Панкреатит лучевая диагностика


Реферат Тема: «Лучевая диагностика острого панкреатита»

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Кафедра лучевой диагностики

Зав. кафедрой.: член. корр. РАМН, д.м.н., профессор Васильев А. Ю.

Преподаватель: д. м. н., ассистент кафедры Егорова Е. А..

Выполнил:

Москва

2008 Г.

ПЛАН:

1. Понятие об остром панкреатите

- определение

- классификация

- эпидемиология и этиология

- патогенез

2. Лучевые методы в диагностике острого панкреатита

- ультразвуковой метод исследования

- рентгенологический метод

3. Список использованной литературы

1. Понятие об остром панкреатите

Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от pancreas — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Классификация

Выделяют следующие формы острого панкреатита: отечная форма, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз.

Эпидемиология и этиология

 30-75% случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе желчекаменная болезнь.

 30% случаев обусловлено употреблением алкоголя.

 4-9% случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

 Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции.

Патогенез

Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

Развитие панкреатита ведет к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповрежденной ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведет к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за ее пределами.

В конечном счете главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15%, при деструктивных формах — 40-70%.

studfiles.net

Лучевые исследования поджелудочной железы

Исследования поджелудочной железы обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет преимущества. Ангиография применяется в случаях, если негативны или сомнительны КТ результаты для уточнения характера оперативного вмешательства, дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы. Рентгенография и рентгеноскопия применяются редко, т.к. имеются более информативные методы лучевой диагностики. Радионуклидные методы визуализации мало информативны. МРТ при исследовании поджелудочной железы имеет ограниченное применение, ее роль уточняется.

УЗИ поджелудочной железы. Исследование проводится утром (утром меньше проглоченного газа, соответственно, меньше и газа в кишечнике, мешающего УЗИ). Ткань поджелудочной железы имеет однородную эхоструктуру. Эхогенность как в печени или несколько выше. Проток железы в норме шириной не более 1,5-3 мм. Средняя толщина поджелудочной железы у взрослых (передне-задний размер) – головки 2,5-3,5 см; тела – 1,75-2,5 см; хвоста 1,5-3,0 см. У детей толщина: в 3 года головки –8 мм; тела – 5 мм; хвоста – 5 мм; в 13 лет: головка –2 см; тело – 1,5 см; хвост – 1,5 см.

Пространственное разрешение УЗИ при очаговых поражениях поджелудочной железы – 1 см.

КТ. Преимущество КТ перед УЗИ в лучшей разрешающей способности – 3-4 мм. Кроме того, КТ может, в отличие от УЗИ, визуализировать поджелудочную железу при метеоризме. КТ также лучше визуализирует окружающие поджелудочную железу структуры.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Методика позволяет оценить состояние протока поджелудочной железы и ее ветвей. Показания: решение вопроса о возможности оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, связи протоков поджелудочной железы с кистозными образованиями.

Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.

Острый панкреатит. В легких случаях при УЗИ поджелудочная железа может выглядеть нормальной. В более тяжелых случаях определяется отек органа и связанное с ним увеличение размеров и снижение эхогенности. Вирсунгов проток может быть расширен. Определятся жидкость при возникновении абсцесса, некроза, выраженной экссудации.

КТ показана больным с неинформативной УЗИ из-за вздутия кишечника, которое часто сопровождает острый панкреатит (до 1/4 больных), больным с клинической картиной, подозрительной на некротический или осложненный панкреатит.

Перед проведением КТ с контрастированием необходимо устранить дегидратацию, чтобы предотвратить повреждение почек контрастным веществом.

Преимущества КТ с контрастированием перед УЗИ:

  1. Точнее дифференцируется некротическая форма от отечной: участки некроза не усиливаются в отличие от отечной ткани железы.

  2. Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического распространения воспалительного экссудата и дифференцировании скоплений жидкости от флегмонозного инфильтрата, состоящего из отечных, инфильтрированных и некротических тканей самой железы и забрюшинного пространства.

  3. Точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная форма) при КТ изменения не обнаруживаются или выявляется только небольшое увеличение размеров поджелудочной железы.

КТ с внутривенным контрастированием может подтвердить подозреваемый по клинической картине или по данным УЗИ абсцесс, демонстрируя окружающее его кольцо контрастного усиления. Но наиболее точно инфицирование и абсцедирование устанавливается посредством пункции с аспирацией под контролем УЗИ или КТ (чтобы избежать примеси кишечного содержимого, что важно для доказательства инфицирования).

МРТ также точна в распознавании панкреонекроза и может служить альтернативой КТ с контрастированием.

Хронический панкреатит. Часто обнаруживается кальцификация поджелудочной железы при рентгенографии. При УЗИ в начальных стадиях заболевания поджелудочная железа может быть не измененной или увеличенная, гипоэхогенная с расширением протока. При фиброзной форме хронического панкреатита размеры уменьшаются, появляется усиленная и неоднородная эхогенность ткани поджелудочной железы. Панкреатический проток может иметь участки расширений и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются конкременты и кальцификаты, дающие очаги гиперэхогенности с дистальным акустическим ослаблением. КТ уточняет патоморфологию поражения, особенно один из наиболее важных симптомов – обызвествления в железе.

Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет распознать большинство опухолей головки и прилежащих отделов тела железы и их воздействие на панкреатический и общий желчный протоки; менее информативно при раке хвоста и каудального отдела тела и недостаточно для определения резектабельности. Наиболее частый признак рака поджелудочной железы – увеличение ее отделов. В 70% случаев опухоль локализуется в области головки поджелудочной железы. Обычно рак проявляется гетерогенной эхоструктурой, снижением эхогенности. Вирсунгов проток расширяется. Расширяется также общий желчный проток при раке в области головки поджелудочной железы.

Возможности КТ в диагностике рака железы:

  1. Нативная КТ недостаточно чувствительна к небольшим опухолям.

  2. Метод выбора – КТ с внутривенным контрастированием, обеспечивающая более точное, чем УЗИ, распознавание рака и более достоверную оценку его локального распространения.

  3. Диагностику рака в более ранней стадии (возможна панкреатодуоденальная резекция) улучшила динамическая КТ с контрастированием, при которой ложноотрицательные результаты составляют всего лишь 1-3%. Изображения, получаемые в момент максимального контраста между усиливающейся паренхимой и слабо васкуляризованной опухолью, позволяют выявлять опухоли размером до 1-2 см и уточнять их границы; лучше визуализируется панкреатический проток.

С КТ конкурирует современная динамическая МРТ с контрастированием.

Детали морфологии протока (расширение, локальные сужения и сообщения с псевдокистами) лучше всего выявляются при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в сомнительных случаях. В будущем место ЭРПХГ, обременительной для пациентов и иногда осложняющейся острым панкреатитом, займет МРХПГ. Судя по опубликованным данным, она не уступает ЭРПХГ в оценке расширения и стеноза вирсунгова протока и панкреатических кист.

Роль КТ и МРТ в отборе больных для хирургического лечения сводится к выявлению признаков неоперабельности рака: вовлечение крупных перипанкреатических сосудов, метастазы в печень и лимфатические узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.

Роль диагностических изображений при эндокринных опухолях поджелудочной железы и самой частой из них – инсулиноме заключается не в установлении диагноза (он основывается на клинической картине и повышенном уровне инсулина в крови), а в определении локализации и размеров опухоли, а также исключении множественности поражений.

Классический метод их визуализации – ангиография: точность более 90% благодаря гиперваскуляризации инсулином. УЗИ и стандартная КТ малоинформативны, при инсулиномах, из-за преобладания опухолей размером меньше 2 см. Результаты улучшаются при КТ с болюсным введением повышенной дозы контрастного средства и высоким разрешением: опухоли больше 2 см выявляются в 90-100%, а менее 1 см — в 45-50%.

Даже при положительных данных морфологической визуализации сохраняет значение функциональный метод – катетеризация вен с забором крови из разных участков поджелудочной железы для определения концентрации гормонов. Метод высокочувствителен, специфичность определения локализации инсулином – 100%. Следует обратить внимание на общую для всех эндокринных опухолей поджелудочной железы опасность чрескожной биопсии из-за возможного выброса гормонов в ответ на механическое раздражение с угрозой жизни пациента.

studfiles.net

Диагностика опухолей поджелудочной железы

Постановка диагноза рака поджелудочной железы без использования современных методов диагностики (ультразвуковая томография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, ангиография) невозможна.Первые клинические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе.

Поджелудочная железа анатомически делится на головку, тело и хвост. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы первым симптомом заболевания, как правило, является стойкая механическая желтуха, причина которой - распространение опухоли на желчные протоки. Это грозное состояние, которое требует немедленных лечебных мероприятий для его купирования. Раньше единственным способом для разгрузки желчных протоков являлась полостная операция с созданием обходного соустья между желчными протоками и кишечником. В настоящее время, с развитием новой высокотехнологичной специальности - рентгено-эндохирургии - предпочтение отдается  методикам, позволяющим произвести отток желчи из печени без открытых полостных вмешательств.

При обследовании пациента с объемным образованием в поджелудочной железе врач должен решить многочисленные диагностические задачи. Значительные диагностические трудности возникают при определении характера поражения поджелудочной железы. Даже в специализированных центрах, обладающих всеми современными диагностическими возможностями, не всегда удается сделать однозначный вывод о характере поражения поджелудочной железы. Наиболее сложно отличить рак поджелудочной железы от псевдоопухолевого панкреатита.

Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики рака органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), в т. ч. и опухолей поджелудочной железы, подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К первым относятся рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография), ультразвуковая вычислительная томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия поджелудочной железы (СцГ), к инвазивным — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), селективная артериография (АГ), чреспеченочная портография (ЧПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХ) и лапароскопия (ЛС). В последние годы большое внимание уделяется чрескожной прицельной биопсии (аспирации) поджелудочной железы под контролем УЗТ или КТ (ЧПБ). Использование столь обширного арсенала инструментальных методов обследования указывает на отсутствие единого информативного метода и свидетельствует о чрезвычайной сложности дифференциальной диагностики опухолей этой локализации. Каждый из этих методов имеет свою разрешающую способность и диагностическую значимость, однако только их сочетание позволяет решить вопросы топической и уточняющей диагностики, дооперационной морфологической верификации опухолевого процесса и тем самым выработать адекватную тактику лечения больных раком органов ПДЗ.

Рентгенологическое исследованиежелудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования больных при подозрении на опухоль поджелудочной железы, однако традиционное его использование имеет сравнительно низкую разрешающую способность (точность метода не превышает 26%) и позволяет выявлять лишь опухоли больших размеров. Разрешающая способность метода повысилась при сочетании дуоденографии с гипотонией и использовании чресзондовой дуоденографии.

    При поражении головки поджелудочной железы косвенные признаки могут проявляться в виде деформации антрального отдела желудка за счет вдавления опухолью его задней стенки или большой кривизны, деформации и щелевидного сужения различной степени выраженности медиальной стенки луковицы, горизонтального и вертикального отделов двенадцатиперстной кишки. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы можно видеть вдавление задней стенки или большой кривизны тела желудка, а при опухоли хвоста поджелудочной железы – вдавление свода желудка.     При прорастании опухолью головки поджелудочной железы стенки двенадцатиперстной кишки на фоне вдавления определяется участок характерной опухолевой инфильтрации в виде неподвижности слизистой, изменения ее цвета и структуры поверхности, которая становится тусклой, мелкобугристой, легко кровоточит и фрагментируется при проведении биопсии. Нередко на фоне инфильтрации выявляется изъязвление с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом. Решающим этапом диагностики является прицельная биопсия и взятие мазков-отпечатков с биоптатов для гистологической и цитологической верификации диагноза.     При раке тела и хвоста участок прорастания может выявляться на фоне вдавления стенки или без явного его проявления. Визуально прорастание определяется либо в виде изъязвления с плотным неровным дном и инфильтрированными краями, либо в виде уплощенных экзофитных разрастаний, либо в виде сочетания экзофитных компонентов с язвенным дефектом.

Рентгенологическая семиотика рака поджелудочной железы     Рентгенологические признаки рака поджелудочной железы могут проявляться в виде изменений в различных отделах главного или боковых панкреатических протоков или в паренхиме железы в зависимости от локализации опухоли в головке, теле или хвосте поджелудочной железы, а также сдавления или прорастания общего желчного протока при локализации опухоли в головке железы. Можно выделить ряд основных рентгенологических признаков рака поджелудочной железы:    •обструкция главного панкреатического протока,    •ограниченный стеноз главного панкреатического протока,    •протяженное сужение главного панкреатического протока,    •изменение ветвей главного панкреатического протока,    •очаговые изменения в паренхиме поджелудочной железы.     При раке головки поджелудочной железы, который в подавляющем большинстве случаев сопровождается механической желтухой, патогномоничным рентгенолоическим признаком является сужение просвета внепеченочных желчных протоков различной степени выраженности вплоть до полного блока за счет сдавления или прорастания их опухолью. Наиболее часто поражается общий желчный проток, однако при значительном распространении опухоли изменения могут локализоваться и на уровне общего печеночного протока. В ряде случаев при опухоли, исходящей из краевых отделов головки поджелудочной железы, основные изменения на панкреатохолангиограммах выявляются в желчных протоках при минимальном поражении протока поджелудочной железы.     При обструктивном типе на панкреатограммах выявляется полный блок главного панкреатического протока на различном расстоянии от устья в зависимости от локализации опухоли. Характерной для опухолевого поражения является конусовидная, скошенная или булавовидно расширенная культя, а также нитевидное сужение культи протока (симптом "крысиного хвоста").

Панкреатохолангиограмма. Рак головки поджелудочной железы. Стенозирующий тип.

Панкреатохолангиограмма. Рак головки поджелудочной железы. Обструктивный тип. Полный блок главного панкреатического и общего желчного протоков.

Сцинтиграфия (СцГ) с использованием методики двухиндикаторного исследования с 75Sе-метионином с 198Au позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53—97% случаев. Диагностика опухоли поджелудочной железы основана на выявлении очаговых дефектов накопления индикатора или значительном снижении радиоактивности в зоне опухоли. Возможности метода ограничены отсутствием критериев различия между СцГ картиной опухоли и хронического панкреатита или кисты ПЖ, в связи с чем в 30% случаев диагноз РПЖ является ложноположительным. Диагностическая точность метода составляет 64%, причем разрешающая способность самых современных аппаратов — опухоли 3 и более см в диаметре. Ангиосцинтиграфия, в связи с анатомическими особенностями кровоснабжения железы, не улучшает результаты метода. Несмотря на малую чувствительность СцГ при опухолях ПЖ, высокая ее специфичность может быть использована в качестве скрининга, т. к. неизмененная сцинтиграфическая картина поджелудочной железы с высокой степенью надежности свидетельствует об отсутствии в ней патологических изменений.

Ультразвуковая вычислительная томография (УЗТ) является приоритетным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря. Нормальную поджелудочную железу можно визуализировать с помощью УЗТ в 80% наблюдений. Метод может быть использован для скрининига РПЖ и определения группы повышенного риска развития рака органов ПДЗ. Чувствительность УЗТ при РПЖ составляет 83—93%, специфичность — 81—99%, точность около 84%. УЗТ позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы размерами 2-3 см. К основным ультразвуковым признакам опухоли ПЖ относятся наличие объемного образования с неровными, бугристыми контурами и пониженной эхогенностью. Косвенными признаками могут служить увеличение и деформация железы, признаки механической желтухи (расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря), а также расширение протока поджелудочной железы. В настоящее время предложен метод, эндоскопической УЗТ (ЭУЗТ) поджелудочной железы. Перспективным направлением в диагностике РПЖ является также интраоперационная УЗТ.

Рак головки поджелудочной железы. В головке определяется бугристое образование сниженной эхогенности. Вирсунгов проток расширен до 7 мм.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) нашла применение в дифференциальной диагностике опухолей органов ПДЗ. Преимуществом метода является его неинвазивность и возможность визуализации органов. К прямым признакам опухолевого поражения ПЖ относятся увеличение размеров, нечеткость контуров и деформация пораженного участка железы, негомогенность его структуры и инфильтрация перипанкреатической клетчатки, сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки. Косвенными признаками служат расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие асцита, метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах. При опухолях менее 3 см КТ малоинформативна, что обусловлено отсутствием различий в относительной плотности опухолевой ткани и паренхимы ПЖ. Информативность метода достигает 82—100% при РПЖ III—IV ст. В отличие от солидных опухолей, цистаденомы и кисты поджелудочной железы хорошо визуализируются с помощью КТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методикой с высокой разрешающей способностью при опухолях поджелудочной железы. При анализе результатов этого исследования опытный специалист может сделать вывод не только о распространенности опухолевого процесса и связи его с магистральными сосудами, но и предположить гистологическую структуру новообразования.

МРТ в Т1 с контрастированием гадолинием 48 летнего пациента с раком поджелудочной железы до и после лечения.

При выявлении новообразований поджелудочной железы используется также позитронно-эмисионная томография

К рисунку ПЭР: Применение позитронной эмиссионной томографии при раке поджедлудочной железы. Множественные очаги гиперфиксации 18F-ФДГ у пациента с аденокарциномой головки поджелудочной железы и метастазами опухоли (фронтальные срезы). Слева. Срез на уровне головки поджелудочной железы. Стрелками отмечены опухоль головки ПЖ (нижний очаг) и два метастаза в печени. Справа. Срез на уровне почки. Стрелками отмечены три метастаза в печени и метастаз в надключичный лимфатический узел.

Заключение Морфологическая верификация диагноза рака ПЖ представляет большие трудности. Поэтому при диагностировании опухоли поджелудочной железы часто недостаточно применения одного метода лучевой диагностики. Только комплексное обследование с использованием всего современного диагностического арсенала, включая определение опухолевых маркеров СА-19-9 и РЭА, может позволить установить правильный диагноз.

Список использованной литературы

1. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. - М.: Медицина, 1982.

2. Габуния Р.И., Колесникова Е.К.. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М. Медицина, 1995.

3. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М., 2003; 171–236.

4. Сафиуллин Р.Р. Роль комплексной лучевой диагностики при новообразованиях поджелудочной железы / Р.Р.Сафиуллин // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. – Казань, 2004. – С. 85-86.

5. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д.,.Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. - М. Медицина, 1991.

studfiles.net

Кафедра лучевой диагностики

Московский государственный медико-стоматологический университет

Реферат

Лучевая диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей поджелудочной диагностики

Выполнила: студентка 3 курса лечебного ф-та 14 группы

Петровская Т.П.

Преподаватель: Буланова Инна Михайловна

Москва – 2009

Содержание

  1. Введение…………………………………………………………………………….3

  2. Классификация опухолей поджелудочной железы………………………………4

  3. Клинические проявления…………………………………………………………..4

  4. Диагностика опухолей поджелудочной железы………………………………….6

    1. Рентгенологическое исследование…………………………………………....6

    2. Сцинтиграфия…………………………………………………………………...8

    3. Ультразвуковая вычислительная томография…………………………………9

    4. Компьютерная томография……………………………………………………..9

    5. Магнитно-ядерная томография…………………………………………………10

    6. Позитронно-эмисионная томография………………………………………….10

  5. Заключение…………………………………………………………………………..11

  6. Список использованной литературы………………………………………………12

Введение

Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (РПЖ). Наибольшее распространение он получил в индустриально развитых странах: в США за последние 50 лет заболеваемость РПЖ возросла более чем в 3 раза по частоте и достигает уровня 9,0 на 100 000 населения, он является третьей по частоте патологией среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (10%), занимает 4-е место в структуре причин смерти онкологических больных. В структуре всех заболеваний поджелудочной железы рак составляет около 20%.

В монографии «Питание и профилактика рака: глобальные перспективы», подготовленной Всемирным фондом изучения рака и Американским институтом по изучению рака, в специальном разделе, посвященном поджелудочной железе, специалисты так оценили возможное влияние факторов питания: возможно риск возникновения опухоли увеличивает употребление мяса, холестерина, высококалорийной пищи; вероятно не влияет на риск возникновения опухолей поджелудочной железы употребление алкогольных напитков, кофе, чая. Наконец, вероятно снижает риск возникновения рака потребление фруктов и овощей. Судя по осторожности оценок («возможно, «вероятно»), достаточно весомых аргументов для оценки влияния различных факторов питания на риск возникновения опухолей поджелудочной железы специалисты не нашли. В недавней монографии МАИР (2003 г.), посвященной оценке роли фруктов и овощей в профилактике рака, ничего определенного в отношении поджелудочной железы также не было сказано.

Столь же неопределенна возможная роль профессиональных факторов.

Не ясна роль диабета в развитии рака поджелудочной железы. В нашей практике мы часто сталкиваемся с тем, что за 1-2 года до выявления рака поджелудочной железы у больного диагностируется сахарный диабет. До сих пор нет ясности в вопросе: является ли диабет причиной развития опухоли в поджелудочной железе или же диабет развивается на фоне опухолевого процесса?

Таким образом, единственным доказанным и устраняемым фактором повышенного риска возникновения опухолей поджелудочной железы из числа перечисленных выше остается пока курение. Мы надеемся, что в ближайшие годы будет совершен прорыв в понимании причин, способствующих возникновению рака поджелудочной железы.

Диагностика и лечение опухолей поджелудочной железы продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем онкологии.

Большинство больных попадает к врачу с жалобами на боль, желтуху, необъяснимую потерю веса или недавно развившийся диабет. Эти симптомы не являются специфичными для рака поджелудочной железы, похожая симптоматика характерна и для таких заболеваний, как желчно-каменная болезнь, холангит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит. Быстро разобраться с диагнозом может позволить только комплексное обследование.

studfiles.net

Лучевая диагностика хронического панкреатита

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра лучевой диагностикиРеферат«Лучевая диагностика хронического панкреатита»

Выполнила студентка 3 курса

лечебного факультета

дневного отделения 26 группы

Савватеева А.И.

Москва

2011

Содержание1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Эпидемиология хронического панкреатита

1.2. Классификация хронического панкреатита2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Лучевая диагностика

2.1.1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

2.1.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

2.1.3. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

2.1.4. Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

2.1.5. Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография

2.1.6.Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

2.1.7. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

2.1.8. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

2.1.9. Ангиография поджелудочной железы3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ4. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1. ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта. Термином хронический панкреатит обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово–прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью, изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.1.1.Эпидемиология хронического панкреатита

За последние тридцать лет отмечен более чем двухкратный рост числа хронических и острых панкреатитов. Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова.

В развитых странах хронический панкреатит стал встречаться в более молодом возрасте. Пик заболеваемости среди мужчин наблюдается в возрасте от 45 до 54 лет, а затем снижается. У женщин пик заболеваемости приходится к 35 годам и далее остаётся стабильным.

В популяционных исследованиях было отмечено, что мужчины заболевают хроническим панкреатитом чаще (6.7 случаев на 100 тыс. населения), чем женщины (3.2 случаев на 100 тыс. населения).

Доля алкогольного панкреатита в последние годы возросла с 40 до 75%. Алкогольная этиология хронического панкреатита чаще встречается среди мужчин, а билиарнозависимый, гиперлипидемический и идиопатический хронический панкреатит чаще наблюдается у женщин.

Накапливается все больше фактов о связи хронического панкреатита с сахарным диабетом. Частота возникновения патологии постоянно растет за счет употребления алкоголя и улучшения методов диагностики.1.2. Классификация хронического панкреатита

Существует большое количество различных классификаций панкреатита. Только в отечественной медицине насчитывается более 40 классификаций, основанных на разных признаках. Данное разнообразие классификаций не помогло, а затруднило развитие представлений о причинах, патогенезе, клинике, диагностике и лечении панкреатита.

Одной из наиболее часто используемых классификаций служит Марсельско-Римская классификация (1988 г.), которая представляет собой модификацию Марсельской классификации (1983 г.) В 1983 г. на II Международном симпозиуме в Марселе, было решено отказаться от выделения "острого рецидивирующего панкреатита" и "хронического рецидивирующего панкреатита", поскольку на практике часто не удается четко их разделить.

Принято решение выделить две формы хронического панкреатита:

1) Хронический панкреатит с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):

1. Кальцинатов.

2. Расширения и деформации протоковой системы железы.

3. Воспалительной инфильтрации, формирования кист.

2) Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерно расширение и (или) деформация протоковой системы, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протока.

В зависимости от клинической симптоматики предложено выделять хронический обструктивный панкреатит:

1) Латентный или субклинический хронический обструктивный панкреатит, когда в поджелудочной железе обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа, однако отчетливых клинических симптомов болезни нет.

2) Болевой хронический обструктивный панкреатит, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе.

3) Безболевой хронический обструктивный панкреатит, протекающий с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью поджелудочной железы с осложнениями или без них.

При несомненных достоинствах Марсельская классификация 1983 г. мало применима в широкой клинической практике. Для ее использования необходимо выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и биопсии железы с последующим гистологическим исследованием.

Прижизненное гистологическое (в отличии от цитологического) исследование поджелудочной железы вообще пока малоприемлемо, за исключением лиц, подвергшихся лапаротомии. Таким образом, получение основных параметров, необходимых для разделения панкреатитов соответственно Марсельской классификации, встречает большие, почти непреодолимые трудности.

Возникла необходимость создания классификации близкой к Марсельской, но базирующейся в основном на выполнимых клинико-инструментальных данных.

Эта классификация включает три основных типа хронического панкреатита.

  1. Хронический кальцифицирующий панкреатит.
Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков поджелудочной железы происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).
  1. Хронический обструктивный панкреатит.
Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо патологии Фатерова соска. Причины развития: желчнокаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные дефекты, алкоголь. Встречается нечасто.
  1. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит, также сравнительно нечастая форма.
Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Уязвимым местом считают выделение "кальцифицирующего панкреатита". К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем. 2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Лучевая диагностика

2.1.1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полос­ти имеет больше академическое значение в диагностике хронического панкреатита, од­нако характерные изменения удается выявить лишь у больных с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/или доста­точно крупными обызвествленными конкрементами в панкреа­тическом протоке.

Типичным рентгенологическим признаком хронического панкреатита является кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II поясничного позвонка.

Наиболее частой причиной кальциноза бывает алкоголь, но его причиной могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический панкреатит.

Рис. 1. Рентгенография органов брюшной полости. Определяются множественные кальцификаты в поджелудочной железе, характерные для хронического панкреатита.2.1.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

УЗИ относится к необходимым исследованиям при подозрении на патологический процесс в поджелудочной железе.

Обычно для определения нижней границы тела и хвоста железы ориентиром служит селезеночная вена. Границы головки определяются соотносительно двенадцатиперстной кишки. Исследование можно считать полноценным, если визуализирован проток поджелудочной железы. Обычно это удается у 70-80% обследованных.

В пользу хронического панкреатита наиболее часто свидетельствует увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявляются кальцинаты и деформации протоков железы.

Различным вариантом хронического панкреатита присуща различная эхографическая картина:

- При отечно-интерстициальном (подостром) варианте нередко отмечается увеличение размеров железы, наличие участков низкой плотности, явная нечеткость контуров железы за счет отека парапанкреатической клетчатки.

- Для паренхиматозного (рецидивирующего) варианта хронического панкреатита характерны нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.

- Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит протекает с выраженным увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности. Железа чаще неравномерно уменьшена в размерах. Нередки деформации и расширения крупных протоков железы.

- При кистозной форме хронического панкреатита выявляются мелкие кисты (до 15 мм в диаметре). Размеры железы нередко бывают увеличены. Часто отмечаются деформации и расширения протоков железы.

- Для гиперпластического (псевдотуморозного) варианта характерны локальные изменения, чаще в области головки. На контуре железы определяется дополнительное образование. В зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотности, а также с выраженной деформацией протоков. Остальные отделы железы могут быть мало измененными.

УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 60-70% больных

хроническим панкреатитом, поэтому метод не применим для исключения заболевания.

Рис. 2. УЗ-исследование поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тонкими стрелками указаны кальцификаты, а толстыми стрелками - расширенный и сегментированный проток поджелудочной железы.2.1.3. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

КТ является рентгенологическим методом высокой разрешающей способности, достаточно широко используемым при исследовании поджелудочной железы. В прин­ципе, метод позволяет получить данные, аналогичные получае­мым при ультразвуковом исследовании, однако в ряде случаев дает возможность уточнить последние, например, при ожирении больного, наличии метеоризма, преимущественной локализации изменений в области хвоста железы. Вместе с тем, встречаются случаи, когда очаговые изменения, выявленные при УЗИ, не об­наруживаются при КТ (изоденсны), или наоборот и, таким обра­зом, оба исследования дополняют друг друга. Учитывая высо­кую стоимость КТ, ее применение следует считать необходимым в случаях, когда на основании УЗИ не удается создать достаточ­но четкое представление о патологических изменениях в подже­лудочной железе (образование изоэхогенно частично).

В норме поджелудочная железа определяется на компьютер­ных томограммах в виде относительно гомогенного образования S-образной формы. Признаками поражения железы являются, неоднородность ее тени с участками уплотнения и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные или множественные полостные жидкостные образования. Для лож­ной кисты, как и при УЗИ, характерно наличие капсулы и одно­родное или неоднородное (при наличии в полости секвестров или замазкообразного детрита) содержимое. Высока разрешаю­щая способность КТ при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные новообразования выглядят при КТ очагами, плотность которых ниже плотности железы.

Рис. 3. КТ снимок. Стрелкой указаны кальцификаты в просвете протока поджелудочной железы.2.1.4. Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет. Чувствительность метода по выявлению фиброза железы повышает ее диагностическую ценность. В выявлении кальцификатов уступает УЗИ.2.1.5. Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)

МРХПГ выполняется на установках последнего поколения. Этот новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

Рис 3 – 4. МРХПГ. Хронический панкреатит – сообщение кисты головки с вирзунговым протоком.2.1.6. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

ЭРПХГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через него - рентгеноконтрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока, дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в проток поджелудочной железы.

Успешная катетеризация наблюдается в 70-90%. При контрастировании протока поджелудочной железы можно обнаружить сужения и расширения протока, которые характерны для тяжелых форм хронического панкреатита. Наибольшая информация может быть получена при раке поджелудочной железы, если при этом поражается проток поджелудочной железы.

Показанием для проведения ЭРПХГ является, в первую очередь, подозрение на карциному поджелудочной железы или столь тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать - особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках и панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям также относятся псевдотуморозные формы хронического панкреатита. При хроническом панкреатите средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны.

Сужение показаний к проведению ЭРПХГ объясняются прежде всего относительной частотой осложнений. Наиболее частые осложнения:

1) Развитие острого панкреатита.

2) Активизация инфекции в желчных путях.

Оценка значения результатов ЭРПХГ при хроническом панкреатите значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ реже используют эту методику. Не последнюю роль в ограничении применения метода также играет отсутствие конструктивной информации у 20-40% обследованных.

Рис. 5. ЭРХПГ. Стрелкой указан конкремент в протоке поджелудочной железы.

Рис. 6. Определяется расширение протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите.2.1.7. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденапьной позиции оказалось диагностически особенно плодотворным при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы.

При хронических билиарных панкреатитах данный метод используется для выявления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном протоке, диагностически труднодоступных для ЭРПХГ. ЭУС может оказать помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы поджелудочной железы. В целом, при хроническом панкреатите метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

Рис. 7. Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулезном панкреатите. Определяется главный панкреатический проток (показано тонкой стрелкой) с кальцинатом в пределах паренхимы поджелудочной железы (широкая стрелка). Круглая целевая структура в центре - инструмент.2.1.8. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

При эндоскопическом исследовании нередко выявляются спутники хронического панкреатита - гастродуоденальные язвы и рефлюксные эзофагиты. Исследование позволяет выявить ряд эндоскопических признаков, свидетельствующих о возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

- Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка - симптом панкреатического "порога" - свидетельство увеличенной в размерах железы.

- Признаки воспаления слизистой оболочки и дискинезии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

- Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки.

- Выявление признаков дуоденального папиллита (частого спутника хронического панкреатита).2.1.9. Ангиография поджелудочной железы

С помощью целиакографии удается довольно хорошо контрастировать сосуды поджелудочной железы. При наличии хронического панкреатита выявляются:

- Изменение размеров и конфигурации органа.

- Участки гиперваскуляризации.

- Признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной поджелудочной железой с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

Раньше целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях выполнялась достаточно часто. Теперь, с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура выполняется редко. Обычно к ней прибегают при сочетании хронического панкреатита и спленомегалии, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

При подозрении на наличие у больных хроническим панкреатитом абдоминального ишемического синдрома целесообразно с помощью ультразвуковой допплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Рис. 8. Целиакограмма. Хронический панкреатит.3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы диагностики и лечения хронического панкреатита продолжают оставаться в центре внимания клиницистов. Увеличивается заболеваемость хроническим панкреатитом, который в ряде случаев приводит к осложнениям, требующим применения интервенционных и хирургических вмешательств. Поэтому обследование больных хроническим панкреатитом должно обеспечить установление точного диагноза, позволяющего своевременно выбрать адекватную тактику лечения. Изучив все используемые методы лучевой диагностики хронического панкреатита, я сделала вывод, что в настоящее время одним из информативных методов обследования поджелудочной железы и смежных с ней органов является ультразвуковое исследование. Метод отличает безопасность, неинвазивность, возможность применения в динамике, графическая регистрация полученных данных, общедоступность. Вследствие относительной простоты диагностической процедуры, УЗИ получило очень широкое распространение в клинике как при обследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы, так и при скрининговом обследовании лиц без признаков патологии поджелудочной железы.4. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. С.К. Терновой, А.Ю. Васильев, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер Лучевая диагностика и терапия. Москва 2008. 195 – 197 с.

2. А.А. Бабаев, А. В. Суханевич, А.В. Кукушкин, И.В. Федоров Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита, www.sono.nino.ru

3. П.В. Банифатов Ультразвуковая диагностика хроничсеких панкреатитов, 2002, www.radiomed.ru

4. Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита, Минск 2008

5. Ьолезни поджелудочной железы: лучевая диагностика, humbio.ru

6. Хронический панкреатит, www.smed.ru

7. С.Ю. Сереброва Хронический панкреатиат: современный подход к диагностике и лечению, www.rmj.ru

8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, www.monikiweb.ru

9. Хронические панкреатиты, www.pishevod.ru

www.coolreferat.com

Лучевая диагностика состояния поджелудочной железы | ВитаПортал

Какую информацию можно получить при лучевых методах исследования поджелудочной железы и каковы основные и дополнительные методы лучевой диагностики.

В последние два десятилетия благодаря развитию современных методов визуализации диагностика заболеваний поджелудочной железы поднялась на качественно новый уровень. Поэтому в настоящее время с помощью комплекса методов лучевой диагностики можно получить следующие данные о состоянии поджелудочной железы:

  • информацию о форме, ее положении, размерах, структуре, состоянии железистой ткани и особенностей протоковой системы железы, подвижности при дыхании, при изменении положения тела;
  • данные о состоянии примыкающих к поджелудочной железе органов, их вовлеченности в болезненный процесс, состоянии кровоснабжения железы;
  • данные о наличии или отсутствии патологических изменений в железе и окружающих органах.

Кроме того, благодаря методам лучевой диагностики врачи могут проследить за эффективностью проводимого лечения, выявлять наличие осложнений.

Тактику проведения обследования пациента, выбор методов обследования и их последовательность определяет врач исходя из особенностей заболеваний и состояния пациента.

Наиболее часто используемые методы лучевой диагностики

  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Компьютерная (мультиспиральная) томография поджелудочной железы и забрюшинного пространства, иногда сразу же проводят исследование печени с желчным пузырем и селезенки.
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолеграфия (ЭРПХГ) – исследование состояния протоковой системы поджелудочной железы (используется в стационарах).
  • Радионуклидные методы диагностики, позволяющие оценить функциональное состояние поджелудочной железы (с использованием изотопов) – в настоящее время используется редко из-за большой суммарной дозы облучения.
  • Ангиография – метод, позволяющий оценить состояние контрастированного сосудистого русла поджелудочной железы, а также наличие кровотока в зонах локальных изменений (кисты, опухолевые поражения).
  • Магнитно-резонансная томография поджелудочной железы и примыкающих к ней соседних органов и систем считается одним из наиболее информативных и точных методов исследования, особенно при сочетании с ангиографией.

Дополнительные методы лучевой диагностики

Дополнительные методы лучевой диагностики позволяют уточнить состояние железы и поставить более точный диагноз, а также подобрать оптимальный способ лечения.

  • Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полости проводятся для выявления дополнительных образований (инфильтратов, кальцинатов и прочих изменений в брюшной полости и соседних органах).
  • Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки с контрастированием бариевой взвесью и релаксационной дуоденографией (зондовой или беззондовой) – метод достаточно информативный, так как 12-перстная кишка окружает с трех сторон (по типу подковы) головку поджелудочной железы. Исследование проводят в различных положениях тела пациента, что помогает выявить подвижность железы, наличие спаек, инфильтратов и т.д.
  • Внутривенная холецистохолангиография в настоящее время проводится редко, так как контрастное вещество обладает выраженными побочными эффектами, и в настоящее время есть более информативные и менее опасные методы исследования.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) используется при сочетании заболеваний поджелудочной железы с блоком общего желчного протока и механической желтухой.
  • Метод канюляции и контрастирования протока поджелудочной железы эндоскопии 12-перстной кишки и пункция основного (вирсунгова) протока иглой через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ.
  • В последние годы для диагностики небольших опухолей используется субтракционная дигитальная (цифровая) артериография – метод цифровой обработки серии рентгенотелевизионных изображений при контрастировании сосудов.

Все эти исследования проводятся в специализированных лечебных учреждениях, особенно это касается методов, связанных с контрастированием, так как контраст может вызывать аллергические реакции различной степени выраженности, требующие оказания срочной медицинской помощи.

vitaportal.ru

Реферат Лучевая диагностика хронического панкреатита

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра лучевой диагностикиРеферат«Лучевая диагностика хронического панкреатита»

Выполнила студентка 3 курса

лечебного факультета

дневного отделения 26 группы

Савватеева А.И.

Москва

2011

Содержание1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Эпидемиология хронического панкреатита

1.2. Классификация хронического панкреатита2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Лучевая диагностика

2.1.1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

2.1.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

2.1.3. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

2.1.4. Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

2.1.5. Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография

2.1.6.Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

2.1.7. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

2.1.8. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

2.1.9. Ангиография поджелудочной железы3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ4. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1. ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта. Термином хронический панкреатит обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово–прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью, изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.1.1.Эпидемиология хронического панкреатита

За последние тридцать лет отмечен более чем двухкратный рост числа хронических и острых панкреатитов. Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова.

В развитых странах хронический панкреатит стал встречаться в более молодом возрасте. Пик заболеваемости среди мужчин наблюдается в возрасте от 45 до 54 лет, а затем снижается. У женщин пик заболеваемости приходится к 35 годам и далее остаётся стабильным.

В популяционных исследованиях было отмечено, что мужчины заболевают хроническим панкреатитом чаще (6.7 случаев на 100 тыс. населения), чем женщины (3.2 случаев на 100 тыс. населения).

Доля алкогольного панкреатита в последние годы возросла с 40 до 75%. Алкогольная этиология хронического панкреатита чаще встречается среди мужчин, а билиарнозависимый, гиперлипидемический и идиопатический хронический панкреатит чаще наблюдается у женщин.

Накапливается все больше фактов о связи хронического панкреатита с сахарным диабетом. Частота возникновения патологии постоянно растет за счет употребления алкоголя и улучшения методов диагностики.1.2. Классификация хронического панкреатита

Существует большое количество различных классификаций панкреатита. Только в отечественной медицине насчитывается более 40 классификаций, основанных на разных признаках. Данное разнообразие классификаций не помогло, а затруднило развитие представлений о причинах, патогенезе, клинике, диагностике и лечении панкреатита.

Одной из наиболее часто используемых классификаций служит Марсельско-Римская классификация (1988 г.), которая представляет собой модификацию Марсельской классификации (1983 г.) В 1983 г. на II Международном симпозиуме в Марселе, было решено отказаться от выделения "острого рецидивирующего панкреатита" и "хронического рецидивирующего панкреатита", поскольку на практике часто не удается четко их разделить.

Принято решение выделить две формы хронического панкреатита:

1) Хронический панкреатит с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):

1. Кальцинатов.

2. Расширения и деформации протоковой системы железы.

3. Воспалительной инфильтрации, формирования кист.

2) Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерно расширение и (или) деформация протоковой системы, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протока.

В зависимости от клинической симптоматики предложено выделять хронический обструктивный панкреатит:

1) Латентный или субклинический хронический обструктивный панкреатит, когда в поджелудочной железе обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа, однако отчетливых клинических симптомов болезни нет.

2) Болевой хронический обструктивный панкреатит, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе.

3) Безболевой хронический обструктивный панкреатит, протекающий с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью поджелудочной железы с осложнениями или без них.

При несомненных достоинствах Марсельская классификация 1983 г. мало применима в широкой клинической практике. Для ее использования необходимо выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и биопсии железы с последующим гистологическим исследованием.

Прижизненное гистологическое (в отличии от цитологического) исследование поджелудочной железы вообще пока малоприемлемо, за исключением лиц, подвергшихся лапаротомии. Таким образом, получение основных параметров, необходимых для разделения панкреатитов соответственно Марсельской классификации, встречает большие, почти непреодолимые трудности.

Возникла необходимость создания классификации близкой к Марсельской, но базирующейся в основном на выполнимых клинико-инструментальных данных.

Эта классификация включает три основных типа хронического панкреатита.

  1. Хронический кальцифицирующий панкреатит.
Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков поджелудочной железы происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).
  1. Хронический обструктивный панкреатит.
Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо патологии Фатерова соска. Причины развития: желчнокаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные дефекты, алкоголь. Встречается нечасто.
  1. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит, также сравнительно нечастая форма.
Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Уязвимым местом считают выделение "кальцифицирующего панкреатита". К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем. 2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Лучевая диагностика

2.1.1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полос­ти имеет больше академическое значение в диагностике хронического панкреатита, од­нако характерные изменения удается выявить лишь у больных с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/или доста­точно крупными обызвествленными конкрементами в панкреа­тическом протоке.

Типичным рентгенологическим признаком хронического панкреатита является кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II поясничного позвонка.

Наиболее частой причиной кальциноза бывает алкоголь, но его причиной могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический панкреатит.

Рис. 1. Рентгенография органов брюшной полости. Определяются множественные кальцификаты в поджелудочной железе, характерные для хронического панкреатита.2.1.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

УЗИ относится к необходимым исследованиям при подозрении на патологический процесс в поджелудочной железе.

Обычно для определения нижней границы тела и хвоста железы ориентиром служит селезеночная вена. Границы головки определяются соотносительно двенадцатиперстной кишки. Исследование можно считать полноценным, если визуализирован проток поджелудочной железы. Обычно это удается у 70-80% обследованных.

В пользу хронического панкреатита наиболее часто свидетельствует увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявляются кальцинаты и деформации протоков железы.

Различным вариантом хронического панкреатита присуща различная эхографическая картина:

- При отечно-интерстициальном (подостром) варианте нередко отмечается увеличение размеров железы, наличие участков низкой плотности, явная нечеткость контуров железы за счет отека парапанкреатической клетчатки.

- Для паренхиматозного (рецидивирующего) варианта хронического панкреатита характерны нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.

- Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит протекает с выраженным увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности. Железа чаще неравномерно уменьшена в размерах. Нередки деформации и расширения крупных протоков железы.

- При кистозной форме хронического панкреатита выявляются мелкие кисты (до 15 мм в диаметре). Размеры железы нередко бывают увеличены. Часто отмечаются деформации и расширения протоков железы.

- Для гиперпластического (псевдотуморозного) варианта характерны локальные изменения, чаще в области головки. На контуре железы определяется дополнительное образование. В зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотности, а также с выраженной деформацией протоков. Остальные отделы железы могут быть мало измененными.

УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 60-70% больных

хроническим панкреатитом, поэтому метод не применим для исключения заболевания.

Рис. 2. УЗ-исследование поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тонкими стрелками указаны кальцификаты, а толстыми стрелками - расширенный и сегментированный проток поджелудочной железы.2.1.3. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

КТ является рентгенологическим методом высокой разрешающей способности, достаточно широко используемым при исследовании поджелудочной железы. В прин­ципе, метод позволяет получить данные, аналогичные получае­мым при ультразвуковом исследовании, однако в ряде случаев дает возможность уточнить последние, например, при ожирении больного, наличии метеоризма, преимущественной локализации изменений в области хвоста железы. Вместе с тем, встречаются случаи, когда очаговые изменения, выявленные при УЗИ, не об­наруживаются при КТ (изоденсны), или наоборот и, таким обра­зом, оба исследования дополняют друг друга. Учитывая высо­кую стоимость КТ, ее применение следует считать необходимым в случаях, когда на основании УЗИ не удается создать достаточ­но четкое представление о патологических изменениях в подже­лудочной железе (образование изоэхогенно частично).

В норме поджелудочная железа определяется на компьютер­ных томограммах в виде относительно гомогенного образования S-образной формы. Признаками поражения железы являются, неоднородность ее тени с участками уплотнения и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные или множественные полостные жидкостные образования. Для лож­ной кисты, как и при УЗИ, характерно наличие капсулы и одно­родное или неоднородное (при наличии в полости секвестров или замазкообразного детрита) содержимое. Высока разрешаю­щая способность КТ при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные новообразования выглядят при КТ очагами, плотность которых ниже плотности железы.

Рис. 3. КТ снимок. Стрелкой указаны кальцификаты в просвете протока поджелудочной железы.2.1.4. Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет. Чувствительность метода по выявлению фиброза железы повышает ее диагностическую ценность. В выявлении кальцификатов уступает УЗИ.2.1.5. Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)

МРХПГ выполняется на установках последнего поколения. Этот новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

Рис 3 – 4. МРХПГ. Хронический панкреатит – сообщение кисты головки с вирзунговым протоком.2.1.6. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

ЭРПХГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через него - рентгеноконтрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока, дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в проток поджелудочной железы.

Успешная катетеризация наблюдается в 70-90%. При контрастировании протока поджелудочной железы можно обнаружить сужения и расширения протока, которые характерны для тяжелых форм хронического панкреатита. Наибольшая информация может быть получена при раке поджелудочной железы, если при этом поражается проток поджелудочной железы.

Показанием для проведения ЭРПХГ является, в первую очередь, подозрение на карциному поджелудочной железы или столь тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать - особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках и панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям также относятся псевдотуморозные формы хронического панкреатита. При хроническом панкреатите средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны.

Сужение показаний к проведению ЭРПХГ объясняются прежде всего относительной частотой осложнений. Наиболее частые осложнения:

1) Развитие острого панкреатита.

2) Активизация инфекции в желчных путях.

Оценка значения результатов ЭРПХГ при хроническом панкреатите значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ реже используют эту методику. Не последнюю роль в ограничении применения метода также играет отсутствие конструктивной информации у 20-40% обследованных.

Рис. 5. ЭРХПГ. Стрелкой указан конкремент в протоке поджелудочной железы.

Рис. 6. Определяется расширение протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите.2.1.7. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденапьной позиции оказалось диагностически особенно плодотворным при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы.

При хронических билиарных панкреатитах данный метод используется для выявления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном протоке, диагностически труднодоступных для ЭРПХГ. ЭУС может оказать помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы поджелудочной железы. В целом, при хроническом панкреатите метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

Рис. 7. Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулезном панкреатите. Определяется главный панкреатический проток (показано тонкой стрелкой) с кальцинатом в пределах паренхимы поджелудочной железы (широкая стрелка). Круглая целевая структура в центре - инструмент.2.1.8. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

При эндоскопическом исследовании нередко выявляются спутники хронического панкреатита - гастродуоденальные язвы и рефлюксные эзофагиты. Исследование позволяет выявить ряд эндоскопических признаков, свидетельствующих о возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

- Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка - симптом панкреатического "порога" - свидетельство увеличенной в размерах железы.

- Признаки воспаления слизистой оболочки и дискинезии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

- Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки.

- Выявление признаков дуоденального папиллита (частого спутника хронического панкреатита).2.1.9. Ангиография поджелудочной железы

С помощью целиакографии удается довольно хорошо контрастировать сосуды поджелудочной железы. При наличии хронического панкреатита выявляются:

- Изменение размеров и конфигурации органа.

- Участки гиперваскуляризации.

- Признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной поджелудочной железой с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

Раньше целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях выполнялась достаточно часто. Теперь, с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура выполняется редко. Обычно к ней прибегают при сочетании хронического панкреатита и спленомегалии, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

При подозрении на наличие у больных хроническим панкреатитом абдоминального ишемического синдрома целесообразно с помощью ультразвуковой допплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Рис. 8. Целиакограмма. Хронический панкреатит.3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы диагностики и лечения хронического панкреатита продолжают оставаться в центре внимания клиницистов. Увеличивается заболеваемость хроническим панкреатитом, который в ряде случаев приводит к осложнениям, требующим применения интервенционных и хирургических вмешательств. Поэтому обследование больных хроническим панкреатитом должно обеспечить установление точного диагноза, позволяющего своевременно выбрать адекватную тактику лечения. Изучив все используемые методы лучевой диагностики хронического панкреатита, я сделала вывод, что в настоящее время одним из информативных методов обследования поджелудочной железы и смежных с ней органов является ультразвуковое исследование. Метод отличает безопасность, неинвазивность, возможность применения в динамике, графическая регистрация полученных данных, общедоступность. Вследствие относительной простоты диагностической процедуры, УЗИ получило очень широкое распространение в клинике как при обследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы, так и при скрининговом обследовании лиц без признаков патологии поджелудочной железы.4. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. С.К. Терновой, А.Ю. Васильев, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер Лучевая диагностика и терапия. Москва 2008. 195 – 197 с.

2. А.А. Бабаев, А. В. Суханевич, А.В. Кукушкин, И.В. Федоров Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита, www.sono.nino.ru

3. П.В. Банифатов Ультразвуковая диагностика хроничсеких панкреатитов, 2002, www.radiomed.ru

4. Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита, Минск 2008

5. Ьолезни поджелудочной железы: лучевая диагностика, humbio.ru

6. Хронический панкреатит, www.smed.ru

7. С.Ю. Сереброва Хронический панкреатиат: современный подход к диагностике и лечению, www.rmj.ru

8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, www.monikiweb.ru

9. Хронические панкреатиты, www.pishevod.ru

bukvasha.ru


Смотрите также