Разрез по федорову при панкреатите


Операционные доступы при операциях на поджелудочной железе

Глубокое расположение поджелудочной железы, труд­ность ее широкого обнажения при выполнении рекон­структивных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны определяет необходимость поиска адекватного операционного доступа к этим органам, способа и вида разреза.

С хирургической точки зрения, поджелудочная железа имеет неблагоприятное топографоанатомическое расположение, находясь забрюшинно, позади же­лудка. По средней линии между нею и позвоночником проходит брюшная часть аорты, от которой  под верхним краем железы отходит чревный ствол, а несколько ниже и позади железы — верхняя брыжеечная артерия. По нижнему краю желе­зы проходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, а тотчас под нею — средняя ободочная артерия, ране­ние которой влечет за собой некроз всей поперечной ободочной кишки. Из-под желудочной железы в верх­нюю брыжеечную и воротную вены впадает большое количество мелких вен, разрыв которых обусловлива­ет весьма сильное кровотечение, моментально лишаю­щее хирурга элементарной видимости на достаточно ограниченном операционном поле.

Частое сочетание патологии поджелудочной желе­зы с патологией печени и внепеченочных желчных протоков на протяжении многих лет заставляло хи­рургов пользоваться угловыми разрезами в области правого подреберья.

Наибольшее практическое значение получили косой подреберный разрез Федорова, медиально-угловой разрез Рио-Бранко, латерально-угловой разрез Мейо — Робсона, угловые разрезы Черни — Кохера и Шпрингеля. Реже применяют дугообразный разрез Рубена в области правого подреберья, разрез Бивена (между мечевидным отростком и пупком), У-образный комбинированный разрез, подреберный разрез с резекцией и без резекции реберных хрящей, штыкообразный разрез Кера, разрез Ильина для обнажения печени и желудка, торакоабдоминальный доступ Юдина, Петровского и др.

Вторая группа хирургов, их большинство, пользу­ется исключительно верхнесрединной лапаротомией, не без основания считая, что при хорошем обезболи­вании и мышечной релаксации из этого разреза можно выполнить любую операцию.

Третья группа авторов считает наиболее рацио­нальным поперечный разрез живота, который, по ло­гике, действительно должен обеспечивать доступ ко всей поджелудочной железе — от головки до хвоста. Эти хирурги, проведшие на трупах специальные ис­следования, показывают, что поперечный разрез яв­ляется наиболее щадящим при выполнении операций на поджелудочной железе, сохраняя сосуды, нервы и оптимальную функцию пересеченных, а затем сши­тых групп мышц передней стенки живота.

Поперечный разрез имеет длину до 25 см, прово­дят его на середине расстояния между мечевидным от­ростком и пупком, причем пересекают обе прямые мышцы, а боковые мышцы оттягивают крючками.

Отдаленные результаты операций показали, что поперечный доступ не ведет к образованию послеопе­рационных грыж и из него удобнее проводить ревизию поджелудочной железы.

Развитие хирургии желчных путей и поджелудоч­ной железы за последние годы привело к обоснова­нию новых разрезов и модификации старых, предло­женных отечественными и зарубежными авторами еще на заре желчной хирургии.

При холепанкреатитах Б.В. Петровский и Е.А. По­чечуев (1969) обосновали комбинированный доступ от точки желчного пузыря влево и вниз к срединной линии на 5 см ниже пупка. При этом хорошо обнажа­ются желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстная связка, а по вскрытии желудочно-ободочной связ­ки — поджелудочная железа.

При этом доступе не пересекаются  мышцы и  нервы передней брюшной стенки — наружная косая и поперечная. Длина разре­за 15 — 23 см, угол оперативного действия 70 — 110 см, глубина раны при поднятом валике — 6 — 7 см, на­клон оси оперативного действия — 60 — 90°.

А.А. Шалимов использует в работе разрез в виде клюшки — по средней линии от мечевидного отростка с поворотом вправо, не доходя до пупка и далее косо вниз до его уровня. При этом пересекает­ся правая прямая мышца. Этот разрез А.А. Шали­мов применяет для подхода к головке поджелудоч­ной железы. При необходимости подхода к телу и хвосту ее он использует верхнесрединную лапаротомию, реже применяет левый трансректальный раз­рез.

Для операции на теле и хвосте поджелудочной желе­зы и в области селезенки большинство авторов пользу­ются верхнесрединным разрезом от мечевидного от­ростка до пупка с обходом его слева, средним средин­ным разрезом с обходом пупка слева, левосторонним косым подреберным либо дугообразным разрезом. При локализации гнойника в области поджелудочной желе­зы при гнойных, некротических панкреатитах, при не­обходимости дренирования забрюшинного пространст­ва в зоне ложи поджелудочной железы разрез может быть произведен сзади, параллельно левому XII ребру справа (головка) или слева (тело, хвост).

При операциях у детей во всех случаях производят верхнесрединную лапаротомию.

Вторым, не менее важным, вопросом после лапаро- томии является вопрос о доступе к поджелудочной железе. Лежащая в забрюшинном пространстве под­желудочная железа лучше всего обнажается после рассечения желудочно-ободочной связки и после перевязки ее сосудов по всей длине от пилорического отдела желудка до ворот селезенки. Разрез проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой, чтобы не повредить кровоснабжение желуд­ка. После этого желудок поднимают вверх, а попере­чную ободочную кишку смещают книзу — при этом широко открывается поджелудочная железа.

Обнажение поджелудочной железы будет более полным, если по­перечную ободочную кишку и брыжейку поддержи­вать кверху, разделить поперек нижний листок, отыс­кать среднюю ободочную артерию и затем, выделить попере­чным разрезом также верхнюю пластинку брыжейки от правой стороны нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки до нижнего полюса селезенки.

Если осторожно пальпировать брыжейку вдоль ее корня между двумя пальцами руки, можно почувство­вать пульсацию крупного сосуда: это и есть средняя ободочная артерия. Подняв задний, париетальный лис­ток брюшины по правой стороне двенадцатиперстно-тощего изгиба, можно ощутить пульсацию верхней бры­жеечной артерии (и таким образом распознать топогра­фию интересующей нас средней ободочной артерии).

Обнажать поджелудочную железу другим спосо­бом более травматично и менее оправдано. Приподняв кверху большой сальник и отделив его острым путем от поперечной ободочной кишки, можно также выйти на переднюю поверхность поджелудочной железы, как и при вскрытии желудочно-ободочной связки.

Следу­ет всегда открывать сальниковую сумку, в которой, покрытая париетальной брюшиной, располагается поджелудочная железа. Ширина саль­никовой сумки от ворот селезенки до сальникового отверстия равна 11 — 20 см, высота ее — 8 —14 см. По­лость сумки делится на два отдела — верхний и ниж­ний, сообщающиеся между собой.

При малых размерах сумки удобнее проходить в нее ближе к левому изгибу ободочной кишки.

Поджелудочная железа чрезвы­чайно тонкую соединительнотканную капсулу, на ко­торой легко прорезываются швы. При обычных условиях брюшина проходит только над поджелудоч­ной железой, тесно не прилегая к ней. Вместе с тем воспалительная инфильтрация может легко распро­страниться на заднюю париетальную брюшину.

Полезно:

surgeryzone.net

Реферат «Современные способы хирургических вмешательств при травмах и заболеваниях поджелудочной железы»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра анатомии человека с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии

Подготовил студент 4 курса

лечебного факультета группы Л-425

Шендрикова Антонина Ивановна

Проверил ассистент кафедры

Лапич Мария Витальевна

Гомель, 2014

Содержание:

Введение ……………………………………………………………стр.3

  1. Хирургические доступы к поджелудочной железе………………стр.4

  2. Операции при повреждениях поджелудочной железы .…………стр.5

  3. Операции при острых панкреатитах ……………………………...стр.6

  4. Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция…………………………………………………………… ..стр.7

  5. Операции при доброкачественных опухолях поджелудочной железы……………………………………………………………….стр.10

  6. Операции при кистах поджелудочной железы…………………...стр.11

Заключение…………………………………………………………стр.15

Список использованной литературы ……………………………..стр.16

Приложение ………………………………………….…………….стр.17

Введение

С точки зрения хирургии строение поджелудочной железы весьма неблагоприятно. Связано это с большим количеством кровеносных сосудов, выводных протоков и незначительным содержанием соединительной ткани. Ввиду этого, при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе характерна сильная кровоточивость, несостоятельность швов и высокий риск послеоперационных осложнений.

Поджелудочная железа имеет вес 65-80 грамм, расположена в брюшной полости и окружена важными образованиями (брюшная аорта, чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия, нижняя полая вена, срединная артерия ободочной киши, ворота селезенки, общий желчный проток). Делая вывод из всех вышеперечисленных особенностей этого органа, становится понятным, что проведение операций на поджелудочной железе характеризуется высоким уровнем сложности и требуют особого мастерства и умений хирурга.

Целесообразно отметить, что в данном случае возможно полное удаление органа. Так как основная функция железы заключается в выработке инсулина, то после удаления поджелудочной железы проводится заместительная терапия.

1 Хирургические доступы к поджелудочной железе

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы (рис. 1).

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями:

1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

studfiles.net

Способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы

Изобретение может быть использовано при хирургическом лечении хронического панкреатита, в частности при больших рентгеноконтрастных камнях вирсунгова протока в головке поджелудочной железы. Под контролем УЗИ продольно рассекают проток в области тела и хвоста поджелудочной железы. Удаляют из протока камни. При этом при локализации камня в не рассеченной части главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы луч ЭОП направляют между двумя разведенными в протоке рабочими элементами захватного инструмента. Под контролем ЭОП осуществляют захват камня. После чего камень удаляют против направления тока панкреатического сока. Способ позволяет повысить качество хирургического лечения и снизить частоту осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности, надежности захвата и извлечения камня.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения больных с литиазом главного панкреатического протока поджелудочной железы при первичном хроническом панкреатите, в частности при больших рентгеноконтрастных камнях вирсунгова протока в головке поджелудочной железы.

Микро- и макролитиаз являются основной причиной нарушения проходимости протоков поджелудочной железы. Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 49-95% среди всех хронических панкреатитов и является наиболее тяжелой формой. Особенно опасны большие застрявшие камни в части протока, расположенной в головке поджелудочной железы (ПЖ), поскольку в ней наиболее развито артериальное снабжение и рассечение ее для обнажения протока ПЖ может привести к тяжелым последствиям. При операции необходимо тщательное удаление конкрементов из всех доступных участков ПЖ (М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003. - С.93). Существующие способы хирургического лечения сопровождаются многочисленными осложнениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко А.М. и др. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. М. - Иваново - Киров, 1999, с.172-173), что побудило нас к поискам более эффективной методики хирургического лечения.

Известен эндоскопический способ захвата и извлечения камней из общего желчного протока после папиллосфинктеротомии, включающий введение закрытой петли Дормиа в общий желчный проток выше нахождения камня. Затем петлю Дормиа раскрывают и при выведении ее из протока, камень, если он не очень крупный, попадает в ловушку и может быть извлечен в двенадцатиперстную кишку по ходу тока жидкости (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984, с.118-125, рис.64 и 71).

Недостатком эндоскопического лечения является то, что при таком способе нельзя удалять чрезмерно большие камни, возможны перфорация общего желчного протока, кровотечения, заклинивание петли Дормиа вместе с камнем, что может повлечь за собой необходимость срочной лапаротомии. Этот способ не пригоден при выраженной желтухе или ее нарастании и присоединении холангита (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Там же, с.126). В этом способе отсутствуют признаки повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Известна хирургическая операция для удаления камня протока ПЖ, включающая отсечение дистальной части поджелудочной железы, выделение проксимальной культи железы на протяжении 4-5 см. Находят на ее срезе устье главного протока, вводят в него желобоватый зонд, следя за правильностью продвижения зонда по протоку во избежание образования ложного хода, по которому ножницами продольно рассекают переднюю поверхность железы. Рассекают весь патологически измененный участок культи поджелудочной железы, чаще на всем протяжении, не доходя 1-2 см до стенки двенадцатиперстной кишки. Разрез ведут порционно, захватывая рассеченную поверхность железы швами-держалками, и удаляют конкременты из рассеченого протока через рану (М.В.Данилов, В.Д.Федоров // Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995, c.319).

Недостатком этой методики является отсутствие в ней признаков повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Известен способ литоэкстракции, включающий пункцию протока, введение контрастного вещества и панкреатикографию. Обнаружение главного панкреатического протока, а также пункцию его производят с помощью интраоперационного УЗИ, выбирают наиболее удобное место для вскрытия просвета протока на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов, которые также можно отчетливо выявить с помощью интраоперационного УЗИ. В проток вводят изогнутый желобоватый зонд, по которому скальпелем или ножницами рассекают продольно переднюю поверхность железы. В просвете протоков производят продольное рассечение железы почти на всем ее протяжении, разрез проксимальной части железы (т.е. головки железы) заканчивают, не доходя 1-2 см до медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, и удаляют камни (М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Там же, с.313-315).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату является описанный выше способ, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения выражается в повышении качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы, включающий продольное рассечение его в области тела и хвоста поджелудочной железы, проведение в его просвет рабочих элементов захватного инструмента, разведение их, захват ими камня и извлечение их с камнем из протока, причем подводят рабочие элементы захватного инструмента к камню под контролем УЗИ. Захват камня осуществляют под контролем ЭОП, при этом луч ЭОП направляют между разведенными рабочими элементами захватного инструмента.

В предпочтительном варианте выполнения способа удаляют камень из не рассеченной части протока головки поджелудочной железы против направления тока панкреатического сока.

Конкретный пример осуществления способа. Больной с рентгенологически контрастируемым камнем вирсунгова протока. Камень размером около 10 мм застрял в части протока, находящейся в головке поджелудочной железы. После выполнения одного из хирургических подходов к протоку поджелудочной железы осуществляют продольное рассечение протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, исключая его участок, проходящий в головке ПЖ. Через рану в просвет протока под контролем УЗИ по направлению тока панкреатического сока вводят сомкнутые бранши зажима и подводят их к камню. Под контролем ЭОП после соприкосновения инструмента с камнем бранши зажима разводят, а луч ЭОП направляют между разведенными браншами. На экране ЭОП видны камень и обе бранши. Установив достаточно разведенные бранши с обеих сторон камня, его захватывают браншами путем их сведения. Потягивая литоэкстрактор в обратном направлении, т.е. против хода тока панкреатического сока, вместе с камнем его извлекают из протока поджелудочной железы и через разрез наружу. Отсутствие камней в протоке контролируют с помощью УЗИ, которое позволяет выявлять отсутствие или наличие камней любого состава. Далее операцию заканчивают по одной из общепринятых хирургических методик.

Существенно заявленный способ отличается от избранного прототипа. Начало операции под контролем УЗИ связано с тем, что эхография надежно определяет диаметр, расположение и глубину залегания главного и добавочного панкреатических протоков, а также расширенных их основных ветвей; позволяет выявить конкременты в ткани железы, определить их отношение к протокам либо их нахождение в просвете последних; обнаруживает стриктуры протоков, интрапанкреатические кисты различного диаметра. Под контролем УЗИ обычно без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудочной железы, выполнить их рентгеноконтрастное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположенное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов, которые также можно отчетливо выявить с помощью интраоперационного УЗИ (М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Там же, с.314). УЗИ выявляет камни любого происхождения и состава, так как при калькулезном панкреатите встречаются чаще рентгеноконтрастируемые и иногда рентгенонегативные камни (Евтихов P.M. и др. Там же, с.172-173). Поскольку с помощью УЗИ нельзя рассмотреть каждую браншу зажима, то захват рентгеноконтрастного камня под контролем ЭОП позволяет определить взаиморасположение камня и разведенных бранш металлического литоэкстрактора, что невозможно сделать эффективно при УЗИ, так как на экране возникает изображение только отражающей поверхности без четкой конфигурации деталей инструмента. Направление луча ЭОП между разведенными браншами литоэкстрактора обеспечивает возможность видеть каждую браншу отдельно и расположение каждой из них относительно камня, что позволяет с учетом его размера более точно осуществлять степень разведения бранш и контролировать захват ими камня, что повышает качество операции, исключает дополнительные травмы протока, сокращает время операции. Таким образом, изобретенный способ в совокупности своих признаков расширяет возможности выбора метода лечения больных, уменьшает опасность возникновения осложнений, повышает качество лечения, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, создает экономический эффект.

Применение изобретения возможно также в ветеринарии.

Способ хирургического лечения при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы, включающий под контролем УЗИ продольное рассечение протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, удаление из протока камня, отличающийся тем, что при локализации камня в нерассеченной части главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы луч ЭОП направляют между двумя разведенными в протоке рабочими элементами захватного инструмента, под контролем ЭОП осуществляют захват камня, после чего камень удаляют против направления тока панкреатического сока.

www.findpatent.ru

способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита - патент РФ 2330618

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано для оперативного лечения хронического калькулезного панкреатита. Выполняют поперечное пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка. Выполняют медиальную резекцию поджелудочной железы. После медиальной резекции поджелудочной железы производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента. Выполняют визуально контролируемую вирсунголитоэкстракцию. Вскрывают и санируют ретенционные кисты сегментарных протоков. После возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса. Завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу. Формируют билатеральный панкреатоэнтероанастомоз. Способ позволяет сохранить неизмененную паренхиму поджелудочной железы при ликвидации протоковой гипертензии, обусловленной блоком главного панкреатического протока на уровне головки железы, снизить число ранних послеоперационных осложнений, изъязвления и рубцевания зоны рассечения за счет прецизионного сопоставления слизистых оболочек протока, обеспечения декомпрессии в протоках и использования каркаса, обеспечить малотравматичное радикальное удаление вирсунголитов. 6 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронического осложненного панкреатита.

Одна из проблем современной панкреатологии - проблема хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (ХКП).

ХКП с блоком главного панкреатического протока (ГПП) в головке поджелудочной железы (ПЖ) (вирсунголитиаз) и протоковой гипертензией часто осложняется выраженным болевым синдромом, а также внешне- и внутрисекреторной недостаточностью.

Данной группе больных проводят резецирующие и дренирующие операции, направленные на снижение давления в протоках и соответственно купирование болевого синдрома.

Во время резецирующих операций (панкреатодуоденальная резекция, операции Бегера, Фрея) удаляется патологически измененная головка ПЖ с формированием анастомоза между культей ПЖ и тощей кишкой.

При дренирующих операциях (операции Пуэстова, Лигидакиса, расщепляющая панкреатоеюностомия [Marvin James, 1967]) декомпрессия достигается наложением панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА). Операции данного типа являются наиболее распространенным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения ХКП и его осложнений т.к. носят органосохраняющий характер (А.А Шалимов и соавт., 2000).

В качестве аналога оперативного лечения при хроническом калькулезном панкреатите принята операция, предложенная Ch. Puestow (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995).

Основные этапы операции, предложенной Ch. Puestow, следующие. После осуществления срединной лапаротомии производят широкий доступ к ПЖ через сальниковую сумку. Продольно рассекают брыжейку поперечно ободочной кишки по нижнему краю железы, слева от верхних мезентериальных сосудов. Разрез продолжают влево, после чего железу тупо отслаивают от забрюшинной клетчатки без повреждения сосудов. Далее производят мобилизацию всего панкреатодуоденального комплекса, что значительно облегчает наложение продольного ПЭА, после чего производят пункцию ГПП. Удачное пунктирование подтверждается интраоперационной панкреатикографией. Пункция протока, а также обнаружение кистозных его расширений значительно облегчается с применением интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ). После пункции и панкреатикографии приступают к вскрытию протока с помощью скальпеля. Когда проток найден и вскрыт, его берут на держалки, которыми прошивают всю толщу рассеченной железы. В ГПП вводят желобоватый зонд и по нему производят дальнейшее вскрытие протока, стремясь произвести разрез посередине его, для более удобного наложения швов анастамоза. Длина разреза может варьировать и зависит от степени и протяженности поражения ГПП, вскрывают все ответвления и лакуны ГПП, также его освобождают от конкрементов, известково-некротических масс. Ране железы придают «корытообразную» форму, иссекая нависающую над ГПП паренхиму железы.

Для наложения продольного ПЭА используют длинную (30-40 см) петлю тощей кишки, выключенной по Ру. Анастамоз накладывают изоперистальтически отдельными однорядными узловыми швами.

Недостатки способа:

1. Формируют широкую анастомотическую камеру, что способствует рефлюксу кишечного содержимого и развитию инфекционных осложнений и стриктур ПЭА.

2. Производят иссечение паренхимы железы с последующим развитием как экзо-, так и эндосекреторной недостаточности.

В качестве ближайшего аналога принята медиальная резекция поджелудочной железы с формированием билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастамоза (Патент №2231309 РФ. Приоритет от 27.01.03. Авторы: Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В.).

Медиальная резекция ПЖ (МРПЖ) с формированием билатерального ПЭА как оперативное вмешательство в случае ХКП при наличии патологического очага в головке ПЖ применяется с 1997 г. (М.Л.Рогаль, 1998; В.И.Оноприев и соавт., 2002; А.В.Макаренко, 2005). Эта операция решает основные задачи: устранение болевого синдрома, обусловленного панкреатической протоковой гипертензией, ликвидацию портального блока, вирсунголитоэкстракцию.

МРПЖ с формированием билатерального ПЭА состоит из трех последовательно производимых этапов: 1) операционная ревизия и выделение панкреато-дуоденального комплекса; 2) поперечное пересечение ПЖ на уровне перешейка; 3) реконструктивный этап.

Показаниями к выполнению МРПЖ с формированием билатерального ПЭА являются:

1. Болевой синдром, обусловленный повышением давления в протоковой системе ПЖ.

2. Подтвержденные инструментальными методами стеноз ГПП на уровне головки ПЖ с престенотической дилятацией протока.

Техника МРПЖ в ряде этапов сходна с классической панкреатодуоденальной резекцией.

Осуществляют срединную лапаротомию с коррекцией раны ранорасширителями Сигала-Кабанова. К краям раны, избегая их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки. Проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость операции. ПЖ выделяют и берут за верхний и нижний края, подтягивают к верхним левым мезентериальным сосудам, после чего осуществляют мобилизацию задней поверхности ПЖ с подлежащей селезеночной артерией и веной, затем ПЖ пересекают и разделяют на две части. Далее приступают к обработке образовавшихся частей ПЖ, подготавливают к анастомозированию, придавая им форму конуса. Из ПЖ острым путем выделяют ГПП, так чтобы он возвышался над срезом железы на 5-6 мм, оставляя вокруг паренхиматозную ткань толщиной не менее 3-4 мм. Срез ПЖ ушивают с обеих сторон от выделенного ГПП восьмиобразными монолитными швами 3/0-4/0, которыми сопоставляется передняя и задняя поверхности ПЖ. В таком виде головка и хвост ПЖ полностью готовы для анастомозирования.

В верхний этаж брюшной полости через окно в мезоколон проводят начальную петлю тощей кишки. Брыжейку рассекают в бессосудистой зоне у брыжеечного края кишки на расстояние, соответствующее размерам культи ПЖ, в среднем 5-6 см.

На тело ПЖ накладывают концепетлевой ПЭА (цитируется по Мануйлову A.M. «Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук», Краснодар, 1985 г.; авторское свидетельство №950342 от 24 декабря 1980 г., авторы В.И.Оноприев, A.M.Мануйлов), который будет являться дистальным. Одевают окно брыжейки тощей кишки на тело ПЖ, фиксируя петлю кишки двумя-тремя П-образными швами, наложенными на парапанкреатические ткани у верхнего и нижнего края поджелудочной железы и на бессосудистые участки брыжейки тощей кишки. Для хорошей ориентации в топографии сосудов удобно использовать внеорганную трансиллюминацию. Далее тело ПЖ широко укутывают петлей тощей кишки, наложением серо-серозных кишечных швов у нижнего края его на протяжении 5-6 см. В ряде случаев для хорошей фиксации железы допускается наложение одного-двух фиксирующих швов на верхний или нижний полюсы тела железы. Особенно важным является замыкающий, фиксирующий шов у нижнего края тела ПЖ.

Для перитонизации раневой поверхности ПЖ на стенке кишки вокруг железы иссекают широкую серозно-мышечную полоску стенки кишки, при этом широко обнажается хорошо васкуляризированный подслизистый слой кишки. Отдельные сосуды подслизистого слоя прошивают лигатурами, тело поджелудочной железы погружают отдельными швами в подслизистый слой кишки. Просвет кишки вскрывают по наружному краю обнаженного подслизистого слоя кишки. Таким образом, линия вскрытия просвета кишки охватывает всю выбранную петлю.

Изолированное вшивание панкреатического протока осуществляют после вскрытия просвета кишки. Хороший доступ позволяет циркулярно и тщательно адаптировать слизистые панкреатического протока и кишки. Наложение вирсун-гоэнтероанастомоза производят прецизионно. Отдельными узловыми швами в количестве 7-8, проведенными подслизисто, соединяют слизистую главного панкреатического протока и слизистую задней стенки тощей кишки. При формировании панкреатокишечных анастомозов используют монолитный капрон диаметром 0,13-0,17 мм.

Далее приступают к наложению проксимального ПЭА между головкой ПЖ и свободной стенкой кишки, рассеченной ранее. Слизистые оболочки ГПП и тощей кишки сопоставляют прецизионно отдельными узловыми швами. Для этого проводят вначале нити-держалки в количестве 4, делая вкол в паренхиму задней поверхности головки ПЖ на расстоянии 0,5 см от ГПП и выкол в подслизистом слое последнего. Натягивая держалки и отворачивая ПЖ, накладывают перитонизирующие швы между медиальной стенкой кишки и паренхимой задней полуокружности ПЖ. Далее нити-держалки проводят серозно-подслизисто в медиальной полуокружности рассеченной петли кишки. Поочередно затягивая нити, формируют заднюю стенку вирсунгоэнтероанастомоза. Затем, также прецизионно сопоставляют слизистые ГПП и кишки, формируя переднюю стенку проксимального вирсунгоэнтероанастомоза. Для этого проводят нити в количестве 3-4 серозно-подслизисто в дистальной полуокружности рассеченной кишки, делая вкол подслизисто в передней полуокружности ГПП и выкол в паренхиме передней поверхности ПЖ в 0,5 см от последнего. Формирование проксимального ПЭА завершают наложением перитонизирующих швов между стенкой кишки и тканью передней поверхности ПЖ. Операцию завершают энтеро-энтеростомией по Брауну.

К недостаткам способа относят следующее:

1. Не всегда удается извлечь конкремент из протока ПЖ, т.к. конкременты плотно фиксированы к стенкам протока и «растут» из сегментарных протоков.

2. Удаление камня «вслепую» травматично для паренхимы и протоковой системы железы, не гарантирует полного удаления камня, не обеспечивает достаточной ревизии протоковой системы.

Задачи:

1. Разработать органосохраняющий (малотравматичный) способ хирургического лечения хронического осложненного панкреатита, применяемый при панкреатической протоковой гипертензии и ликвидирующий панкреатическую протоковую гипертензию.

2. Разработать малотравматичный способ ревизии ГПП и удаления вирсунголитов.

3. Полностью восстановить целостность ГПП, уменьшить риск несостоятельности в раннем послеоперационном периоде, изъязвления и рубцевания в отдаленном периоде.

Сущность предложения.

Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита, включающий поперечное пересечение поджелудочной железы и обеспечение доступа к главному панкреатическому протоку на уровне перешейка, продольное рассечение протока головки, отличающийся тем, что рассечение панкреатического протока головки производят по нижнему краю железы в бессосудистой зоне, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса.

Способ поясняется фиг.1-4 и фотографиями 1-2, где: фиг.1 и фото 1 - начало вскрытия главного панкреатического протока и паренхимы головки поджелудочной железы по нижнему краю, где п.1 - верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия, п.2 - нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия, п.3 - рассеченная паренхима головки ПЖ со вскрытым просветом ГПП, п.4 - верхняя брыжеечная вена, п.5 - воротная вена; фиг.2 - вид головки поджелудочной железы после проведения первого ряда швов (на стенку протока), где п.6 - линия первого ряда швов, п.7 - дренажная трубка, установленная в просвет ГПП; фиг.3 - вид головки поджелудочной железы после завязывания первого ряда швов и проведения второго ряда (через паренхиму), где п.8 - линия второго ряда швов; фиг.4 и фото 2 - завершение вирсунголитотомии - наложен первичный шов ПЖ.

Способ осуществляют следующим образом.

Осуществляют срединную лапаротомию с коррекцией раны ранорасширителями Сигала-Кабанова. К краям раны, избегая их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки. Проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость операции. После медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему краю ПЖ со вскрытием стенки протока до уровня конкремента, выполняют тщательный гемостаз прецизионными обкалывающими швами, захватывая паренхиму на 2-3 мм вглубь вокруг кровоточащего сосуда. Для этого используют капроновую мононить диаметром 0,18-0,16 мм. После этого производят прямую литоэкстракцию конкремента(-ов), вскрытие ретенционных кист сегментарных протоков, санацию ГПП, затем накладывается первичный шов. Перед ушиванием рассеченной стенки протока в него укладывают хлорвиниловую дренажную трубку с боковыми отверстиями соответствующего диаметра, которая наряду с отведением сока из зоны соустья, также выполняет «каркасную» функцию.

Для восстановления целостности стенки протока головки ПЖ накладывают двухрядные одиночные узловые швы. Первый ряд швов захватывает слизистую оболочку протока и 2-3 мм паренхимы железы, швы накладывают «на дренаже» (рассасывающаяся мононить - PDS 5,0). Расстояние между швами 3 мм.

Второй ряд швов накладывают непосредственно на паренхиму желез, проходя через всю толщу. Расстояние между швами 5 мм.

После ушивания стенки протока приступают к наложению билатерального ПЭА. Операцию завершают энтеро-энтеростомией по Брауну, выведением вирсунгостом на кожу через подвесную энтеростому.

Способ апробирован на 15 больных, ни у одного не отмечено несостоятельности первичного шва ПЖ и ПЭА.

Больной С. 37 лет, история болезни №1496, поступил в клинику РЦФХГ с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. После проведенного комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография) установлен клинический диагноз: «Хронический осложненный панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Вирсунголитиаз. Ретенционные кисты головки поджелудочной железы. Блок главного панкреатического протока». После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Медиальная резекция поджелудочной железы с прямой вирсунголитотомией и формированием билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастамоза».

После поперечного пересечения поджелудочной железы произвели ревизию ГПП с помощью пуговчатого зонда соответствующего диаметра - в протоке определяется конкремент до 1,0 см в диаметре обтурирующий проток. После чего выполнили продольное рассечение протока головки по нижнему краю железы в бессосудистой зоне до большого дуоденального сосочка. Гемостаз выполняли прецизионными обкалывающими швами капроновой мононитью диаметром 0,16 мм. После визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист (размерами от 0,5 до 1,5 см) и сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку в просвет ГПП установили дренажную трубку соответствующего диаметра в качестве каркаса, прецизионно восстановили целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами (двухрядные одиночные узловые швы, проходящие через всю толщу паренхимы (рассасывающаяся мононить - PDS 5.0)).

Далее наложен билатеральный концевопетлевой панкреатоэнтероанастамоз, энтеро-энтеростомия по Брауну, холецистостомия, подвесная энтеростомия для выведения вирсунгостом головки и хвоста ПЖ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 9-е сутки. На контрольном осмотре через 3 месяца больной жалоб не предъявляет, поправился на 4 кг. При контрольном УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузных изменений ПЖ, состояние после МРПЖ с формированием билатерального концевопетлевого ПЭА.

Технический результат: разработанный способ оперативного лечения хронического калькулезного панкреатита с протоковой гипертензией, обусловленной блоком ГПП в головке ПЖ, позволяет восстановить поступление панкреатического секрета в кишечник, сохранить неизмененную паренхиму ПЖ. Использование прямой вирсунголитоэкстракции, первичного шва и дренажной трубки соответствующего диаметра снижает количество ранних послеоперационных осложнений, за счет прецизионного сопоставления слизистых оболочек протока, создаваемой декомпрессии в протоках «каркаса» зона рассечения не склонна к изъязвлению и рубцеванию.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита, включающий поперечное пересечение поджелудочной железы, медиальную резекцию поджелудочной железы с формированием билатерального панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что после пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка и ее медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса, завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу.

www.freepatent.ru

Способ дренирования кист поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют чрескожно пункцию, дренирование и контрастирование кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку. С помощью орогастрального зонда выполняют контрастирование для определения прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под контролем УЗИ в эпигастрии выполняют чрескожную пункцию кисты через две стенки желудка. Трансгастрально и через желудочно-ободочную связку устанавливают дренажи в полость кисты. Через 7 суток по проводнику через трансгастральный дренаж под рентген-контролем в соустье между кистой и желудком устанавливают нитиноловый стент. Способ обеспечивает стойкое внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы в просвет желудка, уменьшает травматичность оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы при создании цистогастроанастомоза. 2 пр.

 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к гибридным мини-инвазивным рентген-интервенционным хирургическим вмешательствам, и может быть использовано для стойкого внутреннего дренирования кист поджелудочной железы в просвет желудка у больных с посттравматическими и постнекротическими кистами поджелудочной железы и/или наружными панкреатическими свищами.

Существуют различные способы лечения кист поджелудочной железы (ПЖЖ), заключающиеся в применении наружного дренирования кисты, внутреннего дренирования кисты, иссечения кисты, резекции поджелудочной железы с кистой [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с., с. 342-369. Радикальные и дренирующие операции травматичны и сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, достигающих по литературным данным 40-80%. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).

Из всего многообразия предлагаемых вариантов малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств можно выделить 3 группы:

- Радикальное удаление кисты (цистэктомия, резекции поджелудочной железы различного объема) (пат. РФ №№2392020, 2315571). Данные способы лечения кист поджелудочной железы, включают вскрытие и опорожнение кисты, частичное иссечение стенок кисты. После радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -198,8°C, оказывают воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы. Недостатками резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду развития как эндокринной недостаточности ПЖЖ с мальдигестией и мальабсорбцией, так и развития сахарного диабета.

До недавнего времени основным методом лечения кист ПЖЖ являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например желудком и кишечником (внутреннее дренирование). (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Р. Благовидов. Хронический панкреатит. М., 1985). Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты.

В результате патентного способа в анализ отобраны следующие патенты. - Наружное дренирование кисты, в том числе под ультразвуковым контролем (авт. свид. СССР №806006, пат. РФ №2305567).

Внутреннее дренирование кисты - цистодигестивные анастомозы (цистогастро-, цистоеюно-, цистодуодено-, в том числе эндоскопические и под ультразвуковым контролем) (пат. РФ №№2098145, 2190967, 2231303, 2332178, 2319463, 2180530).

Хирургическую тактику выбирают, опираясь на множество факторов, учитывают тот факт, имеется ли сообщение главного панкреатического протока с полостью кисты или нет, оценивают ее локализации, ее объем, топографическое расположение относительно других органов и крупным сосудов.

При наружном дренировании (марсупиализация) кисты под ультразвуковым контролем применяется операция в сочетании с эндоскопической папиллотомией. При типичном способе эндоскопической папиллотомии папиллотом свободно вводят в устье большого дуоденального сосочка и устанавливают сразу или после нескольких рассечений в направление устья холедоха. Операция облегчается и значительно ускоряется, если используют современную методику смены катетеров при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии на папиллотом по проводнику.

Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и необходимым способом лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к этой операции, так как недостатками наружного дренирования кист ПЖЖ являются: при связи кисты с главным панкреатическим протоком или протоками первого порядка формируется наружный панкреатический свищ, который требует закрытия оперативным путем, паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, плохо поддающихся консервативной терапии и нередко требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств.

Наружное дренирование кист в настоящее время рассматривают как вынужденную операцию и выполняют по строгим показаниям: нагноение содержимого кисты, перфорация, недостаточная сформированность стенки кисты и т.д. (Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. - Киев: Здоровье, 2000. - 168 с., пат РФ №2315571).

Широко используется операция внутреннего дренирования - цистоеюностомия (пат. РФ №2319463, пат. РФ №2180530, Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995). Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов. Послеоперационные осложнения после операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20% больных, в целом хорошие результаты отмечаются у 77-83% больных.

Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины и локализации кисты. В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала. После точного установления локализации кисты ее вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образных швов. После опорожнения кисты и гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами. При наложении данного анастомоза предпочтение отдают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру. Ширина просвета соустья должна быть максимально возможного диаметра.

Известен способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2319463), включающий наложение соустья между кистой и тощей кишкой. При этом соустье накладывают между кистой и начальным отделом тощей кишки на расстоянии 5-10 см от связки Трейтца, анастомоз выполняют бок в бок, в продольном направлении, однорядным серозно-мышечно-подслизистым узловым швом, при этом заднюю губу формируют полузакрытым способом без вскрытия просвета кишки.

Известен способ лечения ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2180530) путем внутреннего панкреатокишечного дренирования, отличающийся тем, что предварительно определяют зону свища протока поджелудочной железы, вскрывают через него просвет магистрального протока поджелудочной железы и осуществляют панкреатокишечное дренирование путем соединения кишки со сформированной панкреатической фистулой через полость кисты.

Общими недостатками данного типа операций являются: недостаточный дренирующий эффект цистоеюноанастомоза в первые дни послеоперационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта; возможность недостаточности соустья с развитием перитонита, нагноение полости кисты, прогрессирование исходно имевшегося панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки - преждевременного сужения и облитерации соустья и, как следствие этого, рецидив заболевания, а также острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением.

Известны способы цистодигестивных анастомозов. Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью эрозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода.

Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии, обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в аппаратуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.

В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость. Помимо того, используются трубчатые дренажи, недостатками которых является быстрое их забивание фибринозными пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, вызывая вторичное инфицирование, что снижает эффективность лечения.

Вышеизложенное инициировало поиск малоинвазивных методов лечения, основанных на однократной чрескожной пункции кист иглой с аспирацией содержимого или чрескожном дренировании под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии. (М.И. Кузин, Ф.И. Тодуа, М.В. Данилов и др. Вестник хирургии. 1986. № 1. с. 36-40; Нестеренко Ю.А. Шаповальянц С.Г. Лаптев В.В. и др. Хирургия. 1994. № 1. с. 3-6; Н.В. Григоров с соавт. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист. Хирургия. - 1990. № 11. с. 111-113; Таточенко К.В., Лотов А.Н., Андианов В.Н. Последовательность интервенционных вмешательств при полостях в поджелудочной железе. Вести рентенологии и радиологии. 1990. № 2. с. 56-59).

Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука, включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник, могут ограничивать ультразвуковой контроль.

В результате патентного поиска для последующего анализа также отобраны следующие патенты.

Известен способ лечения кист поджелудочной железы (пат. РФ №2098145), включающий пункцию, контрастирование и дренирование под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что пункцию осуществляют транслюмбально в точке, расположенной в области левого треугольника Лесгафта-Грюнфельда на уровне первого поясничного позвонка, при этом дренажное устройство проводят вентрально на расстоянии 0,5 - 2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка.

Способы наружно-внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы Способ лечения псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2310415), отличающийся тем, что под ультрасонографическим контролем в полость псевдокисты устанавливают трансгастральный и трансабдоминальный дренажи, в последующем выполняют фиброгастродуоденоскопию, при которой под визуальным контролем трансгастральный дренаж с помощью эндоскопического зажима и эндопетли заводят в желудок и низводят в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, формируя таким образом цистодуоденальный стент с последующим удалением трансабдоминального дренажа из полости псевдокисты.

Известен способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы (пат. РФ №2277870), сообщающихся с главным панкреатическим протоком, включающий трансгастральную цистовирсунгодуоденостомию на дренаже. Проводят транспанкреатическое трансгастральное наружно-внутреннее дренирование кисты головки поджелудочной железы сквозным сменным перфорированием дренажом с формированием гастростомы и вирсунгостомы.

Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2277869), сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, включающий многократные аспирационные пункции кисты поджелудочной железы. Аспирационное пунктирование проводят после кишечного лаважа охлажденным физиологическим раствором на фоне полного энтерального или парентерального питания.

Наиболее близким техническим решением является способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы (пат. РФ №2190967) путем создания эндоскопического цистогастро- или цистодуоденоанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка или двенадцатиперстной кишки: пункцию кисты и расширение полученного соустья с помощью папиллотома. При первой фиброгастродуоденоскопии определяют место формирования будущего анастомоза и с помощью электрода, введенного через манипуляционный канал эндоскопа, выполняют поверхностную коагуляцию слизистой оболочки органа до образования струпа на круглом или эллипсовидном участке стенки диаметром до 20 мм, через 48-78 ч при повторной фиброгастродуоденоскопии осуществляют пункцию электродом спаянных между собой стенки полого органа и капсулы кисты через наиболее глубокий участок сформированного язвенного дефекта, пункционный канал расширяют до 6-10 мм в пределах язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Недостатками прототипа является проведение дополнительной операции по устранению больших кровопотерь, а именно необходимость коагуляции стенки желудка, травматичность операции.

Задача данного изобретения: уменьшение травматичности оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы (разрез кожных покровов 5 мм), отсутствие коагуляции стенки желудка, контролируемый стабильный диаметр анастомоза, формирование анастомоза в максимально прилежащих проекциях желудка и полости кисты, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка).

Поставленная задача может быть решена при использовании способа дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающего предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья. Чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

Главное отличие в проведении дренирования кисты в предлагаемом способе является следующее: анастомоз формируется чрескожно с возможностью контроля за гемостазом через страховочный дренаж, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка), отсутствует необходимость коагуляции стенки желудка.

Способ осуществляется следующим образом.

При выявлении у больного кистозного образования поджелудочной железы (за исключением цистаденокарциномы) под УЗИ наведением через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку иглой Chiba 18 G. Выполняется контрастирование водорастворимым контрастным веществом с целью определения размеров и локализации кисты. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. Через рот устанавливается орогастральный зонд и выполняется контрастирование желудка для определения наиболее прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка иглой Chiba 18 G. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. По проводникам выполняется установка дренажей Dawson-Muller 10.2 Fr в полость кисты (через желудочно-ободочную связку и трансгастрально). Через 7 суток под рентгеновским контролем на проводнике Лундерквиста извлекается трансгастральный дренаж, выполняется двойное контрастирование полости кисты и просвета желудка для определения границ формируемого соустья. По проводнику устанавливается покрытый нитиноловый стент в полость кисты и просвет желудка. Проводник и дренаж извлекаются.

Клинический пример:

Больной П., 30 лет. В анамнезе за 6 месяцев до госпитализации перенес панкреонекроз с формированием неполного наружного панкреатического свища с суточным дебетом до 400 мл. При поступлении при УЗИ органов брюшной полости жидкостных образований в проекции поджелудочной железы не выявлено. Первым этапом больному выполнено формирование полости в проекции поджелудочной железы. С этой целью было выполнено прошивание кожи над свищевым ходом. Через 2-е суток больному выполнено дренирование данной полости двумя дренажами под УЗИ контролем через желудочно-ободочную связку и трансгастрально. Через 7 суток выполнена чрескожная установка цистогастростента. Больной выписан на 6 сутки после операции. Предоперационный койко-день составил 3 дня, после стентирования - 6 суток. Кровопотеря не превышала 10 мл, послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

Больной А., 56 лет. У больного после ранее перенесенного панкреонекроза в проекции головки поджелудочной железы сформировалась киста со сдавлением общего желчного протока и механической желтухой. Учитывая явления механической желтухи, первым этапом больному выполнена наружная холангиостомия и наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы. По наружному дренажу в послеоперационном периоде наблюдалось истечение панкреатического сока объемом до 500 мл в сутки. Учитывая данный факт, больному было выполнено трансгастральное дренирование кисты. Через 7 суток больному выполнена чрескожная установка цистогастростента. Киста ликвидирована. Пассаж желчи восстановился. Холангиостома удалена на 5 сутки после тентирования - явления желтухи регрессировали. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

Результатами применения данной методики является:

- сокращение послеоперационного койко-дня до 5-6, против 15-20 при стандартных методах лечения данных заболеваний;

- минимизирована кровопотеря до 10 мл;

- отсутствует необходимость госпитализации в реанимационное отделение;

- не требуется специфической терапии;

- число послеоперационных осложнений сведена к минимуму;

- послеоперационная летальность не наблюдалась.

Способ дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья, отличающийся тем, что чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункцию кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

www.findpatent.ru


Смотрите также