СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. Современные подходы к лечению острого панкреатита


Новые подходы к фармакотерапии ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА | #01/00

Каковы новые подходы к лечению острого панкреатита? Какова роль антиоксидантов в лечении острого панкреатита и профилактике печеночных осложнений?

Лечение больных острым панкреатитом (ОП) является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии [1-7]. Этот факт подтверждается высокими показателями летальности (45-85%) и частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного инфицированием некротических тканей поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства, распространенным перитонитом, органными нарушениями и др. [3]. В большинстве опубликованных работ, посвященных ОП, описания высокой эффективности применяемых консервативных и оперативных методов лечения незаметно отодвигают в тень фундаментальный вопрос, почему, несмотря ни на что, не удается снизить показатели летальности или хотя бы наметить пути решения этого вопроса.

Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений клеток ПЖ и организма в целом при ОП основную роль играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [2,]. Увеличение количества продуктов ПОЛ приводит к развитию необратимых изменений, являющихся основой фрагментации и разрушения мембран, гибели клеток.

По данным разных авторов, у 24-86% больных ОП развивается функциональная недостаточность печени, что значительно усугубляет течение заболевания и ухудшает его прогноз. Поэтому активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при ОП, на наш взгляд, приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани ПЖ один из самых низких в организме.

Целью проведенного исследования являлся поиск новых путей коррекции антиоксидантной системы как ключевого звена, способного компенсировать усиление процессов ПОЛ и предупреждать развитие печеночной недостаточности при ОП.

Проанализированы результаты комплексного лечения 67 больных с ОП в возрасте от 26 до 74 лет. Мужчин было 42, женщин — 25. Больные поступали в стационар в сроки от 1 до 7 суток с начала заболевания. Отечная форма ОП была обнаружена у 29 больных, геморрагический панкреонекроз — у 19, жировой — у 11 и смешанный — у 8. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинических проявлений заболевания, лабораторной динамики биохимических показателей, данных ультрасонографии, компьютерной томографии, лапароскопии, интраоперационной ревизии и по результатам аутопсии.

Всем больным ОП на фоне традиционной комплексной терапии вводили новый антиоксидантный препарат мексидол (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат) в суточной дозе 600-800 мг. При этом использовались различные способы введения препарата: внутримышечный, внутривенный и интрадуктальный (в главный панкреатический проток).

При поступлении больных с ОП лечение начинали с комплекса консервативных мероприятий, направленных на купирование патологического процесса в ПЖ, выведение больного из состояния панкреатогенного шока, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, иммунокоррекцию, а также профилактику и лечение осложнений. Полученные результаты лечения данной категории больных (I гр.) сравнивали с аналогичными показателями контрольной группы (40 больных, II гр.), где мексидол не применялся. Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, форме панкреонекроза и объему назначенной им комплексной терапии.

Наиболее характерные клинические симптомы ОП, выявленные при обследовании больных, представлены в таблице.

Достоверность клинических симптомов и признаков при ОП, %

Симптом / признак Достоверность
Боли в животе 100
Тошнота / рвота 89
Панкреатогенный шок 9
Напряжение мышц передней брюшной стенки 71
Тахикардия / тахипноэ 63
Кишечные расстройства 60
Повышение температуры тела 45

Установлено, что ОП может последовательно, с различной степенью интенсивности пройти все стадии воспаления, от острого отека ткани железы до некротического, гнойного панкреатита. Патологические изменения в ПЖ при ОП следует рассматривать как единый процесс, разделенный на отдельные периоды и фазы.

I. Период начальных проявлений.

1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток).

2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток).

II. Период инфильтрации.

1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель).

2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель).

III. Период разрешения воспаления.

1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 3-8 недель).

2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель).

Своевременно начатой комплексной консервативной терапией у большинства больных удалось достичь благоприятного результата и не допустить возникновения гнойно-некротических осложнений.

Применение мексидола оказало положительное влияние на течение и исход ОП. Так, в I группе, где использовался мексидол, операция ввиду неэффективности консервативной терапии и прогрессирования заболевания была выполнена только у 18 больных (26,9%), а во II группе — у 15 (37,5%).

Можно предположить, что при действии мексидола на плазматическую мембрану клеток изменяется микроокружение мембранных липидзависимых рецепторов, расположенных на клеточной поверхности. Это воздействие изменяет конформацию и способность мембранных рецепторов связывать биологически активные вещества. В результате диффузного распределения по клетке происходит воздействие антиоксиданта на мембранные структуры, что приводит к ингибированию процессов ПОЛ и замедлению выхода его продуктов из мембраны. Как показали исследования, мексидол оказывает примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное ПОЛ и способен нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем организма. На фоне применения препарата отмечена быстрая положительная динамика биохимических показателей, отражающих уровень энзимной токсемии и интенсивность процессов ПОЛ.

Степень клинических проявлений эндотоксического синдрома при ОП прямо коррелировала со степенью снижения функции антиоксидантной системы и повышения содержания недоокисленных продуктов ПОЛ. Чем ниже была активность антиоксидантных ферментов, тем более выражены волемические и гемодинамические нарушения, тем значительнее нарушения функции печени. При этом по данным исследования содержания «гепатоспецифических» ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин и др.) выявлялась гепатоцеллюлярная недостаточность. Функциональные нарушения печени развивались по типу панкреатогенной гепатаргии и токсической дистрофии печени, чему способствовало воздействие активированных ферментов и панкреатогенных токсинов. Результатом этого процесса стала блокада метаболизма печеночных клеток и ретикулоэндотелиального аппарата. Усиливающаяся гипоксия гепатоцитов приводила к ослаблению функции детоксикации организма, изменениям в белковом синтезе, углеводном и липидном обмене, метаболизме билирубина, желчных пигментов и некоторых гормонов. Из этого следует, что некомпенсируемое усиление процессов ПОЛ является важным патогенетическим звеном механизма лабилизации мембран лизосомальных структур в развитии синдрома цитолиза, определяющего глубину деструктивных процессов в печени.

Развитие острой печеночной недостаточности наблюдалось у 17 больных (42,5%) II группы, тогда как в I группе — только у 13 (19,4%), что мы связываем с применением мексидола.

Использование различных способов введения препарата показало, что наиболее эффективным из них является интрадуктальный. При его применении уменьшалась доза мексидола, наблюдалось снижение продолжительности лечения больных и отсутствие побочных эффектов.

При прогрессировании воспалительного процесса в ПЖ и забрюшинном пространстве, протекающего с гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков тканей, в условиях, недостаточных для свободного отхождения секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя, происходит развитие целого ряда гнойно-септических осложнений, главной причины летальных исходов. Поэтому результат лечения ОП зависит и от своевременности определения показаний к операции. В наших наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось при осложненном течении панкреонекроза, инфицировании некротизированных тканей, прогрессировании ферментативного перитонита с явлениями тяжелой интоксикации, переходе гнойного, некротического процесса на забрюшинное пространство и отсутствии эффекта после лапароскопии. Как показали наши исследования, оперативное вмешательство с выполнением некрсеквестрэктомии в программируемом режиме и «открытых» методов дренирования забрюшинного пространства, дополненное их ультразвуковой кавитацией и лазеротерапией, является более эффективным и менее травматичным способом хирургического лечения по сравнению с использованием одномоментных «закрытых» операций. Выраженный лечебный эффект в послеоперационном периоде оказывал плазмаферез, переливание облученной ультрафиолетовыми лучами донорской плазмы или озонированного физиологического раствора.

Применение новой тактики комплексного лечения больных ОП, основанной на использовании антиоксиданта мексидола и методов экстракорпоральной гемокоррекции, позволило заметно снизить количество ранних (на 13%) и поздних (на 9%) осложнений, сроки пребывания в стационаре (в среднем на 8 суток) и летальность (на 7%).

Основной причиной смерти больных в обеих группах явилась полиорганная недостаточность на фоне продолжающейся деструкции в ПЖ и забрюшинном пространстве.

Мы считаем, что успешному лечению больных ОП будет способствовать дальнейшее изучение его патогенеза и включение в комплексную терапию патогенетически обоснованных способов лечения, в частности с помощью методов метаболической коррекции, а также методик, позволяющих усилить воздействие лекарственных препаратов на биосинтетические процессы в ПЖ и печени.

Литература

1. Гостищев В. К., Федоровский Н. М., Глушко В. А. Деструктивный панкреатит (Основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии, 1997; 4: 60-65.2. Калмышова Ю. А., Бубнева В. И., Свечникова Л. В., Черногубова Е. А., Шепелев А.П. Мембраны эритроцитов и антиоксидантная обеспеченность при экспериментальном остром панкреатите // Пат. физиология, 1992; 3: 27-29.3. Мамакеев М. М., Сопуев А. А., Иманов Б. М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия, 1998; 7: 31-33.

Обратите внимание!

  • При всех формах ОП развивается антиоксидантная недостаточность организма, что усугубляет течение заболевания и ухудшает результаты лечения
  • Включение препаратов с антиоксидантной активностью в комплекс лечебных мероприятий позволяет контролировать направленность окислительных процессов, стабилизировать мембранную структуру клетки и усиливать белковый синтез в целях активации процессов регенерации и репарации в ПЖ и печени
  • Развитие проблемы лечения ОП характеризуется постепенным переходом на позиции дифференцированного применения как консервативных, так и оперативных методов лечения в зависимости от формы заболевания
  • Комплексное лечение больных ОП необходимо начинать с консервативной терапии и как можно раньше от начала заболевания
  • Оптимальным способом введения лекарственных препаратов, в том числе и антиоксидантов, является интрадуктальный
  • При осложнениях ОП, переходе гнойно-некротического процесса на забрюшинное пространство больные должны быть своевременно прооперированы с последующим проведением экстракорпоральной гемокоррекции

www.lvrach.ru

ГЛАВА v. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Больные острым панкреатитом (ОП), в особенности деструктивными формами требуют максимального напряжения и отдачи всего коллектива хирургической клиники. Это касается как небольших лечебных учреждений, так и крупных хирургических центров. Причинами тому являются: сложность диагностики острого панкреатита, разные подходы консервативного и хирургического лечения. Несмотря на огромное число исследований, публикаций, конференций, посвященных острому панкреатиту, до сих пор не удается расставить все точки над i как в нашей стране, так и за рубежом. Статистические данные по острому панкреатиту на протяжении последних 30 лет практически неизменны, и широко известны – заболеваемость на уровне от 200 до 800 на 1 миллион человек населения в год, смертность составляет около 2 на 1000 человек населения Российской Федерации. В 15-20% развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, послеоперационная летальность составляет от 20 до 30%, причем доля инфекционных осложнений среди причин смерти составляет 80%(Савельев В.С. с соавт. 2003).

Одной из основных проблем острого панкреатита является то, что проведенная хирургическая операция не всегда приводит к радикальному излечению больного, а зачастую выполненная не в тех сроках и объеме приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложнений. Другой проблемой является вопрос – вообще необходимо ли оперировать или целесообразней лечить консервативно?

Как вовремя распознать острый панкреатит и дифференцировать его от другой хирургической абдоминальной патологии? Какое лечение необходимо назначить, в каких условиях, когда и из каких доступов выполнять хирургическую операцию, как проводить послеоперационное ведение больных?

Для решения этих задач в разное время были разработаны протоколы диагностики и лечения острого панкреатита. Так, широко известны протоколы, предложенные НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Багненко С.Ф., 2004) Санкт-Петербург, Киевские протоколы (2000), определенные разработки выполнены в клинике Мумладзе, в 2005 году был предложен проект протокола лечения острого панкреатита из малых доступов М.И. Прудковым. На наш взгляд они не в полном объеме информируют о международных принципах диагностики и лечения острого панкреатита. Причиной их разработки явилась необходимость унификации (стандартизации) принципов диагностики и лечения острого панкреатита. В результате чего эти протоколы содержат четкие алгоритмы и последовательности действий, основанные на определенном наборе диагностических методов, конкретных лекарственных средствах и методов оперирования. К сожалению, по большинству предлагаемых алгоритмов и применению лекарственных средств и хирургических методов оперирования не достигнуто консенсуса не только в нашей стране, но и в зарубежных странах. Кроме того, данные протоколы в некоторых пунктах содержат устаревшие принципы, в частности в протоколе С.Ф.Багненко (2004) в диагностическом наборе, выполняемом на этапе приемного отделения, упоминается манипуляция – лапароцентез, которая на современном этапе не имеет информативности и может привести только к раннему инфицированию поджелудочной железы (ПЖ). В предложенном проекте протокола М.И. Прудковым (2005) больше акцентированы вопросы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

Развитие миниинвазивной хирургии органов брюшной полости, появление новых фармакологических средств потребовали пересмотра и систематизации существующих протоколов диагностики и лечения острого панкреатита. Другим моментом является необходимость приведения существующих протоколов согласно имеющимся международным стандартам по диагностике и лечению острого панкреатита.

Цель – улучшение диагностики и результатов лечения больных острым панкреатитом благодаря применению соответствующего протокола, предписывающего в какие сроки, на каких этапах и в каких случаях должны применятся определенные диагностические и лечебные мероприятия.

Задачи современного протокола диагностической и лечебной тактики при остром панкреатите:

1. Определение набора диагностических методов необходимых для установления острого панкреатита и верификации его формы и сроков их проведения.

2. Определение сроков и объема интенсивной терапии при остром панкреатите.

3. Определение показаний, вида доступа и необходимого хирургического объема вмешательства при остром панкреатите (лапароскопия, минилапаротомия, комбинированные миниинвазивные способы, широкая лапаротомия).

4. Определение сроков и объема и состава интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

5. Определение критериев развития инфекционных осложнений и тактики их лечения.

 

Вопросы терминологии острого панкреатита

При развитии деструкции в поджелудочной железе в зарубежной литературе наиболее часто применяется термин панкреонекроз, что отражается в классификации Атланта (1992), в отечественной литературе встречаются термины деструктивный панкреатит и некротизирующий панкреатит. Мы считаем, что применение терминов - деструктивный панкреатит и некротизирующий панкреатит нецелесообразными. Так деструктивный панкреатит может вызвать толкование деструкции в результате, например, травматического повреждения поджелудочной железы, а термин некротизирующий панкреатит плохо сочетается с лингвистикой. Правильным считаем применение термина панкреонекроз, которое отражает основной характер заболевания и согласуется с международной терминологией.

Классификация острого панкреатита

До сих пор во многих хирургических стационарах РБ применяется классификация, предложенная Савельевым В.С., однако, несмотря на простоту определения форм острого панкреатита: жировой, геморрагический, смешанный и т.д. – она плохо применима, если больной не оперируется и не позволяет решать тактические вопросы. Например, без операции (лапароскопии или лапаротомии) невозможно точно установить клиническую форму острого панкреатита - какой он жировой или геморрагический? Это неприемлемо, так как острый панкреатит даже в фазе некроза может быть излечен консервативно.

На наш взгляд целесообразно применять международную классификацию острого панкреатита, разработанную в Атлантев 1992 году. Хотя, по мнению ряда авторов(Галимзянова Ф.В., 2006;BradleyE.L., 1992)и эта классификация не лишена недостатков.в частности, по их мнению, она не отражает всех патологических изменений, развивающихся при инфицированном панкреонекрозе. Все же,несмотря на её простоту – разделение на асептические и инфицированные формы панкреонекроза эта классификация имеет существенное значение в принятии лечебной тактики.

cyberpedia.su

Современные подходы к лечению острого панкреатита - Лобанов С

АкушерствоАллергология и иммунологияАнатомияАнестезиология и реаниматологияБиологияВетеринарияВнутренние болезниВосточная медицинаГастроэнтерологияГематологияГигиенаГинекологияГомеопатияДерматовенерологияДиагностикаЗдравоохранениеИнфекционные болезниКардиологияКниги на английском языкеЛечебная физкультураМассажМикробиологияНаркологияНародная медицинаНеврологияНефрологияОнкологияОртопедияОториноларингологияОфтальмологияПатофизиологияПедиатрияПсихиатрия-Психология Пульмонология РевматологияСтоматологияСудебная медицинаТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФизиологияФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Год выпуска: 2008

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Многолетняя история изучения проблемы острого панкреатита в разных ее аспектах в значительной степени — это борьба с панкреонекрозом и панкреатогенной инфекцией. Технологический прогресс в совершенствовании методов диагностики и хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений, достижения фармакотерапии, безусловно, изменили ситуацию, но и сейчас панкреатогенная инфекция остается «краеугольным камнем» неотложной панкреатологии. Так называемые «поздние» постнекротические гнойно-септические осложнения в «старой» трактовке патогенеза и инфицированные формы панкреонекроза в современном представлении танатогенеза занимают одно из ведущих мест в структуре общей и послеоперационной летальности.Инфекционные осложнения - самая частая причина смерти при остром панкреатите, лежащая в основе 25 % всех летальных исходов. Как и несколько десятилетий тому назад, одной из основных причин смерти больных острым панкреатитом и, в первую очередь, панкреонекрозом остается сепсис.Если фатальный исход при интерстициальном панкреатите является фактически казуистикой, то при некротическом панкреатите летальность максимальная. Развитие инфекции у больного панкреонекрозом прямо сказывается на результатах комплексного лечения. Если при стерильных формах панкреонекроза летальность ограничена рамками 10-20%, то при инфицированных формах панкреонекроза она возрастает в 3-4 раза и в лучшем случае фактически каждый третий такой больной (летальность 30—40%) погибает.Острый деструктивный панкреатит сопровождается наибольшими абсолютными потерями среди других нозологии в неотложной абдоминальной хирургии. Основным патогенетическим фактором в развитии ОП является активация панкреатических ферментов внутри поджелудочной железы (ПЖ) с последующим аутолизом. При этом возникает асептическое воспаление поджелудочной железы с вовлечением в процесс перипанкреатических тканей, органов спланхнической зоны и развитием серьезных системных нарушений. Существование некоторой закономерности при анализе летальности больных при ОП дает возможности выделить два ее вида: ранняя и поздняя смерть. На ранней стадии заболевания (в течение первой недели) смерть чаще наступает от панкреатического шока и острой полиорганной недостаточности. Поздняя смерть (через 3-4 недели от начала болезни) наступает, как правило, от тяжелого местного или системного инфицирова ния и полиорганной недостаточности.Базовыми принципами начального лечения ОП считаются ранняя и адекватная коррекция гиповолемии и нарушений электролитного баланса, предотвращение местных и системных осложнений и обеспечение соответствующего мониторинга. Энергичное и своевременное возмещение потерь жидкости необходимо для стабилизации гемодинамики и улучшения микроциркуляции в спланхнической зоне. Большинство рекомендаций включают профилактическое назначение антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений у пациентов с панкреонекрозом. В современном лечении ОП особое внимание придается нутритивной поддержке, предпочтению энтерального пути введения препаратов. За последние годы проведено несколько научных конференций и симпозиумов, на которых обсуждалась данная проблема, выработаны рекомендации на основе требований доказательной медицины. Указанные аспекты интенсивной терапии ОП представлены в книге «Современные подходы к лечению острого панкреатита».

Книга «Современные подходы к лечению острого панкреатита» посвящена актуальной проблеме неотложной абдоминальной хирургии - лечению острого деструктивного панкреатита. В ней на современном научном уровне изложены сведения об этиопатогенезе, классификации, клинике и диагностике, консервативном и оперативном лечении при данной патологии. Особое внимание уделено интенсивной терапии и малоинвазивной хирургии при остром панкреатите. Приведены современные схемы оценки степени тяжести и прогноза заболевания. Рассмотрены существующие проблемы лечебной и хирургической тактики.Книга «Современные подходы к лечению острого панкреатита» предназначена для хирургов, реаниматологов, терапевтов.

«Современные подходы к лечению острого панкреатита»

Современные представления об этиологии и патогенезе острого панкреатитаКлассификация острого панкреатитаКлиника и диагностика острого панкреатитаОсложнения острого панкреатитаОценка тяжести острого панкреатитаИнтенсивная терапия острого панкреатитаДиагностическая и лечебная лапароскопия при остром панкреатитеОперативная тактика при остром панкреатитеЛитература

Источники: http://www.booksmed.com/hirurgiya/1047-sovremennye-podxody-k-lecheniyu-ostrogo.html

1lustiness.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Плоткин Д.В. Поварихина О.А. Беленцева О.В.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА "ФАРМиндекс-Практик" выпуск 7 год 2005 стр. 64-74 Предложения производителей и поставщиков, описания из "Энциклопедии лекарств" по упоминаемым в статье препаратам:

За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр.

Большинство больных поступает в клиники в фазе токсемии. Первоочередными лечебными задачами в этой стадии являются: антиферментная терапия, коррекция гиповолемии и микроциркуляторных нарушений, водноэлектролитных расстройств, профилактика функциональной недостаточности кишечника, профилактика септических осложнений.

В клиническую стадию образования инфильтратов на первое место выходит антибактериальная и противовоспалительная терапия.

В стадии гнойных осложнений наряду с консервативной антибактериальной терапией целесообразно использование хирургического лечения - малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и КТ с целью пункционно-дренажного лечения гнойников, эндоскопической санации абсцессов, традиционных хирургических вмешательства для проведения санации и дренирования брюшной полости из лапаротомного доступа как "по требованию", так и программируемых.

Патогенетически обоснованной терапией у больных с деструктивным панкреатитом в фазу токсемии является антиферментная терапия. Максимальный лечебный эффект достигается при синергичном подавлении синтеза ферментов на уровне поджелудочной железы и выведении и инактивации уже циркулирующих в крови энзимов.

Подавление функции железы осуществляется путем создания ее физиологического покоя благодаря назогастральной интубации, локальной желудочной гипотермии, строгим ограничением приема пищи. Из фармакологических средств наиболее эффективны аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин). Сандостатин - синтетический октапептид, является производным естественного гормона соматостатина. К основным его направлениям действиям относятся ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект. Обычный режим дозирования сандостатина 300-600 мкг/сут при трехкратном внутривенном или подкожном введении. Длительность терапии сандостатином обычно не привышает 4-7 су-ток и зависит от продолжительности фазы токсемии.

Не утратили своего значения цитостатики (5-фторурацил) и агонисты опиоатных рецепторов (даларгин), избирательно накапливающиеся в панкреатоцитах и угнетающие синтез проферментов. Близким по механизму действием обладает рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего поджелудочной железе предоставляется функциональный покой.

Одним из мощнейших способов блокады желудочной секреции является применение Н2-гистаминоблокоторов: фамотидина (квамател, гастросидин), ранитидина (зантак, ранигаст, ранисан) и блокаторов протонной помпы: омепразола (омез), рабепразола (париет). Ранитидин является блокатором Н2 гистаминовых рецепторов, подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином, ацетилхолином, раздражением барорецепторов, пищевой нагрузкой секрецию соляной кислоты. Обычный режим дозировки при остром панкреатите не отличается от такового при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и составляет 300-450 мг в сутки при пероральном приеме. Фамотидин обладает сходным с ранитидином механизмом действия и большей продолжительностью антисекреторного эффекта. К главным достоинствам фамотидина относится отсутствие взаимодействия с системой цитохрома P-450 печени, благодаря чему он не оказывает влияния на метаболизм ряда лекарственных препаратов и не вызывает их кумуляции. Кроме того, фамотидин также не усиливает секреции пролактина и не вызывает антиандрогенного эффекта, не взаимодействует с алкогольной дегидрогеназой печени. При остром панкреатите возможен однократный прием препарата 40 мг/сут.

Омепразол и рабепразол являются производными бензимидазола и оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования К+/HЧ-АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. Их клиническая эффективность - самая высокая среди противоязвенных средств. Омепразол обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении pH. У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более короткая длительность действия. In vitro рабепразол по антисекреторной активности в 2-10 раз превосходит омепразол. Особенностью рабепразола является отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При остром панкреатите суточная доза препаратов составляет для омепразола 40 мг, а для рабепразола 20 мг.

Инактивация циркулирующих ферментов производится с помощью внутривенного введения антиферментных препаратов - апротинина (гордокс, ингитрил, контрикал, трасилол). Свойством апротинина является инактивация важнейших протеиназ (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) плазмы, клеток крови и тканей, образование с ними стойких нейтральных комплексов, что позволяет быстро вывести больного из шока и токсемии. Апротинин влияет на каталитическое взаимодействие между различными факторами свертывания и фибринолизом, а также на процесс свертывания крови, что существенно в терапии расстройств микроциркуляции при остром панкреатите. Суточная доза составляет не менее 1 млн. КИЕ препарата.

Немаловажным является выведение уже циркулирующих в кровеносном русле ферментов из организма. Это достигается внутривенным форсированным диурезом, в тяжелых случаях - плазмосорбцией, гемосорбцией, плазмаферезом, перитонеальным диализом.

Одним из патофизиологических механизмов усиления интоксикации при остром панкреатите является включение и самоподдержание механизма функциональной недостаточности кишечника. Усугублению тяжести водно-электролитных расстройств способствуют потери жидкости и солей при рвоте. Порочный круг патофизиологических механизмов, включающий рефлекторное нарушение моторики, угнетение всасывания и эвакуации и последующие метаболические расстройства требует терапии, корригирующей данные расстройства и предупреждающей их. Основными средствами, регулирующими моторику ЖКТ, применяемыми с этой целью являются антагонисты дофаминовых рецепторов: домперидон (мотилиум), метоклопрамид (перинорм, реглан, церукал), спазмолитики. Механизм действия метоклопрамида обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога возбудимости хеморецепторов триггерной зоны. Таким образом, препарат способствует уменьшению тошноты, рвоты, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника. Метоклопрамид используется для внутримышечного и внутривенного введения в суточной дозе не превышающей 30 мг. Домперидон (мотилиум) блокирует преимущественно периферические и, в меньшей степени, центральные дофаминовые рецепторы, оказывая сходное с метоклопрамидом действие, однако более эффективен. Он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, однако у него имеется противорвотное действие, обусловлен-ное нормализацией тонуса и моторики ЖКТ. Применяется перорально, до 40 мг/сут

Наиболее распространенный спазмолитик, традиционном применяемый в хирургической практике - дротаверин (ношпа, беспа, веро-дротаверин и т.д.). Данный препарат является спазмолитиком миотропного действия. Основным его свойством является понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, снижение ее двигательной активности, что способствует нормализации моторики ЖКТ в сочетании с другими препаратами, оказывает обезболивающий эффект. По сравнению с папаверином, дротаверин обладает более продолжительным действием, не оказывает влияние на вегетативную нервную систему и ЦНС. Обычный режим дозирования препарата - 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. При тяжелой неукротимой рвоте возможно применение в малых дозах седативного нейролептика хлорпромазина (аминазина). Однако, существуют ограничения его применения в хирургической практике, такие как ЖКБ, МКБ, обострение эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ. С другой стороны, учитывая наиболее распространенную этиологическую причину панкреонекрозов в нашей стране, седативное и небольшое антипсихотическое действие аминазина востребовано при алкогольных психозах, нередко дополняющих клиническую картину заболевания.

Одной из причин стресса и, как следствие, шока является боль. Купирование боли в терапии панкреонекроза является не только гуманным по отношению к больному актом, но и профилактикой расстройств кровообращения. Ощущение боли приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и, как следствию, спазму сосудов. Регионарное и системное ухудшение трофики тканей, централизация кровообращения за счет гиповолемии и нарушения микроциркуляции усугубляют общую клиническую картину, вызванную токсемией.

Наиболее целесообразным является комбинация внутривенного способа восполнения дефицита ОЦК, обеспечивающего быструю коррекцию водно-электролитных расстройств путем введения полиионных сред и плазмозаменителей, с последующей внутриартериальной водной нагрузкой, обеспечивающей вывод токсинов. С целью обезболивания традиционно применяются как неопиоидные, так и опиоидные аналгетики. Из неопиоидных наиболее широкое применение нашли производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолака трометамин (кетанов, кеторол), дериваты пропионовой кислоты: кетопрофен (кетонал, флексен), а также метамизол (анальгин). Среди опиоидных анальгетиков со смешанным механизмом действия часто применяется трамадол (маброн, трамал). Анальгезирующие эффекты НПВС (кетопрофен, кеторолак) обусловлены двумя механизмами - периферическим, через подавление синтеза простагландинов и кининогенов и центральным, через ингибирование синтеза простагландинов и субстанции Р в центральной и периферической нервной системе. Кетопрофен, кроме того, ингибируют липоксигеназу и стабилизирует лизосомальные мембраны. Суточные дозы для препаратов НПВС при двух и трехкратном внутримышечном введении составляют до 300-400 мг. Метамизол натрия является производным пиразолона. Обладая достаточно слабым по сравнению с вышеперечисленными препаратами обезболивающим эффектом, метамизол успешно применяется как базовая обезболивающая терапия. Совместное использование метамизола с другими препаратами из группы НПВС усиливает его токсические эффекты, а применение совместно с опиоидными аналгетиками (например трамадолом), усиливает и пролонгирует обезболивающее действие. Таким образом, противовоспалительные эффекты препаратов этой группы, наряду с обезболивающим действием, являются основанием для их назначения в клиническую стадию образования инфильтратов в комплексе с антибактериальными средствами.

Трамадол является производным циклогексанона. В основе его механизма действия лежит взаимодействие с тормозными опиатными рецепторами в ЦНС. Трамадол используется в терапии сильных и умеренных болевых синдромов. Из его побочных действий при лечении панкреонекрозов значимы тошнота и рвота, что может ограничивать применение препарата. Обычно трамадол вводится внутримышечно трехратно 150-200мг/сут.

Эффективно дополняют традиционное обезболивание такие лечебные манипуляции, как внутривенное вливание глюкозо-новокаиновой смеси, паранефральная новокаиновая блокада, эпидуральная блокада.

На любой стадии заболевания при проявляющихся признаках билиарной гипертензии или в случае острого холецистита, выраженном увеличении головки поджелудочной железы целесообразно дополнение консервативной схемы лечения дренированием желчного пузыря или его пункцией (эндоскопические методы, манипуляции под контролем ультразвука). Для обеспечения оттока панкреатического секрета в случае необходимости производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечение ущемленного конкремента, аспирация панкреатического сока, что позволяет осуществить декомпрессию протоковой системы и уменьшить поступление ферментов в кровь и лимфу.

Одной из наиболее важных задач в лечении панкреонекроза является профилактика развития гнойных осложнений. Целесообразно использовать антибактериальные препараты уже на ранних этапах лечения. Спектр действия антибиотиков должен включать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Среди современных антибактериальных препаратов в зависимости от пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют 3 группы: 1 - препараты, концентрация которых в ткани поджелудочной железы не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий (аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения). 2 группа - концентрация препаратов после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов (защищенные пенициллины широкого спектра - тазобактам + клавуланат; цефалоспорины III поколения). 3 группа - антибактериальные препараты, концентрации которых в тканях поджелудочной железы превышают МПК для большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями панкреатогенной инфекции (фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и карбапенемы - меропенем, имипенем).

В качестве компонента комбинированной антибактериальной терапии может быть использован метронидазол, также достигающий бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных возбудителей.

Наиболее распространенная схема выбора антибактериальной терапии включает внутривенное применение пефлоксацина (абактал) 800-1200 мг/сут и метронидазола (метрогил) 1000 мг/сут при 2х-3х разовом режиме введения. В дальнейшем антибактериальная терапия корригируется с учетом результатов посева и определения чувствительности к антибиотикам патогенной микрофлоры.

Среди гнойный осложнений панкреонекроза наиболее частыми являются постнекротические псевдокисты поджелудочной железы и флегмоны забрюшинной клетчатки, формирующиеся в сроки от 2 до 3 недель от момента заболевания за счет ауто-инфекции или вторичного инфицирования после хирургических вмешательств. Наряду с хирургическим лечением (традиционные санационные мероприятия "по требованию" или программируемые, миниинвазивные эндоскопические вмешательства, пункции гнойников под контролем УЗИ и КТ), целесообразна комбинированная антибиотикотерапия со сменой препаратов в сочетании с метронидазолом и деконтаминацией кишечника. Наиболее эффективным традиционно считается регионарное введение лекарственных препаратов в аорту или чревный ствол, что позволяет создать оптимальную концентрацию препарата в очаге повреждения.

Применение современных антиферментных, антисекреторных препаратов с учетом стадийности заболевания, совершенствующиеся методы диагностики и детоксикации, своевременная профилактика гнойных осложнений панкреонекрозов позволяют улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, сократить пребывание больных в стационаре, уменьшить частоту инвазивных методов лечения, снизить летальность.

1. Бондаренко И.М. Влияние сандостатина на внешнесекреторную функцию желудка, печени и поджелудочной железы.// Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол.колопроктол.-1995,т.5, №3, прилож.№ 1, с.36

2. Вашетко Р.В. Толстой А.Д. Курыгин А.А. Стойко Ю.М. Краснорогов В.П. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей.- Спб.:издательство "Питер", 2000, с.320

3. Гельфанд Б.Р. Бурневич С.З. Брюхов А.Н. Бражник Т.Б. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля// Consilium medicum, 2002, №1, c.14-18

4. Дубров Э.Я. Акилин К.А. Алексеечкина О.А. Ультразвуковая диагностика и показания к малоинвазивным вмешательствам при панреонекрозе. Роль и место малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита /Материалы городского семинара. Том 162. М: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. 2003,с 38-40.

5. Костырной А.В. Современные подходы к консервативному лечению гнойно-некротических осложнений острого панкреатита// Клиническая хирургия. 2000, №8, с.8-10

6. Савельев В.С. Гельфанд Б.Р. Филимонов М.И. Бурневич С.З. Орлов Б.Б. Цыденжанов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии// Анналы хирургии - 2000, № 2, с 12-16.

7. Слабожанкин А.Д. Гольцов В.Р. Назаров В.Е. Применение кваматела при лечении острого панкреатита на ранней стадии заболевания. Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении /V Всерос-сийская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - СПб. 2001. - с.244-245.

8. Саенко В.Ф. Ломоносов С.П. Зубков В.И. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Клин.хирургия, 2002, №8, с.5-8

9. Bassi C. Falconi M. Talomini F. Controlled clinical trial of pefloxacin versus. Imipenem in sever acute pancreatitis.// Gastroenterology. - 1998. - V.115. - p1513-1517.

10. Buchler M.W. Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy.-Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.-548 р.

11. Gullo L. Somatostatin analogues and exocrine pancreatic secretion.// Digestion - 1996, Vol. 57, suppl. 1, P. 14-19

12. Kramer K.M. Wevy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. // Pharmacotherapy - 1999, N 19, P. 592-602

13. Wyncoll D.W. The management of severe acute necrotizing: an evidence-based review of the literature.//Intensive Care Med.,1999, vol.25,№2, P146-56

14. Widdison A.L. Haranjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis.// Br. I. Surg. - 1993, N 50, P. 148-154

live-excellent.ru

Острый панкреатит: современные подходы к консервативному лечению - Панкреатология - Каталог статей

Острый панкреатит: современные подходы к консервативному лечению (обзор литературы).

В.Г.Фирсова, В.В.Паршиков.

Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее распространенных заболеваний в хирургической практике [10,17,33,45]. Важнейшим этапом в лечении данной категории пациентов считают комплекс консервативных мероприятий, которые принято обозначать термином «базисная терапия» [1,37]. В целом ряде работ предложены ее основные составляющие: купирование боли и рвоты, коррекция волемических нарушений и кислотно-основного состояния, купирование расстройств микроциркуляции, торможение внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ), активная детоксикация, восполнение дефицита энергии, антимедиаторная терапия, профилактика инфицирования очагов некроза, метаболическая коррекция [1,2,4,17,45]. Указанные компоненты лечебной программы рекомендуют реализовывать как можно раньше, когда их предполагаемая эффективность максимальна [23]. До настоящего времени среди ученых и клиницистов нет единого мнения по многим вопросам неоперативного лечения ОП.  Тактика ведения указанной категории больных неоднократно менялась [6,35]. Этому способствует крайняя неоднородность групп пациентов по тяжести заболевания, отсутствие четкого понимания механизмов развития данной патологии, недостаточное количество многоцентровых объемных рандомизированных исследований, посвященных этим проблемам и неоднозначные, а иногда и противоречивые результаты [35,49]. Разработанные к настоящему времени методы консервативного лечения направлены на борьбу с последствиями развивающейся тяжелой воспалительной реакции в ПЖ и организме в целом. Они являются патогенетическими по отношению к осложнениям ОП и не оказывают специфического влияния на молекулярные механизмы повреждения самой железы [49]. Патофизиологическим и морфологическим обоснованием такого подхода являются не только клинические наблюдения, но и экспериментальные данные, авторы которых указывают на необходимость купирования энзимной токсемии и прерывание системного протеолиза [38]. В настоящей работе представлен анализ современных взглядов на различные аспекты неоперативного лечения ОП, понимание которых может способствовать осознанному продвижению вперед в снижении летальности от тяжелых форм этого заболевания.

Лечение большинства тяжелых хирургических пациентов начинают с инфузионной терапии, но при ОП регидратация имеет особое значение. Установлено, что гиповолемия ведет к дальнейшему снижению перфузии ПЖ и прогрессированию некротического панкреатита, причем активное возмещение дефицита жидкости имеет решающее значение [58].  Провоспалительные цитокины способны инициировать гиперкоагуляцию, что приводит к микротромбозам и усугубляет расстройства микроциркуляции и тканевую гипоксию, в том числе и в самой ПЖ [18,21,22,42,49]. Поэтому феномен гемоконцентрации считают не только одним из специфических признаков ОП, но и мишенью для проведения адекватной инфузионной терапии [43,49]. Последнюю следует хорошо контролировать, проводить с учетом почасового диуреза, гематокрита и оценкой показателей витальных функций [43]. В иных случаях усиливается секвестрация жидкости в третье пространство, всегда имеющая место при ОП. Это способствует развитию синдрома высокого внутрибрюшного давления и нарастанию полиорганной недостаточности (ПОН). В контексте влияния на микроциркуляцию в ПЖ большое значение придают эпидуральной анестезии (ЭА) [2,7,48]. Симпатолитический эффект последней способствует ликвидации рефлекторного сосудистого спазма и улучшению перфузии органов [10,72]. В совокупности с блокированием болевых импульсов и висцеро-висцеральных рефлексов, снижением уровней нейрогуморальных факторов боли, купированием пареза кишечника за счет преобладания парасимпатического звена, нормализацией функции тучных клеток, пролонгированная ЭА на грудном уровне оказывает выраженный положительный эффект в лечении больных тяжелым ОП [16,65,].

Стратегия применения препаратов соматостатина (СС) и его аналогов до настоящего времени является спорной. Механизм их действия в физиологических условиях многогранен, реализуется через непосредственное связывание СС с рецепторами на ацинарных клетках и подавление секреции ПЖ, а также за счет торможения синтеза секретина, холецистокинина и других гормонов желудочно-кишечного тракта [8,12]. Однако массивная внутриклеточная активация предсуществующих ферментов при ОП путем обратной связи блокирует синтез новых энзимов, что является естественным механизмом угнетения секреции.  Доказано, что в данной ситуации уменьшается и экспрессия рецепторов к СС на рецепторах ацинарных клеток [93]. Наблюдаемый антивоспалительный и цитопротективный эффект СС и его полусинтетических аналогов реализуются за счет изменения обмена эйкозаноидов [52]. Выявлено, что СС в большей степени влияет на механизмы воспаления и в меньшей на уровень ферментемии при ОП [59]. Данные об эффективности СС при экспериментальном ОП и в клинической практике противоречивы [39,52,89]. Авторы исследований, проведенных на лабораторных животных, считают СС и его аналоги эталонами в лечении деструктивного ОП и сравнивают с ним другие средства [19,39]. Самое крупное проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, посвященное данному вопросу, было проведено в Германии (302 пациента). По результатам работы не было выявлено достоверных отличий в отношении летальности, количества осложнений, хирургических вмешательств и длительности пребывания в стационаре в группах с применением октреотида и плацебо [89]. Мета-анализ 4 клинических исследований показал, что октреотид не уменьшает количество хирургических вмешательств у больных с ОП, не снижает частоту развития сепсиса, не уменьшает летальность, а также общее количество осложнений, поэтому не может быть рекомендован для рутинного применения при ОП [75].

Положительные результаты применения СС при экспериментальном ОП и неоднозначные клинические результаты могут быть объяснены следующим. В опытах на лабораторных животных исследователи использовали совершенно иную схему введения препарата (перед воздействием этиологического фактора или в первые минуты после него), а выбранные авторами дозировки лекарственного средства в десятки раз превышали применяемые в хирургической практике [19,39].

Остается дискутабельным вопрос целесообразности использования ингибиторов протеаз (ИП).  Известен 50-летний опыт их применения при ОП, но большинство ранее проведенных исследований не соответствовали требованиям доказательной медицины, а в мета - анализе результаты использования ИП однозначно признаны неприемлемыми [85]. Несмотря на противоречивость данных, ИП в настоящее время включены в протоколы лечения больных тяжелым ОП во многих странах [1,32,65].

Другой аспект консервативного лечения, по которому не существует единого мнения – это вопрос профилактического назначения антибиотиков при диагностированном деструктивном панкреатите, а также стратегия антибактериальной терапии при его инфицированных формах.

Известно, что летальность от инфицированного панкреонекроза в 2-3 раза выше, чем при стерильном процессе [58]. Представляется логичным включать в  базисную терапию ОП антибиотики для снижения частоты инфицирования, что могло бы привести к патогенетически обоснованному снижению частоты гнойных осложнений  и улучшить прогноз [60,78,96].

Однако в рандомизированных исследованиях по профилактическому назначению антибиотиков при некротическом ОП не было обнаружено статистически значимого уменьшения частоты развития инфицированного некроза, инфекционных осложнений экстрапанкреатической локализации, неблагоприятных исходов заболевания.  Также не было выявлено влияния на потребность в оперативном лечении и возникновение микозов. Из всех групп антибактериальных препаратов, применяемых в хирургии, только карбапенемы достоверно снижают частоту инфицирования панкреатического некроза, но влияние этих средств на другие указанные выше показатели статистически не значимо [53,57,73,91]. В каждую из приведенных работ было включено небольшое количество пациентов (не более 114), лишь некоторые из проведенных исследований были двойными слепыми плацебо-контролируемыми. Ряд авторов рассматривают как единственное рациональное показание к назначению антибиотиков подтверждение панкреатической инфекции [84,87,67,92]. В то же время прогнозирование и диагностика инфицированного панкреонекроза представляют определенные трудности. Распространенные формы некротического ОП практически всегда инфицируются, причем в некоторых случаях уже на первой неделе заболевания [51]. Наряду с клиническим ухудшением состояния больного (нарастание интоксикации, ПОН, стойкая лихорадка) опорными лабораторными критериями служат следующие: повышение в плазме крови уровней С - реактивного белка (СРБ) более 60-80 мг/л, прокальцитонина свыше 1,8 нг/мл, значительное увеличение концентраций ИЛ-6, ИЛ-8 [10,24,64,81]. Однако количественное определение указанных серологических маркеров, за исключением СРБ, не является широкодоступным. Наибольшей чувствительностью и специфичностью (до 90%) обладает тонкоигольная аспирационная биопсия под ультрасонографическим наведением или под контролем компьютерной томографии, хотя ввиду инвазивности процедуры она сама по себе может привести к инфицированию [28,50,58,66]. В большинстве клиник России и зарубежных стран все же используется раннее назначение антибиотиков при панкреонекрозе, что связано как с трудностью своевременной и точной дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм, так и с наличием многолетнего опыта, указывающего на возможность только консервативного лечения некротического панкреатита. Большую роль играет также высокий риск развития пневмонии у данной категории тяжелых больных, а также другие ситуации (например, холангит при билиарном панкреатите), требующие применения антибактериальных средств [1,58]. Среди назначаемых препаратов предпочтение отдается антибиотикам широкого или ультраширокого спектра действия, обладающих достаточной пенетрацией в ткань поджелудочной железы, – карбапенемам, цефалоспоринам III-IV поколений в сочетании с антианаэробными препаратами, цефоперазону/сульбактаму, фторхинолонам последних поколений (левофлоксацин в сочетании с антианаэробными препаратами, моксифлоксацин) [29,50,53,66,67,68,73,84]. Дальнейшую коррекцию антибактериальной терапии проводят по результатам бактериологических посевов из зоны некроза или исследования гемокультуры.  Необходимо учитывать, что длительное применение антибиотиков ведет к смене флоры с преимущественно грамотрицательной на грамположительную, в том числе к появлению метициллин - резистентных штаммов. Другой важной проблемой при лечении больных тяжелым ОП является грибковая инфекция, которую выявляют у трети пациентов на фоне пролонгированного использования антибиотиков [77]. Присоединение кандидоза ассоциировано с увеличением летальности [77]. К настоящему времени не проведено рандомизированных исследований, посвященных роли профилактики грибковой инфекции при панкреонекрозе.

Вопросы иммунокоррекции при ОП также не имеют однозначного понимания среди хирургов и реаниматологов. Большинство специалистов признает необходимость иммунотерапии при тяжелых формах [20,23,25,34,46]. Есть публикации, в которых даны четкие рекомендации по целенаправленному применению ронколейкина и других средств, которые способны опосредованно воздействовать на иммунокомпетентные клетки (рефортан, лонгидаза, ксефокам, глутоксим) [15,17,20,23,25,34,46]. Однако при анализе приведенных авторами результатов обращает на себя внимание полиморфизм изменений Т–клеточного звена, разнонаправленность их при определенных этиологических формах ОП, сложность трактовки указанных изменений и обоснования проводимой терапии [20,27,25,46]. Существует и другое мнение, согласно которому для прогноза течения ОП имеет значение адекватная воспалительная реакция, характер которой детерминирован определенными аллелями генов, кодирующих продукцию многочисленных компонентов иммунного ответа, поэтому назначение иммунокорректоров с научной точки зрения еще предстоит разработать [49].

Тяжелый ОП сопровождается выраженными нарушениями обмена веществ со значительным расходом энергии, преобладанием процессов катаболизма. Традиционная стратегия лечения в таких случаях была основана на позиции функционального покоя ПЖ и заключалась в назначении полного парентерального питания, которое легко контролируемо, не стимулирует секрецию и позволяет избежать прогрессирования динамической кишечной непроходимости.

В ряде последних исследований показаны преимущества раннего энтерального питания, которые заключаются в статистически значимом уменьшении риска локальных и экстрапанкреатических инфекционных осложнений, снижении летальности [55,94]. Это объясняется тем, что при энтеральном питании сохраняется целостность гематоэпителиального и лимфоэпителиального кишечных барьеров, что препятствует транслокации бактерий и резорбции эндотоксинов в системный кровоток [83]. В некоторых работах приведены данные о сравнимой эффективности энтерального и  полного парентерального питания в отношении указанных выше критериев [69]. Проблемными вопросами остаются введение энтеральных смесей при сохраняющемся парезе кишечника, технические возможности установки зонда в тощую кишку, развивающийся вторичный сахарный диабет и необходимость постоянной корректировки доз инсулина, а также катетер - ассоциированные осложнения при парентеральном питании. В большинстве современных протоколов ведения пациентов с тяжелым ОП рекомендовано раннее (не позднее 2 суток от начала заболевания) энтеральное питание через назоеюнальный зонд, выбор пути введения нутриентов  и их составляющих у конкретного больного должен быть строго индивидуальным [79,86]. Несомненным является то, что нутриционная поддержка является необходимым активным терапевтическим воздействием, которое улучшает исход панкреонекроза.

При ОП рано возникает выраженная эндотоксемия, которая ведет к развитию и персистированию ПОН [13,14,36]. Выделяют биохимический, иммунологический и микробный компоненты эндогенной интоксикации, которые включают промежуточные и конечные метаболиты процессов аутолиза и вторичного инфицирования. Детоксикация лежит в основе профилактики и патогенетического лечения осложнений ОП [29,36]. Описано множество методик - инфузионная терапия, форсированный диурез, гемофильтрация (ГФ), энтеросорбция, ультрагемофильтрация (УГФ), гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ). Применение последнего более обосновано в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита, оптимальное время начала процедуры – первые сутки заболевания, при этом метод рекомендуют применять серийно (2-3 сеанса). Использование ПФ в  фазу гнойных осложнений нерационально из-за развития у больных тяжелого белкового, иммунного, энергетического дефицита. Удаление плазмы, даже при адекватном ее восполнении, может привести к ухудшению состояния пациента и декомпенсации жизненных функций. После выполнения ПФ в эти сроки резко повышается риск генерализации инфекции, развития тяжелого сепсиса и септического шока. В ходе ПФ эффективно выводятся также и продукты перекисного окисления липидов, что связано не только с механическим удалением токсинов вместе с плазмой, но и с воздействием самой процедуры на гемореологические свойства сосудистого русла [100]. Проведение гепаринкриопреципитатплазмафереза способствует раннему снижению уровней панкреатической липазы и α-амилазы, а также восстановлению активности супероксиддисмутазы [36]. Выполнение ПФ приводит к достоверному снижению числа гнойных осложнений и летальности при панкреонекрозе [5,41]. Имеются работы, указывающие на положительную роль дискретного ПФ, совмещенного с направленным транспортом антибиотиков [9]. ПФ портальной крови также является высокоэффективным способом коррекции эндогенной интоксикации в ферментативную фазу деструктивного ОП [29]. За рубежом метод используют преимущественно при ОП, этиологическим фактором которого является гиперлипидемия (триглицериды плазмы свыше 10ммоль\л) [71,74,80,88,97]. Эффективность ГС повышается в результате применения биоспецифического антипротеазного сорбента «Овосорб» [2,37]. С целью дезинтоксикации при тяжелом ОП в ранние сроки рекомендуют вено-венозную ГФ  и УГФ [3]. Показано, что их применение способствует купированию органных нарушений и снижению 28-дневной летальности [47]. ГФ особенно показана в случаях превалирования почечной недостаточности в структуре ПОН [61]. Кроме того, использование мембран на основе полиметилметакрилата позволяет удалять из системного кровотока ряд цитокинов, что имеет большое значение при ОП [54,70,76,98]. Хорошо зарекомендовало себя сочетанное применение низкопоточной УГФ и непрямого электрохимического окисления крови с помощью низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия. Механизм действия последнего связан с окислением им токсических веществ в результате реакции гидролиза, в результате чего значительно снижается уровень мочевины, ацетона, молекул средней массы [30]. Непрямое электрохимическое окисление крови позволяет нейтрализовать токсины, находящиеся не только в плазме, но и расположенные на мембранах эритроцитов [30]. Другие методы эфферентной терапии ОП – гипербарическая оксигенация (ГБО) и озонотерапия. В экспериментальных моделях их использование позволяет значительно снизить тяжесть заболевания и летальность. Предполагают, что механизм действия связан со снижением активации NF-κβ, выброса провоспалительных цитокинов и индуцируемого гипоксией фактора 1α [56,63,82,90,95]. В  клинических исследованиях подтверждено снижение летальности и числа операций при введении в комплекс терапии ГБО, при этом не отмечено повышения внутрибрюшного давления и прооксидативного эффекта [26,62]. Механизм действия озона многогранен. В частности, в результате умеренной активации свободно-радикальных реакций по принципу обратной связи он усиливает собственную антиоксидантную систему  организма,  кислородозависимые реакции, способствует улучшению микроциркуляции на тканевом уровне за счет повышения эластичности мембран эритроцитов, оказывает бактерицидное, фунгицидное действие [30]. Применение озонированного физиологического раствора возможно путем внутривенной, внутрипортальной инфузии, с целью лаважа брюшной полости и зон некроза у оперированных больных, для деконтаминации кишечника [11,40]. Другим методом детоксикации является лимфосорбция. Дренирование грудного лимфатического протока помимо детоксикационного эффекта имеет еще и декомпрессионный, основанный на уменьшении интерстициального отека тканей. Лимфатикостомию следует выполнять  в максимально ранние сроки в ферментативную фазу заболевания. Несмотря на активные исследования, проводящиеся в 70-е – 80-е гг. прошлого века, накоплен небольшой опыт по применению этой методики при ОП [31]. Возможно, это связано с инвазивностью процедуры, трудностями закрытия лимфатикостомы, а также с внедрением в практику других методов эфферентной терапии. Способы экстракорпоральной детоксикации включены в протоколы лечения ОП во многих клиниках [29,44]. Несмотря на то, что пациенты с фульминантным течением заболевания продолжают умирать даже при использовании самых современных дезинтоксикационных процедур в первые часы развития болезни, эти методы играют важную роль в снижении летальности и уменьшении числа осложнений у оставшейся группы больных с некротическим панкреатитом.

Консервативное лечение во многих случаях позволяет прервать каскад патологических реакций, развивающихся при тяжелых формах острого панкреатита. Эффективность проводимых мероприятий прямо зависит от четкого определения показаний, времени начала терапии, адекватности ее объема, преемственности в работе всех специалистов. Всеми панкреатологическими школами мира признана необходимость мультидисциплинарного подхода в ведении пациентов с некротическим ОП. Достигнутые на современном этапе успехи позволяют рассматривать хирургические вмешательства при данной патологии как имеющие вынужденный характер. Лечение этой категории больных подразумевает ясное понимание того, что происходит в ПЖ и организме в целом в разные фазы течения болезни и каковы механизмы лечебного воздействия. Несмотря на признание во всем мире консервативных мероприятий как первого, базового этапа лечения ОП, по многим аспектам терапии нет единого мнения. Вышеизложенное диктует необходимость продолжения фундаментальных исследований патогенеза, диагностики  и лечения данного заболевания.

surgeon.my1.ru


Смотрите также