Медикаментозное и хирургическое лечение острого панкреатита. Показания и методы хирургического лечения острого панкреатита


Медикаментозное и хирургическое лечение острого панкреатита

Лечение панкреатита острой формы зависит от степени заболевания и тяжести поражений железы. Медикаментозное лечение при панкреатите должно выбираться только лечащим врачом, в большинстве случаев —  хирургами.

Медикаментозное лечение проводится для купирования дальнейшего развития болезни и в профилактических целях для устранения возникновения осложнений. Медикаментозное лечение острого панкреатита позволяет восстановить защитные функции организма и повысить иммунную систему.

Хирургическое лечение острого панкреатита проводится в особо тяжелых случаях воспаления железы, а также при возникновении псевдокист, воспаление которых могут спровоцировать сильный дискомфорт и приступы.

Медикаментозное лечение

Лечение медикаментами проходит исключительно под наблюдением врача и включает в себя применение различных терапевтических методов с приемом лекарственных препаратов. Основная цель терапии – убрать симптомы болезни и купировать осложнения. При остром панкреатите  чаще всего у больного наблюдается почечная недостаточность и гипотензия. Для снятия боли больному прикладывают холод на живот, и прописывают полное голодание в течение 2 – 3 суток. Прием, какой либо жидкости запрещен. При возникновении коллапса, пациенту  необходимо согреть конечности, а для снятия болевого синдрома и предотвращения секреции железы назначают прием платифиллина с димедролом или атропин сульфат. Боль при остром панкреатите снимается анальгетиками или раствором атропина и новокаина. При особо сильных болях возможно использование наркотических препаратов.

Внутримышечно антибиотики принимают для профилактики возникновения гнойных процессов. При лечении острого панкреатита медикаментозно больному проводят антиферментную терапию. Для внутривенного приема прописывают пантрапин, гордокс или контрикал. Прием данных лекарственных препаратов позволяет снять интоксикацию, понизить диастазу, и снизить уровень сахара. В 70 процентах случаев возникновения острого панкреатита больной подвержен различных инфекциям. В этот период важно пройти курс приема антибиотиков для предотвращения попадания в организм инфекционных возбудителей – стафилококка и стрептококка.

Медикаментозное лечение легкой формы острого панкреатита

Легкая форма панкреатита характеризуется отсутствием системных осложнений, а лечение подразумевает проведение терапевтических процедур. При возникновении обезвоживания из-за рвоты больному прописывают проведение инфузионной терапии и прием наркотических анальгетиков для снятия боли. При риске возникновения инфекций дыхательных путей и мочеполовой системы пациенту проводят антибактериальную терапию.

Медикаментозное лечение тяжелой формы острого панкреатита

При возникновении тяжелой формы заболевания больному назначают переливания жидкости в объеме от 5 до 10 литров. Если наблюдается снижение альбумина, применяют коллоидные растворы. Эритроцитарная масса переливается в случае снижения гематокрита. Если после проведения терапевтических процедур у больного наблюдается сниженное артериальное давление, вводят допомин.  При нарушении работы почек во время острого панкреатита, проводят процедуру диализа или инфузионную терапию. Для снятия боли назначают наркотические препараты 2-3 раза в сутки.

Обязательное условие проведения медикаментозного лечения – голодание, и постепенное введение небольших порций пищи после проведения терапии.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проходит только при наличии нарастания симптомов болезни. Хирургическая операция проводится с целью проведения блокады поджелудочной, при которой вводят 0,25 процентный подогретый раствор новокаина с трасилолом (или одним из его аналогов)  в корень ободочной и тонкой кишки.

При хирургических операциях возможно проведение дренирования и тампонады сальниковой сумки с дальнейшим рассечением капсулы поджелудочной.

После проведения операций важную роль для выздоровления больного играет послеоперационный период и постоянный уход за больным. Для пациентов с риском возникновения почечной недостаточности прописывают прием внутримышечно 2 процентный раствор глутаминовой кислоты  с пятипроцентным раствором глюкозы, а также прием витаминных комплексов с большим содержанием витаминов В, С, К.

Перевязки после операции проводятся с приемом закиси азота или промедола с атропином, которые действуют как легкий наркоз.

Проведение плановых хирургических операций назначают через 2 – 3 недели после обнаружения симптоматики и заболеваний, вызвавших панкреатит.

Питание пациента после операции через рот возможно только при отсутствии болей, и начинается с приема жидкостей – чай, соки, кефир, после постепенно можно вводить творог и кнели. Послеоперационный период включает жесткую диету, во время которой возможно продолжение операции по переливанию плазмы, крови и прием инсулина с глюкозой, а также витаминных комплексов. В реабилитационный период крайне важно соблюдать строгую гигиену ротовой полости и проводить полоскания несколько раз в день с использованием дезинфицирующего раствора.

Интересные статьи:

medportal.su

Хирургия панкреонекроза

На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельность послеоперационной летальности.

Одним из ярких примеров такого положения вещей является широкая дискуссия на хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных панкреонекрозом.

В частности, это подтверждают и различия ежегодных данных послеоперационной летальности, которые варьируют от 5 до 50% в хирургических стационарах г. Москвы.

Вместе с тем широкий диапазон колебаний послеоперационной летальности и различий тактических вариантов хирургического лечения панкреонекроза, в том числе и в историческом аспекте, создает ситуацию статистического хаоса, которую одни хирурги расценивают как закономерную, другие как непрогнозируемую.

В значительной мере это обусловлено рядом причин: поздними сроками госпитализации, несвоевременной диагностикой панкреонекроза, отсутствием единой трактовки форм заболевания, проведением неадекватной тяжести состояния больного интенсивной терапии и, как следствие, выполнением необоснованно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств.

Все эти изменения происходят на фоне абсолютного роста числа больных с острым панкреатитом, а в структуре хирургического стационара это заболевание занимает традиционно третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Исторический экскурс, практически всегда предшествующий изложению материала в монографиях или руководствах по неотложной панкреатологии, изданных за последние три десятка лет, убедительно показывает, что разнообразная и, порой, противоречивая тактика хирургического лечения панкреонекроза является «зеркальным» отображением различных представлений в понимании патогенеза заболевания на определенный период времени.

В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции деструктивного панкреатита, что определяется не только качеством диагностики и верификацией клинико-морфологической формы заболевания в динамике некротического процесса, но и результатами убедительных доказательств многоцентровых исследований эффективности различных методов хирургического лечения.

Проведенное нами в 1999 г. анкетирование хирургических учреждений Российской Федерации показало, что на сегодняшний день отсутствует единый и согласованный (стандартизированный) подход к тактике хирургического лечения больных панкреонекрозом в соответствии с периодами и фазами развития некротической деструкции.

Этому соответствуют и неравномерная оснащенность и недостаточное обеспечение клинических учреждений даже при наличии для этого квалифицированных кадров, имеющих определенный опыт ведения больных панкреонекрозом.

Однако уже сегодня следует признать тот факт, что стандартизация методов лабораторного и инструментального обследования при панкреонекрозе является реальной, тогда как стандартизация консервативного и хирургического лечения требует дальнейшей разработки.

Это в полной мере относится к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих сегодня методов комплексной интенсивной терапии. Нельзя сбрасывать со щитов тот реальный факт, что хирург до сих пор остается «заложником» конечной эффективности консервативной терапии панкреонекроза.

В настоящем изложении проблемы мы сочли целесообразным представить ключевые вопросы выбора тактики хирургического лечения панкреонекроза, основой которых являются современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, особенностях диагностики и возможностей интенсивной терапии.

Этиология и патогенез.

Как показали исследования последнего десятилетия, отличительной особенностью патогенеза деструктивного панкреатита является развитие широкого спектра патоморфологических форм заболевания, отличающихся от интегральной совокупностью факторов: распространенности, глубины и характера поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки (ЗК) и органов брюшной полости (ОБП).

На этом фоне полиморфизм эволюции и многообразных их клинических проявлений связаны в большинстве наблюдений лишь с ограниченным числом этиологических факторов— билиарного и алиментарного (алкогольного) происхождения.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста в качестве причины панкреонекроза доминируют желчнокаменная болезнь и ее осложнения, тогда как у лиц молодого и среднего возраста основным этиологическим фактором является прием алкоголя и его суррогатов.

Такая тенденция, отмеченная в последние десятилетия во всех развитых странах Европы и Америки, связана с увеличением числа больных, страдающих желчнокаменной болезнью в группах больных старше 40 лет и употребляющих алкоголь среди самой работоспособной (до 40 лет) части населения.

С хирургических позиций только эти наиболее часто встречаемые причины панкреонекроза, приводящие к острой «блокаде» терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока, являются неотложным показанием к эндоскопической транскутанной декомпрессии внепеченочных желчных путей у больных панкреонекрозом с использованием малоинвазивных хирургических технологий.

Для панкреонекроза в отличие от интерстициального (отечной формы) панкреатита наиболее характерно развитие разнообразных местных, в том числе инфицированных осложнений, сопровождающихся формированием выраженной системной воспалительной реакции, панкреатогенного и инфекционно-токсического (септического) шока, тяжелого сепсиса и полиорганной дисфункции/недостаточности.

В такой ситуации при стерильном панкреонекрозе летальность не превышает 10%, а при инфицированном панкреонекрозе достигает максимальных значений 30% и более. С позиций патогенеза и особенностей хирургического лечения панкреонекроз является одной из потенциальных форм внутрибрюшной инфекции, тяжелого абдоминального сепсиса, порой не уступающего по коварству эволюции разлитому перитониту.

Применительно к проблемам диагностики и комплексного лечения отличительной особенностью панкреонекроза служит то обстоятельство, что в патологическом процессе отчетливо обозначаются доинфекционная и инфекционная фазы заболевания.

Основу патогенеза деструктивного панкреатита в начальной, доинфекционной его фазе составляет острое асептическое воспаление ПЖ и окружающих структур ЗК и БП, обусловленное аутолизом тканей под воздействием панкреатических ферментов с вовлечением в процесс механизмов воспаления и цитокиногенеза. При панкреонекрозе возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов воспаления, а дисрегуляция системной воспалительной реакции.

Так, при определенном сочетании факторов (гиперферментемия, распространенный некроз ПЖ, ЗК и ОБП), эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора, что объясняет резистентность как хирургических, так и консервативных интенсивных мероприятий при фульминантных формах панкреонекроза.

При стерильном панкреонекрозе базисный некротический процесс служит основной причиной «ранней» доинфекционной волны выраженной системной воспалительной реакции и развития «ранних» проявлений синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности.

В отношении выбора рациональной хирургической тактики особенно важен тот факт патогенеза, что инфекционный процесс во вторую фазу заболевания, как правило, незаметно в основных клинических проявлениях «наслаивается» на тканевую деструкцию, определяя проблемы своевременной диагностики панкреатогенной инфекции и интегральную тяжесть состояния больного с инфицированным панкреонекрозом.

Важно особо отметить, что не изначально прогрессирующая инфекция, а именно сопряженность двух патологических процессов (деструктивного и инфекционного) становится главным фактором, определяющим исход панкреонекроза.

В таких ситуациях принципиальную значимость приобретают патогенетически обоснованные и своевременные лечебные мероприятия в зависимости от фазы патологического процесса.

Их задача состоит не только в устранении непосредственных результатов деструкции, системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции/недостаточности, но одновременно— в упреждающем воздействии на потенциальные источники и механизмы инфицирования, так как их «включение» влечет за собой быстрое развитие генерализованных форм хирургической инфекции.

Благодаря определенным достижениям в интенсивной терапии (адекватная коррекция гиповолемии и электролитных нарушений, респираторная и инотропная поддержка, оптимизированная антибактериальная профилактика и терапия, парентеральное питание, гемофильтрация, плазмаферез) достигнуто некоторое улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в доинфекционную фазу заболевания.

К сожалению, радужные надежды, возлагавшиеся на эффективность применения антиметаболитов, анти-ферментов, препаратов соматостатина и их аналогов, антицитокинов, не оправдались, что показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях последних пяти лет.

Следствием этих успехов и одновременно неудач является четко отмеченная тенденция к тому, что в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разнообразных клинико-морфологических форм заболевания в группе пациентов, «переживших» фазу панкреатогенного шока и полиорганной дисфункции.

Важно отметить, что под влиянием интенсивной терапии закономерности развития «однотипного» некротического процесса от абактериального к бактериальному кардинально не изменились, хотя удалось достигнуть двухкратного снижения уровня инфицирования, а формы заболевания стали в большей степени носить характер «отсроченных во времени» постнекротических осложнений.

Вместе с тем из года в год как в Европе, так и Америке стабильными и даже растущими при алкогольной причине панкреатита остаются цифры погибших больных, развитие панкреонекроза у которых независимо от прогресса интенсивной терапии носит фульминантный характер.

Эти данные, с учетом ставшей уже историей концепции раннего хирургического лечения и несравненно больших возможностей современной интенсивной терапии, особенно сегодня должны настораживать хирурга, склонять его к активным хирургическим мероприятиям вопреки доводам о «бесперспективности» каких-либо лечебных мероприятий.

Исследования последнего времени свидетельствуют о том, что такое разнообразие вариантов встречаемых форм деструктивного панкреатита связано не только с особенностями топографической анатомии забрюшинного пространства и характером некротической деструкции (жировой, геморрагический, смешанный), но и с закономерностями эндогенного их инфицирования.

В хирургическом преломлении этих данных необходимо отметить, что инфицирование как септический процесс и как сам по себе факт эволюции панкреонекроза имеет строго определенные закономерности развития, определяемые распространенностью, глубиной (масштабом) панкреонекроза ПЖ, ЗК и БП, сроками заболевания, режимами антибактериальной профилактики и терапии.

В этой связи хирургу не приходится и не следует уповать на «силу» даже самых современных «широкозахватных» антибактериальных средств, а, наоборот, рассматривать значимость операции при крупномасштабной деструкции как средства профилактики инфицирования и «хирургической детоксикации».

Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания, проведенный на материале больных с четко верифицированным диагнозом панкреонекроза, показывает достоверное увеличение фатального исхода при развитии распространенных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболевания, осложненных формированием некротической флегмоны, выходящей за пределы парапанкреальной клетчатки, преимущественно на параколическую и паранефральную области забрюшинного пространства.

На этом фоне комплементарным, а в ряде ситуаций и серьезным конкурирующим фактором является инфицирование некротических тканей, которое является практически неотъемлемым компонентом крупномасштабного поражения ПЖ и ЗК уже в ранние сроки заболевания.

Традиционное выделение геморрагического и жирового панкреонекроза и в настоящее время сохраняет свою актуальность, поскольку наличие геморрагического характера процесса является одним из неблагоприятных факторов прогноза заболевания.

Вместе с тем четкая «прижизненная» верификация этих форм панкреонекроза существенно затруднена при применении всего арсенала современных лабораторных и инструментальных методов обследования, поэтому использование их в качестве классификационных единиц в современных условиях имеет ограниченное практическое значение.

Классификация.

Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фатальный исход или осложненное развитие заболевания:

• распространенность некротического процесса в ПЖ, различных отделах ЗК и БП; • фактор инфицирования некротических тканей различной локализации; • степень тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесообразно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели больного, которые в зависимости от распространенности некротического поражения в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные признаки.

В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, суб-, тотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отличные формы этого заболевания:

1) стерильный панкреонекроз; 2) инфицированный панкреонекроз.

Основные положения этой классификации полностью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 г. в Атланте и в 1997 г. в Европе.

В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения:

1) ферментативный асцит-перитонит, развитие которого определяется аутоферментной «агрессией», протекающей в абактериальных условиях, как правило, в ранние сроки заболевания; 2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая («абактериальная») флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки; 3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания.

Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие:

1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства; 2) панкреатогенного абсцесса (забрюшинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволюции отграниченных (мелко- или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК; 3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства).

Среди экстраабдомиальных осложнений мы выделяем:

1) панкреатогенный ферментативный шок; 2) септический (или инфекционно-токсический) шок; 3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам — APACHE II, MODS, SOFA; 4) тяжелый панкреатогенный сепсис.

Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панкреонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями.

Установлено, что в первые 4 суток заболевания распространенный некротический процесс в забрюшинном пространстве носит абактериальный характер. Уже на первой неделе заболевания у трети пациентов с распространенным панкреонекрозом происходит инфицирование вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в данный период времени формированию инфицированного панкреонекроза.

Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развивается инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом. К концу третьей и началу четвертой недели заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкреонекроза с образованием панкреатогенного абсцесса.

Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убедительное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сложившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе.

Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза.

Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (рис. 1). Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Рис. 1. Этапы эволюции деструктивного панкреатита

Результатом ограниченного стерильного панкреонекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь распространенный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60—80% больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в инфицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом.

В диагностической программе второй «хирургической доминантой» после оценки распространенности некроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора — распространенность и инфекция — четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного.

Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической программы у больных панкреонекрозом. По этим причинам в программу обязательного обследования больных необходимо включать не только ультрасонографию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабораторных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

Диагностика.

Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с регидностью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 109/л и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал, раз работа иных В.С. Савельевым и В.И. Филиным, атак же систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимым для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.

Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видео-лапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены:

• транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполняемые под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала; • определение в плазме крови больного концентрации прокальцитонина, являющегося универсальным биохимическим маркером выраженности системной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием комплекса методов лабораторной и инструментальной диагностики, прокальцитониновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагностических проблем.

Так, концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что требует срочного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений.

В связи с этим мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применяться в качестве дополнительного метода исследования по определенным показаниям:

• отсутствие положительной динамики в состоянии больного на фоне проводимого лечения; • неадекватное дренирование имеющегося гной-но-некротического очага или появление «новых» очагов, топография которых требует уточнения для выбора доступа и оптимального метода хирургического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина рекомендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при малейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической деструкции, а именно— при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений.

Лечение.

На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм.

Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия.

Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются:

• в инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит; • стойкая или прогрессирующая поли органная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции.

В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным.

Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного ланкреонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность.

Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации.

Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного.

Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки.

Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования.

Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми- и панкреатэктомий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24—48—72 ч) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классическими вариантами: срединная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК.

Необходимо отметить что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур — брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.

Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, т.к. избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК и БП.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале; • неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

1) «закрытый»; 2) «открытый»; 3) «полуоткрытый».

Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 1980—1990 гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости.

Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30— 40% больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоскопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости.

В последующем с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооменто-бурсостостому. Начиная с 3—5-го дня после предыдущей операции с интервалом 1—3 сут, выполняют программируемую этапную санацию.

В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы.

Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ.

Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 1980-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:

• распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением раз-личных отделов забрюшинной клетчатки; • инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:

• панкреатооментобурсостомия + люмботомия; • панкреатооментобурсостомия + лапаростомия.

Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.

Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.

Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе.

Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48—72 ч в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного.

Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанныи с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшения очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12—48 ч.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 1960-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза.

В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5—7 суток.

При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30—40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию».

Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48—72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе.

Уже в 1980—1990 гг. реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%.

Вместе с тем при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза.

Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурентных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве.

Так при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями.

При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а также своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию».

Не случайно средние сроки госпитализации (60 сут.) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут.) эквивалентны при различных тактических подходах.

Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.

В заключение отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.

М.И. Филимонов, С.З. Бурневич

medbe.ru

Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспалениедемаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов иферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы иприсоединением вторичной гнойной инфекции.

Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% средибольных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современных методикконсервативного и оперативного лечения, остается очень высокой: 7-15% — общая,40-70% — летальность при деструктивных формах.

По данным Бэнкса, в 30-75% случаев острый панкреатит возникает у людей сзаболеваниями желчевыводящих путей, 30% случаев обусловлено употреблениемалкоголя.

Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяютрассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмомразвития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клетокподжелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычноприсутствующих в виде неактивных проферментов.

По мнению ряда авторов, изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающимаутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитическиеферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железойв активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку.Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны испособствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитического эффектаспособствует освобождение тканевой липазы.

Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируетсядемаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, тоформируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденныхлипазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, товнутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающиепротеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов,междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстромураспространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами.То есть, по мнению данных авторов, геморрогический панкреонекроз обязательнотрансформируется из жирового.

Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако,исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадиижирового, развитие геморрогического панкреонекроза.Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активированиитрипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что вактивации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины.

Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатитаподтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита.Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма засчет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Изнакапливающихся в очаге воспаления ферментов наиболее выраженным деструктивнымдействием обладает эластаза гранулоцитов.

Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различныхпротеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количествопрофермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.

Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служитпреждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсинаактивизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы,карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининоваясистема, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общимпатобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных спатологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационныйпроцесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

Современные методы диагностики острогопанкреатита

Наиболее достоверная диагностика острого панкреатита и егоклинико-морфологических форм может быть достигнута комплексным обследованиембольных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей,ферментативных тестов, инструментальных методов исследования.

В настоящее время разработаны основы комплексной поэтапной диагностики острогопанкреатита, которая позволяет определить характер течения процесса, уточнитьклинико-анатомическую форму заболевания, установить локализацию ираспространенность деструкции поджелудочной железы, а также своевременнораспознать осложнения.

Наиболее постоянными симптомами острого панкреатита являются боль вэпигастральной области, многократная рвота дуоденальным содержимым и метеоризм.Другими словами, это заболевание не имеет четкой клинической картины, особенно вплюривисцеральный период. В связи с этим для точной диагностики острогопанкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований .

В первую очередь это лабораторные тесты диагностики. Выделяют двегруппы диагностических критериев — индикаторные (амилаза, трансамидиназа) ипатогенетические (липаза, трипсин). В настоящее время необходимо учитывать и ряддругих показателей лабораторных тестов.

Фосфолипаза А2 играет центральную роль в патофизиологии острогопанкреатита. Ее активность в сыворотке крови коррелирована со степеньюзаболевания и нарушения в легких. Уровни сывороточной рибонуклеазы (РНАзы)коррелированы с течением (фазностью) острого деструктивного панкреатита.Повышение алкалинфосфата, трансаминазы, билирубина позволяет определитьнепроходимость билиарного дерева, что важно в общей оценке острого панкреатита.

Для диагностики острого панкреатита могут применяться и инструментальные методы:ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерный магнитный резонанс(ЯМР), лапароскопия, ангиография.

Для УЗИ характерна достаточно высокая информативность и возможностьпроведения динамического наблюдения за состоянием поджелудочной железы.Отличительными признаками панкреонекроза считаются снижение эхогенностипаренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумкиза счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкойжелудка и передней поверхностью железы.

Наиболее перспективным методом в диагностике острого панкреатита и егоосложнений является компьютерная томография. КТ имеет преимуществоперед ультразвуковым исследованием в плане более лучшей специфическойвизуализации поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

С помощью ЯМР возможно определить тканевый метаболизм, ишемию и некрозпанкреатоцитов, что позволяет диагностировать поражение поджелудочной железы приостром панкреатите на клеточном уровне, до развития тяжелых состояний и клиникитяжелого острого панкреатита в целом.

Лапароскопия — один из наиболее ценных методов неотложной диагностикиострого панкреатита. Она позволяет уточнить форму и вид данного заболевания,диагностировать панкреатогенный периотонит, парапанкреатический инфильтрат,сопутствующие заболевания (деструктивный холецистит), а также выполнитьнекоторые лечебные мероприятия и определить показания к лапаротомии. Прилапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острогопанкреатита.

К косвенным признакам отечного панкреатита относятся: отек малого сальника ипеченочно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умереннаягиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, может бытьнебольшое количество сетозного выпота в правом подпеченочном пространстве.Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза напариетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.

Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза являетсягеморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочнойкишки, а также наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Ангиография при остром панкреатите позволяет установить нарушениякровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данныев известной мере могут быть критерием для определения прогноза и выбора тактикихирургического лечения больных острым панкреатитом.

Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием такихнеинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностикиострого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мереутрачивается.

Для проведения адекватного лечения и выбора правильной хирургической тактикиважно определение прогностических факторов у больных острым панкреатитом.

Наиболее часто используется система Рэнсона. Данный индекс основан набазе 11 объективных критериев, полученных путем изучения большого числаразличных факторов, могущих повлиять на исход острого панкреатита. Пять из них(возраст старше 55 лет, глюкоза крови более 11 ммоль/л, лейкоциты более 16 000 в1 мм3, сывороточная лактатдегидрогеназа более 350 МЕ/л, сывороточная ACT более250 sigma Frankel Units) измеряются на время поступления, а остальные шесть(падение гематокрита более 10%, мочевина крови более 10 ммоль/л, сывороточныйкальций более 2 ммоль/л, парциальное давление кислорода менее 8 кРА, дефицитщелочей свыше 4, секвестрация жидкости более 6 л) в течение первых 48 часов встационаре. Применялась также модификация данной системы по Имрэ с соавторами,которые видоизменили перечень, заменив гематокрит, базовый дефицит исеквестрацию жидкости сывороточным альбумином (альбумин менее 40 г/л).

Таким образом, тяжесть состояния острого панкреатита по индексу Рэнсонаоценивается как: «средней тяжести» — менее 3 прогностических признаков;«умеренно тяжелый» — от 3 до 5 показателей и «катастрофический» — более 5показателей.

Комплексное консервативное лечение острогопанкреатита

Учитывая первичную асептичность процесса при остром панкреатите вначальный период заболевания, принято активное терапевтическое лечение,направленное на купирование процессов в самой поджелудочной железе,предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, профилактикугнойно-септических осложнений. Наиболее часто применяемым методом лечения в этотпериод считается антиферментная терапия.

Помимо ингибиторов протеиназ используются цитостатические препараты, угнетающиесинтез белка и, в частности, внутриклеточное образование ферментов(5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатическаярибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтезабелка в поджелудочной железе.

Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые днизаболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитиемциркуляторного гиповолемического шока, отека головного мозга, острой почечнойнедостаточностью. В связи с этим целесообразно для детоксикации организмапроводить гемо-, лимфо- или плазмосорбцию.

Перспективным методом экстракорпоральной детоксикации является способизбирательного удаления протеолитических фементов.

Для этой цели предложен и апробирован плазмосорбент протеиназ, иммобилизованныйна сефарозе КСИ (КСИ-сефароза). КСИ обладает уникальной ферментнойспецифичностью. Он ингибирует активность панкреатических трипсина, химотрипсина,эластазы, а также внутриклеточных протеиназ — эластазы. При этом КСИ не тормозитактивность важнейших протеиназ плазмы крови: тромбина, плазмина, калликреина.

Благодаря применению данной методики летальность снизилась и составила 20,7% убольных с острым деструктивным панкреатитом.

Рассматривая проблемы консервативного лечения острого панкреатита, нельзя неостановиться на применении соматостатина и его аналогов, появлениекоторых оказало хороший эффект как на течение самого заболевания, так и на егоисход. Эффективность купирования острого панкреатита с помощью этих препаратовдостаточно изучена. Они достоверно снижают панкреатическую секрецию,необходимость аналгезирующей терапии, частоту осложнений и летальность.

Кроме того, инфузия соматостатина улучшает почечную функцию путем увеличенияиндекса клубочковой фильтрации и повышения почечного кровотока. Это позволяетзначительно уменьшить частоту и выраженность нарушений почечной функции придеструктивных формах острого панкреатита.

Положительные характеристики применения соматостатина подтвержденыэффективностью лечения более 100 пациентов в нашей клинике. Исследованияпоказали, что данный препарат показан и необходим при остром панкреатите, невызывает выраженных побочных эффектов, сокращает сроки госпитализации.

В заключение необходимо подчеркнуть, что терапия должна подбираться строгоиндивидуально в зависимости от патогенетических факторов той или иной стадииразличных форм деструктивного панкреатита.

Хирургическая тактика и методика хирургическихвмешательств при остром панкреатите

Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, преждевсего необходимо остановиться на лапароскопии. Этот метод позволяет с достаточновысокой точностью поставить правильный диагноз, верифицировать формыпанкреонекроза и выявить перитонит. Применение лапароскопии позволяет избежатьнеобоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случаев адекватное дренирование иэффективное лечение, а в других случаях обосновать показания к лапаротомии.

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубинойанатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург долженрешать проблему выбора рациональной хирургической тактики. Как известно, внастоящее время используются два основных направления. Это, во-первых,установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа, что позволяетудалять токсичные и вазоактивные вещества. Во-вторых, резекция (обычнодистальных отделов) поджелудочной железы, что предупреждает возможнуюпоследующую аррозию сосудов и кровотечение, а также образование абсцессов.

Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так называемую операцию«множественной стомы», заключающуюся в наложении гастростомы и холецистомы,дренировании сальникова отверстия и области поджелудочной железы. При этомвозможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнятьдекомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энтеральное питаниебольного.

Каждый из вышеуказанных типов операций имеет определенные недостатки. Так, прирезекции поджелудочной железы у значительного числа больных в послеоперационномпериоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность, что связано иногда созначительным поражением поджелудочной железы, а иногда с невозможностью во времяоперации (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы)определить объем поражения, в результате чего удаляется и неизмененная тканьжелезы.

Подобные операции на практике не всегда устраняют вероятность развития гнойныхосложнений. В связи с этим иногда возникает необходимость в повторных операциях,что увеличивает послеоперационную летальность.При первом типе операционной тактики часто отмечается улучшение состоянияпациента в течение первых 10 дней после начала лечения. Однако не исключено вдальнейшем развитие осложнений. К тому же диализ возможно проводить лишь впервые 48 часов после установки дренажей, так как после они перестаютфункционировать.

Смерть больных при данной патологии, как правило, наступает от тяжелыхсептических осложнений и дыхательной недостаточности. Операция Лоусона не должнапроводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Самой главной и нерешенной проблемой при всех вышеперечисленных типах операцийявляется очень частая необходимость релапаротомий из-за продолжающегосяпанкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов,кровотечений и др.)

Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытиялапаротомной раны предложено использование «застежек-молний». Однако они имеютнедостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, требуютдополнительного вмешательства для удаления их после прекращения патологическогопроцесса в брюшной полости, кроме того они не позволяют в достаточной меререгулировать изменение внутрибрюшного давления.

Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструктивногопанкреатита является методика динамической оментопанкреатостомии,разработанная на кафедре хирургии УНЦ и нашедшая применение в лечебныхучреждениях России и странах СНГ.

Данную операцию производят в такой последовательности. После верхней срединной(возможно выполнение поперечной) лапаротомии рассекают желудочно-толстокишечнуюсвязку на всем протяжении и капсулу ПЖ, после чего производят ревизию железы(при подозрении на поражение головки выполняют мобилизацию двенадцатиперстнойкишки по Кохеру). При наличии деструктивного панкреатита или его осложненийосуществляют абдоминизацию железы.

Затем фиксируют аппарат для сближения краев раны на переднюю брюшную стенку.Через контраппертуры в боковых фланках живота, к области ПЖ (над и под ней)устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведенияпроточного лаважа. Далее осуществляют фиксацию краев желудочно-толстокишечнойсвязки к париетальной брюшине краев лапаротомной раны («марсупиализация» ПЖ).

Следующим этапом операции является наложение провизорных швов на апоневроз краялапаротомной раны на протяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операциюзавершают сведением вертикальных пластин аппарата с помощью имеющихся винтов.

При стихании воспалительного процесса на фоне консервативного или (и)оперативного лечения и отсутствии показаний к раскрытию лапаростомы затягиваютпровизорные швы и полностью стягивают вертикальные пластины аппарата,наложенного на переднюю брюшную стенку, а в дальнейшем при заживлении снимаютего и провизорные швы. Летальность при использовании данной методики в нашейклинике составила 42,85%.

Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического леченияострого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с существующимиспособами следующие преимущества:

  1. Возможность периодической ревизии ПЖ без выполнения релапаротомии.

  2. Возможность избежать вторичного нагноения области ПЖ из-за дополнительноговведения перевязочного материала.

  3. Отграничение патологического процесса от свободной брюшной полости.

  4. Контроль адекватности и эффективности консервативного и оперативноголечения. Возможность в зависимости от течения заболевания более рациональнокомбинировать активную, агрессивную хирургическую тактику с более щадящей,консервативной.

  5. Возможность заживления лапаротомной раны линейным рубцом без дополнительныхоперативных вмешательств и образования вентральной грыжи.

Данный метод позволяет осуществлять адекватный дренажпанкреатического ферментонасыщенного экссудата, гноя при вторичных осложнениях.Использование его способствует отхождению секвестров, быстрой остановкеаррозивного кровотечения в случае его развития, при этом не требуется длительноймеханической ИВЛ, снижается риск развития свищей органов желудочно-кишечноготракта при повторных ревизиях брюшной полости.

Таким образом, использование необходимых диагностических тестов ипрогностических признаков позволяет избрать правильную лечебную тактику, включаяпроведение своевременных и адекватных хирургических вмешательств. Применениесовременных методик экстракорпоральной детоксикации и оригинальной хирургическойоперации позволяет улучшить результаты лечения больных с острым деструктивнымпанкреатитом.

medinfa.ru

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.



Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2—4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.



Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин — 200 000— 300 000 БД, стрептомицин — 150 000— 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100—150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.        

www.medical-enc.ru

Острый панкреатит. Лечение

25 Января в 13:27 6571

Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:
  • подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • снижение активности ферментов;
  • устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
  • улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
  • профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
  • профилактику и лечение септических осложнений;
  • поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
  • купирование болевого синдрома.
Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином. Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии. При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза. Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом. При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства. Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Стерильные формы панкреонекроза - показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния».

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть:

  • сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии - необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие. Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой - размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» - безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:

  • отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
  • наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
  • выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы. Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе - крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков. О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.

Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

medbe.ru

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита — задача сложная и малоблаго­дарная, операция показана при нарастании симптомов перитонита.

После обнажения поджелудочной железы следует произвести блокаду ее, вводя в корень брыжейки по­перечной ободочной и тонкой кишки 200 — 300 мл по­догретого раствора новокаина 0,25 % , в который до­бавлены трасилол (100 000 ЕД) или его аналоги и один из антибиотиков.

При деструктивном панкреатите на поджелудоч­ной железе выполняют одну из следующих операций: дренирование и тампонаду сальниковой сумки с рас­сечением или без рассечения капсулы поджелудочной железы; дренирование забрюшинного пространства через люмботомию, оментопанкреатопексию с глухим швом брюшной полости или резекцию некротизированных участков поджелудочной железы.

В оценке этих манипуляций нет единого мнения. Спорным является вопрос о необходимости произ­водства послабляющих разрезов в области  поджелудочной железы, ибо это не устраняет сдавления органа, состоящего из множества долек, за­ключенных в отдельные капсулы. При панкреонекрозе капсула железы нередко оказывается расплавлен­ной, а разрезы ведут к дополнительной травме органа и способствуют возникновению осложнений. Не придавая исключительной роли декапсуляции, ее следует считать целесообразным элементом опера­тивного вмешательства при деструктивном панкреати­те, особенно при наличии утолщенной и уплотненной железы.

После операции за больным необходимо осущест­влять индивидуальный уход, который может быть хо­рошо организован лишь в отделении интенсивной те­рапии. Важно вести контроль, особенно в 1-е сутки после операции, за состоянием функций жизненно важных органов, нарушениями гомеостаза. Интенсивная тера­пия заключается в своевременном снятии болевого синдрома, борьбе с инфекцией, нарушениями обмена. Необходимо систематически определять артериальное и венозное давление, КОС, глюкозу крови, гемато­крит, делать рентгеноскопию грудной клетки, бороть­ся с ателектазами, нарушением вентиляции легких, следить за изменением цвета кожи, склер глаз, мочи, состоянием и функцией кишечника. Из медикаментов с этой целью внутривенно вводят 60 —80 мл 10 % рас­твора хлорида натрия, чередуя его со 100 мл 3 % хло­рида калия на изотоническом растворе хлорида на­трия, а также прозерин подкожно.

Важно наладить активную аспирацию отделяемого из брюшной полости через дренирующую трубку с по­мощью отсоса, вакуумной установки или трехампульной системы.

Промедол, атропин, димедрол, антиспастические препараты следует вводить регулярно, через равные промежутки времени, чередуя их с сердечными и со­судистыми средствами по показаниям. Антибиотики необходимо назначать вначале внут­ривенно, капельно, в составе вводимой жидкости (белковые препараты, глюкоза, витамины), потом внутримышечно.

Тампоны из сальниковой сумки начинают подтяги­вать на 4- 5 день с момента операции и сменяют на 7 —8 день, формируя достаточно широкий раневой канал.

У больного с деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде может развиться острая печеночно-почечная недостаточность с энцефалопатическим синдромом. Для ее профилактики необходимо регулярное исследование аммиака и остаточного азота крови, суточного диуреза и количества отделяемой желчи, наблюдение за уровнем электролитов. При по­явлении симптомов печеночной недостаточности пока­зано внутривенное введение 2 % раствора глутаминовой кислоты на 5 % растворе глюкозы до 1 л в сутки, комплекса витаминов группы В, витаминов С и К.

Питание больных через рот может быть начато только после снятия болей, исчезновения пареза же­лудочно-кишечного тракта. Вначале больной получа­ет в дробных дозах чай, кефир, кисель, затем присо­единяются творог, мясные паровые кнели. Постепен­но больного переводят на специальную диету. Пита­ние через рот не исключает продолжения вливания плазмы, переливаний крови по показаниям, глюкозы с инсулином, витаминов. Диетотерапия при остром панкреатите: в первые дни назначают щадящую панкреати­ческую диету — диета 1, которую затем сменяют дие­той ІІ.

Схема питания. Голод в первых 3 — 4 дня, разрешается пить боржом. При легком течении заболевания диету 1 назнача­ют на 4 —7 день.  При средней тяжести и тяжелом течении заболева­ния диету 1 назначают на 5 — 10 день. При легком течении диету ІІ назначают на 8 — 11 день, при тяжелом — на 11 — 12-й день.

Большое значение для прогноза имеют правильно произведенные перевязки. Болезненные манипуляции в перевязочной целесообразно выполнять под легким наркозом закисью азота или за 10 мин до перевязки ввести больному промедол с атропином (по 1 мл). Со 2-го дня после операции через дренаж в сальниковую сумку можно ввести 100—150 мл раствора но­вокаина  с антибиотиками и раствором трасилола (25 000 — 50 000 ЕД). Извлекать тампоны из сальни­ковой сумки, удалять секвестры следует особенно ос­торожно. Большое внимание необходимо уделять ги­гиене раны. Правильно произведенная широкая там­понада сальниковой сумки предупреждает образова­ние длительно не заживающих панкреатических сви­щей. Крайне важен уход за полостью рта (полоскание 2-3 раза в день дезинфицирующим раствором).

Плановые операции по поводу острого панкреатита должны выполняться по истечении 2 — 3 нед и пресле­довать целью ликвидацию заболевания, вызвавшего острый панкреатит. Речь идет об операциях на органах гастропанкреато- дуоденальной зоны и внепеченочных желчных путях: резекция желудка по поводу желудочной или дуоде­нальной язвы, операция по поводу дуоденостаза, холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, резекция под­желудочной железы с селезенкой или без нее и др.

surgeryzone.net

Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и противопоказания

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

  • лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
  • малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

  • больной не принимает никакой пищи;
  • пациенту делают очистительную клизму;
  • пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

  1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
  2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
  3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

  • полиорганная недостаточность;
  • панкреатогенный шок;
  • септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

  • псевдокисты;
  • панкреатические свищи;
  • хронический панкреатит;
  • сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
  • диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

www.podgeludka.ru

www.belinfomed.com


Смотрите также