Операция на поджелудочную железу: опасна ли для жизни и какие осложнения могут быть? Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите


Способ резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите. По внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки накладывается 5-7 швов для перевязки ветвей поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, питающих головку поджелудочной железы. Производится кратерообразное иссечение центральной части головки поджелудочной железы с санториниевым и вирсунговым протоком. При помощи зонда, введенного в просвет вирсунгова протока и используемого как ориентир, производится иссечение вирсунгова протока с окружающими измененными тканями в виде клина до уровня перехода тела поджелудочной железы в хвост с формированием в ткани железы открытой кпереди желобовидной полости, которая анастомозируется с просветом продольно вскрытой отключенной по Ру петлей тонкой кишки однорядным непрерывным швом. Способ позволяет уменьшить травматичность, улучшить качество дренирования протоков поджелудочной железы. 1 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может применяться для оперативного лечения хронического панкреатита с субтотальным и тотальным поражением поджелудочной железы.

Уровень техники

В настоящее время в хирургическом лечении хронического панкреатита активно применяются резекционные виды вмешательств - операции Бегера, Фрея. Однако эти операции в основном применяются для лечения панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, тогда как в клинике часто встречаются пациенты с субтотальным и тотальным вовлечением паренхимы железы в фиброзно-дегенеративный процесс. Представляется актуальным разработка резекционных вмешательств, специально предназначенных для данной группы больных.

В качестве прототипа авторы изобретения предлагают способ резекции поджелудочной железы, который предложил Ч.Фрей [Frey C.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas, 1987; 2: 701-706.]. Данная методика подразумевает иссечение центрального участка головки поджелудочной железы с сохранением узкой полоски паренхимы вдоль двенадцатиперстной кишки с иссечением санториниева протока и передней стенки вирсунгова протока. Далее между полостью, сформированной после удаления патологических тканей головки поджелудочной железы, и просветом отключенной по Ру петли тонкой кишки формируется панкреатоеюноанастомоз с использованием двухрядного шва. При необходимости дополнительного дренирования протоковой системы в анастомоз также включается продольно вскрытый вирсунгов проток по типу продольной панкреатоеюностомии по Partington-Rochelle.

Недостатками данного способа являются: неполное дренирование протоков II и III порядка в теле поджелудочной железы, излишняя травматизация ткани железы в ходе наложения двухрядного шва.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является улучшение результатов оперативного лечения больных хроническим панкреатитом с субтотальным и тотальным поражением поджелудочной железы.

Сущность изобретения заключается в иссечении патологически измененных тканей тела поджелудочной железы с полным удалением вирсунгова протока в головке и теле железы, применении однорядного шва для формирования панкреатоеюноанастомоза, использовании гемостатического препарата «ТахоКомб» для дополнительной герметизации анастомоза.

Резекция осуществляется следующим образом. Производится доступ в сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки, обнажается передняя поверхность поджелудочной железы. По внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки накладывается 5-7 швов для перевязки ветвей поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, питающих головку поджелудочной железы. Затем при помощи электрокоагулятора производится поэтапное кратерообразное иссечение центральной части головки поджелудочной железы с санториниевым и вирсунговым протоками (фиг.1). В просвет вирсунгова протока в направлении хвоста железы вводится тонкий зонд, служащий ориентиром для дальнейшего хода резекции (фиг.2). После этого производится иссечение измененных тканей тела железы в виде желоба до уровня перехода тела железы в хвост вместе с вирсунговым протоком. В результате в ткани железы формируется открытая кпереди желобовидная полость, в которую непосредственно открываются протоки II и III порядка (фиг.3). Выполняется гемостаз с применением электрокоагуляции или путем прошивания отдельных сосудов тонкими атравматическими нитями (5/0). Затем формируется отключенная по Ру петля тощей кишки. Отключенная часть кишки вскрывается продольно, и между ней и сформированной в поджелудочной железе полостью накладывается анастомоз однорядным непрерывным швом (атравматический шовный материал 4/0 - 5/0)(фиг.4). С целью дополнительной герметизации анастомоза на область наложенного шва производится аппликация пластин препарата «ТахоКомб» (фиг.5). Дренирование зоны анастомоза осуществляется при помощи микроеюностомы, накладываемой на анастомозированной петле тощей кишки в 10-15 см дистальнее анастомоза.

Краткое описание иллюстраций

На фиг.1 изображено поэтапное иссечение патологических тканей головки поджелудочной железы.

На фиг.2 изображен зонд, введенный в просвет вирсунгова протока после резекции головки поджелудочной железы.

На фиг.3 изображен схематичный вид поджелудочной железы после удаления патологически измененных тканей головки и тела.

На фиг.4 изображен схематичный вид сформированного панкреатоеюноанастомоза.

На фиг.5 изображена герметизация анастомоза пластиной ТахоКомб.

Осуществление изобретения

Применение описанного способа резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите осуществлено на базе хирургического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» города Твери.

Преимуществами предложенного способа являются:

- более полное удаление патологически измененной, нефункционирующей паренхимы железы;

- дренирование протоков II и III порядка;

- меньшая травматизация ткани железы при наложении однорядного шва;

- меньшие затраты времени для формирования анастомоза.

Клинический пример:

Больной В., 27 лет, поступил в хирургическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, потерей массы тела. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Произведено обследование: в ходе ультразвукового исследования выявлено увеличение размеров головки и тела поджелудочной железы, вирсунгов проток не расширен. При компьютерной томографии выявлено увеличение головки поджелудочной железы до 35 мм, тела до 23 мм, расширения вирсунгова протока, общего желчного протока, воротной вены не выявлено. В паренхиме железы большое количество кальцинатов. После предоперационной подготовки больному выполнена резекция головки и тела поджелудочной железы в соответствии с вышеописанным способом. Длительность операции составила 160 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков несостоятельности анастомоза не было. По дренажу зоны панкреатоеюноанастомоза поступал прозрачный панкреатический сок, без примеси крови. Рана зажила первичным натяжением. Дренаж зоны панкреатоеюноанастомоза удален на 14-е сутки после операции, подтекания секрета по каналу не отмечено. Больной выписан на долечивание в амбулаторных условиях в удовлетворительном состоянии. Пациент был повторно обследован через 3 месяца после выписки: отмечает полное купирование болевого синдрома, восстановление нормального ритма приема пищи, нормализацию массы тела. Признаков сахарного диабета и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы не выявлено.

Способ резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите, включающий иссечение центрального участка головки поджелудочной железы с сохранением узкой полоски паренхимы вдоль двенадцатиперстной кишки с иссечением санториниева протока, отличающийся тем, что по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки накладывается 5-7 швов для перевязки ветвей поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, питающих головку поджелудочной железы, производится кратерообразное иссечение центральной части головки поджелудочной железы с санториниевым и вирсунговым протоком при помощи зонда, введенного в просвет вирсунгова протока и используемого как ориентир, производится иссечение вирсунгова протока с окружающими измененными тканями в виде клина до уровня перехода тела поджелудочной железы в хвост с формированием в ткани железы открытой кпереди желобовидной полости, которая анастомозируется с просветом продольно вскрытой отключенной по Ру петлей тонкой кишки однорядным непрерывным швом, герметизацией анастомоза путем аппликации пластин препарата «ТахоКомб», дренированием зоны анастомоза через микроеюностому, наложенную в 10-15 см дистальнее анастомоза.

www.findpatent.ru

Операции на поджелудочную железу: обзор резекций

Содержание статьи:

В хирургической практике воспаления поджелудочной железы делят на острые и хронические, также выделяют ложные кисты и новообразования поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные).

Без проведения оперативного вмешательства есть возможность вылечить только острый панкреатит. Этот тип подразумевает медикаментозное лечение, но при этом хроническое воспаление органа, такое как ложная киста или рак, требуют проведения хирургической операции.

Операция необходима чтобы полностью излечить больного или значительно улучшить состояние его здоровья и повысить качество жизни.

Острый панкреатит

Для его лечения, прежде всего, используются консервативные методики, то есть не хирургические. При этом больной должен обязательно воздерживаться от приема пищи, чтобы не провоцировать образование желудочного сока.

  1. Необходимо употреблять большое количество жидкости для поддержания процессов переваривания. Так как может наступить омертвение тканей и вследствие этого развиться инфекция.
  2. Иногда пациентам назначаются антибактериальные препараты. Хирургическое лечение железы необходимо в том случае, если будет подтверждено инфицирование омертвевших тканей или образование ложной кисты.
  3. Очень важно определить истинные причины воспаления, чтобы устранить их. Например, если причиной является желчнокаменная болезнь, то следует удалить камни, а в некоторые ситуациях приходится удалять и весь желчный пузырь.

Ложная киста поджелудочной железы

Ложная киста представляет собой мешковидное выпячивание органа, которое может развиться даже спустя несколько лет после перенесенного острого воспаления.

Такое образование является ложным, потому что его внутренняя стенка не имеет слизистой оболочки.

Эта киста клинического значения не имеет и лечится только хирургическим путем, если у пациента есть жалобы на тошноту, боли, тяжесть в желудке и т.д.

Рак поджелудочной железы – карцинома панкреаса

Наиболее часто встречается такой вид опухоли, как протоковая аденокарцинома поджелудочной железы.

Раковые заболевания данного органа являются очень агрессивными, опухоли растут и развиваются очень быстро и могут прорастать в близлежащие ткани, нарушая их функционирование.

При расположении новообразования в хвосте железы или ее средней части пациенты зачастую ощущают боли в спине и верхнем отсеке брюшной полости. Это связано с раздражением нервных центров, находящихся за поджелудочной железой.

Развитие сахарного диабета также может быть свидетельством рака поджелудочной железы. Единственным способом, позволяющим больному избавиться от заболевания, является хирургическая операция.

Методы хирургического лечения поджелудочной железы

Воспалительный процесс в железе вызывает отмирание клеток органа и такие омертвевшие ткани необходимо удалять путем оперативного вмешательства. Область вокруг железы промывается с помощью дренажа, что позволяет ограничить очаг воспаления.

Если воспалительный процесс вызван камнем в желчном протоке, перекрывшим собой выход протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и устье общего желчного протока, то врачи постараются убрать этот камень путем эндоскопической операции (методом ЭРХПГ).

Когда острый панкреатит будет вылечен, то в некоторых случаях прибегают к удалению всего желчного пузыря.

Хронический панкреатит

При данном заболевании нужно обязательно воздерживаться от приема алкогольных напитков, заниматься лечением болевого синдрома и принимать лекарственные препараты, содержащие пищеварительные ферменты.

Также нужно прервать замкнутый круг, состоящий из затрудненного оттока пищеварительного сока и воспалительного процесса, вызванного застоем этого секрета в поджелудочной железе. Это можно сделать только при проведении операции на железе, в ходе которой удаляют рубцовую ткань в основном в районе головы органа.

В таком случае наиболее подходящим способом лечения является пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция (или дуоденумсохраняющая резекция головки).

Под этим сложным выражением подразумевается операция, во время которой происходит хирургическое удаление головки поджелудочной железы. При этом двенадцатиперстная кишка (дуоденум) сохраняется.

В этом случае врачи делают рассечение V-образной формы на передней части тела железы, достигающее окончания протока органа. Возникший в результате этого дефект исправляется специалистами путем создания искусственной петли из тонкого кишечника. По этой петле происходит перемещение пищеварительного сока в желудочно-кишечный тракт.

Такая операция приводит к уменьшению болей приблизительно у 75% пациентов, а также способствует замедлению развития сахарного диабета или вообще предотвращает его появление.

Если хронический панкреатит затрагивает только хвост железы, то вылечить его можно удалением этой части органа. Такой метод носит название «левосторонняя резекция поджелудочной железы».

Ложная киста поджелудочной железы

Если киста поджелудочной железы расположена в благоприятном месте, где ее можно легко достать, то к ней присоединяется трубка, через которую содержимое кисты перетекает в полость желудка.

Этот процесс называется дренирование и проводится путем гастроскопии без вскрытия брюшной полости.

Дренирование необходимо проводить на протяжении от четырех до двенадцати недель. Этого времени обычно хватает, чтобы полностью вылечить кисту.

Если образование находится не рядом с желудком или в него попадает жидкость из главного протока железы, то дренирование необходимо проводить постоянно, иначе последствия будут крайне опасны.

В такой ситуации проводят цистоеюностомию, то есть пришивание к кишке выключенного отрезка тонкого кишечника.

Рак поджелудочной железы

При злокачественных процессах органа единственным шансом на выздоровление больного является хирургическая операция в области поджелудочной железы. С другой стороны рак головки поджелудочной железы на последней стадии неизлечим.

Однако полное излечение может быть только в тех случаях, если в других органах еще не появились метастазы, то есть не произошел перенос клеток опухоли через кровоток по всему организму.

Если рак располагается в головке органа, то обычно используют вышеназванный метод пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции. В отличие от классической операции по Уипплу, в данном случае есть возможность сохранить желудок до того отдела, который расположен после пилоруса.

Это намного повышает качество жизни больного после операции на поджелудочной железе, потому что ему не приходится бороться с последствиями резекции всего желудка (к примеру, демпинг-синдромом), другими словами, последствия здесь минимизированы.

Отметим также:

  1. При нахождении опухолей в теле или в хвосте поджелудочной железы, они удаляются путем уже упомянутой левосторонней резекции железы.
  2. Возможность удаления рака в этом органе в границах здоровых тканей определяется не только размером самой опухоли, но и степенью поражения новообразованием близко расположенных структур (толстого кишечника или желудка).
  3. В некоторых ситуациях приходится удалять и селезенку, например, при прорастании в ее ткань клеток опухоли.
  4. Без селезенки человек продолжает жить, но у него чаще могут возникать бактериальные инфекции, так как селезенка в организме человека выполняет защитную иммунную функцию.
  5. Также после ее удаления может увеличиться число тромбоцитов, поэтому необходимо проводить своевременную лекарственную профилактику тромбоза, чтобы избежать ненужных осложнений.

Процесс восстановления

Так как некоторые опухоли в области головки органа имеют особое месторасположение, иногда нужно удалять часть самой железы, а также отрезка двенадцатиперстной кишки и желудка или желчного пузыря.

При этом хирургами создаются анастомозы (искусственные соединения). Это могут быть петли из кишечника, а также связки петли кишечника с желчным протоком, посредством которых поддерживается транзит жидкостей по пищеварительному тракту.

diabethelp.org

Операции на поджелудочной железе - Хирургия

Операции на поджелудочной железе, применяемые при различных заболеваниях в настоящее время достаточно разработаны.

Операции на поджелудочной железе при травме

Повреждения поджелудочной железы в виде небольших подбрюшинных и внутрижелезистых кровоизлияний не требуют хирургического вмешательства. При разрывах и ранениях поджелудочной железы со значительным внутрибрюшным кровотечением и ранением соседних органов требуется срочное оперативное вмешательство.

Операция — лапаротомия, ревизии органов, наложения шелковых швов на рану железы с захватом капсулы и последующей тщательной перитонизацией раны сальником или лоскутом, выкроенным из брыжейки поперечноободочной кишки. Гемостаз производят путем изолированной перевязки сосудов тонким шелком. При значительном паренхиматозном кровотечении рану предварительно тампонируют свободным сальником и после этого накладывают швы или кровотечение останавливают наложением на паренхиму железы обвивного шелкового шва.

В случае размозжения дистальной части железы показана резекция ее. При полном отрыве хвостовой части железы целесообразнее произвести удаление хвоста, хотя и не исключается возможность сшивания железы. При расхождении швов отошедшая хвостовая часть железы может служить причиной длительного существующего свища. Операцию на поджелудочной железе заканчивают дренированием, а в показанных случаях — тампонадой брюшной полости.

Операции при остром панкреатите

Острый панкреатит с явлениями перитонита служит показанием к операции на поджелудочной железе. В ходе операции необходима ревизия желчевыводящих путей, так как часто причиной панкреатита является холецистит (холецистопанкреатит). При наличии заинтересованности желчного пузыря, кроме вмешательства на железе, показана холецистэктомия. В литературе известны попытки лечить панкреонекрозы резекцией поджелудочной железы, однако результаты таких операций на поджелудочной железе малоутешительны.

Операции при механической желтухе

Паллиативные операции на поджелудочной железе по поводу обтурационных желтух выполняются при раке головки поджелудочной, фатерова соска, при хроническом панкреатите. Целью их являются:

  • разгрузка растянутой желчной системы от желчи;
  • разгрузка от желчи всего организма и снятие интоксикации;
  • создание доступа желчи в желудочно-кишечный тракт, а также как первый этап радикальной операции — панкреатодуоденальной резекции.

Если после наложения анастомоза между кишкой и желчным пузырем общее состояние улучшится, желтуха пройдет, приступают ко второму этапу операции на поджелудочной железе — панкреатодуоденальной резекции.

Необходимым условием для выполнения паллиативных операций на поджелудочной железе является наличие свободного от новообразования печеночного протока. Должен быть обеспечен свободный отток желчи в кишечник, в противном случае операция будет неэффективна. При злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы целесообразнее делать холецистоеюноанастомоз, так как наложение анастомоза с двенадцатиперстной кишкой вследствие близости злокачественного процесса может оказаться неоправданным. Некоторые хирурги высказывают опасения, что в результате наложения анастомоза развиваются холангиты и диффузные гепатиты, для чего были предложены некоторые варианты этой операции: создание клапана из слизистой желудка при наложении холецистогастроанастомоза. Однако наряду с этим имеются длительные наблюдения над больными после таких операций с благоприятным течением. Осложнение холангитом встречается редко, особенно при применении антибиотиков.

Холецистоеюноанастомоз накладывают с длинной или короткой петлей кишки, с дополнительным межкишечным анастомозом. В случае наложения анастомоза с короткой петлей кишку проводят через окно брыжейки поперечноободочной кишки и несколько ниже этого уровня рекомендуют также наложение межкишечного анастомоза.

Техника наложения соустья одинакова при всех вариантах. После освобождения растянутого желчного пузыря троакаром накладывают тонкие узловые шелковые швы на серозу желудка или кишки. Рассекают стенку кишки или желудка и желчного пузыря. Размер стомы должен быть не менее 2 см. Внутренний шов накладывают непрерывным кетгутом, а серосерозный — узловым шелком. В случае необходимости накладывают дополнительные стежки у наружного края анастомоза. Линию швов для большей герметичности прикрывают сальником.

Необходимо одновременно с наложением анастомоза, как правило, делать переднюю или заднюю гастроэнтеростомию. При переднем гастроэнтероанастомозе накладывают межкишечный анастомоз. Это предложение основывается на том, что у части больных в последующем в результате роста опухоли может развиться непроходимость двенадцатиперстной кишки.

Операция холецистогастро- и холецистоеюноанастомоза иногда не выполнима вследствие заболевания желчного пузыря или непроходимости холедоха. В этих случаях показан холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз.

Операции на поджелудочной железе при кистах

Паллиативные операции на поджелудочной железе также применяются по поводу кист поджелудочной. С тех пор как Гуссенбауер в 1882 г. применил впервые операцию вшивания кисты поджелудочной железы в брюшную стенку с дренированием, этот способ не потерял значения до настоящего времени. Технические трудности выполнения радикальной операции удаления кисты являются самым частым поводом к производству этой паллиативной операции на поджелудочной железе.

При кистах брюшную полость вскрывают на уровне опухоли продольным или поперечным разрезом. При ревизии органов выясняют топографические взаимоотношения кисты с желудком и поперечноободочной кишкой. Покрывающую кисту брюшину осторожно рассекают. Здесь же под ней находится стенка кисты. Если киста плотно сращена с окружающими тканями и органами, окружена, как это часто бывает, расширенными сосудами, то ограничиваются операцией марсупиализации. В этих случаях брюшную полость тщательно отграничивают марлевыми салфетками от кисты, стенки последней подшивают к париетальной брюшине шелковыми швами. Кисту вскрывают и содержимое эвакуируют. Полость кисты высушивают, тампонируют и дренируют. Брюшную стенку в конце операции на поджелудочной железе зашивают до дренажа и тампонов.

В первые дни после марсупиализации обычно имеется большое количество отделяемого из раны. Поэтому принимают меры для снижения панкреатической, секреции (диета, атропин), а также для защиты кожи от разъедающего действия панкреатического сока (частые перевязки с мазями).

Неудовлетворительные исходы операции марсупиализации у части больных в виде длительно не заживающих панкреатических свищей, присоединения вторичной инфекции, кровотечений из свища, что еще более утяжеляет состояние больных, побудили к применению операции наложения внутреннего дренажа. Сущность операции на поджелудочной железе заключается в наложении анастомоза между кистой и желудком, тонкой кишкой. Впервые внутренний дренаж кисты с желудком выполнил Омбредан в 1911 г. Хотя некоторые хирурги до настоящего времени отрицательно относятся к операции внутреннего дренажа, в литературе накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о целесообразности применения этой операции на поджелудочной железе. Наложение цистоеюноанастомоза типа Ру, как показали наблюдения, является наиболее выгодной модификацией, так как почти полностью исключается забрасывание кишечного содержимого в полость кисты.

Резекция поджелудочной железы

Боковая или клиновидная резекция поджелудочной железы чаще всего выполняется по поводу вторичного рака поджелудочной железы, исходящего из желудка, также доброкачественных опухолей. Принято различать боковые резекции без вскрытия главного протока и резекции с пересечением главного протока. Зависимо от локализации процесса может потребоваться резекция по плоскости или клиновидная резекция. В случае вторичного рака, прорастающего в поджелудочную железу, резекцию железы следует выполнять до пересечения ДПК, так как это есть одним из наиболее чистых этапов операции. Инфицирования раны поджелудочной железы следует избегать. Боковая резекция дополнительной мобилизации железы не требует. Бояться в этих случаях кровотечения не следует, так как оно бывает обычно незначительным вследствие уплотнения ткани железы в результате сопутствующего опухоли хронического панкреатита. Поэтому нет необходимости накладывать жом. Кровотечение останавливают путем изолированной перевязки сосудов шелковыми лигатурами. Хирург левой рукой приподнимает несколько кверху железу. Отступя от опухоли на 1 см, последнюю иссекают скальпелем. Резекцию, как указывалось выше, производят в виде клина широким основанием, обращенным к опухоли. Для сближения краев раны накладывают тонкие шелковые швы, захватывающие паренхиму железы и капсулу. Швы осторожно затягивают, второй ряд швов накладывают только на капсулу. Дополнительно линию швов укрывают куском несвободного сальника или листком, выкроенным из брыжейки поперечноободочной кишки. Взятый для пластики материал подшивают отдельными швами к капсуле железы.

При резекции по плоскости, когда не удается сблизить края раны, раневую поверхность железы укрывают сальником и второй ряд пластики идет за счет лоскута из брыжейки поперечноободочной кишки. Брюшную полость дренируют и закрывают до дренажа.

Рак фатерова соска вследствие своей локализации способен вызывать обтурационную желтуху при еще малых размерах опухоли и до того, как появятся метастазы. Поэтому полурадикальная трансдуоденальная резекция показана потому, что она выполнима технически, и потому, что она часто дает хорошие отдаленные результаты.

Трансдуоденальная резекция фатерова соска с пересадкой холедоха, панкреатического протока считается наилучшим способом. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом с дополнительным правым или поперечным разрезом. Производят ревизию желчного пузыря, холедоха. Растянутый, увеличенный желчный пузырь и расширенный холедох подтверждают диагноз механической желтухи. Ощупыванием начала ДПК определяют опухоль в области ампулы, а также наличие или отсутствие конкрементов во внепеченочных путях. В сомнительных случаях большую помощь в уточнении диагноза может оказать холангиография на операционном столе с применением кардиотраста. Плохая прощупываемость опухоли не исключает наличия ее, особенно тогда, когда общий желчный проток расширен при отсутствии камней. Безусловно, головка поджелудочной не должна вызывать сомнения в отношении новообразования. В дальнейшем производят мобилизацию начала ДПК путем надреза задней брюшины вдоль выпуклой поверхности. Тупо выделяют начальную часть ДПК. После такой мобилизации облегчается осмотр и ощупывание нижнего сегмента холедоха и головки поджелудочной. Ампуллярную часть двенадцатиперстной кишки снова ощупывают между большим и указательным пальцами, охватывающими мобилизованную часть кишки. На двенадцатиперстную кишку выше и ниже опухоли накладывают мягкие кишечные жомы. Продольным разрезом рассекают переднюю стенку кишки на участке в 2—3 см и производят осмотр. Такая ревизия всегда показана, так как известны случаи ненахождения опухоли, хотя симптом Курвуазье и расширенный холедох были налицо.

Введенным через разрез кишки пальцем ощупывают стенку кишки с целью определения степени ее инфильтрации. Ножницами или скальпелем, а некоторые хирурги рекомендуют электроножом, на задней стенке ДПК делают надрез в виде эллипса. Перерезают панкреатический, общий желчный протоки. При пересечении желчного протока появляется желчь, а при пересечении панкреатического — небольшое отделение сока поджелудочной железы. Иссекают пораженный участок в нормальных тканях. Пересеченные протоки сшивают между собой тонкими шелковыми швами и пересаживают в угол дефекта двенадцатиперстной кишки. К слизистой двенадцатиперстной кишки общий желчный проток подшивают узловыми кетгутовыми швами. Остаток дефекта ушивают двумя рядами узловых швов: первый ряд — через все слои кетгутовый, второй — серо-серозный шелковый. Несколькими узловыми швами общий желчный проток прикрепляют к серозе двенадцатиперстной кишки. Для уменьшения напряжения в общем желчном протоке операцию целесообразно закончить наложением холицистоэнтероанастомоза. При холецистоэнтероанастомозе известны случаи стенозирования пересаженного холедоха в отдаленные послеоперационные сроки. Однако не будет ошибкой, если хирург решится и не накладывать внутренний дренаж с желчным пузырем. Операцию на поджелудочной железе заканчивают дренированием брюшной полости. Рану закрывают до дренажа. Через дренаж вводят антибиотики.

Полезно:

surgeryzone.net

последствия и осложнения, прогноз хирургического лечения

Содержание статьи:

Поджелудочная железа является уникальным органом, и не только в плане своего функционала, но и в локализации, структурном строении. Это паренхиматозный внутренний орган, который состоит из железистых и соединительных тканей, имеющий сетку густых протоков и сосудов.

Медицинские специалисты отмечают, что поджелудочная железа предстает нежным органом. Это утверждение базируется на неизвестности того, как поведет себя внутренний орган на фоне оперативного вмешательства из-за острого панкреатита либо травмы.

Опасна ли для жизни операция на поджелудочную железу? Операция – это сложная и длительная процедура. К сожалению, статистика отмечает высокую смертность пациентов.

Прогноз излечения обусловлен своевременной диагностикой, стадией патологии, возрастной группой пациента и его общим состоянием. После проведения вмешательства требуется продолжительный срок для восстановления и реабилитации человека.

Особенности операции и показания

На вопрос, делают ли операции на поджелудочной железе, ответ положительный. Однако хирургическая манипуляция проводится по строгим медицинским показаниям. Если имеется хотя бы один шанс избежать данной процедуры, врачи им обязательно воспользуются.

Поджелудочная железа одновременно относятся к пищеварительной и эндокринной системе, состоит из трех частей – хвост, головка и тело.

Так как ПЖ состоит из железистой и соединительной ткани, имеет множество густых сетей протоков и сосудов, это осложняет наложение швов, увеличивается вероятность развития кровотечения, возникновения свищей.

Вследствие совместного кровообращения с 12-перстной кишкой в некоторых картинах требуется удаление двух органов, даже если заболевание задело только один из них.

Оперирование имеет свои сложности, так как внутренний орган располагается рядом с жизненно важными структурами. К ним относят почечные ворота, аорту, желчные протоки, верхнюю полую вену, артерии. Из-за хирургического вмешательства могут быть осложнения. Например, продуцируемые пищевые ферменты способны повести себя агрессивно к собственным тканям.

При операции на близлежащих органах существует определенный риск развития острого панкреатита.

Операция на поджелудочной железе имеют следующие показания:

  • Острые воспалительные процессы, перитонит, некроз тканей.
  • Патологии, которые характеризуются обширными гнойными осложнениями.
  • Образование кальцинатов в желчных протоках ПЖ.
  • Киста, сопровождающаяся выраженными болезненными ощущениями.
  • Хронический панкреатит на фоне сильного болевого синдрома.
  • Опухолевые новообразования злокачественной и доброкачественной природы.
  • Панкреонекроз.

Особенности внутреннего органа требуют взвешенного похода со стороны врачей. Поэтому операция проводится только по наличию жизненных показаний, когда консервативное лечение привело к неудаче.

Виды оперативных вмешательств

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Хирургическое вмешательство проводится по плану либо по экстренным показаниям. При наличии симптомов перитонита, кровотечения, медлить категорически запрещено. К абсолютному экстренному показанию относят некротическую форму панкреатита, которая сопровождается очагами гнойных поражений.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – открытая лапаротомия, некрэктомия (удаляют некротические ткани), дренирование послеоперационного ложа. В большинстве случаев через небольшой промежуток времени приходится снова использовать лапароскопический метод, так как требуется повторно удалить омертвевшие ткани.

Операция Фрея на поджелудочной железе – наиболее частый вариант оперативного вмешательства. Процедура заключается в резекции головки органа, при этом сохраняется двенадцатиперстная кишка.

Виды:

  1. Удаление железы (резекция) – сложнейшая хирургическая манипуляция, требующая высокой квалификации хирурга, так как врач нередко принимает необходимые решения уже во время операции. Сколько длится операция? В среднем займет 7-9 часов времени.
  2. Субтотальная панкреатэктомия – удаляют только часть внутреннего органа. Остается только небольшой сегмент, располагающийся у 12-перстной кишки.
  3. Тотальная панкреатэктомия – удаляют ПЖ полностью, при этом захватывается участок двенадцатиперстной кишки. Показания: обширные злокачественные поражения, частые обострения хронического панкреатита. Чтобы избежать тотальной резекции на ранних стадиях панкреатита рекомендуется проводить перитонеальный диализ.
  4. Хирургическая терапия кисты проводится с помощью лапароскопии. Преимущества: хорошо переносится, осложнения после операции на поджелудочной железе развиваются крайне редко. Процедура осуществляется под контролем УЗИ.

Вмешательство при сахарном диабете на поджелудочной железе помогает скорректировать работу метаболических процессов. Диабетикам делают пересадку поджелудочной железы и осуществляют трансплантацию островковых клеток тканей органа. В большинстве случаев такие операции проводятся в частой клинике, стоимость широко варьируется. Не проводят при беременности.

Такие вмешательства необходимы, так как сахарный диабет приводит к развитию диабетических осложнений – пациенты слепнут, страдают от почечной недостаточности, гангрены, нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. В Интернете можно найти различные презентации врачей, касающихся данных осложнений.

Приблизительный процесс хирургического вмешательства:

  • Пациент получает наркоз и миорелаксанты.
  • Раскрытие поджелудочной железы.
  • Удаление биологической жидкости из сальниковой сумки, которая отделяет орган от желудка.
  • Сшивание поверхностных разрывов.
  • Вскрытие и тампонирование гематом.
  • Если присутствует разрыв ПЖ, то на поврежденные области накладывают швы, сшивают панкреатические протоки.
  • При проблемах с хвостом иссекается какая-то часть.
  • Если изменения затронули головку, удаляют сегмент с частью 12-перстной кишки.
  • Дренаж сальниковой сумки.

Оперативное вмешательство врачей может осуществляться посредством некрэктомии – иссекают омертвевшие ткани, резекции (полное или частичное удаление), дренирования абсцессов и кистозных новообразований.

Послеоперационный период

Учитывая вероятные негативные последствия, пациент должен лежать в отделении интенсивной терапии, где обеспечивается индивидуальный уход. После вмешательства вследствие острого панкреатита часто выявляются ранние осложнения, поэтому в течение 24 часов после операции требуется тщательно контролировать состояние больного.

В частности, показатели крови, артериального давления, концентрацию сахара в крови, общие параметры урины, измеряют температуру тела. В некоторых случаях проводится рентгенография и анализ на гликированный гемоглобин. На второй день после хирургической манипуляции пациента переводят в хирургическое отделение, где осуществляется общий уход, где он получает питание и комплексную терапию.

Длительность нахождения пациента в больнице варьируется от месяца до двух. Этот период необходим, чтобы пищеварительная система адаптировалась к новому состоянию и вернулась к полноценной работе.

Дома необходимо обеспечить больному постельный режим и полный покой. Важен сон после обеда, диетическое питание (можно есть только разрешенные врачом продукты). Через две недели можно выходить на улицу, допустимы короткие пешие прогулки. Больные с патологиями ПЖ страдают от недобора веса, поэтому меню должно быть сбалансированное, помогающее набирать массу.

Общие принципы послеоперационного лечения:

  1. Оздоровительное питание.
  2. Инсулинотерапия для нормализации сахара в крови.
  3. Прием ферментных добавок, которые помогают улучшить процесс пищеварения.
  4. Щадящий режим дня.
  5. ЛФК.
  6. Физиотерапевтические манипуляции.

Прогноз после оперативного вмешательства неоднозначный. Восстановление удаленных сегментов нереально. Прогнозирование во многом зависит от того, какая часть ПЖ была иссечена. На фоне удаления хвоста часто наблюдается положительный результат, удается избежать возникновения сахарного диабета и расстройств системы пищеварения. Если кроме части органа была иссечена селезенка, то увеличивается риск тромбоза и снижения иммунного статуса.

В каких случаях при панкреатите проводится операция расскажут эксперты в видео в этой статье.

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Последние обсуждения:

diabetik.guru

Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор)

Транскрипт

1 ОБЗОРЫ Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) Д.м.н. В.И. ЕГОРОВ 1, д.м.н., проф. В.А. ВИШНЕВСКИЙ 1, к.м.н. А.Т. ЩАСТНЫЙ 2, к.м.н. Т.В. ШЕВЧЕНКО 1, к.м.н. О.И. ЖАВОРОНКОВА 1, Р.В. ПЕТРОВ 1, М.В. ПОЛТОРАЦКИЙ 3, О.В. МЕЛЕХИНА 1 Resection of the head of the pancreas by chronic pancreatitis V.I. EGOROV, V.A. VISHNEVSKY, A.T. SHASTNY, T.V. SHEVCHENKO, O.I. ZHAVORONKOVA, R.V. PETROV, M.V. POLTORACKY, O.V. MELEKHINA 1 Институт хирургии им. А.В. Вишневского (дир. акад. РАМН В.Д. Федоров), Москва; 2 Кафедра хирургии ФПКС Витебского государственного медицинского университета, Республика Беларусь; 3 Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Российского государственного медицинского университета, Москва Ключевые слова: хронический панкреатит, поджелудочная железа, резекция. Key words: chronic pancreatitis, resection. Хронический панкреатит (ХП) воспалительное заболевание, которое характеризуется прогрессивным и необратимым превращением панкреатической паренхимы в фиброзную ткань. Заболеваемость в России варьирует от 25 до 35 на , а в странах Запада составляет 10 на населения, при этом отмечается рост заболеваемости среди женщин и молодежи [2, 3, 11, 21, 62]. Злоупотребление алкоголем является основной причиной ХП (75 90% наблюдений), реже причинами являются особенности анатомии (расщепленная или кольцевидная поджелудочная железа, дуоденальная дистрофия), холелитиаз или индивидуальная генетическая предрасположенность [3, 23, 67, 73]. Процесс фиброзной трансформации с постепенным замещением панкреатической паренхимы ведет к экзокринной недостаточности и мальдигестии, снижению массы тела, и в далеко зашедшей стадии к сахарному диабету. В дополнение к эндокринной и экзокринной дисфункции развиваются механические осложнения, такие как сдавление окружающих структур воспалительным инфильтратом или псевдокистами, обструкция двенадцатиперстной кишки, общего желчного и панкреатического протоков [2, 3, 11, 20]. Абдоминальная боль основной и ведущий симптом ХП. Хирургическое лечение требуется 50% больных с ХП именно в связи с некупирующимся болевым синдромом [68], этиопатогенез которого до конца неясен [36]. Предполагалось, что протоковая гипертензия, вызванная стенозами главного панкреатического протока (ГПП) или белковыми преципитатами, играет ключевую роль в патогенезе заболевания. Согласно этой гипотезе, снижение Коллектив авторов, 2009 Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009 Khirurgiia (Mosk) 2009; 8: 57 панкреатической секреции должно было приводить к уменьшению болевого синдрома при ХП, однако это предположение не нашло клинического подтверждения. Оказалось, что ни прием панкреатических ферментов [53], ни введение октреотида [51, 70] не влияют на частоту и интенсивность болевых приступов. Более того, было со всей определенностью показано, что даже полное замещение паренхимы железы рубцовой тканью («выгорание железы») с потерей экзокринной функции не приводит к значимому уменьшению боли при ХП [52]. Предположение, что в возникновении боли при ХП принимают участие и другие механизмы, подтверждается и тем, что дренирующие вмешательства даже при расширении ГПП способствуют уменьшению боли только в 50% наблюдений [2, 3, 11, 21, 54, 62]. Современная патофизиологическая концепция болевого синдрома при ХП рассматривает его возникновение как результат взаимодействия нервной и иммунной систем [24, 27, 40, 72]. Иммуногистохимический анализ свидетельствует о высокой плотности утолщенных нервных волокон в ткани железы при ХП [18], а интенсивность боли в большей степени коррелирует со степенью эозинофильной инфильтрации этих утолщенных нервных волокон, чем с шириной панкреатического протока [44]. С помощью электронной микроскопии нервов обнаружены повреждение периневриума и лейкоцитарная инфильтрация, что может объяснить пути попадания панкреатических энзимов и медиаторов воспаления в нервные структуры, а также причины изменения их структуры и функционирования [21, 26]. Иммуногистохимические исследования выявили изменения как наружной, так и внутренней иннервации поджелудочной железы (ПЖ) при ХП с повышенной экспрессией различных нейротрансмиттеров, таких как субстанция P и сalcitonin gene related Москва, Б. Серпуховская, 27 ХИРУРГИЯ 8,

2 peptide в утолщенных интрапанкреатических нервах [21, 25]. Так как оба цитокина являются важными передатчиками боли, эта находка подтверждает тот факт, что изменения собственно панкреатических нервов участвуют в патогенезе заболевания, и может говорить о нейроиммунных взаимодействиях как о ведущем механизме развития хронического болевого синдрома при ХП. Эта гипотеза подтверждается тем, что присутствие growth-associatedprotein-43 установленного маркера нейрональной пластичности коррелирует с персональной балльной оценкой боли [21, 26]. Лечение ХП в первую очередь консервативное. Однако показания к хирургическому лечению возникают при появлении таких осложнений, как стеноз общего желчного и панкреатического протоков, обструкция двенадцатиперстной кишки (ДПК) вследствие воспалительной опухоли или псевдокист, или стойкой некупируемой боли, снижающей качество жизни. Около 90% больных страдают хронической абдоминальной болью, и в 2 / 3 наблюдений именно боль служит показанием к операциям, которые могут быть резекционными или дренирующими. Преимуществом простых дренирующих операций является максимальное сохранение ткани ПЖ. Однако дренирующие операции не удаляют воспаленные ткани, особенно в головке железы, и отсутствие четкой концепции их применения приводит к неудовлетворительным исходам у значительного числа больных [2, 11, 13, 21, 59]. Основываясь на степени расширения ГПП, выделяют два типа ХП: 1) с широким протоком, с расширением ГПП более 7 мм, 2) с узким протоком при ширине вирсунгова протока от 4 до 7 мм [42]. Разделение по данному принципу влияет на выбор оперативного вмешательства. Дренирующие операции не показаны при узком протоке, когда вся железа вовлечена в процесс хронического воспаления и фиброза. При широком протоке, когда нарушение его дренирования обычно вызвано блоком в головке ПЖ [21, 72], возникает вопрос о том, в какой степени повышенное внутрипротоковое давление влияет на патогенез хронической боли и может ли проблема быть решена дренирующими операциями типа продольного панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА) [58]. Эта операция проста, связана с минимальной потерей паренхимы и низким уровнем осложнений. Однако при тщательном отборе больных для этого вмешательства удовлетворительные результаты достигаются только в половине наблюдений [2, 3, 11, 13, 21, 38, 50, 54, 59], т.е. расширение ГПП отражает только факт его обструкции, а дренирование его является лишь частью лечебных мероприятий, поскольку при этом не достигается адекватной декомпресии головки. Даже если головка ПЖ не увеличена, в ней уже могут наблюдаться необратимые воспалительные изменения нервных волокон, работающие как триггер заболевания [54], обусловливая хронический болевой синдром [21, 22, 26]. Неудовлетворительные результаты дренирующих операций определили появление резекционных вмешательств. В течение многих лет хирургическим стандартом в лечении ХП и его осложнений была гастропанкреатодуоденальная резекция (гпдр), с течением времени уровень осложнений и летальность после ПДР при ХП в специализированных центрах стали характеризоваться очень низкими показателями [46, 63, 75]. Однако, несмотря на то, что при полном удалении головки ПЖ боль купировалась, потеря привратника и ДПК была связана с осложнениями в отдаленном периоде и снижением качества жизни [30, 42]. По этой причине пилоросохраняющий вариант ПДР (ппдр), особенно в США, стал чаще применяться при ХП вместо классической операции Whipple. Сохранение привратника и начального отдела ДПК позволяло контролировать эвакуацию из желудка, сокращая частоту демпинг-синдрома и желчного энтерогастрального рефлюкса. Качество жизни и число осложнений в отдаленные сроки после ппдр были ниже по сравнению с таковыми после классической ПДР. 90% больных набирали массу после операции, у 89 95% больных проходили боли, хотя на качество жизни могла влиять замедленная эвакуация из желудка в раннем послеоперационном периоде [11, 55, 56]. Тем не менее основной недостаток ПДР оставался: потеря дуоденального пассажа негативно влияла на пищеварение и регуляцию глюкозы плазмы. Кроме того, в связи с потерей значительной части паренхимы у 45% больных развивался диабет или нарушение толерантности к глюкозе (см. таблицу) [57, 66]. Это означает, что, несмотря на хорошие результаты лечения болевого синдрома, ПДР, исходно предложенная для лечения злокачественных опухолей, является чрезмерным вмешательством при доброкачественных процессах. Кроме некоторых ситуаций, когда невозможно исключить новообразование, удаление ДПК, общего желчного протока (ОЖП), а иногда и части желудка не может быть обосновано необходимостью удаления воспалительной опухоли головки ПЖ [4, 47]. До появления КТ и РПХГ, позволяющих обнаружить увеличение головки ПЖ, стандартной операцией для лечения ХП с широким протоком была дистальная резекция ПЖ. Обезболивающий эффект этого вмешательства оказался явно неудовлетворительным: только 55% больных сообщили о приемлемом уровне боли после операции. Кроме того, часто отмечалась эндокринная недостаточность в связи с высокой концентрацией островков в хвосте железы [31]. Более того, приемлемый уровень снижения боли после дистальных резекций не был достигнут даже при доказанной с помощью КТ и РПХГ локализации воспалительного процесса в левых отделах железы. Это важное наблюдение подтверждает гипотезу о критическом значении в патогенезе болевого синдрома при ХП изменений в головке ПЖ. Дистальная резекция при ХП должна использоваться только в очень определенных ситуациях. Некоторые авторы полагают, что лучшие показания к такому вмешательству это изолированные кисты хвоста ПЖ, когда болевой синдром не является основным показанием к операции [47, 60, 65]. Задолго до появления современных мощных диагностических средств H. Beger назвал головку ПЖ «пейсмейкером» ХП. Им первым в 1972 г. была описана новая хирургическая техника, позволяющая выполнить резекцию головки ПЖ без потери других органов [15, 16, 19]. Сегодня в специализированных центрах эти операции производятся с очень низкой летальностью и малым числом осложнений [17, 32]. Преимуществом сохранения пассажа по ДПК является почти физиологическая регуляция функции кишечника и уровня сахара в крови. Сохранение дистальных отделов обусловливает редкое развитие сахарного диабета по сравнению с другими резекционными вмешательствами [15, 16, 60]. Долговременный обезболивающий эффект этой операции высокий (>80% в сроки наблюдения более 5 лет). Несмотря на исходно сниженную эндокринную функцию, уровень трудовой реабили- 58 ХИРУРГИЯ 8, 2009

3 ОБЗОРЫ Результаты проспективных рандомизированных исследований, предпринятых для сравнения эффективности операций, применяемых при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ Авторы и год Klempa и соавт., 1995 Büchler и соавт., 1995 Izbicki и соавт., 1995 Izbicki и соавт., 1998 J. Köninger и соавт., 2008 Сравниваемые операции гпдр (n=20) ппдр (n=20) Фрэй (n=22) ппдр (n=30) Бегер (n=32) и Бегер (n=20) и Бегер (n=20) и Бегер (n=20) и Фрэй (n=31) и Берн (n=33) как он не различается при разных вмешательствах. После мобилизации по Кохеру и широкого вскрытия lig. gastrocolicum авторы описывают процедуры следующим образом. Субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ операция Бегера [15, 17] «накладываются 4 шва-держалки на верхний и нижний края тела ПЖ вблизи предполагаемой линии резекции. Эти швы позволяют приподнять тело железы при отделении от воротной вены и избежать обильного кровотечения после пересечения железы сразу левее перешейка. После пересечения тела железы ножницами или скальпелем перешеек приподнимается и отделяется от сращений с верхней брыжеечной и воротной венами. Накладываются множественные гемостатические швы по периферии головки ПЖ. Они же служат ориентиром для определения границ резекции. Отделение головки ПЖ от воротной вены начинается справа от воротной вены и продолжается в направлении общего желчного протока. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы при резекции не повредить стенку ДПК и оставлять 5 8 мм панкреатической ткани вдоль ее стенки для сохранения ее кровоснабжения. Для адекватного контроля объема резекции необходима широкая мобилизация по Кохеру, позволяющая держать в руке головку ПЖ и ДПК. После резекции в области среза тела железы и оставшейся части головки обеспечивается тщательный гемостаз узловыми швами нитью PDS-5/0. Реконструкция выполняется петлей тонкой кишки, выделенной по Ру, которая используется для панкреатикоэнтероанастомоза конец в бок с телом ПЖ и бок в бок с оставшейся частью головки ПЖ. Панкреатикоэнтеростомия всегда выполняется двухрядным узловым швом нитью PDS-5/0м (рис. 1, а г). Если есть множественные стенозы панкреатического протока, он продольно вскрывается в области тела и хвоста и включается в дистальный анастомоз по типу Puestow (рис. 1, в). При наличии стеноза интрапанкреатической части ОЖП, который невозможно устранить декомпрессией и резекцией окружающей панкреатической ткани, или при случайном вскрытии интрапанкреатической порции про- Продолжительность наблюдений, мес Результаты Равный обезболивающий эффект. Лучшая экзокринная функция и набор массы тела после операции Бегера 6 Равный обезболивающий эффект. Лучшая эндокринная функция и набор массы тела после операции Бегера 18 Равные обезболивающий эффект, улучшение качества жизни, сохранение экзо- и эндокринной функции 24 Равный обезболивающий эффект и эффект устранения осложнений со стороны соседних органов. Меньше койко-дней и выше качество жизни после операции Фрэя 24 Равные обезболивающий эффект, улучшение качества жизни, сохранение экзо- и эндокринной функции. Меньше койкодней и выше качество жизни после операции по бернскому варианту Примечание. гпдр гастропанкреатодуоденальная резекция, ппдр пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, Бегер, Фрэй, Берн соответственно операция Бегера, Фрэя и бернский вариант операции Бегера. тации достигал 70% [15 17, 19, 20, 36]. По всем значимым параметрам дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ) сопоставима с более радикальными резекционными вмешательствами или превосходит их. В 1985 г. Ch. Frey и G. Smith предложили модификацию ДСРГПЖ с продольным ПЭА [35, 39], совместив резекционный и дренирующий принципы. По сравнению с оригинальной операцией Бегера этот вариант проще, так как при нем не пересекается ПЖ и не происходит ее отделения от воротной вены [35]. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [43] эффективность обеих операций оказалась сопоставимой в отношении купирования боли (94% Фрэй и 95% Бегер), предотвращения осложнений (91% Фрэй и 92% Бегер) и качества жизни. Похожий подход к лечению ХП с узким протоком был описан J. Izbicki и соавт. [41]. Они объединили ДСРГПЖ с V-образным иссечением тела ПЖ до достижения боковых ветвей ГПП второго и третьего порядка. Хотя только относительно небольшая часть больных оперирована по этой методике, результаты ее сопоставимы с оригинальной операцией Бегера. Авторы предложенного в 2000 г. бернского варианта операции Бегера полагают, что это вмешательство сочетает преимущества операции Бегера и методики Фрэя [37]. Эффективность различных видов ДСРГПЖ способствовала тому, что они вошли в арсенал многих специализированных отделений по всему миру. За последние лет эта операция стала значительно чаще выполняться в Европе, США, России и странах СНГ. Тем не менее анализ недавних европейских и отечественных публикаций, а также дискуссия на XV съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ показали, что не только молодые, но и опытные хирурги не всегда знакомы с техническими нюансами оригинальных операций Бегера и Фрэя, не говоря уже об их модификациях [1, 4, 6 10, 12]. Для того, чтобы представления о технике вмешательств и терминология были общими, мы сочли необходимым обратиться к оригинальным авторским описаниям операционных методик и некоторым их модификациям. Опускаем описание операционного доступа к ПЖ, так ХИРУРГИЯ 8,

4 тока его стенка фиксируется отдельными швами к окружающим тканям по типу открытой двери и включается в проксимальный панкреатоэнтероанастомоз (рис. 1, г)». Субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ без пересечения ПЖ бернская модификация операции Бегера [37] «В отличие от операции Бегера при бернском ее варианте ткань перешейка и тела железы не отделяется от воротной вены, а железа не пересекается. После резекции головки ПЖ, которая выполняется так же, как при операции Бегера, с оставлением 5 8 мм панкреатической ткани вдоль ее стенки, чтобы не нарушить ее кровоснабжения, образуется одна полость, которая анастомозируется с петлей тонкой кишки, выделенной по Ру. Если есть множественные стенозы панкреатического протока, он продольно вскрывается в области тела и хвоста и включается в общий ПЭА по методике Puestow. При наличии стеноза интрапанкреатической части ОЖП, который невозможно устранить декомпрессией и резекцией окружающей панкреатической ткани, или при случайном вскрытии интрапанкреатической порции протока, его стенка фиксируется отдельными швами к окружающим тканям по типу открытой двери и включается в тот же общий панкреатоэнтероанастомоз (рис. 2, а, б)». Модификацией операции Бегера можно считать также вмешательства, при которых не формируется проксимальный панкреатоэнтероанастомоз в связи с малым объемом оставшейся головки железы, а реконструкция заканчивается наложением панкреатоэнтеро- или панкреатогастроанастомоза со срезом тела ПЖ [45, 64]. Оригинальное описание операции Фрэя было опубликовано в 1987 г. под названием «Локальная резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоэнтероанастомозом (ЛРГПЖ ПЭА)» [35] «Как при продольной панкреатикоэнтеростомии Partington Roshelle в дистальном и проксимальном направлениях продольно вскрывается ГПП. Выделяются воротная и верхняя брыжеечная вены выше и ниже ПЖ. Это важный этап, позволяющий избежать полного пересечения перешейка над воротной веной, как это делается при операции Бегера или при создании денервированного спленопанкреатического лоскута по Warren. Контроль за крупными венами необходим во избежание их повреждения при иссечении центральной части (coring out) головки и крючковидного отростка. Абсорбирующиеся гемоа б в г Рис. 1. Субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ операция Бегера (схема). а окончание резекционного этапа операции; б окончание реконструктивного этапа [48]; в операция Бегера с латеральным панкреатоэнтероанастомозом; г операция Бегера с внутренним билиарным соустьем [17]. Примечание. Все рисунки в статье взяты из авторских работ во избежание несоответствий изображений и текста. Перевод с английского В.И. Егорова. 60 ХИРУРГИЯ 8, 2009

5 ОБЗОРЫ а б Рис. 2. Бернский вариант операции Бегера. а вид операционного поля сразу после резекции головки ПЖ. Сохранен тонкий мостик паренхимы над верхней брыжеечной веной, виден просвет панкреатического и вскрытого ОЖП; б операция закончена анастомозированием полости, возникшей после субтотальной резекции головки железы с выделенной по Ру тонкой кишкой. ОЖП в зоне вскрытия его просвета вшит в общую полость [37]. статические швы накладываются на ткань железы параллельно краю ДПК и отступя от него 3 4 мм. Скальпелем и коагулятором вырезается центральная часть (cored out) головки ПЖ c оставлением полоски ткани вдоль внутреннего края ДПК. Желательно сохранять переднюю панкреатодуоденальную аркаду, однако это не всегда возможно при выраженном фиброзе железы. Пересечение гастродуоденальной артерии или передней аркады, образованной верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями, не влияет на жизнеспособность ДПК. Однако мы не рекомендуем пересекать оба этих сосуда одновременно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить ОЖП, который может быть интубирован металлическим проводником. Ободок ткани ПЖ, содержащий ветви верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, сохраняется вдоль внутреннего края ДПК, как это делается при 95% панкреатэктомии по Чайлду [31]. Медиально, справа от воротной вены сохраняется ободок ткани ПЖ шириной 4 5 мм во избежание ранения сосудов и пересечения перешейка. Когда вырезание центральной части (coringout) головки и крючковидного отростка ПЖ закончено, остается только короткий (1 1,5 см длиной) проксимальный отрезок ГПП, который должен быть ревизован для удаления конкрементов, а зонд должен свободно проходить в ДПК. Освобождается от фиброза и сдавления псевдокистами передняя поверхность интрапанкреатической части ОЖП посредством иссечения рубцово-измененной железы. Кзади, между вырезанной головкой и крючковидным отростком, с одной стороны, и нижней полой веной, с другой, остается узкая полоска («shell or rim») панкреатической ткани. Далее формируется двухрядный узловой продольный панкреатоэнтероанастомоз с протоком и резецированной головкой на петле тонкой кишки, выделенной по Ру (рис. 3, а)». Авторы так представляли область применения вмешательства: «новая операция может быть использована в лечении пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом, множественными стриктурами ГПП, множественными внутрипротоковыми конкрементами и небольшими псевдокистами в значительно увеличенной фиброзированной головке ПЖ и крючковидном отростке, а также при расширении обтурированного ГПП в теле и хвосте ПЖ. Эта операция также целесообразна, когда, кроме увеличенной фиброзированной головки ПЖ, имеются такие осложнения, как стеноз общего желчного протока или ДПК или множественные небольшие псевдокисты, обычно не связанные с ГПП. По нашему опыту, около 40 50% больных с ХП, нуждающихся в операции, отвечают этим критериям. Эта операция является производной и объединяет черты 95% панкреатэктомии, модифицированной Бегером для сохранения тела и хвоста ПЖ, и продольной панкреатикоэнтеростомии Partington Roshelle» [35]. В 2003 г. Фрэй [33] так уточняет детали вмешательства: «она (операция) заключается в удалении 4 12 г (в среднем 5,7 г) пораженных тканей (включая нервные структуры) головки железы и вскрытии передней стенки ГПП в области тела и хвоста. При этом вместе с притоками вскрываются вирсунгов проток и проток крючковидного отростка, идущие ближе к задней поверхности, а санториниев проток, идущий ближе к передней поверхности головки железы, иссекается (рис. 3, б). Иссекая центральную часть головки железы, мы не удаляем ткани кзади от вирсунгова протока, оставляя несколько миллиметров задней стенки нетронутыми. Резекцию головки предпочитаем делать слоями (как стружку), а не одним блоком. Удаляя фрагменты ткани головки, периодически пальпаторно оцениваем толщину оставшейся части, расположение кист и конкрементов в мелких протоках. Когда вырезание (coring out) головки закончено, хирург может оценить толщину оставшейся задней стенки ПЖ, пальпируя ее между указательным пальцем позади головки и большим в просвете вырезанной полости. При отсутствии дооперационных данных, свидетельствующих об обструкции или расширении ОЖП, мы не считаем необходимым интубировать его через холедохотомию дилататором Bakes». ХИРУРГИЯ 8,

6 а б акцент на более радикальном удалении пораженной паренхимы, а сторонники операции Фрэя на относительной простоте преимущественно дренирующей операции при сравнимом обезболивающем эффекте. Между тем с течением времени обе операции были изменены, с одной стороны, самим автором, с другой учениками и последователями Бегера, и в настоящее время объемы резекции головки и техника ее исполнения при бернском варианте операции Бегера и при модифицированной самим автором операции Фрэя не различаются (рис. 4 и 5) [5, 33, 37]. РКИ 1995 г. «Бегер против Фрэя» [43] и 2008 г. «Берн против Бегера» [48] показали одинаковую эффективность перечисленных вмешательств в отношении купирования боли, влияния на эндо- и экзокринную функцию и качество жизни при сопоставимых частоте осложнений и летальности (см. таблицу). Эти результаты подтверждаются недавно опубликованными данными о равном качестве жизни пациентов из группы Я. Избики через 8 лет после операций Бегера и Фрэя [69]. Данные РКИ, отдаленные результаты вмешательств, а также модернизация операции Фрэя самим автором в сторону увеличения объема резекции головки ПЖ говорят о том, что кардинальной частью всех перечисленных вмешательств является резекция измененной паренхимы головки ПЖ. В какой степени дополнительный продольный ПЭА влияет на исходы и качество жизни при отсутствии дистальных стриктур ГПП, остается неясным. Рис. 3. Операция Фрэя. а авторская схема по описанию 1987 г. [35]; б авторская схема по описанию 2003 г. Ч. Фрэй пришел к выводу о необходимости увеличения объема резекции головки ПЖ, в том числе за счет резекции крючковидного отростка [33]. В этом же сообщении [33] Ч. Фрэй пишет следующее: «Со времени нашего оригинального описания ЛРГПЖ ПЭА в 1987 г. мы внесли несколько усовершенствований в нашу технику. 1. Мы больше не выделяем воротную вену выше ПЖ, так как выделение верхней брыжеечной вены по нижнему краю железы обеспечивает адекватное представление о ходе воротной вены за перешейком. 2. Для обеспечения максимального дренирования крючковидного отростка и создания при этом адекватной для прошивания полоски ткани мы теперь освобождаем крючковидный отросток от верхней брыжеечной вены посредством пересечения его венозных притоков. 3. Мы перевязываем желудочно-сальниковую артерию в месте ее отхождения. Это позволяет накладывать меньше гемостатических швов по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки. Фактически мы больше не используем в этой зоне гемостатических швов, а прошиваем места кровотечений или коагулируем их. 4. После вырезания (coring out) центральной части головки ПЖ периферическая полоска ткани железы, между ДПК и образовавшимся кратером в головке, может быть очень тонкой. В этой ситуации мы обычно берем в шов ДПК». Описание 2003 г. [33] и приведенные авторские рисунки (см. рис. 3) показывают, что Ч. Фрэй пришел к выводу о необходимости увеличения объема резекции головки ПЖ, в том числе за счет резекции крючковидного отростка, что принципиально и фактически делает резекцию субтотальной. Сторонники операции Бегера делали Рис. 4. Ткани, удаляемые при операции Фрэя (включают санториниев проток). Показана толщина задней стенки полости, образующейся после резекции головки [34]. Рис. 5. Поперечный срез завершенного продольного анастомоза между петлей тонкой кишки и телом и хвостом ПЖ [34]. 62 ХИРУРГИЯ 8, 2009

7 ОБЗОРЫ Упрощение операции Бегера привело к появлению бернского ее варианта, и к такому же результату привело усложнение операции Фрэя за счет расширения объема резекции головки ПЖ, т.е. в процессе накопления опыта две техники резекции головки ПЖ фактически слились. Сегодня этот факт осознается многими хирургами, что проявляется в первую очередь тем, что они не отделяют эти вмешательства друг от друга, считая субтотальную резекцию головки ПЖ оптимальным объемом вмешательства при ХП [29, 45, 61, 64]. Что касается ХП с узким протоком, то в этом случае мнения экспертов не однозначны. При изолированном поражении головки и отсутствии изменений протока, а также ткани тела и хвоста железы Ч. Фрэй считает оптимальной резекцию головки ПЖ без дополнительного продольного ПЭА (рис. 6) [39]. При диффузном склерозирующем панкреатите с узким протоком Я. Избики предложил выполнять продольную V-образную эксцизию вентральной части ПЖ (рис. 7) [41], а Педраццоли (S. Pedrazzoli) операцию Уоррена (W. Warren, 1984 г.; рис. 8) [71, 74]. D. Andersen и M. Topazian [14] описали модификацию резекции головки ПЖ, которая отличается от операции Фрэя и бернского варианта операции Бегера тем, что вирсунгов проток в области головки иссекается полностью, т.е. с его задней стенкой. Авторы для этого используют ультразвуковой деструктор. Учитывая, что обычно при хроническом панкреатите нет необходимости расширять объем резекции головки за пределы задней стенки ГПП, предполагаемая область применения такого вмешательства довольна узкая это доброкачественные или переходные папиллярные внутрипротоковые муцинозные опухоли с локализацией в головке ПЖ на фоне хронического панкреатита. Авторы воплотили свою идею в двух наблюдениях, но, на наш взгляд, недостатком вмешательства, кроме чрезвычайно узкой области применения, является использование ультразвукового деструктора, приводящее к разрушению стенок ГПП, что ставит под вопрос адекватность патогистологического исследования удаленного материала для определения инвазивности процесса. Обращение к авторским описаниям вариантов резекции головки крайне важно для формирования общих представлений, общей терминологии и сравнения результатов. Вот, на наш взгляд, пример того, к чему может приводить вольная трактовка оригинала. В статье M. Falconi, C. Bassi, L. Casetti и др. [74] подпись под рис. 1 гласит: «Операция Фрэя. Вырезанная передняя часть головки ПЖ дренирована вместе с расширенным вирсунговым протоком петлей кишки, выделенной по Ру. Широко вскрыты санториниев и вирсунгов протоки». В этом случае явно недооценен необходимый объем резекции головки, так как, согласно Ч. Фрэю, санториниев проток должен широко иссекаться с окружающей паренхимой головки (см. рис. 4), а не вскрываться, как это описано в данном сообщении. Неудивительно, что, упростив вмешательство таким образом (и называя его операцией Фрэя), авторы сообщают о самых лучших непосредственных результатах и самой короткой продолжительности операции 231,7±61 мин [28, 34, 43]. О том, что правильно выполненная операция Фрэя является непростым вмешательством, говорит время, затрачиваемое на него таким опытным хирургомпанкреатологом, как Я. Избики: от 3,5 до 7,5 ч (289±89 ХИРУРГИЯ 8, 2009 а б Рис. 6. Операция Фрэя при узком панкреатическом протоке. «Когда панкреатический проток и ткани тела и хвоста железы не изменены, резекция головки ПЖ может быть единственным необходимым действием. В этом случае только полость, образовавшаяся в результате резекции головки, дренируется в кишку, выделенную по Ру» [39]. Рис. 7. Продольная V-образная эксцизия вентральной части ПЖ при диффузном склерозирующем панкреатите с узким панкреатическим протоком [74]. 63

8 мин), и это сравнимо с временем, необходимым для выполнения более сложной операции Бегера (325±77 мин). Указанный расход времени вполне объясним, поскольку, как явствует из описания одного из рандомизированных исследований, «максимальный диаметр головки ПЖ, определенный по КТ и УЗИ, более чем у 70% больных был больше 50 мм, а у 30% больше 70 мм, варьируя от 41 до 126 мм» [43]. Приведенные морфометрические данные, ближайшие и отдаленные результаты резекции головки ПЖ [43, 48, 69] свидетельствуют о двух интересных фактах. Первый: операция Фрэя (естественно, в адекватном исполнении) может эффективно использоваться даже при больших размерах головки ПЖ. Второй: по данным исследований, проведенных в западных странах (например, в Германии), размеры головки ПЖ при хроническом панкреатите как минимум не меньше, чем приводимые в отечественных публикациях, однако это не является поводом для отказа от органосохраняющих операций и упрощения их до панкреатодуоденальной резекции или панкреатоэнтероанастомоза. Анализируя большой зарубежный опыт хирургического лечения ХП, свидетельствующий о фактическом исчезновении различий в объеме резекции головки ПЖ при бернском варианте операции Бегера и модифицированной автором операции Фрэя, мы включили это вмешательство в наш арсенал выполняемых при ХП вмешательств, и оно оставляет очень хорошее впечатление. Обладая опытом более 110 операций Бегера (включая бернский вариант) и более 60 операций Фрэя, мы предполагаем сопоставление ближайших и отдаленных результатов их применения в ближайшее время. Надеемся, что приведенные в статье оригинальные описания операций и их авторские иллюстрации будут интересны хирургам и помогут им разобраться в деталях резекционных вмешательств и их модификаций, применяемых при ХП. 1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тезисы XV Международной конференции хирурговгепатологов России и стран СНГ. Казань, сент., 2008 г. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: Далгатов К.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина 1995; Добров С.Д., Полякевич А.С., Благитко Е.М. и др. Органосохраняющие технологии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы. Анналы хир гепатол 2007; 12: 2: Егоров В.И. Хирургия печени и поджелудочной железы в университетских клиниках Гейдельберга (Баден Вюртемберг) и Регенсбурга (Бавария). Отчет о командировке в Германию, IV VII, 2006 г. Хирургия 2007; 9: Ионин В.П. Двухстороннее выключение двенадцатиперстной кишки в лечении хронического болевого панкреатита. Тезисы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Казань, сент., 2008 г. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: Клименко Г.А. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреаа б Рис. 8. Операция Warren. а пунктирной линией указаны объем резекции головки ПЖ и зона перевязки селезеночных сосудов для формирования «денервированного спленопанкреатического лоскута»; б «После субтотальной резекции головки и перевязки селезеночных сосудов тело и хвост железы полностью отделяются от их ложа. Кровоснабжение сохраняется за счет ретроградного кровотока из ворот селезенки» [71]. ЛИТЕРАТУРА тите с воспалительными инфильтратами в области головки. Тезисы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Казань, сент., 2008 г. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: Клименко В.Н., Клименко А.В. Выбор метода хирургического лечения больных хроническим панкреатитом. Тезисы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Казань, сент., 2008 г. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян А.С. и др. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите. Тезисы XV Международной конференции хирурговгепатологов России и стран СНГ. Казань, сент., 2008 г. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: Копчак В.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Зелинский А.И. Дренирующие и резекционные операции в хирургическом лечении хронического панкреатита. Тезисы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Казань, сент., 2008 г. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: Кубышкин В.А., Козлов И.А., Вишневский В.А. и др. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Материалы XV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» сент., г. Казань. Анналы хир гепатол 2008; 13: 3: ХИРУРГИЯ 8, 2009

9 ОБЗОРЫ 12. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида 1997; Adams D.B., Ford M.C., Anderson M.C. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 219: Andersen D.K., Topazian M.D. Pancreatic Head Excavation A Variation on the Theme of Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection. Arch Surg 2004; 139: Beger H.G., Büchler M.W., Bittner R. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg 1989; 209: Beger H.G., Krautzberger W., Gogler H. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumours of the head of the pancreas and compression of the common bile duct. Chirurgie 1981; 107: Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M., Büchler M.W. Duodenumpreserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg 1999; 230: Bockman D.E., Büchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 94: Büchler M.W., Baer H.U., Seiler C. et al. Duodenum preserving resection of the head of the pancreas: a standard procedure in chronic pancreatitis. Chirurg 1997; 68: Buchler M.W., Friess H., Muller M.W. et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pyloruspreserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169: Büchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. Сhronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin 2002; Büchler M., Weihe E., Friess H. et al. Changes in peptidergic innervation in chronic pancreatitis. Pancreas 1992; 7: Cohn J.A., Friedman K.J., Noone P.G. et al. Relation between mutations of the cystic fibrosis gene and idiopathic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: Di Sebastiano P., Di Mola F.F., Bockman D.E. et al. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction. Gut 2003; 52: Di Sebastiano P., Di Mola F.F., Di Febbo C. et al. Expression of interleukin 8 (IL-8) and substance P in human chronic pancreatitis. Gut 2000; 47: Di Sebastiano P., Fink T., Weihe E. et al. Immune cell infiltration and growth-associated protein 43 expression correlate with pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997; 112: Emmrich J., Weber I., Nausch M. et al. Immunohistochemical characterization of the pancreatic cellular infiltrate in normal pancreas, chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma. Digestion 1998; 59: Falconi M., Bassi C., Casetti L. et al. Long-term Results of Frey s Procedure for Chronic Pancreatitis: A Longitudinal Prospective Study on 40 Patients. J Gastointest Surg 2006; 10: Farkas G., Leindler L., Daróczi M., Farkas G. Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: Forssmann K., Schirr K., Schmid M. et al. Postoperative follow-up in patients with partial Whipple duodenopancreatectomy for chronic pancreatitis. Z Gastroenterol 1997; 35: Frey C.F. Role of subtotal pancreatectomy and pancreaticojejunostomy in chronic pancreatitis. J Surg Res 1981; 31: Frey C.F., Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: Frey C.F., Mayer K.L. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure). World J Surg 2003; 27: 11: Frey C.F., Reber H.A. Local Resection of the Head of the Pancreas with Pancreaticojejunostomy. J of Gastrointestinal Surg 2005; 9: 6: Frey C.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: Friess H., Berberat P.O., Wirtz M., Büchler M.W. Surgical treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: Gloor B., Friess H.,Uhl W., Büchler M.W. A Modified Technique of the Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis. Dig Surg 2001; 18: Greenlee H.B., Prinz R.A., Aranha G.V. Long-term results of side toside pancreaticojejunostomy. World J Surg 1990; 14: Ho H.S., Frey C.F. The Frey procedure: local resection of pancreatic head combined with lateral pancreaticojejunostomy. Arch Surg 2001; 136: Hunger R.E., Mueller C., Z graggen K. et al. Cytotoxic cells are activated in cellular infiltrates of alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997; 112: Izbicki J.R., Bloechle C., Broering D.C. et al. Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis: prospective evaluation of a new surgical procedure. Ann Surg 1998; 227: Izbicki J.R., Bloechle C., Broering D.C. et al. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228: Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized trial. Ann Surg 1995; 221: Keith R.G., Keshavjee S.H., Kerenyi N.R. Neuropathology of chronic pancreatitis in humans. Can J Surg 1985; 28: Kimura W., Morikane K., Futakawa N. et al. A new method of duodenum-preserving subtotal resection of the head of the pancreas based on the surgical anatomy. Hepatogastroenterology 1996; 43: 8: Klempa I., Spatny M., Menzel J. et al. Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple s operation. Chirurg 1995; 66: Köninger J., Friess H., Müller M., Büchler M.W. Duodenum preserving pancreatic head resection in the treatment of chronic pancreatitis. Annales Academiae Medicae Bialostocensis 2004; 49: Köninger J., Friess H., Müller M. et al. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion Organerhaltendes Operationsverfahren in der Behandlung der chronischen Pankreatitis. Chirurg 2004; 75: Koninger J., Seiler C.M., Sauerland S. et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection A randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with the Berne modification (ISRCTN No ). Surgery 2008; 143: Nealon W.H., Matin S. Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis. Ann Surg 2001; 233: Malfertheiner P., Mayer D., Büchler M.W. et al. Treatment of pain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreatic secretion with octreotide. Gut 1995; 36: Malfertheiner P., Büchler M.W., Stanescu A., Ditschuneit H. Pancreatic morphology and function in relationship to pain in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1987; 2: Manes G., Büchler M.W., Pieramico O. et al. Is increased pancreatic pressure related to pain in chronic pancreatitis? Int J Pancreatol 1994; 15: ХИРУРГИЯ 8,

10 54. Markowitz J.S., Rattner D.W., Warshaw A.L. Failure of symptomatic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis. Strategies for salvage. Arch Surg 1994; 129: Martin R.F., Rossi R.L., Leslie K.A. Long-term results of pyloruspreserving pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Arch Surg 1996; 131: Morel P., Rohner A. The pylorus-preserving technique in duodenopancreatectomy. Surg Annu 1992; 24: 1: Müller M.W., Friess H., Beger H.G. et al. Gastric emptying following pylorus-preserving Whipple and duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with chronic pancreatitis. Am J Surg 1997; 173: O Neil S.J., Aranha G.V. Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis. World J Surg 2003; 27: 11: Prinz R.A., Greenlee H.B. Pancreatic duct drainage in 100 patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1981; 194: Rattner D.W., Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Pitfalls of distal pancreatectomy for relief of pain in chronic pancreatitis. Am J Surg 1996; 171: Riediger H., Adam U., Fischer E. et al. Long-term Outcome After Resection for Chronic Pancreatitis in 224 Patients. J Gastrointest Surg 2007; 11: Riela A., Zinsmeister A.R., Melton L.J. et al. Increasing incidence of pancreatic cancer among women in Olmsted County, Minnesota, 1940 through Mayo Clin Proc 1992; 67: Rumstadt B., Forssmann K., Singer M.V., Trede M. The Whipple partial duodenopancreatectomy for the treatment of chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 1997; 44: Ruzicka M., Dite P., Konecna D. Duodenum-sparing resection of the pancreatic head combined with pancreatogastroanastomosis in the treatment of chronic pancreatitis surgical. Hepatogastroenterology 1997; 44: 14: Sawyer R., Frey C.F. Is there still a role for distal pancreatectomy in surgery for chronic pancreatitis? Am J Surg 1994; 168: Strasberg S.M., Drebin J.A., Soper N.J. Evolution and current status of the Whipple procedure: an update for gastroenterologists. Gastroenterology 1997; 113: Sharer N., Schwarz M., Malone G. et al. Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med 1995; 332: Strate T., Taherpour Z., Bloechle C. et al. Long-term follow-up of a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis. Ann Surg 2005; 241: Uhl W., Anghelacopoulos S.E., Friess H., Büchler M.W. The role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis. Digestion 1999; 60: 2: Warren W.D., Millikan W.J., Henderson J.M., Hersh T. Denervated Splenopancreatic Flap for Control of Chronic Pain in Chronic Pancreatitis Surgery. Gynecology and Obstetrics 1984; 159: Vallance B.A., Hewlett B.R., Snider D.P., Collins S.M. T cellmediated exocrine pancreatic damage in major histocompatibility complex class II-deficient mice. Gastroenterology 1998; 115: Whitcomb D.C., Gorry M.C., Preston R.A. et al. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14: Yekebas E.F., Bogoevski D., Honarpisheh H. et al. Long-term Followup in Small Duct Chronic Pancreatitis A Plea for Extended Drainage by V-Shaped Excision of the Anterior Aspect of the Pancreas. Ann Surg 2006; 244: 6: Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226: Поступила ХИРУРГИЯ 8, 2009

docplayer.ru

Резекция поджелудочной железы

В каких случаях применяется резекция поджелудочной железы?

Поджелудочная железа (панкреас, ПЖЖ) является трубчато-альвеолярным непарным органом, который располагается под желудком с левой стороны в забрюшинной области и имеет продолговатую форму. Она вырабатывает панкреатический сок, который через множество каналов органа попадает в кишечник. К тому же она продуцирует такой гормон, как инсулин. Нарушение работы этого органа может привести к некоторым заболеваниям, бороться с которыми можно только хирургическим путем.

В каких случаях назначают резекцию поджелудочной железы

Поджелудочная железа

Прежде чем назначить хирургическое лечение различных заболеваний поджелудочной железы, используют все возможные методы, не требующие оперативного вмешательства. При подозрении на раковую опухоль, наличие которой может быть подтверждено после тщательной диагностики ПЖЖ (после того, как сделают биопсию поджелудочной железы и возьмут соответствующие анализы у больного), назначается панкреатэктомия. Частичная резекция этого органа может быть назначена в случае:

  • фазы обострения хронической формы панкреатита
  • механических повреждений органа и разрушения его целостности (разрывы, размозжение)
  • присутствия новообразований, имеющих злокачественную природу (карцинома)
  • образования кисты
  • наличия свищей
  • некротических изменений в тканях

Часто проводимые типы операций на ПЖЖ

  • Дистальная резекция поджелудочной железы характеризуется частичным левосторонним удалением хвоста или части тела органа.
  • Корпорокаудальная операция (резекция) применяется при раковой опухоли, которая может быть локализована как в теле органа, так и в хвостовой ее части. При этом вмешательство сопровождается спленэктомией (удалением селезенки).
  • Если новообразование признано неоперабельным, то прибегают к паллиативному хирургическому лечению (нерадикальные вмешательства, не преследующие цели полного удаления раковой опухоли).
  • Удаление хвостовой части и головки.

Части поджелудочной железы

Любое оперативное вмешательство в ПЖЖ требует от лечащего врача высокой квалификации и опыта работы, поскольку некоторые виды хирургических вмешательств считаются травмоопасными для пациента и выполняются достаточно сложно (операция Фрея, комбинированная резекция желудка).

Несомненно, хирургическое вмешательство должно быть направлено на максимально возможное сохранение органа, в том числе наряду с параллельно проводимой лимфодиссекцией (удаление клетчатки с лимфоузлами и сосудами).

Хирургическое лечение: резекция головки

Очень часто опухоль может локализоваться непосредственно в головке органа (панкреаса). Если образование является операбельным, то ход операции может быть разбит на несколько частей:

  • Резекция пораженной части, а также иссечение пораженных участков примыкающих органов.
  • Восстановление целостности и работоспособности протоков, пищеварительного канала, а также желчного пузыря.

Вмешательство проводится под общим наркозом, при этом для доступа к органу используют лапароскоп. С его помощью врач может качественно обследовать органы и исследовать зону предполагаемой операции, в ходе которой вначале блокируются сосуды, питающие поджелудочную железу. В зависимости от степени поражения органа могут быть удалены часть двенадцатиперстной кишки, лимфоузлы или желчный пузырь. После чего в ходе операции хирургу необходимо восстановить пищеварительную систему путем сочленения панкреаса с кишечником и желудком (например, используя анастомозы, то есть соединение органов).

Удаление (резекция) хвостовой части (хвоста)

Резекция хвоста панкреаса, как правило, сопровождается удалением селезенки. При этом перевязывают соответствующую группу сосудов, после чего на хвост накладывается жом и пересекается поврежденный отдел поджелудочной железы. Далее в ходе оперативного вмешательства осуществляют накладывание лигатуры (хирургической нити) на получившейся культе (в месте отсечения хвоста), а сосуды подвергаются перевязке во избежание обильного кровотечения. После проведения дистальной частичной панкреатотомии (рассечения ткани) такие последствия, как сахарный диабет, практически полностью исключаются. После резекции хвоста железа дренируется с закрытием брюшной полости.

Проведение резекции тела железы

В отличие от хвоста и головки, тело рассекается по нижнему краю (со стороны брюшины сзади). Следующим ходом в проведении оперативного вмешательства будет тупой обход снизу поджелудочной железы и высвобождение ее от клетчатки. После чего все сосуды ПЖЖ и селезенки нуждаются в тщательном обследовании. После наложения жомов пересекают соответствующий участок железы. Чтобы защитить мезентериальные (брыжеечные) сосуды, в ходе операции используют зонд Кохера, при этом возможные кровотечения останавливают путем наложения на сосуды «москитов» и дальнейшей их перевязкой.

Дистальная часть органа подлежит удалению, после чего в ходе операции из сальника хирург выкраивает лоскут и укрывает им проксимальный (расположенный ближе к центру) отрезок (рану). После проведения поперечной резекции обычно раневая поверхность закрывается так называемым кисетным швом.

Жизнь после удаления поджелудочной железы

В послеоперационный период необходимо соблюдать диету, назначенную врачом

После проведения резекции части панкреаса у больного может наблюдаться плохая всасываемость различных веществ, поскольку организм испытывает острый дефицит пищеварительных ферментов. Поэтому врач назначает к приему ферментсодержащие препараты, а при удалении обширных частей органа еще и инсулин.

В первое время в послеоперационный период рекомендуется голодание и неукоснительное выполнение указаний лечащего врача. Больным, перенесшим панкреонекроз поджелудочной железы, после операции помимо диеты необходимо наблюдаться у лечащего врача, поскольку возможны различного рода осложнения.

После того, как человека выписывают из лечебного учреждения, из рациона питания после операции на поджелудочной железе необходимо исключить картофель, кондитерские изделия и сладости, кофе и цельное молоко, а также жареную пищу.

Совет: рекомендуется также избегать приема жирной пищи и продуктов, в которых имеется большое количество различных специй. Недопустимы в рационе больного всевозможные соленья. Принимать пищу рекомендуется небольшими порциями в течение 5 раз и выпивать до 1.5 л воды в течение дня.

Без поджелудочной железы или ее части можно жить полноценной жизнью. Главное, соблюдать рекомендации своего лечащего врача и придерживаться здорового образа жизни.

Советуем почитать: последствия удаления поджелудочной железы

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

vseoperacii.com

Резекция поджелудочной железы: показания и последствия операции

Каждый орган человека имеет свое предназначение, выполняет важные функции. Можно ли жить без какого либо из них? Поджелудочная железа – это один из самых больших органов брюшной полости. Она синтезирует гормоны и ферменты, без которых не возможно переваривание и усвоение питательных веществ. Этот орган состоит из мелких железок, которые соединены протоками. Именно в этих железах синтезируются необходимые вещества. Поэтому, удаление поджелудочной железы может кардинально изменить жизнь больного.

В каких случаях необходимо проводить оперативное вмешательство?

Заболевания поджелудочной железы развиваются из-за чрезмерного употребления алкоголя, жирной пищи, курения, инфекций, аутоиммунного поражения, травм, токсинов и других причин. Болезнь может начаться после длительного нарушения функции желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Причиной может послужить спазм сфинктеров поджелудочной, непроходимости или опухоли протоков, нарушения кровообращения, в результате чего сок железы забрасывается обратно. Эти факторы приводят к возникновению такой патологии: острый гнойно-нектротический панкреатит, образование кист, абсцессов, гематом, псевдокист, онкологические доброкачественные и злокачественные заболевания органа.

Спровоцировать приступ может прием жирной жареной пищи, употребление алкоголя, стресс или инфекция.

При любой, даже самой сложной патологии, орган стараются сохранить, проводят интенсивную инфузионную терапию, медикаментозное лечение, физиотерапию.

Если вышеперечисленные методы неэффективны, прогрессирует ухудшение состояния, прибегают к резекции поджелудочной железы. Удаление железы бывает полным и частичным.

Дистальная резекция поджелудочной железы показана при:

  • прогрессировании болей;
  • появлении механической желтухи;
  • образовании конкрементов в желчном пузыре и протоках;
  • наличии свища, опухоли, кист, псевдокист;
  • травмах органа;
  • массивном кровотечении;

Образцы удаленной ткани направляют на гистологическое исследование, по результатам которого определяется дальнейшая тактика. Если выявляется злокачественная опухоль, необходимо полное обследование организма на предмет метастазов. Полную резекцию производят при: обширных травмах поджелудочной, деструктивном панкреатите, множественных опухолях.

Этапы операции

Резекция поджелудочной железы является одной из самых сложных операций в хирургии. Средняя длительность – 6 часов. Выбор оперативной тактики зависит от локализации патологического процесса. При поражении головки поджелудочной железы проводят операцию Уиппла. Она проводится под общей анестезией и состоит из двух этапов. На первом удаляют пораженный участок органа. Следующий этап направлен на восстановление пассажа пищи по кишечнику – пластика желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Метод проведения вмешательства – лапароскопия.

Дистальная резекция поджелудочной железы выполняется, если патология локализована в хвосте. Она также проходит под общей анестезией, а удаленный материал отправляют гистологическую лабораторию.

Осложнения

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе имеет определенные сложности, высокую частоту развития осложнений и высокую летальность. Во время удаления органа могут возникать такие последствия: кровотечение, пересечение нервных стволов, инфицирование, травмирование близлежащих органов. В послеоперационном периоде могут развиваться сахарный диабет и ферментативная недостаточность, тромбозы. Если удалена селезенка, возрастает риск инфекционных заболеваний.

Как готовиться к операции?

Для выполнения сложных хирургических вмешательств необходима тщательная подготовка больного. Проводят обследование жизненно важных органов и систем: электрокардиограмму сердца, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, свертываемость крови, ЭФГС, ультразвуковое исследование брюшной полости, КТ, МРТ. Прием препаратов, разжижающих кровь, прекращают за неделю до предполагаемого вмешательства. Перед операцией обязательна консультация врача-анестезиолога.

Нельзя выполнять хирургическое вмешательство в таких случаях: резкое снижение артериального давления, интоксикационный шок, отсутствие диуреза, высоких цифрах ферментов поджелудочной железы в крови, массивной глюкозурии.

После резекции

Сразу после хирургического вмешательства больного помещают в палату интенсивной терапии. В первые дни назначают полное голодание. В последующие дни можно пить щелочную негазированную воду, отвар шиповника. На 2-3 день разрешают самостоятельно вставать. Средняя длительность послеоперационного периода 1,5 – 2 недели.

После проведения операции человеку приходиться восполнять все функции, которые выполняла поджелудочная железа с помощью медикаментозных препаратов. Обязательно соблюдение строгой диеты. Исключают жирные, жареные, острые продукты, кофе, мучные изделия, пищу, содержащую грубую клетчатку, цельное молоко, картофель. Диета должна содержать белковые продукты. Рекомендовано дробное частое питание – 5-6 раз в сутки. Объем выпитой жидкости необходимо держать в пределах 1-1,5 литров.

С учетом вышесказанного, можно привести пример рациона на один день:

  • 1-й завтрак: овсянка, приготовленная на молоке, отварное мясо, некрепкий чай, без сахара.
  • 2-й завтрак: белковый омлет на пару, отвар шиповника.
  • Обед: овощной мелкопротертый суп, овощное рагу с нежирным мясом, компот из сухофруктов.
  • Полдник: нежирный творог, чай с молоком.
  • Ужин: овощное пюре, рыба на пару, чай без сахара.
  • Перед сном разрешается выпить стакан кефира.

Недостаток ферментов восполняется с помощью таких препаратов:

  • Креон,
  • Панкреазин,
  • Панзинорм,
  • Панцитрат.

Так как развивается сахарный диабет, необходимо делать инъекции инсулина. Дополнительно рекомендуют принимать витамины и минералы, так как они усваиваются в меньшем количестве, чем в норме. Для профилактики возможной инфекции рекомендовано сделать прививки, против наиболее распространенных возбудителей.

В целом, можно сказать, что жить без части поджелудочной железы можно. При этом, важно соблюдать рекомендации по питанию и диете, избегать инфекции, стрессов, повышенных физических нагрузок.

Автор: Никулина Наталья Викторовна, специально для сайта Moizhivot.ru

Видео о том, как проводится операция на поджелудочной железе

Гастроэнтерологи в вашем городе

Выберите город:

moizhivot.ru

Операции на поджелудочной железе: показания, виды, прогноз

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

  1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
  2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
  3. Тотальная панкреатэктомия.
  4. Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

  • Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
  • Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
  • Абсцессах поджелудочной железы.
  • Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

  1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
  2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
  3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

  • Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
  • Вызывать хронические боли.
  • Возможно нагноение и формирование абсцесса.
  • Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
  • Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

  1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
  2. Иссечение кисты.
  3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

  • Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
  • Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

  1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
  2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
  3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

  • Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
  • Резекция и дренирование кист.
  • Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
  • Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
  • При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе
  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

  • Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
  • Абсолютное исключение алкоголя.
  • Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
  • Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
  • При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

  1. Пациент, как правило, теряет в весе.
  2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
  3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
  4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
  5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

operaciya.info

Удаление поджелудочной железы: показания к проведению, виды операции, последствия

Важный орган, расположенный позади желудка в изгибе двенадцатиперстной кишки, является ответственным за выработку нескольких гормонов и панкреатического сока, поэтому значение поджелудочной железы переоценить сложно. Нарушения в работе таковой приводят к развитию самых разных заболеваний – сахарного диабета, панкреатита и др. Возможно также обнаружение новообразований, поэтому удаление поджелудочной железы может быть единственным выходом для излечения от рака.

Значение поджелудочной в организме

Чтобы осознавать серьезность заболеваний, возможные последствия удаления поджелудочной железы и жизнь после такой операции, необходимо знать функции органа и особенности его работы. Ферменты, вырабатываемые железой, принимают активное участие в пищеварении. Они помогают расщеплению нутриентов, а также способствуют продвижению пищи далее по пищеварительному тракту. Ферменты воздействуют на поступающие продукты и помогают их переваривать. Без поджелудочной железы организм их просто не усвоит. Кроме того, этот орган вырабатывает инсулин и гликагон – гормоны, которые регулирует уровень сахара в крови.

Само распространенное заболевание, связанное именно с этой железой, − это панкреатит, который возникает после злоупотребления жирными блюдами, спиртными напитками, курением. Острое течение воспаления может привести к необходимости оперативного вмешательства. Но чаще всего операции на поджелудочной железе проводят при обнаружении опухолей, кист, некроза – необратимого процесса отмирания клеток и тканей.

Особенности оперативного вмешательства

Хирурги всегда с некоторым опасением относятся к необходимости оперировать данный орган: поджелудочная может повести себя довольно непредсказуемо. Нередко возникает осложнение даже при операциях на близлежащих органах – острый панкреатит. Причины тому бывают разные, среди наиболее распространенных – это камень, попавший из желчного пузыря в протоку.

Воспалительные процессы устраняются и медикаментозным лечением, но затяжные болезни способны привести к развитию новообразований, а рак в данном случае требует незамедлительной операции на поджелудочной железе.

Удаление органа

Когда принято решение удалить поджелудочную железу, хирурги определяют возможность частичной резекции или же есть необходимость удалить орган полностью. Такая операция называется панкреатектомия. Она может потребовать удаления или частично резекции органов, которые находятся поблизости. Селезенка, тонка кишка, лимфатические узлы, желчный – все может быть заражено или инфицировано, что становится очевидным именно в процессе хирургического вмешательства.

Операция по удалению поджелудочной железы относится к достаточно сложным процедурам, так как существует опасность избыточного кровотечения, инфицирования других органов и т.д. В группе риска пациенты с избыточной массой тела, с проблемами в работе сердечно-сосудистой системы, с вредными привычками. Еще сложнее проходят операции на поджелудочной железе у людей в преклонном возрасте.

Показания к операции

Оперативное вмешательство необходимо при диагностировании гнойных воспалений, опухолей, кисты, а также острого воспалительного процесса с перитонитом. Экстренно удаляют поджелудочную при некротическом панкреатите с обнаружением гнойного очага.

Острый панкреатит не является абсолютным показанием к операции, но орган удаляют, если:

  • начинается некроз тканей;
  • за двое суток медикаментозного лечения состояние пациента по-прежнему сложное;
  • развивается гнойный перитонит.

Остро стоит необходимость в удалении поджелудочной железы при нагноении панкреонекроза. Отказ в проведении операции приводит к смерти практически в 100% случаев, так как прогноз развития такого заболевания однозначен и вопрос, можно ли обойтись без панкреатэктомии, в данном случае врачу даже не стоит задавать.

Разновидности операций

В зависимости от локализации образования, кисты или отмерших клеток различают такие виды оперативного вмешательства:

  • дистальная резекция поджелудочной железы – операция на теле и хвосте органа;
  • некрэктомия – устранение отмерших тканей;
  • корпорокаудальная резекция – удаление раковой опухоли на хвосте и теле железы;
  • полная панкреатэктомия – удаление всего органа;
  • дренирование мест с нагноениями, абсцессов и образований;
  • резекция головки поджелудочной железы.

Проведение операции

Проведение операции обычно происходит стандартным образом: хирург рассекает брюшную полость, удаляет образование, нагноение или отмершие ткани, накладываются швы. Но в реальности все не так просто, как описывается, так как подобное вмешательство врачи относят к сложным и опасным процедурам. Сохраняется довольно высокий риск развития осложнений, ведь, как правило, у людей, проповедующих здоровый образ жизни, не возникает необходимости оперировать данный орган.

Сложной является как дистальная резекция поджелудочной железы, так и удаление головки органа. В последнем случае резекции поддаются и двенадцатиперстная кишка, которая огибает железу, и часть желудка. Очевидно, что такой процесс, выполняемый даже самыми опытными хирургами, имеет свои непростые последствия.

Жизнь после операции

Ранее считалось, что жить без такого органа, как поджелудочная железа, невозможно, так как роль таковой в организме велика и незаменима. Но современные медикаменты позволяют компенсировать недостаток ферментов и гормонов, которые обычно вырабатывает этот орган. Независимо от того, удаляют ли поджелудочную железу полностью или частично, терапия необходима до конца жизни, так как без таких ферментов невозможно пищеварение, а без гормонов – вообще жизнь, ведь уровень сахара в крови будет неконтролируемым, последствия чего известны.

Обязательным условием нормальной жизни после удаления органа является диетическое питание, чтобы снять нагрузку на другие органы и исключить передозировку медикаментами. Рацион должен быть сбалансирован и разнообразен, но категорически запрещены жирные и острые блюда, жареное и консервированное, высокоуглеводные и соленые продукты.

При соблюдении пожизненной диеты придется разделить питание на 5-6 приемов пищи незначительными порциями. Необходимо также полностью исключить алкоголь и курение. Желательно беречь себя от стрессовых ситуаций. Только в этом случае врачи могут дать надежду на долгую, хоть уже и не совсем здоровую жизнь.

myzhelezy.ru

www.belinfomed.com

Операция по удалению опухоли головки поджелудочной железы

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

В зависимости от локализации новообразования, его стадии, и вида (доброкачественное, злокачественное) назначается одна из операций:

резекция – частичное удаление железы, характерное для локализации в хвосте органа вылущивание – так же неполное удаление рака, частое для инсулом дуодения – сложное вмешательство, затрагивающее большинство пограничных органов (с их полным или частичным удалением) дистальная эктомия – рак тела и хвоста органа, противопоказания – неопытность хирурга, стадия развития выше второй, должны строго соблюдаться онкологичские принципы.

Лапаратоскопия служит для прямого визуального осмотра органа посредством введения в надрез аппаратуры. Служит методом точной диагностики поджелудочной, по результатам которой ставится диагноз относительно операбельности опухоли (либо ее невозможности при обнаружении метастазов).

Наркоз может быть общим или местным, вместо разреза полости делают несколько проколов, продолжительность варьируется в пределах 3 – 2 часов. Удобное расположение рака в сочетании с небольшими размерами позволяют удалять его этим способом при помощи специальных инструментов. Все остальные операции поджелудочной относятся к открытому типу:

вылущивание – опухоль не имеет капсулы, хирурги стараются удалить меньше ткани, исследуется проток органа, при необходимости в тонкую кишку выводится анастомоз (пластиковая трубка, заменяющая проток) панкреаэктомия – при помощи лапароскопа проводят операции удаления на доброкачественных опухолях, для доступа к злокачественным открывают брюшную полость, селезенку удается спасти редко, так же, как желчный и лимфаузлы, вырезаются участки кишки с очагами поражения и кишечника

Последняя операция является самой сложной, осложнениями могут стать:

повреждение соседних органов проникновение ферментов поджелудочной железы в полость реакция на анестезию инфекция обильное кровотечение

Иногда, удаление опухоли производят после химио- или лучевой терапии (уменьшают размер новообразования). Больному назначаются анализы, аппаратные исследования, медосмотр. Существует список лекарств, которые прекращают принимать за неделю до операции:

антитромбоцинарные – допиридамол, тиклопидин, клопидогрель разжижающие кровь – варфарин, гинко-билоба, лецитин антибиотики – напроксен, ибупрофен

Послеоперационную рану после удаления сшивают нерассасывающимся швом, трубка дренажа выводится сквозь контрапертуру. Синтетические швы медленного рассасывания используют в случае повреждения протока железы. От техники проведения энуклеации зависит наличие будущих осложнений.

Операция при опухоли головки поджелудочной железы

Операция при опухоли головки поджелудочной железы проводится в связи с повреждением органа и возможностью поражения близлежащих мягких тканей. Экстренное хирургическое вмешательство требуется только в тех случаях, когда у больного наблюдаются признаки внутреннего кровотечения или перитонит. При стабильном состоянии пациента проводится плановая операция.

Без общего наркоза хирургическое вмешательство не проводится. Сегодня, чаще всего, частичная резекция проводится по технологии Whipple, которая имеет 2 этапа. На первом этапе используют лапароскопический метод, позволяющий более детально исследовать орган и оценить степень его повреждения. И только после этого приступают ко второму этапу – самой операции, в ходе которой на теле пациента делается надрез в 2 – 3 см, открывающий доступ к головке поджелудочной железы.

Так как опухоль имеет свойство распространяться на ближайшие органы, может возникнуть необходимость удаления пораженных частей двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и лимфатических узлов. После их удаления врач производит «сборку» пищеварительной системы, соединяя между собой тело поджелудочной железы со здоровыми органами.

Рак поджелудочной железы после операции

Рак поджелудочной железы после операции может дать рецидивы, поэтому больному необходимо регулярно сдавать анализы, определяющие уровень гормонов в крови, которые при образовании опухоли начинают стремительно повышаться.

Анализы также позволяют определить наличие воспалительных процессов в организме, возникающих при раке в 30% случаях.

Если какой-либо показатель превышает норму, больной должен пройти полное обследование для выявления патологии. И, в случае повторного обнаружения опухоли, возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Удаление поджелудочной железы при раке

Полное удаление поджелудочной железы при раке позволяет перестраховать больного от дальнейших рецидивов и осложнений, которые возникают после частичной резекции.

Однако у данного способа лечения есть один большой минус — пациент будет вынужден на протяжении всей своей жизни принимать специальные препараты, вещества которых будут заменять ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, необходимые для нормального пищеварения.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы заключается в удалении злокачественного новообразования, после которого следует реабилитация и восстановительная терапия. Оперативное вмешательство зависит от распространения и формы ракового процесса. Производится частичное или полное удаление опухоли поджелудочной железы.

Методы оперативного лечения опухоли

Оперативное лечение поджелудочной железы

Перед тем как выбрать метод удаления железы, проводится несколько диагностических методов обследования. Это визуальной обследование на приеме у онколога, рентгенологический анализ, физикальный осмотр, УЗИ брюшной полости, КТ и другие. После того, как полностью изучен раковый очаг, проводится операция.Среди основных методов, с помощью которых происходит удаление поджелудочной железы, выделяют лапароскопическую операцию. Процедура проводится исключительно под местным обезболиванием. Во время операции хирург-онколог производит несколько маленьких разрезов на брюшной полости – передней ее части. Через эти разрезы вводятся специальные инструменты и видеокамера. С помощью последней, хирург наблюдает за ходом операции с максимальной точностью. А инструменты дистанционно повторяют движения, которые совершает врач. Данная операция проводится в том случае, когда не пошло метастазирование опухоли. В противном случае назначается химиотерапевтическое лечение, и лучевая терапия для поддержания состояния онкологического больного после начала развития последней стадии.

В зависимости от локализации опухоли поджелудочной железы может проводиться несколько видов хирургического удаления:• операция по методу Уиппла проводится в том случае, когда пределы опухоли находятся в области головки поджелудочной железы. В процессе удаления хирург иссекает ткань головки и часть тонкого кишечника, желудка и желчный проток. После этого проходит восстановление целостности желудочно-кишечного тракта и желчных путей;• дистальная панкреатэктомия – удаление за таким методом проводится, когда злокачественное новообразование локализируется в хвостовом отделе железы. При этом, хирург-онколог иссекает тело железы и хвостовую часть, захватывая селезенку;• тотальная панкреатэктомия проводится в том случае, когда распространение опухоли прогрессирует и уже занимает большую часть селезенки. Или в случае множественных патологических очагов на железе. Удаление включает такие органы: вся поджелудочная железа, часть тонкого кишечника и часть желудка, желчный проток, желчный пузырь, селезенка и регионарные лимфатические узлы.

Операция – частичное удаление поджелудочной железы является самой сложной в плане проведения и последствий. Продолжительной ее не менее 6 часов. Операция по методу Випл проводится в два этапа под общим наркозом. Сначала железа лапароскопически исследуется, после чего хирург приступает непосредственно к удалению.Сначала хирург делает необходимой величины разрез, после чего иссекает кровеносные сосуды, которые снабжают железу. Кроме того удаляются и другие органы близлежащие к патологическому очагу, и она отправляются на исследования для выявления в них раковых клеток.Можно сказать, что хирург во время процедуры заново собирает и устанавливает пищеварительную систему онкологического больного.

После любого вида операции, зависимо от исхода, может проводиться химиотерапевтическое и лучевое лечение, направленное на полное уничтожение патологических клеток.Когда происходит полное удаление поджелудочной железы, тогда меры реабилитации немного отличаются от стандартных методов и зависят от осложнений, вызванных оперативным вмешательством.

Осложнения после операции

Осложнения после операции

Последствия оперативного вмешательства на поджелудочную железу точно спрогнозировать нельзя. Все зависит от состояния пациента, распространения патологического процесса, иммунной системы и других факторов. Но можно выделить самые частые последствия, которые случаются во время и после хирургической процедуры:• кровотечения, которые невозможно остановить подручными средствами;• возможно развитие сахарного диабета в послеоперационный период;• инфицирование внутренних органов;• поражение нервов и кровеносных сосудов.

После операции на протяжении недели в брюшной полости остаются дренажи для того, чтобы выводить жидкость. Рекомендуется не меньше месяца после удаления железы провести дома, быть на больничном, и избегать физического труда, сексуальных отношений. Также рекомендуется провести ряд прививок от инфекционных патологий, и получать дозы энзимы и инсулина. Уровень последних значительно снижается после удаления поджелудочной железы.

Реабилитация после лечения

Реабилитация после леения

Диагноз рак, это всегда потрясение и пациент находится в стрессовом состоянии. Кроме того его состояние ухудшает удаление поджелудочной железы. Потому в послеоперационный период к таким больным нужен особенный подход и тактика реабилитации.После операции по удалению патологического процесса больной проходит регулярный осмотр у онколога каждые три месяца – первый год, после чего посещает цент раз в пол года, и когда состояние практически восстановилось – раз в два-четыре года.Реабилитационные меры состоят из рада правил, которые должен придерживаться онкологический больной, это:• соблюдать назначенную специалистом диету;• не употреблять спиртного и отказаться от табакокурения;• не заниматься тяжелым физическим трудом;• в строгом порядке принимать все назначенные онкологом препараты.

Кроме того реабилитация делится на три основные цели, но с единой задачей – восстановить здоровье онкологического пациента:

• предупреждение осложнений патологии. Такая реабилитация направлена на то, чтобы создать хорошие стационарные условия в послеоперационный период;• поддержание уровня здоровья с помощью адекватного медикаментозного влияния;• полное восстановление направленно на положительной исход операции без потери трудоспособности онкологического больного.

Принципы реабилитационных мер после удаления опухоли:

• своевременность;• точность;• компетентность;• поэтапность;• индивидуальное решение для каждого пациента.

Для облегчения болевых симптомов в послеоперационный период онкологическому больному назначают обезболивающие препараты, которые имеют положительный эффект. Также больным назначаются противоопухолевые вакцины, иммунные препараты, витамины, специальная диета и расслабленный ритм жизни.

Чуть ли не основной целью реабилитации является воздействие на психологическое состояние пациента, формирование его позитивного мышления и настроя, направленного на полное выздоровление. Психосоматическая картина очень важна, потому работа с психиатром и различные тренинги благоприятно повлияют на состояние онкологического пациента, ведь негативнее мысли только усугубляют заболевание.Прогноз ракового процесса после удаления положительный. У тех, кто своевременно не прошел курс лечения, возможно возникновение рецидивов. Маленький процент больных даже после операции не получают полного выздоровления, и тогда терапевтическое лечение направленно на поддержание качества жизни онкологического больного.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом. Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции). Абсцессы. Травмы с кровотечением. Опухоли. Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока. Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

Некрэктомия (удаление омертвевших тканей). Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция. Тотальная панкреатэктомия. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы). Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток. Абсцессах поджелудочной железы. Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

Могут сдавливать окружающие ткани, протоки. Вызывать хронические боли. Возможно нагноение и формирование абсцесса. Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение. Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

Чрезкожное наружное дренирование кисты. Иссечение кисты. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение). Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

Выходного отдела желудка с тощей кишкой. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). Резекция и дренирование кист. Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки. Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа. При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис. Кровотечения. Несостоятельность анастомозов. Сахарный диабет. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира. Абсолютное исключение алкоголя. Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом. Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев. При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

Пациент, как правило, теряет в весе. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи). Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

medic-tut.ru


Смотрите также