Панкреатит пальпация перкуссия


Исследование поджелудочной железы | Медицинский Портал MED365.ru

Краткая анатомия и физиология поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа (ПЖ, рис. 420) — паренхиматозный орган, расположенный в подложечной области и в левом подреберье на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне LI-LII.

Рис. 420. поджелудочная железа в разрезе. 1 — панкреатический проток; 2 — большой дуоденальный сосочек; 3 — двенадцатиперстная кишка.

 

В органе выделяют 3 отдела — головка, тело, хвост.

Длина ПЖ — 14-23 см, ширина головки — 3-7,5 см, тела — 2-5 см, хвоста — 0,3-3,4 см.Толщина ПЖ — около 3 см, масса — 60-115 г.

Передней поверхностью ПЖ прилежит к задней стенке желудка. Капсулы железа не имеет. Головка ПЖ — наиболее широкая ее часть, расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки.

Тело поджелудочной железы лежит: вперед и слева от позвоночника, постепенно переходит в хвост, достигающий селезенки.

Передняя и нижняя поверхности тела ПЖ покрыты брюшиной. Позади головки ПЖ расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, общий желчный проток, часто проходящий через толщу головки.

Позади тела ПЖ находятся брюшная аорта, лимфатические узлы, часть солнечного сплетения. Позади хвоста ПЖ лежат часть левой почки с сосудами, левый надпочечник.

Благодаря своей связи с двенадцатиперстной кишкой, брюшинному покрову, ПЖ фиксирована и у большинства людей не меняет локализацию при перемене положения тела и дыхания. Однако у некоторых людей правая часть ПЖ может смещаться на 3-4 см вверх и вниз вследствие дыхательных движений диафрагмы.

От хвоста до головки в толще ПЖ проходит панкреатический проток. Открывается он в двенадцатиперстной кишке на вершине большого дуоденального сосочка, чаще (в 70-75%) предварительно соединившись с общим желчным протоком. Ширина протока на уровне головки может достигать 5 мм, тела — 4 мм, хвоста — 2 мм, длина его около 16-17 см. Выделению сока способствует давление в протоке, достигающее 30-35 мм водного столба, и присасывающее действие перистальтики двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется от ветвей общей печеночной и верхней брыжеечной артерий, тела и хвоста — от ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Лимфоотток из ПЖ происходит через отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и нижние панкреатические лимфатические узлы.

Иннервируется ПЖ симпатическими и парасимпатическими волокнами вегетативной нервной системы, идущими главным образом из солнечного сплетения. В толще ПЖ имеется панкреатичес- кое сплетение, в состав которого входят внутриорганные нервные узлы. Нервные окончания чувствительных волокон располагаются в дольках и выводных протоках.

Физиология поджелудочной железы

ПЖ выполняет две основные функции:

  1. — экзокринную (внешнесекреторную), заключающуюся в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, имеющего щелочную реакцию и набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров;
  2. — эндокринную (внутрисекреторную), заключающуюся в секреции в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих ассимиляцию пищи и метаболические процессы в организме.

Различают 3 фазы секреции панкреатического сока:

  1.  Сложнорефлекторную (вид, запах пищи, жевание, глотание). Под действием этих факторов секреция начинается через 1-2 мин после приема пищи.
  2. Желудочную фазу секреции — она связана с растяжением дна желудка при наполнении его пищей и сопровождается повышенным выделением воды и ферментов. Этот эффект опосредован блуждающим нервом. Растяжение привратниковой части желудка при продвижении пищи также стимулирует выделение панкреатического сока, что обусловлено действием гастрина.
  3. Кишечную фазу — основную фазу, она имеет гуморальную природу и зависит от выделения двух кишечных гормонов: секретина и холецистокинина.

На секреторную функцию ПЖ оказывают влияние гормоны гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов. Максимальное количество сока выделяется при потреблении хлеба, несколько меньше — мяса, минимальное — молока. Композиция ферментов определяется составом пищи.

За сутки в среднем выделяется 600-700 мл панкреатического сока (от 30 до 4000 мл), содержащего воду, электролиты, гидрокарбонат и ферменты, рН сока в пределах 7,8-8,4. Секретируемые ПЖ ферменты принимают участие в процессе пищеварения в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике; гидролитические ферменты попадают в кровь и лимфу.

ПЖ секретирует все ферменты, необходимые для расщепления пищевых веществ. Из 6-8 г пищеварительных ферментов, выделяемых ежедневно в желудочно-кишечный тракт человека, более 50% продуцируется поджелудочной железой.

Большинство исследователей выделяют четыре основные группы панкреатических ферментов:

  • протеазы (пептидазы): трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза;
  • липазы (эстеразы): липаза, фосфолипаза, холестеринэстераза;
  • карбогидразы (гликозидазы): амилаза, мальтаза, лактаза;
  • нуклеазы — РНКаза, ДНКаза.

Многие пищеварительные ферменты, в том числе протеолитические, синтезируются в ПЖ в виде неактивных предшественников (зимогенов). В активные формы они превращаются в кишечнике. Пищеварительные ферменты, синтезируемые в активной форме, для проявления активности требуют наличия эффекторов, находящихся в двенадцатиперстной кишке. Синтез неактивных пищеварительных ферментов позволяет предотвратить аутолиз (переваривание) поджелудочной железы. Панкреатические ферменты, выделяющиеся в двенадцатиперстную кишку, частично поступают в кровь. Значительное увеличение их концентрации в крови свидетельствует либо о некрозе клеток ПЖ, либо о диффузии ферментов между клетками протоков в результате их воспаления или закупорки.

Эндокринная функция ПЖ заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь, и осуществляется клетками панкреатических островков (Лангерганса). -клетка продуцируют глюкагон, -клетки — инсулин, -клетки — соматостатин, РР-клетки — панкреатический полипептид.

Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена, поддержании уровня глюкозы крови, использовании ее тканями и накоплении ее в печени в виде гликогена. Недостаточность инсулина приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и тканях, обеднению печени гликогеном, увеличению в крови жира и накоплению в организме недоокисленных продуктов жирового обмена в виде кетоновых тел.

Глюкагон обладает противоположным действием, снижает содержание гликогена в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии. Гормон оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Недостаточное образование глюкагона может быть причиной гипогликемии и повышенной чувствительности к инсулину.

Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудка и поступление ионов Са в клетки панкреатических островков.

РР-клетки панкреатических островков и эндокринная часть поджелудочной железы продуцируют более 90% панкреатического полипептида, являющегося антагонистом холецистокинина.

Осмотр поджелудочной железы

При проведении общего осмотра необходимо обратить особое внимание на тяжесть состояния, положение исследуемого, степень питания, состояние кожных покровов.

Патология поджелудочной железы может протекать без существенных отклонений в общем состоянии, но может проявиться и крайней степенью тяжести. Особая тяжесть состояния типична для острых некротических, гнойных панкреатитов и рака поджелудочной железы.

Положение пациента определяется характером и выраженностью патологии поджелудочной железы. Острый панкреатит с выраженным болевым синдромом и шоком вынуждает пациента лежать строго на спине. При раке поджелудочной железы больной нередко занимает вынужденное положение сидя на кровати с опущенными ногами и сильным наклоном вперед, оказывая при этом сильное давление кулаками на брюшную стенку для облегчения боли.

Патология поджелудочной железы может способствовать снижению массы тела, уменьшению подкожного жирового слоя и мышечной массы, что характерно для панкреатитов, опухоли поджелудочной железы.

Кожные покровы при болезнях поджелудочной железы могут быть бледными, желтушными и цианотичными. Бледность отмечается при острых воспалительных процессах, желтушность при развитии опухоли головки поджелудочной железы и сдавлении общего желчного протока, цианоз лица и других участков кожи обусловлен рефлекторным расстройством кожного кровообращения.

Осмотр живота. Заслуживает особого внимания эпигастральная область. У здорового человека она по величине, форме и окраске кожи не отличается от состояния других отделов живота.

При патологии поджелудочной железы возможно выбухание эпигастрия, что наблюдается при кисте этого органа. Размеры кисты порой достигают 15-20 см в диаметре. Выпячивание брюшной стенки может локализовываться и в околопупочной области, чаще ближе к левому подреберью. При большой кисте выпячивание бывает настолько значительным, что создается впечатление о наличии асцита. Дифференцировать помогает перкуссия.

Кожа эпигастрия может быть бледной, иногда с участками цианоза (шахматный цианоз), что связано с локальным расстройством кожного кровообращения. Пятна цианоза могут располагаться на боковых стенках живота или вокруг пупка, а также на лице и конечностях. Вокруг пупка и на боковых поверхностях живота иногда видны экхимозы из-за нарушения проницаемости стенок сосудов.

Перкуссия поджелудочной железы

Перкуссия проводится по топографическим вертикальным линиям от уровня пупка вверх до печеночной тупости (рис. 421). Применяется посредственная громкая и тихая перкуссия.

рис. 421. Перкуссия поджелудочной железы.

У здорового человека поджелудочная железа перкуссии недоступна. Над зоной ее проекции всегда определяется тимпанит, а манипуляция безболезненная. Следует отметить, что и при большинстве патологических состояний перкуссия редко существенно помогает в диагностике.

При заболеваниях поджелудочной железы перкуторно можно выявить:

  • выраженный тимпанит;
  • боль при перкуссии;
  • асцит;
  • участок тупости над зоной проекции поджелудочной железы.

Выраженный тимпанит над эпигастрием и другими областями живота очень часто отмечается при остром и хроническом панкреатите из-за нарушения ферментной функции поджелудочной железы или интоксикационного пареза кишечника при остром процессе.

Боль в момент перкуссии обычно связана с развитием острого панкреатита, осложненного перитонитом.

Признаки умеренного асцита — притупление во фланках живота и вокруг пупка в коленно-локтевом положении пациента можно выявить в случае накопления геморрагического выпота, что бывает при остром панкреатите.

Притупление или тупость над зоной проекции поджелудочной железы на брюшную стенку чаще выявляется при наличии кисты железы, чем она больше, тем больше участок тупости. Максимальная тупость будет там, где киста соприкасается с передней брюшной стенкой, чаще это бывает по передней срединной линии. По сторонам от участка тупости и в боковых отделах живота будет определяться тимпанит. Эти перкуторные данные позволяют четко отдифференцировать кисту поджелудочной железы от асцита.

При асците у передней брюшной стенки всегда имеется тимпанит, а во фланках — тупость, при кисте поджелудочной железы — все наоборот.

Пальпация поджелудочной железы

Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо обратить внимание на чувствительность кожи в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, толщину подкожно-жирового слоя в этой области, сравнив симметричные места слева и справа. Оценивается также степень напряжения мышц эпигастрия.

У здорового человека при поверхностной пальпации кожа эпигастрия безболезненная, напряжения мышц живота нет. Толщина подкожно-жирового слоя по срединной и по срединно-ключичным линиям слева и справа в эпигастрии, мезогастрии, типогастрии одинаковая.

Болезненность кожи при поверхностной пальпации над зоной проекции поджелудочной железы может быть при остром или обострившемся хроническом панкреатите. Напряжение мышц передней брюшной стенки отражает выраженность и распространенность воспалительного поражения поджелудочной железы, однако, надо учитывать, что в начале заболевания такое напряжение может отсутствовать.

Истончение подкожно-жирового слоя (субатрофия или атрофия) в области поджелудочной железы, чаще слева, отмечается при хроническом панкреатите.

Пальпация поджелудочной железы выполняется по принципам глубокой скользящей пальпации. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, реже на правом боку или стоя.

Из-за глубокого расположения, мягкой консистенции поджелудочную железу прощупать удается крайне редко — у мужчин в 1% случаев, у женщин с дряблой брюшной стенкой — в 4% случаев.

Исследование поджелудочной железы проводят:

  1. утром натощак;
  2. после стула или клизмы;
  3. после приема слабительного накануне вечером.

При наполненном желудке прощупать железу невозможно. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены, ноги полусогнуты.

Перед непосредственной пальпацией поджелудочной железы необходимо:

  • найти положение привратника и большой кривизны желудка по срединной линии;
  • найти положение поперечной ободочной кишки.

Это важно, так как большая кривизна и поперечная ободочная кишка легко меняют свое положение в брюшной полости и могут оказаться в зоне проекции поджелудочной железы, что порой вводит врача в заблуждение.

Пальпация начинается с определения клинического положения поджелудочной железы. Головка железы, как наиболее объемная часть органа, исследуется в первую очередь. Ее место проекции на брюшную стенку — 5-7 см вверх по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины справа (точка Дежардена).

Рис. 422. Схема проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.

Рис. 422. Схема проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.

А-Б-В — зона Шоффара-Риве, область проекции головки поджелудочной железы А-Б-Г — зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульского, область проекции тела поджелудочной железы. Пункт Е — точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.

Другой ориентир локализации головки поджелудочной железы — зона Шоффара-Риве (рис. 422). Эта зона располагается в промежутке между биссектрисой и вертикальной линией угла, образованного срединной линией живота и горизонтальной пупочной линией справа.

При пальпации в положении пациента на спине перед исследованием ему предлагается правую руку, согнутую в локтевом суставе, подложить под спину (рис. 423). Можно для этих целей пользоваться специально подготовленным валиком. Этим достигается большая доступность поджелудочной железы во время исследования.

Рис. 423. Пальпация поджелудочной железы.

Рис. 423. Пальпация поджелудочной железы.

А. Пальпация одной рукой

Б. Пальпация при напряженной брюшной стенке наложением одной руки на другую для усиления компрессии.

В. Пальпация головки и тела поджелудочной железы двумя руками одновременно при слабой брюшной стенке.

Правая рука врача плоско укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги располагались над зоной проекции головки железы. Пальцы устанавливаются параллельно срединной линии. При напряженной брюшной стенке для усиления правой руки на нее сверху накладывается левая рука. После легкого смещения кожи вверх пальцы осторожно, с каждым выдохом погружаются вглубь вплоть до задней брюшной стенки. Завершается погружение скользящим движением пальцев во время очередного выдоха по задней стенке вниз.

Можно пользоваться при пальпации головки поджелудочной железы несколько измененной методикой:

  • после установления пальцев над головкой железы кожная складка не делается;
  • во время погружения вглубь живота пальцы совершают легкие круговые движения, скольжение вниз не делается.

У здоровых головку поджелудочной железы удается пропальпировать лишь в редких случаях и в основном у лиц со слабой брюшной стенкой, пониженным питанием, при пустом желудке и кишечнике. Головка воспринимается как мягкое эластичное образование диаметром около 3 см с гладкой, ровной поверхностью, не смещаемое, иногда несколько чувствительное.

Тело поджелудочной железы располагается горизонтально, выше пупка на 3-6 см. Принцип пальпации тот же, что и при пальпации головки. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавливаются параллельно оси органа. После небольшого смещения кожи вверх и постепенного погружения пальцев в брюшную полость на выдохе делается скользящее движение вниз. Скольжение должно быть спокойным и медленным Это связано с тем, что поджелудочная железа сверху покрыта желудком и поспешная манипуляция не позволяет получить о ней представление. Тело поджелудочной железы, если оно пальпируется, напоминает поперечно расположенный мягкий цилиндр диаметром 1-3 см с ровной поверхностью, неподвижный, безболезненный.

При определении положения тела поджелудочной железы во многих руководствах по физическим методам исследования рекомендуется ориентироваться на большую кривизну желудка так как железа у здоровых располагается на 2-3 см выше уровня большой кривизны по срединной линии. Этой рекомендацией нужно пользоваться с определенной осторожностью. Всем хорошо известно, как большая кривизна меняет свое положение по многим причинам даже у здоровых.

Хвост поджелудочной железы ввиду его глубокого расположения в левом подреберье пальпации не доступен. Пальпация головки и тела поджелудочной железы в вертикальном положении исследуемого проводится с небольшим наклоном туловища вперед и влево с целью расслабления мышц живота и большей доступности органа. Принцип исследования тот же, что и в горизонтальном положении.

Помимо описанного классического способа существует прием, предложенный польским клиницистом Гроттом (1935, рис. 424).

Рис. 424. Пальпация поджелудочной железы по Гротту в положении пациента на спине.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту проводится в положении исследуемого лежа на спине и на правом боку. В обоих случаях принцип пальпации заключается в том, что пальцы врача, двигаясь в направлении к позвоночнику, пересекают перекрест поджелудочной железы с позвоночником, при этом прямая мышца отодвигается к срединной линии и не мешает исследованию. Техника пальпации хорошо представлена на рисунках.

Поджелудочная железа становится доступной пальпации во всех случаях, когда брюшная стенка сильно истончается, дряблеет. Это всегда имеется у больных в состоянии кахексии, а также у много рожавших женщин. Если же железа легко пальпируется у пациента с нормальным питанием и физическим развитием, то это признак патологии. Обычно это свидетельствует об увеличении железы за счет отека при остром панкреатите, ее уплотнении из-за развития соединительной ткани (индуративный панкреатит) или наличия опухоли или кисты. Пальпация такой железы чаще сопровождается болью с отдачей в спину, в позвоночник. Для опухоли характерно уплотнение и бугристость головки железы или ее хвоста. Такое образование всегда неподвижно.

Особое внимание уделяется болевому синдрому, выявленному при пальпации железы.

Наличие боли чаще всего признак воспаления При локализации боли в зоне Шоффара предполагается воспалительное поражение головки поджелудочной железы, при локализации боли в симметричной с ней зоне слева — поражение тела железы.

Пальпируя тело поджелудочной железы, необходимо оценить степень пульсации брюшной аорты. В норме ее пульсация часто хорошо прощупывается. Отсутствие или исчезновение такой пульсации может указывать на развитие отека поджелудочной железы.

Прощупывание выраженной пульсации аорты позволяет предположить опухоль поджелудочной железы и появление передаточной пульсации через уплотненные ткани железы.

Пальпация поджелудочной железы у пациента с выраженной болью или желтухой должна сочетаться с исследованием состояния желчного пузыря. Его увеличение в таких ситуациях свидетельствует о нарушении оттока желчи из пузыря в двенадцатиперстную кишку, что бывает при сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, рубцами или его обтурации камнем.

Аускультация поджелудочной железы

Выслушивание поджелудочной железы проводится по передней срединной линии над зоной проекции тела железы на переднюю брюшную стенку, то есть, по срединной линии выше пупка на 3-6 см (рис. 425).

Рис. 425. Место выслушивания поджелудочной железы, на срединной линии выше пупка на 3-6 см, в зоне проекции тела железы

Фонендоскоп постепенно с каждым выдохом погружается вглубь живота до достижения задней стенки. На втором или третьем выдохе пациент должен задержать дыхание, чтобы не мешать выслушиванию. Сильное погружение фонендоскопа может привести к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека при аускультации поджелудочной железы шумы не выслушиваются. Появление систолического шума (при правильном положении фонендоскопа) свидетельствует о значительном увеличении и уплотнении поджелудочной железы и сдавлении аорты или верхней брыжеечной артерии. Это бывает при индуративном панкреатите и раке железы.

dyagnoz.ru

Перкуссия и пальпация поджелудочной железы по Гроту: точки, нормы, видео

Клиника во многом определяется фазой развития заболевания, поскольку хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе протекает циклично и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям. При этом встречаются случаи легкого течения, и заболевание является как бы "случайной" секционной находкой. С другой стороны, нередко наблюдаются случаи хронического панкреатита, который протекает длительно, иногда на протяжении многих лет и даже десятилетий, периодически причиняя больным значительные страдания.

Начало заболевания также часто проходит незаметным для больного. Это характерно для хронического панкреатита, развивающегося на почве атеросклероза при хроническом употреблении алкоголя (М.М. Губергриц). Точно так же начало хронического панкреатита, обусловленного переходом процесса с патологически измененных органов пищеварительной системы на поджелудочную железу, длительно может протекать бессимптомно с последующим постепенным проявлением малых признаков нарушения ее функции. Вместе с тем хронический панкреатит может явиться исходом острого.

Наиболее частой жалобой больных является боль, которая обычно имеет рецидивирующий характер и локализуется чаще в левом верхнем квадранте живота, иногда в надчревной области. Боль обычно распространяется в левую подхрящевую область, в левую лопатку, в спину, в поясничную область, в сердце (иногда симулирует стенокардию). Боль может локализоваться и в области поясницы. Реже больные отмечают поверхностную боль в левой части живота, в левой подвздошной области, в левом бедре или по ходу седалищного нерва. В некоторых случаях боль нетипична, иногда просто ощущение тяжести.

Боль может носить давящий, сверлящий, жгучий характер, часто локализуется в глубине. Причем, она может появиться как вслед за едой, так и независимо от приема пищи. Иногда боль возникает через 2-3 ч после приема пищи, очевидно, это связано с различным состоянием кровенаполнения железы. Как известно, объем железы резко изменяется в зависимости от фазы ее деятельности; увеличение ее вызывает напряжение капсулы железы, что является источником боли. Необходимо отметить, что боль в положении лежа сильнее и обычно легче переносится больным в положении сидя или при некотором наклонении вперед. Очевидно, наполненный желудок в положении лежа давит на воспаленную железу и вызывает боли.

Характер боли зависит также от вида пищи. Чаще всего боль вызывает жареная пища, отвращения к жиру у больных обычно нет, как это наблюдается при заболеваниях желчных путей и печени, но из-за боли больные избегают приема жирной пищи. Источником боли могут быть пирожные, бобовые, кофе, жареное мясо, круто сваренные яйца. В тяжелых случаях боль может вызывать цельное молоко, прием большого количества сладостей (конфеты, особенно шоколад, и т. д.). При голодании боль проходит. Это приводит к тому, что больные воздерживаются от приема пищи и худеют, хотя основной причиной исхудания является плохое усвоение пищи в кишечнике из-за недостаточности внешнесекретной функции поджелудочной железы, что приводит к быстрому опорожнению пищевого канала и нарушению процессов всасывания.

Сравнительно редко хронический панкреатит протекает без боли.

Боль сопровождается появлением зоны повышенной чувствительности в области VIII-X сегментов слева (зоны Геда-Захарьина). В свое время М.М. Губергриц (1924, 1934) обратил внимание, что при хроническом панкреатите иногда можно наблюдать в этой же области особые расстройства поверхностной чувствительности (повышение ощущения "щекотания").

Важным симптомом хронического панкреатита являются диспепсические явления (нарушение аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к пище, метеоризм, жидкий стул, исхудание).

Иногда наблюдается массивный панкреатический стул, что свидетельствует о глубоком поражении поджелудочной железы, если нет препятствия к, оттоку сока поджелудочной железы. При нарушении выделения ферментов поджелудочной железы страдает пищеварение: измененный состав химуса раздражает кишки и ведет к энтериту с наклонностью к жидкому стулу и матеоризму, это благоприятствует дисбактериозу и проникновению бактериальной флоры вверх по кишечнику.

Хронический панкреатит в ряде случаев может сопровождаться раздражительностью, бессонницей, головной болью, головокружением, обмороками, судорогами, явлениями гипогликемии вследствие гиперинсулинизма, обусловленного гиперфункцией островкового аппарата. Желтуха встречается редко, поэтому отсутствие ее не имеет диагностического значения, напротив, наличие желтухи - существенный признак, если она носит перемежающий характер, что обусловлено кратковременным сдавлением желчных ходов тканью воспаленной головки поджелудочной железы. Обычно в этих условиях желтуха держится не более 1-2 недель. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом панкреатической части желчного протока вследствие склероза головки железы.

Над областью поджелудочной железы иногда отмечается атрофия подкожной жировой клетчатки - признак Гротта.

Температура тела, как правило, нормальная (иногда субнормальная), лишь периодически отмечается ее повышение при обострений заболевания, либо в случае присоединения инфекции желчных путей, либо при наличии камней в поджелудочной железе. При этом появляются приступы колики, субиктеричное окрашивание кожи, иногда легкий зуд.

Существенным методом диагностики хронического панкреатита является пальпация. С помощью глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости поджелудочная железа прощупывается только у 1% здоровых мужчин и 4% женщин (Н. Д. Стражеско). Однако патологически измененная железа прощупывается свыше, чем у половины больных хроническим панкреатитом. Она обычно пальпируется на 2- 3 см выше большой кривизны желудка или на 4-5 см выше пупка, слева от срединной линии.

Железа увеличена чаще в начальных стадиях заболевания при обострениях, в последующем при ее атрофии пальпация не дает отчетливых данных. Важны болевые зоны: справа Шоффара и слева Губер-грица-Скульского. С целью их определения делят биссектрисой соответственные верхние квадранты. При поражении головки железы боль определяется в зоне Шоффара, а тела - слева - в зоне Губергрица - Скульского. При поражении хвостового отдела железы больные испытывают боль при надавливании в точке, находящейся на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной подмышечной впадины (А.Я. Губергриц).

Боль при пальпации в области головки и хвоста железы или резистентность брюшной стенки верхней части живота являются ведущим симптомом хронического панкреатита. Боль при пальпации иррадиирует в спину и поясницу.

У трети больных наблюдается умеренное увеличение печени с болезненностью ее при пальпации.

«Признаки и симптомы хронического панкреатита» – статья из раздела Гастроэнтерология

Материалы: http://www.medactiv.ru/ygastro/gastroenterology-0043.shtml

life4well.ru

2.8. Пальпация поджелудочной железы по Гротту

Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы ) –

Находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис. 4.- Д)

Точка Мейо – Робсона - болевая точка хвоста (тела и хвоста) поджелудочной железы находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис. 4. – М)

Рис. 4.

Болевые точки поджелудочной железы

IV. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.

Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой, и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения).

1. У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову.

I размер – по правой средне–ключичной линии

II размер – по срединной линии

III размер – по левой реберной дуге

У детей до 10 -11 лет 111размер определяется по 8 межреберью.

В норме размеры печени у детей старшего возраста составляют :

I - 9 – 11 см

II - 7 – 9 см

III - 6 – 8 см

Каждый последующий размер должен быть меньше предыдущего. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.

Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края ( например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх ( асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа.

Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случае прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости – важный симптом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.

2. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

V. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений невелика. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. Отсутствие урчания - признак пареза кишечника при перитоните.

Методом аускульто-аффрикции определяется нижняя граница желудка. В норме она находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка

4.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ

Выбрать все правильные ответы:

1. Склонность детей первого года жизни к срыгиванию обусловлена тем, что:

1) желудок расположен вертикально

2) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела

3) имеется высокий тонус кардиального сфинктера

4) слабая запирательная функция нижнего пищеводного

сфинктера

5) высокий тонус пилорического отдела желудка

6) тупой угол Гиса.

2. К функциональным особенностям желудка детей первого полугодия жизни относятся:

1) низкая кислотность (рН выше 4)

2) высокая кислотность (рН ниже 2)

3) высокая активность пепсина

4) высокая активность ренина и гастриксина

5) низкая протеолитическая активность

6) хорошо выражены защитные свойства.

3. У детей раннего возраста функциональными особенностями тонкой кишки являются:

1) интенсивность полостного пищеварения больше, чем

мембранного

2) всасывательная способность больше, чем у взрослого

3) дистантное пищеварение

4) низкая активность гидролитических ферментов

5) высокая проницаемость слизистой оболочки.

4. Транзит пищи по желудочно-кишечному тракту у детей 1 года жизни:

1) происходит быстрее

2) происходит медленнее

3) при искусственном вскармливании пища проходит

быстрее

4) при естественном вскармливании пища проходит

быстрее

5) вид вскармливания не имеет значения.

Выбрать один правильный ответ:

5. При грудном вскармливании преобладающей флорой кишечника являются:

1) бифидум-бактерии

2) ацидофильные палочки

3) кишечные палочки

4) энтерококки.

6. У здоровых детей нижний край печени выходит из-под правого края реберной дуги до:

1) 3-5 лет 2) 5-7 лет 3) 7-9 лет 4) 9-11 лет

Выбрать все правильные ответы.

7. К анатомическим особенностям печени у детей раннего возраста относятся:

1) большая величина относительно массы тела;

2) относительно большая правая доля;

3) относительно большая левая доля;

4) лябильность увеличения в размерах;

5) возможность пальпации нижнего края.

8. К функциональным особенностям поджелудочной железы у детей первого года жизни относятся:

1) высокая активность амилазы

2) низкая активность липазы

3) низкая активность трипсина

4) с возрастом сначала увеличивается активность амилазы,

затем трипсина, позднее липазы

5) с возрастом сначала увеличивается активность трипсина,

затем амилазы, липазы

6) становление ферментативной активности зависит от

вида вскармливания.

9. Причины затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста:

1) низкая активность липазы;

2) хорошее эмульгирование жира;

3) избыток желчных кислот;

4) низкая активность желчных кислот;

5) относительная гипопротеинемия.

10. В подвздошной кишке всасываются:

1) дисахариды; 2) аминокислоты;

3) витамин В12 4) желчные кислоты;

5) витамин Д

11. В проксимальных отделах тонкого кишечника всасываются:

1) витамин С; 2) витамин В1 и В2

3) витамин В12 4) желчные кислоты;

5) моносахариды.

12. Ферментами тонкого кишечника являются:

1) сахараза; 2) мальтаза 3) декстриназа

4) амилаза 5) катепсин

13. Ферменты панкреатического сока:

1) пепсин 2) трипсин 3) липаза

4) амилаза 5) лактаза

14. Особенности толстой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.

1) слепая кишка расположена выше;

2) слепая кишка хорошо фиксирована;

3) восходящая ободочная кишка короче;

4) нисходящая ободочная кишка более узкая;

5) сигмовидная кишка относительно короткая;

6) сигмовидная кишка расположена выше, подвижна.

15. Особенности прямой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.

1) относительно короткая;

2) недоразвита ампула;

3) плохо фиксирована;

4) хорошо развит подслизистый слой;

5) хорошо развит мышечный слой;

6) слабо фиксирована слизистая оболочка.

16. Дополнить:

Обильное слюнотечение вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания наблюдается с ___________ месяцев.

17. Установить соответствие:

Возраст: Емкость желудка:

1) при рождении а) 7-10 мл

2) 10 дней б) 30

3) 1 год в) 80

4) 5 лет г) 100

5) 10 лет д) 250

е) 500

ж) 800

з) 1300-1500

Ответ: 1_____, 2______, 3______, 4______, 5______.

studfiles.net

Аускультация

Ослаблена перистальтика, шум трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберье. Нижняя граница по краю реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация. Край печени мягкий, закруглен, гладкий. Пальпация безболезненна.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы: Кера, френикус-симптом отрицательны.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Определение размеров печени по Курлову.

По правой срединно-ключичной линии

9 см.

По передней срединной линии

8 см.

По краю реберной дуги

7 см.

Селезенка

Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: селезенки 8 см, поперечник 6 см.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Поджелудочная железа В области поджелудочной железы отмечается болезненность; симптом Мейо-Робсона положительный.

Пальпация пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 2см, неподвижная.

Исследование прямой кишки

(per rectum)

От исследования прямой кишки больной отказался.

Мочевыделительная система.

Жалобы отсутствуют

При осмотре отёков нет. Область проекции почек визуально не изменена.

Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Исследование местного патологического очага Status localis:

1. Осмотр: при осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубец в правой подвздошной области 5 см. Эпигастральная пульсация видна на 3 см выше пупка. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см. 2. Пальпация: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. 3. Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. 4. Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные лабораторных и инстрементальных методов исследования анализ крови от 23.02.2015

показатель

количество

Единицы

норма

Эритроциты

4,65

*1012 /л.

5 – 5,1

Гемоглобин

128

г/л

130 – 160

Лейкоциты

11.6

*109 /л.

4 – 9

Нейтрофилы

Палочкоядерные

4

%

1 – 6

Сегментноядерные

48

%

47 – 72

Эозинофилы

3

%

0,5 – 5

Базофилы

0

%

0 – 1

Лимфоциты

38

%

19 – 37

Моноциты

2

%

3 – 11

СОЭ

10

Биохимический анализ крови 23.02.2015

Холестерин

8.2 ммоль/л

Белок:

90 г/л

Билирубин общий

28.0 мкмоль\л

Билирубин прямой

17,2 мкмоль/л

Альфа-Амилаза

272 мммоль/л

ALT

153 нмоль\л

Щелочная фосфатаза

150 нмоль\л

Глюкоза

4,8 ммоль/ л

АНАЛИЗ МОЧИ 23.02.2015

Цвет:

Прозрачность

Относительная плотность.

Реакция:

Белок

Глюкоза

Эпителиальные клетки

Лейкоциты (в поле зрения)

Эритроциты(в поле зрения)

Гиалиновые цилиндры Слизь

Бактерии

соломенно-желтый.

Прозрачная

1011

кислая

0,125

отсутствует

нет

нет

1 – 2

1 – 2

мало

нет

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНОГО, ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА,ОБОСНОВАНИЕ.

Основное заболевание: Хронический панкреатит.

Осложнение: нет.

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь III ст.,НК 1 СТ.

Диагноз был поставлен на основании:

Анализа жалоб больного (боли в верхних отделах живота, сильную рвоту), учитывая, что жалобы появились после нарушения диеты, и хронический панкреатит в анамнезе – можно думать об обострении данных заболеваний. Данные за обострение хронического панкреатита подтверждает: изменения в периферической крови (с-м воспаления), б/х анализе крови, УЗ картина. Учитывая болезненность в эпигастральной области при пальпации, погрешности в диете, а так же эндоскопическую картину нельзя желчно-каменную болезнь.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.

2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность.

3. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе ( в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита( симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больного не наблюдается.

4. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе(от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашей пациента. На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз обострение хронического панкреатита.

Патогенез

Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое. К предрасполагающим факторам, прежде всего, относятся особенности анатомического строения поджелудочной железы и тесная связь с желчно-выделительной системой. Имеют также значение аномалии развития, сужения протоковой системы железы, нарушение иннервации, сдавление соседними органами. Имеют значение систематические переедания со злоупотреблением обильной, особенно жирной, мясной и острой пищи в сопровождении с приёмом спиртных напитков. Действие алкоголя на поджелудочную железу является комплексным и состоит из нескольких компонентов: усиления панкреатической секреции, нарушения проходимости панкреатического протока вследствие отёка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, что ведёт к повышению давления в протоках железы.

К предрасполагающим факторам относятся и болезни печени, кишечника, желудка, которые оказывают на поджелудочную железу непосредственное, рефлекторное и гуморальное воздействие. Например, многие авторы отмечают частоту хронического гастрита с пониженной секрецией и кислотностью у больных острым панкреатитом. При таком гастрите угнетается выработка секретина, а отсюда - возможен застой густого содержимого протоков поджелудочной железы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может вызвать спазм сфинктера Одди, а при локализации язвы вблизи большого дуоденального сосочка - нарушить отток панкреатического сока, при пенетрации в головку - вызвать неспецифическое воспаление и создать условия для возникновения антипанкреатических антител и сенсибилизации организма. Нарушение кровоснабжения железы, в том числе венозного оттока, атеросклероз, эмболии, тромбозы могут быть причиной развития панкреатита. В общем нарушение системного, органного и тканевого кровообращения является одним из основных факторов патогенеза острого панкреатита. Несомненную роль играет дуоденостаз. При дуоденостазе, когда давление в двенадцатиперстной кишке повышается и когда вследствие наличия воспалительного процесса в ней может наступить недостаточность сфинктера Одди, создаются благоприятные условия для забрасывания кишечного сока, содержащего энтерокиназу, в панкреатический проток, что способствует переходу трипсиногена в трипсин. Наиболее частая причина возникновения острого панкреатита - холелитиаз. Наличие конкрементов желчных протоках или желчном пузыре выявляется у 41-80% больных панкреатитом. Объяснение этому дал ещё в 1901 году Опие. Разработанная им теория «общего канала» объясняет развитие панкреатита при холелитиазе возможностью заброса желчи в панкреатические протоки при наличии конкрементов в общей для панкреатического протока и общего желчного протока ампулы. В сумме алкоголизм и желчекаменная болезнь составляют в объёме причин острого панкреатита 77%, что касается значения восходящей инфекции из двенадцатиперстной кишки в развитии острого панкреатита, то по этому вопросу имеются различные точки зрения. Однако, принимая во внимание анатомическую близость этих двух органов, общность их кровоснабжения, значение инфекции отрицать нельзя. Травмы во время оперативных вмешательств на желчевыводящих путях, двенадцатиперстной кишке, желудке и головке поджелудочной железы нередко заканчиваются возникновением острого послеоперационного панкреатита.

В настоящее время большинство учёных придерживаются ферментативной теории патогенеза острого панкреатита. Активация собственных ферментов в поджелудочной железе (трипсин, калликреин, липаза, фосфолипаза и т.д.) начинается с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Под влиянием трипсина из различных клеток высвобождаются гистамин и серотонин. Активизированный трипсином панкреатический калликреин, действуя на кининоген, создаёт высокоактивный пептин, который способен быстро превращаться в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Таким образом, возникает целая группа биологически активных веществ (трипсин, калликреин, кинин, гистамин, серотонин и др.). При остром панкреатите самымиранними и типичными местными изменениями являются повреждения сосудов и нарушение протока на уровне микроваскулярного русла, связанные с действием вазоактивных веществ. При этом происходят изменения просвета сосудов, проницаемости сосудистой стенки и характера кровотока, особенно изменение капиллярного кровотока. По данным электронной микроскопии, прежде всего, подвергается воздействию эндотелиальная выстилка внутренней оболочки сосудов, а позднее страдают и другие оболочки сосудов, что приводит к резкому повышению проницаемости сосудистой стенки и паралитическому состоянию сосудов. Существенные нарушения микрогемоциркуляции возникают и в других органах (печень, почки и др.), но несколько позднее. Повреждение эндотелия, резкое замедление кровотока, вплоть до полного стаза, и повышение свёртывающей функции крови служат причиной раннего образования тромбов, прежде всего в мелких венозных сосудах. По данным гистологических исследований, тромбоз мелких сосудов поджелудочной железы обнаруживается у 50,7% больных, погибших в первые 7 дней заболевания. В условиях нарушенного местного кровообращения, изменения тканевого метаболизма возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. Этому способствует тромбообразование в сосудах, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. По мере последующей гибели клеток паренхимы железы появляется всё большее нарушение кровообращение в железе и появление новых очагов омертвения ацинарной ткани железы. Гибнет не только паренхима (железистая ткань) поджелудочной железы, но и жировая ткань. Возникает паренхиматозный и жировой некроз. Паренхиматозный некроз, то есть некроз ацинозных клеток по своему происхождению является ишемическим и связан с действием протеолитических ферментов (трипсин, эластаза и др) и целой группы биологически активных веществ, которые образуются под влиянием их. Этот вид некроза относится к разделу колликвационного и сопровождается относительно слабой перифокальной лейкоцитарной реакцией. Мёртвые ткани паренхимы железы обладают свойством быстро расплавляться, образуя гноевидную серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, рассасываясь и вызывая явления выраженной интоксикации. Жировой некроз вызывается непосредственно действием на жировую ткань железы липолитических ферментов (липазы, фосфолипазы) и в наибольшей степени развивается в условиях лимфостаза, который по мере развития панкреатита нарастает. Жировой некроз относится к разделу сухого (коагуляционного). Он вызывает резко выраженную перифокальную лейкоцитарную реакцию, отчего объём и плотность железы при распространённых очагах стеатонекроза увеличивается. Ткани, подвергнувшиеся жировому некрозу, в асептических условиях не расплавляются и не служат источником инфекции, но при наличии большой массы протеолитических ферментов (тканевых и микробных) они легко секвестрируются. В клинической практике обычно встречаются смешанные виды некроза, но чаще с преобладанием того или другого. При выраженных геморрагических панкреатитах в железе преобладают паренхиматозный, а при рецидивирующих формах и липоматозе поджелудочной железы более выражен жировой некроз. Помимо указанных, можно выделить некрозы асептические и инфицированные. При остром панкреатите значительно чаще встречаются асептические виды некроза, которые относительно легко инфицируются. Для острого панкреатита характерно фазовое развитие местного патологического процесса. При прогрессирующих формах панкреатита первоначальная фаза серозного, а затем геморрагического отёка сменяется фазой паренхиматозного и жирового некроза, после чего наступает фаза расплавления и секвестрации омертвевших участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Таким образом, эти три фазы и создают три периода развития болезни. Если периоду высокой гиперферментемии соответствуют вышепредставленные распространённые сосудистые изменения в поджелудочной железе и других органах и анатомических образованиях (сальник, брюшина, печень, почки и др.), то во время нормализации активности панкреатических ферментов в крови характерным для острого панкреатита является реактивное воспаление (второй период), за которым следует репаративный процесс (третий период). Традиционное представление об остром панкреатите как об изолированном поражении поджелудочной железы следует считать глубоко оишбочным. При остром некротическом панкреатите выраженные патологические изменения возникают не только в самой поджелудочной железе (собственно панкреатит), но и в забрюшинной клетчатке вокруг железы (парапанкреатит), сальниковой сумке (оментобурсит), брюшине (перитонит), сальнике (оментит) и других образованиях. Такое распространение патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве обусловлено действием ферментов поджелудочной железы и других биологически активных веществ. При тяжёлых формах геморрагического панкреатита в связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло биологически активных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном, системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах (лёгкие, сердце, печень и др.) приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явным некротическим изменениям в них, после чего возникает вторичное воспаление. При остром панкреатите значительная экссудация в ткани и полости, многократная рвота, глубокие функциональные изменения во внутренних органах и другие причины приводят к выраженным обменным нарушениям. При тяжёлых формах болезни страдают все виды обмена. Нарушение электролитного состава крови характерно для тяжёлых форм панкреатита, выраженность его определяется временем от начала заболевания. При геморрагическом панкреонекрозе в первые часы заболевания встречаются или гипокалиемия, или гипонатриемия, или гипокальциемия. Нередко возникают сочетанные нарушения. Основными причинами гипокалиемии в начальных периодах развития панкреатита является потеря калия с рвотными массами и выделение его в большом количестве с транссудатом в ткани и полости. Об этом свидетельствует высокое содержание калия в жидкости, накапливающейся при панкреатите в брюшной полости и забрюшинной клетчатке при резком снижении калия в плазме крови. Причиной гипокальциемии служат очаги жировых некрозов. Разнообразные обменные нарушения, сочетающиеся с функциональной недостаточностью жизненно важных органов, приводят к выраженным изменениям в кислотно-щелочном равновесии. При отёчной фазе панкреатита чаще наблюдается сдвиг в сторону метаболического алкалоза, а метаболический ацидоз встречается при некрозе и секвестрации поджелудочной железы. Изменения в углеводном обмене находят своё выражение в гипо- и гипергликемии. Однако чаще встречается гипергликемия, особенно при деструктивных изменениях поджелудочной железы. В связи с гипергликемией у больных панкреатитом часто развивается глюкозурия. Белковый обмен начинает страдать при тяжёлых формах панкреатита уже в ранние сроки, то есть через 2-6 часов от начала заболевания. Наступает диспротеинемия в виде гипоальбуминемии и гиперглобулинемии, а потом развивается и гипопротеинемия. Белковый обмен нарушается, в большей мере, в фазе некроза и секвестрации. При остром панкреатите страдает и жировой обмен. Изучение функционального состояния печени показало повышение содержания в крови липопротеинов и общего холестерина, особенно у больных с некротическим панкреатитом. Топографическая близость и некоторая функциональная взаимосвязь надпочечников и поджелудочной железы, а также тяжёлые изменения в организме при остром панкреатите приводят к очень раннему снижению функции надпочечников с падением в крови уровня кето- и кортикостероидов. Если в очень раннем периоде развития острого панкреатита основной причиной тяжёлого состояния больных наряду с обменными нарушениями является энзиматическая эндогенная интоксикация, то в последующем тяжёлые расстройства функции организма поддерживаются всасыванием в кровяное русло продуктов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (тканевая интоксикация). При длительном течении гнойно-некротического панкреатита у больных развивается иммунологическая депрессия. Наличие тканевой эндогенной интоксикации при остром панкреатите доказывается положительными иммунологическими реакциями. Дыхательная недостаточность является частым ранним признаком острого панкреатита. Она развивается в 20-50% наблюдений в связи с наличием реактивного плеврального выпота, базальных ателектазов, лёгочных инфильтратов, пневмонии и др. Респираторные осложнения являются причиной смерти в 5-72% наблюдений (В.И.Филин). Механизм развития дыхательной недостаточности при панкреатите изучен недостаточно. Одни авторы главную рол отводят прямому воздействию панкреатических ферментов и вазоактивных пептидов на диафрагму, плевру, паренхиму и сосуды лёгких, другие придают особое значение изменениям системного и лёгочного кровотока - снижению артериального и перфузионного давления, развитию застойных явлений в МКК, ТЭЛА, развитию отёка, снижению газообмена. Исследования последних лет показывают, что основной причиной развития артериальной гипоксии, по-видимому, является шунтирование крови справа налево в сосудах МКК. Нарушение кислородного баланса играет большую роль и в патогенезе самого заболевания, так как в основе патогенетического механизма острого панкреатита лежат нарушения синтеза белков в ацинарных клетках и энзимная токсемия, расстройство всех звеньев системы транспорта кислорода. Развитие гипоксии в тканях разрушает механизмы, предотвращающие аутопереваривание ткани поджелудочной железы и способствует переходу отёчной стадии панкреатита в деструктивную, прогрессированию заболевания. Это обуславливает важность борьбы с артериальной гипоксией ещё на начальных стадиях заболевания.

Таким образом, при остром панкреатите, вследствие воздействия ферментов поджелудочной железы и других БАВ и вызываемого ими нарушения местной и общей гемодинамики возникают патологические изменения в различных жизненно важных органах. Расстройства обмена веществ с накоплением значительного количества недоокисленных продуктов, являющихся следствием местных и общих патологических явлений, сами становятся причиной дальнейшего усугубления функционально-морфологических изменений в органах и системах. Период циркуляторных расстройств в паренхиматозных органах, чему способствуют артериальная гипоксемия и дыхательная недостаточность, сменяется периодом тяжёлых дистрофических и даже некротических процессов. Всё это, а также возникающие осложнения вызывают сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную и другие виды тяжёлой функциональной недостоточности.панкреатит гипокалиемия заболевание кишечный

Осложнения острого панкреатита:

острое скопление панкреатического секрета, панкреатогенный перитонит - часто встречаются при остром панкреатите и являются следствием поступления панкреатического секрета в окружающее поджелудочную железу пространство. Причиной последнего является «разгерметизация» протоковой системы поджелудочной железы и гибель ацинарных клеток при панкреонекрозе. При ограниченном скоплении выполняется чрескожная пункция под контролем УЗИ датчика. При перитоните (неинфицированном) под контролем видеоэндоскопической техники выполняют дренирование брюшной полости. В большинстве случаев с этими осложнениями удается справиться миниинвазивными процедурами. В сложных случаях и развитии дальнейших осложнений заболевания прибегают к операции.

гнойный парапанкреатит, абсцесс - инфицирование клетчатки вокруг поджелудочной железы или образование ограниченной гнойной полости в зоне погибшей ткани. Основным источником инфекции является эндогенная транслокация микробов. Для лечения этих осложнений так же используют «закрытые» чрезкожные методы дренирования или традиционные операции.

свищи гнойно-панкреатические, желудочные, кишечные - поздние осложнения панкреонекроза, обусловленные оставшимися погибшими тканями или расплавлением стенок полых органов под действием активных ферментов поджелудочной железы. Требуют сложного длительного лечения консервативными и хирургическими методами (см. в других разделах)

кисты постнекротические - являются следствием перенесенного панкреонекроза, когда вокруг скопления панкреатического секрета формируется «стенка» за счет окружающих поджелудочную железу тканей и смежных органов. В зависимости от локализации, размера, степени сформированности стенки кисты применяются миниинвазивные и традиционные хирургические вмешательства.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА,ИХ ОБОСНОВАНИЕ.

studfiles.net


Смотрите также