Сальниковая сумка панкреатит


Способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении больных с деструктивными формами панкреатита. Вскрывают желудочно-ободочную связку. Мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки. Перевязывают среднюю ободочную артерию. Низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки. Рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы. Выводят железу в брюшную полость. Удаляют некротизированные ткани. В полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками. Один конец баллона выводят через срединную рану. Второй конец выводят через контрапертуру на 5 см ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Способ позволяет сформировать адекватный доступ к поджелудочной железе. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с деструктивными формами панкреатита.

Близким решением является способ, описанный Белоконевым В.И. и соавт., патент № 2191608 от 27.10.2002. Недостатком описанного способа является невозможность адекватной этапной многократной санации сальниковой сумки в результате создания неадекватного доступа к поджелудочной железе, фрагментирования гнойно-некротических масс, что приводит к затруднению повторного доступа и нередко сопровождается повреждением полых органов и сосудов.

Задачей изобретения является разработка способа дренирования сальниковой сумки с формированием адекватного доступа к поджелудочной железе и предотвращение фрагментирования гнойно-некротических масс.

Поставленная задача достигается тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.

Изобретение поясняется фигурами:

фиг.1. Мобилизация печеночного изгиба ободочной кишки.

фиг.2. Перевязка и пересечение средней ободочной артерии.

фиг.3. Рассечение брюшины по верхнему краю поджелудочной железы.

фиг.4. рассечение брюшины по нижнему краю поджелудочной железы.

фиг.5. Выведение поджелудочной железы в брюшную полость.

фиг.6. Устройство для дренирования сальниковой сумки.

Способ осуществляется следующим образом. После проведенной лапаротомии и ревизии брюшной полости проводят вскрытие желудочно-ободочной связки. После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно-ободочной кишки производят рассечение париетальной брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость. Производят удаление некротизированной клетчатки, после чего в сальниковую сумку устанавливают устройство, состоящее из резинового баллона 1 с трубкой 2 для нагнетания воздуха, ограничителями 3 на концах баллона и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками 4, для того чтобы в послеоперационном периоде поддерживался широкий раневой канал, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии. После этого производится ушивание лапаротомной раны.

Пример конкретного применения.

Больной Г., 63 года, история болезни № 3692-1201, поступил в хир. отд. КОБ на с Курск 05.07.01 с жалобами на боли в верхних отделах живота, правом и левом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожных покровов, повышение температуры до 39,6°С.

Считает себя больным в течение 24 часов, когда после погрешности в диете (принимал жирную пищу) появились вышеописанные жалобы. Дома принимал анальгетики и спазмолитики. Состояние не улучшилось. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное КОБ. Госпитализирован в хирургическое отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Больной беспокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. А/Д 110/70 мм рт.ст. Пульс 98 ударов в минуту. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно напряжен в верхних отделах. Печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щеткина-Блюмберга слабоположительные в правом подреберье. Перистальтика активная. Газы отходят. Диурез сохранен.

Лабораторные исследования: анализ крови эр - 3,7·1012 г/л, гемоглобин - 116 г/л, ц.п. - 0,94. Лейкоциты 5,8·109 г/л, пал - 12, сег - 70, лим - 11, мон - 7, СОЭ - 45 мм/ч, свертываемость - 8, кров - 45 сек, ПТИ - 105%, сахар крови 10 ммоль/л. Общ мочи: кол 180,0, мутная, плотность - 1015, реакция кислая, белок - 0,99, глюкоза нет, лейкоциты - 25-30 в поле зрения. Диастаза 256. Биохимия: мочевина 12,6, креатинин 0,195, билирубин 141,44 ммоль/л, прямой 112,32, непрямой 29,12, АЛТ-0,540, АСТ-0,387.

При УЗИ: Печень немного увеличена. Внутрипеченочные протоки расширенны. Паренхима однородная, обычной эхогенности. Желчный пузырь значительно увеличен - 113 на 55 мм, стенки его толщиной до 3,5 мм, однородной структуры, местами с нечеткими контурами. Общий желчный проток до 12 мм, холедох до 16 мм в диаметре. В просвете пузыря множественные мелкие конкременты 5-7 мм в диаметре. В доступных участках холедоха число конкрементов четко не определяется. Дистальный отдел холедоха не визуализируется из-за увеличенной поджелудочной железы. Ткань железы не однородная в головке с участками повышенной и пониженной эхогенности. Контуры хвоста размыты, ткань гипоэхогенна. В малом тазу небольшое количество свободной жидкости. Структура правой почки без особенностей. Левая визуализируется не четко.

Диагноз: Острый билиарный панкреатит, механическая желтуха, ЖКБ, острый холецистит, ферментативный перитонит.

После выведения больного из шока в отделении интенсивной терапии и проведенной консервативной терапии больной взят в операционную. При лапаротомии обнаружено: во всех отделах брюшной полости до 500 мл мутного выпота с примесью желчи и фибрина. Желчный пузырь 15 на 6 см, флегмонозно изменен, напряжен. Гепатодуоденальная связка отечна, гиперемирована. Холедох до 15 мм. Поджелудочная железа увеличена в объеме больше за счет головки, зелено-черного цвета. Корень брыжейки тонкой кишки отечен.

Вскрыта сальниковая сумка, в которой находится до 150-200 мл гноевидной жидкости с неприятным запахом.

Произведена пункция желчного пузыря у дна. Удалено до 120 мл зловонной желчи. Выделен пузырный проток - вскрыт. Желчь из холедоха не поступает. Мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При пальпаторной ревизии определяется конкремент до 0,8 см в диаметре. Произведена холедохотомия на конкременте в супродуоденальной части холедоха. Конкремент удален. Выделяется замазкообразная желчь. Протоки промыты раствором фурацилина. Буж №3 проходит свободно в просвет ДПК. Произведено дренирование холедоха по Вишневскому. Холедохотомическое отверстие ушито.

После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно ободочной кишки произведена абдоминизация поджелудочной железы. Произведена некрсеквестрэктомия: резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выведен через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Брюшная полость санирована и дренирована перчаточно-трубчатыми дренажами в малом тазу. Рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде больной получал комплексную консервативную терапию. Ежедневно проводилось промывание сальниковой сумки растворами антисептика. Больному проводилась этапная некрсеквестрэктомия, во время которой имелся широкий доступ к ложу поджелудочной железы.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Применение разработанного способа дренирования сальниковой сумки позволяет решить ряд задач:

1. Создать адекватный доступ к поджелудочной железе, что облегчает ее абдоминизацию и последующие этапные санации и секвестрэктомии.

2. Создать условия для поддержания единой полости в сальниковой сумке.

3. Предупредить самостоятельное закрытие оментостомы и поддерживать широкий раневой канал с целью безлопастного проведения этапных некрсеквестрэктомий.

4. Производить в послеоперационном периоде санацию сальниковой сумки.

5. Подводить лекарственные препараты к ложу поджелудочной железы.

6. Удалять патологический экссудат из сальниковой сумки.

Способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите, отличающийся тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.

www.findpatent.ru

Инфицированный панкреонекроз. Поздние гнойные осложнения

Исходом панкреонекроза может быть клиническое выздоровление. При этом в поджелудочной железе, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке остаются ограниченные скопления жидкости, рубцующиеся очаги деструкции, участки асептического некроза, ложные кисты.

Поздние постнекротические осложнения развиваются в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет, но чаще всего в первый год после перенесенного деструктивного панкреатита.

Развитие гнойных заболеваний, связанных с перенесенным в прошлом панкреонекрозом, служит свидетельством достаточных защитных сил организма, которые на первом этапе позволили локализовать и отграничить патологический процесс, отодвинуть развитие гнойных осложнений. Большинство поступивших в клинику больных с гнойными осложнениями перенесенного панкреатита ранее уже находились на стационарном лечении и получали антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Постнекротические гнойные осложнения различают по характеру и распространенности. Абсцесс представляет собой нагноение жидкостных образований в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке вследствие перенесенного в прошлом острого панкреатита. Возможно нагноение кист поджелудочной железы.

Бывают как единичные, отграниченные, локализованные гнойники (абсцесс сальниковой сумки, абсцесс поджелудочной железы, нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы), так и обширные гнойно-некротические процессы, выходящие за пределы железы и сальниковой сумки, распространяющиеся на забрюшинное клетчаточное пространство и вниз до полости малого таза или вверх до средостения.

Чаще встречаются абсцесс сальниковой сумки, нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы, абсцесс поджелудочной железы, реже — забрюшинная флегмона. Редко наблюдают сочетание нескольких гнойных заболеваний. Гнойный процесс может распространиться на соседние органы с прорывом абсцесса в брюшную полость, в забрюшинное, поддиафрагмальное пространства.

Локализованные гнойные очаги во всех случаях оказываются плотно окружены инфильтративно-воспаленными тканями, тесно связаны с окружающими органами, зачастую с их деформацией и нарушением функции.

Кроме гноя, воспалительные очаги содержат как фрагменты некротических масс (секвестры), так и фиксированные некротические ткани, что определяется длительностью, локализацией и распространенностью процесса Множественные очаги гнойно-некротической секвестрации имеют сложные топографические взаимоотношения с окружающими органами.

Такие гнойные процессы обусловливают гнойно-резорбтивную лихорадку и эндотоксикоз, выраженность которых определяется патоморфологическими изменениями в поджелудочной железе и окружающих клетчаточных пространствах. Клиническая картина часто включает в себя тяжелое общее состояние, гектическую лихорадку с ознобом и проливным потом, тахикардию (до 120 в минуту), бледность кожных покровов с землистым оттенком, иктеричность склер, некоторую сухость языка и умеренную жажду, инфильтрат в эпигастральной области и в области подреберий с парезом желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина абсцесса сальниковой сумки ярко выражена и проявляется общими признаками гнойного воспаления, а также объемным образованием брюшной полости со сдавлением окружающих органов, формированием инфильтрата в эпи- или мезогастрии. Этот признак индивидуальный, и его выраженность определяется распространенностью гнойно-некротического процесса.

Нагноившаяся псевдокиста, абсцесс поджелудочной железы не имеют патогномоничных признаков. Локализация болей, общие признаки гнойного воспаления, панкреонекроз в анамнезе, киста поджелудочной железы, пальпируемое образование в верхней половине живота позволяют предположить нагноение кисты поджелудочной железы. Результаты УЗИ, КТ, МРТ подтверждают диагноз. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция.

Парапанкреатические абсцессы сопровождаются клинической картиной, соответствующей забрюшинной флегмоне или абсцессу.

Важное значение в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза принадлежит специальным методам исследования.

Наиболее информативно УЗИ, которое выявляет зоны пониженной эхогенности с четким, ровным контуром, содержащие включения повышенной эхогенности (мелко- и крупнодисперсная взвесь, секвестры). Доступность и простота определяют УЗИ как скрининг-метод при подозрении на гнойные осложнения панкреонекроза.

Сформированные жидкостные образования парапанкреатической зоны хорошо видны при УЗИ. Метод позволяет оценить состояние желчного пузыря, желчных протоков, мочевой системы, что важно для дифференциальной диагностики. Возможности УЗИ ограничены в случаях повышенной пневматизации кишечника при динамической кишечной непроходимости.

При эзофагогастродуоденоскопии можно обнаружить косвенные признаки объемного патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее органах и тканях в виде деформации верхнего отдела желудочно-кишечного тракта из-за сдавления и выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобные изменения выявляют тогда, когда стенка органов прилежит к абсцессу или воспалительный процесс распространяется на стенку желудка или кишки.

Обзорная рентгенография в ряде случаев указывает на косвенные признаки воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. При этом выявляют множественные тонкокишечные уровни, высокое стояние левого купола диафрагмы с ограничением ее подвижности, снижение прозрачности легочной ткани с появлением дисковидных базальных ателектазов, пневмонитов и экссудативного плеврита.

При рентгенографии брюшной полости в ряде случаев удается выявить неспецифические симптомы гнойных образований в поджелудочной железе или окружающих тканях: скопление жидкости, пузырьки газа. Этот признак патогномоничен для панкреатогенного абсцесса, но выявляется редко.

КТ — наиболее информативный метод исследований при отграничении воспалительного очага. КТ позволяет четко регистрировать участки деструкции, устанавливать их точные размеры, локализацию, глубину расположения, а также взаимоотношения с окружающими органами и тканями. При абсцессе, флегмоне можно определить скопления жидкости в виде очагов низкой плотности. Разрешающая способность КТ выше, чем УЗИ, так как КТ дает возможность выявить плотность жидкостного образования. В сомнительных случаях важную роль играет тонкоигольная пункция жидкостного образования под контролем КТ.

Контрастная КТ при внутривенном введении контрастных препаратов позволяет выявить с высокой точностью аррозию сосудов в поджелудочной железе и парапанкреатических сосудах.

Показания к КТ при панкреонекрозе определяются необходимостью оценки масштаба и характера поражения железы и забрюшинной клетчатки. Метод играет важную роль в планировании и выполнении пункции, дренирования жидкостного образования, позволяет определить вовлечение в процесс соседних органов — желчных путей, сосудов.

МРТ у больных с гнойными заболеваниями поджелудочной железы и окружающих тканей позволяет обнаружить неправильной формы инфильтративно-жидкостные образования как в поджелудочной железе, так и в окружающих клетчаточных пространствах. Преимущества МРТ перед КТ заключаются в лучшей

Дифференциации плотных и жидкостных образований поджелудочной железы и окружающих органов и тканей. Не менее важна меньшая лучевая нагрузка на больных и персонал. К недостаткам КТ, МРТ следует отнести сложную техническую оснащенность, трудности транспортировки больных и дороговизну.

Показанием к селективной ангиографии служат аррозионные кровотечения. Цель исследования — установление источника кровотечения и проведение чрескатетерной эмболизации. Кровотечение в области головки поджелудочной железы является основным показанием для эмболизации, так как остановка такого кровотечения хирургическим методом затруднительна.

Поздние гнойные постнекротические осложнения, развившиеся через несколько месяцев после панкреонекроза (абсцесс, флегмона, нагноившаяся киста), служат показанием к неотложному хирургическому вмешательству. В случаях прорыва гнойника в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита, при осложнении нагноившейся кисты или абсцесса поджелудочной железы внутренним кровотечением операцию выполняют в экстренном порядке.

Важное значение при этом придается интраоперационной топической диагностике различных форм гнойных осложнений панкреатита, которая всегда затруднена в связи с выраженным воспалительно-инфильтративным процессом в верхнем этаже брюшной полости. Это резко утолщенная, инфильтрированная желудочно-ободочная связка с распространением гнойно-воспалительной инфильтрации на большую кривизну желудка и заднюю стенку поперечной ободочной кишки, ее брыжейку и далее на корень брыжейки тонкой кишки. В подобной ситуации определяют инфильтративно-гнойный, каменистой плотности инфильтрат, разделение которого оказывается не только чрезвычайно трудным, но и опасным.

Ревизию брюшной полости начинают с осмотра париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, пальпаторного исследования зон поражения в области сальниковой сумки, подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, латеральных каналов, нижней поверхности брыжейки ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки. Экссудат в свободной брюшной полости служит основанием к обязательному микробиологическому исследованию его.

Следующим этапом оперативного вмешательства является вскрытие сальниковой сумки путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки после отграничения марлевыми полотенцами зоны гнойного воспаления от свободной брюшной полости. Желудочно-ободочную связку в наиболее бессосудистой зоне, ближе к селезенке, разделяют тупым путем, а затем продольно рассекают на зажимах. В ряде случаев в сальниковой сумке обнаруживают гной с хлопьями и свободно плавающими секвестрами.

После аспирации гноя и тщательной санации полости сальниковой сумки раствором антисептика удаляют поверхностно расположенные секвестрированные фрагменты железистой ткани и парапанкреатической клетчатки. Продвижение к поджелудочной железе осуществляют путем тупого разделения (дигитоклазия) некротизированной клетчатки по верхнему и нижнему краю железы и далее по направлению к ретропанкреатической зоне.

Значительно труднее осуществить подход к поджелудочной железе в случаях, когда сальниковая сумка облитерована или закрыта инфильтрированными, пропитанными гноем стенками органов, ее образующих. Задняя стенка желудка плотно спаяна с задней стенкой поперечной ободочной кишки, ее брыжейкой и с брюшиной, покрывающей железу, что не позволяет точно определить локализацию гнойника.

Однако при осторожном разделении органов из глубины инфильтрата под давлением выделяется гной, что позволяет в последующем определить направление поиска гнойной полости. После полного отделения задней стенки желудка от покрывающей поджелудочную железу клетчатки открывается полость с гнойно-некротическими массами, среди которых или под которыми располагается оставшаяся ткань поджелудочной железы.

Сальниковая сумка зачастую имеет фрагментированный вид, представлена множеством отграниченных друг от друга полостей с гнойно-некротическим детритом. В этих случаях поиск гнойных очагов производят путем разделения пальцем всех уплотнений и инфильтратов как в сальниковой сумке, так и в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

При локализации гнойно-некротических процессов в дистальной части поджелудочной железы с распространением на левое парапанкреатическое и забрюшинное пространства возникает необходимость в мобилизации селезеночного угла толстой кишки.

При гнойном очаге в панкреатодуоденальной зоне производят мобилизацию печеночного угла толстой кишки и двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет произвести полноценную ревизию забрюшинного пространства и санацию гнойника.

Таким образом, последовательное, осторожное и тщательное разделение тканей и пальпаторное исследование клетчатки окружающей железу дают возможность точно определить расположение гнойно-некротических очагов. Это подтверждается пункцией, если по ходу разделения тканей определить гнойник не удается.

Собственно некрсеквестрэктомия не вызывает особых трудностей, так как к этому времени очаги гнойно-некротического воспаления уже четко отграничены от жизнеспособных тканей. Омертвевшие ткани полностью отделены от здоровых и свободно удаляются после вскрытия гнойной полости. При этом не всегда удается точно определить происхождение удаляемых секвестров (отторгшиеся фрагменты поджелудочной железы или окружающей ее жировой клетчатки). Некрсеквестрэктомию обязательно дополняют пальцевым исследованием гнойной полости на предмет ее размеров, формы, карманов или сообщений с другими полостями.

Некрсеквестрэктомия сопровождается санацией гнойно-некротических полостей путем неоднократного заполнения их растворами антисептика с удалением жидкости электроотсосом. Вместе с промывной жидкостью удаляют тканевый детрит, фибрин, гной.

Необходимо отметить, что даже расширенная некрсеквестрэктомия не обеспечивает полного удаления всех нежизнеспособных тканей. Часть из них бывает еще достаточно плотно спаяна с окружающими жизнеспособными структурами, а попытка отделения сопровождается повышенной кровоточивостью тканей. В связи с этим возникает необходимость в этапных некрсеквестрэктомиях в послеоперационном периоде.

Следующим, важным этапом оперативного вмешательства при поздних гнойных осложнениях панкреонекроза является дренирование остаточной гнойно-некротической полости. Способ дренирования зависит от локализации и формы остаточных полостей. Большинство полостей имеют сложную, неправильную форму со множеством карманов.

Для дренирования необходимы максимально полное отграничение гнойно-некротических очагов от свободной брюшной полости и полноценное удаление жидкого детрита и вновь формирующихся секвестров в послеоперационном периоде. С целью дренирования применяют силиконовые дренажные трубки и одновременно марлевые тампоны (сигарообразный дренаж Пенроза).

Применение одних дренажных трубок не только не позволяет добиться отграничения зоны воспаления от свободной брюшной полости, но и не обеспечивает адекватного дренирования многокамерных сложных полостей. Большие марлевые тампоны максимально отграничивают очаг воспаления и деструкции, а самое главное, способствуют формированию широких каналов, через которые в последующем осуществляют как эндоскопические, так и чрездренажные санации с активной аспирацией детрита, промывных вод.

После широкой некрсеквестрэктомии и тщательной санации гнойных полостей растворами антисептиков в ближайшие несколько дней после операции значительно снижается гнойная интоксикация. Это позволяет выдержать марлевые тампоны с целью создания широких, хорошо сформированных и отграниченных от свободной брюшной полости раневых каналов. Через дренажи в таких раневых каналах в последующем и осуществляют длительные санации расположенных глубоко в брюшной полости и забрюшинном пространстве остаточных гнойно-некротических полостей, в частности с использованием эндоскопических методов.

С течением времени дренажные трубки заменяют на дренажи меньшего диаметра, что позволяет исключить вероятность пролежней полых органов и крупных сосудов. Дренажи заменяли на 10—12-е сутки после операции после предварительной чрездренажной фистулографии. При этом исследовании отмечают, как правило, значительное уменьшение остаточных полостей, дренирование которых возможно дренажами меньшего диаметра.

При нагноившихся кистах поджелудочной железы методом выбора хирургического лечения, независимо от их зрелости и связи с главным панкреатическим протоком, служат вскрытие кисты, удаление гноя и тканевого детрита с последующим наружным дренированием. Более чем в половине случаев полость кисты бывает связана с главным панкреатическим протоком, что сопровождается в послеоперационном периоде формированием наружных панкреатических свищей, которые часто требуют в последующем повторного оперативного вмешательства. При отсутствии связи кисты с главным панкреатическим протоком отмечают быстрое самостоятельное заживление ее, чему в немалой степени способствует метод этапных санаций.

В ряде случаев нагноение ложных кист поджелудочной железы сочетается с аррозивным кровотечением. Основным условием для его возникновения служит продолжающийся некротический процесс или гнойное расплавление тканей. Радикальной операцией при этом является дистальная резекция хвоста поджелудочной железы вместе с кистой. При невозможности резекции кисту вскрывают, удаляют тканевой детрит и прошивают место кровотечения с тампонадой полости кисты и наружным дренированием. Рецидивы кровотечения возникают у каждого 4-го больного.

Не менее тяжелым осложнением нагноившихся ложных кист поджелудочной железы является развитие распространенного перитонита при прорыве кисты в брюшную полость. Отграниченный фибринозный или фибринозно-гнойный перитонит только в верхнем этаже брюшной полости служит показанием к санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до бурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните накладывают лапаростому с временным закрытием раны передней брюшной стенки при помощи застежки-молнии, фиксированной к коже, широким дренированием брюшной полости и выполнением в ближайшем послеоперационном периоде плановых санаций.

Послеоперационное лечение больных гнойными постнекротическими осложнениями проводят по общим правилам. Выполняют этапные некрэктомии, санацию очагов некроза, полости гнойника, а также проводят комплексное лечение, антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическое лечение.

В.К. Гостищев

medbe.ru

Способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с деструктивными формами панкреатита.

Близким решением является способ, описанный Белоконевым В.И. и соавт., патент № 2191608 от 27.10.2002. Недостатком описанного способа является невозможность адекватной этапной многократной санации сальниковой сумки в результате создания неадекватного доступа к поджелудочной железе, фрагментирования гнойно-некротических масс, что приводит к затруднению повторного доступа и нередко сопровождается повреждением полых органов и сосудов.

Задачей изобретения является разработка способа дренирования сальниковой сумки с формированием адекватного доступа к поджелудочной железе и предотвращение фрагментирования гнойно-некротических масс.

Поставленная задача достигается тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.

Изобретение поясняется фигурами:

фиг.1. Мобилизация печеночного изгиба ободочной кишки.

фиг.2. Перевязка и пересечение средней ободочной артерии.

фиг.3. Рассечение брюшины по верхнему краю поджелудочной железы.

фиг.4. рассечение брюшины по нижнему краю поджелудочной железы.

фиг.5. Выведение поджелудочной железы в брюшную полость.

фиг.6. Устройство для дренирования сальниковой сумки.

Способ осуществляется следующим образом. После проведенной лапаротомии и ревизии брюшной полости проводят вскрытие желудочно-ободочной связки. После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно-ободочной кишки производят рассечение париетальной брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость. Производят удаление некротизированной клетчатки, после чего в сальниковую сумку устанавливают устройство, состоящее из резинового баллона 1 с трубкой 2 для нагнетания воздуха, ограничителями 3 на концах баллона и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками 4, для того чтобы в послеоперационном периоде поддерживался широкий раневой канал, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии. После этого производится ушивание лапаротомной раны.

Пример конкретного применения.

Больной Г., 63 года, история болезни № 3692-1201, поступил в хир. отд. КОБ на с Курск 05.07.01 с жалобами на боли в верхних отделах живота, правом и левом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожных покровов, повышение температуры до 39,6°С.

Считает себя больным в течение 24 часов, когда после погрешности в диете (принимал жирную пищу) появились вышеописанные жалобы. Дома принимал анальгетики и спазмолитики. Состояние не улучшилось. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное КОБ. Госпитализирован в хирургическое отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Больной беспокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. А/Д 110/70 мм рт.ст. Пульс 98 ударов в минуту. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно напряжен в верхних отделах. Печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щеткина-Блюмберга слабоположительные в правом подреберье. Перистальтика активная. Газы отходят. Диурез сохранен.

Лабораторные исследования: анализ крови эр - 3,7·1012 г/л, гемоглобин - 116 г/л, ц.п. - 0,94. Лейкоциты 5,8·109 г/л, пал - 12, сег - 70, лим - 11, мон - 7, СОЭ - 45 мм/ч, свертываемость - 8, кров - 45 сек, ПТИ - 105%, сахар крови 10 ммоль/л. Общ мочи: кол 180,0, мутная, плотность - 1015, реакция кислая, белок - 0,99, глюкоза нет, лейкоциты - 25-30 в поле зрения. Диастаза 256. Биохимия: мочевина 12,6, креатинин 0,195, билирубин 141,44 ммоль/л, прямой 112,32, непрямой 29,12, АЛТ-0,540, АСТ-0,387.

При УЗИ: Печень немного увеличена. Внутрипеченочные протоки расширенны. Паренхима однородная, обычной эхогенности. Желчный пузырь значительно увеличен - 113 на 55 мм, стенки его толщиной до 3,5 мм, однородной структуры, местами с нечеткими контурами. Общий желчный проток до 12 мм, холедох до 16 мм в диаметре. В просвете пузыря множественные мелкие конкременты 5-7 мм в диаметре. В доступных участках холедоха число конкрементов четко не определяется. Дистальный отдел холедоха не визуализируется из-за увеличенной поджелудочной железы. Ткань железы не однородная в головке с участками повышенной и пониженной эхогенности. Контуры хвоста размыты, ткань гипоэхогенна. В малом тазу небольшое количество свободной жидкости. Структура правой почки без особенностей. Левая визуализируется не четко.

Диагноз: Острый билиарный панкреатит, механическая желтуха, ЖКБ, острый холецистит, ферментативный перитонит.

После выведения больного из шока в отделении интенсивной терапии и проведенной консервативной терапии больной взят в операционную. При лапаротомии обнаружено: во всех отделах брюшной полости до 500 мл мутного выпота с примесью желчи и фибрина. Желчный пузырь 15 на 6 см, флегмонозно изменен, напряжен. Гепатодуоденальная связка отечна, гиперемирована. Холедох до 15 мм. Поджелудочная железа увеличена в объеме больше за счет головки, зелено-черного цвета. Корень брыжейки тонкой кишки отечен.

Вскрыта сальниковая сумка, в которой находится до 150-200 мл гноевидной жидкости с неприятным запахом.

Произведена пункция желчного пузыря у дна. Удалено до 120 мл зловонной желчи. Выделен пузырный проток - вскрыт. Желчь из холедоха не поступает. Мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При пальпаторной ревизии определяется конкремент до 0,8 см в диаметре. Произведена холедохотомия на конкременте в супродуоденальной части холедоха. Конкремент удален. Выделяется замазкообразная желчь. Протоки промыты раствором фурацилина. Буж №3 проходит свободно в просвет ДПК. Произведено дренирование холедоха по Вишневскому. Холедохотомическое отверстие ушито.

После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно ободочной кишки произведена абдоминизация поджелудочной железы. Произведена некрсеквестрэктомия: резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выведен через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Брюшная полость санирована и дренирована перчаточно-трубчатыми дренажами в малом тазу. Рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде больной получал комплексную консервативную терапию. Ежедневно проводилось промывание сальниковой сумки растворами антисептика. Больному проводилась этапная некрсеквестрэктомия, во время которой имелся широкий доступ к ложу поджелудочной железы.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Применение разработанного способа дренирования сальниковой сумки позволяет решить ряд задач:

1. Создать адекватный доступ к поджелудочной железе, что облегчает ее абдоминизацию и последующие этапные санации и секвестрэктомии.

2. Создать условия для поддержания единой полости в сальниковой сумке.

3. Предупредить самостоятельное закрытие оментостомы и поддерживать широкий раневой канал с целью безлопастного проведения этапных некрсеквестрэктомий.

4. Производить в послеоперационном периоде санацию сальниковой сумки.

5. Подводить лекарственные препараты к ложу поджелудочной железы.

6. Удалять патологический экссудат из сальниковой сумки.

bankpatentov.ru

49. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки, их значение в хирургической патологии. Дренирование сальниковой сумки при панкреонекрозе.

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз­ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneumparietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneumviscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо­ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком называют брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolontransversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди­афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы­деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже­ечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка (bursahepaticadextra)ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу—верхнезаднейповерхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаше всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки (bursapregastrica), и левой печеночной сумки(bursahepaticasinistra). Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди (bursahepaticasinistra) справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка (bursapregastrica) ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш­ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате­ральный отдел bursapregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum.

Левое поддиафрагмальное пространство отделе­но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicumsinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд­ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство (bursasubhepatica), расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца­типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече­ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей v. cavainferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и parssuperiorduodeni. В сумке можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни­ковой сумки, vestibulumbursaeomentalis, самая правая ее часть, распо­ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum;задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienaleetphrenicolienale.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolontransversum.

studfiles.net

способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите - патент РФ 2257920

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении больных с деструктивными формами панкреатита. Вскрывают желудочно-ободочную связку. Мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки. Перевязывают среднюю ободочную артерию. Низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки. Рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы. Выводят железу в брюшную полость. Удаляют некротизированные ткани. В полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками. Один конец баллона выводят через срединную рану. Второй конец выводят через контрапертуру на 5 см ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Способ позволяет сформировать адекватный доступ к поджелудочной железе. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с деструктивными формами панкреатита.

Близким решением является способ, описанный Белоконевым В.И. и соавт., патент № 2191608 от 27.10.2002. Недостатком описанного способа является невозможность адекватной этапной многократной санации сальниковой сумки в результате создания неадекватного доступа к поджелудочной железе, фрагментирования гнойно-некротических масс, что приводит к затруднению повторного доступа и нередко сопровождается повреждением полых органов и сосудов.

Задачей изобретения является разработка способа дренирования сальниковой сумки с формированием адекватного доступа к поджелудочной железе и предотвращение фрагментирования гнойно-некротических масс.

Поставленная задача достигается тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.

Изобретение поясняется фигурами:

фиг.1. Мобилизация печеночного изгиба ободочной кишки.

фиг.2. Перевязка и пересечение средней ободочной артерии.

фиг.3. Рассечение брюшины по верхнему краю поджелудочной железы.

фиг.4. рассечение брюшины по нижнему краю поджелудочной железы.

фиг.5. Выведение поджелудочной железы в брюшную полость.

фиг.6. Устройство для дренирования сальниковой сумки.

Способ осуществляется следующим образом. После проведенной лапаротомии и ревизии брюшной полости проводят вскрытие желудочно-ободочной связки. После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно-ободочной кишки производят рассечение париетальной брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость. Производят удаление некротизированной клетчатки, после чего в сальниковую сумку устанавливают устройство, состоящее из резинового баллона 1 с трубкой 2 для нагнетания воздуха, ограничителями 3 на концах баллона и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками 4, для того чтобы в послеоперационном периоде поддерживался широкий раневой канал, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии. После этого производится ушивание лапаротомной раны.

Пример конкретного применения.

Больной Г., 63 года, история болезни № 3692-1201, поступил в хир. отд. КОБ на с Курск 05.07.01 с жалобами на боли в верхних отделах живота, правом и левом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожных покровов, повышение температуры до 39,6°С.

Считает себя больным в течение 24 часов, когда после погрешности в диете (принимал жирную пищу) появились вышеописанные жалобы. Дома принимал анальгетики и спазмолитики. Состояние не улучшилось. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное КОБ. Госпитализирован в хирургическое отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Больной беспокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. А/Д 110/70 мм рт.ст. Пульс 98 ударов в минуту. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно напряжен в верхних отделах. Печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щеткина-Блюмберга слабоположительные в правом подреберье. Перистальтика активная. Газы отходят. Диурез сохранен.

Лабораторные исследования: анализ крови эр - 3,7·1012 г/л, гемоглобин - 116 г/л, ц.п. - 0,94. Лейкоциты 5,8·109 г/л, пал - 12, сег - 70, лим - 11, мон - 7, СОЭ - 45 мм/ч, свертываемость - 8, кров - 45 сек, ПТИ - 105%, сахар крови 10 ммоль/л. Общ мочи: кол 180,0, мутная, плотность - 1015, реакция кислая, белок - 0,99, глюкоза нет, лейкоциты - 25-30 в поле зрения. Диастаза 256. Биохимия: мочевина 12,6, креатинин 0,195, билирубин 141,44 ммоль/л, прямой 112,32, непрямой 29,12, АЛТ-0,540, АСТ-0,387.

При УЗИ: Печень немного увеличена. Внутрипеченочные протоки расширенны. Паренхима однородная, обычной эхогенности. Желчный пузырь значительно увеличен - 113 на 55 мм, стенки его толщиной до 3,5 мм, однородной структуры, местами с нечеткими контурами. Общий желчный проток до 12 мм, холедох до 16 мм в диаметре. В просвете пузыря множественные мелкие конкременты 5-7 мм в диаметре. В доступных участках холедоха число конкрементов четко не определяется. Дистальный отдел холедоха не визуализируется из-за увеличенной поджелудочной железы. Ткань железы не однородная в головке с участками повышенной и пониженной эхогенности. Контуры хвоста размыты, ткань гипоэхогенна. В малом тазу небольшое количество свободной жидкости. Структура правой почки без особенностей. Левая визуализируется не четко.

Диагноз: Острый билиарный панкреатит, механическая желтуха, ЖКБ, острый холецистит, ферментативный перитонит.

После выведения больного из шока в отделении интенсивной терапии и проведенной консервативной терапии больной взят в операционную. При лапаротомии обнаружено: во всех отделах брюшной полости до 500 мл мутного выпота с примесью желчи и фибрина. Желчный пузырь 15 на 6 см, флегмонозно изменен, напряжен. Гепатодуоденальная связка отечна, гиперемирована. Холедох до 15 мм. Поджелудочная железа увеличена в объеме больше за счет головки, зелено-черного цвета. Корень брыжейки тонкой кишки отечен.

Вскрыта сальниковая сумка, в которой находится до 150-200 мл гноевидной жидкости с неприятным запахом.

Произведена пункция желчного пузыря у дна. Удалено до 120 мл зловонной желчи. Выделен пузырный проток - вскрыт. Желчь из холедоха не поступает. Мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При пальпаторной ревизии определяется конкремент до 0,8 см в диаметре. Произведена холедохотомия на конкременте в супродуоденальной части холедоха. Конкремент удален. Выделяется замазкообразная желчь. Протоки промыты раствором фурацилина. Буж №3 проходит свободно в просвет ДПК. Произведено дренирование холедоха по Вишневскому. Холедохотомическое отверстие ушито.

После мобилизации селезеночного и печеночного угла толстой кишки, перевязки средней ободочной артерии и низведения корня брыжейки поперечно ободочной кишки произведена абдоминизация поджелудочной железы. Произведена некрсеквестрэктомия: резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выведен через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Брюшная полость санирована и дренирована перчаточно-трубчатыми дренажами в малом тазу. Рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде больной получал комплексную консервативную терапию. Ежедневно проводилось промывание сальниковой сумки растворами антисептика. Больному проводилась этапная некрсеквестрэктомия, во время которой имелся широкий доступ к ложу поджелудочной железы.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру.

Применение разработанного способа дренирования сальниковой сумки позволяет решить ряд задач:

1. Создать адекватный доступ к поджелудочной железе, что облегчает ее абдоминизацию и последующие этапные санации и секвестрэктомии.

2. Создать условия для поддержания единой полости в сальниковой сумке.

3. Предупредить самостоятельное закрытие оментостомы и поддерживать широкий раневой канал с целью безлопастного проведения этапных некрсеквестрэктомий.

4. Производить в послеоперационном периоде санацию сальниковой сумки.

5. Подводить лекарственные препараты к ложу поджелудочной железы.

6. Удалять патологический экссудат из сальниковой сумки.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите, отличающийся тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии.

www.freepatent.ru


Смотрите также