/ Материалы к экзамену (ответы на задачи. вопросы) 2010 / экз.задачи с ответами. В клинику поступил больной страдающий хроническим панкреатитом


экз.задачи с ответами

Ответ: Рак пищевода. Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Экстирпация пищевода и гастростомия.

42. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации бо­лезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гипе­ремия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

  3. Ваша тактика лечения?

Ответ: 1) Флегмона забрюшинной клетчатки.

  1. УЗИ, диагностическая пункция.

  2. Срочная операция.

43. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10x10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

  3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

  4. Ваша тактика лечения?

Ответ: 1) Псевдокиста поджелудочной железы.

  1. С опухолью желудка или толстой кишки.

  2. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с барием.

4) Плановое оперативное вмешательство.

44. Больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в ми­нуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Амилаза мочи - 180 мг/ч/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароско­пии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.

  1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?

  2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?

  3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

Ответ: 1) Прогрессирующее течение панкреонекроза.

  1. Тотальным поражением поджелудочной железы.

  2. УЗИ, лапароскопия.

45. У больного 42 лет 4 месяца назад появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних его отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит. При осмотре в отделении: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8°С. ЧД - 20 в минуту. Пульс - 92 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: НЬ - 138 г/л, лейк. - 8.8x109. Амилаза мочи - 156 мг/ч мл.

  1. Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?

  2. Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?

  3. Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

Ответ: I) Острый панкреатити острую высокую спаечную кишечную непроходимость.

2) При остром панкреатитев большинстве случаев проводится консервативное лечение, при острой высокой спаечной кишечной непроходимости может встать вопрос об операции.

3) Рентгенологический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ органов брюшной полости.

46. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обыч­ной окраски. Температура - 36.7°С. Пульс - ПО в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, бо­лезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

  3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

Ответ: 1) Острый панкреатит.

  1. Введение спазмолитических препаратов и ненаркотических аналгетиков.

  1. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

47. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократ­ной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине жи­вота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезнен­ный в эпигастральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура - 37.2°С. АД - 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты - 17х109/л.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?

Ответ: 1) Острый панкреатит. Перитонит.

  1. УЗИ поджелудочной железы. Диастаза мочи.

  2. Срочная операция - лапаротомия.

Объем и метод завершения операции - в зависимостиот размеров очага поражения железы и воспаления брюшины.

49. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и "стеариновые пятна" на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

  1. Ваш диагноз?

  2. Ваш план хирургического лечения?

Ответ:1)Панкреонекроз.

2) Ревизия сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

49. Три года назад больной перенес острый деструктивный панкреатит. Периодически госпитализируется с обострениями хронического панкреатита. Диастазоурия не выражена. При рентгеноконтрастном исследовании желудка патологии не выявлено, подкова 12-перстной кишки несколько расширена. При УЗИ выявлены изменения эхоструктуры поджелудочной железы, подозрительные на кистозное образование в ее теле. Какими еще методами можно подтвердить наличие кисты поджелудочной железы?

  1. Какова тактика при обнаружении кисты поджелудочной железы?

  2. У больного возникли признаки осложненного течения заболевания - нагноение кисты.

  3. Вы решили оперировать больного.

  4. Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?

  1. Ответ: 1) Компьютерной томографией, ЯМР.

2) При хроническом болевом панкреатите или проводится консервативная терапия (обезболивающая, антибактериальная, детоксикационная) или операция (трансгастральная цистогастростомия, цистоэнтероанастомоз по Ру или цистоэнтероанастомоз с энтеро-энтероанастомозом Брауна).

3) Наиболее часто выполняют вскрытиеи дренирование поджелудочной железы.

50. У больного выявлена "ложная" киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом в 160 мл.

  1. Наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров''

  2. Ваша тактика?

  3. При необходимости оперативного лечения какую из операций Вы предложите больному?

Ответ: 1) УЗИ.

  1. Показано оперативное лечение.

  2. Цистоэнтероанастомоз в модификации Ру.

51. Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота. Больной беспокоен, стремится изменить положен тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяет плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Больной экстренно оперирован. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 4-5 см, с неровной фрагментированной плотно-эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен. Ваш диагноз? Круг дифференциального диагноза? Дополнительные методы исследования? Тактика лечения?

Ответ: 1)Гельминтоз. Обтурация клубком аскарид. Непроходимость кишечника

  1. Опухоль кишки, инородное тело (фито-трихолитобезоары).

  1. Методы исследования, доказывающие жизнеспособность кишки. Ревизия брюшной полости и других отделов кишечника.

  2. Механическое деление конгломерата гельминтов без вскрытия кишки. Противогельминтозное лечение.

52. Больной 30 лет поступил в приемный покой с диагнозом: выпадение прямой кишки. Выпадение произошло 2 часа назад во время акта дефекации. В последние 2 дня у больного были схваткообразные боли в животе и ложные позывы на стул. При осмотре больного: хирург действительно обнаружил, что из заднего прохода действительно выпадает около 10 см кишки, вывернутой слизистой оболочкой наружу. Однако, при исследовании места выпадения обнаруже­но, что между кожей ануса и слизистой кишки можно провести кончик шпателя. Ваш диагноз? Необходимые дополнительные исследования? Тактика лечения?

Ответ: 1) Толсто-толстокишечная инвагинация.

  1. Определение интоксикации перехода кишки в слизистую оболочку.

  2. Резекция кишки с инвагинатом.

53. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образованием плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. Ваш диагноз? План дополнительного исследования больного? Лечебная тактика?

Ответ: 1) Острая тонкокишечная непроходимость.

  1. Не нужны. 3) Экстренная лапаротомия, расправление кишечного узла, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности.

54. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, не приносившая облегчения. Температура - 37.8°С. Лейкоцитоз - 13.0х109/л. Состояние больной расценено, как обострение холецистита. Однако, через 1.5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения, брюшины. Лейкоциты - 16.0х109/л. Температура - 38.2°С. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована. На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части ДПК, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележащие - в спавшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате. Ваш диагноз? Круг дифференциальной диагностики? План дополнительного исследования? Тактика лечения?

Ответ: 1) Калькулезный холецистит.Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно-двенадцатиперстный свищ.

  1. Безоары другого происхождения, инородные тела.

  2. УЗИ, ревизия брюшной полости.

  3. Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости.

55. Больная поступила в хирургическое отделение через 6 часов от начала заболевания. Жалуется на сильные боли в животе постоянного характера, отсутствие стула в течение 2 суток. Больная кричит от болей, требует немедленной операции. 3 года назад перенесла закрытую тупую травму живота, по поводу чего была выполнена лапаротомия, ушивание раны печени и тонкой кишки. Аналогичные боли ощущала и тогда, но после операции боли прошли. При поступлении в стационар, несмотря на жалобы, состояние больной было расценено как удовлетворительное. Пульс - 82 в минуту. АД - 110/75 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в дыхании, при поверхностной пальпации - мягкий, однако резко болезненный во всех отделах. Глубокая его пальпация не вызывает неприятных ощущений, сомнительный симптом Щеткина - Блюмберга. Кишечные шумы выслушиваются, обычной интенсивности, симптом "шум плеска" не выявляется. При исследовании через прямую кишку патологии не обнаружено. Лейкоциты в крови - 7.8x109/л. Температура - 36.8°С. Ваш предположительный диагноз? Какие исследования следует произвести для подтверждения или исключения предполагаемого Вами заболевания? Какова должна быть тактика?

Ответ: 1) Несоответствие субъективных ощущений и результатов объективного обследования. Более характерно для психоневротического синдрома.

  1. Обзорную рентгенографию и УЗИ брюшной полости, ирригоскопию.

  1. Возможна спаечная кишечная непроходимость, что требует наблюдение хирурга. С целью купирования болевого синдрома больной можно назначить введение спазмолитиков, транквилизаторов.

56. Женщина 55 лет поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясничную область и нижние конечности. Боли появились после тяжелой физической работы. До поступления в стационар была однократная рвота съеденной накануне пищей. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 120 в минуту. Температура нормальная. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в нижних отделах брюшной полости, больше слева, определяется округлое опухолевидное образование, болезненное, неподвижное. Какую патологию можно заподозрить у больной? Какие исследования нужно произвести для уточнения диагноза? Ваша тактика?

Ответ: 1) Наиболее вероятно осложненное течение кисты яичника (перекрут ножки) или, при наличии миомы матки - нарушение ее кровоснабжения, возможна также перфорация опухоли толстой кишки.

2) Влагалищное бимануальное исследование, пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ,обзорная рентгенография органов брюшной полости или колоноскопия. При невозможности четко оценить ситуацию и поставить диагноз - лапароскопическое исследование.

3) Динамическое наблюдение и обследование, назначение спазмолитиков. При появлении и нарастании симптомов перитонита – операция, объем оперативного пособия решается в зависимости от находок на операционном столе.

57. 45-летний мужчина обратился е врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и боли при физическом усилии. При кашле или натуживании больного в правой паховой области выше пупартовой связки определяется выпячивание размером 4x2x2 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации и свободно вправляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положительный симптом кашлевого толчка. Ваш диагноз? Лечебная тактика? Лечение?

Ответ: 1) Правосторонняя неосложненная паховая грыжа.

  1. Хирургическое лечение, ибо операция избавляет больного от грыжи и предупреждает ее от развития осложнения (ущемления)

  2. Грыжесечение справа с пластикой грыжевых ворот местными тканями под местной анестезией.

58. Больной 62 лет спустя месяц после подъема тяжести стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании. При осмотре: в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3.5 см в диаметре и незначительно увеличивается при физическом усилии. В горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1.5 см. Ваш диагноз? Какое лечение Вы назначите больному?

Ответ: 1) Левосторонняя прямая паховая грыжа.

2) Грыжесечение слева с пластикой задней стенки пахового канала под местной анестезией.

59. У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Лечебная тактика?

Ответ: 1) Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.

  1. С копростазом и ложным ущемлением.

  2. Экстренное оперативное вмешательство.

60. При обследовании пациента 36 лет врач поликлиники выявил у него в правой пахово-мошоночной области опухолевидное образование до 13 см в диаметре плотной консистенции и с гладкой поверхностью, несколько болезненное при пальпации. В брюшную полость это образование не вправляется и не изменяется в размере при физическом напряжении. Ваш предположительный диагноз? Какими методами исследования Вы уточните диагноз? Какое лечение Вы назначите больному?

Ответ: 1) Правосторонняя водянка оболочек яичка.

  1. Методами диафаноскопии или ультразвукового исследования.

  2. Оперативное - операция Винкельмана или Бергмана.

61. У больного 35 лет после переохлаждения появилась высокая температура до 39°С, кашель со скудной мокротой, боли в правой верхней половине грудной клетки. При аускультации в этом отделе дыхание ослаблено, при перкуссии притупление. Клиническая картина не меняется в течение 10 дней. Ваш предварительный диагноз. Методы обследования и лечения.

Ответ:У больного, вероятнее всего, пневмония, формируется абсцесс верхней доли правого легкого. Показано рентгенологическое исследование, анализы мочи и крови. Массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

62. В течение 3 недель у больного высокая температура - до 39°С, боли в левой половине грудной клетки снизу. Кашель со скудной мокротой. Накануне появился кашель с обильным выделением зловонной мокроты. При аускультации в области нижней доли левого легкого выслушивается "амфорическое" дыхание. Ваш диагноз и тактика обследования и лечения.

Ответ: У больного сформировавшийся абсцесс нижней доли левого легкого, вскрывшийся в бронхиальное дерево. Рентгенологическое обследование - прямая и боковая рентгенограммы, анализы мочи, крови. Противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, обязательны лечебные бронхоскопии не реже 2 раз в неделю.

63. У больного 40 лет высокая температура - до 39°С, ознобы, резкая потливость, боли в правой верхней половине грудной клетки. Положение вынужденное - полусидячее. Кашель с кровянистой зловонной мокротой. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Цианоз губ, акроцианоз. Дыхание до 28 в 1 минуту. При аускультации - справа в верхних отделах разнокалиберные влажные хрипы. Ваш диагноз и тактика обследования и лечения.

Ответ: Гангрена верхней доли правого легкого. Показано рентгенологическое обследование, проведение катетера в правую ветвь легочной артерии для введения антибиотиков и проведения дезинтоксикационной терапии. Лечебные бронхоскопии.

64. Больной жалуется на слабость, субфебрильную температуру, кашель с выделением мокроты до 50-70 мл. Все эти явления возникли после перенесенной пневмонии слева 3 месяца назад. При аускультации в области верхней доли левого легкого дыхание ослаблено с амфорическим оттенком, грубые сухие хрипы. При перкуссии небольшое притупление звука. Ваш диагноз и тактика обследования и лечения.

Ответ: Хронический абсцесс нижней доли левого легкого. Показано рентгенологическое обследование и оперативное лечение. В целях подготовки больного к операции - лечебные бронхоскопии, введение антибиотиков внутритрахеально. Операция в объеме лобэктомии.

65. У больного 60 лет в течение 10 дней высокая температура - до 39°С, боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой. Накануне состояние внезапно ухудшилось, усилились боли в грудной клетке, появилась выраженная одышка до 26 в 1 минуту. Положение вынужденное - полусидячее, цианоз губ, акроцианоз. Тахикардия до 120 ударов в 1 минуту. Одутловатость лица и шеи. При аускультации дыхание справа резко ослаблено, перкуторно - тупость в нижних отделах грудной клетки и тимпанит в верхних отделах. Перкуторно средостение смещено влево. Ваш диагноз и тактика обследования и лечения.

Ответ:Клиника правостороннего пиоторакса со смещением средостения, вероятнее всего, вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость. Рентгенография грудной клетки. Экстренное дренирование правой плевральной полости с промыванием полости антисептиками. Массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Дренирование активное.

66. Больной жалуется на слабость, временами субфебрильную температуру до 37,5°С. Кашель с небольшим количеством мокроты. Отмечает, что по ночам просыпается и откашливает мокроту, после чего вновь засыпает. Кожные покровы с землистым оттенком. Пальцы в виде барабанных палочек. Периодически в мокроте прожилки крови. При аускультации в нижней доле левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие хрипы, исчезающие после кашля. Ваш диагноз и тактика обследования и лечения.

Ответ: У больного бронхоэктатическая болезнь. Показано рентгенологическое обследование, включая обязательную бронхографию, для определения объема поражения легочной ткани и формы бронхоэктазов. Лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева. Оперативное лечение в объеме нижней лобэктомии слева.

67. Студент IV курса медицинского института приглашен к соседу, своему 21-летнему приятелю, который после поднятия тяжести ощутил резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку. Объективно: состояние средней тяжести, вынужденное положение, частота дыхания 24 в 1 минуту. Пульс 92 в 1 минуту, АД-110/70 мм рт. ст. При аускультации дыхание справа резко ослаблено, перкуторно - тимпанит, пальпация грудной стенки безболезненна. Ваш диагноз и лечебные мероприятия.

Ответ:Спонтанный пневмоторакс. Для его подтверждения показана рентгенография легких, торакоскопия. Госпитализация больного в торакальное отделение, пункция или дренирование плевральной полости.

68. У больной С. 69 лет, страдающей ИБС, стенокардией, внезапно после кашля появились острые боли в левой половине грудной клетки. Травму грудной клетки отрицает. Состояние средней тяжести, больная напугана. Легкий цианоз лица, одышка. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный. АД-160/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, но слева ослабленное. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония, ослабление слева. Какой диагноз и с каким заболеванием необходимо в первую очередь проводить дифференциальный диагноз и в связи с этим, какие первоочередные лечебно-диагностические мероприятия следует выполнять?

Ответ:Спонтанный пневмоторакс. С учетом указания на сердечную недостаточность необходимо исключить инфаркт миокарда. Введение анальгетиков, нитроглицерина, выполнение ЭКГ позволит исключить инфаркт миокарда. Рентгенография грудной клетки подтвердит диагноз спонтанного пневмоторакса.

69. У больного 45 лет с правосторонней пневмонией температура тела внезапно поднялась до 39°С, резко ухудшилось общее самочувствие, появились одышка, обильная потливость, резкие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больного вынужденное, полусидячее, на правом боку. Дыхание 28 в 1 минуту, поверхностное. Пульс 120 в 1 минуту, ритмичный. Осмотр выявил отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, нижние межреберья справа расширены и сглажены. При перкуссии резкое приглушение звука с V межреберья. Дыхание в этом месте резко ослаблено. Ваш диагноз. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

Ответ:Острая эмпиема плевры справа. Рентгенография легких, плевральная пункция справа.

70. У больного 59 лет после перенесения простуды появилась температура 38,8°С, озноб, одышка, акроцианоз, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель. Лечился амбулаторно, однако на 6-е сутки усилился кашель, внезапно усилилась боль в левом боку, усилилась одышка. В стационар доставили скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс 120 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД-80/60 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в 1 минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в левой плевральной полости жидкость и газ. Ваш диагноз. Какие необходимо предпринять срочные лечебные мероприятия?

studfiles.net

Ответы на экзаменационные задачи

№ 82 У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его бо­лезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По ве­черам наблюдалось повышение температуры до 38—39°С. Лей­коцитов в крови 17*109/л.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскры­тие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дрени­рование его. Аппендэктомию производить не следует.

№ 83 В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппен­дицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной обла­сти, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспу­скания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 уда­ров в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина — Блюмберга отри­цательный. Пальпация правой поясничной области также не­сколько болезненна. Лейкоцитов в крови— 13*109\л.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Ка­кими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным аппендицитом, так и патологией правой поч­ки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскре­торная урография и хромоцистоскопия и, возможно, лапароскопия.

№ 84 У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после опе­рации появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой поло­вины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя гра­ница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—Х межреберья. При рентге­носкопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в кро­ви—21Х10/^, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополни­тельными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

Следует думать прежде всего о поддиафрагмальном абс­цессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный ха­рактер. Для подтверждения диагноза можно использовать одно­временное сканирование легких и печени, а также ультразвуко­вое обследование. Необходимо вскрытие и дренирование абсцес­са, которое может быть осуществлено вне или чрезплевральным доступом. Возможно пункционное дренирование полости абс­цесса.

№ 85 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику поя­вились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровожда­лись тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаруже­на болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови — 14*109 /л.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит осо­бенность операции при данном варианте течения заболе­вания?

Можно предполагать острый аппендицит с тазовым распо­ложением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза пока­зана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но жела­тельно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

№ 86 У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стих­ли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тя­желое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отде­лах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови— 18Х 109 л.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его ста­дию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать опе­рации и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминаль­ной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима опера­ция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную по­лость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в после­операционном периоде, назоинтестициальная интубация.

№ 87 Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппенди­цита через 72 час от начала заболевания. На операции обнару­жено, что в правой подвздошной области имеется воспалитель­ный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Опера­ция должна быть ограничена введением в брюшную полость че­рез рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для ин­фузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4—6 месяцев

№ 88 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «ост­рый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке—участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его даль­нейшие действия?

У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необ­ходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных призна­ках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобраз­ного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

№ 89 Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную темпера­туру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значи­тельно усилились и приняли схваткообразный характер, переста­ли отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздра­жения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены мно­жественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий?

У больного клиническая картина острой кишечной непро­ходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные ме­роприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непрохо­димости, больного следует оперировать. В случае операбельности — произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложени­ем илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности—илиотрансверзоанастомоз.

№ 90 У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто ме­няет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 ударов в мин, АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым опре­деляется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резони­рующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечеб­ная тактика?

У больного острая странгуляционная кишечная непроходи­мость—заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция — средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, пе­ристальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признает­ся жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонко­кишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подо­зрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произве­сти ее резекцию.

№ 91 У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, пе­рестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резони­рующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгено­скопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

У больной спаечная, кишечная непроходимость. Если введе­ние спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, боль­ную следует оперировать—произвести средне срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки про­вести ее резекцию.

№ 92 У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до пос­тупления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в мин, язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре — правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий, болез­ненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15Х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера в толстом кишечнике. Какой диагноз вы поставите больному и как будете его лечить?

У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция—лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке—произвести мезосигмопликацию по Гаген—Форту. В случае нежизнеспособно­сти сигмовидной кишки — выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы.

№ 93 Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен бе­лым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брю­шины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной по­лости выявлены множественные горизонтальные уровни жидко­сти со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диаг­ноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика?

У больного клиника острой кишечной непроходимости, наи­более вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непро­ходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо опери­ровать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке—произ­вести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в слу­чае неоперабельности—двухствольную колостому.

№ 94 Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной не­проходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Пер­вые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непро­ходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая киш­ки расширены до 12—15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обыч­ного диаметра. Видимых метастазов нет. Какое оперативное вме­шательство показано больному?

Оптимальным вариантом оперативного вмешательства яв­ляется резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произве­дя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляе­мом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с це­лью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анасто­моза может быть выполнено через 6—12 месяцев при отсутствии признаков метастазирования опухоли.

№ 95 Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы ото­шли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с при­месью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полос­ти — множество чаш Клойбера. Какое осложнение послеопера­ционного периода развилось у больного? Какова лечебная так­тика?

У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой по-видимому являются спайки брюшной полости. Учиты­вая неэффективность консервативных мероприятий, больному по­казана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассече­ние спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизне­способности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех слу­чаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной по­лости.

№ 96 Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости пато­логии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены ге­морроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отеч­ной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л. Ваш предваритель­ный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? В чем состоит лечебная тактика.

Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция—геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предваритель­ной перевязкой сосудистой ножки.

№ 97 Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в зад­нем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал не­большие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3Х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшно­го цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Каков диагноз заболевания? Нуждается ли больной в дополни­тельных исследованиях для уточнения диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Дополни­тельное обследование в остром периоде противопоказано. Лече­ние заключается в проведении пресакральной блокады, назначе­нии постельного режима с возвышенным положением ножного конца кровати, бутадиона или реопирина, свечей с венорутоном, легкоусваиваемой диеты. Через 3—4 месяца после стихания ост­рого воспалительного процесса больному следует рекомендовать операцию

№ 98 Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие гемор­роидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего про­хода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. В про­ведении каких исследований нуждается больной в целях поста­новки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Осмотр области заднего прохода, пальцевое ректальное ис­следование, аноскопия, ректороманоскопия и ирригоскопия. У больного абсолютные показания к операции геморроидэктомии.

№ 99 У больного 66 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние гемор­роидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Ге­моглобин крови 76 г/л. Какова тактика хирурга?

Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно пе­ренесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анесте­зией, является остановка кровотечения путем перевязки гемор­роидального узла. Выполнение операции по Миллигану—Мор­гану противопоказано из-за тяжести состояния больного.

№ 100 У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение по­следнего месяца стали появляться сильные боли после дефека­ции, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной па­тологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произве­сти которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверх­ностная рана 1,0х 0,8 см, покрытая пленкой фибрина. Поставьте диагноз. Какое лечение будете рекомендовать больному?

Острая трещина прямой кишки. В эту стадию заболевания проводится консервативное лечение по общепринятому принци­пу. Хороший лечебный эффект оказывает спирт-новокаиновая блокада трещины, снимающая боли на 5—7 дней. При рецидиве болей делают повторные блокады.

№ 101 Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, вы­деления слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периоди­чески появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Какое заболевание сле­дует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диа­гноз?

Следует заподозрить рак прямой кишки. В план обследо­вания больного необходимо включить методы исследования, по­зволяющие определить состояние прямой кишки: аноскопию, рек­тороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию.

№ 102 У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректо­романоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее про­свет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Какими дополнительными исследо­ваниями можно установить операбильность опухоли? Какова хи­рургическая тактика?

Для установления операбельности опухоли прежде всего не­обходимо произвести сканирование печени и лапароскопию. В случае операбельности опухоли выполняется передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектоанастомоза.

№ 103 Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин, живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина—Блюмберга во всех отделах. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечеб­ная тактика?

У больной возникла перфорация желчного пузыря с разви­тием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно опе­рировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасокукоц­кого и микроирригаторов для введения антибиотиков в послеопе­рационном периоде.

№ 104 У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на опера­ции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в свя­зи с его наличием?

Выделение из просвета холедоха гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить опера­цию при проходимом терминальном отделе холедоха введением дренажа Кера.

№ 105 У больной 57 лет при проведении операции по поводу ост­рого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференциру­ются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

При невозможности дифференцировать элементы гепато-дуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избе­жать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.

№ 106 У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировал­ся. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повтор­ная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ра­нее при холецистографии были выявлены конкременты в желч­ном пузыре.

Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напря­жен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желч­ного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симп­том Щеткина— Блюмберга положителен только в правом под­реберье. Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного острый флегмонозный холецистит. Целесообраз­но наложение лапароскопической холецистостомы. При отсутст­вии условий для ее проведения следует назначить консерватив­ную терапию. При неэффективности консервативной терапии в течение ближайших 24—72 часов больного необходимо опериро­вать.

№ 107 Больная 48 лет поступила в клинику на третий день забо­левания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, пов­торную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий — 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот нап­ряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина — Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз—18X109/л. На фоне консервативной терапии в те­чение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? Какой вид обезболивания нужно выбрать?

У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с на­растанием гнойной интоксикации больной показана срочная опе­рация. Оптимальным объемом операции для данной больной яв­ляется холецистостомия, которая должна быть проведена под местной анестезией.

№ 108 Во время операции по поводу острого флегмонозного хо­лецистита хирург отметил, что ширина холедоха— 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного веще­ства в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся измене­ния в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию дренированием холедоха по Керу.

№ 109 У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, темпера­тура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в жи­воте не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови—80 мкм/л, лейкоциты крови—18*109 /л. О каком ослож­нении можно думать? Какова лечебная тактика?

У больной с острым флегмонозным холециститом развился гнойный холангит. Больную нужно срочно оперировать, произве­сти холецистэктомию, холедохотомию, промывание желчных пу­тей раствором новокаина с антибиотиками и при отсутствии пре­пятствия в терминальном отделе холедоха завершить операцию введением Т-образного дренажа. В послеоперационном периоде проводить антибиотикотерапию.

№ 110 Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного обра­зования в верхней половине живота, увеличивающегося в разме­рах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панк­реатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистен­ции опухоль размерами 18Х15х10 см. При рентгеноскопии же­лудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Каки­ми дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Под­твердить диагноз позволяет ангиография чревной артерии и ком­пьютерная томография. Больному показана операция—панкреатоцистоэнтеростомия.

№ 111 У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясываю­щего характера, многократная рвота, слабость, была кратковре­менная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд. в мин, АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая бо­лезненность в верхних отделах живота. Аускультативно пери­стальтика не определяется. Положительны симптомы Воскре­сенского, Мейо — Робсона. Симптом Щеткина — Блюмберга от­рицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специаль­ными исследованиями диагноз можно уточнить?

Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.

№ 112 У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясываю­щими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильт­рат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20X109/л. С каким заболева­нием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?

Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сум­ке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести вскрытие и дренирование абсцесса. Обычно это делается из срединного лапаротомного доступа, при рассечении желудочно-ободочной связки. По вскрытии абсцесса отсасывают его содержимое, по­лость промывается и дренируется.

№ 113 У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хрониче­ским калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд. в мин, язык су­хой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная бо­лезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо—Робсона. Перистальтика ослаблена. Темпера­тура 37,1°С, лейкоциты крови 9*109 л. Какое заболевание сле­дует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и оп­ределение концентрации панкреатических ферментов в крови. По­вышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: паранефральная блокада, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал).

№ 114 При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жи­рового некроза, забрюшинное пространство в области гепато-дуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутст­вующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпри­нять хирургу в связи с этим заболеванием?

У больного с флегмонозным холециститом развился жиро­вой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать холедох через культю пузырного протока и провести абдоминазацию же­лезы.

№ 115 Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произ­ведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюш­ной полости имеется умеренное количество геморрагического вы­пота, на большом сальнике—пятна жирового некроза. Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. Содержание ами­лазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?

У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатоген­ный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под кон­тролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемо­деза и антиферментов.

№ 116 У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, суткп назад появились сильные боли в правом подреберье и эпи­гастрии, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд. в мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезнен­ность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется, Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед. Поставьте диагноз. Какими специальными метода­ми можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

У больной, страдающей желчнокаменной болезнью, разви­лась клиническая картина ущемленного камня большого дуоде­нального соска, вторичного острого панкреатита. Для уточнения показано проведение гастродуоденоскопии, при которой можно обнаружить признаки камня дуоденального сосочка, а при отсут­ствии их выполнить ретроградную холангиографию путем канюляции БДС. Больной показана срочная операция. Для подтверж­дения диагноза на операции необходимо выполнить интраоперацнонную холангиографию и ревизовать поджелудочную железу. Для удаления камня необходимо произвести трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, при выявлении микроскопических при­знаков острого панкреатита сделать перипанкреатическую новокаиновую блокаду и оменто-панкреатопексию.

studfiles.net

тесты хирургия

б) холецистостомия

в) десимпатизация печеночной артерии

+г) ничего не предпринимать, рану ушить

д) холецистэктомия, дренирование брюшной полости

031. Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. При ультразвуковом исследовании - множественные конкременты в полости желчно го пузыря, стенка его не изменена. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какой способ хирургического лечения следует предпочесть?

а) холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря

+б) лапароскопическая холецистэктомия

в) микрохолецистостомия и санация желчного пузыря под контролем УЗИ

г) холецистэктомия традиционным хирургическим доступом

д) дистанционная волновая литотрипсия

032. Больная 45 лет доставлена в приемное отделение больницы через 3 суток после начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократно рвоту. Температура - 38°С. При пальпацин определяется умеренно выраженный мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Лейкоцитоз - до 10,5х109/л. Наиболее правильной тактикой в данном случае будет являться

а) экстренная операция по поводу перфорации желчного пузыря, местного перитонита

б) только консервативное лечение (спазмолитики и антибиотики)

+в) УЗИ печени и желчного пузыря и определение дальнейшей тактики с учетом даннных исследования

г) экстренная лапароскопия

д) ЭРПХГ

033. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все нижеперечисленное, кроме

+а) конкремента в области шейки желчного пузыря

б) увеличения головки поджелудочной железы

в) конкремента в проксимальной части холедоха

г) папиллита

д) стеноза дуоденального соска

034. У больного, оперирующегося по поводу желчнокаменной болезни, во время операции холецистэктомни возникло профузное кровотечение из элементов гепатодуоденальной связки. Каковы действия хирурга?

а) затампоиировать участок кровотечения гемостатической губкой

+б) пережать пальцами тепато-дуоденальную связку, осушить рану, отдифференцировать источник кровотечения, прошить или перевязать

в) затампонировать кровоточащий участок на 5-10 минут

г) использовать для остановки кровотечения препарат желпластан

д) применить лазерную коагуляцию

035. У больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом, на фоне обострения возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, болезненность и напряжение мышц в верхней половине живота. Через несколько часов появилась желтушность склер, уровень амилазы крови составил 59 г/л по методу Каравея.

О каком осложнении следует думать?

а) перфорация желчного пузыря

б) обтурация камнем пузырного протока

в) картина обусловлена развитием острого папиллита

г) картина обусловлена наличием околососочкового дивертикула

+д) картина обусловлена ущемленным камнем сосочка

036. У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень большого дуоденального сосочка. Что необходимо предпринять в данной ситуации?

+а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия

б) операция, дуоденотомия, удаление конкремента

в) наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ

г) операция, установить дренаж Кера в холедох

д) наложение макрохолецистостомы

037. Укажите один из симптомов, который не характерен для водянки желчного пузыря

а) увеличение желчного пузыря

б) боли в правом подреберье

+в) желтуха

г) рентгенологически - отключенный желчный пузырь

д) отсутствие перитонеальных симптомов

038. Больная 78 лет поступила в клинику с диагнозом острого рецидивирующего калькулезного холецистита. Страдает также ИБС и ожирением 4-й степени. Ранее обследована. На УЗИ - в желчном пузыре 4 конкремента до 1,3 см. Приступ легко купируется спазмолитиками. Ваша тактика?

+а) консервативное лечение, рекомендации по соблюдению диеты

б) холецистэктомия в отсроченном порядке

в) холецистэктомия в плановом порядке

г) наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ

д) наложение макрохолецистостомы

039. Наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ

при деструктивном холецистите показано в следующих ситуациях:

1) бескаменном холецистите

2) первом приступе острого холецистита

3) наличии местного перитонита

4) преклонном возрасте больного

5) наличии тяжелых сопутствующих заболеваний Выберите правильное сочетание ответов

а) 1, 3

б) 1, 4

в) 2, 4

г) 3, 4

+д) 4, 5

040. На операции установлена причина механической желтухи - метастазы рака желудка в ворота печени. Ваша тактика?

а) гепатикоэнтеростомия

+б) ограничиться лапаротомией

в) бужирование суженного участка и дренирование протоков

г) транспеченочное дренирование печеночных путей

д) наружная гепатикостома

041. Больная 30 лет, эмоционально лабильна. Холецистэктомия два года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье и эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка - маятни-кообразные движения в нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, заброс в желудок контрастной массы, расширение просвета кишки. Ваш диагноз?

а) холедохолитиаз

б) стеноз БДС

в) стриктура холедоха

г) язва двенадцатиперстной кишки

+д) хроническая дуоденальная непроходимость

042. У больной 82 лет после погрешности в диете появилась тяжесть в эпигастрии, тошнота, боли в правом подреберье, отрыжка, через 2 дня появилась иктеричность кожи и темная моча. Поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки. Какова вероятная локализация дивертикула двенадцатиперстной кишки, приведшая к механической желтухе?

а) луковица двенадцатиперстной кишки

б) нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки

в) нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки

+г) в области большого дуоденального соска

д) интрапанкреатические дивертикулы двенадцатиперстной кишки

043. Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8-е сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37,5-37,8°С, иногда ознобы. В течение последней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики

а) экстренная операция

+б) чрезкожная чрезпеченочная холангиография

в) УЗИ

г) сцинтиграфия печени

д) реогепатография

044. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев стали появляться боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия

а) УЗИ

б) сцинтиграфия печени

в) внутривенная холеграфия

+г) ЭРХПГ

д) ЧЧХГ

046. У больной резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, рвота без примеси желчи. Легкая иктеричность кожи и склер. При осмотре мышечная защита в эпигастрии и умеренная болезненность, живот вздут. Амилаза - 90 ед/л. Год назад перенесла холецистэктомию. Наиболее вероятная причина данного состояния?

а) стеноз большого дуоденального соска

+б) вклиненный в БДС камень

в) рубцовая стриктура холедоха

г) хронический панкреатит

д) острый гепатит

047. Больной 67 лет 5 лет назад перенес холецистэктомию. Был выписан с диагнозом желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, хронический панкреатит. После операции беспокоили умеренные боли в эпигастрии и периодические расстройства стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении механическая желтуха легкой степени тяжести. При УЗИ увеличение размеров поджелудочной железы в области головки. При ЭРХПГ дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2,5 см, сброс в двенадцатиперстную кишку резко затруднен, холедох расширен до 2 см. Какое лечение надо назначить больному?

+а) холедоходуоденоанастомоз

б) ЭПСТ

в) холедохоэнтеростомия

г) консервативная терапия

д) трансдуоденальная папиллотомия

048. У больной ПХЭС холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативное лечение, ЭПСТ -неэффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика

а) форсированный диурез

+б) срочная операция на 5-7-е сутки лечения

в) операция на 10-12-е сутки интенсивной терапии

г) операция на 2-3-и сутки консервативной терапии

д) назобилиарный зонд

050. Больная ПХЭС, поступила с механической желтухой тяжелой степени, явлениями интоксикации. Произведена чрезкожная чрезпеченочная холангиография. Через 3 часа у больной появились боли в правой половине живота, тахикардия усилилась, АД - 100/60 мм рт. ст. Какое осложнение возникло после ЧЧХГ?

а) острый панкреатит

б) острый холангит

в) гепатаргия

+г) желчеистечение в брюшную полость

д) болевой шок

051. У больной ПХЭС 2 года назад - холецистэктомия. Боли возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении состояние средней тяжести, иктеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания?

а) исследование билирубина крови, мочи, кала

б) исследование ферментов крови

в) лапароскопия с биопсией печени

+г) ЭРХПГ

д) фистулография

052. Выберите из перечисленных основные рентгенологические признаки ХДН:

1) замедленная эвакуация бария по двенадцатиперстной кишке до 1-3 минут

2) расширение диаметра двенадцатиперстной кишки

3) ускорение эвакуации бария

4) увеличение ретрогастрального пространства

5) оттеснение желудка извне

6) дефект наполнения

7) маятникообразные движения бария в двенадцатиперстной кишке

а) 1, 2, 3

+б) 1, 2, 7

в) 3, 4, 5

г) 2, 6, 7

д) 2, 5, 7

053. Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия - 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1,5 часа после еды с иррадиацией в спину. Принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС

а) гастрит

б) хроническая дуоденальная непроходимость

+в) язвенная болезнь 12-перстной кишки

г) стеноз БДС

д) панкреатит

054. Наиболее оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС

+а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней корзинкой Дормиа

б) холедохотомия

в) холедоходуоденоанастомоз

г) камнедробление

д) холедохоэнтеростомия

056. Больная 50 лет длительное время страдает желчнокаменной болезнью. Год назад по поводу хронического холецистита ей произведена холецистэктомия. В течение 10 дней больная отметила появление желтухи, гипертермию с вечерним подъемом температуры тела до 39-40°С. При эндоскопической ретроградной холангиографии верифицирован холедохолитиаз, признаки гнойного холангита.

Укажите наиболее вероятное осложнение в случае неэффективного, неадекватного лечения

а) пилефлебит

б) желчный перитонит

+в) абсцессы печени

г) поддиафрагмальный абсцесс

д) панкреонекроз

057. Больному 30 лет. За 8 часов до обращення-в стационар получил удар в живот. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, слабость. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный. АД - 110/60 мм рт. ст. Перкуторно притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Пальпаторно определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Определите рациональный диагностический комплекс в условиях специализированного стационара для исключения травматического повреждения печени

а) рентгенография желудка, лапароскопия

б) обзорная рентгенография брюшной полости, целиакография

в) спленопортография, ЯМР брюшной полости

+г) обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости

д) ЭРПХГ, каваграфия

058. При ультразвуковом исследовании выявлены абсцессы печени. Имеются признаки выраженной интоксикации. Определите наиболее рациональный путь введения антибиотиков из представленных на фоне комплексного лечения

а) в нижнюю полую вену

б) интрадуктально

+в) внутричревная перфузия

г) в подключичную вену

д) интраабдоминально

059. Больному 45 лет, длительное время лечился по поводу пневмонии. Течение заболевания осложнилось септикопиемией с формированием мелких гнойников в 6-м и 7-м сегментах печени объемом до 10 мл. Определите наиболее рациональный объем лечения больного

а) продолжение интенсивного лечения (инфузионного, антибактериального, витаминотерапии и т.д.) в условиях терапевтического отделения с использованием максимальных дозировок антибиотиков широкого спектра действия

+б) перевод больного в реанимационное отделение и внутричрёвное введение антибиотиков, пункционное лечение абсцессов печени под контролем ультразвука или компьютерной томографии на фоне интенсивного общего лечения

в) срочная операция - дренирование абсцессов с последующим лечением в хирургическом стационаре

г) госпитализация в хирургическое отделение, ЭПСТ, назобилиарное дренирование

д) перевод в реанимационное отделение, проведение лечебных бронхоскопий на фоне дезинтоксикации

060. Для дифференциального диагноза у больного 50 лет с жидкостным образованием печени необходимо выполнить

а) лапароскопию

б) каваграфию

в) сцинтиграфию печени

+г) УЗИ с диагностической пункцией

д) аортографию

061. При подозрении на абсцесс печени любого генеза традиционно проводится рентгенологическое исследование плевральной и брюшной полостей.

Назовите комбинацию рентгенологических симптомов при клинических признаках абсцесса печени различных локализаций

1) высокое стояние правого купола диафрагмы

2) увеличение ретрогастрального пространства

3) резко выраженный пневматоз толстой кишки

4) чаши Клойбера в правом подреберье

5) ограниченная подвижность купола диафрагмы

6) выпот в плевральной полости

7) смещение желудка в области малой кривизны

8) кальцинаты в печени

9) уровень жидкости в желудке

10) сглаженность сосудистого рисунка в нижней доле правого легкого

а) 1, 2, 6, 9, 10

+б) 1, 5, 6, 7

в) 3, 6, 8, 9

г) 4, 6, 9, 10

д) 5, 6, 9

062. Выберите нужную комбинацию синдромов, встречающихся при абсцессах печени различной локализации

1) астеновегетативного

2) плевролегочного

3) почечного

4) стенокардитического

5) аритмического

6) синдрома гнойной интоксикации

7) застойного

8) гипертонического

9) анемического

10) геморрагического

+а) 2, 3, 6

б) 3, 4, 5, 9

в) 2, 9, 10

г) 2, 3, 6, 10

д) 1, 7, 8, 10

063. В 25-30% случаев течение абсцессов печени сопровождается развитием осложнений. Выберите правильную комбинацию осложнений

1) перитонит

2) кишечная непроходимость

3) внутрибрюшное кровотечение

4) поддиафрагмальный абсцесс

5) желудочно-кишечное кровотечение

6) эмпиема плевры

7) абсцесс легкого

8) печеночно-бронхиальный свищ

9) перикардит :

10) холангит

11) механическая желтуха :

12) наружный кишечный свищ

а) 6, 7, 9, 10

б) 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10

+в) 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11

г) 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

д) 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10

064. Больную 42 лет беспокоят умеренные боли в правом подреберье, усиливающиеся в вертикальном положении. Подобные симптомы отмечает на протяжении нескольких лет. Самостоятельно больная выявила опухолевидное образование в правой половине живота.

О какой патологии следует подумать прежде всего?

а) острый холецистит

б) рак печени

+в) киста печени

г) болезнь Кароли

д) киста поджелудочной железы

065. Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7-м сегменте, размерами 4x5 см. Жалоб нет.

Каким должно быть ведение подобного пациента?

а) повторить УЗИ через 4-6 месяцев

+б) незамедлительное дообследование для уточнения диагноза и характера образования

в) экстренная госпитализация в хирургический стационар и операция

г) амбулаторное наблюдение за больным

д) срочное проведение ЭГДС

066. У больной 27-летнего возраста при ЭГДС выявлена опухоль антрального отдела желудка без признаков стенозирования просвета привратника. Во время УЗИ диагностировано тканевое образование 5-го сегмента печени. Высказано подозрение на аденому печени, либо солитарный метастаз.

Каков наиболее рациональный путь ведения больной?

а) симптоматическая терапия

б) наблюдение онколога

+в) госпитализация в хирургический стационар

г) компьютерная томография через 6 месяцев

д) амбулаторное проведение целиакографии

067. Больной 53 лет госпитализирован в стационар с жалобами на прогрессирующие слабость, похудание, снижение работоспособности, анорексию, повышение температуры тела. Пациент отмечает чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье. На фоне гепатомегалии в эпигастрии пальпируется опухолевидное образование. В течение года больной наблюдается по поводу цирроза печени. Определите рациональный план первичного обследования

а) С-реактивный протеин, ЯМР

б) АЛТ, ACT, сцинтиграфия печени

в) обзорная рентгенография брюшной полости, аортография

г) ЭГДС, спленопортографня

+д) а-фетопротеин, УЗИ, пункционная биопсия печени, лапароскопия

070. Выберите патологию, которая не может быть причиной внепеченочной портальной гипертензии

а) атрезия воротной вены

б) кавернозная трансформация портальной вены

в) флебосклероз портальной вены

г) тромбоз воротной вены, вызванный различными воспалительными заболеваниями

+д) блок печеночных капилляров сети портальной вены

071. Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать?

а) о надпеченочном блоке

+б) о внутрипеченочном блоке

в) о подпеченочном блоке

г) о смешанном блоке

д) о гиперспленизме

073. Выберите не часто встречающийся симптом портальной гипертензии с подпеченочным блоком

а) варикозное расширение вен пищевода и желудка

б) спленомегалия

в) желудочно-кишечное кровотечение

г) асцит

+д) печеночная недостаточность

074. Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение стационара с жалобами на рвоту кровью, слабость, потерю сознания. Из анамнеза известно, что он 5 лет назад находился на стационарном лечении в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита, отмечает злоупотребление алкоголем. При физикальном обследовании состояние больного средней тяжести, пульс - 105 в минуту, ритмичный, АД -90/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации определяется болезненная увеличенная печень, увеличение селезенки. При ректальном исследовании - мелена. Заподозрив желудочно-кишечное кровотечение, определите Ваши действия как дежурного хирурга с целью диагностики и выбора лечения

а) гемостатическая консервативная терапия, динамическое наблюдение

б) срочная рентгеноскопия желудка

в) экстренная операция

г) УЗИ органов брюшной полости

+д) экстренная ЭГДС

075. Выберите исследование, обладающее наибольшей информативностью в определении уровня блока портального кровообращения

а) ЭГДС

б) лапароскопия

в) УЗИ печени

+г) спленопортография

д) эндоскопическая ретроградная панкреатография

Желчные пути и печень

002. Больная 45 лет поступила через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту. При пальпации определяется мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Температура 38 град., лейкоцитоз до 14х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При УЗИ - острый калькулезный холецистит с наличием свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Наиболее правильной тактикой в данной ситуации будет являться:

А. Экстренная холецистэктомия

Б. Консервативная терапия, динамическое наблюдение

В. Экстренная лапароскопия

Г. Эндоскопическая ретроградная холангиография

Д. Микрохолецистостомия под контролем УЗИ

+а) А.

б) Б.

в) В.

г) Г.

д) Д.

003. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после выполнения больному холецистэктомии по поводу острого холецистита (стационарный и амбулаторный этапы):

А. 25-30 суток

Б. 32-45 суток

В. 48-55 суток

Г. 55-60 суток

а) А.

б) Б.

+в) В.

г) Г.

004. У больного, перенесшего эндоскопическую папиллосфинктеротомию и экстракцию конкремента из холедоха по поводу механической желтухи, причиной которой послужил холедохолитиаз, через 8 дней на фоне ухудшения состояния и появления признаков гнойной интоксикации при УЗИ обнаружено 2 округлых жидкостных образования в правой доле печени диаметром 5 и 6 см. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

А. Холангиогенные абсцессы печени

Б. Эхинококкоз печени

В. Непаразитарные кисты печени

Г. Макронодулярный цирроз печени

Д. Метастатическое поражение печени

+а) А.

б) Б.

в) В.

г) Г.

д) Д.

006. Больной 55 лет, страдающий циррозом печени, поступил в хирургическое отделение с кровотечением средней тяжести из варикозно расширенных вен пищевода. НВ-85г/л, АД-110/60 мм рт.ст. Тактика?

А. Зонд Блекмора, питуитрин 20 ед. в 200 мл глюкозы, гемостатическая и заместительная терапия

Б. Срочная операция

В. Зонд Блекмора, е-аминокапроновая кислота, гемотрансфузия

Г. Гемостатическая терапия, переливание крови, плазмы, затем питуитрин на глюкозе

Д. Предоперационная подготовка (гемостатическая терапия и заместительная терапия), затем операция

+а) А.

б) Б.

в) В.

г) Г.

д) Д.

008. Какие изменения характерны для закупорки камнем общего желчного протока?

а) Увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой.

б) Увеличенный безболезненный эластичный желчный пузырь. Желтухи нет.

+в) Механическая желтуха. Желчный пузырь не увеличен, определяется болезненность в зоне Шоффара.

009. У больной, перенесшей 7 лет назад холецистэктомию, на фоне полного здоровья появилась желтуха, не сопровождающаяся болевым синдромом, слабость, похудание. При УЗИ - расширение гепатикохоледоха до 1,5 см, просвет его гомогенный, прослеживается до терминального отдела, поджелудочная железа обычных размеров. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

А. Рак большого дуоденального соска

Б. Персистирующий гепатит

В. Холедохолитиаз

Г. Перихоледохеальный лимфаденит

Д. Хронический панкреатит

+а) А.

б) Б.

в) В.

г) Г.

д) Д.

010. Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически - субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доли печени обнаружено округлое образование диаметром 8см с обызвествленной капсулой и перемычками. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

А. Эхинококк печени

Б. Абсцесс печени

В. Гемангиома печени

Г. Непаразитная киста печени

Д. Метастатическое поражение печени

+а) А

б) Б

в) В

г) Г

д) Д

011. На операции установлена причина механической желтухи - метастазы рака желудка в головку поджелудочной железы. Выберите правильный вариант хирургической тактики:

А. Ограничиться пробной лапаротомией

Б. Наложить холецистоэнтероанастомоз

В. Наложить холецистостому

Г. Произвести транспеченочное наружное дренирование желчных протоков

Д. Наложить гепатикостому

а) А

+б) Б

в) В

г) Г

д) Д

012. Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь IIIБ стадии. Два месяца назад перенес расстройство мозгового кровообращения. В настоящее время поступил с клиникой острого холецистита. Какой метод лечения следует предпочесть:

А. Отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную терапию

Б. Холецистоэктомия под интубационным наркозом

В. Холецисэктомия под перидуральной анестезией

Г. Хирургическая холецистостомия

Д. Дистанционная волновая литотрипсия

а) А

б) Б

в) В

+г) Г

д) Д

014. Какое из перечисленных осложнений не встречается при абсцессах печени:

А. Эмпиема плевральной полости

Б. Поддиафрагмальный абсцесс

В. Гнойный перитонит

Г. Гнойный оментобурсит

Д. Печеночно-бронхиальный свищ

а) А

б) Б

в) В

+г) Г

д) Д

015. Из ниже перечисленных выберите наиболее частую причину абсцесса печени:

А. Первичный рак печени

Б. Рак головки поджелудочной железы с обтурацией общего желчного протока

В. Острый калькулезный холецистит

Г. Гнойный холангит

Д. Вирусный гепатит

а) А

б) Б

+в) В

г) Г

д) Д

017. Больная перенесла холицистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8 сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37,5-37,8 град, иногда ознобы. В течение последней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики:

А. Экстренная операция

Б. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография

В. УЗИ

Г. Сцинтиграфия печени

Д. Реогепатография

а) А

+б) Б

в) В

г) Г

д) Д

018. У больной 71 год имеет место хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. При ЭРХПГ обнаружен камень диаметром 2,5 см в общем желчном протоке, проксимальнее проток расширен до 3 см. После эндоскопической папиллосфинктеротомии попытки удалить камень эндоскопически успеха не имели. Каков характер вмешательства:

А. Холецистэктомия, дренирование протока по Керу

Б. Эндоскопическая установка назобилиарного зонда для разрешения желтухи

В. Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия

Г. Микрохолецистостостомия под контролем УЗИ

Д. Дистанционная литотрипсия

а) А

+б) Б

в) В

г) Г

д) Д

019. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье:

А. Увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой

Б. Увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки

В. Желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления

Г. Отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпируемого образования брюшной полости

Д. Выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия

+а) А

б) Б

в) В

г) Г

д) Д

Заболевания кишечника

001. Основными клиническими проявлениями рака ректо-сигмоидного отдела прямой кишки являются:

1) клиника кишечной непроходимости

2) кровотечения

3) тенезмы

4) потеря в весе

5) боли во время дефекации

Выберите нужную комбинацию ответов

+а) 1, 2, 3

б) 3, 4, 5

в) 2, 3, 4

г) 1, 4, 5

д) 2, 4, 5

002. К осложнениям дивертикулеза относится все, кроме

а) дивертикулита

studfiles.net

Заболевания желчных путей и печени. Тесты

24

Заболевания желчных путей и печени

001. Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита: а) растворение конкрементов литолитическими препаратами; б) микрохолецистостомия; в) дистанционная волновая литотрипсия; г) холецистэктомия; д) комплексная консервативная терапия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

002. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, иррадиирующими в лопатку. В анамнезе: хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура тела не изменена. Ваш диагноз: а) эмпиема желчного пузыря; б) рак головки поджелудочной железы; в) водянка желчного пузыря; г) острый перфоративный холецистит; д) эхинококкоз печени.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

003. Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости планового хирургического лечения при холецистите? а) выраженный диспепсический синдром; б) длительный анамнез; в) сопутствующие изменения печени; г) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита; д) наличие конкрементов в желчном пузыре.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

004. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи? а) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей; б) холедохолитиаз; в) рак головки поджелудочной железы; г) эхинококкоз печени; д) метастазы в печень опухолей различной локализации.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

005. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3-и сутки от начала обострения заболевания. Проведение комплексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. В процессе наблюдения отмечены: значительное вздутие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При аускультации выявлена усиленная перистальтика. При рентгенографии брюшной полости пневматоз тонкой кишки, аэроколия. Диагноз: а) острый деструктивный панкреатит; б) острый деструктивный холецистопанкреатит; в) динамическая непроходимость кишечника; г) желчнокаменная кишечная непроходимость; д) острый гнойный холангит.

  1. а. 4) г.

  2. б. 5) д.

  3. в.

006. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье? а) увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой; б) увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки; в) желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления; г) отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпируемого образования брюшной полости; д) выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

007. Какова хирургическая тактика при установленном диагнозе желчнокаменной непроходимости кишечника? а) комплексная консервативная терапия в условиях реанимационного отделения; б) терапия в сочетании с эндоскопической декомпрессией тонкой кишки; в) срочное хирургическое вмешательство: холецистэктомия с разделением билиодигестивного свища, энтеротомия, удаление конкремента; г) срочное хирургическое вмешательство: энтеротомия, удаление желчного конкремента; д) паранефральная блокада в сочетании с сифонной клизмой.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

008. Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе: два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь IIIБ стадии. Два месяца назад перенес расстройство мозгового кровообращения. В настоящее время поступил с клиникой острого холецистита. Какой метод лечения следует предпочесть? а) отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную терапию; б) холецистэктомия под интубационным наркозом; в) холецистэктомия под перидуральной анестезией; г) лапароскопическая холецистостомия; д) дистанционная волновая литотрипсия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

009. Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным и безопасным при интенсивной длительной желтухе? а) внутривенная инфузионная холангиография; б) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; в) чрескожная чреспеченочная холангиография; г) УЗИ; д) пероральная холецистохолангиография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

010. Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В течение первых суток после операции отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина, бледность кожных покровов, тахикардия. Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить? а) инфаркт миокарда; б) тромбоэмболия легочной артерии; в) острый послеоперационный панкреатит; г) динамическая кишечная непроходимость; д) внутрибрюшное кровотечение.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

011. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен? а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия; б) комплексная консервативная терапия; в) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика; г) холедохотомия с наружным дренированием холедоха; д) экстракорпоральная литотрипсия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

012. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, выражен болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. О каком осложнении следует думать? а) перфорация 12-перстной кишки; б) острый холангит; в) желудочно-кишечное кровотечение; г) острый панкреатит; д) непроходимость кишечника.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

013. Какое исследование наиболее часто применяется для диагностики калькулезного холецистита? а) пероральная холецистохолангиография; б) лапароскопия; в) обзорный рентгеновский снимок брюшной полости; г) УЗИ; д) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

014. Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита, что было подтверждено данными УЗИ. Начата консервативная терапия, на фоне которой через 6 часов после поступления резко усилились боли в правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, тахикардия. Отмечаются напряжение мышц живота и перитонеальные явления во всех его отделах. О каком осложнении следует думать? а) острый деструктивный панкреатит; б) подпеченочный абсцесс; в) перфорация желчного пузыря, перитонит; г) желчнокаменная непроходимость кишечника; д) тромбоз мезентериальных сосудов.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

015. Какое сочетание симптомов наиболее характерно для холангита? а) желтуха; б) лихорадка; в) анемия; г) лейкоцитоз; д) асцит. Выберите правильную комбинацию ответов:

  1. а, б, в.

  2. а, б, г.

  3. в, г, д.

  4. б, д.

  5. б, в, д.

016. Больной 58 лет произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечены конкременты из холедоха. На 2-е сутки после вмешательства отмечены повторная мелена, бледность кожных покровов, снижение артериального давления. О каком осложнении следует думать? а) острый панкреатит; б) перфорация 12-перстной кишки; в) холангит; г) кровотечение из области вмешательства; д) острая кишечная непроходимость.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

017. У больного 40 лет, длительно страдающего хроническим рецидивирующим панкреатитом, на фоне очередного обострения появилась желтуха. По данным УЗИ – увеличение головки поджелудочной железы, билиарная гипертензия, при ЭРХПГ выявлен стеноз терминального отдела холедоха до 2 мм на протяжении 3 см, проксимальнее проток расширен до 18 мм. Какое оперативное вмешательство следует предпочесть? а) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика; б) супрадуоденальная холедоходуоденостомия; в) эндоскопическая папилосфинктеротомия; г) гепатикоеюностомия; д) операция Микулича.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

018. Во время операции по поводу калькулезного холецистита при интраоперационной холангиографии выявлено расширение желчевыводящих путей, сброс контраста в 12-перстную кишку замедлен, высказано предположение о наличии конкрементов. Какой метод интраоперационного обследования является наиболее информативным для подтверждения диагноза? а) пальпация желчного протока; б) трансиллюминация; в) зондирование протоков; г) фиброхолангиоскопия; д) ревизия корзинкой Дормиа.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

019. Больной 28 лет поступил с иктеричностью склер и кожных покровов, появление желтухи отметил 4 дня назад. В течение последних 2-х недель – слабость, повышенная утомляемость, боли в суставах. При пальпации: умеренное увеличение печени, незначительная болезненность в правом подреберье, в биохимическом анализе крови – билирубинемия до 68 мкмоль/л за счет прямой фракции, АСТ – 204, АЛТ – 189, ЩФ – 145. При УЗИ изменений печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы не обнаружено. Ваш диагноз: а) механическая желтуха вследствие холедохолитиаза; б) цирроз печени; в) инфекционный гепатит; г) синдром Жильбера; д) гемохроматоз.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

020. Через 12 суток после холецистэктомии и холедохотомии с удалением конкрементов по дренажу Кера продолжает поступать до 1 литра желчи в сутки. При фистулографии выявлен конкремент устья холедоха. С какого вмешательства следует начать лечение? а) повторная лапаротомия с целью извлечения конкремента; б) проведение литолитической терапии через дренаж; в) дистанционная волновая литотрипсия; г) эндоскопическая папиллосфинктеротомия; д) чрескожное чреспеченочное эндобилиарное вмешательство.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

021. Больной 62 лет переведен из инфекционной больницы с диагнозом механической желтухи. Проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований выявило, что причиной желтухи являются объемные изменения поджелудочной железы, характер которых не вполне ясен. Какой из лабораторных методов наиболее информативен для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы? а) показатели СОЭ; б) уровень активности щелочной фосфатазы; в) активность панкреатических ферментов; г) показатели опухолевого маркера СА-19-9; д) результаты копрологического исследования.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

022. На 7 сутки после холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу выпал дренаж. Желчеистечение  умеренное по ходу дренажа, болей в животе нет, живот мягкий, перитонеальных симптомов нет. Ваши действия: а) экстренная операция – повторное дренирование протока; б) лапароскопия с диагностической и лечебной целью; в) наблюдение за больным, УЗИ - контроль; г) попытаться ввести дренаж вслепую; д) фистулография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

023. Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы? а) внутрипеченочное расположение желчного пузыря; б) пожилой и старческий возраст больных; в) перфоративный холецистит с развитием перитонита; г) отсутствие конкрементов в желчном пузыре; д) развитие эмпиемы желчного пузыря.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

024. Больному 42 лет с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха была произведена операция. На операции патологических изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень красно-коричневого цвета. Поставлен диагноз: гепатит. Какие лечебные мероприятия целесообразны? а) наружное дренирование желчных протоков; б) холецистостомия; в) десимпатизация печеночной артерии; г) ничего не предпринимать, рану ушить; д) холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

025. Больная 43 лет, длительно страдающая калькулезным холециститом, поступила в клинику с болями в правом подреберье, эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает повторную рвоту. Состояние средней тяжести, иктеричность склер и кожных покровов. Тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из лабораторных данных обращают на себя внимание лейкоцитоз и высокий уровень амилазы крови. Какой из методов инструментального исследования следует применить в первую очередь? а) лапароскопия; б) эндоскопическая ретроградная холангиография; в) чрескожная чреспеченочная холангиография; г) спленопортография; д) селективная ангиография ветвей чревного ствола.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

026. Больная 56 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больна в течение 2 дней. При УЗИ обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре, воспалительно-инфильтративные изменения стенки последнего. Патологических изменений желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какую тактику следует выбрать? а) холецистэктомия в срочном порядке; б) консервативная терапия; в) микрохолецистостомия под контролем УЗИ; г) наложение хирургической холецистостомы; д) дистанционная волновая литотрипсия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

027. Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. При ультразвуковом исследовании – множественные конкременты в полости желчного пузыря, стенка его не изменена. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какой способ хирургического лечения следует предпочесть? а) холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря; б) лапароскопическая холецистэктомия; в) микрохолецистостомия и санация желчного пузыря под контролем УЗИ; г) холецистэктомия традиционным хирургическим доступом; д) дистанционная волновая литотрипсия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

028. Больная 45 лет поступила через 3 суток после начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту. При пальпации определяется мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Температура 38 С, лейкоцитоз  до 14х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При УЗИ – острый калькулезный холецистит с наличием свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Наиболее правильной тактикой в данной ситуации будет являться: а) экстренная холецистэктомия; б) консервативная терапия, динамическое наблюдение; в) экстренная лапароскопия; г) эндоскопическая ретроградная холангиография; д) микрохолецистостомия под контролем УЗИ.

  1. а. 3) в. 5) д.

  2. б. 5) г.

029. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все нижеперечисленное, кроме: а) конкремента в области шейки желчного пузыря; б) увеличения головки поджелудочной железы; в) конкремента в проксимальной части холедоха; г) папиллита; д) стеноза дуоденального соска.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

030. У больного, оперирующегося по поводу ЖКБ, во время операции холецистэктомии возникло профузное кровотечение из элементов гепатодуоденальной связки. Каковы действия хирурга? а) затампонировать участок кровотечения гемостатической губкой; б) пережать пальцами гепато-дуоденальную связку, осушить рану, отдифференцировать источник кровотечения, прошить или перевязать; в) затампонировать кровоточащий участок на 5-10 минут; г) использовать для остановки кровотечения препарат желпластан; д) применить лазерную коагуляцию.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

031. У больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом, возникли резкие боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в поясничную область, многократная рвота. Через 4 часа появилась иктеричность склер, отметила потемнение мочи. Уровень концентрации амилазы крови составил 59 г/л по методу Каравея. О каком осложнении следует думать? а) перфорация желчного пузыря с развитием перитонита; б) обтурация камнем пузырного протока; в) острый папиллит; г) холедохолитиаз; д) ущемленный камень дуоденального сосочка.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

032. У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов, на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень большого дуоденального сосочка. Что необходимо предпринять в данной ситуации? а) эндоскопическую папиллосфинктеротомию; б) лапаротомию, дуоденотомию, извлечение конкремента; в) микрохолецистостомию под контролем УЗИ; г) лапаротомию, дренирование по Керу; д) хирургическую холецистостомию.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

033. У больного 56 лет  рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха в течение 2 месяцев. При УЗИ обнаружены выраженная билиарная гипертензия, множественные метастазы в печени, асцит. Укажите оптимальный вариант декомпрессии желчных путей: а) микрохолецистостомия под контролем УЗИ; б) холецистоэнтероанастомоз; в) эндоскопическая папиллосфинктеротомия, установка стента в общий желчный проток; г) холедоходуоденостомия; д) хирургическая холецистостомия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

034. У больной 71 года хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. При ЭРХПГ обнаружен камень диаметром 2,5 см в общем желчном протоке, проксимальнее проток расширен до 3 см. После эндоскопичской папиллосфинктеротомии попытки удалить камень эндоскопически успеха не имели. Больную необходимо оперировать в срочном порядке. Каков характер вмешательства? а) холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование протока по Керу; б) эндоскопическая установка назобилиарного зонда для разрешения желтухи; в) холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия; г) микрохолецистостомия под контролем УЗИ; д) дистанционная литотрипсия.

  1. а. 4) г.

  2. б. 5) д.

  3. в.

035. На операции установлена причина механической желтухи – метастазы рака желудка в головку поджелудочной железы. Выберите правильный вариант хирургической тактики: а) ограничиться пробной лапаротомией; б) наложить холецистоэнтероанастомоз; в) наложить холецистостому; г) произвести транспеченочное наружное дренирование желчных протоков; д) наложить гепатикостому.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

036. Больная 30 лет, эмоционально лабильна. Холецистэктомия  два года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье и эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка – маятникообразные движения в нижнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки, заброс в желудок контрастной массы, расширение просвета кишки. Ваш диагноз: а) холедохолитиаз; б) стеноз БДС; в) стриктура холедоха; г) язва 12-перстной кишки; д) хроническая дуоденальная непроходимость.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

037. У больной 82 лет после погрешности в диете появилась тяжесть в эпигастрии, тошнота, боли в правом подреберье, отрыжка. Через 2 дня появилась иктеричность кожи и темная моча. Поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании выявлен дивертикул 12-перстной кишки. Какова вероятная локализация дивертикула, приведшая к механической желтухе? а) луковица; б) нисходящий отдел; в) нижняя горизонтальная ветвь; г) в области большого дуоденального соска; д) область связки Трейца.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

038. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении: билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия: а) УЗИ; б) сцинтиграфия печени; в) внутривенная холеграфия; г) ЭРХПГ; д) спленопортография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

039. Больная перенесла холецистэктомию 4 года назад. Через год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда принимающие опоясывающий характер, появилось чувство тяжести в правом подреберье после еды. При поступлении в стационар уровень общего билирубина – 31 мкмоль/л, щелочной фосфатазы – 346 ед/л. Предположительный диагноз: а) резидуальный холедохолитиаз; б) папиллостеноз; в) хронический гепатит; г) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; д) дискинезия желчных путей.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

040. Больная 1 год назад перенесла холецистэктомию. В день поступления отметила внезапное появление резких болей в эпигастрии и левом подреберье, рвоту, потемнение мочи, кожный зуд. При осмотре: болезненность и мышечное напряжение в эпигастрии и левом подреберье. В анализе мочи: диастаза 1024 ЕД, положительная проба на содержание желчных пигментов. При УЗИ – отек поджелудочной железы. Наиболее вероятная причина данного страдания: а) стеноз большого дуоденального соска; б) вклиненный в БДС камень; в) рубцовая стриктура холедоха; г) хронический панкреатит; д) острый гепатит.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

041. Больной 47 лет злоупотребляет алкоголем, в течение 6 лет страдает хроническим панкреатитом. При поступлении в проекции головки поджелудочной железы пальпируется плотное образование диаметром 6 см, имеются признаки желтухи. При УЗИ обнаружены признаки увеличения головки поджелудочной железы, билиарной и панкреатической гипертензии. Укажите наиболее вероятную причину желтухи: а) цирроз печени; б) сдавление холедоха индуративно измененной головкой поджелудочной железы; в) холедохолитиаз; г) хронический гепатит; д) папиллостеноз.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

042. У больной 52 лет  ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха. Консервативная терапия неэффективна, эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполнить не удалось из-за наличия крупного парапапиллярного дивертикула. Что следует предпринять? а) лапаротомию, холедохолитотомию с глухим швом стенки желчного протока; б) лапаротомию, трансдуоденальную папиллосфинктеропластику; в) продолжить консервативную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации; г) лапаротомию, холедохолитотомию с дренированием холедоха по Керу; д) применить форсированный диурез.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

043. У больной, перенесшей 7 лет назад холецистэктомию, на фоне полного здоровья появилась желтуха, не сопровождающаяся болевым синдромом, слабость, похудание. При УЗИ – расширение гепатикохоледоха до 1,5 см, просвет его гомогенный, прослеживается до терминального отдела, поджелудочная железа обычных размеров. Наиболее вероятный предварительный диагноз: а) рак большого дуоденального соска; б) персистирующий гепатит; в) холедохолитиаз; г) перихоледохеальный лимфаденит; д) хронический панкреатит.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

044. У больной через 2 года после холецистэктомии появилась механическая желтуха, уровень общего билирубина  350 мкмоль/л. Больная вялая, заторможенная. Произведена чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография. Выявлен холедохолитиаз. Через 2 часа после вмешательства появились боли в правой половине живота, пульс  115 ударов в мин, АД  90/60 мм рт.ст. О каком осложнении можно думать? а) острый холангит; б) тромбоэмболия ветвей легочной артерии; в) тромбоз воротной вены; г) гемобилия; д) внутрибрюшное кровотечение.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

045. У больной  ПХЭС, 2 года назад проведена холецистэктомия. Боли возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении: состояние средней тяжести, иктеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания: а) исследование билирубина крови, мочи, кала; б) исследование ферментов крови; в) лапароскопия с биопсией печени; г) ЭРХПГ; д) фистулография.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

046. Мужчина 33 лет, астеник, 2 года назад перенес холецистэктомию. Через 6 месяцев после операции появились боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, стихающие после приема пищи или щелочного питья, изжога. Наиболее вероятная причина страдания: а) гастрит; б) хроническая дуоденальная непроходимость; в) язвенная болезнь 12- перстной кишки; г) стеноз БДС; д) панкреатит.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

047. Наиболее оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС: а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней корзинкой Дормиа; б) холедохотомия; в) холедоходуоденоанастомоз; г) камнедробление; д) холедохоэнтеростомия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

5) д.

048. Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39˚ С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков. Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация. Чем, наиболее вероятно, обусловлена тяжесть состояния? а) пилефлебитом; б) поддиафрагмальным абсцессом; в) абсцессами печени; г) панкреонекрозом; д) печеночной недостаточностью.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

049. Больной 27 лет месяц назад получил тупую травму правой половины живота, к врачам не обращался. Болевой синдром стих через неделю, после чего стала нарастать лихорадка до 38˚- 40˚ С, появились признаки интоксикации. При УЗИ в правой доле печени обнаружено объемное образование диаметром 8 см, преимущественно жидкостной плотности с капсулой толщиной 4 мм. Выберите оптимальную тактику лечения: а) интенсивное консервативное лечение, дообследование; б) лапаротомия, дренирование образования; в) динамическое наблюдение, контрольное УЗИ через 10 дней; г) чрескожное дренирование образования под контролем УЗИ; д) пункционная биопсия под контролем УЗИ.

studfiles.net

Шпоры по задачам. Хира

Эталоны ответов по хирургии.

Задача №1. Больная 65 лет, пенсионерка.

1.Диагноз - острый панкреатит (триада Мондора – боль, рвота, метеоризм)

2. Для постановки диагноза – рентген, альфа-амилаза в моче, УЗИ, лапароскопия

3. План лечения. Консервативная терапия: инфузионная терапия, голод, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антибиотики- карбапенемы, цефалоспорины III,IV+метронидазол, октреотид, сандостатин.

Хирургическое лечение – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.

При распространенном инфицированном панкреонекрозе –лапаротомия , некрэктомия, секвестрэктомия, резекция.

Задача №2. Больной, 28 лет. Заболел 3 дня назад

1.Аппендикулярный инфильтрат.

2.Лапароскопия. консервативное лечение, антибиотикотерапия, физиотерапия, дальнейшее наблюдение после исследование толстой кишки.

Задача №3. В поликлинику обратился больной 60 лет с жалобами на боли в области желудка

1.Рак желудка.

2.ФГС с биопсией, рентгеноскопия желудка с барием, УЗИ брюшной полости

3.После уточнения диагноза – плановое оперативное лечение.

Задача №4. Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на раздражительность..

1.Узловой зоб, гипертиреоз.

2. УЗИ щитовидной железы, биопсия узла, определение гормонов крови: ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину.

3. Оперативное лечение после предварительной консервативной терапии гормонами у эндокринолога.

Задача №5. Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область.

1.Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, с явлениями панкреонекроза.

2.Дообследование, УЗИ поджелудочной железы, лапароскопия. При подтверждении диагноза – срочная операция.

Задача №6. У больной с 20-недельной нормальной протекающей беременностью появились…

1.Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита.

2. Лапароскопия. Больная подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Задача №7. У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб

1.Рак щитовидной железы.

2.Необходима пункционная биопсия. Лечение – оперативное с последующей химио- или лучевой терапией.

Задача №8. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита

1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку, затем широкими продольными разрезами листка брюшины обнажить поджелудочную железу; выполнить секвестрэктомию, дренирование сальниковой сумки.

2.Выполнить холецистэктомию; ревизировать желчные протоки – выполнить интраоперационную холангиографию; дренировать желчные пути - холедохостомия.

Задача №9. Вы оперируете больную с острым флегмонозным калькулезным холециститом.

1.жировой панкреонекроз.

2.необходимо вскрыть брюшину и ревизовать поджелудочную железу, выполнить холецистоэктомию. Затем тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток через пузырный проток или через отдельный разрез. Дренировать сальниковую сумку несколькими дренажами.

Задача №10.Женщина 25 лет перенесла тяжелую форму фолликулярной ангины…

1.Острый тиреоидит.

2.Лечение консервативное: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Задача №11. У кормящей женщины через 4 недели после родов появились…

1.Острый мастит.

2.Показано УЗИ молочной железы, при выявлении очага деструкции – оперативное лечение под общим наркозом.

Задача №12. Больная, 36 лет жалуется на покраснение и утолщение сосков…

1.У больной, очевидно, имеется рак молочной железы (рак Педжета).

2. Необходимо выполнить пункционную биопсию железы, после чего радикальную мастэктомию.

Задача №13.Больному 16 лет. Страдает хроническими запорами с детства.

1.Рентгенография кишечника с контрастом, ирригография, колоноскопия, биопсия стенки кишки.

2. Оперативное.

Задача №14.Из психиатрической больницы доставлен больной,..

1.Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта».

2.В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши, пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением инородного тела.

Операция показана при появлении признаков перфорации кишечника

Задача №15. У незамужней женщины, 32 лет, периодически 3 года назад стали….

1.Мастопатия. Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

2.Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию образования.

Лечение: консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Витамины по циклу. Биопсия. Операция - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Задача №16. В срочном порядке Вам пришлось оперировать больную 56 лет…

1.Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа. Вначале удалить часть кишки с опухолью и наложить одноствольную колостому - и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить реконструктивный этап операции.

Задача №17. Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемлённой пахово-мошоночной грыжи.

1.О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшно-багровый цвет кишки, не меняющийся и после 20-30 минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, введение новокаина в корень, брыжейки; отсутствие перистальтики и пульсации соответствующей артерии брыжейки.

2.Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступя 40 см от участка некроза, в дистальном - на 15-20 см.

Задача №18. Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом…

1.Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

2. Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

3. Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

4. Эндотрахеальный наркоз

Задача №19. Больная, тучная женщина, 78 лет, поступила на 3-й день от начала заболевания..

1.Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция наложения свища на желчный пузырь — холецистостомии. Однако, в случае обширного некроза стенки пузыря и наличия или угрозы перфорации выполняется холецистэктомия по жизненным показаниям.

Задача №20. У больной, 49 лет, после приема обильной мясной, жирной и острой пищи..

1.Острый панкреатит.

2.Необходимо продолжить консервативное комплексное лечение.

Задача №21. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость….

1.Загрудинная токсическая аденома щитовидной железы.

2.Необходима сцинтиграфия железы с I 131, УЗИ железы. При безуспешности консервативной терапии – операция.

Задача №22. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни….

1.У больной имеется водянка желчного пузыря.

2.При отсутствии противопоказаний показана холецистэктомия в плановом порядке.

Задача №23. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области…

1.У больного резидуальная форма острого аппендицита.

2.В сомнительных случаях – лапароскопия, затем - срочная аппендэктомия.

Задача №24. У ребенка 6 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области…

1.Следует дифференцировать заболевание между хроническим рецидивирующим аппендицитом и глистной инвазией.

2.Надлежит выяснить, не было ли случаев отхождения глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов, характерных для аппендицита, исследовать кал на яйца глистов.

Задача №25. У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями…

1.У больного очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита.

2.Выраженность клинической картины и отсутствие какого-либо эффекта от консервативного лечения являются показанием к операции холецистэктомии.

Задача №26. У больного 65 лет установлен диагноз рака прямой кишки на 7 см…

1.Экстирпация прямой кишки, при неоперабельности – двуствольная колостома.

Задача № 27. Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика….

1.По всем данным, у больного имеется так называемый «сухой перитонит». Это крайне тяжелая форма перитонита, протекающая по типу сепсиса. Заболевание развивается быстро, иногда молниеносно. Прогноз плохой.

2.В комплексе лечебных мероприятий следует сочетать самое энергичное лечение перитонита и лечение сепсиса. Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, эпидуральный блок, а после стихания воспалительных явлений – введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника). Проводится профилактика пневмоний. Полноценное парентеральное питание больного.

Задача №28. Подросток 15 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на резкие боли…

1.У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить эпидуральный блок и промыть желудок.

В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости.

Задача №29. Больной 43 лет болен 3 мес. Появилась дисфагия,…

1.Рак пищевода.

2.Эзофагоскопия с биопсией, рентгенография пищевода с барием.

Задача №30. Мужчина, 39 лет, проснулся ночью от резких болей в животе….

1.Несомненно, что у больного клиника кишечной непроходимости, так как одновременно имеются признаки высокой и низкой кишечной непроходимости, состояние больного быстро и катастрофически ухудшается.

2.Больного необходимо экстренно оперировать. Выведение из шока и тщательное анестезиологическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и операции.

Задача №31. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень…

1.Если позволяет состояние больного и квалификация хирурга, то можно выполнить панкреатодуоденальную резекцию. В противном случае следует ограничиться паллиативной операцией билиодигестивного анастомоза. У данного больного, учитывая переход опухоли на общий желчный проток, целесообразно наложить анастомоз между холедохом и тонкой кишкой по Ру.

Задача №32. В приёмное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет..

1.Врач совершил ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

2.Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после вправления нужно провести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.

Задача №33.У больного с чётко ограниченным аппендикулярным инфильтратом…

1.У больного наступил прорыв абсцедирующего инфильтрата в свободную брюшную полость. Развился разлитой перитонит.

2.Необходимо срочное хирургическое вмешательство. Доступ через широкий аппендикулярный или лапаротомный разрез. Как правило, червеобразный отросток удалить не удается и при малейших трудностях делать этого не следует. Брюшную полость необходимо тщательно осушить. К инфильтрату или к культе отростка, если он был без затруднений удален, подвести тампон и дренаж. Проводить активное лечение перитонита

Задача №34. У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва..

1.Все данные указывают, что у больного имеется поддиафрагмальный абсцесс. Поскольку гнойник располагается спереди, вскрывать его следует передним внебрюшинным доступом. Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Можно доступ сделать в 9 межреберье по Мельникову. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника вскрывают его и дренируют.

Задача №35. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка…

1.У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь.

2.При уточнении анатомических взаимоотношений рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом из срединного доступа. Ушить брюшину покрывающую мочевой пузырь. К месту ранения перчаточный выпускник. Наложить троакарную эпицистостому для постоянной катетеризации мочевого пузыря.

3.Избежать вскрытия органов можно при тщательной оценке пересекаемых органов, а так же выясняя детали анамнеза, указывающие на возможность скользящей грыжи.

Задача №36. Больная, 56 лет, поступила с картиной обострения хронического холецистита на вторые….

1.У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Она нуждается в срочной операции.

2. Во время операции следует произвести холецистэктомию, выполнить ревизию желчных протоков с интраоперационной холангиографией, с последующим уточнением плана операции. На заключительном этапе хирургического вмешательства к ложу пузыря следует подвести дренажную трубку и перчаточную резину.

Задача №37. У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита….

1. Скорее всего, у больной имеет место острый мезентериальный лимфаденит - мезаденит.

2. Заболевание не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при поворачивании больного в положение на правом боку. Диагноз помогает поставить лапароскопия. Обнаружив увеличенные лимфатические узлы, необходимо тщательно осмотреть доступные обзору органы брюшной полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. Некоторые хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить аппендэктомию.

Задача №38. У больной с 35-недельной беременностью появились сильные боли в правой подвздошной…

1.Диагноз: Острый деструктивный аппендицит.

2.Операция аппендэктомия. Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №39. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли…

1.У больного острый деструктивный панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на приводимые мероприятия, возможно свидетельствует о наступлении некроза поджелудочной железы. Больного необходимо срочно оперировать. В плане операции лапаротомия, рассечение желудочно-ободочной связки, вскрытие брюшины, покрывающей поджелудочную железу. При отграниченных некрозах железы показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки, мобилизацией ободочной кишки с дренированием забрюшинного пространства, декомпрессией желчных путей (наложение холецистостомы или наружное дренирование холедоха).

Задача №40. Больная 50 лет поступила с жалобами на схваткообразные боль в животе, тошноту…

1.Ущемленная паховая грыжа справа.

2.Да. Врачу из здравпункта надо было сразу вызвать скорую помощь, а не давать обезболивающие препараты.

3.Срочная операция. Решение вопроса о жизнеспособности ущемившегося органа.

Задача №41. Больной 42 года. В анамнезе варикозная болезнь правой нижней конечности….

1.Восходящий тромбофлебит, флоттирующий тромб.

2. Срочная операция Троянова-Тренделенбурга.

Задача № 42. Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания….

1.Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

2. Строгий постельный режим. Холод на правую подвздошную область. Щадящая диета. Физиотерапия после исследования ободочной кишки. Антибиотикотерапия. Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.

Задача №43. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемлённой пахово-мошоночной грыжи…

1.Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Возможно выполнение лапароскопии. В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует произвести дополнительную срединную лапаротомию.

Задача №44. У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен…

1.Прежде всего, необходимо убедиться, что в протоках не осталось камней. С этой целью выполняют интраоперационную холангиографию. При наличии холедохофиброскопа - произвести осмотр протоков. После того как убедились, что камней не оставлено, в общий желчный проток через культю вводят дренаж по Пиковскому, плотно ушивая края раны протока вокруг дренажа.

Задача №45. У больного, 33 лет, не имевшего ранее каких-либо "желудочных" жалоб,….

1.В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, возможна селективная ваготомия и пилоропластика.

2.После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у гастроэнтеролога, а затем курортное лечение.

Задача №46. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов…

1.Язву следует ушивать, пользуясь методом тампонады сальником или тахокомбом.

2.В желудок нужно ввести зонд и провести его пальцами через привратник в двенадцатиперстную кишку. Язву ушивать на зонде. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пилоропластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита рискованно.

Задача №47. Больной 20 лет, шофер, ранее ничем не болевший, доставлен в приемное отделение…

1.Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ в брюшной полости), лапароскопия.

2.Перфоративная язва желудка.

3.Срочная операция.

Задача №48. В приёмное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии…

1.У больного органический декомпенсированный стеноз привратника.

2.Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

3.Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни. Подготовка больного к операции должна включать введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот II или Ру, при раке-гастрэктомия. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

Задача №49. У больной, 48 лет, после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом…

1.У больной острый холецистит.

2. Поскольку подобный приступ возник впервые и под действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве не следует. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Больную через 10- 12 дней после купирования приступа нужно передать для лечения терапевту.

В дальнейшем рекомендовано санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты.

При согласии больной отсрочено возможно выполнение лапароскопической холецистэктомии.

Задача №50. Больной 34 лет поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом «желудочное кровотечение»..

1.Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2.ФГС, УЗИ, ОАК. Сначала остановка кровотечения консервативно, при продолжающемся кровотечении - установка зонда Блэкмора, остановка кровотечения эндоскопически.

Задача №51. Больной был взят на операцию по поводу кишечной непроходимости…

1.При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.

Задача № 52. Женщина, 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области…

1.У больной имеется фибромиома молочной железы или аберрантная молочная железа.

2.Необходимо выполнить пункционную биопсию образования.

Задача №53. Больной 40 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе и рвоту….

1.Кишечная непроходимость.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости, при показаниях с контрастом.

3.Панкреатит, холецистит.

Задача №54. Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии….

1.У больного язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Больному показано хирургическое лечение.

Задача №55. Больная 30 лет заболела остро 1 час назад. Появились резкие боли внизу живота…

1.Внематочная беременность.

2. Осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, лапароскопия.

3. Оперативное, по возможности органосохраняющая операция.

Задача №56. В поликлинику обратилась больная 54 лет с жалобами на безболезненную плотную опухоль в правой молочной железе,…

1.Рак правой молочной железы.

2. Маммография, УЗИ молочной железы, биопсия опухоли с гистологией.

3. Узловая мастопатия.

4.Комбинированное лечение (опративное + химиотерапия, лучевая терапия)

Задача №57. Поступила женщина 60 лет /менопауза более 10 лет/ с распадающейся изъязвлённой раковой опухолью левой молочной железы…

1.У больной IV стадия рака молочной железы , стадия заболевания Т4N1М1.

2.Биопсия образования и, учитывая хорошее общее состояние больной, можно сделать мастэктомию с лимфаденэктомией с последующей лучевой и химиотерапией

Задача №58. Девушка 18 лет поступила в приёмное отделение с жалобой на боли в правой подвздошной области...

1.Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника.

2.В этом случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может быть нависание передней стенки), лапароскопия. Больной показана операция. Предпочтителен доступ – лапароскопический или нижняя срединная лапаротомия. Операция должна быть органосохраняющей (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление.

Задача №59. Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи….

1.У больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений тиреотоксикоза.

2.Больная подлежит оперативному лечению – энуклеации или резекции левой доли щитовидной железы.

Задача №60. У больного, 16 лет, во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось….

1.У больного врожденная косая паховая грыжа.

2.Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини, возможен ненатяжной способ пластики.

Задача №61. Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи…

1.В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. Выполнить грыжесечение.

Задача №62. Больной 72 лет произведена операция холецистэктомии по поводу острого флегмонозного холецистита….

1.При благоприятном послеоперационном течении, исчезновении болей, симптомов раздражения брюшины и нормализации температуры тела, дренажную трубку можно удалить, если отделяющаяся по ней желчь стала нормальной и проходимость общего желчного протока не нарушена. С этой целью проводится завязывание катетера после фистулохолангиографии.

2.Трубку удаляют примерно на 5-9-й день при уменьшении количества отделяемой желчи до 15-30 мл в сутки.

3.При хорошей проходимости общего желчного протока свищ быстро закрывается самостоятельно.

Задача №63. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад…

1.У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом возрасте симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Необходимо выполнить лапароскопию. Во время операции следует быть внимательным, и при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки.

Задача №64. У молодой женщины внезапно возникли боли в нижней половине живота справа…

1.У пациентки, вероятно, имеется разрыв правостороннего тубовариального абсцесса.

2.Больной необходимо произвести лапароскопию, при необходимости экстренную операцию: нижнее-срединную лапаротомию с ревизией и санацией очага воспаления. На заключительном этапе операции брюшную полость ушивают наглухо с оставлением дренажа.

Задача №65. У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит…

1.Несмотря на наличие показаний к резекции желудка, в настоящее время следует, учитывая давность перфорации и характер перитонита, ограничиться ушиванием перфорации, санацией и дренированием брюшной полости. Выполнение радикальной операции на фоне перитонита опасно развитием несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья.

studfiles.net

тест по лечебному делу с ответами

выбрать тему...1. Анатомия человека2. Патологическая анатомия3. Нормальная физиология4. Патофизиология5. Биология6. Микробиология7. Общая и клиническая иммунология8. Медицинская и биологическая физика9. Общая и биоорганическая химия10. Биохимия11. Фармакология12. Военная и экстремальная медицина13. Судебная медицина14. Гигиена и основы экологии человека15. Общественное здоровье и здравоохранение16. Биомедицинская этика17. Философия18. Правоведение19. Пульмонология20. Гастроэнтерология и гепатология21. Нефрология22. Гематология23. Эндокринология24. Пропедевтика внутренних болезней25. Ревматические болезни26. Поликлиническая терапия и медико-социальная экспертиза27. Фтизиопульмонология28. Нервные болезни29. Психиатрия, наркология и медицинская психология30. Лучевая диагностика и лучевая терапия31. Педиатрия32. Дерматовенерология33. История Военно-медицинской академии 34. Профессиональные болезни35. Военно-полевая терапия36. Инфекционные болезни37. Клиническая фармакология38. История отечества, культурология, политология, социология и экономика39. История медицины40. Гистология, цитология и эмбриология41. Кардиология42. Анестезиология и реаниматология43. Заболевания щитовидной железы44. Заболевания молочной железы45. Заболевания сердца и сосудов46. Общая хирургия47. Заболевания легких и плевры48. Грыжи диафрагмы и брюшной стенки49. Заболевания пищевода50. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки51. Заболевания кишечника52. Заболевания прямой кишки53. Заболевания желчных путей и печени54. Заболевания поджелудочной железы55. Амбулаторная хирургия56. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия57. Травматология и ортопедия58. Урология59. Военно-полевая хирургия60. Детская хирургия61. Оториноларингология62. Офтальмология63. Оперативная хирургия и топографическая анатомия64. Акушерство65. Гинекология

предыдущая темаследующая тема

1. Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита:

  • 1) растворение конкрементов литолитическими препаратами;
  • 2) микрохолецистостомия;
  • 3) дистанционная волновая литотрипсия;
  • 4) холецистэктомия;
  • 5) комплексная консервативная терапия.

2. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, иррадиирующими в лопатку. В анамнезе: хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура тела не изменена. Ваш диагноз:

  • 1) эмпиема желчного пузыря;
  • 2) рак головки поджелудочной железы;
  • 3) водянка желчного пузыря;
  • 4) острый перфоративный холецистит;
  • 5) эхинококкоз печени.

3. Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости планового хирургического лечения при холецистите?

  • 1) выраженный диспепсический синдром;
  • 2) длительный анамнез;
  • 3) сопутствующие изменения печени;
  • 4) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита;
  • 5) наличие конкрементов в желчном пузыре.

4. Больной 76 лет поступил в клинику на седьмые сутки после начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повторную рвоту, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре: общее состояние средней тяжести, бледен. Пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, в правом подреберье отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Больной страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Какой метод лечения предпочтителен?

  • 1) экстренная холецистэктомия;
  • 2) срочная холецистэктомия;
  • 3) срочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или ла¬пароскопии как окончательный этап;
  • 4) дистанционная литотрипсия;
  • 5) срочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или ла¬пароскопии с последующей отсроченной холецистэктомией.

5. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?

  • 1) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей;
  • 2) холедохолитиаз;
  • 3) рак головки поджелудочной железы;
  • 4) эхинококкоз печени;
  • 5) метастазы в печень опухолей различной локализации.

6. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3-й сутки от начала обострения заболевания. Проведение комплексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. В процессе наблюдения отмечены: значительное вздутие живота, схват-кообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При аускультации выявлена усиленная перистальтика. При рентгенографии брюшной полости пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Диагноз:

  • 1) острый деструктивный панкреатит;
  • 2) острый деструктивный холецистопанкреатит;
  • 3) динамическая непроходимость кишечника;
  • 4) желчнокаменная кишечная непроходимость;
  • 5) острый гнойный холангит.

7. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье?

  • 1) увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой;
  • 2) увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюш¬ной стенки;
  • 3) желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, мест¬ные перитонеальные явления;
  • 4) отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпи¬руемого образования брюшной полости;
  • 5) выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия.

8. Какова хирургическая тактика при установленном диагнозе желчнокаменной непроходимости кишечника?

  • 1) комплексная консервативная терапия в условиях реанимаци¬онного отделения;
  • 2) терапия в сочетании с эндоскопической декомпрессией тон¬кой кишки;
  • 3) срочное хирургическое вмешательство: холецистэктомия с разделением билиодигестивного свища, энтеротомия, удале¬ние конкремента;
  • 4) срочное хирургическое вмешательство: энтеротомия, удале¬ние желчного конкремента;
  • 5) паранефральная блокада в сочетании с сифонной клизмой.

9. Больной 70 лет оперирован в плановом порядке по поводу калькулезного холецистита. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено. На 3-й сутки после опера-ции отмечено появление желтухи, боли в области операции. Диагноз:

  • 1) нагноение послеоперационной раны;
  • 2) острый послеоперационный панкреатит;
  • 3) интраоперационная травма желчных протоков;
  • 4) рубцовая стриктура холедоха;
  • 5) внутрибрюшное кровотечение.

10. Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе: два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь III Б стадии. Два месяца назад перенес расстройство мозгового кровообращения. В настоящее время поступил с клиникой острого холецистита. Какой метод лечения следует предпочесть?

  • 1) отказаться от хирургического лечения, проводить консерва¬тивную терапию;
  • 2) холецистэктомия под интубационным наркозом;
  • 3) холецистэктомия под перидуральной анестезией;
  • 4) хирургическая холецистостомия;
  • 5) дистанционная волновая литотрипсия.

11. Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным и безопасным при интенсивной длительной желтухе?

  • 1) внутривенная инфузионная холангиография;
  • 2) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
  • 3) чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • 4) УЗИ;
  • 5) пероральная холецистохолангиография.

12. Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В течение первых суток после операции отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина, бледность кожных покровов, тахикардия. Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить?

  • 1) инфаркт миокарда;
  • 2) тромбоэмболия легочной артерии;
  • 3) острый послеоперационный панкреатит;
  • 4) динамическая кишечная непроходимость;
  • 5) внутрибрюшное кровотечение.

13. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен?

  • 1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  • 2) комплексная консервативная терапия;
  • 3) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика;
  • 4) холедохотомия с наружным дренированием холедоха;
  • 5) экстракорпоральная литотрипсия.

14. Больной 67 лет поступил в клинику с картиной механической желтухи, которая длится в течение 1 месяца. При обследовании выявлен рак головки поджелудочной железы без отдален-ных метастазов. Больной страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Какой вид лечения предпочтителен?

  • 1) холецистостомия под контролем УЗИ;
  • 2) панкреатодуоденальная резекция в один этап;
  • 3) наложение билиодигестивного анастомоза;
  • 4) декомпрессия желчных путей, после разрешения желтухи -панкреатодуоденальная резекция;
  • 5) симптоматическая консервативная терапия.

15. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, выражен болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. О каком осложнении следует думать?

  • 1) перфорация 12-перстной кишки;
  • 2) острый холангит;
  • 3) желудочно-кишечное кровотечение;
  • 4) острый панкреатит;
  • 5) непроходимость кишечника.

16. Какое исследование наиболее информативно для диагностики калькулезного холецистита?

  • 1) пероральная холецистохолангиография;
  • 2) лапароскопия;
  • 3) обзорный рентгеновский снимок брюшной полости;
  • 4) УЗИ;
  • 5) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

17. Какое сочетание симптомов наиболее характерно для холангита? а) желтуха; б) лихорадка; в) анемия; г) лейкоцитоз; д) асцит. Выберите правильную комбинацию ответов:

  • 1) а, б, в;
  • 2) а, б, г;
  • 3) в, г, д;
  • 4) б, д;
  • 5) б, в, д.

18. Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита, что было подтверждено данными УЗИ. Начата консервативная терапия, на фоне которой через 6 часов после поступления резко усилились боли в правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, тахикардия. Отмечаются напряжение мышц живота и перитонеальные явления во всех его отделах. О каком осложнении следует думать?

  • 1) острый деструктивный панкреатит;
  • 2) подпеченочный абсцесс;
  • 3) перфорация желчного пузыря, перитонит;
  • 4) желчнокаменная непроходимость кишечника;
  • 5) тромбоз мезентериальных сосудов.

19. Больной 58 лет произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечены конкременты из холедоха. На 2-е сутки после вмешательства отмечены повторная мелена, бледность кожных покровов, снижение артериального давления. О каком осложнении следует думать?

  • 1) острый панкреатит;
  • 2) перфорация 12-перстной кишки;
  • 3) холангит;
  • 4) кровотечение из области вмешательства;
  • 5) острая кишечная непроходимость.

20. У больного 40 лет, длительно страдающего хроническим рецидивирующим панкреатитом, на фоне очередного обострения появилась желтуха. По данным УЗИ - увеличение головки поджелудочной железы, билиарная гипертензия, при ЭРХПГ выявлен стеноз терминального отдела холедоха до 2 мм на протяжении 3 см, проксимальнее проток расширен до 18 мм. Какое оперативное вмешательство следует предпочесть?

  • 1) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика;
  • 2) супрадуоденальная холедоходуоденостомия;
  • 3) эндоскопическая папилосфинктеротомия;
  • 4) гепатикоеюностомия;
  • 5) операция Микулича.

21. Во время операции по поводу калькулезного холецистита при интраоперационной холангиографии выявлено расширение желчевыводящих путей, сброс контраста в 12-перстную кишку замедлен, высказано предположение о наличии конкрементов. Какой метод интраоперационного обследования является наиболее информативным для подтверждения диагноза?

  • 1) пальпация желчного протока;
  • 2) трансиллюминация;
  • 3) зондирование протоков;
  • 4) фиброхолангиоскопия;
  • 5) ревизия корзинкой Дормиа.

22. Больной 28 лет поступил с иктеричностью склер и кожных покровов, появление желтухи отметил 4 дня назад. В течение последних 2-х недель - слабость, повышенная утомляемость, бо-ли в суставах. При пальпации: умеренное увеличение печени, незначительная болезненность в правом подреберье, в биохи-мическом анализе крови - билирубинемия до 68 мкмоль/л за счет прямой фракции, ACT - 204, АЛТ - 189, ЩФ - 145, При УЗИ изменений печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы не обнаружено. Ваш диагноз:

  • 1) механическая желтуха вследствие холедохолитиаза;
  • 2) цирроз печени;
  • 3) инфекционный гепатит;
  • 4) синдром Жильбера;
  • 5) гемохроматоз.

23. Через 12 суток после холецистэктомии и холедохотомии с удалением конкрементов по дренажу Кера продолжает поступать до 1 литра желчи в сутки. При фистулографии выявлен кон-кремент устья холедоха. Вмешательство, с которого следует начать лечение:

  • 1) повторная лапаротомия с целью извлечения конкремента;
  • 2) проведение литолитической терапии через дренаж;
  • 3) дистанционная волновая литотрипсия;
  • 4) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  • 5) чрескожное чреспеченочное эндобилиарное вмешательство.

24. У больной 47 лет, перенесшей 6 месяцев назад срочную холецистэктомию, через 3 месяца после операции появилась ин-термиттирующая желтуха, периодически отмечается гипертермия до 38°С с ознобами. В клинику поступила в тяжелом состоянии с интенсивной желтухой (общий билирубин - 285 мкмоль/л), лихорадкой до 40°С, сопровождавшейся ознобами и проливными потами. При ЭРПХГ обнаружена стриктура общего печеночного протока в области культи пузырного протока до 2 мм. Вмешательство, наиболее предпочтительное в данной ситуации:

  • 1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  • 2) гепатикоеюностомия;
  • 3) эндоскопическое проведение назобилиарного дренажа выше стриктуры;
  • 4) холедоходуоденостомия;
  • 5) чрескожная чреспеченочная гепатикостомия.

25. Больной 62 лет переведен из инфекционной больницы с диагнозом механической желтухи. Проведение комплекса лабораторноинструментальных исследований выявило, что причиной желтухи являются объемные изменения поджелудочной железы, характер которых не вполне ясен. Какой из лабораторных показателей наиболее информативен для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы?

  • 1) показатели СОЭ;
  • 2) уровень активности щелочной фосфатазы;
  • 3) активность панкреатических ферментов;
  • 4) показатели опухолевого маркера СА-19-9;
  • 5) результаты копрологического исследования.

26. На 7 сутки после холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу выпал дренаж. Желчеистечение - умеренное по ходу дренажа, болей в животе нет, живот мягкий, перитонеальных симптомов нет. Ваши действия:

  • 1) экстренная операция - повторное дренирование протока;
  • 2) лапароскопия с диагностической и лечебной целью;
  • 3) наблюдение за больным, УЗИ-контроль;
  • 4) попытаться ввести дренаж вслепую;
  • 5) фистулография.

27. Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы?

  • 1) внутрипеченочное расположение желчного пузыря;
  • 2) пожилой и старческий возраст больных;
  • 3) перфоративный холецистит с развитием перитонита;
  • 4) отсутствие конкрементов в желчном пузыре;
  • 5) развитие эмпиемы желчного пузыря.

28. Больному 42 лет с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха была произведена операция. На операции патологических изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень красно-коричневого цвета. Поставлен диагноз: ге-патит. Какие лечебные мероприятия целесообразны?

  • 1) наружное дренирование желчных протоков;
  • 2) холецистостомия;
  • 3) десимпатизация печеночной артерии;
  • 4) ничего не предпринимать, рану ушить;
  • 5) холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

29. Больная 43 лет, длительно страдающая калькулезным холециститом, поступила в клинику с болями в правом подреберье, эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает повторную рвоту. Состояние средней тяжести, иктеричность склер и кожных покровов. Тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из лабораторных данных обращают на себя внимание лейкоцитоз и высокий уровень амилазы крови. Какой из методов инструментального исследования следует применить в первую очередь?

  • 1) лапароскопия;
  • 2) эндоскопическая ретроградная холангиография;
  • 3) чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • 4) спленопортография;
  • 5) селективная ангиография ветвей чревного ствола.

30. Больная 56 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больна в течение 2 дней. При УЗИ обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре, воспалительно-инфильтративные изменения стенки последнего. Патологических изменений желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какую тактику следует выбрать?

  • 1) холецистэктомия в срочном порядке;
  • 2) консервативная терапия;
  • 3) микрохолецистостомия под контролем УЗИ;
  • 4) наложение хирургической холецистостомы;
  • 5) дистанционная волновая литотрипсия.

31. Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. При ультразвуковом исследовании - множественные конкременты в полости желчного пузыря, стенка его не изменена. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какой способ хирургического лечения следует предпочесть?

  • 1) холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря;
  • 2) лапароскопическая холецистэктомия;
  • 3) микрохолецистостомия и санация желчного пузыря под кон¬тролем УЗИ;
  • 4) холецистэктомия традиционным хирургическим доступом;
  • 5) дистанционная волновая литотрипсия.

32. Больная 45 лет поступила через 3 суток после начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту. При пальпации определяется мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Температура 38°С, лейкоцитоз - до 14х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При УЗИ - острый калькулезный холецистит с наличием свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Наиболее правильной тактикой в данной ситуации будет являться:

  • 1) экстренная холецистэктомия;
  • 2) консервативная терапия, динамическое наблюдение;
  • 3) экстренная лапароскопия;
  • 4) эндоскопическая ретроградная холангиография;
  • 5) микрохолецистостомия под контролем УЗИ.

33. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все нижеперечисленное, кроме:

  • 1) конкремента в области шейки желчного пузыря;
  • 2) увеличения головки поджелудочной железы;
  • 3) конкремента в проксимальной части холедоха;
  • 4) папиллита;
  • 5) стеноза дуоденального соска.

34. У больного, оперирующегося по поводу ЖКБ, во время операции холецистэктомии возникло профузное кровотечение из элементов гепатодуоденальной связки. Каковы действия хирурга?

  • 1) затампонировать участок кровотечения гемостатической губкой;
  • 2) пережать пальцами гепато-дуоденальную связку, осушить рану, отдифференцировать источник кровотечения, прошить или перевязать;
  • 3) затампонировать кровоточащий участок на 5-10 минут;
  • 4) использовать для остановки кровотечения препарат желпластан;
  • 5) применить лазерную коагуляцию.

35. У больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом, возникли резкие боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в поясничную область, многократная рвота. Через 4 часа появилась иктеричность склер, отметила потемнение мочи. Уровень концентрации амилазы крови составил 59 г/л по методу Каравея. О каком осложнении следует думать?

  • 1) перфорация желчного пузыря с развитием перитонита;
  • 2) обтурация камнем пузырного протока;
  • 3) острый папиллит;
  • 4) холедохолитиаз;
  • 5) ущемленный камень дуоденального сосочка.

36. У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов, на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень большого дуоденального сосочка. Что необходимо предпринять в данной ситуации?

  • 1) эндоскопическую папиллосфинктеротомию;
  • 2) лапаротомию, дуоденотомию, извлечение конкремента;
  • 3) микрохолецистостомию под контролем УЗИ;
  • 4) лапаротомию, дренирование по Керру;
  • 5) хирургическую холецистостомию.

37. У больного 56 лет - рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха в течение 2 месяцев. При УЗИ обнаружены выраженная билиарная гипертензия, множественные метастазы в печени, асцит. Укажите оптимальный вариант декомпрессии желчных путей:

  • 1) микрохолецистостомия под контролем УЗИ;
  • 2) холецистоэнтероанастомоз;
  • 3) эндоскопическая папиллосфинктеротомия, установка стента в общий желчный проток;
  • 4) холедоходуоденостомия;
  • 5) хирургическая холецистостомия.

38. У больной 71 года хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. При ЭРХПГ обнаружен камень диаметром 2,5 см в общем желчном протоке, проксимальнее проток расширен до 3 см. После эндоскопичской папиллосфинктеротомии попытки удалить камень эндоскопически успеха не имели. Больную необходимо оперировать в срочном порядке. Каков характер вмешательства?

  • 1) холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование прото¬ка по Керру;
  • 2) эндоскопическая установка назобилиарного зонда для разре¬шения желтухи;
  • 3) холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия;
  • 4) микрохолецистостомия под контролем УЗИ;
  • 5) дистанционная литотрипсия.

39. Наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ у больного с острым деструктивным холециститом показано при:

  • 1) сочетании холецистита с дивертикулом двенадцатиперстной кишки;
  • 2) первом приступе острого холецистита;
  • 3) наличии местного перитонита;
  • 4) декомпенсации сопутствующих заболеваний;
  • 5) возрасте больного старше 65 лет.

40. На операции установлена причина механической желтухи - метастазы рака желудка в головку поджелудочной железы. Выберите правильный вариант хирургической тактики:

  • 1) ограничиться пробной лапаротомией;
  • 2) наложить холецистоэнтероанастомоз;
  • 3) наложить холецистостому;
  • 4) произвести транспеченочное наружное дренирование желч¬ных протоков;
  • 5) наложить гепатикостому.

41. Больная 30 лет, эмоционально лабильна. Холецистэктомия — два года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье и эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка - маятникообразные движения в нижнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки, заброс в желудок контрастной массы, расширение просвета кишки. Ваш диагноз:

  • 1) холедохолитиаз;
  • 2) стеноз БДС;
  • 3) стриктура холедоха;
  • 4) язва 12-перстной кишки;
  • 5) хроническая дуоденальная непроходимость.

42. У больной 82 лет после погрешности в диете появилась тяжесть в эпигастрии, тошнота, боли в правом подреберье, отрыжка. Через 2 дня появилась иктеричность кожи и темная моча. Поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании выявлен дивертикул 12-перстной кишки. Какова вероятная локализация дивертикула, приведшая к механической желтухе?

  • 1) луковица;
  • 2) нисходящий отдел;
  • 3) нижняя горизонтальная ветвь;
  • 4) в области большого дуоденального соска;
  • 5) область связки Трейца.

43. Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8 сутки. Истечение желчи пре-кратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37,5-37,8°С, иногда ознобы. В течение последней недели - темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. По-ступила с механической желтухой. При ЭРХПГ: имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох - 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики:

  • 1) экстренная операция;
  • 2) чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • 3) УЗИ;
  • 4) сцинтиграфия печени;
  • 5) реогепатография.

44. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении: билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия:

  • 1) УЗИ;
  • 2) сцинтиграфия печени;
  • 3) внутривенная холеграфия;
  • 4) ЭРХПГ;
  • 5) спленопортография.

45. Больная перенесла холецистэктомию 4 года назад. Через год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда принимающие опоясывающий характер, появилось чувство тяжести в правом подреберье после еды. При поступлении в стационар уровень общего билирубина - 31 мкмоль/л, щелочной фосфатазы - 346 ед/л. Предположительный диагноз:

  • 1) резидуальный холедохолитиаз;
  • 2) папиллостеноз;
  • 3) хронический гепатит;
  • 4) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • 5) дискинезия желчных путей.

46. Больная 1 год назад перенесла холецистэктомию. В день поступления отметила внезапное появление резких болей в эпигастрии и левом подреберье, рвоту, потемнение мочи, кожный зуд. При осмотре: болезненность и мышечное напряжение в эпигастрии и левом подреберье. В анализе мочи: диастаза 1024 БД, положительная проба на содержание желчных пигментов. При УЗИ - отек поджелудочной железы. Наиболее вероятная причина данного страдания:

  • 1) стеноз большого дуоденального соска;
  • 2) вклиненный в БДС камень;
  • 3) рубцовая стриктура холедоха;
  • 4) хронический панкреатит;
  • 5) острый гепатит.

47. Больной 47 лет злоупотребляет алкоголем, в течение 6 лет страдает хроническим панкреатитом. При поступлении в проекции головки поджелудочной железы пальпируется плотное образование диаметром 6 см, имеются признаки желтухи. При УЗИ обнаружены признаки увеличения головки поджелудочной железы, билиарной и панкреатической гипертензии. Укажите наиболее вероятную причину желтухи:

  • 1) цирроз печени;
  • 2) сдавление холедоха индуративно измененной головкой под¬желудочной железы;
  • 3) холедохолитиаз;
  • 4) хронический гепатит;
  • 5) папиллостеноз.

48. У больной 52 лет — ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха. Консервативная терапия неэффективна, эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполнить не удалось из-за наличия крупного парапапиллярного дивертикула. Что следует предпринять?

  • 1) лапаротомию, холедохолитотомию с глухим швом стенки желчного протока;
  • 2) лапаротомию, трансдуоденальную папиллосфинктеропластику;
  • 3) продолжить консервативную терапию с использованием ме¬тодов экстракорпоральной детоксикации;
  • 4) лапаротомию, холедохолитотомию с дренированием холедоха по Керру;
  • 5) применить форсированный диурез.

49. У больной, перенесшей 7 лет назад холецистэктомию, на фоне полного здоровья появилась желтуха, не сопровождающаяся бо-левым синдромом, слабость, похудание. При УЗИ - расширение гепатикохоледоха до 1,5 см, просвет его гомогенный, прослеживается до терминального отдела, поджелудочная железа обычных размеров. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

  • 1) рак большого дуоденального соска;
  • 2) персистирующий гепатит;
  • 3) холедохолитиаз;
  • 4) перихоледохеальный лимфаденит;
  • 5) хронический панкреатит.

50. У больной через 2 года после холецистэктомии появилась механическая желтуха, уровень общего билирубина - 350 мкмоль/л. Больная вялая, заторможенная. Произведена чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография. Выявлен холедохолитиаз. Через 2 часа после вмешательства появились боли в правой половине живота, пульс — 115 ударов в мин, АД — 90/60 мм рт.ст. Наиболее вероятное осложнение:

  • 1) острый холангит;
  • 2) тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
  • 3) тромбоз воротной вены;
  • 4) гемобилия;
  • 5) внутрибрюшное кровотечение.

51. У больной - ПХЭС, 2 года назад проведена холецистэктомии. Боли возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении: состояние средней тяжести, иктеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания:

  • 1) исследование билирубина крови, мочи, кала;
  • 2) исследование ферментов крови;
  • 3) лапароскопия с биопсией печени;
  • 4) ЭРХПГ;
  • 5) фистулография.052 Основные рентгенологические признаки ХДН: а) замедленная эвакуация бария по 12-перстной кишке до 1-3 мин; б) расши¬рение диаметра 12-перстной кишке; в) ускорение эвакуации бария; г) увеличение ретрогастрального пространства; д) от-теснение желудка извне; е) дефект наполнения; ж) маятнико-образные движения бария в 12-перстной кишке. Выберите правильную комбинацию ответов:
  • 6) а, б, в;
  • 7) а, б, ж;
  • 8) в, г, д;
  • 9) д, е, ж;
  • 10) б, д, ж.

52. Мужчина 33 лет, астеник, 2 года назад перенес холецистэктомию. Через 6 месяцев после операции появились боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, стихающие после приема пищи или щелочного питья, изжога. Наиболее вероятная причина страдания:

  • 1) гастрит;
  • 2) хроническая дуоденальная непроходимость;
  • 3) язвенная болезнь 12-перстной кишки;
  • 4) стеноз БДС;
  • 5) панкреатит.

53. Наиболее оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС:

  • 1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением кам¬ней корзинкой Дормиа;
  • 2) холедохотомия;
  • 3) холедоходуоденоанастомоз;
  • 4) камнедробление;
  • 5) холедохоэнтеростомия.

54. Холецистэктомия проводилась в экстренном порядке. Послеоперационный период с длительным желчеистечением по дренажу из брюшной полости. Через 3 месяца имеется желчный свищ, температура 38°С, ознобы, иктеричность кожи, увеличение печени, АЛТ и ACT - до 130 ед/л, билирубин - 80 мкмоль/л. Ваш диагноз:

  • 1) холедохолитиаз;
  • 2) стеноз дистальной части холедоха;
  • 3) рубцовая стриктура холедоха;
  • 4) хроническая дуоденальная непроходимость;
  • 5) гепатит.

55. Для дифференциального диагноза у больного 50 летс жидкостным образованием в печени необходимо выполнить:

  • 1) лапароскопию;
  • 2) каваграфию;
  • 3) сцинтиграфию печени;
  • 4) УЗИ с диагностичекой пункцией;
  • 5) аортографию.

56. Выберите наиболее частую причину абцесса печени:

  • 1) первичный рак печени;
  • 2) рак головки поджелудочной железы с обтурацией общего желчного протока;
  • 3) острый калькулезный холецистит;
  • 4) гнойный холангит;
  • 5) вирусный гепатит.

57. Какое из паразитарных заболеваний никогда не приводит к поражению печени?

  • 1) эхинококкоз;
  • 2) альвеококкоз;
  • 3) амебиаз;
  • 4) описторхоз;
  • 5) аскаридоз.

58. Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически - субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 см с обызвествленной капсулой и перемычками. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

  • 1) эхинококкоз печени;
  • 2) абсцесс печени;
  • 3) гемангиома печени;
  • 4) непаразитарная киста печени;
  • 5) метастатическое поражение печени.

59. Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7 сегменте размерами 4x5 см. Жалоб нет. Каким должно быть ведение подобного пациента?

  • 1) повторить УЗИ через 4-6 месяцев;
  • 2) незамедлительное дообследование для уточнения диагноза и характера образования;
  • 3) экстренная госпитализация в хирургический стационар и операция;
  • 4) амбулаторное наблюдение за больным;
  • 5) срочное проведение ЭГДС.

60. У больной 27 лет при ЭГДС выявлена опухоль антрального отдела желудка без признаков стенозирования просвета привратника. Во время УЗИ диагностировано тканевое образование 5 сегмента печени. Высказано подозрение на аденому печени либо солитарный метастаз. Каков наиболее рациональный путь ведения больной?

  • 1) симптоматическая терапия;
  • 2) наблюдение онколога;
  • 3) госпитализация в хирургический стационар;
  • 4) компьютерная томография через 6 месяцев;
  • 5) амбулаторное проведение целиакографии.

61. Больной 53 лет госпитализирован в стационар с жалобами на прогрессирующие слабость, похудание, снижение работоспособности, анорексию, повышение температуры тела. Пациент отмечает чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье. На фоне гепатомегалии в эпигастрии пальпируется опухолевидное образование. В течение года больной наблюдается по поводу цирроза печени. Определите рациональный план первичного обследования:

  • 1) выяснение уровня С-реактивного протеина, ЯМР;
  • 2) АЛТ, ACT, сцинтиграфия печени;
  • 3) обзорная рентгенография брюшной полости, аортография;
  • 4) ЭГДС, спленопортография;
  • 5) выявление уровня α-фетопротеина, УЗИ, пункционная био¬псия печени, лапароскопия.

62. Из указанных вариантов радикального хирургического лечения рака печени выберите правильную комбинацию: а) анатомическая резекция печени; б) атипичная резекция печени; в) трансплантация печени; г) оментогепатопексия; д) пломбировка печеночной артерии; е) кавафильтр; ж) перевязка портальной вены; з) перевязка правой и левой печеночных артерий; и) дренирование холедоха; к) бигепатикоэнтероанастомоз.

  • 1) а, в, д;
  • 2) б, г, д, е;
  • 3) в, д, ж, з;
  • 4) а, в;
  • 5) в, е, и, к.

63. Как известно, самостоятельного диагностического значения в верификации рака печени лабораторные показатели не имеют. Определите, какой из указанных показателей может иметь дополнительное значение при холангиоцеллюлярном раке:

  • 1) серомукоид;
  • 2) α-фетопротеин;
  • 3) С-реактивный протеин;
  • 4) коэффициент Ритиса;
  • 5) подобных тестов не существует.

64. Выберите заболевание, которое не может быть причиной подпеченочной портальной гипертензии:

  • 1) атрезия воротной вены;
  • 2) хронический индуративный панкреатит;
  • 3) пилефлебит;
  • 4) болезнь Бадда-Хиари;
  • 5) метастатическое поражение лимфатических узлов гепатодуо-денальной связки.

65. Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать?

  • 1) о надпеченочном блоке;
  • 2) о внутрипеченочном блоке;
  • 3) о подпеченочном блоке;
  • 4) о смешанном блоке;
  • 5) о гиперспленизме.

66. Больной 50 лет обратился к терапевту приемного отделения стационара с жалобами на острое начало заболевания (острые боли в правом и левом подреберье, внезапное повышение температуры тела). Из анамнеза известно, что до настоящего обращения к врачу больной находился на стационарном лечении и обследо-ван. При физикальном и инструментальном исследованиях в момент первичной госпитализации печень и селезенка в размерах увеличены не были. В момент настоящего обращения печень и селезенка значительно увеличены, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. При УЗИ выявлены - гепатоспленомегалия, асцит. Предположительный диагноз:

  • 1) болезнь Киари;
  • 2) цирроз печени;
  • 3) пилефлебит;
  • 4) атрезия ветвей портальной вены;
  • 5) хронический индуративный панкреатит.

67. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка наиболее часто встречается при:

  • 1) синдроме Мирриззи;
  • 2) циррозе печени;
  • 3) вирусном гепатите;
  • 4) метастатическом поражении печени;
  • 5) болезни Кароли.

68. Выберите исследование, обладающее наибольшей информативностью в определении уровня блока портального кровообращения:

  • 1) ЭГДС;
  • 2) лапароскопия;
  • 3) УЗИ печени;
  • 4) спленопортография;
  • 5) эндоскопическая ретроградная панкреатография.

69. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на рвоту алой кровью, слабость, головокружение. 5 лет назад перенес вирусный гепатит в тяжелой форме, после чего неоднократно лечился стационарно по поводу хронического гепатита. Состояние средней тяжести, пульс - 118 ударов в 1 минуту, АД - 80/50 мм рт. ст., при пальпации живота определяется увеличенная плотная печень, в отлогих местах живота имеется притупление перкуторного звука. При ректальном исследовании обнаружена мелена. Укажите наиболее вероятную причину желудочно-кишечного кровотечения:

  • 1) язвенная болезнь желудка;
  • 2) синдром Меллори-Вейсса;
  • 3) эрозивный гастродуоденит;
  • 4) варикозное расширение вен пищевода;
  • 5) синдром Делафуа.

предыдущая темаследующая тема

geetest.ru

экз.задачи с ответами

Ответ: Абсцедирующая пневмония, осложненная прорывом абсцесса в плевральную полость, левосторонней эмпиемой плевры, бронхоплевральным свищом. Больного госпитализировать в реанимационное отделение, где на фоне инфузионной терапии произвести дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

71.У больного 62 лет через 2 месяца после перенесения пульмонэктомии по поводу рака левого легкого резко ухудшилось общее состояние, усилилась и стала нарастать одышка. Появились боли на стороне операции, тахикардия. Температура тела поднялась до 39°С, появился сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Позднее появился кашель и выделение мокроты, что в положении лежа резко усиливается. Ваш диагноз. Какие надо провести дополнительные диагностические мероприятия?

Ответ:Хроническая эмпиема плевры. Рентгенография легких, плевральная пункция.

72. Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчный проток до 1.5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезе указания на ранее перенесенную желтуху отсутствуют. Что может явиться причиной расширения холедоха? Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае? Как Вы закончите операцию?

Ответ: 1) Опухоль фатерова соска и головки поджелудочной железы; холедохолитиаз; перихоледохеальный лимфаденит. 2) Пальпаторное исследование холедоха и головки поджелудочной железы; рентгеноконтрастные исследования желчных путей;вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. 3) Операция будет закончена в зависимостиот характера обнаруженной причины желчной гипертензии (холедохолитотомия, наложение билиодигестивного анастомоза, дренирование холедоха по Керу, Вишневскому, Холстеду - Пиковскому и др.).

73. Больному 76 лет по поводу хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. 1) Как долго может оставаться дренаж в общем желчном протоке? 2) Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа?

Ответ:1) От 8-14 дней (при неосложненном течении заболевания)до 8-12 месяцев (при осложненном течении заболевания). 2) Фистулофафия и при достаточном и своевременном сбросе контраста в двенадцатиперстную кишку производится удаление дренажа.

74. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу. 1) Правомочен ли выставленный диагноз? 2) Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи? 3) Какова причина этого синдрома? 4) Какие исследования показаны в данной ситуации?

Ответ: 1) Нет. 2) Симптом Курвуазье. 3) Давление общего желчного протока опухолью. 4) УЗИ, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, щелочную фосфатазу).

75. Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень на 3 см из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейк. - 9.5x109/л, СОЭ - 36 мм/час. Связанный билирубин -88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АсАТ - 160 мкмоль/л, АлАТ -178 мкмоль/л, ЩФ - 124 мкмоль/л, протромбин - 52%. Холестерин -8.7 ммоль/л. При УЗИ - камень в общем желчном протоке. Какой ведущий синдром имеется у больной? Форма желтухи? Как объяснить гиперферментемию? Ваш полный диагноз? Что явилось причиной заболевания?

Ответ: 1) Синдром холестаза. 2) Обтурационная.3) Вторичные изменения печеночных клеток за счет холестаза. 4) Желчнокаменная болезнь. Вторичный билиарный цирроз. 5) Холелитиаз.

76. После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной 42 лет, на 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен. Ваше мнение относительно характера и причины желтухи? Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения? Что следует предпринять?

Ответ: Механическая желтуха,причиной которой могут быть различные заболевания(холедохолитиаз, резидуальный камень холедоха,перевязка и пересечение холедоха, острый панкреатит и др.). Для верификации процесса можно использовать: УЗИ, ЭРПХГ, диастазы в моче. Тактика будет зависеть от обнаруженной причины - консервативное лечение или релапаротомия с ревизией зоны оперативного пособия.

77. У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38° С, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Лейкоциты - 18.0х109/л, диастаза в моче - 32 ЕД. Ваше предположение о причине состояния больного? Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика?

Ответ: Холедохолитиаз, холангит, гепатит. Для уточнения диагноза можете выполнить:УЗИ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию; биохимическое исследование крови; исследование крови на маркеры гепатита. Массивная детоксикационная терапия,введение антибиотиков широкого спектра действия. В зависимости от результатов проведенных исследований -решение о тактике ведения больного(продолжение консервативной терапии или операция -папиллосфинктеротомия с литотомией или лапаротомия,холедохолитотомия с дренированием холедоха).

78. Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 мес назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута. Ваш клинический диагноз? Какой метод лечения показан данному больному?

Ответ:Рак головки поджелудочной железы. Панкреато-дуоденальная резекция.

79. Больной 42 лет 3 года назад перенес панкреонекроз. После этого страдает сильными болями в эпигастральной области опоясывающего характера, диспептическими расстройствами. Неоднократно лечился в стационаре по поводу хронического панкреатита. При пальпации верхней части живота определяется болезненное, округлое образование, плотноэластической консистенции. При УЗИ определяется киста поджелудочной железы. При рентгеноскопии желудка определяется "каскадный желудок" и сужение ретрогастрального пространства. Ваш клинический диагноз? Какой метод лечения показан данному больному?

Ответ:Киста поджелудочной железы. Цистоэнтеростомия

80. Больной 42 лет поступил в клинику с хроническим панкреатитом, которым он страдает около 3 лет. При объективном исследовании обнаружено плотное болезненное опухолевидное образование полукруглой формы в проекции поджелудочной железы размером 8 см в поперечнике. При УЗИ выявлено увеличение головки поджелудочной железы и гипертензия в системе вирсунгова протока. Какая клиническая форма хронического панкреатита у данного больного? Какой метод лечения показан в данном случае?

Ответ:Хронический псевдотуморозный панкреатит. Оперативное лечение - панкреатодуоденальная резекция.

81. У больного 48 лет, с хроническим панкреатитом при компьютерной томографии обнаружено увеличение поджелудочной железы с умеренной деформацией ее контуров и округлые тени внутрипротоковых конкрементов или очагов обызвествления ткани железы. Какая форма хронического панкреатита у данного больного? Какой метод необходим для уточнения локализации конкрементов? Если камни в протоках, то какая операция показана больному?

Ответ:Хронический калькулезный панкреатит. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Продольная панкреатоеюностомия

82. Больная 50 лет обратилась с жалобой на кровянистые выделения из соска правой молочной железы. Выделения появились 6 лет тому назад, когда у больной началась менопауза. Иногда ощущает распирающие боли в молочной железе, что связывает с отсутствием выделений в это время. При осмотре изменений в железе нет, при пальпации никаких образований не определяется, но при надавливании на центральную часть железы из соска начинает выделяться сукровичное отделяемой. При цитологическом анализе мазка из отделяемого атипичных клеток не обнаружено. На контрастной маммографии через расширенный молочный проток контрастом заполнена полость в подареолярной области с фестончатыми неровными краями. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Киста молочной железы с папилломатозными кровоточащими разрастаниями на стенках. Показано удаление кисты со срочной биопсией, т. к. эта форма кистозной мастопатии подвержена злокачественному перерождению

83. Девушка 18 лет случайно обнаружила у себя в левой молочной железе округлое подвижное безболезненное образование до 1 см в диаметре. Когда оно появилось, указать не может. Менструальный цикл не изменен. Во время менструаций образование размеров не меняет. Замужем не была. На обзорной маммографии в наружном отделе молочной железы видно образование 1,1 округлой формы с четкими ровными контурами, с ободком просветления вокруг и отсутствием изменений в окружающей ткани. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ.Фиброаденома молочной железы. Показано оперативное лечение - вылущивание опухоли.

84. Кормящая мать 22 лет заметила появление около ареолы малоболезненного образования до 5 см в диаметре, кожа над ним не изменена. температуры нет. Образование медленно увеличивается. Продолжает кормить грудью ребенка. На обзорной маммографии в ареолярной области определяется одиночное округлой формы образование с четкими контурами до 5 см в диаметре. По периферии образования ободок уплотнения - капсула. Кожа в области ареолы и соска не изменена. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ.Галактоцеле. Рекомендована пункция с отсасыванием содержимого. Если после 2-3 пункций и окончания кормления образование вновь появляется, показано оперативное удаление его

85. Больная 55 лет обратила внимание на втяжение соска правой молочной железы и нечетко пальпируемое образование в центральной части железы. Указанные явления появились 2 месяца тому назад. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Сосок справа несколько втянут. Образование плотное без четких границ до 2 см в диаметре сливается с тканью железы. Подмышечные железы не пальпируются, на маммограмме в центральном отделе железы тень опухоли неправильной формы с неровными очертаниями и тяжами в окружающую ткань. В центре опухоли микрокальцинаты. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Инфильтративный рак молочной железы. Показана радикальная мастэктомия.

86. Больная 35 лет обратилась по поводу распирающих болей в левой молочной железе, обостряющихся в предменструальный период. Выделений из соска нет. При осмотре в предменструальном периоде железа увеличена по сравнению с правой железой, болезненна, определяются множественные эластичные образования размером от 0,5 до 2 см. При осмотре на 7-й день после окончания менструаций железа безболезненна, несколько уплотнена, но узловых образований в ней не определяется. На обзорной маммографии выраженный фиброз стромы, участки железистой гиперплазии, множественные просветления округлой и овальной формы. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Рекомендован прием 10% раствора хлористого кальция в предменструалъном периоде для уменьшения распирающих болей, связанных с растяжением капсулы кист. Прием в течение 3-4 месяцев микродоз йода, как рассасывающую терапию (0,25% раствор йодистого калий по 1 чайной ложке 2 раза в день). Инфильтративный рак молочной железы. Показана радикальная мастэктомия.

87.Больная 30 лет обратилась с жалобами на умеренную потливость, плаксивость, периодическое сердцебиение, ощущение дискомфорта при глотании. При осмотре: умеренный экзофтальм, пульс 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительных свойств, щитовидная железа увеличена до II степени в виде "бабочки". При сканировании - диффузное усиление поглощения I131.

Ваш диагноз и тактика.

Ответ.Диффузный тиреотоксический зоб. Лечение: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

88.Больная 45 лет обратилась с жалобами на сердцебиение, умеренное похудание, потливость, перемену настроения без видимой причины. Данные явления отмечает около полугода, в настоящее время отмечает наличие плотного подкожного округлого узла на шее - проекции щитовидного хряща справа от средней линии. При сканограмме - щитовидная железа не увеличена, поглощение I131обычное, в правой доле отмечен "горячий" узел до 1 см в диаметре с резким усилением поглощения I131. Ваш диагноз и тактика.

Ответ.Диагноз: токсическая аденома правой доли щитовидной железы. Для уточнения диагноза показана пункционная биопсия, при отсутствии малигнизаци - резекция правой доли щитовидной железы.

89. Больной 20 лет оперирован в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу флегмоны дна полости рта с распространением процесса на клетчатку передней поверхности шеи. Выполнено вскрытие флегмоны и дренирование гнойных полостей, начато комплексное интенсивное лечение. На 3-4 сутки после операции рана стала очищаться, отек ее краев спадать, температура 37, 1°С, на 4-е сутки появились жалобы на ощущение боли, распирания на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании, вновь температура 38, 5°С. При осмотре: на шее в проекции щитовидного хряща определяется плотный резко болезненный инфильтрат в виде "бабочки" с гиперемией кожи над ним, подвижный при глотании. Ваш диагноз и тактика.

Ответ.Диагноз: острый струмит. Лечение: продолжить интенсивную противовоспалительную и антибактериальную терапию.

90. Больная 50 лет наблюдается у эндокринолога в течение 1,5 лет по поводу диффузного эутиреоидного зоба I степени. В последние полгода отметила умеренное увеличение щитовидной железы, спаяние ее с кожей, затруднение при дыхании и глотании. При осмотре: щитовидная железа диффузно увеличена до II степени, спаяна с кожей и подлежащими тканями, плотная, безболезненная. При сканировании накопление I131 в ней неравномерное, при пункционной биопсии обнаружены клетки щитовидной железы с элементами фиброза. Ваш диагноз.

Ответ.Диагноз: фиброзный зоб Риделя

91. Больная 65 лет, страдающая многоузловым эутиреоидным зобом, около 5 лет наблюдалась у эндокринолога, получала симптоматическую терапию При контрольном обследовании обнаружено увеличение одного из узлов, в правой доле спаяние его с кожей, окружающими тканями, при сканограмме данный узел I не поглощает ("холодный" узел), резко увеличился по сравнению с прежними исследованиями до 1x1 см. Больная отмечает изменение голоса Ваш предположительный диагноз.Методы его уточнения. Тактика.

Ответ.Диагноз: рак щитовидной железы. Показана пункционная биопсия, при наличии злокачественного роста струмэктомия, шейная лимфаденэктомия, исследующая заместительная гормональная терапия

92. Больной 57 лет обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физическом напряжении. Нередко при кашле отмечены в скудной мокроте прожилки крови. Повышения температуры не отмечает, боли в груди также не испытывает. Общее состояние удовлетворительное. Ваш предварительный диагноз. Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

Ответ: Прежде всего врач должен заподозрить рак легкого и направить больного на рентгенологическое исследование легких. При подтверждении рентгенологическим методом диагноза показано бронхологическое эндоскопическое исследование, при возможности с биопсией.

93. У больного в прикорневой зоне правого легкого при рентгеноскопии легких обнаружена тень образования 3x4 мм неправильной формы. При бронхоскопии правый нижнедолевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, легко кровоточащая при дотрагавании. Опухолевая инфильтрация достигает уровня правого главного бронха. Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено. Ваш диагноз. Предполагаемый метод лечения.

Ответ: Центральный рак правого легкого. Лечение оперативное, предполагаемый объем операции - правосторонняя пневмонэктомия.

94. На протяжении 3, 5 недель больному 42 лет проводилось в амбулаторных условиях лечение очаговой правосторонней пневмонии. Однако улучшения в самочувствии не наступило, сохранялась субфебрильная температура, боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель, слабость. При контрольном Рентгенологическом исследовании по-прежнему сохранялась очаговая тень в нижней доле правого легкого. Каковы дальнейшие действия лечащего врача?

Ответ: Врач ввиду неэффективности проводимого противовоспалительного лечения должен взять под сомнение диагноз пневмонии и с предположительным диагнозом рака правого легкого направить больного в стационар для дообследования и лечения

95. К хирургу в поликлинику обратился пациент с жалобами на боль в правой надключичной области, распространяющуюся на правый и левый сустав и к правой лопатке. Боль в правой руке при движениях в плечевом суставе постоянно нарастает. При обследовании плечевого сустава, области шеи хирург патологии не обнаружил и направил больного на консультацию к невропатологу. Последний поставил диагноз "плексит" плечевого сплетения, назначил больному физиотерапевтическое лечение (УВЧ, тепловые процедуры). Проводимая процедура облегчения не дала, самочувствие даже ухудшилось, появилась боль в грудной клетке справа при дыхании. Спустя 2 месяца после начала лечения на рентгенограмме была обнаружена тень опухоли в области верхушки правого легкого, сливающаяся с париетальной плеврой. Какую ошибку допустили врачи (хирург, невропатолог) при первичном обращении больного?

Ответ: Оба врача ограничились при осмотре больного только результатами физикального обследования, не использовав рентгенологический метод. Применение последнего дало бы возможность выявить значительно раньше рак верхушки правого легкого, прорастающего париетальную плевру (рак Пэнкоста).

96. Больной 56 лет обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обращался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого выявлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диаметре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образования связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого. Ваш клинический диагноз? Какие специальные методы исследования Вы используете для подтверждения диагноза?

Ответ: Рак нижней доли правого легкого. 2) Томографию, бронхоскопиюс цитологическим и морфологическим исследованием. 3) Хирургическое.

97. Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры. В течение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества слизисто-гнойной мокроты. 6 месяцев назад в течение недели отмечалось кровохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура. Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослаблено дыхание. Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомогенное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона. Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных слева? Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? Какое лечение на данном этапе? Какая тактика лечения в последующем?

Ответ: 1) Ателектаз нижней доли слева. Бронхогенный рак левого легкого. 2) Томография, бронхоскопия, анализ мокроты на атипические клетки. 3) Антибиотики широкого спектра действия. 4) Оперативное лечение.

98. Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отдаление с жалобами на повышение температуры до 38°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затенена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафрагмы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пневмонии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормализация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейкоцитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом следовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсивность тени значительно уменьшилась. Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?

Ответ: Центральный рак правого легкого. С затянувшейся пневмонией, туберкулезом легких. Анализ мокроты на атипические клетки, томографию, бронхоскопию с биопсией или катетеризацией бронха для получения цитологического материала.

99. Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев. При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутри-кожных вен по передней поверхности грудной стенки. Анализ крови: Но - 95 г/л, лейк. - 5.0x109/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час. При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологиче­ских изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений? После установления диагноза, какие виды терапии возможно применить? Прогноз в отношении данного больного?

Ответ: 1) Медиастинальная форма рака легкого. 2) С гематосаркомами(лимфогранулематозом, лимфосаркомой), саркоидозом легких. 3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию средостения, фибробронхоскопию с чрезтрахеальной или чрезбронхиальной пункцией увеличенных лимфатических узлов средостенияс дальнейшим цитологическим исследованием. После верификации диагноза возможна химиолучевая терапия. Прогноз неблагоприятный.

100. При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре. Какое заболевание может быть установлено? Что следует выполнить для верификации процесса? Ваша лечебная тактика?

Ответ: Центральный рак левого главного бронха. Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата. Показана левостороння пульмонэктомия.

101. На приеме к Вам обратился больной 56 лет, с жалобами на ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движениях. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз. Ваше мнение о характере заболевания? Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения? Что Вы предполагаете в результатах этого исследования?

Ответ: Рак верхушки правого легкого - рак Пенкоста. Рентгенографию органов грудной клетки.При раке Пенкоста на рентгенограмме можно увидеть затемнение в области верхушки легкого и узурацию I-II ребер. У больного рак IV стадии - случай неоперабельный. Показаны только лучевая и химиотерапия.

102. Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени в покое и по ночам, усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выяснено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положительный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Тактика ведения больного?

  3. Варианты возможной тактики лечения в стационаре?

ответы:

1 1) Атеросклеротический тромбоз на уровне бедренной артерии.

  1. Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии.

  2. После обследования с применением допплерографии и ангиографии возможно или консервативное лечение или оперативное: резекция пораженного сосудистого участка или шунтирование.

studfiles.net


Смотрите также