ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ. В.В. Шабанов. При остром панкреатите происходит внутриклеточная активация трипсиногена


Обменные процессы, метаболические нарушения при остром панкреатите

Обменные процессы при остром панкреатите

Острый панкреатит – воспалительно-некротическое поражение ПЖ, развивающееся в результате ферментативного аутолиза, или самопереваривания.

Общепризнано, что ОП - полиэтиологическое заболевание. Любая причина, вызывающая повреждение ацинозных клеток, гиперсекрецию и затруднение оттока панкреатического сока с развитием гипертензии в протоках ПЖ, забрасывание в протоки цитостатических и активирующих ферменты веществ может привести к активации "агрессивных" ферментов в самой ПЖ и развитию ОП.

Первичное расстройство кровообращения в ПЖ, аллергические алиментарные нарушения, гормональные сдвиги, различные токсические влияния на ПЖ, инфекция, травмы и другие могут привести к поражению ацинарных клеток, т.е. к панкреатиту.

У человека основными факторами, приводящими к развитию ОП, считаются следующие:

1.  Желчекаменная болезнь и алкогольная интоксикация, роль которой колеблется в широких пределах – от 5 до 80%.

2.  Травма ПЖ, удельный вес которой составляет 39%. ОП возникает приблизительно у 2% пострадавших с сочетанными механическими повреждениями, даже при отсутствии у них грубой травмы ПЖ.

3.  Инфекция, особенно у детей.

4.  Гельминтозы и паразитарные заболевания.

5.  Нарушения гормонального баланса в организме.

6.  Различные нарушения обменных процессов в организме

7.  Избыточное или длительное применение лекарств, гормонов и др. препаратов.

8.  Существует мнение, что ОДП – это болезнь адаптации, а в основе всех изменений лежит ишемия клетки или ишемический стресс.

Участие ПЖ в обменных процессах, а также тесная анатомо-физиологическая связь со многими органами и системами приводит к развитию синдрома взаимного отягощения, т.е. различные патологические изменения в печени, желудке, селезенке и др. органах отрицательно сказываются на морфофункциональном состоянии ПЖ, делая ее более чувствительной к воздействию различных патогенных факторов, которые в итоге могут привести к развитию ОДП.

Таким образом, ОП может быть вызван действием различных факторов, чаще – нескольких. Он развивается на фоне заболевания желчных путей, дуоденитов, алиментарных нарушений, среди факторов риска особую опасность представляет алкоголь.

Патогенез ОП нельзя рассматривать лишь как изолированное поражение ПЖ, тесно не увязав характер местных изменений с общими нарушениями, возникающими при этом в организме.

Одним из важнейших вопросов патогенеза ОП является изучение роли сосудистых расстройств в развитии этого заболевания. Ведущее значение сосудистого фактора признают многие исследователи.

В результате нарушения кровообращения в железе происходит накопление продуктов незавершенного метаболизма, нарастают ацидоз и гипоксия, повышается концентрация протеолитических и липолитических ферментов, вазоактивных веществ и продуктов их обмена. Эти условия могут привести к реализации в клетках процесса ПОЛ с повреждением мембран лизосом, активацией ферментов внутри панкреоцитов и аутолизом, что, по мнению ряда исследователей, является пусковым механизмом развития деструктивных процессов в ПЖ (рис. 5) (11). Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации АФК, угнетению системы антирадикальной защиты с развитием ОС. ОС является патогенетической основой изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма.

Рисунок 5. Патогенетические механизмы острого панкреатита.

Панкреатические ферменты являются очень активными веществами, расщепляющими сложные белковые и жировые комплексы, активно действующие на сосудистую и нервную системы. Предотвращение самопереваривания ПЖ, наблюдаемого при панкреатитах, осуществляется благодаря тому, что:

1.  Большинство ферментов образуются в ПЖ в виде неактивных зимогенов и только в кишечнике они превращаются трипсином в активные гидролазы;

2.  Преждевременная активация зимогенов трипсином контролируется его ингибитором, образующим с ферментом очень прочный комплекс.

3.  Секреция ферментов носит асинхронный характер;

4.  Эпителии выводных протоков также достаточно защищён от повреждающего действия панкреатических ферментов.

При патологических условиях, когда механизмы нормального поступления панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку нарушены в результате действия различных факторов, происходит активация секретируемых проферментов (11) с последующим ферментативным поражением ткани железы в виде отёка и некроза. Считается, что активация проферментов может происходить как внутриклеточно в панкреоцитах, так и внутри протоков (11).

Повышение активности ферментов ПЖ наблюдается не только в крови и моче, но и в лимфе, перитониальном и плевральном выпотах и даже желчи. Так, повышение активности амилазы желчи, взятой во время операции из желчного пузыря или общего желчного протока, наблюдалось у 64% обследованных больных, достигая 16334 ед. по Кингу.

Из поражённой ПЖ ферменты попадают в лимфатические сосуды брыжейки, а далее через систему воротной вены и портальные анастомозы в общее русло крови. Вот почему при панкреатите активность ферментов так резко повышается в лимфе грудного протока.

Активация собственных ферментов ПЖ идёт по типу цепной реакции и начинается, как правило, с выделения из повреждённых клеток цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин, а последний, в свою очередь, стимулирует выделение гастрина, серотонина и т.д. (рис. 6).

То, что это так, подтверждается наличием значительных количеств трипсина, каллекреина, кининов (брадикинин), гистамина, серотонина и других биологических веществ в крови больных острым панкреатитом.

В начальном периоде болезни в развитии патологического процесса помимо гуморальных факторов имеют значение и нервно-рефлекторные компоненты, связанные с раздражением чревного сплетения и других нервных узлов, на которые действуют патологические факторы, вырабатываемые в ПЖ.

У больных ОП с некрозом ПЖ резко увеличивается БАЭ-эстеразная активность крови, что указывает на активацию протеолитических ферментов (трипсина, калликреина). Активируется калликреин-кининовая система (ККС).

Наряду с этим трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, что приводит к ускорению процессов гемокоагуляции и фибринолиза.

В первые часы от начала ОП, но не более чем в течение суток, наблюдается повышение активности тромбина и сокращение времени рекальцификации плазмы. Самыми ранними и типичными изменениями местного характера являются повреждение сосудов и нарушение кровотока в микроваскулярных сосудах ПЖ. Активированные ферменты ПЖ вызывают некроз ткани самой железы.

Метаболические нарушения при остром панкреатите

Значительная экссудация в ткани и полости, многократные рвоты, глубокие функциональные нарушения многих внутренних органов (особенно печени) и другие причины приводят к выраженным нарушениям обмена веществ при панкреатите.

Рисунок 6. Патогенез острого панкреатита.

Для тяжёлой формы ОП характерно нарушение всех видов обмена: водно-минерального, углеводного, белкового и липоидно-жирового.

Обмен воды и минеральных солей. При ОП наблюдается незначительная гипокалиемия, что связано с потерей калия с рвотными массами и выделением его с транссудатами. Одновременно отмечается снижение уровня кальция в сыворотке крови, обусловленного задержкой кальция в очагах жирового некроза. Наблюдается также отёк тканей, особенно ПЖ. Количество суточной мочи снижается, а в некоторых случаях наступает острая почечная недостаточность, когда может быть олигурия и даже анурия.

Функциональная недостаточность сердечнососудистой системы, лёгких, печени и почек приводит к нарушениям кислотно-основного равновесия (сдвиг в сторону ацидоза, который обусловлен также усилением распада белков).

Изменения в углеводном обмене связаны с ПЖ (в том числе островков Лангерганса) и печени. В 46% случаев наблюдается гипергликемия и даже глюкозурия.

Нарушения белкового спектра сыворотки крови выражены при тяжёлых формах панкреатита уже через 2-6 ч. от начала заболевания. Отмечается гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Сдвиги в белковом составе сыворотки крови зависят от фазы заболевания – менее выражены в фазе отёка и резко изменены в фазе некроза и секвестрации.

Липоидно-жировой обмен при ОП также претерпевает изменения, что связано с нарушением (в основном) функции печени. Наблюдается увеличение концентрации общих липидов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и общего холестерина в крови.

Тяжесть ОП характеризуется выраженностью нарушений водно-солевого, углеводного, белкового, липоидно-жирового обменов.

Из сказанного выше следует, что патологические изменения при ОП возникают не только в ПЖ, но и во многих других органах. Нарушения обмена веществ приводят к усугублению функционально-морфологических изменений. Период циркуляторных расстройств в паренхиматозных органах (сердце, печень, почки) сменяется периодом тяжёлых дистрофических и даже некротических процессов. Всё это, а также возникающие осложнения (ателектаз лёгких, пневмония, плевриты, жировая дистрофия печени и др.), вызывают сердечно-сосудистую, дыхательную, печёночную, мозговую (интоксикационный психоз) и другие виды тяжёлой функциональной недостаточности, которая требует очень активной терапии.



biofile.ru

Влияние активаторов и ингибиторов на активность ферментов

Целью работы является установление усиливающего или ингибирующего влияния различных ионов на каталитическую активность ферментов. Так, например, ионы натрия и хлора стимулируют активность амилазы слюны, а ионы меди , наоборот, тормозят ее.

Ход работы. В з пробирки налить по 1 мл разведенной в 10 раз слюны. В первую пробирку добавить 1 мл 1% раствора NaСI, во вторую – 1мл 1% CuSO4, в третью- 1 мл дистиллированной воды (контроль). После этого в каждую пробирку прилить по 4 мл 0,5% раствора крахмала, пробирки встряхнуть и поместить в водяную баню или термостат с температурой 38С на 10 минут. По истечении указанного времени с содержимым каждой пробирки проделать реакцию на крахмал и пробу Фелинга. Полученные данные занести в таблицу.

N

Субстрат

Фермент

Активатор или ингибитор

Проба на крахмал

Проба Фелинга

Выводы

Задачи по теме для домашней работы

1. При остром панкреатите происходит внутриклеточная активация трипсиногена и химотрипсиногена, в результате чего происходит разрушение тканей поджелудочной железы. Такие лечебные препараты как трасилол, контрикал, гордокс являются структурными аналогами субстратов этих ферментов. На чем основано лечебное действие этих препаратов? (ответ конкурентное ингибирование)

2.Больной с переломом костей голени поступил в травматологическое отделение больницы. Определение активности какого фермента следует провести? (ответ органоспецифичным ферментом является щелочная фосфатаза)

3.На клинической консультации обсуждаются анализы мочи больного панкреатитом и больного с опухолью печени. У первого больного в моче обнаружена амилаза, а у второго – трансаминаза (АЛТ). Почему нарастание амилазы мочи может указывать на внепочечный характер заболевания (панкреатит), а подъем трансаминазы на поражение печени (рак)? (ответ органоспецифичные ферменты – амилаза локализуется в поджелудочной железе, ее деструкция сигнализирует о патологическом процессе, АЛТ преимущественно локализуется в печени

  1. Назовите ферменты, которые используются в клинике в лечебных целях. Укажите, при каких патологических состояниях используются такие ферменты как пепсин, гиалуронидаза, нуклеазы. Каковы причины применения ферментов с лечебной целью? (ответ : пепсин, например, применяют при недостаточной выработке его в желудке в качестве заместительной терапии, найдите и другие примеры.)

  2. с какой целью в консервируемые продукты добавляют пищевые кислоты в концентрации 4-6%, чаще всего уксусную. Ответ: Смещается рН среды, при этом белки бактерий денатурируют.

  3. Известно, что в настоящее время для физического способа консервирования в промышленных условиях применяют токи УВЧ, которые в течение 30-50 сек. Обеспечивают очень быструю стерилизацию. Объясните биохимический механизм такого метода. Ответ: УВЧ изменяет степень ионизации ионогенных групп остатков аминокислот, при том нарушаются связи, стабилизирующие белковую молекулу, а также изменяется конформация белка, что препятствует связыванию белка с лигандами

  4. Объясните, почему при скисании молока оно створаживается? Ответ При скисании молока изменяется рН, белок денатурирует

Практические навыки, которыми должен овладеть студент :усвоить принципы качественного определения ферментов, должен освоить методы качественного обнаружения ферментов в биологических жидкостях, уметь интерпретировать лабораторные данные.

studfiles.net

Острый панкреатит. Определение понятия. Современное представление об этиопатогенезе.

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции .

Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, остается очень высокой: 7-15% - общая, 40-70% - летальность при деструктивных формах .

По данным Бэнкса , в 30-75% случаев острый панкреатит возникает у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, 30% случаев обусловлено употреблением алкоголя .

Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов .

По мнению ряда авторов , изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитическо го эффекта способствует освобождение тканевой липазы. Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин. Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. То есть, по мнению данных авторов, геморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирового.

Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза.

Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины . Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита. Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов наиболее выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов . Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью .

Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

cyberpedia.su

ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ. В.В. Шабанов

Транскрипт

1 Биомедицинская химия, 2003, том 49 5, с ЛЕКЦИЯ УДК : В.В. Шабанов ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ В.В. Шабанов Самарский военно-медицинский институт, Самара, Пионерская 22, тел.: (8462) ; факс: (8462) , ; эл.почта: Рассмотрены ранние патогенетические события при остром панкреатите. Обсуждаются возможные механизмы внутриклеточной активации трипсиногена. Особое внимание уделено роли катепсина В, внутриацинарной концентрации ионов Са 2 * и генерации свободных радикалов кислорода в преждевременной активации зимогенов. Показано, что активация трипсиногена сама по себе не является достаточной для повреждения ацинарной клетки и в повреждении поджелудочной железы и развитии системных осложнений, ведущую роль играют другие факторы. Ключевые слова: острый панкреатит, трипсиноген, трипсин, катепсин В, Са 2 *, свободные радикалы кислорода Более века назад Chiari (1896) высказал мнение о том, что поджелудочная железа (ПЖ) больных, умерших от острого панкреатита (ОП), "была погублена ее собственными пищеварительными свойствами", и сделал вывод, что "панкреатическое самопереваривание" лежит в основе патофизиологических механизмов данного заболевания [1]. С тех пор и до сегодняшнего дня этот термин остается весьма популярным как в отечественной, так и зарубежной медицинской литературе. В чем причина столь необычно долгой живучести гипотезы? Экзокринная часть ПЖ, представленная ацинарными клетками, синтезирует и секретирует протеолитические пищеварительные проферменты-зимогены (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластазу, прокарбоксипептидазу), которые превращаются в каталитически активные формы в результате ограниченного протеолиза. Активация зимогенов в физиологических условиях осуществляется в тонком кишечнике. При этом под действием фермента энтерокиназы вначале происходит активация трипсиногена, после чего активный трипсин, в свою очередь, активирует остальные зимогены. Самым простым и, на первый взгляд, 491

2 Шабанов естественным было предположение, что ОП возникает вследствие преждевременной активации протеолитических проферментов в самой ПЖ, с последующим её "самоперевариванием" и развитием ферментной токсемии, так называемого "феномена уклонения ферментов". При этом основная роль отводилась трипсину и трипсинемии. Также долгое время велись многочисленные споры на предмет того, где (в ацинусах или протоках) и как происходит активация зимогенов при ОП. И хотя на сегодняшний^день доказано, что эти процессы реализуются в самой ацинарной клетке, по кардинальному вопросу - каким образом "запускается" ОП - единого мнения нет. В защиту гипотезы о том, что внутриклеточная активация протеолитических зимогенов является одним из пусковых механизмов в патогенезе ОП, имеется целый ряд аргументов. Прежде всего, пептиды отщепляющиеся от трипсиногена и карбоксипептидазы А1, во время процесса активации, обнаруживаются в ткани ПЖ очень рано как при клиническом, так и экспериментальном ОП [2]. Показано также, что активность трипсина и эластазы в ткани ПЖ (при использовании различных экспериментальных моделей ОП) возрастает на очень ранних стадиях заболевания [3-5], а проникающие внутрь клетки синтетические ингибиторы сериновых протеаз (бензамидин, Пефаблок, габексата мезилат) уменьшают степень их повреждения [6]. В частности, премедикация gabexate mesilate снижает риск возникновения панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [7]. Также установлено, что различные формы наследственно обусловленного панкреатита связаны с мутациями гена трипсиногена, которые могут способствовать преждевременной активации трипсиногена и большей устойчивости активного трипсина к разрушающему воздействию других протеаз [8-10]. Все эти наблюдения служат серьезными аргументами в пользу того, что внутриклеточная активация трипсиногена является ранним событием и играет значительную роль в возникновении ОП. Однако однозначного ответа, может ли внутриклеточная активация трипсиногена и других протеолитических ферментов быть не только начальным патогенетическим звеном развития ОП, запускающим целый ряд других патологических каскадных реакций, но и фактором, вызывающим панкреонекроз с дистантным повреждением органов вследствие "уклонения ферментов" и выходом их в системную циркуляцию, до сих пор не найдено. Вопрос о том, каким образом вообще возможна активация трипсиногена внутри панкреатической ацинарной клетки, представляет отдельный интерес. На сегодняшний день известен целый ряд защитных механизмов, препятствующих повреждению клетки активным трипсином. Они нацелены как на предотвращение активации трипсиногена внутри клетки (содержание проэнзимов в грануле в виде химически и осмотически неактивных агрегатов; локализация зимогенов сериновых протеаз и их потенциальных активаторов - цистеиновых протеаз - в различных субклеточных компартментах; кислая рн в дистальных секреторных путях, включая зимогенные гранулы, лежащая вне оптимума для большинства протеолитических ферментов) [11], так и на блокировку действия уже проактивированных ферментов за счёт резистентности мембран гранул к активным ферментам [12] и наличия панкреатических ингибиторов сериновых протеаз - ингибитора трипсина Kassel [13] и поливалентного ингибитора протеаз [14], системы плазменных антипротеаз, а также деградации активных ферментов [15]. Однако среди широкого круга авторов серьезных обзорных работ последних лет продолжает сохраняться мнение, что "каскад активации ферментов следует за активацией трипсиногена в клетке и высвобождением активных ферментов в интерстиций" и даже что "при тяжелом остром панкреатите система инактивации протеаз может быть перекрыта, приводя к эксцессу циркулирующих протеаз" [16]. На чём основана эта точка зрения? Фактически все прямые доказательства активации трипсиногена внутри панкреатической клетки получены на экспериментальных моделях ОП у 492

3 ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ животных. Большинство этих моделей используют то обстоятельство, что стимуляция ПЖ секретогенами (холецистокинином и его синтетическим аналогом церулеином) в концентрациях как минимум в 2 раза больших, чем требуется для достижения максимального секреторного ответа, приводит к блоку ферментативной секреции у крыс, мышей, собак и к нетяжелому, отечному варианту панкреатита [11]. В дополнение к моделям in vivo были использованы изолированные функциональные субъединицы ПЖ - ацинусы. При экспозиции супрамаксимальных концентраций холецистокинина или церулеина интактная железа (in vivo) или изолированные ацинусы реагируют однотипно. Во-первых, секреция снижается после максимального уровня стимуляции, превышающего физиологический уровень. Этот эффект известен как высоко-дозовое ингибирование секреции в результате разрушения апикального актинового цитоскелета [17]. Во-вторых, активация протеаз обнаруживается после супрамаксимальной секретогенной стимуляции как in vivo, так и в изолированных ацинусах [3,5,6,18]. Воздействие другого пептидного гормона - бомбезина (синтетического аналога секретина), который также связывается с рецепторами, сопряженными с G-белком, хотя и стимулировало внутриклеточную активацию прокарбоксипептидазы и генерацию пептида активации трипсиногена (ТАП) через 30 мин стимуляции в изолированных ацинусах, но не вызывало клеточного повреждения и развития панкреатита in vivo. В отличие от холецистокинина и церулеина, супрамаксимальная концентрация бомбезина не ведет к ингибированию панкреатической секреции, бомбезин вызывает активацию зимогенов, при этом активные ферменты секретируются клеткой, а не удерживаются в ней [6]. Важным выводом из этого является то, что для инициации панкреатита требуется не только активация протеаз, но и сохранение активированных ферментов в ацинарной клетке. Кроме блока апикальной секреции и накопления синтезируемых зимогенов в ацинарной клетке, необходимым условием внутриклеточной активации является фактор, непосредственно вызывающий отщепление пептида активации от молекулы трипсиногена. До сих пор не существует единой точки зрения по поводу того, в каком конкретно внутриклеточном компартменте и под действием какого агента происходит это отщепление. В зимогенных гранулах проферменты находятся в очень плотно упакованном виде, они окружены мембраной и химически неактивны. Авторы колокализационной теории считают, что активация трипсиногена происходит в аномальных цитоплазматических вакуолях за счет колокализации трипсиногена и лизосомальной гидролазы - катепсина В [1,11]. Известно, что появляющиеся при гиперсекретогенной стимуляции аномальные цитоплазаматические вакуоли содержат не только активный трипсин, но и лизосомальный фермент - катепсин В [19]. В мембране этих вакуолей был также обнаружен мембранный белок-маркер лизосом и рециркулирующих эндосом [20]. Существует мнение, что активация цистеиновых гидролаз и неактивных пищеварительных протеаз внутри ацинарной клетки происходит именно вследствие их колокализации в цитоплазматических вакуолях [1,11]. Гипотеза основана на данных о возможности активирования трипсиногена катепсином В, полученных in vitro [21,22]. При этом было высказано предположение, что совместная локализация лизосомальных гидролаз и секреторных белков возникает благодаря дефектам внутриклеточного белкового транспорта и системы сортинга в ацинарной клетке. Было показано, что при гиперстимуляции изменения транспорта из эндоплазматической сети (ЭПС) в цистерны Гольджи не происходит, а нарушается транспорт в транспортных пузырьках, в частности, нарушается созревание конденсационных вакуолей в зимогенные гранулы. Это приводит к аккумуляции частично конденсированных вакуолей и к появлению крупных вакуолей, содержащих лизосомальную гидролазу катепсин D и вновь синтезированные пищеварительные зимогены. Источниками 493

4 Шабанов катепсина D могут быть нарушенный сортинг, либо слияние вакуолей с лизосомами. После введения пульсовой метки (меченный тритием фенилал'анин) зрелые гранулы обнаружены слившимися с большими вакуолями, содержащими катепсин D (процесс, аналогичный кринофагии). Таким образом, при стимуляции церулеином, вследствие нарушения созревания конденсационных вакуолей и кринофагии, образуются гетерогенные гранулы, содержащие смешанные вместе зимогены и лизосомальные гидролазы [23]. * Однако* колокализационная гипотеза встретила много критических высказываний, а ряд других экспериментальных наблюдений оказался несовместимым с ее положениями: 1) колокализация катепсина В с пищеварительными проферментами наблюдалась не только в начальной фазе ОП, но и в физиологических условиях; катепсин В секретировался вместе с пищеварительными зимогенами и при физиологической стимуляции секретогенами [24,25]; 2) введение мощных ингибиторов лизосомальных ферментов in vivo и in vitro не предотвращало развитие ОП [26]; 3) в экспериментах, где ингибиторы лизосомальных гидролаз использовались in vitro, было отмечено как снижение, так и нарастание скорости внутриклеточной активации трипсиногена [27]. У лишенных гена катепсина В мышей при воспроизведении гиперсекретогенной модели ОП активация трипсиногена (измеряемая по генерации ТАР) была снижена только на 50% по сравнению с животными дикого типа и соответствовала 50% снижения количества некрозов ацинарных клеток [28]. Хотя это и подтверждает, что катепсин В играет определенную роль в активации трипсиногена, похоже, что он не является единственным фактором, и, возможно, не является и пусковым. В последние годы на роль универсального триггера ОП выдвигается возрастание в цитозоле ацинарной клетки содержания свободных ионов Са, и, как следствие, изменение характера кальциевого сигнала на её апикальном полюсе. Физиологический кальциевый ответ обычно инициируется связыванием экстраклеточного мессенджера с сопряженным с G-белком рецептором и последующей активацией фосфолипазы С. Во многих клетках дальнейший сигнальный каскад включает гидролиз полифосфоинозитидов до инозитолтрифосфата (ИФЗ) и диацилглицерола [29]. ИФЗ вызывает высвобождение Са 2+ из кальциевых депо, в частности, из ЭПС. На сегодняшний день считается, что физиологический стимул вызывает серию кальциевых осцилляции. Для многих клеточных типов, включая ацинарную клетку, возрастание концентрации Са 2+ является триггером экзоцитоза белков и ферментов [30]. При этом Са 2+ высвобождается из ЭПС и через специфические Са 2+ каналы проникает в апикальную область панкреоцита, где сосредоточены зимогенные гранулы. Это, в свою очередь, может вызвать Са-индуцированное высвобождение Са 2 * через однотипные Са 2 *-каналы, имеющиеся и в зимогенных гранулах. При этом во время нормальной стимуляции, сопровождающейся секрецией, ионы кальция, высвобождаемые из зимогенных гранул в ответ на стимул, удаляются через люминальную мембрану в основном не путем экзоцитоза, а, скорее всего, с помощью Са 2 "-активируемых АТРаз [31]. Raraty et al. [32] показали, что в условиях гиперсекретогенной стимуляции холецистокинином кальциевые осцилляции исчезают, сменяясь платообразным повышением концентрации свободного Са 2+ в цитозоле, что сопровождается внутриклеточной активацией трипсиногена, наблюдающейся в апикальной гранулосодержащей области и связанной с интенсивным формированием вакуолей. При этом изменение характера кальциевого сигнала предшествует активации трипсиногена, которая обнаруживается с задержкой на 300 секунд [32]. Показано, что важна не столько амплитуда, сколько частота кальциевых осцилляции на апикальном полюсе клетки. Снижение частоты кальциевых осцилляции, вызываемое различными факторами (гиперсекретогенной стимуляцией, экспозицией клетки со свободными радикалами), приводит к нарушению нормального экзоцитоза и блоку апикальной секреции [33]. 494

5 ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Однако блок апикальной секреции - необходимое, но не достаточное условие для развития ОП; как показано выше, требуется также и активация трипсиногена. Может ли изменение характера кальциевого сигнала иметь к этому отношение? В зимогенных гранулах наблюдается очень высокая концентрация общего кальция (15 мм), но внутригранулярная концентрация свободного Са 2+ составляет только около 50 мкм, то есть Са 2+ содержится в гранулах в основном в связанном виде [34]. Са 2+ важен для поддержания стабильности гранул, и индуцированный Са 2+ - ионофором выход Са 2+ из зимогенных гранул становится причиной их лизиса [35]. Рентгеновский микроанализ замороженных как водных, так и обезвоженных срезов ПЖ показал, что гиперстимуляция холецистокинином вызывает статистически значимый выход ионов Са 2+ из зимогенных гранул в цитоплазму и люминальное пространство, а также вхождение ионов К* из цитозоля в зимогенные гранулы через Са 2+ -активированные К + -каналы. [36,37]. Это может привести к Са 2+ - К* обмену в гранулярном матриксе, вызывающему дезагрегацию белков, поскольку, если Са 24 стимулирует агрегацию белка в модельной системе, воспроизводящей in vitro процесс конденсации зимогенных гранул, К +, напротив, ингибирует конденсацию белка и связывание агрегатов с мембранами [38]. В этих условиях возможна и самоактивация трипсиногена в гранулах, и активация катепсином В, если действительно имеет место его физиологическое попадание в гранулярный компартмент. Показано, что блокатор кальциевых каналов верапамил в дозе 0,56 мкмоль в сутки при панкреатите у мышей, вызванном холин - дефицитной/этионин-обогащенной диетой, снижал растворение мембраны зимогенных гранул [39]. Независимо от того, истощалось ли внутриклеточное содержание Са 2+ ингибированием Са 2+ - АТРазы, изъятием Са 2+ из среды или комплексным воздействием через хелаторы Са 2+, внутриклеточная активация протеаз в ответ на действие гормональной гиперстимуляции резко снижалась или отсутствовала вообще [18,32]. Возрастание внутриклеточной концентрации Са 2+ при действии ионофоров, однако, не вызывало преждевременной активации протеаз [18]. Возможно, это связано с тем, что изменение характера рецептор-опосредованного кальциевого сигнала принципиально отличается от эффекта, вызываемого простым вхождением Ca 2t в клетку из внешней среды под действием ионофоров. Показано, что многие повреждающие факторы, способные вызвать ОП (алкоголь, гипоксия, гиперкальцемия, гиперлипидемия, некоторые фармпрепараты), способствуют также аномально высоким осцилляциям уровня Са 2+. Поэтому можно считать, что при ОП Са 2+ является общим для различных этиологических факторов триггером, запускающим патологический процесс [12]. Возникает вопрос, каковы возможные механизмы повышения концентрации Са в цитозоле при ОП, не связанном с гиперсекретогенной стимуляцией? Одним из таких механизмов, скорее всего, является свободнорадикальное окисление. Приводятся данные, что при инкубации ацинарных клеток в СРК (свободные радикалы кислорода)-генерирующей системе, содержащей ксантиноксидазу, гипоксантин и хелатированные ионы железа, цитозольный Са 2+ немедленно возрастает на 26% [40]. Существующие работы показывают, что экспозиция ацинарных клеток с СРК не просто вызывает интенсивное возрастание Са 2+, а приводит к изменению Са 2+ осцилляции, которая хотя и имеет сходную амплитуду с наблюдающейся при физиологическом стимуле, но характеризуется меньшей частотой [33]. На той же модели показано, что окислительный стресс вызывает лизис выделенных зимогенных гранул в течение нескольких минут, хотя существенная клеточная гибель наблюдается только через несколько часов. В ацинарных клетках СРК инициировали внутриклеточную вакуолизацию, морфологически определяемые нарушения в зимогенных гранулах и митохондриях, а так же возрастание ТАП и снижение АТР уже через 5-30 минут. Предварительная стимуляция церулеином только слегка увеличивала чувствительность целых клеток к повреждению СРК, но гораздо значительнее - 495

6 Шабанов гранул. Этот результат показывает, что окислительный стресс также может вызывать быструю активацию трипсиногена, а зимогенные гранулы и митохондрии, похоже, являются важнейшими мишенями окислительного повреждения внутри ацинарных клеток [41]. При инкубации ацинарных клеток в СРК-генерирующей системе, митохондрии были наиболее чувствительными к окислительному стрессу (на субклеточном уровне). В соответствии с наблюдаемым повреждением митохондрий^ активность митохондриальных дегидрогеназ снижалась на 70%, в то время как мембранный митохондриальный потенциал повышался на 27% после 120 минут инкубации. Все это вместе могло быть причиной снижения на 85% содержания концентрации АТР и соответствующего снижения ADP/AMP, наблюдающихся параллельно [40]. На сегодняшний день установлено, что инициирующее внутриклеточную активацию трипсиногена изменение кальциевого сигнала, как опосредованное гиперсекретогенной стимуляцией, так и СРК-индуцированное, параллельно (и, скорее всего, независимо) через регуляцию кальциевых каналов, чувствительных к внутриклеточным запасам кальция, запускает другой внутриклеточный каскад, а именно каскад активации провоспалительных агентов. В работе Harm и Logsdon [42] показано, что воздействие супрамаксимальной концентрации холецистокинина индуцирует экспрессию хемокинов в ацинусах ПЖ крыс через активацию транскрипционного фактора NF-kappa В [42]. В то же время, через 1 час после индукции таурохолатного панкреатита обнаружена интенсивная продукция СРК ацинарными клетками, колокализованная с ядерной транслокацией субъединицы р65 транскрипционного фактора NF-kappa В [43,44]. На модели таурохолатного панкреатита показано, что уже через 2 минуты после введения таурохолата наблюдается обратимый спазм междольковых артериол, который предотвращается "ловушками" свободных радикалов. Спазм артериол сопровождается снижением скорости капиллярного кровотока [45]. Прямое определение генерации СРК в ткани ПЖ методом хемолюминесценции при двух моделях панкреатита - церулеиновой и таурохолатной - показало, что пик хемолюминесценции наблюдается соответственно через 20 и 15 минут после инициации ОП, возвращаясь затем к исходному уровню. Введение в панкреатический проток супероксиддисмутазы (15000 ед. на крысу) сразу после таурохолата приводило к существенному снижению как хемолюминесценции, так и уровня амилазы в сыворотке крови [46]. Таким образом, тканевое повреждение на ранних этапах ОП может обуславливаться не столько действием активированных протеолитических ферментов, сколько быть следствием изменений, вызванных ишемией/реперфузией. Защитный эффект ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола, а также вводимых совместно ферментовантиоксидантов супероксиддисмутазы и каталазы, проявляющийся при их введении до- или одновременно с инициацией ОП, подтверждает значимость роли СРК на ранних этапах ОП [47,48]. Окислительный стресс на более поздних этапах панкреатита играет центральную роль в развитии системного воспалительного ответа, участвуя в возникновении внепанкреатических осложнений [47,49]. СРК, генерируемые инфильтрирующими нейтрофилами, являются важными регуляторами в патогенезе и развитии панкреатита. Отличительной особенностью воспалительного ответа является экспрессия гена цитокинов. В ацинарной клетке обработанные форбол-миристатом (ФМА) нейтрофилы увеличивали продукцию перекиси водорода, липоперекисей и цитокинов. Обработка форбол-миристатом нейтрофилов приводила к активации двух типов димеров NF-kappa В в ацинарной клетке, а антиоксиданты N-ацетилцистеин и супероксиддисмутаза ингибировали индуцированные нейтрофилами и опосредованные СРК изменения [50]. Таким образом, на более поздних этапах ОП нейтрофилы не только сами генерируют свободные радикалы, но и вызывают их генерацию ацинарными клетками, запуская каскадный механизм клеточной деструкции. 496

7 ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Подводя итог вышесказанному, сегодня можно утверждать следующее: 1) активация протеаз при ОП происходит внутри ацинарной клетки и является ранним событием в патогенезе ОП; 2) внутриклеточная активация трипсиногена следует за изменением характера кальциевого сигнала на апикальном полюсе ацинарной клетки; 3) ещё раньше, чем происходит активация трипсиногена, регистрируются изменения внутриклеточного^содержания Са 2+ ; 4) возрастание цитозольного содержания Са 2+ может быть вызвано СРК; 5) СРК сами по себе могут быть причиной внутриклеточных изменений, ведущих в преждевременной активации трипсиногена, а также непосредственной причиной клеточного повреждения; 6) СРК являются триггерами для запуска каскада активации провоспалительных факторов. Таким образом, и на ранних, и, в особенности, на поздних этапах течения ОП, кроме внутриклеточной активации трипсиногена, иные факторы вносят существенный вклад в непосредственное повреждение ПЖ, а также в развитие системных осложнений. Каково же конкретное место и роль внутриклеточной активации пищеварительных ферментов в происходящих событиях? На гиперсекретогенной модели панкреатита показано, что сама по себе внутриклеточная активация трипсиногена не достигает уровня, который может быть причиной "самопереваривания" ПЖ. Несмотря на зарегистрированную внутриклеточную активацию трипсиногена, "панкреатическое самопереваривание" не наблюдалось при церулеиновом панкреатите даже через 3 часа [5]. Не наблюдается оно и в более поздние сроки. Церулеиновый панкреатит представляет собой аналог отёчного ОП у человека, при котором имеющиеся морфологические изменения регрессируют сами по себе. Высокий уровень трипсиногена в портальной крови и лимфе показывает, что интерстициальный пул трипсиногена быстро вымывается из железы, не являясь при этом причиной дальнейших повреждений [51]. Однако именно при воспроизведении этой модели удалось обнаружить активный трипсин в гомогенатах ПЖ грызунов [3-5J. В доступной нам литературе не обнаружено работ, в которых протеолитически активный трипсин (а не ТАП, и не связанный с а 2 -макроглобулином и обладающий эстеразной активностью трипсин [52]) в гомогенате был бы обнаружен при воспроизведении других моделей ОП (билиарной или таурохолатной - этиологически более схожих с ОП человека) и у других видов животных. Показано, что церулеиновый панкреатит приводит к высвобождению в интерстициальное пространство большого количества трипсиногена вследствие некрозов отдельных клеток (через их поврежденные мембраны). Очень многие авторы считают, что "аккумуляция трипсиногена в интерстиции может иметь критическое значение" [5], ссылаясь при этом на работу Hartwig et al. (1999), получивших массивный панкреонекроз при модельной активации интерстициального пула трипсиногена энтерокиназой [51]. Однако без такой активации активный трипсин в интерстициальной жидкости обнаружен не был [51], и не существует пока даже гипотетического триггера, способного сыграть роль такого локального активатора. Гиперсекретогенная стимуляция выделенных ацинусов ПЖ крыс, приводя к появлению в клетке активного трипсина, действительно сопровождается повреждением ацинарных клеток, которое оценивалось по выходу в среду инкубации ЛДГ и по включению трипанового синего. Внутриклеточный ингибитор трипсина Пефаблок полностью, а бензамидин частично предотвращали клеточные повреждения [6,19]. Однако это вовсе не означает, что обнаруженное повреждение обуславливается разрушением клеточной мембраны непосредственно трипсином. В работе Niederau [53] показано, что панкреатическая эластаза в наномолярных концентрациях вызывала выраженные клеточные повреждения через минут инкубации с выделенными ацинусами. Воздействие липазы и химотрипсина приводило к сходным изменениям в 497

8 Шабанов микромолярных концентрациях, в то время как даже миллимолярные концентрации трипсина были недостаточны, для того чтобы вызвать существенные повреждения [53]. Инкубация ацинусов с гомогенатом поджелудочной железы, активированным энтерокиназой, приводит к статистически достоверному увеличению выхода из ацинарных клеток "S-метионин-меченых белков. При добавлении к среде инкубации ингибитора* сериновых протеаз апротинина активность трипсина активированного гомогената снижалась в 34 раза, в то время как выход меченых белков оставался на том же уровне. При внесении в среду инкубации НК 42 (синтетического ингибитора фосфолипазы А 2 ) в концентрации 10 4 М активность трипсина оставалась неизменной, а выход меченых белков из ацинарных клеток снижался с 30,2% до 6%. Через 3 часа инкубации клеток в генерирующей супероксидный радикал системе гипоксантин-ксантиноксидаза также наблюдалось почти четырехкратное увеличение выхода меченых белков, снижавшееся при добавлении в среду ингибитора ксантиноксидазы - аллопуринола [54]. Таким образом, хотя активация трипсина и может быть триггером для начала каскада активации при ОП, сам по себе трипсин серьезной опасности для ацинарной клетки не представляет. Вероятно, значительно большую опасность внутри клетки могут иметь активированные им другие нротеолитические ферменты, такие, как эластаза и металлопротеазы, а также фосфолипаза А 2, генерирующая токсичный для клетки лизолецитин, хотя на модели церулеинового панкреатита показано, что и они не могут быть причиной серьезного повреждения. Поскольку снаружи ацинарной клетки активные протеолитические ферменты не обнаруживаются, нельзя всерьез вести речь о том, что "большое количество высвобожденного трипсина перекрывает защитные механизмы поджелудочной железы и системно циркулирующих антипротеаз" [55]. Исследование динамики содержания в плазме и перитонеальном экссудате иммунореактивного трипсина, его комплексов с а,-антитрипсином, и основных плазменных ингибиторов сериновых протеаз у больных с тяжелым ОП показало, что применение лаважа с апротинином (действующим как ингибитор на человеческий трипсин, плазмин, плазменный калликреин и тканевой калликреин, но не имеющем эффекта в отношении лейкоцитарных протеаз) не меняло содержания плазменных антипротеаз. Две группы больных не отличались статистически по содержанию а 2 -макроглобулина в плазме, которое было субнормальным в обеих группах до лечения и оставалось таковым в течение всего периода наблюдения. Также не было статистических различий между двумя группами по уровню в плазме а,-антитрипсина, которое было нормальным при поступлении, возрастало в течение первых нескольких дней и оставалось выше нормы в течеййе всего периода наблюдения [56]. Приведенные данные свидетельствуют, что даже при тяжелом ОП "недостаточности плазменных ингибиторов крови" не наблюдается. Поэтому предположения о том, что "система инактивации протеаз (имеются в виду плазменные антипротеазы) может быть перекрыта, приводя к избытку циркулирующих протеаз" [16], выглядят не убедительно. Однако все сказанное не означает, что появление активного трипсина внутри ацинарной клетки безопасно для нее и организма в целом. Выше уже шла речь об опасности для ацинарной клетки активируемых им металлопротеаз и фосфолипазы А 2. Большую опасность может представлять также активация трипсином тканевого калликреина. ПЖ - орган с высочайшим содержанием прекалликреина, при этом уровень панкреатического кининогена достигает % от плазменного. Активация прекалликреина может осуществляться целым рядом присутствующих в железе ферментов, в том числе и активным трипсином. Кроме того, активированные протеазы, такие как эластаза и трипсин, а также лизосомальный катепсин D, могут сами, хотя и с меньшей специфичностью, превращать кининоген в брадикинин и каллидин. Кинины вызывают расширение 498

9 ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ больших и малых артерий, не действуя при этом на посткапиллярные венулы (либо вызывая их слабый спазм), кроме того, повышают сосудистую проницаемость капилляров и играют важную роль в развитии воспаления [57]. Внутриклеточная активация трипсиногена может приводить к появлению и выбросу в системную циркуляцию большого количества олигопептидов, являющихся продуктом аутогидролиза самого трипсина и других пищеварительных ферментов. Аминокислоты гистидин и серии являются "каталитическим ключом" активных центров сериновых протеаз. Показано, что дипептид серил-гистидин и "родственные" ему олигопептиды способны сами гидролизовать ДНК и белки в широком диапазоне рн и температуры [58]. Так называемый "фактор депрессии миокарда" (МДФ), обнаруженный в плазме животных и человека при различных формах циркуляторного шока, представляет собой группу пептидов с молекулярным весом от 500 до 1000 Да и формируется ишемизированной ПЖ. Считается, что за продукцию МДФ ответственны лизосомальные гидролазы ПЖ. И хотя печень, селезенка и кишечник также могут высвобождать большое количество лизосомальных протеаз во время шока, ни один из этих органов, за исключением ПЖ, не способен продуцировать МДФ in vitro. Данные, приведенные в работах Lefer и Barenholz [59], также Spath и соавторы. [60], свидетельствуют об участии панкреатических протеаз в генерации МДФ. Вполне вероятно, что МДФ образуется в результате протеолитического расщепления как сериновых, так и цистеиновых протеаз (и сериновых проэнзимов). Внутриклеточно активированный трипсиноген может вносить существенный вклад в генерацию МДФ, расщепляя химотрипсиноген, проэластазу и профосфолипазу А 2 до биологически активных пептидов. В заключение следует отметить, что клинические наблюдения и экспериментальные исследования последних лет показали, что тяжесть ОП определяется не "самоперевариванием" ПЖ и не выброшенными из поврежденных клеток ацинусов пищеварительными ферментами - "феноменом уклонения ферментов", а запуском каскада событий, приводящих к развитию синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Поэтому вполне естественно, что поиск новых фармакологических средств лечения ОП ведется среди агентов, способных блокировать определенные участки цитокинового каскада. ЛИТЕРАТУРА 1. Lerch MM, Gorelic F.S. (2000) Med. Clin. North. Am., 84, Foitzik Т., Fernandez-del Castillo C, Lewandrowski K.B. (1994) Chirurg, 65, Bialek R., Willemer S., Arnold R., Adler G. (1991) Scand. J. Gastroenterol, 26, Hojbauer В., Saluja A.K., Lerch MM. et al. (1998) J. Watch, 275, Mithofer K., Fernandes-del Castillo C, Ratter D. et al. (1998) Am. J. Physiol, 274, Grady Т., Mah'MoudM., Otany T. et al. (1998) Am. J. Physiol., 275, Karne S., Gorelick F.S. (1999) Surg. Clin. North Am., 79, O' Reilly D.A., Kingsnorth A.N. (2000) Brit. J. Surg., 87, Perrault J. (2000) Med. Clin. North. Am., 84, Whitcomb D.C. (2000) Med. Clin. North. Am., 84, Gorelick F.S., Otani T. (1999) Baillier's Clin. Gastroenterol, 13, Klar K, Werner J. (2000) Chirurg, 71, Веремеенко К.Н., Голобородъко О.П., Кизим А.И. (1988) Протеолиз в норме и при патологии. Киев: Здоров'я. 499

10 Шабанов 14. Логинов А.С., Амиров Н.Ш., ЧернояроваЛ.Д. (1982) Физиол. журн.,68, Kassel В., Kay J. (1973) Science, 180, Windsor J.A., Hammodat H. (2000) World J. Surg., 24, Jungermarm J., Lerch MM., Weidenbach H. (1995) Am. J. Physiol, 268, Saluja A.K., Bhagat L, Lee H.S. at al. (1999) Am. J. Physiol, 276, Saluju A.K. Hashimoto S, Saluja A. et al. (1987) Am. J. Physiol, 254, Otani Т., Chepliko S.M., Grendell J.H. (1998) Am. J. Physiol, 275, Figarella C, Miszczuk-Jamska В., Barrett A.J. (1988) J. Biol. Chem. Hoppe- Seyer, 369, Greenbaum L.M., Hirshkowitz A., Shoichet I. (1959) J. Biol. Chem., 234, Saito I., Hashimoto S, Saluja A. (1987) Am. J. Physiol, 253, Hirano Т., Manabe Т., Printz H. et al. (1992) Nippon Geka Hokan, 61, Hirano Т., Saluja A., Ramarao P. et al. (1991) J. Clin. Invest, 87, Halangk W, Sturzebecher J., Matthias R. et al. (1997) Biochem. Biophys. Acta, 1362, Lerch MM, Halangk W, Kruger B. (2000) Adv. Exp. Med. Biol., 477, Halangk W., Lerch MM., Brandt-Nedelev B. et al. (2000) J. Clin. Invest, 106, Албертс Б., Брей Д., Льюис Дж. и др. (1994) Молекулярная биология клетки: В 3-х т. Т.1. Пер с англ.. М.: Мир. 30. Pareckh A.B. (2000) Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 97, Belan P. V, Gerasimenko O. V, Tepikin A. V. et al. (1996) J. Virology, 271, Raraty M., WardJ., Erdemli G. et al. (2000) Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 97, Niederau C, Luthen R., Klonowski-Stumpe H. et al. (1999) Hepato- Gastroenterol, 46, Gerasimenko O. V, Gerasimenko J. V, Belan P. V, Peter sen O.H. (1996) Cell, 84, LeBel D., Grondin G, Cook S, Hooper N.M. (1998) J. Histochem. Cytochem, 46, Nguyen Т., Chin W.C., Verdugo P. (1998) Nature, 395, Sasaki S., Nakagaki I., Kondo H, Hori S. (1996) Pflugers Arch., 432, Dartsch H, Kleene R., Kern HE (1998) Eur. J. Cell. Biol., 75, Lake-Bakaar G, Lyubsky S. (1995) Dig. Dis. Sci., 40, Weber Я/ Roesner J.R., Nebe B. et al. (1998) Digestion, 59, Niederau C, Klonowski H, Schulz H. U. et al. (1996) Free Radic. Biol. Med., 20, Han В., Logsdon СD. (2000) Am. J. Physiol, 278, Telek G, Scoazec J. Y, Chariot J. et al. (1999) J. Histochem. Cytochem, 47, Telek G, Ducroc R., Scoazec J. Y. et al. (2001) J. Surg. Res., 96, Kusterer K., Poschmann Т., Friedemann A. et al. (1993) Am. J. Physiol, 265, Schoenberg M.H., Buchler M., Beger H.G. (1994) Hepato-Gastroenterol, 41, Czako L, Takacs Т., Varga IS. et al. (2000) Int. J. Pancreatol, 27, Rau В., Poch В., Gansauge F. et al. (2000) Ann. Surg., 231, Folch E., Gelpi E., Rosello-Catafau J., Closa D. (1998) Dig. Dis. Sci., 43, Kim H, Seo J. Y, Roh K.H. et al. (2000) Free Radic. Biol. Med., 29, Hartwig W., Jimenez R.E., Werner J. et al. (1999) Gastroenterol, 117,

11 ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ТРИПСИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ 52. Luthen R., Niederau С, Grendell J.H. (1995) Am. J. Physiol, 268, Niederau C, Fronhoffs K., Klonowski Я, Schulz H. U. (1995) J. Lab. Clin. Med., 125, MossnerJ., Wessig C, Ogami Y, Keim V. (2000) Int. J. Pancreatol, 27, Steinberg W., Tenner S. (1994) N. Engl. J. Med., 330, Berling R., Borgstrom A., Ohlsson K. (199*) Int. J. Pancreatol, 24, Grie»bacher T. (2000) Pharmacology, 60, Li Y., Zhao Y, HatfwldS. et al. (2000) Bioorg. Med. Chem., 8, LeferAM, Barenhoh Y. (1972) Am. J. Physiol, 223, Spath J.A., Gorczymki R.J., LeferAM (1974) Am. J. Physiol, 226, Поступила STARTING MECHANISMS OF TRYPSINOGEN ACTIVATION AND THE ROLE OF TRYPSIN IN PATHOGENESIS OF ACUTE PANCREATITIS. Shabanov V.V. Samara Military Medical Institute. 22 Pionerskaja Street, Samara Russia; fax: (8462) , ; Early events critical for the development acute pancreatitis are considered. The possible initiating mechanisms of intracellular trypsinogen activation are discussed. Essential attention is paid to the role of cathepsin B, intraacinar [Ca 2 *] increase and free radicals generation in the premature zimogen activation. It is demonstrated, that the trypsinogen activation alone may not be sufficient to cause acinar cell injury. Some factors, other than active trypsin, play a main role in the pancreatic damage and in the development of systemic complications of acute pancreatitis. Key words: acute pancreatitis, trypsinogen, trypsin, catepsin B, Ca 2 *, oxygen free radicals. 501

docplayer.ru

для хирургов и не только

  • Определение.
  • Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

  • Статистика.
  • Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, остается очень высокой: 7-15% - общая, 40-70% - летальность при деструктивных формах. По данным Бэнкса, в 30-75% случаев острый панкреатит возникает у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, 30% случаев обусловлено употреблением алкоголя.

  • Этиопатогенез.
  • Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

    По мнению ряда авторов, изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитическо го эффекта способствует освобождение тканевой липазы. Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин. Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. То есть, по мнению данных авторов, геморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирового. Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза.

    Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины. Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита. Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов наиболее выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов. Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.

    Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

  • Клиника.
  • Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активации ферментов, а также от осложнений.

    Заболевание встречается в любом возрасте. В большенстве случаев острый панкреатит отмечается у больных в возрасте старше 30 лет и осбенно часто - пожилого и старческого возраста. Болеют преимущественно женщины. У детей острый панкреатит встечается редко.

    Обычно острый панкреатит развивается после обильного према жирной пищи, употребления алкоголя, после физического и психического переутомления. У ряда больных с острым панкреатитом заболеванию предшествовали диспепсические явления, боль в надчревной области и в области пупка. У части больных имеется "желчный анамнез".

    Острый панкреатит начинается острой болью в надчревной области, сопровождающейся повторной частой, иногда неукротимойрвотой вначале пищей, затем желчью. Боль может локализоваться также в левом подреберье (у 85% больных), реже - в правом подреберье, по всему животу и позади грудины. Обычно боль носит опоясывающий характер, нередко иррадиирует в область левой лопатки и сердца.

    Состояние больных тяжелое, отмечаются симптомы интоксикации - тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях - развитие коллапса и шока.

    Характерна бледность и цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. У части больных отмечается желтушность. Holstad (1901) описал цианоз кожи живота при остром панкреатите, Jonston (1930) - желтовато-синеватую окраску пупка. Mondor (1940) установил наличие фиолетовых пятен на коже лица и туловища при остром панкреатите. Температура тела в начале заболевания нормальная или субфебрильная, в дальнейшем при прогрессировании заболевания может повышаться до 38-38,5°С. Характерными признаками являются прогрессирующее учащение пульса и гипотония.

    В тяжелых случаях могут отмечаться рефлекторные нарушения сердечной деятельности в результате обширного кровоизлияния в поджелудочную железу. Живот умеренно вздут в надчревной области в связи с парезом кишок (преимущественно поперечной ободочной кишки), рефлекторного характера и в результате вторичного поражения ее брыжейки ферментами поджелудочной железы. Парез кишок сопровождается задержкой стула и газов.

    При польпации живота отмечаются ригидность мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность в надчревной области и левом подреберье. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на 6-7 см выше пупка (симптом Керте) и в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Описаны при остром панкреатите болезненные точки Дежардена (на 10 см выше пупка по ходу правой прямой мышцы живота) и Преиони (на 2 поперечных пальца выше пупка и на палец влево от передней срединной линии). В.М.Воскресенский (1942) описал исчезновение пульсации аорты при пальпации ее в надчревной области в связи с отеком поджелудочной железы.

    Для острого панкреатита характерна многогранность поражений, так называемый плюривисцеральный синдром. Особенно часто возникают нарушения функции легких, печени и почек. У 30-35% больных острым панкреатитом возникают тяжелые легочные осложнения - пневмлния, ателектаз, плеврит. Синдром "шокового легкого" возникает у 20-25% больных.

    У большинства больных отмечается нарушение функции печени; у тяжелых больных с панкреонекрозом возникает острая печеночная недостаточность. Часто можно пропальпировать увеличенную и болезненную печень. У ряда больных отмечается выпот в брюшной полости, вначале довольно скудный, а затем до 1-3 литров геморрагического экссудата. Обычно в экссудате обнаруживаются панкреатические ферменты.

    У некоторых больных отмечается перикардит. Характерные изменения при остром панкреатите обнаруживаются и в сердечно-сосудистой системе. У многих больных (до 25%) заболевание начинается выраженным коллапсом. В поздних фазах появляются гипотония и тахикардия. Сравнительно реже бывает брадикардия - признак раздражения блуждающего нерва. На ЭКГ иногда отмечаются изменения в сердечной мышце, напоминающие таковые при инфаркте. После улучшения состояния больных эти изменения исчезают.

    У части больных острым панкреатитом имеют место поражения почек (очаговый нефрит, тубулярный нефроз). Моча имеет нормальную или слегка повышенную относительную плотность. При тяжелом остром панкреатите возможно в связи с поражением почек развитие острой почечной недостаточности. Возникает гиповолемия. Отмечаются гипокальциемия, гипокалиемия. Снижение содержания хлоридов и натрия отмечается реже и связано с развитием паралитической кишечной непроходимости. Развивается декомпенсированный дыхательный алкалоз, через 2-3 суток - метаболический ацидоз, я затем декомпенсированный метаболический алкалоз.

    При развитии панкреонекроза состояние больных резко ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, тяжелой паралитической кишечной непроходимости и перитонита. Мучительная рвота не облегчает состояние больного, а пиводит к обезвоживанию организма. Вначале в рвотных массах писутствует содержимое желудка, затем слизь с пимесью желчи: иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. Обычно больные жалуются на чувство распирания в животе, задержку стула и газов. В связи с обезвоживанием организма отмечается различной степени олигурия, в тяжелых случаях - анурия.

    При гнойном панкреатите отмечаются высокая температура тела (38-39°С), высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

  • Диагностика.
  • Наиболее достоверная диагностика острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнута комплексным обследованием больных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, инструментальных методов исследования. В настоящее время разработаны основы комплексной поэтапной диагностики острого панкреатита, которая позволяет определить характер течения процесса, уточнить клинико-анатомическую форму заболевания, установить локализацию и распространенность деструкции поджелудочной железы, а также своевременно распознать осложнения.

    Наиболее постоянными симптомами острого панкреатита являются боль в эпигастральной области, многократная рвота дуоденальным содержимым и метеоризм. Другими словами, это заболевание не имеет четкой клинической картины, особенно в плюривисцеральный период. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.

    В первую очередь это лабораторные тесты диагностики. Выделяют две группы диагностических критериев - индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин). В настоящее время необходимо учитывать и ряд других показателей лабораторных тестов.

    Фосфолипаза А2 играет центральную роль в патофизиологии острого панкреатита. Ее активность в сыворотке крови коррелирована со степенью заболевания и нарушения в легких. Уровни сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) коррелированы с течением (фазностью) острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы, билирубина позволяет определить непроходимость билиарного дерева, что важно в общей оценке острого панкреатита.

    Для диагностики острого панкреатита могут применяться и инструментальные методы: ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), лапароскопия, ангиография.

    Для УЗИ характерна достаточно высокая информативность и возможность проведения динамического наблюдения за состоянием поджелудочной железы. Отличительными признаками панкреонекроза считаются снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

    Наиболее перспективным методом в диагностике острого панкреатита и его осложнений является компьютерная томография. КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием в плане более лучшей специфической визуализации поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

    С помощью ЯМР возможно определить тканевый метаболизм, ишемию и некроз панкреатоцитов, что позволяет диагностировать поражение поджелудочной железы при остром панкреатите на клеточном уровне, до развития тяжелых состояний и клиники тяжелого острого панкреатита в целом.

    Лапароскопия - один из наиболее ценных методов неотложной диагностики острого панкреатита. Она позволяет уточнить форму и вид данного заболевания, диагностировать панкреатогенный периотонит, парапанкреатический инфильтрат, сопутствующие заболевания (деструктивный холецистит), а также выполнить некоторые лечебные мероприятия и определить показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита. К косвенным признакам отечного панкреатита относятся: отек малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, может быть небольшое количество сетозного выпота в правом подпеченочном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике. Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, а также наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

    Ангиография при остром панкреатите позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные в известной мере могут быть критерием для определения прогноза и выбора тактики хирургического лечения больных острым панкреатитом. Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.

  • Прогноз.
  • Для проведения адекватного лечения и выбора правильной хирургической тактики важно определение прогностических факторов у больных острым панкреатитом. Наиболее часто используется система Рэнсона. Данный индекс основан на базе 11 объективных критериев, полученных путем изучения большого числа различных факторов, могущих повлиять на исход острого панкреатита. Пять из них (возраст старше 55 лет, глюкоза крови более 11 ммоль/л, лейкоциты более 16 000 в 1 мм3, сывороточная лактатдегидрогеназа более 350 МЕ/л, сывороточная ACT более 250 sigma Frankel Units) измеряются на время поступления, а остальные шесть (падение гематокрита более 10%, мочевина крови более 10 ммоль/л, сывороточный кальций более 2 ммоль/л, парциальное давление кислорода менее 8 кРА, дефицит щелочей свыше 4, секвестрация жидкости более 6 л) в течение первых 48 часов в стационаре. Применялась также модификация данной системы по Имрэ с соавторами, которые видоизменили перечень, заменив гематокрит, базовый дефицит и секвестрацию жидкости сывороточным альбумином (альбумин менее 40 г/л). Таким образом, тяжесть состояния острого панкреатита по индексу Рэнсона оценивается как: "средней тяжести" - менее 3 прогностических признаков; "умеренно тяжелый" - от 3 до 5 показателей и "катастрофический" - более 5 показателей.

  • Консервативное лечение.
  • Учитывая первичную асептичность процесса при остром панкреатите в начальный период заболевания, принято активное терапевтическое лечение, направленное на купирование процессов в самой поджелудочной железе, предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее часто применяемым методом лечения в этот период считается антиферментная терапия.

    Помимо ингибиторов протеиназ используются цитостатические препараты, угнетающие синтез белка и, в частности, внутриклеточное образование ферментов (5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатическая рибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтеза белка в поджелудочной железе.

    Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточностью. В связи с этим целесообразно для детоксикации организма проводить гемо-, лимфо- или плазмосорбцию.

    Перспективным методом экстракорпоральной детоксикации является способ избирательного удаления протео-литических фементов. Для этой цели предложен и апробирован плазмосорбент протеиназ, иммобилизованный на сефарозе КСИ (КСИ-сефароза). КСИ обладает уникальной ферментной специфичностью. Он ингибирует активность панкреатических трипсина, химотрипсина, эластазы, а также внутриклеточных протеиназ - эластазы. При этом КСИ не тормозит активность важнейших протеиназ плазмы крови: тромбина, плазмина, калликреина. Благодаря применению данной методики летальность снизилась и составила 20,7% у больных с острым деструктивным панкреатитом.

    Рассматривая проблемы консервативного лечения острого панкреатита, нельзя не остановиться на применении соматостатина и его аналогов, появление которых оказало хороший эффект как на течение самого заболевания, так и на его исход. Эффективность купирования острого панкреатита с помощью этих препаратов достаточно изучена. Они достоверно снижают панкреатическую секрецию, необходимость аналгезирующей терапии, частоту осложнений и летальность. Кроме того, инфузия соматостатина улучшает почечную функцию путем увеличения индекса клубочковой фильтрации и повышения почечного кровотока. Это позволяет значительно уменьшить частоту и выраженность нарушений почечной функции при деструктивных формах острого панкреатита. Исследования показали, что данный препарат показан и необходим при остром панкреатите, не вызывает выраженных побочных эффектов, сокращает сроки госпитализации.

    В заключение необходимо подчеркнуть, что терапия должна подбираться строго индивидуально в зависимости от патогенетических факторов той или иной стадии различных форм деструктивного панкреатита.

  • Хирургическое лечение.
  • Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, прежде всего необходимо остановиться на лапароскопии. Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, верифицировать формы панкреонекроза и выявить перитонит. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случаев адекватное дренирование и эффективное лечение, а в других случаях обосновать показания к лапаротомии.

    Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать проблему выбора рациональной хирургической тактики. Как известно, в настоящее время используются два основных направления. Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа, что позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы, что предупреждает возможную последующую аррозию сосудов и кровотечение, а также образование абсцессов. Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так называемую операцию "множественной стомы", заключающуюся в наложении гастростомы и холецистомы, дренировании сальникова отверстия и области поджелудочной железы. При этом возможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энтеральное питание больного.

    Каждый из вышеуказанных типов операций имеет определенные недостатки. Так, при резекции поджелудочной железы у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность, что связано иногда со значительным поражением поджелудочной железы, а иногда с невозможностью во время операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы) определить объем поражения, в результате чего удаляется и неизмененная ткань железы. Подобные операции на практике не всегда устраняют вероятность развития гнойных осложнений. В связи с этим иногда возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.

    При первом типе операционной тактики часто отмечается улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней после начала лечения. Однако не исключено в дальнейшем развитие осложнений. К тому же диализ возможно проводить лишь в первые 48 часов после установки дренажей, так как после они перестают функционировать. Смерть больных при данной патологии, как правило, наступает от тяжелых септических осложнений и дыхательной недостаточности. Операция Лоусона не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

    Самой главной и нерешенной проблемой при всех вышеперечисленных типах операций является очень частая необходимость релапаротомий из-за продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.)

    Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны предложено использование "застежек-молний". Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, требуют дополнительного вмешательства для удаления их после прекращения патологического процесса в брюшной полости, кроме того они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.

    Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита является методика динамической оментопанкреатостомии. Данную операцию производят в такой последовательности. После верхней срединной (возможно выполнение поперечной) лапаротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении и капсулу поджелудочной железы, после чего производят ревизию железы (при подозрении на поражение головки выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру). При наличии деструктивного панкреатита или его осложнений осуществляют абдоминизацию железы. Затем фиксируют аппарат для сближения краев раны на переднюю брюшную стенку. Через контраппертуры в боковых фланках живота, к области поджелудочной железы (над и под ней) устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Далее осуществляют фиксацию краев желудочно-толстокишечной связки к париетальной брюшине краев лапаротомной раны ("марсупиализация" поджелудочной железы). Следующим этапом операции является наложение провизорных швов на апоневроз края лапаротомной раны на протяжении всего отверстия "сумки" без фиксации. Операцию завершают сведением вертикальных пластин аппарата с помощью имеющихся винтов.

    При стихании воспалительного процесса на фоне консервативного или (и) оперативного лечения и отсутствии показаний к раскрытию лапаростомы затягивают провизорные швы и полностью стягивают вертикальные пластины аппарата, наложенного на переднюю брюшную стенку, а в дальнейшем при заживлении снимают его и провизорные швы. Летальность при использовании данной методики составляет 42,85%.

    Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического лечения острого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества:

    Данный метод позволяет осуществлять адекватный дренаж панкреатического ферментонасыщенного экссудата, гноя при вторичных осложнениях. Использование его способствует отхождению секвестров, быстрой остановке аррозивного кровотечения в случае его развития, при этом не требуется длительной механической ИВЛ, снижается риск развития свищей органов желудочно-кишечного тракта при повторных ревизиях брюшной полости.

    Таким образом, использование необходимых диагностических тестов и прогностических признаков позволяет избрать правильную лечебную тактику, включая проведение своевременных и адекватных хирургических вмешательств. Применение современных методик экстракорпоральной детоксикации и оригинальной хирургической операции позволяет улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.  

    surgicalsite.narod.ru


    Смотрите также