Острый панкреатит небилиарный


Алгоритм лечения панкреатита - Хирургия

Главное в алгоритме лечения панкреатита то, что на этапе оказания экстренной помощи достаточно выделить билиарный и небилиарный острый панкреатит, поскольку дальнейшая лечебно-диагностическая тактика существенно различается.

Диагностика билиарного панкреатита

Билиарный панкреатит связан с наличием у пациента ЖКБ или (много реже) патологии терминального отдела холедоха, БДС (стриктура, стеноз, парапапиллярный дивертикул). К наличию признаков билиарной обструкции следует отнести желтуху с гипертермией и ознобами (холангит), гипербилирубинемию (обычно преимущественно за счет прямой фракции), повышение активности ЩФ, расширение желчных протоков по УЗИ или КТ. Для исследования состояния желчных путей в ряде специализированных центров в настоящее время с успехом применяются эндоскопическое УЗИ и магнитно-резонансная панкреатохолангиография, сравнимые по чувствительности и специфичности с ЭРХПГ.

Лечение билиарного панкреатита

При выявлении признаков билиарной гипертензии показана срочная лечебно-диагностическая ЭРХПГ, которая, как правило, заканчивается ЭПСТ и литоэкстракцией. Возможно также проведение назобилиарного дренирования, стентирования желчных путей. Британское руководство (рекомендует проведение ЭРХПГ всем пациентам с прогнозируемым или фактически тяжелым панкреатитом с подозреваемой желчекаменной этиологией в течение 72 ч после возникновения болевого синдрома; ЭРХПГ, независимо от наличия холедохолитиаза, рекомендуется закончить ЭПСТ либо стентированием. В руководстве IAP по хирургическому ведению панкреатита рекомендовано более сдержанное отношение к ЭРХПГ и ЭПСТ: как абсолютные показания указаны только обструктивная желтуха или острый холангит.

В случае эффективности ЭПСТ и последующей консервативной терапии (купирование боли, желтухи, улучшение общего состояния больного, нормализация лабораторных показателей) показана плановая холецистэктомия, предпочтительнее — лапароскопическая. При нетяжелом течении билиарного панкреатита многие специалисты рекомендуют выполнение холецистэктомии до выписки с целью профилактики повторного приступа (Британское руководство). При тяжелом панкреатите более целесообразно выполнение плановой операции после полного стихания воспаления в поджелудочной железе (Руководство IAP).

При невозможности проведения транспапиллярного вмешательства или его неэффективности, а также в случае, если проведение казалось бы успешной ЭПСТ и последующее консервативное лечение не купируют явления холангита и панкреатита, показано срочное оперативное лечение: холецистэктомия и вмешательство на желчных протоках (обычно — холедохотомия, литоэкстракция, дренирование Т-образным дренажом). Необходимо также провести ревизию сальниковой сумки и поджелудочной железы, выполнить вмешательство на ней: от медикаментозной блокады и дренирования сальниковой сумки до некрсеквестрэктомии зависимо от стадии процесса и объема поражения железы. В зависимости от оснащения клиники и наличия подготовленных специалистов операция может быть выполнена лапароскопически, из «мини-доступа» или посредством лапаротомии.

Срочная операция показана также при отсутствии признаков билиарной гипертензии, но наличии признаков острого деструктивного холецистита (клинически и по УЗИ). В противном случае показана консервативная терапия, которая, как правило, эффективна.

Диагностика и оценка тяжести небилиарного панкреатита

Для небилиарного панкреатита оценка тяжести является важнейшей клинической задачей, определяющей тактику ведения пациента. Наряду с клиническими признаками для более объективной оценки тяжести воспалительного процесса в железе предлагается большое количество прогностических шкал (APACHE II, MODS, Ranson), изложенных в соответствующем разделе. Bechien U. W. U предложил шкалу BISAP, в которую включили следующие стандартные клинические параметры: азот мочевины крови >25, психические нарушения, ССВР, возраст старше 60 лет и плевральный выпот. Наличие трех или более из этих критериев в первые 24 ч госпитализации связано с высокой больничной смертностью.

Лечение небилиарного панкреатита

В целом, до 80 % острых панкреатитов составляют нетяжелые формы, которые не требуют интенсивной терапии и хирургического вмешательства. Это мнение единогласно поддерживается всеми отечественными и зарубежными специалистами. Пациенты этой группы должны получать консервативную терапию в соматическом (по мнению некоторых хирургов — в хирургическом) отделении. Как правило, в течение 3- 5 дней отмечается разрешение процесса.

Отсутствие положительной динамики в течение указанного срока заставляет предположить диагностическую ошибку: либо произошла гипердиагностика острого панкреатита, и пациент страдает иным (недиагностированным) заболеванием, либо неверно оценена тяжесть процесса в железе, и проводимых мероприятий для купирования острого панкреатита недостаточно. С целью уточнения диагноза показано проведение УЗИ в динамике и/или КТ с внутривенным контрастированием и/или лапароскопии. Подтверждение диагноза автоматически переводит пациента в клиническую группу «тяжелый панкреатит».

Установление диагноза «тяжелый панкреатит» определяет необходимость нахождения пациента в реанимации, поскольку наличие органных дисфункций требует мониторинга (а часто и коррекции) витальных функций: гемодинамической поддержки, ИВЛ, экстракорпоральной детоксикации. В большинстве случаев «тяжелый острый панкреатит» соответствует крупноочаговому или массивному панкреонекрозу, но во-первых, встречаются случаи тяжелого клинического течения отечного (интерстициального) панкреатита, а во-вторых, мелкоочаговый панкреонекроз часто протекает как «нетяжелый острый панкреатит».

Пациентам с тяжелым панкреатитом необходим контроль уровня СРБ (маркером панкреатического некроза считается уровень >150 мг/л), а также в течение ближайших 5-7 дней проведение КТ с внутривенным контрастированием (при недоступности этого метода — УЗИ в динамике) для оценки динамики процесса, выявления очагов некроза, скоплений жидкости. Пациенты с проявлениями прогрессирования процесса могут потребовать исследования в динамике раньше и должны вестись более активно.

Пациенту с тяжелым ОП на любом этапе может потребоваться проведение лапароцентеза, лапароскопии или пункционно-дренирующих вмешательств. Показанием к этим мероприятиям в ранние сроки служит клиническая картина ферментативного перитонита, а также выявление острых парапанкреатических скоплений жидкости (клинически, по данным УЗИ, КТ). Эвакуация токсичного панкреатического экссудата часто благотворно влияет на состояние пациента и дальнейшее течение процесса. Кроме того, лапароскопия бывает незаменима как метод дифференциальной диагностики при перитоните неясного происхождения.

По мнению многих исследователей, клинические, лабораторные и визуализационные данные за панкреонекроз (более 30 % объема ПЖ) в сочетании с признаками СВР являются показанием к тонкоигольной аспирации под контролем КТ/УЗИ с целью получения материала для бактериологического исследования. Кроме того, признаком инфицирования считается выявление газа в забрюшинной клетчатке, высокая концентрация прокальцитонина (>2 нг/мл) служит свидетельством распространенной панкреатогенной инфекции, однако это мнение не является общепризнанным.

Операция при панкреатите

Доказанный факт инфицирования панкреонекроза есть показанием к операции, с чем согласны практически все специалисты.

Относительно объема вмешательства среди экспертов нет консенсуса: в последнее время наряду с традиционными «открытыми» вмешательствами различного объема (различные варианты некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства и даже резекции пораженных участков поджелудочной железы) широко развиваются лапароскопические технологии, которые позволяют осуществить практически тот же объем вмешательства, а также чрескожные методы дренирования под контролем КТ/УЗИ («радиологический дренаж» по терминологии зарубежных хирургов).

Применение определенного метода (или их сочетания) зависит от конкретной ситуации (распространенность и локализация некроза, соотношение плотного и жидкого компонентов в очагах некроза, тяжесть состояния пациента), оснащенности учреждения, квалификации и предпочтений хирурга и, самое главное, — здравого смысла. Вероятно, в будущем, по мере накопления материала, могут быть получены доказательные данные об эффективности метода.

Подробнее необходимо остановиться на тактике при стерильном панкреонекрозе. Если относительно консервативного лечения нетяжелого панкреатита и необходимости инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе между большинством хирургов достаточно давно достигнуто соглашение, то вопрос о необходимости оперативного лечения стерильного массивного панкреонекроза активно дискутируется. Целесообразность малоинвазивных вмешательств для эвакуации и дренирования при накоплении экссудата в брюшной полости и забрюшинной клетчатке не оспаривается никем. Однако к вмешательству на области панкреатического некроза вне инфицирования (или при недоказанном факте инфекции) отношение неоднозначное. Большинство зарубежных коллег в основном склонны к консервативной тактике. В частности в резюме Руководства IAP сказано, что больные со стерильным панкреонекрозом (отрицательный результат тонкоигольной аспирации) должны вестись консервативно. Ранняя операция (14 дней после начала болезни) не рекомендуется при панкреонекрозом, если нет показаний». «Определенные показания» и «определенные случаи» связаны с развитием осложнений стерильного панкреонекроза, которые не удается разрешить малоинвазивными способами (аррозивное кровотечение, сдавление парапанкреатическим инфильтратом ДПК с нарушением эвакуации из желудка).

Очевидно, что зарубежные коллеги ориентируются как на имеющиеся у них обширные возможности интенсивной терапии полиорганной недостаточности, так и на точность лабораторной диагностики инфицирования. Ни тем, ни другим наши хирурги похвастаться не могут. Подтверждением этого может служить мнение Р. В. Вашетко: «Противоречие между консервативным и хирургическим способами детоксикации при тяжелом деструктивном панкреатите есть отражение схематизма лечения и во многом надумано. Увеличение ранней хирургической активности не сказывается на показателе летальности от деструктивного панкреатита, и поэтому показания к операции в ферментативной фазе определяются в первую очередь возможностями клиники. Операция становится необходимой, если нельзя сделать полноценный плазмаферез и ввести нужные медикаменты или если их введение не помогает…»

Некоторые авторитетные американские хирурги (Alexander S. Rosemurgy, Ross S. Berkowitz) считают возможным выполнение некрэктомии при стерильном панкреонекрозе при отсутствии эффекта консервативной терапии, перитонеального лаважа. Сходного мнения придерживается В. С. Савельев, указывая, что «…хирургическое вмешательство при стерильном крупномасштабном панкреонекрозе, осложненном прогрессирующей полиорганной недостаточностью, обосновано потенциально высоким (практически неизбежным) риском его инфицирования.

Показания к операции у больных панкреонекрозом должны быть обоснованы не только фактом крупномасштабного забрюшинного процесса и инфицирования, но и неэффективностью (а в ряде ситуаций и бесперспективностью) базисной консервативной терапии». Но и эти авторы указывают, что показания к лапаротомии при стерильном панкреонекрозе можно обсуждать только при неэффективности полноценной комплексной консервативной терапии, включая малоинвазивные методы (лапароскопия и чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства). При этом признается, что и оперативное, и консервативное лечение масштабного стерильного панкреонекроза сопровождается крайне высокой летальностью, так как наличие распространенного панкреонекроза и полиорганных нарушений в ранние сроки заболевания является независимым (от возраста, вида лечения, сроков операции) фактором неблагоприятного исхода.

Раннее оперативное лечение у пациентов с изначально крайне тяжелым, «молниеносным» течением панкреонекроза не оправдано. Такие больные, несмотря на стерильный характер поражения железы, погибают в течение ближайших нескольких суток от панкреатогенного шока, приводящего к прогрессирующей полиорганной недостаточностьи. Повлиять на этот процесс оперативным вмешательством на данный момент не представляется возможным. Операция же на 5-7-е сутки заболевания при прогрессирующих системных нарушениях может обсуждаться, так как, во-первых, на этом этапе уже может быть возможным выполнение некрэктомии как источника интоксикации и субстрата для инфицирования, а, во-вторых, уже не исключен факт «раннего» инфицирования некроза.

Полезно:

surgeryzone.net

Хирургическое лечение острого небилиарного асептического некротического панкреатита

Острый панкреатит относится к наиболее сложным и тяжелым заболеваниям органов брюшной полости, что обусловлено рядом обстоятельств. Прежде всего, это неуклонное увеличение числа больных с данной патологией, среди которых превалируют лица в возрасте от 30 до 50 лет. При этом отмечается увеличение числа некротической формы острого панкреатита и его осложнений. В настоящее время в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занял второе место, уступая лишь острому аппендициту [1, 2, 5].

Сложность проблемы лечения острого панкреатита обусловлена еще и довольно большим числом причин, которые способствуют возникновению данного заболевания, сложностью патогенеза, недостаточной разработкой методов диагностики форм и осложнений данной патологии, иногда непредвиденным течением воспалительного процесса, вплоть до развития полиорганной недостаточности.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении, летальность при остром панкреатите остается еще достаточно высокой и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 74%, что, в основном, зависит от удельного веса некротической формы и осложнений болезни [1, 3, 4, 9]. В определенной степени это обусловлено еще и поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, ошибками в диагностике, недооценкой тяжести состояния пациентов, неадекватным выбором способа и объема хирургического вмешательства.

Как известно, примерно у 80-85% пациентов наблюдается нетяжелый острый панкреатит, представленный преимущественно его отечной формой [2, 6, 7]. Однако у 15-20% больных развивается острый некротический панкреатит, который требует не только интенсивного и дорогостоящего лечения, но и обусловливает высокую как общую, так и послеоперационную летальность [1, 8, 10].

Острый некротический панкреатит – это динамически развивающийся воспалительный процесс, характеризующийся двумя пиками летальности. Первый наблюдается в первые 3-5 суток от начала заболевания, второй – позднее 3-4 недели от начала заболевания. Если причиной смерти в раннем периоде тяжелого острого панкреатита является эндотоксиновый шок и синдром полиорганной недостаточности, то причиной смерти во втором пике летальности, как правило, является сепсис. Эти два периода летальности четко отражают две различных стадии (фазы) развития острого некротического панкреатита.

Первая фаза – фаза асептического воспаления обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит абактериальный характер. В этот период возникают острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке, ферментативный перитонит, начинают формироваться панкреатические пседокисты и др., как ответная реакция на некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Таким образом, на данном этапе развивается острый асептический некротический панкреатит.

Спустя 10-15 дней от начала заболевания наступает стадия секвестрации и расплавления некротизированных участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Некоторое время секвестры остаются стерильными. Однако у 40-70% больных присоединение инфекции приводит к развитию гораздо более тяжелого состояния – острого инфицированного некротического панкреатита, ведущую роль в возникновении которого играет транслокация эндогенной микрофлоры. В этот период формируются постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе (абсцессы поджелудочной железы), сальниковой сумке (абсцессы сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки), которые клинически манифестируются чаще к концу четвертой недели болезни. Частота инфицирования панкреонекроза в значительной степени определяется распространенностью патологического процесса, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и тактикой хирургического лечения [4, 5].

В последнее время благодаря совершенствованию способов диагностики, патогенетически обоснованной интенсивной терапии и хирургической тактики изменилась структура летальности при остром некротическом панкреатите. Так, если 15-20 лет назад большая часть больных погибала на ранней стадии заболевания, то сейчас от 50 до 80% летальных исходов приходится на более поздние стадии болезни вследствие развития гнойно-септических осложнений и сепсиса [1, 2, 5].

В связи с этим особое значение приобретает совершенствование тактики лечения острого асептического некротического панкреатита, поскольку предотвращение развития гнойных осложнений позволит избежать или хотя бы уменьшить частоту развития сепсиса.

В связи с изложенным, целью данного исследования явилось обоснование показаний и сроков выполнения операций, а также выбора способа и объема хирургического вмешательства при остром небилиарном асептическом некротическом панкреатите.

Материал и методы

С 2000 по 2009 годы в клинике хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького оперировано 345 больных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита. Возраст пациентов колебался от 21 до 82 лет, в т.ч. пациенты в возрасте до 50 лет составили 87%. Мужчин было 201 (58,3%), женщин – 144 (41,7%). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 178 (51,6%) больных, от 25 до 72 ч – у 73 (21,2%), более 72 ч – у 94 (27,2%).

Причинами острого некротического панкреатита явились: одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи) – у 178 (51,6%) больных и прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов – у 167 (48,4%).

Тяжелый острый панкреатит выявлен у 334 (96,8%) пациентов, крайне тяжелый – у 11 (3,2%). Все пациенты с крайне тяжелым панкреатитом погибли. Причиной смерти у данной категории больных явился эндотоксиновый шок на почве практически тотального панкреонекроза. Мелкоочаговый некротический панкреатит (менее 30% некроза паренхимы поджелудочной железы) отмечен у 53 (15,4%) больных, крупноочаговый (от 30 до 50% некроза паренхимы поджелудочной железы) – у 251 (72,7%), субтотально-тотальный (более 50% некроза паренхимы поджелудочной железы) – у 41 (11,9%).

Для диагностики острого панкреатита использовали данные клинического, лабораторного и инструментального исследований. Вместе с тем, основным методом диагностики острого некротического панкреатита считаем ультразвуковое исследование, которое у абсолютного большинства больных позволяет своевременно определить форму и распространенность болезни. Кроме того ультразвуковой мониторинг также позволяет осуществлять контроль за эффективностью лечебных мероприятий и своевременно выявлять осложнения.

Лечение больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом осуществляли в отделении интенсивной терапии, где проводили интенсивную корригирующую (противошоковую) терапию. Именно у данной категории больных очень высока вероятность развития осложнений и летального исхода.

Результаты и обсуждение

В зависимости от тактики лечения все больные с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом были разделены на две группы. В первую группу вошло 197 пациентов, находившихся на лечении в клинике с 2000 по 2005 г.г. В этой группе применялась тактика, включающая выполнение ранних лапаротомий, а также различных хирургичес­ких операций (лапаротомий, миниинвазивных вме­шательств под контролем ультразвука и люмботомий) по поводу гнойных осложнений острого некротического панкреатита (табл. 1).

По поводу ферментативного перитонита, перитонизма или при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости оперировано 123 пациента, что составляет 62,4% от общего числа операций. Из них 59 (48%) пациентам выполнены ранние лапаротомии. После операции умер 21 (17,1%) пациент. Причинами смерти явились: сепсис – у 11 пациентов, эндотоксиновый шок – у 9, множественные кишечные свищи и сепсис – у 1.

По поводу абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки оперирован 41 (20,8%) пациент. У 34 (82,9%) из них применялись миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвука. После операции умер 1 (2,4%) пациент, причиной смерти явился сепсис.

По поводу флегмоны забрюшинной клетчатки оперировано 26 (13,2%) пациентов. У 14 (53,8%) пациентов в комплексном лечении применялась люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки, у 8 (30,8%) – миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвука, у 4 (15,4%) – лапаротомия. После операции умерли 5 (19,2%) пациентов, причиной смерти явился сепсис.

По поводу абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки и флегмоны забрюшинной клетчатки оперировано 7 (3,6%) пациентов, у которых наряду с миниинвазивными вмешательствами под контролем ультразвука применялась люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки. После операции умерли 3 (42,9%) пациента. Причинами смерти явились: сепсис – у 2 пациентов и аррозивное кровотечение из селезеночной артерии – у 1.

 Послеоперационная летальность в 1 группе составила 15,2%. Причинами смерти явились: сепсис – у 19 (63,4%) пациентов, эндотоксиновый шок – у 9 (30%), множественные кишечные свищи, сепсис – у 1 (3,3%), аррозивное кровотечение из селезеночной артерии – у 1 (3,3%).

Во вторую группу вошло 148 пациентов, находившихся на лечении в клинике с 2006 по 2009 г.г. Учитывая патогенез острого некротического панкреатита и, прежде всего, то, что инфицированию подвергаются жидкостные скопления в брюшной полости (ферментативный перитонит ® гнойный перитонит), поджелудочной железе (острая панкреатическая псевдокиста ® абсцесс поджелудочной железы), сальниковой сумке (оментобурсит ® абсцесс сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (жидкостное скопление в забрюшинной клетчатке ® флегмона забрюшинной клетчатки), в этой группе абсолютное большинство хирургических вмешательств предпринималось с целью устранения субстрата для нагноения, т.е. жидкостных скоплений, а в ряде случаев и асептических секвестров (табл. 2).

Это позволило значительно уменьшить частоту образования постнекротических инфицированных панкреатических и/или парапанкреатических жидкостных скоплений в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмоны забрюшинной клетчатки), инфицированных отграниченных участков некротизированной паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки (секвестров), а, следовательно, и других осложнений панкреонекроза, в первую очередь сепсиса, т.е. предотвращает развитие гнойных ос­ложнений острого некротического панкреатита.

Также мы практически полностью отказались от выполнения ранних лапаротомий, поскольку вскрытие и дренированием сальниковой сумки при отечном панкреатите достаточно быстро способствует его инфицированию, а при панкреонекрозе (без жидкостного компонента и секвестров) – разрушению защитных барьеров вокруг очагов некроза и присоединению сепсиса. Более того, выполнение полостного хирургического вмешательства, предпринятого в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита (т.е. в асептическую фазу панкреонекроза), а также по поводу острого отечного панкреатита, считаем необоснованным лечебным мероприятием.

По поводу ферментативного перитонита оперировано 46 (31,1%) пациентов, у которых выполнялся лапароцентез или лапароскопия и дренирование брюшной полости. После операции умерли 2 (6,5%) пациента, причиной смерти явились эндотоксиновый шок.

По поводу оментобурсита и формирующихся острых панкреатических псевдокист оперировано 77 (52%) пациентов. У 73 (94,8%) из них лечение ограничилось применением только миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвука, у 1 (1,3%) пациента с целью удаления больших секвестров пункция и дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука было дополнено лапаротомией и оментобурсостомией. Лишь у 3 (3,9%) пациентов нам не удалось избежать гнойных осложнений, у них сформировался абсцесс сальниковой сумки. После операции умер 1 (1,3%) пациент, причиной смерти явился сепсис.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке оперировано 22 (14,8%) пациента. У 8 (36,4%) из них лечение ограничилось применением только пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука и 3 (13,6%) они были дополнены люмботомией с целью удаления секвестров больших размеров. У 4 (18,2%) пациентов была выполнена люмботомия, нексеквестрэктомия и дренирование забрюшинной клетчатки на фоне асептического воспаления. Не удалось избежать гнойных осложнений у 7 (31,8%) пациентов. У них наряду с миниинвазивными вмешательствами под контролем ультразвука выполнялись люмботомия, некрсексестрэктомия (6 пациентов) и лапаротомия, некрсеквестрэктомия (1 пациент) по поводу флегмоны забрюшинной клетчатки. После операции умерли 2 (9,1%) пациента, причиной смерти явился сепсис.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита) и забрюшинной клетчатке оперирован 1 (0,7%) пациент, которому выполнен лапароцентез и дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита, пункция и дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука по поводу оментобурсита и в дальнейшем люмботомия, некрсеквестрэктомия на фоне асептического воспаления.

По поводу кровотечения в свободную брюшную полость и в полость гигантской панкреатической псевдокисты оперировано 2 (1,4%) пациента. В обоих случаях выполнена лапаротомия, остановка кровотечения. Умер 1 пациент, причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Послеоперационная летальность в 2 группе составила 4,1%. Причинами смерти явились: сепсис – у 3 (50%) пациентов, эндотоксиновый шок – у 2 (33,3%), острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1 (16,7%).

 Таким образом, отказ от ранних полостных операций при остром небилиарном асептическом некротическом панкреатите, наряду с широким использованием современных миниинвазивных хирургических технологий при ферментативном перитоните (лапароскопия, лапароцентез), острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, панкреатических псевдокистах (пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под контролем ультразвука), а также непосредственных хирургических вмешательств на поджелудочной железе из мини доступов (внебрюшинный доступ) при отграниченных учас­тках некротизированной паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки (секвестрах) позволили снизить послеоперационную летальность с 15,2 до 4,1% и у 93,2% пациентов предотвратить развитие гнойно-септических осложнений. При этом эф­фективность пункционно-дренирующих хи­­рур­­­ги­ческих вмешательств под контролем ультразвука, а также люмботомии и некрсеквестрэктомии на фоне асептического воспаления с точки зрения профилактики гнойных осложнений при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке составила 96,1%, а в забрюшинной клетчатке – 69,6%.

Выводы

1. Показанием к выполнению экстренного хирургического вмешательства в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита является ферментативный перитонит. Операцией выбора считаем лапароскопию или лапароцентез и дренирование брюшной полости.

2. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке (оментобурсит) и/или забрюшинной клетчатке и неэффективности комплексной консервативной терапии (включая антибиотики широкого спектра действия) в течение 3-4 суток (увеличение размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии) показано дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука.

3. При диаметре панкреатической псевдокисты 3 см и более показана пункция кисты и аспирация ее содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

4. При асептических и инфицированных отграниченных участках некротизированной паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки (секвестрах) достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису и адекватно удаляются через дренажи, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

5. Выполнение полостного хирургического вмешательства, предпринятого в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита (т.е. в асептическую фазу панкреонекроза), а также по поводу острого отечного панкреатита, считаем необоснованным лечебным мероприятием.

 

www.mif-ua.com

Билиарный панкреатит: острый, хронический

Все органы желудочно-кишечного тракта тесно взаимосвязаны между собой, и билиарный панкреатит наглядно иллюстрирует эту взаимосвязь.

Лечение любой разновидности панкреатита представляет сложности, главным образом, из-за трудностей диагностики. Однако несвоевременное лечение чревато утратой органа и смертью организма.

Что такое панкреатит?

Пищеварение – сложный процесс, в котором желудок не важнее кишечника или печень –поджелудочной железы.

Без любого из этих органов нормальное переваривание пищи и, следовательно, полноценная жизнь невозможна.

Поджелудочная железа на самом деле расположена не под желудком, о чем можно сделать вывод из ее названия, а за ним.

Наименование орган получил с легкой руки анатомов, которые изучали строение человеческого тела на трупах в лежачем положении.

Небольшие размеры органа, до 10 сантиметров, могут ввести в заблуждение относительно его огромной роли.

Прежде всего, основная часть ферментов, необходимых для расщепления жиров, белков и углеводов, вырабатывает именно поджелудочная железа.

Эти ферменты в составе панкреатического сока попадают в двенадцатиперстную кишку – основной цех по переработке жиров, белков и углеводов в составе пищи.

Ионы бикарбоната в панкреатическом соке нейтрализуют серную кислоту на границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой, помогая поддерживать в последней щелочную среду.

Чтобы избежать воздействия ферментов на ткани железы, они активируются только в двенадцатиперстной кишке.

Острый панкреатит является состоянием преждевременной активации ферментов в железе, что приводит к самоперевариванию органа.

Вместе с интоксикацией, патологический процесс распространяется на другие жизненно важные органы: сердце, мозг, легкие, почки и печень, буквально отравляя весь организм.

Это жизненно опасное состояние, и, если вовремя не провести грамотное лечение, то оно грозит гибелью органа и организма в целом.

К развитию патологии поджелудочной железы могут привести самые разные причины. Наиболее распространенной на данный момент считают алкоголизм, который вызывает 70 % всех панкреатитов.

Болезнь может развиваться в результате побочного действия различных препаратов, возникнуть в результате травмы, например, в процессе выполнения различных диагностических процедур.

Поджелудочная железа может воспаляться из-за патологии других органов, часто желчного пузыря.

Панкреатит, сопутствующий желчекаменной болезни, называется билиарным, то есть желчным, связанным с печенью.

Панкреатит билиарного происхождения

Билиарный панкреатит развивается в результате забросов желчи в протоки поджелудочной железы, что нарушает нормальную работу органа и провоцирует в нем развитие патологических процессов.

Билиарный панкреатит может быть острым и хроническим.

Нетрудно предположить, что обострения хронического панкреатита имеют тот же принцип, что и острый панкреатит, но это совершенно разные состояния.

Видео:

Однако острый панкреатит может развиться на фоне хронических проблем с железой.

Билиарный панкреатит является осложнением одного из заболеваний желчного пузыря:

  • холецистит сопровождается отеком и нарушением оттока желчи;
  • камни в желчном пузыре преграждают ток желчи в желчных протоках и вызывают ее застой. В результате внутрипанкреатическое давление возрастает, и желчь попадает в поджелудочную железу;
  • холангит – воспаление в желчных протоках, когда нарушается их проходимость, а желчь инфицируется.

Неспецифические симптомы – один из факторов, затрудняющих точную диагностику панкреатита:

  • некоторые симптомы панкреатита характерны для ряда других заболеваний ЖКТ;
  • те или иные симптомы могут присутствовать или отсутствовать в клинической картине панкреатита;
  • даже если симптомы панкреатита констатируют воспаление в поджелудочной железе, они не в силах помочь с определением его причин, в числе которых холецистит, муковисцидоз, травма и множество других.

Симптомы панкреатита – это боли в животе, обычно опоясывающие в области подреберья, могут отдавать в спину. Больного может тошнить, а во рту ощущаться желчный привкус.

Рвота дуоденальным содержимым не приносит облегчения. Острый и хронический (в стадии обострения) панкреатиты развиваются на фоне нарушений водно-электролитного баланса, вызванного обильной рвотой и интоксикацией. Может возникнуть диарея или запор.

Симптомы могут включать синяки сбоку живота, иногда желтого оттенка. Синяки могут появиться также в районе пупка.

Лечение билиарного панкреатита зависит от степени тяжести. Диета – непременное условие улучшения состояния пациента.

Ее строгость зависит от актуального состояния желчного пузыря и поджелудочной железы.

Как и диета, лечение меняется в зависимости от состояния органов, подтвержденного при помощи конкретных диагностических методик, а не только «на глазок» на основании жалоб.

Различные подходы к диагностике и лечению

Панкреатит, особенно хронический, можно сравнить со сложным, запутанным преступлением, в котором трудно определить причину и следствие.

Далеко не все врачи являются достаточно грамотными следователями для определения верного диагноза.

Вот только медицина – не поиск преступника, тут редко закрывают дела за недостатком улик – врач обязан подтвердить профессионализм диагнозом.

Видео:

Если имеют место жалобы со стороны поджелудочной железы, то таким диагнозом часто становится панкреатит, в том числе билиарный панкреатит.

Вслед за диагнозом назначается лечение, и хорошо, если это всего лишь диета, ведь здоровое питание, даже из-за диагноза, поставленного без должных оснований, не может причинить вреда.

Однако лечение, особенно в случае, если пациенты – дети или беременные женщины, часто приводит к отрицательным и даже трагическим последствиям.

Любое серьезное заболевание в детском возрасте обязательно сопровождается значительным отставанием в физическом развитии по росту и весу.

Зная об этом, врачи часто ставят диагноз хронический или острый панкреатит детям с нормальным развитием.

Лечение, точнее постоянное пребывание среди больных людей, во-первых, провоцирует психосоматические заболевания, а во-вторых – заставляет ребенка расти под влиянием госпитализма, что существенно влияет на его самооценку и личность уже во взрослом возрасте.

Обострения хронического панкреатита у беременных женщин нередко приводят к прерыванию беременности, хотя в ходе «расследования» каждого отдельного такого случая нередко кроме поджелудочной железы обнаруживаются другие виновники.

Врачи в странах с развитой медициной редко ставят диагноз хронический панкреатит, полагая, что за каждым обострением воспалительных процессов в поджелудочной железе стоит вполне конкретная причина, которую необходимо найти и по возможности устранить.

Все это написано не для того, чтобы дискредитировать отечественных врачей, среди которых есть немало грамотных и ответственных специалистов, а чтобы убедить пациентов, что ответственность за их здоровье лежит, прежде всего, на них самих.

Прежде чем соглашаться на любое лечение, необходимо убедиться, что проблемы со здоровьем вызвал именно билиарный панкреатит.

Контролировать врачей без специального образования – задача не из простых, но вполне посильная.

Консультации с другими специалистами, изучение актуальной медицинской литературы, включающей последние исследования, постановка лечащему врачу правильных вопросов – методов много, но они лишь для тех людей, кто не полагаются на случай в вопросах собственного здоровья.

protrakt.ru

Хирургическая тактика у больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы

Summary

Данные литературы свидетельствуют о том, что результаты лечения острого некротического панкреатита зависят от многих причин: возраста пациента, длительности заболевания, исходного состояния больного, тяжести течения заболевания, развития осложнений. Вместе с тем тяжесть течения заболевания и развитие тех или иных осложнений напрямую зависят от объема поражения поджелудочной железы. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение частоты осложнений некротического панкреатита и разработка тактики хирургического лечения пациентов в зависимости от объема поражения поджелудочной железы.Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 195 пациентов, оперированных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита в возрасте от 21 года до 84 лет. Мужчин было 111 (56,9 %), женщин — 84 (43,1 %). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 92 (47,2 %) больных, от 25 до 72 ч — у 41 (21 %), более 72 ч — у 62 (31,8 %). У 122 (62,6 %) больных причиной острого некротического панкреатита было однообразное питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи), а у 73 (37,4 %) — прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов. Менее 30 % поражения поджелудочной железы выявлено у 43 (22,1 %) больных, от 30 до 50 % — у 138 (70,8 %), а более 50 % — у 14 (7,1 %).Результаты и обсуждение. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом наиболее часто встречается поражение от 30 до 50 % паренхимы поджелудочной железы, что мы наблюдали у 70,8 % больных. У 22,1 % пациентов выявлено поражение менее 30 % объема поджелудочной железы, а у 7,1 % — более 50 %. Среди осложнений острого некротического панкреатита при ограниченном и распространенном панкреонекрозе наиболее часто наблюдаются острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и ферментативный перитонит, а при субтотально-тотальном — острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, представлены более или менее ограниченным скоплением свободной жидкости в сальниковой сумке, а в забрюшинной клетчатке, особенно при распространенном и субтотально-тотальном некротическом панкреатите, — в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной, паракольной, а иногда и тазовой клетчатки. В связи с этим при выборе способа и объема хирургического вмешательства при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и/или в забрюшинной клетчатке в виде скопления свободной жидкости предпочтение следует отдавать пункционно-дренирующим операциям под контролем ультразвука, а при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки — вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом. При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопии/лапароцентезу и дренированию брюшной полости, что в большинстве случаев наряду с проведением комплексной интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии позволяет избежать развития других осложнений острого некротического панкреатита и соответственно избежать выполнения более травматичных хирургических вмешательств. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения. При асептических и инфицированных секвестрах достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их целесообразно удалять из мини-доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы — используя лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию.Исход лечения пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом напрямую зависит от объема поражения поджелудочной железы. Наихудшие результаты лечения получены у пациентов с субтотально-тотальным панкреонекрозом. Гнойные осложнения (чаще — флегмона забрюшинной клетчатки) развились у 71,4 % больных, а летальность составила 42,9 %. При распространенном панкреонекрозе эти показатели составили соответственно 2,2 и 0,7 %. Лишь при ограниченном панкреонекрозе не было ни гнойных осложнений, ни летальных исходов.В целом у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом гнойные осложнения развились у 13 (6,7 %): абсцесс сальниковой сумки — у 4, а флегмона забрюшинной клетчатки — у 9. Умерли 7 больных, летальность составила 3,6 %. Причинами смерти явились: сепсис и полиорганная недостаточность — у 3 пациентов, эндотоксиновый шок — у 3 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1.Выводы. Развитие тех или иных осложнений острого асептического некротического панкреатита зависит от распространенности некроза поджелудочной железы, что необходимо учитывать при выборе способа и объема хирургического вмешательства.

Дані літератури свідчать про те, що результати лікування гострого некротичного панкреатиту залежать від багатьох причин: віку пацієнта, тривалості захворювання, вихідного стану хворого, тяжкості перебігу захворювання, розвитку ускладнень. Разом із тим тяжкість перебігу захворювання і розвиток тих чи інших ускладнень безпосередньо залежать від обсягу ураження підшлункової залози. У зв’язку з цим метою даного дослідження було вивчення частоти ускладнень некротичного панкреатиту та розробка тактики хірургічного лікування пацієнтів залежно від обсягу ураження підшлункової залози.Матеріал і методи. Проаналізовано результати лікування 195 пацієнтів, оперованих із приводу гострого небіліарного асептичного некротичного панкреатиту, віком від 21 до 84 років. Чоловіків було 111 (56,9 %), жінок — 84 (43,1 %). Тривалість захворювання до 24 год відзначена у 92 (47,2 %) хворих, від 25 до 72 год — у 41 (21 %), понад 72 год — у 62 (31,8 %). У 122 (62,6 %) хворих причиною гострого некротичного панкреатиту було одноманітне харчування (надмірне приймання переважно жирної їжі), а у 73 (37,4 %) — приймання алкоголю (алкогольний ексцес) або його сурогатів. Менше 30 % ураження підшлункової залози виявлено у 43 (22,1 %) хворих, від 30 до 50 % — у 138 (70,8 %), а понад 50 % — у 14 (7,1 %). Результати та обговорення. Аналіз отриманих даних свідчить про те, що у пацієнтів із гострим асептичним некротичним панкреатитом найбільш часто зустрічається ураження від 30 до 50 % паренхіми підшлункової залози, що ми спостерігали у 70,8 % хворих. У 22,1 % пацієнтів виявлено ураження менше 30 % об’єму підшлункової залози, а у 7,1 % — понад 50 %. Серед ускладнень гострого некротичного панкреатиту при обмеженому и поширеному панкреонекрозі найбільш часто спостерігаються гострі асептичні пара панкреатичні рідинні скупчення в сальниковій сумці і ферментативний перитоніт, а при субтотально-тотальному – гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в заочеревинній клітковині.Гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в сальниковій сумці, як правило, представлені більш чи менш обмеженим скупченням вільної рідини в сальниковій сумці, а в заочеревинній клітковині, особливо при поширеному і субтотально-тотальному некротичному панкреатиті, — у вигляді поширеної інфільтрації парапанкреальної, паракольної, а іноді й тазової клітковини. У зв’язку з цим при виборі способу й об’єму хірургічного втручання При гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях у сальниковій сумці та/або в заочеревинній клітковині у вигляді скупчення вільної рідини перевагу слід віддавати пункційно-дренувальним операціям під контролем ультразвуку, а при гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях у заочеревинній клітковині у вигляді поширеної інфільтрації парапанкреальної і паракольної клітковини — розкриттю і дренуванню інфільтрата поперековим (заочеревинним) доступом.При ферментативному перитоніті перевагу слід віддавати лапароскопії/лапароцентезу і дренуванню черевної порожнини, що в більшості випадків поряд із проведенням комплексної інтенсивної інфузійної та медикаментозної терапії дозволяє уникнути розвитку інших ускладнень гострого некротичного панкреатиту і відповідно уникнути виконання більш травматичних хірургічних втручань.При асептичному панкреонекрозi секвестри невеликих розмірів піддаються або лізису, або організації і тому не вимагають хірургічного лікування. При асептичних та інфікованих секвестрах досить великих розмірів в ділянці тіла і хвоста підшлункової залози їх доцільно видаляти з міні-доступів, заочеревинно (шляхом люмботомії), а при локалізації в ділянці голівки підшлункової залози — використовуючи лапаротомію, некрсеквестректомію, оментобурсостомію. Результат лікування пацієнтів із гострим асептичним некротичним панкреатитом безпосередньо залежить від обсягу ураження підшлункової залози. Найгірші результати лікування отримані у пацієнтів із субтотально-тотальним панкреонекрозом. Гнійні ускладнення (частіше — флегмона заочеревинної клітковини) розвинулися у 71,4 % хворих, а летальність становила 42,9 %. При поширеному панкреонекрозi ці показники становили відповідно 2,2 і 0,7 %. Лише за обмеженого панкреонекрозу не було ні гнійних ускладнень, ні летальних результатів. У цілому в пацієнтів із гострим асептичним некротичним панкреатитом гнійні ускладнення розвинулися у 13 (6,7 %): абсцес сальникової сумки — у 4, флегмона заочеревинної клітковини — у 9. Померли 7 хворих, летальність становила 3,6 %. Причинами смерті були: сепсис і поліорганна недостатність — у 3 пацієнтів, ендотоксиновий шок — у 3 і тромбоемболія легеневої артерії — у 1.Висновки. Розвиток тих чи інших ускладнень гострого асептичного некротичного панкреатиту залежить від поширеності некрозу підшлункової залози, що необхідно враховувати при виборі способу та обсягу хірургічного втручання.

The literature suggests that the results of treatment of acute necrotizing pancreatitis is dependent on many factors: the patient’s age, terms of disease, the initial state of the patient, severity of disease, complications. However, the severity of the disease and the development of complications are directly dependent on the volume of the affected pancreatic tissue.In this regard, the purpose of this survey was to study frequency of complications of the necrotizing pancreatitis and development surgical treatment tactic, depending on affected area volume.Material and Methods. Results of treatment of 195 patients operated on for acute aseptic non-biliary necrotizing pancreatitis aged 21 to 84 years. There were 111 men (56.9 %), women — 84 (43.1 %). With disease duration up to 24 hours was observed 92 (47.2 %) patients, 25 to 72 h — 41 (21 %), more than 72 hours — in 62 (31.8 %). In 122 (62.6 %) patients, the acute necrotizing pancreatitis was a monotonous diet (too much fatty food), and in 73 (37.4 %) — alcohol intake or its surrogates. Less than 30 % of affected pancreatic tissue detected in 43 (22.1 %) patients, from 30 to 50 % — in 138 (70.8 %), and 50 % — in 14 (7.1 %).Results and Discussion. Analysis of the data indicates that in patients with acute aseptic necrotizing pancreatitis most frequently damaged from 30 to 50 % of the pancreatic parenchyma, it was observed in 70.8 % of patients. In 22.1 % of patients showed loss of less than 30 % of the pancreas, and at 7.1 % — more than 50 %. Among the complications of acute necrotizing pancreatitis with limited and extensive necrosis of pancreas most frequently observed acute aseptic parapancreatic fluid accumulation in the Willis’s pouch and enzymatic peritonitis, and a subtotal-total — acute aseptic parapancreatic fluid accumulation in the retroperitoneum.Acute aseptic parapancreatic liquid accumulation in the Willis’s pouch, are more or less delimited accumulation of free fluid, and in the retroperitoneum, especially in case of advanced and subtotally-total necrotizing pancreatitis — in the form of widespread infiltration parapancreatic, paracolon and sometimes in pelvic space. In this regard, the choice of method and volume of surgical intervention in acute aseptic parapancreatic fluid accumulations in the Willis’s pouch and/or retroperitoneum accumulation of a free liquid should be preferred puncture-draining operations under ultrasound and acute aseptic liquid accumulations in parapancreatic retroperitoneal fat in the form of widespread infiltration parapancreatic and paracolon space — drainage by lumbar (extraperitoneal) access.The enzymatic peritonitis should be preferred laparoscopy/paracentesis and drainage of the abdominal cavity, which in most cases with conducting intensive infusion drug therapy prevents development of other complications of acute necrotizing pancreatitis and avoid performing more traumatic surgery.In aseptic necrotizing pancreatitis small sizes sequesters are lysed or organization and therefore do not require surgical treatment. Aseptic and infected sequesters, that large enough, in the body and tail of the pancreas, should be removed from the mini accesses extraperitoneal (by lumbotomy), and the localized in the pancreatic head — using laparotomy, necrosectomy, omentobursostomy.The outcome of patients with acute aseptic necrotizing pancreatitis is directly dependent on the amount of destruction of the pancreas. The worst results were obtained in the treatment of patients with subtotal-total pancreatic necrosis. Purulent complications (retroperitoneal fat cellulitis) occurred in 71.4 % of patients, and the mortality rate was 42.9 %. In case of common pancreatic necrosis, the figures were — 2.2 % and 0.7 %. Only in case of limited pancreatic necrosis was no septic complications or deaths.In general, patients with acute aseptic necrotizing pancreatitis purulent complications occurred in 13 (6.7 %) patients: omental abscess — at 4, and the retroperitoneum abscess — in 9.7 patients died, mortality was 3.6 %. The causes of death were sepsis and multiple organ failure — in 3 patients, endotoxin shock — in 3, and pulmonary embolism — in 1.Conclusions. The development of complications of acute aseptic necrotic pancreatitis, depends on the extent of necrosis of the pancreatical tissue, which should be considered when selecting the method and volume of surgical intervention.

Острый панкреатит по распространенности стабильно занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым панкреатитом в индустриально развитых странах мира колеблется от 49,5 (США) до 73,4 (Финляндия) на 100 тыс. населения в год, причем летальность в среднем составляет 11,9 % [2, 7]. С каждым годом заболеваемость острым панкреатитом растет как во всем мире, так и в Украине. При этом в структуре заболеваемости острым панкреатитом увеличивается число деструктивных форм [1, 6].

Как известно, примерно у 80–85 % пациентов наблюдается нетяжелый острый панкреатит, представленный преимущественно его отечной формой. Однако у 15–20 % больных развивается острый некротический панкреатит, который не только требует интенсивного и дорогостоящего лечения, но и обусловливает высокую как общую, так и послеоперационную летальность [5, 8].

Данные литературы свидетельствуют о том, что результаты лечения острого некротического панкреатита зависят от многих причин: возраста пациента, длительности заболевания, исходного состояния больного, тяжести течения заболевания, развития осложнений [3, 4]. Вместе с тем тяжесть течения заболевания и развитие тех или иных осложнений напрямую зависят от объема поражения поджелудочной железы.

В связи с этим целью данного исследования явилось изучение частоты осложнений некротического панкреатита и разработка тактики хирургического лечения пациентов в зависимости от объема поражения поджелудочной железы.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 195 пациентов, оперированных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита, которые находились на стационарном лечении в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе центральной городской клинической больницы № 16 г. Донецка с 2006 по 2012 г. Возраст пациентов колебался от 21 года до 84 лет. Мужчин было 111 (56,9 %), женщин — 84 (43,1 %). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 92 (47,2 %) больных, от 25 до 72 ч — у 41 (21 %), более 72 ч — у 62 (31,8 %). У 122 (62,6 %) больных причиной острого некротического панкреатита было однообразное питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи), а у 73 (37,4 %) — прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов.

По объему поражения поджелудочной железы выделяем ограниченный панкреонекроз — поражено менее 30 % поджелудочной железы, распространенный — поражено от 30 до 50 % поджелудочной железы и субтотально-тотальный — поражено более 50 % поджелудочной железы. По данным ультразвукового исследования ограниченный панкреонекроз выявлен у 43 (22,1 %) больных, распространенный — у 138 (70,8 %), субтотально-тотальный — у 14 (7,1 %).

Все пациенты с острым асептическим некротическим панкреатитом сразу госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где им проводили комплексную интенсивную инфузионную и медикаментозную терапию, которая включала: адекватное обезболивание, подавление секреторной функции поджелудочной железы и желудка, гемодинамическую поддержку, антимикробную терапию, нутритивную поддержку, купирование эндогенной интоксикации, иммуномодулирующую и иммунозаместительную терапию, респираторную поддержку, коррекцию нарушений гемокоагуляции и профилактику тромбоза глубоких вен.

Результаты и обсуждение

При обследовании 43 пациентов с ограниченным панкреонекрозом установлено, что наиболее частыми осложнениями острого асептического некротического панкреатита были: острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и ферментативный перитонит, которые были выявлены у 22 (51,2 %) и у 18 (41,8 %) пациентов соответственно. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке выявлены у 2 (4,7 %) больных, а острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке — у 1 (2,3 %).

Всем пациентам с острыми асептическими парапанкреатическими жидкостными скоплениями выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука, которые на фоне проводимой комплексной консервативной терапии оказались эффективными. У пациентов с ферментативным перитонитом оказалось достаточно выполнить лапароскопию/лапароцентез и дренировать брюшную полость. В дальнейшем патологический процесс в поджелудочной железе не прогрессировал.

В группе пациентов с ограниченным панкреонекрозом гнойных осложнений и летальных исходов не было.

При распространенном панкреатите также наиболее частыми осложнениями были острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и ферментативный перитонит, которые были выявлены у 67 (48,6 %) и у 45 (32,6 %) пациентов соответственно. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке выявлены у 18 (13 %) больных, билиарная гипертензия — у 7 (5,1 %), а сочетание ферментативного перитонита и острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке — у 1 (0,7 %).

У 66 пациентов с острыми асептическими парапанкреатическими жидкостными скоплениями в сальниковой сумке (оментобурситом) выполнены пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под контролем ультразвука. В том числе 10 пациентам на начальном этапе лечения выполнено дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита, а одному пациенту на более поздних этапах лечения выполнены лапаротомия, некрсеквестрэктомия, ометобурсостомия по поводу секвестров достаточно больших размеров, располагающихся в области головки поджелудочной железы. В связи с образование секвестров достаточно больших размеров одному пациенту выполнены лапаротомия, некрсеквестрэктомия, ометобурсостомия. В данной подгруппе гнойные осложнения развились у 1 (1,5 %) пациента.

При ферментативном перитоните практически у всех пациентов было достаточно дренирования брюшной полости, другие оперативные вмешательства не потребовались. Комплексная интенсивная терапия позволила добиться выздоровления всех больных.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке 12 пациентам выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука. Из них 3 больным на начальном этапе лечения была дренирована брюшная полость по поводу ферментативного перитонита. У 3 пациентов в связи с неэффективностью пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука в последующем выполнены люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки. Гнойные осложнения развились у 2 (16,7 %) больных. Люмботомия и дренирование забрюшинной клетчатки выполнено 6 пациентам с благоприятным исходом. По поводу сочетания ферментативного перитонита и острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке одному пациенту выполнено дренирование брюшной полости с последующей пункцией и дренированием сальниковой сумки под контролем ультразвука и люмботомией и дренированием забрюшинной клетчатки. По поводу билиарной гипертензии 7 пациентам выполнена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем ультразвука. Умер один пациент, причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. У остальных пациентов декомпрессия билиарного тракта в сочетании с комплексной интенсивной терапией привели к выздоровлению.

В целом при распространенном панкреонекрозе гнойные осложнения развились у 3 (2,2 %) пациентов. Умер один больной, летальность составила 0,7 %.

При субтотально-тотальном панкреонекрозе наиболее часто наблюдали развитие острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке — у 8 (57,2 %) пациентов, в том числе у одного пациента они сочетались с билиарной гипертензией. Ферментативный перитонит имел место у 3 (21,4 %) больных, острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) — также у 3 (21,4 %) больных.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке на начальном этапе лечения 7 пациентам выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука. Однако в связи с развитием гнойных осложнений и неэффективностью дренирования гнойника в последующем 6 больным выполнены люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки, а одному — лапаротомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия. В этой подгруппе умерли 2 пациента, причиной смерти явились сепсис и полиорганная недостаточность. По поводу сочетания острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке и билиарной гипертензии одному пациенту выполнена открытая холецистостомия, а в последующем — люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки.

По поводу ферментативного перитонита 3 пациентам выполнены лапароскопия/лапароцентез и дренирование брюшной полости. Все эти пациенты умерли в ближайшие 1–3 суток с момента госпитализации, причиной смерти явился эндотоксиновый шок.

По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке 3 пациентам выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука, и у всех у них развились гнойные осложнения (абсцесс сальниковой сумки). Умер 1 пациент, причиной смерти явились сепсис и полиорганная недостаточность.

Таким образом, из 14 пациентов с субтотально-тотальным панкреонекрозом у 10 (71,4 %) развились гнойные осложнения. Умерли 6 пациентов, летальность составила 42,9 %.

В целом у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом гнойные осложнения развились у 13 (6,7 %) пациентов: абсцесс сальниковой сумки — у 4, флегмона забрюшинной клетчатки — у 9. Умерли 7 больных, летальность составила 3,6 %. Причинами смерти явились: сепсис и полиорганная недостаточность — у 3 пациентов, эндотоксиновый шок — у 3 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что при ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопии/лапароцентезу и дренированию брюшной полости, что в большинстве случаев наряду с проведением комплексной интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии позволяет избежать развития других осложнений острого некротического панкреатита и соответственно избежать выполнения более травматичных хирургических вмешательств. Длительность стояния дренажей должна определяться наличием отделяемого из брюшной полости. В большинстве случаев их целесообразно удалять через 2–4 суток, поскольку более длительное стояние дренажей может привести к инфицированию и образованию абсцессов брюшной полости.

При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке (оментобурсите) и забрюшинной клетчатке — при объеме жидкостного образования по данным сонографии более 50 мл в сальниковой сумке и более 100 мл в забрюшинной клетчатке — показаны пункция и дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука.

При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки (явная инфильтрация и боли в поясничной области, повышение температуры тела до 38 С и более) показаны вскрытие и дренирование инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом.

При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения. При асептических и инфицированных секвестрах достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их целесообразно удалять из мини-доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы — используя лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию.

Выводы

1. У пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом наиболее часто встречается поражение от 30 до 50 % паренхимы поджелудочной железы, что мы наблюдали у 70,8 % больных. У 22,1 % пациентов выявлено поражение менее 30 % объема поджелудочной железы, а у 7,1 % — более 50 %.

2. Среди осложнений острого некротического панкреатита при ограниченном и распространенном панкреонекрозе наиболее часто наблюдаются острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и ферментативный перитонит, а при субтотально-тотальном — острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке.

3. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, представлены более или менее ограниченным скоплением свободной жидкости в сальниковой сумке, а в забрюшинной клетчатке, особенно при распространенном и субтотально-тотальном некротическом панкреатите, — в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной, паракольной, а иногда и тазовой клетчатки. В связи с этим при выборе способа и объема хирургического вмешательства при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и/или в забрюшинной клетчатке в виде скопления свободной жидкости предпочтение следует отдавать пункционно-дренирующим операциям под контролем ультразвука, а при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки — вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом.

4. Исход лечения пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом напрямую зависит от объема поражения поджелудочной железы. Наихудшие результаты лечения получены у пациентов с субтотально-тотальным панкреонекрозом. Гнойные осложнения (чаще — флегмона забрюшинной клетчатки) развились у 71,4 % больных, а летальность составила 42,9 %. При распространенном панкреонекрозе эти показатели составили соответственно 2,2 и 0,7 %. Лишь при ограниченном панкреонекрозе не было ни гнойных осложнений, ни летальных исходов.

www.mif-ua.com


Смотрите также