Имплантация спинальных (эпидуральных) порт-систем. Уровень постановки эпидурального катетера при панкреатите


Катетеризация эпидурального пространства (видео)

Анатомия эпидурального пространства:

Вентрально эпидуральное пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально — желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу — с крестцовым сплетением, вентрально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпидурального сплетения — это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуральное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки, и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича, которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и SΙ труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.

Оборудование:

Стандартные иглы для эпидуральной пункции (рис. 1) обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки — игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи, а изогнутый конец получил название изгиб Губера. Некоторые клиницисты рекомендуют новичкам для первых попыток использовать иглу с концом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твердой мозговой оболочки.

Другая распространенная эпидуральная игла — это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существуют затруднения в проведении катетера в эпидуральное пространство.

Павильоны эпидуральных игл новых одноразовых модификаций имеют втулки, которые облегчают введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили название игл Скотта.

К последним разработкам относятся одноразовые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабженные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезиологу восприятие тактильных ощущений, необходимое для контроля положения иглы. Прототип известен как игла Вейсса.

Рис. 1. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)

Методика постановки эпидурального катетера:

Идентификация эпидурального пространства:

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли".

Методика "утраты сопротивления" — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки.

Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.Эпидуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она рассмотрена отдельно.

Пункция эпидурального пространства на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 2). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LΙV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LΙΙΙ-LΙV и LΙV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т.е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).

Рис. 2. Постановка эпидурального катетера на поясничном уровне: срединный доступ

б. Околосрединный доступ (рис. 3). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.

Рис.3. Постановка эпидурального катетера на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

Пункция эпидурального пространства на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ (рис. 2). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Околосрединный доступ (рис. 3). Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Рис.4. Постановка эпидурального катетера на грудном уровне: срединный доступ

Пункция эпидурального пространства на шейном уровне (рис. 5). На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя с согнутой шеей. Эпидуральную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке CV-CVΙ или CVΙ-CVΙΙ и продвигают почти горизонтально в эпидуральное пространство, которое идентифицируют с помощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли".

Рис.5. Постановка эпидурального катетера на шейном уровне: срединный доступ

studfiles.net

Способ ранней терапии острого панкреатита

Изобретение относится к медицине и предназначено для ранней терапии острого панкреатита. Проводится длительная в течение 5-6 суток грудная (Th5-Th20) эпидуральная анестезия местным анестетиком ропивокаином и наркотическим анальгетиком фентанилом. Способ позволяет полностью купировать болевой синдром, обеспечить возможность раннего энтерального питания и предотвратить развитие тяжелого деструктивного панкреатита. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и хирургии, и касается ранней терапии острого панкреатита.

Острый панкреатит - это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани, сопровождающийся синдромом системного воспалительного ответа и имеющий высокий риск полиорганной недостаточности и летального исхода. Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется от 4,8 до 75 случаев на 100000 населения. Примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом развивается тяжелый панкреатит. Летальность при остром панкреатите составляет около 10%, а при остром тяжелом (деструктивном) панкреатите около 30%.

Пациенты с острым деструктивным панкреатитом представляют собой одну из наиболее тяжелых групп больных в отделениях анестезиологии-реанимации, требующих дорогостоящих методов лечения [Peery AE, Dellon ES, Lund J et al. Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012; 143: 1179 - 87].

Ведущую роль в патогенезе данного заболевания играют нарушения микроциркуляции в поджелудочной железе [Cuthbertson CM, Chrislophi С. Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006; 93 (5): 518-30] и болевой синдром [Beger H.G. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, Second Edition Edited by. 2008 Blackwell Publishing Limited, ISBN: 978-1-405-14664-7]. Эксперименальные работы последних лет убедительно показали сильную корреляцию между нарушением микроциркуляции в поджелудочной железе и гистологическим повреждением ткани данного органа. Кроме того, была выявлена сильная взаимосвязь между оксигенацией ткани железы и тяжестью панкреатита. Нарушение микроциркуляции, а, следовательно, и оксигенации поджелудочной железы при остром панкреатите являются главными причинами перехода от отечной формы заболевания к ее деструктивной форме, что сопровождается высоким уровнем смертности. Таким образом, микроциркуляторные нарушения оказывают значительное влияние на гистологическое повреждение тканей железы и исход тяжелого острого панкреатита. Для лучшего выживания при тяжелом остром панкреатите лечение должно сосредоточиться на улучшении микроциркуляции поджелудочной железы [ L, Erbes J, Trepte С, Hinsch A, et al. The Effects of Pancreatic Microcirculatory Disturbances on Histopathologic Tissue Damage and the Outcome in Severe Acute Pancreatitis. Pancreas. 2016; 45 (2): 248-53].

Главной задачей стартовой терапии острого панкреатита являются купирование болевого синдрома, повышение перфузии поджелудочной железы посредством улучшения микроциркуляции и раннее энтеральное питание. На сегодняшний день главным лечением, улучшающем микроциркуляцию в поджелудочной железе, согласно международным рекомендациям является активная инфузионная терапия в первые 24 часа [IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute Pancreatitis. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; (13), p 1-15].

В качестве прототипа авторы предлагают «Способ лечения острого деструктивного панкреатита» (Долгих В.Т., Иванов К.А., Ершов А.В. Бюл. 2007 №10). Суть данного способа лечения заключается в проведении эпидуральной анальгезии на уровне ThIX-ThXI 0,2% раствором ропивакаина со скоростью введения 4-5 мл/ч в течение 72 ч. Эпидуральную инфузию сочетают с внутривенным введением эссенциале по 10 мл раствора в 200 мл 0,9% NaCl 2 раза в сутки.

Данный лечения острого панкреатита имеет ряд существенных недостатков:

1. Проведение эпидуральной анальгезии на предложенном авторами уровне не способно обеспечить адекватную анальгезию, т.к. поджелудочная железа получает иннервацию от Th5 до Th20 сегментов спинного мозга.

2. Более низкая эпидуральная блокада будет сопровождаться более выраженной вазодилятацией и гипотонией.

3. Использование местного анестетика ропивокаина в низкой концентрации 0,2% не способно купировать выраженный болевой синдром, для этого необходима более высокая концентрация препарата.

4. Использование низкой скорости введения ропивокаина - 4-5 мл/ч также является недостататочным для адекватного купирования боли.

5. Проведение эпидуральной анальгезии в течение 72 часов может быть недостаточным, т.к. острый период при данном заболевании продолжается от 6 до 10 суток.

6. Применение эссенциале при остром панкреатите не показано исходя из официальной инструкции препарата. «Показанием к использованию эссенциале являются: хронические гепатиты, цирроз печени, жировая дегенерация печени различной этиологии, токсические поражения печени, токсикоз беременности, псориаз. При использовании данного препарата возможны аллергические реакции» (официальная инструкция препарата).

Авторы предлагают свой способ терапии острого панкреатита. Данный способ заключается в проведении ранней (в первые 24 часа от начала заболевания) длительной (в течение 5-6 суток) эпидуральной анестезии посредством инфузии 0,375% раствора ропивокаина с 0,005% раствором фентанила (2 мкг/мл) со скоростью 6-8 мл/ч.

Длительная эпидуральная инфузия 0,375% раствора ропивокаина с фентанилом на уровне сегментов Th5-Th20 позволяет полностью устранить болевой синдром, т.к. данная концентрация местного анестетика вызывает не анальгезию, а анестезию. Помимо этого эпидуральная анестезия позволяет купировать тошноту и рвоту, улучшить перистальтику желудочно-кишечного тракта, и тем самым обеспечить возможность раннего энтерального питания, и, самое главное, улучшить микроциркуляцию в поджелудочной железе за счет симпатической блокады. Улучшение микроциркуляции в поджелудочной железе позволит предотвратить прогрессирование заболевания и развития тяжелой, деструктивной формы острого панкреатита, которая сопровождается высокой летальностью.

Суть способа заключается в следующем:

В асептических условиях производится пункция эпидурального пространства в положении больного сидя на уровне Th8-Th9. Для идентификации эпидурального пространства используется метод утраты сопротивления. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. Катетер продвигают в эпидуральном пространстве, в краниальном направлении на 3 см. После чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» местного анестетика (лидокаин 2% - 3,0 мл). В течение 5 минут проводится тщательное наблюдение за состоянием больного на предмет выявления признаков спинального блока. При отсутствии данных за развитие спинальной анестезии эпидуральный катетер подсоединяют к шприцевому дозатору с 48,0 мл 0,375% раствора ропивокаина и 2,0 мл 0,005% раствора фентанила (2 мгк/мл).

Авторы предлагают раствор ропивокаина как самого современного местного анестетика, обладающего максимальным периодом действия в сочетании с минимальной токсичностью [Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М. Малрой; Пер. с англ. С.А. Панфилова; под ред. Проф. С.И. Емельянова - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.: ил. ISBN 5-94774-069-9]. Авторы предлагают совместное использование местного анестетика и наркотического анальгетика фентанила для надежного купирования болевого синдрома.

Начальная скорость введения составляет 6 мл/ч. По мере развития эпидуральной блокады у больного полностью купируется болевой синдром. Следует стремиться к развитию зоны анестезии от Th-5 до Th-10 грудных сегментов, постепенно увеличивая скорость введения местного анестетика до 8 мл/ч. Проведение эпидуральной анестезии требует предварительной инфузионной терапии в объеме 40 мл/кг и контроля артериального давления, которое может снижаться при большой распространенности симпатической блокады. С момента развития зоны анестезии от Th-5 до Th-10 полностью купируется болевой синдром, тошнота, рвота, пациент способен принимать и ищу.

К преимуществам предложенного авторами способа ранней терапии острого панкреатита являются:

1. 100% купирование болевого синдрома за счет использования более концентрированного раствора ропивокаина в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом.

2. Обеспечение не анальгезии, а анестезии в зоне иннервации поджелудочной железы (Th-5 до Th-10).

3. Ранняя симпатическая блокада (в первые 24 часа от начала заболевания) возникающая при эпидуральной анестезии, приводит к улучшению микроциркуляции в панкреато-дуоденальной зоне и перистальтике верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Купирование боли и улучшение перистальтики способствует устранению тошноты и рвоты, а следовательно, и раннему энтеральному питанию.

В результате предложенного способа ранней терапии острого панкреатита улучшается микроциркуляция и оксигепация поджелудочной железы, что предотвращает развитие тяжелого, деструктивного панкреатита с характерными для него высокими цифрами летальности. Таким образом, при использовании ранней (в первые 24 часа) длительной эпидуральной анестезии, болезнь останавливается на стадии отечного панкреатита.

Клинический пример 1

Больная М. 23 лет поступила в отделение анестезиологии-реанимации ГБУЗ «БСМП» 02.03.2015 с диагнозом: Острый панкреатит, умеренно-тяжелая форма (билиарного генеза). При поступлении жалобы на интенсивную боль в верхнем отделе живота с иррадиацией в спину, многократную рвоту. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 110 в мин. SpO2 - 93%. Живот вздут. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Снижение диуреза до 35 мл/ч. По данным компьютерной томографии: отек поджелудочной железы с отеком перипанкреатической клетчатки, камни в желчном пузыре. В анализах крови - лейкоцитоз до 16 тыс., повышение уровня амилазы - до 800 ммоль/л.

Больной на фоне инфузионной терапии выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Th8-Th9 и начато эпидуральное введение 48 мл - 0,375% раствора ропивокаина и 2,0 мл - 0,005% раствора фентанила с помощью шприцевого дозатора со скоростью 6 мл/ч. Болевой синдром был полностью купирован в течение часа. Развивалась зона анестезии от Th5 до Th20. Прекратилась рвота. Больная стала получать энтеральное питание через установленный назогастральный зонд с первых суток. Перистальтика стала выслушиваться к концу первых суток. На вторые сутки стали отходить газы. Эпидуральная анестезия продолжалась в течение 5 суток. На контрольной компьютерной томографии через 5 суток: отек поджелудочной железы уменьшился. Больная переведена в отделение хирургии, откуда выписалась через 8 дней в удовлетворительном состоянии с рекомендацией в течение ближайших 6 месяцев выполнить операцию холецистэктомию.

Клинический пример 2.

Больной С. 46 лет поступил в отделение анестезиологии-реанимации ГБУЗ «БСМП» 14.08.2015 с диагнозом: Острый панкреатит, умеренно-тяжелая форма (алкогольного генеза). При поступлении жалобы на интенсивную боль в верхнем отделе живота с иррадиацией в спину, многократную рвоту. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС - 115 в мин. SpO2 - 91%. Живот вздут. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Снижение диуреза до 40 мл/ч. По данным компьютерной томографии: отек поджелудочной железы, отек перипанкреатической клетчатки, одно жидкостное образование в забрюшинном пространстве. В анализах крови - лейкоцитоз до 14 тыс., повышение уровня амилазы - до 650 ммоль/л.

Больному на фоне инфузионной терапии выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Th8-Th9 и начато эпидуральное введение 48 мл - 0,375% раствора ропивокаина и 2,0 мл - 0,005% раствора фентанила с помощью шприцевого дозатора со скоростью 6 мл/ч. Болевой синдром был полностью купирован в течение получаса. Развивалась зона анестезии от Th5 до Th20. Прекратилась рвота. Больной стал получать энтеральное питание через установленный назогастральный зонд со вторых суток. Перистальтика стала выслушиваться со вторых суток. На вторые сутки стали отходить газы. Эпидуральная анестезия продолжалась в течение 6 суток. На контрольной компьютерной томографии через 6 суток: отек поджелудочной железы уменьшился. Новых жидкостных образований в забрюшинном пространстве нет. Больной переведен в отделение хирургии, откуда выписан в удовлетворительном состоянии через 7 дней.

Как видно из примеров, раннее (в первые сутки от начала заболевания) использование предложенного автором способа лечения позволяет остановить прогрессирование процесса в поджелудочной железе на отечной форме и не допустить развития тяжелого, некротического панкреатита.

Данный способ лечения применен у 24 больных. Все пациенты выжили, оперативное лечение не потребовалось ни одному больному.

Способ ранней терапии острого панкреатита, включающий в себя длительную эпидуральную анестезию, отличающийся тем, что у больного осуществляют раннюю, в течение первых 24 часов от начала заболевания, пункцию эпидурального пространства в асептических условиях на уровне Th7-Th8, через просвет пункционной иглы вводят катетер и продвигают его в краниальном направлении на глубину 3 см, иглу удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении, после катетеризации вводят тест-дозу лидокаина 3,0 мл - 2% раствора, при отсутствии явлений спинального блока осуществляют длительное, в течение 5-6 суток, постоянное введение 0,375% раствора ропивокаина с 0,005% раствором фентанила в концентрации 2 мкг/мл со скоростью 6-8 мл/час.

www.findpatent.ru

Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии, и может быть использовано при необходимости предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Для этого больному, находящемуся в положении сидя, обрабатывают кожу спины в области пункции на уровне Th7-Th8. Затем пунктируют эпидуральное пространство с последующим введением через просвет пункционной иглы катетера, который продвигают в краниальном направлении на глубину 3 см. Иглу удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После этого вводят тест-дозу 2% раствора лидокаина 3,0 мл. При отсутствии явлений спинального блока осуществляют длительное постоянное введение 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4-5 мл/час 3 раза в сутки. На этом фоне за 30 минут до приема пищи осуществляют фракционное введение 3,0 мл - 0,75% раствора ропивакаина и 1,0 мл - 0,005% раствора фентанила в течение 4-5 суток. Способ обеспечивает адекватную подготовку пациентов к оперативному вмешательству на поджелудочной железе за счет купирования болевого синдрома, что позволяет восполнить уровень белка и устранить гиповолемию, а также за счет улучшения микроциркуляции в панкреатодуоденальной зоне. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, к предоперационной подготовке больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом.

Хронический панкреатит - хронический воспалительные процесс, сопровождающийся деструкцией паренхимы, фиброзом, изменениями в протоковой системе с развитием экзокринной и эндокринной функциональной недостаточности поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом представляют собой одну из наиболее тяжелых групп больных, требующих оперативного лечения. Ведущую роль в патогенезе данного заболевания играет болевой синдром, встречающийся у 90% больных, который усиливается после приема пищи. Болевой синдром существенно ухудшает качество жизни пациентов, заставляет их лимитировать прием пищи или даже совсем отказываться от нее, что с течением времени приводит к истощению, дефициту массы тела, гипопротеинемии, гиповолемии. Все это существенно снижает резервно-компенсаторные механизмы пациентов перед выполнением им травматичных, реконструктивных вмешательств на поджелудочной железе [Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. - М.: Медицина, 2003. - 424 с.].

Терапия болевого синдрома при хроническом панкреатите до сих пор остается трудной задачей. Это связано с мультифакторным характером болевого синдрома и наличием сложных многоуровневых механизмов его развития и поддержания. В генезе болевого синдрома лежит несколько факторов: непосредственное раздражение нервных волокон рубцовой тканью, воспалительная инфильтрация чувствительных нервных волокон, повышенное давление в протоках поджелудочной железы, сенситизация нейронов спинного мозга.

В качестве прототипа автор предлагает традиционный способ предоперационной подготовки пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом, заключающийся в назначении диеты, ферментов поджелудочной железы, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и наркотических анальгетиков. В ряде случаев, при неэффективности энтерального питания, используется парентеральное питание [The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, Second Edition. Edited by H.G.Beger, A.L.Warshaw, M.W.Buchler, R.A.Kozarek, M.M.Lerch, J.P.Neoptolemos, K.Shiratori, D.C.Whitcomb, and B.M.Rau. - Blackwell Publishing Limited, 2008 - 1006 p. ISBN: 978-1-405-14664-7].

Данная предоперационная подготовка пациентов с хроническим панкреатитом имеет ряд существенных недостатков:

1. Терапия болевого синдрома с помощью НПВС и наркотических анальгетиков полностью не купирует боль. На фоне приема пищи сохраняется высокая интенсивность боли.

2. Использование наркотических анальгетиков имеет свои побочные эффекты в виде снижения перистальтики желудочно-кишечного тракта, возникновения тошноты и рвоты, повышения тонуса сфинктера Одди, что усугубляет внутрипротоковую гипертензию в поджелудочной железе.

3. Применение НПВС может способствовать образованию язв на слизистой оболочке желудка с развитием опасных для жизни кровотечений.

4. Проведение парентерального питания для улучшения нутритивного статуса больного перед операцией является не совсем физиологическим и достаточно дорогостоящим видом лечения и требует проведения ежедневной длительной многочасовой внутривенной инфузии.

Автор предлагает свой способ предоперационной подготовки пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Данный способ заключается в проведении длительной (в течение 4-5 суток) эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 4-5 мл/ч в сочетании с трехкратным, за 30 минут до приема пищи, фракционным введением в эпидуральное пространство 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Длительная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивокаина на уровне сегментов Th9-Th5 позволяет полностью устранить болевой синдром в покое, но она недостаточна для купирования боли, возникающей после приема пищи. Проведение на фоне эпидуральной анальгезии еще и эпидуральной анестезии 0,75% раствором ропивокаина с фентанилом позволяет полностью устранить болевой синдром, связанный с приемом пищи, а также благодаря улучшению микроциркуляции и перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта предотвратить развитие рвоты и улучшить пищеварение.

Суть способа заключается в следующем:

В условиях операционной (чистой перевязочной), в асептических условиях, производится пункция эпидурального пространства в положении больного сидя на уровне Th7-Th8. Для идентификации эпидурального пространства используется метод утраты сопротивления. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. Катетер продвигают в эпидуральном пространстве в краниальном направлении на 3 см. После чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» местного анестетика (лидокаин 2% - 3,0 мл). В течение 5 минут проводится тщательное наблюдение за состоянием больного на предмет выявления признаков спинального блока. При отсутствии данных за развитие спинальной анестезии эпидуральный катетер подсоединяют к шприцевому дозатору с 0,2% раствором ропивокаина. Автор предлагает 0,2% раствор ропивокаина как самого современного местного анестетика, обладающего максимальным периодом действия в сочетании с минимальной токсичностью [Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М.Малрой; Пер. с англ. С.А.Панфилова; под ред. Проф. С.И.Емельянова. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.: ил. ISBN 5-94774-069-9]. Начальная скорость введения составляет 4 мл/ч. По мере развития эпидуральной блокады у больного купируется болевой синдром. Проведение эпидуральной анальгезии требует контроля артериального давления, которое может снижаться при большой распространенности симпатической блокады, развивающейся при скорости введения местного анестетика более 7 мл/ч. В дальнейшем, на фоне постоянной инфузии 0,2% раствора ропивокаина, за 30 минут до приема пищи, пациенту вводят в эпидуральный катетер 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Через 30 минут развивается зона анестезии от Th-9 до Th-5. С этого момента пациент может совершенно безболезненно принимать пищу. Продолжительность анестезии достигает 3,5 часов, что является достаточным для переваривания и эвакуации пищи из желудка и 12-перстной кишки в тонкий кишечник. Данную эпидуральную анестезию выполняют 3 раза в сутки.

К преимуществам предложенного автором способа предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом по отношению к прототипу относятся:

1. Полное и надежное купирование болевого синдрома, как в покое, так и после приема пищи, что позволяет пациентам не ограничивать себя в еде.

2. Развитие симпатической блокады, возникающей при эпидуральном введении раствора ропивокаина, приводит к улучшению микроциркуляции в панкреато-дуоденальной зоне и перистальтике верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Отсутствие тошноты и рвоты на фоне приема пищи.

4. Энтеральный прием пищи является физиологичным и помимо улучшения нутритивного статуса улучшает психологическое состояние больных.

5. Для купирования болевого синдрома используются только 2 препарата (ропивокаин и фентанил), вводимые в эпидуральное пространство, поэтому отсутствует побочное системное действие местных анестетиков и наркотических анальгетиков.

Результатом проводимой предоперационной подготовки является возможность, на фоне эпидурального обезболивания, проведения активного энтерального питания, позволяющего за пять дней ликвидировать гиповолемию, повысить уровень белка в крови на 10% и увеличить вес больного в среднем на 2,5-3,0 кг.

Предложенным способом автором пролечено 18 больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Возраст пациентов составил от 35 до 48 лет.

Клинический пример 1.

Больной Б. 26 лет, медицинская карта №4402, поступил в отделение гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» (02.03.2010) с диагнозом: Хронический панкреатит, тяжелое течение, болевой синдром. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли опоясывающего характера, усиливаются после приема пищи, плохо купирующиеся приемом больших доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Из-за сильных болей ограничивал себя в питании. Часто после приема пищи на фоне болевого синдрома самостоятельно вызывал рвоту. За время болезни (с октября 2009 года) похудел на 10 кг. При поступлении интенсивность болевого синдрома составляла в покое 4-5 баллов, а на фоне приема пищи 8-9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пониженного питания, индекс массы тела - 18,5. В анализах крови признаки дегидратации и сгущения крови: Hb - 150 г/л, Ht - 49%. Относительная гипопротеинемия: общий белок - 63 г/л, альбумин 52 г/л.

Несмотря на проводимую терапию: ферментные препараты (мезим), анальгетики (кеторол 30 мг - 3 раза в сутки, промедол 2% - 1,0 - 3 раза в сутки) сохранялся выраженный болевой синдром.

В ходе обследования (УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости) выявлена картина панкреатита с формирующимися псевдокистами в головке и теле поджелудочной железы. Была запланирована операция - панкреатодуоденальная резекция.

Учитывая выраженный характер болевого синдрома и низкую эффективность анальгетической терапии, было решено использовать эпидуральную анальгезию как метод подготовки к оперативному вмешательству.

Пациенту была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и начато эпидуральное введение 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 5 мл/ч. Болевой синдром в покое был полностью купирован. В течение дня, трехкратно, за 30 минут перед едой, в эпидуральное пространство вводили 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Развивалась зона анестезии от Th9 до Th5 продолжительностью до 3,5 часов. На этом фоне прием пищи не сопровождался абдоминальной болью, что позволило существенно увеличить объем энтерального питания. В течение 5 дней пациент прибавил в весе 2,5 кг. Купированы явления дегидратации и гипопротеинемии. Общий белок - 71,5 г/л.

На пятые сутки эпидуральной анальгезии пациенту была выполнена операция пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальный наркоз+эпидуральная анестезия). В течение 48 часов в послеоперационном периоде продолжалось эпидуральное обезболивание. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2.

Больной Р. 31 год, медицинская карта №6710, поступил в отделение гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» (01.04.2010) с диагнозом: Хронический кальцифицирующий панкреатит.

При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, снижение массы тела, снижение аппетита, периодическую тошноту и рвоту после приема пищи, сухость во рту. Боли интенсивные, иррадиируют в правую поясничную область, усиливаются после приема пищи. (ВАШ-7). За время болезни (с ноября 2009 года) похудел на 6 кг. Из-за сильного болевого синдрома ограничивал себя в питании, часто на высоте болевого синдрома, после приема пищи, самостоятельно вызывал рвоту. Пониженного питания, индекс массы тела - 17,9. В анализах крови признаки дегидратации и сгущения крови: Hb - 152 г/л, Ht - 47%. Относительная гипопротеинемия: общий белок - 60 г/л, альбумин 50 г/л.

Пациент получал терапию: ферментные препараты (мезим), анальгетики (кеторол 30 мг - 3 раза в сутки, промедол 2% - 1,0 - 2 раза в сутки), инфузионную терапию, спазмолитики.

По данным УЗИ брюшной полости внутрипеченочные желчные протоки расширены. Поджелудочная железа 90-42-43 мм. Контуры железы не четкие, «размыты». Эхоструктура диффузно неоднородная за счет фиброза-кальциноза. В проекции головки анэхогенные образования размерами 42×45 и 42×36 мм.

Была запланирована операция - панкреатодуоденальная резекция.

Учитывая выраженный характер болевого синдрома и низкую эффективность анальгетической терапии, было решено использовать эпидуральную анальгезию как метод подготовки к оперативному вмешательству.

Была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и начато эпидуральное введение 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 5 мл/ч. Болевой синдром в покое был полностью купирован. В течение дня, трехкратно, за 30 минут перед едой, в эпидуральное пространство вводили 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Развивалась зона анестезии от Th9 до Th5 продолжительностью до 4 часов. На этом фоне прием пищи не сопровождался абдоминальной болью, что позволило существенно увеличить объем энтерального питания. Купированы явления дегидратации и гипопротеинемии. Общий белок - 65,1 г/л. В течение 5 дней пациент прибавил в весе 2,8 кг.

Через 5 дней ему была выполнена операция пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с холецистэктомией в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальный наркоз+эпидуральная анестезия). В течение 72 часов в послеоперационном периоде продолжалось эпидуральное обезболивание. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом, включающий в себя длительное предоперационное обезболивание, отличающийся тем, что у больного, находящегося в положении сидя, обрабатывают кожу спины в области пункции на уровне Th7-Th8, производят пунктирование эпидурального пространства, через просвет пункционной иглы вводят катетер и продвигают его в краниальном направлении на глубину 3 см, иглу удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении, после катетеризации вводят тест-дозу лидокаина 3,0 мл - 2%-ного раствора, при отсутствии явлений спинального блока, осуществляют длительное, постоянное введение 0,2%-ного раствора ропивакаина со скоростью 4-5 мл/ч, на этом фоне, 3 раза в сутки, за 30 мин до приема пищи, осуществляют фракционное введение 3,0 мл - 0,75%-ного раствора ропивакаина и 1,0 мл - 0,005%-ного раствора фентанила в течение 4-5 суток.

www.findpatent.ru

Эпидуральная анестезия

История

Впервые метод эпидуральной анестезии был использован в клинике в 1921 г. (Ф. Паже). Он вызвал значительный интерес у хирургов лишь после того, как в 1931 г. Долиотти описал детально разработанную технику его выполнения. В России  первым применил эпидуральную анестезию Б. Н. Хольцов в 1933 г. Практическое значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства. Успешное использование эпидурального и спинального методов анестезии предусматривает обязательное знание врачом соответствующих разделов анатомии, в частности, позвоночника и спинного мозга.

Техника выполнения

Техника выполнения эпидурального метода анестезии. Эпидуральный и спинальный методы анестезии в подготовке к проведению и технике их выполнения имеют много общего. При определении премедикации нужно исходить из необходимости надежной профилактики выраженного психического напряжения больных, снижению которого способствует должная психологическая подготовка в ходе предоперационного осмотра анестезиологом. Наряду с этим, непосредственная медикаментозная подготовка должна в какой-то мере повышать эффективность анестезии. В достижении цели важная роль принадлежит бензодиазепинам.

Важным условием при проведении эпидурального и спинального методов анестезии является заранее подготовленная стерильная укладка. В нее должны входить: несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, стаканчики для раствора анестетика и поискового раствора, два пинцета, набор для эпидуральной (спинальной) анестезии, шприцы и иглы для анестезии кожи, подкожной клетчатки и введения основного анестетика.

В связи с тем, что при данном методе анестезии нельзя исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию эпидурального пространства осуществляют в положении больного сидя или на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают так же тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильным бельем. Существует два доступа в эпидуральное пространство: срединный и боковой (парамедиальный). При первом — иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника. При этом доступе вводимая игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У пожилых и престарелых пациентов указанные связки обычно бывают очень плотными и даже кальцинированными. В таких случаях предпочтителен парамедиальный доступ.

При парамедиальном доступе иглу вводят из точки, находящейся на 1,5-2 см от линии остистых отростков. Иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы острием ее выйти к междужковому промежутку по средней линии.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки двумя пальцами левой руки фиксируют межостистый промежуток с натяжением кожи. Эпидуральную иглу вводят строго по средней линии в сагиттальном направлении в толщу межостистой связки на глубину 3-4 см. Удаляют мандрен и присоединяют шприц, наполненный физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина с пузырьком воздуха. Дальнейшее безопасное продвижение иглы в эпидуральное пространство обеспечивается синхронной работой двух рук. Левая кисть, опираясь своей тыльной поверхностью на спину пациента, большим и указательным пальцами страхует от провала иглы после преодоления желтой связки. Основаниями указательного и среднего пальцев правой руки прочно удерживают шприц и продвигают иглу. Большой палец правой кисти осуществляет легкое давление на поршень шприца. Внедрение кончика иглы в желтую связку ощущается как тугоэластичное сопротивление продвижению иглы со сдавлением пузырька воздуха. Как только просвет иглы оказывается в эпидуральном пространстве, пузырек расправляется и ощущается отсутствие сопротивления вводимой жидкости. Помимо этого свидетельства правильного положения иглы, имеет значение проверка на отсутствие поступления через иглу спинномозговой жидкости после проверки проходимости иглы мандреном и выполнения аспирационной пробы. Целесообразно также выполнить пробу с подвешенной к павильону иглы каплей раствора. При правильном положении иглы капля при вдохе обычно втягивается в ее просвет. Хотя каждый из рассмотренных признаков не является в отдельности абсолютным, в совокупности они позволяют надежно удостовериться в правильном положении иглы.

Парамедиальный доступ к эпидуральному пространству является приоритетным для выполнении пункции в грудном отделе позвоночника: сокращается расстояние от кожи до желтой связки; отсутствуют костные препятствия в виде черепицеобразно лежащих остистых отростков, которые при срединном доступе существенно затрудняют продвижение иглы. В поясничном отделе может применяться при выраженной оссификации межостистых промежутков.

Методика пункции эпидурального пространства из парамедиального доступа в грудном отделе позвоночника. После идентификации межостных промежутков на уровне нижнего края остистого отростка вышележащего позвонка, отступя 2-3 см от него выполняется анестезия мягких тканей от кожи до дужек позвонков. Иглу Туохи с мандреном вводят почти перпендикулярно коже, под углом 10-15° к срединной линии к месту соединения остистых отростков с дужками позвонков до контакта с костными структурами. Затем, повернув иглу срезом вверх, оттянув и перемещая ее в краниальном или каудальном направлении, находят участок эластичного сопротивления тканей. Этим участком является желтая связка. Удаляют мандрен и присоединяют  шприц с поисковым раствором. В дальнейшем техника пункции не отличается от таковой при срединном доступе.

Катетеризация эпидурального пространства при правильной  технике ее выполнения существенных трудностей не представляет. Просвет иглы Туохи должен быть обращен краниально, за исключением катетеризации в поясничной области, когда, по показаниям, катетер может быть направлен каудально. После того как выбран катетер и проверена проходимость, приступают к продвижению его через иглу. Катетер следует вводить в эпидуральное пространство на глубину около 5 см. Такое положение катетера  обезопасит от самопроизвольного выхода его наружу при смещении мягких тканей, особенно у тучных пациентов. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство ощущается более или менее выраженное сопротивление. Непреодолимое препятствие продвижению катетера на уровне, соответствующем длине иглы, чаще всего свидетельствует о выходе иглы из эпидурального пространства и требует его повторной идентификации. Если препятствие возникает после некоторого продвижения катетера в эпидуральное пространство, нужно через катетер ввести около 5 мл физиологического раствора с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Следует иметь в виду, что извлечение катетера обратно при безуспешных попытках его продвинуть связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы. Недопустимо изменение положения иглы, в том числе и вращение ее, при наличии катетера в ЭДП. Извлечение катетера через иглу недопустимо! При наличии малейшего сопротивления необходимо извлечь катетер вместе с иглой. Достигнув намеченного уровня введения катетера, иглу постепенно извлекают и по мере выведения продвигают в ее просвет катетер. Как только дистальный конец иглы вышел наружу, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Не следует оставлять катетер в эпидуральном пространстве в состоянии упора в препятствие. Его может создавать вена, при постоянном давлении на нее велика вероятность развития пролежня в ее стенке. После удаления иглы катетер необходимо подтянуть на 0,5-1 см. Катетер фиксируют к коже, и место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела, фиксируя на всем протяжении к коже лентой липкого пластыря. Убедившись в том, что из катетера не поступает спинномозговая жидкость или кровь и он проходим, вводят медленно в качестве пробной дозы 3—5 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина. При внутрисосудистом введении анестетика наблюдается преходящее чувство дезориентации, отмечается снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Не следует вводить в качестве пробной дозы раствор маркаина, внутрисосудистое попадание которого грозит развитием выраженной депрессии миокарда. Субарахноидальное положение катетера приведет к развитию спинальной анестезии через 5-7 мин. При предполагаемой перфорации твердой мозговой оболочки в ходе пункции период наблюдения до введения основной дозы следует продлить до 20 мин, когда могут проявиться признаки субарахноидальной блокады вследствие проникновения анестетика из эпидурального пространства через перфорационное отверстие. При отсутствии симптомов спинальной анестезии вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера содержат в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвонковые отверстия в паравертебральную клетчатку. Зона анестезии тем больше, чем больше объем вводимого раствора анестетика, его концентрация и скорость введения. Людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилым и престарелым 1 —1,5 мл раствора анестетика. Максимальный объем однократно вводимого анестетика не должен превышать 25 мл. Для эпидуральной анестезии можно использовать 2 % раствор лидокаина (тримекаина), 0,5% раствор маркаина (ропивакаина) и 0,2% раствор дикаина.

Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции, а количество вводимого раствора - от ее объема (табл.1.).

Таблица 1. Уровень введения иглы в эпидуральное пространство в зависимости от операционной области

Объем  операции

Уровень пункции

Легкие, трахея, бронхи

Th4 - Th5

Желудок, печень, поджелудочная железа

Th6 - Th8

Слепая и восходящая толстая кишки

Th8  - Th21

Нисходящая толстая и сигмовидная кишки

L1 - L3

Почки и мочеточники

Th8  - L2

Матка

L1 - L 2

Нижние конечности

L2 - L4

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3—4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон. На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

    1. расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

    2. при анестезии на уровне I—IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

    3. рефлекс Бейнбриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла. Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов, что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Неудачи, осложнения и их профилактика. Техника эпидуральной и спинальной анестезии относительно сложна, поэтому не исключены трудности и даже неудачи, особенно в практике врачей, имеющих недостаточный опыт. В большей мере это относится к эпидуральной анестезии. В одних случаях оказывается трудным доступ к спинномозговому каналу, что чаще бывает в среднегрудном отделе, в других — сложно идентифицировать эпидуральное пространство и ввести в него катетер. В преодолении трудностей большое значение имеет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достичь цели могут привести к повреждению твердой мозговой оболочки, сосудов эпидурального пространства, спинного мозга или его корешков, что иногда имеет серьезные последствия.

Наиболее опасным осложнением, возможным в ближайшем периоде после осуществления эпидуральной и спинальной анестезии, является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и успешно предупредить соответствующими мерами. Однако бывают случаи, когда это осложнение развивается неожиданно.

При эпидуральной анестезии причинами тяжелого коллапса чаще служат незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию тяжелой гипотензии.

Опасная гипотензия может возникнуть и при технически правильно выполненной анестезии. Это происходит в случаях введения относительно большой дозы анестетика в расчете на обеспечение анестезии в широкой зоне. К резкому снижению артериального давления предрасположены больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией, т.е. тогда, когда снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприятным фактором является блокада симпатических нервов, иннервирующих сердце.

Следует иметь в виду, что на фоне эпидуральной анестезии значительная гипотензия, иногда создающая опасность остановки сердца, может возникать при резком изменении положения тела больного на операционном столе, а также при передозировке анестетика или случайном введении основной дозы его в одну из вен эпидурального пространства.

Связанные с эпидуральной анестезией тяжелые нарушения кровообращения требуют оперативной и рациональной коррекции. Первоочередным, быстро выполняемым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Наряду с этим важное значение имеют интенсивная инфузия растворов, введение кальция хлорида и вазопрессора. Поскольку глубокий коллапс нередко сопровождается резким угнетением или прекращением дыхания, необходима перевести больного на ИВЛ. В случаях остановки сердца предпринимаются реанимационное меры по общепринятой методике.

В послеоперационном периоде также возможны осложнения. Редким, но очень опасным осложнением является развитие гнойно-воспалительного процесса в центральном канале спинного мозга в виде эпидурита и менингита. Причиной их обычно является нарушение асептики на каком-то этапе анестезии.

Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение обычно начинают с введения больших доз антибиотиков. Иногда прибегают к дренированию эпидурального пространства на соответствующем уровне. Аналогичную операцию, причем в неотложном порядке, предпринимают в случаях развития в эпидуральном пространстве гематомы, проявляющейся отчетливыми симптомами сдавления спинного мозга.

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии. Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково. Значение спинальной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств за последние десятилетия существенно не изменилось, в то время как эпидуральная анестезия приобрела очень широкое распространение. Преимущества ее отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства.

Возрастающее значение эпидуральной и спинальной анестезии объясняется убедительными данными, свидетельствующими о том, что блокада ноцицептивной импульсации из области операции на сегментарном уровне более избирательна и эффективна по сравнению с тем, что достигается общей анестезией.

Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как отдельно, так и в сочетании с общей анестезией. Первый вариант используют преимущественно при операциях на нижних конечностях, в области таза и промежности. На фоне сильной премедикации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости при спонтанном дыхании больного. Для торакальных операций и при больших вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с эпидуральной или с эпидуральной аналгезией морфином.

По мере того как анестезиологи овладевают техникой эпидуральной и спинальной анестезии, обнаруживается, что некоторые ранее установленные противопоказания недостаточно обоснованы. В частности, это относится к некоторым категориям больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также к больным с ожирением. В настоящее время абсолютными противопоказаниями считают воспалительные процессы в различных тканях спины, значительные деформации позвоночника, перенесенные повреждения его или заболевания ЦНС, тяжелый травматический и геморрагический шок, повышенную чувствительность к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Все отмеченные выше состояния не являются противопоказанием к проведению эпидуральной аналгезии морфином.

 

studfiles.net

Имплантация спинальных (эпидуральных) порт-систем. | Городская больница № 40

Хроническая боль – проблема, с которой, по данным ВОЗ, встречается треть населения Земли. Хронической называют длительно существующую (более 3 месяцев) боль, связанную с заболевания различной природы и локализации. По предложению Междуна­родной ассоциации по изучению боли [IASP, 1994] боль формулируется, как «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение (переживание), связанное с состоявшимся или потенциальным повреждением или описываемое в терминах такового».

По данным ВОЗ треть населения планеты страдает от хронической боли. Чаще всего людей беспокоит боль в спине, основной причиной которой являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов, с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций [1]. Факторами риска развития неспецифических болей в спине являются: трудоспособный возраст (период интенсивной рабочей нагрузки на позвоночник), избыточный вес, профессиональная деятельность (тяжелая физическая работа, неподвижная статическая нагрузка на позвоночник, вибрация, монотонный физический труд), аномалии развития скелета (асимметрия тела, спондилолиз, люмбализация) [2].

К не менее актуальной проблематике относится и онкологическая боль. По самой скромной оценке более 3,5 миллионов человек в мире ежедневно мучаются от раковой боли, а у 50% из них болевое ощущение оценивается, как сильное или очень сильное [3]. Основными причинами болевых ощущений при онкологических заболеваниях являются: сама опухоль, которая вызывает вовлечение болевых афферентов различных органов и тканей (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзию сосудов и органов пищеварительного тракта и др.). Во-вторых, осложнения опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы). В третьих: последствия астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры), и наконец, в четвертых: противоопухолевое лечение само становится источником сильнейших болевых реакций [4]

Современный подход к лечению болевых синдромов построен на так называемой «лестнице ВОЗ». Суть метода заключается в пошаговой стратегии назначении препаратов различных фармакологических групп и интервенционных методов лечения в зависимости от степени выраженности болевого синдрома [6]

Так на первой ступени, при лечении боли слабой интенсивности, назначают ненаркотические анальгетики. Прежде всего, это НПВП различных групп[5].

Неэффективность применяемой фармакотерапии на этом этапе, при усилении болевого синдрома до средней степени интенсивности, является показанием к переходу на более высокую ступень, т.е. подключение к проводимой терапии слабых опиоидов, к которым относят трамадол и кодеин [11]. В основном, эта стратегия применяется при онкологических заболеваниях.

При боли высокой интенсивности, происходит переход на третью ступень «лестницы ВОЗ», где используются сильнодействующие наркотические анальгетики — бупренорфин, морфин и фентанил, в виде инъекций и трансдермальных форм [7].

Использование всех вышеперечисленных фармакологических групп имеет ряд побочных эффектов, которые существенно ограничивают их применение. Так при использовании НПВС возникает высокий риск желудочно-кишечных кровотечений, агранулоцитоза, развития острой почечной и печёночной недостаточности, обострения бронхиальной астмы [8].

Таблетированные опиоиды, в частности, трамал, требуют частого приема (каждые 3,5-4 часа) и обладают неблагоприятным профилем безопасности (тошнота, рвота, запоры) [11]. Инъекционные опиоиды требуют такого же частого применения (причем инъекции сопровождаются болью). Использование трансдермальных форм характеризуется быстрым развитием толерантности, нарушениями сна, дневной активности пациента [10]

Кроме того, сложность назначения, хранения, учёта наркотических анальгетиков и приравненных к ним препаратов, заставляет искать альтернативные методы и средства лечения болевых синдромов. К подобным средствам справедливо можно отнести нейроаксиальные блокады: спинальные и эпидуральные [9].

Регионарные методы обезболивания нашли широкое применение в хирургической практике как компоненты анестезии, а в дальнейшем, как эффективные методики послеоперационной аналгезии пациентов. Использование катетеров для введения местных анестетиков позволяет длительно блокировать болевую им пульсацию, идущую от периферии к центральным нервным структурам (Рис.1)

Рис.1 Анатомические структуры спины в разрезе, с эпидуральным и спинальным катетерами.

 

Однако, есть один недостаток этих методов: невозможность использования их вне стационара, так как выведенный наружу катетер является входными воротами инфекции даже при самом тщательном уходе за ним. Имплантируемые порт-системы, являются прекрасной альтернативой для частого и длительного введения лекарственных средств пациентам вне стационара. Использование порт-систем особенно целесообразно у пациентов с инкурабельными онкологическими заболеваниями, сопровождающимися тяжёлым болевым синдромом, который плохо купируется традиционными лекарствами.

 

Показания для постановки эпидуральных порт-систем:

  • Выраженный болевой синдром, связанный с раздражением спинномозговых корешков, плохо купируемый медикаментозно, при неэффективности лечебных блокад и радиочастотной абляции (РЧА) нервных структур

  • Дегенеративный стеноз позвоночного канала с неврологической клиникой

  • Постгерпетическая и диабетическая нейропатия, не купируемая другими средствами

  • Фантомные боли в ампутированной конечности, не купируемые медикаментозно

  • Облитерирующие заболевания нижних конечностей

 

Показания для постановки спинальных порт-систем:

  • Выраженный болевой синдром у онкологических больных, при отсутствии эффекта от рутинной терапии, включающей наркотические анальгетики

  • Отказ пациента от консервативной терапии

  • Опиоид-индуцированная гипералгезия

 

Противопоказания к применению спинальных (эпидуральных) порт-систем: 

  • Пациенты в агональном и предагональном состоянии

  • Отсутствие возможности соблюдения правил ухода за имплантированным устройством

  • Отказ пациента от постановки порт-системы

  • Воспалительный процесс в зоне проведения предполагаемой имплантации

 

Материально-техническое обеспечение новой медицинской технологии: 

  • Процедура должна проводиться в операционной с соблюдением правил асептики и антисептики

  • Во время вмешательства обязателен мониторинг витальных функций, включающий в себя пульсоксиметрию, неинвазивное измерение артериального давления, ЭКГ в двух отведениях

  • Местные анестетики, например, 2% раствор лидокаина и 0,75% раствор ропивакаина

  • Спинальная (эпидуральная) порт-система для имплантации

 

Описание медицинской технологии

Процедура проводится в условиях операционной.

Накануне пациенту выполняется очистительная клизма. В день операции устанавливается периферический внутривенный катетер и проводится инфузия кристаллоидных растворов в объёме 500-1000 мл.

 

Имплантация порт-системы

Больной находится в положении на боку, с приведёнными к груди коленями, максимально согнутой спиной. Кожа спины обрабатывается антисептическими растворами по общепринятым хирургическим правилам. Операционное поле изолируется стерильным материалом.

В предполагаемом месте пункции (обычно уровень L3 - L5 для спинальных и Th8-L5 для эпидуральных портов) вдоль остистых отростков под местной анестезией делается разрез кожи длиной 2-4 см. Кожа отсепаровывается и формируется карман для «держателя» катетера размером 2 см. Проводится пункция иглой Tuohy 18 G, входящей в набор порт-системы, на этом уровне. Эпидуральное пространство идентифицируется путем пробы «потери сопротивления», специальный шприц входит в набор порт-системы (Рис.2). Если целью постановки катетера является эпидуральное пространство, дальнейшее продвижение иглы прекращается. При катетеризации спинального пространства игла проводится далее, до момента появление ликвора в павильоне иглы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства

 

Через иглу Tuohy устанавливается полиуретановый катетер с металлическим мандреном. Катетер продвигается до тех пор, пока он не достигнет конца иглы. Производится заведение катетера с мандреном на глубину до 5 см в спинальное пространство ниже места пункции. Срез иглы Tuohy, при этом, должен быть направлен дистально. Для определения длины на катетере имеются метки, через каждые 5 см. При пункции эпидурального пространства направление введения катетера может быть разным (в зависимости от локализации источника болевого синдрома). Далее, металлический мандрен извлекается. Правильность положения конца катетера в спинальном пространстве определяется ликвореей из проксимального конца катетера. Игла Tuohy извлекается, придерживая катетер в фиксированном положении.

К месту выхода наружу одевается фиксатор (держатель) катетера, устройство, предотвращающее перегиб катетера. «Держатель» погружают в сформированный «карман» и пришивают за «ушко» к фасции при помощи швов (Рис. 3)

 

Рис. 3. Подшивание «держателя» катетера

 

Далее, в месте пересечения задне-аксилярной линии и 11-12 ребра, в зоне имплантации камеры порт-системы осуществляется инфильтрация кожи и подлежащих тканей раствором местного анестетика для обезболивания. После этого производится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной в 4-5 см. Тупым способом в подкожно-жировой клетчатке формируют «карман» для камеры, так чтобы она нижней поверхностью опиралась на основание ребра.

Проводится местная анестезия кожи от места выхода катетера на поверхность до места стояния камеры порт-системы. Катетер насаживается на металлический проводник – туннелизатор, которым в несколько приёмов, осуществляют проведение катетера через кожу к камере порт-системы (Рис. 4). Катетер обрезается ножницами под прямым углом на необходимую длину. При этом оставляют небольшой «люфт», рассчитанный на движение пациента (обычно 1-2 см).

 

Рис. 4. Проведение катетера к месту соединения с камерой порт-системы

 

Соединительная муфта отодвигается проксимально по катетеру, его кончик вставляется в выходную канюлю камеры порта (Рис.5)

 

Рис. 5. Соединение катетера с камерой порт-системы

 

Затем присоединяется соединительная муфта и затягивается винтовым механизмом, сначала вручную, затем, с помощью ключа, входящего в набор (Рис.6)

 

Рис.6 Фиксация катетера с камерой порт-системы с помощью ключа

 

Необходимо, чтобы катетер был прочно фиксирован с камерой, но при этом, не был перетянут, то есть оставался проходим для применяемых препаратов. Проходимость порт-системы проверяют введением физиологического раствора в объёме 1-2 мл шприцом 10-20 мл, через прямую иглу Губера, входящую в набор. Раствор должен проходить под некоторым сопротивлением, в течение 10-20 секунд (Рис. 7)

 

Рис.7 Проверка проходимости катетера

 

При этом, проверяется герметичность системы на всех уровнях. Камера погружается в «карман», подшивается к окружающим тканям. При этом необходимо убедиться, что место разреза не приходится на мембрану камеры порт-системы. Швы на кожу. Асептическая повязка. Ушивание раны «держателя» катетера на спине. Наложение асептической повязки.

Проводится проба на идентификацию интратекального пространства, введением 2%- раствора лидокаина- 2,0 мл. При этом, отмечается незначительное снижение АД (САД и ДАД) на 10-20 мм.рт.ст., и эффект обезболивания, продолжающийся 1-2 часа (Рис.8)

 

Рис. 8 Проба на идентификацию интратекального пространства

 

Во время всей процедуры проводится инфузия кристаллоидных растворов 500 мл/час.. После операции пациент наблюдается в течение часа на отделении, и в случае стабильного состояния транспортируется из стационара.

 

Эксплуатация порт-системы

При работе с порт-системами важно соблюдать принципы асептики и антисептики, чтобы предотвратить инфекционные осложнения и последующие нарушения функции ЦНС.

При осмотре места имплантации обращайте внимание на состояние кожных покровов, отсутствие признаков воспаления, с помощью пальпации исключите смещение камеры порт-системы.

Необходимо проводить измерение артериального давления и пульса на всех этапах эксплуатации: перед введением анестетика, через пять минут после введения анестетика при болюсном введении, через каждые 20 минут при инфузионном введении.

Кожу над камерой обрабатывают раствором кожного антисептика. В стерильных перчатках заполняется физиологическим раствором «г-образная» игла Губера с удлинителем. Удерживая камеру порта, перпендикулярно поверхности кожи, вводится подготовленная игла в мембрану камеры до ощущения упора в дно камеры, что сопровождается характерным металлическим звуком. Открыв зажим удлинителя иглы, вводится 1-2 мл раствора. Раствор, при этом, должен проходить с видимым сопротивлением, в течение 20-40 секунд. При эпидуральном введении у пациента может появиться ощущение «холодка» или «текущей воды», что говорит о правильном расположении катетера.

При эпидуральном положении катетера, есть опасность попадания его кончика в венозное сплетение, поэтому перед введением местного анестетика необходимо провести аспирационную пробу.

После промывки, осуществляется основная процедура — обезболивание, которое может проводиться в двух режимах: болюсно и с помощью эластомерной помпы, к примеру: Easypump фирмы BBraun (Германия). Для длительного обезболивания рекомендованные местные анестетики: лидокаин, ропивакаин. Для болюсного введения дозы препаратов в среднем составляют: для лидокаина 80 ±20 мг, наропина – 30 ± 10 мг при эпидуральном введении; при интратекальном использовании для лидокаина 20±5 мг и наропина 6±2 мг. При эксплуатации эластомерной помпы с блоком контроля скорости инфузии от 2 до 14 мл/час, проводится обезболивание пациентов при помощи препарата Наропин 0,2% – 200 мл. Скорость введения пациенты могут регулировать самостоятельно, согласно их ощущениям и индивидуальной переносимости местных анестетиков.

По окончанию процедуры «г-образную» иглу Губера с удлинителем перекрывают зажимом-клипсой, выход закрывают винтовой крышкой. «Крылышки» иглы фиксируют к коже пластырем, сверху накладывается стерильная повязка. Подобная игла может находиться в камере порт-системы без последующей замены 4-5 дней.

 

Возможные осложнения и способы их устранения

Закупорка порт-системы

В первую очередь необходимо убедиться, что зажим-клипса открыт и весь удлиннитель иглы проходим. При отсутствии проходимости, необходимо извлечь иглу и повторить попытку её введения рядом. Обращает на себя внимание необходимость пройти всю толщу мембраны камеры порт-системы, до момента появления упора, иначе введение препаратов будет невозможно.

Если пациент находится в кровати на спине, часто мягкий полиуретановый катетер придавливается в месте соединения с «держателем», поэтому, при отсутствии проходимости в этом случае, необходимо попросить пациента перевернуться на бок или сесть.

При отсутствии проходимости необходимо решать вопрос об удалении нефункционирующей порт-системы.

 

Нарушение целостности порт-системы

При использовании шприцов малого объёма (2-5 мл), в момент введения препаратов создаётся высокое давление в системе, и катетер может отсоединиться от камеры. Для предупреждений подобного осложнения необходимо использовать шприцы большего объёма (не менее 10 мл) и надёжно фиксировать иглу к коже пациента в момент болюсного введения препаратов.

 

Нарушение герметичности порт-системы

Многие пациенты, которым имплантируется порт-система, вынуждены находиться в постели вследствие основного заболевания. При малоподвижном образе жизни, существует опасность мацерации кожи в отлогих местах спины, вплоть до появления пролежней. Нарушение целостности кожных покровов может приводить к выпадению катетера, иногда и «держателя» с катетером (Рис. 9). В подобной ситуации, необходимо без промедления удалить порт-систему, чтоб предотвратить инфицирование эпидурального или спинального пространства.

 

Рис. 9. Нарушение герметичности порт-системы: выпадение катетера

 

Инфицирование порт-системы

Для предупреждения инфицирования порт-систем, необходимо на этапе планирования операции оценить тяжесть состояния самого пациента, возможность его и родственников правильно пользоваться имплантированным устройством, соблюдать правила асептики и антисептики.

Необходимо оценить состояние кожных покровов пациента.

Операция должна проводиться в асептических условиях операционной. При наличии неблагоприятных сопутствующих факторов, необходимо проводить антибиотикопрофилактику. В случае нарушения герметичности, отсутствии проходимости, появления признаков воспаления в проекции камеры и (или) «держателя» порт-системы, необходимо немедленно удалить порт-систему и проводить общепринятые меры, направленные на предупреждение генерализации процесса (хирургическая обработка ран, инфузионная и антибактериальная терапия).

 

Эффективность использования спинальной (эпидуральной) порт-системы

В работе проанализирован уровень анальгезии у 19 пациентов с различными, заболеваниями, которым были имплантированы спинальные (эпидуральные) порт-системы BBraun Celsite ST – 304 (Германия) на базе СПб ГБУЗ «Городская больница №40» (г. Сестрорецк). В дальнейшем, пациенты находились в амбулаторных условиях, с контрольными явками в стационар. Время проведения: 2014 — 2016. Средний возраст пациентов составил 65,5 ± 6,3 года. Женщин — 9 (47%), мужчин 10 (53%). Распределение по патологии: дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (ДДЗП) — 3 человека, постгерпетическая нейропатия — 1 человек, рак кишечника — 8 человек, рак поджелудочной железы — 4 человека, рак яичника — 2 человека, рак желудка — 1 человек

Оценку боли осуществляли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10, где 0 — отсутствие болей, 10 — нестерпимая боль. На момент постановки порт системы у пациентов исследуемой группы уровень боли был 8±1 по ВАШ.

У 6-ти пациентов была проведена катетеризация эпидурального пространства, с заведением кончика катетера на 5 см краниальнее точки пункции (точка пункции Th20 – Th22). У 13-ти пациентов была проведена пункция на уровне L3-L5, с катетеризацией интратекального пространства и заведением кончика катетера каудальнее на 5 см.

При эксплуатации порт-систем у трёх пациентов болевой синдром был полностью купирован, у восьмерых снизился до приемлемых цифр: 3-4 балла по ВАШ, а у оставшихся восьмерых снизился до цифр 5-6 по ВАШ. Кроме того, не было ни одного пациента, испытывающего нестерпимую и очень сильную боль (8 -10 баллов по ВАШ), которая присутствовала до применения порт-систем у двух пациентов с раком поджелудочной железы.

Длительность болюсного обезболивания при эпидуральном введении была больше почти в два раза по сравнению со спинальным доступом. В свою очередь, болюсное введение анестетиков по сравнению с комбинированным путём было меньше в 3 и 4 раза при эпидуральном и спинальном пути введения соответственно. При использовании эластомерной помпы обезболивание на уровне 3-6 баллов по ВАШ осуществлялось в течение почти 12 часов, с дальнейшей необходимостью увеличения скорости введения или дополнительного болюсного введения. Значительной разницы в длительности анальгезии между спинальным и перидуральным введением с помощью эластомерной помпы – не выявлено.

При работе с порт-системами возникали сложности, связанные, в-основном, с эксплуатацией конструкции. Так у двух пациентов, с появлением пролежней на спине, произошло выпадение наружу «держателя» катетера, что потребовало удаления всей системы. У одного пациента в проекции камеры порта возник абсцесс, ещё у одного больного нарушилась проходимость порта, что в обоих случаях потребовало удаления всей конструкции.

Отмечается, что все побочные явления связаны с действием местных анестетиков на структуры спинного мозга, поскольку при нейроаксиальной анестезии происходит блокирование преганглионарных волокон симпатической нервной системы, что ведёт к снижению тонуса сосудов, депонированию части ОЦК в ёмкостных сосудах, снижению венозного возврата и уменьшению сердечного выброса. Кроме того, у большинства пациентов наблюдалась относительная гиповолемия на фоне основного заболевания, всё это приводило к гемодинамическим сдвигам в виде снижения артериального давления и уменьшения частоты сердечных сокращений. При этом, изменения гемодинамики во всех случаях носили мягкий и управляемый характер: наблюдалось спонтанное восстановление артериального давления через 20-30 минут, а в случае инфузионной поддержки — через 10 — 15 минут до исходных цифр. Моторный блок наблюдался при использовании малых доз анестетиков у 4-х пациентов со спинальными порт-системами. У двух больных отмечалась диарея, возможно, обусловленная основным заболеванием, но точно утверждать, как и опровергать эти данные не представляется возможным из-за малого количества наблюдений.

Случаев возникновения депрессии дыхания ни у одного из пациентов основной группы отмечено не было.

 

Заключение

  1. Имплантируемая спинальная (эпидуральная) порт-система обеспечивает, возможность быстрого и длительного обезболивания пациентов с выраженным болевым синдромом различного происхождения, как в стационаре, так и вне его.

  2. Имплантированная порт-система не обременительна для пациента. Она не только не ограничивает его образ жизни, но и способствует улучшению его качества, снижая болевые ощущения.

  3. Для использования порт-системы не требуются специальные медицинские знания, наличие сложного оборудования. Обучение работе с ней занимает несколько минут. Однако в дальнейшем, требуется эмпирически и индивидуально подбирать дозу, темп и скорость введения. Всё это даёт возможность пациенту и его родственникам активно влиять на ситуацию.

  4. При соблюдении правил ухода и рекомендованных дозировок препаратов порт-система безопасна для пациента. Материалы, из которых она изготовлена являются биологически инертными, не вызывают негативных реакций со стороны организма и не взаимодействуют с лекарственными препаратами.

  5. Предпочтение оказывается комбинированному пути введения анестетиков, с помощью эластомерной помпы, как базовой методике, дополняя её болюсным введением препарата по требованию.

 

Литература

  1. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль: руководство для врачей и студентов / под ред. Н.Н. Яхно. – М., МедПресс, 2009. – 302 с.

  2. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии // Русский медицинский журнал. Специальный выпуск «Болевой синдром». – 2010; 18: 15–19.

  3. «Злокачественные новообразования в России в 2013 году. Заболеваемость и смертность» Под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой, Москва, 2015.

  4. Паллиативная помощь онкологическим больным. Пособие для врачей. – М., 2000.

  5. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical practice guideline. Management of cancer pain. Available at: http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/guidelineF.html.

  6. Beaulieu P., Lussier D., Porreca F., Dickenson A. H. Pharmacology of pain. IASP Press 2010, 622 p.

  7. Jost L., Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 21 (Supplement 5): V.257–260. – 2010. URL: http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v257.full.pdf

  8. Nersesyan H, Slavin KV. Current approach to cancer pain management: availability and implications of different treatment options. The Clin. Risk Manag. 2007; 3: p. 381–400. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386360/pdf/tcrm-0303-381.pdf

  9. Nessa Coyle and Myra Glajchen. Pain Management in the Home: Using Cancer Patients as a Model // Practical Management of Pain / Benzon H.T. et al. 2014. 5th ed. Ch 78, 1040–1048. ISBN-10: 0323083404 ISBN-13: 978-0323083409

  10. Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC / Caraceni A. et al. // Lancet Oncol. - 2012. Vol 13, No 2. P. 58–68. URL: http://www.moltenifarma.it/wp-content/uploads/2015/07/Linee-guida-EAPC.pdf

  11. Wool MS, Mor V. A multidimentional model for understanding cancer pain. Cancer Invest. 2005. Vol 23, No 8. P.727–734.

>> Назад

www.gb40.ru

Эпидуральная анестезия: техника и побочные эффекты

28 августа 2015

Просмотров: 3167

Техника проведения эпидуральной анестезии достаточно сложная. Данный вид наркоза включает подавление всех видов активности нервов: вегетативную, чувствительную и моторную. Если при спинальной анестезии препарат вводится в спинномозговую жидкость и разбавляется с ней, то эпидуральная техника производится в эпидуральном пространстве, где и распространяется анестезирующее средство. Но часть препарата может переходить эпидуральное пространство и просачиваться в другие полости, так что действие подобной методики не всегда можно предсказать.

Раствор, который вводится в необходимое пространство, начинает распространяться вверх и вниз по каналу спинномозгового отдела. Это дает возможность временно заблокировать работу нервов, которые идут от спинного мозга к определенным отверстиям в позвоночнике.

Анатомические особенности

Чтобы произвести эффект обезболивания подобным методом, необходимо локализовать пространство эпидуриального плана.

Это можно выполнить на любом уровне от промежутков в позвоночнике на уровне С3 и С4 до S4-S5 в крестцовой щели.

Так как спинной мозг оканчивается в L1-L2, все действия в данной области нужно производить в нижней зоне поясницы. Корешки нервных окончаний в эпидуральную полость.

Такой доступ через поясницу может осуществлять блокировку сегментов сакрального типа. Кроме того, раствор может производить анестезию и верхних грудных уровней.

Нервы в спинномозговом отделе отвечают за отдельные сегменты тела.

Оборудование для выполнения анестезии эпидурального типа

Методика эпидуральной анестезии требует особого оборудования для проведения данной процедуры.

Обязательно понадобится специальный набор, который необходим для антисептической обработки поверхности кожи.

Кроме того понадобятся стерильные салфетки. Необходимо иметь стерильные пленки.

Обязательно нужны различные виды игл. Например, нужны иглы Туохи. Их диаметр должен составлять до 18 гейдж. Кроме того, необходимы иглы, которые имеют большой диаметр. Они будут использоваться для того, чтобы осуществить забор раствора для анестезии, который находится в ампулах.

Техника эпидуральной анестезии требует также иглы, которые имеют малый диаметр.

Они необходимы для того, чтобы обезболивать кожу. Помимо этого, для того, чтобы проколоть кожу в том месте, где будет вводиться игла для осуществления анестезии, необходимо использовать иглы с большим диаметром.

Медицинский персонал должен подготовить специальный шприц, который будет иметь достаточно мягкий ход при использовании поршня. К тому же поршень должен быть очень притертым.

Для проведения это процедуры понадобится катетер эпидурального типа и специальные фильтры против бактерий и прочих микроорганизмов.

Анестезию эпидурального типа разрешено проводить только тогда, когда есть в наличие все вышеперечисленное оборудование. Кроме того, необходимы и другие устройства для введения анестезии. Если появятся побочные эффекты, то рядом с пациентом должно находиться оборудование, которое помогает осуществить легочную и сердечную реанимацию пациента. В некоторых случаях возникает токсическое заражение организма, поэтому все препараты и оборудование должно быть заранее подготовлено. Конечно, побочные эффекты редко возникают, если процедура была проведена правильно, однако лучше подготовить все оборудование и медикаменты заранее.

Пациент во время данной процедуры должен лежать на боку, а его колени должны быть максимально подтянуты к животу. Есть и второй вариант расположения тела пациента при эпидуральной анестезии. Он должен сидеть сильно наклонившись вперед.

Как проводится процедура эпидуральной анестезии?

Все оборудование должно быть полностью стерильным. Место, где будет производиться укол, тоже нужно протереть антисептиками. В начале используется игла с малым диаметром. Она нужна для проведения анестезирующего действия с кожей пациента, а также для анестезии подкожных слоев и тканей.

Место на теле человека выбирается в зависимости от места, где будет проводиться дальнейшее хирургическое вмешательство.

Теперь необходимо переходить на иглы с большим диаметром. Игла должна быть очень острой. С помощью такой иглы формируется отверстие. Это облегчает введение иглы в дальнейшие слои. Обязательно нужно придерживать кожу как можно туже в районе, где находятся отростки позвоночника. Придерживать кожу нужно средним и указательным пальцами свободной руки. Игла должна вводиться только по линии в середине между позвонками. Угол ее вхождения должен быть прямым. Кожа не должна сдвигаться, иначе процедура будет испорчена. Иглу нужно проталкивать только в том месте, где есть пространство между межостистыми и надоститыми связками. Игла проталкивается очень медленно до тех пор, пока врач не почувствует сопротивление. Это упирается желтая новая связка. Из нее нужно будет извлечь мандрен. В поясничном секторе позвоночника расстояние между кожей и финишным проколом в позвоночнике составляет в среднем 4 см. Толщина связки возле иглы будет иметь не более 6 мм.

Врач должен следить за тем, как продвигается игла.

При невнимательности ею можно проткнуть мозговую оболочку, хотя она достаточно твердая. Если процедура проводится в грудном секторе позвоночника, то ответственность будет еще большей, т.к. можно нанести ущерб спинному мозгу пациента.

Введение катетера

Если будет использоваться катетер, то иглу нужно продвинуть еще дальше на 3 мм. Чтобы катетер не попал в просвет кровеносного сосуда, можно сначала перед ним ввести немного физраствора. Катетер необходимо вводить только с помощь просвета в игле. Когда он выходит из кончика иглы, то можно почувствовать, что сопротивление увеличивается. Чаще всего длина между объектами составляет не более 10 см. Катетер можно проводить как каудально, так и краниально. Это зависит от того, как будет вводится игла перед тем, как пройдет катетер. Не следует вводить его слишком глубоко. В процессе хирургических операций используется расстояние около 3 см. Когда у пациента роды, то расстояние можно увеличить до 6 см. Если ввести катетер слишком глубоко, то он сместится в переднее или скрытое пространство, тогда эффективность анестезии эпидурального типа будет отсутствовать.

Когда катетер введен на необходимое место, то иглу нужно очень аккуратно и медленно вытащить. Как только игла вытаскивается, катетер медленно проходит дальше. После того, как иглу полностью вытащили, катетер нужно соединить фильтром, который не будет допускать прохождение бактерий и других опасных элементов. Также катетер подсоединяется полностью с системой, чтобы можно было добавит туда шприц. Чтобы зафиксировать его нужно использовать пластырь адгезивного типа.

Тестовая доза: особенности

Перед тем, как вводить общую дозировку раствора для выполнения анестезии, необходимо использовать только минимальное количество раствора. Тестовая доза позволит предупредить развитие возможных осложнений и побочных эффектов. Кроме того, она поможет выявить дефекты, если игла и катетер были неправильно введены. Чаще всего используется до 5 мл раствора с анестезирующими свойствами. Кроме того, добавляется раствор адреналина в небольших количествах и очень разбавленный. Теперь необходимо подождать 5 минут. В это время врач должен следить за артериальным давлением пациента и его пульсом. Но если тестовая доза не показала никаких отклонений от нормы, то это не означает, что их нет на самом деле. Нужно все тщательно проверить. Только после этого можно вводить основной объем средства.

Эта анестезия очень сложная, поэтому она требует большого опыта от врача, который ее проводит.

Автор:

Иван Иванов

Поделись статьей:

Оцените статью:

Загрузка...

Похожие статьи

prooperacii.ru

Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии, и может быть использовано при необходимости предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Для этого больному, находящемуся в положении сидя, обрабатывают кожу спины в области пункции на уровне Th7-Th8. Затем пунктируют эпидуральное пространство с последующим введением через просвет пункционной иглы катетера, который продвигают в краниальном направлении на глубину 3 см. Иглу удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После этого вводят тест-дозу 2% раствора лидокаина 3,0 мл. При отсутствии явлений спинального блока осуществляют длительное постоянное введение 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4-5 мл/час 3 раза в сутки. На этом фоне за 30 минут до приема пищи осуществляют фракционное введение 3,0 мл - 0,75% раствора ропивакаина и 1,0 мл - 0,005% раствора фентанила в течение 4-5 суток. Способ обеспечивает адекватную подготовку пациентов к оперативному вмешательству на поджелудочной железе за счет купирования болевого синдрома, что позволяет восполнить уровень белка и устранить гиповолемию, а также за счет улучшения микроциркуляции в панкреатодуоденальной зоне. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, к предоперационной подготовке больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом.

Хронический панкреатит - хронический воспалительные процесс, сопровождающийся деструкцией паренхимы, фиброзом, изменениями в протоковой системе с развитием экзокринной и эндокринной функциональной недостаточности поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом представляют собой одну из наиболее тяжелых групп больных, требующих оперативного лечения. Ведущую роль в патогенезе данного заболевания играет болевой синдром, встречающийся у 90% больных, который усиливается после приема пищи. Болевой синдром существенно ухудшает качество жизни пациентов, заставляет их лимитировать прием пищи или даже совсем отказываться от нее, что с течением времени приводит к истощению, дефициту массы тела, гипопротеинемии, гиповолемии. Все это существенно снижает резервно-компенсаторные механизмы пациентов перед выполнением им травматичных, реконструктивных вмешательств на поджелудочной железе [Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. - М.: Медицина, 2003. - 424 с.].

Терапия болевого синдрома при хроническом панкреатите до сих пор остается трудной задачей. Это связано с мультифакторным характером болевого синдрома и наличием сложных многоуровневых механизмов его развития и поддержания. В генезе болевого синдрома лежит несколько факторов: непосредственное раздражение нервных волокон рубцовой тканью, воспалительная инфильтрация чувствительных нервных волокон, повышенное давление в протоках поджелудочной железы, сенситизация нейронов спинного мозга.

В качестве прототипа автор предлагает традиционный способ предоперационной подготовки пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом, заключающийся в назначении диеты, ферментов поджелудочной железы, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и наркотических анальгетиков. В ряде случаев, при неэффективности энтерального питания, используется парентеральное питание [The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, Second Edition. Edited by H.G.Beger, A.L.Warshaw, M.W.Buchler, R.A.Kozarek, M.M.Lerch, J.P.Neoptolemos, K.Shiratori, D.C.Whitcomb, and B.M.Rau. - Blackwell Publishing Limited, 2008 - 1006 p. ISBN: 978-1-405-14664-7].

Данная предоперационная подготовка пациентов с хроническим панкреатитом имеет ряд существенных недостатков:

1. Терапия болевого синдрома с помощью НПВС и наркотических анальгетиков полностью не купирует боль. На фоне приема пищи сохраняется высокая интенсивность боли.

2. Использование наркотических анальгетиков имеет свои побочные эффекты в виде снижения перистальтики желудочно-кишечного тракта, возникновения тошноты и рвоты, повышения тонуса сфинктера Одди, что усугубляет внутрипротоковую гипертензию в поджелудочной железе.

3. Применение НПВС может способствовать образованию язв на слизистой оболочке желудка с развитием опасных для жизни кровотечений.

4. Проведение парентерального питания для улучшения нутритивного статуса больного перед операцией является не совсем физиологическим и достаточно дорогостоящим видом лечения и требует проведения ежедневной длительной многочасовой внутривенной инфузии.

Автор предлагает свой способ предоперационной подготовки пациентов с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Данный способ заключается в проведении длительной (в течение 4-5 суток) эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 4-5 мл/ч в сочетании с трехкратным, за 30 минут до приема пищи, фракционным введением в эпидуральное пространство 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Длительная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивокаина на уровне сегментов Th9-Th5 позволяет полностью устранить болевой синдром в покое, но она недостаточна для купирования боли, возникающей после приема пищи. Проведение на фоне эпидуральной анальгезии еще и эпидуральной анестезии 0,75% раствором ропивокаина с фентанилом позволяет полностью устранить болевой синдром, связанный с приемом пищи, а также благодаря улучшению микроциркуляции и перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта предотвратить развитие рвоты и улучшить пищеварение.

Суть способа заключается в следующем:

В условиях операционной (чистой перевязочной), в асептических условиях, производится пункция эпидурального пространства в положении больного сидя на уровне Th7-Th8. Для идентификации эпидурального пространства используется метод утраты сопротивления. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. Катетер продвигают в эпидуральном пространстве в краниальном направлении на 3 см. После чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» местного анестетика (лидокаин 2% - 3,0 мл). В течение 5 минут проводится тщательное наблюдение за состоянием больного на предмет выявления признаков спинального блока. При отсутствии данных за развитие спинальной анестезии эпидуральный катетер подсоединяют к шприцевому дозатору с 0,2% раствором ропивокаина. Автор предлагает 0,2% раствор ропивокаина как самого современного местного анестетика, обладающего максимальным периодом действия в сочетании с минимальной токсичностью [Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М.Малрой; Пер. с англ. С.А.Панфилова; под ред. Проф. С.И.Емельянова. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.: ил. ISBN 5-94774-069-9]. Начальная скорость введения составляет 4 мл/ч. По мере развития эпидуральной блокады у больного купируется болевой синдром. Проведение эпидуральной анальгезии требует контроля артериального давления, которое может снижаться при большой распространенности симпатической блокады, развивающейся при скорости введения местного анестетика более 7 мл/ч. В дальнейшем, на фоне постоянной инфузии 0,2% раствора ропивокаина, за 30 минут до приема пищи, пациенту вводят в эпидуральный катетер 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Через 30 минут развивается зона анестезии от Th-9 до Th-5. С этого момента пациент может совершенно безболезненно принимать пищу. Продолжительность анестезии достигает 3,5 часов, что является достаточным для переваривания и эвакуации пищи из желудка и 12-перстной кишки в тонкий кишечник. Данную эпидуральную анестезию выполняют 3 раза в сутки.

К преимуществам предложенного автором способа предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом по отношению к прототипу относятся:

1. Полное и надежное купирование болевого синдрома, как в покое, так и после приема пищи, что позволяет пациентам не ограничивать себя в еде.

2. Развитие симпатической блокады, возникающей при эпидуральном введении раствора ропивокаина, приводит к улучшению микроциркуляции в панкреато-дуоденальной зоне и перистальтике верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Отсутствие тошноты и рвоты на фоне приема пищи.

4. Энтеральный прием пищи является физиологичным и помимо улучшения нутритивного статуса улучшает психологическое состояние больных.

5. Для купирования болевого синдрома используются только 2 препарата (ропивокаин и фентанил), вводимые в эпидуральное пространство, поэтому отсутствует побочное системное действие местных анестетиков и наркотических анальгетиков.

Результатом проводимой предоперационной подготовки является возможность, на фоне эпидурального обезболивания, проведения активного энтерального питания, позволяющего за пять дней ликвидировать гиповолемию, повысить уровень белка в крови на 10% и увеличить вес больного в среднем на 2,5-3,0 кг.

Предложенным способом автором пролечено 18 больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Возраст пациентов составил от 35 до 48 лет.

Клинический пример 1.

Больной Б. 26 лет, медицинская карта №4402, поступил в отделение гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» (02.03.2010) с диагнозом: Хронический панкреатит, тяжелое течение, болевой синдром. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли опоясывающего характера, усиливаются после приема пищи, плохо купирующиеся приемом больших доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Из-за сильных болей ограничивал себя в питании. Часто после приема пищи на фоне болевого синдрома самостоятельно вызывал рвоту. За время болезни (с октября 2009 года) похудел на 10 кг. При поступлении интенсивность болевого синдрома составляла в покое 4-5 баллов, а на фоне приема пищи 8-9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пониженного питания, индекс массы тела - 18,5. В анализах крови признаки дегидратации и сгущения крови: Hb - 150 г/л, Ht - 49%. Относительная гипопротеинемия: общий белок - 63 г/л, альбумин 52 г/л.

Несмотря на проводимую терапию: ферментные препараты (мезим), анальгетики (кеторол 30 мг - 3 раза в сутки, промедол 2% - 1,0 - 3 раза в сутки) сохранялся выраженный болевой синдром.

В ходе обследования (УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости) выявлена картина панкреатита с формирующимися псевдокистами в головке и теле поджелудочной железы. Была запланирована операция - панкреатодуоденальная резекция.

Учитывая выраженный характер болевого синдрома и низкую эффективность анальгетической терапии, было решено использовать эпидуральную анальгезию как метод подготовки к оперативному вмешательству.

Пациенту была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и начато эпидуральное введение 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 5 мл/ч. Болевой синдром в покое был полностью купирован. В течение дня, трехкратно, за 30 минут перед едой, в эпидуральное пространство вводили 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Развивалась зона анестезии от Th9 до Th5 продолжительностью до 3,5 часов. На этом фоне прием пищи не сопровождался абдоминальной болью, что позволило существенно увеличить объем энтерального питания. В течение 5 дней пациент прибавил в весе 2,5 кг. Купированы явления дегидратации и гипопротеинемии. Общий белок - 71,5 г/л.

На пятые сутки эпидуральной анальгезии пациенту была выполнена операция пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальный наркоз+эпидуральная анестезия). В течение 48 часов в послеоперационном периоде продолжалось эпидуральное обезболивание. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2.

Больной Р. 31 год, медицинская карта №6710, поступил в отделение гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» (01.04.2010) с диагнозом: Хронический кальцифицирующий панкреатит.

При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, снижение массы тела, снижение аппетита, периодическую тошноту и рвоту после приема пищи, сухость во рту. Боли интенсивные, иррадиируют в правую поясничную область, усиливаются после приема пищи. (ВАШ-7). За время болезни (с ноября 2009 года) похудел на 6 кг. Из-за сильного болевого синдрома ограничивал себя в питании, часто на высоте болевого синдрома, после приема пищи, самостоятельно вызывал рвоту. Пониженного питания, индекс массы тела - 17,9. В анализах крови признаки дегидратации и сгущения крови: Hb - 152 г/л, Ht - 47%. Относительная гипопротеинемия: общий белок - 60 г/л, альбумин 50 г/л.

Пациент получал терапию: ферментные препараты (мезим), анальгетики (кеторол 30 мг - 3 раза в сутки, промедол 2% - 1,0 - 2 раза в сутки), инфузионную терапию, спазмолитики.

По данным УЗИ брюшной полости внутрипеченочные желчные протоки расширены. Поджелудочная железа 90-42-43 мм. Контуры железы не четкие, «размыты». Эхоструктура диффузно неоднородная за счет фиброза-кальциноза. В проекции головки анэхогенные образования размерами 42×45 и 42×36 мм.

Была запланирована операция - панкреатодуоденальная резекция.

Учитывая выраженный характер болевого синдрома и низкую эффективность анальгетической терапии, было решено использовать эпидуральную анальгезию как метод подготовки к оперативному вмешательству.

Была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и начато эпидуральное введение 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 5 мл/ч. Болевой синдром в покое был полностью купирован. В течение дня, трехкратно, за 30 минут перед едой, в эпидуральное пространство вводили 3,0 мл 0,75% раствора ропивокаина и 1,0 мл 0,005% раствора фентанила. Развивалась зона анестезии от Th9 до Th5 продолжительностью до 4 часов. На этом фоне прием пищи не сопровождался абдоминальной болью, что позволило существенно увеличить объем энтерального питания. Купированы явления дегидратации и гипопротеинемии. Общий белок - 65,1 г/л. В течение 5 дней пациент прибавил в весе 2,8 кг.

Через 5 дней ему была выполнена операция пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с холецистэктомией в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальный наркоз+эпидуральная анестезия). В течение 72 часов в послеоперационном периоде продолжалось эпидуральное обезболивание. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

bankpatentov.ru


Смотрите также