах  до  1-1,5 см.,  выбухание  его  в  просвет  двенадцатиперстной  кишки,  появлению  в  слизистой  оболочке  сосочка  кровоизлияний,  гиперемии,  отека,  а  также  эрозий  и  фибринозного   налета.  При  ущемленном  камне  устье  БСД  зияет  или  не дифференцируется.

Эндоскопическая  диагностика  рака  БСД  обычно  не  вызывает  затруднений,  если  выявляется   полиповидная  опухоль  с  бугристой  или  узловатой поверхностью  багрово-красного  или  малинового  цвета с  участками  изъязвления.  Опухоль  бывает  разных  размеров,  выбухает  в  просвет  кишки  и  обтурирует  его. При  распаде  опухоли  возникает  контактная  кровоточивость.  Диагноз  рака  БСД  подтверждается  цитологическим исследованием   биопсийного  материала.

Внедрение  в  медицинскую  практику  метода  эндоскопической  ретроградной  холангиопанкреатографии  значительно  упростило  и  улучшило  решение  диагностических  задач  при  заболеваниях  органов  гепатодуоденальной  зоны.  Так  как  абсолютных  противопоказаний  для  выполнения  ЭРХПГ  при  внепеченочном  холестазе  не  существует,  то  для  своевременного  установления  диагноза  и  выбора  метода  лечения  ее  нужно  производить  у  каждого  больного  с   подозрением  на  обтурационную  непроходимость  желчных  протоков.  Опыт  применения  ЭРХПГ  показал  высокую  эффективность  метода в выявлении  причин  механической  желтухи,  уровня  обтурации  желчных  протоков  и  в  оценке  анатомо-функционального  состояния  билиопанкреатической  системы.  Ранняя  диагностика  заболевания  с  помощью  этого  первоочередного  рентгеноконтрастного  метода  исследования  дает  возможность  рационально  решать  вопросы  лечебной  тактики, и,  кроме  того,  сократить  сроки  обследования  больного.               

Холангиография  путем  чрескожной  пункции  внутрипеченочных  желчных  протоков  является  ценным  методом  диагностики  при  обтурационном  холестазе.  Будучи  достаточно    сложной  процедурой  и  имея  множество  осложнений,  ЧЧХ  должна проводится в  хорошо  оснащенной  операционной  опытными  специалистами. К  ЧЧХ  прибегают  в  случаях,  когда данные   клинико-лабораторных  и  других  методов  исследования  не  позволяют  дифференцировать  механическую  желтуху  от  паренхиматозной;  когда  не  установлена  природа  и  уровень  обтурации  внепеченочных  желчных  протоков,  а  уточнить  характер  заболевания  методом  ЭРХПГ  в  силу  ряда  причин  не  представляется  возможным;  если  у  больных  с  длительной  закупоркой  желчных  протоков  имелась  выраженная  холемическая  интоксикация,  для  устранения  которой   целесообразно  сочетать  диагностическое  исследование  с  внутрипротоковыми  лечебными  мероприятиями.

ЧЧХ,  являясь  точным  методом  диагностики  заболеваний,  осложняющихся  механической  желтухой,  по  диапазону  своих  диагностических  возможностей  она  равноценна  интраоперационной  холангиографии,  что  исключает  выполнять  холангиографию  во  время  операции.

Метод  компьютерной  томографии  является  самым  современным  методом  исследования и  весьма  простым  в  исполнении.  В  норме  при  КТ  визуализируются  все  органы  гепатодуоденальной  зоны.  КТ  наиболее  эффективна  в  выявлении  холедохолитиаза, расширения  внутри-  и  внепеченочных   желчных  протоков  как  признака  обтурационного  холестаза,  кист  и  опухолей  печени  размером  от  0,5  см.  и  более,  острого  панкреатита,  кистозных  образований  поджелудочной  железы  и  менее  информативна  в  дифференцировке  хронического  панкреатита  и  рака  поджелудочной  железы.

Лапароскопия  относится  к  числу технически  простых  и  относительно  безопасных  методов  исследования.  Применение  лапароскопии   противопоказано  при  крайней  тяжести  общего  состояния  больного, выраженной  сердечной  и  легочной  недостаточности,  а  также  при  подозрении  на  массовый  спаечный  процесс  в  брюшной  полости.

Исходя  из  диагностической   информативности  лапароскопии, применение  ее  целесообразно  при  неясном  характере  желтухи  и  невозможности  дифференцировать  желтуху  механического  характера  от  паренхиматозной.  Дифференциальная  диагностика  желтухи  базируется  главным  образом  на  визуальной  оценке  цвета  печени:  ярко-красный  цвет  ее  является  достоверным  признаком  вирусного  гепатита,  а  зеленая  или  зеленовато-коричневая   окраска  печени  с  гладкой  поверхностью  и  расширением   субкапсулярных  желчных  протоков   указывает  на  желтуху обтурационного  происхождения.  Установление  этиологии  желтухи  по  эндоскопическим  признакам  затруднительно  в  ранние  сроки  заболевания,  так  как  известно,  что  отличительный  цветовой  оттенок  печень  приобретает  через  2-3  недели  с  момента  появления  желтухи.

Лапароскопию  при  остром  холецистите и  панкреатите  в  последнее  время  стали  широко  применять  с  лечебной  целью  для  создания   холецистостомы,  способствующей  купированию  воспалительного  процесса  и  устранению  желчной  гипертензии.  Лапароскопическое  дренирование желчного  пузыря позволяет  отодвинуть  сроки  операции  и  выполнить  ее  в  холодном  периоде  или  вообще  отказаться  от  нее  у  больных с  высоким  операционным  риском.

При  подозрении  на  заболевание  поджелудочной  железы  возникает  необходимость  в  применении  радионуклидного  сканирования  у  больных  с  механической  желтухой  неопухолевого  генеза.  Метод  используется  как  для  оценки  степени  нарушений  функций  поджелудочной  железы  так  и  для  выявления  очаговых  образований  в ней.

К  основным  показаниям  к  проведению  сцинтиграфии  относятся  случаи,  подозрительные  на  индуративный  панкреатит, и  невозможность  исключить  рак   головки  поджелудочной  железы.  Оно  показано  также  при  неясном  характере  обтурационной  желтухи  у  больных,  которым  по  тяжести  общего  состояния  нельзя  провести  рентгеноконтрастное  исследование  желчных  протоков,  и  при  непереносимости  йодистых  препаратов.

Оценку  состояния  поджелудочной  железы  проводят  по  общепринятым  критериям:  расположению,  форме,  величине  и  очертанию  изображения  железы,  характеру  и  скорости  накопления  радионуклида,  наличию  зон  с  повышенной  или  пониженной  активностью.  Окончательное  заключение  о  характере  поражения  железы  по  результатам  проведения  сцинтиграфии  следует   делать  только  после  проведения  многофакторного  анализа  данных,  полученных  при  клинико-лабораторном  и  других    методах  исследования.

Лечение.

Лечебная  тактика   при калькулезном   холецистите,  осложненном   механической  желтухой  заключается  в  устранении  желтухи  до  оперативного  вмешательства,  если  характер  заболевания   не  требует  экстренной  или  срочной  операции.  Для  устранения  желтухи  широкое  применение  получили  эндоскопические  операции – папилосфинкеротомия и лапароскопическая  холецистостомия,  а  также  чреспеченочное  дренирование  желчных  протоков.  Применение   у этого  контингента  больных  эндоскопических  и  транспеченочных  вмешательств  направлено  на  устранение  желтухи  и  желчной  гипертензии  и  причин  их  развития,  для  того  чтобы  произвести  операцию  в  более   благоприятных  условиях  для  больного,  с  меньшим  для  него  риском  и  в  меньшем  объеме.  Благодаря  современным  диагностическим  методам, позволяющим  ускорить  обследование  больного  и  уточнение  диагноза,  сроки  проведения  операции  можно  сократить  до  3-5  дней.  За  этот  относительно  короткий  срок  можно  тщательно  обследовать  больного  и  оценить  функциональное  состояние  различных  систем  организма,  а  также  полноценно  подготовить  больного  к  операции.

При  сочетании  механической  желтухи  с  острым  холециститом  следует  придерживаться  активной  тактики,  что  определяется  не  только  наличием   холестаза  и  холемии, но  и  присоединением  гнойной  интоксикации.  В  этих  случаях  сроки  операции  зависят  от  тяжести  воспалительного  процесса  в  желчном пузыре  и выраженности перитонита.  При  хирургическом  лечении  острого  холецистита  одновременно  производится  вмешательство  на  внепеченочных  желчных   протоках,  причем  после  оценки  характера  патологического  процесса  в  них.  У  больных  с  высоким  операционным  риском  по  поводу  острого  холецистита  выполняется  лапароскопическая  холецистостомия,  а  для   разрешения  желтухи – эндоскопическое  транспапиллярное  вмешательство,  сочетающееся  при  явлении  гнойного  холангита  с  назобилираным  дренированием.  Эндоскопические  операции  на  желчном  пузыре  и  желчных  протоках  позволяют  купировать  воспалительный  процесс  и  ликвидировать  желтуху.

При  подготовке  больных  к  операции  и  ведении  их  в  послеоперационном периоде  прежде  всего  нужно  иметь  в  виду  нарушение  белкового  обмена  с  развитием  гипопротеинемии и гипоальбуминемии.  Для  устранения  этих  последствий  применяют  белковые  препараты,  отдавая  предпочтение  при  этом  не  расщепленным  белкам  (сухая  плазма,  протеин,  альбумин),  период  полураспада   которых  в  организме  составляет  14-30  дней,  а  аминокислотам,  которые  используются  организмом  для  синтеза  органных  белков.  К  таким  препаратам  относят гидролизат  казеина,  аминосол,  альвезин, вамин и  др.  Дефицит  альбумина  необходимо  начать   восполнять  за  3-4 дня до  операции  трансфузией  10-20 %  раствора  его  в  количестве  100-150  мл  в  сутки и продолжить  в  течение  3-5  дней  после  нее.

Для  обеспечения  больного энергетическим  материалом,  а  также  для  стимуляции  регенеративных  процессов  в  печени,  повышения  ее   антитоксической  функции  и  устойчивости   гепатоцитов  к  гипоксии  рекомендуют  вводить  концентрированные   растворы  глюкозы  в объеме  500-1000  мл  в  сутки.  Для  повышения  эффективности  метаболизма  внутривенно  вводимой  глюкозы  необходимо  добавлять  инсулин,  при  этом  доза его  должна   быть  несколько  выше  стандартной,  чтобы  проявлялось  его  метаболическое  действие.

Обязательными  компонентами  программы  терапии  при  обтурационной  желтухе   являются   препараты,  улучшающие  функциональное  состояние гепатоцитов и  стимулирующие  процесс  их  регенерации.  К  таким  относят  эссенциале,  легалон,  карсил, сирепар  и  др.  К  назначению  их  нужно  прибегать  в  ближайшем  послеоперационном  периоде и воздерживаться  до  ликвидации  холестаза,  чтобы  не вызвать  срыва   адаптации  гепатоцитов  к  возникшим  изменениям  в  условиях  желчной  гипертензии  и  холемии.  Многокомпонентная  терапия  при  механической желтухе  должна  включать  в  себя  витаминотерапию  витаминами  группы  А, В  (В1, В6, В12), С, Е.

Инфузионная  терапия  должна  быть  направлена   на  восстановление  ОЦК,  коррекцию  КОС.  Антибактериальная  терапия должна  быть  направлена  на  профилактику  гнойно-септических  осложнений.  Наиболее   эффективным  режимом  антибактериальной  терапии  считается  интраоперационное   введение  антибактериальных  препаратов.

Проведение  патогенетически  обоснованной  инфузионно-медикаментозной    терапии  у  больных  с  калькулезным  холециститом  и  механической  желтухой  позволяет  обеспечить  благоприятное  течение  послеоперационного  периода  и  предупредить  развитие  острой  печеночной, почечной  и  сердечно-сосудистой  недостаточности.

Литература:

1. Королев  Б. А., Пиковский  Д. Л. «Экстренная  хирургия  желчных  путей», М., Медицина, 1990 год;

2. Родионов  В. В., Филимонов М. И., Могучев  В. М. «Калькулезный  холецистит», М., Медицина, 1991 год;

3. Савельев В. С. «Руководство  по  неотложной  хирургии  органов  брюшной  полости», М., 1986;

4. Скрипниченко  Д.Ф.  «Неотложная  хирургия  брюшной  полости»,  Киев, «Здоров’я», 1974;

www.km.ru

5. -Добавочный проток служит для оттока секрета из островков Лангерганса

28. В кровоснабжении поджелудочной железы участвуют ветви артерий, кроме:

1. Печеночной

2. Верхней брыжеечной

3. -Нижней брыжеечной

4. Селезеночной

29. Возбудителями секреции поджелудочной железы являются все препараты, кроме:

1. -Атропина

2. Морфина

3. Инсулина

4. Кислоты

5. Пилокарпина

30. Методами исследования поджелудочной железы являются все, кроме:

1. Изучения содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови, в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином и панкреозимином

2. Ультразвукового исследования поджелудочной железы

3. Компьютерной томографии

4. -Колоноскопии

5. Лапароскопии, селективной ангиографии (целиакография), ретроградной панкреатохолангиографии

31. При патологии поджелудочной железы нарушения внешней панкреатической секреции могут быть в виде:

1. Повышения активности ферментов при нормальной или повышенной концентрации бикарбонатов и при нормальном или повышенном объеме секреции

2. Увеличения объема секреции без изменения активности ферментов и уровня бикарбонатов

3. Повышения активности ферментов при нормальном содержании бикарбонатов

4. Снижения активности ферментов и содержания бикарбонатов при нормальном объеме секреции

5. -Все изложенное верно

32. К приобретенным кистам поджелудочной железы относят все, кроме:

1. Ретенционных

2. Дегенерационных

3. Пролиферационных

4. -Дизонтогенетических

5. Паразитарных

33. Для кист поджелудочной железы характерно все, кроме:

1. Болей в верхней половине живота

2. Диспептических явлений

3. Наличия опухолевидного образования в эпигастрии

4. Рентгенологически отмечаемого смещения желудка и 12-перстной кишки

5. -Дизурических расстройств

34. При лечении ложных кист поджелудочной железы применяются все операции, кроме:

1. Наружного дренирования

2. Марсупиализации

3. Эндоскопической цистогастростомии

4. -Наложения фистулы гастроколика

35. Для свищей поджелудочной железы характерно все, кроме:

1. Бывают наружные и внутренние

2. Полные и неполные

3. Образуются после травм, операций на поджелудочной железе либо

панкреонекроза

4. Приводят к мацерации кожи вокруг наружного свища

5. -Ph-отделяемого ниже 3

36. При лечении свищей поджелудочной железы применяют все, кроме:

1. Цитостатиков, спазмолитиков, диеты, глубокой рентгенотерапии

2. Введения в просвет свища антиферментов, антибиотиков, слабых растворов молочной кислоты, антисептиков

3. Иссечения свища и пересадки, сформированной свищевой трубки в желудок или тонкую кишку

4. Иссечения свища с одномоментной резекцией поджелудочной железы и формирования панкреатоеюстомы

5. -Пилоропластики

37. Свищи поджелудочной железы классифицируют:

1. По этиологии: после деструктивного панкреатита, травмы, наружного дренирования кисты поджелудочной железы

2. По взаимоотношению с протоком поджелудочной железы: свищ связан с Вирсунговым протоком; не связан с Вирсунговым протоком

3. По локализации: исходят из головки, тела, хвоста поджелудочной железы, по месту выхода свища: наружные, внутренние, наружновнутренние

4. По сочетанию свища поджелудочной железы с желчным свищем, с кишечным свищем

5. -Все указанное верно

38. У больной, перенесшей 4 месяца назад острый панкреатит, диагностирована киста поджелудочной железы размером 16 см, без признаков воспаления. Наиболее рациональная тактика:

1. -Исследование желчного пузыря, желчевыводящих протоков и при выявлении хронического калькулезного холецистита - холецистэктомия, декомпрессия желчевыводящих протоков, включая при необходимости папиллотомию, цистогастростомию

2. Эндоскопическая гастроцистостомия с последующим обследованием желчного пузыря и протоков

3. Операцию проводить только при очередном обострении процесса

4. Произвести экстренную операцию

5. Операция противопоказана, лечение только консервативное

39. Укажите фактор, определяющий выбор времени неотложного оперативного вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы:

1. Выявление кисты поджелудочной железы

2. Отсутствие признаков нагноения кисты

3. -Нагноение содержимого кист

40. Укажите оптимальный объем операции при сформированной ложной кисте поджелудочной железы (псевдокисты) без признаков воспаления:

1. -Внутреннее дренирование

2. Резекция поджелудочной железы

3. Холецистэктомия

4. Продольная панкреатоеюностомия

5. Операция не показана, лечение консервативное

41. Укажите оптимальный объем операции при несформированной псевдокисте поджелудочной железы при её нагноении:

1. -Наружное дренирование кисты

2. Внутреннее дренирование

3. Продольная панкреатоеюностомия

4. Абдоминизация поджелудочной железы

5. Панкреатэктомия

42. Укажите оптимальный срок выполнения операции по поводу псевдокисты поджелудочной железы:

1. Через 3 суток после приступа острого панкреатита

2. Через 10 суток после приступа острого панкреатита

3. -Через 3-4 месяца после приступа острого панкреатита, при сформировавшейся кисте

4. Операция не показана, лечение только консервативное

5. Через месяц после приступа острого панкреатита

43. Укажите оптимальную операцию при наличии неопластической кисты поджелудочной железы:

1. Наружное дренирование кисты

2. Внутреннее дренирование кисты

3. -Резекция железы с кистой

4. Эндоскопическая цистогастростомия

5. Холецистэктомия

44. Укажите оптимальное время выполнения операции по поводу свища поджелудочной железы :

1. -Через 2-4 месяца после его формирования

2. Через 7-10 суток после выявления

3. Операция не производится

4. Сразу после стихания острых воспалительных процессов со стороны желчевыводящих протоков и поджелудочной железы

5. Зависит от согласия больного на операцию

45. Какая операция по поводу хронического панкреатита сопровождается наилучшим непосредственным и отдаленным лечебным эффектом:

1. -Продольная панкреатоеюностомия

2. Панкреатодуоденальная резекция

3. Постганглионарная невротомия по Иошиокка-Вакабаяши

4. Спланхникэктомия с резекцией ганглиев солнечного сплетения

5. Операции не применяются, т.к. они неэффективны при хроническом панкреатите

46. Причинами развития хронического панкреатита могут быть все, кроме:

1. Желчнокаменной болезни и другой патологии билиарной системы

2. Заболеваний желудка и 12-перстной кишки

3. -Заболеваний почек

4. Алкоголизма, обменных нарушений

5. Перенесенного острого панкреатита, травмы поджелудочной железы

47. При хроническом панкреатите не бывает:

1. Боли

2. Диспепсических расстройств, нарушений процессов всасывания

3. Желтухи

4. Болезненности в эпигастрии, увеличения поджелудочной железы, определяемого пальпаторно

5. -Высокой температуры гектического характера

48. В диагностике хронического панкреатита существенное значение имеют все исследования, кроме:

1. УЗИ поджелудочной железы и компьютерной томографии

2. Копрологического исследования и выявления креатореи и стеатореи

3. Ретроградной панкреатографии, целиакографии, радиоизотопного сканирования

4. -Ирригоскопии

5. Исследования панкреатических ферментов в крови, моче, дуоденальном содержимом, билирубина и сахара в крови

49. Наиболее информативный метод диагностики хронического панкреатита:

1. ФГДС

2. -УЗИ поджелудочной железы

3. Дуоденальное зондирование

4. Обзорная рентгенография

5. Ирригоскопия

50. Дифференциальный диагноз хронического панкреатита следует проводить со следующими заболеваниями, кроме:

1. Заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

2. -Перфоративной язвы

3. Язвенной болезни, гастрита, дуоденита

4. Абдоминального ишемического синдрома

5. Рака поджелудочной железы

51. При лечении хронического панкреатита нецелесообразно применение:

1. Диеты, богатой продуктами растительного происхождения, высококалорийной с ограничением жирной, соленой, острой, жареной пищи; парентерального питания:

2. -Антибиотиков

3. Спазмолитиков (папаверин, но-шпа, атропин)

4. Ферментных препаратов, заменяющих нарушенную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм, фестал и др.), средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока (минеральные воды, лекарственные травы)

5. Принципов консервативной терапии острого панкреатита при обострении процесса

52. Какой из перечисленных методов физиотерапии наиболее полно снимает болевой синдром при хроническом панкреатите?

1. -Электрофорез с новокаином

2. Ультразвук

3. Токи Бернара

4. Лазерное облучение

5. Парафин

53. Какой из препаратов наиболее эффективен при псевдотуморозной форме хронического панкреатита?

1. Фестал (ферменты)

2. Анальгин

3. Папаверин и но-шпа

4. -Сандостатин

5. Гидрокортизон

54. Операции, применяемые при хроническом панкреатите, кроме:

1. Операции на поджелудочной железе

2. Операции на билиарном тракте

3. Операции на желудке и 12-перстной кишке

4. -Операции на ободочной кишке

5. Операции на вегетативной нервной системе

55. Операция при хроническом панкреатите показана при:

1. Псевдокисте более 5 см в диаметре, абсцессе поджелудочной железы

2. Стенозе общего желчного протока, вирсунгова протока, камне вирсунгова протока

3. Билиарном панкреатите, с наличием конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке

4. Органических изменениях со стороны желудка и 12-перстной кишки, послуживших причиной хронического панкреатита (дивертикул, язва, дуоденостаз, киста)

5. -Во всех случаях

56. У больного хроническим панкреатитом умеренно выраженный болевой синдром при отсутствии блокады протоковой системы. Выберите приемлемые методы лечения из предложенных ниже?

1. Продольная панкреатоеюностомия

2. Панкреатэктомия в объеме 95%

3. Дистальная панкреатэктомия с интестинальным дренированием панкреатического протока

4. -Медикаментозное, консервативное лечение

5. Папиллосфинктеропластика

57. Какие осложнения кисты поджелудочной железы требуют проведения неотложных вмешательств:

1. -Нагноение и разрыв кисты с развитием разлитого перитонита

2. -Геморрагический или гнойный плеврит при прорыве кисты в плевральную полость

3. -Кровотечение в полость кисты

4. Хроническая непроходимость 12-перстной кишки

58. Какое исследование является наиболее простым и доступным методом окончательной диагностики наружного панкреатического свища:

1. Компьютерная томография поджелудочной железы

2. УЗИ поджелудочной железы

3. -Фистулография

4. Определение активности панкреатических ферментов в раневом или свищевом отделяемом

5. ДРХПГ

Раздел 4. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

1. Больная, 30 лет, эмоционально лабильная, холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, тяжесть в эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки - маятникообразные движения бария в нижнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки. Ваш диагноз?

1. Холедохолитиаз

2. Стеноз БДС

3. Стриктура холедоха

4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

5. -Хроническая дуоденальная непроходимость

2. Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8-е сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37,5-37,8°С, иногда ознобы. В течение последней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики?

1. Экстренная операция

2. -Чрескожная чреспеченочная холангиография

3. УЗИ

4. Сцинтиграфия печени

5. Реогепатография

3. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев стали появляться боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия?

1. УЗИ

2. Сцинтиграфия печени

3. Внутривенная холеграфия

4. -ЭРХПГ

5. ЧЧХГ

4. Больной 4 года назад перенес холецистэктомию. Через 1 год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда опоясывающего характера. При поступлении больного в стационар билирубин 21 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 346 Ед/л. Имеется непереносимость йодистых препаратов. Методы диагностики патологии желчного дерева:

1. Сцинтиграфия печени

2. УЗИ

3. -ЭРХПГ

4. Пероральная холеграфия

5. Реогепатография

5. У больной резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, рвота без примеси желчи. Легкая иктеричность кожи и склер. При осмотре мышечная защита в эпигастрии и умеренная болезненность, живот вздут. Амилаза 90 Ед/л. Год назад перенесла холецистэктомию. Наиболее вероятная причина данного состояния:

1. Стеноз большого дуоденального соска

2. -Вклиненный камень в БДС

3. Рубцовая стриктура холедоха

4. Хронический панкреатит

5. Острый гепатит

6. Больному 67 лет. 5 лет назад перенес холецистэктомию, был выписан с диагнозом ЖКБ, калькулезный холецистит, хронический панкреатит. После операции беспокоили умеренные боли в эпигастрии и периодические расстройства стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении механическая желтуха легкой степени тяжести. При УЗИ - хронический панкреатит, увеличение размеров поджелудочной железы в области головки. При ЭРХПГ – дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2, 5 см, сброс в 12-перстную кишку резко затруднен, холедох расширен до 2 см. Вид лечения:

1. -Холедоходуоденоанастомоз

2. ЭПСТ

3. Холедохоэнтеростомия

4. Консервативная терапия

5. Трансдуоденальная папиллотомия

7. У больной ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативное лечение, ЭПСТ - не эффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика:

1. Форсированный диурез

2. -Срочная операция на 5-7-е сутки лечения

3. Операция на 10-12-е сутки интенсивной терапии

4. Операция на 2-3-и сутки консервативной терапии

5. Назобилиарный зонд

8. У больной ПХЭС, поступила с жалобами на боли в эпигастрии. 3 года назад оперирована но поводу ЖКБ, холедохолитиаза, на операции выявлен хронический панкреатит. Поступила для дообследовання в связи с рецидивом болей. Какая патология у больной с ПХЭС может быть противопоказанием для проведении ЭРХПГ:

1. Холедохолитиаз

2. Хронический панкреатит

3. -Кисты поджелудочной железы

4. Недостаточность БДС

5. Рак фатерова соска

9. У больной ПХЭС, поступила с механической желтухой тяжелой степени, явлениями интоксикации. Произведена чрескожная чреспеченочная холангиография. Через 3 часа у больной боли в правой половине живота, тахикардия усилилась, АД 100/60 мм рт. ст. Диагноз осложнения после ЧЧХГ:

1. Острый панкреатит

2. Острый холангит

3. Гепатаргия

4. -Желчеистечение в брюшную полость

5. Болевой шок

10. У больной ПХЭС, 2 гола назад холецистэктомия. Боли возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении состояние средней тяжести, истеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания:

1. Исследование билирубина крови, мочи, кала

2. Исследование ферментов крови

3. Лапароскопия с биопсией печени

4. -ЭРХПГ

5. Фистулография

11. Выбрать из перечисленных основные рентгенологические признаки ХДН:

1. Замедленная эвакуация бария по 12-перстной кишке до 1-3 мин

2. Расширение диаметра 12-перстной кишки

3. Ускорение эвакуации бария

4. Увеличение ретрогастрального пространства

5. Оттеснение желудка извне

6. Дефект наполнения

7. Маятникообразные движения бария в 12-перстной кишке

Правильным будет

а) 1, 2, 3

б) -1, 2, 7

в) 3, 4, 5

г) 5, 6, 7

д) 2, 5, 7

12. Мужчина, 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1,5 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС:

1. Гастрит

2. Хроническая дуоденальная непроходимость

3. -Язвенная болезнь 12-перстной кишки

4. Стеноз БДС

5. Панкреатит

13. Больная, 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При pетроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен?

1. -Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

2. Комплексная консервативная терапия

3. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

4. Холедохотомия с наружным дренированием холедоха

5. Экстракорпоральная литотрипсия

14. Наиболее оптимальный вид лечения холедохолитиаза у больных с ПХЭС:

1. -Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

2. Холедохотомия

3. Холедоходуоденоанастомоз

4. Камнедробление

5. Холедохоэнтеростомия

15. Больная, 50 лет, длительное время страдает желчнокамснной болезнью. Год назад по поводу хронического холецистита ей произведена холецистэктомия. В течение 10 дней больная отметила появление желтухи, гипертермию с вечерним подъемом температуры тела до 39-40°С. При эндоскопической ретроградной холангиографии верифицирован холедохолитиаз, признаки гнойного холангита. Указать наиболее вероятное осложнение в случае неэффективного, неадекватного лечения:

1. Пилефлебит

2. Желчный перитонит

3. -Абсцессы печени

4. Поддиафрагмальный абсцесс

5. Панкреонекроз

16. Больной, 46 лет, 4 года назад в плановом порядке по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита была выполнена операция холецистэктомии. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка страдала приступами острых болей в правом подреберье, которые иногда сопровождались потемнением мочи. Послеоперационный период протекал без осложнений. 2 недели тому назад после погрешности в диете у больной возникли острые боли в верхней половине живота, повышение температуры тела до 37,5°С, озноб и субиктеричность склер. Больная госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит?». При обследовании, по данным УЗИ, выявлено умеренное расширение гепатикохоледоха. Выберите наиболее вероятный предварительный диагноз:

1. Острый панкреатит

2. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

3. -Постхолецистэктомический синдром. Резидуальный холедохолитиаз

4. Подпеченочный абсцесс

5.Стеноз большого сосочка 12-перстной кишки

17. Какое дополнительное диагностическое вмешательство необходимо провести больной с ПХЭС и резидуальным холедохолитиазом:

1. Сцинтиграфия желчевыводящих путей

2. Компьютерная томография органов брюшной полости

3. -Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ)

4. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)

18. Пациентка, 50 лет, перенесла 3 года назад следующие операции на желчных путях: холецистэктомию, через 7 дней - релапаротомию по поводу прогрессирующей механической желтухи, во время которой выявлено ятрогенное высокое повреждение гепатикохоледоха, произведено формирование бигепатикоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, санация желчных путей через дренажи, которые были пережаты на 10 сут. В дальнейшем больная была обучена уходу за дренажными трубками и находились на амбулаторном наблюдении по месту жительства с рекомендациями повторного осмотра через 3 мес. Через какой срок можно удалить транспеченочные дренажи:

1. 3 мес

2. 6 мес

3. 12 мес

4. -2 года

5. Когда перестанут функционировать

19. Какие осложнения могут возникнуть у пациентки с транспеченочными дренажами, оперированной по поводу ятрогенного повреждения желчных протоков?

1. Гемобилия

2. Механическая желтуха

3. Рецидивирующий холангит

4. Неполный тонкокишечный свищ

5. Стриктура билиодигестивного анастомоза

6. -Все перечисленные выше

20. У больной с транспеченочным дренированием желчных протоков сформировалась билиососудистая фистула, которая проявлялась эпизодами гемобилии различной интенсивности. Какой должна быть начальная диагностическая и лечебная тактика:

1. Операция для ревизии раневого хода и создания устойчивого гемостаза

2. Удаление транспеченочного дренажа

3. Удаление транспеченочного дренажа и проведение его вновь через прокол другого сегмента печени

4. Назначение консервативной гемостатической терапии

5. -Выполнение ангиографии печени для подтверждения билиососудистой фистулы и селективной эмболизации кровоточащего сосуда

21. Укажите наиболее простой метод оценки состояния желчевыводящих протоков у больного с наружным желчным свищом:

1. УЗИ

2. РХПГ

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография

4. -Фистулохолангиография

5. Сцинтиграфия печени

22. К восстановительным операциям при стриктурах желчных путей относятся следующие вмешательства:

1. Пластика по Гейнеке-Микуличу

2. -Формирование бигепатикоеюноанастомоза

3. -Регепатикоеюноанастомоз

4. -Билиобилиарный анастомоз

5. -Чрескожная чреспеченочная дилатация стриктуры

23. Какое осложнение не связано с перемещением камня из желчного пузыря в желчные протоки?

1. Печеночная колика

2. Желтуха

3. Гнойный холангит

4. Стенозирующий папиллит

5. -Портальная гипертензия

24. Чем может быть обусловлен постхолецистэктомический синдром?

1. Рубцовым стенозом общего желчного протока

2. Просмотренным при операции раком большого дуоденального соска

3. Стенозом большого дуоденального соска

4. Резидуальным камнем холедоха

5. Длинной культей пузырного протока.

Выберите лучшую комбинацию ответов:

а) 2, 3, 5

б) 1, 2, 4

в) 3, 4, 5

г) 2, 3, 4, 5

д) -Все верно

25. Что не относится к интраоперационным методам обследования внепеченочных желчных путей?

1. Пальпация холедоха

2. Холангиоманометрия

3. -Внутривенная холеграфия

4. Холедохоскопия

5. Интраоперационная холангиография

26. В каких ситуациях показано интраоперационное обследование желчных путей?

1. Холангит

2. Расширение холедоха

3. Желтуха в момент операции

4. Множественные мелкие конкременты в желчном пузыре

5. Механическая желтуха в анамнезе.

Выберите лучшую комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4, 5

б) 2, 3, 4

в) 2, 5

г) 1, 2, 4

д) -Все верно

27. Что не может обусловить механическую желтуху?

1. Рак головки поджелудочной железы

2. Опухоль большого дуоденального соска

3. Хронический индуративный панкреатит

4. -Камень пузырного протока

5. Камень общего желчного протока

28. У больной, 50 лет, через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае?

1. Инфузионная холеграфия

2. Пероральная холецистография

3. -Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

4. Сканирование печени

5. Компьютерная томография

29. Назовите причины постхолецистэктомического синдрома, обусловленные дефектами первичного оперативного вмешательства:

1. Резидуальный камень общего желчного протока

2. Длинная культя пузырного протока

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

4. Стеноз большого дуоденального соска

5. Сужение общего желчного протока лигатурой при перевязке пузырного протока

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) -2, 5

б) 1, 2, 4, 5

в) 4, 5

г) 1, 2

д) Все верно

30. Какие признаки характерны для механической желтухи?

1. Повышение прямого билирубина сыворотки крови

2. Повышение непрямого билирубина сыворотки крови

3. Билирубинурия

4. Гиперхолестеринемия

5. Повышение стеркобилина в кале

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5

б) -1, 3, 4

в) 2, 3, 4

г) 2, 3, 4, 5

д) 2, 3

31. Какая симптоматика характерна для механической желтухи, вызванной обтурацией терминального отдела общего желчного протока?

1. Приступообразные боли типа печеночной колики

2. Постепенное развитие желтухи

3. Быстрое развитие желтухи после болевого приступа

4. Отсутствие болевого синдрома

5. Появление неинтенсивного кожного зуда

6. Ахоличный стул

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) -1, 3, 5, 6

б) 1, 3, 4

в) 2, 3, 4

г) 2, 3, 4, 5, 6

д) 2, 3

32. При высокой обтурации желчных протоков на первый план выступает:

1. Быстрое появление желтухи

2. Светло-желтая моча

3. Сильный кожный зуд

4. Выраженная лихорадка

5. Темный стул

6. Диспептические расстройства

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5

б) -1, 3, 4, 6

в) 2, 3, 4

г) 2, 3, 4, 5

д) 2, 3

33. К чему приводит развитие рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков?

1. Развивается застой желчи

2. Развитие желчной гипертензии

3. Образование конкрементов и замазки

4. Механическая желтуха

5. Развитию панкреатита

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5

б) -1, 2, 3, 4

в) 2, 3, 4

г) 2, 3, 4, 5

д) 2, 3

34. Когда возникают показания для интраоперационной холангиографии?

1. При механической желтухе

2. При гепатите

3. Расширении общего желчного протока

4. При гангренозном холецистите

5. При клинике холедохолитиаза

6. При стриктурах или новообразованиях большого дуоденального сосочка

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) -1, 3, 5, 6

б) 1, 3, 5

в) 2, 3, 4

г) 2, 3, 4, 5

д) 2, 3

35. Какие возникают показания для интраоперационной холедохотомии?

1. Пальпаторное обнаружение камня

2. Увеличение диаметра протока

3. Эпизоды желтухи

4. Холангит

5. Мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5

б) 1, 3, 4

в) 2, 3, 4

г) 2, 3, 4, 5

д) -Все верны

36. Какие цели наружного дренирования желчных путей?

1. С целью декомпрессии кишечника

2. Для удаления инфицированной желчи при холангите

3. С целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова сосочка

4. При невозможности завершить холедохотомию другими способами

5. Для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций

6. У больных с желтухой для отведения желчи.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5

б) 1, 3, 4

в) 2, 3, 4

г) -2, 3, 4, 5, 6

д) 2, 3

studfiles.net

Лекция Механическая желтуха Желчнокаменная болезнь Хронический индуративный панкреатит

Лекция Механическая желтуха Желчнокаменная болезнь Хронический индуративный панкреатит Опухоли поджелудочной железы Опухоли печени и внепеченочных желчных путей

Механическая (хирургическая) желтуха Вызывается нарушением оттока желчи из печени в ДПК Препятствие может возникнуть в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи

Причины механической желтухи 50% - Камни в желчных протоках 40% - Новообразования в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре 10% - стеноз БДС, стриктура протоков, атрезия желчевыводящих путей, холангит, индуративный панкреатит, опухоли печени

По образному выражению Прибрана: «Камни в желчных путях как маленькие собачки, чем они меньше, тем больше шуму» Обтурация общего желчного или печеночного протоков

Механическая желтуха. Клинические проявления

Дифференциальная диагностика механической желтухи и паренхиматозной При паренхиматозной желтухе повышается концентрация альдолазы и трансаминазы, которые служат показателями некроза клеток в организме

Клинические проявления механической желтухи обусловлены ХОЛЕСТАЗОМ и ХОЛЕМИЕЙ (накоплением составных частей желчи в крови)

Холестаз и холемия Холестаз и холемия ведут к повышению давления в желчных капиллярах Частичная гибель печеночных клеток и желчь поступает в лимфатические капилляры и в кровь Желчные капилляры расширяются, разрываются

Расстройства детоксикационной и синтетической функции печени Синдром эндотоксемии

Печеночная недостаточность Эндогенная интоксикация

Длительное пребывание больного в состоянии мех. желтухи приводит к необратимым изменениям Восстановление оттока желчи оперативным путем может не прервать порочный круг Прогрессирование печеночно-почечной недостаточности – самая частая причина летальных исходов у такой категории больных

Механическая природа желтухи должна быть выявлена как можно раньше для проведения соответствующего оперативного вмешательства Диагностический поиск

Увеличенный и безболезненный желчный пузырь - положительный симптом Курвуазье. Он свидетельствует о наличии опухоли, чаще злокачественной: головки ПЖ, БДС, конечного отдела общего желчного протока Диагностический поиск

Инструментальные методы диагностики мех. желтухи: Обзорная рентгенография – возможно выявление камней в желчном пузыре Ретроградная холангиопанкреатография – широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры Чрескожная чсреспеченочная холангиография – то же УЗИ - широкие желчные протоки, камни, опухоль Гастроскопия – изменения БДС Радиоизотопная гепатография – замедление скорости выведения препарата Сканирование печени – очаговые поражения Компьютерная томография - широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры, увеличение ПЖ Лапароскопия – коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела холедоха, БДС или головки ПЖ

Выявив механический характер желтухи и определив причину ее, планируется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство

Желчнокаменная болезнь Образование в желчном пузыре и желчных протоках камней из холестерина, желчных пигментов и известковых солей

Синтопия желчного пузыря Передний отдел правой сагитальной борозды печени

Желчный пузырь. Анатомические отделы Дно тело шейка Пузырный проток Общий желчный проток печень Общий печеночный проток

Желчный пузырь. Варианты взаимоотношения к брюшине Висячий блуждающий желчный пузырь

Варианты расположения пузырного протока и его соединение с печеночным протоком

Аномалия развития. Два холедоха Спиралевидный пузырный проток

Аномалия развития. Два холедоха

Супрадуоденальная часть Общий желчный проток: вид сзади Ретродуоденальная часть Панкреатическая часть

Желчный пузырь. Основные функции В желчном пузыре в 5-10 раз концентрируется печеночная желчь Желчный пузырь поддерживает на нужном уровне давление в желчевыделительной системе Поступающая в кишечник концентрированная желчь улучшает пищеварение, активирует ферментативные процессы и обладает противогнилостными свойствами

Пути проникновения инфекции Энтерогенный путь Гематогенный путь (Воротная вена) Нарушение пассажа и застой желчи Камнеобразование Попадание инфекции в желчный пузырь Лимфогенный путь

Этиология холестаза Конкременты Стриктуры Сдавление желчных протоков Нарушение моторной функции желчевыводящих путей Попадание инфекции в желчный пузырь Прочие факторы, затрудняющих отток желчи Катаральное воспаление Деструктивный холецистит

Желчные камни – важный этиологический фактор острого холецистита

ЖКБ. Каждая 5 ЖКБ. Каждый 10 Образование желчных камней происходит чаще у женщин пожилого возраста

Индейцы Навахо – почти 100% ЖКБ

Ожирение является доказанным фактором риска ЖКБ. При этом увеличение индекса массы тела до 30 кг/м2 и выше приводит к возрастанию частоты возникновения заболевания на 25%

Образ жизни оказывает существенное влияние на развитие и течение ЖКБ. В частности, доказано неблагоприятное влияние оказывает длительный прием алкогольных напитков.

Последствия некоторых операций

Паразитарные поражения ЖКТ Opistorchosis felineus в просвете желчного протока Аскариды в печеночных протоках Лямблиоз

Вариабельность числа, формы и размеров желчных камней

Состав желчных камней Известковые Холестериновые Пигментные

Локализация желчных камней Желчный пузырь Холедох Правый печеночный проток Терминальный отдел холедоха

Условия для камнеобразования Нарушение пассажа и застой желчи Нарушение обмена веществ Инфекция

В зависимости от выраженности патоморфологических изменений различают катаральную и деструктивную формы острого холецистита Острый холецистит. Классификация

Классификация острого холецистита: Катаральный холецистит Деструктивный холецистит флегмонозный гангренозный эмпиема желчного пузыря Водянка желчного пузыря В зависимости от наличия камней каменный острый холецистит бескаменный острый холецистит

Катаральный холецистит

Флегмонозный холецистит

Гангренозный холецистит

Водянка желчного пузыря Пальпируемый через брюшную стенку желчный пузырь Желчный пузырь принимает грушевидную форму, растянут, напряжен и наполнен прозрачной белой жидкостью - «белая желчь»

Водянка желчного пузыря Интраоперационная картина

Эмпиема желчного пузыря

Острый холецистит в зависимости от наличия камней Каменный острый холецистит Бескаменный острый холецистит

Клиническая картина острого холецистита обусловлена: Воспалительными изменениями в желчном пузыре и желчевыводящих путях Нарушением эвакуации желчи

Болевые зоны ВПЖП (по Прибраму): А - тело и дно пузыря (немая зона) Б - шейка пузыря (чувствительная зона) В - пузырный проток (начало зоны, воспринимающей боль) Г - общий желчный и печеночный протоки (высокочувствительная болевая зона)

Острый холецистит. Что провоцирует начало боли?

Острый холецистит. Локализация боли А - правое подреберье Б - область мечевидного отростка В - справа над пупком Г - правое надплечье Д - область грудного отдела позвоночника Е - подлопаточная область справа Ж - подключичная область справа З - область между белой линией и биссектрисой угла, образованного белой линией живота и горизонтальной линией, идущей от пупка.

Острый холецистит. Локализация боли

Острый холецистит. Рвота рвота многократная в рвотных массах желчь не приносит облегчения не связана с приемом пищи У ряда больных невозможен прием лекарств или воды из-за немедленно возникающей рвоты

Острый холецистит. Потрясающие ознобы

Симптом Щеткина-Блюмберга Схема выявления симптома Щеткина-Блюмберга (точками обозначена интенсивность болей): при надавливании рукой в правом подреберье (А) боли менее интенсивные, чем при быстром ее опускании (Б)

Иногда прощупывается желчный пузырь в виде эластического, малоподвижного образования разной величины. Часто прощупывается не сам желчный пузырь, а реактивно увеличенная часть печени, его прикрывающая, или инфильтрированный большой сальник

Симптом Курвуазье А Б Б - при обтурации в области фатерова соска А - при закупорке начального отдела общего желчного протока

Асимметрия пупка Пупок смещен вправо и вверх. Стрелкой показано смещение пупка при остром холецистите

Симптом Г.А. Захарьина Боль при надавливании или поколачивании на область проекции желчного пузыря

Симптом Грекова-Ортнера

Симптом В.П. Образцова

Острый холецистит. Симптом Боаса

Френикус-симптом Френикус-симптом (симптом Элекера-Бреннера)

Симптом Мерфи-Партюрье Невозможность произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье

Симптом Мюсси-Георгиевского Болезненность при пальпации в правой надключичной области

Острый холецистит. Стадийность

Острый холецистит. Первичный протокол диагностики Сдвиг формулы крови влево (возрастание палочкоядерных, юных форм, а в тяжелых случаях - миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов) Повышение уровня прямого билирубина

Диастаза мочи Желчные пигменты в моче Консультация терапевта, инфекциониста и др. Острый холецистит. Первичный протокол диагностики

Острый холецистит. УЗИ Лабораторные исследования Клинический анализ крови Билирубин Мочевина АсАТ, АлАТ Амилаза мочи Специальные исследования: УЗИ органов брюшной полости Лапароскопия Диагностическая эффективность УЗИ в диагностике заболеваний ВПЖП

ЭРХПГ. Диагностическая эффективность дефект наполнения общего желчного протока при холедохолитиазе

Показаниями к экстренной лапароскопии Неясный диагноз при наличии признаков воспаления в брюшной полости Необходимость верификации формы и распространенности воспалительного процесса при четкой клинической картине острого холецистита Острый холецистит, осложненный холангитом с механической желтухой Основная причина ошибок – перипузырный инфильтрат

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Классификация осложнений острого холецистита и ЖКБ Перфорация стенки желчного пузыря с развитием ограниченного или разлитого желчного перитонита Механическая желтуха, протоковая гипертензия Холедохолитиаз Холангит гнойный, Холангит склерозирующий Стриктура холедоха, изолированный стеноз БДС Папиллит Холецистопанкреатит Желчно-печеночный бронхиальный свищ, желчно-печеночный кишечный свищ Перихоледохеальный лимфаденит Холемия, осложненная желудочно-кишечным кровотечением Печеночная недостаточность Поддиафрагмальный абсцесс Абсцесс печени Сепсис

Ретроградная холангиопанкреатография

Перфорация. Разлитой желчный перитонит При деструктивном холецистите иногда наступает перфорация желчного пузыря с развитием разлитого гнойного желчного перитонита Разлитой желчный перитонит при прободном остром холецистите

Однако часто даже при прободении желчного пузыря он ограничивается от свободной брюшной полости спайками и соседними органами. Образуются ограниченные гнойники. Схема локализации ограниченных гнойников при перфорации желчного пузыря

Проникновение желчи в брюшную полость возможно и без перфорации желчного пузыря Это связано с глубоким проникновением ходов Люшка в мышечный слой пузыря. Стенка желчного пузыря покрывается капельками желчи, что носит название «плачущего» желчного пузыря. Развивается беспрободной желчный перитонит

Беспрободной желчный перитонит

Водянка желчного пузыря Причины развития водянки желчного пузыря: А - обструкция пузырного протока конкрементом Б - инфильтрация стенок пузырного протока

Механическая желтуха. Холедохолитиаз ЭРХГ: четкие контуры дефектов наполнения общего желчного протока, вызванных крупными конкрементами

Ядерно-магнитная томография с контрастированием билиарного тракта: характерные дефекты наполнения общего желчного протока при холедохолитиазе

Механическая желтуха. Панкреонекроз

Механическая желтуха. Изолированный стеноз БДС

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая папиллодилатация Расправление талии баллона

Эндоскопическая папиллодилатация Аспирация контраста из баллона Устье БДС после ЭПД

Эндоскопическая папиллодилатация Экестракция конкремента Извлечение баллона

Холангит - воспаление внутри- и внепеченочных желчных ходов. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и инфекции По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоках выделяют катаральный и гнойный холангит Холангиография через дренаж Кера: множественные кисты внутрипеченочных желчных протоков, кистозное расширение общего желчного протока

Стенозирующий холангит Холангиограмма: множественные стриктуры общего желчного протока

Механическая желтуха. Холангит восточный Этиология связана с паразитами Opistorchosis felineus в просвете желчного протока. Присоска гельминта втянула участок стенки желчного протока (по Н.Н.Плотникову). Чередование стриктур и расширений внутрипеченочных желчных протоков В 75-80% встречаются внутрипеченочные желчные камни

Острый холецистит. Тактика лечения Больные с катаральным и флегмонозным холециститами Консервативное лечение в течение 24-48 часов с обязательным динамическим осмотром хирурга Неэффективность консервативного лечения в течение 24-48 часов Оперативное лечение в сроки от 24 до 72 часов Появление признаков деструктивного холецистита в течение 6 ч

Острый холецистит. Показания к экстренной операции Деструктивные формы острого холецистита: перфорация, гангрена или флегмона пузыря с признаками перитонита или катаральный холецистит, осложненный закупоркой печеночного или общего желчного протоков.

Острый калькулезный холецистит, осложненный обтурационной желтухой Требуется адекватная предоперационная подготовка. В первую очередь необходимо удалить из кровеносного русла токсические метаболиты Плазмосорбция Плазмоферез Гемосорбция

Оперативные доступы к желчному пузырю

Комбинированные доступы к желчному пузырю Применяются при операциях на ВПЖП: 1 - лоскутный (Лежар) 2 - косопоперечный (Госсе) 3 - комбинированный (Бруншвиг) 4 - комбинированный (Уайпл)

Способы холецистэктомии от шейки Удаление желчного пузыря от шейки: А - перевязан и рассечен пузырный проток, подведена лигатура под пузырную артерию Б - после перевязки пузырная артерия пересечена

Способы холецистэктомии от дна Показано: при наличии выраженного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки и в области шейки желчного пузыря

Способы холецистэктомии От дна МИРИЗЗИ СПОСОБ удаления желчного пузыря, расположенного внутрипеченочно. В месте предполагаемого расположения желчного пузыря пунктируют печень и желчный пузырь. Рассекают ткань печени над пузырем по оси его и производят холецистэктомию

Интраоперационная ревизия ВПЖП Измерение ширины холедоха

Интраоперационная холецистохолангиография Инъекция рентгенконтрастного вещества Видны тени конкрементов в желчном пузыре и расширенном желчном протоке

Интраоперационная фистулохолангиография

Интраоперационная холедохоскопия

Холедохотомия

Холедохотомия. Показания наличие желтухи в анамнезе острый панкреатит со сдавлением панкреатической части холедоха стеноз дистального отдела холедоха нарушение проходимости дистального отдела общего желчного протока резкое расширение желчного протока стеноз БДС желчная гипертензия увеличение диаметра холедоха более 12 мм повторные вмешательства наружные желчные свищи

Холедохотомия. Этапы

Дренирование ВПЖП. Варианты Дренирование холедоха по Д. Л. Пиковскому Дренирование холедоха по А. В. Вишневскому Дренирование холедоха по Денверу-Керу

Холецистостомия Условием наложения холецистостомы является жизнеспособность стенки пузыря и проходимость пузырного протока

Неясный диагноз при наличии признаков воспаления в брюшной полости Эндовидеохирургические вмешательства на ВПЖП. Показания для лапароскопии Необходимость верификации формы и распространенности воспалительного процесса при четкой клинической картине острого холецистита Острый холецистит, осложненный холангитом с механической желтухой При высоком риске оперативного вмешательства Флегмонозный холецистит (без распространенного перитонита)

Видеолапароскопия. Возможности Лапароскопическая холецистостомия и дробление камней в желчном пузыре Санационная декомпрессия желчного пузыря. Введение лекарственных смесей в полость пузыря, в клетчатку ворот печени, околопузырное пространство

Механическая желтуха. Опухоль головки ПЖ

Механическая желтуха. Опухоль БДС

Механическая желтуха. Метастазы в лимфатические узлы ПДС Группа больших признаков: Механическая желтуха – основное значение Потеря более 10% массы тела Боли в эпигастральной области и спине Наличие пальпируемой опухоли в зоне ПЖ

Наибольшая частота желтухи наблюдается при раке: БДС – 98% общего желчного протока – 97% при раке ПЖ желтуха отмечается в 56% при первичных опухолях ДПК – в 25%

Механическая желтуха. Причины. Индуративный панкреатит препятствие в области БДС – стеноз или камень сдавление общего желчного протока воспаленной или уплотненной головкой ПЖ обтурация общего желчного протока полипом в зоне БДС и устья желчного или панкреатического протоков

Доброкачественные опухоли печени эпителиального происхождения Аденома печени Холангиогепатома (Гамартома) печени Опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени мезенхимального происхождения Гемангиоэпителиома печени Опухоли печени Гемангиоматоз печени Тератома печени

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани бывают 4-х видов: Печеночноклеточный рак (гепатоцеллюлярный) – 75% всех первичных злокачественных новообразований печени. Рак желчных протоков (холангиоцелюлярный) – железистый или слизистый. Смешанный рак (гепато-холангиоцелюлярный) Недифференцированный рак.

Первичный рак печени Развивается на фоне хронических процессов – цирроза, хронического гепатита, паразитарных заболеваний, перенесенного острого гепатита В, С.

Метастазы в печень Солитарный метастаз в печень Вторичный рак печени

Спасибо за внимание!

present5.com

Желчнокаменная болезнь, холелитиаз. Механическая желтуха

Желчнокаменная болезнь, холелитиаз. Механическая желтуха. Возраст – (73 года).

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, желтушность кожи и склер.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesismorbi)Считает себя больной с конца марта 2011 г., когда появились приступы острой боли в правом подреберье и эпигастрии, через двое суток появилась желтушность кожи. В анамнезе боли в правом подреберье, за медицинской помощью не обращалась, снимала приступы приемом спазмолитиков.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesisvitae)Младенчество. Детство,Юность. Развивалась наравне со сверстниками. Пошла в школу с 7 лет. Учеба давалась легко, на здоровье, со слов больной, не отражалась. Закончила 10 классов. Образование среднее техническое. На момент обращения не работает.Жилищные условия. Проживает в двухкомнатной квартире. Помещение сухое, тёплое, светлое. В доме проживают 2 человека. Домашних животных нет. Материально обеспечены удовлетворительно. Питание. На протяжении жизни питание 4х-разовое регулярное. Принимает разнообразную пищу. Время основного приёма пищи – день. Часто употребляет свежие овощи и фрукты.Вредные привычки. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Крепкий чай, кофе не употребляет.Половой анамнез. Менструации с 14 лет по 7 дней через 28 дней. Беременность – 1, роды – 1. Состоит в браке, имеет одного ребёнка.Перенесенные заболевания: Со слов больной в юности перенесла бронхит, ОРВИ.Эпидемиологический анамнез.Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита и контакт с инфицированными отрицает.Аллергологический анамнез: На прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке, дерматита и др. не отмечает.Наследственность: Заболевания злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями у своих родственников отрицает. Мама и сестра страдали гипертонической болезнью.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Statuspraesens)

Общее состояние

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. На вопросы отвечает правильно.ТелосложениеТелосложение пропорциональное. Рост – 165 см.; вес – 66 кг. Конституция нормостеническая. Толщина подкожно-жировой клетчатки соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Эластичность и тургор тканей снижены. Волосяной покров равномерный. Акроцианоза нет.Видимые слизистые оболочки.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) бледно-розового цвета, влажные.

Лимфатическая система

Периферические лимфатические узлы не пальпируются и не увеличены.

Мышцы

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Сокращения координированы. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии, атрофии не наблюдаются.

Кости

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена.

Суставы

Деформации суставов не отмемечены. Суставы безболезненны при пальпации, неприпухлые. Активные и пассивные движения свободные и сохранены в полном объёме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения в области придаточных пазух, кровотечения, выделения из носа – отсутствуют. Обоняние сохранено. Боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боль в грудной клетке, одышка отсутствуют. Кровохарканье и легочные кровотечения отсутствуют.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без деформаций. Над – и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 900. Дыхание грудное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки

Болезненность грудной клетки при пальпации отсутствует. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии обеих половин грудной клетки определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких, одинаковый в симметричных участках.При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких (верхняя граница) над ключицей слева и справа спереди 3см, сзади на уровне остистого отростка СVII . Ширина полей Кренига справа 5см, слева 5см.

Аускультация легких.

Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не изменена.

Осмотр, пальпация и аускультация сосудов

Визуально пульсация сонных и локтевых артерий не определяется. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 76 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.Капиллярный пульс (симптом Квинке) не определяется. Артерии не извитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками. При аускультации патологических изменений нет. Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова. На правой плечевой артерии 130/80 мм. 7Т. ст. На левой плечевой артерии 130/80 мм. 7Т. ст. Венный пульс не определяется. Вены не уплотнены, безболезненны.

Осмотр области сердца:

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.

Пальпация сердечной области

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 х 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см. Сердечный толчок не определяется. Кошачье мурлыканье не определяется. Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.

Перкуссия сердечной области

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке сердца приглушен. На основании сердца II тон более громкий, но менее продолжительный, чем I тон. Патологические тоны, шумы, щелчки не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 80 ударов/мин.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Жевание не затруднено. Язык обложен белым налетом. Глотание твёрдой пищи затруднено. Прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное. Диспептические расстройства отсутствуют. Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.

Осмотр полости рта

Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный. Десны не изменены. Кариозные зубы отсутствуют. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Осмотр живота

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Живот мягкий. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье. Положительный симптом Керра, Мерфи, Ортнера- Грекова. Напряжение мышц живота в норме. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Перкуссия живота

Свободный газ, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости отсутствуют, над поверхностью живота определяется преимущественно тимпанический и притуплено-тимпанический звук в нижних отделах.

Аускультация живота

Выслушиваются обычные перистальтические кишечные шумы.

Мочевыделительная система

Жалобы отсутствуют. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются стоя, лежа на спине, на правом и левом боку.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Женский тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин в норме. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Тремор рук и ног отсутствует.

Нервная система и органы чувств

Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Нистагм глаза, ригидность затылочных мышц, болезненность нервных стволов при пальпации, параличи и судороги отсутствуют. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Контактна. Настроение ровное, поведение адекватное.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.Острый калькулезный холецистит. Холелитиаз. Механическая желтуха.План обследования больной.
  1. Общий анализ крови.
  2. Определение группы крови и резус-фактора.
  3. Определение реакции Вассермана (сифилис).
  4. Кровь на ИФА (СПИД).
  5. Общий анализ мочи.
  6. Электрокардиография (ЭКГ).
  7. Биохимический анализ крови.
  8. ФГС.
  9. УЗИ органов брюшной полости.
  10. Коагулограмма.
  11. Кровь на глюкозу
Результаты лабораторных методов исследования1. Общий анализ крови(7.04.11):Эритроциты 4,2·1012 /лГемоглобин 128 г/лЦветной показатель 0,99Лейкоциты 13,2·109 /лЭозинофилы 2%Нейтрофилы:с/я 72%п/я 6%Лимфоциты 15%Моноциты 5%СОЭ 61 мм/ч2. Анализ крови на группу и Rh(7.04.11):Группа крови – 0(I) Rh – (отрицательный)3. Анализ крови на ИФА(07.04.11)+ В и САТ к ВИЧ «-»австралийский АГ «-»АТ к гепатиту С «-»
4. Анализ крови на глюкозу(7.04.11):Глюкоза крови 4,7 ммоль/л5. Биохимический анализ крови(7.04.11):Общий белок 62г/лБилирубин общий – 225,6 мкмоль/лПрямой 136,5 мкмоль/лНепрямой 119,1 мкмоль/лАлАТ – 153 ЕдАсАТ –188 ЕдОстаточный азот 17,1Общий белок - 66 г/лМочевина – 4,7 ммоль/лКреатинин – 0,118Калий - 4,2Натрий - 14,1Амилаза - 15,2 г/мл6. Коагулограмма(7.04.11):Фибриноген – 8,79Активность фибриназы 80г/лФибриноген В ++Протромбиновый индекс – 0,77Протромбиновое время 20,5·104Толерантность плазмы к гепатиту 9·1047. ЭКГ(7.04.11):Ритм синусовый, правильный.Отклонение влево электрической оси сердца. Признакиувеличения левого желудочка. Умеренные метаболические изменения миокарда.8. УЗИ органов брюшной полости (31.04.11)Печень уплотнена, слабооднородной структуры. Контур по краю реберной дуги. КВР 157 мм. Желчный пузырь значительно деформирован. Размеры 60 на 31 см. В просвете взвесь,на дне конкремент 22 мм.Стенка толщиной 4см плотная. Холедох 15Мм.протяженностью 80мм,где в его просвете образование повышенной эхогенности 28 на 13мм на уровне pankreatis.Поджелудочная железа неоднородной структуры, уплотнена. Головка 33 см. Вирсунгов проток не увеличен.Воротная вена 14мм,селезеночная вена 8мм. Селезенка размером 130 на 53мм. Почки в пределах нормы.9. Общий анализ мочи(1.04.11)Цвет темно-желтаяСреда кислаяПрозрачность мутнаяУдельный вес 1015Белок 0,42 г/лУраты +++Бактерии +++Эпителий плоский 3-5Лейкоциты 2-310.ФГДС ( 30.03.11)Контростировано устье фаттерова соска. Холедох расширенный, с конкрементами.При помощи эндоскопической корзинки из желчных протоков удалено несколько мелких конкрементов и мазкообразные массы. Крупный конкремент захвачен эндоскопической корзинкой,но удалить его невозможно, он плотно фиксируется в дистальных отделах холедоха,у больной появляются боли.разрушить конкремент эндоскопической корзинкой невозможно. Эвакуация из желчных протоков свободная.Дневники5.04.11г.Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 72 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. ЧДД 18/мин. Температура тела 36.70С.7.04.11г.Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на горечь и сухость во рту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 76 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. ЧДД 20/мин. Температура тела 36.60С.11.04.11г.Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 76 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. ЧДД 20/мин. Температура тела 36.80С.Предоперационный эпикриз.Больная Старостина Антонина Сергеевна 1938 года раждения поступила 30.03.2011в 10:00 часов с жалобами на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, желтушность кожи. Был поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, холелитиаз, механическая желтуха. Проводились следующие дополнительные исследования: Общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, определение реакции Вассермана (сифилис), кровь на ИФА (СПИД), общий анализ мочи, электрокардиография (ЭКГ), биохимический анализ крови, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, коагулограмма, кровь на глюкозу. Больной планируется операция холецистэктомия.Ход операции.Разрез передней брюшной стенки наиболее часто призводят по С. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко. После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и приступают к осмотру желчного пузыря.Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой. Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке, перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря.

www.coolreferat.com


Смотрите также