Острый панкреатит рмж


Профилактика и лечение хронического панкреатита | Кубышкин В.А.

Для цитирования: Кубышкин В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита // РМЖ. 2002. №26. С. 1204

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва

Возрастающая частота острого и хронического панкреатита выдвигает новые требования к совершенствованию методов их лечения. В исходе острого панкреатита, особенно деструктивных его форм, неизбежно происходят развитие фиброзных изменений в паренхиме железы, стриктур выводных протоков различного калибра и нарушения микроциркуляции. В свою очередь, эти факторы обусловливают неизбежные медленно прогрессирующие дегенеративные изменения в поджелудочной железе с атрофией экзокринных и эндокринных ее клеток, снижением или утратой их функции. Поэтому клиническое купирование симптомов острого панкреатита не должно быть основанием для прекращения лечения, направленного на профилактику осложнений и переход заболевания в хроническую форму.

Самостоятельную проблему представляет лечение развившегося хронического панкреатита (ХП). Помимо частого появления осложнений, требующих чисто хирургического лечения, основными направлениями в терапии ХП являются:

  • устранение болевого синдрома
  • компенсация экзокринной недостаточности
  • компенсация эндокринной недостаточности.

Каждое из этих проявлений хронического панкреатита (или их сочетания) может быть выражено в различной степени.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – наиболее тяжелое проявление хронического панкреатита. Она приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белков и жиров, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции).

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы являются основными факторами гидролитического расщепления продуктов питания до мельчайших всасывающихся метаболитов. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы устранить ее проявления способна доза ферментов менее 10% от секретируемой в норме величины. В значительной мере такая недостаточность восполняется за счет протеолитической активности желудочного сока, а также кишечных пептидаз. Основным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы является контакт слизистой двенадцатиперстной кишки с пищевой массой и поступление в кровоток секретина и холецистокинина.

P. Layer с соавт. (1994) показали в эксперименте, что такие продукты пищеварения, как свободные жирные кислоты, легче чем такие интактные макромолекулы, как триглицериды, вызывают нейрогормональную стимуляцию выделения ферментов.

Процесс пищеварения и всасывания, с одной стороны, и стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с другой, неразрывно связан с моторикой желудочно-кишечного тракта и темпами прохождения химуса по пищеварительному каналу. Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы – амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен.

Этот феномен имеет глубокое патофизиологическое значение. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности фактически смещается все более и более в дистальные отделы желудочно–кишечного тракта и становится по существу также неполноценным. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств в сфере не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов – А, D, Е и К. Клинические проявления такого гиповитаминоза (бледность, сухость и сниженный тургор кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос, подкожные геморрагии) могут опережать симптомы мальабсорбции и очень характерны для больных хроническим панкреатитом.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается не только симптомами нарушенного пищеварения. Едва ли не более важным последствием ее является прямая связь с интенсивностью болевого синдрома. Хорошо известна тесная связь по времени появления болевого синдрома с приемом пищи. При этом часто совершенно не имеет значения даже характер пищи.

Возникновение болевого синдрома здесь обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, появлением внутрипротоковой гипертензии при образовании в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов. Понижение уровня такого секреторного напряжения может быть достигнуто заместительной ферментной терапией, которая уменьшает нейрогормональные стимулы.

В клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы основное место занимают метеоризм, усиленная перистальтика кишечника, частый жидкий стул. В стуле могут быть следы непереваренной пищи. Как правило, он имеет зловонный запах, вид серой глины и нередко примесь жира. Эта симптоматика носит изнуряющий характер и сравнительно быстро приводит к прогрессирующему снижению массы тела больных, а главное – к глубоким полиорганным функциональным расстройствам.

В соответствии с различными путями развития хронического панкреатита присущие ему симптомы экзокринной недостаточности появляются также в различные сроки от начала заболевания. Наиболее быстрое нарастание клинической симптоматики и агрессивное течение характерно для хронического панкреатита алкогольной этиологии. Но даже здесь это тяжелое проявление хронического панкреатита в полной мере становится клинически отчетливым через 8–10 лет от начала заболевания. Это связано с высокими компенсаторными возможностями и самой поджелудочной железы, и желудочно–кишечного тракта.

В этой связи возникает закономерный вопрос – нужна ли заместительная ферментная терапия до развития клинических проявлений экзокринной недостаточности? Это касается как больных, перенесших острый панкреатит, так и больных, страдающих симптомами хронического панкреатита.

В настоящее время на такой вопрос имеется лишь один доказательный ответ. Заместительная ферментная терапия – единственный путь профилактики прогрессирования фиброзно–дегенеративных изменений в паренхиме поджелудочной железы, снижения болевого синдрома и расстройств пищеварения. Широко применяемая в практике схема лечения хронического панкреатита, включающая диету, спазмолитики и обезболивающие средства, в этом отношении совершенно не эффективна.

Поэтому само назначение заместительной ферментной терапии, правильный выбор препарата и его дозы имеют огромное значение в успехе консервативной терапии.

В широком спектре современных энзимных фармпрепаратов оценка их терапевтической ценности проводится по уровню содержания липазы, амилазы и протеаз, а также по лекарственной форме. В этом отношении препаратом выбора в настоящее время является Креон. Препарат имеет оптимальное сочетание в содержании липазы, амилазы и протеаз, а кроме того, это единственный препарат, который имеет форму минимикросфер. Это позволяет достичь максимального контакта с химусом и оптимального энзимного воздействия.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского на протяжении многих десятилетий активно изучаются разные аспекты лечения хронического панкреатита и последствий хирургических вмешательств на поджелудочной железе. В комплексном лечении больных хроническим панкреатитом, преимущественно с осложненным течением, всегда проводилась и заместительная ферментная терапия.

Лишь в последние годы появилась возможность применять Креон – препарат с легко регулируемой дозой и со сравнительно быстрым появлением клинического ответа. Ориентиром для назначения заместительной энзимной терапии мы считаем не только отчетливые клинические проявления расстройств пищеварения и мальабсорбции, но и, прежде всего, длительный анамнез заболевания, болевой синдром и прогрессирующее снижение массы тела.

При невыраженных клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы Креон назначаем в дозе 10 000 МЕ два раза в сутки, при наличии симптомов расстройств пищеварения у отдельных больных повышаем суточную дозу до 40 000 тысяч МЕ.

Следует отметить, что прием Креона, в отличие от многих подобных препаратов, обеспечивает достаточно быстрый клинический эффект, который выражается в снижении интенсивности болевого синдрома в связи с приемом пищи, появлении возможности расширить диету, исчезновении метеоризма, уменьшении частоты естественного опорожнения кишечника, нормализации консистенции стула.

Отчетливый клинический эффект применения Креона в комплексной терапии хронического панкреатита позволяет нам все более широко использовать его в ходе послеоперационной реабилитации больных, перенесших панкреатодуоденальные резекции, резекции головки поджелудочной железы или операции внутреннего панкреатодигестивного шунтирования.

Широко известны последствия субтотальных резекций желудка или гастрэктомий, резекций печени или реконструктивных операций на желчных путях в виде различных расстройств пищеварения. Применение в послеоперационном периоде у этих больных заместительной ферментной терапии Креоном в средних дозах (10–20 000 МЕ в сутки) приводит к быстрой нормализации алиментарного статуса и способствует ускоренной послеоперационной реабилитации больных и повышению качества их жизни.

Таким образом, в настоящее время имеется обширный позитивный клинический опыт использования заместительной ферментной терапии при заболеваниях поджелудочной железы и энтеропатиях различной природы. Среди средств такой терапии лидером с полным основанием можно признать Креон.

 

Литература:

1. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency // New Engl. J. Med. –1973.– №288.–P.813–815.

2. Layer P., Keller J., Lankisch P.C. Pancreatic enzyme replacement therapy // Curr. Gastroenter. Rep.– 2001.–№3.–Р.101–108.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Новые хирургические технологии в лечении острого некротизирующего панкреатита | Мануйлов А.М., Рамадан К.А.

Для цитирования: Мануйлов А.М., Рамадан К.А. Новые хирургические технологии в лечении острого некротизирующего панкреатита // РМЖ. 2006. №2. С. 147

В патогенезе острого панкреатита лежит цитокиновый «пожар», источником которого является первичный некроз панкреатоцита. Цитокиновая амплификация (интерлейкин 1, туморнекротизирующий фактор, оксид азота и др.), избирательно поражает органы–мишени: печень, почки, легкие и т.д., вызывая тяжелую полиорганную недостаточность в ближайшие сутки развертывания заболевания. Формирующийся некроз панкреатоцитов, клетчатки и т.д. поддерживает активацию провоспалительных цитокинов [9,10,12]. Клиническая картина острого панкреатита зависит от стадии полиорганной недостаточности и присоединившейся вторичной инфекции. Таким образом, в тактике лечения острого панкреатита наряду с лечением полиорганной недостаточности используются хирургические технологии. Их можно классифицировать от малоинвазивных с использованием волоконной оптики (это прежде всего лапароскопические операции [1,6], эндоскопическая папилосфинктеротомия [11,13], операции выполняемые под ультразвуковым контролем [3,4]) до традиционных – с широким дренированием сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и др. [2,8]. Несмотря на увеличение заболеваний острого некротизирующего панкреатита (ОНП), за последние годы заметных результатов в снижении смертности у больных не наблюдается [5]. Остается актуальным поиск методов лечения для снижении осложнений и смертности у больных с этой тяжелой патологией.

Обычно хирургические технологии предусматривают при остром панкреатите вскрытие и дренирование асептических и (или) септических полостей и удаление сформировавшихся секвестров некротизированных тканей. Проблему удаления несеквестрированных некротически–измененных тканей хирурги решают либо этапными программированными релапаротомиями, либо проточным лаважом пораженной зоны [7]. Цель нашего исследования – дать оценку хирургического лечения больных с ОНП, используя малоинвазивные хирургические технологии, традиционную хирургию, и показать результаты хирургического лечения ОНП с использованиями нового способа удаления некротических тканей поджелудочной железы с различными стадиями секвестрации. В Краснодарской краевой клинической больнице и Больнице скорой медицинской помощи города Краснодара с 2001 по 2004 годы нами наблюдались 80 пациентов (52 мужчины и 28 женщины) с острым некротизирущим панкреатитом. Диагноз и его разнообразные осложнения верифицированы на основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.). Пиковая частота заболеваемости у мужчин приходилась на 30–50 лет, а у женщин – на возраст 50 лет и старше. Возрастной состав больных представлен в таблице 1. Такая разница в частоте заболеваемости в зависимости от пола и возраста обусловлена этиологическими факторами: у мужчин на первом месте стоял алкоголь, а у женщин – желчнокаменная болезнь У всех пациентов для определения степени тяжести состояния при поступлении применялись критерии тяжести APACHE II [14], при этом было зарегистрировано у 22% больных с 13 до 15 баллов включительно, у 78% больных с 16 до 23 баллов включительно. Терапия больных не отличалась достоверно от выделенных групп и предусматривала основные принипы лечения острого панкреатита. Системная антибактериальная терапия проводилась с первых суток поступления больных в стационар. У 43 больных эмпирическая терапия проводилась меропенемом (Меронемом) в суточной дозе 3 г. У 21 больного сочетали амоксициллин/клавуланат + пефлоксацин. У 11 больных – цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. У 5 больных продолжали терапию, начатую на ранних этапах лечения в других стационарах, используя комбинацию цефалоспоринов, макролидов и метронидазола. У 78 больных проводили деконтаминацию кишечной флоры зондовым введением антибактериальных средств. Эпидуральная анальгезия использована у 37 больных. Для угнетения панкреатической секреции использовали окреотид. Для профилактики геморрагических осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта применяли парентерально фамотидин, с 2004 года – в/в омепразол (в/в Лосек). Данные характера оперативного вмешательства и летальности представлены в таблице 2. Показаниями для операции были признаки присоединившейся инфекции, прогрессирование перитонита в ближайшие дни острой атаки панкреатита, признаки септической флегмоны парапанкреатической клетчатки. У 20 больных проводили пункционное дренирование жидкостных образований под контролем УЗИ. Характер патологических изменений определяли во время диагностической пункции (табл. 3). У 13 (65%) больных из 20 ограничились эффективным дренированием парапанкреатических жидкостных образований, со сменой калибра дренажей без лапаротомии. У 7 больных предпринята лапаротомия, у 4 (20%) больных неоднократно, для эффективного дренирования и поэтапной секвестрэктомии. 5 (25%) больных умерли. Оценка эффективности применения малоинвазивных методов лечений у больных острым некротизирующим панкреатитом представлена в таблице 4. У 21 больного была использована традиционная тактика широкого вскрытия и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки с удалением секвестров некротических тканей. В 3 (14%) случаях выполнили люмботомию. Релапаротомии выполяли у 12 (57,1%) больных. Летальность в этой группе больных наступила в 9 случаях (42,8%). Нами предложен новый способ хирургического удаления биологически несформированных секвестров некротически–измененных тканей поджелудочной железы, который апробирован у 9 больных. Способ заключался в следующем. Осуществляли широкий доступ к поджелудочной железе путем срединной лапаротомии с динамической коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала–Кабанова. Ревизию поджелудочной железы осуществляли после пересечения желудочно–ободочной связи, мобилизации печеночного угла ободочной кишки, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Сенчило–Явербауму. После удаления сформированных секвестров, вскрытия и санации отграниченных жидкостных полостей осматривали собственно ткань поджелудочной железы. Выявленные несеквестрированные, некротически–измененные участки поджелудочной железы (синюшно–черного цвета, интимно спаянные с предлежащими тканями) удаляли с помощью аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей (CUSA XL). Для этого подбирали индивидуальные режимы кавитации и последовательно, прецизионно, удаляли некротические ткани с поэтапным, тщательным гемостазом, который осуществляли либо биполярной коагуляцией мелких сосудов в атмосфере аргона, либо использовали для гемостаза на кровоточащую поверхность пластины Тахокомба, либо изолированно прошивали отдельные кровоточащие сосуды паренхимы оставшейся поджелудочной железы. Особенно тщательно осуществляли удаление некротических тканей в области перешейка железы в зоне прохождения верхней брыжеечной вены. Операции заканчивали перитонизацией раневой поверхности поджелудочной железы выкроенными участками сохраненного большого сальника. Дренировали клетчаточное парапанкреатическое пространство, сальниковую сумку и брюшную полость по необходимости. Двухсторонняя сливная нижнедолевая пневмония послужила причиной смерти у одной 64–летней больной, страдающей сахарным диабетом, тяжелой сердечной недостаточностью на 10–е сутки после операции. Таким образом, малоинвазивные лечебные манипуляции при остром панкреатите позволили уменьшить количество травматичных, традиционных, «открытых» операций, своевременно диагностировать гнойные осложнения, дали возможность обоснованно выставить показания к лапаротомии и существенно снизить послеоперационную летальность у больных с острым некротизирующим панкреатитом. Хирургическая технология удаления несеквестрированных тканей поджелудочной железы позволила оборвать эндогенную интоксикацию в более короткие сроки лечения острого панкреонекроза. Прогноз течения заболевания в этих случаях был более оптимистичен. Предварительные результаты и прогноз течения заболевания при использовании предложенной хирургической технологии удаления некротических тканей поджелудочной железы (при несостоявшейся биологической секвестрации) вселяют оптимизм в отношении возможностей снижения частоты летальности у этих тяжелых больных.

Литература 1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В., Погосян Г.С., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г., Абдель–Галил Р. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова №3 2003.2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия, 1996, с. 174–180.3. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Смачило Р.М. Лечебная тактика при остром некротическом панкреатите // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ посвящ. 40–летию каф. Торакоабдоминальной хирургии. Харьков: Мир здоровья, 1999. – С. 39 – 404. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В. и др. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Вісник морської медицини. – 2001. – №2(14). – С.145 – 148, 5. Коротков Н.И., Кукушкин А.В., Метелев А.С. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова №3 2005.6. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Санационная видеолапароскопия в лечении деструктивного панкреатита, осложнённого распространённым ферментативным перитонитом // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. – Волгоград, 2000. – С. 70–71.7. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно–некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). М., 1998. – с. 103–129. 8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Новый Хирургический Архив, ISSN 1626–0376 – 2002, том 1, №5.9. Сотниченко Б.А., Маркелова Е.В., Салиенко С.В. Использование рекомбинантного интерлейкина–2 при остром деструктивном панкреатите //Хирургия, 5, 2005. 10. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты патогенеза острого панкреатита // Хирургия. – 2000. – №6. – С. 9–14. 11. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. – 224 с. 12. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Москва. Острый панкреатит– 2003г.13. Piskac P., Riebel O., Hnizdil L. et al. Urgentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida // Bratisl. Lek. Listy. – 1999. – Vol. 100, N12. – P. 668 – 671.14. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence–based review of the literature.// Intensive Care Med.– 1999.– 25 (2). – p. 146–156.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Дифференциальная диагностика и принципы терапии различных форм панкреатита и панкреонекроза | Лузганов Ю.В., Островская Н.Е., Ягубова В. А., Шкиря К.С.

Для цитирования: Лузганов Ю.В., Островская Н.Е., Ягубова В. А., Шкиря К.С. Дифференциальная диагностика и принципы терапии различных форм панкреатита и панкреонекроза // РМЖ. 2005. №27. С. 1842

В настоящее время в структуре экстренной хирургической патологии отмечается тенденция к росту количества острых панкреатитов, в том числе деструктивных и осложненных форм. Острый панкреатит является наиболее тяжелой и материально затратной патологией экстренной хирургии. Воспалительный и некротический процессы варьируют от интерстициального панкреатита до развития осложненных форм стерильного и инфицированного панкреонекроза.

Инфицированный панкреонекроз является наиболее грозным осложнением данной патологии, летальность при которой достигает 40% [Б.Р. Гельфанд, Ф.И. Филимонов, 2002 г.]. Деструктивные формы панкреатита развиваются у 30% больных с воспалением поджелудочной железы [В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2003 г.]. Панкреонекроз при присоединении инфекции является субстратом для развития гнойных осложнений, таких как панкреатогенный абсцесс, флегмона забрюшинного пространства, гнойный перитонит. Несмотря на распространенность заболевания, в тактике лечения до настоящего времени остается много спорных вопросов: отсутствует единая концепция к показаниям и объему оперативного лечения, нет общепринятых схем консервативной терапии. Материалы и методы За период с января 2002 г. по декабрь 2004 г. в Главном клиническом госпитале МВД РФ проходило лечение 89 пациентов с различными формами панкреатитов. Средний возраст составил 34 года, большая часть пациентов – мужчины (84%), женщин – 16 %. При поступлении в стационар всем пациентам выполнялись следующие исследования: l a-панкреатография с внутривенным контрастированием с использованием КТ – в 1-е и 5-е сутки. Оценивались размеры поджелудочной железы, степень изменения перфузии и глубина поражения ткани, состояние парапанкреатической клетчатки, наличие жидкости в плевральных полостях, наличие и топика жидкостных коллекторов в свободной брюшной полости. Вероятность инфицирования оценивали по снижению эхогенности сигнала и плотности жидкости в жидкостных образованиях. l Динамическое УЗИ брюшной полости (также с первых суток) выполнялось для оценки состояния органов брюшной полости и своевременного выявления билиарной гипертензии, установления размеров поджелудочной железы и ее структурных изменений. Лабораторная диагностика не имеет строгой специфичности для верификации стадии заболевания. Как указывает M. Sashi: «Если в будущем кто-то предложит систему, способную по одному или нескольким лабораторным показателям различать отечную и некротическую формы острого панкреатита, это будет означать решение проблемы классификации». Тем не менее в первые 48 ч от начала заболевания проводится строгий лабораторный мониторинг специфичных для данной патологии показателей: амилаза крови; диастаза мочи; лейкоциты, формула; билирубин и его фракции; трансаминазы; гемоглобин, гематокрит; глюкоза крови, общий белок, фракции; электролиты. Единственным объективным критерием уровня поражения поджелудочной железы являлись данные компьютерной томографии. Предложено много классификаций острого панкреатита, отражающих анамнестические данные, морфологические изменения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, уровень метаболизма, степень компенсации сердечно-сосудистой и респираторной систем организма. В основу классификации больных с острым панкреатитом мы положили морфологические изменения поджелудочной железы и наличие осложнений. По данному принципу пациенты были разделены на три группы: 1. Интерстициальный панкреатит – 41%. 2. Деструктивный – 38%: - асептический неосложненный панкреонекроз – 23%; - асептический осложненный панкреонекроз (панкреатогенный перитонит, реактивный плеврит, парапанкреатит) – 15%. 3. Инфицированный панкреонекроз – 21%. Данная классификация была положена в основу принципов терапии и определила различную тактику лечения пациентов вышеперечисленных групп. Интерстициальный панкреатит Клиническая картина характеризовалась острым началом, длительностью от начала заболевания 24-48 ч, триадой Мондора (болевой синдром, рвота, метеоризм), нарушениями гемодинамики: артериальной гипертензией, тахикардией. Лабораторно отмечалась гемоконцентрация, лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение амилазы крови и диастазы мочи, электролитных нарушений отмечено не было, уровни билирубина, креатинина, азота мочевины были в пределах нормы, уровень трансаминаз повышен в 2-3 раза. По данным КТ в первые сутки: отмечены отек и увеличение размеров поджелудочной железы (15-30%) без признаков деструкции ткани железы и парапанкреатической клетчатки, отсутствие жидкостных коллекторов в свободной брюшной полости и жидкости в плевральных полостях. По данным УЗИ были увеличены размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы, отмечался отек парапанкреатической клетчатки, признаки билиарной гипертензии отсутствовали. Деструктивный панкреатит Асептический мелкоочаговый неосложненный: Отличался появлением очагов деструкции ткани поджелудочной железы. Клинически отмечалось острое начало, длительность заболевания более 48 ч, триада Мондора, артериальная гипертензия, тахикардия, гипертермия преимущественно гектического характера. Лабораторные показатели характеризовались наличием гемоконцентрации, лейкоцитозом с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением амилаземии, диастазурии, при этом уровень билирубина, азотистых шлаков, электролитов оставался в пределах нормы. По данным КТ в первые сутки также отмечалось увеличение размеров поджелудочной железы, отек и инфильтрация парапанкреатической клетчатки, существенных скоплений жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости не выявлялось, жидкости в плевральных полостях не отмечено. По данным УЗИ наблюдалась картина острого деструктивного панкреатита с очагами деструкции преимущественно в области головки и (или) тела поджелудочной железы. Признаков билиарной гипертензии нет. Асептический мелкоочаговый осложненный панкреонекроз: сопровождался присоединением реактивных изменений в брюшной и плевральной полостях, парапанкреатической клетчатке. (панкреатогенный перитонит, реактивный плеврит, парапанкреатит). Клиническая картина характеризовалась длительностью от начала заболевания более 48-72ч, наличием триады Мондора, изменениями гемодинамики: артериальной гипотензией, тахикардией. Лабораторно отмечалась анемия, лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, амилаземия, диастазурия, азотистые шлаки и электролиты оставались в пределах нормы, уровень билирубина был повышен за счет прямой фракции. Также были отмечены: гипопротеинемия и повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ). По данным КТ наблюдалась картина очагового инфильтративно-некротического панкреатита без признаков секвестрации фрагментов железы, одностороннее уплотнение фасции Герота в зависимости от локализации очагов поражения, расширение Вирсунгова протока. Определялись жидкостные коллекторы в парапанкреатической клетчатке, брюшной полости (преимущественно в сальниковой сумке), реактивный правосторонний плеврит. Масштаб деструктивных изменений 30-50%. По данным УЗИ прослеживалась картина острого деструктивного панкреатита с диффузными изменениями поджелудочной железы, с наличием локальных деструктивных очагов, признаков билиарной гипертензии. Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз Определялся наличием гнойного воспаления ткани железы и внепанкреатических жидкостных коллекторов. Для данной формы заболевания были характерны: длительность от начала заболевания более 72 ч, наличие триады Мондора, гипертермия гектического характера, изменения гемодинамических показателей: (артериальная гипотензия, тахикардия). Лабораторно отмечались: анемия, лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, амилаземия, диастазурия снижены, гиперкалиемия, повышение уровня билирубина за счет прямой и непрямой фракций, повышение уровня азотистых шлаков (креатинина, азота мочевины), повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ). По данным КТ отмечались: неоднородность структуры поджелудочной железы с повышенной эхогенностью, отек, инфильтрация самой железы и парапанкреатической клетчатки, наличие некротических очагов в ткани железы (масштаб некротических изменений более 50%). Определялась жидкость в сальниковой сумке, жидкостные коллекторы в свободной брюшной полости повышенной плотности, наличие жидкости в плевральных полостях. При УЗИ визуализировались неоднородность структуры поджелудочной железы, жидкостные образования в проекции головки, тела и хвоста поджелудочной железы сниженной эхогенности, наличие билиарной гипертензии, жидкость в свободной брюшной полости, плевральных полостях. Лечение Базовая терапия при всех формах панкреатитов включала в себя: полное парентеральное питание с применением высококонцентрированных растворов глюкозы (20-40%), растворов аминокислот и жировых эмульсий, дипептивена. Интенсивная внутривенная инфузионная терапия и внутриартериальная в селективно установленные катетеры в чревный ствол. Активно применялись экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез со 100%-ным плазмазамещением. На ранних этапах лечения, при высокой секреторной активности поджелудочной железы, с целью фармакологической блокады ее экзокринной функции использовались синтетические аналоги соматотропного гормона: октреотид, сандостатин в дозировках от 0,6 до 1,2 г. в сутки. Комбинированная антисекреторная терапия включала инфузию 80 мг в сутки омепразола (Лосек ВВ), что положительно сказывалось на сокращении желудочной секреции, одновременно защищая пациента от развития стресс-повреждений желудка. В крайне тяжелых случаях при развитии РДСВ больные переводились на искусственную вентиляцию легких. При осложненных формах панкреонекроза необходимо своевременное проведение оперативного лечения с максимально возможным использованием лапароскопической технологии. При наличии гнойных осложнений до получения результатов микробиологического исследования антибактериальная терапия проводилась по принципам деэскалационной терапии карбапенемами, с последующим переходом к антибиотикам более узкого спектра действия в зависимости от результатов чувствительности микрофлоры. Обязательным являлось использование противогрибковых препаратов (флуконазол 400 мг в сутки). Одним из важнейших составляющих комплексной терапии пациентов с острым панкреатитом является адекватное купирование болевого синдрома, так как некупируемый болевой синдром запускает каскад патофизиологических реакций, ускоряющих в итоге развитие полиорганной недостаточности. Учитывая, с одной стороны, неэффективность метамизол-содержащих анальгетиков, а с другой – усугубление пареза кишечника под действием наркотических анальгетиков, методом выбора стала продленная эпидуральная аналгезия. Мы использовали следующую методику: после катертеризации эпидурального пространства болюсно вводился 1% ропивакаин 6-8 мл, затем подключался ропивакаин 0,2%, 100 мл со скоростью 6-12 мл в час при помощи инфузомата. Постоянная эпидуральная аналгезия проводилась от 3 до 7 суток и имела следующие преимущества: – достаточный уровень аналгезии с хорошей управляемостью в зависимости от скорости введения; - отсутствие гемодинамических расстройств, ортостатических реакций, резорбтивного эффекта; - хороший мышечный тонус в сочетании с достаточным уровнем аналгезии позволял проводить раннюю активизацию больных. При интерстициальном панкреатите мы ограничивались проведением инфузионной терапии, без парентерального питания. Объем инфузии: 45-50 мл/кг/сут. Кристаллоидных растворов 52%, коллоидных – 44%, белковых препаратов (альбумин 20%) – 4%. С целью подавления секреторной функции поджелудочной железы использовались октреотид или сандостатин: в течение первых двух дней в дозировке 0,6 мг/сут. подкожно. При снижении уровня амилазы крови, диастазы мочи, уменьшении лейкоцитоза в последующие трое суток дозировка октреотида уменьшалась до 0,3 мг/сут. Во избежание «синдрома отмены» до 9 суток от начала, заболевания препарат вводился 0,2 мг/сут. Длительная эпидуральная аналгезия проводилась ропивакаином 0,2% со скоростью 6-12 мл/ч до 7 суток. При асептических мелкоочаговых неосложненных формах деструктивного панкреатита: с первых суток проводилось парентеральное питание с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот и жировых эмульсий (Липовеноз, Интралипид 10%, 20%). Объем инфузионной терапии – 50 мл/кг/сут. Кристаллоидных р-ров 48%, коллоидных – 48%, белковых р-ров 4-6%. Октреотид применяли по 0,6 мг в течение 3-5 суток. Затем при нормализации показателей амилазы крови, диастазы мочи дозировка снижалась до 0,3 мг/сут. в течение 7-10 суток. При имеющейся энзимной токсемии в условиях повышенной сосудистой проницаемости, использовался ингибитор протеаз (апротинин 400-800 тыс. в сутки) в течение 5-7 дней. Всем больным проводилась эпидуральная аналгезия ропивакаином 0,2% в течение 7 суток в вышеуказанных дозировках. В течение первых 2-3 суток на фоне выраженного пареза кишечника дважды в сутки через назогастральный зонд эвакуировалось желудочное содержимое в объеме от 600 мл до1800 мл. В этой связи мы считаем нецелесообразным в ранние сроки постановку назоеюнального зонда для проведения энтерального питания, так как наличие инородного тела в желудке провоцирует желудочную секрецию. При осложненных формах мелкоочагового панкреонекроза: выполнялась лапароскопическая дренирующая операция – холецистостомия с целью декомпрессии желчевыводящих путей, наложение оментобурсостомы, дренирование брюшной полости. В первые сутки селективно катетеризировалась аорта (чревный ствол) для проведения инфузионной и антибактериальной терапии. Плазмаферез со 100%-ным плазмазамещением проводился в 1-3 сутки. С первых суток применялось парентеральное питание. Объем инфузионной терапии 50-55 мл/кг/сут. Октреотид вводился в максимальных дозировках 1,2 мг /сут. внутривенно в течение 3-5 суток. Комбинированная антибактериальная терапия включала в себя цефалоспорины 3 поколения в максимальных (до 8 г в сутки) дозировках в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Вспомогательным методом терапии острого панкреатита (интерстициальной и деструктивных асептических форм) являлась гипербарическая оксигенация, проводимая со 2-х суток пребывания больного в отделении реанимации ежедневно в течение 5-7 дней. При инфицированном панкреонекрозе: выполнялись лапаротомия, холецистостомия, оментобурсостомия, некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Программные санационные операции с некрсеквестрэктомией. Селективная катетеризация чревного ствола. Плазмаферез с 100% плазмазамещением в 1-3-5-е сутки. Обязательная продленная эпидуральная аналгезия 0,2% ропивакаином. Объем инфузионной терапии варьировал от 50 до 60 мл/кг/сут. Октреотид (сандостатин) – в максимальных дозировках 1,2 г внутриаортально в течение 5-7 суток со снижением дозировки до 0,6-0,3 г/сут. в течение 10-12 дней. Критериями отмены препарата являлись нормализация ферментемии, диастазурии, клинической картины заболевания и динамические изменения состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по данным компьютерной томографии. До получения результатов микробиологического исследования стартовая эмпирическая антибактериальная терапия проводилась карбапенемами (меропенем) 3 г/сут., в комбинации с ванкомицином 2 г/сут. Переход к антибиотикам узкого спектра действия проводился в зависимости от результатов чувствительности микрофлоры. Выводы 1. Наиболее достоверным методом определения степени тяжести острого панкреатита является КТ. 2. Предложенная классификация позволяет стандартизировать лечение различных форм острого панкреатита. 3. Стандартизированный подход к терапии позволяет своевременно оценить степень повреждения ПЖ и корректировать развивающиеся осложнения. Системный подход к лечению острых панкреатитов позволил в 2002-2004 гг. избежать летальных исходов в группах неинфицированного панкреонекроза, а при формировании флегмоны забрюшинной клетчатки летальность не превысила 10%.

Литература1. Гостищев В.К., Глушко В.А.. « Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики». Хирургия 3, 2003.2. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. Москва 2002 г.3. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. «Опыт применения Октреотида при деструктивном панкреатите». Опыт клинического применения Октреотида. Москва. 2002 г.4. Sashi M., Ercke A. Klassifikationen der Acuten Pankreatitis aus Chirurgieher Sicht, Art Chir. 1993г-28, 3, 95.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Роль энзимов в лечении хронического панкреатита | Колганова К.А.

Для цитирования: Колганова К.А. Роль энзимов в лечении хронического панкреатита // РМЖ. 2007. №2. С. 68

Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, проблема хронического панкреатита на сегодняшний день является одной из самых сложных и актуальных в гастроэнтерологии.

Известно, что первичная заболеваемость хроническим панкреатитом в мире составляет 4–8 случаев на 100 тыс. населения в год [J. Lohr, 1998]. В Европе число вновь выявленных случаев заболевания составляет 25 на 100 тыс. населения в год [В.Ф. Киричук и соавт., 1997]. В России распространенность хронического панкреатита у взрослых составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения [О.Н. Минушкин, 2001; И.В. Маев, 2006]. Следует отметить, что за последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом [А.И. Хазанов и соавт., 1999], тогда как число случаев инвалидизации достигает 15% [M. Jaakkola и соавт., 1998]. Особенно драматично увеличение показателей распространенности хронического панкреатита в России среди лиц молодого возраста и подростков: за последние 10 лет уровень заболеваемости вырос в 4 раза [Г.В. Римарчук и соавт., 2003]. Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое воспалительно–дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса, нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо– и эндокринной функций. Различают первичный и вторичный хронические панкреатиты. При первичном панкреатите воспалительный процесс изначально локализуется в поджелудочной железе. Вторичный (сопутствующий) ХП развивается на фоне каких–либо других заболеваний, чаще всего органов пищеварения (язвенная болезнь желудка, 12–перстной кишки, воспалительные заболевания желчевыводящих путей и др.) [А.Л. Гребенев, 1996]. Известно большое количество причин, приводящих к развитию ХП, самая частая из которых – это злоупотребление алкоголем. По данным статистики, частота алкогольных панкреатитов составляет от 40 до 95% всех этиологических факторов. Доказано, что употребление 100 г крепких алкогольных напитков или 2 л пива в день в течение 3–5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10–12 лет, а у мужчин – через 17–18 лет от начала систематического употребления алкоголя [С.С. Бацков, 1996]. Заболевания желчевыводящих путей и печени служат причиной развития хронического панкреатита с частотой до 63% случаев (по мнению А.Я. Губергрица). Эта ситуация наблюдается при наличии камней и/или стенозирующего процесса в общем желчном протоке, в результате чего нарушается отток панкреатического секрета, что приводит к развитию гипертензии в панкреатических протоках с последующим развитием отека поджелудочной железы. Нередко происходит заброс желчи в протоки поджелудочной железы, при этом желчные кислоты и другие ее составляющие оказывают повреждающее воздействие на паренхиму поджелудочной железы и способствуют развитию в ней воспаления. Нельзя не упомянуть про инфицирование поджелудочной железы из желчевыводящих протоков по общим лимфатическим путям (Ф.И. Комаров). Еще одной причиной развития ХП являются заболевания 12–перстной кишки и большого дуоденального соска. Очень часто развитие ХП связано с рефлюксом содержимого 12–перстной кишки в протоки поджелудочной железы. Это происходит в случае недостаточности большого дуоденального соска, развития дуоденального стаза (хронической дуоденальной непроходимости) или комбинации этих двух состояний. ХП может быть осложнением язвенной болезни желудка и 12–перстной кишки в случае пенетрации язвы, расположенной на задней стенке желудка или 12–перстной кишки в поджелудочную железу. Кроме того, нарушения белкового обмена (в том числе генетически обусловленные, алиментарный белковый дефицит), длительный прием некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов, цитостатиков, эстрогенов и др.), вирусная инфекция (например, вирус гепатита В), нарушение кровообращения в поджелудочной железе, гиперлипопротеинемия, гиперпаратиреоз, перенесенный в прошлом острый панкреатит и т. д. – все это может стать причиной развития хронического панкреатита. И тем не менее, в 20% случаев этиологический фактор установить не удается – развивается так называемый идиопатический хронический панкреатит. Предложено множество вариантов классификации ХП, оптимальная из которых принадлежит В.Т. Ивашкину и соавт., 1990 [4]. Данная классификация наиболее пол­но отражает этиологические, клинико–морфологические и прочие аспекты хронического панкреатита: I. По этиологии: 1. Билиарнозависимый. 2. Алкогольный. 3. Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз). 4. Инфекционный. 5. Лекарственный. 6. Идиопатический. II. По клиническим проявлениям: 1. Болевой вариант. 2. Гипосекреторный. 3. Астеноневротический (ипохондрический). 4. Латентный. 5. Сочетанный. III. По морфологическим признакам: 1. Интерстициально–отечный. 2. Паренхиматозный. 3. Фиброзно–склеротический (индуративный). 4. Гиперпластический (псевдотуморозный). 5. Кистозный. IV. По характеру клинического течения: 1. Редко рецидивирующий. 2. Часто рецидивирующий. 3. Персистирующий. V. Осложнения: 1. Нарушения оттока желчи. 2. Портальная гипертензия (подпеченочная форма). 3. Инфекционные (холангит, абсцессы). 4. Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Мэллори–Вейсса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный ди­стресс–синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность. 5. Эндокринные нарушения: панкреатогенный са­хар­ный диабет, гипогликемические состояния. В большинстве случаев ведущим клиническим признаком хронического панкреатита является болевой синдром и признаки прогрессирующей внешнесекреторной недостаточности в виде диспептического синдрома, нарушения процессов всасывания (синдрома мальабсорбции), похудания. Однако нельзя забывать о синдромах воспалительной и ферментной интоксикации, аллергических реакциях, изменениях психологического статуса пациента. При длительном течении ХП может развиться инкреторная недостаточность в виде нарушения толерантности к углеводам или сахарного диабета. Важно отметить, что абдоминальная боль и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы не только в собственно клиническом отношении, но и по частоте встречаемости являются доминирующими симптомами хронического панкреатита. Так, по данным M. Buchler и соавт. (2004), боль в развернутую стадию хронического панкреатита регистрируется в 80–90%, синдром экзокринной недостаточности – в 5–15%, синдром панкреатогенного сахарного диабета – от 3 до 10% случаев. Таким образом, основные задачи лечения должны быть направлены на купирование болевого синдрома, компенсацию нарушений функций, устранение воспалительного процесса, создание наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность поджелудочной же­ле­зы – наиболее тяжелое проявление хронического панкреатита. Она приводит к глубоким расстройствам пи­щеварения вследствие неполного расщепления ин­гре­диентов питания, особенно белка и жира, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции). Пищеварительные ферменты поджелудочной железы являются основными факторами гидролитического расщепления продуктов питания до мельчайших всасывающихся метаболитов. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы устранить ее проявления способна доза ферментов менее 10% от секретируемой в норме величины. В значительной мере такая недостаточность восполняется за счет протеолитической активности желудочного сока, а также кишечных пептидаз. Основным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы является контакт слизистой двенадцатиперстной кишки с пищевой массой и поступление в кровоток секретина и холецистокинина. P. Layer с соавт. (1994) показали в эксперименте, что такие продукты пищеварения как свободные жирные кислоты легче, чем такие интактные макромолекулы, как триглицериды, вызывают нейрогормональную стимуляцию выделения ферментов. Процесс пищеварения и всасывания, с одной стороны, и стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с другой, неразрывно связан с моторикой желудочно–кишечного тракта и темпами прохождения химуса по пищеварительному каналу. Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы: амилаза, трипсин и химотрипсин, липаза – имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен. Этот феномен имеет глубокое патофизиологическое значение. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности фактически смещается все более и более в дистальные отделы желудочно–кишечного тракта и становится по существу также неполноценным. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств в сфере не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов – А, Е, D и К. Клинические проявления такого гипо– и авитаминоза – бледность, сухость и сниженный тургор кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос, подкожные геморрагии могут опережать симптомы мальабсорбции и очень характерны для больных хроническим панкреатитом. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается не только симптомами нарушенного пищеварения. Едва ли не более важным последствием ее является прямая связь с интенсивностью болевого синдрома. Хорошо известна тесная взаимосвязь по времени появления болевого синдрома с приемом пищи. При этом часто совершенно не имеет значения даже характер пищи. Возникновение болевого синдрома здесь обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, появлением внутрипротоковой гипертензии при развитии в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов. Снижение уровня такого секреторного напряжения может быть достигнуто заместительной ферментной терапией, которая уменьшает нейрогормональные стимулы. Так, доказано, что прием ферментных препаратов под­желудочной железы в больших дозах подавляет освобождение холецистокинина–панкреозимина из слизистой двенадцатиперстной кишки, и тем самым уменьшается секреция ферментов поджелудочной железы. Таким образом, прием ферментных препаратов является обязательной составляющей комплексной терапии хронического панкреатита. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке имеется множество ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формой выпуска. В зависимости от состава и происхождения их можно разделить на 6 групп: 1. Экстракты слизистой оболочки желудка. 2. Панкреатические ферменты. 3. Комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи. 4. Растительные энзимы. 5. Комбинированные ферментные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами. 6. Дисахаридазы. Чаще всего в практике врача применяется вторая группа – панкреатические энзимы. Их основным компонентом является экстракт поджелудочной железы – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Липаза является очень важной составляющей ферментных препаратов, так как даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает преимущественно дефицит липазы, что стало определяющим в создании современных ферментных препаратов, содержащих панкреатин. Так, для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы содержание липазы в препарате должно быть не менее 10 000 ЕД. При этом в условиях умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы суточная доза составляет 30 000 ЕД в перерасчете на липазу, для более тяжелых случаев – 60 000 ЕД (крайне редко 90 000 ЕД). Панкреатин вступает во взаимодействие с пищей в тонкой кишке, улучшая переваривание белков, жиров и углеводов. Таким образом, панкреатические энзимы обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, метеоризм, а также стеаторея, амилорея и креаторея. Также заслуживает внимания группа растительных энзимов, которые имеют ряд преимуществ перед аналогичными препаратами животного происхождения. В состав большинства препаратов этой группы входит растительный фермент – грибковая диастаза. Она получена при выращивании штамма культуры Aspergillus oryzae и представлена двумя видами: ?– и ?–амилазами, обладающими выраженными ферментативными свойствами в отношении расщепления крахмала. В отличие от панкреатической амилазы, грибковая эффективна в более широком диапазоне рН: от 3,5 до 8,5, сохраняя свои свойства как в кислой среде желудка, так и в щелочной среде тонкой кишки. Кроме того, если панкреатический фермент проявляет тесное сродство к конкретному субстрату, грибковая диастаза обладает более широким спектром пептической активности. Папаин – протеолитический фермент, полученный из сока незрелых плодов папайи (Carica Papaya). Эффект папаина сходен с эффектом природного фермента пепсина. Папаин состоит в основном из смеси папаина и химопапаина. Фермент способствует расщеплению белков, в том числе трудноусваиваемых, действуя как в кислой, так и в щелочной среде (при значениях рН от 5,0 до 8,0), вследствие этого папаин используется как при гипоацидных, так и при гиперацидных состояниях, в то время как пепсин становится неактивен при значении рН выше 4,5. Одним из представителей этой группы является препарат Юниэнзим с МПС. Помимо грибковой диастазы и папаина в его состав входят симетикон (метилполисилоксан – МПС) – вещество, обладающее противовспенивающей активностью, активированный уголь и никотинамид. Симетикон снижает поверхностное натяжение пузырьков газа и, вызывая, таким образом, их объединение, уменьшает вздутие живота и дискомфорт, вызванный метеоризмом. Освобожденный газ адсорбируется на поверхности активированного угля и/или удаляется естественным путем. Симетикон не всасывается в пищеварительном тракте и в неизмененном виде выводится из организма с калом, т.е. физиологически инертен. Обычно этот компонент используется в сочетании с ферментами именно для облегчения симптомов скопления газов, вздутия кишечника и отрыжки. Он применяется в составе комплексной терапии при лечении многих заболеваний, сопровождающихся такими явлениями метеоризма, как аэрофагия, функциональная диспепсия, спазмы толстой кишки или дивертикулез. Никотинамид (витамин РР) участвует в метаболизме углеводов, способствует улучшению перистальтики ки­шеч­ника, необходим для жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры. Ферментные препараты, используемые для коррекции панкреатической недостаточности, не должны снижать рН желудка или стимулировать панкреатическую секрецию – вот почему препараты, содержащие экстракты слизистой оболочки желудка и желчь (1 и 3 группы), не являются препаратами выбора в данном случае. Что же касается дисахаридаз (6 группа), то точкой их приложения являются исключительно дисахариды (лактоза, сахароза, мальтоза), что позволяет их использовать только в комплексе с другими ферментными препаратами. Интересно отметить, что на практике часто возника­ет вопрос: нужна ли заместительная ферментная терапия до развития клинических проявлений экзокринной недостаточности? Это касается как больных, перенес­ших острый панкреатит, так и больных, страдающих симптомами хронического панкреатита. В настоящее время на такой вопрос имеется лишь один доказательный ответ. Заместительная фермент­ная терапия – единственный путь профилактики прогрессирования фиброзно–дегенеративных изменений в паренхиме поджелудочной железы, снижения болевого синдрома и расстройств пищеварения. Широко применяемая в практике схема лечения хронического панкреатита, включающая диету, спазмолитики и обезболивающие средства, в этом отношении совершенно не эффективна.

Литература 1. Layer P., Keller J., Lankisch P. C. Pancreatic enzyme replacement therapy //Curr. Gastroenter. Rep,. 2001, №3 Р.101–108. 2. Кубышкин В. А., Профилактика и лечение хронического панкреатита.//Русский Медицинский Журнал, 2002., №26. 3. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под редакцией Беркоу Р., Флетчера Э. //Мир, 1997, т.1. 4. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Пахомова И. Г. Терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. // Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium Medicum, 2006, т. 8 №2.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ | | «РМЖ» №3 от 04.02.1997

Для цитирования: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ // РМЖ. 1997. №3. С. 5

ГАСТРОПАТИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ СВЯЗЬ МЕЖДУ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ГАСТРОПАТИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

А. Мухин A. Mukhin

В настоящее время в мире известно более 100 нестероидных противовоспалительных препаратов (НCПВП). Они назначаются больным от 70 до 100 млн раз в год, и приблизительно 15 млн человек в одних только США нуждаются в длительном применении этих препаратов. Гастропатия признана одним из самым распространенных серьезных осложнений терапии НСПВП.    Термин НСПВП-гастропатии был предложен в 1986 г. для того, чтобы отличить специфическое поражение слизистой желудка, возникающее при длительном употреблении НСПВП, от классической язвенной болезни. НСПВП-гастропатия может проявляться не только диспепсией и болевыми симптомами, но и скрытыми, потенциально смертельными явлениями - перфорациями, язвами, кровотечениями. В отличие от классической язвенной болезни НСПВП-гастропатия чаще поражает не двенадцатиперстную кишку, а верхний отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обычно развивается у пожилых, а не у молодых больных. При гастроскопии выявляются эритемы, диффузные эрозии и микрокровотечения, а также кратерообразные язвы.    Патогенез НСПВП-гастропатии. В обычных условиях слизистая оболочка желудка способна компенсировать большинство отрицательных воздействий. Интересно, что при длительном применении НСПВП образуется своеобразная "невидимая мозоль" на слизистой оболочке желудка, нечувствительная к действию этих препаратов. Однако у больных, имеющих дополнительные факторы риска развития гастропатии, слизистая желудка при длительном употреблении НСПВП становится более чувствительной к действию повреждающих факторов.   Гастротоксические воздействия НСПВП многообразны. Препараты влияют не только на тромбоциты и механизмы коагуляции, но и на функции нейтрофилов, кровоснабжение слизистой желудка. Клинические проявления гастропатии развиваются тогда, когда на морфологические защитные барьеры длительное время воздействуют НСПВП.    Автор публикации отмечает, что одно из звеньев механизма противовоспалительного действия НСПВП - подавление синтеза простагландинов за счет ингибирования простагландин-циклооксигеназы - одновременно ставит под удар нормальные защитные функции слизистой желудка. В настоящее время известно, что этот фермент существует в виде двух изомеров, первый из которых специфичен для желудка, кишечника, почек и тромбоцитов, а второй, индуцирующийся митогеном, - для клеток воспаления. Этот факт имеет большое значение для создания неагрессивных по отношению к ЖКТ препаратов, первым из которых является набуметон.   Факторы риска НСПВП-гастропатии. Наиболее признанными факторами риска развития НСПВП-гастропатии являются: пожилой возраст (старше 60 лет), женский пол, наличие в анамнезе предшествующих заболеваний ЖКТ; одновременное с НСПВП применение других ульцерогенных препаратов, например кортикостероидов и антикоагулянтов; при использовании НСПВП первого поколения - более высокие дозы препаратов. В настоящее время отсутствуют однозначные данные о влиянии курения и употребления алкоголя на риск возникновения НСПВП-гастропатии в отличие от язвенной болезни.    Переносимость НСПВП. Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о неодинаковой токсичности НСПВП в отношении верхнего отдела ЖКТ. Наряду с этим автор публикации напоминает, что хотя действие НСПВП на нижние отделы ЖКТ менее изучено, не следует забывать о возможности их гастропатических поражений, так как они тоже могут привести к угрожающим жизни последствиям.    Аспирин, долгое время считавшийся основным противовоспалительным препаратом, уже более не является столь распространенным в связи с хорошо известным токсическим действием на желудок. Показано, что адаптация слизистой желудка к действию аспирина, возникающая при его краткосрочном применении, с течением времени нарушается, что особенно часто наблюдается у пожилых больных.   Не менее хорошо известен токсический эффект НСПВП первого поколения. Так, у тех, кто принимает эти препараты, общий риск развития кровотечений из верхнего отдела ЖКТ увеличивается приблизительно в 3 раза, а риск госпитализации в связи с заболеваниями ЖКТ - в 6,5 раза. Обобщение имеющихся данных о НСПВП первого поколения позволяет автору сделать вывод, что с использованием ибупрофена связан наименьший риск развития осложнений со стороны ЖКТ, а с применением пироксикама - наибольший.    НСПВП второго поколения более мягко действуют на ЖКТ по сравнению со своими предшественниками. К настоящему времени с наибольшей степенью достоверности можно говорить о низкой частоте развития НСПВП-гастропатии при применении набуметона. Препарат быстро превращается в печени в свой активный метаболит, который в опытах in vitro не влияет на синтез простагландинов в тканях желудка человека. Это наряду с минимальной аккумуляцией набуметона в клетках слизистой желудка обеспечивает меньший, чем при использовании других НСПВП, риск возникновения поражений ЖКТ. Кроме того, анализ терапевтических затрат показал экономическую выгодность применения набуметона при лечении артрита.   Не менее оптимистичными являются указания на низкую токсичность оксапрозина в отношении ЖКТ. Однако к настоящему времени в отношении этого препарата, так же как и этодолака, еще нет достаточных клинических и эпидемиологических данных, позволяющих достоверно подтвердить низкий риск развития НСПВП-гастропатии при их применении.   Профилактика и лечение НСПВП-гастропатии. Автор указывает на высокую эффективность антацидов в лечении НСПВП-гастропатии. Приведены также данные о терапевтических свойствах целого ряда других препаратов. Так, некоторые блокаторы гистаминовых h3-рецепторов, например циметидин, оказались эффективными при НСПВП-гастропатии. Кроме того, установлена эффективность ранитидина в отношении гастропатических язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке, показана способность фамотидина предотвращать развитие НСПВП-гастропатии. Как оказалось, профилактическими и лечебными свойствами обладает также омепразол - представитель так называемых ингибиторов "протонового насоса", - в тех случаях, когда он принимается вместе с НСПВП. Однако в настоящее время в США только мизопростол разрешен для использования в сочетании с НСПВП в целях предупреждения гастропатии. Применение этой комбинации целесообразно и с экономической точки зрения.    В заключение автор замечает, что по поводу ряда средств, несомненно оказывающих защитное действие в отношении ЖКТ, существуют опасения, что их применение может значительно увеличить расходы на лечение больных, например, при таком широко распространенном заболевании, как ревматоидный артрит.

Литература:

Roth SH. NSAID gastropathy. Arch Intern Med 1996;156:1623-7.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

W. Hart

Патогенез хронического алкогольного панкреатита (ХАП) до сих пор до конца не выяснен. Согласно одной из концепций, острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП) - это два разных заболевания, крайне редко переходящие одно в другое. Клинически ХАП обычно начинается с повторяющихся приступов ОП, и некоторые исследователи полагают, что эти приступы панкреатита обусловлены ХП, протекающим в латентной форме. R. Ammann и соавт. провели длительное проспективное исследование, в котором изучали связь между физиологическими причинами (например, дисфункция поджелудочной железы) и гистологией поджелудочной железы начиная с ранних стадий ХАП. Морфологические изменения (ложные кисты, панкреонекроз, кальцификация, перилобулярный и интралобулярный фиброз) были отмечены у 37 пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, и у 46 умерших пациентов, у которых наблюдался постепенный переход от ОП к ХП. Эти пациенты были включены в большую серию исследований ХАП благодаря наличию подходящих для гистологического исследования образцов ткани поджелудочной железы. 73 пациента были разделены на три группы: 1-ю составили 27 пациентов, которым была выполнена биопсия, во 2-ю группу (аутопсия) вошли 36 пациентов, в 3-ю (биопсия и аутопсия) - 10 пациентов. В 1-й группе с биопсией образцы были получены в среднем за 4,1 ё 3,0 года. Во 2-й группе средняя продолжительность заболевания составила 12,0 ±5,7 года. В 3-й группе биоптаты были получены в среднем в течение 3,3 ±2,3 года, а аутопсии проведены через 12,1 ±3,6 года после появления первых симптомов. Все три группы были сходны по соотношению мужчин и женщин, продолжительности ХАП и по частоте кальцификации и диабета. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 35,2 года, 2-й - 41,9 года, 3-й группы - 37 лет, при этом разброс по возрасту был значительным во всех трех группах.    При гистологическом исследовании биоптатов наиболее часто выявляли точечный некроз (49%) и мягкий перилобулярный некроз (34%). В 68% аутопсий, напротив, наблюдался тяжелый перилобулярный и неоднородный интралобулярный фиброз и очень редко (4%) точечный некроз. Наличие фиброза коррелировало с прогрессирующей дисфункцией поджелудочной железы (р < 0,001), особенно у 10 пациентов, у которых было выполнено гистологическое исследование как биоптатов, так и материалов аутопсий. Встречаемость псевдокист была значительно выше в группах больных, которым делали биопсию, так как хирургическое вмешательство проводилось в первую очередь у пациентов с псевдокистами. Всего выявлен 41 случай развития псевдокист (n = 39) или обширных некрозов (n = 2), причем в основном на ранних стадиях ХАП.    Данное исследование демонстрирует тесную связь между клиническим развитием тяжелых форм ХАП и обусловливающими его патологиями. Морфологические признаки ОП (такие как некроз или постнекротический псевдокистоз) преобладали на ранних стадиях, а тяжелые фиброзы, сопровождающиеся ухудшением функции поджелудочной железы, являются характерной чертой поздних стадий ХАП. Полученные данные позволяют предполагать наличие тесной связи между ОП и ХАП. Это говорит о том, что патогенетические факторы, вызывающие алкогольный ОП, и факторы, ответственные за переход от ОП к ХП, играют важную роль в патогенезе ХАП.

Литература:

Ammann RW, Heits PU, Kluppel HG. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996;111:224-31.

www.rmj.ru

Гастроэнтерология | | «РМЖ» №10 от 20.05.1997

Для цитирования: Гастроэнтерология // РМЖ. 1997. №10. С. 8

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - НЕОБХОДИМА ОСТОРОЖНОСТЬ ПРИ ЭНДОСКОПИИ ЛУК УМЕНЬШАЕТ РИСК РАКА ЖЕЛУДКА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГАБЕКСАТА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СВЯЗАННОГО С ПРОВЕДЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ

W. Hart

  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГ) проводится при повышенном уровне панкреатических ферментов и при панкреатите. Габексат (этил-гуанид-гексаноил-окси-диабензоат-метил-натрий-сульфонат) - синтетическое соединение, ингибитор протеазы, оказывающий влияние на содержание трипсина, калликреина, плазмина, тромбина, фосфолипазы А2 и С1 эстеразы. У животных он предотвращает возникновение острого панкреатита, вызванного различными факторами. G. Cavallini и соавт. провели многоцентровое плацебо-контролированное двойное слепое исследование с целью оценки способности габексата предотвращать повреждение поджелудочной железы при применении эндоскопических и лечебных процедур, повреждающих большой сосочек двенадцатиперстной кишки. В исследование были включены 435 больных старше 18 лет (236 женщин и 199 мужчин; средний возраст 60 + 23 года), которым по схеме было выполнена ЭРХГ, а также по показаниям - эндоскопическая сфинктеротомия. Больные получали лечение габексатом (1 г внутривенно за 30 - 90 мин до эндоскопии и в течение 12 ч после нее) или плацебо, вводимое тем же способом. 17 больных по разным причинам были исключены при окончательной оценке результатов. Таким образом, в группе принимавших габексат осталось 208 больных, а в группе получавших плацебо - 210. Эти группы были одинаковы по полу, возрасту, индексу массы тела и показаниям к проведению эндоскопии. Острый панкреатит диагностировали при 5-кратном превышении верхней нормы содержания в сыворотке крови амилазы и/или липазы на фоне панкреатических болей. Конечными точками исследования были снижение частоты возникновения или степени гиперферментемии, панкреатических болей и острого панкреатита после ЭРХГ.    После процедур у 276 (66%) больных отмечалось повышенное содержание панкреатических ферментов. Частота процедур была одинаковой в обеих группах. Уровень амилазы в сыворотке крови был выше в группе плацебо, чем в группе габексата, на протяжении 24 сут наблюдения (р = 0,03). У 12 больных, лечившихся габексатом, и у 29 больных, получавших плацебо, наблюдались боли в области живота (соответственно у 6 и 14%; р = 0,009). У 16 больных из группы плацебо и у 5 из группы габексата (соответственно 8 и 22%; р = 0,03) отмечался острый панкреатит. 2 больных, получавших плацебо, умерли от острого панкреатита, а 1 больной уже перенес панкреатит до проведения оценки. 1 больной из группы получавших габексат умер от инфаркта миокарда.    Авторы делают вывод, что профилактическое лечение габексатом уменьшало вероятность повреждения поджелудочной железы, связанного с проведением ЭРХГ. Это подтверждалось снижением степени, но не частоты повышения уровня ферментов, а также частоты возникновения панкреатических болей и острого панкреатита. Необходимы дальнейшие исследования с тем, чтобы выявить больных с повышенным риском развития острого панкреатита и оценить эффективность терапии габексатом.   

Литература:

  Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L, Masci E, Mariani A, Di Frencesco V, et al. Gabexate for the prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. N Engl J Med 1996;335:919 - 23.   

 

УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ ЛУКА УМЕНЬШАЕТ РИСК РАКА ЖЕЛУДКА

J. Geerling

Употребление в пищу большого количества овощей, особенно лука, лука-порея и чеснока, и фруктов уменьшает риск рака желудка. Е. Doran и соавт. в рамках Голландского группового исследования (широкомасштабного проспективного исследования связи между питанием и раком) проверили связь между потреблением лука, лука-порея и чеснока и возникновением рака желудка на протяжении 3,3 года после начала исследования (1986 г.). Более 58 000 женщин и почти 63 000 мужчин в возрасте 55 - 69 лет из 204 различных городов были письменно опрошены об их рационе, применении пищевых заменителей, образе жизни, медицинском анамнезе и других важных для развития рака факторах. Данные о раке желудка были получены из 9 имеющихся в Голландии онкологических регистров и Pathological Anatomical National Automised Archives (PALGA) - Голландского патологического регистра. У 139 пациентов, больных раком желудка, и в подгруппе из 3123 человек рацион был изучен детально. Были выделены 4 категории потребления лука: ни одной, до 0,25, 0,25 - 0,5 и более 0,5 луковицы в день; 3 категории потребления лука-порея: ни одного, до 2 и более 2 раз в месяц; было оценено также потребление заменителей чеснока у 152 пациентов и у 3340 человек из контрольной группы.    Относительный риск развития рака желудка в категории пациентов с наибольшим потреблением лука по отношению к категории с наименьшим потреблением составлял 0,50 (95% интервал достоверности 0,26 - 0,95). Уменьшение риска, связанное с употреблением лука, ограничивалось карциномами в некардиальной части желудка. Это уменьшение также имело место у обследуемых без заболеваний желудка в анамнезе. Не было связи между риском развития рака желудка и употреблением лука-порея или заменителей чеснока.    Что касается причины столь явной обратной связи между потреблением лука и возникновением рака желудка, то авторы указывают, что экстракты лука тормозят мутагенез, индуцируют ферменты, обезвреживающие карциногены, а также оказывают антибактериальное воздействие; последнее может быть важным, принимая во внимание связь между раком желудка и инфекцией Helicobacter pylori.   

Литература:

  Doran E, Brandt PA van den, Goldbohm RA, Sturmans F. Consumption of onions and a reduced risk of stomach carcinoma. Gastroenterology 1996;110:12 - 20.    Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140(20):1091 с разрешения главной редакции.

 

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru

Алкогольный панкреатит: патогенетические особенности и тактика терапии | Никольская К.А., Смирнова А.В., Винокурова Л.В., Бордин Д.С., Дубцова Е.А., Варванина Г.Г., Агафонов М.А., Ткаченко Е.В., Шулятьев И.С.

Для цитирования: Никольская К.А., Смирнова А.В., Винокурова Л.В., Бордин Д.С., Дубцова Е.А., Варванина Г.Г., Агафонов М.А., Ткаченко Е.В., Шулятьев И.С. Алкогольный панкреатит: патогенетические особенности и тактика терапии // РМЖ. 2015. №13. С. 744

Одной из наиболее частых причин развития острого и формирования хронического панкреатита (ХП) является злоупотребление алкоголем [1, 2]. Еще в начале 1970-х гг. ряд исследователей высказали гипотезы о том, что злоупотребление алкоголем может приводить к формированию мелких «пробок», которые могут блокировать отток содержимого из протоков поджелудочной железы (ПЖ). В соответствии с этой гипотезой, ацинарные структуры, секретирующие содержимое в блокированные протоки, подвергаются замещению фиброзной тканью, «пробки» постепенно увеличиваются в размерах и кальцифицируются [3].

Было показано, что данные белковые «пробки» состоят из панкреатических ферментов и 2-х панкреатических секреторных белков: литостатина и белка GP2. Эти белки обладают особыми свойствами, способствующими формированию «пробок» в мелких панкреатических протоках [4]. Панкреатический литостатин («белок панкреатических камней») представляет собой белковую субстанцию, которая составляет 5–10% панкреатического секрета – фосфогликопротеина. Литостатин обладает 2-мя свойствами, способствующими формированию «пробок». Первое свойство – ингибирование отложения кальция из панкреатического сока [5]. Следовательно, снижение уровня литостатина в панкреатическом соке усиливает кальцификацию «пробок». Второе свойство – способность литостатина превращаться в литостатин SI, который спонтанно откладывается на стенках протоков из панкреатического сока, что является начальной фазой формирования белковых «пробок». Было показано, что длительное употребление алкоголя значительно повышает количество одного из факторов, регулирующих синтез литостатина (литостатина мРНК) [6].

Последующее увеличение синтеза литостатина может в свою очередь приводить к увеличению его концентрации в панкреатическом соке. Действие других панкреатических ферментов на литостатин может приводить к отложению белковых «пробок» в мелких протоках ПЖ. Такие «пробки» закрывают частично или полностью просвет протоков мелкого и среднего калибра, повышая внутрипротоковое давление и способствуя проникновению активных протеолитических ферментов в ткань ПЖ, а образующиеся в ПЖ биологически активные вещества вызывают воспалительную реакцию, которая приводит к замещению поврежденных панкреоцитов на фиброзную ткань. Злоупотребление алкоголем приводит к увеличению синтеза пищеварительных ферментов в ПЖ и ломкости гранул с проферментами [7]. Кроме того, было отмечено, что алкоголь повышает ломкость лизосом с выбросом из них фермента катепсина В, способствующего переходу трипсиногена в активную форму – трипсин. Повышение хрупкости лизосом может быть связано с накоплением в ПЖ после употребления алкоголя холестериловых эфиров и этиловых эфиров жирных кислот. Известно, что метаболизм алкоголя в печени сопровождается образованием токсичных веществ, таких как ацетальдегид и этиловые эфиры жирных кислот. Ацетальдегид оказывает влияние на печеночные белки, нарушая их функцию и изменяя им-мунный ответ. Этиловые эфиры жирных кислот, в свою очередь, разрушают клеточные мембраны. Метаболизм алкоголя осуществляется в печени посредством индукции в ней цитохрома Р450 2Е1. При высокой концентрации этанола индуцируется панкреатический цитохром Р450 2Е1, и уровень ацетатов в ПЖ приближается к его уровню в печени [2, 8–11].

В экспериментальных исследованиях доказано, что употребление большого количества алкоголя приводит к увеличению компонентов, формирующихся в результате реакции свободных радикалов с составляющими клеточной мембраны (продукты пероксидации липидов). Эти данные являются прямым доказательством того, что алкоголь стимулирует оксидантный стресс в ПЖ, приводя к запуску свободнорадикальных механизмов повреждения [12]. Хотя неоксидативный метаболизм этанола играет сравнительно небольшую роль в организме, этиловые эфиры жирных кислот могут повреждать клетки в ПЖ, где данных соединений синтезируется значительно больше, чем в других органах [11, 13]. При алкогольном панкреатите (АП) активируется фиброгенез ПЖ. Звездчатые клетки ПЖ аналогичны в морфологическом отношении печеночным звездчатым клеткам. Показано, что активация звездчатых клеток играет ключевую роль в формировании фиброза за счет их способности регулировать как синтез, так и распад внеклеточных матричных протеинов [14, 15].

Изучение звездчатых клеток ПЖ проводилось в основном на экспериментальных животных. Среди немногочисленных работ с использованием иммуногистохимических исследований и компьютерной томографии у людей было выявлено, что фиброзные изменения при АП не формируются из очагов некроза, возникающих в период обострения. Стимулирующее влияние алкоголя на звездчатые клетки ПЖ приводит к формированию фиброза [16] посредством прямых и косвенных воздействий этих клеток на ПЖ, активируемых цитокинами, в т. ч. трансформирующим фактором роста-β1 (ТРФ-β1) [2, 17]. Активированные миофибробласты, макрофаги, гранулоциты, лимфоциты выделяют ТРФ-β1, тромбоцитарный фактор роста В, которые увеличивают формирование фиброзной ткани. Фактор некроза опухоли-α является одним из основных факторов, участвующих в активации звездчатых клеток ПЖ, тогда как интерлейкин-6 оказывает антиапоптозное воздействие на эти клетки [18].

Однако не все лица, злоупотребляющие алкоголем, страдают ХП. В последние годы обсуждается генетическая предрасположенность к формированию этого заболевания. Основными мутациями в генах, приводящими к формированию ХП, являются: мутации гена муковисцидоза – сystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), гена катионного трипсиногена (PRSS1) и панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK1). Распространенность мутации SPINK1 выше у пациентов с АП, чем в здоровой популяции. Эта мутация вместе с эффектами алкоголя приводит к ускорению развития АП и сахарного диабета (СД) [19, 20]. Описаны и другие мутации, оказывающие влияние на состояние ПЖ, – мутации в генах, отвечающих за синтез α-1-антитрипсина [21, 22]. Обсуждается связь полиморфизма гена CYP2Е1 с предрасположенностью к АП, т. к. окисление этанола происходит при участии этой микросомальной системы [23].

Существуют разногласия в трактовке первой тяжелой атаки АП: является ли она острым АП или это проявление обострения ХП, до той поры протекающего латентно [24, 25]. Считают, что острое воздействие избыточного количества алкоголя проявляется развитием острого некротизирующего панкреатита, как правило, вскоре после приема алкоголя [26]. Рецидивы острого панкреатита у больных, страдающих алкоголизмом, встречаются значительно чаще, чем при панкреатите другой этиологии, но хронизация заболевания наступает не всегда. Кумулятивная заболеваемость ХП после первой атаки острого АП составляет 16% за 20 лет. Однако у больных, уже имеющих одно обострение, риск развития второго обострения в течение ближайших 2 лет составляет 40% [27–29]. Вторая точка зрения объясняется тем, что так называемому острому панкреатиту всегда предшествуют патоморфологические изменения в ПЖ в виде накопления липидных включений и дегенеративных изменений в цитоплазме ацинарных клеток и что первичный клинический эпизод, протекающий как острый панкреатит, всегда развивается на фоне уже сформировавшейся гистологической картины ХП [27, 30]. Анализ степени риска развития АП у лиц, длительное время употребляющих ≥60 г алкоголя в день, показал, что частота развития острого панкреатита – не более 2–3% за 20–30 лет [31]. Такая степень риска приблизительно соответствует степени риска развития острого панкреатита у больных с бессимптомной желчнокаменной болезнью (при этом билиарный панкреатит развивается в 2% случаев в течение 20–30 лет) [28].

Схематично течение АП описывается следующим образом. Первая атака панкреатита развивается во 2-м или 3-м десятилетии жизни, в среднем через 8 лет развивается кальциноз, еще через 5–10 лет – стеаторея и СД. Классическое течение АП с типичными проявлениями встречается у 75% больных, у остальных имеют место атипичные и осложненные формы [32]. Тяжелая алкогольная интоксикация способствует уменьшению концентрации литостатина в панкреатическом соке, что приводит к повышению давления в мелких протоках ПЖ и последующему повреждению ацинарных клеток и попаданию панкреатических энзимов в периацинарное пространство. Уменьшение концентрации литостатина способствует формированию в протоках ПЖ микрокальцинатов вплоть до образования кальцинатов в главном панкреатическом протоке с последующим его расширением ввиду затруднения оттока панкреатического сока. По-видимому, этот процесс при алкогольном поражении ПЖ вторичен, т. к. нельзя исключить, что повреждение базальных мембран ацинарных клеток протокового эпителия вследствие ангиопатии приводит к нарушению секреции литостатина [33].

Осложнения АП различны по своему генезу, что обусловлено временем их появления. Кисты, псевдокисты, тромбоз селезеночной вены, экссудативный плеврит, асцит относятся к ранним осложнениям, а СД, кальциноз ПЖ, псевдотуморозный панкреатит – к поздним. Псевдокисты, как правило, – результат некроза ПЖ при обострении панкреатита. Они могут появляться уже после первого тяжелого приступа. Самая высокая частота осложнений встречается при АП, в отличие от других этиологических форм заболевания. Появление осложнений существенно отражается на течении болезни: изменяются характер и степень выраженности клинических проявлений, что во многих случаях меняет тактику лечения больных. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ является причиной трофологических нарушений при ХП. В последние годы обсуждается нарушение минерального обмена при ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Остеопороз может развиваться вследствие панкреатической обструкции, хронического воспаления или муковисцидоза. Во всех перечисленных случаях наблюдается мальабсорбция, в тяжелой стадии способствующая развитию остеомаляции. При дефиците витамина D снижается содержание кальция и фосфора в костной ткани: матрикс кости растет, а отложение кальция задерживается. Также может развиваться вторичный гиперпаратиреоз [34].

Материалы и методы

В Московском клиническом научном центре с 2013 по 2014 г. обследованы 30 пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом (ХКП) алкогольной этиологии, из них 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 22 до 69 лет. Средний возраст больных составил 46,5±21,9 года: у женщин – 55,0±2,8 года, у мужчин – 50,0±8,5 года. Диагноз подтвержден данными инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости, эндоскопической ультрасонографии, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением, лабораторными данными. Дополнительно проводились исследования С-пептида, паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови иммунохемилюминесцентным методом с использованием стандартного набора реактивов «Siemens» (Германия), фекальной эластазы методом иммуноферментного анализа с применением стандартного набора реактивов «Вioserv diagnostiсs» (Германия). Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Statistica 6.0, ввиду малой выборки был использован непараметрический критерий Манна – Уитни.

Результаты и обсуждение

В результате обследования было выявлено, что острый деструктивный панкреатит с панкреонекрозом в анамнезе был отмечен у 9 больных, сочетание кальцифицирующего панкреатита с постнекротическими кистами – у 19, панкреатическая гипертензия – у 25, вирсунголитиаз – у 18, СД (специфический тип) – у 18, из них 6 получали инсулинотерапию. 16 пациентам проведено хирургическое лечение по поводу осложнений: 3 – дренирующие операции, 3 – резекционные операции, 10 – резекционно-дренирующие операции Фрея. 14 больных получали только консервативное лечение, 10 человек составили группу контроля. Уровень С-пептида во всех группах исследуемых был достоверно снижен по сравнению с контрольным значением (табл. 1, 3). Не получено достоверной разницы между группами больных, получавших только консервативное лечение и хирургическое, по всей группе с хирургическим лечением и отдельно по видам оперативного лечения. Аналогичные данные получены при определении уровня фекальной эластазы (табл. 2, 3). Таким образом, при ХКП на фоне осложненного течения, хирургических вмешательств развивается функциональная недостаточность ПЖ (как экзокринная, так и эндокринная). Хирургическое лечение влияния на развитие функциональной недостаточности ПЖ не оказывает. Следует отметить, что хирургическое лечение в исследуемых группах было преимущественно в виде дренирующих и резекционно-дренирующих операций.

Среднее значение концентрации ПТГ в крови у больных ХКП (табл. 4) составило 55,9±39,1 пг/мл, в то время как в группе контроля – 37,5±15,9 пг/мл. Различие не носило статистической достоверности (р=0,11), однако в группе больных ХКП были выявлены 6 человек, у которых уровень паратгормона составил 69–148 пг/мл.

Различия между уровнем ПТГ в группе больных ХКП носят статистически достоверный характер (табл. 5). Группа больных с ХКП четко разделилась на 2 части – в одной уровень гормона был ниже 69 пг/мл (11 больных), в другой – выше 69 пг/мл (6 больных). Таким образом, в отношении уровня гормона группа больных ХКП неоднородна, что согласуется с предположением о наличии гиперпаратиреоидизма у этих пациентов. Однако данное исследование носило ограниченный характер и требует расширения.

Таким образом, можно заключить, что у больных ХКП при формировании кальциноза ПЖ можно прогнозировать развитие СД. Раннее развитие кальцификации и проведение панкреатодуоденэктомии являются факторами риска формирования СД. Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ у больных СД специфического типа чаще всего бывает тяжелой степени, т. е. экзокринная и эндокринная недостаточность развиваются параллельно.

Известно, что экзокринная недостаточность ПЖ приводит к снижению всасывания жиров, в т. ч. и жирорастворимых витаминов, в частности витамина D. За счет образования нерастворимых соединений кальция с жирными кислотами, препятствующими его всасыванию, происходят потеря мышечной массы вследствие недостатка экзогенных аминокислот, нарушения фосфорно-кальциевого обмена [35]. Изменения фосфорно-кальциевого обмена сопряжены с более высокой частотой вторичного гиперпаратиреоидизма и дефицитом витамина D.

Литература

  1. Гольцев В.П. Оценка роли алкогольного фактора в развитии острого панкреатита / В.П. Гольцев. В.Е. Назаров, Д.А. Дымников: Мат-лы II междисциплинарного российского конгресса «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции». СПб., 24–25 апреля 2008 г. С. 9–15.
  2. Губергриц Н.Б. Хронический алкогольный панкреатит / Н.Б. Губергриц, Ю.А. Загоренко. Донецк, 2008. 54 с.
  3. Губергриц Н.Б. Интенсификация свободнорадикального окисления липидов в патогенезе панкреатитов / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич // Клиническая панкреатология. Донецк, 2000. C. 91–97.
  4. Apte M.V. Ethanol-induced alterations in messenger RNA // L. Lab. Clin. Med. 1995. Vol. 125. P. 634–640.
  5. Bernard J.P. Inhibition of nucleation and crystal growth of calcium carbonate by human lithostathine / J.P. Bernard, Z. Aurich, G. Montano // Gastroenterology. 1992. Vol. 103. P. 1277–1284.
  6. Freedman S.D. GP2, the homologue to the renal cast protein uromoduline is a major component of intraductal plugs in chronic pancreatitis / S.D. Freedman, K. Sakamoto, R.P. Venu // J.Clin. Invest. 1993. Vol. 92 (1). Р. 83–90.
  7. Haber P.S. Chronic ethanol consumption increases nhe fragility of rat zymogen granulas / P.S. Haber, J.S. Wilson, M.V. Apte et al. // Ibid. 1994. Vol. 35. P. 474–1478.
  8. Lieber C.S. Cytochrome P-4502E1: its physiological and pathological role // Physiol Rev. 1997. Vol. 77. Р. 517–544.
  9. Matsumoto H., Matsubayashi K., Fukui Y. Evidence that cytochrome P-4502E1 contributes to ethanol elimination at low doses: effects of diallyl sulfide and 4-methyl pyrazole on ethanol elimination in the perfused rat liver // Alcohol ClinExp Res. 1996. Vol. 20. Р. 12–16.
  10. Norton I.D., Apte M.V., Haber P.S., McCaughan G.W., Pirola R.C., Wilson J.S. Cytochrome P4502E1 is present in rat pancreas and is induced by chronic ethanol administration // Gut. 1998. Vol. 42. Р. 426–430.
  11. Johansson I., Ekström G., Scholte B., Puzycki D., Jörnvall H., Ingelman-Sundberg M. Ethanol-, fasting-, and acetone-inducible cytochromes P-450 in rat liver: regulation and characteristics of enzymes belonging to the IIB and IIE gene subfamilies // Biochemistry. 1988. Vol. 27. Р. 1925–1934.
  12. Жуков Н.А. Хронический панкреатит и факторы, определяющие его развитие / Н.А. Жуков, В.А. Ахмедов, Н.В. Ширинская, Е.Н. Жукова // Терапевтический архив. 2003. № 2. С. 73–76.
  13. Haber P.S., Apte M.V., Applegate T.L., Norton I.D., Korsten M.A., Pirola R.C., Wilson J.S. Metabolism of ethanol by rat pancreatic acinar cells // J Lab Clin Med. 1998. Vol. 132. Р. 294–302.
  14. Apte M.V., Wilson J.S. Stellate cell activation in alcoholic pancreatitis // Pancreas. 2003. Vol. 27. № 4. P. 316–320.
  15. Song M.H., Kim M.H., Jang S.J. et al. Comparison of histology and extracellular matrix between autoimmune and alcoholic chronic pancreatitis // Pancreas. 2005. Vol. 30. № 3. P. 272–278.
  16. Suzuki F. Activated perilobular, not periacinar, pancreatic stellate cells contribute to fibrogenesis in chronic alcoholic pancreatitis // Pathol. Int. 2007. Vol. 57. Р. 21–25.
  17. González-Reimers E., Santolaria-Fernández F., Martín-González M.C., Fernández-Rodríguez C.M., Quintero-Platt G. Alcoholism: a systemic proinflammatory condition. // World J. Gastroenterol. 2014 Oct 28. Vol. 20 (40). Р. 14660–146671. doi: 10.3748/wjg.v20.i40.14660.
  18. Nikkola J., Rinta-Kiikka I., Räty S., Laukkarinen J., Lappalainen-Lehto R., Järvinen S., Seppänen H., Nordback I., Sand J. Pancreatic morphological changes in long-term follow-up after initial episode of acute alcoholic pancreatitis // J Gastrointest Surg. 2014 Jan. Vol. 18 (1). Р. 164–70; discussion 170–171. doi: 10.1007/s11605-013-2279-1. Epub 2013 Sep 4.
  19. Ciesielka M., Celinski K., Slomka M., Czechowska G., Kurzepa J., Kaszelan-Szczerbinska B., Buszewicz G., Madro R. The genetic predisposition and its impact on the diabetes mellitus development in patients with alcoholic chronic pancreatitis // Gastroenterol Res Pract. 2015. 309156. doi: 10.1155/2015/309156. Epub 2015 Mar 9.
  20. Kuwata K., Hirota M., Sugita H., Kai M., Hayashi N., Nakamura M., Matsuura T., Adachi N., Nishimori I., Ogawa M. Genetic mutations in exons 3 and 4 of the pancreatic secretory trypsin inhibitor in patients with pancreatitis // J Gastroenterol. 2001. Vol. 36. Р. 612–618.
  21. Tonsi A.F., Bacchion M., Crippa S., Malleo G., Bassi C. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art // World J Gastroenterol. 2009 June 28. Vol. 15 (24). Р. 2945–2959.
  22. Kavutharapu S., Nagalla B., Abbagani V., Porika S.K., Akka J., Nallari P., Ananthapur V. Role of Proteases and Antiprotease in the Etiology of Chronic Pancreatitis // Saudi J Gastroenterol. 2012 Nov-Dec. Vol. 18 (6). Р. 364–368.
  23. Cichol-Lach Н., Partycka J., Nesina I. et al. Genetic polymorphism of CYP2E1 and digestive tract alcohol damage among Polish individuals // Alcohol. Clin. Exp. Res. 2006. Vol. 30. № 5. P. 878–882.
  24. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1986. 240 с.
  25. Singh M. Alcoholic pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1991. Vol. 8. № 2. P. 111–118.
  26. Dominguez–Munoz J.E. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test / J.E. Dominguez–Munoz, C.Hieronymus, T.Sanerbruch, Malfertheiner P. // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90 (10). P. 1834–1837.
  27. Lankisch P.G. Естественное течение острого панкреатита. Что мы знаем сегодня и что нам нужно знать завтра (лекция) / P.G. Lankisch // Вестник клуба панкреатологов. 2009. № 2. С. 7–12.
  28. Johnson C.D. Pancreatic Disease. Basic Science and Clinical Management / Johnson C.D., Imrie C.W. Springer: Verlag, London, 2004. 490 p.
  29. Schneider A. Hereditary pancreatitis: a model for inflammatory diseases of the pancreas / A. Schneider, D.C. Whitcomb // Best Pract Res ClinGastroenterol. 2002. Vol. 16. P. 682–707.
  30. Lankisch P.G. What is the risk alcoholic pancreatitis in heavy drinkers? / Lankisch P.G., A.B. Lowenfels, P. Maisonneuve // Pancreas. 2005. Vol. 25. P. 411–412.
  31. Pezzili R. Pancreatic stellate cells and chronic alcoholic pancreatitis/ R. Pezzili // Jop. J Pancreas. 2007. Vol. 8. № 2. Р. 254–257.
  32. Pancreatic 1981. Disease. Diagnosis and Therapy // Ed.T.L. Dent. New York: Grune and Stratton. P. 554.
  33. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М.: Мир, 2000. С. 169–175.
  34. Губергриц Н.Б., Казюлин А.Н. Метаболическая панкреатология. Донецк: Лебедь, 2011. 460 с.
  35. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 339.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru


Смотрите также