Хронический панкреатит Современный подход к лечению. Современные подходы к лечению хронического панкреатита


Современные подходы к лечению боли при хронических панкреатитах

Согласно общепринятому определению хронический панкреатит (ХП) — это длительный воспалительный процесс, характеризующийся болевым синдромом и приводящий к необратимым изменениям поджелудочной железы (ПЖ) и потере экзокринной, а затем и эндокринной функций [1, 2, 6]. То есть болевой синдром является наиболее ярким проявлением ХП, который доминирует у 80–90 % больных [2, 11, 13].

Характер панкреатических болей чрезвычайно разнообразен. Они могут быть приступообразными, с длительностью атак от нескольких часов до двух–трех суток, постоянными с приступообразным усилением или постоянными, что характерно для так называемых болевых ХП. При гиперферментных панкреатитах боли чаще приступообразные, обычно очень интенсивные, вплоть до болевого шока, атаки четко очерчены, имеют внешние причины, такие как погрешность в диете, прием алкоголя, хорошо купируются холодом. При гипоферментных ХП боли чаще постоянные или постоянные с периодическим усилением, умеренной интенсивности, обострения нечетко очерчены, холод менее эффективен, они чаще уменьшаются при приеме спазмолитиков, ненаркотических или наркотических анальгетиков [1, 11].

Патогенез панкреатических болей многообразен. Они могут возникать как вследствие воспалительно-деструктивных изменений самой поджелудочной железы (ПЖ) и повышения давления в ее ткани (растяжение капсулы) и протоковой системе (протоковая гипертензия), так и вследствие пара- и перипанкреатического фиброза с вовлечением нервных стволов, развития билиарных стриктур и дуоденостеноза, кист ПЖ, рака ПЖ, ишемии ПЖ и органов брюшной полости (абдоминальный ишемический синдром), солярита, изменений со стороны соседних органов (панкреатогенные язвы, тромбоз селезеночной вены, компрессия и/или смещение желудка, двенадцатиперстной кишки) [10, 13].

Купирование боли при ХП является сложной задачей и варьирует от медикаментозной (пероральный прием ферментов, НПВП и анальгетиков) до эндоскопической терапии, хирургических и нейрохирургических вмешательств. Характер вмешательств во многом зависит от патофизиологии боли.

Во многих случаях, особенно если нет расширения протоков и препятствий для оттока панкреатического секрета, эффективной является консервативная медикаментозная терапия. Согласно рекомедациям ВОЗ для купирования боли при ХП могут применяться различные анальгетики, как ненаркотические (препараты группы НПВП, парацетамол, метамизол и др.), так и наркотические (трамадол, бупренорфин, пентазоцин, морфин и др.) [6]. Консенсус немецкого гастроэнтерологического общества для купирования боли при хроническом панкреатите рекомендует использовать ступенчатый подход. При умеренной боли применяют периферические анальгетики группы НПВП, парацетамол, метамизол в виде монотерапии. При их неэффективности или более выраженном болевом синдроме сначала добавляются центральные анальгетики (пентазоцин), затем — легкие опиоиды (трамадол) и, наконец, как наиболее сильные препараты — опиоиды (морфин, бупренорфин). На каждом этапе лечение может усиливаться добавлением нейролептиков и/или антидепрессантов [11]. При проведении анальгетической терапии следует учитывать тот факт, что наркотические анальгетики вызывают спазм гладкой мускулатуры, в том числе и сфинктера Одди, что нарушает дренажную функцию протоков поджелудочной железы и может усиливать болевой синдром за счет увеличения отека и растяжения капсулы ПЖ. С этой точки зрения использование препаратов группы НПВП в монотерапии или в комбинации с наркотическими анальгетиками (в зависимости от выраженности болевого синдрома) позволяет значительно снизить риск развития подобного нежелательного эффекта прежде всего за счет снижения дозы наркотических анальгетиков или полного отказа от них. Кроме того, базисная терапия болевого синдрома препаратами группы НПВП позволяет проводить патогенетическую терапию асептического воспаления, развивающегося в самой паренхиме ПЖ, а также брюшине и забрюшинном пространстве.

В более тяжелых случаях, особенно если имеется обструкция, за счет чего затруднен отток панкреатического секрета, полезным и эффективным методом оказывается эндопанкреатическая терапия (эндоскопическая дилатация и стентирование стриктур, папиллосфинктеротомия, удаление камней из протоков), которая оказывается эффективной примерно у 2/3 больных [20]. В наиболее тяжелых случаях (примерно у 1/3 больных) боли сохраняются, и тогда приходится прибегать к оперативному лечению — латеральной панкреатоеюностомии, резекции части ПЖ (обычно хвоста) или панкреоэктомии [17, 19]. После операции вероятность развития сахарного диабета уменьшается или он протекает более мягко, если больному проводится аутотрансплантация клеток островков Лангерганса [5]. Еще один эффективный метод лечения боли при ХП, который в настоящее время считается одной из альтернатив хирургии, — нейролизис (блокада) солнечного сплетения [8]. При этом под контролем ультразвука в чревный узел вводится несколько кубиков местного анестетика (бупивакаина) и пролонгированный стероид (триамцинолон). При положительных результатах, которые чаще отмечаются у молодых пациентов, боль купируется (или значительно уменьшается) на несколько месяцев (до 1 года и более). К сожалению, во многом результаты этой процедуры зависят от опыта врача, хотя ее можно назначать неоднократно. К потенциальным осложнениям относится постуральная гипотензия. В редких случаях, когда не помогают другие методы, эффект отмечается от специальных нейрохирургических вмешательств (трансторакальная спланхэктомия, ризотомия).

Одним из важных патогенетических составляющих болевого синдрома при ХП является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ). Когда у больных с ХП и ВНПЖ через привратник в просвет двенадцатиперстной кишки поступает пища, расщепленная до длинноцепочечных полипептидов, вследствие недостатка панкреатических ферментов по механизму обратной связи слизистой оболочкой кишечника стимулируется продукция панкреозимина, который, поступая в кровь, в свою очередь стимулирует панкреатическую секрецию. При наличии обструкции протоков стимуляция секреции без достаточного оттока приводит к внутрипротоковой гипертензии, что вызывает или усиливает болевой синдром. Чем секреторный потенциал ПЖ ниже, тем с большим перенапряжением в условиях ВНПЖ функционируют еще сохранившиеся ацинарные клетки. При ХП это способствует усугублению аутолиза и воспалительно-деструктивных изменений ткани ПЖ. В свою очередь, усугубление ХП как такового приводит к нарастанию функциональной недостаточности ПЖ. Таким образом, патогенетическое кольцо замыкается [15, 18, 21].

В связи с этим кроме анальгетиков (ненаркотических и наркотических), нейролептиков и антидепрессантов в последние годы в комплексной терапии болевого синдрома при хронических гипоферментных панкреатитах широко применяются ферментные препараты (ФП) [3, 7, 8, 13]. Механизм их эффективности при болевом панкреатическом синдроме объясняется тем, что ферменты, входящие в препараты, как, впрочем, и собственные ферменты ПЖ, разрушают секретирующиеся в просвет двенадцатиперстной кишки регуляторные белки — рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина. В результате снижается продукция и высвобождение соответствующих гормонов, а следовательно, по механизму обратной связи тормозится и секреция ПЖ. Снижается давление в протоках и паренхиме органа, уменьшается его ишемия, напряжение капсулы, в результате чего уменьшается или подавляется болевой синдром [7–12, 14–16,18].

Однако для лечения болевого синдрома подходят не все ФП. В частности, ФП, начинающие работать при рН более 5,0, обычно начинают действовать в нижних отделах двенадцатиперстной кишки и в верхних отделах тощей кишки. В таких условиях ферменты и рилизинг-пептиды разобщаются и механизм обратной связи не срабатывает. Поскольку основную роль в реализации механизма обратной связи играют протеазы и хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, для гарантии «включения» этого механизма для купирования боли рекомендуется применять одно- или безоболочечные таблетированные ФП с достаточным содержанием протеаз, которые проявляют свою активность уже в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и разрушают рилизинг-пептиды [1–4, 18]. Для того чтобы ФП не разрушались в желудке, их всегда применяют в высоких дозах и комбинируют с мощными антисекреторными средствами, такими как ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Таким образом, исходя из рациональных подходов к выбору ФП, с целью коррекции болевого синдрома при ХП должны применяться безоболочечные или однооболочечные препараты с высоким содержанием протеаз под защитой антисекреторных средств. В случае сочетания боли и мальабсорбции средствами выбора должны являться ФП с высоким содержанием липазы и трипсина, но не химотрипсина [4, 7].

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украине имеются ФП, отвечающие этим требованиям, такие как Пангрол 20 000 в кишечнорастворимых таблетках. Отличительной особенностью этого препарата является высокое содержание панкреатических ферментов в оптимальном соотношении (липаза — 20 000 ЕД, трипсин — 900 ЕД), отсутствие в составе оболочки токсичных фталатов, таблетированная лекарственная форма.

Нами проведено открытое клиническое исследование по изучению эффективности некоторых новых препаратов в лечении хронических гипоферментных болевых панкреатитов. Обследовано 27 больных с ХП в стадии обострения (14 женщин, 13 мужчин; средний возраст 39,5 ± 7,6 года), у которых боль была доминирующим клиническим синдромом. Диагноз ХП у всех пациентов верифицировался на основании клинических (типичный болевой синдром, признаки мальабсорбции), ультразвуковых (повышение эхогенности ткани ПЖ, неровность ее контуров и неоднородность эхоструктуры, расширение вирсунгова протока) и лабораторных (снижение концентрации фекальной эластазы 1) критериев. Длительность заболевания колебалась от 2 до 12 лет (в среднем — 7,3 ± ± 3,9 года). Алкогольный генез ХП был отмечен у 12 (44,4 %) пациентов, билиарный — у 12 (44,4 %), идиопатический — у 3 (11,1%). У 11 больных (40,7 %) по данным УЗИ отмечалось небольшое расширение вирсунгова протока, у 4 пациентов (14,8 %) — признаки кальцифицирующего ХП. У 12 пациентов (44,4 %) при проведении ЭГДС обнаруживались сопутствующие эрозивные изменения гастродуоденальной зоны. У всех больных была снижена концентрация фекальной эластазы 1 (средний уровень составил 81,3 ± 24,4 мкг/г кала), что свидетельствовало о наличии ВНПЖ средней степени тяжести. Все больные строго придерживались диеты № 5п, получали спазмолитики (дуспаталин), анальгетики (парацетамол) и ИПП (нексиум или контролок по 40 мг 1 раз/день), однако отмечали недостаточный эффект лечения и сохранение болевого синдрома.

Всем больным была проведена коррекция лечения. При этом в качестве анальгетика назначали новый нестероидный противовоспалительный препарат — д ексалгин (декскетопрофен), сначала парентерально по 2 мл 2 раза/сутки в течение 3 дней, затем по 1 таблетке 3 раза/день на протяжении 2 недель. Кроме того, в комплекс лечения дополнительно включали ферментный препарат Пангрол 20 000 (1 таблетка 3 раза/день в начале еды). Все больные продолжали принимать ИПП.

В качестве критериев эффективности рассматривали частоту купирования или значительного уменьшения болевого синдрома через 3, 7 и 14 дней лечения. Результаты лечения представлены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, в течение 1-й недели лечения значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома было отмечено у 40,7 %, полное купирование болевого синдрома — у 22,2 % больных. К концу 2-й недели полное купирование болевого синдрома отмечалось у 40,7 %, а значительное уменьшение болевого синдрома отметили 33,3 % пациентов. У 7 больных (25,9 %) существенного клинического эффекта отмечено не было. У всех этих пациентов по данным УЗИ ПЖ были признаки протоковой гипертензии (у 4 из них — на фоне кальцифицирующего ХП), в связи с чем всем им была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эффект отмечен у 4 из 7 пациентов, 57,1 %). Уменьшение интенсивности или купирование болевого синдрома у всех больных сопровождалось и другой положительной клинической динамикой, проявляющейся в виде улучшения состояния и уменьшения признаков ВНПЖ (уменьшение метеоризма, уменьшение частоты и улучшение консистенции стула).

Переносимость проводимой терапии врачами и пациентами оценена как хорошая. При использовании парентеральной формы Дексалгина отмечались легкие побочные эффекты в виде тошноты, сухости во рту, боли в месте введения, не потребовавшие отмены или уменьшения дозы препарата, у 6 (22,2 %) больных.

Таким образом, включение в комплексное лечение болевых гипоферментных ХП современных ферментных препаратов, таких как Пангрол 20 000 и анальгетиков группы НПВП (Дексалгин) является патогенетически обоснованным, поскольку позволяет не только проводить адекватную коррекцию имеющейся ВНПЖ, но и эффективно воздействовать на все звенья патогенеза болевого синдрома. В связи с этим ферментную терапию, наряду с применением ненаркотических анальгетиков, следует рассматривать как один из современных методов первой линии лечения больных ХП. Комплексное лечение болевых ХП с включением Дексалгина и Пангрола позволяет добиваться улучшения клинического состояния, уменьшения или купирования боли у большинства больных.

Bibliography

1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. — Донецк: ООО «Лебедь», 2000. — 416 с.

2. Губергриц Н.Б. Панкреатиты. Пособие для врачей. Донецк, 1998. — 140 с.

3. Яковенко А.В. Лечение хронического панкреатита // Практический врач. — 1998. — № 2. — С. 36-37

4. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике. // Клин. фармакол. — 1998. — Т. 7, № 1. — С. 1-5.

5. Braga M., Dal Cin S., De Franchis R. Рost-operative management of patients with total exocrine pancreatic insufficiency // Br. J. Surg. — 1990. — 77. — 669-672.

6. Go Van Liang W., Di Magno E.P., Gardner J.B., Lebenthal E., Reber H.A. The Pancreas: Biology, Pathobiology, and Disease, 2nd ed. — New York: Raven Press, 1993.

7. Ihse I. Treatment of pain in chronic pancreatitis: pancreatic enzymes // Lankish PG (ed): Pancreatic Enzymes in Health and Disease. — Berlin: Springer, 1991. — Р . 89-94.

8. Imrie C.W., Menezes N., Carter C.R. Diagnosis of Chronic Pancreatitis and Newer Aspects of Pain Control // Digestion. — 1999. — 60. — S1. — 111-113.

9. Lankisch P.G., Andren-Sandberg A. Standards for the diagnosis of chronic pancreatitis and for the evalution of treatment // Int. J. Pancreatol. — 1993. — 14 (3). — 205-12.

10. Lankisch P.G., Buechler M., Moessner S. A Primer of Pancreatitis. — Berlin, New-York, Barselona, Hong Kong, London, Paris, 1997. — 68.

11. Lankisch P.G., Loer-Happe A., Otto J., Creutzfeld W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreanic insufficiency and prognosis of the disease // Digestion. — 1993. — 54. — 148-155.

12. Malecsi A., Gaia E., Bocchia P. Effect of pancreatic extracts on pancreatic pain in chronic pancreatitis: A controlled randomized double-blind cross-over study // Digestion. — 1990. — 46 (158).

13. Mergener K., Baille J. Chronic pancreatitis // Lancet. — 1997. — 350. — 1379-1385.

14. Moessner J., Secknus R., Me-yer J. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial // Digestion. — 1992. — 53. — 54-66.

15. Moessner J., Wresky H.P., Kestel W. Influence of treatment with pancreatic extracts on pancreatic enzyme secretion // Gut. — 1989. — 30. — 1143-1149.

16. Moessner J., Secknus R., Meyer J., Niederau C., Adler G. Treatment of pain with pancreanic extracts in chronic pancreatitis: results of prospective placebo-controlled multicentrer trail // Digestion. — 1992. — 53. — 54-66

17. Neoptolemos J.P. et al. Treatment of pancreatic insufficiency after pancreatic resection: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study of high versus standard dose pancreatin // Digestion. — 1997. — 58 (S2).

18. Pieramico O., Bock W., Dominguez-Munoz J.E. Role of intraduodenal exogenous pancreatic enzymes on endogenous interdigestive pancreatic secretion and pancreatic polypeptide (PP) release in humans (abstract) // Gastroenterology. — 1992. — 102. — 285.

19. Schoenberg M.H., Schlosser W., Rueck W. Distal Pancreatectomy in Chronic Pancreatitis // Dig Surg. — 1999. — 16. — 2. — 130-136.

20. Waxman I., Freedman S.D., Zeroogian J.M. Endoscopic Therapy of Chronic and Recurrent Pancreatitis // Digestive Disease. — 1998. — 16(3). — 134-143.

21. Yasui A., Nimura Y., h ayakawa N. Feedback regulation of basal pancreatic secretion in humans // Pancreas. — 1988. — 3. — 681-687.

www.mif-ua.com

Хронический панкреатит: современные подходы к лечению

Статья опубликована на с. 25-28 (Мир)

Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) занимают 3-е место среди всей патологии желудочно-кишечного тракта. В нашей стране за последние три десятилетия заболеваемость панкреатитами выросла более чем вдвое. По данным вскрытий, распространенность хронического панкреатита (ХП) составляет от 0,04 до 5 %. Клинические исследования дают несколько иные цифры: так, заболеваемость ХП колеблется от 4 случаев на 100 тыс. населения в Великобритании до 13,4 — в Финляндии, а в соседней с нашей страной Польше она составляет 5 случаев на 100 тыс. населения (Lévy P. et al., 2014). Распространенность ХП колеблется в еще более широких пределах — 7,7–35,5 случая на 100 тыс. населения, что объясняется разными подходами к его диагностике, а также масштабами потребления алкоголя и генетической предрасположенностью в той или иной популяции (Owyang C., DiMagno M.J., 2009; Forsmark C.E., 2010). Известно, что около 70 % ХП связаны со злоупотреблением алкоголем (Owyang C., DiMagno M.J., 2009). В хорошо спланированном эпидемиологическом исследовании, проведенном в США, распространенность ХП составила 41,8 (при заболеваемости около 4) на 100 тыс. населения (Yadav D. et al., 2011). Распространенность внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных с ХП, по данным разных исследований, варьирует от 11 до 94 %. В среднем через 10–15 лет внешнесекреторная недостаточность определяется у 35–50 % таких пациентов (Lévy P. et al., 2014).

Как известно, ХП характеризуется фиброзно-воспалительным поражением ПЖ, приводящим к необратимому повреждению внешне- и внутрисекреторной ткани (Gupte A.R., Forsmark C.E., 2014; Delhaye M. et al., 2014). ХП — это тяжелое заболевание, отрицательно влияющее не только на качество, но и на продолжительность жизни пациента (Lévy P. et al., 2014).

По этиологии принято выделять токсические (чаще алкогольные), идиопатические, генетические, аутоиммунные, рецидивирующие и обструктивные ХП (классификация TIGAR-O). Для оценки морфологических изменений ПЖ пользуются Кембриджской шкалой, также разделяют ХП по состоянию внешней и внутренней секреции (Conwell D.L. et al., 2014).

На первой стадии, длящейся около 5 лет, ХП проявляется рецидивами болей. В последующие 5–10 лет частота рецидивов уменьшается и на первый план выходят осложнения панкреатита (псевдокисты, стриктуры протоков, кальцификаты), также может выявляться скрытая внешнесекреторная недостаточность. На третьей стадии, по прошествии более 10 лет, приступы болей могут уменьшаться или вообще прекращаться и ведущую роль начинает играть внешнесекреторная панкреатическая недостаточность и/или сахарный диабет (Lévy P. et al., 2014). Однако далеко не у всех пациентов отмечается такая классическая клиническая картина. Так, при алкогольном панкреатите до прекращения болей проходит в среднем 14 лет, а при ювенильном идиопатическом — почти 27, причем боли прекращаются только у 2/3 пациентов. В то же время некоторые наблюдения показали, что для алкогольного панкреатита спонтанное прекращение болей менее характерно, чем для других его видов (Owyang C., DiMagno M.J., 2009).

Одним из наиболее ярких и тяжелых проявлений ХП является боль. Так, практически у всех пациентов с ранним и у половины — с поздним идиопатическим ХП отмечается боль. При самом распространенном в нашей стране хроническом алкогольном панкреатите боли беспокоят 75 % пациентов. Причем именно боль является основным фактором, снижающим практически все аспекты качества жизни больных с патологией ПЖ (Mokrowiecka A. et al., 2011). Следует отметить, что при хронических заболеваниях ПЖ продолжительность боли в большей степени, чем ее интенсивность, ухудшает качество жизни (Mullady D.K. et al., 2011). С болью могут быть связаны и некоторые другие симптомы заболеваний ПЖ. Так, снижение массы тела зачастую обусловлено именно прандиальным и постпрандиальным усилением боли.

При всем многообразии причин панкреатической боли выделяют два ведущих патогенетических механизма, особенно часто встречающихся при ХП:

— повышение внутрипанкреатического давления с развитием ишемии;

— повреждение периферического и центрального звеньев ноцицептивных нервов (Губергриц Н.Б., 2004; Chauhan S., Forsmark C.E., 2010; Puylaert M. et al., 2011).

Первый тип боли («болезнь больших протоков») связан с развитием нарушения оттока из ПЖ при стенозирующем папиллите либо обструкции панкреатического протока за счет рубцов, опухоли, конкрементов. Развивается обструктивный вариант панкреатита, для которого характерно постпрандиальное усиление боли и дилатация протока (более 5 мм). При попадании пищи в двенадцатиперстную кишку в большом количестве секретируется холецистокинин (ХК), который усиливает выделение панкреатического сока, что при нарушенном оттоке приводит к повышению интрапанкреатического давления, компрессии сосудов и нарастанию ишемии. В целом ряде клинических работ показано, что частота и интенсивность боли выше у пациентов с расширенным протоком. Интраоперационно при этом обнаруживалось повышенное внутрипанкреатическое давление и отмечались более низкие показатели рН и напряжения кислорода в ткани ПЖ. Восстановление оттока панкреатического сока у таких пациентов достоверно уменьшает боль (Lewis M.P. et al., 2000).

Второй тип боли («болезнь малых протоков») связан с изменениями в ноцицептивных нервах ПЖ. Хроническое воспаление сопровождается увеличением количества рецепторов к фактору роста нервов (NGF), при стимуляции которых происходят рост и гипертрофия внутрипанкреатических нервов. В зоне воспаления происходят повреждение оболочки нервов и повышение их чувствительности к выделяющимся медиаторам воспаления (Heidt D.G. et al., 2009). Гиперчувствительность афферентных нервных волокон к неспецифическим стимулам (давление, ишемия, воспаление, гипертермия) сопровождается ощущением боли. Выделено несколько веществ и медиаторов, ответственных за такую сенсибилизацию, — это трипсин, триптаза, субстанция Р, calcitonin generelated peptide, growth-associated protein 43, NGF, protease-activated receptor 2, хотя целостное понимание того, как хроническое воспаление активирует болевое восприятие, в настоящее время отсутствует (Pasricha P.J., 2012). Большое значение в генезе панкреатической боли имеет изменение центрального восприятия боли, при котором обычные физиологические стимулы, идущие от пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, воспринимаются как боль. В таком случае даже полное устранение источника боли (тотальная панкреатэктомия) не убирает ощущения боли (Anapurthy R., Pasricha P.J., 2008).

Важное значение в патогенезе панкреатической боли при обоих вариантах отводят повышенной выработке ХК и последующему нарастанию не только стимулированной, но и базальной панкреатической секреции с увеличением выработки концентрированного, богатого белками сока. Это, в свою очередь, приводит к повышению интрапанкреатического давления, развитию ишемии и стимуляции ноцицептивных нервных окончаний. Физиологическим ингибитором выработки ХК выступают панкреатические протеазы, которые поступают в двенадцатиперстную кишку. Однако при внешнесекреторной недостаточности ПЖ такая обратная связь утрачивается. Поэтому для купирования данного варианта боли необходимо перорально вводить в начальный отдел двенадцатиперстной кишки ферментные препараты (Forsmark C.E., 2010). При этом обеспечивается «медикаментозная декомпрессия», призванная потенцировать эффект инвазивной эндоскопической или хирургической декомпрессии (Chauhan S., Forsmark C.E., 2010).

Предложено разделять боль на типы: тип А — короткие эпизоды боли продолжительностью до 10 суток, разделенные длительными безболевыми интервалами, длящимися месяцами и даже годами; тип В — тяжелые болевые эпизоды, возникающие не менее 2 дней в неделю на протяжении более 2 месяцев (Owyang C., DiMagno M.J., 2009). Тип А более характерен для идиопатического старческого (позднего) и наследственного панкреатита, прогностически более благоприятного (консервативное лечение). Тип В чаще встречается при алкогольном (около 60 %) и идиопатическом ювенильном (раннем) панкреатите, ассоциированном с осложненным течением (первичные псевдокисты, билиарная обструкция), что обычно требует инвазивного вмешательства.

Следует отметить, что от 3 до 20 % пациентов с ХП никогда не испытывали боли, поэтому диагноз у них устанавливается на основании сочетания морфологических/инструментальных изменений и признаков панкреатической недостаточности (Liao Z. et al., 2014). Диагностика внешнесекреторной недостаточности ПЖ основана на клинических признаках: диарея, полифекалия, стеаторея, дефицит питательных веществ. Однако такая симптоматика появляется только на далеко зашедших стадиях развития заболевания при гибели более чем 90 % ацинарных клеток (Fieker A. et al., 2011). На более ранних этапах может быть использован дыхательный С13 и эластазный стул-тест. Тем не менее в настоящее время не существует доступных и информативных тестов для ранней диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ (Lévy P. et al., 2014).

С чего же начинается лечение пациента с ХП с преобладанием панкреатической боли? В первую очередь с подтверждения ее именно панкреатического происхождения. Этого бывает не так просто добиться. Если при «болезни больших протоков» изменения в ПЖ легко визуализируются, то при «болезни малых протоков», особенно в дебюте заболевания, только морфологическое исследование (малодоступное в повседневной клинической практике) подтверждает диагноз. Следует помнить, что патология ПЖ является значительно более редкой причиной диспептического синдрома, чем заболевания желудка, поэтому эндоскопическое исследование последнего обязательно (Chauhan S., Forsmark C.E., 2010).

В качестве немедикаментозных мер всем больным с патологией ПЖ рекомендовано изменение образа жизни. В первую очередь необходимо отказаться от употребления алкоголя. Доказано, что продолжение приема алкоголя достоверно увеличивает летальность больных с панкреатитом и частоту обострений. Менее значимо влияние прекращения употребления алкоголя на выраженность болевого синдрома. Как известно, алкоголь увеличивает панкреатическую боль за счет стимуляции внешней секреции ПЖ. Однако при выраженной внешнесекреторной недостаточности (когда стимулировать уже просто нечего) прием алкоголя не только не усиливает боль, но может даже ее приглушать благодаря своему седативному воздействию. Тем не менее во всех рекомендациях подчеркивается необходимость отказа от употребления алкоголя (Bornman P.C. et al., 2010; Frulloni L. et al., 2010). Учитывая, что курение не только потенцирует негативный эффект алкоголя, но и способствует прогрессированию ХП, рекомендован и полный отказ от курения (Maisonneuve P. et al., 2005). Для уменьшения боли также рекомендуется диета с ограничением жиров (Bornman P.C. et al., 2010).

Сложной задачей является лечение боли (особенно типа В) у пациентов с ХП. При наличии таких болей в первую очередь необходимо исключить осложнения панкреатита (псевдокиста, абсцесс, обструкция панкреатического протока, пептическая язва, дуоденостаз), которые должны лечиться соответствующим образом. Как было отмечено выше, у пациентов с типом боли В чаще встречается осложненный вариант панкреатита, при котором необходимо проведение инвазивных вмешательств. Согласно Кокрановскому обзору 2012 года (Ahmed Ali U. et al., 2012), при обструктивном варианте хронического болевого панкреатита (с дилатацией протока) раннее оперативное вмешательство превосходит по эффективности эндоскопическое и медикаментозное лечение как в купировании боли, так и в замедлении прогрессирования внешнесекреторной недостаточности.

Отсутствие органических осложнений, а также неэффективность и/или невозможность их устранения являются показанием к назначению обезболивающих препаратов. Обычно используется step-up-терапия — вначале легкие анальгетики (парацетамол, НПВП), при отсутствии эффекта — наркотические анальгетики с минимальными побочными эффектами (трамадол, пропоксифен), затем опиаты (морфин). Адекватное обезболивание имеет большее значение, чем потенциальное развитие опиоидной зависимости, поэтому при наличии показаний следует назначать достаточные дозы опиатов. Обезболивающие препараты целесообразно давать перед едой, предотвращая тем самым постпрандиальное возникновение/усиление боли. Добавление разных классов антидепрессантов потенцирует анальгетический эффект обезболивающих препаратов. К тому же антидепрессанты устраняют часто присутствующую у этих больных депрессию, а также уменьшают гиперчувствительность периферической и центральной нервной систем к ноцицептивной стимуляции. Еще одной доказавшей свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях группой препаратов, помогающей при такой гиперчувствительности, являются блокаторы a2Q потенциалзависимых Са-каналов — прегабалин (Gupte A.R., Forsmark C.E., 2014).

Как уже упоминалось выше, большое значение в патогенезе боли имеет избыточная секреция ХК. Этот механизм важен при всех формах ХП. Торможение выработки ХК и обеспечение физиологического покоя ПЖ достигаются назначением ферментных препаратов, содержащих высокие дозы протеаз, которые должны действовать в проксимальной части двенадцатиперстной кишки.

Проведенные клинические исследования подтвердили это положение. При использовании ферментных препаратов достоверный обезболивающий эффект достигался у четверти пациентов с поражением крупных протоков и у 70 % — с поражением мелких. Так как протеазы ингибируются в кислом желудочном содержимом, их целесообразно сочетать с приемом антисекреторных препаратов — Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы. Следует помнить, что ингибиторы протонной помпы начинают действовать через 6–8 часов от момента приема, поэтому в начале лечения лучше пользоваться Н2-блокаторами.

Когда же для купирования боли следует назначать ферментные препараты?

В случае отсутствия расширения панкреатического протока (когда показана механическая декомпрессия) и неэффективности НПВП в течение 6–8 недель во время каждого приема пищи следует использовать панкреатические ферменты, содержащие высокие дозы протеаз (Bornman P.C. et al., 2010). Отсутствие эффекта требует отмены ферментов. Прекращение или значительное уменьшение боли позволяют продлить прием этих препаратов до 6 месяцев. Затем следует попытаться отменить ферменты. У половины пациентов с «болезнью малых протоков» боли не возобновлялись, второй половине при рецидиве болей вновь назначались ферменты (Singh V.V. et al., 2003). Как было показано в исследовании Zubarik R. и Ganguly E. (2011), боли лучше купировались ферментными препаратами у пациентов с достоверными эндосонографическими критериями ХП (Rosemont criteria). К сожалению, данный вид диагностики в нашей стране пока что практически недоступен.

Важную роль в патогенезе панкреатита играет усиление пероксидации с повреждением тканей ПЖ. Это усугубляется дефицитом антиоксидантов, связанным с мальабсорбцией и диетическими ограничениями у пациентов. Добавление комплекса антиоксидантов достоверно уменьшает выраженность и частоту возникновения болей. Поэтому, несмотря на отсутствие строгих доказательств эффективности, учитывая хорошую переносимость антиоксидантов, их рекомендуют применять для лечения панкреатической боли, особенно у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом (Grigsby B. et al., 2012; Gupte A.R., Forsmark C.E., 2014).

При отсутствии адекватного медикаментозного обезболивания приходится прибегать к инвазивным вмешательствам. Предложено проводить малоинвазивную лапароскопическую или эндоскопическую блокаду/деструкцию солнечного сплетения, возможна торакоскопическая радиочастотная абляция nn.splanchnici. Также применяется электростимуляция спинного мозга или менее инвазивная магнитная стимуляция коры головного мозга (Puylaert M. et al., 2011). Следует отметить, что эффективность всех этих процедур невелика, поэтому они могут проводиться только у отдельных больных в центрах с большим опытом подобных вмешательств (Bornman P.C. et al., 2010). Сохранение болей может потребовать открытого оперативного лечения — резекции ПЖ (Chauhan S., Forsmark C.E., 2010).

Развитие внешнесекреторной недостаточности служит показанием к назначению заместительной терапии панкреатическими ферментами. На современном этапе они применяются не только при клинически манифестной недостаточности, но и при ее субклинических формах (Delhaye M. et al., 2014). Препаратом номер один в лечении внешнесекреторной недостаточности ПЖ является панкреатин, с высоким содержанием панкреатической липазы. Следует отметить, что его использование позволяет устранить симптоматику недостаточности, а также купировать боли (Liao Z. et al., 2013). Для эффективного воздействия панкреатина на пищевой субстрат необходимо соблюдение нескольких условий:

— наличие кислотоустойчивой оболочки, защищающей ферменты от соляной кислоты в желудке;

— синхронная эвакуация пищи и панкреатина в двенадцатиперстную кишку;

— равномерное распределение ферментов в пищевом комке и их своевременное выделение из лекарственной формы;

— в двенадцатиперстной кишке необходимо обеспечить щелочную среду, оптимальную для действия панкреатина (Trang T. et al., 2014).

Соответствуют этим критериям растворимые в кишечнике микротаблетки/микросферы. Следует отметить, что в современных международных рекомендациях использование таблеток панкреатина для лечения внешнесекреторной недостаточности даже не рассматривается (Bornman P.C. et al., 2010; Liao Z. et al., 2013; Pezzilli R. et al., 2013; Delhaye M. et al., 2014). Несмотря на множество публикаций о преимуществах той или иной лекарственной формы панкреатина, по мнению T. Trang et al. (2014), «микротаблетки», «микрокапсулы» и «микросферы» являются синонимами, и их клиническая эффективность примерно одинакова. Возможно, имеющие меньший диаметр мини-микросферы обладают некоторыми преимуществами, однако требуются дополнительные прямые сравнительные исследования с последовательным назначением разных препаратов одним и тем же больным. В последнем Кокрановском обзоре указано отсутствие строгих доказательств преимущества той или иной формы панкреатина при лечении внешнесекреторной панкреатической недостаточности у больных с муковисцидозом (Somaraju U.R., Solis-Moya A., 2014). В настоящее время принято использовать достаточно высокую дозу панкреатических ферментов — 25 000–40 000 IU липазы во время каждого приема пищи в зависимости от содержания в ней жиров. Не следует за один раз давать более 10 000 IU липазы на 1 кг массы больного, особенно в детском возрасте (Fieker A. et al., 2011; Pezzilli R. et al., 2013). Тем не менее в одной из последних серьезных работ Т. Trang et al. рекомендуют использовать значительно меньшие дозы панкреатина (до 12 000 IU липазы на прием пищи), а в случае недостаточной эффективности (оценивается по коэффициенту абсорбции жиров — CFA более 85 %) — добавлять еще 7000 IU. К тому же авторы давали панкреатин не однократно, а разделив дозу на 3–4 порции за один прием пищи. При сохранении низкого CFA рекомендован одновременный прием антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы) для нейтрализации соляной кислоты (Trang T. et al., 2014). Такая схема назначения панкреатина позволяет при сопоставимой эффективности снизить затраты на лечение. Дело в том, что современные высокодозированные кишечнорастворимые формы панкреатина в виде микро-/мини-микросфер стоят достаточно дорого, а дополнительное увеличение дозы далеко не всегда обеспечивает адекватный прирост CFA (Trang T. et al., 2014). Панкреатин относится к одному из наиболее безопасных препаратов. Из осложнений, помимо редко встречающихся аллергических реакций, при использовании очень высоких доз панкреатина описано перианальное раздражение.

Среди более чем полутора десятков панкреатических ферментов, зарегистрированных в Украине, достойное место занимает препарат Эрмиталь производства Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG, Германия. Панкреатин, призводимый этой компанией, выпускается во Франции под названием Евробиол. Препарат отвечает всем требованиям, предъявляемым к панкреатину. Он выпускается в виде капсул, содержащих кислотоустойчивые микротаблетки, которые растворяются в щелочной среде двенадцатиперстной кишки. Преимуществом Эрмиталя является выпуск в нескольких дозировках (10 000, 25 000 и 36 000 ЕД), что позволяет дифференцированно подходить к назначению препарата в зависимости от потребности больного и эффективности терапии. Оптимально сбалансированный состав ферментов препарата Эрмиталь (табл. 1) позволяет гибко подходить к терапии пациентов с разной степенью экзокринной недостаточности поджелудочной железы. К тому же цена Эрмиталя достаточно демократична, что особенно важно в настоящее время в нашей стране.

Таким образом, в настоящее время препаратами первого ряда в лечении хронического панкреатита служат микротаблетированные кишечнорастворимые формы панкреатина, позволяющие не только компенсировать внешнесекреторную панкреатическую недостаточность, но и облегчать панкреатические боли. Панкреатином, отвечающим всем современным требованиям, является Эрмиталь производства Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG, Германия.

Bibliography

1. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. — К., 2004. — 55–84.

2.  Ahmed Ali U., Pahlplatz J.M., Nealon W.H. et al. Endoscopic or surgical intervention for painful obstructive chronic pancreatitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012, Jan 18. — 1. — CD007884.

3.  Anapurthy R., Pasricha P.J. Pain and chronic pancreatitis. Is it the plumbing or the wiring? // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2008. — 10. — 101–6.

4. Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J.M. et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis // SAMJ. — Dec 2010. — V. 100, № 12. — 845–60.

5.  Chauhan S., Forsmark C.E. Pain management in chronic pancreatitis: A treatment algorithm // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. — 2010. — 24. — 323–35.

6.  Conwell D.L., Lee L.S., Yadav D. et al. American pancreatic association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence–based report on diagnostic guidelines // Pancreas. — 2014 Nov. — 43(8). — 1143–62.

7.  Delhaye M., Van Steenbergen W., Cesmeli E. et al. Belgian consensus on chronic pancreatitis in adults and children: statements on diagnosis and nutritional, medical, and surgical treatment // Acta Gastroenterol. Belg. — 2014 Mar. — 77(1). — 47–65.

8.  Fieker A., Philpott J., Armand M. Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future // Clin. Exp. Gastroenterol. — 2011. — 4. — 55–73.

9.  Forsmark C.E. Chronic pancreatitis. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease // Elsevier. — 2010. — 985–1016.

10.  Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis // Dig. Liver Dis. — 2010 Nov. — 42, Suppl. 6. — 381–406.

11. Grigsby B., Rodriguez-Rilo H., Khan K. Antioxidants and Chronic Pancreatitis: Theory of Oxidative Stress and Trials of Antioxidant Therapy // Dig. Dis. Sci. — 2012 Apr. — 57(4). — 835–41.

12. Gupte A.R., Forsmark C.E. Chronic Pancreatitis // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2014. — 30(5). — 500–5.

13.  Heidt D.G., Mulholland M.W., Simeone D.M. Pancreas: anatomy and structural anomalies. Textbook of Gastroenterology. — Fifth еd. / Ed. by Tadataka Yamada. — Blackwell Publishing, 2009. — 1752–60.

14.  Lévy P., Domínguez-Muñoz E., Imrie C. et al. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences // United European Gastroenterol. J. — 2014 Oct. — 2(5). — 345–54.

15.  Lewis M.P., Lo S.K., Reber P.U. et al. Endoscopic measurement of pancreatic tissue perfusion in patients with chronic pancreatitis and control patients // Gastrointest. Endosc. — 2000. — 51. — 195–9.

16.  Liao Z., Jin G., Cai D. et al. Guidelines: diagnosis and therapy for chronic pancreatitis // J. Interv. Gastroenterol. — 2013 Oct — Dec. — 3(4). — 133–36.

17. Maisonneuve P., Lowenfels A.B., Mullhaupt B. et al. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis // Gut. — 2005. — 54. — 510–14.

18. Mokrowiecka A., Pińkowski D., Małecka-Panas E. Assessment of quality of life in patients with chronic pancreatitis // Med. Sci. Monit. — 2011 Oct. — 17(10). — CR583–8.

19. Mullady D.K., Yadav D., Amann S.T. et al. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: a prospective cohort study // Gut. — 2011 Jan. — 60(1). — 77–84.

20.  Owyang C., DiMagno M.J. Chronic pancreatitis. Textbook of Gastroenterology. — Fifth еd. / Ed. by Tadataka Yamada. — Blackwell Publishing, 2009. — 1811–52.

21.  Pasricha P.J. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 24 Jan 2012. — 9(3). — 140–51.

22.  Pezzilli R., Andriulli A., Bassi C. et al. Exocrine pancreatic insufficiency in adults: a shared position statement of the Italian Association for the Study of the Pancreas // World J. Gastroenterol. — 28 Nov 2013. — 19(44). — 7930–46.

23.  Puylaert M., Kapural L., Van Zundert J. et al. Pain in chronic pancreatitis // Pain Pract. — 2011 Sep — Oct. — 11(5). — 492–505.

24.  Singh V.V., Toskes P.P. Medical therapy for chronic pancreatitis pain // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2003 Apr. — 5(2). — 110–6.

25.  Somaraju U.R., Solis-Moya A. Pancreatic enzyme replacement therapy for people with cystic fibrosis // Cochrane Database Syst. Rev. — 13 Oct 2014. — 10. — CD008227.

26. Trang T., Chan J., Graham D.Y. Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insufficiency in the 21st century // World J. Gastroenterol. — 7 Sep 2014. — 20(33). — 11467–85.

27.  Yadav D., Timmons L., Benson J.T. et al. Incidence, prevalence, and survival of chronic pancreatitis: a population-based study // Am. J. Gastroenterol. — 2011 Dec. — 106(12). — 2192–9.

28. Zubarik R., Ganguly E. The rosemont criteria can predict the pain response to pancreatic enzyme supplementation in patients with suspected chronic pancreatitis undergoing endoscopic ultrasound // Gut. Liver. — 2011 Dec. — 5(4). — 521–6.

www.mif-ua.com

Хронический панкреатит: Современные подходы к диагностике и лечению

1. Хронический панкреатит: Современные подходы к диагностике и лечению

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНО - ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ, ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИЙ ОРГАНА

3. Ферменты, экскретируемые поджелудочной железой

ФЕРМЕНТЫ ФУНКЦИЯ Трипсин Химотрипсин Эластаза Расщепление белков Карбоксипептидазы Липаза Колипаза Расщепление жиров Фосфолипаза А Амилаза Расщепление углеводов

4. Этиология хронического панкреатита

· · · · · · · · · · · · · · · · Алкоголь Заболевания желчного пузыря и желчных путей Идиопатический ХП Лекарственные препараты Муковисцидоз (у детей) Гиперпаратиреоз Гиперлипидемия Токсические вещества Метаболический ацидоз Белковая недостаточность Уремия Гормональные и циркуляторные расстройства Инфекции Системные заболевания (СКВ, узелковый периартериит) Травма Послеоперационный ХП

5. Классификация хронического панкреатита в МКБ Х

МКБ Х Хронический панкреатит алкогольной этиологии (К86.0) Другие хронические панкреатиты ( хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) К 86.1

6. Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская)

• Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока ПЖ) • Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцинаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия протоков, атрофия ацинарной ткани) • Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму ПЖ)

7. Диагностика хронического панкреатита по балльной системе (по P.Layer и U.Melle)*

Оцениваемые параметры Кальцификация поджелудочной железы Характерные гистологические изменения Характерные изменения по УЗИ или ЭРХПГ (см. Кембриджскую классификацию) Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Приступы панкреатита и/или хроническая абдоминальная боль Сахарный диабет Баллы 4 4 3 2 2 1 Диагноз хронического панкреатита ставится в случае 4 и более баллов Clinical pancreatology for practising gastroenterologists and surgeons. Edited by J.E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

9. Причины абдоминальных болей при ХП

Панкреатические Внепанкреатические Сдавление общего желчного протока: камень, отек, фиброз, киста или псевдокиста головки поджелудочной железы Спазм или стеноз большого дуоденального сосочка. Дуоденальная гипертензия Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (в т.ч.моторные расстройства пищеварительного тракта,). Наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ и др.). Воспалительный процесс ткани поджелудочной железы растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний Повышение внутриполостного давления в протоках Развитие панкреатического неврита вовлечение в воспалительный и фибротический процесс внутрипанкреатических нервных окончаний

10. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Абсолютная (первичная) панкреатическая недостаточность (обусловлена уменьшением массы функционирующей ткани ПЖ) II. Относительная (вторичная) панкреатическая недостаточность обусловлена: Дефицитом желчи и энтерокиназы Нарушение активации липазы и трипсиногена Падением интрадуоденального уровня РН ниже 5,5 Инактивация ферментов Моторными расстройствами 12-перстной кишки Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке Разрушение ферментов

11. Инструментальная диагностика хронического панкреатита

• Ультразвуковое исследование (кисты, псевдокисты, кальцинаты, расширение панкреатического протока, изменение контуров размеров и плотности органа) • ЭГДС (изменения фатерова соска, вдавление стенки ДПК, симптом "манной крупы") • Компьютерная томография • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреаторграфия (ЭРХПГ) (деформация протоковой системы) • Эндоскопическая ультрасонография • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография • Рентгенологическое исследование (кальцификаты, деформации, вдавления ДПК, нарушения моторной функции)

12. Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Лабораторные тесты . Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином и др.) и эндогенной (пищевые тесты) стимуляцией. Качественное исследование кала (копрограмма). Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон (креаторея).

13. Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Лабораторные тесты (продолжение). Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержание жира более 6 г/день является патологией Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень менее 200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности С 13 триглицеридный дыхательный тест

14. ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Цели лечения Методы: -ОБЕСПЕЧИТЬ РАЗГРУЗКУ ЖЕЛЕЗЫ КОНСЕРВАТИВНЫЕ - СНЯТЬ БОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ - ВОССТАНОВИТЬ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

15. Цели лечения при хроническом панкреатите

• Как правило, врачу при лечении пациента с хроническим панкреатитом требуется решить сразу все три задачи: – 1. Купировать абдоминальную боль – 2. Купировать клинические симптомы экзокринной недостаточности – 3. Восстановить белково-энергетический статус организма

16. Механизм противоболевого эффекта ферментов при хроническом панкреатите

Увеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментов Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора. Снижение выделения холецистокинина. Снижение панкреатической секреции Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления Купирование болевого синдрома

17. Консервативное лечение боли при хроническом панкреатите

• Первый шаг: отказ от алкоголя (эффективен у 50 % пациентов, но, как правило, со слабой или умеренной болью) Далее терапия боли при хроническом панкреатите строится на принципах терапии боли у онкологических пациентов и осуществляется в три шага • Слабая и умеренная боль (неопиатные анальгетики: метамизол; нестероидные противовоспалительные препараты: парацетамол, ксефокам, диклофенак, ибупрофен) Умеренная и сильная боль (комбинация неопиатных анальгетиков и т.н. слабых опиатных анальгетиков (трамадол) Сильная боль (опиатные анальгетики) • Также указывается на применение ферментных препаратов, спазмолитиков, антисекреторных препаратов, соматостатина, антидепрессантов, антиконвульсантов Хирургические и другие интервенциональные процедуры

18. Спазмолитики

1. Неселективные спазмолитики – Но-шпа, Папаверин, Дротаверин, Метеоспазмил, Бускопан, 2. Селективные спазмолитики ( действуют только в ЖКТ) – Дюспаталин, Дицетел.

19. Ведение больных хроническим панкреатитом

2.Синдром внешнесекреторной недостаточности Задачи терапии: • Компенсация нарушенных процессов пищеварения Деконтаминация 12-перстной и тонкой кишки. Повышение интрадуоденального уровня рН. Снижение интрадуоденального давленияЦЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНТНЫХ СРЕДСТВ ОСНОВНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКСКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОБРАТНОЕ ТОРМОЖЕНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ И КУПИРОВАНИЕ БОЛИ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕПрепараты, в состав которых входят желчные кислоты, способны стимулировать панкреатическую секрецию, и таким образом при их приеме возможно нарастание «панкреатических» болей.

22. Ферментные препараты

1. По составу Панкреатические ферменты + компоненты желчи Дигестал, Энзистал, Фестал, Панзинорм, Панзинорм-форте, Панкурмен, Панкрал, Панстал, Кадистал, . Комбинированные ферменты из растительного сырья Ораза (из гриба), Солизим (из Penicillum solution), Сомилаза ( солизим и Lамилаза), Нигедаза (из семян растений) Панкреатические ферменты Креон 10000, Креон 25000, Мезим, Мезим-форте, Панзинорм-форте-Н, Пензитал.

23. Ферментные препараты

2. По галенической форме: • Традиционные ферментные препараты Все таблетированные формы • Капсулированные ферментные препараты Креон 10000, Креон 25000 ( минимикросферы) Панцитрат ( микротаблетки)

en.ppt-online.org

Хронический панкреатит Современный подход к лечению

Актуальность проблемы лечения хронического панкреатита обусловлена тем, что отмечается значительный рост числа заболеваний.

Информация, размещенная на этой странице имеет ознакомительный характер и не является руководством к самостоятельному лечению хронического панкреатита в домашних условиях.

В случае острого панкреатита и обострения хронического панкреатита лечение проводится в условиях стационара с помощью специалистов и самолечение недопустимо.

Выбор оптимальных схем лечения хронического панкреатита определяется патогенетическими механизмами формирования заболевания, достаточно широким диапазоном выбора средств лечения, внедрением в практику новых научных данных.

О лечении хронического панкреатита — подробно

Поскольку основным механизмом, приводящим к воспалению поджелудочной железы, является разрушительное действие со стороны ферментов панкреатического сока, то главным направлением в лечении хронического панкреатита является снижение секреторной активности органа.

Поджелудочная железа вырабатывает в норме от 1,5 до 2 литров панкреатического сока. Панкреатическая секреция начинается через 2-5 минут после приема пищи. Объем и ферментный состав панкреатического сока меняется в зависимости от состава пищи и имеет щелочную реакцию.

Наиболее сильным стимулятором панкреатической секреции являются соляная кислота. Соляная кислота в составе желудочного сока поступает в 12-перстную кишку и, воздействуя на слизистую тонкого кишечника, способствует выработке секретина.

Секретин (secretin) — это гормон, вырабатывается слизистой оболочкой верхнего отдела тонкого кишечника (в двенадцатиперстной кишке). Секретин стимулирует выработку панкреатического сока.

Сильным стимулятором панкреатической секреции также являются жир. Жир в составе химуса (полужидкая смесь пищи с желудочным соком) поступает в 12-перстную кишку и, воздействуя на слизистую тонкого кишечника, способствует выработке холецистокинина.

Холецистокинин (Cholecystokinin) — это гормон, вырабатывается слизистой оболочкой верхнего отдела тонкого кишечника (в двенадцатиперстной кишке) в результате попадания желудочного содержимого (химуса), содержащего жиры. Холецистокинин стимулирует выработку ферментов ацинозными клетками поджелудочной железы.

Панкреатический сок секретируется лишь при совместном действии на железу секретина и холецистокинина

Образованию секретина и холецистокинина способствуют также желчные кислоты, алкоголь и некоторые лекарственные средства.

Принимая во внимание вышеописанное, тактика лечения хронического панкреатита в стадии обострения определяется назначением препаратов, которые способны снижать и панкреатическую секрецию и кислотовыделительную функцию желудка:

  • Н2 — гистаминовым блокаторам (фамотидин),
  • ингибиторам протонного насоса (омепразол)

Также лечебное воздействие при обострении панкреатита имеют следующие факторы: адекватная диета с ограничением особенно животного жира, отказ от алкоголя, отказ от применения аспирина, нитрофуранов и др.

Препаратами первого выбора среди ферментов являются креон и панцитрат в достаточно высоких дозах (2 капс. 4-5 раз в день и выше) при обострении процесса.

Запрещаются ферменты, содержащие желчные кислоты – фестал, энзистал, панзинорм и др.

Билиарный хронический панкреатит лечение

Билиарный хронический панкреатит требует санации желчевыводящих путей:

  • Диета и консервативная терапия проводится с целью предупреждения спазма желчного пузыря и миграции мелких камней.
  • Проведение литолитической терапии (урсофальк, хенофальк, урсосан и др.).
  • Хирургическая санация (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия).

При билиарном панкреатите наблюдается снижение секреции желчи, уменьшение в ней концентрации желчных кислот и холестерина. Лечение урсодезоксифолиевой (хенофальк, урсосан ) приводит к восстановлению концентрации желчных кислот.

Хроническом алкогольный панкреатит лечение

Хроническом алкогольный панкреатит основной мерой вторичной профилактики является отказ от алкоголя.

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина. Секретин, в свою очередь, стимулирует образование панкреатического сока и повышение внутрипотокового давления.

Особенно вредное воздействие на поджелудочную железу имеет прием алкоголя вместе с жирной пищей. Жир и сам по себе стимулирует секрецию органов пищеварения, но совместно с алкоголем усиливает многократно выработку гормона секретина, как результат возрастает панкреатическая секреция и возможные неблагоприятные последствия.

«Алкоголь при панкреатите» — можно ли принимать алкоголь при панкреатите, какой, в каком количестве, читайте далее >>

Жировые эмульсии при лечении хронического панкреатита

Препараты, содержащие жировые эмульсии, вводятся внутривенно:

  • биоантиоксиданты – унитиол, токоферол, нитроглицерин (в\в),
  • детоксикационная терапия (растворы глюкозы, рингера, реаполиглюкина и гемодеза).

Жировые эмульсии, вводятся внутрикапельно, со скоростью 50-60 капель/минут. Дозировка за сутки: 15-17 мл на кг веса:

  • липофундин (или интралипид)

Эмульсии вводятся параллельно с объемом инфуционных сред — раствор глюкозы, солевые растворы, коллоидные препараты.

Унитиол, токоферол-ацетат, нитроглицерин вводятся внутривенно капельно в определенных дозах.

Жировые эмульсии вводят в течение 2-3 суток при отечных формах острого панкреатита, и в течение 3–8 — при деструктивном панкреатите.

Биоантиоксиданты целесообразно вводить еще 3-4 суток после нормализации показателей активности продуктов перекисного окисления липидов.

Эти мероприятия, вероятно, могут быть показаны и при обострении хронического панкреатита в первые дни, особенно при тяжелом деструктивном процессе.

При лечении хронического панкреатита важна нормализация моторики желчного пузыря и 12- перстной кишки.

  • При повышенной моторике желчного пузыря назначаются спазмолитики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа),
  • при пониженной моторике желчного пузыря – прокинетики (мотилиум, эглонил).
  • Также хорошо себя зарекомендовал дебридат, показанный при любых видах моторных нарушений.
  • Первичное обращение по поводу лечения хронического панкреатита — это пациенты в возрасте 39 лет. (По данным 2005 г. — 50 лет). Т.о. наблюдается тенденция к возрастному снижению заболевания.
  • Увеличилось число пациентов-женщин на 30%.

Желаю Вам здоровья и долголетия!

Я Вам буду благодарна, если Вы поделитесь этой статьей:
Обсуждение: 13 комментариев

Я поражена! Опять читаю, что предлагается назначать УРСОСАН. Я после 2 месяцев приема урсосана (врач назначил 6 месяцев) попала в стационар со страшным приступом панкреатита. Месяц на больничном. Боли не проходят до сих пор. До этого понятия не имела об этом заболевании. Первая же врач сказала, что урсосан противопоказан! Следующая назначает. И так далее. Половина врачей говорит, что противопоказан, другая половина назначает. В инстукции четко написано: противопоказания — выраженные нарушения функции печени, почек и ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кстати я еще получила токсический гепатит, перешедший в гепатоз! Почему нас так лечат?

Ирина,В ответ на Ваш вопрос о назначении урсосана при панкреатите выпущен пост:http://pancr.ru/pankreatit/ursosan-pri-pankreatite Кроме того, хочу заметить, что все сомнения по поводу назначенных лекарств Вы должны обсуждать с лечащим врачом.Врач гастроэнтеролог специализируется на лечении органов пищеварительной системы. Кроме того, врач гастроэнтеролог может иметь и еще более узкую специализацию — панкреатология,гепатология, колопроктология, проктология.Узкая специализация врача позволяет ему знать свою сферу деятельности в совершенстве.Из вышесказанного следует, не стоит состязаться с врачом по поводу правильности лечения, но надо сказать врачу о сопутствующих заболеваниях, при которых могут быть противопоказания.Если по каким-то причинам врач Вам не помог или не понравился, то поменяйте врача 🙂Но знаниями в сфере здоровья и лечения с врачом не состязайтесь 🙂 Это Ваша жизнь! Ваше здоровье!

Скажите пожалуйста, УЗИ показало диффузные изменения поджелудочной железы с элементами мелкоочагового фиброза.Гастроэнтеролог ставит диагноз-хронический панкреатит, СРК, дисбактериоз. Мне 34 года, не пью и не курю, жирного и острого не ем. Назначила мне дюспаталин — в противопоказаниях которого написан острый панкреатит, я уже запуталась, можно его принимать или нет?

мне тоже гастроэнтеролог прописала урсосан от осадка в желочном, при панкреатите! как быть? боюсь его пить так как ноет поджелудочная. сижу на диете но ноет все равно. пью омез + мотилак и креон во время еды как прописали

Екатерина, если Вам врач прописал урсосан, то принимайте его неприменно!Урсосан это гепатопротектор — защитник печени, восстанавливает клетки печени, растворяет холестериновые конкременты (камни), нормализует уровень холестерина в крови и т.д.Лечение панкреатита это:— лечение поджелудочной железы— устранение причин, вызывающих воспаление поджелудочной железы (у Вас, видимо — это проблемы билиарной системы. Вот здесь и нужен урсосан)Подробнее об урсосан при панкреатите читайте здесь >>Хочу еще раз сказать, что основным в лечении хронического панкреатита является строгое соблюдение специальной диеты — диеты № 5п.

Мне тоже прописали урсосан по 2 капсулы ежедневно, так пить их или не пить

Галина,на Ваш вопрос почему назначают урсосан при панкреатите можете прочитать ответ на следующей странице —http://pancr.ru/pankreatit/ursosan-pri-pankreatite

Здравствуйте! Мне врач гастроэнтеролог назначила диету №5, но запретила все молочные продукты, а так же рис,манку, пшено. Но во многих рецептах на сайте используются в приготовлении запрещенные мне продукты. И как быть?

Елена, ученым, диетологом Михаилом Певзнером разработано 15 лечебных диет (от №1 до №15).В свою очередь диета №5, в зависимости от заболевания, имеет разновидности:— диета № 5 (острый гастрит и холецистит в стадии выздоровления, хронический гепатит в стадии ремиссии, цирроз печени)— диета № 5а (острый холецистит и гепатит, обострение ЖКБ и холецистита, цирроз печени в стадии компенсации)— диета № 5п (хронический панкреатит вне обострения)В рацион этих диет входят молочные блюда и крупы (пшено — исключение).Если в Вашем случае врач рекомендует исключить молочные продукты, рис, манную крупу и пшено, то это говорит о наличии каких-либо заболеваний или аллергических реакций, не предусмотренных диетой №5.Ваши возможные действия:— Вы можете выбирать рецепты по допустимым ингредиентам самостоятельно;— Вы можете заказать разработку индивидуального лечебное меню, указав Ваше заболевание, вкусовые предпочтения, количество вариантов меню. С этой целью используйте «Контакты» в верхнем левом углу страницы сайта (Платно, стоимость зависит от сложности заказа и обсуждается письменно)

У меня хронический панкреатит в стадии ремиссии. Боли сейчас не беспокоят. Можно ли принимать легкие спиртные напитки и пиво. Спасибо.

≫ Больше информации по теме: http://pancr.ru/lechenie-pankreatita/xronicheskij-pankreatit-lechenie.html

live-excellent.ru


Смотрите также