/ Ситуационные задачи из Задачника с Ответами. Ситуационные задачи по панкреатиту с ответами


Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

№ 1 Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые бес­покоят ее в течение месяца.

Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сут­ки), который пациентка принимает регулярно до настоящего вре­мени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отмети­ла появление темного, дегтеобразного, стула.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,6 млн, ЦП - 0,58.

Анализ мочи без патологии.

В анализе кала: бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявлены кратковременные эпизоды потери сознания, резкая слабость, головокружение, шум в голове, тахикардия. Все эти симптомы входят в циркуляторно-гипоксический синдром, встречающийся при анемиях. Кроме этого, обращает на себя внимание появление дегтеобразного стула, осо­бенно вследствие длительного бесконтрольного приема НПВП. Все это безусловно должно натолкнуть на мысль о возможном желудоч­но-кишечном кровотечении, спровоцированном приемом диклофе-нака, с последующим развитием железодефицитной анемии. Тем не менее, учитывая возраст пациентки, в дифференциальный диагноз следует включить и возможность наличия В - дефицитной анемии или кровоточащей опухоли желудочно-кишечного тракта.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над верхушкой сердца, крупными со­судами, а также нехарактерное для пациентки, страдающей гипертоничес­кой болезнью, низкое артериальное давление. Все это подтверждает пред­положение о наличии анемии и возможном кровотечении.

Предварительный диагноз может быть сформулирован следу­ющим образом: «Желудочно-кишечное кровотечение. Железоде-фицитная анемия».

На 3-м этапе диагностического поиска: в анализе крови - карти­на гипохромной анемии, что противоречит диагнозу В ^-дефицит­ной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь сви­детельствует о желудочно-кишечном кровотечении.

Таким образом, необходимо установить характер гипохромной ане­мии и источник кровотечения. Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к ко­торым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия при хронических заболеваниях. Для этого нужно определить уровень железа сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом. Для железодефицитной анемии, в отличие от всех других, бу­дет характерно снижение уровня сывороточного железа. Для сидеро-ахрестической анемии свойственно повышение уровня сывороточного железа. Против диагноза талассемии свидетельствует отсутствие ми-шеневидных эритроцитов, признаков гемолиза (отсутствие уробилина в моче). Анемия при хроническом заболевании также маловероятна вследствие отсутствия такового. Для выявления источника кровотече­ния нужно провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.

В зависимости от результатов дообследования клинический ди­агноз может быть сформулирован следующим образом: «Мно­жественные кровоточащие эрозии желудка на фоне приема НПВП. Железодефицитная анемия. Хронический гастрит (...). Ги­пертоническая болезнь (...)».

Лечение включает следующее: необходимо прекратить прием НПВП, диета (стол № 1), прием препаратов железа (например, сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза в день) с контролем анали­зов до восстановления показателей красной крови.

№ 2 Пациент М., 66 лет, обратился к неврологу с жалобами на не­обычные неприятные ощущения в виде покалывания и онемения в руках и ногах, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также снижение настро­ения, сонливость, потерю концентрации внимания.

Указанные симптомы возникли около четырех месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента - хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (ме­дикаментозный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).

При осмотре состояние удовлетворительное. Пациент понижен­ного питания. Кожные покровы сухие, бледные, определяется не­большая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглажен­ность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС - 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболез­ненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В неврологическом статусе признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта.

В анализах крови: гемоглобин - 8,2 г/л, эритроциты - 2,1 млн, ЦП - 1,3, средний объем эритроцитов -104 фл., лейкоциты - 4,2 тыс., обна­ружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты - 123 тыс. (картина периферической крови приведена на рисунке ниже), СОЭ - 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой билирубин - 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.

В анализах мочи и кала - без отклонений от нормы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно выжить такие симптомы, как быстрая утомляемость и слабость, что в сочетании со снижением веса может быть признаком неопластического новообразования, в том числе с локализацией в желудочно-кишечном тракте. Диагностиро­ванная на госпитальном этапе нестабильная стенокардия может рас­сматриваться, с одной стороны, как резкое прогрессировать ишемической болезни сердца, а с другой - как ишемия миокарда вследствие, например, снижения уровня гемоглобина.

При проведении 2-го этапа диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тенденция к тахи­кардии, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над всей поверхностью сердца. Предварительное предположение - на­личие у пациента анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной (?)], которая может иметь вторичную (опухолевую?) природу. От­носительно стабильная гемодинамика не позволяет говорить об ост­ром желудочно-кишечном кровотечении. Скорее, можно предполо­жить хроническую кровопотерю.

В ходе 2-го этапа диагностического поиска в анализах крови от­мечается картина выраженной гипохромной анемии, что в сочетании с резко сниженными показателями железа сыворотки крови, насыщения трансферрина железом и увеличением общей железо-связывающей способности сыворотки однозначно заставляет склониться к диагнозу железодефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о кровопотере, которая, как уже было сказано, скорее всего имеет хронический характер.

Таким образом, необходимо установить источник кровотечения. Для этого нужно провести ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.

При выявлении язвенного Поражения желудка и 12-перстной кишки необходимо назначить антисекреторную, антихеликобактерную терапию и лечение препаратами с гастроцитопротективным действием в сочетании с препаратами железа (с учетом показате­лей красной крови - внутривенно). При обнаружении опухоли соот­ветствующего отдела ЖКТ - решение вопроса о радикальном или паллиативном лечении в зависимости от стадии заболевания.

№ 3 Пациент К., 20 лет, предъявляет жалобы на головокружение, сла­бость, учащенное сердцебиение, появившиеся около двух недель назад.

Из анамнеза известно, что отец больного страдает ИБС, язвен­ной болезнью, у матери гипертоническая болезнь с 38 лет, состо­яние после холецистэктомии по поводу ЖКБ.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы, конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка. ЧСС - 92 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен, при глубокой пальпации определяется умеренная бо­лезненность в эпигастрии.

В анализах крови: гемоглобин - 75,3 г/л, эритроциты - 3,7 млн, ЦП - 0,6, лейкоциты - 6,1 тыс., ретикулоциты - 12 д, выраженный анизоцитоз эритроцитов, СОЭ - 7 мм/ч; железо - 7 мкг/дл, трансферрин - 327 мг/дл, насыщение трансферрина железом - 1,5%.

В анализе мочи без патологии.

В анализе кала - бензидиновая проба резко положительная.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1 этапе диагностического поиска обращают на себя внимание жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение. Необходимо уточнить у пациентки не обращала ли она внимания на изменения вкусовых ощущений, затруднения при глотании, болевые ощущения в эпигастрии. Пир умеренно выраженной анемии данные симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.

На 2 этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов и конъюнктив, что является специфичным симптомом. Циркуляторно- гипоксический проявляется тахикардией, систолическим шумом на точках аускультации сердца и сосудов.

Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия (вызванная скорее всего кровотечением,тк пациентка страдает язвенно болезнью) в стадии обострения.

На 3 этапе проводят исследование периферической крови (снижение гемоглобина и и увеличение эритроцитов малого диаметра- микроцитоз, гипохромия эритроцитов, снижение ЦП), изменяются показатели обмена железа (снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки- общий трансферрин) Для изучения резервов железа в организме- десфераловая проба. Резко положительная бензодиновая проба.

При постановке диагноза 2 критерия:

  1. док-во дефицита железа

  2. выявление причин

дефицит железа,тк : гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86, трансферрин более 35, насыщение трансферрина железом менее 25.

Для установления причины необходимо найти источник кровотечения. Для этого наряду с тщательным клиническим обслдеованием необходимо проведение эндоскопических и других методов исследования.

Лечение- воздействие на этиологические факторы. Диета должна содержать продукты, богатые железом (говядина, телятина, рыба и тд). Необходимо чтобы суточная норма двухвалентного железа составляла 100-300 мг. Основное направление терапии- длительное лечение железом, только тогда будут результаты. Из препаратов ферроплекс (двухвалентное железо и аскорбиновая кислота), ферроградумет, сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин 1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма 1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится применять парентеральные препараты железа, показаниями являются- тошнота, рвтоа (непереносимость при приеме внутрь), нарушение всасывания при патологии ЖКТ, нежелательность при назначении внутрь при заболеваниях ЖКТ, необходимость быстрого насыщения организма железом.

studfiles.net

Ситуационные задачи по теме

Задача 1. На прием к терапевту обратилась учительница В. 32 лет с жалобами на кратковременные приступы болей в правом подреберье средней интенсивности, возникающие на фоне полного благополучия, без иррадиации. Улучшение наступает после приема таблетки дротаверина. Подобные приступы отмечает в течение полугода. Страдает хроническим гайморитом с периодическими обострениями 3-4 раза в год. В детстве часто болела респираторными инфекциями. Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Эмоционально лабильна. Индекс массы тела 19. Кожа обычной окраски, дермографизм красный, стойкий. Повышенная потливость. Температура тела нормальная. ЧДД 19 в мин. ЧСС 89 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, при пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите вид и тип билиарной дискинезии.

  2. Наметьте план обследования больной, какие результаты дополнительных методов обследования вы ожидаете получить?

  3. Каковы предрасполагающие факторы к развитию данной патологии у пациентки?

Эталон ответа: 1. Предварительный диагноз: ДЖВП (первичная), гиперкинетический тип.

2. План обследования:

а) клинический и биохимический анализ крови;

б) хроматическое дуоденальное зондирование;

в) микроскопическое исследование желчи;

г) биохимическое исследование желчи;

д) УЗИ печени и ЖВС;

е) холецистография.

В случае подтверждения диагноза ДЖВП результаты клинического и биохимического анализов крови не отличаются от показателей у здоровых лиц. При проведении хроматического дуоденального зондирования в IV фазу – ускорение опорожнения желчного пузыря. При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция прозрачная, светло-зеленого цвета, лейкоцитов не более 8 в поле зрения, эпителий единичный или отсутствует, эритроцитов нет, слизь, кристаллы не обнаруживаются. Биохимический состав желчи соответствуют таковому у здоровых лиц, холатохолестериновый коэффициент свыше 10. При проведении ультразвукового исследования желчный пузырь четко контурируется, овоидной формы, свободен от внутренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм. На холецистограмме желчный пузырь расположен обычно, тень его интенсивная, гомогенная, уменьшена в объеме. После пробного завтрака сокращается более чем на 1/3 первоначального объема.

3. К числу предрасполагающих факторов могут быть отнесены наследственно-конституциональные, соматовегетативные расстройства, работа, связанная с эмоциональным напряжением, наличие хронической очаговой инфекции.

Задача 2. Больная Е., 38 лет, бухгалтер, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на тупые и распирающие боли в правом подреберье, достаточно интенсивные, иногда с иррадиацией в правую лопатку и в спину, сопровождаются тошнотой, рвота приносит небольшое облегчение. Отмечает тошноту, особенно после жирной пищи, запоры, иногда поносы после обильной еды. За год прибавила в весе 12 кг. Последний прием пищи – за полчаса до сна. Питается 3 раза в день, чаще всухомятку, обед поздний. Объективно: состояние удовлетворительное. Флегматична. Индекс массы тела 37. Кожа обычной окраски, повышенной влажности. Язык влажный, густо обложен желтоватым налетом. Живот значительно увеличен в размерах за счет избыточного жироотложения, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Органы брюшной полости пальпировать не удается из-за ожирения. При УЗИ печени и билиарного тракта выявлен S-образно изогнутый желчный пузырь с неизмененными стенками, диффузное увеличение печени с повышением эхогенности ее ткани.

1. Какой тип дискинезии желчевыводящих путей можно подозревать у данной пациентки?

2. Назовите предрасполагающие факторы к развитию ДЖВП в данном случае. Чем можно объяснить периодические поносы?

3. Дайте рекомендации по изменению пищевого рациона и образа жизни. Наметьте основные направления медикаментозного лечения.

Эталон ответа: 1. Вторичная дисфункция ЖВС по гипокинетическому типу.

2. К числу предрасполагающих факторов развития ДЖВП у больной Е. можно отнести аномалию строения желчного пузыря, малоподвижный образ жизни, ожирение II степени, нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи. Поносы могут возникать после обильной жирной пищи в результате поступления в кишечник большого количества концентрированной, несвоевременно выделившейся желчи.

3. Питание больной Е. должно включать частые приемы небольших количеств пищи (5-6 раз в день, дробно). Из рациона следует исключить копченые, жареные, жирные блюда, приправы, ограничить легкоусвояемые углеводы, алкогольные и газированные напитки. Следует рекомендовать некрепкие бульоны, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров – блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки и т.п.). Рекомендуются занятия лечебной физической культурой, ходьба минимум по 30 мин ежедневно. Снижение веса.

Фармакотерапия предполагает назначение желчегонных препаратов, увеличивающих синтез желчи и ее выделение, например, одестона. Показаны полиферментные препараты, содержащие компоненты желчи (фестал, дигестал) после обильной еды. Регулярные слепые тюбажи с магний-содержащими минеральными водами и многоатомными спиртами (ксилит, сорбит). Для уменьшения висцеральной гиперчувствительности и устранения вегетативной дистонии – воздействие гелий-неоновым лазером на точки левой и правой руки и одновременно на область печени (5 – 10 сеансов).

Задача №3. На диспансерном наблюдении у хирурга поликлиники состоит пациентка К., 50 лет. Полгода назад ей была выполнена плановая лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, послеоперационный период без осложнений. Через 1 месяц после операции стали беспокоить приступы выраженной боли в эпигастрии продолжительностью по 30-40 минут, иррадиирующие в спину, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту. При осмотре: эмоционально лабильна, раздражительна. Кожа бледная, дермографизм уртикарный. Состояние удовлетворительное. Язык влажный с белым налетом по спинке. Живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

1. О каком типе дискинетических расстройств ЖВС можно думать? Что послужило причиной их развития?

2. Наметьте план обследования.

3. Чем определяется дальнейшая тактика ведения больной К. и какова она будет в зависимости от ситуации?

Эталон ответа: 1. Можно думать о дисфункции сфинктера Одди билиарного типа. После холецистэктомии она связана с дисфункцией вегетативной нервной системы и расстройствами регуляции холереза и холекинеза, усилившимися вследствие выпавшей резервуарной функции желчного пузыря.

2. Необходимо обследование для исключения органической природы дисфункции сфинктера Одди (резидуальные конкременты, спаечный процесс либо патология головки поджелудочной железы), что требует проведения ультразвукового сканирования билиарного тракта, при необходимости – ЭРХПГ.

3. При наличии органического стеноза билиарного тракта на разных его уровнях потребуются реконструктивные операции (папиллосфинктеротомия).

В случае функциональной природы расстройства следует назначить: для уменьшения дуоденальной гипертензии миотропные спазмолитики (дюспаталин, одестон), либо прокинетики (домперидон - мотилиум). Учитывая наличие проявлений дуоденогастрального рефлюкса, показаны цитопротекторы и адсорбенты желчи в желудке (сукральфат – вентер либо буферные антациды - маалокс). Для улучшения пищеварения должны быть назначены ферментные препараты, не содержащие компонентов желчи (панзинорм форте Н, мезим форте).

При неэффективности консервативной терапии также показана папиллосфинктеротомия.

studfiles.net

Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

№ 1 Пациент М., 52 года, обратился в поликлинику с жалобами на тя­жесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с при­емом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, выраженное вздутие живота.

Из анамнеза известно, что пациент работает слесарем, часто употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление. До на­стоящего времени считал себя здоровым, к врачам не обращался.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы смуглые, склеры желтушные. На коже груди еди­ничные сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена больше выражена слева. Отеков ног нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 90 в ми­нуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым нале­том у корня. Живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Печень перкуторно увеличена, высту­пает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии спра­ва. Край печени заострен, уплотнен, чувствителен при пальпации. Селезенка перкуторно увеличена - 160 х 100 мм, не пальпирует­ся. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В анализах крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,5 млн, лейкоциты - 3,8 тыс., тромбоциты - 126 тыс., СОЭ - 15 мм/ч. ACT -86 ед/л, АЛТ - 58 ед/л, ГГТ - 92 ед/л, ЩФ - 280 ед/л, ХЭ - 4533 ед/л, общий билирубин - 2,0 мг/мл, альбумин - 3,5 г/дл. Маркеры вирус­ных гепатитов В и С отрицательные.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение пече­ни и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно отметить неспеци­фичность жалоб, употребление алкоголя. Необходимо уточнить ко­личество употребляемого алкоголя, контакт с гепатотоксичными средствами. Следует подробно расспросить о сроках появления жа­лоб, самочувствии в прошлом. Нужно собрать семейный анамнез.

2-й этап диагностического поиска позволяет выделить желтуш-ность склер, внепеченочные проявления поражения печени (сосу­дистые звездочки, контрактура Дюпюитрена), увеличение разме­ров печени и селезенки. Все это позволяет предположить хрони­ческое заболевание печени, однако требует уточнения этиологии (исключение вирусной природы) и определения степени поражения (гепатит, цирроз).

На 3-м этапе диагностического поиска при стандартных иссле­дованиях крови отмечено наличие цитолитического (повьппение трансаминаз), холестатического (гипербилирубинемия, увеличение ЩФ, ГГТ) синдромов, выявлено снижение холинэстеразы, уровень альбуминов на нижней границе нормы (синтетическая функция пе­чени). Необходимо также исследование иммуноглобулинов класса А, М, G, уровня гамма-глобулинов, коагулограммы. Исключена ви­русная природа заболевания. Аутоиммунная природа поражения печени маловероятна в силу возраста и пола больного.

Данные сонографии (увеличение печени и селезенки, расшире­ние печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свобод­ной жидкости) свидетельствуют в пользу развития цирроза печени (на фоне алкогольного гепатита), однако окончательный ответ по­может дать гистологическое исследование ткани печени (нужно помнить о возможных осложнениях пункционной биопсии печени у пациентов с циррозом).

Необходимо провести ЭГДС для уточнения состояния вен пище­вода (варикозное расширение как признак портальной гипертензии), оценки слизистой верхних отделов ЖКТ (при злоупотреблении алко­голем часто имеются гастриты, ГЭРБ, язвенные поражения, кроме того, цирроз печени нередко сопровождается другой патологией ЖКТ). Полученные результаты повлияют на определение тактики лечения данного пациента. Так, при выявлении варикозного расши­рения вен пищевода 1-2-й степени с учетом имеющейся тахикардии целесообразным будет назначение адреноблокаторов (обзидан 20-40 мг/сут) для снижения портальной гипертензии. При варикозном расширении вен 3-4-й степени необходимо обсудить возможности хирургического лечения, принять превентивные меры по профилактике кровотечений (осложнения ЦП). Наличие гиперемий, эрозий, язв при эндоскопическом исследовании будет показанием к назначе­нию кислотоподавляющих препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) и т.д.

Таким образом, по имеющейся информации у больного вероятен следующий диагноз: «Цирроз печени алкогольной этиологии, ак­тивная фаза, степень тяжести по Чайльд-Пью класс А (незначи­тельный асцит - 2 балла, прямой билирубин = 2 мг/дл - 2 балла, от­сутствие энцефалопатии - 1 балл, гипоальбуминемия 3,5 - 1 балл, что в сумме составляет 6 баллов и соответствует классу А). Пор­тальная гипертензия: асцит, расширение печеночной и селезеноч­ной вен, гиперспленизм (тромбоцитопения)».

Верификация диагноза позволит уточнить особенности лечения и прогноз заболевания. Независимо от полученных результатов дообсле­дования на данном этапе необходимо объяснить пациенту важность от­каза от употребления алкоголя, значимость полноценного питания, ре­жима труда и отдыха. Больной должен избегать употребления гепато-токсичных препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций. Необходимо ограничение жидкости и поваренной соли.

Лекарственная терапия асцита, с учетом его начальных проявле­ний, должна начаться с минимальных доз диуретиков (например, ве-рошпирон 25-50 мг/сут) под контролем диуреза или массы тела, при необходимости следует добавлять петлевые диуретики (фуросемид).

В связи с имеющимися признаками холестаза целесообразно назначение урсодезоксихолиевой кислоты. Учитывая алкогольный генез цирроза печени, рекомендованы эссенциальные фосфолипиды и флавоноиды. Кроме того, показана симптоматическая тера­пия по результатам дообследования.

№ 2 Пациент Ш., 76 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жа­лобами на тяжесть и дискомфорт и эпизодические боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, усиление общей слабос­ти, повышенную утомляемость.

Считает себя больным уже несколько лет, когда впервые во вре­мя стационарного лечения в клинике нервных болезней ММА по поводу дисциркуляторной энцефалопатии появилась желтуха, не сопровождавшаяся лихорадкой или болями. Ранее при УЗИ обнару­живались мелкие конкременты в желчном пузыре. С диагнозом «механическая желтуха» был переведен в ФХК, где на фоне дезин-токсикационной терапии состояние улучшилось, однако вскоре вновь появились желтуха, лихорадка до 38,2°С. Проведена операция холецистэктомии, оментофренопексии, произведена биопсия пече­ни. При гистологическом исследовании - монолобулярный цирроз с явлениями умеренной активности в фазе начала формирования. Течение послеоперационного периода гладкое. Через два месяца от­метил увеличение размеров живота, появились тяжесть и диском­форт в правом подреберье, желтушность кожных покровов и склер, нарушения ритма сна. При повторных госпитализациях проводилась терапия ферментными препаратами, мочегонными, внутривенными вливаниями растворов гемодеза и глюкозы 5%. При попытке лече­ния верошпироном (6-8 таблеток в сутки) - головокружения, по­шатывание при ходьбе. Препарат отменен. Выполнялись повторные лапароцентезы с удалением асцитической жидкости. В последнее время постоянно принимает урсофальк (250-500 мг/сут).

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Тем­пература тела 36,7°С. Кожные покровы светлые, нормальной влажности, склеры субиктеричны. На коже грудной клетки, живота единичные неяркие сосудистые звездочки. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс - 70 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, по ходу толстой кишки. Печень увеличена, выступает на 3^ см из-под реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени заострен, плотный, умеренно болезненный. Селезенка увеличена, передний полюс выступает из-под реберной дуги на 0,5-1 см, чувствительный. Симптомы Ортнера, Лепене, френикус-симптом отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин - 149,7 г/л, эритроциты -4,5 млн, гематокрит - 45,15%, ЦП - 0,99, лейкоциты - 7,95 тыс., нейтрофилы - 76,92%, лимфоциты - 17,85%, моноциты - 3,62%, эозинофилы - 1,29%, базофилы - 0,32%, тромбоциты - 125,1 тыс., СОЭ - 6 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 7,41 г%, аль­бумин - 4,14 г%, креатинин - 1,23 мг%, неорганический фосфор -3,81 мг%, глюкоза - 92 мг%, азот мочевины - 12 мг%, мочевая кислота - 7,3 мг%, общий билирубин - 1,2 мг%, триглицериды -95 мг/дл, общий холестерин - 152 мг/дл, натрий- 139 мэкв/л, калий -3,9 мэкв/л, кальций - 8,9 мг/дл, железо - 63 мкг/дл. Белковые фрак­ции сыворотки: альбумины - 60,3%, глобулины альфа-1 - 4,2%, глобулины альфа-2 - 8,4%, бета-глобулины - 14%, гамма-глобу­лины - 14,0%. ACT - 59 ед/л, АЛТ - 34 ед/л, ГГТ- 321 ед/л, ЩФ -120 ед/л, ХЭ - 6143 ед/л.

Иммуноглобулины: А - 400 мг%, М - 84 мг%, G - 840 мг%.

Маркеры гепатитов В и С: HBs Ag отрицательный, HCV Ab отрицательный.

Ультразвуковое исследование брюшной полости. Асцит. Не­значительное количество. Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные (правая доля - 219 мм, левая - 101 мм). Паренхи­ма гомогенна. Изменена по типу жировой дистрофии. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь удален. Воротная вена до 14 мм. Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры. Главный панкреатический про­ток не расширен. Селезенка больше нормы, размерами 133 х 56 мм, сниженной эхогенности. Селезеночная вена на уровне тела подже­лудочной железы до 9 мм. Почки не увеличены, с ровными конту­рами. Паренхима до 16 мм. Синусы не расширены. Камней нет.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, определяются варикозно расширенные вены 1 ст., слизистая не изменена. Кардия смыкает­ся. В желудке умеренное количество жидкости. Складки утолщены, извиты, воздухом расправляются. Слизистая неравномерно очень ярко гиперемирована, главным образом в антральном отделе. Малая кривизна и угол ровные. Привратник округлый, открывает­ся полностью. Луковица 12-перстной кишки и постбульбарный от­дел не изменены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска данные анамнеза позволяют говорить об имеющемся у пациента циррозе печени. Отсутствие специфических симптомов заболевания, «случайность» диагности­ки свойственны начальным этапам развития цирроза печени. Оста­ется неясной этиология заболевания. Необходимо подробно рас­спросить о контакте с гепатотоксическими препаратами и употреб­лении алкоголя, перенесенных вирусных гепатитах.

Данные 2-го этапа диагностического поиска позволяют утвер­диться в мысли о правильности диагноза: субиктеричность склер, сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия.

Данные 3-го этапа диагностического поиска (лабораторно-инст-рументальное обследование) позволяют уточнить активность и тя­жесть заболевания. Можно выделить холестатический синдром: уве­личение уровня ГГТ, ЩФ, незначительная гипербилирубинемия, ци-толитический синдром умеренно выражен (активность трансаминаз). Необходимо также исследовать коагулограмму (оценка протромбино-вого индекса, свертываемости крови). При лабораторном обследова­нии признаки вирусного поражения печени не обнаружены. Убеди­тельных данных за иммунологическое поражение печени нет, однако целесообразно исследование специфических антител (SMA, ANA).

Необходимости в повторном проведении пункции печени в на­стоящее время нет. Длительность заболевания (минимум восемь лет) и относительная стабильность состояния позволяют предполо­жить медленное прогрессирование болезни, что определяет более благоприятный прогноз.

УЗИ и эндоскопия выявляют признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия).

Степень тяжести цирроза оценивают по классификации Чайльд-Пью: умеренный асцит - 2 балла, прямой билирубин менее 2 мг% -1 балл, отсутствие энцефалопатии - 1 балл, альбумины более 3,5 г/л -1 балл, отсутствие признаков истощения - 1 балл, что в сумме сос­тавляет 5 баллов и соответствует классу А.

Необходимо провести тесты для определения скрытой энцефа­лопатии (тест с числами, оценка почерка и т.д.).

Клинический диагноз: «Монолобулярный цирроз печени не-уточненной этиологии с минимальными признаками активности, сте­пень тяжести по Чайльд-Пью - класс А. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия, гипер-спленизм (тромбоцитопения), асцит. Холестатический синдром».

Больной нуждается в продолжении лечения урсодезоксифоли-евой кислотой, диуретиками, малыми дозами бета-адреноблокато-ров (портальная гипертензия). Необходимо также соблюдать ос­новные принципы немедикаментозного лечения циррозов печени: отказ от алкоголя, гепатотоксических препаратов, физиотерапевти­ческих процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего ре­жима труда и диеты с ограничением жидкости и поваренной соли.

№ 3 Пациентка К., 52 года, поступила в стационар с жалобами на желтушность кожных покровов, кожный зуд, кровоточивость десен, тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, общую слабость.

Алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей не было.

Из анамнеза известно, что около пяти лет назад стали отмечать­ся эпизоды повышения температуры до 37,4°С-37,6°С, желтушность кожных покровов, кожный зуд, тупые боли в правом подре­берье. При обследовании в стационаре по месту жительства выяв­лена гепатоспленомегалия. Маркеры вирусных гепатитов были отрицательными. При комплексном обследовании данных за меха­ническую желтуху не получено. После выписки принимала спаз­молитики, антигистаминные препараты и НПВС, с временным эффектом. Желтушность кожи продолжала сохраняться. Постепенно нарастала общая слабость, стало беспокоить вздутие живо­та. В последний месяц отмечает повышенную кровоточивость де­сен.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, на коже рук, ног - следы расчесов, единичные петехии. Отеков нет. Болезненность при поколачивании по костям. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушива­ются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76 в минуту. АД -105/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок выбухает. Ок­ружность живота на уровне пупка НО см. Притупление перкутор­ного звука в боковых отделах живота. Печень и селезенку пальпи­ровать не удается.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,1 х 1012/л, гемоглобин - 99 г/л, лейкоциты - 2,76 х 109/л (п/я - 3%, с/я - 53%), моноциты - 7%, лимфоциты - 35 %, эозинофилы -1 %, базофилы -1 %, тромбоциты -100,8 х 109/л, цветной показатель - 0,95, СОЭ - 50 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 7,8 г/дл, аль­бумин - 2,9 г/дл, общий билирубин - 8,4 мг/дл, прямой билирубин -5,0 мг/дл (0-0,3), триглицериды - 124 мг/дл, общий холестерин -351 мг/дл. ACT - 167 ед/л, АЛТ - 102 ед/л, ГГТ - 220 ед/л (3-49), ЩФ - 2591 ед/л (98-274), ХЭ - 3657 ед/л. Электрофорез белков: альбумины - 36%, глобулины альфа-1 - 4,3%, глобулины альфа-2 -13%, бета-глобулины - 12,4%, гамма-глобулины - 34,3%.

Иммуноглобулины: А - 580 мг/дл, G - 2420 мг/дл, М - 440 мг/дл.

Коагулограмма: протромбиновый индекс - 64%, фибриноген -3,36 г/л.

В анализе мочи: уробилин выше нормы, выявлены желчные пигменты и кристаллы билирубина.

УЗИ брюшной полости: печень увеличена в размерах за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима диффузно изменена. Желчевыводящая система без особенностей. Портальная вена 16,6 мм (до 13 мм). Поджелудочная железа нормальных разме­ров и структуры. Селезенка увеличена до 200 х 100 мм, селезе­ночная вена 14 мм (до 10 мм). Свободная жидкость в брюшной полости.

При ЭГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 1-й степени.

Биопсия печени: небольшие участки печеночной ткани, нару­шение дольковой структуры печени. Отмечаются пролиферация, деструкция холангиолы, перидуктулярный фиброз. Портальные по­ля расширены, фиброзированы. Инфильтрация и фиброз в пор­тальных полях ориентированы на пораженные желчные ходы. От­мечаются признаки холестаза (пигментация, желчные тромбы), более выраженного на периферии дольки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно выде­лить следующие синдромы, указывающие на пораже­ние печени: холестатический (желтуха, кожный зуд) иммуновоспалительный (субфебрилитет), геморраги­ческий (кровоточивость десен), диспептический астеновегетативный. На данном этапе нельзя с уверен­ностью говорить об этиологии заболевания печени, так как маркеры вирусных гепатитов (в анамнезе) отрица­тельные и нет данных о злоупотреблении алкоголем, контакте с гепатотоксическими агентами.

На 2-м этапе обращает на себя внимание наличие желтухи, следов расчесов. болезненности при поколачивании по костям (элементы холестатического син­дрома), геморрагических проявлений. Кроме того. физикально определяется свободная жидкость в брюшной полости. Наличие портальной гипертензии (асцит) свидетельствует в пользу цирроза печени.

На 3-м этапе можно выделить следующие синдромы: холестатический (гипербилирубинемня. увеличение уровня ПТ. ЩФ. общего холестерина, обнаружение желчных пигментов и кристаллов билирубина в моче). цитолитический с печеночно-клеточной недостаточ­ностью (повышение печеночных трансаминаз и прямого билирубина. гипоальбуминемия. снижение протромбинового индекса и холинэстеразы). иммуновоспалительный (увеличение СОЭ. сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровней 2 и глобулинов. А. С. М). гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкоцитопения, анемия в сочетании со спленомегалией). геморрагический (тромбоцитопения, снижение протромбинового ин­декса). портальная гипертензия

(расширение воротной и селезеночной вен. асцит, варикозное расширение вен пищевода). Совокупность перечисленных синдромов подтверждает предположение о циррозе печени. Вери­фицировать цирроз позволяют данные биопсии. Отсутствие признаков механического генеза холестаза и характерная микроскопическая картина дают основание говорить о первичном билиарном циррозе печени. Выраженность основных печеночных синдромов отражает активную фазу процесса. Степень тяжести цирроза оценивается по классификации Чайльд-Пью: выраженный

асцит - 3 балла, прямой билирубин больше 3 мг% 3 балла, отсутствие энцефалопатии - 1 балл, гипоальбуминемия от 2,8 до 3,5 - 2 балла, Протромбиновый индекс в интервале от 60-80 - 1 балл, отсутствие признаков истощения - I балл, что в сумме составляет

11 баллов и соответствует классу С (декомпенсация).

Таким образом, можно сформулировать диагноз: «Первичный билиарный цирроз, активная фаза, степень тяжести С (по Чайльд-Пью). Портальная гипертензия:

асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст., гиперспленизм (панцитопения). Синдром холестаза».

Основные принципы лечения данной больной вклю­чают отказ от алкоголя, гепатотоксических препара­тов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего режима труда и диеты с исключением жирной, жареной нищи, огра­ничением жидкости и поваренной соли.

При первичном билиарном циррозе препаратом выбора является урсодезоксихолиевая кислота 250-1000мг в сутки (уровень доказательности В). Лечение асци­та необходимо начать с консервативных мер - назначе­ние диуретинов (спиронолактон 100 мг в сутки, фуросемид 40-80 мг в неделю, под контролем суточного диуреза). При неэффективности следует провести те­рапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1 л удаленной жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Возможно назначение холестирамина от 4 до 12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Кроме того, показаны лечение сопутствующей патоло­гии и профилактика осложнений цирроза печени.

studfiles.net

2. Ситуационные задачи:

Задача 1: Мальчик 3 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38,3 гр., жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный. При поступлении в стационар (2-й день болезни): состояние средней степени тяжести, температура тела 35,8 гр., вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс 160 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул 14 раз. Позывы на дефекацию возникли внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула. На 3 день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.

ОАК – Hb - 134 г/л, эр – 4,06*10/12/л, лейк – 8,0*10/9/л, п/я – 3%, с/я – 39%, л – 50%, м – 6%, СОЭ – 6 мм/ч.

В посевах испражнений патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.

РНГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном – отрицательная.

Задание: Поставьте диагноз, назначьте лечение?

Эталон к задаче 1: Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом.

Задача 2: Нина Н. 10 мес, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии. В возрасте 3 месяцев перенесла кишечную инфекцию не установленной этиологии, периодически наблюдались рвота и неустойчивый стул. Последнее заболевание началось остро. Повысилась температура до 38 градусов, ухудшилось самочувствие, появилась многократная рвота (до 4 раз в сутки) и нечастый (5-6 раз) жидкий стул. В стационаре вначале состояние улучшилось, но через 5 дней наступило резкое ухудшение: снова повысилась температура до 39,5 градусов, девочка стала беспокойная, капризная. Состояние тяжелое. Частая рвота, стул обильный, водянистый, до 10 раз в сутки, кожа и язык сухие. Большой родничок втянут. Заострившиеся черты лица. Потеря веса прогрессировала, достигла 15%. Тоны сердца глухие, пульс 160 ударов в минуту. Живот резко вздут. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось. Ежедневно потеря веса 200-150 г. Всего за период стационарного лечения похудела на 2300 г. Отказывалась от еды. Плохо стала пить. Перестала сидеть, держать голову. На 15 день болезни присоединилось ОРВИ, на 19 день отит, на 23 день пневмония, на 30 день общие отеки, признаки сердечно-сосудистой слабости. На 32 день заболевания наступил летальный исход. Бактериологическое обследование – посмертно выделены ЭПКП О 111.

1. Диагноз основного заболевания?

2. Вид, степень и фаза эксикоза, осложнения?

3. Принципы регидратационной терапии при данном типе эксикоза

4. Причины которые привели к летальному исходу?

5. Вероятная причина ухудшения состояния на 5 день пребывания в больнице?

Эталон ответа к задаче 2:

1. Колиинфекция (О 111), тяжелая форма, затяжное течение.

2. Токсикоз с эксикозом 3 степени, по соледефицитному типу, токсикодистрофическая фаза. Отит, пневмония, гипотрофия.

3. Соотношение 5% глюкозы и раствора Рингера 1:2. Общее количество жидкости из расчета 150-180 мл/кг в сутки, коррекция гипокалиемии, коррекция ацидоза.

4. ОРВИ, ареактивность организма, присоединение осложнений

5. Супер- или реинфекция

Задача 3: Ира К. 2 лет поступила в областную клиническую больницу из района на обследование, с жалобами на периодически жидкий стул до 3-4 раз в сутки, беспокойство, похудание. Из анамнеза выяснено, что жидкий стул у девочки с 3 месячного возраста, когда ей стали давать молоко и кефир. Неоднократно лечилась в районной больнице с диагнозом дизентерия, инфекционный энтероколит, однако многократные бактериологические исследования на кишечную группу были отрицательными. Мать отмечает, что жидкий стул у девочки, как правило, появляется после приема коровьего молока, кефира, манной каши. Эпидемиологический анамнез не ясен. При поступлении: девочка бледноватая, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и зев чистые. Со стороны сердца, легких без патологии. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – край, селезенка не определяется. Анус сомкнут. Стул на приеме полужидкий, пенистый, желтого цвета без патологических примесей. Копроскопия – без особенностей. Бактериологическое обследование на кишечную группу отрицательное.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие данные против кишечной инфекции?

3. Принципы лечения?

Эталон ответа к заданию 3:

  1. О врожденной энтеропатии – непереносимости коровьего молока

  2. Эпидемиологический анамнез, длительность заболевания, нормальная копроскопия, отрицательное бактериологическое исследование, связь дисфункции кишечника с приемом коровьего молока

  3. Диетотерапия – ограничение молока и молочных продуктов, общеукрепляющая терапия, ферментотерапия.

studfiles.net

Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

№ 1 Пациентка Д., 18 лет, студентка, жалуется на боли в коленных, лок­тевых и межфаланговых суставах кистей, чувство скованности в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Заболела остро три месяца назад, когда появились резкие бо­ли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство скован­ности в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повыше­ние температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась по месту жительства, где состояние расценивалось как ревматизм в ак­тивной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В ана­лизах крови выявлена анемия (гемоглобин - 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температу­ра тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохраня­лись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глу­боком дыхании.

При поступлении в клинику температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увели­чение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс -100 в минуту, ритмичный. АД - 120 /70 мм рт. ст. Печень выступа­ет на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягкоэластическая, безболезненная. Пальпируется нижний полюс се­лезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрица­тельный с обеих сторон.

В анализах крови: гемоглобин - 66 г/л, гематокрит - 33%, ЦП - 0,80, лейкоциты - 2,9 тыс., тромбоциты - 112 тыс., СОЭ -59 мм/ч. Общий белок - 7,2 г/дл, альбумин - 2,9 г/дл, креатинин -1,4 мг/дл. IgM - 140 мг%, IgA - 225 мг%, IgG - 1800 мг% , компле­мент - 0. Титр АСЛ-О ниже 250 ед. Латекс-тест отриц., реакция Валера-Роуза отриц. Антинуклеарные антитела - 1:160. LE-клетки найдены.

В анализах мочи: удельный вес - 1010, рН - 5, белок - 1,75 д, са­хара нет, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - 7-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 3-4 в поле зрения, цилиндры зер­нистые - 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т в I, III, aVF, V3-V5 отведениях.

Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.

УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у пациентки можно выде­лить суставной, кожный и общевоспалительный синдромы. Кроме того, имеющиеся жалобы на одышку и боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном поражении лег­ких, плевры и/или сердца. Сочетание данных синдромов позволяет заподозрить заболевание из группы ревматических болезней. В круг дифференциально-диагностического поиска можно включить рев­матоидный артрит, системную красную волчанку и ревматизм. По­следнее предположение наименее вероятно, так как отсутствует связь симптомов с перенесенной ранее стрептококковой инфек­цией, лечение антибиотиками и НПВП было неэффективным.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние поражение кожи (эритема в виде «бабочки», капилляриты). Со­четание лимфаденопатии и гепатоспленомегалии указывает на по­ражение ретикулоэндотелиальной системы. Наличие тахикардии и ритма галопа говорит о поражении сердца. Артрит левого коленно­го сустава при отсутствии артритов пястно-фаланговых, прокси­мальных межфаланговых, лучезапястных суставов не укладывает­ся в типичную картину ревматоидного артрита. Кроме того, поли-органность поражения свидетельствует больше в пользу дебюта СКВ. Наличие тяжелого системного варианта РА с такими об­ширными поражениями внутренних органов предполагало бы зна­чительно более выраженный суставной синдром.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, умерен­ная гипоальбуминемия, повышение содержания IgG в сочетании с акомплементемией, положительный LE-клеточный феномен и значимое повышение титра антинуклеарных антител, а также изме­нения в анализах мочи, характерные для нефрита (гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия). Выяв­ленные на ЭКГ изменения конечной части желудочкового комп­лекса подтверждают предположение о поражении сердца, вероятно воспалительной природы, а данные рентгенографии органов груд­ной клетки - поражения плевры.

Таким образом, сочетание суставного, кожного и общевоспа­лительного синдромов, поражения ретикулоэндотелиальной системы, сердца, почек и плевры вместе с лейко- и тромбоци-топенией, анемией, специфическими иммунными маркерами (положительные AHA и LE-клетки, акомплементемия) позво­ляют поставить диагноз системной красной волчанки. Выявле­ние поражения почек в первые месяцы болезни свидетельству­ет об остром течении заболевания. Отрицательные результаты исследований на ревматоидный фактор еще раз подтверждают предположение об отсутствии ревматоидного артрита. Низкий титр АСЛ-О говорит об отсутствии недавней стрептококковой инфекции.

Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилля-риты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артралгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоци-топения), III степени активности».

У данной больной имеется семь положительных диагностиче­ских критериев СКВ Американской ревматологической ассоциации.

Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое тече­ние заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатиче-ские иммуносупрессанты (азатиоприн 100 мг/сут).

№ 2 Пациентка Н., 18 лет, студентка, госпитализирована для определе­ния дальнейшей тактики лечения.

Заболела девять лет назад, когда без видимых причин появились боли в мелких суставах кистей, высыпания на коже лица, через не­которое время присоединились отеки. Постоянно сохранялась ли­хорадка (37,6-38,3°С). Практически постоянно проводилось лече­ние преднизолоном (максимальная доза 40 мг/сут, поддерживающая -10-15 мг/сут). В течение последних восьми месяцев принимала преднизолон в дозе 60 мг/сут, на этом фоне отметила прибавку в ве­се на 17 кг, выявлена гипергликемия 178 мг%. АД увеличилось до 180/110 мм рт. ст. Попытки снижения дозы преднизолона ниже 20 мг/сут вызывали слабость, усиление изменений на коже, нарас­тание отеков, повышение температуры тела.

При осмотре обращают на себя внимание небольшой рост, ожирение с преимущественным отложением жира над 7-м шейным позвонком, в надключичных ямках, яркая гиперемия кожи лица, гнойничковая сыпь на коже спины и плеч, стрии на животе, отеки голеней. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков на уровне 11-12-го грудного и 1-2-го поясничных поз­вонков. АД - 175 /105 мм рт. ст.

В анализах крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 4,2 млн, ЦП - 0,85, лейкоциты - 11 тыс. (формула не изменена), СОЭ -37 мм/ч. Общий белок - 5,9 мг%, альбумин - 3,0 мг%, глюкоза -134 мг%, креатинин - 1,9 мг%. LE-клетки не определяются. АНФ 1:160, Ат к нативной ДНК - 1,8 (норма до 1,2). IgA - 70 мг%, IgM -120 мг%, IgG - 1050 мг%, комплемент - 8 мг%.

В анализе мочи: удельный вес - 1018, белок - 2,8 д, эрит­роциты - 8-10 в поле зрения, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1-2 в поле зрения.

В анализе кала: повторно положительные реакции на кровь.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно сразу предположить наличие у больной системной красной волчанки: раннее начало за­болевания (в детском возрасте), суставной синдром, кожный синд­ром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона -обострения). Кроме того, уже из анамнеза можно выявить резуль­таты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами -ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание гиперемия кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение), вторичные кожные инфек­ции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже), медикаментозная артериальная гипертензия (АД -175/105 мм рт. ст.), медикаментозный остеопороз (болезненность при пальпации остистых отростков позвонков). Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены анемия, увели­чение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, ги-покомплементемия, АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность системной красной волчанки. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи -протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия - характерны для неф­рита. Кроме того, положительный анализ кала на скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что также может быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном.

Таким образом, суставной, кожный и общевоспалительный синд­ромы, поражение почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявле­ние поражения почек в первые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания.

Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки»), почек (нефрит), суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кис­тей), гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к натив­ной ДНК), III степени активности».

В план обследования целесообразно включить проведение эзо-фагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных по­ражений желудка и 12-перстной кишки.

Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпуснефрита, а также острое тече­ние заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты, например пульс-терапию циклофосфаном.

№ 3 Пациентка С, 22 года, секретарь, обратилась в поликлинику с жа­лобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в межфаланговых суставах кистей и затрудне­ния при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте. Указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала.

При осмотре на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела 37,3°С. При пальпации левой кисти определяют­ся уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки выслушивается шум трения плевры, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД - 17 в ми­нуту. Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шу­мов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Очаговая неврологическая симптома­тика не определяется.

В анализах крови: гемоглобин - 12,1 г/л, гематокрит - 39%, ЦП - 0,88, лейкоциты - 3,1 тыс., тромбоциты - 103 тыс., СОЭ - 56 мм/ч. ACT - 18 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, креатинин - 1,2 мг/дл, глю­коза - 98 мг/дл. Антинуклеарные антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК - 1,2, свечение крапчатое, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен.

В анализах мочи: удельный вес - 1017, рН - 5,5, белок - 0,058 л, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения, цилиндров нет, бактерий немного.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больной можно выделить суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром. С учетом молодого возраста пациентки, дебюта заболевания после избыточной инсоляции, характерной локализации сыпи есть основания заподозрить системную красную волчанку. Имеющиеся жалобы на боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном вовлечении в патологический процесс плевры.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на внимание поражение кожи (эритема в виде «ба­бочки»), алопеция, тендовагиниты. Выслушивающий­ся при аускультации шум трения плевры подтверждает предположение о наличии у пациентки сухого плеври­та, что в рамках полисерозитов может встречаться у больных системной красной волчанкой. Таким образом, на данном этапе получено подтверждение предварительной диагностической концепции.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены лейкопении, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ в высоком титре и антитела к нативной ДНК, что подтверждает концепцию системной красной волчанки. Выявление в анализе мочи эритроцитурии и протеинурии требует исключения поражения почек и проведения в связи с этим двухстаканной пробы по Нечипоренко.

Целесообразно также проведение рентгенографии органов грудной клетки для получения данных о вовле­чении в патологический процесс плевры.

Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, состояние почек и плевры вместе с лейко- и тромбоцитопенией, специфическими иммунными маркерами (по­ложительный АНФ и антитела к нативной ДНК) позво­ляют поставить диагноз системной красной волчанки.

Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне «декольте»), серозных оболочек (плев­рит), суставов (артралгии), гематологическими наруше­ниями (лейкопения, тромбоцитопения), IIст. активности».

В данной ситуации показана терапия преднизолоном перорально в начальной дозе 30-40 мг в сутки. При вы­явлении признаков люпус-нефрита возможно обсужде­ние вопроса о добавлении к лечению цитостатических иммуносупрессантов - азатиоприн 100 мг в сутки.

studfiles.net

ситуационные задачи на экзамен(точные)

Ситуационные задачи по теме мастит, паротит, парапроктит, панариций, флегмоны кисти.

Задача 1.

У больной В., 50 лет появилась потертость в области верхне-наружного квадранта левой молочной железы, которую больная смазывала детским кремом. Через 5 дней в этой области появились болезненная припухлость размерами 3x4x2 см., умеренная гиперемия кожи над ней, Прикладывала теплую грелку в течение 3 дней; после чего отметила усиление болей и гиперемии в этой зоне, флюктуацию в центре, повышение t тела до 38 градусов.

Вопросы.

1,Ваш диагноз?

2.Назовите полную классификацию данной патологии?

З.Дифференциальный диагноз?

4.каким возбудителем чаше всего чаще всего вызывается данная патология?

5.Леченис данного заболевания?

Эталоны ответов.

1.Острый гнойныймастит, абсцедирующая форма.

. 2.Серозная. инфильтративная, флегмонозная, абсцедирующая, гангренозная формы.

По локализации: подкожный, субареолярный, интромаммарный,

внутрипротоковый, ретромаммарный.

З.Дифференциальный диагноз с лимфаденитом, фурункулом, гидрадеиитом, узловыми и кистозными формами мастопатии, злокачественными опухолями. 4. Стафилококком. 5.Вскрытис и дренирование гнойного очага. Антибактериальная терапия.

Задача 2.

Больной К. 28 лет поступил в отделение с жалобами на боли и отек III п. правой кисти, затруднение движения в пальце, высокую температуру. Заболел 3 дня назад, когда на производстве получил колотую рану дистальиой фаланги III пальца правой кисти на ладонной поверхности. В медпункте произведена обработка раны йодом, наложена асептическая повязка. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное.РЗ-98уд в мин, t-38 градусов, слабость, недомогание. L-12,8. Ill палец утолщен, напряжен и резко болезненный в дистальиой фаланге. Умеренная гиперемия в этой зоне.

Вопросы,

1 .Ваш диагноз?

2.Назовите полную классификацию данной патологии?

Возможные осложнения этого заболевания?

4.Необходимо ли применять какой-либо метод обезболивания для лечения этой патологии?

5.Ваша лечебная тактика?

Эталоны ответов.

1.Подкожный панариций III п. правой кисти.

2.Классификация:1) кожный панариций; 2) ногтевой панариций а) околоногтевой, б) подногтевой, в) паронихия; 3) подкожный панариций; 4) сухожильный панариций а) гнойный тендовагинит II, III, IV п. б) гнойный тендовагинит I и V п.. лучевой и локтевой тендобурист; 5) суставный панариций; б) костный панариций; 7) пандактилит.

3.Лимфангит, лимфаденит, костный панариций, реже сухожильный панариций, пандактилит.

  1. Операция выполняется под проводниковой анестезией по Лукашевичу -Оберсту.

  2. Вскрытие панариция разрезом по Клапу, дренирование раны резиновым перчаточным выпускником, повязка с левомеколем, антибактериальная терапия. Ежедневные перевязки, марганцовочные ванночки, повязки с левомеколем. Физиотерапия местно.

Задача 3.

У больного 60 лет, оперированного по поводу декомпенсированного язвенного стеноза выходного отдела желудка, через 3 дня появилась болезненная припухлость 5x6 см в области угла нижней челюсти справа, повысилась t до 38 градусов. Гиперемии в этой области нет. Отмечается затруднение открывания рта из-за болей- При осмотре полости рта - сухость слизистых, L-12,3x109, PS-98 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в зоне операции.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?

  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать донную патологию?

  3. Возможные причины развития данного осложнения?

  4. Какие профилактические мероприятия надо было проводить, чтобы избежать этого осложнения?

  5. Лечебная тактика у конкретного больного?

Эталоны ответов.

1.Правосторонний паротит, серозная форма воспаления.

  1. Подчелюстная флегмона, лимфаденит, специфическое поражение лимфоузлов, туберкулез (лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома и т.д.), инфекционный паротит (свинка).

  2. Отсутствие ухода за полостью рта в послеоперационном периоде, гиповолемия, интоксикация, истощение больного.

4.Борьба с гиповолемией до и после операции, назначение антибиотиков, уход за полостью рта в п\о период, назначение кислых пищевых раздражителей для увеличения саливации, тренировка жевательной мускулатуры.

5. Уход за полостью рта, адекватная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, канюлирование и промывание выводного протока слюнной железы

антисептиками и протеолитическими ферментами. Физиотерапия, При наличии гнойного воспаления - хирургическое лечение.

Задача 4.

Больной Л. 18 лет после маникюра появились боли во II пальце правой кисти, повысилась температура до 38,5 градусов. При осмотре в стационаре имеется отек и гиперемия ногтевого валика, красная продольная полоса на предплечье. В правой подмышечной области болезненное уплотнение, подвижное, размерами 2x3 см.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?

  2. Причина развившихся осложнений?

  3. Возможные исходы заболевания, локализирующегося в правой подмышечной области?

4. Лечение основного заболевания?

5. Лечение осложнений, развившихся у больной? *

Эталоны ответов.

1. Паронихия II пальца правой кисти, трункулярный лимфангит, подмышечный лимфаденит.

2. Без воспалительного очага на II пальце инфекпия распространилась по лимфатическим сосудам, вызвав их воспаление и далее с током лимфы мигрировала в подмышечные лимфоузлы, что привело к лимфадениту,

3: Исходы лимфаденита: а) исчезновение воспалительного процесса, б) абсцедиругощий лимфаденит, в) аденофлегмона.

  1. Иссечение эпонихии. туалет раны, наложение повязки с левомеколем.

  1. Создание функционального покоя конечности (косыиочная повязка), назначение антибиотиков в/м, наложение повязки на предплечье с левомеколем.

Задача 5.

Больной Ж., 24 года, обратился к врачу с жалобами на боли и зуд в области заднего прохода, особенно во время дефекации, повышение температуры тела до 37,8 градусов. При осмотре: имеется гиперемия в области ануса слева, где пальпируется болезненный инфильтрат 4 на 3 см с флюктуацией в центре. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность левой стенки прямой кишки. Вопросы:

  1. Ваш диагноз.

  2. Дать определение этого процесса

  3. Какие формы данного процесса различают?

4. Какой метод обезболивания Вы выберете? *

5. Лечение

Эталоны ответов

  1. Подкожный парапроктит.

  2. Парапроктит-это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

  3. Различают - подкожный, подслизистый, ишеоректальиый, пельвиорсктальный и ретроректальный парапроктит.

  4. Внутривенный наркоз

5.Вскрытие парапроктита, санация и дренирование гнойной полости. Перевязки с антисептиками, левомсколсм, протеолитическими ферментами, антибактериальная и физиотерапия.

Ситуационные задачи по теме общая анестезия.

  1. У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц.

Вопоросы:

1)Какая стадия наркоза у пациента?

2)Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости?

3)на какие группы делятся миорелаксанты?

4)перечислите несколько ингаляционных анестетиков

5)используется ли в настоящее время открытый способ проведения ингаляционной анестезии?

Эталоны ответов:

1)второй уровень третьей стадии наркоза,

2)выполнение вмешательство на этой стадии и уровне наркоза целесообразно,

3)деполяризующие и антидеполяризующие,

4)закись азота, фторотан, галотан, трихлорэтилен, ксенон и т.д.,

5)в настоящее время вышел из употребления ).

  1. Пациента, страдающего раком желудка готовят к оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь пациенту дают снотворное, делают очистительную клизму, запрещают есть и пить, вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию.

Вопросы:

1)С какой целью пациенту перед наркозом вводят зонд в желудок и очищают его?

2)Что включает в себя премедикация?

3)Что такое нейролепсия?

4)Каким термином обозначается торможение вегетативных рефлексов?

5)Чему соответствует четвертая фаза наркоза?

Эталоны ответов:

1)для профилактики аспирации желудочного содержимого во время проведения общей анестезии,

2)премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,

3) торможение психического восприятия, сон,

4) нейровегетативная блокада,

5) пробуждение

  1. У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной трубки) появились признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Вопросы:

  1. Какой предположительно диагноз

  2. лечение подобного осложнения?

  3. какой основной метод профилактики данного осложнения?

  4. назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

  5. Сколько уровней в хирургической фазе наркоза?

Эталоны ответов:

1)аспирация, аспирационный пневмонит(синдром Мендельсона),

2)лечение: интубация трахеи, санация дыхательных путей с использованием бронхоскопии, лечение аспирационной пневмонии, профилактика ДВС синдрома,

3) основной метод- установка зонда в желудок и эвакуация желудочного содержимого, 4) асистолия, апноэ, анафилактический шок,

5) четыре).

  1. Врачами скорой медицинской помощи сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща, Пациент возбужден, из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.

Вопросы:

  1. каким образом в такой ситуации необходимо проводить интубацию трахеи для общей анестезии?

  2. Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента?

  3. Перечислите несколько препаратов для внутривенной анестезии?

  4. Что происходит в первой фазе наркоза?

  5. В чем физиологическая основа аналгезии?

Эталоны ответов:

1)пациенту необходимо выполнить коникотомию или быстро трахеостомию и установить эндотрахеальную трубку через коникотомическое отверстие,

2) осложнения: аспирация кровью, аспирационный пневмонит,

3)кетамин, пропофол, мидазолам,

4) фаза аналгезии - частичное угнетение коры головного мозга, приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии,

5) блокада болевых афферентных импульсов)

  1. Пациент 80 лет, страдающего раком желудка, готовят к радикальному оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. Выясняется, что пациент год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда, страдает Ишемической болезнью сердца, недостаточностью митрального клапана.

Вопросы:

1)Какие возможны осложнения в процессе проведения наркоза?

2) Какие необходимо назначить дополнительные методы исследования для уточнения характера сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства.

3) Что включает в себя премедикация?

4) на какие группы делятся миорелаксанты?

5) назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

Эталоны ответов:

1)повторный острый инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность,

2)назначить ЭКГ, ЭХОКГ, функциональные пробы

3) премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,)

4)деполяризующие и антидеполяризующие,

5) асистолия, апноэ, анафилактический шок.

Задача 6.

У больного в момент выведения из эндотрахеалытого наркоза развились явления дыхательной недостаточности. При аускультации легких клокочущее дыхание, цианоз лица, в полости рта рвотные массы. В момент экстубации обнаружено, что разорвалась манжетка на эндотрахеальной трубке.

Вопросы

  1. Укажите вид развившегося осложнения?

  2. Объем лечебных мероприятий при данном осложнении?

  3. Какое заболевание может возникнуть в послеоперационном периоде?

  4. Как можно диагностировать данное заболевание?

  5. Лечение больного в послеоперационном периоде?

Эталоны ответов.

  1. Регургитация рвотными массами.

  2. Туалет полости рта, санационная бронхоскопия.

  3. Аспирационная пневмония.

  4. Клинически и рентгенологически.

  5. Антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, ингаляция лекарственных препаратов, дезинтоксикационная и симтоматическая терапия.

Онкология.

1. В поликлинику обратился пациент с жалобами на наличие опухолевидного образования в надключичной области справа, существующего в течение 3 лет. В последнее время отметил увеличение этого образования в размерах, боли в области этого образования.

При осмотре: в правой надключичной области опухолевидное образование 5×6 см, плотно-эластической консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное. Кожа над ним не изменена. Надключичные, шейные лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7%. Hb 126 г/л, L-8,0.

Вопросы.

1 Ваш диагноз?

2 Необходимы ли дополнительные методы обследования?

3 С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

4 Присутствует ли при данной патологии симптом малых признаков Савицкого?

5 Методы лечения?

Эталоны ответов.

1 Липома правой надключичной области.

2 Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия.

3 Метастатическое поражение, туберкулез лимфоузлов, киста надключичной области.

4 Нет, синдром Савицкого: слабость, утомляемость, нарушение сна, потеря аппетита, похудание.

5 Лечение хирургическое: под местной инфильтрационной анестезией 0,5% новокаином удаление липомы.

2. В стационар поступила больная К. 70 лет, с жалобами на запоры, слабость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование 7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на перчатке кал с примесью темной крови. Hb 90 г/л , Эритроциты – 2,6.

Вопросы.

1 Ваш предварительный диагноз.

2 Какие диагностические методы исследования необходимы?

3 Как вирифицировать диагноз?

4 Возможные осложнения этого заболевания?

5 Лечение

Эталоны ответов

1 Опухоль сигмовидной кишки, кишечное кровотечение.

2 Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости.

3 Верификация диагноза осуществляется с помощью гистологического исследования.

4 Кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость.

5 Радикальная операция – резекция сигмовидной кишки, паллиативная операция – выведение сигмостомы.

Ситуационные задачи по теме онкология.

1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

Вопросы:

1) стадия рака?

2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

3) объем оперативного пособия?

4) принципы послеоперационного введения больного?

5) у кого должен наблюдаться больной после операции?

Ответы:

  1. T4N3M0

  2. распространенность опухоли, метастазы

  3. илеотрансверзоанастомоз

  4. антибактериальная и инфузионная терапия

  5. у онколога.

Задача 2.

Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее - наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4 иа5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области -единичный плотный лимфатический узел. Вопросы

l. Baш предположительный диагноз.

2.Стадия процесса.

З.Методы обследования

4.Дифференциальный диагноз

5.Схема лечения.

Эталоны ответов

  1. Рак молочной железы

  2. Т4 N2 М 1

3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени, органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с цитологическим исследованием.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом, актиномикозом и туберкулезом.

5. При верификации диагноза - комплексное лечение: лучевая терапия, затем мастэктомия и химиотерапия.

Задача 3.

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах - повышение СОЭ до 56.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования

3.Оптимальные методы лечения при данной патологии

4.Дифференциальный диагноз.

5.0тдаленный прогноз.

Эталоны ответов

1 .Рак пищевода

2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное - при распространенном процессе.

4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

5. Неблагоприятный.

Ситуационные задачи по основам травматологии.

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

Вопросы,

  1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

  2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

  3. Чем обусловлены боли в пояснице?

  4. Степень тяжести?

  5. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.

  2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза - анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

  1. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание - блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.

  2. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.

  3. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

Вопросы,

  1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

  2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

  3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого

пострадавшего 7

  1. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

  2. Лечение.

Эталоны ответов.

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер вывиха).

  1. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.

  2. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления - наркоз.

  3. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Задача 3.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

Вопросы.

  1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.

  2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?

  3. Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?

  4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?

  5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?

Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом - это любое нарушение целостности костной ткани.

2. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера перелома и соотношения костных отломков.

  1. Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.

  2. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.

З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.

Задача 4

Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

Вопросы.

I. Как называется такой специфический перелом?

2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?

  1. Возможные виды смещения костных отломков?

  2. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?

  3. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?

Эталоны ответов.

1. «Бампер-перелом»

2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих средств.

  1. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.

  2. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.

  3. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.

studfiles.net

Ситуационные задачи по общей хирургии

1. Доставленный в травмпункт больной 7 часов назад получил ушибленную рану правой голени. При осмотре выяснилось, что рана размерами 5 х 3 х 1 см имеет неровные края, загрязнена частицами земли. Хирург на операционном столе после обработки операционного поля иссек края и дно раны, остановил кровотечение, наложил первичные швы и отпустил больного на амбулаторное лечение.

Укажите какие ошибки допущены хирургом при проведении первичной хирургической обработки?

Эталоны ответов: Не проводил обезболивание и экстренную профилактику столбняка свежеинфицированной раны, не промыл рану антисептиками.

2. Больному с обширной гнойной раной проводилась антибиотикотерапия комбинацией антибиотиков пенициллина и гентамицина, которые были назначены сразу после поступления пациента в отделение. Через 2 дня больного стал беспокоить зуд кожных покровов, появился отек тканей лица.

Какой вид антисептики использовался в данном случае? Какое осложнение развилось? Как подобное осложнение можно избежать?

Ответ: Использована биологическая антисептика. Развилась аллергическая реакция. Можно выполнить пробу на чувствительность пациента к этому веществу.

3. Больной 20 лет получил ножевое ранение в грудную клетку. Спустя 8 часов после травмы доставлен в хирургическое отделение. При экстренной ревизии раны оказалось, что она не проникает в плевральную полость. Доктор иссек края и дно раны, остановил кровотечение, промыл раствором фурацилина и наложил швы. Сразу же больному был подкожно введен противостолбнячный анатоксин.

Какие виды антисептики применены при оказании помощи больному? К каким группам антисептиков они относятся?

Ответ: Использована биологическая и химическая антисептика. Фурациллин относится к нитрофуранам.

4. После операции по поводу острого аппендицита у больного, 24 лет, на следующий день состояние определялось средней тяжести. Больной испытывал умеренные боли в области операционной раны. Температура тела 37,40 С. Местно: живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации, пальпация болезненная только в месте операции. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Определяется вялая перистальтика. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым.

1. Нужно ли перевязывать данного больного?

2. Назовите показания к перевязке данного больного?

3. Что такое перевязка?

4. Какую повязку наложите больному при перевязке?

Эталоны ответов:

  1. Нужна перевязка.

  2. Повышение температуры тела, промокание повязки.

  3. Смена повязки и обследование раны вплоть до инструментальной ревизии.

  4. Можно клеоловую, липкопластырную.

5. Назовите основные показания к перевязке.

1. Время для первой перевязки после операции.

2. Диагностические мероприятия, требующие перевязки.

3. Лечебные мероприятия, требующие перевязки.

4. Внешний вид повязки.

5. Неспособность повязки выполнить свои функции (какие?).

Эталоны ответов:

  1. На следующий день после операции

  2. Ревизия раны

  3. Снятие швов, остановка кровотечения, вскрытие гнойника

  4. Загрязнение, промокание повязки

  5. Адекватно изолировать рану от внешней среды

6. Больной 67 лет только что прооперирован по поводу парапроктита. Ему следует наложить повязку.

1. Какие из фиксирующих повязок целесообразно применить в этом случае?

2. Какие показания к смене повязки может ожидать у данного больного?

3. Могут ли возникнуть показания к перевязке через несколько часов после операции?

4. Нужна ли смена повязки на следующий день после операции?

Эталоны ответов:

  1. Т-образная повязка

  2. Значительное промокание повязки экссудатом

  3. Да

  4. Да

7. Больная 17 лет обратилась в травмпункт с жалобами на боли в области левого плечевого сустава, затрудненность движения в левом плечевом суставе. Анамнез: падение на локоть 1 ч. 15 мин. назад. При объективном обследовании найдены следующие симптомы: деформация сустава пораженной стороны, головка плечевой кости слева определяется кпереди от суставной впадины, рука отведена, при попытке поставить ее в правильное положение – она тут же возвращается в прежнее положение удлинен относительный размер конечности. Врачом-травматологом поставлен диагноз – вывих левого плеча. Рентгенологически диагноз подтвержден. После вправления плеча:

1. Какие повязки можно применить в данном случае?

2. Как называется эта повязка по своему функциональному назначению?

3. Назовите мягкие иммобилизирующие повязки, накладываемые на верхнюю конечность.

Эталоны ответов:

  1. Гипсовая повязка: а) задняя гипсовая лонгета, б) повязка Смирнова-Вайнштейна

  2. Иммобилизирующая

  3. Повязка Дезо, косыночная повязка.

8. У больного 45 лет при обращении в травмпункт имеется резаная рана в области передней поверхности правого бедра, полученная дома 2 часа назад. После проведенной операции "первичная хирургическая обработка" больному следует наложить повязку.

1. Какие повязки накладываются на среднюю часть бедра?

2. Какую повязку Вы выберите в этой ситуации?

3. Объясните свой выбор?

4. Когда обязательно следует перевязать больного?

Эталоны ответов:

  1. Возможны: бинтовая спиральная повязка; клеоловая повязка; липкопластырная повязка.

  2. При амбулаторном лечении в первые сутки после ПХО целесообразнее бинтовая спиральная повязка

  3. Повязка держится крепко и позволяет закрепить болшое количество перевязочного материала (ожидается промокание повязки после ПХО).

  4. На следующий день.

9. У больного 56 лет на волосистой части головы имеется рубленная рана размерами (1х4 см.). После операции "первичная хирургическая обработка" необходимо наложить на рану повязку?

1. Какие повязки накладываются на волосистую часть головы?

2. Какую повязку Вы выберите?

3. Объясните мотивацию выбора?

4. Как находится по отношению к больному в момент накладывания повязки?

5. Когда необходимо сменить повязку в первый раз?

Эталоны ответов:

  1. Повязки чепец и шапочка Гиппократа

  2. Более рациональна – чепец.

  3. Повязка гораздо лучше держится на волосистой части головы.

  4. Лицом к больному.

  5. На следующий день после ПХО

10. У больного 13 лет в области подбородка имеется ушибленная рана (1х1 см). После операции "первичная хирургическая обработка раны" необходимо наложить на рану перевязочный материал.

1. Назовите способы возможной фиксации материала на подбородке?

2. Выберите один из способов в данном случае.

3. Объясните правильность выбора.

Эталоны ответов:

  1. Возможны пращевидная повязка или липкопластырная

  2. Целесообразнее липкопластырная повязка

  3. Небольшой размер раны

11. Больному выполнена операция "резекция желудка".

1. Какие повязки ему можно наложить для закрепления перевязочного материала?

2. Когда больному следует делать первую перевязку при обычном течении послеоперационного периода?

3. Назовите последовательность Ваших действий при перевязке.

4. Назовите показания для смены повязок?

Эталоны ответов:

  1. Клеоловая повязка

  2. На следующий день.

  3. Снятие повязки; осмотр раны; обработка раны антисептиком; наложение повязки.

  4. Промокание повязки, высокая температура тела, усиление боли в ране.

12. .Больной Н., 47 лет, был оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи. Произведено оперативное вмешательство под местным обезболиванием. На 4 сутки отмечалось ухудшение состояния: повышение температуры до субфебрильных значений и появление локальных болей в области послеоперационной раны.

  1. Предположите, какое осложнение могло развиться у больного в послеоперационном периоде?

  2. Какими методами исследования можно подтвердить или опровергнуть предполагаемые осложнения?

  3. Назовите основные причины, способствующие развитию данного осложнения.

  4. Тактика лечения.

Эталоны ответов:

1. Возможно: скопление серозной жидкости в полости раны (серома) или нагноение раны.

2. Необходимо взять больного в перевязочную и провести ревизию раны.

3. Травматичность вмешательства, нарушение правил асептики

4. Снять один или несколько швов, развести края раны, удалить жидкость, дренировать рану.

13. .Больной В., 59 лет, оперирован по поводу декомпенсированного пилородуоденального стеноза, произведена резекция желудка. На 3 сутки после операции отмечалось ухудшение состояния: повышение температуры до фебрильных значений, появился непродуктивный кашель, одышка, на обзорной рентгенограмме грудной клетки – «затемнение», соответствующее нижней доле левого легкого.

  1. Предполагаемый диагноз

  2. Перечислите методы диагностики данного осложнения (клинические, лабораторные и инструментальные).

  3. Назовите лекарственные средства, показанные в данном случае..

  4. Назовите профилактические мероприятия данного осложнения.

Эталоны ответов:

  1. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

  2. Физикальное исследование, рентгенография грудной клетки

  3. Антибиотики, отхаркивающие средства.

  4. Активное ведение послеоперационного периода, дыхательная гимнастики, перкуссионный массаж грудной клетки.

14.Больная 65 лет, была оперирована по поводу рака желудка 3 ст. (субтотальная резекция желудка). На 6 сутки после оперативного вмешательства отмечает ухудшение самочувствия: появилась фебрильная температура тела и усилились боли в области послеоперационной раны. Местно: повязка очень обильно промокает серозным отделяемым, при пальпации живота определяется локальная болезненность в области операционной раны и наличие под швами урчащего выпячивания.

  1. Предполагаемый диагноз осложнения, развившегося в послеоперационном периоде у больной.

  2. Какие методы могут отвергнуть или подтвердить его?

  3. Назовите предрасполагающие факторы развития данного осложнения.

  4. Лечебная тактика у данного пациента.

Эталоны ответов:

  1. Покожная эвентрация

  2. Необходимо сделать перевязку и установить наличие кишечника под кожей

  3. Истощение организма, особенно при онкологических заболеваниях.

  4. Экстренная операция

15. Больной 35 лет, оперирован по поводу проникающего колото-резанного ранения брюшной полости с повреждением тонкого кишечника. На 8 сутки после оперативного вмешательства у больного появилась тошнота, частая рвота, боль в животе схваткообразного характера. Местно: при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц живота, живот ассиметричен, усилена перистальтика, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

    1. Предполагаемое осложнение, развившееся у больного в послеоперационном периоде.

    2. План обследования пациента.

    3. Лечебная тактика.

    4. Прогноз.

Эталоны ответов:

  1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость

  2. Первое исследование - обзорная рентгенография брюшной полости.

  3. Консервативные мероприятия: сифонные клизмы, инфузионная терапия; при неэффективности – релапаротомия.

  4. В основном благоприятный

16. Больной 59 лет, оперирован по поводу обтурационной кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде на 4 сутки отмечалось появление кашля с отхождением слизисто-гнойной мокроты, сохраняющимся субфебрилитетом. При осмотре предъявляет жалобы на кашель, затрудненное дыхание, чувство заложенности в грудной клетке. При аскультации: «жесткое дыхание», влажные хрипы, ЧДД= 20 в минуту.

  1. Назовите осложнение, развившееся в послеоперационном периоде (послеоперационный бронхит).

  2. Перечислите дополнительные методы диагностики.

  3. План лечения, тактика.

  4. Профилактика данного осложнения у стационарных больных.

Эталоны ответов:

  1. Возможна послеоперационная пневмония или бронхит.

  2. Рентгенография грудной клетки

  3. Антибиотики, отхаркивающие средства

  4. Активное ведение послеоперационного периода, дыхательная гимнастика.

17. Больной 58 лет, оперирован по поводу острого холецистита (холецистэктомия). В послеоперационном периоде на следующий день пожаловался на боль в нижних отделах живота. Местно: при осмотре имеется вздутие над лоном, пальпаторно определяется эластическое, умеренно болезненное, округлое образование, дающее тупой перкуторный звук.

  1. Предположите, какое осложнение со стороны органов мочевыделения развилось у больной?

  2. Назовите его возможные причины.

  3. Проведите дифференциальную диагностику со схожими состояниями.

  4. Неотложная помощь.

Эталоны ответов:

  1. Острая задержка мочи (ишурия)

  2. Спазм сфинктера мочевого пузыря, аденома предстательной железы.

  3. Дифференцировать с анурией – при анурии нет мочи в мочевом пузыре.

  4. Катетеризация мочевого пузыря.

18. После оперативного вмешательства по поводу деструктивного панкреатита у пациента на 4 сутки появились жалобы: одышка, сухой кашель, колющие боли в груди, повышенная потливость. Объективно: при перкуссии грудной клетки отмечается притупление перкуторного звука слева, имеющий форму кривой линии (линия Дамуазо), аускультативно – резкое ослабление дыхательных шумов, голосовое дрожание ослаблено.

  1. Предполагаемый диагноз.

  2. Методы диагностики.

  3. Принципы лечения.

  4. Методы профилактики.

Эталоны ответов:

  1. Левосторонний плеврит

  2. Рентгенография грудной клетки

  3. Пункция плевральной полости

  4. Возможно ранняя активизация больного, жыхательная гимнастика, антибиотикотерапия

19. У больного на 3 сутки после операции по поводу дуоденального кровотечения (резекция желудка) появились жалобы на усиливающиеся боли в области послеоперационной раны, повышение температуры до 390С, рвота застойным содержимым желудка. Объективно: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, выраженная болезненность при в верхних отделах живота, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

  1. Предположите характер послеоперационного осложнения у данного пациента.

  2. Дополнительные методы диагностики. Что еще необходимо оценить при осмотре больного?

  3. Дальнейшая лечебная тактика.

Эталоны ответов:

  1. Послеоперационный перитонит – возможно несостоятельность швов полых органов.

  2. Ан. крови, УЗИ брюшной полости. Характер отделяемого по дренажным трубкам.

  3. При подтверждении диагноза – перитонит – экстренная операция – релапаротомия

20. Больной 45 лет, страдающей гипертонической болезнью, во время гипертонического криза соседкой была сделана инъекция сульфата магнезии. Через несколько дней пациентка почувствовала боли в ягодичной области, повысилась температура тела до 39ºС. На приеме у хирурга поликлиники в ягодичной области гиперемия и инфильтрация кожи, местное повышение температуры, при пальпации резкая болезненность, нечетко флюктуация.

Ваш диагноз, осложнением какой манипуляции является заболевание, с чем связано его возникновение, какую манипуляцию можно выполнить с целью уточнения диагноза, каково дальнейшее лечение.

Ответ: Постинъекционный абсцесс ягодичной области. Осложнение внутримышечной инъекции. С целью уточнения – ультразвуковое исследование мягких тканей ягодичной области, диагностическая пункция. Вскрытие, дренирование гнойника.

21. У больной 70 лет, страдающей острой бронхопневмонией, усилилась одышка. При физикальном обследовании обнаружено притупление перкуторного звука в нижних отделах, ослабление голосового дрожания, аускультативно дыхание не прослушивается.

Какое осложнение развилось у больной, какие диагностические манипуляции можно применить с целью уточнения диагноза, какие исследования полученного материала можно выполнить, какие лечебные мероприятия необходимы, чем нужно дополнить или как изменить лечение.

Ответ: У больной экссудативный плеврит. Для уточнения диагноза: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, пункция плевральной полости с последующим исследованием экссудата в бактериологической лаборатории (на микрофлору и чувствительность к антибиотикам) и цитологическим изучением мазков на атипические клетки и бактерии Коха. Лечебные мероприятия: антибактериальная, детоксикационная, противовоспалительная терапия, при необходимости повторные лечебные пункции плевральной полости. Дополнительно: при развитии гнойного плеврита – дренирование плевральной полости, после получения ответа из бак. лаборатории – смена антибиотиков.

22. У больной 40 лет в последнее время появились затруднения при глотании и чувство инородного тела в области шеи. Объективно: состояние удовлетворительное, при пальпации на передней поверхности шеи в области правой доли щитовидной железы определяется плотное округлое подвижное образование.

Ваш предположительный диагноз, с чем связано затруднение глотания, какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза, план лечения.

Ответ: Узловой зоб (киста, абсцесс). Затруднение глотания связано со сдавлением окружающих тканей (пищевода). Для уточнения диагноза: ультразвуковое исследование мягких тканей шеи, диагностическая пункция образования. Лечение оперативное: резекция щитовидной железы (вскрытие абсцесса).

23. Больной 55 лет, страдающей деформирующим остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов и ожирением 4 степени в поликлинике была сделана внутримышечная инъекция нестероидного противовоспалительного препарата. Через несколько дней пациентка почувствовала боли в ягодичной области, повысилась температура тела до 38-39ºС. Объективно: в ягодичной области гиперемия и инфильтрация кожи, местное повышение температуры, при пальпации резкая болезненность, флюктуация.

Ваш диагноз, осложнением какой манипуляции является заболевание, с чем связано его возникновение, как найти место для выполнения внутримышечной инъекции, каковы особенности ее выполнения у тучных больных.

Ответ: постинъекционный абсцесс ягодичной области. Осложнение внутримышечной инъекции. Его возникновение связано с нарушением правил асептики или нарушением техники иъекции. Место для инъекции – верхнее-наружный квадрант ягодицы (ягодица условно делится двумя перпендикулярными линиями, проходящими через середину ягодичной складки и через большой вертел бедренной кости). У тучных пациентов на кожу в месте инъекции необходимо надавливать.

24. Больной 40 лет, страдающей ЖКБ, острым холециститом необходимо выполнить ряд исследований, одним из которых является биохимический анализ крови.

Какая манипуляция позволить взять кровь для анализа, какие наиболее характерные места используются для выполнения манипуляции, опишите методику ее выполнения, какие возможны осложнения, какие меры необходимо предпринимать с целью профилактики осложнений.

Ответ: пункция подкожной вены. Вена локтевого сгиба, вены предплечья. Осложнения: тромбофлебит поверхностных вен, эмболия, флегмона, сепсис. Профилактика: соблюдение правил асептики (стерилизация инструментария, обработка места пункции), соблюдение техники выполнения пункции.

25. У больной, страдающей флегмоной правой голени, после внутримышечного введения антибиотика пенициллинового ряда возникла аллергическая реакция в виде появления сыпи на коже туловища и конечностей в виде волдырей, возникло ощущение удушья. С лечебной целью внутривенно введен 10% кальция хлорид.

Как называется манипуляция, какое осложнение может развиться в случае введения воздуха, в случае введения в окружающие ткани гипертонических растворов, какие другие осложнения данной манипуляции Вы знаете, какие меры необходимо предпринимать в указанных случаях.

Ответ: внутривенная инъекция. Осложнение: воздушная эмболия. Другие осложнения: тромбофлебит поверхностных вен, эмболия, флегмона, сепсис. Меры: остановка инъекции, антикоагулянты, спазмолитики, антибактериальная терапия, местная противоспалительная и рассасывающая терапия.

26. Больной 50 лет, страдающей флегмонозной формой рожистого воспаления, с высокой температурой тела (до 39ºС) в вену правой локтевой ямки капельно вводят 800 мл раствора глюкозы, 800 мл раствора электролитов с добавлением в конце вливания 40 мг фуросемида.

Как называется манипуляция, какое показание для ее выполнение в данном случае, какие другие виды инфузий Вы знаете, каковы показания для их выполнения, какие возможны осложнения.

Ответ: больной проводится внутривенная инфузия и внутривенная инъекция. Показания – детоксикационная терапия. Виды инфузий: внутривенная (показана для проведения детоксикационной и антишоковой терапии, переливания компонентов крови, восстановления объема циркулирующей крови, капельного введения лекарственных препаратов), внутриартериальная и внутриаортальная (показаны при состоянии клинической смерти, травматическом шоке), внутрикостная (при отсутствии возможности инфузий другим путем). Осложнения: тромбофлебит поверхностных вен, эмболия, флегмона, сепсис.

27. Женщину 50 лет беспокоят распирающие боли в правой молочной железе, постоянная температура до 38-39ºС, ознобы, слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа молочных желез сухая, множественные мелкие трещины сосков, в нижне-наружном квадранте правой молочной железы определяется выраженная гиперемия. При пальпации отмечается местная гипертермия, болезненный инфильтрат до 5х3 см, в центре которого определяется участок размягчения с флюктуацией.

Ваш диагноз, этиология заболевания, какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза, опишите правила их выполнения, предложите план исследования полученного отделяемого.

Ответ: Острый гнойный мастит (подкожный). Чаще – золотистый стафилококк, возможная другая флора. Для уточнения диагноза: ультразвуковое исследование молочной железы, диагностическая пункция образования. С этой целью после обработки операционного поля под местной анестезией перпендикулярно поверхности кожи предпосылая анестетик проводят иглу в глубжележащие ткани, при этом периодически останавливают продвижение иглы и пытаются аспирировать содержимое полости. Полученный при диагностической пункции гной необходимо отправить в бактериологическую лабораторию для исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

28. Больной 70 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Получает консервативную сосудистую терапию. После очередной внутривенной инъекции у больного появилось опухолевидное образование в месте инъекции багрово-синего цвета, при пальпации практически безболезненное, определяется флюктуация, постепенно увеличивается в размере.

Опишите методику выполнения внутривенной инъекции, какое осложнение развилось, какие причины его возникновения, у каких пациентов чаще всего оно развивается, какие меры необходимо предпринять в настоящее время.

Ответ. Техника сдедующая: наложите резиновый жгут; попросите пациента поработать кулаком; обработайте кожу; проверьте отсутствие воздуха в шприце; зафиксируйте кожу в области пункции; проколите кожу и осторожно введите иглу на 1/3 длины срезом вверх, затем измените направление иглы и осторожно пунктируйте вену - в шприце должна появиться кровь; развяжите жгут левой рукой, попросите пациента разжать кисть; не меняя положения шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственный раствор; приложите к месту инъекции ватный шарик со спиртом и извлеките иглу из вены; согните руку пациента в локтевом сгибе. У пациента развилась подкожная гематома. Причина – отсутствие компрессии на место удаленной иглы. Меры в настоящее время – согревающие компрессы, рассасывающая терапия.

29. Больной 35 лет, страдающий правосторонней паховой грыжей, подготовлен к плановой операции – грыжесечению под местной анестезией. С целью премедикации назначен 2% раствор промедола подкожно.

Какие наиболее характерные места для подкожных инъекций, опишите методику их выполнения, какова глубина введения препарата, куда не следует выполнять подкожные инъекции, каковы возможны осложнения.

Ответ. Места для подкожных инъекций: наружная поверхность плеча; подлопаточное пространство; передненаружная поверхность бедра; боковая поверхность брюшной стенки; нижняя часть подмышечной области. Техника: обработайте место инъекции; возьмите в правую руку; соберите левой рукой кожу в складку треугольной формы, основанием вниз; введите иглу под углом 45° в основание кожной складки; введите лекарственное средство. Глубина инъекции – 1-2 см. Подкожные инъекции не следует выполнять в местах с плохо выраженной подкожной клетчаткой. Осложнения: инфильтраты, гематомы, абсцессы, аллергические реакции.

30. Больной 50 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке через 1 час после получения травмы. Из анамнеза: упал с высоты на тупой предмет правой половиной грудной клетки. Беспокоят боли в месте травмы, одышка. При физикальном обследовании пальпация резко болезненна в месте травмы, отмечается крепитация, обнаружен коробочный звук в проекции правого легкого, ослабление голосового дрожания, аускультативно дыхание прослушивается плохо. На рентгенограмме: перелом 5 ребра слева, полоска газа в плевральной полости.

studfiles.net


Смотрите также