Хирургическое лечение хронического панкреатита. Реферат на тему лечение хронического панкреатита


Реферат - Панкреатит - Рефераты на репетирем.ру

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра факультетской хирургии имени В.А. Оппеля.

Реферат на тему: Болезни поджелудочной железы

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы состоит в выработке панкреатического сока, играющего большую роль в переваривании продуктов питания. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,3 – 8,6). В состав панкреатического сока входят амилаза, липаза и протеиназы. Протеиназы выделяются в кишечник в виде проферментов, где активизируются. Так, выделяемый поджелудочной железой трипсиноген переходит в активный фермент – трипсин – под влиянием кишечной энтерокиназы. Клетки поджелудочной железы вырабатывают также и ингибитор трипсина, предохраняющий их от самопереваривания, частично он выделяется и в составе панкреатического сока. Выделение ферментов поджелудочной железы в просвет кишки происходит постоянно, но может увеличиваться под влиянием ряда факторов. Секреторная функция регулируется как нервным, так и гуморальным механизмами. Наибольшее значение имеют парасимпатическая нервная система и выделение секретина энтероцитами. Панкреатическую секрецию стимулирует также поступление кислых продуктов, смешанных с желудочным соком, из желудка в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на сравнительно небольшими размеры поджелудочной железы, в сутки выделяется до 1,5 л панкреатического секрета.

Физическое исследование поджелудочной железы имеет в клинике сравнительно небольшое значение. Лишь иногда при некоторых заболеваниях удается пальпировать плотный тяж в месте расположения органа. В ряде случаев при пальпации железы определяется болезненность несколько выше пупка, около средней линии или в левом подреберье.

В последние годы существеннув помощь в распознавании заболеваний поджелудочной железы оказывают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При панкреатите обычно увеличиваются размеры железы, меняется ее эхоструктура и контуры, Рентгенологически при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита нередко обнаруживают высокое расположение левого купола диафрагмы с ограничением его подвижности, иногда небольшое количество жидкости в левой плевральной полости. В ряде случаев нарушается двигательная функция желудка, появляется деформация контуров этих органов. Для исключения рака подиелудочной железы прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии. Для дифференциальной диагностики панкреатита и опухоли поджелудочной железы иногда используют ангиографию.

Острый панкреатит.

Этиология. Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем, переедание, рефлюкс желчи в панкреатические протоки при желчнокаменной болезни. Реже панкреатит возникает вследствие повреждения протоков поджелудочной железы при ретроградной панкреатографии, нарушения микроциркуляции в железе при шоке, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 10 – 15 % случаев этиологию выяснить не удается.

Главное значение в патогенезе придают активации протеиназ и липаз в самой поджелудочной железе, которая приводит к отеку ткани железы, геморрагическим и жировым некрозам. По-видимому, в риде случаев имеется и дефицит ингибитора протеиназ. В последние годы изучается роль других ферментов (эластазы, фосфолипазы) и кининов, активизирующихся под воздействием трипсина (схема 11.2) в развитии панкреатита.

Клиническая картина. Острый панкреатит является причиной 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущим симптомом острого панкреатита является интенсивная боль в левом подреберье, иррадиирующая в бок, спину, плечо, а иногда и область сердца. Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми коленями к животу. Второй важный симптом острого панкреатита – рвота, как правило, не приносящая больному облегчения. В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностьв при пальпации даже области поджелудочной железы. При осмотре больного в ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ. При развитии кол-лапса отмечается бледность кожных покровов. Может наблюдаться кровотечение из пищеварительного тракта в результате повреждения кровеносных сосудов эластазой, уровень которой повышается в крови при панкреонекрозе. Характерным считается появление зоны гиперестезии в виде пояса, однако этот симптом наблюдается не всегда, Может развиться выпот в плевральной, брюшной полости или даже полости перикарда, по-видимому, обусловленный действием липазы, повреждающей серозные оболчки. Уровень ее высокий в плевральном выпоте, который может быть даже геморрагическим, В результате рвоты происходит обезвоживание организма и нередко определяется увеличение гематокритного числа. В крови и моче повышен уровень амилазы. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеет длительное повышение или непрерывно возрастающая активность амилазы. В ряде случаев при остром панкреатите повреждаются клетки островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии, а иногда и глюкозурии.

Лечение. В первые дни болезни назначают голод. Для снижения желудочной секреции применяют холинолитические прапараты, в частности атропин по 0,5 мл 0,1 % раствора 2 – 3 раза в сутки подкожно. Желудочное содержимое удаляют с помощью зонда для предупреждения стимуляции выработки секретина.

Для подавления ферментативной активности поджелудочной железы назначают трасилол, контрикал. Трасилол вводят внутривенно капельно по 20 000 – 40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В тяжелых случаях дозу препарата увеличивают.

Для купирования болевого синдрома вводят промедол по 1 – 2 мл 1 % раствора в сочетании с атропином. Рекомендуется избегать препаратов морфина, поскольку он может вызвать спазм сфинктера Одди. В последнее время при остром панкреатите применяют деларгин по 6 – 12 мл внутривенно капельно в 3 – 4 приема, а также проводят экстракорпоральное очищение крови. Особенно эффективен плазмаферез с использованием колонок, заполненных веществом (имматином), нейтрализующим протеиназы поджелудочной железы. При значительном снижении АД вводят гидрокортизон внутримышечно или внутривенно в дозе 100 – 125 мг. Поскольку при остром панкреатите нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев назначают стрептомицин по 1 г в сутки или тетрациклин.

При проведении лечения необходимо следить за уровнем злектролитов в крови. При возникновении гипокальциемии вводят препараты кальция, при гипергликемии – инсулин. В ряде случаев целесообразно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидина). Своевременно начатое полноценное лечение позволяет около 90 % болных вылечить в течение 1 – 2 нед. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к оперативному вмешательству – вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее выраженного отека, проводят новокаиновую блокаду вокруг поджелудочной железы, а иногда осуществляют дренаж деструктивных очагов или протоков железы.

Хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. Многие этиологические факторы острого панкреатита могут вызвать и развитие хронического панкреатита. Среди них особое значение имеет злоупотребление алкоголем. Частой причииой хронического панкреатита является переедание с развитием гипергликемии. В ряде случаев хронический панкреатит развивается на фоне других обменных нарушений или при приеме некоторых лекарственных средств. Выделяют также вторичный хронический панкреатит, наблюдающийся при хроническом холецистите, холелитиазе, стенозе желчного протока, поражение большого дуоденального соска (папиллите), а также заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дуоденостазом. В последнем случае может нарушаться пассаж панкреатического секрета, возможно также проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого, которое активизирует липолитические и протеолитические ферменты панкреатического сока, вызывает отек железы и ее повреждение.

К лекарственным средствам, которые могут вызвать или во всяком случае способствовать развитию хронического панкреатита, следует отнести глюкокортикоидные гормоны, тиазидовые диуретики, индометацин, некоторые наркотические препараты и эстрогены.

Панкреатит может развиться в период беременности, особенно в конце ее, вследствие повышения давления в полости живота.

Патогенез во многом сходен с патогенезом острого панкреатита, некоторые его особенности зависят от характера этиологических факторов. Показано, что алкоголь вызывает увеличение содержания в поджелудочной железе особого белка – элактоферина, который может преципитироваться (в мелких протоках с последующей их закупоркой, разрывом эпителия и повреждением ткани железы). У тучных больных с гиперлипидемией, по-видимому, в патогенезе панкреатита имеет значение повреждающее действие свободных жирных кислот, образующихся из триглицеридов под воздействием липаз.

В ряде случаев этиологию хронического, как и острого, панкреатита установить не удается.

Клиническая картина. При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно нерезко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращатьсл к врачу.

Наиболее ранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, иногда либо в правом, либо в левом подреберье, которые возникают периодически и нередко связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину или являются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогична таковой острого панкреатита. Приступы возникают с интервалами от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.

У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной, но сопровождается более значительным повышением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть. Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы возникают 1 – 2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения самочувствие больных вполне удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3 – 4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым симптомом, развитием синдрома нарушенного пищеварения, сахарного диабета, а в риде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцати перстной кишки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При легком и среднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либо изменения при лабораторном и инструментальном обследовании могут отсутствовать. В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наиболее характерно повышение активности амилазы крови, которое наблюдается уже через 1 – 2 ч от начала обострения и сокращается даже при быстром исчезновении болей в течение 2 – 3 дней. Чуть позже активность а-лилазы повышается в моче. Диагностическое значение имеет повышение уровня ферментов в 2 – 3 раза. Небольшое повышение уровня амилазы в моче или крови наблюдается при заболеваниях других органов и применении некоторых лекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). В ряде случаев при обострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови, а также преходящую гипер- или гипогликемию. Для диагностики хронического панкреатита в период его ремиссии особенно в начальных стадиях имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническом панкреатите снижается. Определяют также изменение этого показателя, содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активности трипсина и ингибитора трипсина снижается, а уровень липазы и амилазы повышается, в то время как у здоровых людей эти показатели не меняются. Для выявления скрытой недостаточности островкового аппарата используют пробу с однократной или двукратной нагрузкой глюкозой.

При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдается увеличение либо всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18 – 26 мм, тела – 6 – 16 мм, хвоста – 1б – 20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти. изменения могут отсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ее контуров. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы имеет меньшее значение, чем эхография. Такие признаки хронического панкреатита, как обызвествление ткани поджелудочной железы, недостаточность сфинктера Одди, удается выявить редко. Однако этот метод не потерял полностью своего значения. Так, при искусственно вызванной гипотонии двенадцатиперстной кишки с помощью атропина и хлорида кальция при компрессии можно выявить рефлюксконтрастные массы из двенадца-типерстной кишки в проток поджелудочной железы, развернутость кольца двенадцатиперстной кишки, наличие вдавления по внутрсннему контуру кишки. Следует помнить, что в период ремиссии эти изменения могут исчезнуть.

Большие трудности в распознавании панкреатита встречаются при так называемой псевдоопухолевой форме хронического панкреатита, при которой гиперпластический процесс локализуется в головке поджелудочной железы. В этих случаях сдавление общего желчного протока нередко сопровождается появлением механической желтухи. Желтуха может развиться также и при наличии воспалительных изменений в области фатерова соска или сопутствующего фиброза в общем желчном протоке. При выраженных обострениях хронического панкреатита в редких случаях наблюдается панкреатогенный асцит. желудочно-кишечное кровотечение возникает очень редко, лишь в случае возникновения тромбоза вен селезенки, распространяющегося на вены желудка,

Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

Наиболее важно дифференцировать хронический пан-креатит с раком поджелудочной железы, так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %) он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических изменений в железе. В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела, необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногда являются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.), При локализации рака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в том числе лихорадка с синдромом Иценко – Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле под– желудочной железы диагностика особенно сложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарный диабет. Почти в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представление о состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока или сканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов (селенметионина или цинкоцистина).

Лечение и прогноз. При тяжелом обострении хронического панкреатита в первую очередь необходимо добиться ликвидации или уменьшения болевого синдрома. Для устранения спазма сфинктера Одди и восстановления оттока панкреатического секрета водят атропин или метацин по 1 мл 2 – 3 раза в сутки внутримышечно. Болевой приступ может быть купирован и с помощьв баралгина, который вводят по 5 мл внутривенно или внутримышечно. Показано назначение спазмолитиков: папаверина, но-шпы. Применяют также пипольфен, супрастин, димедрол. При интенсивных болях назначают промедол.

Целесообразно также введение препаратов опиоидных пептидов, например деларгина по 10 – 15 мкг на 1 кг массы тела, т. е. около 1 мг на 1 инъекцию внутривенно, который не только уменьшает болевой синдром, но, видимо, также обладает защитным действием на ткань железы. При выраженном обострении и неэффективности лечения показано введение антиферментных препаратов – контрикала (20 000 – 100 000 ЕД), гордокса, трасилола (50 000 – 100 000 ЕД). Следует иметь в виду возможность развития тяжелых аллергических реакций при применении этих средств. Антиферментное действие препаратов может быть усилено при сочетании их с метилурацилом (внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки). Большое значение в лечении обострения хронического панкреатита имеет строгое соблюдение диеты. При тяжелом обострении в первые 1 – 2 дня целесообразно голодание. Больным разрешается только пить щелочную минеральную воду типа боржоми, но без газа. Рекомендуется отвар шиповника, некрепкий чай, всего за сутки вводят не менее 1,5 л жидкости в 5 – 6 приемов. В последувщие дни назначают строгую щадящую диету, малокалорийную, но содержащую физиологическую норму белка, в том числе не менее 1/3 полноценного белка животного происхождения. В этот период существенно ограничивают жир, углеводы, пища должна быть механически и химически щадящая. Белков должно содержаться около 80 г, жиров – 40 – 60 г, углеводов – около 200 г. При затухающем обострении через 5 – 7 дней от начала приступа диету расширяют. Целесообразно увеличение содержания белка до 110 – 120 г, прием углеводов следует ограничить до 100 – 350 г, а содержание жира можно увеличить до 80 г, в основном за счет растительного масла (оливкового, кукурузного, подсолнечного), которое хорошо эмульгируется. В стадии ремиссии хронического панкреатита, так же как и при легком обострении, лекарственная терапия не обязательна, улучшения можно достигнуть за счет соблюдения диеты, полного прекращения употребления алкоголя.

При недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы следует рекомендовать и в период ремиссии панкреатита значительное ограничение в пище жира (до 50 г в сутки). Жиры должны, как и в период обострения, в основном применяться в виде растительных масел, Поскольку переваривание белков благодаря действию протеолитических ферментов тонкого кишечника в какой-то мере сохраняется и при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ограничение белка не должно быть значительным (около 1 г на 1 кг массы тела). При развитии синдрома нарушенного пищеварения показано применение панкреатина по 2 – 4 г на прием во время еды, в дальнейшем возможно уменьшение дозы до 3 г в день. Для предупреждения инактивации панкреатина соляной кислотой желудочного сока одновременно назначают антациды. В качестве заместительных средств используют панзинорм, фестал, дигестал, катазим-форте и другие препараты. При развитии дисбактериоза кишечника проводится соответствующее лечение, например назначают бификол по 5 доз 2 раза в сутки и циклами в течение месяца. В очень тяжелых случаях при наличии гипопротеинемии необходимо переливание плазмы, введение белковых гидролизатов, жирорастворимых витаминов. При развитии вторичного сахарного диабета назначают инсулин, обычно в небольших дозах (8 – 10 ЕД в сутки).

Физиотерапевтическое лечение проводят в основном в период ремиссии хронического панкреатита. При обострении следует избегать процедур, обладающих тепло-вым действием, иногда при выраженном болевом синдроме и сопутствующих дискинезиях кишечника допустимо применение электрофореза 5 – 10 % раствором новокаина на область проекции поджелудочной железы и дециметровых волн. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите проводят редко. Лишь в случае упорного рецидивирующего течения иногда прибегают к пластике сфинктера или к панкреатоеюностомии. В случаях тяжелого панкреатита с упорным болевым синдромом, не поддающимся консервативным методам лечения, пытаются проводить симпатэктомию.

Прогноз во многом зависит от соблюдения рекомендуемой диеты и исключения употребления алкоголя. При легком течении возможно полное его излечение. Излечение возможно в некоторых случаях вторичного панкреатита при устранении основного заболевания. Прогноз менее благоприятный при секреторной недостаточности поджелудочной железы, обусловленной ее фиброзом.

Первичная профилактика хронического панкреатита состоит в исключении злоупотребления спиртными напитками и жирной пищей. При желчнокаменной болезни показано хирургическое лечение, так же как и активное лечение другой патологии желчевыводящих путей и желудочно-кишечных заболеваний. Больных следует наблюдать 2 – 4 раза в год. Противорецидивное лечение в легких случаях проводят 2 раза в год в течение 2 – 3 нед. Помимо диеты назначают ферментные препараты, средства, нормализующие перистальтику двенадцатиперстной кишки (реглан, церукал), по показаниям – желчегонные средства. При более тяжелом течении обследование проводят не менее 4 раз в год, противо-рецидивное лечение – каждые 2 – 3 мес, в некоторых случаях оно продолжается несколько месяцев. При выраженном обострении показано повторное лечение в стационаре. Больные могут быть сняты с диспансерного наблюдения лишь при отсутствии обострения в течение 5 лет.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии, при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

ref.repetiruem.ru

Хирургическое лечение хронического панкреатита

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРАТ На тему: «Хирургическое лечение хронического панкреатита» МИНСК, 2008 Общим показанием к хирургическому лечению ХП является неэффективность консервативного лечения, проводимого терапев­там — гастроэнтерологами. В редких случаях показания могут рассматриваться как неотложные, например, при остром кровоте­чении в полость псевдокисты и/или в просвет желудочно-ки­шечного тракта, а также при разрыве крупной кисты. Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще. Они показаны при обострении инфекционного процесса в поджелу­дочной железе и окружающих ее тканях, механической желтухе, а также декомпенсированной дуоденальной непроходимости. В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется в пла­новом порядке после тщательного исследования больного. На­стоятельность показаний к операциям по поводу ХП увеличива­ется при невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы. Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальны­ми трудностями. Первая из них состоит в том, что патологичес­кие изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, рас­пространенными и малообратимыми. В то же время, железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жиз­ненно важных для больного экзо- и эндокринной функций. По­этому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает последующую слож­ную и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищева­рительными ферментами и гормонами на протяжении всей жиз­ни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного. Отсюда следует, что большинство методов хирурги­ческого лечения ХП являются если не паллиативными, то в ка­кой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части. Вторая принципиальная трудность состоит в том, что боль­шинство больных ХП являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком. Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучше­ние их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные и дорогостоящие вмешательства. Поэтому следует согласиться с мнением, соответственно которому лечение больных алкоголь­ным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и нар­кологами. При оперативном лечении ХП могут и должны решаться сле­дующие основные задачи. 1.                                   Освобождение поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки от неотторгшихся участков инфицированно­го панкреонекроза и его производных (тканевые секвест­ры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмеша­тельства, осуществляемый при наиболее часто встречающих­ся в хирургической практике полостных формах ХП, мо­жет рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвест-рэктомия). 2.                                   Устранение протоковой гипертензии путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника. 3.                                   Санация желчевыводящих путей и обеспечение свобод­ного оттока желчи при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, ослож­няющем другие формы ХП. 4.                 Резекция наиболее измененной части поджелудочной железы при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилори-ческим отделом желудка гастропанкреатодуоденальная ре­зекция или левосторонняя резекция ПЖ). 5.                 Осуществление специальных мер, направленных на лик­видацию крупных псевдокист и панкреатических свищей,имеющих самостоятельное значение. Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудоч­ной железы при «болевом» ХП (постганглионарная невротомия по Ишиока-Вакабаяши, а также пломбировка протоковой систе­мы железы жидкой быстро затвердевающей пластмассой с целью выключения экскреторной функции) почти не находят самосто­ятельного применения в последние годы. Оперативные вмешательства по поводу ХП в принципе бы­вают одно- или двухэтапными. Двухэтапные операции плани­руются заранее в соответствии с особенностями патологии, вы­явленными при исследовании, или же вынуждаются неожи­данными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешатель­ства. Однако во многих случаях больным приходится перено­сить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связа­но отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недоста­точностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением боль­ными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты). Вернемся к выполнению сформулированных выше пяти ос­новных задач оперативного лечения ХП применительно к конк­ретным клиническим ситуациям. В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление бо­лей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о по­лостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагное­нием в зоне старых очагов панкреонекроза. У таких больных следует, возможно, раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреа­тических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную форму поздней некрэктомии. Одновременно при необходимости обычно осуществляется опе­рация и на желчных путях. После верхней срединной лапаротомии оператор вначале оце­нивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае вы­явления патологии осуществляет их хирургическую санацию. При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе — холедохотомия и удаление кам­ней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажем. Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому. Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии поджелудоч­ной железы, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспа­лительные инфильтраты часто с признаками центрального раз­мягчения и даже флюктуации — пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита — вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секве­стры и жидкий гной. Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются от­дельными трубками, которые фиксируются к окружающим тка­ням и выводятся на переднюю брюшную стенку. Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического прото­ка с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов, или формируют панкреатоеюноанастомоз (ПЕА). Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопока­зано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих слу­чаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза. В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых; очагов с протоковои системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения — наложения ПЕА. Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковои гипертеизии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ). Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) и трансдуоденальные операции типа вирсунгопластики бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП. Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пуэстоу-I (Puestow). После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудоч­но-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно нахо­дят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплот­ненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует. В правильной идентификации прото­ка убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока спо­собствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конк­рементов. В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы. Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкре­онекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс. На­висающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Ша­лимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья. Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рас­сеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки. По методике, принятой в клинике (Н. Н. Ар­темьева), проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажем, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюш­ную стенку (по Фелькеру). Операция может включать элементы, направленные на сана­цию желчных путей, если они не выполнялись во время предше­ствующего вмешательства. При сдавлении терминального отде­ла холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгру­зочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анасто­моз того или иного типа. У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при не­возможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа. После ампутации хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреати­ческий проток путем наложения термиполатералыюго анастомо­за поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключен­ной по Ру (операция Пуэстоу-II). Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточ­ным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой, как бы комбинируя методы Пуэстоу-I и Пуэстоу-II. При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся про­ксимальной и дисталыюй части железы. Предлагалась также упоминавшаяся выше пломбировка остающегося хвоста железы для ликвидации его экзокринной функции при сохранении дея­тельности островкового аппарата, большая часть которого лока­лизуется в дистальной части органа. Это позволяет ограничить­ся наложением одного панкреатикоеюноанастомоза, хотя метод нельзя считать достаточно апробированным. Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple). Ее особен­ностью при ХП являются трудности, связанные с обширным Руб­цовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней повер­хности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены. В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохране­ние пилорического отдела желудка и соответствующего жома, что имеет определенное функциональной значение (порционное опо­рожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома). Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу; желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, глав­ным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяже­лые морфологические изменения в железе, а обострения холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой. Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, перинаниллярные дивертикулы).

ЛИТЕРАТУРА 1.                Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995. 2.                Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил. 3.                Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа­тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с. 4.                Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004. 5.                Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995. 6.                Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.

www.coolreferat.com

Реферат на тему Хирургическое лечение хронического панкреатита

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРАТ На тему: «Хирургическое лечение хронического панкреатита» МИНСК, 2008 Общим показанием к хирургическому лечению ХП является неэффективность консервативного лечения, проводимого терапев­там — гастроэнтерологами. В редких случаях показания могут рассматриваться как неотложные, например, при остром кровоте­чении в полость псевдокисты и/или в просвет желудочно-ки­шечного тракта, а также при разрыве крупной кисты. Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще. Они показаны при обострении инфекционного процесса в поджелу­дочной железе и окружающих ее тканях, механической желтухе, а также декомпенсированной дуоденальной непроходимости. В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется в пла­новом порядке после тщательного исследования больного. На­стоятельность показаний к операциям по поводу ХП увеличива­ется при невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы. Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальны­ми трудностями. Первая из них состоит в том, что патологичес­кие изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, рас­пространенными и малообратимыми. В то же время, железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жиз­ненно важных для больного экзо- и эндокринной функций. По­этому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает последующую слож­ную и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищева­рительными ферментами и гормонами на протяжении всей жиз­ни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного. Отсюда следует, что большинство методов хирурги­ческого лечения ХП являются если не паллиативными, то в ка­кой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части. Вторая принципиальная трудность состоит в том, что боль­шинство больных ХП являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком. Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучше­ние их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные и дорогостоящие вмешательства. Поэтому следует согласиться с мнением, соответственно которому лечение больных алкоголь­ным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и нар­кологами. При оперативном лечении ХП могут и должны решаться сле­дующие основные задачи. 1.                                   Освобождение поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки от неотторгшихся участков инфицированно­го панкреонекроза и его производных (тканевые секвест­ры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмеша­тельства, осуществляемый при наиболее часто встречающих­ся в хирургической практике полостных формах ХП, мо­жет рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвест-рэктомия). 2.                                   Устранение протоковой гипертензии путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника. 3.                                   Санация желчевыводящих путей и обеспечение свобод­ного оттока желчи при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, ослож­няющем другие формы ХП. 4.                 Резекция наиболее измененной части поджелудочной железы при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилори-ческим отделом желудка гастропанкреатодуоденальная ре­зекция или левосторонняя резекция ПЖ). 5.                 Осуществление специальных мер, направленных на лик­видацию крупных псевдокист и панкреатических свищей,имеющих самостоятельное значение. Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудоч­ной железы при «болевом» ХП (постганглионарная невротомия по Ишиока-Вакабаяши, а также пломбировка протоковой систе­мы железы жидкой быстро затвердевающей пластмассой с целью выключения экскреторной функции) почти не находят самосто­ятельного применения в последние годы. Оперативные вмешательства по поводу ХП в принципе бы­вают одно- или двухэтапными. Двухэтапные операции плани­руются заранее в соответствии с особенностями патологии, вы­явленными при исследовании, или же вынуждаются неожи­данными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешатель­ства. Однако во многих случаях больным приходится перено­сить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связа­но отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недоста­точностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением боль­ными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты). Вернемся к выполнению сформулированных выше пяти ос­новных задач оперативного лечения ХП применительно к конк­ретным клиническим ситуациям. В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление бо­лей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о по­лостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагное­нием в зоне старых очагов панкреонекроза. У таких больных следует, возможно, раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреа­тических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную форму поздней некрэктомии. Одновременно при необходимости обычно осуществляется опе­рация и на желчных путях. После верхней срединной лапаротомии оператор вначале оце­нивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае вы­явления патологии осуществляет их хирургическую санацию. При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе — холедохотомия и удаление кам­ней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажем. Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому. Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии поджелудоч­ной железы, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспа­лительные инфильтраты часто с признаками центрального раз­мягчения и даже флюктуации — пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита — вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секве­стры и жидкий гной. Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются от­дельными трубками, которые фиксируются к окружающим тка­ням и выводятся на переднюю брюшную стенку. Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического прото­ка с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов, или формируют панкреатоеюноанастомоз (ПЕА). Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопока­зано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих слу­чаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза. В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых; очагов с протоковои системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения — наложения ПЕА. Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковои гипертеизии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ). Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) и трансдуоденальные операции типа вирсунгопластики бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП. Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пуэстоу-I (Puestow). После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудоч­но-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно нахо­дят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплот­ненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует. В правильной идентификации прото­ка убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока спо­собствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конк­рементов. В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы. Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкре­онекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс. На­висающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Ша­лимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья. Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рас­сеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки. По методике, принятой в клинике (Н. Н. Ар­темьева), проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажем, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюш­ную стенку (по Фелькеру). Операция может включать элементы, направленные на сана­цию желчных путей, если они не выполнялись во время предше­ствующего вмешательства. При сдавлении терминального отде­ла холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгру­зочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анасто­моз того или иного типа. У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при не­возможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа. После ампутации хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреати­ческий проток путем наложения термиполатералыюго анастомо­за поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключен­ной по Ру (операция Пуэстоу-II). Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточ­ным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой, как бы комбинируя методы Пуэстоу-I и Пуэстоу-II. При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся про­ксимальной и дисталыюй части железы. Предлагалась также упоминавшаяся выше пломбировка остающегося хвоста железы для ликвидации его экзокринной функции при сохранении дея­тельности островкового аппарата, большая часть которого лока­лизуется в дистальной части органа. Это позволяет ограничить­ся наложением одного панкреатикоеюноанастомоза, хотя метод нельзя считать достаточно апробированным. Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple). Ее особен­ностью при ХП являются трудности, связанные с обширным Руб­цовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней повер­хности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены. В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохране­ние пилорического отдела желудка и соответствующего жома, что имеет определенное функциональной значение (порционное опо­рожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома). Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу; желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, глав­ным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяже­лые морфологические изменения в железе, а обострения холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой. Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, перинаниллярные дивертикулы).

ЛИТЕРАТУРА 1.                Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995. 2.                Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил. 3.                Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа­тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с. 4.                Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004. 5.                Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995. 6.                Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.

bukvasha.ru

Реферат Панкреатит

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра факультетской хирургии имени В.А. Оппеля.

Реферат на тему: Болезни поджелудочной железы

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы состоит в выработке панкреатического сока, играющего большую роль в переваривании продуктов питания. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,3 – 8,6). В состав панкреатического сока входят амилаза, липаза и протеиназы. Протеиназы выделяются в кишечник в виде проферментов, где активизируются. Так, выделяемый поджелудочной железой трипсиноген переходит в активный фермент – трипсин – под влиянием кишечной энтерокиназы. Клетки поджелудочной железы вырабатывают также и ингибитор трипсина, предохраняющий их от самопереваривания, частично он выделяется и в составе панкреатического сока. Выделение ферментов поджелудочной железы в просвет кишки происходит постоянно, но может увеличиваться под влиянием ряда факторов. Секреторная функция регулируется как нервным, так и гуморальным механизмами. Наибольшее значение имеют парасимпатическая нервная система и выделение секретина энтероцитами. Панкреатическую секрецию стимулирует также поступление кислых продуктов, смешанных с желудочным соком, из желудка в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на сравнительно небольшими размеры поджелудочной железы, в сутки выделяется до 1,5 л панкреатического секрета.

Физическое исследование поджелудочной железы имеет в клинике сравнительно небольшое значение. Лишь иногда при некоторых заболеваниях удается пальпировать плотный тяж в месте расположения органа. В ряде случаев при пальпации железы определяется болезненность несколько выше пупка, около средней линии или в левом подреберье.

В последние годы существеннув помощь в распознавании заболеваний поджелудочной железы оказывают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При панкреатите обычно увеличиваются размеры железы, меняется ее эхоструктура и контуры, Рентгенологически при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита нередко обнаруживают высокое расположение левого купола диафрагмы с ограничением его подвижности, иногда небольшое количество жидкости в левой плевральной полости. В ряде случаев нарушается двигательная функция желудка, появляется деформация контуров этих органов. Для исключения рака подиелудочной железы прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии. Для дифференциальной диагностики панкреатита и опухоли поджелудочной железы иногда используют ангиографию.

Острый панкреатит.

Этиология. Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем, переедание, рефлюкс желчи в панкреатические протоки при желчнокаменной болезни. Реже панкреатит возникает вследствие повреждения протоков поджелудочной железы при ретроградной панкреатографии, нарушения микроциркуляции в железе при шоке, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 10 – 15 % случаев этиологию выяснить не удается.

Главное значение в патогенезе придают активации протеиназ и липаз в самой поджелудочной железе, которая приводит к отеку ткани железы, геморрагическим и жировым некрозам. По-видимому, в риде случаев имеется и дефицит ингибитора протеиназ. В последние годы изучается роль других ферментов (эластазы, фосфолипазы) и кининов, активизирующихся под воздействием трипсина (схема 11.2) в развитии панкреатита.

Клиническая картина. Острый панкреатит является причиной 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущим симптомом острого панкреатита является интенсивная боль в левом подреберье, иррадиирующая в бок, спину, плечо, а иногда и область сердца. Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми коленями к животу. Второй важный симптом острого панкреатита – рвота, как правило, не приносящая больному облегчения. В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностьв при пальпации даже области поджелудочной железы. При осмотре больного в ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ. При развитии кол-лапса отмечается бледность кожных покровов. Может наблюдаться кровотечение из пищеварительного тракта в результате повреждения кровеносных сосудов эластазой, уровень которой повышается в крови при панкреонекрозе. Характерным считается появление зоны гиперестезии в виде пояса, однако этот симптом наблюдается не всегда, Может развиться выпот в плевральной, брюшной полости или даже полости перикарда, по-видимому, обусловленный действием липазы, повреждающей серозные оболчки. Уровень ее высокий в плевральном выпоте, который может быть даже геморрагическим, В результате рвоты происходит обезвоживание организма и нередко определяется увеличение гематокритного числа. В крови и моче повышен уровень амилазы. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеет длительное повышение или непрерывно возрастающая активность амилазы. В ряде случаев при остром панкреатите повреждаются клетки островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии, а иногда и глюкозурии.

Лечение. В первые дни болезни назначают голод. Для снижения желудочной секреции применяют холинолитические прапараты, в частности атропин по 0,5 мл 0,1 % раствора 2 – 3 раза в сутки подкожно. Желудочное содержимое удаляют с помощью зонда для предупреждения стимуляции выработки секретина.

Для подавления ферментативной активности поджелудочной железы назначают трасилол, контрикал. Трасилол вводят внутривенно капельно по 20 000 – 40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В тяжелых случаях дозу препарата увеличивают.

Для купирования болевого синдрома вводят промедол по 1 – 2 мл 1 % раствора в сочетании с атропином. Рекомендуется избегать препаратов морфина, поскольку он может вызвать спазм сфинктера Одди. В последнее время при остром панкреатите применяют деларгин по 6 – 12 мл внутривенно капельно в 3 – 4 приема, а также проводят экстракорпоральное очищение крови. Особенно эффективен плазмаферез с использованием колонок, заполненных веществом (имматином), нейтрализующим протеиназы поджелудочной железы. При значительном снижении АД вводят гидрокортизон внутримышечно или внутривенно в дозе 100 – 125 мг. Поскольку при остром панкреатите нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев назначают стрептомицин по 1 г в сутки или тетрациклин.

При проведении лечения необходимо следить за уровнем злектролитов в крови. При возникновении гипокальциемии вводят препараты кальция, при гипергликемии – инсулин. В ряде случаев целесообразно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидина). Своевременно начатое полноценное лечение позволяет около 90 % болных вылечить в течение 1 – 2 нед. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к оперативному вмешательству – вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее выраженного отека, проводят новокаиновую блокаду вокруг поджелудочной железы, а иногда осуществляют дренаж деструктивных очагов или протоков железы.

Хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. Многие этиологические факторы острого панкреатита могут вызвать и развитие хронического панкреатита. Среди них особое значение имеет злоупотребление алкоголем. Частой причииой хронического панкреатита является переедание с развитием гипергликемии. В ряде случаев хронический панкреатит развивается на фоне других обменных нарушений или при приеме некоторых лекарственных средств. Выделяют также вторичный хронический панкреатит, наблюдающийся при хроническом холецистите, холелитиазе, стенозе желчного протока, поражение большого дуоденального соска (папиллите), а также заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дуоденостазом. В последнем случае может нарушаться пассаж панкреатического секрета, возможно также проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого, которое активизирует липолитические и протеолитические ферменты панкреатического сока, вызывает отек железы и ее повреждение.

К лекарственным средствам, которые могут вызвать или во всяком случае способствовать развитию хронического панкреатита, следует отнести глюкокортикоидные гормоны, тиазидовые диуретики, индометацин, некоторые наркотические препараты и эстрогены.

Панкреатит может развиться в период беременности, особенно в конце ее, вследствие повышения давления в полости живота.

Патогенез во многом сходен с патогенезом острого панкреатита, некоторые его особенности зависят от характера этиологических факторов. Показано, что алкоголь вызывает увеличение содержания в поджелудочной железе особого белка – элактоферина, который может преципитироваться (в мелких протоках с последующей их закупоркой, разрывом эпителия и повреждением ткани железы). У тучных больных с гиперлипидемией, по-видимому, в патогенезе панкреатита имеет значение повреждающее действие свободных жирных кислот, образующихся из триглицеридов под воздействием липаз.

В ряде случаев этиологию хронического, как и острого, панкреатита установить не удается.

Клиническая картина. При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно нерезко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращатьсл к врачу.

Наиболее ранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, иногда либо в правом, либо в левом подреберье, которые возникают периодически и нередко связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину или являются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогична таковой острого панкреатита. Приступы возникают с интервалами от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.

У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной, но сопровождается более значительным повышением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть. Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы возникают 1 – 2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения самочувствие больных вполне удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3 – 4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым симптомом, развитием синдрома нарушенного пищеварения, сахарного диабета, а в риде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцати перстной кишки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При легком и среднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либо изменения при лабораторном и инструментальном обследовании могут отсутствовать. В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наиболее характерно повышение активности амилазы крови, которое наблюдается уже через 1 – 2 ч от начала обострения и сокращается даже при быстром исчезновении болей в течение 2 – 3 дней. Чуть позже активность а-лилазы повышается в моче. Диагностическое значение имеет повышение уровня ферментов в 2 – 3 раза. Небольшое повышение уровня амилазы в моче или крови наблюдается при заболеваниях других органов и применении некоторых лекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). В ряде случаев при обострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови, а также преходящую гипер- или гипогликемию. Для диагностики хронического панкреатита в период его ремиссии особенно в начальных стадиях имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническом панкреатите снижается. Определяют также изменение этого показателя, содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активности трипсина и ингибитора трипсина снижается, а уровень липазы и амилазы повышается, в то время как у здоровых людей эти показатели не меняются. Для выявления скрытой недостаточности островкового аппарата используют пробу с однократной или двукратной нагрузкой глюкозой.

При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдается увеличение либо всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18 – 26 мм, тела – 6 – 16 мм, хвоста – 1б – 20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти. изменения могут отсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ее контуров. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы имеет меньшее значение, чем эхография. Такие признаки хронического панкреатита, как обызвествление ткани поджелудочной железы, недостаточность сфинктера Одди, удается выявить редко. Однако этот метод не потерял полностью своего значения. Так, при искусственно вызванной гипотонии двенадцатиперстной кишки с помощью атропина и хлорида кальция при компрессии можно выявить рефлюксконтрастные массы из двенадца-типерстной кишки в проток поджелудочной железы, развернутость кольца двенадцатиперстной кишки, наличие вдавления по внутрсннему контуру кишки. Следует помнить, что в период ремиссии эти изменения могут исчезнуть.

Большие трудности в распознавании панкреатита встречаются при так называемой псевдоопухолевой форме хронического панкреатита, при которой гиперпластический процесс локализуется в головке поджелудочной железы. В этих случаях сдавление общего желчного протока нередко сопровождается появлением механической желтухи. Желтуха может развиться также и при наличии воспалительных изменений в области фатерова соска или сопутствующего фиброза в общем желчном протоке. При выраженных обострениях хронического панкреатита в редких случаях наблюдается панкреатогенный асцит. желудочно-кишечное кровотечение возникает очень редко, лишь в случае возникновения тромбоза вен селезенки, распространяющегося на вены желудка,

Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

Наиболее важно дифференцировать хронический пан-креатит с раком поджелудочной железы, так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %) он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических изменений в железе. В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела, необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногда являются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.), При локализации рака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в том числе лихорадка с синдромом Иценко – Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле под– желудочной железы диагностика особенно сложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарный диабет. Почти в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представление о состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока или сканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов (селенметионина или цинкоцистина).

Лечение и прогноз. При тяжелом обострении хронического панкреатита в первую очередь необходимо добиться ликвидации или уменьшения болевого синдрома. Для устранения спазма сфинктера Одди и восстановления оттока панкреатического секрета водят атропин или метацин по 1 мл 2 – 3 раза в сутки внутримышечно. Болевой приступ может быть купирован и с помощьв баралгина, который вводят по 5 мл внутривенно или внутримышечно. Показано назначение спазмолитиков: папаверина, но-шпы. Применяют также пипольфен, супрастин, димедрол. При интенсивных болях назначают промедол.

Целесообразно также введение препаратов опиоидных пептидов, например деларгина по 10 – 15 мкг на 1 кг массы тела, т. е. около 1 мг на 1 инъекцию внутривенно, который не только уменьшает болевой синдром, но, видимо, также обладает защитным действием на ткань железы. При выраженном обострении и неэффективности лечения показано введение антиферментных препаратов – контрикала (20 000 – 100 000 ЕД), гордокса, трасилола (50 000 – 100 000 ЕД). Следует иметь в виду возможность развития тяжелых аллергических реакций при применении этих средств. Антиферментное действие препаратов может быть усилено при сочетании их с метилурацилом (внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки). Большое значение в лечении обострения хронического панкреатита имеет строгое соблюдение диеты. При тяжелом обострении в первые 1 – 2 дня целесообразно голодание. Больным разрешается только пить щелочную минеральную воду типа боржоми, но без газа. Рекомендуется отвар шиповника, некрепкий чай, всего за сутки вводят не менее 1,5 л жидкости в 5 – 6 приемов. В последувщие дни назначают строгую щадящую диету, малокалорийную, но содержащую физиологическую норму белка, в том числе не менее 1/3 полноценного белка животного происхождения. В этот период существенно ограничивают жир, углеводы, пища должна быть механически и химически щадящая. Белков должно содержаться около 80 г, жиров – 40 – 60 г, углеводов – около 200 г. При затухающем обострении через 5 – 7 дней от начала приступа диету расширяют. Целесообразно увеличение содержания белка до 110 – 120 г, прием углеводов следует ограничить до 100 – 350 г, а содержание жира можно увеличить до 80 г, в основном за счет растительного масла (оливкового, кукурузного, подсолнечного), которое хорошо эмульгируется. В стадии ремиссии хронического панкреатита, так же как и при легком обострении, лекарственная терапия не обязательна, улучшения можно достигнуть за счет соблюдения диеты, полного прекращения употребления алкоголя.

При недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы следует рекомендовать и в период ремиссии панкреатита значительное ограничение в пище жира (до 50 г в сутки). Жиры должны, как и в период обострения, в основном применяться в виде растительных масел, Поскольку переваривание белков благодаря действию протеолитических ферментов тонкого кишечника в какой-то мере сохраняется и при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ограничение белка не должно быть значительным (около 1 г на 1 кг массы тела). При развитии синдрома нарушенного пищеварения показано применение панкреатина по 2 – 4 г на прием во время еды, в дальнейшем возможно уменьшение дозы до 3 г в день. Для предупреждения инактивации панкреатина соляной кислотой желудочного сока одновременно назначают антациды. В качестве заместительных средств используют панзинорм, фестал, дигестал, катазим-форте и другие препараты. При развитии дисбактериоза кишечника проводится соответствующее лечение, например назначают бификол по 5 доз 2 раза в сутки и циклами в течение месяца. В очень тяжелых случаях при наличии гипопротеинемии необходимо переливание плазмы, введение белковых гидролизатов, жирорастворимых витаминов. При развитии вторичного сахарного диабета назначают инсулин, обычно в небольших дозах (8 – 10 ЕД в сутки).

Физиотерапевтическое лечение проводят в основном в период ремиссии хронического панкреатита. При обострении следует избегать процедур, обладающих тепло-вым действием, иногда при выраженном болевом синдроме и сопутствующих дискинезиях кишечника допустимо применение электрофореза 5 – 10 % раствором новокаина на область проекции поджелудочной железы и дециметровых волн. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите проводят редко. Лишь в случае упорного рецидивирующего течения иногда прибегают к пластике сфинктера или к панкреатоеюностомии. В случаях тяжелого панкреатита с упорным болевым синдромом, не поддающимся консервативным методам лечения, пытаются проводить симпатэктомию.

Прогноз во многом зависит от соблюдения рекомендуемой диеты и исключения употребления алкоголя. При легком течении возможно полное его излечение. Излечение возможно в некоторых случаях вторичного панкреатита при устранении основного заболевания. Прогноз менее благоприятный при секреторной недостаточности поджелудочной железы, обусловленной ее фиброзом.

Первичная профилактика хронического панкреатита состоит в исключении злоупотребления спиртными напитками и жирной пищей. При желчнокаменной болезни показано хирургическое лечение, так же как и активное лечение другой патологии желчевыводящих путей и желудочно-кишечных заболеваний. Больных следует наблюдать 2 – 4 раза в год. Противорецидивное лечение в легких случаях проводят 2 раза в год в течение 2 – 3 нед. Помимо диеты назначают ферментные препараты, средства, нормализующие перистальтику двенадцатиперстной кишки (реглан, церукал), по показаниям – желчегонные средства. При более тяжелом течении обследование проводят не менее 4 раз в год, противо-рецидивное лечение – каждые 2 – 3 мес, в некоторых случаях оно продолжается несколько месяцев. При выраженном обострении показано повторное лечение в стационаре. Больные могут быть сняты с диспансерного наблюдения лишь при отсутствии обострения в течение 5 лет.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии, при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

Реферат Острый панкреатит Острый панкреатит - ферментативное поражение поджелудочной железы. Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы как следствие воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявляться от незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока.

Реферат Желчно-каменная болезнь. Острый панкреатит Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем. По данным Л.Глоуцала, в Европе и Америке в возрасте старше 50 лет ЖКБ страдают около 1/3 женщин и около 1/4 мужчин. Вырисовывается явная связь распространенности с полом.

nreferat.ru

Реферат : Хронический панкреатит (работа 3)

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

2009

Хронический панкреатит принадлежит к числу заболеваний, которые не всегда диагностируются, что обусловливает ошибочное представление о их якобы редком распространении. Между тем хронический панкреатит встречается значительно чаще острого.

Диагностика подчас затрудняется тем, что хронический панкреатит очень часто протекает в сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости или же является их следствием. Это в первую очередь относится к заболеваниям желчных путей, печени и пищевого канала. Женщины страдают чаще мужчин, что, очевидно, обусловлено большей распространенностью среди них воспалительных процессов желчных путей, а также желчнокаменной болезни. Хронический панкреатит обычно развивается у лиц в возрасте 20— 60 лет.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев развитие хронического панкреатита не связано с острым. Обычно хронический панкреатит возникает на фоне других заболеваний органов пищеварения и особенно желчных путей (желчнокаменной болезни, хронического холецистита, холецистохолангита). Хронический панкреатит нередко осложняет течение язвенной болезни желудка и в особенности двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, реже энтерита и колита. Известную роль играет поражение сосудов, в частности атеросклероз.

Особое значение в развитии хронического панкреатита имеет переедание и употребление алкоголя. Среди других причин заболевания выделяют также наследственные факторы.

В патогенезе хронического панкреатита основное значение имеет распространение инфекции по протоку железы на ее паренхиму из желчных путей или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях особая роль принадлежит спазмам, стенозирующим процессам, камням, суживающим отверстие желчного протока или протока поджелудочной железы в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При этом нередко возникают условия как для проникновения инфекции, так и затекания желчи в проток поджелудочной железы с последующим активированием ферментов поджелудочной железы, в частности трипсина и химотрипсипа. В дальнейшем причиной перехода воспалительного процесса в желчных путях на поджелудочную железу могут быть заболевания большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллит). Во всех этих случаях развитие воспаления идет по протокам (каналикулярный путь).

Вторым путем попадания инфекции в поджелудочную железу является гематогенный путь, в том числе и гематогенно-метастатический. Большое значение имеет патологическая интероцепция, а также аллергический фактор. В ряде случаев заболевание развивается на фоне иммунологических сдвигов (Н.Б. Губергриц).

Особое место занимает развитие хронического панкреатита при заболеваниях печени. Возможно, причина частоты подобных сочетаний кроется как в общности крово- и лимфоснабжения, так и в некоторой функциональной общности. Во всяком случае, наряду с существованием гепатолиенального синдрома, давно установлен и гепатопанкреатический синдром (М.М. Губергриц, Н.И. Лепорский).

Патоморфология. Отмечаются воспалительно-дегенеративные процессы в железе, сопровождающиеся атрофией железистых клеток и разрастанием интерстициальной ткани с последующим рубцеванием и склерозом. Соединительная ткань развивается как между дольками, так и внутри их. Обычно процесс захватывает диффузно всю железу, но иногда может ограничиваться одной какой-либо частью. В результате последующего разрастания соединительной ткани железа становится плотной и часто увеличивается (хронический гипертрофический панкреатит).

В других случаях развивается хронический атрофический панкреатит. При этом поджелудочная железа атрофируется неравномерно, часто поражаются головка и хвост, Клетки железы перерождены, атрофированы, количество их уменьшено. Также уменьшено количество островков, внутридольковая соединительная ткань гиалинизирована.

При обострении заболевания морфологические особенности железы такие же, как и при остром панкреатите, но поражение не столь явно: железа бледная, отечная. Нередко на ее поверхности можно обнаружить следы ранее возникавших острых кровоизлияний, жировой некроз, псевдокисты; часто наблюдается отек окружающих тканей.

Вначале процесс поражает сосуды, что свидетельствует о гематогенной форме развития панкреатита. Разрастание соединительной ткани в этих случаях первоначально наблюдается внутри долек, а позже — между ними. В других случаях разрастание соединительной ткани начинается вокруг выводных протоков, и процесс носит междольковый характер, распространяясь затем в глубину долек; при этом островки железы частично уничтожаются. Отдельные участки железы и выводные протоки рассеяны в плотном окружении соединительной ткани; жировая ткань уменьшена. При гибели клеток паренхимы железы островки сохраняются долго, иногда даже гипертрофируясь. Это приводит к тому, что хронический панкреатит в подобных случаях протекает с гиперинсулинемией. Хронический процесс может захватить только часть железы, что чаще наблюдается при переходе воспаления по протяжению (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).

В конечной фазе хронического панкреатита развивается цирроз поджелудочной железы. Последняя уменьшается, сморщивается и приобретает почти хрящевидную консистенцию.

Нередко при хроническом панкреатите наблюдаются обширные обызвествления, которые считаются характерным признаком этого заболевания; реже встречаются отложения солей кальция в виде камней в протоках поджелудочной железы. Считают, что обызвествление железы чаще наступает при хроническом алкоголизме, хронический панкреатит в таких случаях обычно протекает без резко выраженных обострений.

Клиника во многом определяется фазой развития заболевания, поскольку хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе протекает циклично и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям. Возможны случаи легкого течения заболевания (признаки наличия хронического панкреатита могут быть случайной секционной находкой).

Начало заболевания часто проходит незаметным для больного. Это характерно для хронического панкреатита, развивающегося на почве атеросклероза, хронического алкоголизма (Μ.Μ. Губергриц). Точно так же начало хронического панкреатита, обусловленного переходом процесса с патологически измененных органов пищеварения на поджелудочную железу, длительно может протекать бессимптомно с последующим постепенным проявлением нарушения ее функции. Хронический панкреатит может явиться исходом острого.

Наиболее частой жалобой больных является боль рецидивирующего характера, локализующаяся чаще в левом подреберье, иногда в надчревной области, в области поясницы. Боль обычно распространяется в спину, в область сердца (иногда симулирует стенокардию.) Реже больные отмечают поверхностную боль в левой части живота, левой подвздошной области, левом бедре или по ходу седалищного нерва. В некоторых случаях боль нетипична: больной испытывает только ощущение тяжести.

Боль может быть давящей, сверлящей, жгучей; появляться как после еды, так и независимо от приема пищи. Иногда боль возникает через 2— 3 ч после приема пищи, что, очевидно, связано с увеличением кровонаполнения железы и напряжением ее капсулы. Необходимо отметить, что боль усиливается в положении больного лежа и ослабевает в положении сидя или при некотором наклоне вперед. Очевидно, наполненный желудок в положении лежа давит на воспаленную железу и усиливает боль.

Появление боли зависит также от вида пищи. Чаще всего она возникает после приема жирной пищи (при этом отвращение к жиру больные обычно не испытывают, как это наблюдается при заболеваниях желчных путей и печени, приема жирной пищи они избегают из-за боли). Боль могут вызвать пирожные, бобовые, кофе, жареное мясо, круто сваренные яйца, а в тяжелых случаях — цельное молоко, большое количество сладостей (конфет, шоколада и т. д.). При голодании боль исчезает. Это приводит к тому, что больные воздерживаются от приема пищи и худеют, хотя основной причиной исхудания является плохое всасывание пищи в кишках из-за недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Без боли хронический панкреатит протекает сравнительно редко.

Боль сопровождается появлением зоны повышенной чувствительности в области VIII—X грудных сегментов слева (зоны Захарьина — Геда). М.М. Губергриц (1924, 1934) отмечал, что при хроническом панкреатите иногда можно наблюдать в этой же области расстройства поверхностной чувствительности (ощущение «щекотания»).

Для хронического панкреатита характерны диспепсические явления (нарушение аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к пище, метеоризм, жидкий стул, исхудание). Иногда наблюдается массивный панкреатический стул, что свидетельствует о глубоком поражении поджелудочной железы, наличии препятствия оттоку ее секрета. При нарушении выделения ферментов поджелудочной железы страдает пищеварение: измененный состав химуса раздражает кишки, что влечет за собой развитие энтерита с наклонностью к жидкому стулу и метеоризму, дисбактериоза и распространение бактериальной флоры вверх по пищевому каналу.

Хронический панкреатит может сопровождаться раздражительностью, бессонницей, головной болью, головокружением, обмороками, реже судорогами, гипогликемией. Желтуха наблюдается редко, поэтому отсутствие ее не имеет диагностического значения, и, напротив, наличие желтухи, особенно перемежающегося характера (кратковременное сдавление желчных ходов воспаленной головкой поджелудочной железы),— существенный признак. Обычно желтуха держится не более 1—2 недель. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом панкреатической части общего желчного протока вследствие склероза головки железы.

Температура тела, как правило, нормальная (иногда субнормальная), повышается лишь при обострении заболевания, присоединении инфекции желчных путей либо при наличии камней в поджелудочной железе. При этом появляются приступы колики, субиктеричность, иногда легкий зуд кожи.

Диагноз. Существенным методом диагностики хронического панкреатита является пальпация. Поджелудочная железа в норме прощупывается только у 1 % здоровых мужчин и. 4 % женщин (И.Д. Стражеско), патологически измененная железа прощупывается более чем у половины больных хроническим панкреатитом. Она обычно пальпируется на 2—3 см выше большой кривизны желудка или на 4—6 см выше пупка слева от срединной линии.

Железа увеличена в начальных стадиях обострения, в последующем при ее атрофии пальпация не дает отчетливых данных. Важное значение имеет наличие болевых зон: справа— зоны Шоффара (при поражении головки поджелудочной железы) и слева зоны М. Губергрица—Скульского (при поражении тела железы). Характерна также боль при надавливании в точке, находящейся на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной ямки (точка А. Губергрица),— при поражении хвостового отдела железы и в симметрично расположенной ей точке справа (точка Дежардена) — при поражении головки (рис. 42).

Боль при пальпации в области головки и хвоста железы, а также резистентность брюшной стенки верхней части живота являются ведущими симптомами хронического панкреатита. Во время пальпации боль часто иррадирует в спину и поясницу.

У трети больных наблюдается умеренное увеличение печени с болезненностью ее при пальпации.

Рентгенологически прямые признаки заболевания (обызвествление поджелудочной железы, недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктера Одди) выявляются редко, значительно чаще отмечаются косвенные (стенозирование двенадцатиперстной кишки, нарушение ее перистальтики и развернутость ее дуги вследствие увеличения головки поджелудочной железы) (рис. 43). При рубцевании железы большой сосочек двенадцатиперстной кишки втягивается, и двенадцатиперстная кишка приобретает форму буквы Е. Все эти признаки лучше выявляются при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной внутривенным введением и мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. В редких случаях при дуоденографии, проводимой под компрессией, можно выявить рефлюкс контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Существенную помощь оказывает эхографическое исследование.

При лабораторном исследовании иногда выявляется умеренная анемия гиперхромного типа. В период обострения хронического панкреатита в крови нередко наблюдается умеренный лейкоцитоз (9—12 Г/л) со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ. В тяжелых случаях заболевания, но обычно вне выраженного обострения воспалительного процесса, отмечается лейкопения.

Важно исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, определяемой как по концентрации ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки, полученном натощак и в течение часа после введения через зонд соляной кислоты или другого раздражителя, так и в крови и моче. При латентном течении заболевания эти методы играют порой важную диагностическую роль.

Известное значение имеет определение в крови содержания трипсина и его ингибитора. При обострении хронического панкреатита повышается уровень трипсина и в меньшей мере его ингибитора, что оправдывает введение естественных (контрикал, трасилол, тзалол и др.) или искусственных (аминокапроновая кислота) антиферментных препаратов. Содержание амилазы в крови при хроническом панкреатите часто повышено в периоды обострения и реже — в период ремиссии. При этом в случаях глубокого поражения поджелудочной железы содержание амилазы в крови может быть ниже нормы, а иногда ее и вовсе нет. При хроническом панкреатите часто повышается содержание амилазы (диастазы) в моче, особенно при обострении.

Особое значение в распознавании хронического панкреатита и определении состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы приобретает определение концентрации панкреатических ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки. С этой целью через зонд в качестве возбудителя секреции поджелудочной железы вводят 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, после чего через каждые 10—15 мин получают 5—6 порций сока и исследуют в них ферменты и резервную щелочность. Еще лучше парентерально вводить секретин и панкреозимин.

При хроническом панкреатите могут быть выявлены различной степени изменения выделения ферментов поджелудочной железы, а также различная степень карбонатной щелочности, характеризующей величину панкреатической секреции, При этом в легких случаях хронического панкреатита, особенно в начальных фазах его развития, не только отсутствует снижение концентрации ферментов, но, напротив, их повышение, аналогичное секреторным нарушениям, возможным и при заболеваниях желудка. Чаще концентрация ферментов в получаемых порциях панкреатического сока снижена. При этом в легких случаях хронического панкреатита помимо парциальной гиперферментии встречается и умеренное снижение одного или двух ферментов (диспанкреатизм). При хроническом панкреатите средней тяжести отмечается снижение концентрации всех трех ферментов. При глубоком поражении железы возможна полная аферментия. Чаще всего больше нарушается секреция липазы, меньше всего — амилазы.

В распознавании хронического панкреатита существенная роль принадлежит копрологическому исследованию. Уже внешний вид кала — большое количество («большой панкреатический стул»), мазеподобная консистенция и блестящая поверхность — свидетельствует о поражении поджелудочной железы. Эти особенности кала обусловлены нарушением процессов всасывания пищи в тонкой кишке, связанным с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы. В кале могут быть даже макроскопически видны остатки непереваренной пищи в виде мелких кусочков клетчатки, мяса, особенно сухожилий (лиентерея). Значительно чаще остатки неусвоенной пищи обнаруживаются микроскопически: мышечные волокна с сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея), крахмальные зерна (амилорея) и капельки жира или иглы жирных кислот (стеаторея).

При исследовании внутрисекреторной функции поджелудочной железы общепринятым методом Штауба—Трауготта часто выявляется патологический тип гликемической кривой (двугорбая кривая), что свидетельствует о нарушении этой функции железы.

Клиника хронического панкреатита отличается многообразием проявлений, обусловленных локализацией процесса в железе, характером распространения его, типом и фазой течения. Например, локализация процесса в хвостовой части приводит к значительным нарушениям внутрисекреторной деятельности железы, в головке — внешнесекреторной. Считают также, что поражение тела и хвоста железы сопровождается выраженным болевым синдромом, а головки — преимущественно желтухой.

Выделяют семь клинических форм хронического панкреатита: латентную, рецидивирующую, болевую, псевдотуморозную (желтушную), инкреторную, постхолецистэктомическую и холецистопанкреатит.

К клиническим особенностям хронического холецистопанкреатита относится локализация боли справа, в подчревье и далее слева. Несмотря на локализацию боли справа, иррадиация ее типична: в спину, позвоночный столб, нередко влево. Примерно в одной трети случаев наблюдается боль опоясывающего характера. Сравнительно редко наблюдается поражение панкреатических островков.

При пальпации отмечается болезненность справа от срединной линии, соответственно локализации головки поджелудочной железы, нередко в надчревной области, а также слева. В 40 % случаев удается прощупать поджелудочную железу в виде плотноватого горизонтально расположенного тяжа, резко болезненного, болевые ощущения нередко распространяются кзади. Обнаруживаются также признаки хронических заболеваний желчных путей.

Распознаванию холецистопанкреатита способствуют лабораторные и рентгенологические исследования.

Течение хронического панкреатита различно. Заболевание может оканчиваться полным восстановлением функции железы. Однако в большинстве случаев наблюдается прогрессирующее течение хронического панкреатита с периодическими обострениями. Обострения, не частые вначале, в дальнейшем возникают все чаще и становятся более продолжительными, а болевой синдром — интенсивнее. Прогрессирует недостаточность поджелудочной железы: вначале обычно нарушается внешнесекреторная, затем внутрисекреторная функция железы, больной худеет, вплоть до кахексии, возможно развитие сахарного диабета.

В конечных стадиях заболевания развивается тяжелая внешнесекреторная недостаточность. Смерть чаще наступает от присоединившихся (интеркуррентных) заболеваний.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита проводится в первую очередь с заболеваниями органов пищеварения (хроническими заболеваниями желчных путей и печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и др.), с аневризмой брюшной части аорты, злокачественными опухолями, локализующимися в верхнем отделе брюшной полости, а в некоторых случаях — со стенокардией.

Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной мере определяется фазой течения заболевания. При обострении оно во многом сходно с лечением при остром панкреатите, в то время как в фазе ремиссии преимущественно сводится к диетическому режиму, а также заместительной и стимулирующей терапии.

В период обострения больному назначают строгий постельный режим. При выраженном обострении заболевания в первые два дня целесообразно воздержание от приема пищи и ограничение жидкости. Разрешается питье глотками некрепкого и несладкого теплого чая до 2—3 стаканов в сутки. Потребность в необходимом количестве жидкости может быть компенсирована за счет внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы (0,5—1 л). В тяжелых случаях, особенно сопровождающихся снижением питания, целесообразны переливания крови, плазмы или их заменителей.

Назначают диету с ограничением жиров и трудноусвояемых белков. Кулинарная обработка пищи должна обеспечить химическое, механическое и термическое щажение. Рекомендуется дробное питание (5—6 раз в сутки). В фазе нерезкого обострения хронического панкреатита назначают диету № 5 или № 5а. В течение первой недели энергетическая ценность пищи может быть ограниченной; затем следует ее довести до 8374—9211 кДж (2000—2200 ккал). Введение с пищей 80—100 г белка следует обеспечивать частично за счет молочных продуктов и главным образом нежирного мяса, птицы, рыбы, лишенных экстрактивных веществ (паровая обработка). Разрешается яйцо всмятку, 50—60 г легкоплавких жиров (главным образом, сливочное масло) и 400—500 г легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, сладкие фрукты, овощи и крупы), Не следует забывать о достаточном насыщении пищи витаминами, солями кальция и фосфора при умеренном ограничении соли. Запрещается прием алкогольных напитков, в том числе пива, а также крепкого чая, кофе и какао, не рекомендуется шоколад. В последующем диетический режим постепенно расширяют, доводя его до основной диеты № 5.

В первые дни лечения при резком обострении хронического панкреатита на живот больного рекомендуется класть пузырь со льдом. Некоторые клиницисты указывают на целесообразность откачивания через тонкий зонд желудочного сока, однако такая манипуляция тягостна для больного и может неблагоприятно отразиться на общем его самочувствии. Для подавления секреции назначают внутрь слабые растворы щелочей, минеральную воду типа боржоми. Для этой же цели вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидро-тартрата и т. п. Можно внутривенно назначать эуфиллин, часто устраняющий спазм сфинктера протока поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

При выраженном болевом синдроме впервые дни назначают промедол, который, однако, не должен длительно вводиться, так как часто усиливает спазм протока железы. Во многих случаях болевой синдром уменьшается после приема внутрь порошков, содержащих анестезин, папаверина гидрохлорид и экстракт красавки.

В настоящее время при обострении хронического панкреатита внутривенно вводят ингибиторы трипсина (трасилол, тзалол, контрикал и др.), Трасилол вводят внутривенно капельно в 200—250 мл изотонического раствора натрия хлорида, первоначально по 15 000—25 000 ЕД в сутки на протяжении 3—5 суток, а затем по 10 000 ЕД (10—15 дней). Целесообразно внутривенное введение 200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты (10—15 раз). Эффективна паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. Положительное терапевтическое действие оказывает парентеральное введение секретина (15—20 раз) (Ю.И. Рафес), а в ряде случаев — введение гепарина.

Для нормализации сна назначают барбитураты. Иногда положительное действие оказывают противогистаминные средства, назначаемые внутрь (2—3 раза в сутки) или внутримышечно: димедрол — по 0,05 г или 1—2 мл 3 % раствора, дипразин — по 0,025 г или 1 мл 2,5 % раствора, супрастин — по 0,025 г или 1— 2 мл 2 % раствора.

При хроническом панкреатите, протекающем со снижением внешнесекреторной функции, эффективно применение кортикостероидов (преднизолон первоначально назначают по 15—25 мг с постепенным снижением дозы до 5 мг; курс лечения 2—3 недели). Показано назначение заместительной терапии в виде препаратов сухой поджелудочной железы, содержащих ее ферменты (панкреатин, панзинорм-форте, трифермент, а также интестопан, фестал, абомин, карнитина хлорид и др.). При повышении концентрации ферментов, что наблюдается в легких случаях, введение ферментных препаратов поджелудочной железы нецелесообразно. Панкреатин назначают по 1 г 3— 4 раза в день во время каждого приема пищи, панзииорм — по 1—2 драже во время еды 3—4 раза в день. При ахлоргидрии или гипохлоргидрии назначают натуральный желудочный сок, разведенную хлористоводородную (соляную) кислоту, ацидинпепсин во время приема пищи.

При инкреторной недостаточности поджелудочной железы, а также при выраженном снижении общего питания рекомендуется введение глюкозы (10—20 мл 20—40% раствора внутривенно) с инсулином (8—10 ЕД подкожно). При значительной степени инкреторной недостаточности, сопровождающейся гипергликемией и гликозурией, дозировка инсулина, как при сахарном диабете.

При повышении температуры тела следует вводить антибиотики: бензилпенициллин (дробно до 800 000-1000 000 ЕД в сутки), тетрациклин и др.

Следует учитывать часто наблюдаемый при хроническом панкреатите дефицит витаминов (нарушение их усвоения). В связи с этим назначают ретинол, аскорбиновую кислоту, эргокальциферол, витамины группы В, особенно цианокобаламин, и никотиновую кислоту.

При выраженной интоксикации целесообразно внутривенное введение 5 мл 5 % раствора унитиола.

Физиотерапевтические процедуры эффективны далеко не всегда, но в стадии стойкой ремиссии, при панкреатической гипоферментии их назначение рационально (не назначать тепла).

С целью уменьшения боли в упорных случаях, особенно при псевдотуморозных формах хронического панкреатита, рекомендуют рентгенотерапию в сочетании с нозокаиновыми блокадами.

При неэффективности консервативного лечения (упорная боль) прибегают к хирургическому вмешательству,

В период ремиссии больной может быть направлен на санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, а также местные профильные гастроэнтерологические санатории).

Профилактика сводится к рациональному лечению при остром панкреатите с последующим диспансерным наблюдением и рекомендацией в течение двух-трех месяцев придерживаться диетического режима. Лица с частыми обострениями подлежат направлению на ВТЭК.

Большое значение в предупреждении хронического панкреатита имеет систематическое лечение при наличии хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей, желчнокаменной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и энтерита.

Использованная литература:

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.

topref.ru


Смотрите также