Панкреатит картина клиническая


Диагностика острого панкреатита. Клиническая картина

С острым и хроническим панкреатитами в своей практической работе сталкиваются и хирург, и терапевт вследствие общих этиопатогенстических механизмов и схожей клинической картины. Если не деструктивный ОП, то в большинстве случаев только проспективное наблюдение и/или ретроспективный анализ каждой конкретной атаки панкреатита позволяет с уверенностью сказать о принадлежности её к ОП или ХП.

Клиническая картина

Клинические проявления ОП многообразны и зависят от периода развития заболевания, морфологической формы; определяются наличием или отсутствием функциональных расстройств жизненно важных органов, развитием органических осложнений. Среди анамнестических данных значимы сведения о заболеваниях жёлчевыводящих путей, приём (незадолго до начала заболевания) обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), особенно блюд из жирного мяса (свинины, баранины), солёных и маринованных грибов, огурцов и помидоров, тортов с кремом; злоупотребление алкоголем, курение, употребление ряда медикаментов и многое другое.

Начальное проявление ОП — панкреатическая колика — внезапная, интенсивная боль в верхнем отделе живота постоянного характера с иррадиацией в спину, правую и левую лопатки, подреберья и за грудину (опоясывающая боль).

Интенсивность боли при ОП бывает настолько значительной, что пациент теряет сознание. В отличие от острых воспалительных заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит), боль почти не усиливается при кашле или глубоком вдохе; при этом характерно постпрандиальное усиление боли. Выраженный болевой синдром без лечения при благоприятном прогнозе сохраняется от нескольких часов до 2—3 дней.

Многие больные, обращающиеся за медицинской помощью по поводу ХП (нередко с осложнённым течением заболевания), в течение ряда лет имели повторяющиеся симптомы, подобные панкреатической колике, но в силу разнообразных причин не обращались за медицинской помощью. В большинстве случаев атаки возникали после приёма обильной и жирной пищи, употребления алкоголя и газосодержащих напитков. Мужчины купируют болевой абдоминальный синдром продолжением употребления алкоголя, приёмом обезболивающих препаратов; женщины — голоданием.

Болевой абдоминальный синдром часто сочетается с многократной, нередко весьма упорной рвотой (возникающей после употребления воды или пищи), не облегчающей состояние больного. Рвотные массы поначалу содержат остатки пиши, затем только слизь и жёлчь. После приступа рвоты боль в животе не исчезает, может даже усилиться, при этом повышается внутрибрюшное давление и давление в жёлчных и панкреатических протоках, что усугубляет протоковую гипертензию в ПЖ.

Выраженность болевого абдоминального синдрома и симптомов диспепсии приводит к появлению реактивного соматоформного расстройства с полиморфными клиническими проявлениями — беспокойство, раздражительность, плаксивость. Однако необходимо помнить, что подобные расстройства, особенно если больной не наблюдался ранее и попал к врачу впервые, различны и обусловлены хроническим злоупотреблением алкоголя, печёночной энцефалопатией и другими причинами. Кроме того, при тяжёлых атаках ОП нередко регистрируют панкреатогенные психозы.

Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития заболевания скудны. Могут отмечаться различные изменения окраски кожи (бледность, цианоз, желтушность). Бледность кожных покровов наблюдают при панкреатогенном шоке, обусловленном выраженной интоксикацией, или, значительно чаще, при вторичных вегетативных расстройствах. Появление акроиианоза свидетельствует об острой сердечной патологии, нередко осложняющей течение ОП, — панкреатогенная миокардиодистрофия с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Диффузный цианоз свидетельствует о поражении органов дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности, гипоксемии. Желтуха при ОП носит механический характер и обусловлена резким отёком, увеличением головки ПЖ, сдавливающей интрапанкреатическую часть общего жёлчного протока. Другая причина механической желтухи при ОП — холедохолитиаз, собственно и спровоцировавший атаку панкреатита. Аналогично ОП может манифестировать параллельно с желтухой при органической патологии БДС (опухоль, стриктура), когда затруднён отток как панкреатического секрета, так и жёлчи.

Реже встречают паренхиматозную желтуху, обусловленную алкогольной болезнью печени, генагоиривным синдромом с гепатоцеллюлярной недостаточностью. Необходимо также помнить о возможности первичной ассоциации билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного гепатита с аутоиммунным панкреатитом. В этом случае желтуха носит печёночный характер, а преобладание маркёров холестаза, типичных для этих аутоиммунных заболеваний не должно смущать врача-клинициста.

Забрюшинное расположение ПЖ определяет слабую выраженность абдоминальных симптомов. В ряде случаев отмечают ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания. У большинства больных выражена болезненность при пальпации и перкуссии в верхнем отделе живота, соответственно, проекции ПЖ, иногда в подреберьях (чаще в правом), а также по задней поверхности живота в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки на фоне панкреатической колики выражено нерезко. Ещё реже в раннем периоде ОП можно определить симптом Щёткина, локализованный в верхнем отделе живота.

Позднее появляется вздутие верхней части живота, выраженный тимпанит вследствие пареза желудка и поперечной ободочной кишки. Распространённый кишечный парез возникает позднее и обусловливает вздутие всего живота. Для тяжёлого ОП характерно ослабление или полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанное с динамической кишечной непроходимостью. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота, связанное с появлением выпота в полости брюшины, обнаруживают позднее.

Раньше других на деструкцию ПЖ реагирует кровообращение — изменяется частота пульса и уровень системного артериального давления. В самом начале заболевания, на фоне неукротимой рвоты, пульс может быть даже замедленным, а артериальное давление повышенным. Лишь затем выявляют тахикардию и артериальную гипотензию, расстройства микроциркуляции.

При тяжёлом течении ОП очень быстро развиваются выраженные явления полиорганной недостаточности, наиболее часто возникающие у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующих заболеваний миокарда, лёгких, печени и почек.

В первые часы заболевания температура тела у больных ОП остаётся нормальной или сниженной, в последующем повышается, но долго остаётся субфебрильной. Высокая лихорадка свидетельствует о развитии осложнений ОП. Тромбогеморрагический синдром развивается при выраженной панкреатической гиперферментемии и считается одним из основных клинико-лабораторных проявлений панкреатической агрессии. При ОП с различной степенью тяжести существуют определённые клинические различия (табл. 4-6).

Таблица 4-6. Частота встречаемости основных клинических проявлений острого панкреатита, % Вследствие полисимптомности заболевания, относительно небольших возможностей для разностороннего обследования больного и ограниченности времени динамического наблюдения за пациентом на догоспитальном этапе, именно врачи неотложной медицинской помощи и поликлиник испытывают наибольшие трудности при диагностике ОП. В первую очередь необходимо уметь проводить дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости: • острым аппендицитом, холециститом; • перфорацией язвы желудка, ДПК; • острой кишечной непроходимостью; • заболеваниями с острым ишемическим абдоминальным синдромом (тромбозами и эмболиями чревных и мезентериальных сосудов).

Посиндромное деление позволяет чётко установить опорные признаки того или иного синдрома, что не меняет показаний для стационарного лечения, но позволяет определить программу оказания первой помощи больному с ОП.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru

Клиническая картина - Панкреатит хронический - Клиническая диагностика основных гастроэнтерологических заболеваний - Справочник гастроэнтеролога - Medkurs.ru

Симптоматика хронического панкреатита очень разнообразна, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:

  1. боль в эпигастральной области и в левом подреберье;
  2. разнообразные диспептические явления;
  3. так называемые панкреатогенные поносы;
  4. похудание;
  5. присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника.

Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны, они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема острой и жирной пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.

Диспептические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далекозашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются панкреатические поносы с выделением обильного кашицеообразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно и всасывания в кишечнике, развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом. Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья либо болей в левом подреберье (необязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), похудания, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира, мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер.

Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите наблюдаются резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспептические) формы.

При объективном исследовании отмечаются прогрессирующее похудание, иногда разлитой интенсивности желтуха, при пальпации болезненность в подпупочной области, в точке Мейо—Робсона (на середине расстояния между пупком и нижним ребром слева), болезненность в левом реберно-позвоночном углу, зоны Захарьина—Геда на уровне Д 8—9.

Клинически выявляют следующие формы хронического панкреатита: болевую (протекает с постоянными болями), рецидивирующую (боли имеют непостоянный характер) и безболевую, характеризующуюся только нарушением функций организма.

Причинами панкреатогенных болей могут быть вовлечение в воспалительный процесс брюшины или чревного сплетения, обструкция панкреатических протоков и присоединение осложнений. Проекция болей определяется преимущественной локализацией очага воспаления: для поражения головки поджелудочной железы характерны боли в правой части эпигастрия, для поражения ее хвоста — в левом подреберье. Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, усиливаются при сотрясении тела, а также после обильной еды в положении лежа на спине, ослабевают в вертикальном положении.

Клинические проявления нарушений экскреторной функции поджелудочной железы поступают при уменьшении образования ферментов (липазы, трипсина, амилазы) на 80—90 %. Наблюдаются снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, гиперсаливация, отрыжка, тошнота, метеоризм, ощущение дискомфорта (панкреатическая диспепсия). Нередко возникают поносы с выделением кашицеобразного с жирным блеском зловонного кала, содержащего остатки непереваренной пищи. Присоединяются симптомы полигиповитаминоза. Больные значительно теряют в весе.

Нарушения инкреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся сахарным диабетом, чаще встречаются при кальцификации ткани органа с преимущественным поражением ее хвоста.

Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд особенностей: он часто сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью, склонностью к гипогликемиям при лечении препаратами инсулина, редко протекает с кетоацидозом и микроангиопатиями, отмечается склонностью к полиневропатиям (особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем).

При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно нередко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращаться к врачу.

Наиболее ранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, иногда либо в правом, либо в левом подреберье, которые возникают периодически и нередко связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину или являются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогична таковой острого панкреатита. Приступы возникают с интервалами от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными, длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.

У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной, но сопровождается более значительным повышением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть. Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы возникают 1—2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения больные себя чувствуют удовлетворительно. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3—4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым синдромом, развитием синдрома нарушенного переваривания пищи, сахарного диабета, а в ряде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцатиперстной кишки.

Далее по теме:

www.medkurs.ru

Клиническая картина панкретита | Gastro-Doctor.RU

Клиническая картина панкретита

Острый панкреатит

Различные формы острого панкреатита классифицируют по клинико-морфологическим признакам. Клинико-анатомические формы:

  • отечный панкреатит;
  • жировой панкреонекроз;
  • геморрагический панкреонекроз;
  • смешанный панкреонекроз.
При геморрагическом диффузноочаговом панкреонекрозе обычно наступает полное или почти полное омертвение поджелудочной железы. В случае выживания больного в последующем происходит отторжение омертвевших участков, а при инфицировании — нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов.

В позднем периоде образуются ложные кисты поджелудочной железы. Таким образом, абортивную форму очагового панкреонекроза можно назвать отечным, или интерстициальным, панкреатитом.

При прогрессирующем панкреатите в случае саморазрушения поджелудочной железы преимущественно липолитическими ферментами развивается жировой панкреонекроз. При воздействии преимущественно протеолитических ферментов развивается быстро прогрессирующий геморрагический панкреонекроз с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями.

В зависимости от распространенности процесса различают локальный (очаговый), субтотальный и тотальный панкреатит. По клиническому течению процесс бывает абортивный и прогрессирующий.

В зависимости от периода болезни — период нарушений кровообращения и панкреа тогенного шока, период функциональной недостаточности внутренних органов, период гнойных осложнений.

Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы панкреатита, периода развития и тяжести болезни. В начальном периоде заболевания (1—3 сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при панкреонекрозе, т. е. прогрессирующем панкреатите, больные жалуются на резкие боли в эпигастральной области (верхней части живота), опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту.

Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в спине, правом подреберье. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Опоясывающий характер болей встречается наиболее часто. Интенсивность болей обычно зависит от тяжести изменений в поджелудочной железе. Чаще наблюдаются сильные и очень сильные боли. Иногда они сопровождаются коллаптоидным состоянием. Пульс обычно учащен. Артериальное давление нормальное или несколько повышено в течение короткого периода.

При исследовании живота отмечают болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Напряжения мышц живота нет. Лишь иногда отмечают их болезненность в области проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). Уже на ранних этапах выявляют ослабление перистальтических шумов. При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется постнекротический инфильтрат, который можно определить в эпигастральной области при пальпации. В связи с этим у больных не удается четко прощупать пульсацию аорты (симптом Воскресенского). Этому способствуют также парез и вздутие поперечной ободочной кишки.

При осмотре живота отмечают некоторое его вздутие. Простукиванием определяют высокий тимпанит. Однако с появлением выпота в брюшной полости возникает притупление звука в отлогих частях живота, которое легче выявляется в положении больного на боку. Кожа живота при тяжелом панкреатите имеет иногда мраморный оттенок. В области пупка, на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна, свидетельствующие о рассасывании кровоизлияний в области поджелудочной железы.

Эти пятна могут наблюдаться также при кровотечении в брюшную полость при внематочной беременности, при гангрене тонкой кишки. При тяжелой форме панкреатита простукиванием и прослушиванием можно выявить реактивный плеврит, который появляется сравнительно рано. Одновременно с этим у ряда больных развиваются серозно-геморрагический перитонит и явления шока, более свойственные геморрагическому панкреатиту. В период нарушений кровообращения появляются тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), тахипноэ, снижается артериальное давление. В этом периоде для определения тяжести процесса необходимо иметь показания шокового индекса. В норме он равен 0,5. При потере жидкости со рвотой, отторжением ее в отечных тканях брюшины, забрюшиной клетчатке, в корне брыжейки кишечника и других тканях он возрастает до 1,0—1,5. Клинически шок проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, повышенным потоотделением, синюшностью конечностей, частым нитевидным пульсом, спавшимися венами, уменьшением объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, минутного и ударного объемов сердца. На ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда. У большинства больных наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное сознание, прострация.

Параллельно этому снижается мочевыделение, его уменьшение может смениться полным отсутствием и острой почечной недостаточностью.

Функциональные нарушения печени проявляются желтушной окраской кожных покровов, увеличением печени; в анализах крови выявляют повышение уровня билирубина, снижение содержания белка, а также увеличение числа лейкоцитов и СОЭ; отмечают ацидоз, гиперкалиемию, снижение содержания Ca, свидетельствующее о прогрессировании жирового некроза. Содержание Са ниже 2 моль/л является прогностическим неблагоприятным фактором, так как отражает нарастающее связывание его стеариновыми бляшками жирового некроза в различных тканях организма. При остром панкреатите резко возрастает содержание амилазы и липазы в сыворотке крови, повышается уровень амилазы в моче, особенно резко их концентрация возрастает в воспалительной жидкости брюшной и плевральной полости.

Строгого соответствия между уровнями амилазы и липазы в сыворотке крови и тяжестью панкреатита нет. Следует иметь в виду, что повышение активности амилазы и липазы может наблюдаться также при почечной недостаточности вследствие уменьшения выделения с мочой этих ферментов, при перфорации язвы, непроходимости кишечника (уменьшение всасывания из тонкой кишки), остром холецистите (сопутствующая реакция поджелудочной железы). Более специфичным исследованием является определение трипсина сыворотки крови, альфахимотрипсина, эластазы и особенно фосфолипазы Az, играющей ключевую роль в процессе развития геморрагического панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.

Хронический панкреатит

Выделяют четыре клинико-морфологические формы хронического панкреатита:

  • хронический индуративный;
  • ложноопухолевый;
  • ложнокистозный;
  • калькулезный (в том числе вирсунголитиаз).

Ведущими симптомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, расстройства пищеварения (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, связанная со сдавлением конечного отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нарушением продвижения желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанном холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Часто наблюдается снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой больными пищи из-за боязни усиления болей после еды.

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно выявить симптомы, характерные для острого панкреатита. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно прощупать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы производят в трех положениях: лежа на спине с подложенным под нее валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на левом боку. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавлении конечного отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо-Робсона.

gastro-doctor.ru

Клиническая картина (симптомы острого панкреатита) - Панкреатит - П - Медицинская энциклопедия - Medkurs.ru

Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы панкреатита, периода развития и тяжести болезни. В начальном периоде заболевания (1-3 сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при панкреонекрозе, т. е. прогрессирующем панкреатите, больные жалуются на резкие боли в эпигастральной области (верхней части живота), опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту.

Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в спине, правом подреберье. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Опоясывающий характер болей встречается наиболее часто. Интенсивность болей обычно зависит от тяжести изменений в поджелудочной железе. Чаще наблюдаются сильные и очень сильные боли. Иногда они сопровождаются коллаптоидным состоянием. Пульс обычно учащен. Артериальное давление нормальное или несколько повышено в течение короткого периода.

При исследовании живота отмечают болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Напряжения мышц живота нет. Лишь иногда отмечают их болезненность в области проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона).

Уже на ранних этапах выявляют ослабление перистальтических шумов. При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется постнекротический инфильтрат, который можно определить в эпигастральной области при пальпации. В связи с этим у больных не удается четко прощупать пульсацию аорты (симптом Воскресенского). Этому способствуют также парез и вздутие поперечной ободочной кишки.

При осмотре живота отмечают некоторое его вздутие. Простукиванием определяют высокий тимпанит. Однако с появлением выпота в брюшной полости возникает притупление звука в отлогих частях живота, которое легче выявляется в положении больного на боку. Кожа живота при тяжелом панкреатите имеет иногда мраморный оттенок. В области пупка, на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна, свидетельствующие о рассасывании кровоизлияний в области поджелудочной железы. Эти пятна могут наблюдаться также при кровотечении в брюшную полость при внематочной беременности, при гангрене тонкой кишки.

При тяжелой форме панкреатита простукиванием и прослушиванием можно выявить реактивный плеврит, который появляется сравнительно рано. Одновременно с этим у ряда больных развиваются серозно-геморрагический перитонит и явления шока, более свойственные геморрагическому панкреатиту. В период нарушений кровообращения появляются тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), тахипноэ, снижается артериальное давление. В этом периоде для определения тяжести процесса необходимо иметь показания шокового индекса. В норме он равен 0,5.

При потере жидкости со рвотой, отторжением ее в отечных тканях брюшины, забрюшиной клетчатке, в корне брыжейки кишечника и других тканях он возрастает до 1,0-1,5. Клинически шок проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, повышенным потоотделением, синюшно-стью конечностей, частым нитевидным пульсом, спавшимися венами, уменьшением объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, минутного и ударного объемов сердца. На ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда.

У большинства больных наблюдают расстройство психики:

  • возбуждение;
  • спутанное сознание;
  • прострация.

Параллельно этому снижается мочевыделение, его уменьшение может смениться полным отсутствием и острой почечной недостаточностью.

Функциональные нарушения печени проявляются желтушной окраской кожных покровов, увеличением печени. В анализах крови выявляют повышение уровня билирубина, снижение содержания белка, а также увеличение числа лейкоцитов и СОЭ. Отмечают ацидоз, гиперкалиемию, снижение содержания Са, свидетельствующее о прогрессировании жирового некроза.

Содержание Са + ниже 2 моль/л является прогностически неблагоприятным фактором, так как отражает нарастающее связывание его стеариновыми бляшками жирового некроза в различных тканях организма. При остром панкреатите резко возрастает содержание амилазы и липазы в сыворотке крови, повышается уровень амилазы в моче, особенно резко их концентрация возрастает в воспалительной жидкости брюшной и плевральной полости.

Строгого соответствия между уровнями амилазы и липазы в сыворотке крови и тяжестью панкреатита нет. Следует иметь в виду, что повышение активности амилазы и липазы может наблюдаться также при почечной недостаточности вследствие уменьшения выделения с мочой этих ферментов, при перфорации язвы, непроходимости кишечника (уменьшение всасывания из тонкой кишки), остром холецистите (сопутствующая реакция поджелудочной железы).

Более специфичным исследованием является определение трипсина сыворотки крови, альфа-химотрипсина, эластазы и особенно фосфолипазы Az, играющей ключевую роль в процессе развития геморрагического панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.

Далее по теме:

www.medkurs.ru


Смотрите также