Ppt острый панкреатит


Острый панкреатит - презентация онлайн

АО «Медицинский Университет Астана» ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Подготовила: Батырева А.А 784 Хирургия Проверил: профессор Ахметов К.К Астана 2017г.НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯЭКЗОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ -АМИЛАЗА ТРИПСИН ХИМОТРИПСИН ЭЛАСТАЗА КОЛЛАГЕНАЗА ЛИПАЗА ФОСФОЛИПАЗЫ И ДР. (ВСЕГО – 15 ФЕРМЕНТОВ)ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 1. Заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз, спазм или стеноз фатерова соска, дискинезия желчных путей и др.). 2. Экзогенная интоксикация (алкоголь и его суррогаты, некоторые лекарства и т.п.). 3. Заболевания 12-типерстной кишки (дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы). 4. Травматические повреждения поджелудочной железы или фатерова соска.ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЛИПОЛИЗ ПРОТЕОЛИЗ ДЕМАРКАЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯ (ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ)ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯ (ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ)Клинико-морфологическая классификация I. Острый легкий панкреатит. 1. Отечная форма. 2. Отечная форма со скоплением жидкости (в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, сальниковой сумке).Клинико-морфологическая классификация II. Острый тяжелый панкреатит. 1. Панкреонекроз неинфицированный (жировой, протеолитический, геморрагический, смешанный): - мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный 2. Панкреонекроз инфицированный - мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальныйКлинико-морфологическая классификация III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 1. Парапанкреатическим инфильтратом 2. Некротическим парапанкреатитом (местным, распространенным) - неинфицированным - инфицированным 3. Острой панкреатической кистой - неинфицированной - инфицированной 4. Перитонитом (местным, разлитым, диффузным) - ферментативным - гнойнымКлинико-морфологическая классификация III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 5. Гнойными абсцессами различной локализации 6. Сепсисом 7. Дигестивными и панкреатическими свищами 8. Кровотечением (желудочно-кишечным, внутрибрюшным) 9. Функциональной недостаточностью органов и систем: - сердечно-сосудистой - дыхательной - почечной - печеночной - полиорганнойОсложнения острого панкреатита - Перипанкреатический инфильтрат. - Инфицированный панкреонекроз и/или инфицированный некроз забрюшинной, парапанкреатической, параколической, тазовой клетчатки.Осложнения острого панкреатита - Панкреатогенный абсцесс: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, сальниковой сумки и т.д.Осложнения острого панкреатита - Псевдокиста (стерильная, инфицированная). - Перитонит (ферментативный, бактериальный). - Сепсис. - Механическая желтуха. - Аррозивное кровотечение. - Внутренние и наружные дигестивные свищи.Клиническая картина острого панкреатита ЖАЛОБЫ: БОЛЬ (постоянная, часто – опоясывающая). РВОТА (как правило – многократная). РЕЗКАЯ СЛАБОСТЬ. ЗАДЕРЖКА ГАЗОВ И СТУЛА. ВЗДУТИЕ ЖИВОТА.Клиническая картина острого панкреатита ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ: ЛОКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ Бледность, акроцианоз, иктеричность склер. НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ: Субфебрилитет. - СимптомиМондора; Тахикардия другие симптомы токсемии. - Симптом Грея-Тернера; - Симптом Куллена.Клиническая картина острого панкреатита МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: Язык сухой, обложен налетом. Симптом Живот щадится при дыхании. КЕРТЕ Болезненность при пальпации в проекции поджелудочной железы. Нередко отмечается напряжение передней брюшной стенки в верхних отделах живота.Клиническая картина острого панкреатита МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: Симптом При перитоните – Симптом ВОСКРЕСЕНСКОГО МЕЙО-симптомы раздражения РОБСОНА брюшины.Клиническая картина острого панкреатита ПЕРИОДЫ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ТОКСЕМИИ: - гемодинамических нарушений - полиорганной недостаточности - постнекротических и дегенеративных нарушенийКлиническая картина острого панкреатита ПЕРИОД ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ: - акроцианоз - тахикардия - гипотензия, коллапс - признаки обезвоживания - шокКлиническая картина острого панкреатита ПЕРИОД ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: - дыхательная недостаточность - печеночная недостаточность - почечная недостаточность - расстройства психики - желудочно-кишечные расстройстваКлиническая картина острого панкреатита ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД : Осложнения в виде инфильтрата, панкреонекроза, кист, абсцессов, перитонита, аррозивных кровотечений, тромбозов, сепсиса и др.Лабораторная диагностика острого панкреатита ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ: Подтверждение клинического диагноза. Установление степени тяжести и динамики изменений поджелудочной железы. Оценка выраженности полиорганной недостаточности. Мониторинг течения заболевания и эффективности проводимой терапии.Лабораторная диагностика острого панкреатитаИнструментальная диагностика КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

27. Степень патологических изменений по данным компьютерной томографии

СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕНИЙ ПО ДАННЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИ • А. Нормальная поджелудочная железа. • В. Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, включая очаги размягчения ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока и небольшие жидкостные образования в железе. • С. Изменения поджелудочной железы аналогичные стадии В с присоединением воспаления парапанкреатической клетчатки. Некроз менее 30% • Д. Изменения, аналогичные стадии С, на фоне которых выявляются единичные скопления жидкости вне ткани поджелудочной железы. Некроз 30-50%. • Е.Изменения. Аналогичные стадии Д с 2 или более очагами скопления жидкости вне железы. Некроз более 50%.Инструментальная диагностика УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕИнструментальная диагностика РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Выпот в правой плевральной полости, ателектазы, пневмонит.Инструментальная диагностика РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Контрастное исследование желудкаИнструментальная диагностика РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Контрастное исследование протоковИнструментальная диагностика ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ Изменения слизистых – отек, гиперемия, кровоизлияния. Возможно проведение катетеризации и дренирования протоков.Инструментальная диагностика ЛАПАРОСКОПИЯ Выпот Пятна стеатонекроза Отек и геперемия желудочноободочной связкиДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Заболевания желудкаДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Тромбоз мезентериальных сосудов Острый холецистит Острая кишечная Острый аппендицит Пищевые токсикоинфекции непроходимость Инфаркт миокарда Расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты Чаши Клойбера

36. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Легкая форма с выздоровлением Выздоровление Острый тяжелый (деструктивный) панкреатит (ферментативная фаза) Фулминантное течение Парапанкреатический инфильтрат (реактивная фаза)

37. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Парапанкреатический инфильтрат (реактивная фаза) Фаза исходов инфильтратов Выздоровление Асептическая секвестрация Осложнения Септическая секвестрация

38. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Асептическая секвестрация Септическая секвестрация Гнойный панкреатит Острая киста Гнойный парапанкреатит Оментобурсит Осложнения Выздоровление

39. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Выздоровление Фаза реституции Киста Хронический панкреатит ОсложненияОценка тяжести состояния при остром панкреатите по шкале Ranson. При поступлении Возраст > 55 лет Лейкоцитоз > 16 х 109/л Глюкоза крови > 11 ммоль/л ЛДГ > 350 IU/л АСТ > 250 IU/л Через 48 часов с момента госпитализации Снижение гематокрита более, чем на 10% Повышение уровня азота мочевины крови более, чем на 1,8 ммоль/л. Кальций плазмы 2 ммоль/л Р О2 артериальной крови мм.рт.ст. Дефицит оснований > 4 mEq/л Расчетный объем секвестрированной жидкости > 6 лОценка тяжести состояния при остром панкреатите по шкале APACHE II.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Задачи лечения: Подавление аутоферментной агрессии и воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы. Предупреждение и лечение панкреатогенной токсемии, осложнений и нарушений всех видов обмена. Профилактика и лечение перитонита и перипанкреатита. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений.КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Коррекция водно-электролитных и метабоУменьшение секреции и облегчение лических – полиионные эвакуациинарушений содержимого протоков –и детоксикационные растворы, белковые Атропин, Платифиллин, Папаверин, Но-шпа. препараты, раствор глюкозы. Обезболивание – Анальгин, Баралгин. Детоксикация – управляемая гемодилюция, Синдромная терапия. форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез. Антиферментная терапия –5-фторурацил, Сандостатин, Контрикал. Антибактериальная терапия – фторхинолоны, карбапенемы, Метронидазол.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ: Перитонит Желчная гипертензия Сохраняющаяся в течение суток (при адекватном лечении) панкреатогенная токсемия Гнойно-некротические осложнения Прогрессирующая системная воспалительная реакция или сепсис Некроз более 50% ткани поджелудочной железы Панкреатогенные кисты, свищиДРЕНИРОВАНИЕ ПРОТОКОВ Холецистостомия Наружное дренирование холедоха ПапиллосфинктеротомияСАНАЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ЧЕРЕЗ ОМЕНТОПАНКРЕАТОБУРСОСТОМУДРЕНИРОВАНИЕ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПРОСТРАНСТВ ЧЕРЕЗ ПОЯСНИЧНЫЙ ДОСТУППАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ•Благодарю за внимание !!!

ppt-online.org

Острый панкреатит - презентация онлайн

1. Острый панкреатит

Острый панкреатитасептическое воспаление поджелудочной железы, основу составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа

3. Физиология поджелудочной железы. 1. Экзокринная функция: -протеолитическая ферментная система. -липолитическая ферментная система. -амилол

Этиология острого панкреатита. 1.злоупотребление алкоголем. 2.прием большого количества жирной и острой пищи. 3.травма поджелудочной железы. 4.заболевания двенадцатиперстной кишки. 5.системные расстройства кровообращения.

4. Острый панкреатит- асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани собственными активизированными ф

Патогенез острого панкреатита Непосредственной причиной развития острого процесса является сочетание трех факторов: 1) затруднение оттока панкреатического сока; 2) напряжение секреции; 3) нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.

5. Этиология острого панкреатита. 1.заболевания внепеченочных желчных путей. 2.злоупотребление алкоголем. 3.прием большого количества жирной

Классификация острого панкреатита. 1. Клинико- морфологические формы: - отечный панкреатит -деструктивный панкреатит( жировой, геморрагический, смешанный). -гнойный панкреатит 2. Распространенность: очаговый, диффузный, субтотальный, тотальный 3. Течение заболевания: прогрессирующее, абортивное. 4. Стадии болезни: -нарушения гемодинамики (1-3 суток). -функциональная недостаточность паренхиматозных органов (3-7 суток). -гнойные осложнения(с 10-12 суток).Патоморфология острого панкреатита. 1. Отечный панкреатит умеренный отек, уплотнение, сохранение дольчатости. 2. Жировой панкреонекроз увеличение в размерах, исчезновение дольчатости, мелкие геморрагии, бляшки стеатонекроза, умеренное количество выпота. 3. Геморрагический панкреонекрозобширные очаги кровоизлияний, зоны чернобагрового цвета, большое количество высокотоксичного выпота.Клиника острого панкреатита. 1.Боль в эпигастр. области после жирной, острой пищи 2.Тошнота, рвота. 3. Изменение окраски кожных покровов: цианоз с-м Мондора (фиолетовые пятна лицо/туловище) с-м Холстеда (цианоз в обл. живота) с-м Грюнфельда (петехиальные кровоизлияния в обл. пупка) -желтушность. 4.Органы дыхания: одышка, ателектазы, плеврит. 5.Гемодинамика: тахикардия, гипотония. 6.При обследовании живота: -вздутие живота, напряжение и болезненность, с-мы Мейо-Робсона(реберно-позвоночный угол), ЩеткинаБлюмберга. -притупление перкуторного звука.

8. Распределение больных по возрасту

Клиническая картина острого панкреатита зависит от: - клинико-морфологической формы. -распространенности. - стадии течения.

9. Патогенез острого панкреатита. Трипсин протеолитическая ферментная система фосфолипаза В липолитическая ферментная система

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится с: - острым аппендицитом -острым холециститом -прободной язвой -острым гастритом -инфарктом миокарда.

10. Классификация острого панкреатита. 1. Клинико- морфологические формы: - отечный панкреатит -деструктивный панкреатит( жировой, геморрагиче

Диагностика Клиника лабораторная диагностика УЗИ брюшной полости лапароскопия ЭГДС КТ.

11. Патоморфология острого панкреатита. 1. Отечный панкреатит- умеренный отек, уплотнение, сохранение дольчатости. 2. Жировой панкреонекроз- ув

Тактика лечения острого панкреатита • Отечный панкреатит консервативная терапия • Панкреонекроз консервативная терапия инфицированный перитонит гангренозный холецистит неэффективность консервативной терапии механическая желтуха неясность диагноза оперативное лечение

12. Клиника острого панкреатита. 1.Боль. 2.Тошнота, рвота. 3. Изменение окраски кожных покровов: -цианоз-с-м Мондора, с-м Холстеда,с-м Грей-Турнера,

Направления консервативного лечения острого панкреатита. 1.Борьба с болью. 2.Подавление функции поджелудочной железы. 3.Дезинтоксикация. 4.Лечение нарушений гемодинамики, коррекция водно- электролитных расстройств. 5.Профилактика и борьба с гнойными осложнениями. 6. Посиндромная терапия. 7.Инструментальные методы: -лечебная лапароскопия -ЭПТ -регионарная внутриартериальная инфузия.

13. Клиническая картина острого панкреатита зависит от: - клинико-морфологической формы. -распространенности. - стадии течения.

Операции на поджелудочной железе • Органосохраняющие: • Дренирование сальниковой су мки • Марсупиализация сальниковой сумки • Абдоминизация поджелудочной железы (выводят из забрюшинного отдела в брюшную полость) • Резекционные: Некрсеквестрэктомия (програмированная ) • Корпорокаудальная резекция • Панкреатэктомия

14. Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится с: - острым аппендицитом -острым холециститом -прободной язвой -острым гастритом,

Осложнения панкреонекроза. 1. Ранние: - циркуляторный шок -ферментативный перитонит 2. Поздние: -абсцессы малого сальника -флегмона забрюшинной клетчатки - аррозионные кровотечения -свищи ЖКТ 3. Отдаленные: кисты и свищи поджелудочной железы.

ppt-online.org

Острый панкреатит - презентация онлайн

1. Острый панкреатит

2. Острый панкреатит- асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани собственными активизированными ф

Острый панкреатитасептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани собственными активизированными ферментами с последующим развитием ферментной токсемии и присоединением выраженной инфекции.

3. Физиология поджелудочной железы. 1. Эндокринная функция: -протеолитическая ферментная система. -липолитическая ферментная система. -амилол

Физиология поджелудочной железы. 1. Эндокринная функция: -протеолитическая ферментная система. -липолитическая ферментная система. -амилолитическая ферментная система. 2. Экзогенная функция: -инсулин -глюкогон -ангиотрофин

4. Этиология острого панкреатита. 1.заболевания внепеченочных желчных путей. 2.злоупотребление алкоголем. 3.прием большого количества жирной

Этиология острого панкреатита. 1.заболевания внепеченочных желчных путей. 2.злоупотребление алкоголем. 3.прием большого количества жирной и острой пищи. 4.травма поджелудочной железы. 5.заболевания двенадцатиперстной кишки. 6.аллергические формы развития. 7.системные или регионарные расстройства кровообращения.

5. Патогенез острого панкреатита. Трипсин протеолитическая ферментная система фосфолипаза В липолитическая ферментная система

Патогенез острого панкреатита. Трипсин фосфолипаза В протеолитическая ферментная система липолитическая ферментная система

6. Классификация острого панкреатита. 1. Клинико- морфологические формы: - отечный панкреатит -деструктивный панкреатит( жировой,геморрагичес

Классификация острого панкреатита. 1. Клинико- морфологические формы: - отечный панкреатит -деструктивный панкреатит( жировой,геморрагический, смешанный). -гнойный панкреатит 2. Распространенность: очаговый,диффузный, субтотальный,тотальный 3. Течение заболевания: прогрессирующее,абортивное. 4. Стадии болезни: -гемодинамические нарушения (1-3 суток). -функциональная недостаточность паренхиматозных органов (3-7 суток). -постнекротические и гнойные осложнения(с 10-12 суток).

7. Патоморфология острого панкреатита. 1. Отечный панкреатит- умеренный отек, уплотнение, сохранение дольчатости. 2. Жировой панкреонекроз- ув

Патоморфология острого панкреатита. 1. Отечный панкреатитумеренный отек, уплотнение, сохранение дольчатости. 2. Жировой панкреонекрозувеличение в размерах,исчезновение дольчатости,мелкие геморрагии,бляшки стеатонекроза,умеренное количество выпота. 3. Геморрагический панкреонекрозобширные очаги кровоизлияний,зоны чернобагрового цвета, большое количество высокотоксичного выпота.

8. Клиника острого панкреатита. 1.Боль. 2.Тошнота, рвота. 3. Изменение окраски кожных покровов: -цианоз-с-м Мондора,с-м Холстеда,с-м Грей-Турнера, с

Клиника острого панкреатита. 1.Боль. 2.Тошнота, рвота. 3. Изменение окраски кожных покровов: -цианоз-с-м Мондора,с-м Холстеда,с-м Грей-Турнера, с-м Грюфельда, -желтушность. 4.Органы дыхания:одышка,ателектазы,плеврит. 5.Гемодинамика:тахикардия,гипотония. 6.При обследовании живота: -вздутие живота, напряжение и болезненность,с-мы МейоРобсона,Щеткина-Блюмберга. -притупление перкуторного звука. -ослабление и замедление перистальтики.

9. Клиническая картина острого панкреатита зависит от: - клинико-морфологической формы. -распространенности. - стадии течения.

10. Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится с: - острым аппендицитом -острым холециститом -прободной язвой -острым гастритом,

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится с: - острым аппендицитом -острым холециститом -прободной язвой -острым гастритом,обострением язвенной болезни. -инфарктом миокарда. -нарушением мезентериального кровообращения.

11. Алгоритм обследования больных с острым панкреатитом. Клиника лабораторная диагностика УЗИ брюшной полости лапароскопия ЭГДС (ЭРХПГ) КТ, а

Алгоритм обследования больных с острым панкреатитом. Клиника лабораторная диагностика УЗИ брюшной полости лапароскопия ЭГДС (ЭРХПГ) КТ, ангиография.

12. Ферментологическое тестирование панкреатические ферменты печеночные ферменты амилаза АЛТ липаза АСТ СБАЭЭ ЩФ АТА ЛДГ трансамидиназа СОД

Ферментологическое тестирование панкреатические ферменты амилаза липаза СБАЭЭ АТА трансамидиназа печеночные ферменты АЛТ АСТ ЩФ ЛДГ СОДГ - ГТ КФ урокиназа ЛАП

13. Тактика лечения острого панкреатита. отечный панкреатит панкреонекроз консервативная терапия -инфицированный перитонит -гангренозный хо

Тактика лечения острого панкреатита. отечный панкреатит панкреонекроз консервативная терапия -инфицированный перитонит -гангренозный холецистит -неэффективность терапии -механическая желтуха -неясность диагноза оперативное лечение

14. Направления консервативного лечения острого панкреатита. 1.Борьба с болью. 2.Подавление функции поджелудочной железы. 3.Дезинтоксикация. 4.Л

Направления консервативного лечения острого панкреатита. 1.Борьба с болью. 2.Подавление функции поджелудочной железы. 3.Дезинтоксикация. 4.Лечение нарушений гемодинамики,коррекция водно- электролитных расстройств. 5.Профилактика и борьба с гнойными осложнениями. 6. Посиндромная терапия. 7.Инструментальные методы: -лечебная лапароскопия -ЭПТ -регионарная внутриартериальная инфузия.

15. Осложнения панкреонекроза. 1. Ранние: - циркуляторный шок -ферментативный перитонит 2. Поздние: -абсцессы малого сальника -флегмона забрюшин

Осложнения панкреонекроза. 1. Ранние: - циркуляторный шок -ферментативный перитонит 2. Поздние: -абсцессы малого сальника -флегмона забрюшинной клетчатки - аррозионные кровотечения -свищи ЖКТ 3. Отдаленные: кисты и свищи поджелудочной железы.

ppt-online.org

Острый панкреатит - презентация онлайн

1. Острый панкреатит

3. Физиология поджелудочной железы. 1. Экзокринная функция: -протеолитическая ферментная система. -липолитическая ферментная система. -амилол

Физиология поджелудочной железы. 1. Экзокринная функция: -протеолитическая ферментная система. -липолитическая ферментная система. -амилолитическая ферментная система. 2. Эндокринная функция: -инсулин -глюкагон -ангиотрофин

4. Острый панкреатит- асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани собственными активизированными ф

Острый панкреатитасептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани собственными активизированными ферментами с последующим развитием ферментной токсемии и присоединением выраженной инфекции.

5. Этиология острого панкреатита. 1.заболевания внепеченочных желчных путей. 2.злоупотребление алкоголем. 3.прием большого количества жирной

Этиология острого панкреатита. 1.заболевания внепеченочных желчных путей. 2.злоупотребление алкоголем. 3.прием большого количества жирной и острой пищи. 4.травма поджелудочной железы. 5.заболевания двенадцатиперстной кишки. 6.аллергические формы развития. 7.системные или регионарные расстройства кровообращения.

8. Распределение больных по возрасту

9. Патогенез острого панкреатита. Трипсин протеолитическая ферментная система фосфолипаза В липолитическая ферментная система

Патогенез острого панкреатита. Трипсин фосфолипаза В протеолитическая ферментная система липолитическая ферментная система

10. Классификация острого панкреатита. 1. Клинико- морфологические формы: - отечный панкреатит -деструктивный панкреатит( жировой, геморрагиче

Классификация острого панкреатита. 1. Клинико- морфологические формы: - отечный панкреатит -деструктивный панкреатит( жировой, геморрагический, смешанный). -гнойный панкреатит 2. Распространенность: очаговый, диффузный, субтотальный, тотальный 3. Течение заболевания: прогрессирующее, абортивное. 4. Стадии болезни: -гемодинамические нарушения (1-3 суток). -функциональная недостаточность паренхиматозных органов (3-7 суток). -постнекротические и гнойные осложнения(с 10-12 суток).

11. Патоморфология острого панкреатита. 1. Отечный панкреатит- умеренный отек, уплотнение, сохранение дольчатости. 2. Жировой панкреонекроз- ув

Патоморфология острого панкреатита. 1. Отечный панкреатитумеренный отек, уплотнение, сохранение дольчатости. 2. Жировой панкреонекрозувеличение в размерах, исчезновение дольчатости, мелкие геморрагии, бляшки стеатонекроза, умеренное количество выпота. 3. Геморрагический панкреонекрозобширные очаги кровоизлияний, зоны чернобагрового цвета, большое количество высокотоксичного выпота.

12. Клиника острого панкреатита. 1.Боль. 2.Тошнота, рвота. 3. Изменение окраски кожных покровов: -цианоз-с-м Мондора, с-м Холстеда,с-м Грей-Турнера,

Клиника острого панкреатита. 1.Боль. 2.Тошнота, рвота. 3. Изменение окраски кожных покровов: -цианоз-с-м Мондора, с-м Холстеда,с-м Грей-Турнера, с-м Грюфельда, -желтушность. 4.Органы дыхания: одышка, ателектазы, плеврит. 5.Гемодинамика: тахикардия, гипотония. 6.При обследовании живота: -вздутие живота, напряжение и болезненность, с-мы МейоРобсона, Щеткина-Блюмберга. -притупление перкуторного звука. -ослабление и замедление перистальтики.

13. Клиническая картина острого панкреатита зависит от: - клинико-морфологической формы. -распространенности. - стадии течения.

14. Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится с: - острым аппендицитом -острым холециститом -прободной язвой -острым гастритом,

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводится с: - острым аппендицитом -острым холециститом -прободной язвой -острым гастритом,обострением язвенной болезни. -инфарктом миокарда. -нарушением мезентериального кровообращения.

15. Алгоритм обследования больных с острым панкреатитом. Клиника лабораторная диагностика УЗИ брюшной полости лапароскопия ЭГДС (ЭРХПГ) КТ, а

Алгоритм обследования больных с острым панкреатитом. Клиника лабораторная диагностика УЗИ брюшной полости лапароскопия ЭГДС (ЭРХПГ) КТ, ангиография.

16. Ферментологическое тестирование панкреатические ферменты печеночные ферменты амилаза АЛТ липаза АСТ СБАЭЭ ЩФ АТА ЛДГ трансамидиназа СОД

Ферментологическое тестирование панкреатические ферменты амилаза липаза СБАЭЭ АТА трансамидиназа печеночные ферменты АЛТ АСТ ЩФ ЛДГ СОДГ - ГТ КФ уроканиназа ЛАП

25. Тактика лечения острого панкреатита. Отечный панкреатит - консервативная терапия Панкреонекроз консервативная терапия -инфицированный п

Тактика лечения острого панкреатита. Отечный панкреатит - консервативная терапия Панкреонекроз консервативная терапия -инфицированный перитонит -гангренозный холецистит -неэффективность терапии -механическая желтуха -неясность диагноза оперативное лечение

26. Тактика лечения острого панкреатита

• Отечный панкреатит консервативная терапия • Панкреонекроз консервативная терапия инфицированный перитонит гангренозный холецистит неэффективность консервативной терапии механическая желтуха неясность диагноза оперативное лечение

27. Направления консервативного лечения острого панкреатита. 1.Борьба с болью. 2.Подавление функции поджелудочной железы. 3.Дезинтоксикация. 4.Л

Направления консервативного лечения острого панкреатита. 1.Борьба с болью. 2.Подавление функции поджелудочной железы. 3.Дезинтоксикация. 4.Лечение нарушений гемодинамики, коррекция водно- электролитных расстройств. 5.Профилактика и борьба с гнойными осложнениями. 6. Посиндромная терапия. 7.Инструментальные методы: -лечебная лапароскопия -ЭПТ -регионарная внутриартериальная инфузия.

28. Операции на поджелудочной железе

• Органосохраняющие: Дренирование сальниковой су мки Оментопаренатопексия Марсупиализация сальниковой сумки Абдоминизация поджелудочной железы • Резекционные: Некрсеквестрэктомия (програмированная ) • Корпорокаудальная резекция • Панкреатэктомия

30. Осложнения панкреонекроза. 1. Ранние: - циркуляторный шок -ферментативный перитонит 2. Поздние: -абсцессы малого сальника -флегмона забрюшин

Осложнения панкреонекроза. 1. Ранние: - циркуляторный шок -ферментативный перитонит 2. Поздние: -абсцессы малого сальника -флегмона забрюшинной клетчатки - аррозионные кровотечения -свищи ЖКТ 3. Отдаленные: кисты и свищи поджелудочной железы.

ppt-online.org

Острый панкреатит - презентация онлайн

1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Подготовил ассистент кафедры хирургии и анестезиологии №2., к.мед.н., Костив С.Я.

3. Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.p

Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior3 posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.

4. Ферменты поджелудочной железы

Фермент Субстрат Продукт расщепления Трипсин (химотрипсин) Протеазы, протеин, Низшие пептиды, полипептиды аминокислоты Липаза Жир Жирные глицерин Амилаза Крахмал, гликоген Декстраны, мальтоза Мальтаза Мальтоза Глюкоза Лактаза Лактоза Глюкоза, галактоза Инвертаза Сахароза Глюкоза, фруктоза Ренин Казеин Параказеин Эрипсин Пептоды, альбумозы аминокислоты Нуклеаза Нуклеины - кислоты, 4Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится 510 % ургентной патологии органов брюшной полости. Но беспокоит не только возрастающая заболеваемость. У каждого четвертого больного развивается некротический панкреатит, при котором даже в специализированных клиниках мира показатели общей летальности (10-15 %) остаются стабильно высокими. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служит поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий.

6. Этиология

7. Патогенез

Эволюция различных форм панкреонекроза

8. Классификация

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ I. Отечный (интерстициальный) панкреатит. II. Стерильный панкреонекроз. - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный. - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный. III. Инфицированный панкреонекроз. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В доинфекционную фазу: 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации). 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.) 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный). 4. Псевдокиста (стерильная). 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) В фазу инфицирования: 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой. 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости) 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный). 4. Псевдокиста инфицированная. 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

9. Клиническая семиотика

Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») как симптом Грея-Тернера цианоз околопупочной области симптом ГрюнвальдаПри осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, болезненен даже при поверхностной пальпации При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла возникает выраженная болезненность (симптом МейоРобсона) В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

11. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит)

является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости.

12. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки

сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционнотоксическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения

13. Инфицированный панкреонекроз

имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства.

14. Лабораторная диагностика острого панкреатита

общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов общий анализ мочи амилаза крови, диастаза мочи креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и непрямой), электролиты протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома) RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя. 14

15. Панкреатогенный абсцесс

является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляется гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита.

16. Лабораторная диагностика

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита используют в диагностике заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).

17. Лабораторная диагностика

показатели специфической ферментной лабораторной диагностики острого панкреатита (амилаза, липаза, эластаза, трипсин) не коррелируют со степенью тяжести состояния больного, поэтому не имеют решающего значения в дифференциации клиникоморфологических форм заболевания снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.

18. Инструментальная диагностика

На современном этапе развития методов изображения в хирургии для улучшения диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методик, включающий данные ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), результаты транскутанных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию

19. УЗ- признаки острого панкреатита

Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью 19 окружающей клетчатки

20. КТ признаки деструктивного панкреатита

Крупноочаговый панкреонекроз. 20

21. Лапароскопические признаки панкреонекроза

токсический гепатит бляшки стеатонекроза геморрагически й выпот гипертензи я желчного пузыря 21

22. Оценка степени тяжести острого панкреатита

Шкала Ranson (1974) для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом

23. Шкала Imrie (Glasgow) (1984) для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом

24. Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза

25. Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза

26. Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованием

26

27. Оперативные доступы при деструктивном панкреатите: срединная лапаротомия (А) с синхронной люмботомией; двухподреберная лапаротомия (Б).

28. Объемы поражения поджелудочной железы при некротическом панкреатите.

29. Абдоминизация поджелудочной железы в области тела и хвоста

30. Зоны декомпрессии забрюшинного пространства при панкреонекрозе

31. «Закрытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе

32. «Полуоткрытый» метод, дренирования парапанкреальной области

33. Варианты «открытого» дренирования забрюшинного пространства

ppt-online.org

Острый панкреатит (протоколы, лечение, диагностика)

Больница скорой медицинской помощи г.Уфа Отделение гнойной хирургии ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (протоколы, лечение, диагностика) Мехдиев Д.И., Ахмеров Р.Р., Багаутдинов Ф.З., Гареев Р.Н. 2014 гОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – острое хирургическое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит первичный отек или асептический некроз паренхимы железы, с возможным развитием инфицирования железы и забрюшинной клетчатки.ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 1.Острый алиментарный и алкогольный панкреатит – 55%. 2.Острый билиарный панкреатит 35%. 3.Острый травматический панкреатит 2 – 4 %. 4.Другие этиологические формы причины 6 – 8%.КЛАССИФИКАЦИЯ В большинстве стран принята Международная классификация (Атланта, 1992) дополненная на ХI Всероссийском съезде хирургов 2000 г. в Волгограде ЛЕГКИЙ ПАНКРЕАТИТ ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Острые жидкостные скопления 2. Острая псевдокиста 3. Панкреатический некроз (стерильный, инфицированный) 4. Ретроперитонеонекроз 5. Панкреатический абсцесс 6. Инфицированная псевдокиста Тяжелый панкреатит ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Циркуляторная недостаточность 2. Дыхательная недостаточность 3. Печеночная недостаточность 4. Почечная недостаточность 5. Нарушение гемостаза 6. Синдром энцефалопатии 7. Недостаточность желудочнокишечного трактаПАТОГЕНЕЗ ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия.СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Острый панкреатит лёгкой степени. Наиболее часто встречаемая клиническая форма ОП - 85%. Летальность минимальная (0,5%) и встречается у больных, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) Острый панкреатит средней степени. Частота встречаемости 10%, летальность - 10-15%. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания (перипанкреатический инфильтрат, киста, абсцесс), или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не боле 48 часов). Острый панкреатит тяжёлой степени. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза, или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ИМЕЕТ ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ С ДВУМЯ ПИКАМИ ЛЕТАЛЬНОСТИ 1-я фаза – фаза токсемии, обусловлена формированием ССВО в течение 7-14 дней от начала заболевания, как результат аутолиза и некробиоза ПЖ и забрюшинной клетчатки. В эту фазу заболевания тяжесть состояния больных обусловлена панкреатогенной токсемией, которая может привести к панкреатогенному шоку и ранней ПОН. 2-я фаза – поздняя, фаза секвестрации начинается с 3-й недели и из-за прогрессирования деструкции железы и парапанкреатической клетчатки может длиться до нескольких месяцев.ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В I И II ФАЗАХ Поздние (после 14 – 21 сут) Ранние (до 14 сут) 1. Ферментативный шок 2. Почечно-печеночная недостаточность 3. Сердечно-сосудистая недостаточность 4. Тромбоэмболия легочной артерии 5. Респираторный дистресс-синдром 1. Гнойно-некротический парапанкреатит 2. Абсцесс сальниковой сумки 3. Гнойный разлитой перитонит 4. Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы 5. Сепсис 6. Некрозы и свищи полых органов 7. Аррозии крупных сосудов и кровотеченияДИАГНОСТИКА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРЕ УЧИТЫВАЮТСЯ: Клинико-анамнестические данные Лабораторные показатели: а) общий анализ крови и мочи, коагулограмма б) амилаза крови Сонографические симптомы (УЗИ брюшной полости) а) увеличение размеров поджелудочной железы б) снижение эхогенности в) нечеткость и неровность контуров г) наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке В трудных случаях для дифференциальной диагностики выполняется КТ с болюсным усилением.ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ЯВЛЯЮТСЯ анамнестические (наличие патологии желчных путей, прием алкоголя и нарушение диеты) • клинические данные (триада Мондора: боль, рвота и метеоризм). Боль сильная, постоянная с частой иррадиацией в поясничную область, нередко опоясывающего характера. В тяжелых случаях отмечается интоксикация, цианоз, или мраморность кожных покровов, особенно на боковых стенках живота и в области пупка. Рвота обычно многократная, не приносящая облегчения. Пальпация живота болезненная и брюшная стенка ригидна.Показаниями для ранней КТ и ангио – МСКТ (МРТ) являются 1. Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями; 2. Необходимость диагностики панкреонекроза, его конфигурации при прогрессировании прогностических признаков ОП тяжелой степени; 3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Оптимальными сроками выполнения КТ с болюсным усилением, ангио – МСКТ (МРТ) для диагностики панкреонекроза являются 4 -14 сутки заболевания и целесообразно повторно выполнять накануне инвазивного вмешательства. Последующие исследования необходимо выполнять при прогрессировании заболевания или при отсутствии эффекта от лечения.I ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 1. Экстренная госпитализация 2. Введение спазмолитиков, анальгетиков, 3. Зондирование желудка 4. Местная гипотермия 5. Голод 6. Инфузионная терапия в объеме 40-50 мл на 1 кг массы тела. 7. Эвакуация жидкости и промывание сальниковой сумки и брюшной полости при лапароскопииII ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ОСНОВНОЙ ВИД – ИНТЕНСИВНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ. ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ К ТЕРАПИИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ (ПРОТОКОЛ I) НЕОБХОДИМО ДОПОЛНИТЬ 1. Госпитализация в отделение реанимации интенсивной терапии. 2. Ингибиторы ферментов, антиферментная терапия в течение 5 суток. 3. Антисекреторная терапия – ингибирование секреции поджелудочной железы в течение трех суток. 4. Активная реологическая терапия. 5. Антиоксидантная и антигипоксантная терапия 6. ЭГДС – назоэнтеральное зондирование для проведения кишечного лаважа и быстрого разрешения пареза кишечника по показаниям. 7. Эпидуральная блокада – для стимуляции моторики ЖКТ по показаниям.(динамическая кишечная непроходимось) 8. При ферментативном перитоните и оментобурсите – лапароскопическая санация, промывание и дренирование. При невозможности лапароскопической санации допустимо выполнение чрескожного дренирования жидкостных скоплений под УЗ – наведением или лапароцентеза.III ПРОТОКОЛ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ОП К ПРОТОКОЛУ I И II ПРИБАВЛЯЮТСЯ: 1. Экстакорпоральные методы детоксикации 2. Антибиотики (цефалоспорины 3-4 поколений,фторхинолоны) 3. Ингибиторы протонной помпы для профилактики стресс-повреждений слизистых верхних отделов ЖКТ 4. При билиарном панкреатите и билиарной гипертензии вызванной вклиненным камнем, срочная – ЭПСТ, удаление вклинившегося камня из БДС. 5. При неэффективности проводимой антибактериальной терапии назначаются карбапенемы.ЗАДАЧИ ЛАПАРОСКОПИИ Диагностические: а)подтверждение диагноза острого панкреатита к признакам ОП относятся: наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы, наличие стеатонекрозов; геморрагический характер ферментативного выпота, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки 1. 2. Лечебные задачи: а) удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; б) наложение лапароскопической холецистостомии или холецистэктомия при деструкции желчного пузыря.ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. Эпидуральная блокада Th7-9 (ропивокаин 0,2%, 6-10 мл/ч постоянно). 2. Химическая стимуляция ЖКТ. 3. Назоэнтеральное введение зонда за связку Трейца при ЭГДС для кишечного лаважа или назогастральное зондирование. 4. Коррекция внутрибрюшной гипертензии. 5. Ранняя нутриционная поддержка – энтеральное питание через зонд питательными смесями через 2-3 суток после кишечного лаважа и после восстановления перистальтики. 6. 6. Энтеросорбция при эндотоксикозе 7. 7. Очистительная и гипертоническая клизмы 1-2 р/с. 8. 8. Физиотерапевтические процедуры(магнитотерапия)Нутриционная поддержка показана в случаях -наличия при поступлении недостаточности питания или риска ее развития - невозможности восстановить адекватное питание через рот в течение 5-7 дней. - При тяжелом течении острого панкреатита (при поступлении по шкале АРАСНЕ II >9 баллов, наличии не менее 3 критериев Рэнсона)Пациентам со среднетяжелым и панкреатитом тяжелым острым следует установить назо-энтеральный расстоянии 40 см или более от связки Трейтца энтерального лаважа и начать зонд на проведение и затем питания сразу после восполнения дефицита жидкости. При таком положении стимулирует зонда энтеральное питание экзокринную секрецию поджелудочной железы неРаннее начало проведения энтерального лаважа и питания (в течение первых 24-48 ч с момента поступления) при тяжелом остром панкреатите способствует снижению выраженности стрессовой реакции, системной воспалительной реакции, катаболизма, угнетения моторики желудочно-кишечного тракта и улучшению исходовПРОГНОЗ И ИСХОДЫ В конце второй и третьей недели заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из возможных исходов панкреонекроза: 1) при мелкоочаговых формах рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявления ССВО; 2) при крупноочаговых формах асептическая секвестрация с формированием кисты или кист. 3) при крупноочаговых и распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО проявляются в максимальной форме.ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ: В конце второй и третьей недели заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из возможных исходов панкреонекроза: 1) при мелкоочаговых формах рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявления ССВО; 2) при крупноочаговых формах асептическая секвестрация с формированием кисты или кист. 3) при крупноочаговых и распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО проявляются в максимальной форме.IV Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита 1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной 2. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или инфицированного панкреонекроза следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам. Внебрюшинные доступы являются предпочтительными для дренирования. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При невозможнсти купировать с помощью миниинвазивных вмешательств, необходимо выполнять лапаротомию с некрсеквестрэктомией. 3. После операции у части больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, не закрывающийся более чем за 6 месяцев подлежит оперативному лечению в плановом порядке.Клинический материал составили 74 больных за период 2012-2014 годы находившихся на лечении в БСМП г.Уфы. Распределение по возрасту – от 28 до 88 лет, средний возраст 46,7 года. Трудоспособного возраста 59 больных (79,7%). Распределение по полу: мужчин 68,6(%), женщин 31,4(%). 31,4 Мужчины Женщины 68,6Виды оперативных вмешательств Лапароскопической санацией сальниковой сумки удалось ограничиться у 29 больных ( 39,2 %)., средний койкодень составил 26.4 койко-дня. 39,20% 60,80% Лапароскопически оперированы Всего больныхВиды оперативных вмешательств 38 больных оперировано однократно ( 51,3%) – лапароскопическая оментобурсоскопия, или лапаротомия, санация, дренирование сальниковой сумки, 23 больных 2 кратно ( 31,1 %) – диагностическая лапароскопия с конверсией на лапаротомию, санация, дренирование сальниковой сумки либо отсроченная лапаротомия, секвестрнекрэктомии после лапароскопических санаций , 13 больных 3 и более раз ( 17,6%), (релапаротомия, секвестрнекрэктомии, вскрытие забрюшинных флегмон). 17,60% 1 операция 51,30% 31,10% 2 операции 3 и более операцийАбсолютные показатели оказания хирургической помощи в отделении общей хирургии и колопроктологии больным панкреонекрозом за 20122014 г Показатели 2012 2013 2014 (7 Итого месяцев) Выписано больных 31 20 23 74 Умерло 3 1 3 7 Средний койко день 32 42,8 40.8 37,7 Средний койкодень у оперированных лапароскопически 27,2 26,6 25,3 26,4 Средний возраст больных 42,8 47,3 52,5 46,7 Послеоперационная летальность 9,7% 5% 8,7% 8,1% Умерло не оперированных больных 0 0 4,3% 1,3%Анализ летальности по годам 20 15 10 5 0 9,7 1,3 0 8,1 5 0 2012 2013 2014

ppt-online.org

Острый панкреатит - online presentation

1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Подготовил ассистент кафедры хирургии и анестезиологии №2., к.мед.н., Костив С.Я.

3. Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.p

Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior3 posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.

4. Ферменты поджелудочной железы

Фермент Субстрат Продукт расщепления Трипсин (химотрипсин) Протеазы, протеин, Низшие пептиды, полипептиды аминокислоты Липаза Жир Жирные глицерин Амилаза Крахмал, гликоген Декстраны, мальтоза Мальтаза Мальтоза Глюкоза Лактаза Лактоза Глюкоза, галактоза Инвертаза Сахароза Глюкоза, фруктоза Ренин Казеин Параказеин Эрипсин Пептоды, альбумозы аминокислоты Нуклеаза Нуклеины - кислоты, 4Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится 510 % ургентной патологии органов брюшной полости. Но беспокоит не только возрастающая заболеваемость. У каждого четвертого больного развивается некротический панкреатит, при котором даже в специализированных клиниках мира показатели общей летальности (10-15 %) остаются стабильно высокими. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служит поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий.

6. Этиология

7. Патогенез

Эволюция различных форм панкреонекроза

8. Классификация

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ I. Отечный (интерстициальный) панкреатит. II. Стерильный панкреонекроз. - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный. - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный. III. Инфицированный панкреонекроз. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В доинфекционную фазу: 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации). 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.) 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный). 4. Псевдокиста (стерильная). 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) В фазу инфицирования: 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой. 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости) 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный). 4. Псевдокиста инфицированная. 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

9. Клиническая семиотика

Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») как симптом Грея-Тернера цианоз околопупочной области симптом ГрюнвальдаПри осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, болезненен даже при поверхностной пальпации При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла возникает выраженная болезненность (симптом МейоРобсона) В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

11. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит)

является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости.

12. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки

сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционнотоксическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения

13. Инфицированный панкреонекроз

имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства.

14. Лабораторная диагностика острого панкреатита

общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов общий анализ мочи амилаза крови, диастаза мочи креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и непрямой), электролиты протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома) RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя. 14

15. Панкреатогенный абсцесс

является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляется гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита.

16. Лабораторная диагностика

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита используют в диагностике заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).

17. Лабораторная диагностика

показатели специфической ферментной лабораторной диагностики острого панкреатита (амилаза, липаза, эластаза, трипсин) не коррелируют со степенью тяжести состояния больного, поэтому не имеют решающего значения в дифференциации клиникоморфологических форм заболевания снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.

18. Инструментальная диагностика

На современном этапе развития методов изображения в хирургии для улучшения диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методик, включающий данные ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), результаты транскутанных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию

19. УЗ- признаки острого панкреатита

Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью 19 окружающей клетчатки

20. КТ признаки деструктивного панкреатита

Крупноочаговый панкреонекроз. 20

21. Лапароскопические признаки панкреонекроза

токсический гепатит бляшки стеатонекроза геморрагически й выпот гипертензи я желчного пузыря 21

22. Оценка степени тяжести острого панкреатита

Шкала Ranson (1974) для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом

23. Шкала Imrie (Glasgow) (1984) для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом

24. Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза

25. Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза

26. Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованием

26

27. Оперативные доступы при деструктивном панкреатите: срединная лапаротомия (А) с синхронной люмботомией; двухподреберная лапаротомия (Б).

28. Объемы поражения поджелудочной железы при некротическом панкреатите.

29. Абдоминизация поджелудочной железы в области тела и хвоста

30. Зоны декомпрессии забрюшинного пространства при панкреонекрозе

31. «Закрытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе

32. «Полуоткрытый» метод, дренирования парапанкреальной области

33. Варианты «открытого» дренирования забрюшинного пространства

en.ppt-online.org


Смотрите также