Тромбоз воротной вены при панкреатите


Способ выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены. Выделяют нижнюю брыжеечную вену до сигмовидных вен, на этом уровне пересекают. Сигмовидные вены лигируют. Выделенную нижнюю брыжеечную вену канюлируют. Через канюлю вводят водорастворимый рентгенконтрастный препарат до заполнения мезентерико-портальной венозной системы. Выполняют мезентерико-портографию. Определяют степень окклюзии воротной вены на участке, подлежащем поджелудочной железе. В случае полной окклюзии воротной вены производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока. Формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз. Нижнюю брыжеечную вену проводят над панкреатикоэнтероанастомозом к воротной вене. Формируют прецизионный мезентерико-портальный венозный анастомоз. Способ позволяет устранить экстравазальную компрессию притоков воротной вены, предотвратить развитие портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции. 1 пр., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и в частности, к способам хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.

Хронический панкреатит (ХП), имеющий сосудистые осложнения, представляет определенные трудности в лечении ввиду опасных для жизни больного состояний, одним из которых является внепеченочная портальная гипертензия.

Частота встречаемости внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) у больных ХП, по данным различных авторов, колеблется в пределах 7-18% (Криворучко И.А., Бойко В.В., 2007; Sakorafas G.H. et al., 2000; Adam U. et al., 2004). ВПГ при хроническом панкреатите возникает из-за вовлечения воротной вены в парапанкреатический инфильтрат на участке, прилежащем к поджелудочной железе. Внепеченочная форма ПГ обусловлена тромбозом или посттромботической окклюзией ствола воротной вены (врожденные атрезии и стенозы, сдавление объемным образованием) или ее основных ветвей, чаще - селезеночной вены (хронический панкреатит, объемные образования). В результате перехода воспалительного процесса на сосудистую стенку, происходит повреждение интимы с последующим развитием венозного тромбоза, что снижает объемную скорость кровотока и ведет к повышению давления в венах портальной системы (Beger H.G., 1998).

Нарушение оттока крови по венам портальной системы при хроническом панкреатите сопровождается развитием таких осложнений, как расширение подслизистых вен пищевода и желудка, выявляемых у 35-55% больных хроническим панкреатитом, асцита, кавернозной трансформации воротной вены, спленомегалии и гиперспленизма (Heider T.R., 2004; Koklu S., 2005).

Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных подслизистых вен пищевода и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок, развивающееся у 17,5% больных (Sakorafas G.H., 2000, Beger H.G, 1998).

В целом, для лечения портальной гипертензии предложено достаточное количество хирургических методик, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но наиболее оптимальной является операция порто-портального шунтирования, которую удается выполнить только в 30-35% случаев. В остальных случаях, когда выявляют тромбоз ветвей воротной вены, выполняют мезентерико-кавальное шунтирование или формирование анастомоза между венами селезенки и левой почки (Сухов М.Н. и соавт. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2009; 8 (4): 41-44). Таким образом, выбор адекватной, патогенетически обоснованной интраоперационной тактики хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем хирургии.

Однако однозначного описания выбора тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, в доступной литературе обнаружить не удалось.

В хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией патологического процесса и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур, а также эффективностью устранения основных осложнений данного заболевания (Buchler М., 1995; Beger H.G., 1997; Izbicki J.R., 1998; Frey C.F, 2003; Muhl S, 2009; Keck Т., 2010).

Несмотря на это, в ряде случаев тробмоза и посттробмотической окклюзии ствола воротной вены при хроническом панкреатите устранение ВПГ посредством как резекционных, так и дренирующих вмешательств либо не достижимо, ввиду высокого риска травмирования этих сосудов и развития кровотечения в ходе операции, либо нецелесообразно из-за их неэффективности.

Известен способ хирургического лечения рака периампулярной зоны (патент РФ №2233625, 20.01.2003), включающий клипирование и резекцию венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены (ВБВ-ВВ) с последующим аутовенозным мезентерико-портальным протезированием, отличающийся тем, что предварительно накладывают временный мезентерико-кавальный анастомоз, резецируют венозный сегмент ВБВ-ВВ, мобилизуют и удаляют органокомплекс, после чего выполняют аутовенозное мезентерико-портальное протезирование.

Данный способ применим при удалении части поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой в случаях злокачественного поражения периампулярной зоны, затрагивающего магистральные ретропанкреатические сосуды. Однако в ситуации хронического панкреатита, технические приемы способа с многоэтапной реконструкцией венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены, представляются нецелесообразными, ввиду их высокого травматизма, что является существенным недостатком способа.

Известен способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2290877, 08.02.2006), включающий создание брыжеечного венозного оттока и формирование спленопортального анастомоза, отличающийся тем, что сначала формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен, а брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены.

Существенными недостатками данной методики являются: высокая травматичность способа (так как применяется при панкреатодуоденальной резекции), а также отсутствие профилактики печеночной недостаточности и энцефалопатии в послеоперационном периоде из-за того, что брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены, что является не физиологичным.

Известен способ проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger (H.G. Beger, M. Buchler, R. Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283), применяемой для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки.

Сущность метода заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечением рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. На реконструктивном этапе формируют панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.

По мнению авторов метода резекция поджелудочной железы, сопровождающаяся ее поперечным пересечением, высвобождает подлежащие магистральные притоки воротной вены, обеспечивает адекватную декомпрессию с устранением внепеченочной портальной гипертензии. Однако в ситуациях, когда подлежащая воротная вена и ее магистральные притоки интимно спаяны с воспалительно-измененными тканями поджелудочной железы, мобилизовать сосуды не представляется возможным из-за высокого риска их повреждения и развития кровотечения, что является существенным недостатком данной методики.

При варианте «бернской модификации» операции Beger (Koeninger J., Seller С., Wente M. et al. // Trials. 2006. Vol.7. P.12-18) оставляют сегмент поджелудочной железы над воротной/верхней брыжеечной веной. При диффузном панкреатите и расширенном панкреатическом протоке формируют дополнительный продольный панкреатикоеюноанастомоз, при желчной гипертензии - дополнительный холедохоеюноанастомоз. Данный способ не улучшает гемодинамику в венах портальной системы и не устраняет гипертензию, так как после субтотальной резекции головки поджелудочной железы оставляется часть воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы железы, способствующей дальнейшему прогрессированию портальной гипертензии, что является существенным недостатком данного варианта операции.

В случаях тромбоза воротной вены, обусловленного хроническим панкреатитом, оптимальным выбором представляется тактика хирургического лечения хронического головчатого панкреатита по Frey (Frey С., Smith G. Description and rationale of new operation for chronic pancreatic. Pancreas, 1987, Vol.2, p.701). Данная методика взята нами в качестве прототипа.

Метод-прототип включает срединную лапаротомию, мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, резекцию передней части головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области головки поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки с панкреатическим протоком в области тела и головки.

Но данная методика не устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что способствует прогрессированию внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции и является существенным недостатком способа.

Задачей заявляемого изобретения является разработка объективного способа выбора хирургической тактики в ходе оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.

Поставленная задача решается тем, что предварительно выделяют нижнюю брыжеечную вену до сигмовидных вен, на этом уровне пересекают, сигмовидные вены лигируют, выделенную нижнюю брыжеечную вену канюлируют, в нее вводят водорастворимый рентгенконтрастный препарат, выполняют мезентерико-портографию, определяют степень окклюзии воротной вены на участке, подлежащем поджелудочной железе, в случае полной окклюзии воротной вены производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока, формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз, затем выделенную нижнюю брыжеечную вену проводят над панкреатикоэнтероанастомозом к воротной вене, формируют прецизионный мезентерико-портальный венозный анастомоз.

Технический результат применения заявляемого способа - снижение интра- и послеоперационных осложнений за счет выбора адекватной оперативной тактики. Предлагаемый способ позволяет устранить болевой синдром, компрессию общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки за счет выполнения секторальной резекции головки поджелудочной железы. Эффективно устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что предотвращает прогрессирование внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции за счет обходного мезентерико-портального венозного шунтирования. Кроме этого исключается возможность ишемии печени, снижается вероятность тромбоза брыжеечных вен и, как следствие, некроза кишки.

Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-4:

Фиг. 1. Выделена и пересечена нижняя брыжеечная вена. Канюляция нижней брыжеечной вены.

Фиг. 2. Выполнена секторальная резекция головки поджелудочной железы и продольная панкреатикотомия.

Фиг. 3. Сформирован панкреатикоэнероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки.

Фиг. 4. Окончательный вид операции. Сформирован мезентерико-портальный венозный анастомоз.

Обозначения, принятые на фигурах:

1 - нижняя брыжеечная вена,

2 - сигмовидные вены,

3 - шприц с водорастворимым рентгенконтрастным препаратом,

4 - воротная вена,

5 - главный панкреатический проток,

6 - петля тонкой кишки,

7 - продольный панкреатикоэнтероанастомоз,

8 - межкишечный анастомоз,

9 - мезентерико-портальный анастомоз.

Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.

По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Осуществляют доступ к передней поверхности поджелудочной железы.

Визуально определяют положение и ход нижней брыжеечной вены (Фиг.1, поз.1), оценивают ее состояние. Нижнюю брыжеечную вену мобилизуют вплоть до сигмовидных вен, по ходу лигируют мелкие притоки для придания большей мобильности. В области слияния сигмовидных вен (Фиг.1, поз.2) нижнюю брыжеечную вену пересекают, сигмовидные вены лигируют. Мобилизованную нижнюю брыжеечную вену канюлируют, к канюле присоединяют шприц с водорастворимым рентгенконтрастным препаратом, например, Урографином (Фиг.1, поз.3). Производят заполнение мезентерико-портальной венозной системы рентгенконтрастным препаратом, выполняют интраоперационную мезентерико-портографию мобильным рентгенаппаратом, определяют степень окклюзии воротной вены (Фиг.1, поз.4).

В случае полной окклюзии воротной вены, технической невыполнимости мобилизации воротной вены, невозможности произвести резекционное вмешательство (при интимном сращении с фиброзно-измененной паренхимой поджелудочной железы) выбирают следующую тактику дальнейшего ведения операции.

По стандартной методике производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока (Фиг.2, поз.5). Производят гемостаз паренхимы в зоне резекции головки и зоны панкреатотомии прошиванием кровоточащих сосудов.

В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.3, поз.6). Формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз одиночными узловыми швами (Фиг.3, поз.7). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.3, поз. 8).

Далее приступают к сосудистому этапу. Мобилизованную на предыдущем этапе нижнюю брыжеечную вену (Фиг.4, поз.1) проводят над панкреатикоэнтероанастомозом (Фиг.4, поз.7) в направлении воротной вены. В зоне предполагаемого анастомоза воротную вену мобилизуют и по общепринятой методике формируют прецизионный венозный мезентерико-портальный анастомоз (Фиг.4, поз.9).

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.

Клинический пример.

Больной Ф-ев, 54 лет, и/б №17423 поступил в клинику 17.12.10 г. с диагнозом: хронический калькулезный панкреатит. Кистозная трансформация головки и тела поджелудочной железы. В ходе дополнительного инструментального обследования была выявлена вторичная портальная гипертензия. 21.12.10 г. в ходе оперативного лечения после заполнения мезентерико-портальной венозной системы рентгенконтрастным препаратом и выполнения мезентерико-портографии была выявлена полная окклюзия воротной вены. Больному выполнили секторальную резекцию головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатикоэнтероанастомоза по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 16 сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован, состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. На сонограмме: проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная, шунт функционирует.

Заявляемый способ выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, апробирован у 7 больных. Комплексное обследование больных перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования, использующийся в специализированном хирургическом стационаре при обследовании больных заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.

Всем больным в ходе оперативного лечения выполняли мезентерико-портографию, данные которой позволяли интраоперационно определить тактику хирургического вмешательства. У 5 больных была выявлена полная окклюзия воротной вены, в связи с чем технически сложно было произвести мобилизацию воротной вены и выполнить резекционное вмешательство ввиду интимного сращения воротной вены с фиброзно-измененной паренхимой поджелудочной железы. Этим пациентам производили секторальную резекцию головки поджелудочной и осуществляли мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование. Оценка эффекта декомпрессии магистральных портальных вен производилась по данным дуплексного сканирования интраоперационно и в послеоперационном периоде. Оценка кровотока по мезентерико-портальному шунту производилась по данным УЗИ с доплерографией.

Течение раннего послеоперационного периода у всех больных было гладким, отсутствовали метаболические нарушения, тромботические и гнойно-воспалительные осложнения. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.

Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.

Преимущества заявляемого способа выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены:

1. Эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита: болевой синдром, внутрипротоковую гипертензию, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

2. Эффективно устраняет и предотвращает прогрессирующую внепеченочную портальную гипертензию, обусловленную тромбозом воротной вены у больных хроническим панкреатитом, резекционное вмешательство у которых сопряжено с высоким риском повреждения воротной вены и развития кровотечения в ходе операции.

Способ выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.

Способ выбора тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, включающий срединную лапаротомию, секторальную резекцию головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки, отличающийся тем, что предварительно выделяют нижнюю брыжеечную вену до сигмовидных вен, на этом уровне пересекают, сигмовидные вены лигируют, выделенную нижнюю брыжеечную вену канюлируют, через канюлю вводят водорастворимый рентгенконтрастный препарат до заполнения мезентерико-портальной венозной системы, выполняют мезентерико-портографию, определяют степень окклюзии воротной вены на участке, подлежащем поджелудочной железе, в случае полной окклюзии воротной вены производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока, затем формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз, после чего нижнюю брыжеечную вену проводят над панкреатикоэнтероанастомозом к воротной вене, формируют прецизионный мезентерико-портальный венозный анастомоз.

www.findpatent.ru

Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены. Производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы Вскрывают панкреатический проток в области тела поджелудочной железы, с анастомозированием выделенной петли тонкой кишки. Отжимают стенку воротной вены и верхней брыжеечной вены. Из аутовенозного трансплантата формируют прецизионный дистальный анастомоз с верхней брыжеечной веной и проксимальный анастомоз с воротной веной, которые располагают над панкреатикоэнтероанастомозом. Способ позволяет устранить экстравазальную компрессию притоков воротной вены. 3 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и, в частности, к способам хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.

Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем хирургии. Хронический панкреатит, имеющий сосудистые осложнения, представляет определенные трудности в лечении ввиду опасных для жизни больного состояний, одним из которых является внепеченочная портальная гипертензия.

Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) при хроническом панкреатите (ХП) возникает из-за вовлечения воротной вены в парапанкреатический инфильтрат на участке, прилежащем к поджелудочной железе. Частота встречаемости ВПГ у больных ХП по данным различных авторов колеблется в пределах 7-18% (Криворучко И.А., Бойко В.В., 2007; Sakorafas G.H. et al., 2000; Adam U. et al., 2004).

Внепеченочная форма ПГ обусловлена тромбозом или посттробмотической окклюзией ствола воротной вены (врожденные атрезии и стенозы, сдавление объемным образованием) или ее основных ветвей, чаще - селезеночной вены (хронический панкреатит, объемные образования). В результате перехода воспалительного процесса на сосудистую стенку происходит повреждение интимы с последующим развитием венозного тромбоза, что снижает объемную скорость кровотока и ведет к повышению давления в венах портальной системы (Beger H.G., 1998).

Нарушение оттока крови по венам портальной системы при хроническом панкреатите сопровождается развитием таких осложнений, как расширение подслизистых вен пищевода и желудка, выявляемых у 35-55% больных хроническим панкреатитом, асцита, кавернозной трансформации воротной вены, спленомегалии и гиперспленизма (Heider T.R., 2004; Koklu S., 2005).

Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных подслизистых вен пищевода и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок, развивающееся у 17,5% больных (Sakorafas G.H., 2000, Beger H.G., 1998), поэтому ВПГ является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

В целом, для лечения портальной гипертензии предложено множество оперативных вмешательств, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но наиболее оптимальной является операция порто-портального шунтирования, которую удается выполнить только в 30-35% случаев. В остальных случаях, когда выявляют тромбоз ветвей воротной вены, выполняют мезентерико-кавальное шунтирование или формирование анастомоза между венами селезенки и левой почки (Сухов М.Н. и соавт. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2009; 8(4): 41-44). Выбор оперативных вмешательств определяется преимущественной локализацией патологического процесса и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур, а также эффективностью устранения основных осложнений данного заболевания (Buchler М., 1995; Beger H.G., 1997; Izbicki J.R, 1998; Frey C.F, 2003; Muhl S., 2009; Keck Т., 2010).

Несмотря на это, в ряде случаев тробмоза и посттробмотической окклюзии ствола воротной вены при хроническом панкреатите устранение ВПГ посредством как резекционных, так и дренирующих вмешательств либо не достижимо ввиду высокого риска травмирования этих сосудов и развития кровотечения в ходе операции, либо нецелесообразно из-за их неэффективности.

Однозначного описания тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, в доступной литературе обнаружить не удалось.

Известен способ хирургического лечения рака периампулярной зоны (патент РФ №2233625, 20.01.2003), включающий клипирование и резекцию венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены (ВБВ-ВВ) с последующим аутовенозным мезентерико-портальным протезированием, отличающийся тем, что предварительно накладывают временный мезентерико-кавальный анастомоз, резецируют венозный сегмент ВБВ-ВВ, мобилизуют и удаляют органокомплекс, после чего выполняют аутовенозное мезентерико-портальное протезирование. Данный способ применим при удалении части поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой в случаях злокачественного поражения периампулярной зоны, затрагивающего магистральные ретропанкреатические сосуды.

Однако в ситуации хронического панкреатита технические приемы способа с многоэтапной реконструкцией венозного сегмента верхней брыжеечной вены - воротной вены, представляются нецелесообразными ввиду их высокого травматизма, что является существенным недостатком способа.

Известен способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2290877, 08.02.2006), включающий создание брыжеечного венозного оттока и формирование спленопортального анастомоза, отличающийся тем, что сначала формируют спленопортальный анастомоз прямым сшиванием концов селезеночной и воротной вен, а брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены.

Существенными недостатками данной методики являются: высокая травматичность способа (так как применяется при панкреатодуоденальной резекции), а также отсутствие профилактики печеночной недостаточности и энцефалопатии в послеоперационном периоде из-за того, что брыжеечный венозный отток осуществляют вшиванием ствола верхней брыжеечной вены в боковую стенку нижней полой вены, что является не физиологичным.

Известен способ проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger (H.G.Beger, M.Buchler, R.Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283), применяемой для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки.

Сущность метода заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечением рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. На реконструктивном этапе формируют панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.

В данном способе резекция поджелудочной железы, сопровождающаяся ее поперечным пересечением, высвобождает подлежащие магистральные притоки воротной вены, обеспечивает адекватную декомпрессию с устранением внепеченочной портальной гипертензии.

Однако в ситуациях, когда подлежащая воротная вена и ее магистральные притоки интимно спаяны с воспалительно-измененными тканями поджелудочной железы, мобилизовать сосуды не представляется возможным из-за высокого риска их повреждения и развития кровотечения, что является существенным недостатком данной методики.

При варианте «бернской модификации» операции Beger (Koeninger J., Seller С., Wente M. et al. // Trials. 2006. Vol.7. P.12-18) оставляют сегмент поджелудочной железы над воротной/верхней брыжеечной веной. При диффузном панкреатите и расширенном панкреатическом протоке формируют дополнительный продольный панкреатикоеюноанастомоз, при желчной гипертензии - дополнительный холедохоеюноанастомоз.

Данный способ не улучшает гемодинамику в венах портальной системы и не устраняет гипертензию, так как после субтотальной резекции головки поджелудочной железы оставляется часть воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы железы, способствующей дальнейшему прогрессированию портальной гипертензии, что является существенным недостатком данного варианта операции.

В случаях тромбоза воротной вены, обусловленного хроническим панкреатитом, оптимальным представляется способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита по Frey (Frey С., Smith G. Description and rationale of new operation for chronic pancreatic. Pancreas, 1987, vol.2, p.701).

Данная методика взята нами в качестве прототипа.

Способ-прототип включает срединную лапаротомию, мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, резекцию передней части головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области головки поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки с панкреатическим протоком в области тела и головки.

По сравнению с операцией Beger операция Frey менее травматична, так как отсутствует полное пересечение поджелудочной железы и связанная с этим мобилизация подлежащих магистральных вен, что исключает риск повреждения сосудов и развитие кровотечения.

Но данная методика не устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что способствует прогрессированию внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции и является существенным недостатком способа.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, позволяющего надежно предотвращать портальную гипертензию за счет осуществления секторальной резекции головки поджелудочной железы и мезентерико-портального аутовенозного шунтирования.

Поставленная задача решается тем, что производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы, продольную панкреатотомию и панкреатикоэнтеростомию, после вмешательства на поджелудочной железе заготавливают венозный трансплантант из большой подкожной вены, располагают его над панкреатикоэнтероанастомозом, после чего производят мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование.

Технический результат от применения заявляемого способа - снижение интра- и послеоперационных осложнений. Предлагаемый способ позволяет устранить болевой синдром, компрессию общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки за счет выполнения секторальной резекции головки поджелудочной железы. Эффективно устраняет экстравазальную компрессию магистральных притоков воротной вены, что предотвращает прогрессирование внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки после операции за счет обходного мезентерико-портального венозного шунтирования. Кроме этого, исключается возможность ишемии печени, снижается вероятность тромбоза брыжеечных вен и, как следствие, некроза кишки.

Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-3.

Фиг.1. Выполнена секторальная резекция головки поджелудочной железы и продольная панкреатикотомия (в области перешейка - компрессия воротной вены и ее притоков).

Фиг.2. Сформирован панкреатикоэнтероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки.

Фиг.3. Окончательный вид операции. Мезентерико-портальное венозное шунтирование.

Обозначения, принятые на фигурах:

1 - главный панкреатический проток,

2 - петля тонкой кишки,

3 - продольный панкреатикоэнтероанастомоз,

4 - межкишечный анастомоз,

5 - воротная вена,

6 - верхняя брыжеечная вена,

7 - мезентерико-портальный венозный шунт.

Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.

По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Осуществляют доступ к передней поверхности поджелудочной железы. По стандартной методике производят секторальную резекцию головки поджелудочной железы и продольную панкреатотомию со вскрытием просвета главного панкреатического протока (Фиг.1, поз.1). Производят гемостаз паренхимы в зоне резекции головки и зоны панкреатотомии прошиванием кровоточащих сосудов.

В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.2, поз.2). Формируют однорядный панкреатикоэнтероанастомоз одиночными узловыми швами (Фиг.2, поз.3). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.2, поз.4).

Параллельно второй ассистент по общепринятой методике заготавливает венозный трансплантат из большой подкожной вены длиной, достаточной для того, чтобы в последующем выполнить мезентерико-портальное шунтирование без натяжения трансплантанта.

Далее приступают к сосудистому этапу. В зоне предполагаемых анастомозов стенки воротной вены (Фиг.3, поз.5) и верхней брыжеечной вены (Фиг.3, поз.6) мобилизуют. После отжатия вышеназванных вен заготовленный аутовенозный трансплантат располагают над панкреатикоэнтероанастомозом и формируют прецизионный дистальный анастомоз с верхней брыжеечной веной и проксимальный анастомоз с воротной веной, тем самым осуществляют мезентерико-портальное шунтирование (Фиг.3, поз.7). Зажимы с воротной и верхней брыжеечной вены снимают, пускают кровоток по шунту.

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.

Клинический пример.

Больной С-ев, 43 лет, и/б №1330, поступил в клинику 02.02.2010 г. с диагнозом: хронический панкреатит с поражением головки поджелудочной железы. В ходе дополнительного инструментального обследования была выявлена вторичная портальная гипертензия, обусловленная тромбозом воротной вены. 04.02.2010 г. больному выполнили секторальную резекцию головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатикоэнтероанастомоза и мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 17 сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован, состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. При УЗ-допплерографии: проходимость мезентерико-портального венозного шунта удовлетворительная.

Заявляемый способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, апробирован у 5 больных. Комплексное обследование больных перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования, использующийся в специализированном хирургическом стационаре при обследовании больных заболеваниями панкреатодуоденальной зоны.

Всем больным в ходе оперативного лечения выполняли секторальную резекцию головки поджелудочной и осуществляли мезентерико-портальное аутовенозное шунтирование. Оценка эффекта декомпрессии магистральных портальных вен производилась по данным дуплексного сканирования интраоперапионно и в послеоперационном периоде. Оценка кровотока по мезентерико-портальному шунту производилась по данным УЗИ с допплерографией.

Течение раннего послеоперационного периода у всех больных было гладким, отсутствовали метаболические нарушения, тромботические и гнойно-воспалительные осложнения. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.

Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены.

Преимущества заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены:

1. Эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита: болевой синдром, внутрипротоковую гипертензию, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

2. Эффективно устраняет и предотвращает прогрессирующую внепеченочную портальную гипертензию, обусловленную тромбозом воротной вены у больных хроническим панкреатитом, резекционное вмешательство у которых сопряжено с высоким риском повреждения воротной вены и развития кровотечения в ходе операции.

Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.

Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного тромбозом воротной вены, включающий срединную лапаротомию, секторальную резекцию головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, с анастомозированием выделенной петли тонкой кишки, отличающийся тем, что отжимают стенку воротной вены и верхней брыжеечной вены, после чего из аутовенозного трансплантата формируют прецизионный дистальный анастомоз с верхней брыжеечной веной и проксимальный анастомоз с воротной веной, которые располагают над панкреатикоэнтероанастомозом.

www.findpatent.ru

Тромбоз воротной вены: признаки, диагностика, лечение

Всем известно, что по венам кровь течёт от органов. Но в нашем организме есть исключение. Речь идёт о воротной вене. Образована она 2 брыжеечными и одной селезёночной веной. Собирает кровь от органов ЖКТ, далее входит в печень.

Тромбоз воротной вены – это опасное состояние, когда в просвете сосуда образуется тромб. Соответственно нарушается ток крови.

Причины

Заболевание может развиться не только у взрослых. Даже младенцы подвержены определённым рискам. Осложнением при инфицировании культи пуповины является тромбоз воротной вены. Острый аппендицит также может спровоцировать развитие серьёзных последствий.

Рассмотрим основные причины тромбоза воротной вены. Немецкий учёный Рудольф Вирхов выявил, что для реализации данного заболевания необходимы 3 условия.

  1. Нарушение целостности стенки сосудов. А именно эндотелия. Если поверхность не имеет патологических изменений, образованные сгустки движутся с током крови. Ну а в случае травм или воспалительных процессов структура эндотелия изменяется. Сформировавшиеся сгустки оседают в этих местах, постепенно накапливаясь. В итоге возникает обтурация сосуда.

Причины:

  • Хирургические вмешательства.
  • Флебит.
  • Артериит.
  1. Повышенное свёртывание крови. Заболевание может быть как генетически детерминировано, так и носить приобретённый характер.

Этиологические факторы:

  • Врождённые патологии (дефицит протеина S, дефицит антитромбина, дефицит протеина C, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия).
  • Онкологические заболевания.
  • Приём оральных контрацептивов.
  • Противоопухолевые препараты.

Повышенная свёртываемость наблюдается и у беременных женщин. Послеродовой период также в зоне риска развития гиперкоагуляции. Объясняется это физиологически обоснованными процессами: растёт уровень прокоагулянтных факторов и снижается антикоагулянтная активность.

  1. Уменьшение скорости кровотока.
  • Сердечная недостаточность.
  • До- и послеоперационная длительная иммобилизация.
  • Сидячий образ жизни.
  • Дальние перелёты.

Основные проявления

Выраженность клинической картины, опираясь на которую врач может диагностировать тромбоз воротной вены, зависит от течения болезни (острое или хроническое), локализации тромба и протяжности патологического очага.

  • Если острое течение, компенсаторные механизмы не успевают вовремя сработать. В случае сочетанного тромбоза воротной и брыжеечной вены исход может быть летальным.
  • При хроническом течении изменения нарастают постепенно. Коллатеральный кровоток берёт на себя функции утраченного участка. Прогноз более благоприятный.

Признаки

  1. Портальная гипертензия.
  2. Увеличение селезёнки.
  3. Кровотечение из расширенных вен пищевода. При этом больные жалуются на сильную боль, стул чёрного цвета. Возможно развитие рвоты «кофейной гущей».
  4. Боль в кишечнике, метеоризм, явления интоксикации. Причиной этому служит паралитическая непроходимость кишечника в результате отсутствия кровотока по брыжеечным венам.
  5. Увеличение печени, болезненность, озноб. Возникает вследствие гнойного пилефлебита.
  6. Желтушность лица, склер.
  7. В результате печёночной недостаточности может развиться энцефалопатия.

Следует отметить, что инфаркт развивается не только в сердечной мышце. Окклюзия просвета брыжеечной вены ведёт к серьёзному осложнению – инфаркту кишечника. А он, в свою очередь, вызывает перитонит.

Обследование больного

С целью диагностики широко используют как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Рассмотрим их детальнее.

  1. На первом месте, конечно же, стоит УЗИ. Врач проверяет не только просвет воротной вены (после введения контрастного вещества), но и состояние печени и всех органов пищеварительной системы. Есть случаи, когда необходимо для выявления первопричины провести комплексный осмотр. Иногда в процессе обследования удаётся обнаружить заболевания печени (цирроз, злокачественное новообразование – гепатоцеллюлярную карциному).
  2. При проведении коагулограммы на тромбоз указывают следующие признаки:
  • Повышенный уровень фибриногена.
  • Увеличение ПТИ (протромбиновый индекс).
  • Снижение времени свёртывания крови.
  1. Ангиография. Основное инструментальное исследование, подтверждающее не только диагноз «тромбоз воротной вены», а и позволяющее выявить точную локализацию тромба, протяжённость и даже скорость кровотока как по воротной вене, так и по печёночным и портокавальным сосудам. Осуществляется это следующим образом. В портальную вену вводят контрастное вещество. На мониторе рентгенаппарата изучают равномерность кровотока.
  2. С помощью КТ и МРТ удаётся выявить не только тромб, но и можно зафиксировать сопутствующие патологические признаки. А именно: варикозное расширение портокавальных анастомозов, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение селезёнки.

Лечение

В первую очередь назначают медикаментозную терапию. Схема лечения больных с диагнозом «тромбоз воротной вены» включает:

  • Тромболитические средства. Внутривенно (с помощью капельниц) вводят Фибринолизин.
  • Антикоагулянты непрямого действия. Неодикумарин, Синкумар.
  • Реополиглюкин для восполнения необходимого объёма циркулирующей жидкости.
  • Антибиотики назначают при развитии гнойных осложнений.

Скорой помощью при тромбозе является Гепарин (Фраксипарин). Этот препарат относится к группе антикоагулянтных средств прямого действия. Применяют в первый час развития признаков заболевания.

Если в ходе консервативного лечения не наблюдается положительной динамики, прибегают к оперативному вмешательству. Задачей последнего служит воссоздание коллатералей для возобновления кровотока. Как правило, накладывают спленоренальный анастомоз.

Тромбоз воротной вены может стать причиной развития инфаркта кишечника, перитонита, массивного кровотечения, почечной и печёночной недостаточности. Поэтому при выявлении первых признаков необходимо обратиться к врачу. Так удастся избежать опасных осложнений, не прибегая к хирургическому вмешательству.

gastromedic.ru

Тромбоз воротной вены: причины, симптомы, диагностика, лечение

Тромбоз портальной вены представляет собой состояние, которое сопровождается образованием кровяных сгустков в системе воротной вены, способных спровоцировать закупорку просвета данного сосуда. Как известно, портальная вена относится к числу самых важных сосудистых структур, обеспечивающих нормальных отток крови от органов пищеварительного тракта. Именно поэтому ее тромбоз является серьезным патологическим процессом, способным вызвать острое нарушение функционирования органных элементов брюшной полости. Заболевание диагностируется преимущественно у пациентов преклонного возраста, у которых имеется склонность к повышенной свертываемости крови и внутрисосудистому образованию тромбов.

Патологический процесс и первые его проявления требуют немедленного реагирования со стороны человека и обращение за медицинской помощью. В противном случае прогрессирование этого состояния может осложниться полной закупоркой портальной вены и летальным исходом.

Основные причины тромбоза

Обсуждая этиологические аспекты развития тромбоза воротной вены, не будет лишним перечислить основные причины возникновения данного патологического состояния:

  • генетическая предрасположенность человека к образованию тромбов в венозных сосудах;
  • врожденные аномалии развития воротной вены;
  • наличие в организме очагов хронической инфекции;
  • острый гнойный пилефлебит или бактериальное поражение стенки портальной вены;
  • повышенная свертываемость крови;
  • кистозное поражение вены;
  • опухоль сосуда или соседних к нему органных структур;
  • проведенные незадолго до тромбоза оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
  • цирроз печени;
  • беременность;
  • стрессовые ситуации.

Истинные причины развития недуга остаются неизвестными практически в половине клинических случаев тромбоза воротной вены.

Клиническая картина заболевания

В большинстве клинических случаев симптомы патологического состояния развиваются постепенно, с характерной симптоматикой для каждой из стадий недуга. Реже тромбоз воротной вены печени имеет острое начало. Независимо от причины возникновения процесса образования кровяных сгустков в портальных сосудах, заболевание сопровождается сужением просвета вены, что способствует стремительному нарастанию признаков портальной гипертензии. Это ведет к обширным кровоизлияниям из расширенных вен пищевода и дисфункции нормального оттока крови от органов пищеварительного тракта.

Среди основных симптомов тромбоза портальной вены следует выделить:

  • вздутие кишечника;
  • отсутствие аппетита, нарушение эвакуаторной функции;
  • увеличение печени в размерах;
  • спленомегалия или увеличение селезенки;
  • нарушение температурного режима;
  • желтушность кожных покровов.

В ряде клинических случаев единственным симптомом тромбоза в системе портальных вен является эктеричность склер, которая должна подтолкнуть пациента к мысли о возможных нарушениях со стороны воротного сосуда. Со временем у человека начинают появляться тупые боли в области печени, а сам орган при пальпации становится увеличенным в размерах, плотным на ощупь и бугристым. При любом варианте развития событий не стоит заниматься самолечением, а в обязательном порядке обращаться к врачам для детальной диагностики патологического состояния и решения основных терапевтических задач относительно его устранения.

Что поможет подтвердить диагноз?

Заподозрить развитие патологического процесса врачу позволяют характерные симптомы недуга, наличие портальной гипертензии без выраженных проявлений цирроза печени, присутствие в анамнезе пациента факта оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Подтвердить диагноз тромбоза портальной вены можно только с помощью современных методов инструментальной диагностики, среди которых:

  • контрастная флебография, которая в настоящее время является одним из самых эффективных и информативных методов определения тромбов в вене;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и воротной вены;
  • компьютерная томография с получением объективных снимков, которые дают реальную возможность подтвердить наличие сгустков крови в системе портальных вен;
  • МРТ с контрастным усилением, позволяющее определить точную локализацию тромба, его размеры и расположение по отношению к просвету вены.

Диагностика заболевания может проводиться амбулаторно или в условиях стационара. Дополнительно человеку могут быть назначены лабораторные обследования. С помощью коагулограммы удается оценить состояние свертывающей системы крови и подтвердить наличие ее дисфункции.

Как лечат тромбоз?

Лечение заболевания в настоящее время реализуется путем применения консервативных и оперативных методик. Целесообразность назначения того или иного метода терапии зависит от степени тяжести патологического процесса, индивидуальных особенностей организма пациента и наличия у него противопоказаний к разного рода манипуляциям. В любом случае, лечение тромбоза должно быть квалифицированным и немедленным, так как его отсутствие может привести к развитию осложнений и летальному исходу.

Консервативное лечение преследует несколько целей:

  • предупреждение повышения активности свертывающей системы крови;
  • разжижение крови;
  • уменьшение проявлений портальной гипертензии.

Как правило, подобная терапия имеет место на начальных этапах заболевания и состоит в назначении человеку антикоагулянтов и антиагрегантов, которые позволяют купировать приступы. В редких случаях, когда тромб в печени сопровождается пилефлебитом, пациенту показаны курсы антибактериальной терапии, которые должны проводиться под строгим контролем лечащего врача.

При развитии кровотечения с расширенных вен пищевода больного следует немедленно госпитализировать. В условиях стационара таким пациентам вводят кровоостанавливающие средства и вводят зонд с целью остановки кровотечения. Отсутствие эффекта от таких мероприятий является абсолютным показанием к оперативной коррекции патологического состояния.

Хирургическое лечение применяется по отношению к пациентам, у которых закупорка вен спровоцировала возникновение острого тромбоза, а также больных с тяжелыми и осложненными формами недуга. С помощью современных оперативных методик хирурги протезируют пораженный тромбом участок вены или создают венозные анастомозы, позволяющие крови двигаться в обход закупоренного сосуда. Такое лечение является очень сложным в техническом плане. Пациенты, перенесшие подобные операции, нуждаются в длительной реабилитации, которая не гарантирует полного выздоровления.

Как предупредить недуг?

Предупредить развитие данного патологического состояния можно, если следовать рекомендациям специалистов. В первую очередь внимание на профилактику тромбоза следует обратить людям, которые относятся к группе риска или недавно перенесли оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Среди профилактических мероприятий выделяют:

  • нормализация режима питания с ограничением продуктов, которые вызывают патологическое свертывание крови;
  • исключение из меню алкоголя, кофеина и шоколада;
  • отказ от курения;
  • укрепление стенки сосудов с помощью известных науке средств;
  • активный образ жизни;
  • выполнение упражнений, позволяющих тонизировать организм и предупредить возникновение застойных явлений;
  • пешие прогулки на свежем воздухе;
  • регулярные профилактические осмотры у врача.

Но даже выполнение всех рекомендаций не дает гарантии, что у человека не возникнет тромбоз воротной вены. Поэтому следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья и при возникновении тревожных симптомов немедленно отправляться на прием к специалисту.

Посмотрите видео про портальную гипертензию, к которой приводит тромбоз воротной вены:

ritmserdca.ru

особенности недуга, диагностика и лечение

Бассейн печеночной вены может быть закупорен благодаря движению сгустков венозной крови при высоком уровне свертываемости. Тромбоз воротной вены печени обычно возникает на фоне самых разнообразных серьезных острых заболеваний. Это полностью относится к особенностям анатомии и физиологии венозного русла в частности – воротного участка. Особенности протекания патологии и лечение полностью соотносятся с анатомическими и физиологическими нюансами строения организма каждого пациента в индивидуальном порядке.

Немного анатомических подробностей

Прежде всего, основная особенность этого сосуда заключается в том, что он один из магистральных сосудов, забирающий возвратную кровь систем, расположенных за брюшиной, это многообразие непарных органов брюшной полости. Прежде всего, это:

  • Желудочная стенка;
  • Достаточно большая протяженность сегментов тонкого кишечника;
  • Сосудистый бассейн, где более нежные и мелкие вены обслуживают отток крови от таких органов, как поджелудочная железа и селезенка.

При этом возникает приток загрязненной и обедненной кислородом крови к органу, где происходит фильтрация от присутствующих там обменных остатков, токсинов и отравляющих веществ.

Несколько слов о тромбозе

На сегодняшний день патология тромбоза системы воротной вены имеет значительно распространение, практически она ½ причин серьезных патологий печени. В современном мире органические поражения становятся все более частыми. Собственно это явление и его причины напрямую связаны с тем, что помимо разнообразных органических и физиологических нарушений, происходит не только загрязнение сосудов воротного русла вследствие физиологических проблем, но сюда присоединяются также и современные особенности жизни.

  1. Загрязнение природы;
  2. Потребление пищи, которая априори не может быть полезной и правильной;
  3. Значительные профессиональные вредности;
  4. Повышенный радиационный фон;
  5. Сложные экономические отношения в обществе;

Динамические кризисы финансовой системы приводят к тому, что происходит нарушение иннервации венозного русла, на фоне повышения свертывания крови. Более всего распространены подобные патологии в среде населения с ограниченными доходами, в странах с низким уровнем экономики, где кардинально нарушены условия санитарии, гигиены, быта, скудные маленькие жилища. Наиболее подвержены патологии сосудов печеночного русла, следующие группы населения:

  • Государства в Латинской Америке, Африке, Юго-Восточной Азии;
  • Новорожденные младенцы, люди преклонного возраста, требующие лечения;
  • Люди, подверженные профессиональным и иным постоянным вредностям, когда лечение затруднено;
  • Беременные, у которых выявлена опасность возникновения тромба. Особенно опасен диагноз, когда в последнем триместре вынашивания плода или при ведении родов может развиться эклампсия в сопровождении ДВС — синдрома. ДВС — это масштабное свертывание крови по всем кровеносным сосудам, в том числе в русле воротной вены.

Причины и следственная связь при возникновении

Тромбозные изменения в венозном русле может развиваться как следствие нарушенного течения крови в сосудах. Наиболее часто при тромбозе и обращении с теми или иными жалобами в лечебное учреждение, специалисты фиксируют следующие причины, вопрос нарушений в бассейне печеночных вен:

  • Паразитарный занос, эхинококкоз тканей;
  • Злокачественное перерождение тканей печени – развитие цирроза или ракового образования паренхимы;
  • Тромбозные проблемы как причины традиционной язвенной болезни, тромбофлебит.
  • Следствие панкреонекроза, онкологических процессов;
  • Патологии, которым свойственна высокая свертываемость крови — лейкоз, врожденные печеночные патологии, заболеваниях, проявляющиеся повышением свертываемости крови.
  • Острые инфекции, наиболее часты проявления тромбоза при лейшманиозе и эклампсии беременности.
  • Возможное проявление тромбоза в перинатальном периоде;
  • Специфическое свертывание крови у развивающегося плода;
  • Оперативное вмешательство в сфере хирургии органов кишечного тракта и брюшной полости.

Классификатор патологии

При посещении доктора обычно специалист определяет классность и уровень патологического воздействия. Классификация зависит от того, какие особенности у той или иной формы патологии. Например, время возникновения тромбоза может обуславливать проявления следующего типа.

  1. Острое течение тромбоза в бассейне воротной вены часто заканчивается смертью пациента. Более чем в 95% — смертельный исход влекут локальный некроз или полное отмирание кишки, области, где расположена поджелудочная железа;
  2. Патология может развиваться достаточно медленно, постепенно, из-за неполного прекращения тока в венах. При затруднении оттока венозной крови по воротному сегменту, тот же процесс происходит посредством задействования анастомозов с нижней полой вены.

Симптоматика тромбоза в воротной вене

Клинические симптомы достаточно разнообразны, что напрямую зависит от того, какой является этиология окклюзии сосуда. В большинстве случаев признаки могут быть схожи даже с колитом. С течением времени и вследствие усиления влияния патологии на состояние гемостаза в бассейне портальной вены:

  • Боль в животе интенсифицируется, проявляется ярко выраженный метеоризм;
  • При отсутствии стула активно проявляются приступы рвоты в виде кофейной гущи, что является признаком кровотечения из венозного бассейна желудка и пищевода;
  • Явление асцита, селезенка увеличена и раздута;
  • Каловые массы черные, похожи на деготь;
  • Воспалительный процесс в листках брюшины,
  • Далее следует развитие смертельно опасного осложнения как разлитой гнойный перитонит.

Диагностические процедуры и выбор тактики

Комплекс лабораторных исследований состоит из общих лабораторных проб для определения уровня гемоглобина, количества красных кровяных телец, цветного коэффициента. Коагулограмма позволяет оценить протромбиновый коэффициент, определить время свертывания крови, более сложные — печеночная проба, биохимическое исследование мазков, индекс уровня липидов, другие более сложные методы позволяют отразить причины появления заболевания.

Огромный арсенал современных приемов, как то УЗИ, использование компьютерной томографии, МРТ дают четкую картину патологии, оценку симптоматики и места расположения тромбоза, его размер, интенсивность кровотока. Исследование пораженных вен при введении контрастного вещества – ангиография является наиболее точно определить не только расположение тромбоза или единичных крупных сгустков, их размеры, уровни изменения тока крови в области портальной вены.

В случае несвоевременного обращения в медицинское учреждение в течение небольшого промежутка времени проявляются достаточно серьезные осложнения, вплоть до летального исхода.

Выбор тактики лечения

Лечение тромбоза в бассейне печеночных вен может быть консервативным или оперативным. Консервативная терапия заключается в комплексе из антикоагулянтов прямого действия — гепарина или фраксипарина, которые после меняют на антикоагулянты косвенного действия, какими являются синкумар и неодикумарин. В обязательном порядке используются масштабные инфузии или уколы тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназа и капельное или струйное введение реополиглюкина или физиологического раствора. Устранение гнойных процессов состоит в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия – меронема или тиенама. Дозы препаратов, которыми лечится тромбоз и схема их применения, другие особенности являются строго индивидуальными для каждого больного и это исключительно сфера деятельности лечащего врача.

Особенности хирургического метода в следующем. Он используется, если не достигнуто эффекта от консервативного лечения. Посредством инструментального вмешательства восстанавливается кровоток пораженных участков помимо воротного русла. Традиционное вмешательство проводится хирургом путем спленоренальной анастомозы в живот, что позволяет создать наилучший отток в область почечных вен, впадающих в область нижнего полого венозного бассейна помимо печени. Ее прогноз положителен в большинстве случаев.

Профилактические методы

Эта сторона вопроса не отличается от того, что могут предложить современные приемы предупреждения появления и развития данной патологии. Профилактика заключается в соблюдении принципов личной гигиены, отказе от вредных пристрастий и привычек, рациональном меню и правильное питание. Очень полезен нормальный образ активной жизни и занятия мало функциональным спортом, который не требует больших нагрузок

cardioplanet.ru


Смотрите также