Панкреатит кишечная непроходимость


Острый панкреатит и острая механическая кишечная непроходимость: дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью бывает довольно трудным. Осо­бенно это вызвано тем, что острый панкреатит часто про­текает с явлениями динамической кишечной непроходи­мости.

В обоих случаях заболевание начинается внезапно, болями в животе, сопровождающимися рвотой, задерж­кой стула и газов. Однако боли при остром панкреатите чаще интенсивнее и локализуются в эпигастральной об­ласти, имеют постоянный характер, тогда как при кишеч­ной непроходимости они распространяются по всему жи­воту и бывают схваткообразными.

Рвота при остром панкреатите бывает вначале желу­дочным содержимым, после чего с примесью желчи; при кишечной непроходимости — кишечным содержимым. После клизмы при остром панкреатите отмечается отхождение стула и газов; при кишечной непроходимости применение клизмы эффекта не дает.

Живот при остром панкреатите умеренно вздут по всей поверхности или ограниченно в эпигастральной об­ласти, что вызвано парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки при распростране­нии воспалительного процесса с поджелудочной железы на окружающие органы и ткани. При кишечной непрохо­димости живот резко вздут, асимметричен; отмечается видимая на глаз усиленная перистальтика с резко выра­женным урчанием, положительны симптомы Валя, Кивуля, «шума плеска». На обзорной рентгенограмме орга­нов брюшной полости у больных с острой кишечной не­проходимостью выявляются чаши Клойбера, что не наб­людается при остром панкреатите.

Примером может служить следующая история болез­ни.

   

Больная Ч., 70 лет, направлена в клинику с диагнозом острой ки­шечной непроходимости спустя 20 часов от начала заболевания. В анамнезе аппендэктомия, грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Предъявляла жалобы на наличие сильных болей в левой половине живота, появившихся внезапно впервые после приема обильной пи­щи, приступообразного характера; на задержку стула и газов, уча­щенное мочеиспускание.

Температура тела 37,2°, пульс 78 уд./мин, аритмичен. Тоны серд­ца глухие. В легких хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот уме­ренно вздут, принимает участие в акте дыхания. При перкуссии жи­вота определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Живот при пальпации мягкий, болезнен в эпи­гастральной области, правом и левом подреберьях и в области пупка. Положительные симптомы френикуса-феномена слева, Дежардена, Преиони, определяется болезненность в точках Яновера, Орловского, Мейо—Робсона. При пальцевом исследовании через прямую кишку расширения ампулы прямой кишки не отмечено (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенографии органов брюшной по­лости отмечено большое количество газа в петлях кишечника без наличия чаш Клойбера.

Анализ крови: лейкоцитов 11 000, эозинофилов 0%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 74%, лимфоцитов 14%, моноцитов 10%, СОЭ 14 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес 1022, белка 0,099%, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения; цилиндры зернистые — 1—2 в поле зрения. Активность амилазы крови по методу Смита — Роя — Уголева 8,91 ед. Амилаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту.

Диагноз: острый панкреатит.

Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.

Как видим, в дифференциальной диагностике этих за­болеваний важное значение следует придавать также определению активности амилазы в крови и моче, ко­торая резко повышается при остром панкреатите и на­ходится в пределах нормальных величин при кишечной непроходимости.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

 

Еще статьи на эту тему:

- Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика

- Острый панкреатит и прободная язва желудка и две­надцатиперстной кишки: дифференциальная диагностика

- Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита

- Дифференциальная диагностика острого панкреатита

extremed.ru

7. Острый панкреатит.

Причины воспаления поджелудочной железы многообразны. Определяющее значение имеет забрасывание желчи в главный панкреатический проток, ведущий к активированию ферментов поджелудочной железы и развитию воспалительно-дегенеративного процесса. Определённую роль в патогенезе панкреатита играет пищевой фактор, особенно злоупотребление алкоголем.

Заболевание начинается острыми болями, которые могут локализоваться в правом подреберье, в подложечной области, нередко носят опоясывающий характер. Боль является ведущим к наиболее постоянным симптомом. Характер боли может быть самым разнообразным. Боли могут быть режущими, схваткообразными, сжимающими, иррадиирующими в спину, область плечевого пояса, у части больных – в область сердца, что может симулировать инфаркт миокарда.

Тошнота и рвота – второй характерный симптом заболевания. Рвота часто бывает повторной, неукротимой и не приносящей облегчения. Кожа бледная. У ряда больных может появляться желтуха (… склер и кожных покровов).

При лабораторных исследованиях важное значение имеет анализ мочи на наличие амилазы, уровень которой при остром панкреатите повышается до высоких цифр (норма 32-64, до 1024, 2048ед).

Живот в первые часы заболевания мягкий; значительно позднее отмечаются резкое вздутие живота, задержка стула, неотхождение газов. При пальпации определяется болезненное напряжение мышц несколько выше зоны пупочного кольца. В тяжёлых случаях наблюдается выраженная интоксикация, расстройство сознания, нарушение деятельности почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

Формы острого панкреатита:

- отёчная

- некротическая – амилаза падает до 2-4 ед.

- холецисто-панкреатит

- хронический панкреатит.

Первая доврачебная помощь аналогична, что и при остром холецистите. Лечение острого панкреатита проводят в хирургических стационарах.

  1. Голод, щелочное питьё.

  2. Атропин для подавления секреции

  3. Паранефральная блокада, анальгетики, спазмолитики (Но-шпа, атропин, панкреатин) для снятия боли.

  4. Форсированный диурез - для снятия интоксикации

  5. С целью купирования воспаления – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).

Лекция № 26

Синдром «Острого живота»

ЛЕКЦИЯ № 27

Синдром «Острого живота»

Сестринская помощь при грыжах, кишечной непроходимости и перитонитах.

План лекции:

1. Острая кишечная непроходимость.

2. Грыжи.

3. Перитонит.

1. Острая кишечная непроходимость.

Понятие «острая кишечная непроходимость»включает в себя различные формы заболевания, которые характеризуются прекращением подвижности кишечного содержимого в естественном направлении – от желудка к заднему проходу.

Различают два вида непроходимости: механическую и динамическую. Механическая непроходимость наблюдается в тех случаях когда имеется механическое препятствие продвижению кишечного содержимого (заворот петли, сдавление просвета кишки спайкой). Она бывает странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемленные грыжи), обтурационная (инородные тела, камни, аскариды, опухоли), смешанна (инвагинация, спаечная)

Динамическая непроходимость часто возникает после перенесённых абдоминальных операций, парез кишечника – при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, травмах позвоночника и костей таза.

Статистика непроходимости наблюдается при неврозах, истерии, гельминтозах.

Основными клиническими признаками являются схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов. Характер этих симптомов, интенсивность их проявления зависят от вида непроходимости. Боли появляются внезапно и развиваются постоянно, носят схваткообразный характер и сопровождаются шумным урчанием. Болевой синдром связан с усиленной моторикой деятельности кишечника.

Схваткообразные боли сопровождаются рвотой. Рвота может быть многократной, но облегчения не приносит.

Задержки стула и газов – важный, но не абсолютно достоверный симптом. Стул может быть в начале заболевания при неполном закрытии просвета, либо результатом опорожнения нижних отделов кишечника.

Вздутие кишечника является типичным для всякого рода непроходимости.

При пальпации брюшная стенка мягкая, толчкообразные сотрясения брюшной стенки сопровождаются шумом плеска.

Общее состояние больного тяжёлое: больные беспокойны, находятся в вынужденном положении.

Пульс в начале заболевания несколько учащен, при обезвоживании и интоксикации достигает 120 в минуту, пониженное артериальное давление.

Лечение больных проводится в хирургическом отделении, поэтому они подлежат срочной госпитализации.

Первая доврачебная помощь заключается в принятии срочных мер для госпитализации в хирургический стационар.

Транспортировка больного производится на носилках.

Категорически запрещается на дому вводить средства, усиливающие перистальтику кишечника.

Лечение:

  1. Спазмолитики.

  2. … блокада.

  3. Внутривенно гипертонический раствор.

  4. Прозерин, … внутримышечно.

  5. Метиленовая … внутривенно.

  6. Гипертоническая клизма NaCl 10% - 30,0

По Огневу NaCl 10% - 20,0

Глицерин – 20,0

h3O2 3% - 20,0

Сифонная клизма

  1. Дезинтоксикационная терапия.

studfiles.net

Врождённая кишечная непроходимость : причины, симптомы, диагностика, лечение

Выявление признаков кишечной непроходимости требует срочного перевода ребенка в хирургический стационар. В родильном доме вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и налаживают постоянную эвакуацию желудочного содержимого. Значительные потери жидкости с рвотой и в «третье пространство», часто сопровождающие кишечную непроходимость, быстро приводят к тяжёлой дегидратации, вплоть до гиповолемического шока Именно поэтому инфузионную терапию следует начинать в родильном доме, катетеризировав периферическую вену.

Длительность предоперационной подготовки зависит от вида и уровня врожденной кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка

Если у ребенка заподозрен заворот кишки, операцию проводят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка в этом случае ограничивается 0,5-1 ч, проводят инфузионную терапию 10-15 мл/(кгхч) и коррекцию КОС, назначают гемостатические препараты, обезболивание [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг], при необходимости - ИВЛ. Диагностические мероприятия включают определение:

  • группы крови и резус-фактора,
  • КОС,
  • уровня гемоглобина,
  • гематокрита,
  • времени свёртывания крови.

У всех детей с кишечной непроходимостью проводят катетеризацию центральной вены, так как предполагается проведение длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

При низкой врожденной кишечной непроходимости операция не столь неотложна. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка выявить аномалии развития других органов и добиться более полной коррекции имеющихся нарушений водно-электролитного обмена. Проводят постоянное дренирование желудка и строгий учёт количества отделяемого. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики и гемостатические препараты.

При высокой врожденной кишечной непроходимости операцию можно отложить на 1-4 сут, провести полное обследование ребёнка и лечение всех выявленных нарушений со стороны жизненно важных органов и водно-электролитного статуса. Во время предоперационной подготовки проводят постоянное дренирование желудка, кормления исключают. Назначают инфузионную терапию 70-90 мл/кг в сутки, через 12-24 ч от рождения можно присоединить препараты парентерального питания. Проводят коррекцию электролитных нарушений и гипербилирубинемии, назначают антибактериальную и гемостатическую терапию.

Хирургическое лечение врожденной кишечной непроходимости

Цель операции - восстановить проходимость кишечной трубки, тем самым обеспечив возможность кормления ребёнка. Объем операции зависит от причины кишечной непроходимости:

  • наложение кишечной стомы,
  • резекция участка кишки с наложением анастомоза или стомы,
  • наложение Т-образного анастомоза,
  • расправление заворота,
  • наложение обходного анастомоза,
  • вскрытие просвета кишки и эвакуация мекониевой пробки Интенсивная терапия в послеоперационный период.

При малотравматичных вмешательствах у доношенных новорожденных без сопутствующих заболеваний экстубацию можно провести сразу после операции. У большинства детей с кишечной непроходимостью после операции показано проведение продленной ИВЛ в течение 1-5 сут. В течение этого времени обезболивание проводят внутривенной инфузией опиоидных анальгетиков [фентанил в дозе 3-7 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0, мг/(кгхч)] в сочетании с метамизолом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг. Если установлен эпидуральный катетер, возможно использовать постоянную инфузию местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Антибактериальная терапия обязательно включает препараты с активностью по отношению к анаэробным бактериям. При этом необходим контроль микроэкологического статуса, осуществляемый минимум два раза в неделю. При появлении перистальтики проводят пероральную деконтаминацию кишечника.

Через 12-24 ч после операции назначают препараты, стимулирующие перистальтику кишечника неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг

Всем детям после операции по поводу врожденной кишечной непроходимости показано раннее (через 12-24 ч после операции) парентеральное питание.

Возможность полноценного энтерального кормления будет возможна только через 7-20 сут, а в некоторых случаях потребность в парентеральном питании будет сохраняться в течение многих месяцев (синдром «короткой кишки»). Энтеральное кормление становится возможным при появлении пассажа по ЖКТ. После операции по поводу дуоденальной непроходимости кормление проводят густыми смесями (Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил АР), способствующими быстрому восстановлению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

При больших резекциях кишечника или высоких кишечных стомах (синдром «короткой кишки») кормления осуществляют элементными смесями (Прогестимил, Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин).

Если после операции сохранены все отделы кишечника (выведение колостомы, резекция небольшого участка кишки), можно сразу проводить кормление грудным молоком.

Во всех случаях обязательно назначают биопрепараты (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум, премадофилюс).

ilive.com.ua

Непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Различают динамическую и механическую непроходимость кишечника. Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической (крайне редко) и паралитической. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими воздействиями, нарушениями содержания электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки.

Инфекционно-токсические причины: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь и отравление морфием. Рефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, переврут яичников, большого сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда.

Нейрогенные причины: спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга. Миогенный парез кишечника является следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. Особая форма неясного генеза, поражающая ободочную кишку, называется псевдообструкцией (имеются клинические проявления непроходимости, но даже во время операции препятствия для прохождения кишечного содержимого не обнаруживают).

Симптомы, течение. Постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Язык сухой, обложен. Живот относительно мягкий, вздут. При пальпации — болезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации — полное отсутствие кишечных шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическое исследовании органов брюшной полости — пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови — лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника эффекта нет.

Лечение. Паралитическая кишечная непроходимость — всегда вторичное заболевание. Основа лечения — ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и др.). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости — ликвидации источников раздражения консервативным путем, т.е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее — стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 20%-ного раствора хлорида натрия, проверена, компламина, ацеклидина, убретида, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики).

Необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллера — Эббота для аспирации желудочного или кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов. Прогноз зависит от основного заболевания.

Механическая кишечная непроходимость бывает обтурационной и странгуляционной. При обтурационной непроходимости имеется славление (сужение) просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавление кишки извне опухолью почки или гинекологических органов. При странгуляционной непроходимости, кроме сдавления просвета кишки, имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а затем развитие некроза стенки кишки и перитонита.

При странгуляционной непроходимости более выражен болевой синдром и боль носит постоянный характер со схваткообразными усилениями. Типичный пример странгуляции — сдавление кишки при ущемленной грыже. Смешанный характер непроходимости кишечника (элементы странгуляции и обтурации) возникает при инвагинации кишки.

Спаечная кишечная непроходимость может быть как обтурационной, так и странгуляционной.Различают высокую и низкую кишечную непроходимость. При высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалирует рвота застойным содержимым, в первые часы заболевания может быть самостоятельный стул, могут отходить газы. Массивная рвота приводит к значительным водно-электролитным нарушениям, что иногда может быть причиной смерти больного. При низкой кишечной непроходимости первым симптомом является отсутствие стула и отхождения газов. Отрыжка и рвота застойным содержимым появляются иногда лишь на 3-4-й день заболевания.

Некроз кишечной стенки при непроходимости может быть вызван как непосредственным нарушением кровотока при странгуляции, так и снижением кровообращения в стенке кишки в результате повышения внутрипросветного давления в приводящей петле. При повышении внутрипросветного давления выше 60 см вод. ст. полностью прекращается кровоток в подслизистых сосудистых сплетениях, результатом чего является некроз кишки. Изменения кровообращения и дегенеративные изменения слизистой оболочки распространяются проксимальнее макроскопически видимой зоны кишки на 40-60 см.

Диагноз кишечной непроходимости ставят на основании анамнеза (операции на органах брюшной полости), данных объективного исследования (вздутие живота, асимметрия, видимая на глаз перистальтика, усиление перистальтики кишечника на высоте приступа схваткообразных болей) и рентгенологических данных.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости (чаши Клойбера). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация.

Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.

Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативных мероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристалловидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение кишечных уровней жидкости). Сохранение клинических или (и) рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оперативного вмешательства.

Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости:

  1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны двух- и трехэтапные операции.
  2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.
  3. Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.
  4. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Отдельные виды кишечной непроходимости

Желчнокаменная кишечная непроходимость. Желчный камень, обычно имеющий размеры 3- 4 см, попадает в двенадцатиперстную кишку через холецистодуоденальный свищ. Характерны: возраст больных 60-70 лет, хронический калькулезный холецистит в анамнезе, перемежающаяся картина кишечной непроходимости (камень раздражает стенку кишки, приводит к спазму участка кишечника и возникновению его непроходимости). После ликвидации спазма камень двигается далее. Обычно он окончательно обтурирует кишку примерно в 1 м от илеоцекального угла — в самой узкой части тонкой кишки.

Лечение оперативное — после смещения камня в проксимальном направлении над ним производят энтеротомию и удаляют его. При сомнительной жизнеспособности кишки выполняют ее резекцию. Высокая летальность (около 30%) обусловлена тяжестью сопутствующей патологии у пожилых больных.

Опухолевая кишечная непроходимость возникает чаще при расположении опухоли в левой половине ободочной кишки. Характерны пожилой возраст больных, постепенно нарастающий запор с последующим развитием полной кишечной непроходимости. При физикальном исследовании отмечается вздутие живота, в начальных стадиях может быть его асимметрия, шум плеска. Рентгенологическая картина: в начальной стадии — толстокишечные уровни, затем при развитии несостоятельности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) возникают также тонкокишечные уровни.

Если консервативная терапия не оказала эффекта, показана операция. В зависимости от общего состояния больного формируют противоестественный задний проход на сегменте ободочной кишки ближе к опухоли или производят обструктивную резекцию типа Гартмана (удаление кишки с опухолью, дистальный конец кишки ушивают, проксимальный выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода) или типа операции Микулича (удаление кишки с опухолью, выведение дистального и проксимального концов кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода).

Инвагинация обусловлена внедрением одного сегмента кишки в другой. Различают антеградную и ретроградную инвагинацию. Причиной в детском возрасте могут быть поносы различного генеза, у взрослых доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника, которые, раздражая кишку, усиливают ее перистальтику и приводят к инвагинации.

Симптомы, течение. Боль, рвота, в животе определяется тестоватое образование, умеренно болезненное при пальпации. Примесь крови в кале (типа «малинового желе»), при прогрессирующей илеоцекальной инвагинации пальцевое ректальное исследование иногда позволяет обнаружить головку инвагината. Диагноз в таком случае подтверждают при ирригоскопни.

Лечение в большинстве случаев оперативное: в детском возрасте, как правило, дезинвагинация, у взрослых — резекция инвагината. Прогноз зависит от причины инвагинации.

Спаечная кишечная непроходимость встречается в 30% случаев. Спайки могут привести к сдавлению кишки и обтурационной непроходимости, кроме того, массивные рубцы могут сдавить и брыжейку кишки вместе с кишечной стенкой — странгуляционная непроходимость. Спайки способствуют также развитию заворота. Спаечная кишечная непроходимость часто носит рецидивирующий характер: обычно после переедания отмечается усиление болевого синдрома, что обусловлено растяжением кишечной стенки, снижением сократительной способности кишки и декомпенсации пассажа кишечного содержимого.

После консервативного лечения с аспирацией кишечного содержимого эффективность перистальтики может восстановиться и непроходимость ликвидируется. Каждая повторная операция на брюшной полости, в том числе и по поводу непроходимости, приводит к увеличению спаечного процесса. Если спаечная непроходимость носит обтурационный характер, возможно проведение курса консервативной терапии. При неэффективности или явлениях странгуляции — оперативное вмешательство.

С целью профилактики явлений непроходимости в ходе операции можно использовать минирование тонкой кишки на назоинтестинальном зонде длиной 3-4 м или зонде, введенном через гастростому. Шинированные петли тонкой кишки тщательно укладывают, зонд удаляют не ранее 2 нед, когда положение кишечных петель уже сформировано. Иногда показана операция типа Нобля (пликация путем проведения лигатур через брыжейку кишки).

Прогноз сомнительный; ни одна операция, в том числе и операция типа Нобля, не ликвидирует возможность рецидива заболевания.

ftiza.info

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ведущие специалисты в области гастроэнтерологии:

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Подробнее

 

 

Яковлев Алексей Александрович

Яковлев Алексей Александрович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой гастроэнтерологии РостГМУ

Подробнее

 

 

 

 

Ткачев Александр Васильевич

Ткачев Александр Васильевич Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Подробнее

 

 

 

 

 

Тарасова Галина Николаевна

Профессор Тарасова Галина Николаевна Профессор кафедры внутренних болезней с основами физиотерапии №2 РостГМУ, доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог

Подробнее

 

 

 

 

 

Читать оглавление: Острые заболевания поджелудочной железы. В.И.Филин.

 

 

Непроходимость главного протока поджелудочной железы встречается значительно чаще, чем это выявляется в клинических условиях. Основной причиной такого несоответствия служит отсутствие общедоступного метода предоперационного рентгеноконтрастного исследования системы выводных протоков поджелудочной железы.

Особенности клинического проявления и лечения непроходимости главного протока поджелудочной железы зависят от причины, ее вызвавшей, уровня и степени непроходимости, а также от быстроты ее развития. На клинических проявлениях панкреатической непроходимости сказывается и степень внешнесекреторной активности поджелудочной железы.

Следует различать три уровня панкреатической непроходимости: а) интрапанкреатическая с препятствием оттоку секрета поджелудочной железы на уровне самих панкреатических протоков; б) оддитическая с непроходимостью на уровне большого сосочка; в) дуоденальная с непроходимостью на уровне тех отделов двенадцатиперстной кишки, которые располагаются дистальнее большого сосочка. В системе панкреатических протоков непроходимость может локализоваться в зоне устья главного протока, главного протока на границе головки и тела и на уровне тела или хвоста поджелудочной железы, на разных уровнях добавочного протока, и, наконец, возможны множественные уровни непроходимости.

Причины развития панкреатической непроходимости следует разделять прежде всего на функциональные (спазм мышц на

выходе общего желчного и главного протоков поджелудочной железы) и органические (закупорка протока камнем, стенозы и др.).

Естественно, возможно, как полное, так и частичное сужение протока на месте его непроходимости, а, следовательно, и различная степень этой непроходимости. Непроходимость главного и добавочного протоков может быть, как врожденного, так и приобретенного характера.

Анализ панкреатограмм, выполненных на трупах людей, умерших не от заболеваний поджелудочной железы, а от других причин, показывает, что у большинства из них обнаруживается та или другая степень искривления главного протока на границе головки и тела (см. рис. 6). Такое врожденное искривление, особенно под острым углом, способствует при резко выраженной гиперсекреции панкреатического сока появлению острой гипертензии в системе панкреатических протоков, а, следовательно, и панкреатической колики. Этим, вероятно, объясняется более частое и более массивное поражение хвоста и тела, нежели головки поджелудочной железы, при остром панкреатите. Мы убеждены, что скоропоявляющиеся острые боли после обильного приема пищи в эпигастральной области нередко являются панкреатической коликой, в основе которой лежат врожденное искривление главного протока поджелудочной железы и кратковременная острая панкреатическая гипертензия. Это может привести к острому панкреатиту, о чем говорит следующее наблюдение.

Другим вариантом врожденной непроходимости главного протока поджелудочной железы является непроходимость, наблюдающаяся у больных с врожденным поликистозным фиброзом железы. Если в раннем периоде заболевания причиной непроходимости служат слизистые комочки в виде рисовых зерен,

содержащие глюкопротеиды, то через Ю—15 и более лет, т. е. в поздние сроки болезни, закупоривают панкреатические протоки камни — кальцификаты.

Наиболее часто непроходимость панкреатических протоков развивается у больных первичным и рецидивирующим панкреатитом. Уже при первом приступе острого панкреатита появляются те или другие патологические изменения в панкреатических протоках, которые могут вызывать их непроходимость. Макроскопические исследования главного протока поджелудочной железы у 78 умерших от острого первичного панкреатита показали, что на 10 препаратах поджелудочной железы отмечалось сужение (6) или расширение (4) главного протока. Гистологические исследования выявили более частые изменения. При таком исследовании у 22 умерших в мелких протоках поджелудочной железы были обнаружены лейкоцитарные инфильтраты (6), склероз (4), деструкция стенок (1), слущивание эпителия (12), скопление в просвете различных масс (7) и даже гнойного экссудата (2). Все это может создать затруднение в опорожнении протоков от секрета и способствовать при определенных условиях появлению острой панкреатической гипертензии.

Появление при тяжелых формах как первичного, так и рецидивирующего острого некротического панкреатита панкреатических свищей (см. рис. 21) свидетельствует о разрушении стенок крупных панкреатических протоков и о возможности развития грубых деформаций и непроходимости их. Такие панкреатические свищи возникли у 15 из 3424 больных (0,44 %). Рецидивирующие панкреатиты, как правило, сопровождаются появлением той или иной степени непроходимости панкреатических протоков, которая может быть вызвана тремя основными причинами: рубцовой стриктурой и деформацией протока, сдавлением протока внутритканевыми воспалительными инфильтратами или кистами железы и наличием в нем конкрементов.

Среди больных рецидивирующим, особенно алкогольным, панкреатитом панкреолитиаз встречается в 7,4 % случаев. Камни поджелудочной железы состоят главным образом из карбоната и фосфата кальция. Образованию камней в протоках железы способствуют воспалительные изменения в них, ведущие к слущиванию эпителия, застой секрета в протоках, вызывающий сгущение его и выпадение белковых масс, которые пропитываются солями кальция, наконец, инфекция в поджелудочной железе, исходящая из желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Камни могут образовываться в протоках любого калибра, т. е. как в главном и добавочном протоках, так и в их многочисленных разветвлениях. Величина камней различна—от песчинки до ореха. Наличие камней в протоках вызывает непроходимость их и резкое расширение выше места обтурации просвета камнем, а в последующем — развитие воспалительных изменений в протоках и ткани железы, ее

склерозу и атрофии, образованию ретенционных кист, а иногда и нагноению.

У мужчин камни протоков встречаются в 3—4 раза чаще, чем у женщин. Больные калькулезным панкреатитом, как правило, не имеют тяжелых патологических изменений в желчных пузырях. Под нашим наблюдением находились 22 больных, у которых алкогольный панкреатит вызвал вышеуказанные изменения в поджелудочной железе с непроходимостью в ее протоках. Но камни в панкреатических протоках могут образоваться и у больных, не злоупотребляющих алкоголем.

Больной Л., 52 года, поступил в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе 14.03.72 г. с жалобами на резчайшие боли в верхнем отделе живота, которые появились за 3 ч до поступления. Ранее перенес приступ острого панкреатита. При обследовании установлено наличие острого панкреатита с явлениями разлитого перитонита. Операция через 7 ч с момента поступления. Верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости и сальниковой сумке геморрагический выпот. Поджелудочная железа темно-багрового цвета. В желчном пузыре камни. Произведены холецистэктомия, холедохотомия с дренированием общего желчного протока по Вишневскому.

В послеоперационном периоде состояние больного продолжало ухудшаться. Отмечалась высокая активность амилазы (28,2—47,8—50,2 ед. по Титцу при норме 1—3 ед.) и липазы (2,4—5,2 ед. при норме 0—0,5 ед.) крови. Появилась гипербилирубинемия — 84,12 мкмоль/л. Очень быстро нарастали явления интоксикации. Умер 17.03.72 г. Патологоанатомический диагноз: геморрагический панкреонекроз с поражением тела и хвоста железы; камень главного протока поджелудочной железы на границе головки и тела; распространенные жировые некрозы во всех отделах живота; пристеночные тромбы в селезеночной вене, спленомегалия; хронический калькулезный холецистит; жировая дистрофия печени.

Второе место по частоте появления непроходимости панкреатических протоков должно принадлежать случайной и операционной травме, сопровождающейся повреждением протоков железы. Здесь многое зависит от методики оперативного лечения. Надо иметь в виду, что любая попытка восстановления поврежденного протока оперативным путем (боковой шов протока, простое сшивание пересеченного протока конец в конец, восстановление полностью пересеченного протока на дренаже и др.) неизменно заканчивается образованием стриктуры протока на месте его повреждения. Если повреждение поджелудочной железы сопровождается образованием панкреатического свища, то после его самостоятельного закрытия на его месте обязательно остается та или другая степень рубцового сужения протока.

Панкреатические свищи довольно часто образуются при травме поджелудочной железы. По данным Howard (1958), из 57 человек с повреждением поджелудочной железы у 18 появились панкреатические свищи. Именно прежде всего с образованием рубцовых стриктур протоков следует связывать появление резких болей в эпигастральной области после обильного приема пищи у тех больных, которые в прошлом перенесли повреждение железы. Мы наблюдали 5 больных, у которых после закрытой травмы живота наблюдалась рецидивирующая панкреати

ческая колика, у 3 из них она сопровождалась явлениями выраженного панкреатита.

Третье место занимает непроходимость главного протока поджелудочной железы, вызванная сдавлением его кистой поджелудочной железы, как врожденной, так и приобретенной. Чаще его сдавливают кисты, расположенные целиком в толще поджелудочные железы. Мы наблюдали 3 таких больных.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы рано или поздно, но, как правило, приводят к той или иной степени сдавления или закупорки крупных панкреатических протоков и их непроходимости. Рак поджелудочной железы, исходящий из эпителия панкреатических протоков (более 80 % от числа всех раковых поражений железы), вызывает закупорку протоков, а исходящий из ацинозной ткани (15 % из числа всех злокачественных поражений железы) или лангергансовых островков (1— 2 %) —их сдавление. В отличие от хронического рецидивирующего панкреатита при опухолях поджелудочной железы сужение главного протока поджелудочной железы располагается на одном уровне, сам проток представляется значительно более расширенным. Болевой синдром, столь характерный для злокачественной Опухоли поджелудочной железы, связан в определенной степени с внутрипротоковой гипертензией, вызванной обтурацией или компрессией протоков опухолевой массой.

Особым видом непроходимости панкреатических протоков является непроходимость, развивающаяся вследствие обтурирующих и стенозирующих поражений большого сосочка. В этих случаях возникает гипертензия одновременно в панкреатических и желчных протодах. Основными причинами такой сочетанной непроходимости главного протока поджелудочной железы и общего желчного протока являются желчные и панкреатические камни, воспалительные и опухолевые заболевания большого сосочка (стенозирующий и гипертрофический папиллит, тубулярное сужение дистального отдела общего желчного протока и сосочка, полипы и рак большого сосочка и др.). Иллюстрацией к непроходимости, вызванной гипертрофическим папиллитом, может быть следующее клиническое наблюдение.

Больная У., 67 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области и рвоту. При поступлении определялась болезненность по ходу поджелудочной железы. Билирубин крови 42,8 мкмоль/л. Рентгеноконтрастное исследование- выявило конкременты в желчном пузыре.

08.01.76 г. произведена холецистэктомия. Общий желчный проток расширен. На операционной холангиограмме поступление контрастного вещества из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку не выявляется. Линия обрыва контрастного вещества имеет нечеткие контуры. Поджелудочная железа умеренно уплотнена и увеличена в размерах. Выполнена супрадуоденальная холедохотомия. На буже № 3 пальпируется увеличенный, мясистый большой сосочек. Дуоденотомия. Обнаружен гипертрофированный (2,5X2 см), мягкий большой сосочек с расширенной ампулой. Произведено клиновидное иссечение стенки ампулы большого сосочка с наложением швов на слизистую ее и двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период

протекал без осложнений. Наблюдается в течение 3 лет. Рецидива панкреатической колики не отмечалось.

В другом случае панкреатическая и холедохеальная колика вызывалась полипом большого сосочка.

Больная К., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие боли в верхнем отделе живота с отдачей в лопатки, озноб и темный цвет мочи. Подобные боли испытывала ранее дважды. При поступлении отмечались иктеричность склер, болезненность по ходу поджелудочной железы.

09.12.75 г. произведены холецистэктомия и супрадуоденальная холедо- хотомия. В желчном пузыре располагался один большой камень. На операционной холангиограмме в дистальном отделе общего желчного протока виден дефект заполнения с неровными контурами. Контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступает. Поджелудочная железа равномерно уплотнена.

Камней в общем желчном протоке не обнаружено. Буж № 3 прошел в двенадцатиперстную кишку, пальпируется увеличенный большой сосочек. Дуоденотомия. Выход из большого сосочка закрывает полипообразная опухоль 0,4 X0,4 см на широком основании, в ампуле обнаружена вторая опухоль 0,5ХОД ХОД см на длинной ножке. Опухоли иссечены вместе с большим сосочком. Произведено сшивание слизистой общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдается в течение 3 лет. Рецидива панкреатических и холедохеальных колик не наблюдалось.

Непроходимость панкреатического протока может быть вызвана кишечными паразитами, в частности аскаридами, которые попадают в панкреатические и желчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки. Наконец, панкреатическая колика может возникнуть в случаях значительного зияния выхода большого сосочка и дуоденальной гипертензии. Именно при таких условиях развились острый рефлюкс-холангиопанкреатит и желтуха у двух наших больных.

Конкретные клинические проявления непроходимости протоков поджелудочной железы зависят как от особенностей вызывающей ее причины, так и от степени и уровня самой непроходимости, ее продолжительности. Один вид непроходимости возникает внезапно (резко выраженный спазм мышц выходных отделов общего желчного и главного протоков поджелудочной железы и большого сосочка, внезапная закупорка камнем или аскаридой протока и др.), другой — развивается постепенно (внутрипротоковый рост опухоли, сдавление протока кистой или опухолью поджелудочной железы и др.).

Подобно непроходимости тонкой или ободочной кишки, желчных и мочевыводящих путей, которые проявляются соответствующей коликой (кишечная, желчная, почечная), непроходимость протоков поджелудочной железы прежде всего вызывает панкреатическую колику. Боли при панкреатической колике резкие, мучительные, носят постоянный, а не схваткообразный, как при острой кишечной непроходимости, характер. Они локализуются в верхней половине живота, чаще в подложечной области или левом подреберье. Чем быстрее возникает непроходимость, тем интенсивнее боль. Панкреатические боли могут сопровождаться и светлыми промежутками, наступающими через не-

сколько часов или дней. Появление или усиление болей очень часто связано с приемом соко- и желчегонной пищи (жирная пища, алкоголь, маринованные грибы и др.) или очень обильного приема любой пищи, что приводит к резкому усилению секреции и повышению давления в панкреатических протоках. Если непроходимость протока оказывается очень кратковременной и гипертензия не достигает высокого уровня, то панкреатическая колика не сопровождается патологоанатомическими изменениями в поджелудочной железе, но более длительная непроходимость, сопровождающаяся острой гипертензией, приводит к развитию острого панкреатита, и тогда боли в верхнем отделе живота будут обусловливаться и возникшим панкреатитом. Длительная гипертензия в панкреатических протоках, вызванная их непроходимостью, не приводит к развитию острого панкреатита только тогда, когда она развивается или очень медленно (сдавление медленно растущей опухолью или кистой), или при тяжелых хронических склеротических изменениях в ткани поджелудочной железы. В свою очередь, надо иметь в виду, что даже полная непроходимость главного протока поджелудочной железы (перевязка протока и др.) при отсутствии или при скудной секреции поджелудочной железы также не сопровождается развитием острого панкреатита.

Панкреатическая боль часто иррадиирует в спину, в левую лопатку и левое плечо, за грудину и значительно реже — в правую лопатку. Она часто сопровождается рвотой, но никогда не сопровождается повышением температуры тела. Рвота не приводит к облегчению состояния больного, а, наоборот, может усиливать панкреатическую колику. При чистой панкреатической колике не наблюдаются отрыжка, изжога, расстройство стула.

В зависимости от уровня непроходимости главного протока поджелудочной железы панкреатическую колику сопровождают или гиперферментемия, или гипербилирубинемия, или гипер-, гипогликемия. Непроходимость протока на уровне большого сосочка характеризуется резкой болью в эпигастральной области, сопровождающейся нередко ознобом, быстро появляющейся ги- перферментемией и гипербилирубинемией. Концентрация сахара в крови находится на нормальном уровне. Обычно отмечается повышение активности в крови ферментов поджелудочной железы (амилазы,трипсина, липазы). .

Однако надо иметь в виду, что в случаях резко выраженного фиброза и калькулеза в ткани поджелудочной железы активность панкреатических ферментов может быть не повышенной. Наряду с повышением количества билирубина крови при этом виде непроходимости в моче отмечается положительная реакция на желчные пигменты. Моча приобретает темно-коричневую окраску.

В далеко зашедших случаях хронической непроходимости протоков и вследствие значительного нарушения внешнесекреторной функции подже

лудочной железы у больных появляются диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, чувство тяжести в подложечной области, понос). Испражнения становятся обильными (полифекалия), содержат большое количество жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон. Наступает истощение больного. При диффузном фиброзе и кальцификации ткани поджелудочной железы в патологический процесс вовлекается значительное количество панкреатических островков, развивается сахарный диабет. Он обнаруживается у 30—40 % таких больных (Лепорский Н. И., 1951, и др.]. Учитывая это, следует у больных сахарным диабетом, протекающим с приступами болей в верхней половине живота, производить необходимые исследования для исключения панкреолитиаза.

Непроходимость главного протока поджелудочной железы на уровне тела и хвоста железы вызывает боль в левом подреберье с иррадиацией за грудину или в левую лопатку и плечо. Этот уровень непроходимости никогда не сопровождается желтухой, но чаще, чем непроходимость на уровне большого сосочка и головки поджелудочной, железы, протекает с нарушением углеводного обмена (гипо- или гипергликемия, глюкозурия и др.).

Для установления уровня и характера непроходимости панкреатических протоков прежде всего производим внутривенную холеграфию. Более четкое контрастирование желчных путей получается при инфузионно-капельной холеграфии с использованием больших количеств билигноста (60—80 мл 20 % раствора). Судить о степени непроходимости на уровне большого сосочка можно на основании учета величины расширения общего желчного протока и длительности его контрастирования. К сожалению, при гипербилирубинемии более 25—35 мкмоль/л этот метод исследования не дает нужной концентрации контрастного вещества в желчных путях и поэтому не может быть применен.

При длительной обтурационной желтухе (4—6 нед), вызванной препятствием на уровне большого сосочка, может быть применена чрескожная чреспеченочная холангиография. Но она часто сопровождается желчеистечением, а иногда и кровотечением в брюшную полость, поэтому должна производиться в день выполнения оперативного вмешательства. Лапароскопическая холецистохолангиография сочетает преимущества эндоскопического исследования живота с контрастированией желчных путей.

С помощью фибродуоденоскопии удается распознать морфологические изменения панкреатического протока (непроходимость), локализующиеся в зоне большого сосочка (гипертрофический, склеротический папиллит, полипы и другие опухоли сосочка). В момент фибродуоденоскопии можно осуществить канюлирование главного протока поджелудочной железы через выходное отверстие ампулы большого сосочка и ретроградное контрастирование главного протока. Интубация большого сосочка для эндоскопической панкреатохолангиографии оказывается успешной в 73—96 %. Надо иметь в виду, что транспапиллярное введение катетера может стать

причиной спазма сфинктерного аппарата большого сосочка и стимулировать картину стеноза. О папиллярном стенозе следует говорить лишь при одновременном выявлении сужения в зоне сосочка и расширения желчных, а иногда и панкреатических протоков. Дуоденоскопическая катетеризация большого сосочка с рентгеноконтрастным исследованием позволяет выявить изолированный стеноз устья главного протока поджелудочной железы с постстенотическим расширением.

Более тяжелая форма изменения главного протока состоит в блокаде расширенного протока на протяжении. Наиболее тяжелым поражением протоковой системы железы является значительное расширение главного протока поджелудочной железы, перемежающееся со стриктурами и наличием в протоках камней. С помощью дуоденоскопической катетеризации большого сосочка и введения рентгеноконтрастных растворов возможно обнаружить кистозное расширение панкреатических протоков и сообщающиеся с ними интрапанкреатические кисты [Арипов У. А. и др., 1978].

Обзорные снимки брюшной полости могут помочь в выявлении тени камней в проекции поджелудочной железы (см. рис. 20) и ее кальцификации, т. е. способствуют установлению калькулезного панкреатита. При этом рекомендуется делать не только переднезадние, но и боковые, а также косые снимки. Лучшее выявление камней удается в условиях пневморетроперитонеума. Обычно камни поджелудочной железы множественны и на рентгенограммах выявляются с обеих сторон от позвоночника на уровне Li—L2 и впереди них. Для дифференциальной диагностики камней поджелудочной железы от камней в желчных и мочевых путях прибегают к последующей холеграфии и пиелографии. Обызвествленные брыжеечные лимфатические узлы дают тени как в зоне поджелудочной железы, так и вне ее.

Дооперационная панкреатография может быть выполнена у больных с наружными свищами поджелудочной железы, которые образовались после операций по поводу панкреонекроза, травмы железы и наружного дренирования панкреатических кист (см. рис. 21).

Однако более четкие данные о характере поражения большого сосочка и главного протока поджелудочной железы получаются при операционной холангиографии и панкреатографии, зондировании протоков, холедохоскопии, а также холангиоманометрии и дебитметрии.

Операционная холангиография позволяет дифференцировать непроходимость функциональной (спазм) и органической (стеноз, камни) природы. Если контрастное вещество, введенное в желчные пути путем пункции общего желчного протока, не попадало в двенадцатиперстную кишку до назначения под язык 2—3 капель нитроглицерина, а после дачи этого препарата начало поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, то эта не

проходимость является функциональной. При органической природе непроходимости контрастное вещество не проникает из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и после дачи под язык нитроглицерина. Целесообразно при операционной холангиографии делать две рентгенограммы: одну—сразу же после введения в общий желчный проток 20 мл водорастворимого контрастного вещества, а другую — через 3 мин после введения.

При оценке холангиографической картины надо учитывать температуру раствора контрастного вещества, быстроту его введения и то давление, под которым вводится раствор в общий желчный проток. Раствор контрастного вещества должен быть теплым (36—37 °С), ибо холодный вызывает спазм мышц на выходе общего желчного протока. Быстрое и под большим давлением введение его создает искусственное расширение протоков и часто вызывает спазм сфинктера Одди. Если контрастное вещество вводится в общий желчный проток быстро и под давлением, то возможен рефлюкс его в главный проток поджелудочной железы. Рефлюкс-панкреатограмма может выявить в последнем патологические изменения.

Зондирование выходного отдела общего желчного протока и ампулы большого сосочка проводим после супрадуоденальной продольной холедохотомии и рассечения на ограниченном участке париетальной брюшины по наружному краю нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. В момент пальпации ретродуоденальной части общего желчного протока и большого сосочка на буже, а также головки поджелудочной железы II и III пальцы левой руки располагаются позади двенадцатиперстной кишки, а I палец — на ее передней поверхности. О наличии па- пиллостеноза свидетельствует невозможность проведения металлического бужа диаметром 3 мм через большой сосочек. Но надо иметь в виду, что продвижению бужа через него иногда препятствует спазм сфинктера Одди. Для его снятия дается нитроглицерин под язык. Иногда же буж не проходит потому, что упирается в боковую стенку ампулы большого сосочка. В этих случаях надо менять направление головки бужа, чтобы можно было продвинуть буж в направлении выходного отверстия ампулы. С помощью зонда и пальпации дистальной части общего желчного протока на буже определяются даже очень небольшие вклиненные в сосочек камни, а не только опухолевидные образования и большие камни.

Важные данные о состоянии дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка можно получить при операционной фиброхоледохоскопии. Через фиброхоледохоскоп у 20 % больных удается осмотреть даже устье главного протока поджелудочной железы. Фиброхоледохоскопия позволяет выявлять камни, дивертикулоподобные расширения, воспалительные изменения стенки, стеноз общего желчного протока и ампулы

большого сосочка, обнаружить остаточные желчные камни после холедохОлитотомйи.

Тонус сфинктера Одди и проходимость выходного отдела билиарного тракта в какой-то мере оцениваются холангиоманомет- рией по изменению остаточного давления по Mallet-Guy — Виноградову и холангиодебитметрией по методике Besancon — Виноградова. Холангиодебитметрия предусматривает определение количества жидкости, вливаемой в желчные протоки за 1 мин при давлении 1,47, 1,96, 2,94 кПа (15,20 и 30 см вод. ст.). О затруднении проходимости на выходе желчного и панкреатического протоков говорят повышение остаточного давления в протоках более 1,47 кПа (15 см вод. ст.) при повторных определениях и снижение дебита жидкости менее 24 мл/мин.

Завершающим этапом в обследовании больных с панкреатической непроходимостью является операционная панкреатогра- фия: пункционная, ретро- и ортоградная (рис. 23). Если при ревизии поджелудочной железы, желчных путей и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются патологические изменения в головке железы, или терминальном отделе общего желчного протока, или большом сосочке, то производятся холангиография, супрадуоденальная холедохотомия, дуоденотомия, визуальное обследование сосочка, папиллотомия, канюлирование главного протока поджелудочной железы и ретроградная панкреа- тография.

Методика ретроградной панкреатографии относительно проста. На заднелевой стенке ампулы большого сосочка находят устье главного протока поджелудочной железы, через которое вводят тонкий пластмассовый катетер в проток до упора (см. рис. 23). Для панкреатографии вводят очень медленно не более 2 мл водорастворимого контрастного вещества: рентгенограмма в конце его введения. Для профилактики острого панкреатита в послеоперационном периоде проводим наружное дренирование общего желчного протока, вводим антиферменты, спазмолитики, антигистаминные и другие препараты. На ретроградных панкреатограммах могут выявляться расширения главного протока поджелудочной железы, возникающие вследствие стеноза выходного отдела большого сосочка или начальной части протока.

При наличии интрапанкреатических кист в любом отделе поджелудочной железы или расширенного главного протока производим пункционную контрастную панкреатографию. Крупные кисты, особенно в головке железы, нередко сообщаются с панкреатическими протоками, и через них можно осуществить панкреатографию. Для осуществления пункционной панкреатографии вначале широко вскрываем сальниковую сумку и проводим тщательную пальпацию всей передней поверхности железы. Пункция производится в той части железы, где определяется флюктуация. О правильности проведенной пункции говорит

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 23. Схемы выполнения операционной панкреато-

графии.

получение прозрачной или белого цвета жидкости с крошкова- тыми массами. После удаления небольшой части этой жидкости в проток или кисту вводят 3—4 мл контрастного вещества и делается рентгенограмма, которую можно повторить в случае необходимости после введения большого количества контрастного вещества.

На пункционных панкреатограммах могут обнаруживаться или расширение главного протока поджелудочной железы со стенозом вблизи устья, или множественные стриктуры и лакунообразные его расширения на всем протяжении.

Антеградная панкреатография показана при грубых патологических изменениях в хвостовом отделе железы, когда предполагается его удаление. После поперечного пересечения ткани железы на границе тела и хвоста отыскивают почти в центре поперечного среза железы пересеченный проток (по выделяющейся из его просвета прозрачной жидкости — панкреатическому соку) и в него вводят канюлю. В отличие от пересеченных кровеносных сосудов он не кровоточит. В канюлированный проток вначале вводят 0,5 % раствор новокаина, а потом 2— 5 мл контрастного вещества. Делают две рентгенограммы: одну сразу же по введении контрастного вещества, а другую — через 2 мин после первой. При антеградной панкреатографии удается установить характер изменений в протоке, уровни стриктур, наличие в нем камней и степень его проходимости. При множественных камнях в главном протоке поджелудочной железы контрастное вещество может не пройти в проток. В этих случаях надо делать продольную панкреатотомию для удаления конкрементов и потом уже попытаться выполнить панкреатографию.

Непроходимость большого сосочка, главного и добавочного протоков поджелудочной железы органического характера требует в основном оперативного лечения, характер которого зависит прежде всего от уровня и протяженности этой непроходимости и причины, вызвавшей ее.

Если панкреатическая непроходимость вызвана ущемленным камнем или доброкачественным стенозом большого сосочка, то операцией выбора является трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Небольшой по протяженности стеноз, не превышающий обычно 0,5 см, легко ликвидируется путем рассечения суженного общего сфинктера большого сосочка и начального отдела собственного сфинктера общего желчного протока. Па- пиллосфинктеротомия при ущемленном желчном камне большого сосочка является менее опасным вмешательством, чем настойчивые и весьма травматичные попытки удалить камень через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие с помощью ложечек или щипцов. Также травматичной является попытка протолкнуть камень бужом в двенадцатиперстную кишку. Наложение же супрадуоденального холедохоанастомоза без удаления камня может привести к развитию ретенционного панкреатита и других осложнений. Противопоказаниями к производству папиллосфинктеротомии при наличии обтурации и стеноза большого дуоденального сосочка неопухолевого характера являются острый панкреатит, органические и функциональные поражения двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз, низкая пенетрирующая язва и др.).

Техника папиллосфинктеротомии состоит из нескольких этапов: Вначале производят выделение общего желчного протока и мобилизацию двенадцатиперстной кишки. После продольного рассечения брюшины на передней стенке общего желчного и печеночного протоков выделяем переднюю и боковую стенки их настолько, чтобы можно было сделать продольную холедохо- томию на протяжении 1—2 см. Разрез проводят по середине протока, но не доходят до стенки кишки на 0,5—1 см. Если по передней стенке общего желчного протока в зоне разреза идут поперечно расположенные сосуды, их следует прошить, перевязать и пересечь по сторонам от разреза.

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (рис. 24, а). Для этого вдоль всего наружного края вертикальной части кишки, отступя 0,5—1 см от ее стенки, рассекают брюшину и тупым путем пальцев левой руки разделяют рыхлую клетчатку позади кишки, двенадцатиперстную кишку отслаивают кпереди вместе с головкой поджелудочной железы. Если широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки препятствует передний листок корня брыжейки поперечной ободочной кишки, то этот листок пересекают, и ободочная кишка смещается в медиальную сторону. При повторных операциях в гепатодуоденальной зоне вмешательство затрудняется наличием массивных сращений между органами этой области. В этих случаях необходимо прежде всего тупо и остро отделить сальник, ободочную, двенадцатиперстную кишку и желудок от всей нижней поверхности печени на протяжении от ее наружного края вплоть до печеночно-дуоденальной связки. Только после того, как обнажится часть нижнебоковой поверхности общего желчного протока с ее специфическим зеленоватым цветом, можно уже более смело выделять его и отделять от него двенадцатиперстную кишку.

Вторым этапом операции на большом сосочке является паль- паторное и инструментальное его исследование. С этой целью правой рукой через холедохотомическое отверстие вводят в общий желчный проток металлический буж (зонд) Долиотти (рис. 24, б) и проводят его в дистальном направлении. Между кончиками II и III пальцев левой руки, расположенных сзади двенадцатиперстной кишки, и I пальца, находящегося на ее передней поверхности, производят пальпаторное обследование на инструменте ретродуоденальной части общего желчного протока, большого сосочка и головки поджелудочной железы. При этом обнаруживаются подвижные и вклиненные в большой сосочек желчные камни, патологические изменения в нем и головке железы, увеличенные лимфатические узлы в области ретродуоденальной части общего желчного протока.

Третьим этапом операции являются дуоденотомия и визуальное обследование большого сосочка. Для определения уровня поперечной дуоденотомии толстым бужом Долиотти № 4—7, введенным в общий желчный проток, выпячивают переднебоковую стенку кишки. Выше и ниже прощупываемой головки бужа на стенку кишки накладывают две шелковые держалки и производят ее рассечение на протяжении не более4см (рис. 24, в).

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 24. Этапы папиллосфинктеротомии.

а — мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру; б — введение металлического бужа через холедохотомическое отверстие; в — продольный или поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки; г—рассечение передней стенки ампулы большого сосочка в направлении, соответствующем 11 часам; д — рассеченная стенка прошивается отдельными узловыми швами; е, ж, з —папиллосфинктеротомии о помощью конусообразного зонда.

Рис. 25. Дренирование общего желчного протока по А. В.

Вишневскому (а) и Т-образным дренажем (б).

 

Конусообразная часть зонда проходит общий желчный проток и останавливается в самой его узкой части или в большомсосочке (рис. 24, е, ж, з).

наружное дренирование общего желчного протока Т-образным дренажем или по А. В. Вишневскому (рис. 25). Зашивание раны вокруг дренажа проводится также тонкими нитями на атравматической игле узловыми однорядными швами.

Если папиллосфинктеротомия была выполнена по поводу ущемленного, камня и наличия в общем желчном протоке мелких камней или замазки, то еще до наложения наружного дренажа производят промывание протока и ампулы большого сосочка раствором фурацилина через катетер, введенный в проток. Брюшную полость после выполнения сфинктеротомии обязательно дренируют одним резиновым дренажем и двумя узкими марлевыми тампонами, которые выводят справа сбоку через отдельный разрез. Их удаляют через 10 дней после операции.

Другим видом оперативного вмешательства при доброкачественных обтурирующих (желчные камни) и стеиозирующих (рубцорые стриктуры) поражениях большого сосочка и терминального отдела общего желчного протока является супрадуоде- нальная холедоходуоденостомия. Она предпочтительна при распространенных стенозах большого сосочка и всего ретродуоденального отдела общего желчного протока (тубулярный стеноз), а также при сдавлении последнего головкой железы (псевдоту- морозный панкреатит). Наиболее благоприятными условиями для наложения холедоходуоденоанастомоза являются расширение общего желчного протока не менее чем до 1,5 см и достаточная плотность его стенки. Противопоказаниями к наложению холедоходуоденоанастомоза служат дуоденостаз, гнойный холангит, низкие, особенно пенетрирующие, язвы двенадцатиперстной кишки.

Для наложения холедоходуоденального соустья передневерхненижняя стенка общего желчного протока обнажается на всем протяжении вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки. Переднюю стенку общего желчного протока рассекают продольно, начиная от дуоденальной стенки, на длину.в 3—3,5 см. Края разреза берутся на швы-держалки с промежутками в 2—3 мм. На уровне продольного разреза общего желчного протока делается поперечный разрез кишки такой же длины и производится холедоходуоденоанастомоз последовательным наложением узловых швов, нитями швов-держалок, начиная с дистального угла раны общего желчного протока. Узлы тонких шелковых или капроновых нитей должны находиться вне просвета соустья. Первым завязывают шов, соединяющий стенку общего желчного протока на месте дистального (нижнего) конца разреза и стенку двенадцатиперстной кишки на месте латерального конца ее разреза. Затем накладывают швы, захватывающие то верхний, то нижний край разреза стенки общего желчного протока. Последний шов соединяет его стенку в месте верхнего (проксимального) конца разреза и стенку двенадцатиперстной кишки в месте

медиального конца ее разреза. Второй ряд узловых швов является амортизирующим, и накладывают его очень редко — 2—3 шва на верхний и нижний стороны соустья и один в зоне проксимального конца разреза стенки общего желчного протока. Перед зашиванием раны брюшной стенки к месту наложенного анастомоза (но не вплотную к нему) через отдельный боковой разрез подводят дренаж и марлевый тампон.

Благоприятный успех папиллосфинктеротомии и супродуоде- нальной холедоходуоденостомии при клинических явлениях панкреатической непроходимости наступает лишь при наличии стеноза выходного отдела общего желчного протока и большого сосочка или желчных камней в них (после их удаления) и при отсутствии стеноза устья главного протока поджелудочной железы или закупорки его конкрементом. Если, помимо стеноза большого сосочка и выходного отдела общего желчного протока, имеется еще стеноз устья главного протока поджелудочной железы или закупорка его камней, то папиллосфинктеротомию дополняют вирсунготомией (рис. 26).

Если проходимость терминального отдела общего желчного протока большого сосочка не нарушена, то производят трансдуоденальную папиллотомию в сочетании с вирсунготомией, т. е. папилловирсунгопластику. При этом наряду с ампулярным пересекают и собственный сфинктер главного протока поджелудочной железы. Это вмешательство осуществляют только при стриктурах самой начальной его части, т. е. на протяжении 1,5 см, где он тесно прилежит к стенке общего желчного протока. Если сужение распространяется более чем на 2 см от устья главного протока поджелудочной железы, то трансдуоденальное рассечение его исключается, ибо в этих случаях приходится

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 27. Трансдуоденальная гхапиллэктомия при опухоли большого сосочка.

а — продольная дуоденотомия; б, в — первый вариант иссечения большого сосочка; г, д —второй вариант иссечения большого сосочка; е — сшивание краев стенок пересеченных протоков (общего желчного и главного протоков поджелудочной железы) и двенадцатиперстной кишки; ж —в главный проток поджелудочной железы введен дренаж.

рассекать ткань поджелудочной железы. Папилловирсунготомию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока Т-образным дренажем (препапиллярный дренаж). Некоторые авторы рекомендуют после завершения трансдуоденальной пластики устья главного протока поджелудочной железы выполнять транспапиллярное его дренирование по Dogliotti или Cattel (см. рис. 23).

При доброкачественных и начальных стадиях раковых опухолей большого сосочка, вызывающих непроходимость главного протока поджелудочной железы и общего желчного протока, наиболее щадящей операцией является трансдуоденальная папилл-

эктомия (рис. 27). Доступ к большому сосочку при опухолях будет таким же, как описанный выше при его стенозе и камнях. Однако при опухолях приходится осуществлять более обширную мобилизацию двенадцатиперстной кишки и более широкий разрез ее стенки. Она отделяется от брыжейки поперечной ободочной кишки, а сама ободочная кишка смещается в медиальную сторону. После поперечного или продольного вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки опухоль большого сосочка берут мягким окончатым зажимом и подтягивают в рану. Слизистую кишки вокруг опухоли рассекают, отступя от краев опухоли на 0,8—1 см, и тупо или остро отделяют ее от подслизистого слоя в направлении общего желчного и главного протоков поджелудочной железы. На края рассеченной задней стенки кишки накладывают швы-держалки. Еще до пересечения протоков производят их отделение один от другого, а между ними проводят лигатуру.

 

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 29. Панкреатоеюноанастомоз по Cattel.

ниже холедохо- и панкреатодуоденального анастомозов рану задней стенки кишки ушивают узловыми швами (капрон, лавсан).

Во избежание развития холестаза и холангита из-за отека и рубцовых изменений тканей в зоне трансдуоденально наложенного холедоходуоденоанастомоза дополнительно накладывают -холецистоеюноанастомоз с брауновским соустьем. Если это не сделано, то общий желчный проток обязательно дренируется по А. В. Вишневскому.

При стриктуре главного протока поджелудочной железы, занимающей, кроме его устья, и часть протока на уровне головки железы, показано ретроградное его дренирование путем наложения панкреатоеюностомии (рис. 28, 29, 30). Для этого широко вскрывается сальниковая сумка рассечением между лигатурами желудочно-ободочной и части желудочно-селезеночной связки. После ревизии поджелудочной железы производится мобилизация хвоста и части тела ее. Желудок, покрытый по задней поверхности влажной салфеткой, оттягивается широким крючком кверху, а по нижнему и верхнему краям железы вводится забрюшинно 0,25 % раствор новокаина. В этих участках железы рассекается брюшина и от нижнего и верхнего краев, а также задней поверхности тела и хвоста железы отделяется окружающая забрюшинная клетчатка. Под железу проводится резиновый катетер, которым железа в случае необходимости может быть подтянута кпереди или сдавлена вместе с основными стволами селезеночных сосудов.

Отыскивают просвет пересеченного главного протока поджелудочной железы и в егопроксимальную часть вводят тонкую трубочку из синтетического материала. Выполняют ортоградную панкреатографию. Если сужение охватывает только ту часть протока, которая располагается на уровне головки, то после резекции хвоста производится панкреатоеюностомия конец в бок или конец в конец по Дювалю (см.рис. 28). Основным условием целесообразности выполнения каудальной панкреатоеюностомии служит отсутствие множественных стриктур и

конкрементов на уровне оставшейся части хвоста, тела и головки железы. Если имеется стеноз большого сосочка, то пан-креатоеюностомия сочетается с папиллосфинктеротомией.

Первым этапом внутреннего дренирования главного протока поджелудочной железы со стороны хвостовой части железы является резекция хвоста или части его вместе с селезенкой. На уровне ранее рассеченной на 2/з толщины хвостовой части железы перевязывают основные стволы селезеночных сосудов. Вначале перевязывают изолированно артериальный ствол, который обычно располагается по верхнему краю железы вне ее ткани. Ствол селезеночной артерии тупо выделяют из окружающих тканей, под него подводят толстую шелковую лигатуру, которой он перевязывается на 1,5—2 см проксимальнее от места пересечения железы. Так как селезеночная вена интимно связана с тканью железы, а иногда находится и внутри нее, то она перевязывается с прошиванием. После этого на удаляемую часть железы накладывается жесткий кровоостанавливающий зажим и железа полностью пересекается.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 30. Продольная панкреатоеюностомия по Peustow, первый вариант.

Селезенку выводят в рану без боязни получить кровотечение из селезеночных сосудов, отделяя от дна желудка путем перевязки и пересечения коротких желудочных сосудов и от селезеночного угла ободочной кишки, а также от диафрагмы с перевязкой и пересечением идущих к ней связок. Селезенку удаляют с хвостовой частью железы. К культе железы подводят тампон и подготавливают тонкую кишку для наложения анастомоза. Поперечную ободочную кишку поднимают в рану брюшной стенки и у ее корня находят начальный отдел тощей кишки. Через окно в брыжейке ободочной кишки проводят достаточной длины петлю тощей кишки и накладывают терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз с кишкой, выключенной У-образным соустьем по Ру, или терминолатеральный анастомоз с кишечной петлей, выключенной соустьем по Брауну.

Кишку пересекают в 20—25 см от дуоденоеюнальной складки. Проксимальный ее конец остается на зажиме, а отходящий конец петли анастомозируется конец в конец культей железы. Первый ряд узловых швов задней половины анастомоза захватывает заднюю поверхность железы и серозно-мышечный слой кишки, а второй — все слои кишки и толщу железы. На линии протока во второй ряд берут и его стенку. Наложение передней полуокружности анастомоза начинают с наложения узловых швов, захватывающих все слои стенки и толщу железы, со стенкой протока на его уровне, а второй ряд швов захватывает серозно-мышечный слой кишки и брюшину вместе с кортикальным слоем железы. В 10 см ниже панкреатоеюноанастомоза накладывают межкишечное соустье по Ру, т. е. конец в бок, двухрядными узловыми швами, и этот анастомоз опускают под брыжейку ободочной кишки с фиксацией краев отверстия брыжейки к стенке тонкой кишки выше межкишечного соустья. После этого поперечную ободочную кишку укладывают на свое место, а прядью большого сальника окутывают линию панкреатоеюноанастомоза. Во избежание развития стриктуры конца пересеченного протока целесообразно дренировать его трубкой из синтетического материала с выведением наружу через отводящий отдел кишки.

При наложении терминолатерального панкреатоеюноанастомоза приводящий конец кишки прошивают аппаратом УКЛ-40 и перитонизируют, а затем подводят к культе железы. Накладывают узловые швы, захватывающие заднюю стенку культи железы и серозно-мышечный слой кишки. Примерно в 2 см от линии швов боковую стенку кишки рассекают на протяжении чуть меньше ширины культи железы и накладывают второй ряд швов задней половины анастомоза, а затем создают его переднюю полуокружность. Ниже панкреатоеюноанастомоза создают соустье по Ру. Другим вариантом терминолатерального анастомоза является соустье железы с непересеченной петлей кишки и брауновским анастомозом.

При непроходимости главного протока поджелудочной железы на уровне головки железы может быть применена методика наложения панкреатоеюностомии бок в бок по Кетлю (см. рис.

29)    [Cattel, 1953]. О ее применении может идти речь в тех случаях, когда панкреатографию удается выполнить путем пункции расширенного протока и убедиться в отсутствии стриктур и камней в нем на уровне хвоста и тела железы. По этой методике выведенную через окно в брыжейке ободочной кишки петлю тощей кишки подводят к телу железы и подшивают продольно узловыми швами на протяжении 5—6 см. Швы должны захватывать фасцию, очень поверхностный слой железы и серозно-мышечный слой кишки. Главный проток поджелудочной железы и кишку вскрывают продольно на протяжении 2,5—3 см и накладывают второй ряд узловых швов, Захватывающих стенку рассеченного протока и все слои стенки кишки. Другую полуокружность анастомоза накладывают в обратном порядке. Ниже продольного панкреатоеюноанастомоза выполняют межкишечный анастомоз по Брауну (см. рис. 26.)

Как показывают клинические наблюдения, чаще по ходу главного протока поджелудочной железы встречаются не единичные ограниченные, а множественные стриктуры, чередующиеся с лакунообразными расширениями и нередко заполненные камнями. Это особенно характерно для рецидивирующего калькулезного панкреатита, при котором стриктуры и камни локализуются и в мелких панкреатических протоках. В этих случаях для внутреннего дренирования всей протоковой системы железы накладывают продольную панкреатоеюностомию. При этом должны быть максимально раскрыты все полости и карманы как главного протока поджелудочной железы, так и его ветвей и освобождены от камней и замазки. Тонкая кишка анастомозируется не с главным протоком, а со всей продольно пересеченной тканью поджелудочной железы. Предполагается, что в условиях такого широкого дренирования протоковой системы наступает регенерация какой-то ее части.

Продольная панкреатоеюностомия может быть выполнена в двух вариантах [Peustow С., 1958]. Если поджелудочная железа тонкая и длинная, то после круговой мобилизации ее до уровня верхнебрыжеечных сосудов, удаления части хвоста и селезенки, продольного рассечения протока и проведения изолированной по Ру петли тощей кишки позади поперечной ободочной кишки накладывают панкреатоеюноанастомоз путем погружения мобилизованной части железы в просвет кишки (см. рис.

30)    . При более толстой и короткой железе обнажают ее переднюю поверхность, продольно рассекают главный проток поджелудочной железы, через брыжейку ободочной кишки проводят мобилизованную по Ру петлю тощей кишки и накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз в изоперистальтической позиции кишки (рис. 31). При втором варианте исключаются моби-

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 31. Продольная панкреатоеюностомия по Peustow, второй вариант.

лизация железы и спленэктомия. Продольную панкреатоеюно-стомию можно выполнить и с непересеченной тонкой кишкой.

Широко вскрывают сальниковую сумку через желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связку. Выделяют переднюю поверхность железы на всем протяжении от ворот

селезенки до двенадцатиперстной кишки. Пальпаторно определяется местоположение главного протока поджелудочной железы. После его пункции производят панкретографию, а затем продольное рассечение почти на всем его протяжении. Разрез должен проходить по середине железы. Вокруг главного протока раскрывают все карманы и полости. Внутрипротоковые и внутриполостные камни и замазку удаляют. Вместе со стенкой главного протока поджелудочной железы прошивают отдельными швами-держалками всю толщу железы и ее фасциальный покров. Кровоточащие сосуды перевязывают путем прошивания железистой ткани. В углах продольного разреза остается нерассеченная ткань железы на участке 2—3 см.

Непересеченную петлю тощей кишки через отверстие в брыжейке ободочной кишки проводят во вскрытую сальниковую сумку и ее отводящее колено укладывают в изоперистальтическом положении по ходу поджелудочной железы, т. е. приводящую часть колена подшивают к хвосту, а отводящую к головке. Участок кишки, фиксированный к хвосту железы, должен отстоять от дуоденально-еюнальной складки на 30 см.

Первый ряд узловых швов капроновыми или лавсановыми нитями на нижней губе анастомоза должен захватывать серозно-мышечную оболочку кишки и ткань железы с брюшиной в 0,5—0,8 см от края продольного разреза ткани железы. После продольного рассечения стенки кишки в пределах будущего анастомоза накладывают второй ряд швов нижней губы, захватывая при этом все слои кишки и край рассеченной железы. Слизистую оболочку протока захватывают только там, где имеются его широкие карманы. Накладывают два ряда швов на переднюю губу анастомоза.

В 20—25 см от панкреатоеюноанастомоза накладывают межкишечный брауновский анастомоз, который погружают под брыжейку ободочной кишки с фиксацией верхней части его к краям отверстия брыжейки поперечной ободочной кишки. Во избежание попадания пищевых масс в полость панкреатоеюноанастомоза приводящее колено кишки прошивают аппаратом УКЛ-40 или туго перевязывают с последующей перитонизацией этого места узловыми швами.

При другом варианте выполнения панкреатоеюностомии по Peustow производят спленэктомию, железу мобилизуют из окружающей забрюшинной клетчатки слева направо до верхних брыжеечных сосудов. Главный проток поджелудочной железы рассекают продольно, начиная с хвостовой ее части и до головки. Вскрывают также все карманы, камни и замазку из протоков удаляют. Тонкую кишку через брыжейку ободочной кишки выводят во вскрытую сальниковую сумку и, отступя 30      35 см от дуоденально-еюнальной складки, пересекают. В просвет отводящего колена кишки погружают всю мобилизованную часть железы с продольно рассеченным протоком, край кишки подши

вают к поверхности желез… по возможности герметичнее. Линия швов окутывается лоскутом большого сальника после наложения межкишечного анастомоза по Ру.

При постнекротических и посттравматических свищах поджелудочной железы, приводящих к непроходимости ее главного протока, выполняют также панкреатоеюностомию. При этом осторожно выделяют свищевой ход вплоть до протока, чему помогает введенный в свищ полихлорвиниловый катетер. В дистальном направлении от свища рассекают главный проток поджелудочной железы на протяжении 5 см. Края разреза железы берут на держалку, а в рассеченный проток вводят полихлорвиниловую трубочку, которую фиксируют к тканям анастомоза. Продольный латеролатеральный анастомоз выполняют двухрядными узловыми швами с нерассеченной петлей тонкой кишки, проведенной через брыжейку ободочной кишки или впереди поперечной ободочной кишки. Обязательно накладывают брауновское межкишечное соустье.

Если свищ главного протока открывается в полость кисты поджелудочной железы и самостоятельно не закрывается, значит, этому мешает непроходимость протока. Для борьбы с такого рода непроходимостью осуществляется дистоеюностомия с брауновским анастомозом. В некоторых случаях выполняется цистодуодено- или гастростомия.

Непроходимость главного протока поджелудочной железы при ее злокачественных опухолях развивается в основном при локализации их в зоне большого сосочка и головки поджелудочной железы. Опухоли этой локализации составляют 60— 75 % от всех злокачественных опухолей поджелудочной железы и относительно рано проявляют себя наступлением обтурационной желтухи. Операцией выбора при раках этих локализаций является панкреатодуоденальная резекция. Если злокачественную опухоль панкреатодуоденальной зоны впервые обнаруживает хирург, не владеющий техникой радикальной операции, или тяжелое состояние больного, обусловленное обтурационной желтухой, не позволяет выполнить панкреатодуоденальную резекцию в один этап, она выполняется в два этапа. На первом этапе производится холецистостомия, а на втором — панкреатодуоденальная резекция.

Радикальную операцию при раке большого сосочка или головки железы начинают с широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру (рис. 32). После рассечения брюшины кишку и головку железы отслаивают кпереди, вплоть до предаортальной клетчатки и собственной связки крючковидного отростка железы. Затем широко вскрывают сальниковую сумку путем рассечения между лигатурами желудочно-ободочной связки и малого сальника. Для обнажения головки железы тупым и острым путем отделяют влево и книзу от нее и от передней поверхности двенадцатиперстной кишки корень

НЕПРОХОДИМОСТЬ ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 32. Панкреатодуоденальная резекция.

а, б — мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру; в, г — отделение задней поверхности поджелудочной железы от верхней брыжеечной и воротной вен; д, е — пересечение желудка;

Рис. 32. Продолжение.

ж — пересечение двенадцатиперстной кишки; з — первый вариант наложения анастомозов; панкреатоеюноанастомоз конец в конец; и — второй вариант наложения анастомозов, панкреатоеюноанастомоз наложен конец в бок; к —третий вариант наложения анастомозов.

брыжейки ободочной кишки. Вместе с ней от железы отделяют средние ободочные артерию и вену. Смещение корня брыжейки ободочной кишки идет до обнажения всей нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и перекидывающихся через нее верхнебрыжеечных сосудов.

На всех этапах мобилизации двенадцатиперстной кишки и железы выясняется степень операбельности опухоли. Если выявляется опухолевое поражение большого сальника, то вскрытие сальниковой сумки производят путем отсечения его от стенки поперечной ободочной кишки. Далее надсекают брюшину по нижнему краю железы и пальцем тупо и осторожно проделывают туннель иод перешейком железы между ее задней поверхностью и передней и левой поверхностью верхней брыжеечной и воротной вен. После выделения перешейка железы под него подводят тонкий резиновый катетер. Если опухоль операбельна, то перевязывают правую желудочную артерию.

Удаление панкреатодуоденального комплекса начинают с пересечения желудка в области тела. После мобилизации желудка на указанном месте производят прошивание его стенок аппаратом УКЛ-60 и пересечение. Культю антрального отдела желудка отводят вправо, выделяют и перевязывают гастродуоденальную артерию, проверяя сохранность печеночной артерии. Перед пересечением двенадцатиперстной кишки перевязывают нижние панкреатодуоденальные артерии и вены, которые находятся между верхним краем нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, стволом верхней брыжеечной вены и головкой железы. На этом уровне двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УКЛ-40 и пересекают. Культю неудаляемой части кишки перитонизируют узловыми швами.

Пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка или тела производят после прошивания ее удаляемой части аппаратом УКЛ-40. Затем выделяют общий желчный проток и пересекают его вблизи задней стенки двенадцатиперстной кишки. Последним выделяют крючковидный отросток железы, отводя подлежащий удалению органокомплекс вправо и перевязывая идущие к нему сосуды. Воротную вену отводят влево. На связку крючковидного отростка железы накладывают кровоостанавливающий зажим и пересекают ее над ним.

Через окно в брыжейке ободочной кишки для наложения анастомозов выводят длинную петлю тощей кишки. Первым накладывают панкреатоеюноанастомоз конец в бок на расстоянии 40 см от дуоденально-еюнальной складки с наружным дренированием главного протока поджелудочной железы трубочкой, выведенной через культю пузырного протока. Заднюю стенку культи железы подшивают узловыми швами к боковой стенке кишки в продольном ее направлении. В 0,8—1 см от линии этих швов рассекают стенку кишки с гемостазом. Второй ряд узловых швов задней губы анастомоза захватывает толщу железы и все слои стенки кишки. На уровне главного протока поджелудочной железы захватывают в шов его стенку. Переднюю губу анастомоза также формируют двухрядными узловыми швами. Стенку тонкой кишки дополнительно ,,напластывают“ на поверхность железы, прикрывая швы анастомоза.

Вторым по порядку накладывают холедохоеюноанастомоз, также конец в бок. Он должен находиться на отводящем колене петли тонкой кишки в 10 см от панкреатоеюноанастомоза. Вначале стенку пересеченного общего желчного протока по всей окружности берут на швы-держалки из нитей синтетического материала (капрон, лавсан и др.). Этими же швами формируют анастомоз. Стенку кишки на уровне анастомоза рассекают на ширину, равную диаметру общего желчного протока. Как переднюю, так и заднюю полуокружность анастомоза формируют

узловыми швами атравматическими иглами с захватом всех слоев общего желчного протока и кишки. Узлы швов должны находиться вне просвета соустья. Над уровнем анастомоза стенка общего желчного протока фиксируется по одному шву с каждой стороны к стенке кишки, а сама линия соустья прикрывается серозно-мышечным слоем кишечной стенки.

Гастроэнтероанастомоз выполняют по общеизвестной методике Гофмейстера — Финстерера на отводящем колене выведенной через окно в брыжейке ободочной кишки петли тощей кишки ниже холедохоеюноанастомоза. Последним накладывают межкишечный анастомоз между приводящим и отводящим коленами выведенной петли кишки. Его погружают под брыжейку ободочной кишки, где его верхнюю часть фиксируют к краям отверстия, сделанного в этой брыжейке. Возможен другой вариант, при котором вначале накладывается желудочно-кишечное соустье на короткой петле, ниже которого через другое окно в брыжейке ободочной кишки берется длинная петля кишки для наложения панкреато- и холедохоеюностомии с последующим брауновским анастомозом.

Благоприятное течение послеоперационного периода обеспечивается тщательным наложением всех анастомозов без натяжения тканей на месте их и подведением к зоне холедохоеюноанастомоза одного тампона и дренажа, через отдельный боковой разрез справа. К панкреатоеюноанастомозу может быть подведен лоскут большого сальника для покрытия этого анастомоза. В течение 3—4 дней после операции желудок дренируется трансназальным зондом.

Непроходимость главного протока поджелудочной железы, вызванная обтурацией просвета ампулы большого сосочка кишечными паразитами (аскариды и др.), ликвидируют оперативным путем. Дуоденопапиллотомия позволяет удалить попавшего в протоки паразита и тем самым восстановить проходимость общего желчного протока и главного протока железы.

При непроходимости панкреатических протоков не решен вопрос о сроках тех или других операций. Казалось бы, чем раньше ликвидируется панкреатическая непроходимость, тем менее значительными должны быть последствия ее в виде тех или других патологических изменений в поджелудочной железе. Вместе с тем известно, что всякие грубые вмешательства на самой железе весьма часто приводят к развитию тяжелых форм послеоперационного панкреатита, и эти вмешательства особенно опасны в остром периоде заболевания. Поэтому решение вопроса о сроках оперативного вмешательства по поводу непроходимости панкреатических протоков должно приниматься с учетом этих противоречивых обстоятельств.

Не подлежит сомнению, что при закупорке желчным камнем ампулы большого сосочка, особенно при вклиненном камне, операция должна быть произведена в остром периоде заболевания и как можно раньше. В этот период еще не успевают развиться тяжелые явления обтурационного холангиопанкреатита, и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия как операция выбора может быть осуществлена при вполне удовлетворительных анатомических условиях.

Сложнее решать вопрос об оперативной тактике в условиях уже развившегося гнойного холангиопанкреатита. Здесь выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии весьма затруднительно из-за тяжелых патологических изменений в печеночно-дуоденальной связке, головке поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке, окружающей двенадцатиперстную кишку и железу. Если воспалительные изменения переходят на стенку двенадцатиперстной кишки, стенка ее становится инфильтрированной, рыхлой, и швы, наложенные на нее после трансдуоденальной папиллотомии, легко прорезаются. В этих условиях оперативное вмешательство приходится выполнять, к сожалению, в два этапа. На первом этапе производят холедохотомию с наружным дренированием желчных путей, а по исчезновении явлений гнойного холангита и острого панкреатита — папиллосфинктеротомию и удаление вклиненного камня.

При папиллохоледохостенозе, папилловирсунгостенозе операции обычно проводят при ликвидации острых явлений в поджелудочной железе. Если больной поступает с осложненной формой стеноза, т. е. с гнойным холангитом, то предварительно выполняют наружное дренирование общего желчного протока, а по исчезновении явлений гнойного холангита осуществляют основное оперативное вмешательство, т. е. трансдуоденальную папиллосфинктеропластику.

Каудальную и продольную панкреатоеюностомию надо стремиться выполнять после ликвидации острых патологических изменений в поджелудочной железе. Если острые изменения в железе обнаруживают во время оперативного вмешательства, то можно прибегнуть к двухэтапной операции. Для ликвидации гипертензии в панкреатических протоках, вызванной непроходимостью главного протока на уровне головки железы, производят его дренирование со стороны хвостовой части железы, а по исчезновении явлений острого панкреатита выполняют панкреатоеюностомию. Панкреатоеюностомия при постнекротических и посттравматических свищах, как правило, производится только после ликвидации острых явлений в поджелудочной железе и окружающей забрюшинной клетчатке.

 

Запись на прием к гастроэнтерологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

ОК: 06.12.2016г.

gastro-ro.ru


Смотрите также