Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем узи в панкреатологии. Пункционно дренирующие вмешательства под узи панкреатит


Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем узи в панкреатологии

Мелехина О.В., Жаворонкова О.И.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Россия, Москва

Использование чрескожных вмешательств под контролем УЗИ в панкреатологии

Цель: оценить место практического приложения чрескожных малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ, при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ). Материалы и методы: Проведен анализ 220 манипуляции выполненной у 150 пациентов указанной группы в возрасте от 30 до 76 лет, находившихся на лечении в Институте хирургии в 2010 - 2012 гг. Объем вмешательств включал в себя биопсии патологических образований, лечебно-диагностические пункции и при необходимости одномоментное дренирование жидкостных скоплений при помощи стилет-катетеров под ультразвуковым контролем.  Результаты: До операции 14 пациентам наложена чрескожная пункционная декомпрессивная холецистостомия, 14-ти пациентам в сомнительных случаях потребовалось выполнение пистолетной биопсии образований ПЖ для верификации диагноза и в 16-ти наблюдениях - образований печени малых размеров (от 0,5 до 1,5 см) с целью оценки распространенности онкологического процесса, что в 14-ти случаях изменило хирургический алгоритм. Среди лечебных миниивазивных пособий при осложненном остром панкреатите выполнено 38 вмешательств у 22-х пациентов, что в 14-ти наблюдениях позволило избежать необоснованных лапаротомий. В отсроченном периоде у 6-ти пациентов выявлены абсцедирующие панкреатогенные затеки с деструкцией паренхимы селезенки, трактуемые как патологические изменения последней. Дренирование указанных абсцессов позволило установить связь с хвостом ПЖ и избежать спленэктомии. Дренирование нагноившихся постнекротических кист ПЖ под ультразвуковым контролем выполнено у 12-ти пациентов с целью санации, которое в 8-ми наблюдениях обеспечило в последующем оптимальные условия для выполнения операции внутреннего дренирования в плановом порядке, при условиях сохраняющегося сообщения с панкреатическим протоком, в 4-х случаях чрескожное вмешательство явилось окончательным. За проанализированный срок в Институте выполнено 400 операций на ПЖ, из них 110 - панкреатодуоденальных резекций (ПДР), 100 - резекций головки в различной модификации, 22 - тотальных панкреатэктомий, 10 – срединных и 64 - дистальных резекций ПЖ и в 82 наблюдениях - другие вмешательства (включая ПЕС и энуклеации опухолей). В послеоперационном периоде выполнено 150 пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ, направленных на разрешение внутрибрюшных осложнений. В группе пациентов после ПДР - у 35-ти (31,8%) пациентов выполнено 55 инвазий, у 8-ти пациентов выполнены диагностические пункции по поводу внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости (4 пациентам выполнена экстирпация культи железы). Показанием к дренированию послужили острый панкреатит культи железы и частичная несостоятельность анастомоза с формированием парапанкреатических скоплений. После резекций головки ПЖ при хроническом панкреатите у 10-ти пациентов (10%) несостоятельность анастомоза потребовала дополнительного дренирования, в ряде случаев с предварительными диагностическими пункциями (15 вмешательств). После дистальных резекций ПЖ у 32-х пациентов (45,7%) диагностирована несостоятельность швов культи, в связи с чем, выполнено 40 пункционно - дренирующих пособий. Основным осложнением после панкреатэктомий явилась лимфорея, с образованием, при условии неадекватной работы страховочных дренажей, отграниченных скоплений лимфы, по поводу чего выполнено 7 вмешательств у 4-х пациентов (22,2%). После других операций выполнено 16 манипуляций у 10-х пациентов: у 4-х по поводу перитонита на фоне несостоятельности анастомоза и у 6 по поводу отграниченных парапанкреатических скоплений.  Заключение: Практическое использование различных пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем на всех этапах хирургического лечения пациентов с заболеваниями поджелудочной железы позволяет значительно снизить количество необоснованных и повторных открытых операций.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства

studfiles.net

PUNCTURE DRAINING TREATMENT OF PANCREATIC CYSTS IN CASE OF CHRONIC PANCREATITIS | Tarasenko

Abstract

The paper analyzes the results of percutaneous puncture draining treatment for pancreatic cysts in 38 patients in case of chronic pancreatitis in 2008 to 2012. The first stage of treatment was carried out percutaneous thin needle aspiration puncture of the contents of the cavity cysts under ultrasound guidance. A different approach to diagnostics as well as to surgical management of complications is offered. The early and accurate diagnosis of pancreatic cysts, in which ultrasound study plays a major role, is a condition for their successful treatment. Indications to different surgical methods are formulated differently depending on complications of cysts, localization, sizes, «maturity» of cyst walls, communication with main pancreatic duct. Puncture treatment was used in 7 patients; percutaneous drainage under ultrasound guidance was performed in 31 patients. No mortality rate was noted. Miniinvasive puncture-draining interventions were effective in 33 patients, which amounted to 86,9 %.

Хронический панкреатит – полиэтиологическое заболевание, многогранное по характеру проявлений, особенностям клинического течения, осложнениям, методам лечения и его отдаленным результатам. Формирование панкреатических кист является наиболее часто встречающимся осложнением (30-60%) у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом [2, 3, 13]. В виду роста заболеваемости хроническим панкреатитом и более широкого применения современных инструментальных методов диагностики, значительно увеличилось количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы [1, 9, 13]. При этом единого мнения в вопросах хирургической тактики при панкреатических кистах у клиницистов нет [2, 7, 8, 9]. Техническая простота выполнения перкутанной пункции полости панкреатической кисты под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малотравматичного вмешательства независимо от тяжести состояния пациента привлекает внимание многих авторов к данной группе вмешательств у пациентов с панкреатическими кистами [4, 5, 9, 15]. С начала восьмидесятых годов двадцатого века появляются многочисленные публикации о пункциях панкреатических кист под контролем средств медицинской визуализации, таких как УЗИ и компьютерная томография (КТ) [5, 10, 12]. Предпочтение отдавалось КТ, т.к. данный метод обеспечивал высокую точность, однако дороговизна этого метода и большая лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал обусловили преимущественное применение УЗИ. Ряд работ показывает, что результаты, полученные при длительном транскутанном дренировании кистозных полостей лучше аналогичных при тонкоиголных пункциях панкреатических кист [5, 13, 14]. Обусловлено это возможностью проведения непрерывной местной терапии, что особенно важно при признаках инфицирования панкреатической кисты. Отдаленные результаты пункционного лечения панкреатических кист при хроническом панкреатите по данным литературы противоречивы и несколько разочаровывают, т.к. уровень рецидивирования заболевания достигает 40-70 % [5, 6, 11]. Тем не менее, в ряде работ отражаются результаты, свидетельствующие о высокой эффективности применения пункционного лечения панкреатических кист при хроническом панкреатите [4, 12, 14, 15]. Анализ возникновения осложнений и рецидивирования кист привел к выводу о низкой эффективности пункционно-дренирующей методики с ультразвуковой навигацией при панкреатических кистах, сообщающихся с главным панкреатическим протоком (ГПП). Цель исследования: изучить результаты лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите с помощью малоинвазивных вмешательств с ультразвуковой навигацией. Материалы и методы Обобщены результаты лечения 38 пациентов в возрасте от 24 до 72 лет (в среднем 42,8±8,7 года) с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2012 г. Для решения основных задач диагностики использовались стандартные методики чрескожного трансабдоминального УЗИ для паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, производили обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки, фиброгастродуоденоскопию. Также широко применяли следующие дооперационные методы исследования: КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Связь кисты поджелудочной железы с панкреатическими протоками устанавливалась дооперационно при проведении пункционной цистографии или же по данным МРТ, косвенно связь панкреатической кисты с протоковой системой отражала быстрота восстановления первоначального ее объема после полного опорожнения. В качестве средства медицинской визуализации при проведении вмешательств использовался аппарат SSD-500 «Алока» (Япония) с приставками 2,5-3,5 МГц. Первым этапом выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (УЗА), которая окончательно подтверждала диагноз. Показанием к повторным лечебным пункциям служили небольшие (до 5-7 см) размеры кисты, именно такая тактика была применена в 7 (18,4%) случаях. При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗА, приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 28 (73,7%), женщин – 10 (26,3%). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит – у 16 пациентов (42,1%) или же перенесенный панкреонекроз – у 22 пациентов (57,9%). У 15 (39,5%) пациентов кисты располагались в области головки поджелудочной железы, у 21 (55,3%) – в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2 (5,2%) локализация была множественной. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 11 недель до 22 месяцев. У 36 (94,7%) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 2 (5,3%) – интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 31 (81,6%) пациента, у 7 (18,4%) больных количество панкреатических кист было две и более. Размер кистозного образования колебался от 34 до 152 мм, в среднем 54±9,6 мм. У 12 (31,6%) пациентов с панкреатическими кистами имели место осложнения кистоносительства: нагноение – у 4 (10,5%), состоявшееся кровотечение в полость кисты – у 2 (5,3%), механическая желтуха – у 2 (5,3%), субкомпенсированная дуоденальная непроходимость – у 3 (7,9%), реактивный плеврит – у 1 (2,6%), которые были диагностированы до или во время проведения диагностической пункции. Чрескожную пункцию кистозного образования проводили с ультразвуковой навигацией бимануальным способом в зоне «акустического окна» при отсутствии в зоне манипуляции интерпозиции селезенки, почек, сосудов и ободочной кишки. В сомнительных случаях для визуализации сосудов выполняли допплерографию. Результаты и их обсуждение Анализ собственных наблюдений показал, что в 31,6% наблюдений пациенты с кистами поджелудочной железы поступили в клинику с осложнением данного заболевания, при этом у 6 (15,8%) больных они были связаны с патологическим процессом в самой панкреатической кисте. Высокий риск угрожающих жизни осложнений стимулировал нас отказываться от консервативно-выжидательной тактики в лечении таких пациентов и выполнять малоинвазивные операции при первом визуальном обнаружении кисты. Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты и возраста пациента. Подобного мнения придерживаются и другие авторы [1, 3, 6]. Показания к перкутанным малоинвазивным вмешательствам с ультразвуковой навигацией определялись на основании таких данных, как локализация, размер и взаимоотношение с протоковой системой поджелудочной железы. Несмотря на то, что перкутанное наружное дренирование необходимо считать операцией выбора, в лечении небольших кистозных образований данный метод не всегда представляется возможным к осуществлению из-за технических сложностей проведения дренажа и затруднений фиксации дренажной трубки в малых размерах полости. Поэтому, при малых размерах кистозной полости, приходилось прибегать к повторным лечебным пункциям под контролем УЗА. Выявление факта инфицированности кисты при диагностической пункции считали показанием к наружному чрескожному дренированию под контролем УЗА в сочетании с аспирационно-промывным введением растворов антисептиков, что было применено в 4 (10,5%) наблюдениях. У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора являлось длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 7 (18,4%) наших пациентов: у двоих возникло нагноение кисты, у третьего возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фистулоцистографии и попадания его в протоковую систему поджелудочной железы. У 4 (10,5%) из них в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В двух случаях имело место выпадение трубки наружу, в двух других случаях при трансгастральном дренировании имела место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования. Ни у одного из пациентов не было отмечено формирования наружного панкреатического свища после удаления дренажной трубки. Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 2 (5,3%) пациентов, купировался через 2-3 пункции. Выраженность клинической симптоматики дуоденальной непроходимости у 3 (7,9%) пациентов, обусловленная сдавлением панкреатической кистой, имеющей связь с протоковой системой поджелудочной железы, уменьшилась, однако в дальнейшем потребовалось прибегнуть к оперативному лечению (резекционные методы). При выявлении цистопанкреатических сообщений, перкутанное наружное дренирование полости кисты применялось для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 5 (13,2%) пациентов. Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Всего было исследовано 38 пациентов после выполнения пункционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных ультразвуковой диагностики показал, что после применения перкутанных пункционно-дренирующих оперативных пособий лечения панкреатических кист полное их отсутствие наблюдалось у 33 (86,9%) пациентов. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита. Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Выводы Опираясь на собственный опыт, можно предположить о том, что лечение всех пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите необходимо начинать с диагностической чрескожной тонкоигольной аспирационной пункции полости панкреатической кисты при отсутствии данных о ее связи с протоковой системой поджелудочной железы, а так же для установления факта ее инфицированности. С целью улучшения результатов лечения кистозных образований при хроническом панкреатите необходимо правильного выбирать показания к пункционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения. Перкутанные пункционно-дренирую-щие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите эффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП; при наличии такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами. Исходя из результатов проведенного анализа, чрескожные пункционно-дрени-рующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты и возраста пациента, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих хроническим панкреатитом.

S V Tarasenko

I V Karyukhin

T S Rakhmaev

I A Lunkov

D A Nikitin

S P Donyukova

N Y Panina

  • Архангельский В.В. Лечение ложных кист поджелудочной железы / В.В. Архангельский, А.В. Шабунин, А.Ю. Лукин // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. – Т. 4, №1. – С. 44-45.
  • Хронический панкреатит: руководство для врачей / С.Ф. Багненко [и др.]. – СПб.: Питер, 2000. – 416 с.
  • Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / С.Ю. Белокуров [и др.]. – Ярославль: ТПУ, 2003. – 224 с.
  • Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем в лечении ложных кист поджелудочной железы / В.В. Васильев [и др.] // Анналы хирургии. – 2005. – № 6. – С. 59-62.
  • Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист / Н. Григоров [и др.]. // Хирургия. – 1990. – №11. – С. 111-113.
  • Гришин И.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич. – Минск: Выш. шк., 2009. – 272 с.
  • Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. – М., 2003. – 424 с.
  • Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. – М.: Медицина, 1995. – 510 с.
  • Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы / А.Д. Джокорбеков [и др.] // Анналы хир. гепатологии. – 2006. – Т. 11, № 1. – С. 77-80.
  • Современные методы миниинвазивной хирургии в лечении хронического кистозного панкреатита (обзор литературы) / Н.Г. Корнилов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – №6. – С. 13-17.
  • Маев И.ВХронический панкреатит: мифы и реальность / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, А.Б. Москалева // Гастроскоп. – 2011. – № 1. – С. 8-10.
  • Узденов М.Б. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Б. Узденов. – Ставрополь, 2010. – 29 с.
  • Basturk O. Pancreatic cysts: pathologic classification, differential diagnosis, and clinical implications / O. Basturk, I. Coban, N.V. Adsay // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2009. – Vol. 133. – P. 423-438.
  • Minimally Invasive Management of Pancreatic Abscess, Pseudocyst, and Necrosis: A Systematic Review of Current Guidelines / B.T. Loveday [et al.] // Wld J. Surg. – 2008. – № 32. – P. 2383-2394.
  • A unifying concept: pancreatic ductal anatomy both predicts and determines the major complications resulting from pancreatitis / W.H. Nealon [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2009. – Vol. 208. – P. 720-729.
Views

Abstract - 138

PDF (Russian) - 106

journals.eco-vector.com

Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите

Ивануса С.Я., Хохлов А.В., Лазуткин М.В., Онницев И.Е., Алентьев С.А.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Кафедра общей хирургии

Целью исследования явилась оценка результатов мининвазивных методов лечении больных с тяжелым панкреатитом. Материал для изучения – 84 больных тяжелым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии с 2004 по 2012 гг. Выполнено 14 эндовидеохирургических и 28 чрескожных пункционно-дренирующих вмешательства. Полученные данные свидетельствует о том, что эффективное лечение больных острым панкреатитом в настоящее время невозможно без использования миниинвазивных технологий.

Развитие современной хирургии невозможно представить без использования и совершенствования миниинвазивных диагностических и лечебных технологий. В настоящее время практически во всех направлениях хирургии нашли применение те или иные мининвазивные вмешательства, особенно там, где результаты традиционного хирургического лечения далеки от желаемых. Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом и высокая летальность при тяжелых формах заставляют ученых искать новые подходы к лечебной тактике. Одним из перспективных направлений улучшения результатов лечения больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы является разработка и внедрение в панкреатологию методов миниинвазивной хирургии. При лечении больных, страдающих панкреатитом и его осложнениями, широкое применение нашли методы, направленные на дренирование острых жидкостных образований поджелудочной железы, панкреатических абсцессов, оментобурситов, парапанкреатитов, ретроперитонеальных флегмон, кист поджелудочной железы, выполняемые эндовидеохирургически, или пункционно, под контролем ультрасонографиии и рентгенотелевидения.  ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ  Целью настоящего исследования явилась оценка результатов различных мининвазивных хирургических методов лечения больных с тяжелым панкреатитом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование основано на результатах обследования и лечения 84 больных острым тяжелым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии с 2004 по 2012 гг. Возраст больных от 21 до 73 лет. У всех больных на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования был диагностирован острый тяжелый панкреатит. У 42 пациентов были сформулированы показания к оперативному лечению. При оперативных вмешательствах использовали эндовидеохирургические и чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства, выполняемые под лучевой навигацией. РЕЗУЛЬТАТЫ Абсолютным показанием к оперативному лечению явилось наличие ферментативного перитонита (n=10), что потребовало выполнения лапароскопической санации и дренирования брюшной полости у всех пациентов. У 8 пациентов оперативное вмешательство было дополнено дренированием сальниковой сумки, парапанкреатической и параколярной клетчатки. При наличии острых жидкостных скоплений (ОЖС) поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (n=29) к выбору лечебной тактики подходили дифференцировано. Показаниями к чрескожному дренированию жидкостных образований считали: - объем ОЖС более 50 мл и тенденция к увеличению объема; - подозрение на инфицирование; - болевой синдром; - признаки сдавления окружающих полых органов. Чрескожное пункционное дренирование ОЖС поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки под ультразвуковым контролем было выполнено 25 пациентам. Следует отметить, что на этапах освоения методики пункционных вмешательств, отсутствие «акустического окна» при транскутанной ультрасоногорафии расценивалось как противопоказание к дренированию. В 4 случаях дренирование ОЖС выполнено лапароскопически. По мере накопления опыта, чрескожные пункционные дренажи устанавливали трансгастрально (n=5) и транспеченочно (n=2), без интра- и послеоперационных осложнений. У 3 больных на этапе обследования диагностировано наличие свободной жидкости в брюшной полости без клинических признаков разлитого перитонита, что послужило показанием к пункционному дренированию.  В послеоперационном периоде у 18 пациентов потребовалась коррекция стояния дренажей, их замена на дренажи большего диаметра. В результате выполнения мининвазивных вмешательств во всех случаях были достигнуты удовлетворительные результаты лечения. Летальных исходов не было. Ни в одном случае открытые оперативные вмешательства не выполнялись.  ВЫВОДЫ. Полученные данные свидетельствует о том, что эффективное лечение больных острым панкреатитом в настоящее время невозможно без использования миниинвазивных технологий. Чрескожные навигационные методики и эндовидеохирургические вмешательства эффективны во всех фазах течения тяжелого панкреатита.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства

studfiles.net

MEDISON.RU - Инвазивная ультразвуковая диагностика острого панкреатита

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

В настоящее время определены общие подходы к диагностике и лечению различных форм острого панкреатита (ОП) [6, 7]. Они предполагают комплексную консервативную терапию абортивного панкреатита и отказ от ранних открытых операций при стерильном панкреонекрозе [7, 8, 13]. Наличие гнойно-септических осложнений панкреонекроза традиционно является показанием к хирургическому лечению, однако выбор метода (открытое хирургическое вмешательство, лучевая диапевтика, эндоскопическое пособие), а также вопрос о целесообразности хирургической санации стерильного панкреонекроза остается дискутабельным [6,13]. Это обусловлено разнообразием клинико-морфологических форм деструктивного панкреатита и разногласием в дифференциации на "стерильную" и "инфицированную" формы [7-9], что связано с тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки. На современном уровне определение этапов развития патологического процесса, раннее выявление асептических и септических форм, достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, полученного во время диагностической пункции под контролем ультразвуковой томографии (УЗТ) [8, 12, 14, 15].

На основании имеющихся сведений в отечественной и зарубежной литературе, актуальным представляется вопрос о своевременном выявлении инфицированного панкреонекроза и об аргументированном определении показаний к использованию дренажных и других малоинвазивных хирургических методик на различных стадиях развития заболевания [7].

Материалы и методы

На базе хирургического отделения ОГУЗ "Орловская областная клиническая больница" с 2003 по 2005 гг. обследовано 136 больных с различными формами острого панкреатита. Мужчин было 110 (80,9 %), женщин - 26 (19,1 %). Возраст больных варьировал от 19 до 74 лет (табл. 1).

Таблица 1. Количество больных по формам острого панкреатита в зависимости от пола и возраста.

Форма острого панкреатита Средний возраст Число наблюдений
Мужчины Женщины Всего %
Ферментивная фаза:          
  интерстициально-отечная 42±1,4 32 10 42 30,88
  некротическая 38±2,6 14 2 16 11,76
Реактивная фаза:          
  инфильтративно-нектротическая 46±1,7 6 2 8 5,88
Фаза секвестрации:          
  асептическая 49±1,8 2 2 4 2,94
  септическая 52±2,3 8 - 8 5,88
Фаза исходов:          
  постнекротическая киста 44±1,9 20 6 26 19,11
  хронический рецидивирующий 55±1,5 28 4 32 23,5
Всего: 49±2 110 26 136 100

Всем больным проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование. Лучевые методы диагностики включали рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости в режиме серой шкалы, цветового допплеровского картирования и энергетического допплера, пошаговую компьютерную томографию (КТ) [1]. Для описания диффузных и очаговых поражений поджелудочной железы были использованы стандартизированные ультразвуковые критерии [2]. КТ в основном выполнялась больным с гнойными осложнениями перед планируемыми лечебными малоинвазивными манипуляциями для уточнения распространенности патологического процесса при формировании абсцессов, флегмон, псевдокист поджелудочной железы, а также получения информации о состоянии парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Лапароскопия с диагностической и лечебной целью выполнялась у больных на ранних стадиях заболевания при наличии признаков ферментативного панкреатита.

С целью повышения диагностической точности выявления зон некроза 49 пациентам (38 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 22 до 74 лет с различными формами острого панкреатита выполнено ультразвуковое исследование в режиме цветного допплеровского картирования и энергетического допплера на современном ультразвуковом аппарате. Производилось исследование гемодинамики панкреатической области со сравнительной оценкой количества допплеровских сигналов в толще железы и на ее поверхности, определением абсолютных и относительных показателей гемодинамики. При этом поджелудочную железу мысленно разделяли линиями на одинаковые по площади сегменты (патент РФ N 2004136421 (039613) от 14.12.04 г.) (рис. 1). Подобное разделение обосновано оптимальным взаимоотношением топографической анатомии поджелудочной железы, возможностью максимальной визуализации всех допплеровских ультразвуковых критериев на поверхности и в самой паренхиме железы с последующей прицельной пункцией сегмента под контролем УЗТ. Уменьшение количества допплеровских сигналов, получаемых от сосудов в паренхиме и на поверхности поджелудочной железы, в сегменте более чем на 50 % от количества сигналов в других сегментах железы, служило маркером некроза и основанием для проведения диагностической пункции именно в этом сегменте.

 

Рис. 1. Способ выявления зоны некроза при остром деструктивном панкреатите.

Всем больным были выполнены различные по объему малоинвазивные манипуляции под контролем УЗТ [2, 4, 5]. В целях морфологической и бактериологической верификации диагноза применялись мультифокальные диагностические пункционно-аспирационные биопсии (ПАБ) под УЗ-контролем [15]. Программа проведения биопсии была мультифокальной: забор производили из 4-х точек не менее двух отделов поджелудочной железы и зоны сальниковой сумки иглой типа Chiba и Angiomed G 19.20.21. У больных с осложненным течением острого панкреатита, кроме того, осуществляли диапевтические и лечебные малоинвазивные манипуляции под контролем УЗТ (табл. 2). Малокалиберное дренирование осуществляли одноразовыми пункционными нефростомическими дренажными наборами по двухмоментной методике Сельдингера с установкой дренажа с памятью формы типа "pig tail". При панкреатогенных абсцессах операционный доступ осуществляли с помощью телескопического дилатационного набора бужей от N 9 Fr до N 34 Fr.

Таблица 2. Малоинвазивные манипуляции под УЗИ-контролем у больных с острым панкреатитом.

Метод Неосложненный (осложненный)
больных манипуляций
Диагностический:    
  ПАБ 92 (44) 112 (148)
Диапевтический:    
  серии ПАБ - (2/4/-*) - (23)
Лечебный:    
  установка дренажей 9 (2/7/7*) 10 (16)
  комбинация дренаж+пункция - (2/5/4*) - (15)
Всего: 92 (44) 122 (202)
Примечание. (-/-)* - больные с оментобурситом / больные с псевдокистами / больные с абсцессами

Во всех случаях проводилось бактериологическое и цитологическое изучение материала, полученного при малоинвазивных манипуляциях, с последующим сопоставлением с результатами ультразвукового исследования. Статистический анализ проводили с помощью стандартного набора функций программы "Microsoft Excel XP" на персональном компьютере.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковая томография является быстрым и неинвазивным высокоинформативным методом прямой диагностики при остром панкреатите [3, 11]. Мы наблюдали ряд эхографических вариантов течения острого панкреатита.

Отечная форма острого панкреатита характеризовалась увеличением размеров пропорционально степени отека, ровностью, четкостью контуров, эхогенность железы снижалась неравномерно в различных участках. В большинстве случаев эхоструктура была однородной, с сохраненной структурой стромальных элементов ткани железы. В случаях скопления жидкости в сальниковой сумке наблюдалось увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы в виде эхонегативной полоски различной толщины.

При некротической форме острого панкреатита в зависимости от объема поражения наблюдалось увеличение различных отделов поджелудочной железы. Форма железы изменялась при выраженных повреждениях локального характера, контуры становились неровными, узурированными, при развитии значительных изменений в окружающих тканях визуализировались неотчетливо. Эхогенность паренхимы уменьшалась и на этом фоне определялась выраженная неоднородность акустической структуры с хаотическим чередованием крупных(5-7 мм) участков повышенной и пониженной эхогенности. Протоковая система визуализировалась неудовлетворительно. Жидкость в сальниковой сумке определялась в виде эхонегативного образования в различных отделах сумки.

При инфильтративно-некротической форме данные УЗТ были представлены панкреатогенным инфильтратом в виде объемного образования неправильной формы, с нечеткими неровными контурами, повышенной эхогенности, имеющим неоднородную структуру, расположенным чаще в проекции большого сальника и поперечно-ободочной кишки. Размеры инфильтрата варьировали от 5 до 15-20 см. При распространении инфильтрата по забрюшинному пространству, протяженность массивных поражений определялась значительно ниже уровня расположения поджелудочной железы и составляла от 10 до 20 см и более. Окружающие сосудистые структуры визуализировались с трудом.

При асептической форме эхографически у всех больных контуры поджелудочной железы были нечеткие, все отделы увеличены. Для больных этой группы были характерны: неоднородность внутренней структуры железы, различная ее эхогенность, при неизменной звукопроводимости. Сосудистые структуры и протоковая система поджелудочной железы в большинстве случаев не определялись. На этом фоне имелись патологические очаги в виде анэхогенных или гипоэхогенных образований с четкими или нечеткими, чаще неровными контурами, неправильной формы, нередко с неоднородной структурой и толщиной стенок 0,2-0,4 см.

Гнойное расплавление тканей панкреатического инфильтрата сопровождалось появлением в его структуре большого количества мелких эхонегативных неправильно расположенных структур с нечеткими контурами. При динамическом наблюдении отмечалось их слияние с исходом в более крупные включения неоднородной плотности. В процессе формирования гнойника отмечалось увеличение инфильтрата с появлением по периферии эхонегативного ободка за счет скопления жидкости в сальниковой сумке. Распространение процесса на окружающие ткани сопровождалось потерей четкости визуализации их структуры, а также нечеткостью контуров сосудов (рис. 2).

 

Рис. 2. Ультразвуковая (а), цитологическая (б) (окраска: по Паппенгейму-Крюкову, х80) и микробиологическая (в) картина (Klebsiella pneumonia) фазы секвестрации острого панкреатита.

При абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства выявлялся единичный очаг неправильной формы, пониженной эхогенности. Внутренняя структура гнойника была неоднородной с единичными равномерно или беспорядочно рассеянными мелкими эхопозитивными включениями. Позади очага имелась полоса отражений повышенной интенсивности. Отмечалось понижение эхогенности в отделах поджелудочной железы, прилежащих к патологическому очагу.

При формировании кистозных образований размеры поджелудочной железы были умеренно увеличенными или нормальными. В паренхиме определялось кистозное образование с однородной гипоэхогенной структурой. При визуализации панкреатический проток был извитым. Паренхима железы, окружающая кисту, имела выражено неоднородную структуру. Оттеснение полых органов - желудка, двенадцатиперстной кишки с признаками гастро. и дуоденостаза наблюдалось у половины пациентов. Эхографически нагноение кисты характеризовалось появлением неоднородности ее содержимого. На однородном эхонегативном фоне наблюдались более плотные структуры, находящиеся во взвешенном состоянии и напоминающие хлопья. Наряду с этим отмечалось утолщение капсулы, разрыхление ее по внутреннему краю. Одновременно развивался реактивный процесс в окружающих тканях (рис. 3).

 

Рис. 3. Ультразвуковая (а), цитологическая (б) (окраска: по Паппенгейму-Крюкову, х80) и микробиологическая (в) картина (Eichericha coli) псевдокисты поджелудчной железы.

При обострении хронического рецидивирующего панкреатита встречались всевозможные варианты изменения эхографической картины, которые в целом сводились либо к диффузному, либо к локальному распространению острого воспалительного процесса. Объем поджелудочной железы был увеличен, преимущественно за счет головки, реже хвоста. Нечеткая дифференциация контуров органа наблюдалась при выраженном обострении панкреатита.

Учитывая недостаточную диагностическую точность выявления зон некроза в режиме серошкального сканирования, для оценки состояния кровотока в панкреатической области и уточнения локализации зоны деструкции 49 (36 %) больным выполнено УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования и энергетического допплера.

При интерстициально-отечной форме острого панкреатита отмечалось усиление васкуляризации паренхимы поджелудочной железы, выражающееся в значительном увеличении количества цветовых сигналов в отдельном срезе паренхимы с той или иной степенью выраженности во всех отделах железы. По мере усиления отека паренхимы отмечалось повышение индекса резистенстности и пульсационного индекса в паренхиматозных артериях свыше 0,86 и 2,15, соответственно. Однако при наличии интенсивного отека ткани поджелудочной железы наблюдалось снижение паренхиматозного кровотока с сохранением кровотока эфферентных сосудов. При некротической форме острого панкреатита наблюдалась деформация паренхиматозного сосудистого рисунка в зоне выраженного воспаления, появление артериовенозного шунтирования в паренхиме железы. При прогрессировании патологического процесса отмечалось постепенное снижение значений линейных показателей и индексов со стороны интрапанкреатических сосудов. В реактивную фазу заболевания линейная скорость кровотока не определялась в интрапанкреатических сосудах и снижалась в сосудах, окружающих железу. Изменения индекса резистентности и пульсационного индекса плохо регистрировались со стороны окружающих поджелудочную железу сосудистых структур и не регистрировались интрапаренхиматозно. При сравнительной оценке количества допплеровских сигналов в толще железы и на ее поверхности для некротического расплавления тканей поджелудочной железы характерно снижение или исчезновение гемодинамики в этой зоне. При развитии гнойно-некротических осложнений абсолютные и относительные показатели гемодинамики определялись только со стороны сосудов, окружающих железу. Допплерографическая картина псевдокисты поджелудочной железы характеризовалась визуализацией аваскулярной гипоэхогенной зоны с деформацией мелких сосудов по периферии очага. В окружающих сосудистых структурах имело место повышение показателей линейного кровотока и индексов, показатели со стороны интрапаренхиматозных сосудов определялись нечетко. Обострение хронической рецидивирующей формы характеризовалось снижением линейной скорости кровотока как внутри железы, так и в окружающих сосудистых структурах, тенденцией к увеличению индекса резистентности и пульсаторного индекса в окружающих сосудах.

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность допплерографического исследования составила соответственно 85,47, 90,4 и 89,6 %.

Следующим этапом диагностики у всех больных было проведение диагностической мультифокальной пункционно-аспирационной биопсии. Последняя проводилась с целью ранней микробиологической и морфологической верификации природы очагов, диффузных изменений и осуществлялась по диагностическим пункционным схемам [2].

При статистической обработке результатов микробиологических и цитологических заключений выявлена частая встречаемость признаков умеренного количества элементов воспаления и большого количества элементов крови при отечно-интерстициальной форме острого панкреатита. При некротической форме в мазке-аспирате определялись элементы крови и воспаления в большом количестве, скопление некротических масс в умеренном количестве. Инфильтративно-некротическая форма острого панкреатита характеризовалась наличием большого количества некротических масс и элементов воспаления. В мазке-отпечатке аспирата гнойно-некротической формы наблюдались преимущественно некротические массы. Аспират, полученный из полости абсцессов, содержал измененные клеточные элементы крови, элементы некротических масс и воспаления. Обострение хронической рецидивирующей формы панкреатита характеризовалось присутствием в мазке-аспирате элементов воспаления и низкопризматического эпителия со слабо выраженной степенью пролиферации. Цитологическую картину псевдокист поджелудочной железы составляли элементы крови, воспаления и кистозной полости.

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность цитологического исследования в работе составила соответственно 87,7, 95,4 и 91,6 %.

У 96 человек бактериологический посев аспирата был отрицательным. У 40 пациентов результаты микробиологического исследования оказались положительными: в 75 % случаев (рис. 4) бактериальный флора была представлена условно-патогенными энтеробактериями грамотрицательного спектра, частота инфицирования грамположительными возбудителями составила 25 %.

 

Рис. 4. Микробиологический спектр пункционно-аспирационной биопсии у больных острым панкреатитом.

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность микробиологического исследования, по нашим данным, составила соответственно 87,7, 94,3 и 90,7 %.

Диагностическая эффективность УЗТ с проведением малоинвазивных манипуляций в дифференциальной диагностике различных морфологических форм острого панкреатита представлена в табл. 3. При этом специфичность неизменна, так как малоинвазивные манипуляции под контролем УЗТ являются этапом уточняющей диагностики.

Таблица 3. Диагностическая эффективность УЗТ при различных формах неосложненного и осложненного острого деструктивного панкреатита (МИМ - малоинвазивные манипуляции).

Форма панкреатита Чувствительность Спецефичночть Точность
до МИМ после МИМ до МИМ после МИМ
Ферментивная фаза:          
  интерстициально-отечная 0,7 0,78 0,76 0,83 0,89
  некротическая 0,63 0,71 0,72 0,66 0,79
Реактивная фаза:          
  инфильтративно-нектротическая 0,75 0,78 0,7 0,66 0,72
Фаза секвестрации:          
  асептическая 0,84 0,93 0,79 0,81 0,87
  септическая 0,9 0,98 0,86 0,86 0,91
Фаза исходов:          
  постнекротическая киста 0,88 0,97 0,82 0,86 0,9
  хронический рецидивирующий 0,73 0,8 0,74 0,74 0,81

Основой лечебных малоинвазивных манипуляций при осложненном течении острого панкреатита являлись комбинации пункционного лечения (диапевтические) и установка дренажей (лечебные). Малоинвазивные манипуляции проводились в определенной последовательности: в виде сочетания пункционных игл и дренажей различного диаметра, типа, а также кратности проведения пункций (табл. 4). Лечебные программы основывались на результатах органолептического и аналитического исследования материала.

Таблица 4. Программа диагностических пункций при различных формах острого панкреатита.

Фаза течения Клиническая форма Манипуляция
Ферментативная Отечный (интерстициальный) G21(O)→G21(P), кратность до двух раз
Некротический То же
Реактивная Инфильтративно-некротический G21(O)→G21(P)→G20(O)→G20(P)→G19(P), кратность 1-5 раз
Секвестрации Ферментативный оментобурсит G19(O) кратность 6-8 раз+ 2 дренажа: G19(O)→9F или 12F
Гнойно-некротический G21(P)→G20(P), кратность до двух раз
Гнойно-некротический парапакреатит + 2 дренажа: G20(P)→G19(P)→9F или 12F + 30F, кратность до двух раз
Гнойный оментобурсит G20(P)→G19(P), кратность 3-4 раза+ 2 дренажа: G19(O)→9F или 12F + 12F или 30F
Панкреатогеннный абсцесс G19(P), кратность 3-4 раза+ 2 дренажа: G19(O)→9F или 12F + 12F или 30F
Исходов Хронический, обострение G21(P)→G21(P)→G20(P)
Псевдокиста 1-го типа G19(O), кратность 6-8 раз+ дренаж: G19(O)→5F→8FДренаж: 10F→13F→15F, 2 дренажа
То же, 2-го типа G19(P), кратность 6-8 раз+ дренаж: G19(P)→5F→8F→10FДренаж: 10F→13F→15F, 2 дренажа
Примечание. (P) - игла с режущими краями; (O) - игла с обычным краем.

Всего выполнено 64 диапевтических вмешательства с лечебной целью. Серии пункционных вмешательств применяли при псевдокистах размером не более 5 см и объемом до 40 мл. Целесообразность санационного пункционного вмешательства при псевдокистах обусловлена наличием неосложненной "острой" кисты небольших размеров, а также в ряде случаев при осложненном течении псевдокисты с отсутствием безопасного доступа в полость кисты для проведения дренажа. Невысокая эффективность пункционного лечения преимущественно при сформированных псевдокистах. Во всех остальных случаях нами проведены различные варианты перкутанных дренирований очаговых изменений поджелудочной железы. Всего выполнено 37 дренирований. Установка дренажей N 8 - 12 Fr проводилась по методике Сельдингера. Перкутанное дренирование с использованием дренажей с памятью формы N 8 - 12 Fr проведено у 7 больных с инфицированными псевдокистами, у 4 из них применялась установка двух дренажей в верхнем и нижнем полюсе кисты с активной аспирацией содержимого. Телескопическое герметичное бужирование первичного пункционного канала до калибра используемой дренажной трубки (8-11 мм) у больных с панкреатогенным абсцессом выполнено в 7 наблюдениях.

В группе больных с псевдокистами поджелудочной железы наиболее эффективны были малоинвазивные манипуляции с установкой дренажей (45,4 %). Полный лечебный эффект у больных с абсцессами брюшной полости достигал 93,2 %. При оментобурситах наиболее эффективным оказалось дренирование очагов (35,9 %). Эффективность серии пункций, сочетания пункций и дренирования, установки дренажей под УЗ-контролем составила 18,7, 26,5 и 35,9 % соответственно.

Выводы

Острый панкреатит в зависимости от фазы развития патологического процесса имеет полиморфную эхографическую картину. Диагностическая точность неинвазивной УЗТ в верификации стадии развития острого деструктивного панкреатита и характера его осложнений не превышает 86 %, что определяет необходимость выполнения пункционно-аспирационной биопсии.

Предложенный способ выявления зон некроза с помощью оценки кровотока панкреатической области в режиме цветного допплеровского картирования, основанный на сравнительной оценке количества допплеровских сигналов в толще железы и на ее поверхности, служит основным критерием обоснования выбора зоны в поджелудочной железе для забора тканевого материала при проведении тонкоигольной биопсии. Снижение допплеровских сигналов на 50 % служит четким маркером некроза, что обосновано наличием деструктивного процесса в поджелудочной железе.

При подозрении на деструктивную форму острого панкреатита необходимо проведение диагностической тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии с микробиологическим и цитологическим исследованием аспирата. Результаты пункционно-аспирационной биопсии позволяют дифференцированно подходить к использованию диапевтических манипуляций под контролем УЗТ и обосновывать лечебную тактику при различных формах панкреатита.

Диагностическая эффективность традиционного ультразвукового исследования в распознавании различных форм острого панкреатита повышается при использовании диагностической тонкоигольной пункции.

Литература

  1. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М. Цветовая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы // Клиническая физиология. Диагностика - новые методы / Под ред. Сандрикова В.А. - М.: Аир-Арт, 1998. - С. 177.179.
  2. Борсуков А.В., Лемешко З.А., Сергеев И.Е., Момджян Б.К. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней/ Под. общ. ред. Харченко В.П. - Смоленск, 2005. - 191 с.
  3. Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита // Визуализация в клинике. - 1997. - N 10. - С. 32.37.
  4. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолапотко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости // Визуализация в клинике. - 1995.- N 6. - С. 33.38.
  5. Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - N2. - С. 80.83.
  6. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М.: ООО "Бином.Пресс". - 2004. - 304 с.
  7. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Эхо-семиотика деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы хирургической гастроентерологии. - Курск, 2003. - С. 30.32.
  8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) // CONSILIUM-MEDICUM - 2000. - Том 2- N 7.-С. 34.39.
  9. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Atlanta, Ga, (September 11.13). - 1992. - P. 586.590.
  10. Nghiem D.D., Ludrosky L., Young J.C. Evaluation of pancreatic circulation by duplex color Doppler flow sonography // Transplant Proc. - 1994.- Vol.26. - N 2. - P. 466.469.
  11. Pandey I., Grbic R., Kovacevic N. Ultrasonography in staging the severity of acute pancreatitis // EUROSON`96 (abstr.) in Eur. J. Ultrasound. - 1996. - Vol. 4. - N 1. - P.45.
  12. Paye F., Rotman N., Radier C. et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. - 1998.- Vol. 85, N6. - P. 755.759.
  13. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical treatment of infected pancreatic necrosis // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. - P. 155.161.
  14. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C. Role of ultrasonographically guided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis // Brit. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 179.184.
  15. Winsberg F, Mitty H.A., Shapiro R.S. et al. Use of an accoustic transponder for US visualization of biopsy needles // Radiology. - 1991. - Vol. 180. - P. 877.878.
SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

www.medison.ru

Способ восстановления проходимости главного панкреатического протока поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, хирургии. При отсутствии достаточного расширения главного панкреатического протока в области тела или хвоста ПЖ осуществляют пункцию протока. В расширение ГПП или в ретенционную кисту в области головки ПЖ устанавливают дренаж. Через установленный дренаж осуществляют гидравлическое расширение в области тела и хвоста ПЖ путем тугого заполнения ГПП водорастворимым контрастным препаратом. После чего выполняют стентирование протока из чрескожного антеградного доступа в области тела или хвоста ПЖ. Способ обеспечивает восстановление проходимости главного панкреатического протока поджелудочной железы в труднодоступных случаях. 2 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для восстановления проходимости главного панкреатического протока (ГПП) поджелудочной железы (ПЖ).

Известен способ восстановления проходимости ГПП ПЖ путем эндоскопического ретроградного стентирования ГПП (Манцеров М.П. Возможности ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной системы и пути повышения ее эффективности: Дис… канд. мед. наук. - Москва, 2004. - с.107).

Недостатком способа является ограниченное его применение в силу анатомических особенностей зоны большого дуоденального сосочка (БДС), таких как стриктуры БДС, дивертикулы, инфильтрация, сдавление извне двенадцатиперстной кишки, а также после перенесенных ранее операций на желудке (резекция по Бильрот II).

Известен способ восстановления проходимости ГПП ПЖ путем чрескожного антеградного дренирования и последующего стентирования под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим (Rg) контролем с доступом в области тела или хвоста ПЖ. Способ является малоинвазивным и в случаях расширенного ГПП в области тела или хвоста ПЖ (около 1 см и более) оперативное вмешательство при опыте чрескожных пункционно-дренирующих операций сложностей не представляет (Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Гончаров С.А. Рентгено-хирургическое пункционное стентирование рубцовых стриктур вирсунгова протока // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, №30. - Воронеж, 2007. - с. 225-226).

Недостатком способа является то, что в случаях отсутствия достаточного расширения ГПП в области тела и хвоста ПЖ, часто в силу склеротических изменений ткани ПЖ при хроническом панкреатите, пункционный доступ и последующие манипуляции представляют определенные технические сложности и, как правило, не осуществимы.

Техническим результатом изобретения является создание способа, позволяющего выполнить дренирование и последующее стентирование ГПП в тех случаях, когда расширение ГПП в области тела и хвоста ПЖ является недостаточным (составляет менее 1 см) и не позволяет произвести необходимые манипуляции.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе восстановления проходимости ГПП ПЖ путем чрескожного антеградного дренирования и стентирования под ультразвуковым и рентгенологическим контролем с доступом в области тела или хвоста ПЖ, согласно изобретению при отсутствии достаточного расширения ГПП в области тела или хвоста ПЖ предварительно осуществляют пункцию и устанавливают дренаж в расширение ГПП в области головки ПЖ или в ретенционную кисту в области головки ПЖ, затем через установленный дренаж осуществляют гидравлическое расширение в области тела и хвоста ПЖ путем тугого заполнения ГПП водорастворимым контрастным препаратом, после чего проводят чрескожное антеградное дренирование и стентирование с доступом в области тела или хвоста ПЖ.

Тугое заполнение ГПП ПЖ водорастворимым контрастным препаратом обеспечивает достаточное расширение ГПП в области тела и хвоста ПЖ и позволяет осуществить дренирование и последующее стентирование по стандартной методике с доступом в области тела или хвоста ПЖ. Одновременно введение контрастного препарата обеспечивает рентгенологический контроль при выполнении операции.

Способ иллюстрируется схемами операции на фиг. 1, 2, где:

На фиг. 1 представлено чрескожное дренирование регенционной кисты в области головки ПЖ;

На фиг. 2 представлено чрескожное антеградное дренирование предварительно гидравлически расширенного ГПП ПЖ под УЗ- и Rg-контролем.

Способ осуществляют, например, следующим образом. В случае отсутствия достаточного расширения ГПП 1 ПЖ в области тела и хвоста 2 ПЖ и при наличии расширения 3 ГПП 1 в области головки 4 ПЖ и/или ретенционной кисты 5 в области головки 4 ПЖ предварительно под контролем УЗИ выполняют пункцию и устанавливают дренаж 6 в расширение 3 ГПП 1 в области головки 4 ПЖ или ретенционную кисту 5 в области головки 4 ПЖ. Затем производят тугое заполнение ГПП 1 ПЖ водорастворимым контрастным препаратом для получения достаточного расширения ГПП 1 в области тела и хвоста 2 ПЖ при Rg-контроле. В качестве водорастворимого контрастного препарата используют 38% раствор Урографина (20,0-30,0 мл).

Затем под контролем УЗИ и Rg выполняют пункцию и устанавливают дренаж 7 в предварительно расширенный ГПП 1 в области тела или хвоста 2 ПЖ для проведения чрескожного антеградного дренирования и последующего стентирования по известной методике.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Ф., 52 г. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит с явлениями панкреатической гипертензии. Показаниями к дренированию ГПП являлись необходимость устранения протоковой гипертензии, а также восстановление проходимости ГПП ПЖ. В связи с отсутствием возможности ретроградных манипуляций из-за проявлений дуоденита, деформации в зоне БДС рекомендовано чрескожное антеградное наружно-внутреннее эндопанкреатическое дренирование под УЗ-, Rg-контролем.

Расширение ГПП в области головки ПЖ до 1.3 см, ретенционные кисты в области головки ПЖ 4.3×4.9 см.

Учитывая недостаточное расширение (0.3-0.4 см) ГПП в области хвоста ПЖ и наличие ретенционных кист в области головки ПЖ первым этапом выполнена пункция и чрескожное дренирование кисты под УЗ-контролем (технически ретенционную кисту дренировать было проще, чем расширенный ГПП в области головки ПЖ). Затем через установленный дренаж осуществлено тугое заполнение главного панкреатического протока ПЖ путем введения 30,0 мл 38% раствора Урографина. После проведенного гидравлического расширения ГПП в области тела и хвоста (более 1 см) осуществлено чрескожное антеградное наружно-внутреннее эндопанкреатическое дренирование.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Наружный конец дренажа перекрыт. При контрольном УЗИ расширение ГПП в области головки ПЖ уменьшилось с 1.3 до 0.4 см. После дренирования отмечено улучшение самочувствия, болевой синдром купирован.

Через полгода при контрольном УЗИ расширения ГПП и ретенционных кист в области головки ПЖ не обнаружено. Вместо эндопанкреатического дренажа выполнено чрескожное антеградное стентирование (самораскрывающийся нитилоновый стент) ГПП под Rg - контролем, контрольный дренаж удален, больной выписан.

Пример 2. Больная, 48 лет, с диагнозом хронический кальцифицирующий панкреатит (болевая форма). При МРТ доказано наличие стриктуры в терминальном отделе ГПП, признаки панкреатической гипертензии. При МРТ и УЗИ брюшной полости в области головки ПЖ ГПП расширен до 0,9 см, в области тела и хвоста поджелудочной железы - 0,3-0,4 см. Учитывая наличие панкреатической гипертензии, болевой синдром, а также отсутствие возможности ретроградных эндоскопических манипуляций (перипапилярный дивертикул) поставлены показания к чрескожной антеградной декомпрессии ГПП.

В связи с особенностями расширения ГПП, первым этапом выполнена под УЗИ-контролем пункция ГПП в области головки ПЖ. Через установленную иглу под Rg-контролем осуществлено тугое заполнение главного панкреатического протока поджелудочной железы 38% раствором Урографина в объеме 25,0 мл. После гидравлического расширения ГПП в области тела и хвоста (0,8-0,9 см) проведено чрескожное антеградное наружное эндопанкреатическое дренирование через ГПП на границе тела и хвоста ПЖ (попытка проведения проводника через стриктуру и бужирование последней осталась без эффекта, в связи с чем оставлен наружный эндопанкреатический дренаж с системой внутренней фиксации дренажа по типу pig tail).

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Продукция по дренажу 250,0-300,0 мл панкреатического сока в сутки. При контрольном УЗИ расширение ГПП в области головки поджелудочной железы уменьшилось с 0,9 до 0,3 см. После дренирования отмечено улучшение самочувствия, болевой синдром купирован.

Через 1 месяц после наружного дренирования, учитывая невозможность прохождения через стриктуру ГПП, а также трансгастральный ход установленного дренажа, с целью формирования панкреатикогастрального соустья наружный конец дренажа под эндоскопическим контролем переведен в желудок.

При контрольном визите через 3 месяца УЗ - признаки панкреатической гипертензии отсутствуют, болевой синдром не возобновлялся. Дренаж не удалялся (с целью формирования анастомоза необходимо длительное стояние каркасного дренажа - около 1 года).

Способ применен у 4-х пациентов. Все операции прошли успешно, осложнений отмечено не было.

Предлагаемый способ является малоинвазивным и позволяет восстановить проходимость ГПП ПЖ в тех случаях, когда из-за недостаточного расширения ГПП в области тела или хвоста ПЖ не удается осуществить дренирование и последующее стентирование ГПП.

Способ восстановления проходимости главного панкреатического протока поджелудочной железы (ПЖ) путем чрескожного антеградного дренирования и стентирования под ультразвуковым и рентгенологическим контролем с доступом в области тела или хвоста ПЖ, отличающийся тем, что при отсутствии достаточного расширения главного панкреатического протока (ГПП) в области тела или хвоста ПЖ предварительно осуществляют пункцию и устанавливают дренаж в расширение ГПП в области головки ПЖ или в ретенционную кисту в области головки ПЖ, затем через установленный дренаж осуществляют гидравлическое расширение в области тела и хвоста ПЖ путем тугого заполнения ГПП водорастворимым контрастным препаратом, после чего проводят чрескожное антеградное дренирование и стентирование с доступом в области тела или хвоста ПЖ.

www.findpatent.ru


Смотрите также